LPR_PKM - Kemdikbud

FORMAT PROPOSAL(Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)PROPOSALPROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT(PKM)BIDANG KETERAMPILAN :…………………………………………………………………..DIAJUKAN OLEH :……………………………………………….( NAMA LEMBAGA)Alamat : ………………………………………………..……………………………………………………….……………………………………………………..DITUJUKAN KEPADA :DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHANDITJEN PAUDNI – KEMDIKBUDGedung E Lt. VI, Jl. Jend. SudirmanSenayan - Jakarta1

FORMAT PROPOSAL(CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)PROPOSALPROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKATDI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHANDITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM diDirektorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013,mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program PendidikanKewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)1. Nama lembaga : …………………………………………………………………………………………2. Nomor induk lembaga (NILEK) : …………………………………………………………………………………………(ambil di web, copy dan lampirkan)3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..dan berdasarkan akte notaris no. : ………………………………………………………………………………………..oleh Notaris: …………………………………………………………………………………………4. Nama pengelola : …………………………………………………………………………………………(lampirkan foto copi KTP)Alamat pengelola: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Nomor telp/HP: …………………………………………………………………………………………5. Alamat lembaga : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….Nomor telp lembaga: …………………………………………………………………………………………6. Rekening bank : ……………………………………………………………………………………….Nomor: ……………………………………………………………………………………….7. NPWP Nomor : ……………………………………………………………………………………….2

8. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini :a …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..b …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..c …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..9. Status akreditasia. Belum terakreditasi, karena …………………………………………………………………………………………..b. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BAN-PNF)(Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan)10. Status penilaian kinerja : (data ada di web www.Infokursus.net)a. Belum dinilai kinerjanya, karena ..…………………………………………………………………….…………….b. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D11. Prestasi lembaga, sebutkan :a …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..b …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..c …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..(lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki)1. Jenis keterampilan yang diusulkan :Alasan……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..2. Jumlah peserta didik : …………. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa pesertadidik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C, usia 18-40 tahun, masihmenganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu, dan mereka tahu akan memperolehpendidikan keterampilan.B. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN(harus sesuai kriteria di juknis)3

3. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihana. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………, bersertifikat …………. Orang(sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan, lampirkan)b. Sarana praktik yang dimiliki :1) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………2) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………3) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………4) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………5) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………6) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………7) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………8) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………*Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan, lampirkan.c. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih):1) Kurikulum nasional level…….2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan)3) Membuat kurikulum sendiri4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendirid. Jadwal pembelajaran diperkirakan …………….. jam pelajaran 60 menit, dengan jadwalsebagai berikut:No Program belajar Waktu Pendidik*Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkane. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. jam, akan dilaksanakan pembelajaran setiaphari………………………. mulai jam…………………. s.d ………………. selama ………………….. minggu,………………… bulan.f. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan1) Alamat : …………………………………………………………………………………………2) Nomor telp : …………………………………………………………………………………………4

3) Gedung dan fasilitas pendukunga) Ruang belajar berukuran ……………….……………m2b) Meubeler yg ada ……………………………………………………………………c) Papan tulis dll ……………………….……………………………………d) Fasilitas pendukung lain sebutkan :……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………g. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut:Jumlah peserta didik ……. orang x Rp…………….. (lihat table juknis) ; Rp……………………..Dipergunakan untuk:1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp………………….. (…… %)2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (………..%)3) Biaya administrasi kegiatan Rp………………….. (…………%)Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan)h. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran:1) Buku induk peserta didik2) Buku absensi peserta didik dan pendidik3) Buku pengelolaan keuangan4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan5) Dokumen foto kegiatan4. Rencana waktu proses kursus dan pelatihanPerkiraan Mulai Evaluasi PerintisanDana Turun pelaksanaan Hasil Belajar Usaha*tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya5. Printisan UsahaLangkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut:a. …………………………………………………………………………………………………………………………………….b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….5

C. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN1. Laporan AwalLaporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………., tahun………………….. 2013 yang berisi:1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkahyang akan dilakukan;2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudahmasuk.2. Laporan AkhirLaporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ……….., bulan……….., tahun 2013yang berisi:1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota, kuitansi, daftar pengeluaran)3) Dokumen foto kegiatanDemikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangipengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akandiselenggarakan oleh lembaga kami. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dankeabsahan dari data dan informasi tersebut.……………………………………………………………Pimpinan lembaga,Tandatangan /stempel lembaga---------------------------------6

1. Contoh RekomendasiKOP surat Lembaga Pemberi RekomendasiRekomendasiNomor……………………………..Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *) ……………………. Propinsi………………………………memberikan rekomendasi kepada :Nama LembagaNama PengelolaJenis Keterampilan yang diusulkanJumlah Peserta didikAlamat Lembaga: …………………………………………………………………………………………: …………………………………………………………………………………………: …………………………………………………………………………………………: …………………………………………………………………………………………: …………………………………………………………………………………………Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………,untuk mendidik ………… orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal……, bulan……….. tahun2013 S.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan, denganmempertimbangkan:1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis2. Kebutuhan masyarakat setempat3. Prestasi dan kemampuan lembaga4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukungApabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan danpengendalian untuk memastikan bahwa:1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lainuntuk kebutuhan yang sama.2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasipelaksanaan)3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakanDemikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursusdan Pelatihan,Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.……………………,……………………………… 2013Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi*) pilih salah satu7NIP.

