05_179Validasifotopolossinusparanasal - Kalbe

HASIL PENELITIANValidasi Foto Polos Sinus Paranasal 3 Posisi untukDiagnosis Rinosinusitis KronikVimala Acala, Kartono Sudarman, Anton Christanto, Slamet WidodoBagian Telinga Hidung dan TenggorokFakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS DR. Sardjito, Yogyakarta, IndonesiaLATAR BELAKANGRinosinusitis adalah peradanganmukosa nasal dan sinus paranasal,dikatakan kronis apabila berlangsungpaling sedikit 12 minggu. Penegakandiagnosis rinosinusitis merupakan masalahdi fasilitas pelayanan kesehatanyang tidak memiliki CT-Scan, atau biayaCT-Scan yang mahal; sehingga masihmenggunakan foto polos. Masalahsaat ini adalah validitas foto polos diRS Sardjito, bahkan di Indonesia belumpernah diteliti.Tujuan: Menentukan validitas foto polossinus paranasal 3 posisi untuk menegakkandiagnosis rinosinusitis kronik.Desain dan metode: Penelitian inimenggunakan desain uji diagnostik.Sampel diambil mulai bulan Januarisampai Maret 2007 di poliklinik RSUPDR.Sardjito secara consecutive sampling.Kritera inklusi adalah penderitatersangka rinosinusitis kronik (kriteriatask force), memiliki foto polos sinusparanasal 3 posisi, memiliki CT scanpotongan koronal. Kriteria eksklusiadalah pernah menjalani operasi sinussebelumnya, terdiagnosis tumor sinonasal,catatan medis tidak lengkap.Analisis statistik menggunakan diagnostictest.Hasil: Sensitivitas = 85,7% Spesifisitas= 33,3% Nilai duga positif = 75%Nilai duga negatif = 50% Rasio kecenderunganpositif = 1,28 Rasio kecenderungannegatif = 0,42Simpulan: Foto polos SPN 3 posisivalid untuk mendiagnosis rinosinusitiskronis.Kata kunci: rinosinusitis kronik, fotopolos sinus paranasal 3 posisi, CT-Scan, diagnosisPENDAHULUANRinosinusitis (RSK) merupakan istilahyang lebih tepat karena sinusitis jarangtanpa didahului rinitis dan tanpamelibatkan inflamasi mukosa hidung.Rinosinusitis menjadi penyakit berspektruminflamasi dan infeksi mukosahidung dan sinus paranasal (1) . Rinosinusitisdidefinisikan sebagai gangguanakibat inflamasi mukosa hidungdan sinus paranasal; dikatakan kronikapabila telah berlangsung sekurangnya12 minggu (1) .Sinus paranasalis seperti bagian alatpernafasan lain, dilapisi oleh epitelpseudostratified kolumner berlapissemu bersilia (2) . Mukosa sinus paranasalmerupakan kelanjutan mukosa kavumnasi meskipun lebih tipis (3) . Membranbasal tampak lebih tipis, jaringansubepitel memiliki jaringan ikat tipisyang melekat kuat pada periosteum,dan kelenjar seromusin relatif lebihsedikit. Sinus paranasalis mempunyaisistem mukosilia, terdiri dari gabunganepitel bersilia dan lapisan mukus,berfungsi proteksi dan melembapkanudara inspirasi. Lapisan mukus didorongoleh silia menuju ke ostium sinus.Transportasi mukus sinus diawali daridasar sinus dengan gerakan menyerupaibintang, sepanjang dinding depan,medial, posterior dan lateral, sertaatap sinus bertemu di ostium (3,4,5) .PATOFISIOLOGIPenyakit sinus terkait 3 faktor: patensiostium, fungsi silia dan kualitassekret. Gangguan salah satu faktoratau kombinasi faktor-faktor tersebutmengubah fisiologi dan