Borang Permohonan dan Pendaftaran Pelajar ke - Jabatan ...

BORANG KPT/JORDAN/2012BORANG PERMOHONAN DANPENDAFTARAN PELAJARKE UNIVERSITI DI JORDAN___________________________________________BAHAGIAN EDUCATION MALAYSIAJABATAN PENGAJIAN TINGGIKEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGIARAS 4, NO 2, MENARA 2, JALAN P5/6, PRESINT 5,62200 PUTRAJAYAUntuk Kegunaan PejabatUntuk Kegunaan PemohonTarikh TerimaPermohonanTarikhTindakandiambilStatusSemakanTandatanganPegawaiCop RasmiLengkap/Tidak lengkap(Potong mana yangtidak berkaitan)Nama PemohonKursus Dipohon/Peringkat PengajianUniversiti/CawanganYang DipohonSesi AkademikTel : 03-8870 6611/6627/6631 Faks : 03-8870 6887Laman Web : http://jpt.mohe.gov.my

SENARAI SEMAK PERMOHONAN KE UNIVERSITI DI JORDAN(untuk kegunaan pemohon)Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawahdan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupisebelum dikemukakan untuk tindakan Jabatan ini.Perhatian:i. Borang yang tidak lengkap tidak akan diprosesii. Tandakan (√) jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap danmencukupi.1) Dua (2) salinan borang KPT/JORDAN/2012(Borang permohonan dan pendaftaran Pelajar ke Universiti Jordan)2) Dua (2) sijil terjemahan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) dalam Bahasa Arab3) Dua (2) terjemahan Sijil Lahir dalam Bahasa ArabTerjemahan Sijil Lahir dan sijil SPM dalam Bahasa Arab perlu dibuat di InstitutTerjemahan Negara Malaysia (ITNM) sahaja.(SILA RUJUK ALAMAT DISERTAKAN)Terjemahan Sijil Lahir dan sijil SPM dalam bahasa Arab WAJIB disahkan di BahagianKonsular, Wisma Putra PUTRAJAYA. (SILA RUJUK ALAMAT DISERTAKAN)6) Dua (2) salinan pengesahan laporan perubatan yang disahkan7) Dua (2) salinan terjemahan Sijil SPM dan sijil Lahir dalam bahasa Arab yang disahkan8) Dua (2) salinan Kad Pengenalan, Sijil Lahir dan Sijil SPM yang disahkan9) Enam (6) Keping gambar berukuran passport dan ditulis nama pemohon dibelakangnya.10) Lima (5) salinan passport Malaysia dengan tempoh sah sekurang-kurangnya satu (1)tahun yang telah disahkan.11) Bank Draf sebanyak USD 50.00 (Kecuali Bank Islam dan Bank Muamalat tidakditerima) atas nama (Director, Education Malaysian Jordan)12) Sampul surat bersaiz 11 cm x 22 cm beralamat sendiri dan bersetem RM 0.60Perhatian:i. Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan(Kumpulan A)/Ahli Dewan Undangan Negeri/Pesuruhjaya Sumpah/Pengetua/GuruBesar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan iniselewat-lewatnya atau pada 18 MEI 2012 (Jumaat)Tandakan(√)ii.Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesahbersama salinannya untuk ditandatangani.

BORANG KPT/JORDAN/2012BAHAGIAN EDUCATION MALAYSIAJABATAN PENGAJIAN TINGGIKEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIAARAS 4, NO 2, MENARA 2,JALAN P5/6, PRESINT 562505 PUTRAJAYAPERMOHONAN DAN PENDAFTARAN PELAJARKE UNIVERSITI DI JORDANSESI 20___/20___SILALEKATKANGAMBARBERUKURANPASPORT DISINIA.MAKLUMAT PELAJAR1. Nama Penuh (huruf besar):2. No. Kad Pengenalan: - -3. No. Pasport :4. Tarikh Lahir : - -5. Tempat Lahir :6. Warganegara :7. Jantina [tandakan ( √ ) yang berkaitan] : Lelaki Perempuan8. Alamat Tetap :Poskod9. No. Telefon : -10. No. Telefon Bimbit : -11. E-mel :2

BORANG KPT/JORDAN/2012B.MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA1. Nama Ibubapa/Penjaga (huruf besar):2. Hubungan dengan pelajar :3. Alamat :Poskod4. Pekerjaan :5. No. Telefon : -6. No. Telefon Bimbit : -C.MAKLUMAT KURSUS PENGAJIAN YANG DIPOHON1. Nama Kursus/Bidang : _________________________________________________2. Peringkat Pengajian : _________________________________________________3. Nama Institusi Di Jordan : Pilihan Pertama:_________________________________________________Pilihan Kedua:_________________________________________________Pilihan Ketiga:_________________________________________________4. Sesi Pengajian : _________________________________________________Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.Tandatangan Pemohon : ___________________________Tarikh: _____________3

