Manajemen Pelayanan Rujukan Dengan Speed Boat Di ... - KMPK

Working Paper Series No.Bulan 20..Manajemen Pelayanan Rujukan Dengan Speed Boat Di KabupatenPelalawan Provinsi RiauSuhaeri, Lutfan Lazuardi, Mubasysyir HasanbasriAbstractBackground: Access to quality health service by poor communities in islandic/watery region isstill relatively low. Geographical, distance, infrastructure and economic conditions greatly affectaccess. Various activities and the management of speed boat carried out by health office and healthcenters are unable poor community use the service. Programs of social and community healthinsurance are key factors for the management of referral service. Combination betweenmanagement of referral service and finance enables to increase access of the community to betterquality secondary health services. However, there is some injustice of health insurance that hasbecome a homework of the local government and health office as well as across related sectors todo.Objective: To get an overview of the management of referral service for poor communities at thewatery region of District of Pelalawan.Method: The study used qualitative method with descriptive case study design. Informen of thestudy were selected using non probability with purposive technique. Data were obtained throughindepth interview, observation and documentation study.Result: Speed boat was chosen as the major transport for referral to hospitals by the communitydue to its speed. However, expensive operational cost made the poor community unable to use theservice. The program of social and community health insurance greatly assisted in theimplementation of referral service. However, there was difference in the utilization of socialinsurance program between poor communities at Subdistrict of Teluk Miranti and at KualaKampar. Community health insurance (Jamkesmas) still could not fully free poor communities atSubdistrict of Kuala Kampar from extra expenditure.Conclusion: Although referral service at watery region had become the government agenda andattention, through the combination of referral transport facility management and theimplementation of social card program, the practice had not fully consider the principles of equaldistribution and justice so that some poor community were still unable to utilize the service.Keywords: Referral service, poor communities, referral transportation, speed boat, insurancebased health financePENDAHULUANRujukan medik merupakan salah satu jenis pelayanan kesehatan yang memiliki nilaistrategis bagi negara-negara berkembang pada umumnya dan Indonesia pada khususnya. Berbagaiketerbatasan atau kekurangan menyebabkan kekurangmampuan negara tersebut untuk memberikanpelayanan kesehatan yang memadai terhadap masyarakatnya secara adil, merata dan terjangkau.Angka kematian bayi dan balita pada golongan termiskin empat kali lebih tinggi darigolongan terkaya. Angka kematian bayi dan ibu melahirkan lebih tinggi di daerah perdesaan, dikawasan timur Indonesia, dan pada penduduk dengan tingkat pendidikan rendah. Persentase anakbalita berstatus gizi kurang dan buruk di pedesaan lebih tinggi dibandingkan perkotaan.Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih pada golongan terkaya empat kali lebihtinggi dibanding dengan golongan termiskin. Cakupan imunisasi pada golongan miskin lebihrendah dari golongan kaya. (1)1

Working Paper Series No.Bulan 20..Bagi bangsa Indonesia, masalah ini memang kompleks karena banyaknya wilayahkepulauan yang pada umumnya memiliki masalah terbatasnya akses terhadap pelayanan kesehatankarena kendala geografis dan kendala biaya. Masalah ini juga berpotensi terjadi di 2 kecamatanperairan di Kabupaten Pelalawan, yaitu kecamatan Teluk Meranti dan Kuala Kampar yangdiperkirakan lebih dari separuh masyarakatnya dikategorikan kepada masyarakat kurang mampudan sebagian besar penduduknya bertempat tinggal di dekat pinggiran sungai.Fenomena keterbatasan akses terhadap pelayanan kesehatan ini bukan hanya terjadi diKabupaten Pelalawan melainkan sudah menjadi fenomena nasional bahkan fenomena globalnegara-negara yang sedang berkembang. Di Indonesia data SDKI 2002-2003 menunjukkan bahwa48,7 persen masalah dalam mendapatkan pelayanan kesehatan disebabkan karena kendala biaya,jarak dan transportasi, masalah yang dihadapi oleh masyarakat di daerah perairan dan kepulauan. (1)Negara-negara berkembang di belahan dunia lainnya juga masih menghadapi masalahrendahnya akses masyarakat pada pelayanan kesehatan yang efektif dan terjangkau. Sebagaicontoh penelitian yang dilakukan oleh Heyen (2005) yang mengatakan bahwa akses ke pelayanankesehatan di negara berkembang itu rendah tetapi yang lebih rendah di daerah pedesaan. (2)Keterbatasan pemerintah untuk memenuhi tuntutan masyarakat dalam menyediakan ataumenyelenggarakan layanan publik (termasuk layanan rujukan) telah mendapatkan ruang gerakyang cukup luas dengan adanya reformasi yang melahirkan otonomi daerah dan menjadikanpemerintahan pusat banyak mendesentralisasikan kewenangan pemerintahan kepada daerah. (3)Untuk mengatasi hal itu, berbagai upaya telah dikembangkan seperti program kesehatanmasyarakat, peningkatan investasi pada pelayanan kesehatan, peningkatan kualitas pelayanan,desentralisasi sistem kesehatan, namun akses masyarakat pada pelayanan kesehatan tetap menjadimasalah utama dan berkontribusi pada kemiskinan.Pembangunan kesehatan harus dipandang sebagai suatu investasi dalam kaitannya untukmendukung peningkatan kualitas sumber daya manusia dan pembangunan ekonomi, serta memilikiperan penting dalam upaya penanggulangan kemiskinan. Prinsip memberantas kemiskinan denganprogram kesehatan merupakan salah satu upaya yang tepat sasaran. Para pengelola pembangunanwilayah dapat menerapkan pembangunan berkeadilan, dengan cara lebih memperhatikan kantongkantongkemiskinan yang salah satu diantaranya daerah perairan dan kepulauan. (4)Di Jerman derajat kesehatan ditentukan oleh siapa penguasanya. Dalam istilah mereka,right wing atau left wing. Masalah kesenjangan kesehatan ditentukan oleh berbagai variabel sosialekonomi, semua dipengaruhi oleh berbagai keputusan politik. Dengan kata lain kesenjangankesehatan adalah political matters. (4)Oleh karena itu, dengan adanya otonomi daerah dan desentralisasi, khususnyadesentralisasi pembangunan diharapkan sentra-sentra pusat kekuasaan politik dan pembangunanakan tersebar merata, dan menyebabkan pemerataan derajat kesehatan.METODE PENELITIANRancangan penelitian ini studi kasus. Studi kasus mempelajari pertanyaan penelitian yangmenanyakan bagaimana dan mengapa, bila peneliti hanya memiliki sedikit peluang untukmengontrol peristiwa-peristiwa yang akan diselidiki. (5) Jenis data penelitian ini kualitatif deskriptif2