menimbulkanrinosinusitis. Obstruksi ostium menimbulkandrainase tidak adekuat, berakibatpenumpukan cairan dalam sinus;pada sinus maksilaris menjadi pentingkarena mukus dibersihkan melawanpengaruh gravitasi (3) . Obstruksi menyebabkanhipoksi lokal dalam sinus,menimbulkan perubahan pH, kerusakanepitel dan fungsi silia. Cairandalam sinus menjadi media yang baikbagi pertumbuhan bakteri, menimbulkaninflamasi jaringan dan penebalanmukosa sehingga menambah obstruksiostium.KLASIFIKASIRSK ditandai penebalan mukosa, hiperplasisel goblet, fibrosis subepiteldan inflamasi permanen. Remodellingmukosa sinus mengarah pada gangguankeseimbangan antara depositdan degradasi kolagen dan matriksprotein lain. Peningkatan sintesis fibroblasmerupakan respon adanyaaktivasi eosinofil beserta produknya,termasuk profibrotic transforminggrowth factor-β (TGF-β). Sel inflamasiyang banyak terdapat di sinus an-| AGUSTUS 2010409CDK ed_179 Agustus-September'10 DR.indd 4097/23/2010 10:32:59 PM

HASIL PENELITIANtara lain : sel T, eosinofil, basofil, danneutrofil memiliki jumlah menonjol dimukosa sinus.Pinheiro et al. (1998) membagi rinosinusitisditinjau dari lima aksis : 1)gambaran klinis (akut, subakut, dankronik), 2) lokasi sinus yang terkena(maksilaris, frontalis, ethmoidalis, dansphenoidalis), 3) organisme yang terlibat(virus, bakteri, atau jamur), 4) keterlibatanekstrasinus (komplikasi atautanpa komplikasi), dan 5) modifikasipenyebab spesifik (atopi, obstruksikomplek osteomeatal). Klasifikasi laindidasarkan ditemukan tidaknya alergi,membagi rinosinusitis menjadi alergidan nonalergi atau berdasarkan adatidaknya infeksi dibagi dalam rinosinusitisinfeksi dan noninfeksi. Sedangkanuntuk derajat sinusitis digunakangambaran radiologis untuk menunjukkanberat ringannya penyakit.Pembagian secara radiologis telahbanyak dilakukan di antaranya menurutLund MacKay. Pembagian menurutsistem Lund MacKay didasarkanpada pengukuran obyektif kelainanmasing-masing sinus, dengan skor 0bila tidak ditemukan kelainan, skor 1bila ditemukan opasitas parsial, skor2 bila ditemukan opasitas total sinus,dan penilaian patensi osteomeatalkomplek. Sistem ini banyak dipakaikarena mampu mengukur kelainanmasing-masing sinus secara obyektif,dapat dipakai untuk kasus individual,dan mempertimbangkan kondisi komplekosteomeatal (7) .GEJALA DAN TANDAGejala RSK berbeda-beda, dari sangatringan hingga berat. Gejala bisa dikelompokkanmenjadi gejala subyektifdan obyektif. Gejala subyektif meliputigejala nasal dan nasofaringeal, faringdan nyeri wajah. Gejala nasal mencakupobstruksi hidung, sekresi hidungdan post nasal drip. Sering disertaiepistaksis dan gangguan olfaktorius.Gejala faring berupa rasa ke-ring ditenggorokan dan gejala nyeri wajahakibat keadaan vakum di sinus. Nyeripada sinusitis maksilaris timbul didaerah pipi atau zigomatik, sedangkansinusitis etmoidalis menimbulkannyeri daerah sela mata. Untuk sinusitisfrontalis nyeri terasa di daerahdahi, sedangkan sinusitis sphenoidalismenimbulkan nyeri di daerah puncakkepala atau di oksipital (5) .Tanda obyektif ditentukan melalui pemeriksaanrinoskopi anterior, rinoskopiposterior