Lampiran Peraturan Bupati tentang SOP Perijinan 30 ... - Gunungkidul

II. Jenis Pelayanan, Dasar Hukum, Persyaratan, Biaya, dan WaktuNOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 71 IZIN PENDATAAN DAN Keputusan Gubernur Kepala Daerah 1. Surat Pengantar dari Bappeda Prop DIY ( bagi peminta izinTidak dipungut biaya 1 hari kerjaPENELITIANIstimewa Yogyakarta Nomordari luar prop DIY)33/KPTS/1986 tentang TataLaksana Pemberiaj Ijin Bagai2. Surat pengantar dari sekolah/universitas atau lembaga lainuntuk pemohon dari wilayah prop DIYSetiap Instansi Pemerintah maupun 3. Proposal PenelitianNon Pemerintah yang melakukan 4. Kartu Identitaspendataa/Penelitian2 IZIN LOKASI 1. Keputusan Presiden RI Nomor 34 1. Fotokopi KTP - Pemohon mengambil, mengisi, melengkapi, Tidak dipungut biaya 12 hari kerjaTahun 2003 tentang KebijakanNasional Bidang Pertanahan2. Fotokopi Akta PendirianPerusahaan3. Fotokopi NPWP2. PP Nomor 38 Tahun 2007 4. Gambar Kasar/Sketsa tanah yang dimohon3. Peraturan Menteri Agraria/ Kepala 5. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau -BPN Nomor 2 Tahun 1999 tentang menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/ yangIzin Lokasiberhak atas tanah4. Perda Kab.GK No.2 Tahun 2008 6. Uraian rencana proyek yang akan dibangun (proposal) -5. SK Bupati Gunungkidul No. 7. Surat persetujuan presiden/BKPM/BKPMD (bagi perusahaan400/7006 B/Kep/99 tentang IzinPMA/PMDN)Lokasi8. Surat Keterangan atau bukti keanggotaan dari DPD REI untuk -perusahaan pembangunan perumahan9. Surat pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimilikioleh perusahaan pemohon dan perusahaan lain yangmerupakan grup dengannya-----dan menyerahkan formulir permohonan kepetugas loket pada Kantor KPT. Apabilaberkas sudah lengkap dan benar, pemohondiberikan tanda terima berkas.Berkas permohonan diteruskan kepadaSekretaris Daerah cq. Kepala Bagian KSPPSetda Kab. GunungkidulKepala Bagian KSPP memberikan disposisikepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan.Kasubbag Pengendalian Pertanahanmenyiapkan undangan, tempat dan bahanrapat koordinasi instansi terkait penerbitan IjinLokasi dan surat permintaan presentasikepada pemohonKasubbag Pengendalian Pertanahanmenyiapkan surat permohonankajian/rekomendasi tata ruang kepadaBappeda/BKPRD dan pertimbangan teknispertanahan kepada Kantor PertanahanInstansi terkait penerbitan Ijin Lokasimelaksanakan rapat koordinasi dan peninjauanlokasi setelah mendengarkan presentasi daripemohonKepala Bagian KSPP menuangkan hasil rapat,rekomendasi tata ruang dan pertimbanganteknis pertanahan dalam laporan/nota dinassebagai lampiran draft Surat/rekomendasipenerbitan /penolakan Ijin Lokasi olehSekretaris DaerahLaporan/nota dinas sebagai lampiranSurat/rekomendasi penerbitan/penolakan IjinLokasi oleh Sekretaris Daerah disampaikankepada Kepala KPT.Kepala KPT menyusun Surat Keputusan IjinLokasi/surat penolakan dan mengagendakanserta memberi nomor Keputusan IjinLokasi/surat penolakan3 IZIN PENETAPAN - PP. No. 38 Tahun 2007 1. Surat Permohonan IPL dari instansi pemerintah yang - Surat Permohonan IPL beserta lampirannya0 -LOKASI (IPL)- Perka. BPN No. 3 Tahun 2007membutuhan lahan untuk pembangunan fasilitas kepentingan disampaikan kepada Bupati Gunungkidul- Perda Kab. Gk No. 2 Tahun 2008umum2. Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon - Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi3. Rencana tapak/site plan rencana pemanfaatan tanahkepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan.4. Fotocopy bukti alas hak tanah yang akan dimohon

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 7- Kasubbag Pengendalian Pertanahanmenyiapkan undangan, tempat dan bahanrapat koordinasi instansi terkait penerbitan IPL-------Kasubbag Pengendalian Pertanahanmenyiapkan surat permohonan pertimbanganteknis pertanahan kepada Kantor PertanahanInstansi terkait penerbitan IPL melaksanakanrapat koordinasi dan peninjauan lokasi (jikadiperlukan)Kasubbag Pengendalian Pertanahanmenuangkan hasil rapat dan pertimbanganteknis pertanahan dalam laporan/nota dinassebagai lampiran draft Keputusan Bupatitentang penerbitan /surat penolakan IPLApabila IPL disetujui, Bupati menandatanganiSurat Keputusan IPL dan Bagian Hukummengagendakan serta memberi nomorKeputusan IPLSurat keputusan Ijin Penetapan lokasi (IPL)dikirim ke Bagian KSPP dan diagendakanBagian KSPP memberitahukan kepadapemohon untuk mengambil Keputusan IPL /surat penolakanStaf Bagian KSPP menyerahkan Suratkeputusan IPL kepada pemohon4 IZIN MENDIRIKAN 1. Perda No 11 Tahun 2000 tentang 1. Mengisi blangko permohonan yang diketahui lurah dan camat; 1. Pengajuan berkas permohonan di loket 1. Permanen 1 (P1) : Rp 400.000,-/m 2 10 hari kerjaBANGUNAN (IMB) retribusi IMB.pelayanan.2. Permanen 2 (P2) : Rp 250.000,-/m 22. Keputusan Bupati Gunungkidul 2. Gambar rencana lengkap rangkap 2 (Dua); 2. Pemeriksaan Berkas. 3. Semi Permanen : Rp 100.000,-/m 2Nomor 167/188.45/1992 tentang 3. Fotokopi sertifikat/ surat keterangan status tanah dari pejabat 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 4. dengan rumus 10/100XKMBXKGBXITHBXKLBXLuasProsedur dan Syarat Pemberian Izin yang berwenang;4. Penetapan Biaya/Retribusi.BangunanMendirikan Bangunan di WilayahKabupaten Gunungkidul.4. Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga dari bagunanbertingkat/bangunan usaha;5. Proses SK/Izin.6. Pembayaran di Kasir.5. Fotokopi KTP/Akta pendirian bagi perusahaan yang berbadan 7. Penyerahan SK/Izin.hukum;KMB=KoefisienMacam Bangunan;KGB=KoefisienGuna Bangunan;ITHB=IndeksTaksasi HargaKLB=Koefisien LetakBangunan.5 IZIN USAHA JASA Peraturan Daerah Kabupaten 1. Akta Pendirian dan/ atau Perubahan Perusahaan 1. Pengajuan berkas permo-honan di loket 1.KONSTRUKSI (IUJK) Gunungkidul Nomor 7 Tahun 2002 2. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/ HO/ Surat Izin Gangguan pelayanan.tentang Pemberian Izin Usaha Jasa2. Pemeriksaan Berkas.Konstruksi.3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 2.4. Sertifikat Badan Usaha (SBU) 4. Penetapan Biaya/Retribusi.5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan perusahaan 5. Proses SK/Izin.Untuk Pengambilan Formulir Surat Permohonan Izin(SPI) sebesar Rp 25.000,-.Untuk Pengambilan Izin Usaha Jasa Konstruksi(IUJK) ditentukan berdasarkan golongan/kualifikasiperusahaan yaitu:6. Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) pimpinanperusahaan6. Penyerahan SK/Izin. a. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan kecilsebesar Rp 150.000,-7. Kartu Tanda Anggota Asosiasi (KTA) b. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Menengah8. Pas Photo Pimpinan Perusahaan ukuran 3 x 4 cm = 3 buah,sebesar Rp 500.000,-berwarnac. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Besar9. Bukti Pembayaran Administrasi IUJK Sebesar Rp 2.000.000,-10. IUJK Perusahaan pusatnya (bagi perusahaan cabang).Paling lama 4minggu setelahSurat Permohon-anIzin dinyatakanlengkap.6 IZIN PEMASANGAN 1. Perda Kabupaten Gunungkidul 1. Mengisi Formulir. 1. Pengajuan berkas permo-honan di loket 1. Reklame bilboard, megatron, cahaya Rp 500.000,- 10 hari kerjaREKLAMENomor 4 Tahun 1998 tentang Pajak 2. Papan reklame diberi dibubuhi tanda bukti telah memenuhi pelayanan.Reklame.syarat.2. Pemeriksaan Berkas. 2. Reklame layar/spanduk Rp 100.000,-2. Keputusan Bupati Gunungkidul No. 3. Peninjauan tempat reklame akan dipasang. 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 3. Reklame berjalan Rp 200.000,-02/KPTS/1999 Tentang Juklak 4. Membayar pajak reklame. 4. Penetapan Biaya/Retribusi. 4. Reklame papan Rp 80.000,-Perda Kab. Gunungkidul No. 4Tahun 1998.5. Proses SK/Izin.6. Penyerahan SK/Izin.

Keputusan Bupati Gunungkidul No.NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.02/KPTS/1999 Tentang JuklakPELAYANAN Perda Kab. Gunungkidul No. 4TATA CARA PENYELESAIAN1 2 Tahun 1998. 3 4 5 6 77 Rekomendasi Surat 1 Peraturan Menteri Perdagangan RI I. PERMOHONAN BARU.1. Menerima berkas permohonan dari Permohonan SIUP baru : 7 hari kerjaIzin UsahaNomor: 46/M-DAG/PER/2009 tgl 16 A. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) : KPT, diteliti kebenaran pengisian . 1. SIUP Kecil Rp 25.000.000,-Perdagangan (SIUP) September 2009 tentang Penerbitan 1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian perusahaan. berkas. 2. SIUP Menengah Rp 150.000,-Surat Izin Usaha Perdagangan2. Foto Ccopy SK Pengesahan badan hukum 2. Ceking lookasi. 3. SIUP Besar Rp 250.000,-(SIUP)dari Menteri Hukum Dan HAM RI.3. Dikeluarkan Rekomendasi dari3. Fotokopi KTP Direktur Utama. Dinas Perindagkoptam. Permohonan SIUP perubahan 1 :4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 4. Dikembalikan ke KPT. 1. SIUP Kecil Rp 20.000.000,-5. Fotokopi Izin Gangguan. 2. SIUP Menengah Rp 100.000,-6. Pas photo Direktur Utama ukuran 3x4 cm 3. SIUP Besar Rp 150.000,-sebanyak 2 lembar.Permohonan SIUP perubahan 2 :B. Perusahaan berbentuk Koperasi : 1. SIUP Kecil Rp 15.000,-1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan 2. SIUP Menengah Rp 75.000,-koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang. 3. SIUP Besar Rp 150.000,-2. Fotokopi KTP Ketua Pengurus.3. Fotokopi Izin Gangguan. Permohonan penggantian SIUP :4. Pas photo Ketua ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar. 1. SIUP Kecil Rp 10.000,-2. SIUP Menengah Rp 50.000,-C. Perusahaan berbentuk CV atau persekutuan Firma : 3. SIUP Besar Rp 100.000,-1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. Permohonan pendaftaran ulang :2. Fotokopi Izin Gangguan. 1. SIUP Kecil Rp 20.000,-3. Fotokopi KTP Penanggungjawab perusahaan. 2. SIUP Menengah Rp 750.000,-4. Pas photo Penanggungjawab perusahaan 3. SIUP Besar Rp 150.000,-ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.Permohonan pembaruan SIUP :D. Perusahaan Perorangan : 1. SIUP Kecil Rp 25.000,-1. Fotokopi Pemilik/Penanggungjawab perusahaan. 2. SIUP Menengah Rp 150.000,-2. Fotokopi Izin Gangguan. 3. SIUP Besar Rp 250.000,-3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cmsebanyak 2 lembar. Permohonan pengesahan :1. SIUP Kecil Rp 5.000,-2. SIUP Menengah Rp 10.000,-3. SIUP Besar Rp 15.000,-II.PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG.1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) asli.2. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT).3. Izin Tempat Usaha / Izin GangguanIII. PEMBUKAAN CABANG / PERWAKILAN PERUSAHAAN.1. Fotokopi SIUP perusahaan pusat yangdilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP.2. Fotokopi Dokumen Pembukaan Cabang/Perwakilanperusahaan.3. Fotokopi Izin Gangguan.4. Fotokopi IKTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan.IV. PERUBAHAN MODAL.1. Surat permohonan SIUP.2. SIUP asli.3. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT).4. Data perubahan perusahaan.5. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cmsebanyak 2 lembar.

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 7V. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA HILANG1. Surat permohonan SIUP.2. Surat Keterangann Kehilangan SIUP dari Kepolisian.3. Fotokopi SIUP lama (apabila ada).4. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cmsebanyak 2 lembar.VI. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA RUSAK.1. Surat permohonan SIUP.2. SIUP asli3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cmsebanyak 2 lembar.8 Rekomendasi 1. Undang-undang Nomor 3 A. Perusahaan berbentuk PT untuk Kantor Tunggal / Pusat : 1. Menerima berkas permohonan dari Permohonan baru :Tanda Daftar Tahun 1982 tentang Wajib 1. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan. KPT diteliti kebenaran pengisian 1. PT Rp 175.000,-Perusahaan Daftar Perusahaan 2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari berkas. 2. Koperasi Rp 50.000,-(TDP). Menteri Hukum Dan HAM RI. 2. Ceking lookasi. 3. CV Rp 75.000,-2. Peraturan Menteri 3. Fotokopi KTP Direktur Utama. 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari 4. Fa. Rp 75.000,-Perdagangan RI Nomor 37/ 4. Fotokopi Izin Teknis perusahaan ybs. Dinas Perindagkoptam. 5. Perorangan Rp 50.000,-M-DAG/PER/9/2007 5. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 4. Dikembalikan ke KPT. 6. BU Lain Rp 125.000,-tentang Penyelenggaraan 7. Asing Rp 500.000,-Pendaftaran Perusahaan. B. Perusahaan berbentuk PT untuk kantor Cabang/Perwakilan :1. Fotokopi Akta Pendirian Persh. Cabang/Perwakilan. Permohonan Perubahan :2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari 1. PT Rp 100.000,-Menteri Hukum Dan HAM RI. 2. Koperasi Rp 25.000,-3. Surat Penunjukan sebagai Direktur. 3. CV Rp 25.000,-4. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fa. Rp 25.000,-5. Fotokopi TDP Kantor Pusat 5. Perorangan Rp 25.000,-6. Fotokopi KTP Direktur Utama. 6. BU Lain Rp 50.000,-7. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 7. Asing Rp 250.000,-C. Perusahaan berbentuk Koperasi : Permohonan Penggantian TDP :1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan 1. PT Rp 75.000,-koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang. 2. Koperasi Rp 20.000,-2. Fotokopi KTP Ketua koperasi. 3. CV Rp 20.000,-3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fa. Rp 20.000,-4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 5. Perorangan Rp 20.000,-6. BU Lain Rp 30.000,-D. Perusahaan berbentuk CV : 7. Asing Rp 150.000,-1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. Permohonan Pendaftaran Ulang :2. Fotokopi KTP Direktur. 1. PT Rp 175.000,-3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 2. Koperasi Rp 50.000,-4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 3. CV Rp 75.000,-4. Fa. Rp 75.000,-E. Perusahaan berbentuk Persekutuan Firma (Fa) : 5. Perorangan Rp 50.000,-1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, 6. BU Lain Rp 125.000,-yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 7. Asing Rp 500.000,-2. Fotokopi KTP Direktur.3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. Salinan Resmi :4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 1. PT Rp 10.000,-2. Koperasi Rp 10.000,-F. Perusahaan Perorangan : 3. CV Rp 10.000,-1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan 4. Fa. Rp 10.000,-/didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). 5. Perorangan Rp 10.000,-2. Fotokopi KTP Pemilik. 6. BU Lain Rp 10.000,-3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 7. Asing Rp 500.000,-4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.Petikan Resmi :

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 7G. Perusahaan lain : 1. PT Rp 5.000,-1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, 2. Koperasi Rp 5.000,-yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 3. CV Rp 5.000,-2. Fotokopi KTP Direktur. 4. Fa. Rp 5.000,-3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 5. Perorangan Rp 5.000,-4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 6. BU Lain Rp 5.000,-7. Asing Rp 5.000,-H. Perusahaan Cabang/Perwakilan/Pembantu selain PT :1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan /didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). AtauSurat Penunjukan/Surat Keterangan sebagai PendirianKanrtor Cabang/Perwakilan/Pembantu Perusahaan.2. Fotokopi KTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan.3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.9 Rekomendasi 1. Peraturan Daerah Kabupaten A. Permohonan baru : 1. Pemohon mengambil formulir per- 10 hari kerjaIzin Gangguan Gunungkidul Nomor 13 Tahun Mengisi formulir permohonan, dilampiri dokumen : mohonan izin di Kantor Pelayanan2010 tentang Izin Gangguan. 1. Fotokopi KTP Pemohon Terpadu (KPT).2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup. 2. Berkas permohonan diajukan ke2. Peraturan Bupati Gunungkidul 3. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB). loket pelayanan di KPT.tentang Petunjuk pelaksanaan 4. Denah tempat usaha dan gambar situasi (site plan) 3. Penelitian berkas permohonan.Perda Nomor 13 tentang tempat usaha yang jelas. 4. Penmeriksaan/peninjauan lokasi.Izin Gangguan. 5. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan yang telah disah- 5. Dikeluarkan rekomendasi olehkan Pejabat yang berwenang, bagi perusahaan yangKapedal.3. Peraturan Daerah Kabupaten berbadan hukum 6. Berkas permohonan & rekomendasiGunungkidul Nomor 16 Tahun 6. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat, diserahkan ke KPT dan kemudian2010 tentang Retribusi Izin apabila tempat usaha dimaksud bukan milik sendiri atau diproses.Gangguan.surat perjanjian sewa.4. Peraturan Bupati Gunungkidul 7. Surat Persetujuan dari pemilik rumah/tanah/tetanggaNomor 29 Tahun 2010 tentangsekitarnya terhadap usaha yang akan dilaksanakanPetunjuk Pelaksanaan Perda.dan diketahui oleh Pejabat wilayah setempat.Nomor 16 Tahun 2010 tentangRetribusi Izin Gangguan. B. Permohonan perubahan :1. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Akta Perubahanperusahaan yang telah disahkan oleh Pejabat yangberwenang.2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup.3. Fotokopi KTP Pemohon4. Surat Keterangan Perubahan, bagi perusahaanperorangan.5. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).6. Izin Gangguan Asli.C. Permohonan penggantian karena hilang :1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).3. Fotokopi KTP Pemohon4. Fotokopi Izin Gangguan (apabila ada).D. Permohonan penggantian karena rusak :1. Fotokopi KTP Pemohon2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).3. Izin Gangguan Asli yang rusak.10 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 3 Tahun Perusahaan yang berbentuk PT1. Menerima berkas permohonan Biaya Baru7 hari kerjaWAJIB DAFTAR1982 tentang Wajib Daftar 1. Foto kopi Akta Pendirian dari KPT diteliti kebenaran 1. PT Rp 175.000,-PERUSAHAAN (WDP) Perusahaan Perusahaan pengisian berkas 2. Koperasi Rp 50.000,-2. Foto kopi SK Pengesahaan 2. Ceking lokasi 3. CV Rp 75.000,-

NOJENISWAJIB DAFTARDASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PERUSAHAAN PELAYANAN (WDP)TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 72. Peraturan Menteri Badan Hukum dari Menteri 3. Dikeluarkan Rekomendasi 4. Fa Rp 75.000,-Perdagangan No. 37/M-DAG/ Kehakiman dari Dinas Perindagkoptamb. 5. Perusahaan PeroranganPER/9/2007 tentang Penyelengg- 3. Foto kopi KTP Pemilik/Dirut/ 4. Dikembalikan ke KPT Rp 50.000,-garaan Pendaftaran Perusahaan Penanggung Jawab Perusahaan 6. Bentuk Usaha Lainnya4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI Rp 125.000,-5. Foto kopi NPWP Perusahaan 7. Perusahaan AsingRp 500.000,-Perusahaan yang berbentuk PTuntuk Kantor CabangPerubahan1. Foto kopi Akta Pendirian 1. PT Rp 100.000,-Perusahaan Cabang 2. Koperasi Rp 25.000,-2. Surat Penunjukan sebagai 3. CV Rp 25.000,-Direktur 4. Fa Rp 25.000,-3. Foto kopi KTP Direktur 5. Perusahaan Perorangan4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI Rp 25.000,-5. Foto kopi NPWP Perusahaan6. Bentuk Usaha LainnyaPerusahaan yg berbentuk KoperasiRp 50.000,-1. Foto kopi Akta Pendirian Koperasi 7. Perusahaan AsingYang telah disahkan Rp 250.000,-2. Foto kopi KTP Penanggung jawabKoperasiPenggantian3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 1. PT Rp 75.000,-2. Koperasi Rp 20.000,-Perusahaan yg berbentuk CV3. CV Rp 20.000,-1. Foto kopi Akta Pendirian 4. Fa Rp 20.000,-Perusahaan yang didaftarkan5. Perusahaan Peroranganpada Pengadilan Negeri Rp 20.000,-2. Foto kopi KTP direktur 6. Bentuk Usaha Lainnya3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI Rp 30.000,-7. Perusahaan AsingPerusahaan yg berbentuk FaRp 150.000,-1. Foto kopi Akta Pendirian2. Foto kopi KTP direkturPendaftaran Ulang3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 1. PT Rp 175.000,-2. Koperasi Rp 50.000,-Perusahaan yg berbentuk Perorangan3. CV Rp 75.000,-1. Foto kopi Akta Pendirian 4. Fa Rp 75.000,-(bila ada)5. Perusahaan Perorangan2. Foto kopi KTP Pemilik Rp 50.000,-3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 6. Bentuk Usaha LainnyaRp 125.000,-Perusahaan lain7. Perusahaan Asing1. Foto kopi Akta Pendirian Rp 500.000,-2. Foto kopi KTP direktur3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDISalinan4. Foto kopi NPWP Perusahaan 1. PT Rp 10.000,-2. Koperasi Rp 10.000,-3. CV Rp 10.000,-4. Fa Rp 10.000,-5. Perusahaan PeroranganRp 10.000,-6. Bentuk Usaha LainnyaRp 10.000,-7. Perusahaan AsingRp 10.000,-Petikan

