jaminan kesehatan daerah - Bappeda Depok - Pemerintah Kota ...

1JAMINAN KESEHATAN DAERAHBappeda Kota DepokBidang Perencanaan SosialBAPPEDA KOTA DEPOK

LATAR BELAKANG1. Kesehatan merupakan suatu kebutuhan dasar manusia, dimana kesehatan sangat terkait dengan hak hidupseseorang sehingga pemenuhan akan kebutuhan kesehatan sangat penting bagi setiap individu. idKesehatanmerupakan hak fundamental bagi setiap individu sehingga Negara wajib menyediakan pelayanan kesehatan bagimasyarakatnya hal ini sejalan dengan amanah Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), yang menyatakan bahwakesehatan adalah hak fundamental setiap individu. Dapat dikatakan bahwa kesehatan merupakan hak dasar yangharus dipenuhi bagi setiap individu dan dalam pemenuhannya pemerintahberperansebagaistimulator, regulatordan provider.2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang pemerintahan Daerah pada pasal 14 huruf e yang menyatakanbahwa pemerintah Kabupaten/Kota memiliki urusan wajib dalam penanganan bidang kesehatan. Berdasarkannorma hukum tersebut Pemerintah Kabupaten dan Kota mendapatkan pelimpahan kewenangan dalam halpenyelenggaraan kesehatan yang disertai dengan desentralisasi fiscal untuk membiayai pelaksanaannya.Pelimpahan beberapa urusan wajib tersebut berimplikasi pada penyelenggaraan kesehatan daerah, dimanadaerah harus turut serta menyukseskan tujuan dan sasaran nasional sesuai dengan kewenangan dan urusanyang telah diberikanMaksud Kajian Menciptakan (model) Mekanisme/pola Pelayanan pemeliharaan kesehatan melalui Jaminan Kesehatan DaerahKota Depok dengan mempertimbangkan seluruh keadaan komponen terkait dalam pelaksanaannya.Membantu Pemerintah Kota Depok dalam hal penentuan kebijakan secara menyeluruh mengenai perencanaan,pengelolaan dan pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat.

Keluaran yang diharapkan :Analisa kemampuan Sumber daya kesehatan dalam mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah,baik keuangan maupun fasilitaskesehatan yang tersedia. Hal inii meliputi permodelan Pembiayaan danpengalokasian sumber daya kesehatan secara terpadu dalam mendukung pelaksanaan sistem pelayanankesehatan. Dengan tujuan mengalokasikan dan memanfaatkan secara adil dan dapat dimanfaatkan secaraberhasil-guna dan berdaya-guna;Analisa dan Alternatif-alternatif Kriteria, persyaratan serta Jumlah penduduk yang berhak mendapatkanjaminan kesehatan;Analisa dan Alternatif-alternatif Klasifikasi, Standarisasi dan jenis pelayanan yang diperoleh peserta jaminankesehatan;Analisa dan Alternatif-alternatif Struktur pembiayaan jaminan kesehatan daerah dengan mempertimbangkankeadaan sumber daya serta aspek sosial dan ekonomi masyarakat kota Depok. Hal ini meliputi perencanaansumber dana, analisis biaya maksimal perkunjungan atau perpaket layanan, besarnya kontribusi financialdari penerima layanan, besarnya subsidi pemerintah, kemungkinan biaya tambahan perlayanan/kunjungandan mekanisme penggalangan;Analisa dan Alternatif-alternatif Mekanisme menyeluruh pelaksanaan jaminan kesehatan dimulai daripersyaratan awal hingga mekanisme pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Denganmempertimbangkan kondisi sosial ekonomi masyarakat, kemampuan sumber daya Penyedia layanansehingga tercipta suatu mekanisme pelayanan yang baik bagi masyarakat dan sesuai dengan kemampuanpenyelenggara e a layanan.aAnalisa dan Alternatif-alternatif Bentuk dan struktur organisasi pengelolaan dan penunjang pelaksanaanjaminan kesehatan daerah;Analisa dan Alternatif-alternatif Tahapan pelaksanaan dengan memperhatikan karakteristik masyarakat KotaDepok;Analisa dan Alternatif-alternatif alternatif Mekanisme kemungkinan keterlibatan masyarakat dalam pengelolaanjaminan kesehatan masyarakatAlternatif-alternatif dan Rekomendasi model pelaksanaan jaminan kesehatan secara komprehensif danmenyeluruh yang diusulkan oleh Penyedia Jasa dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah di KotaDepok. Penentuan rekomendasi didasarkan pada : hasil analisa yang telah di lakukan dan yang palingmemungkinkan dalam pelaksanaannya (sesuai dengan kondisi geografis, ekonomi, sosial-budaya dankemampuan pendanaan Pemerintah).Serta kemungkinan bentuk integrasi yang dapat terjadi dan dapatdilakukan oleh alternatif-alternatif model Jaminan Kesehatan Daerah tersebut.