Working Paper Series No.Bulan 20..dan menggunakan perspektif emik-etik. Lokasi penelitian dilakukan di 2 puskesmas yang ada diwilayah perairan Kabupaten Pelalawan, yaitu Puskesmas Kecamatan Teluk Meranti danPuskesmas Kecamatan Kuala Kampar dinas kesehatan dan RSUD Selasih di KabupatenPelalawan Provinsi Riau. Penelitian dilaksanakan mulai tanggal 28 September 2009 sampaidengan tanggal 28 November 2009.Subyek Penelitian berjumlah 9 orang informan, yaitu 3 orang di Dinas Kesehatan, 2 orangdi RSUD Selasih dan 4 orang di Puskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar. Subyek penelitiandipilih secara non-probability dengan menggunakan teknik purposive. Variabel penelitian terdiridari variabel bebas (Jenis layanan transportasi rujukan masyarakat miskin wilayah perairan danManajemen layanan rujukan masyarakat miskin) dan variabel terikat (Kinerja layanan rujukanmasyarakat miskin wilayah perairan)Sumber data pada penelitian ada dua macam, yaitu sumber data primer dan sumber datasekunder. Sumber data primer diperoleh dari hasil wawancara mendalam dengan informansedangkan sumber data sekunder diperoleh dari catatan kegiatan rujukan, dokumentasi, pustaka,majalah, koran, internet dan data lainnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Teknikpengumpulan data dengan cara observasi, wawancara mendalam dan studi dokumentasi. Instrumenpenelitian yang digunakan pedoman wawancara mendalam, catatan lapangan dan perekamelektronik.Analisa data dilakukan dengan analisa data kualitatif melalui tahapan transkrip data,kategori data, koding, reduksi data, penyajian data dan penarikan kesimpulan/verifikasi.Keabsahan data diperiksa dengan menggunakan teknik thick descrition, triangulasi danmeggunakan pandangan para ahli.HASIL PENELITIAN1. Layanan transportasi rujukan masyarakat miskin di wilayah perairana. Layanan speed boat puskesmasPuskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar mendapatkan fasilitas speed boat diantara 5puskesmas lainnya. Sarana transportasi air sangat penting bagi kedua puskesmas ini karena jalurtransportasi air merupakan satu-satunya jalur transportasi rujukan yang harus dilalui. Hal ini,diungkapkan oleh beberapa informan sebagaimana terlihat pada pernyataannya dibawah ini:Untuk Tl. Meranti kita masih punya satu ambulans air dan memang transportasi kita memangmelalui air. (Inf. 4)…. untuk Kl. Kampar, itulah apa adanya gitu kan, medannya ya dilaut gitu aja…(Inf. 5)Pola rujukanPola rujukannya, yaitu pasien miskin yang diindikasikan untuk dirujuk akan dibuatkansurat rujukan oleh tenaga kesehatan yang merawatnya yang selanjutnya memberi tahu dokterpuskesmas untuk memastikan keadaan pasien. Kemudian, diberitahukan kepada kepala puskesmasdan atau pengelola speed boat jika mau memakai speed boat puskesmas.3

Working Paper Series No.Bulan 20..RSUDkabupatenBagianadministrasipuskesmasKepala puskesmasdan/pengelola speedSurat rujukanSpeed boatPasien miskinberobat kepuskesmasPuskesmasKapten Speed boatPasien miskin didesa/pustuTenaga kesehatan didesa/pustuCiri-ciri layanan speed boat puskesmasGambar 1. Alur layanan rujukan speed boat puskesmasNo12CIRI-CIRILAYANANProsedurpeman- faatanWaktu yangtersedia3 Keter-sediaan4Waktumenunggu5 Isi layananTabel 1. Ciri-ciri layanan speed boat puskesmasPENJELASANMasyarakat atau pasien yang memerlukan layanan rujukan tinggalmemberi tahu petugas kesehatan yang merawat dan menanganinya bahwaakan memakai speed boat puskesmas. Selanjutnya petugas kesehatan itulahyang akan melakukan koordinasi dengan internal puskesmas, termasukmenyiapkan surat rujukan hingga segala sesuatunya siap untukdiberangkatkan.Speed boat puskesmas tersedia setiap waktu, 24 jam dalam sehari dan tidakada waktu libur kecuali rusak dan melakukan kegiatan puskesmas keliling.Rata-rata puskesmas hanya mempunyai 1 speed boat yang selalu siapdioperasionalkan karena penggunaan speed boat fiber memerlukan biayayang sangat besar. Oleh karena itu, kendala yang ada biasanya terletakpada kemungkinan terbentur dengan pelaksanaan puskesmas keliling atauspeed boat rusak dan dalam perbaikan atau kegiatan kedinasan lainnyaUntuk kasus gawat darurat, speed boat puskesmas senantiasa stand byuntuk langsung berangkat sesaat setelah ada laporan ada pasien rujukan.Tidak perlu menunggu terlalu lama karena speed boat ada di dermaga ataudi sekitar rumah kepala puskesmas atau pengelola atau tenaga kesehatanlainnya. Tetapi, pada kasus rujukan yang bisa menunggu (tidak terlalugawat) biasanya rujukan menunggu hari terang (pagi sampai sore hari).Izinpemakaian speed boat juga bisa hanya ke pengelolanya atau izin ke kepalapuskesmasnya bisa dilakukan melalui telpon.Speed boat dilengkapi dengan banyak tempat duduk (16 orang) yangsebagiannya dapat dilepas jika ada pasien yang perlu dibaringkan serta adaalat kelengkapan kesehatan lainnya seperti tabung oksigen, alat dan cairaninfus, obat-obatan dan perlengkapan lainnya.4

Working Paper Series No.Bulan 20..speed umum bodinya kecil sehingga sulit memposisikan pasien yang perlu berbaring danharus membuka kursi duduk penumpang…(Inf. 7)Isi layanan speed boat sewa juga tidak sebaik speed boat puskesmas. Bentuknya yang kecildan bukan kendaraan khusus kesehatan menyebabkan angkutan ini sulit menyediakan fasilitasperalatan yang memadai.fisilitasnya kurang untuk penanganan kedaruratan tidak sebagaimana halnya di puskel…..(Inf. 7)Berbagai pertimbangan diatas, baik kelebihan dan kekurangan yang dimiliki oleh layananini menjadikan masyarakat Teluk Meranti mempunyai wilayah pilihan yang lebih luas. Danmasyarakat di sini menjadikan alternatif ini sebagai pilihan utama sarana transportasi rujukanmereka. Jenis speed boat sewa itu dapat dilihat pada gambar berikut ini:Gambar 2. Speed boat kayu kecil, sering disewa masyarakat Kecamatan Teluk Merantid. Layanan transpotasi rujukan bersumberdaya masyarakat dan desa siagaDi Kecamatan Teluk Meranti belum ada keterlibatan dan dukungan masyarakat dalampenyelenggaraan layanan rujukan. Hal ini terlihat pada hasil wawancara dengan informansebagaimana berikut ini:Untuk masyarakat…aa…sampai sekarang belum ada pak …(Inf. 4)Sedangkan di Kecamatan Kuala Kampar, peran serta masyarakat sudah mulai ada. Programdesa siaga juga sudah mulai direspon oleh masyarakat, sebagaimana disampaikan oleh informanberikut ini:Dalam desa siaga ini kan ada ambulansnya/puskel airnya/ speed/pompong itu. Jadi ada kerjasama dengan speed-speed punya masyarakat itu sendiri gitu… Jadi agak sedikit terbantulahmasyarakat tidak mampu ini, walaupun dia tidak punya kartu jamkesmas (Inf. 5)Berikut ini tabel perbandingan antar speed boat yang digunakan sebagai sarana transportasirujukan dari puskesmas ke rumah sakit di Puskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar:6

