PMK No. HK.02.02-149 ttg Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan ...

LampiranPeraturan Menteri KesehatanNomor : HK.02.02/MENKES/149/I/2010Tanggal : 27 Januari 2010PERSYARATAN PRAKTIK BIDANA. TEMPAT PRAKTIK1. Tempat untuk praktik bidan perorangan/berkelompok terpisah dariruangan keluarga terdiri dari :a. Ruang Tunggub. Ruang Pemeriksaanc. Ruang Persalinand. Ruang Rawat Inape. WC/Kamar mandif. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)2. Papan NamaBidan yang praktik perorangan/kelompok dan telah mempunyai SIPBwajib memasang papan nama praktik bidan yang memuat : nama, alamattempat praktik, Nomor SIPB dan waktu praktik. Ukuran 40 cm x 60 cmdengan warna dasar putih dan tulisan hitam.B. PERALATANDAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDANNo. Jenis Alat JumlahA.12345678910PERALATAN TIDAK STERILTensimeterStetoskop bioculerStetoskop monoculerTimbangan dewasaTimbangan bayiPengukur panjang bayiTermometerOksigen dengan regulatorAmbu bag dengan masker resusitasi (ibu+bayi)Penghisap lendir111111211/121

No. Jenis Alat Jumlah111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243Lampu/sorotPenghitung nadi (jam dengan jarum detik)StrilisatorBak instrumen dengan tutupReflek hamerAlat pemeriksa HB (Sahli)Set pemeriksaan urine (proterin + reduksi)Pita pengukurSarung tangan karet untuk mencuci alatApron/celemekMaskerPengaman mataSarung kaki plastikInfus setStandar InfusSemprit disposibleTempat kotoran/sampahTempat kain kotorTempat placentaPotPiala Ginjal/bengkok besar dan kecilSikat, sabun ditempatnyaKertas lakmusVacum ekstraktor setSemprit glyserinGunting ferbandKan pengukur darahSpatel lidahIUD KitImplant Kit.Handuk bayiTopi bayiSelimut bayi111211112 pasang2 pasang1 dus21 dus211032222/221 set1111111626B.123456789PERALATAN STERIL (DTT)Klem Pean½ Klem KocherKorentangGunting tali pusatGunting benangGunting episiotomiKateter karet/metalPincet anatomi pendek dan panjangTenacukum/kochel tang2222222/22/212

No. Jenis Alat Jumlah1011121314151617181920Pincet chirurgiSpekulum Vagina cocor bebek dan simMangkok metal kecilPengikat tali pusatPengisap lendirTampon tang dan Tampon vaginaPemegang jarumJarum kulit dan ototSarung tanganBenang sutera + catgutDoek steril (kain steril)221/12101/122/210 pasang2/26C.12345D.1234567BAHAN HABIS PAKAIKapasKain KasaPlesterHandukPembalut wanitaPERALATAN PENCEGAHAN INFEKSIWadah anti tembus untuk pembuangan tabung suntikdan jarumTempat untuk sampah terkontaminasi basah dankering dalam tempat terpisahEmber untuk menyiapkan larutan klorinEmber plastik tertutup untuk mendekontaminasiperalatanEmber plastik dan sikat untuk membersihkan danmencuci peralatanDTT set untuk merebus dan atau mengukusTempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutuprapat1312212E1234567FORMULIR YANG DISEDIAKANFormulir Informed ConsentFormulir ANCFormulir PartografFormulir persalinan/nifas dan KBBuku register : ibu, bayi, anak, KBFormulir LaporanFormulir rujukan3

No. Jenis Alat Jumlah891011Formulir surat kelahiranFormulir permintaan darahBuku KIAFormulir keterangan hamil untuk cuti melahirkanMenteri,ttdDr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, DR.PH4

Formulir IPerihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)Kepada Yth,Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ........Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini,Nama Lengkap : ...Alamat : ...Tempat, tanggal lahir : ...Jenis kelamin : ...Tahun Lulusan : ...Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan.Sebagai bahan pertimbangan terlampir:a. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dane. rekomendasi dari organisasi profesi.Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.…,…Pemohon,…1

KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA ...Formulir IISURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)Nomor:Yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota... memberikan izin praktik kepada:Nama: …Tempat, tanggal lahir : …Alamat: …Untuk bekerja sebagai bidan di … (tempat dan alamat lengkap tempat praktik)Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal ...Pas FotoDikeluarkan di …Pada tanggal …Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...( … )Tembusan :1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;2. Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) daerah ...; dan3. Pertinggal.2