TAHAPAN PERENCANAAN JAMINAN KESEHATAN DAERAHSKEMA PENDANAANSumber DanaAnalisis Biaya per Paket / per Kunjungan(Maks.)Besar Kontribusi PesertaSubsidi PemerintahMekanisme PenggalanganBiaya Tambahan per Layanan (Jika ada)SKEMA LAYANANModelJaminanAnalisis SumberDaya KesehatanPaket Layanan yang Diberikan(Standarisasi)Kategori Peserta Layanan (Syarat,Golongan)Mekanisme Teknis Peserta (Menyeluruh)Tahapannya?…………..SKEMA PENGELOLAANBentuk dan Struktur PengelolaFungsi PokokKemungkinan Keterlibatan Peserta dalamPengelolaan4

HASIL KAJIANDari hasil Kajian Sasaran Jamkesda adalah untuk seluruh masyarakat Kota Depok yangtidak memiliki asuransi kesehatan baik masyarakat miskin yang akan di bantupembayarannya secara gratis oleh APBN/ APBD maupun menengah ke atas yangpembayarannya y secara wajib oleh peserta itu sendiri. Hal ini dimaksudkan agar hukumbilangan besar tercapai (The Law of the Large number) dalam rangka mewujudkanmasyarakat yang adil dan sejahtera.Prinsip PenyelenggaraanPeserta adalah penduduk yang memiliki KTP tetap Kota Depok dan belum memilikiasuransi Kesehatan lain.1. Pelayanan Kesehatan dilakukan dengan prinsip terstruktur dan berjenjang.2. Jaminan pelayanan dasar, rujukan / tingkat lanjut terbatas pada rawat inap di PPK II yangbekerjasama dengan Pemerintah Kota Depok.3. Pembiayaan pelayanan Kesehatan diluar paket Jamkesda dibebankan kepada pasiensesuai batasan ketentuan yang disepakati antara pemerintah kota dan PPK, kecualimasyarakat miskin biaya diklaim ke Dinas Kesehatan untuk biaya penggantian melaluianggaran APBN4. Kasus persalinan dibatasi pada anak ke 1 dan 2 hidup.5. Pola pembiayaan pelayanan Kesehatan dasar di rumah sakit adalah sesuai ketentuanJamkesda.6. Pemda Kota Depok membentuk satuan tugas (satgas) sebagai pengelola program.7. Transparansi dan akuntabilitas5

BESARAN PREMI UNTUK MASING-MASINGSASARAN SEBAGAI BERIKUT :SkemaIKatagori PendudukKelasJmIPremi Premi sebulan Premi setahunPerawatan PesertaPenduduk NonIIIMiskin 1,052,962 1,885 1,984,527,98698623,814,335,832Penduduk MiskinIII137,221 1,885 258,621,788,3,103,461,452Total 2,243,149,774 26,917,797,2846

SKEMA PENDANAAN1Sesuai paket Jamkesda dibayar Jamkesda setelah melalui verifikasi.2Pelayanan diluar paket Jamkesda untuk peserta miskin klaim diajukan oleh PPK ke Dinas Kesehatan3Pelayanan di luar Standar paket Jamkesda untuk peserta non miskin dilakukan Pembayaran Tambahasanbiaya langsung oleh peserta ybs.8

SKEMA PENGELOLAANPEMERINTAH KOTA DEPOKPESERTALEMBAGA PELAKSANA JAMKESDALEMBAGA PENGAWASPENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN9

