Penerimaan Siswa Baru MTsN 1 Palembang - Kemenag Sumsel

TERAKREDITASI AJalan Jenderal Sudirman Km.4,5 Palembang 30128, telepon: (0711) 357070E-mail: mtsn1plg@kemenag.go.id. Website: www.mtsn1palembang.sch.id.FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARUMTsN 1 PALEMBANGPROGRAM PENYALURAN MINAT DAN PRESTASI ANAK (PMPA)Nomor Pendaftaran :…………………………(diisi oleh panitia)A. Data Calon Siswa1 Nama : ........……………………………………………..2 NISN : ………………………………………………….3 Jenis Kelamin : ………………………………………………….4 Tempat/Tgl Lahi : ...………………………………………………..5 Anak ke : ………………dari ………….....bersaudara6 Jumlah saudara - kandung :………………….orang- Tiri :………………….orang7 Alamat siswa : …………………………………………………………..…………………………………………………………..…………………………………………………………..B. Data Orang Tua8. Nama Orang tua :a.Ayah: ..…………………………………………………b.Ibu: ..…………………………………………………9. Pekerjaa Orang tua :a.Ayah: ..…………………………………………………b.Ibu: .………………………………………………….10. Agama : …………………………………………………..11. Alamat orang tua : …………………………………………………............……………………………………………..…………………………………………..……….C. Data Wali Siswa15. Nama Wali : .…………………………………………………..16. Hubungan Wali : .…………………………………………………..17. Pekerjaan Wali : .…………………………………………………..18. Agama Wali : .…………………………………………………..19. Alamat Wali : .…………………………………………………..D. Sekolah / Madrasah sebelumnya20. Asal Sekolah : …………………………………………………..21. Alamat Sekolah : …………………………………………………..22. Jumlah Nilai UASBN : …………………………………………………..23. Jumlah Nilai STTB : …………………………………………………..24. Tanggal STTB : …………………………………………………..25. Nomor STTB : …………………………………………………..(dilengkapi setelah dinyatakan lulus seleksi untuk poin 22 s.d 25 )LITBANG MTsN 1 PALEMBANG