Working Paper Series No.Bulan 20..Aspek yangdibandingkanTabel 2. Perbandingan layanan speed boatSpeed boatumum/sewaSpeed boat(kayu)puskesmasSpeed boat(fiber)puskesmasSpeed boatkecamatan /syahbandar (fiber)Kecepatan ♦♦ ♦♦♦♦ ♦ ♦♦♦Kenyamanan ♦ ♦♦ ♦♦♦♦ ♦♦♦Efisiensi bahan bakar ♦♦♦♦ ♦♦♦ ♦ ♦♦Efisiensi waktu ♦♦ ♦♦♦♦ ♦ ♦♦♦Kelengkapan fasilitas♦♦ ♦♦ ♦♦♦♦ ♦♦kesehatanKeamanan ♦♦ ♦♦♦ ♦ ♦♦♦♦Ketersediaan ♦♦♦♦ ♦♦♦ ♦♦♦ ♦Kemudahan prosedur♦♦♦ ♦♦♦♦ ♦♦♦♦ ♦pemanfaatanKeterangan:♦ Gradasi yang menunjukkan kelebihan dari masing-masing speed boat terhadap jenis dariaspek yang diperbandingkan.Semakin banyak memiliki tanda (♦) ini berarti speed boat itu semakin mempunyaikelebihan pada aspek yang diperbandingkan.Peran dinas kesehatan dalam penyelenggaraan layanan rujukan di daerah perairanDinas kesehatan merupakan UPTD pemerintah daerah dalam menyelenggarakanpembangunan daerah di Bidang Kesehatan. Oleh karena itu, dinas kesehatan merupakan sektorutama (leading sector) di daerah dalam penyelenggaraan pembangunan bidang kesehatan. Dinaskesehatan telah melakukan berbagai langkah untuk memperbaiki penyelenggaraan layanan rujukandi kabupaten ini, yaitu sebagai berikut: Pertama, penambahan sumber daya manusia. Dinaskesehatan berusaha menempatkan tenaga kesehatan di seluruh desa dan terpenuhi padapertengahan tahun 2009 yang lalu, sebagaimana pernyataan informan berikut ini:untuk desa yang baru itu, bulan Juni ada bidan PTT 5 orang. Itu mengisi desa yang masihkosong sama sekali dan sekarang sudah terpenuhi semuanya…(Inf. 4)Sudah terpenuhi mulai bulan Agustus tahun 2009 ini. Baru ini terpenuhi semua desa…(Inf. 5)Dinas kesehatan juga mengangkat kapten speed boat sebagai tenaga honor daerah sehinggakonsentrasi pengemudi kapal tidak terpecah dengan tugas lainnya.Kedua, pengadaan sarana dan prasarana kesehatan. Tahun 2009 telah dibangun gedungpuskesmas bertingkat di Kecamatan Kuala Kampar. Karena tanah gambut, pembangunan inimenelan biaya sekitar 2,5 miliar.7

Working Paper Series No.Bulan 20..Gambar 3. Bangunan lama Puskesmas Kl. Kampar (kiri), proses penyelesaian bangunan baru(tengah), dan pengadaan speed boat tahun 2006 milik Puskesmas Pangkalan Kerinci (kanan)Ketiga, adanya dana operasional pemeliharaan dan perawatan speed boat. Dinas kesehatantelah menganggarkan adanya dana operasional speed boat yang pengelolaannya diserahkan kepadamasing-masing puskesmas.Keempat, menjalankan aturan semua tenaga kesehatan masing-masing harus mempunyaitupoksi. Tupoksi ini diletakkan di meja kerja atau dinding dekat tenaga kesehatan yangbersangkutan bekerja sehingga dapat selalu dibaca pada saat bekerja.Kelima, melakukan pembinaan dan evaluasi kegiatan rujukan.Mengharap peran dinas kesehatan di masa mendatangDalam kurun waktu 8 tahun sejak Kabupaten Pelalawan berdiri, telah banyak upaya yangdilakukan oleh dinas kesehatan dalam membangun bidang kesehatan. Namun demikian, adabeberapa kekurangan yang perlu dibenahi oleh dinas kesehatan dalam memerankan fungsinyasebagai UPTD bidang kesehatan yang merupakan penanggung jawab terselenggaranya layananrujukan, khususnya layanan rujukan masyarakat miskin di daerah perairan.Pertama, berkenaan dengan perencanaan. Ada beberapa contoh tentang perencanaan dinaskesehatan untuk kebutuhan puskesmas tetapi tidak melibatkan puskesmas sebagai pengguna ataupelaksana di lapangan. Ini salah satu ciri dari kegiatan yang bersifat top-down. Pembelian speedboat fiber yang tidak meminta saran dan pendapat dari puskesmas merupakan salah satu contoh.Informan menyatakan sebagai berikut:untuk pengadaan, puskesmas sebelumnya tidak diberitahu bahwa akan ada pengadaan dantidak dimintai pendapat sebenarnya spesifikasi yang seperti apa yang cocok untuk perairanseperti ini….(Inf. 4)Kedua, yang berkenaan dengan pembinaan dan evaluasi penyelenggaraan layanan rujukan.Dinas kesehatan lebih banyak mengadakan pembinaan dan evaluasi yang bersifat proyek ataupertimbangan penyelesaian adminisrasi keuangan. Hal ini dinyatakan oleh informan berikut ini:Sistem rujukan itu ada sekali di tahun 2009 ini, mengenai pelatihan di kabupaten. Tiappuskesmas diundang, itu sistem rujukannya seperti apa dan apa-apa yang ditanggung, tapi ituuntuk yang jamkesmas…(Inf. 4)Cuma itu apa yang ada di dinas kesehatan itu, masalah administrasi aja …(Inf. 5)8

Working Paper Series No.Bulan 20..Ketiga, berkenaan dengan peran dinas kesehatan sebagai leading sector kegiatan layananrujukan tingkat kabupaten.• Pelaksanaan pemberian surat jawaban rujukan oleh rumah sakit ke puskesmas belum berjalandengan baik. Selama ini sebagian besar kasus rujukan tidak ada surat jawaban secara langsungatau surat pengembalian ke puskesmas. Puskesmas harus mengambil sendiri surat balasanrujukan itu ke rumah sakit.memang kendala di rumah sakit yang kita rujuk kadangkala ada balasannya kadangkalanggak ada balasannya…(Inf. 5)Memang selama ini surat rujukan yang mereka lakukan RS.. selama ini keluhan-keluhan daripuskesmas tidak adanya balasan dari RS bahwa hasil rujukan ini seperti apa…(Inf. 3)Surat rujukan, selain merupakan media yang dapat memantau dan mengomunikasikan penyakityang diderita pasien agar ada kesinambungan pengobatan yang tepat dan rasional, bagipuskesmas juga berfungsi sebagai bahan kelengkapan administrasi untuk melakukan klaimpembayaran jamkesmas dan kartu sosial.• Dalam kegiatan Program Kartu Sosial, kurang terlihat peran dinas kesehatan untuk ikutmenyelesaikan permasalahan puskesmas dalam melakukan klaim pembayaran kartu sosial didinas kesejahteraan sosial dan pemerataan kegiatan program itu di seluruh kecamatan wilayahperairan.• Tidak terlihat peran dinas kesehatan dalam memberikan solusi terhadap kendala angkutan daratdari dermaga/jembatan di Pangkalan Kerinci ke RSUD Selasih yang masih berjarak sekitar 10km. Rumah sakit yang sering dimintai pertolongan oleh puskesmas perairan lebih banyak tidakdapat memenuhi permintaan karena keterbatasan ambulans dan sopir yang mereka miliki.Berikut ini penjelasan informan tentan hal itu:Yang bermasalah yang dari Kl. Kampar biasanya…kan cuma pakai speed sampai jembatan…mereka kesini biasanya minta jemput…cuma kadang kami bisa kadang tidak…RS menjemputbola itu agak susah karena tadi itu, ambulans dan sopirnya…orangnya dan transportasinyaterbatas…(Inf. 9)Sebenarnya, di dinas kesehatan terdapat sebuah mobil program Askeskin yang dikendalikanoleh Bidang (Subdin) Yankes yang dapat difungsikan sebagai sarana transportasi pasien rujukandari dermaga/jembatan ke RSUD. Selain itu dinas kesehatan dapat menjalankan perannyadengan membuat kesepakatan antara dinas kesehatan, RSUD dan Puskesmas Pangkalan Kerinciuntuk membantu layanan rujukan daerah perairan dengan membantu transportasi darat pasienmereka dari dermaga ke RSUD. Puskesmas Pangkalan Kerinci perlu dilibatkan karena selainsebagai puskesmas di Kota Pangkalan Kerinci, puskesmas ini juga memiliki 2 puskesmaskeliling darat.9

