Download - PPID Polri

2II.PENDIDIKAN.1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri.NO.TINGKATNAMAPENDIDIKANJURUSANSTTB/TANDALULUS/IJAZAHTAHUNTEMPATNAMA KEPALASEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/PROMOTOR1. SD2. SLTP3. SLTA4. D-I5. D-II6. D-III/AKADEMI7. D-IV8. S19. S210. S311. Spesialis I12. Spesialis II13. Profesi2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri.NONAMA/ KURSUS/ LATIHANLAMANYA (TGL-BLN-THN S/DTGL-BLN-THN)IJAZAH/TANDALULUS/SURATKETERANGANTAHUNTEMPATKETERANGAN

3III.RIWAYAT PEKERJAAN.1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian.NOPANGKATGOL.RUANGPENG-GAJIANBERLAKUTER-HITUNGMULAITANGGALGAJIPOKOKPERATURANSURAT KEPUTUSANYANGDIJADIKANPEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan.NOJABATAN/PEKERJAANMULAIGOL.RUANG GAJISURAT KEPUTUSANDAN PENG- POKOKSAMPAI GAJIAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

4IV.TANDA JASA/PENGHARGAAN.NONAMA BINTANG/SATYA LENCANAPENGHARGAANTAHUNPEROLEHANNAMA NEGARA/INSTANSIYANG MEMBERIV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI.NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAIVI.KETERANGAN KELUARGA.1. Isteri/Suami.NONAMATEMPATLAHIRTANGGALLAHIRTANGGALNIKAHPEKERJAANKETERANGAN

52. Anak.NONAMAJENISKELAMINTEMPATLAHIRTANGGALLAHIRPEKERJAANKETERANGAN3. Bapak dan Ibu kandung.NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN4. Bapak dan Ibu Mertua.NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN5. Saudara Kandung.NONAMAJENISKELAMINTANGGALLAHIR/UMURPEKERJAANKETERANGAN

6VII.KETERANGAN ORGANISASI.1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAMORGANISASIDALAM THNS/D THNTEMPATNAMA PIMPINANORGANISASI2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggiNONAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAMORGANISASIDALAM THNS/D THNTEMPATNAMAPIMPINANORGANISASI3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.NONAMA ORGANISASIKEDUDUKAN DALAMORGANISASIDALAM THNS/D THNTEMPATNAMAPIMPINANORGANISASI

7VIII.KETERANGAN LAIN-LAINNONAMA KETERANGANPEJABATSURAT KETERANGANNOMORTANGGAL1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLUDemikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hariterdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.…………………, ………………..Yang membuat,…………………………………….PERHATIAN :1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda

SURAT PERNYATAANYang bertandatangan di bawah ini :N a m a :Tempat dan tanggal lahir :A g a m a :A l a m a t :dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yangtelah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana.2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidakdengan hormat sebagai Pegawai Negeri/Pegawai Swasta.3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri Sipil.4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atauNegara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntutdimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil olehPemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.………………………, ………………………..Yang membuat pernyataanMaterai6.000………………………………………

SURAT PERNYATAANYang bertandatangan di bawah ini :N a m a :Tempat dan tanggal lahir :A g a m a :A l a m a t :dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :1. Bersedia menunaikan baktinya minimal 5 (lima) tahun terhitung saatpengangkatannya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.2. Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabilamengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil bukan karena Dinas.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntutdimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil olehPemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.………………………, ………………………..Materai6.000Yang membuat pernyataan……………………………………………