dan pemeriksaan faring.Pemeriksaan rinoskopi anterior dapatmenemukan tanda inflamasi yaitu mukosahiperemis, edema, discharge mukopurulenyang terlihat di meatus media.Pemeriksaan rinoskopi posteriormenemukan kumpulan pus di permukaanpalatum, dapat berasal dari tiapsinus tetapi paling sering dari sinusmaksilaris. Pus dapat tampak menetesmelalui ujung posterior konka inferiordari meatus media. Pada pemeriksaanfarings dapat terlihat pus mengalirsampai ke bawah melalui sela dindinglateral faring dan umumnya berasaldari sinus maksilaris, frontalis atauethmoidalis (5,8) . Pada pemeriksaan endoskopidapat dilihat edema dan hiperemidi meatus media atau bullaethmoid dan dan jaringan granulasi (9) .DIAGNOSISDiagnosis RSK dapat ditegakkan melaluianamnesis, pemeriksaan fisik danpenunjang. Anamnesis didasarkanpada gejala seperti obstruksi hidung,kongesti, rasa nyeri di wajah, nyerikepala, gangguan discharge hidung,post nasal drip, nafas bau, batuk,gangguan penghidu dengan atau tanpatelinga terasa penuh, faringitis, fatigue,malaise atau demam yang telahberlangsung selama 12 minggu (1) .Pemeriksaan fisik harus menemukansalah satu tanda inflamasi yaitu 1)discharge berwarna di saluran nafas,polip atau pembengkakan konka polipoidmenggunakan rinoskopi anterioratau endoskopi setelah aplikasidekongestan; 2) edema dan hiperemidi meatus media atau bulla ethmoidyang diidentifikasi menggunakan endoskopinasal; 3) eritema lokal ataukeseluruhan, edema dan jaringangranulasi (1) .RADIOLOGI SINUS PARANASALPenyakit inflamasi sinus membutuhkan| AGUSTUS 2010diagnosis yang akurat sebagai kuncimanajemen terapi termasuk untukmenetapkan etiologi dan faktor predisposisi.Para ahli menyepakati bahwarinosinusitis disebabkan oleh obstruksiclearance mukosilia dari sinusparanasal, khususnya daerah KOM.Pemeriksaan radiologi diharapkandapat menggambarkan secara akuratmorfologi regional dan menunjukkanobstruksi osteomeatal.Foto polos atau radiografi standarFoto polos sinus paranasal merupakanmetode mudah dan cepat untuk evaluasistruktur maksilofasial. Ada empatposisi yang sering adalah posisi Waters’,Towne’s, lateral, dan submentoverteks.Paparan radiasi berkisar 40-60mSv. Pemeriksaan tersebut memuaskanuntuk sepertiga bawah kavumnasi dan sinus maksila. Gambaran sinusethmoid anterior et posterior, sinusfrontal, dan sphenoid sering kurangbaik akibat penumpukan bayangan (7) .Penebalan mukosa lebih dari 4 mm,opasitas komplit sinus maksilaris, dangambaran air fluid level merupakangambaran radiologis utama yang digunakanuntuk diagnosis sinusitispada foto polos. Gambaran opasitassinus maksilaris tersebut dapat akibatpenebalan dinding anterior sinus ataujaringan lunak yang tebal. Polip sinusjuga dapat memberi gambaran sepertiair fluid level (7) .Beberapa peneliti membandingkanroentgen polos dan CT scan koronalpada bayi dan anak dengan sinusitisrekuren. Hasilnya dari 70 pasien terdapat80% mempunyai CT scan abnormaldan 75% roentgen tidak berkorelasiterhadap CT scan. Berdasarkanevaluasi pada 21 pasien didapatkankesesuaian korelasi roentgen polosdengan CT scan pada penderita sinusitisakut sebesar 87%.CT scanCT scan menyediakan gambaran hidungdan sinus paranasal yang lebihdetail dibandingkan roentgen. AhliTHT sangat membutuhkan gambaranKOM dan kelainan yang mungkin terdapatdi sinus paranasal untuk menda-411CDK ed_179 Agustus-September'10 DR.indd 4117/23/2010 10:33:00 PM