Working Paper Series No.Bulan 20..Gambar 4. Mobil Askeskin di dinas kesehatan (kiri) dan puskesmas keliling milik PangkalanKerinci (tengah dan kanan)2. Manajemen Layanan Rujukan masyarakat miskina. Pengelolaan speed boat puskesmasSpeed boat fiber kurang sesuai dengan keadaan alam perairan di dua kecamatan,menyebabkan fungsi speed boat tidak dapat dikelola dan dimanfaatkan dengan baik. Hasilwawancara mendalam di bawah ini, memperjelas keadaan yang terjadi:…karena kondisi ambulans air itu dengan lapangan yang ada tidak sesuai pak … (Inf. 4)Untuk menyiasatinya, puskesmas membeli speed boat baru yang terbuat dari papan kayu.Dana untuk pembeliannya puskesmas dapatkan dengan mengelola biaya operasionalisasi speedboat fiber ditambah dengan selisih dana operasioanal puskesmas lainnya. Wawancara mendalammenemukan hal ini sebagaimana disampaikan oleh informan berikut ini:Kita ambil dari selisih harga BBM tadi. Ini pengadaan tahun 2007, jadi setelah setahun iniada speed, tentu ada penghematan dengan jumlah selisih BBM tadi dan itu kita buatkan speedpapan tadi, dan kita ambil juga dari dana-dana selisih dari dana operasional puskesmas yanglain…(Inf. 4)Tabel 3. Perbandingan pemakaian speed boat antar jenis fiber dengan papan kayu dengan jarakyang sama (Teluk Meranti ke Pangkalan Kerinci)NOJENIS SPEEDPERBANDINGAN EFISIENSIBERATBOATWAKTU BIAYA1 Fiber 4 ton 3 jam 2,4 juta2 Papan kayu ≤ 1,5 ton 2 jam 1,2 jutaGambar 5. Speed boat fiber (kiri) dan speed boat papan kayuprakarsa sendiri (kanan) milikpuskesmas Teluk Meranti10

Working Paper Series No.Bulan 20..Gambar 6. Speed boat fiber (kiri) dan speed boat papan kayu prakarsa sendiri (kanan) milikpuskesmas Kuala KamparDalam pengelolaan fungsi speed boat, puskesmas sudah melakukannya dengan baik karenatiap pekerjaan sudah ada pembagian tugasnya, sebagaimana kata informan di bawah ini:…kita membuat tupoksi dari tahun 2008 karena memang itu pengadaan speed fiber daritahun 2007… (Inf. 4 dan 5).Sopir atau kapten speed boat juga sudah merupakan petugas yang dikhususkan. Berikut ini, katainforman:ada 1 orang khusus dan itu didanai dari dinas untuk penggajiannya …kami bilang kaptenkapal ya. … (Inf. 4,5)Manajemen puskesmas keliling versus sarana transportasi rujukan puskesmas: Mengelola layananrujukan dengan keterbatasan sarana transportasiSpeed boat satu-satunya sarana transportasi yang digunakan oleh puskesmas untukmelaksanakan kegiatan puskesmas keliling maupun sebagai pemberi layanan transportasi rujukanbagi masyarakat di wilayahnya sehingga sulit untuk mengharapkan adanya sarana puskesmaskeliling yang fokus terhadap fungsinya sebagai sarana transportasi layanan rujukan. Hasilwawancara mendalam dengan beberapa informan menguatkan pernyataan di atas:Ada program puskesmas keliling itu dengan menggunakan speed boat. Kemudian ada programdokter turun ke desa juga, itu kita gunakan…(Inf. 4,5)b. Penyelenggaraan layanan rujukan berbasis asuransi atau pihak ketigaBeberapa program kesehatan dan jaminan sosial yang menyediakan layanan kesehatanyang berbentuk sistem asuransi atau jasa pihak ketiga sudah ada di Kabupaten Pelalawan,termasuk di Kecamatan Teluk Meranti dan Kuala Kampar. Hal ini ditujukan untuk meningkatkankualitas dan akses masyarakat terutama masyarakat miskin pada pelayanan kesehatan.1) Program Puskesmas Gratis.Program ini dicanangkan tahun 2006 oleh Gubernur Provinsi Riau bersamaan denganProgram Pengobatan Gratis tingkat Provinsi Riau yang dipusatkan di Desa Pelalawan KecamatanPelalawan Kabupaten Pelalawan. Program ini menyediakan layanan pengobatan dasar gratis didesa, puskesmas pembantu dan puskesmas kepada semua masyarakat, tidak membedakan kayaatau miskin. Persyaratannya tidak banyak dan tidak sulit yaitu dengan hanya menunjukkanidentitas diri sebagai warga atau penduduk Kabupaten Pelalawan dan berdomisili di wilayahKabupaten Pelalawan.2) Program Jamkesmas.11

Working Paper Series No.Bulan 20..Bagi masyarakat miskin yang mempunyai Kartu Jamkesmas, program ini menyediakanlayanan kesehatan tambahan karena selain layanan pengobatan dasar gratis, program ini jugamenyediakan layanan rujukan gratis dengan beberapa kriteria. Keberadaan jamkesmas ini memangbisa menutupi sebagian dari kekurangan program puskesmas gratis. Masyarakat miskin di wilayahKecamatan Kuala Kampar dapat dirujuk ke RSUD Tanjung Balai Karimun tanpa harus banyakmengurus birokrasi dan dilayani secara gratis.… untuk rujukan jamkesmas itu juga tidak ada masalah karena dari dinas kesehatan itu sudahada jalur-jalurnya mengenai pembiayaan masalah transpor dan perawatan di rumah sakit…(Inf. 4)3) Program Kartu Sosial.Program Kartu Sosial merupakan pelayanan kesejahteraan sosial yang menyediakanlayanan kesehatan rujukan bagi masyarakat miskin atau kurang mampu. Progam ini bertujuanuntuk meningkatkan kualitas hidup dan penghidupan serta mampu meningkatkan kemampuanmasyarakat harkat dan martabat kamanusiaan yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan BupatiPelalawan Nomor: KPTS.400/DKS/I/2005/ 04 tanggal 3 Januari 2005 tentang Penerbitan KartuSosial kepada masyarakat miskin di Kabupaten Pelalawan.Dalam awal-awal program jamkesmas dijalankannya, program kartu sosial ini dapatmenutupi sebagian dari kekurangan-kekurangan Jamkesmas. Hal ini disampaikan oleh beberapainforman sebagaimana berikut ini:Jadi, dalam hal ini, selama ini di kabupaten kita memang dulunya sudah ada semacam kartusosial yang menjamin keluarga-keluarga miskin di luar jamkesmas, bagi mereka yangsakit…(Inf. 3,4,6)Tetapi program ini juga memiliki beberapa kelemahan. Pertama, tidak dapat dimanfaatkanoleh seluruh masyarakat miskin di Kabupaten Pelalawan sehingga tidak dapat memenuhi asaskeadilan dan pemerataan. Adanya batasan-batasan yang diberikan oleh program ini yangmenyatakan bahwa pelayanan berobat gratis hanya di RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan dan dipuskesmas/puskesmas pembantu se Kabupaten Pelalawan membuat masyarakat miskin di KualaKampar yang menjalani perawatan rujukan menemukan kesulitan untuk memanfaatkannya.Rumitnya birokrasi dan tingginya biaya transportasi merupakan penghambat yang utama. Informan2 menjelaskan hal ini sebagai berikut:Prinsipnya ndak bisa sebab pertanggungjawabannya agak rumit sebab kalau yang dijaminoleh kessos, itu mereka harus bayar dulu. Kemudian sistem pencairan dana, mereka harusjuga ke ibu kota kabupaten sehingga biaya yang digunakan untuk mengurus itu mungkin lebihbesar dari biaya yang dkeluarkan ke RS tetangga… (Inf. 2)Kedua, ketersediaan anggaran dan keberlangsungan program. Selagi program ini sifatnyasemacam bantuan sosial maka setiap ada kasus yang memanfaatkan dana dari Kartu Sosial,sebelumnya harus memastikan dulu ke dinas sosial apakah dana untuk program ini masih ada atautidak. Hal ini, disampaikan oleh informan sebagai berikut:12