SKEMA PENGELOLAAN(PEMBAYARAN KLAIM)PENYELENGGARA PELAYANAN10

1.PPK IPPK I adalah provider yang hanya memberikan pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dengan ruanglingkup pelayanan (Paket Jaminan) adalah sbb:a.Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatanb.Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum dan atau perawatc.Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhanad.Tindakan medis ringan/kecile.Pemeriksaan, pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi.f.Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak termasuk pelayanan imunisasi dasar.g.Pelayanan keluarga berencana dan upaya penyembuhan efek sampingnyah.Pemberian surat rujukani.Pelayanan obat sesuai DPHO Peserta JamkesdaPPK 1•PuskesmasSawangan•PuskesmasPondok Sukmajaya•PuskesmasAbadi Jaya•PuskesmasKalimulya•PuskesmasBhakti Jaya•PuskesmasVilla Pertiwi•PuskemasCilodong•PuskesmasTugu•PuskesmasTapos•PuskesmasPasir Gunung Selatan•PuskesmasSukatani•PuskesmasTapos•PuskesmasHarjamukti•PuskesmasJatijajar• Puskesmas Sukmajaya• Puskesmas Pondok Sukmajaya• Puskesmas Abadi Jaya• Puskesmas Kalimulya• Puskesmas Bhakti Jaya• Puskesmas Villa Pertiwi• Puskemas Cilodong• Puskesmas Tugu• Puskesmas Tapos• Puskesmas Pasir Gunung Selatan• Puskesmas Sukatani• Puskesmas Tapos• Puskesmas Harjamukti• Puskesmas Jatijajar• Puskesmas Limo• Puskesmas Grogol12

PPK IIPPK II adalah provider yang hanya memberikan pelayanan kesehatan rujukan dari PPK I yang meliputi :Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), dengan ruang lingkup pelayanan (paket jaminan) adalah sbb:Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis dan atau dokter sub spesialisPemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai dengan yang khususTindakan medis poliklinikRehabilitasi medisPelayanan obat sesuai dengan DPHO Peserta JamkesdaRawat Inap, dengan ruang lingkup pelayanan (paket jaminan) adalah sbb :•Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan•Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.•Pemeriksaan penunjang diagnostik, terapetik dan operatif•Perawatan ICU / ICCU/High Care Unit•Rehabilitasi medis•Pelayanan darah•Pelayanan obat sesuai dengan DPHO Peserta JamkesdaPersalinan•Ruang lingkup pelayanan (paket jaminan) adalah sbb:•Pertolongan persalinan baik normal maupun dengan penyulit•Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan•Pemeriksaan penunjang diagnostik•Pelayanan darah•Pelayanan obat sesuai dengan DPHO Peserta JamkesdaGawat Darurat / EmergencyRuang lingkup pelayanan (paket jaminan) adalah semua jenis pertolongan emergency dengan sistempenggantian deductible / batasan penggantian maksimal nilai Rp.5.000.000. Jika peserta memanfaatkanPPK diluar PPK provider Jamkesda, maka dapat dilakukan pembayaran secara Reimbursement denganpenggantian Jamkesda secara Co Insurance dengan ratio pasien : Jamkesda = 20% : 80%13

Daftar PPK II yang ada di kota Depok yang dapat dijalin kerjasamaadalah meliputi Rumah Sakit Umum , Rumah Sakit Ibu dan Anak baikswasta maupun negeri juga termasuk Rumah Bersalin meliputi :•Rumah Sakit Bhakti Yudha•Rumah Sakit Harapan Depok•Rumah Sakti Meilia•Rumah Sakit Puri Cinere•Rumah Sakit Sentra Medika•Rumah Sakit Simpangan•Rumah Sakit Tugu Ibu•Rumah Sakit Tumbuh Kembang•Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda•Rumah Sakit Ibu dan Anak Graha Permata Ibu•Rumah Sakit Ibu dan Anak Hasanah Graha Afiah•Rumah Sakit Ibu dan Anak Hermina•Rumah Sakit Umum Daerah Depok•Rumah Bersalin praktek pribadi/swasta14

Keterangan :• Semua peserta yang memanfaatakan pelayanan kesehatan harusmelalui dokter PPK I• Rawat jalan yang memerlukan consul ke spesialis terlebih dahulumeminta persetujuan dokter PPK I• Dalam keadaan darurat, persetujuan dokter PPK I dapatdilakukan 3 X 24 jam15

SEKIAN16DANTerima Kasih