HASIL PENELITIANpatkan diagnosis akurat dan rencanaterapi selanjutnya. Potongan koronalCT scan memberikan gambaran akuratsinus ethmoid anterior, 2/3 kavumnasi bagian atas, recessus frontalis.Potongan lintang CT scan dapat menilaikondisi soft tissue di kavum nasi,sinus paranasal, orbita, dan intrakranial.Perbedaan yang teridentifikasiantara komponen kavum nasi yaituudara - tulang, lemak - orbita, dansoft tissue – udara. Perbedaan densitasjuga mempermudah identifikasisinus frontal, recessus frontal, processusuncinatus, infundibulum ethmoid,bulla ethmoid, sinus maksila, ostiasinus maksilaris, meatus media, sinusethmoid, sinus sphenoid, dan recessussphenoid. Gambaran yang jelassangat mempermudah diagnosis danrencana terapi (7) .Potongan koronal merupakan potonganterbaik karena mampu menunjukkanhubungan antara otak dan sinusethmoid, orbita dan sinus paranasal,juga KOM. Endoskopi hanya memberikangambaran anatomi yang terletakdi depan endoskopi, sedangkan CTscan mampu mendefinisikan daerahyang tidak tampak pada endoskopi.Pasien diposisikan prone dengan hiperekstensidi meja scanner. KondisiKOM ideal diperoleh dengan CT scandifokuskan pada kavum nasi dan sinusparanasal. Bila pasien tidak dapatposisi prone maka dibuat potonganaksial dari palatum hingga melalui sinusfrontalis (7) .Pelaksanaan CT scan sering kali terkendalabiaya, maka dikerjakan CTscan terbatas untuk mengatasi permasalahandan meningkatkan nilaidiagnosis foto polos sinus paranasal.Jika perkiraan jarak sinus sphenoidhingga nares sekitar 7,5 cm maka CTscan standar dengan jarak antara 3mm akan menghasilkan 25 gambar. CTscan terbatas dikerjakan dengan jarakantar potongan beragam mulai 3, 4,5 hingga 10 mm. sentrasi kavum nasidan sinus paranasal (7) .Penilaian CT scan meliputi 6 tahap, yaitu:1) melihat gambaran dari anteriorke posterior (identifikasi sinus frontalis,sinus ethmoidalis, bulla ethmoidalis,sinus maksilaris, sinus sphenoidalis,kavum nasi, orbita, fossa kranii media,dan septum deviasi), 2) melihat laminapapiracea, processus uncinatus,dan konka media, 3) melihat recessusfrontalis, 4) perhatikan asimetri kanankiridengan melihat basis kranii, 5) indentifikasisinus sphenoidalis, melihatseptum intersphenoidalis, 6) melihatperluasan penyakit (7) .Perbandingan CT scan koronalterbatas dan foto polos sinusparanasalCT scan potongan koronal terbatastelah diteliti sensitivitas dan spesifisitasnyadibandingkan dengan fotopolos sinus paranasal. CT scan 4 slicedibandingkan CT scan standar memilikisensitivitas 81,25%, spesifisitas89,47%, nilai duga positif 92,86, dannilai duga negatif 73,91. 13 PenelitianGoodman et al. (1995) mendapatkanbahwa foto polos sinus paranasalmemiliki sensitivitas dan spesifisitassecara keseluruhan 54% dan 64%. 14Penelitian serupa oleh Garcia et al.