BORANG KPT/JORDAN/2012D.MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK1. Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia(Tahun )Aliran : *Sains/SasteraNo. Angka Giliran :Nama Pusat Peperiksaan :Keputusan PeperiksaanMata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred*Potong mana yang tidak berkaitan2. Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/Diploma/ Matrikulasi/kelulusan yang diiktiraf setarafdengannya oleh Kerajaan Malaysia ( Tahun )Aliran : *Sains/SasteraBidang Pengajian/Kursus Yang Diikuti : _______________________________________________Nama Peperiksaan: _______________________________________________________No. Angka Giliran :Nama Pusat Peperiksaan :Keputusan PeperiksaanMata PelajaranGred/PangkatMata PelajaranGred/Pangkat* Potong mana yang tidak berkaitanE.MAKLUMAT PENAJAAN1. Adakah anda ditaja oleh mana-mana agensi ( Wajib Diisi ) Ya Tidak2. Jika ya, nyatakan nama agensi penaja : __________________________________4

BAHAGIAN EDUCATION MALAYSIAJABATAN PENGAJIAN TINGGIKEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIAARAS 4, NO 2, MENARA 2, JALAN P5/6PRESINT 5, 62200 PUTRAJAYAPENGESAHAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONANPermohonan anda telah diterima dan sedang diproses. Sebarangmaklumat mengenai permohonan yang tidak lengkap atau sebarangpembetulan akan dimaklumkan kemudian.Program yang dipohon* :Negara* :( *Diisi oleh pemohon )….....………………Tarikh Terima5

BORANG KPT/JORDAN/2012F.PENGAKUAN TANGGUNGAN KOS RAWATAN DAN KESIHATANPengarahJabatan Penuntut Malaysia JordanNo. 24 Moh’d Baseem Al-Khammash StreetSweifiehP.O. Bax 143310Amman 11185JORDANTuan,PENGAKUAN TANGGUNGAN KOS RAWATAN DAN KESIHATANAdalah dengan ini saya ......................................................ibubapa/penjaga(Nama ibu/bapa/penjaga)kepada........................................................bertanggungjawab ke atas kesihatan(Nama Pemohon)anak jagaan saya semasa tempoh pengajian beliau di Jordan. Sekiranya beliauperlu mendapat rawatan di mana-mana institusi rawatan di Jordan, saya akanmenanggung segala kos rawatan tersebut.Sekian, terima kasih.................................................(Tandatangan ibubapa/penjaga)Nama ibubapa/penjaga : .................................................No. Kad Pengenalan : ................................................Tarikh : .......................................1

MEDICAL CERTIFICATION FORMMEDICAL CERTIFICATION FORMThe student must complete this form and hand it to the Medical Officer at the time ofexamination.NAME OF STUDENT :…………………………………………………………………….......(IN CAPITAL LETTERS)NAME OF PARENT/ : ………………………………………………………………………...GUARDIANADDRESS :…………………………………………………………………….......…………………………………………………………………….......…………………………………………………………………….......DATE OF BIRTHOLD I.C. NO.MARITAL STATUS:……………………. PLACE OF BIRTH : …………………………:……………………. NEW I.C. NO. : ………………………………:……………………………………………………..Have you ever suffered from :-a. Spitting of blood, asthma, pleurisy, or from any ……………………………..complaint of the lungs?b. Rheumatism, gout, fainting fits, or rupture?……………………………..c. Nervous complaint, mental disorder or fits?……………………………..d. Any other disease or from serious personal injury?……………………………..e. Have you been hospitalized before? For what illness?……………………………..f. Are you suffering from frequent headache?……………………………..g. Are you allergic to any drug or food?……………………………..If yes, please specifyHave any members of your family or immediate relatives ………………………..been, or are now suffering from tuberculosis, insanity or fits?I hereby declare that the information given is true and complete.Date: ……………………………….Signature:…………………………Note: Please bring along your eye glasses for inspection by the medical officers(if applicable).2

MEDICAL CERTIFICATION FORMSECTION II :(To be filled by the Medical Officer who examines the student)MEDICAL EXAMINATION FOR ADMISSIONTO UNIVERSITY IN JORDANMedical Officers are requested to make a thorough examination of the student andcomplete the report below.1. a. Is the applicant known to you ?a)…………………………..b. Have you attended to him/her before?b)…………………………..c. Heightc)…………………………..d. Weightd)…………………………..2. EXAMINATION OF EYES :-a. Vision (uncorrected) a…………………………..b. Vision (corrected with glasses) b…………………………..c. Colour Blind c…………………………..3. EXAMINATION OF EARS :-a. Any discharge present a…………………………..b. Condition of drum b…………………………..c. Acuity of hearing c…………………………..4. EXAMINATION OF TEETH5. EXAMINATION OF THROAT3