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 71. PT Rp 5.000,-2. Koperasi Rp 5.000,-3. CV Rp 5.000,-4. Fa Rp 5.000,-5. Perusahaan PeroranganRp 5.000,-6. Bentuk Usaha LainnyaRp 5.000,-7. Perusahaan AsingRp 5.000,-11 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Foto kopi izin HO 1. Penerimaan berkas permoho- 1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,- 6 Hari kerjaIZIN TANDA DAFTAR 1984 tentang Perindustrian 2. Foto kopi KTP nan IUI/TDI dari KPT 2. IUI Menengah Rp 150.000,-INDUSTRI (TDI) 2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 3. Foto kopi Akta Pendirian Perusa- 2. Penelitian kelengkapan berkas 3. IUI Besar Rp 300.000,-Izin Usaha Industri haan (khusus PT,CV, dan Fa) permohonan disesuaikan dng3. Kepmen Perindustrian dan 4. Meterai enam ribu 1 (satu)lembar jenis ijin yang dimohonperdagangan No.254/MPP/Kep/ 5. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ 3. Pemeriksaan lapangan atas7/1997 tentang kriteria industri AMDAL/SPPL dasar data isian format/Kecil dan Perdagangan Kecil Semua syarat rangkap 2 (dua) berkas permohonandi lingkungan Deperindag. kecuali poin 5 4. Pembuatan Berita Acara4. Kepmen Perindustrian dan Pemeriksaan atas dasarPerdaganganpengamatan dan kenyataanNo. 590/MPP/Kep/10/1999 tentangdi lapanganKetentuan dan Tata Cara Pembe-5. Penerbitan Rekomendasi dirian Izin Usaha Industrisesuaikan dng hasil pemerik-5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 saan lapangan/berkasTahun 2003 tentang RetribusipermohonanIUI6. Penyerahan Rekomendasi Izin(IUI/TDI) ke KPT12 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun IUI Melalui Tahap Persetujuan1. Penerimaan berkas permoho- 1. Tidak dipungut biaya 6 Hari kerjaIZIN USAHA INDUSTRI 1984 tentang Perindustrian Prinsipnan IUI/TDI dari KPT2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 1. Foto kopi izin HO 2. Penelitian kelengkapan berkasIzin Usaha Industri 2. Foto kopi KTP Penanggungjawab permohonan disesuaikan dng3. Kepmen Perindustrian dan 3. Foto kopi Akta Pendirian Perusa- jenis ijin yang dimohonperdagangan No.254/MPP/Kep/ haan (khusus PT,CV, dan Fa) 3. Pemeriksaan lapangan atas7/1997 tentang kriteria industri 4. Foto kopi Surat persetujuan dasar data isian format/Kecil dan Perdagangan Kecil prinsip berkas permohonandi lingkungan Deperindag. 5. Foto kopi formulir informasi 4. Pembuatan Berita Acara4. Kepmen Perindustrian dan pembangunan pabrik dan sarana Pemeriksaan atas dasarPerdagangan produksi (proyek) pengamatan dan kenyataanNo. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang 6. Foto kopi izin lokasi di lapanganKetentuan dan Tata Cara Pembe- 7. Foto kopi NPWP 5. Penerbitan Rekomendasi dirian Izin Usaha Industri 8. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ sesuaikan dng hasil pemerik-5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 AMDAL/SPPL saan lapangan/berkasTahun 2003 tentang Retribusi Semua syarat rangkap 2 (dua) permohonanIUI6. Penyerahan Rekomendasi IzinIUI Tanpa Melalui Tahap persetujuan(IUI/TDI) ke KPTPrinsip1. Foto kopi izin HO2. Foto kopi Akte PendirianPerusahaan dan perubahan 2bagi perusahaan berbadan hukum3. Foto kopi informasipembangunan pabrik dan saranaproduksi (proyek)4. Foto kopi izin lokasi5. Foto kopi NPWP6. Foto kopi dokumen UKL/UPL/AMDAL/SPPL

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 77. Foto kopi KTP PenanggungjawabPerusahaan semua rangkap 2(dua)13 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Surat Keterangan laporan 1. Penggantian IUI hilang dan atau 8 Hari KerjaPENGGANTIAN 1984 tentang Perindustrian kehilangan dari Kepolisian bagi rusak sebesar 50% dariIZIN USAHA INDUSTRI 2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang IUI yang hilang retribusi yang tertuangIzin Usaha Industri 2. IUI Asli bagi yang Izin IUI rusak3. Kepmen Perindustrian dan atau tidak dapat dibaca lagiperdagangan No.254/MPP/Kep/7/1997 tentang kriteria industriKecil dan Perdagangan Kecildi lingkungan Deperindag.4. Kepmen Perindustrian danPerdaganganNo. 590/MPP/Kep/10/1999 tentangKetentuan dan Tata Cara PemberianIzin Usaha Industri5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10Tahun 2003 tentang RetribusiIUI14 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Foto kopi KTP Penanggungjawab 1. Penerimaan berkas permoho- 1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,- 10 hari kerjaIZIN PERLUASAN 1984 tentang Perindustrian Perusahaan nan IUI/TDI dari KPT 2. IUI Menengah Rp 150.000,-INDUSTRI (IPI) 2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 2. Foto kopi Akte Pendirian 2. Penelitian kelengkapan berkas 3. IUI Besar Rp 300.000,-Izin Usaha Industri Perusahaan dan perubahan 2 permohonan disesuaikan dng3. Kepmen Perindustrian dan bagi perusahaan berbadan hukum jenis ijin yang dimohonperdagangan No.254/MPP/Kep/ 3. Foto kopi izin HO 3. Pemeriksaan lapangan atas7/1997 tentang kriteria industri 4. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ dasar data isian format/Kecil dan Perdagangan Kecil AMDAL/SPPL berkas permohonandi lingkungan Deperindag. 5. Foto kopi izin lokasi 4. Pembuatan Berita Acara4. Kepmen Perindustrian dan 6. Foto kopi NPWP Pemeriksaan atas dasarPerdagangan Perusahaan semua rangkap 3 pengamatan dan kenyataanNo. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang (tiga) di lapanganKetentuan dan Tata Cara Pembe-5. Penerbitan Rekomendasi dirian Izin Usaha Industrisesuaikan dng hasil pemerik-5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 saan lapangan/berkasTahun 2003 tentang RetribusipermohonanIUI6. Penyerahan Rekomendasi Izin(IUI/TDI) ke KPT15 IZIN USAHA 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun A. Izin Pertambangan Rakyat 1. Menerima berkas permohonan 1. Izin Pertambangan Rakyat 15 hari kerjaPERTAMBANGAN 2009 tentang Pertambangan 1. Foto kopi KTP pemohon dari KPT diteliti kebenaran Rp 5.000,-/ 1.000 m 2MINERAL BATUAN Mineral dan Batu Bara 2. Peta lokasi pertambanagn dengan pengisian berkas 2. Kuasa Pertambangan EksplonganDaerah skala se-kecil 2 nya 1:10.000 2. Dilakukan survay dan rasi Rp 50.000,-/Ha2. Peraturan Daerah Kabupaten (satu berbanding sepuluh ribu) pengukuran 3. Kuasa Pertambangan Eksploi-Gunungkidul Nomor 11 Tahun bagi kegiatan eksploitasi 3. Dikeluarkan Rekomendasi tasi Rp 100.000,-/Ha2003 tentang Usaha Pertamba- 3. Daftar nama anggota kelompok dari Dinas Perindagkoptamb. 4. Kuasa pertambangan pemurnganDaerah apabila diusahakan secara 4. Dikembalikan ke KPT nian/pengolahan Rp 300.000,-berkelompok5. Kuasa pertambangan peng-4. Informasi mengenai lingkungan angkutan Rp 200.000,-lokasi pertambangan apabila 6. Kuasa Penjualan Rp 200.000,-kegiatannya ekploitasi5. Surat pernyataan persetujuanpemilik tanah apabila tanah lokasipertambangan tersebut bukanmilik sendiri6. Bukti surat laik jalan bagikendaraan yang akan digunakan

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 7untuk pengangkutan apabilakegiatannya pengangkutan7. Foto kopi Izin Gangguan apabilakegiatannya pengolahan,permintaan atau penjualan8. Rekomendasi dari Dinas teknisapabila lokasi pertambangannyadi sungai9. Izin Penggunaan RuangB. Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum1. Salinan Akta Pendirian Perusahaandan perubahan 2 nya bagiBadan Hukum2. Foto kopi KTP pemohon3. Reverensi Bank Pemerintah danatau fiskal4. Peta wilayah pertambangan ygdimohon dengan skala se-kecil 2nya 1:100.0005. Surat pernyataan kesanggupantenaga ahli6. Proposal rencana kegiatan penyelidikanumum7. Izin Penggunaan RuangC. Kuasa Pertambangan Eksplorasi1. Salinan Akta Pendirian Perusahaandan perubahan 2 nya bagiBadan Hukum2. Foto kopi KTP pemohon3. Reverensi Bank Pemerintah danatau fiskal4. Surat pernyataan kesanggupantenaga ahli5. Peta wilayah pertambangan ygdimohon dengan skala se-kecil 2nya 1:25.000 dan dilengkapi dngbatas 2 yang jelas6. Foto kopi kepemilikan tanah7. Surat pernyataan persetujuanpemilik tanah apabila tanah lokasipertambangan tersebut bukanmilik sendiri8. Proposal rencana kegiataneksplorasi9. Izin Penggunaan RuangD. Kuasa Pertambangan Eksploitasi1. Foto kopi akta pendirian perusahaandan perubahan 2 nya bagibadan hukum2. Foto kopi KTP pemohon3. Reverensi Bank Pemerintah danatau fiskal4. Peta wilayah pertambangan ygdimohon dengan skala se-kecil 2nya 1:10.000 (satu berbandingsepuluh ribu) dilengkapi dengan

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 7batas 2 yang jelas5. Surat pernyataan kesanggupantenaga ahli6. Foto kopi kepemilikan tanah7. Surat pernyataan persetujuanpemilik tanah apabila tanah lokasipertambangan tersebut bukanmilik sendiri8. Persetujuan pengelolaan lingkunganhidup (AMDAL atau UKL/UPL)9. Studi kelayakan kegiataneksploitasi10. Izin Penggunaan RuangE. Kuasa Pertambangan pengolahan/pemurnian1. Foto kopi akta pendirian perusahaandan perubahan 2 nya bagibadan hukum2. Foto kopi KTP pemohon3. Reverensi Bank Pemerintah danatau fiskal4. Surat pernyataan kesanggupantenaga ahli5. Proposal rencana kegiatanpengolahan/pemurnian6. Studi kelayakan kegiatanpengolahan/pemurnian7. Persetujuan pengelolaan lingkunganhidup (AMDAL atau UKL/UPL)8. Foto kopi kepemilikan tanah9. Surat pernyataan persetujuanpemilik tanah apabila tanah lokasipertambangan tersebut bukanmilik sendiri10 Foto kopi Izin gangguan11 Izin Penggunaan RuangF. Kuasa Pertambangan Pengangkutan1. Foto kopi akta pendirian perusahaandan perubahan 2 nya bagibadan hukum2. Foto kopi KTP pemohon3. Proposal rencana kegiatanpengangkutan4. Foto kopi STNK yang akan digunakanuntuk pengangkutan5. Salinan laik jalan bagi kendaraanyang akan digunakan6. Izin Penggunaan RuangG. Kuasa Pertambangan Penjualan1. Foto kopi akta pendirian perusahaandan perubahan 2 nya bagibadan hukum2. Foto kopi KTP pemohon3. Proposal rencana kegiatanpenjualan bahan galian

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 74. Foto kopi Izin gangguan5. Foto kopi SIUP6. Izin Penggunaan RuangH. Perpanjangan Izin Pertambangan Rakyat1. Foto kopi KTP pemohon2. Laporan Kegiatan3. Peta kemajuan tambang apabilakegiatan eksploitasi4. Foto kopi Izin gangguan apabilakegiatan pengolahan pemurnian,atau penjualan5. Surat pernyataan persetujuanpemilik tanah apabila tanah lokasipertambangan tersebut bukanmilik sendiri6. Foto kopi pelunasan pajak7. Rekomendasi dari Dinas teknisapabila lokasi pertambangannyadi sungai8. Izin Penggunaan RuangI. Perpanjangan Kuasa Pertambangan PenyelidikanUmum1. Foto kopi KTP pemohon2. Reverensi Bank Pemerintah danatau fiskal3. Laporan Kegiatan4. Izin Penggunaan RuangJ. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksplorasi1. Foto kopi KTP pemohon2. Reverensi Bank Pemerintah danatau fiskal3. Surat pernyataan kesanggupantenaga ahli4. Peta kemajuan wilayah pertambanganyang dimohon5. Foto kopi bukti kepemilikan tanah6. Surat pernyataan persetujuanpemilik tanah apabila tanah lokasipertambangan tersebut bukanmilik sendiri7. Izin Penggunaan RuangK. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksploitasi1. Foto kopi KTP pemohon2. Laporan Kegiatan3. Foto kopi pelunasan pajak4. Reverensi Bank Pemerintah danatau fiskal5. Surat pernyataan kesanggupantenaga ahli6. Peta kemajuan wilayah pertambanganyang dimohon7. Foto kopi bukti kepemilikan tanah8. Surat pernyataan persetujuanpemilik tanah apabila tanah lokasipertambangan tersebut bukanmilik sendiri

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 79. Izin Penggunaan RuangL. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengolahan/Pemurnian1. Foto kopi KTP pemohon2. Laporan Kegiatan3. Foto kopi pelunasan pajak4. Reverensi Bank Pemerintah danatau fiskal5. Surat pernyataan kesanggupantenaga ahli6. Foto kopi bukti kepemilikan tanah7. Surat pernyataan persetujuanpemilik tanah apabila tanah lokasipertambangan tersebut bukanmilik sendiri8. Foto kopi Izin gangguan9. Izin Penggunaan RuangM. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengangkutan1. Foto kopi KTP pemohon2. Laporan Kegiatan3. Foto kopi STNK yang akan di -gunakan untuk pengangkutan4. Foto kopi laik jalan bagi kendaraanyang akan digunakan5. Izin Penggunaan RuangN. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penjualan1. Foto kopi KTP pemohon2. Laporan Kegiatan3. Foto kopi pelunasan pajak4. Foto kopi Izin gangguan5. Foto kopi SIUP6. Izin Penggunaan Ruang16 IZIN TRAYEK 1. Undang-Undang No 22 Tahun 1. Foto kopi BPKB, STNK, Buku Uji, 1. Pelayanan melalui Kantor Pelayanan a. Izin Trayek Tetap untuk mobil bus dan 1. Izin Trayek Tetap2009 tentang Lalu Lintas dan KTP Pemilik yang masih berlaku Terpadu Kabupaten Gunungkidul, mobil penumpang berlaku selama 5 14 hari kerjadan Angkutan Jalan serta kendaraan yang terdaftar di pemohon mengajukan permohonan (lima) tahun, bagi setiap kendaraan 2. Izin Trayek Tidak2. Peraturan Pemerintah No wilayah Kabupaten Gunungkidul/TNKB dengan cara mengisi formulir pendaftaran/ dengan : Tetap 1 hari kerja41 Tahun 1993 tentang AB………D (dengan menunjukan permohonan yang telah disediakan - Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk 3. Izin Operasi AngkutanAngkutan Jalan aslinya). Untuk kendaraan yang berasal sesuai dengan jenis permohonannya. tidak termasuk pengemudi sebesar 1 hari kerja3. Kepmenhub No 35 Tahun 2003 dari luar Daerah wajib dimutasikan Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah) 4. Kartu Pengawasantentang Penyelenggaraan terlebih dahulu ke Kabupaten Gununkidul - Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas) 1 hari kerjaAngkutan Orang di Jalan 2. Surat Pernyataan Memiliki/Bukti tempat duduk tidak termasuk pengemudidengan Kendaraan Umum Penguasaan fasilitas penyimpanan/ sebesar Rp 125.000,- (seratus dua puluh4. Perda Kabupaten Gunungkidul pool kendaraan dan gambar lokasi lima ribu rupiah)No 9 Tahun 2000 tentang serta bangunannya/sket gambar - Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluhRetribusi Izin Trayek pool kendaraan dan gambar lokasi empat) tempat duduk tidak termasuk5. Keputusan Bupati Gunungkidul serta bangunannya/sket gambar pengemudi sebesar Rp 150.000,- (seratusNo.262/KPTS/2000 tentang dan fotokopi Izin Gangguan HO (dengan lima puluh ribu rupiah)Petunjuk Pelaksanaan Perda menunjukan aslinya) - Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat)Kabupaten Gunungkidul No 9 3. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas tempat duduk tidak termasuk pengemudiTahun 2000 tentang Retribusi Pemeliharaan Kendaraa/bukti kerja sebesar Rp 150.000,- (seratus lima puluhIzin Trayek sama dengan pihak lain yang mampu ribu rupiah)menyediakan fasilitas pemeliharaankendaraan bermotor/bengkel yang b. Izin Trayek Tidak Tetap :resmi keberadaannya (izin pemerintah) - Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduksehingga kendaraan selalu dalam tidak termasuk pengemudi sebesar

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 7kondisi laik jalan Rp 3.500,- (tiga ribu lima ratus rupiah)4. Untuk izin perpanjangan, dilengkapi - Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas)dengan Kartu Pengawas terakhir dan tempat duduk tidak termasuk pengemudiIzin Trayek Lama sebesar Rp 4.500,- (empat ribu lima ratusrupiah)- Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluhempat) tempat duduk tidak termasukpengemudi sebesar Rp 5.000,- (lima riburupiah)- Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat)tempat duduk tidak termasuk pengemudisebesar Rp 6.000,- (enam ribu rupiah)6. Keputusan Menteri Perhubungan- Buku UjiNomor KM. 9 Tahun 2004 tentangPengujian Tipe Kendaraan- Membayar biaya ujiPengujian Berkala Kendaraan Bermotor Mutasi 2.- Surat PermohonanBermotor;7. Surat Edaran dari Ditjen- Fotokopi STNK dan AslinyaPerhubungan Darat yang berkaitandengan Pengujian BerkalaKendaraan Bermotor Kendaraan- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan- Buku Uji lama- Surat rekomendasi mutasi uji dari daerah asal- Kartu Induk dari Daerah Asal- Membayar biaya ujiPengujian Berkala Kendaraan Bermotor Numpang Uji- Surat Permohonan- Fotokopi STNK dan Aslinya- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan- Buku Uji Yang masih beralkuc. Surat Dispensasi Angkutan :Sebesar Rp 7.000,- (tujuh ribu rupiah)belum termasuk premi pertanggungankecelakaan penumpang/Jasa Raharjad. Izin Operasi Angkutan sebesar Rp 10.000,-Biaya tergantung jenis kendaraan dan JBBnya17 PELAYANAN1. UU No. 22 Th. 2009 tentang LaluPengujian Berkala Kendaraan Bermotor Baru 1. Pemohon datang mengisi formulir permohonan untuk uji berkala regulerPENGUJIANLintas dan Angkutan Jalan- Surat Permohonan selanjutnya diserahkan ke loket pendaftaran dengan jenis Kendaraan BermotorKENDARAAN2. PP No. 44 Th. 1993 tentang- Fotokopi STNK dan Aslinya kemudian petugas administrasi melakukan - MP. Rp 12.500,00BERMOTORKendaraan dan Pengemudi- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakanpengecekan berkas persyaratan yang telah Mobil Barangdiserahkan, apa bila telah lengkap selanjutnya3. Keputusan Meneteri Perhubungan- Regestrasi uji Tipe - JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00ditetapkan besarnya retribusi sebagaimanaNo. 71 Th. 1993 tentang Pengujian- Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu - JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00pelayanan yang dimiinta oleh pemohon, danBerkala Kendaraan Bermotordata dimasukkan ke dalam SIM PKB untuk Mobil Bus- Membayara biaya ujidilakukan pendaftaran uji setelah itu pemohon4. Keputusan Menteri PerhubunganPengujian Berkala Kendaraan bermotor Rubah Bentuk membayar retribusi kemudian diberikan- JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00Nomor 63 Tahun 1993 tentang- Surat Permohonan formulir pengujian untuk dilakukan- JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00Persyaratan Ambang Batas Laik- Fotokopi STNK dan Aslinya pemeriksaan kendaraan di gedung mekanis uji Kendaran KhususJalan Kendaraan Bermotor, Kereta- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan setelah itu kembali ke loket untuk di evaluasi - JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00Gandengan, Kereta Tempelan,- Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu hasil uji tersebut apa kah lulus atau tidak lulus, - JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00Karoseri, dan Bak Muatan sertaapa bila berdasarkan hasil evaluasi dinyatakan Kereta Gandengan dan kereta tempelan RpKomponen-komponennya;- Surat Keterangan Tera Untuk Mobil Tankilulus langsung diberikan tanda bukti lulus uji 12.500,00dan pelayan selesai.- Membayar biaya uji5. Peraturan Menteri NegaraBiaya Penggantian tanda uji yang hilang/rusakLingkungan Hidup Nomor 5 Tahun Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor RegulerRp 7.000,002006 tentang Ambang Batas Emisi- Surat PermohonanGas Buang Kendaraan Bermotor- Fotokopi STNK dan AslinyaUntuk kendaraan numpang uji dan mutasi ujiLama;- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakanmengikuti ketentuan yang berlaku pada Perda No. 17tahun 2000.Untuk kendaraan yang tidak lulus uji diberikanwaktu untuk melakukan perbaikan selama 7hari, selanjutnya kembali ke UPT PKB untukdilakukan uji ulang dan setelah hasil uji lulusdiberikan tanda bukti lulus uji.45 menit diluarwaktu antri