(1994) mendapatkan kesesuaian fotopolos mendeteksi sinusitis adalah 20%untuk sinus frontal, 0% sinus sphenoid,dan 54% sinus ethmoid; sinus maksila75%. Sensitivitas dan spesifisitas posisiWaters adalah 76% and 81%. Sinus CTscan mempunyai kesesuaian dibandingkanCT standar masing-masing100% untuk sinus frontal, 82% untuksinus sphenoid, 73% untuk sinus ethmoid,dan 97% untuk sinus maksila.Kesesuaian secara keseluruhan biladibandingkan CT scan standar adalah88% (14) .Pemeriksaan radiologi dibutuhkanuntuk konfi rmasi klinis. Pada rontgensinus paranasalis didapatkan air fl uidlevel, pengkabutan atau penebalanmukosa pada satu atau lebih sinus(2,4). CT scan dapat menggambarkanpenebalan mukosa, perubahanstruktur tulang maupun kondisi osteomeatalkomplek(1). Sensitifi tasdan spesifi sitas radiologi sinus paranasal85% dan 80% untuk posisi Waters,untuk tiga posisi 90% dan 60%sedangkan CT scan lebih dari 95%dan 61% (15) .METODA PENELITIANA. Rancangan PenelitianPenelitian ini merupakan uji diagnostikuntuk menentukan validitas fotopolos sinus paranasal 3 posisi dan CTscan potongan koronal sebagai alatdiagnosis pada pasien dengan gejalaklinis/persangkaan rinosinusitis kronismenurut kriteria task force.B. Populasi PenelitianPopulasi target pada penelitian iniadalah pasien yang memenuhi kriteriaklinis task force untuk persangkaanrinosinusitis kronis (RSK). Populasi terjangkaupenelitian ini adalah pasienyang memenuhi kriteria klinis taskforce untuk persangkaan rinosinusitiskronis di RS Dr. Sardjito.C. Sampel PenelitianSampel adalah bagian dari populasiterjangkau yang dipilih dengan caratertentu. Teknik pengambilan sampeldengan cara berurutan (consecutivesampling), yaitu setiap pasien RSK diRS Dr. Sardjito Yogyakarta dan memenuhikriteria inklusi dan eksklusi.Cara pemilihan sampel seperti ini adalahsatu cara yang terbaik dalam penelitianklinik (16) .D. Kriteria InklusiPenderita dengan persangkaan RSK(task force positif), memiliki foto polossinus paranasal 3 posisi, memiliki CTscan potongan koronalE. Kriteria EksklusiPernah menjalani operasi sinus, terdiagnosistumor sinonasal, memilikicatatan medis tidak lengkap. tidakbersedia ikut dalam penelitian.F. Cara Pengukuran1). Semua penderita tersangka RSKmemenuhi kriteria inklusi dan eksklusidicatat identitasnya padaformulir penelitian,2). Dilakukan foto polos sinus paranasal3 posisi dan CT Scan potongankoronal.412 | AGUSTUS 2010CDK ed_179 Agustus-September'10 DR.indd 4127/23/2010 10:33:02 PM

HASIL PENELITIANG. Kerangka PenelitianPenderita rinosinusitis kronisInformed consentKriteria inklusi dan eksklusiH. Analisis StatistikAnalisis data dalam penelitian iniadalah sensitivitas, spesifisitas, nilaiduga positif, nilai duga negatif, rasiokecenderungan positif, dan rasio kecenderungannegatif dari CT Scan danfoto polos SPN 3 posisi.Foto polos SPN 3 posisiSampel PenelitianUji DiagnostikCT scan SPN potongan coronalHASIL PENELITIANKarakteristik subyek penelitianJumlah sampel penelitian seluruhnya20 pasien, wanita 11 orang (55%) danlaki-laki 9 orang (45%), paling banyakpada umur dekade ke 3 (30%). (tabel2).1. Sensitivitas2. Spesifisitas3. Nilai