Permohonan Bayaran Pembiayaan Peralatan Ortopedik Anggota ...

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCENPERMOHONAN BAYARAN PEMBIAYAAN PERALATAN ORTOPEDIK /ANGGOTA PALSUJPA.BP.UBAT.B02bARAHAN1. Sila isikan borang ini dengan menggunakandakwat HITAM/BIRU.2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*).No. RujukanPerubatan :Tarikh Terima :UNTUK KEGUNAAN PEJABAT/ /Hari Bulan TahunAMAKLUMAT PEMBEKAL1. Nama pembekalUNTUK KEGUNAANPEJABAT2. No. pesanan belian (Purchase order)3. No. pesanan penghantaran (Delivery order)4. No. invois5. Jumlah tuntutan (RM)BMAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara)1. No. Kad Pengenalan Semasa1a. Kategori Kad Pengenalan Semasa *01 Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera2. No. Kad Pengenalan Dahulu 2a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu *.3. No. Sijil Lahir01 Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera4. Nama5. Tarikh lahir/ /Hari Bulan Tahun6. Hubungan dengan pesara *IIsteri S Suami A AnakCPENGESAHAN PESAKITSaya mengesahkan bahawa rawatan/pembedahan untuk memasangkan alat ortopedik / anggota palsu telah dilakukan.___________________________________(Tandatangan)Nama :Tarikh :-1-

DPENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAANJPA.BP.UBAT.B02bSaya mengesahkan rawatan/pembedahan untuk memasang alat ortopedik / anggota palsu pada pesakit telahdilakukan dengan jayanya pada/ /Hari Bulan TahunUNTUK KEGUNAANPEJABAT______________________________________(Tandatangan)Nama :Kepakaran :Cop Rasmi :Tarikh :EPENGESAHAN PEMBEKALSaya mengesahkan bahawa alat ortopedik/anggota palsu telah dibekalkan bagi pembedahan/rawatandi atas.______________________________________(Tandatangan)Nama :Jawatan :Cop Rasmi :Tarikh :Disemak Oleh:Nama :Jawatan :Unit :Tarikh :Disahkan Oleh:Nama :Jawatan :Unit :Tarikh :-2-