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 7- Surat rekomendasi Numpang uji dari daerah asal- Membayar biaya uji5.6.7.8.9.Pelayan Penggantian Buku Uji hilang- Membawa STNK Asli dan Fotocopynya- Surat Laporan kehilangan Dari Kepolisian- Mengumumkan dimedia masa18 PELAYANAN SEWA 1. Undang-Undang No. 22 Th. 2009 Permohonan SKHPTJ Baru : 1. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan Maksimal 14TEMPAT USAHA KIOS Tentang Lalu Lintas dan Angkutan - Blangko Permohonan penerbitan.Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon (SKHPTJ) :(empat belas)DAN LOS SERTA Jalan.- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan. mengisi blangko permohonan penerbitan 1. Kios/Los milik Pemerintah Daerah bagi penempathari kerjaPEDAGANG KAKI 2. Undang-Undang No. 28 Th. 2009Kesanggupan.SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah ataupertama sebesar 25% (dua puluh lima persen) dariLIMA (PKL).tentang Pajak Daerah dan Retribusi - Fotokopi KTP.Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokoknilai jual kios/los.Daerah.dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. 2.terminal dengan melampirkan persyaratan di Kios/Los swadaya bangunan permanen bagi3. Keputusan Meneteri Perhubungan - Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.maksud.penempat pertama sebesar 100 (seratus) kaliNo. 31 Th. 1995 tentang Terminal - Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.retribusi harian kios/los.Transportasi Jalan.2. Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib 3. Kios/Los swadaya bangunan semi permanen bagi4.menandatangani Surat Perjanjian Kerjasamapenempat pertama sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali(Kontrak).retribusi harian kios/los.Keputusan Menteri Dalam NegeriNo. 174 Tahun 1997 tentangPedoman Tata Cara PemungutanRetribusi Daerah.Keputusan Menteri Dalam NegeriNo. 175 Tahun 1997 tentangPedoman Tata Cara Pemeriksaan diBidang Retribusi Daerah.Keputusan Menteri Dalam NegeriNo. 147 Tahun 1995 tentangKomponen Penetapan Retribusi.Peraturan Daerah KabupatenGunungkidul No. 4 tahun 2000tentang Retribusi Pasar.Peraturan Daerah KabupatenGunungkidul No. 10 Tahun 2000tentang Retribusi Terminal.Peraturan Daerah KabupatenDaerah Tingkat II Gunungkidul No.10 Tahun 1988 tentang PerubahanPertama Peraturan DaerahJabupaten Tingkat II GunungkidulNo. 06 Tahun 1978 Tentang KartuBukti Pedagang3.Permohonan SKHPTJ Baru karena Proses Peralihan Hak : 1. Pemohon mengisi blangko Berita Acara Surat Keterangan Hak Pakai tempat JualanPeralihan Hak dari Pemegang SKHPTJ lama (SKHPTJ) :- Berita Acara Peralihan Hak Tempat Jualan. kepada Pemegang SKHPTJ Baru.1. Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena jual- Blangko Permohonan penerbitan. 2. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak beli di pungut biaya sebesar 2 (dua) kali dari biaya- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan.Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon penempatan.- Fotokopi KTP. mengisi blangko permohonan penerbitan2.- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar.- Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.10. Peraturan Bupati Gunungkidul No. - Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.177 tentang Pembentukan, SusunanOrganisasi, Kedudukan dan TugasUnit Pelaksana Teknis TerminalDhaksinarga.3.Selain diberikan Surat Keterangan Hak PakaiTempat Jualan (SKHPTJ), kepada PemegangHak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang(KBP).SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atauKepala SKPD yang mempunyai tugas pokokdan fungsi di bidang pengelolaan retribusiterminal dengan melampirkan persyaratan dimaksud.Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajibmenandatangani Surat Perjanjian Kerjasama(Kontrak).11. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun4. Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai2009 tentang Pengelolaan RetribusiTempat Jualan (SKHPTJ), kepada PemegangPada Pasar, Terminal dan ObyekHak Pakai diberikan Kartu Bukti PedagangWisata di Kabupaten Gunungkidul.(KBP).Kartu Bukti Pedagang (KBP) :Rp 1000,- setiap kartu/tahun.2. Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karenahibah di pungut biaya sebesar biaya penempatanpertama.Kartu Bukti Pedagang (KBP) :§ Rp 1000,- setiap kartu/tahun.

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 7Perpanjangan SKHPTJ : 1. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan- Blangko Permohonan PerpanjanganPakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon (SKHPTJ) :- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan mengisi blangko permohonan perpanjangan1.- Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ)SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah ataulamaKepala SKPD yang mempunyai tugas pokok- Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) lamadan fungsi di bidang pengelolaan retribusi- Kartu Bukti Pedagang (KBP) lama 2.- Tanda Bukti Setor Retribusi Bulan Terakhir.- Fotokopi KTP.terminal dengan melampirkan persyaratan dimaksud.Kios/Los milik Pemerintah Daerah untukperpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusiharian kios/los.Kios/Los swadaya bangunan permanen untukperpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusiharian kios/los.- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. 3. Kios/Los swadaya bangunan semi permanen untuk- Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.perpanjangan sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali- Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.retribusi harian kios/los.2. Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajibmenandatangani Surat Perjanjian Kerjasama Kartu Bukti Pedagang (KBP) :(Kontrak).Rp 1000,- setiap kartu/tahun.3. Selain diberikan Surat Keterangan Hak PakaiTempat Jualan (SKHPTJ), kepada PemegangHak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang(KBP).19 IZIN PRAKTEK 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 100.000,- per tahun 6 hari kerjaPERORANGAN2004 tentang Praktik Kedokteranloket pelayanan.DOKTER UMUM 2. Peraturan Menteri Kesehatan 2. Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor 512/Menkes/Per/IV/2007bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ketentang Izin Praktik danatau surat keterangan menunda masa bakti yang telahDinkes .Pelaksanaan Praktik Kedokterandilegalisir oleh pejabat yang berwenang;3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes3. Peraturan Daerah Kabupaten 3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehGunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 4. Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat Dinkestentang Retribusi Izin PelayananPraktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinKesehatan Swasta5. Fotokopi KTPke KPT oleh Dinkes6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.8. Rekomendasi Puskesmas Setempat 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.9. Denah Tempat Praktek 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan10 Daftar peralatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul11. Rekomendasi Puskesmas20 IZIN PRAKTEK 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 200.000,-/tahun. 6 hari kerjaPERORANGAN2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa loket pelayanan.DOKTER GIGI 2. Peraturan Menteri Kesehatanbakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor 512/Menkes/Per/IV/2007atau surat keterangan menunda masa bakti yang telahpengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ketentang Izin Praktik dandilegalisir oleh pejabat yang berwenang;Dinkes .Pelaksanaan Praktik Kedokteran3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes3. Peraturan Daerah Kabupaten 4. Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehPraktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter PemerintahDinkesGunungkidul Nomor 2 Tahun 2003tentang Retribusi Izin PelayananKesehatan Swasta5. Fotokopi KTP 5.6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembarProses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkes7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT8. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.9. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.10. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 721 IZIN PRAKTEK 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 200.000,-/tahun. 6 hari kerjaPERORANGAN2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa loket pelayanan.DOKTER SPESIALIS 2. Peraturan Menteri Kesehatanbakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor 512/Menkes/Per/IV/2007atau surat keterangan menunda masa bakti yang telahpengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ketentang Izin Praktik dandilegalisir oleh pejabat yang berwenang;Dinkes .Pelaksanaan Praktik Kedokteran3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes3. Peraturan Daerah Kabupaten 4. Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehPraktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter PemerintahDinkes2.Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003tentang Retribusi Izin PelayananKesehatan Swasta5. Fotokopi KTP 5.6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT8. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.9. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.10. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul22 IZIN PRAKTEK BIDAN 1. Keputusan Menteri Kesehatan 1. Fotokopi ijazah bidan ; 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 90.000,-/tahun. 6 hari kerjaHK.02.02/MENKES/148/2010 2. Foto kopi SIB yang masih berlaku;loket pelayanan.tentang Izin dan Penyelenggaraan3. Surat persetujuan atas langsung, bila dalam pelaksanaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danPraktik PerawatPerda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwastamasa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau pegawai padasarana kesehatanProses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkespengiriman dokumen pengajuan oleh KPT keDinkes .4. Surat keterangan sehat dari dokter; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes5. Rekomendasi dari organisasi profesi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh6. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4Dinkes7. Fotokopi KTP 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin8. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP ke KPT oleh Dinkes9. Rekomendasi Puskesmas setempat 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT10. Denah Bangunan 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.11. Daftar Peralatan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul23 IZIN PRAKTEK 1. Keputusan Menteri Kesehatan 1. Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan , atau ijazah 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 75.000,-/tahun. 6 hari kerjaPERAWATHK.02.02/MENKES/148/2010pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakuiloket pelayanan.tentang Izin dan Penyelenggaraan pemerintah;2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danPraktik Perawat2. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 ( tiga ) tahun pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke2. Perda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangdari pimpinan sarana tempat kerja ; khusus bagi ahli mdayakeperawat;Dinkes .3. Verifikasi Berkas administrasi oleh DinkesRetribusi Izin Pelayanan Kesehatan3. Foto kopi SIP yang masih berlaku; 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehSwasta4. Surat keterangan sehat dari dokter ;Dinkes5. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 4 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin6. Rekomendasi dari organisasi profesi.ke KPT oleh Dinkes7. Fotokopi KTP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT8. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.9. Denah Bangunan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.10. Daftar Peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 724 IZIN PRAKTEK 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 200.000,-/tahun. 12 hari kerjaBERSAMA DOKTER 2004 tentang Praktik Kedokteranyayasan atau badan )loket pelayanan.UMUM2. Peraturan Menteri Kesehatan 2. Poto copy ijin lokasi 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3. Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke1986 Tentang Upaya Pelayanan jangka 5 tahunDinkes .Kesehatan Swasta Di BidangBidang Bidang Medik.44. Proposal rencana kegiatan pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter umum 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehmenjadi penanggungjawabDinkes7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT3. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.664/Binkenmas/DU/V/1987, tentang 9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan10. Rekomendasi Puskesmas setempat 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanKesehatan Swasta di Bidang11. Denah Tempat Praktek di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidulpelayanan Medik Dasar.12. Daftar peralatan5Peraturan Menteri KesehatanNomor 512/Menkes/Per/IV/2007tentang Izin Praktik danPelaksanaan Praktik KedokteranPerda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter umum yang mempunyai SIP 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkes25 IZIN PRAKTEK 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 400.000,-/tahun. 7 hari kerjaBERSAMA DOKTER 2004 tentang Praktik Kedokteranyayasan atau badan )loket pelayanan.SPESIALIS2. Peraturan Menteri Kesehatan 2. Fotokopi ijin lokasi 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan3. Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT kejangka 5 tahunDinkes .Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /1986 Tentang Upaya PelayananKesehatan Swasta Di BidangBidang Bidang Medik.4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh3. Peraturan Menteri Kesehatan 6. penanggungjawabDilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin DinkesNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. keahlian Struktur organisasi yang mempunyai dan daftar SIPketenagaan 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijintentang Izin Praktik dan8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawabke KPT oleh DinkesPelaksanaan Praktik Kedokteran9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.098/Yanmed / RSKS / 1987 11. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.tentang Petunjuk Pelaksanaan12. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanUpaya Pelayanan Kesehatandi Dinas Kesehatan Kabupaten GunungkidulSwasta di Bidang Medik Khususbentuk Pelayanan MedikSpesialistik.5Perda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta26 IZIN PRAKTEK 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 350.000,-/tahun. 12 hari kerjaBERSAMA DOKTER 2004 tentang Praktik Kedokteranyayasan atau badan )loket pelayanan.UMUM DAN SPESIALIS 2. Peraturan Menteri Kesehatan 2. Fotokopi ijin gangguan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan3. Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT kejangka 5 tahunDinkes .Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /1986 Tentang Upaya PelayananKesehatan Swasta Di BidangBidang Bidang Medik.4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehpenanggungjawabDinkes

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN Verifikasi Teknis TATA dan kunjungan CARA lapangan olehPENYELESAIAN1 2 3 4 Dinkes5 6 73. Peraturan Menteri Kesehatan 6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplinNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. keahlian Struktur organisasi yang mempunyai dan daftar SIPketenagaan 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijintentang Izin Praktik dan8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawabke KPT oleh DinkesPelaksanaan Praktik Kedokteran9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.098/Yanmed / RSKS / 1987tentang Petunjuk PelaksanaanUpaya Pelayanan KesehatanSwasta di Bidang Medik Khususbentuk Pelayanan MedikSpesialistik.11. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.12. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul5Perda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta27 IZIN PRAKTEK 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 200.000,-/tahun. 12 hari kerjaBERSAMA DOKTER 2004 tentang Praktik Kedokteranyayasan atau badan )loket pelayanan.GIGI2. Peraturan Menteri Kesehatan 2. Fotokopi ijin gangguan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan3. Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT kejangka 5 tahunDinkes .Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /1986 Tentang Upaya PelayananKesehatan Swasta Di BidangBidang Bidang Medik.4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh3. Peraturan Menteri Kesehatan 6. penanggungjawabDilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin DinkesNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. keahlian Struktur organisasi yang mempunyai dan daftar SIPketenagaan 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijintentang Izin Praktik dan8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawabke KPT oleh DinkesPelaksanaan Praktik Kedokteran9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.098/Yanmed / RSKS / 1987 11. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.tentang Petunjuk Pelaksanaan12. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanUpaya Pelayanan Kesehatandi Dinas Kesehatan Kabupaten GunungkidulSwasta di Bidang Medik Khususbentuk Pelayanan MedikSpesialistik.5Perda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta28 IZIN PRAKTEK 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 400.000,-/tahun. 12 hari kerjaBERSAMA DOKTER 2004 tentang Praktik Kedokteranyayasan atau badan )loket pelayanan.UMUM, DOKTER GIGIDAN DOKTERSPESIALIS2. Peraturan Menteri Kesehatan 2. Fotokopi ijin gangguan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3. Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke1986 Tentang Upaya Pelayanan jangka 5 tahunDinkes .Kesehatan Swasta Di BidangBidang Bidang Medik.4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh3. Peraturan Menteri Kesehatan penanggungjawabDinkesNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplinkeahlian yang mempunyai SIP5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkestentang Izin Praktik danPelaksanaan Praktik Kedokteran7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 74. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.098/Yanmed / RSKS / 1987 9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.tentang Petunjuk Pelaksanaan10. Rekomendasi Puskesmas setempat 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanUpaya Pelayanan Kesehatan11. Denah Tempat Praktek di Dinas Kesehatan Kabupaten GunungkidulSwasta di Bidang Medik Khusus12. Daftar peralatanbentuk Pelayanan MedikSpesialistik.5.Keputusan Direktur JendralBimkesmas Depkes Nomor664/Binkesmas/ DJ/1987 tentangPetunjuk Pelaksanaan UpayaPelayanan Kesehatan Swasta diBidang Pelayanan Medik Dasar5Perda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta29 IJIN PPRAKTEK Peraturan Menteri Kesehatan 1 Foto kopi SIR yang masih berlaku 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 0,-/tahun. 6 hari kerjaRADIOGRAFER Nomor 357/MENKES/PER/V/ 2006 2 Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara loket pelayanan.tentang Registrasi dan Izin Kerjapendidikan radiografer2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danRadiografer3 Surat keterangan sehat dari dokter ;pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke4 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2Dinkes .5 Rekomendasi dari organisasi profesi. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes6 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehDinkes5.6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul30 IJIN PPRAKTEK Keputusan Menteri Kesehatan 1 Foto kopi SIF yang masih berlaku 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 0,-/tahun. 6 hari kerjaFISIOTERAPIS Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 2 Foto kopi ijazah Fisioterapiloket pelayanan.tentang Registrasi dan Izin Praktik3 Surat keterangan sehat dari dokter ; 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danFisioterapis4 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke5 Rekomendasi dari organisasi profesi.Dinkes .6 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes7 Surat keterangan adaptasi bagi lulusan luar negri 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehDinkes5.Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh DinkesProses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkes6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 731 IJIN PPRAKTEK Peraturan Menteri Kesehatan 1 Foto kopi SIPG yang masih berlaku 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 0,-/tahun. 6 hari kerjaPERAWAT GIGI Nomor 1019/Menkes/SK/VII/2000. 2 Foto kopi ijazah Perawat gigiloket pelayanan.tentang Registrasi dan Izin Kerja3 Foto kopi KTP 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danPerawat Gigi.4 Surat keterangan sehat dari dokter ;pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke5 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2Dinkes .6 Rekomendasi dari organisasi profesi. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes7 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehDinkes5.6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 1. Persyaratan9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan 2. Persyaratandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul32 IJIN PPRAKTEK Peraturan Menteri Kesehatan 1 Foto kopi SITW yang masih berlaku 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 0,-/tahun. 6 hari kerjaTERAPIS WICARA Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004 2 Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara loket pelayanan.tentang Registrasi dan Praktik3 pendidikan terapis wicara2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danTerapis Wicara4 Surat keterangan sehat dari dokter ;pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke5 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2Dinkes .6 Rekomendasi dari organisasi profesi. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes7 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehDinkes5.6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul33 IJIN PPRAKTEK Peraturan Menteri Kesehatan 1 Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 0,-/tahun. 6 hari kerjaAKUPUNKTURNomor 867/Menkes/PER/VIII/2004 pendidikan D III akupunkturloket pelayanan.tentang Registrasi dan Praktik 2 Surat keterangan sehat dari dokter ; 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danTerapis Wicara3 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke4 Rekomendasi dari organisasi profesi.Dinkes .5 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehDinkes5.Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh DinkesProses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh DinkesProses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkes6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul34 IJIN PPRAKTEK Peraturan Menteri Kesehatan 1 Biodata pengobat tradisional 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 0,-/tahun. 6 hari kerjaBATRA Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 2 Foto kopi KTPloket pelayanan.tentang Penyelenggaraan3 Surat keterangan kepala desa / lurah tempat praktek batra ; 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danpengobatan Tradisional4 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke5 Rekomendasi dari Puskesmas setempat.Dinkes .

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 76 Rekomendasi dari kejaksaan kabupaten kota bagi batra 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 1.supranatural dan kantor depag bagi batra klasifikasi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh2.pendekatan agamaDinkes5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkes6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul35 IZIN PRAKTEK 1. Keputusan Menteri kesehatan 1. Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 180.000,-/tahun. 12 hari kerjaBERSAMA BIDAN HK.02.02/MENKES/149/2010yayasan atau badan )loket pelayanan.tentang Izin dan Penyelenggaraan2. Fotokopi ijin gangguan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danPraktik Bidan3. Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke2. Perda Kabupaten Gunungkiduljangka 5 tahunDinkes .Nomor 2 Tahun 2003 tentang 4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh DinkesRetribusi Izin Pelayanan Kesehatan5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehSwastapenanggungjawabDinkes6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinkeahlian yang mempunyai SIPke KPT oleh Dinkes7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.9. Surat keterangan sehat dari dokter; 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 1.10. Rekomendasi dari organisasi profesi 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan 2.11. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul Persyaratan no.712. Rekomendasi Puskesmas setempat13. Fotokopi KTP14. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP15. Denah Bangunan16. Daftar Peralatan36 IZIN PRAKTEK 1. Peraturan Menteri Kesehatan 1. Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 150.000,-/tahun. 12 hari kerjaBERSAMA PERAWAT HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin yayasan atau badan )loket pelayanan.dan Penyelenggaraan Praktik2. Fotokopi ijin gangguan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danPerawat.3. Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke2. Perda Kabupaten Gunungkiduljangka 5 tahunDinkes .Nomor 2 Tahun 2003 tentang 4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh DinkesRetribusi Izin Pelayanan Kesehatan5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehSwastapenanggungjawabDinkes6. Dilengkapi minimal 3 orang perawat yang memiliki SIPP 5.7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaanProses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkes8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT9. Pas foto penanggungjawab berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.10. Rekomendasi Puskesmas setempat 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.11. Denah Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan12. Daftar Peralatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul13. Rekomendasi dari organisasi profesi.