MEDICAL CERTIFICATION FORM6. EXAMINATION OF CHEST :-a. Any abnormally of form a…………………………..b. Expansion normal? b…………………………..c. Equal on both sides? c…………………………..d. Percussion d…………………………..e. Ausculation e…………………………..f. X-ray examination report f…………………………...7. CONDITIONS OF HEART :-a. Rhythm a…………………………..b. Character of impulse at Apex beat b…………………………..c. Position of Apex beat c…………………………..d. Any alteration of size d…………………………..e. Any murmurs present e…………………………..f. Exercise tolerance test f…………………………...8. PULSE :-a. Rate a…………………………..b. Character b…………………………..c. Any evidence of arterial changes c…………………………..9. BLOOD PRESSUREa. Mercurial manometer preferred a…………………………..b. Taking reading lying or sitting b…………………………..10. IS THERE ANY ENLARGEMENT OF :-a. The liver, or a…………………………..b. Spleen, or b…………………………..c. Any abnormal swelling in the abdomen? c…………………………..4

MEDICAL CERTIFICATION FORM11. EXAMINATION OF URINE :-a. S. Gravity a…………………………..b. Albumin b…………………………..c. Sugar c…………………………..d. Acetone d…………………………..e. Microscopical examination of deposit e…………………………..12. EXAMINATION OF HERNICAL a…………………………..ORIFICERS13. EXAMINATION OF NERVOUS SYSTEM :-a. Condition of patellar reflexes? a…………………………..b. Condition of ankle reflexes? b…………………………..c. Condition of plantar reflexes? c…………………………..d. Are the pupils equal ? d…………………………..e. Do the pupils react to light? e…………………………..f. Do the pupils react to accommodations? f…………………………...g. Any sensors loss? g…………………………..Any further re-examination which the examining officer considers necessary as aresult there of ……………………………………………………..I hereby certify that I have examined ………………………………………………… and Ifind that he/she is free from organic disease and is fit for admission to university inJordan.Signature………………………………...Qualifications……………………………5Hospital/Clinic…………………………..…………………………………………..…………………………………………..Date :……………………………………..

SYARAT PERMOHONAN KE UNIVERSITI DI JORDANSESI AKADEMIK 2012/20131. Pemohon yang ingin mengikuti pengajian di universiti Jordan peringkat ijazahpertama hendaklah memenuhi syarat kelayakan minimum yang telahditetapkan oleh Kementerian Pengajian Tinggi seperti berikut:i. Perubatan dan PergigianPemohon yang ingin mengikuti pengajian bidang perubatan ataupergigian di universiti Jordan hendaklah memenuhi syarat kelayakanminimum yang telah ditetapkan iaitu mempunyai Sijil Pelajaran Malaysia(SPM) dengan memperolehi Purata Peratusan Markah sekurangkurangnya90% bagi keseluruhan mata pelajaran SPM termasuk lima(5) mata pelajaran sains (Biologi, Fizik, Kimia, Matematik, danMatematik Tambahan) ATAUMemperoleh sekurang-kurangnya A- bagi semua mata pelajaran diperingkat SPMPermohonan untuk pengajian bidang kedoktoran, pergigian dan sainshendaklah memperolehi tahap lulus dalam mata pelajaran PendidikanIslamii. Pengajian IslamMempunyai Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) dengan memperolehkepujian bagi semua mata pelajaran berkaitan ( khusus mata pelajaranBahasa Arab ) bagi semua bidang pengajian di peringkat SPM;2. Semua pemohon perlu menghadiri Kursus Kenegaraan anjuran BiroTatanegara yang akan dikendalikan oleh pihak Kementerian Pengajian Tinggi3. Terjemahan sijil SPM dan Sijil Lahir dalam bahasa Arab perlu dibuat di InstitutTerjemahan Negara Malaysia di alamat berikut:Institut Terjemahan Negara MalaysiaWisma ITNMNo. 2, Jalan 2/27EWangsa Maju, Seksyen 1053300 KUALA LUMPURNo. Tel : 03-4149 7210No. Faks : 03-4149 1535

4. Terjemahan sijil SPM dan Sijil Lahir perlu disahkan oleh Bahagian Konsular,Kementerian Luar Negeri di alamat berikut;Ketua SetiausahaKementerian Luar NegeriBahagian Konsular, Wisma PutraNo.1, Jalan Wisma Putera, Presint 262602 PUTRAJAYANo. Tel : 03-8887 4159No. Faks : 03-8889 29235. Sebarang pertanyaan bolehlah menghubungi, Bahagian EducationMalaysia, Jabatan Pengajian Tinggi di talian; 03-8870 6631/6611/6627.Borang permohonan serta dokumen sokongan yang telah lengkap diisi danmencukupi hendaklah dikemukakan kepada Bahagian ini pada atauselewat-lewatnya 18 Mei 2012 (Jumaat) di alamat berikutPengarahBahagian Education MalaysiaJabatan Pengajian TinggiKementerian Pengajian Tinggi MalaysiaAras 4, No 2, Menara 2, Jalan P5/6Presint 5, 62200 PUTRAJAYA