Working Paper Series No.Bulan 20..Ya…ini problemnya kartu sosial itu. Kalau sifatnya masih kartu sosial tentunya harus adapersetujuan dari dinas sosial. Jadi, sebelum itu dinyatakan tanggungan daerah….aa… dilapordulu ke dinas sosial, apakah dananya masih tersedia.…(Inf. 1)Ketiga, pasien harus menalangi biaya perawatan terlebih dahulu. Cara pembayaran yangseperti ini sangat rentan terjadi masalah, baik yang disebabkan oleh alur dan kelengkapanadministrasi dan birokrasi ataupun yang disebabkan oleh individu-individu pelaksana programnya.Informan berikut menyatakan kemungkinan-kemungkinan terjadi kenyataan seperti di atas:ya…mungkin karena memang kemarin, ada salah paham dengan petugas dinas sosial, itubersifat pribadi tetapi dibawakan ke masalah pekerjaan, pasnya permasalahan klaim TelukMeranti sampai sekarang belum keluar gitu…(Inf. 4)Berbagai program kesehatan berbasis asuransi atau pihak ketiga dapat kami rangkum kedalam diagram seperti berikut ini:Pelayanan didesaPelayanan dipustuPelayanankesehatan dipuskesmasPelayananrujukan di RSUDkabupatenPelayananrujukan diRSUDprovinsiLayanan rujukan pada area inimerupakan rujukan dari desaatau pustu ke puskesmas induk.Program puskesmas gratismemberikan andil dalampembiayaan layanan di wilayahini, baik layanan kesehatanmaupun transportasinya.Tetapi penggantian biayatransportasi tidak memadai untuktransportasi air.Layanan rujukan pada daerah ini dibiayai olehdua program yaitu jamkesmas dan kartu sosialTidak sepenuhnya bisa saling melengkapiDi Teluk Meranti masyarakat miskin yang tidakmendapat kartu jamkesmas dapat dibuatkankartu sosial tetapi tidak demikian halnyadengan di Kuala KamparProgram jamkeskas tidak menyediakananggaran untuk transportasi rujukan dariRSUD kabupaten ke RSUD provinsi tetapiProgram Kartu Sosial menyediakannyaProgram Kartu Sosial tidak menanggunglayanan transportasi rujukan tahap lanjutpeserta jamkesmas tersebut.Gambar 7. Cakupan pembiayaan oleh masing-masing program dalam penyelenggaraan layananrujukanPerbedaan alur rujukan berdasarkan pola pembayaran pada Program Jamkesmas dan KartuSosial dapat dijelaskan sebagaimana gambari berikut ini:13

Working Paper Series No.Bulan 20..Verifikasi dataPasienjamesmasPuskesmasRSUDkabupatenPerawatanDana sudah ada danlangsung dikirim kerekening puskesmasDana sudah ada danlangsung dikirim kerekening RSUDPasien selesaiperawatan danpulangGambar 8. Alur rujukan berdasarkan pola pembayaran jamkesmasPuskesmas memastikan danatersedia di Dnas SosialPasien selesaiperawatan dan pulangPasien kartusosialPUSKESMASPerawatan diRSUD kab.Dalam provinsiPembayarandana sosial olehDinas Sosialkepada pasienmelaluipuskesmasPasien mendahulukan biaya perawatan ygseringkali ditanggulangi oleh puskesmasatau petugas kesehatan lainnyaPetugas puskesmas membawadokumen perawatan pasienVerifikasi dokumenperawatan olehGambar 9. Alur rujukan berdasarkan pola pembayaran jamkesmasPEMBAHASAN1. Layanan Transportasi Rujukan Masyarakat Miskin di Wilayah PerairanSpeed boat merupakan satu-satunya jenis sarana transportasi rujukan ke rumah sakit yangdipunyai oleh Puskesmas Teluk Meranti dan Puskesma Kuala Kampar. Untuk prosedur pemakaian,masyarakat di dua kecamatan ini tidak akan menemukan kesulitan dalam memanfaatkannya untukkeperluan rujukan. Sebagaimana terlihat pada diagram 1 dan tabel 1 bahwa jika ada anggotamasyarakat yang perlu dirujuk tinggal memberitahu tenaga kesehatan yang merawatnya bahwayang bersangkutan akan memakai speed boat puskesmas. Maka mekanisme internal puskesmasakan segera menyiapkan keberangkatan speed boat secepatnya dan tidak perlu menunggu waktulama kecuali speed boat sudah lebih dahulu dipakai kegiatan puskesmas keliling dan kegiatandinas lainnya atau speed boat rusak dan dalam perbaikan. Kendala ini tidak dapat dihindari karenapuskesmas hanya mempunyai satu speed boat yang tentu saja berperan banyak fungsi sebanyaktugas puskesmas yang membutuhkan sarana transportasi.Sebagaimana lazimnya yang terjadi pada daerah perairan dan kepulauan, saranatransportasi rujukan merupakan kendala utama dalam penyelenggaraan layanan rujukan di wilayah14

Working Paper Series No.Bulan 20..kerja Puskesmas Teluk Meranti dan Kuala Kampar. Keberadaan speed boat puskesmas tidakberarti menyelesaikan masalah dengan sendirinya. Masalah transportasi rujukan esensinya terletakpada ketidakmampuan masyarakat dalam memanfaatkan sarana transportasi rujukan (speed boat)yang ada. Dengan demikian, hampir dapat dipastikan bahwa masalah akses sangat bergantung danberkorelasi dengan tingkat kemampuan ekonomi masyarakat di wilayah perairan yang lazimnyatergolong miskin.Disparitas kesehatan yang terjadi baik antar wilayah maupun antar sosial ekonomi bisadisebabkan oleh berbagai faktor. Disparitas dapat disebabkan oleh karena perbedaan ketersediaaninfrastruktur perhubungan seperti jalan dan alat transportasi. Tetapi kesenjangan juga bukan karenaada atau tidaknya alat transportasi melainkan masalah keterjangkauan masyarakat akibat mahalatau faktor biaya. Perbedaan-perbedaan derajat kesehatan sering merefleksikan tingkatkesejahteraan atau sebaliknya. Meskipun tidak selamanya demikian, namun pada umumnya tingkatkesejahteraan yang baik pada suatu kelompok masyarakat selalu diikuti derajat kesehatan yangbaik. Oleh sebab itu akses masyarakat pada pelayanan kesehatan tetap menjadi masalah utama danbisa berkontribusi pada kemiskinan. (4)Oleh karena itu, dengan adanya kontribusi dan peran serta lintas sektor, yaitu pihakPemerintah Kecamatan Kuala Kampar dan kadang kala juga Syahbandar (Dinas Perhubungan) diKecamatan Kuala Kampar sangat membantu memecahkan kendala transportasi rujukan. Hal iniditegaskan oleh Barten, et al (2007) yang mengatakan bahwa pendekatan multi sektor dalammenangani masalah kesehatan sangat dianjurkan. Tidak mungkin mengatasi masalah kesenjangankesehatan hanya ditangani oleh sektor kesehatan saja. Perlu pendekatan yang sifatnya politis lintassektor. Isu kesehatan pada masyarakat miskin bukan hanya isu kesehatan, namun isu lintas sektor.Bidang garapan kesehatan tidak mungkin menangani sendiri apalagi hanya menggunakan sumberdaya yang dimilikinya. (4)Oleh karena itu, Pemerintah Daerah Kabupaten Pelalawan dapat menjadikan pola kerjasama antar instansi yang ada di Kecamatan Kuala Kampar sebagai pola kerja sama yang memilikiikatan yang lebih kuat dengan membuat semacam kesepakatan tertulis. Bahkan kalau dipandangperlu, dapat dibuatkan semacam keputusan bupati tentang kerja sama antara pemerintahkecamatan, puskesmas dan syahbandar di tingkat kecamatan. Yang dibutuhkan adalah strukturinteraksi antar instansi pemerintah yang mendukung terciptanya koordinasi lintas sektor. Bolehsaja suatu instansi bekerja sesuai dengan bidang tugas yang diembannya, namun yang perludiperhatikan bahwa dalam menunaikan tugasnya, disamping perlu memiliki kaitan fungsional,setiap instansi juga harus mampu menjalin hubungan complementarity, atau saling mengerti,menyadari, dan merasakan kepentingan masing-masing. (6)Selain itu, peran serta masyarakat di Kuala Kampar juga sudah tampak dengan adanyapenyediaan sarana transportasi rujukan dari dusun atau desa ke pelabuhan terdekat atau kepuskesmas yang sudah berlangsung sejak lama karena menjadi tradisi saling tolong menolongdiantara sesama masyarakat desa. Sarana transportasinya dapat berupa sepeda motor, pompong dandibopong (dengan tandu atau kasur) tergantung dari keadaan desa dengan kelurahan tempatpuskesmas berada. Sepeda motor menjadi pilihan utama jika ada jalan yang bisa dilalui olehsepeda motor. Pompong dipilih jika dari dusun/desa tidak ada jalan darat menuju pelabuhan desaterdekat atau puskesmas. Dan penggunaan cara digotong atau dibopong merupakan satu-satunyacara yang dipilih masyarakat yang tinggal di dusun/desa pedalaman apabila jalan yang ada belumbisa dilalui sepeda atau sepeda motor.Di Kabupaten Majene Sulawesi Barat, ‘Bulle’ merupakan pilihan utama sarana transportasirujukan dari desa ke puskesmas apabilasarana jalan dan kondisi geografis tidak memungkinkanuntuk dilalui kendaraan roda dua. Bulle di Kabupaten Majene Sulawesi Barat berupa sebatang15

Working Paper Series No.Bulan 20..bambu yang dimasukkan ke dalam 2 kain sarung. Bambu itu berfungsi sebagai penyanggah sarungdan pegangan bagi yang memikulnya. Sedangkan 2 kian sarung berfungsi sebagai tempat dudukatau tempat tidur bagi warga yang sakit. (7) Fasilitas transportasi yang baik pada pelaksanaanrujukan adalah alat transportasi yang sesuai dengan keadaan geografis daerah tersebut. (8)Segala macam sarana transportasi dapat digunakan sebagai ambulans, bahkan sepeda motordan sepedapun bisa digunakannya. Yang penting sesuai dengan keadaan setempat dan mampudijangkau oleh masyarakat. Bentuk transportasi ambulans sepeda atau sepeda motor menawarkansolusi yang murah dan tepat untuk mobilitas di daerah-daerah pedesaan. Ambulans sepeda motordapat mengurangi penundaan rujukan wanita dengan komplikasi kehamilan dari pusat-pusatpelayanan kesehatan pedesaan yang terpencil ke rumah sakit kabupaten, khususnya pada keadaandi mana pusat-pusat kesehatan tidak ada akses transportasi yang lain atau sarana komunikasi untukmemanggil ambulans. Mereka juga relatif murah dan pilihan efektif untuk merujuk pasien-pasienpada negara-negara berkembang, khususnya di daerah pedesaan dengan sedikit atau tidak adatransportasi umum. Ambulans sepeda motor juga punya potensi membantu mengurangi biayauntuk wanita dan keluarganya dalam mengakses pelayanan kedaruratan kandungan. (2)Gambar 10. Salah satu bentuk kreativitas lokal di Zambia. Seorang pasien diangkut ambulansepeda di Kabupaten Chipata, Zambia (kiri) dan Konstruksi ambulans sepeda tipe Namibian,Zambia ( kanan)Penyediaan transportasi pedesaan (daerah terpencil) merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari fungsi sistem kesehatan yang melayani penduduk pedesaan selayaknya perkotaan,dekat pada layanan penduduk. Di Kabupaten Dowa, Malawi, penggabungan biaya yang efektifefisien ambulans sepeda motor eRanger terbukti paling menguntungkan; lebih banyak wanita yangdatang untuk mengetahui fasilitas angkutan yang mereka bisa dirujuk ke layanan kedaruratankandungan jika diperlukan dan lebih banyak perempuan yang memang membutuhkan layanankedaruratan kandungan yang memperoleh layanan tanpa penundaan dengan perbaikan terhadapkematian ibu yang sangat besar. (9)Dengan adanya program desa siaga, maka dapat menjadi wadah untuk menapung danmembina kebiasaan masyarakat yang baik. Dan ini sangat relevan dengan kondisi geografi danekonomi masyarakat yang sangat membutuhkan rasa kesalingtergantungan dalam mengatasiberbagai kendala yang mereka hadapi. Penerapan desa siaga tentu saja harus menyesuaikan dengankondisi dan kebutuhan masyarakat dan lingkungannya. Adanya pokja ambulans desa di ProgramDesa Siaga menjadikan peran serta masyarakat bisa lebih terlihat lagi karena sudah adakesepakatan tertulis yang berupa SK Kepala Desa.Salah satu hal yang dapat mendukung terlaksananya aktivitas pelayanan kesehatan didaerah terpencil, yaitu adanya peran serta komunitas atau masyarakat. Peran serta masyarakat itudapat dicapai dengan adanya pembangunan komunitas yang sering disebut dengan communitydevelopment. (10) Suatu proses kolaborasi sosial yang tumbuh bersamaan dengan masyarakat16

Working Paper Series No.Bulan 20..meningkatkan aset serta kemampuan untuk membuat perubahan sosial sehingga diharapkankomunitas dapat menyelesaikan permasalahannya sendiri. (11)Tetapi, keterlibatan lintas sektor dan peran serta masyarakat ini, baru terlihat di KecamatanKuala Kampar dan belum terlihat tanda-tanda hal yang sama di Kecamatan Teluk Merantisehingga prioritas pengembangan Program Desa Siaga ini dapat kiranya difokuskan ke daerahdaerahyang seperti ini oleh pemerintah daerah.2. Manajemen Program Layanan Rujukana. Pengelolaan speed boat puskesmasSpeed boat dari pemerintah yang terbuat dari bahan jenis fiber kurang sesuai dengankondisi lapangan sehingga pemanfaatannya juga berkurang. Oleh karena itu, pihak manajemenkedua puskesmas berinisiatif untuk membeli speed boat sendiri yang terbuat dari papan kayu yanglebih ringan, lebih pendek dan lebih kecil yang akhirnya memang terealisasi. Dalampenggunaannya speed boat papan kayu ini ternyata bisa menghemat BBM hingga 40% danmengefisienkan waktu perjalanan hingga sekitar 25%.Ada perdebatan dari sisi manajemen ketika satu speed boat yang dimiliki oleh puskesmasdan merupakan satu-satu sarana transportasi puskesmas diharuskan memikul fungsi ganda, yaknisebagai puskesmas keliling, dan sarana transportasi kedinasan lainnya serta sebagai saranatransportasi rujukan.Oleh karena itu, dalam kasus ini akan lebih bijak rasanya jika efektivitas itu lebih dilihatdari sudut pandang tertanganinya semua pasien yang perlu dirujuk dengan cepat sertamendapatkan pertolongan kesehatan yang memadai selama dalam perjalanan.Dalam hal pengelolaan speed boat, kedua puskesmas perairan ini sudah mempunyai polayang baik. Sopir speed boat yang lebih dikenal dengan kapten kapal merupakan tenaga khususyang diangkat sebagai pengemudi speed boat dan sekaligus bertugas merawat fisik dan fungsinya.Kapten kapal ini diangkat sebagai tenaga honorer. Selanjutnya, dalam melaksanakan tugasnya,semua staf puskesmas termasuk kapten kapal, masing-masing diberikan lembaran tugas pokok danfungsi sebagai acuannya. Speed boat puskesmas juga sudah mempunyai anggaran rutin untukperawatan dan pembelian suku cadang. Dana pembelian BBM disediakan untuk kegiatanpuskesmas keliling atau kegiatan kedinasan lainnya sedangkan untuk layanan transportasi rujukantidak tersedia.b. Penyelenggaraan layanan rujukan berbasis asuransi atau pihak ketigaPuskesmas gratis merupakan program Pemerintah Provinsi Riau dan kabupaten/kota seProvinsi Riau termasuk Kabupaten Pelalawan yang bertujuan untuk membantu mengatasi masalahkesehatan masyarakat miskin atau kurang mampu. Hal ini disampaikan oleh Gubernur Riau, H. M.Rusli Zaenal di Riau online yang berkata, “Ini semua dilakukan dalam rangka mendekatkan saranadan prasarana kesehatan kepada masyarakat dan sekaligus memberi dukungan dan bantuan kepadamasyarakat terutama masyarakat di pedesaan yang kurang mampu”. (12)Program Puskesmas Gratis memberikan layanan pengobatan dasar secara gratis daripengobatan di desa, puskesmas pembantu hingga puskesmas terhadap semua masyarakatKabupaten Pelalawan hanya dengan membawa identitas diri berupa kartu tanda penduduk dankartu keluarga bagi anak-anak yang belum mempunyai KTP.Program Jamkesmas menyediakan layanan kesehatan bagi masyarakat miskin/kurangmampu yang mempunyai kartu jamkesmas, yakni rawat jalan tingkat pertama di tingkat puskesmaske bawah, rawat inap tingkat pertama di puskesmas perawatan, rawat jalan tingkat lanjutan dirumah sakit dan rawat inap tingkat lanjutan di rumah sakit. Masalah yang sering muncul jumlah17

Working Paper Series No.Bulan 20..kuota dan ketepatan kriteria penilaian/pemilihan pesertanya sehingga Kabupaten Pelalawankekurangan kuota peserta Jamkesmas sekitar 25% hingga 30% dari masyarakat miskin yang ada.Tetapi, besar kemungkinan angka ini lebih besar lagi di Puskesmas Teluk Meranti dan KualaKampar yang mayoritas masyarakatnya tergolong kurang mampu.Dari sisi ketepatan kriteria penilaian ditandai dengan banyaknya pemilik Kartu Jamkesmasyang tidak sesuai dengan kriteria kurang mampu/miskin yang menjadi ketentuan program sehinggadi dalam prakteknya banyak peserta Jamkesmas itu orang-orang yang tergolong mampu didaerahnya.Untuk Program Kartu Sosial, ini dijalankan berdasarkan Surat Keputusan Bupati PelalawanNomor: KPTS.400/DKS/I/2005/04 tanggal 3 Januari 2005 tentang Penerbitan Kartu Sosial kepadamasyarakat miskin di Kabupaten Pelalawan. Menurut buku Petunjuk Pelaksanaan (juklak)Penggunaan Kartu Sosial bahwa di dalam teknis pelaksanaannya Kepala Dinas KesejahteraanSosial Kapupaten Pelalawan untuk saling mengkoordinasikannya dengan pimpinan Rumah SakitSelasih Kabupaten Pelalawan dan Pimpinan puskesmas/puskesmas pembantu se KabupatenPelalawan. (13)Jangkauan pelayanan dari Program Kartu Sosial ini lebih sempit karena hanya berlaku diKabupaten Pelalawan. Kalau melihat sepintas tampaknya pelaksanaan program yang seperti inidapat mengisi kekurangan-kekurangan Program Jamkesmas. Fleksibiltas kepesertaan yangdiberikan kepada masyarakat Kecamatan Teluk Meranti sangat membantu puskesmas menjaringmasyarakat yang membutuhkan perawatan rujukan hingga pihak manajemen puskesmasmemprediksikan 7 banding 3 untuk menggambarkan pemanfaatan Kartu Sosial dibandingkandengan Kartu Jamkesmas dalam layanan rujukan. Yang dimaksud dengan fleksibilitas, yaitupembuatan Kartu Sosial yang dilakukan kapan saja jika ada masyarakat yang membutuhkan.Tetapi, sebelum merekomendasikan pembuatan Kartu Sosial, pihak puskesmas harus melakukankonfirmasi dahulu tentang kecukupan dana ke Dinas Kesejahteraan Sosial Kabupaten pelalawan.Keadaan ini berlangsung hingga akhir tahun 2008.Sejak awal tahun 2009 keadaannya berbeda karena klaim Puskesmas Teluk Meranti keDinas Kesejahteraan Sosial mulai menemui kendala pencairan. Hal ini diperkirakan oleh pihakpuskesmas sebagai akibat adanya masalah pribadi petugas puskesmas dengan petugas/verifikatordi Dinas Kesejahteraan Sosial yang dibawa ke masalah pekerjaan. Padahal biaya perawatan yangdipakai oleh pasien yang dirujuk adalah dana yang diusahakan oleh pihak puskesmas sebagai danatalangan.Kelemahan yang lain dari Program Kartu Sosial mengenai aspek pemerataan dan keadilan.Berbagai implementasi kegiatan program ini di Kecamatan Teluk Meranti sebagaimana disebutkandi atas, tidak bisa dimanfaatkan oleh masyarakat kurang mampu/miskin di Kecamatan KualaKampar.Program Kartu Sosial ini sebenarnya sangat potensial karena dengan program inisebenarnya Pemda Kabupaten Pelalawan sudah mempunyai wadah untuk mengisi berbagaikekurangan Program Jamkesmas seperti yang ditunjukkan pada awal-awal perjalanan program inidi Kecamatan Teluk Meranti. Tetapi, patut disayangkan karena program ini tidak dapat berjalankonsisten di setiap waktu dan tempat, sebagaimana yang diharapkan. Apapun sebabnya, mungkinkurang profesionalnya individu pelaksana, mungkin sistem yang dipakai program yang kurangbaik atau mungkin kurangnya dana yang dialokasikan untuk penduduk miskin atau yang lainnya,yang jelas perjalanan Program Kartu Sosial ini sudah ikut serta menggoreskan tinta ketidakadilanterhadap sesama masyarakat miskin di daerah perairan yang terpencilBerbagai kekurangan yang terjadi dari berbagai program pembiayaan kesehatan/jaminansosial berbasis asuransi atau pihak ke tiga diatas menyebabkan masih banyakmasyarakat miskin di18

Working Paper Series No.Bulan 20..wilayah perairan yang harus mengeluarkan biaya sendiri jika melakukan perawatan rujukan.Masyarakat miskin yang disediakan pelayanan kesehatan gratis, namun mereka masih harusmenghadapi kesulitan keuangan dalam hal biaya tidak langsung (termasuk biaya transportasi,pengeluaran untuk makanan dan yang lainnya)( 14) .Lebih dari setengah pengeluaran kesehatan di negara-negara miskin berasal daripembayaran tunai konsumen perawatan — bentuk pembiayaan yang paling tidak adil karena yangpaling terpukul masyarakat miskin dan setiap orang kehilangan perlindungan finansial terhadapbiaya pengobatan penyakit yang parah yang disediakan melalui mekanisme asuransi pemerintahdan swasta. (15)Oleh karena itu, Pemerintah Kabupaten Pelalawan harus mempunyai strategi pembiayaanyang lebih berbeda lagi untuk menjawab berbagai permasalahan di atas. Di masa mendatang,kebijakan yang diambil harus bisa lebih berpihak lagi kepada masyarakat miskin di daerahterpencil karena umumnya mereka kaum yang lemah yang tidak mampu untuk berbuat banyak jikatidak ditolong. Pelayanan sosial pada dasarnya menunjuk pada kebijakan pembangunan yangmenekankan pentingnya perhatian orang kuat terhadap orang lemah, diantaranya dengan menarikpajak dari orang kaya untuk didistribusikan kepada orang miskin. Karenanya, kebijakanpembangunan seperti ini bisa disebut sebagai ‘Pendekatan Robin Hood.’ (16)Perlu adanya komitmen yang kuat dan keberpihakan yang sunguh-sungguh dari pimpinandaerah untuk mendorong peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan publik bagi masyarakatmiskin. Pemda Kabupaten Pelalawan dapat mengkaji ulang tentang Program Puskesmas Gratisdengan Program Kartu Sosial untuk digabungkan menjadi 1 program yang dapat menutupikekurangan program Jamkesmas dan lebih berpihak kepada masyarakat miskin terutamamasyarakat miskin di daerah perairan yang terpencil. Program itu dapat disebut sebagai Jamkesdaatau yang lainnya, yang penting tidak menghilangkan esensi kegiatan dari Program PuskesmasGratis yang sudah menjadi kesepakatan dengan Pemerintah Provinsi Riau, serta membuatpengembangan-pengembangan dari Program Kartu Sosial dengan menghilangkan bagian-bagianyang mungkin terjadi tumpang tindih diantara keduanya.Banyak opsi yang bisa diambil oleh pemerintah daerah tentang jenis pembiayaankesehatan/jaminan sosial yang cocok untuk Kabupaten Pelalawan yang disesuaikan dengankhasanah budaya, kondisi geografi dan demografi serta situasi ekonomi dan politik daerah.Meskipun semua sistem pembiayaan kesehatan harus berupaya meningkatkan status kesehatan,memberikan perlindungan finansial terhadap biaya pengobatan penyakit yang mahal, danmemenuhi kebutuhan pesertanya, bukti-bukti yang ditinjau menyingkapkan bahwa tidak ada “jalantunggal” untuk mencapai tujuan-tujuan ini. Negara-negara berjalan dalam konteks ekonomi,budaya, politik, kependudukan dan epidemiologis yang sangat beragam. Pengembangan sistempelayanan dan pembiayaan kesehatan—dan solusi yang optimal bagi tantangan-tantangan yangmereka hadapi—akan terus dipengaruhi oleh konteks-konteks ini dan faktor-faktor sejarah yangspesifik-negara. (15)Tetapi, meskipun banyak jalan yang bisa ditempuh tetap perlu kajian yang cukupmendalam untuk menemukan jalan keluar yang terbaik bagi semuanya agar terhindar dariperangkap-perangkap keberhasilan semu, yaitu keberhasilan yang tidak bisa dinikmati oleh merekayang termasuk kategori kelompok-kelompok kurang beruntung, mereka yang sering kalitermarginalkan dan sengaja dilupakan padahal mereka juga pemegang saham berdirinyaKabupaten Pelalawan.19

Working Paper Series No.Bulan 20..KESIMPULAN DAN SARANAda perbedaan dalam pemanfaatan speed boat puskesmas untuk keperluan layanan rujukandi dua kecamatan, dukungan sarana transportasi dari camat dan syahbandar baru ada di satukecamatan perairan tetapi belum ada sebuah komitmen yang mengikat, dukungan masyarakat dandesa siaga juga baru ada di sebagian kecil satu kecamatan perairan. Pengelolaan speed boatpuskesmas sudah baik, terbukti dengan adanya prakarsa puskesmas untuk mengadakan speed boatsendiri yang lebih sesuai dengan kondisi lapangan dan lebih hemat BBM, ada kapten speed boatyang diangkat dan digaji khusus dan ada tupoksi. Ada perbedaan kesinambungan dan konsistensiprogram layanan kesehatan atau sosial yang berbasis asuransi atau pihak ketiga antara yangdikelola pusat dengan pemerintah daerah. Implementasi kegiatan Program Kartu Sosial dalamlayanan rujukan masyarakat miskin di wilayah perairan masih lemah dalam penegakan prinsipprinsippemerataan dan keadilan.Perlu komitmen politik yang tinggi dari Pemerintah Daerah Untuk membentuk programpelayanan kesehatan atau bantuan sosial berbasis asuransi baru yang lebih memperhatikan prinsipprinsippemerataan dan keadilan, yang berpihak kepada masyarakat miskin dan bisa mengambilpelajaran dari pengalaman negara Kirgiztan. menjadikan gerakan bersama, lintas sektor untuk bahumembahu mengatasi masalah yang dihadapi masyarakat miskin daerah perairan karena isukesehatan di daerah seperti ini berasosiasi dengan isu kemiskinan yang penanganannya harus multisektoral. Dinas kesehatan dan puskesmas membuat program atau kegiatan yang dapatmengakselerasi terciptanya desa siaga yang aktif yang fokus dan prioritasnya untuk desa-desa diwilayah perairan, bersama dengan puskesmas daerah perairan mencarikan jalan keluar agar speedboat puskesmas menjadi pilihan utama yang terjangkau oleh masyarakat miskin sebagai saranatransportasi layanan rujukan mereka.DAFTAR PUSTAKA1. Anonim. (2005). Tujuan 4, Menurunkan Angka Kematian Anak: Laporan PerkembanganPencapaian Tujuan Pembangunan Milenium Indonesia. [Internet]. Available from: [Diakses 30 Januari 2010)2. Forster, G., Simfukwe, V. & Barber, C. (2009) Use of intermediate modes of transport forpatient transport: a literature review contrasted with the findings of the Transaid BicycleAmbulance Project in Eastern Zambia. Transaid – transport for life. 137 Euston Road,London NW1 2AA.3. Toyamah, N., Usman, S., Febriany, V. & Mawardi, S. (2002) Mencari AlternatifPenyempurnaan Kebijakan Desentralisasi dan Otonomi Daerah: Beberapa Pelajaran dariDaerah. Disampaikan pada Workshop: “Otonomi Daerah dan Akuntabilitas Publik dalamPerspektif Lokal”. Kerjasama LIPI dengan SMERU. Memperingati HUT LIPI Ke-35.Lembaga Penelitian SMERU.4. Achmadi, U.F. (2008) Horison Baru Kesehatan Masyarakat di Indonesia. Jakarta: PT. RinekaCipta.5. Yin, R.K.. (2008). Studi Kasus. Desain dan Metode. Edisi Revisi. Jakarta: PT. Raja GrafindoPersada.6. Usman, S. (2008). Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat. Yogyakarta: PustakaPelajar.7. Bunda, S.M. (2008) Akses dalam Sistem Rujukan Puskesmas Daerah Terpencil di KabupatenMajene Sulawesi barat. Tesis, Universitas Gadjah Mada.20

Working Paper Series No.Bulan 20..8. Poerwani, S.K., Soegiono, K.R., Hardewo, L.K.W., Sopacua, E., & Rahayu, B. (1983)Penelitian Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan. Surabaya: Depkes RI – Badan Penelitian danPengembangan Kesehatan.9. Crouch, R. (2007) Motorbike Ambulances and Rural Maternal Health [Internet]. Availablefrom: [Diakses 23 Januari 2010]10. Sheppard, L. (2005) What The People Want – Delivery of Health Services in Rural andRemote Australia. The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice [Internet], Oct,3 (4) pp. 1-10. Available from: [Accessed 21 January 2010]11. Kelley, L.M. (2007) Developing Rural Communities’ Capacity for Palliative Care: aConceptual Model. Journal of Palliative care [Internet], Autumn, pp. 143-153. Available from: [Accessed 20 January 2010].12. Riau Online.(2005) Hari Ini, Gubri Canangkan Puskesmas Gratis [Internet], Available from [Accessed 20 January 2010].13. Bupati Pelalawan. (2005) Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Penggunaan Kartu Sosial UntukMasyarakat Miskin di Kabupaten Pelalawan14. Oanh, T.T.M. (2009) The Review of Barriers to Access Health Services for Selected groups inVietnam: A case- study. March. Ha Noi.15. Gottret, P. & Schieber,G. (2006) Health Financing Revisited, A Practioner’s Guide. TheInternational Bank for Reconstruction and Development / The World Bank16. Suharto, E. (2007) Meretas Kebijakan Sosial Pro Poor. Disampaikan pada SemilokaMenggagas Model Pelayanan Sosial Berkeadilan, Jurusan Ilmu Sosiatri, Fisipol UniversitasGadjah Mada Yogyakarta, Hotel Saphir Yogyakarta, 11 September.21