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 737 IZIN PENDIRIAN BALAI 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Proposal 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di1.PENGOBATAN2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Izin pendirian / Lokasi; loket pelayanan.2.2. Peraturan Menteri Kesehatan 3. Fotokopi Izin Gangguan ( HO ); 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 4. Fotokopi Akte pendirian Badan Hukum ( bila pemohon adalah pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ketentang Izin Praktik dan yayasan dan Badan )Dinkes .Pelaksanaan Praktik Kedokteran5. Bagi pemohon perorangan lampiran pengalaman Kerja yang 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes3. Peraturan Menteri Kesehatan disahkan oleh instansi berwenang4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Rp 400.000,-/tahun. 12 hari kerjaHK.02.02/MENKES/148/2010 Izin 6. Izin Mendirikan Bangunan;Dinkes7. Surat Pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari 5.pemilik dilengkapi4. Keputusan Direktur Jendral1). Fotokopi KTP. 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPTBimkesmas Depkes Nomor2). Fotokopi Ijazah . 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang3). Surat Ijin Praktek. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.Petunjuk Pelaksanaan Upaya4). Surat Pernyataan kesanggupan menjadi penanggungjawab. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanPelayanan Kesehatan Swasta di5). Rekomendasi dari atasan bila yang bersangkutan di Dinas Kesehatan Kabupaten GunungkidulBidang Pelayanan Medik DasarPegawai Negeri5. Perda Kabupaten Gunungkidul 8. Rekomendasi dari Puskesmas setempat6.dan Penyelenggaraan PraktikPerawat.Nomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta9. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan dilengkapi Fotokopi10. Ijazah Fotokopi dan surat Bukti ijin Kepemilikan/ praktek dilokasi Persetujuan balai pengobatan PemiliksesuaiAtas11. Penggunaan Surat Pernyataan Tanah Pengelolaan dan atau bangunan Limbah minimal 5 ( lima )12. Rekomendasi puskesmas setempat13. Denah ruangan14. Daftar peralatan15. Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebihdari 500 meter dari fasilitas pemerintah38 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT diRUMAH BERSALIN 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Fotokopi akte pendirian badan hukumloket pelayanan.2. Peraturan Menteri Kesehatan 3. Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 4. lokasi Izin Lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notarispengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ketentang Izin Praktik dan5. Rekomendasi PERSI di Wilayah Dinkes .Rp 500.000,-/tahun. 12 hari kerjaPelaksanaan Praktik Kedokteran6. Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes3. Peraturan Menteri Kesehatan Bidang Kesehatan4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehNomor : 920 / Menkes / Per / XII / 7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikanDinkes1986 Tentang Upaya Pelayanan8. Susunan organisasi 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinKesehatan Swasta Di Bidang9. Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal ke KPT oleh DinkesBidang Bidang Medik.tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT4. Peraturan Menteri Kesehatan dalam dan bedah7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin 10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.dan Penyelenggaraan Praktik11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanPerawat.12. Hasil pemeriksaan air minum, di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul5. Keputusan Menteri kesehatan 13. Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medisHK.02.02/MENKES/149/2010tentang Izin dan PenyelenggaraanPraktik BidanKeputusan Direktur JendralBimkesmas Depkes Nomor664/Binkesmas/ DJ/1987 tentangPetunjuk Pelaksanaan UpayaPelayanan Kesehatan Swasta diBidang Pelayanan Medik Dasar14. Daftar tarif pelayanan15.Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinanrumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik16. Fotokopi Izin Gangguan17. Izin Mendirikan Bangunan18. Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inapminimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yangmemenuhi syaratProses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinke KPT oleh Dinkes

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 77. Perda Kabupaten Gunungkidul 19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)Nomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan Kesehatan20 Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebihdari 500 meter dari fasilitas pemerintahSwasta39 KLINIK RAWAT INAP 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 0,-/tahun. 12 hari kerjaMEDIK DASAR 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Fotokopi akte pendirian badan hukumloket pelayanan.2. Keputusan Menteri Kesehatan 3 Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor 666/MENKES/SK/VI/2007lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notarispengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ketentang Klinik Rawat Inappenggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilikDinkes .Pelayanan Medik Dasar3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes3. Peraturan Menteri Kesehatan 4. Izin Lokasi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehNomor : 920/Menkes/Per/XI/1986 5. Rekomendasi PERSI di WilayahDinkesTentang Upaya Pelayanan6. SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinKesehatan Swasta Di Bidang7. Bidang Dokumen Kesehatan UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikanke KPT oleh DinkesBidang Bidang Medik8. Susunan organisasi 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT4. Peraturan Menteri Kesehatan 9. Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.tentang Izin Praktik dan dalam dan bedah9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanPelaksanaan Praktik Kedokteran10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul5. Peraturan Menteri Kesehatan 11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbahHK.02.02/MENKES/148/2010 Izin 12. Hasil pemeriksaan air minum,dan Penyelenggaraan Praktik13.Perawat.Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis6. Keputusan Menteri kesehatan 14. Daftar tarif pelayananHK.02.02/MENKES/149/2010 15.tentang Izin dan PenyelenggaraanPraktik Bidan16. Fotokopi Izin Gangguan7 Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 17. Izin Mendirikan Bangunan098/Yanmed / RSKS / 1987 18.tentang Petunjuk PelaksanaanUpaya Pelayanan KesehatanSwasta di Bidang Medik Khususbentuk Pelayanan MedikSpesialistik.8. Perda Kabupaten Gunungkidulfasilitas pemerintahNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwastaPengangkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinanrumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilikTersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inapminimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yangmemenuhi syarat19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)20 Surat pernyataan bahwa lokasi lebih dari 1 kilometer dari40 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 850.000,-/tahun. 12 hari kerjaRUMAH SAKIT TIPE D 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Fotokopi akte pendirian badan hukumloket pelayanan.2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3. Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan2009 tentang Rumah Sakitlokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT kepenggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilikDinkes .3. Peraturan Menteri KesehatanNomor : 920 / Menkes / Per / XII /3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes1986 Tentang Upaya Pelayanan4. Izin Lokasi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehKesehatan Swasta Di Bidang5. Rekomendasi PERSI di WilayahDinkesBidang Bidang Medik6. SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin4. Peraturan Menteri Kesehatan Bidang Kesehatanke KPT oleh DinkesNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT8. Susunan organisasi Rumah Sakit 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.tentang Izin Praktik danPelaksanaan Praktik Kedokteran

Peraturan Menteri KesehatanJENIS Nomor DASAR 512/Menkes/Per/IV/2007NOHUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.tentang Izin Praktik danPELAYANAN TATA CARA PENYELESAIANPelaksanaan Praktik Kedokteran1 2 3 4 5 6 79. Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.5. Peraturan Menteri Kesehatan tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanHK.02.02/MENKES/148/2010 Izin dalam dan bedahdi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkiduldan Penyelenggaraan Praktik10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayananPerawat.11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah6. Keputusan Menteri kesehatanHK.02.02/MENKES/149/2010 12. Hasil pemeriksaan air minum,tentang Izin dan Penyelenggaraan13. Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medisPraktik Bidan7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 14. Daftar tarif pelayanan098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang 15.Petunjuk Pelaksanaan UpayaPelayanan Kesehatan Swasta diBidang Medik Khusus bentukPelayanan Medik Spesialistik8.Perda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwastaPenganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinanrumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik16. Fotokopi Izin Gangguan17. Izin Mendirikan Bangunan18. Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inapminimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yangmemenuhi syarat19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)41 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 1.300.000,-/tahun. 14 hari KerjaRUMAH SAKIT TIPE C 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Fotokopi akte pendirian badan hukumloket pelayanan.2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3. Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan2009 tentang Rumah Sakitlokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke3. Peraturan Menteri KesehatanNomor : 920 / Menkes / Per / XII /penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilikDinkes .3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes1986 Tentang Upaya Pelayanan4. Izin Lokasi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehKesehatan Swasta Di Bidang5. Rekomendasi PERSI di WilayahDinkesBidang Bidang Medik6. Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin4. Peraturan Menteri Kesehatan Bidang Kesehatanke KPT oleh DinkesNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPTtentang Izin Praktik dan8. Susunan organisasi Rumah Sakit 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.Pelaksanaan Praktik Kedokteran8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.5. Peraturan Menteri Kesehatan 9. Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanHK.02.02/MENKES/148/2010 Izin tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkiduldalam dan bedahdan Penyelenggaraan PraktikPerawat.10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan6. Keputusan Menteri kesehatan 11. Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah7.8.HK.02.02/MENKES/149/2010tentang Izin dan PenyelenggaraanPraktik BidanKeputusan Ditjen Binkesmas Nomor098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentangPetunjuk Pelaksanaan UpayaPelayanan Kesehatan Swasta diBidang Medik Khusus bentukPelayanan Medik SpesialistikPerda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta12. Hasil pemeriksaan air minu,13. Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis14. Daftar tarif pelayanan15. Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinanrumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik16. Fotokopi Izin Gangguan17. Izin Mendirikan Bangunan18. Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inapminimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yangmemenuhi syarat19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)Dinas Kebudayaandan Pariwisatahanya memberikanrekomendasi untukpenerbitanketerangan izin danpembayaran retribusidi Kantor PelayananTerpaduDinas Kebudayaandan Pariwisatahanya memberikanrekomendasi untukpenerbitanketerangan izin danpembayaran retribusidi Kantor PelayananTerpadu

penerbitanJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.NOPELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 742 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 2.075.000,-/tahun. 14 hari kerjaRUMAH SAKIT TIPE B 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Fotokopi akte pendirian badan hukumloket pelayanan.2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3. Fotokopi sertifikatanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan2009 tentang Rumah Sakitlokasi tersebut atas namaemohon atau akte notaris pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke3. Peraturan Menteri KesehatanNomor : 920 / Menkes / Per / XII /penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilikDinkes .3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes1986 Tentang Upaya Pelayanan4. Izin Lokasi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehKesehatan Swasta Di Bidang5. Rekomendasi PERSI di WilayahDinkesBidang Bidang Medik6. SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin4. Peraturan Menteri Kesehatan Bidang Kesehatanke KPT oleh DinkesNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPTtentang Izin Praktik dan8. Susunan organisasi Rumah Sakit 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.Pelaksanaan Praktik Kedokteran9. Daftar ketenagaan medis, paramedis, dan non medis minimal 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.5. Peraturan Menteri Kesehatan tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanHK.02.02/MENKES/148/2010 Izin dalam dan bedahdi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkiduldan Penyelenggaraan Praktik10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayananPerawat.11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air, dan air limbah6. Keputusan Menteri kesehatan 12. Hasil pemeriksaan air minu,HK.02.02/MENKES/149/2010tentang Izin dan Penyelenggaraan13. Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medisPraktik Bidan14. Daftar tarif pelayanan7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 15. Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilikPetunjuk Pelaksanaan UpayaPelayanan Kesehatan Swasta diBidang Medik Khusus bentukPelayanan Medik Spesialistik8.Perda Kabupaten GunungkidulNomor 2 Tahun 2003 tentangRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta16. Fotokopi Izin Gangguan17. Izin Mendirikan Bangunan18. Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inapminimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yangmemenuhi syarat19. Dokumen AmdalDinas Kebudayaandan Pariwisatahanya memberikanrekomendasi untukketerangan izin danpembayaran retribusidi Kantor PelayananTerpaduDinas Kebudayaandan Pariwisatahanya memberikanrekomendasi untukpenerbitanketerangan izin danpembayaran retribusidi Kantor PelayananTerpadu43 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 3.300.000,/ tahun. 14 hari kerjaRUMAH SAKIT TIPE A 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Fotokopi akte pendirian badan hukumloket pelayanan.2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3. Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan2009 tentang Rumah Sakitlokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke3. Peraturan Menteri Kesehatanpenggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilikDinkes .Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 4. Izin Lokasi 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes1986 Tentang Upaya Pelayanan 5. Rekomendasi PERSI di Wilayah 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehKesehatan Swasta Di BidangBidang Bidang Medik6. Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan diBidang KesehatanDinkes5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin4. Peraturan Menteri Kesehatan 7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikanke KPT oleh DinkesNomor 512/Menkes/Per/IV/2007 8. Susunan organisasi Rumah Sakit 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPTtentang Izin Praktik dan 9. Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.Pelaksanaan Praktik Kedokterantersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.5. Peraturan Menteri Kesehatan dalam dan bedah9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkanHK.02.02/MENKES/148/2010 Izin 10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkiduldan Penyelenggaraan Praktik 11.Perawat.Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah6. Keputusan Menteri kesehatan 12. Hasil pemeriksaan air minumHK.02.02/MENKES/149/2010 13.tentang Izin dan Penyelenggaraan Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medisPraktik Bidan14. Daftar tarif pelayanan

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 77. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 15.098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentangPenganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinanrumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilikPetunjuk Pelaksanaan Upaya 16. Fotokopi Izin GangguanPelayanan Kesehatan Swasta di 17. Izin Mendirikan BangunanBidang Medik Khusus bentuk 18. Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inapPelayanan Medik Spesialistikminimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang8. Perda Kabupaten Gunungkidulmemenuhi syaratNomor 2 Tahun 2003 tentang 19. Dokumen AMDALRetribusi Izin Pelayanan KesehatanSwasta44 IZIN PENDIRIAN 1. Keputusan Menteri Kesehatan 1. Proposasl 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 250.000,-/tahun. 12 hari kerjaLABORATORIUM Nomor : 411 / Menkes /Per / III / 2. Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasanloket pelayanan.KLINIK2010 Tentag Laboratorium Klinik 3. Surat pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan2. Perda Kabupaten Gunungkidulpemilikpengiriman dokumen pengajuan oleh KPT keNomor 2 Tahun 2003 tentang 4. Foto kopi KTP pemohonDinkes .Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5. Fotokopi ijazah dokter, paramedis dan petugas administrasi 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh DinkesSwasta6. Fotokopi surat ijin praktek sesuai jenis ketenagaan 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh7. Rekomendasi puskesmas setempatDinkes8. Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinselain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)ke KPT oleh Dinkes9. Fotocopi bukti kepemilikan/persetujuan pemilik atas 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPTpenggunaan tanah dan atau bangunan7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.10. Fotokopi Izin Gangguan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.11. Izin Mendirikan Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan12. Denah lokasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul13. Surat pernyataan kesanggupanteknismasing – masing tenaga14. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapanmutu15. Data Kelengkapan peralatan16. Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah/45 IZIN PENDIRIAN 1 PP No 51 tahun 2009 tentang 1. Proposal 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT diAPOTIKPekerjaan Kefarmasian2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker;loket pelayanan.2. Keputusan Menteri Kesehatan 3, Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) ; 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal danNomor: 1332/Menkes/SK/X/2002 4. Denah Lokasi dan bangunan ; pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Rp 350.000,-/tahun. 10 hari kerjatentang Perubahan atas peraturan 5. Ijazah ApotekerDinkes .Menteri kesehatan Nomor : 922/ 6. Fotokopi Bukti Pemilikan /Persetujuan Pemilik atas 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh DinkesMenkes/Per/X/1993 Tentangpenggunaan Tanah dan / atau Bangunan minimal 5 tahun; 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehKetentuan Dan Tata Cara7. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ), Apoteker DinkesPemberian Izin Apotik.Pengelola Apotek ( APA ) dan atau Pemilik Sarana Apotek ( 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijinPSA );ke KPT oleh Dinkes8. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat,tanggal lulus dan nomor surat izin kerja (apabila ada)6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.9. Akte Pendirian Badan Hukum bagi yayasan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.10. Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker pengelola Apotik denganpemilik sarana;9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul11. Asli atau salinan / Fotokopi daftar terperinci alat perlengkapanapotik;12. Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa yang bersangkutantidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidakmejadi APA di apotik lain;13. Asli dan salinan / Fotokopi surat izin atasan bagi pemohonpegawai negeri, anggota TNI / Polri dan pegawai instansipemerintah lainnya;

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 714. Surat Keterangan Sehat APA dari dokter pemerintah;15. Fotokopi Ijin Gangguan;16. Izin Mendirikan Bangunan17. Fotokopi Ijin Tempat Usaha;18. Fotokopi Ijin Tanda Daftar Perusahaan;19. Surat pernyataan dari PSA tidak terlibat pelanggaran peraturanperundang – undangan di bidang obat;20. Surat Pemberitahuan kepada Kepala Puskesmas ;21. Fotokopi hasil pemeriksan kualitas air minum ;.22. Rekomendasi dari organisasi Profesi Ikatan sarjana FarmasiIndonesia Wilayah terdekat23. Rancangan papan nama apotik,surat pesanan,copy resep24. Surat keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP25. Surat pernyataan pengelolaan limbah46 IZIN PENDIRIAN TOKO 1. Keputusan Menteri Kesehatan 1. Proposal 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 150.000,-/tahun. 10 hari kerjaOBATNomor: 1331/Menkes/SK/X/2002 Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan / badan loket pelayanan.tentang Perubahan Atas Peraturan 2.Menteri Kesehatan Nomor 3. Surat pengangkatan Asisten Apoteker sebagai 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan167/Kab/B.VIII/1972 tentang penaggungjawab teknispengiriman dokumen pengajuan oleh KPT kePedagang Eceran Obat.4. Denah dan lokasiDinkes .5. Daftar nama dan alamat Asiosten Apoteker 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes2. Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang 6. Foto copi Ijazah, dan Surat Ijin Kerja Asisten Apoteker 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan olehRetribusi Izin Pelayanan Kesehatan Surat Pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai DinkesSwasta7. penanggungjawab teknis8. Ijin Mendirikan Bangunan 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin9. Ijin Gangguanke KPT oleh Dinkes10. Rekomendasi puskesmas setempat 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPTFotocopi bukti kepemilikan/persetujuan pemilik atas Pembayaran biaya/retribusi di kasir.11. penggunaan tanah dan atau bangunan 7.12. Daftar peralatan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkandi Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul47 IZIN PENDIRIAN OPTIK 1. Peraturan Menteri Kesehatan 1. Proposal 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Rp 200.000,-/tahun. 10 hari kerjaNomor 113/Menkes/Per/IV/1979 Akte pendirian perusahaan , jika permohonan atas nama usaha loket pelayanan.Tentang Penyelenggaraan Optikal 2. dagang3. Fotocopy KTP pemohon 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan2. Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang 4. Surat pernyataan kesanggupanpengiriman dokumen pengajuan oleh KPT keRetribusi Izin Pelayanan Kesehatan Surat pengangkatan refraksionis optisien ( RO ) sebagai Dinkes .Swasta5. penanggungjawab dari pemilik6. Surat Ijin Kerja RO 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes7. Rekomendasi Profesi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh8. Rekomendasi GAPOPINDinkes9. Susunan personalia 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin10. Rekomendasi puskesmas setempatke KPT oleh DinkesFotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT11. selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) 6Fotocopi bukti kepemilikan / persetujuan pemilik atas Pembayaran biaya/retribusi di kasir.12. penggunaan tanah dan atau bangunan 7.13. Fotokopi Izin Gangguan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.14. Izin Mendirikan Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan15. Denah lokasi dan Bangunan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul16. Daftar peralatan17. Denah Bangunan

NOJENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN1 2 3 4 5 6 748 IZIN USAHA OBYEK 1. Peraturan Daerah Kabupaten1. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang disyahkan. Mengambil blangko (surat izin Usaha Tidak dipungut biaya 1 s/d 5 hari kerja Dinas KebudayaanDAN DAYA TARIK Gunungkidul Nomor 3 Tahun 2003 2. Fotokopi KTP/KWNI Keturunan (ganti nama).kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olhdan PariwisataWISATAtentang Usaha Pariwisata.3. Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah.pemohon, kemudian dimintakan rekomendasihanya memberikan2. Peraturan Daerah Kabupaten4. Fotokopi IMB.dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasirekomendasi untukGunungkidul Nomor 4 Tahun 2003 5. Fotokopi Izin Gangguan (HO).Bina Usaha Wisata) serta pengecekan dipenerbitantentang Retribusi Izin Usahalokasi dan diteruskan ke Kantor Pelayananketerangan izin danPariwisata.terpadu untuk penerbitan Izin Gangguan (HO)pembayaran retribusidan SIUKdi Kantor PelayananTerpadu49 IZIN USAHA SARANA 1. Peraturan Daerah Kabupaten1. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan bagi Badan Usaha Mengambil blangko (surat izin Usaha Tidak dipungut biaya 1 s/d 5 hari kerjaPARIWISATAGunungkidul Nomor 3 Tahun 2003 2. Fotokopi KTP bagi usaha perorangantentang Usaha Pariwisata.3. Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah.2. Peraturan Daerah Kabupaten4. Fotokopi IMB.5. Fotokopi Izin Gangguan (HO).6. Fotokopi dok UKL/UPL/AMDALGunungkidul Nomor 4 Tahun 2003tentang Retribusi Izin UsahaPariwisata.kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olhpemohon, kemudian dimintakan rekomendasidari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( KasiBina Usaha Wisata) serta pengecekan dilokasi dan diteruskan ke Kantor Pelayananterpadu untuk penerbitan Izin Gangguan (HO)dan SIUKDinas Kebudayaandan Pariwisatahanya memberikanrekomendasi untukpenerbitanketerangan izin danpembayaran retribusidi Kantor PelayananTerpadu