2. Rekomendasi Tambahan dari Pihak TerkaitKOP Surat Lembaga Pemberi RekomendasiRekomendasiNomor……………………………..Kepala .................. Kabupaten/Kota *) ……………………. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasikepada :Nama LembagaNama PengelolaJenis Keterampilan yang diusulkanJumlah Peserta didikAlamat Lembaga: ………………………………………………………………………………………………………: ………………………………………………………………………………………………………: ………………………………………………………………………………………………………: ………………………………………………………………………………………………………: ………………………………………………………………………………………………………Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat(PKM) sebesarRp…………………, untuk mendidik ………… orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal……,bulan……….. tahun 2013 s.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan,dengan mempertimbangkan:1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis;2. Kebutuhan masyarakat setempat;3. Prestasi dan kemampuan lembaga;4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan danpengendalian untuk memastikan bahwa:1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lainuntuk kebutuhan yang sama;2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasipelaksanaan);3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan;4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihansetelah selesai dilaksanakan.Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursusdan Pelatihan, Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI...…………………….……, ………………………… 2013Kepala/ a.n. Kepala Pemberi Rekomendasi,*) pilih salah satu8………………………………………………………………NIP

3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima BantuanKOP LEMBAGASURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini sayaNama: ……………………………………………………………………………………………………………..Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………..Pekerjaan: ……………………………………………………………………………………………………………..Jabatan dalam Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………..Alamat Rumah: ……………………………………………………………………………………………………………..Alamat lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………..Sesuai dengan proposal yang diajukan, lembaga kami siap untuk menyelenggarakan programPendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraanyang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan AnakUsia Dini, Non Formal dan Informal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila lembaga kamimendapatkan dana bantuan operasional program PKM, saya menyatakan:1. Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan DirektoratPembinaan Kursus dan Pelatihan.2. Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan danpengarahan.3. Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaanprogram serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dantembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota.Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Apabila kami tidak melaksanakanketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yangberlaku.……………………..,…………… 2013Yang menyatakan,Pimpinan Lembaga/Organisasi..............................................Tanda TanganMaterai Rp. 6.000,-dan stempel lembaga(..............................................)9

4. Contoh Pakta IntegritasKOP LEMBAGAPAKTA INTEGRITASPENYELENGGARAAN PROGRAM PKMDalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus danPelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal, yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa:1. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);2. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKNdi dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini;3. Melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel denganmengerahkansegala kemampuan dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan hasilkerja terbaik mulaidari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program;4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersediadikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku.………………………, ……………… 2013Pejabat Pembuat Komitmen,Penyelenggara,Tanda tanganMaterai Rp. 6.000,-dan stempel lembaga(…………………………………………..)(………………………………………………….)10

5. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM)KOP LEMBAGASURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKMSaya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama :Nama Lembaga :Jabatan :Alamat :Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa:1. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat PembinaanKursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal menjaditanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana.2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebutmenjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana;3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana BantuanOperasional Program PKM tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara.4. Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggungjawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima;5. Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini, kami bersediadikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Yang menyatakan,Pimpinan Lembaga/Organisasi..............................................Tanda TanganMaterai Rp. 6.000,-dan stempel lembaga(..............................................)11

6. Contoh Akte Notaris............dan seterusnya.12

...........dan seterusnya.13

7. Contoh Surat Izin Operasional Non LKP.............dan seterusnya.14

9. Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)10. Contoh Rekening Bank16

11. Contoh Saldo akhir17

12. Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapatmelampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini)18

13. Contoh NPWP19

14. Contoh daftar calon peserta didikDAFTAR CALON PESERTA DIDIKPROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM)Nama Lembaga : LKP MERAH PUTIHAlamat Lembaga : Jl. Rambutan Raya No. 17 JatinegaraJenis Keterampilan :Kab/Kota :Provinsi :N0 NAMA L/P1.2.3.4.5.6.7.8.9.Dst.PENDIDIKANTERAKHIRALAMATTEMPATTANGGAL LAHIRNAMAORANG TUA….………….., ……………………. 2013Ketua Penyelenggara,Tanda tangan danStempel lembaga(………………………………………)*) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik20

15. Contoh Daftar PendidikDAFTAR PENDIDIKPROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM)N0 NAMA L/P1.2.3.4.5.6.7.8.9.dstPENDIDIKANTERAKHIRALAMATKOMPETENSI….……………….., …….………..2013Ketua Penyelenggara,Tanda tangan danStempel lembaga(………………………………………)*) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik21

16. Contoh Kurikulum......dan seterusnya.….……………….., …….………..2013Ketua Penyelenggara,Tanda tangan danStempel lembaga(…………..………………………………..)22

18. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana PembelajaranDAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARANN0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUSSARANA1. Monitor LCD 13 Buah Baik Milik Sendiri2. Cental Processor Unit 13 Buah Baik Milik Sendiri(CPU)3. Mouse 15 Buah Baik Milik Sendiri4. Keyboard 15 Buah Baik Milik Sendiri5. Power Supply 5 Buah Baik Milik Sendiri6 Printer 2 Buah Baik Milik Sendiri7 Speaker 2 Buah Baik Milik Sendiri8. White Board (PapanTulis)2 Buah Baik Milik Sendiri9. Meja 13 Buah Baik Milik SendiriDst.PRASARANA1 Gedung 1 Gedung Baik Milik Sendiri2 Ruang Adminitrasi 1 Ruang Baik Milik Sendiri3 Ruang Teori 1 Ruang Baik Milik Sendiri4 Ruang Praktek 1 Ruang Baik Milik Sendiri5 Ruang Ibadah 1 Ruang Baik Milik Sendiri6 Kamar Kecil 1 Ruang Baik Milik Sendiri7 Lahan Parkir 5 x 5 m2 Baik Milik Sendiri89Dst.……………….., …..……………………2013Ketua Penyelenggara,Tanda tangan danStempel lembaga( …………………………………………)24

19. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi25

20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF26

21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja29