Buku Pedoman Pelayanan Informasi Publik - Media Center ...
Buku Pedoman Pelayanan Informasi Publik - Media Center ...
Buku Pedoman Pelayanan Informasi Publik - Media Center ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PEMERINTAH KOTA MALANG(NAMA SKPD)Jl. ............... Telp..................M A L A N GKode Pos...........FORMULIR KEBERATAN(RANGKAP DUA)PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASIA. INFORMASI PENGAJU KEBERATANNomor Registrasi Keberatan : ............................................................................ (diisi petugas)*Nomor Permohonan <strong>Informasi</strong> : .....................................................................................................Tujuan Penggunaan <strong>Informasi</strong> : .....................................................................................................Identitas Pemohon : .....................................................................................................Nama : .....................................................................................................Alamat : ..........................................................................................................................................................................................................Nomor Telepon : .....................................................................................................Identittas Kuasa Pemohon ** : .....................................................................................................Nama : .....................................................................................................Alamat : ..........................................................................................................................................................................................................Nomor Telepon : .....................................................................................................B. ALASAN KEBERATANC. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)D. HARI/tanggal tanggapan atas keberatan akan diberikan : [tanggal], [bulan], [tahun], [diisi oleh petugas]***Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih,Malang, [tanggal], [bulan], [tahun] ****Petugas <strong>Pelayanan</strong> <strong>Informasi</strong>,(Penerima Keberatan)Pengaju Keberatan,(..................................................)(..................................................)KETERANGAN* Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengiuan keberatan** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan rnelampirkan Surat Kuasa*** Diisi sesuai dengan ketentuanjangka waktu dalam**** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkapsesuai dengan buku register pengajuan keberatan<strong>Pedoman</strong> <strong>Pelayanan</strong> Administrasi <strong>Publik</strong>