duga positif4. Nilai duga negatif5. Rasio kecenderungan positif6. Rasio kecenderungan negatifGambar 1. Bagan alur penelitian dan analisis pada penelitianTabel 2. Distribusi umur sampel penelitianUmur (dalam tahun) Jumlah (%)< 9 0 (0)10-19 4 (20)20-29 6 (30)30-39 4 (20)40-49 2 (10)50-59 4 (20)>60 0 (0)Tabel 3. Distribusi gejala sampel penelitianNo. Gejala rinosinusitis Jumlah (%)1 Discharge purulen 8 (40)2 Hidung tersumbat 6 (30)3 Gangguan penghidu 4 (20)4 Rasa tertekan atau nyeri di sinus 1 (5)5 Nyeri kepala 1 (5)6 Fatigue 0 (0)7 Gangguan tidur 0 (0)Tabel 4. Tabel penghitungan sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, akurasi, rasiokecenderungan positif, dan rasio kecenderungan negatif foto polos SPN 3 posisi (17)Foto polos SPN 3 posisi+ - Total+ 12 4 16-Keluhan utama pasien dengan persangkaanRSK terdistribusi dalam tabel3.Uji Diagnostik/Validasi Foto polos SPN3 posisi (Tabel 4)Sensitivitas = 12/14 x 100 % = 85,7%Spesifisitas = 2/6 x 100 % = 33,3%Nilai duga positif = 12/16 x 100 % =75%Nilai duga negatif = 2/4 x 100 % =50%Rasio kecenderungan positif = 85,7%/(4/(4 + 2)) = 1,28Rasio kecenderungan negatif = (2/(12+ 2))/33,3% = 0,14/0,33 = 0,42PEMBAHASANJumlah sampel penelitian seluruhnyaada 20 pasien, wanita 11 orang (55%)dan laki-laki 9 orang (45%). Umur terutamapada dekade ke 3 (30%) (tabel 2).Keluhan utama pada sampel penelitian(kriteria task force) adalah dischargepurulen (40%), hidung tersumbat (30%)dan gangguan penghidu (20%) (tabel3). Hasil penelitian ini berbeda denganpenelitian Evans (1994) yang mendapatkangejala subyektif meliputi gejalanasal dan nasofaringeal, faring dannyeri wajah. Gejala nasal mencakupobstruksi hidung, sekresi hidung danpost nasal drip. Sering gejala tersebutdisertai epistaksis dan gangguanolfaktorius. Gejala faring berupa rasakering di tenggorokan dan gejala nyeriwajah disebabkan oleh keadaan vakumpada sinus. Proyeksi nyeri pada| AGUSTUS 2010413CDK ed_179 Agustus-September'10 DR.indd 4137/23/2010 10:33:02 PM

HASIL PENELITIANsinusitis maksilaris di daerah pipi atauzigomatik, sedangkan sinusitis etmoidalismenimbulkan nyeri di daerahsela mata. Untuk sinusitis frontalis nyeriterasa di daerah dahi, sedangkansinusitis sphenoidalis menimbulkannyeri di daerah puncak kepala atau dioksipital.Hal tersebut di atas menandakan bahwakeluhan utama discharge purulenhidung pada umur sekitar dekade 3harus dicurigai sebagai gejala RSK.Masalahnya adalah untuk membuktikankecurigaan tersebut. MahalnyaCT Scan dan tidak adanya fasilitas CTScan di beberapa daerah menyebabkanmasih perlunya foto polos SPN 3posisi untuk menegakkan diagnosisRSK, tetapi validitas foto polos di RSSardjito belum pernah diteliti, bahkandi Indonesia.Hal tersebut membuat kalangan klinisiragu dan cenderung merujuk ke pusatpelayanan medis dengan fasilitas CTScan. Hal ini menjadi beban tersendiri,karena pengobatan bisa dilakukan didaerah yang tidak memiliki fasilitas CTScan. Masalah ini menjadi dasar bagipeneliti untuk mencari validitas fotopolos SPN 3 posisi dalam menegakkandiagnosis RSK.Penelitian dengan 20 sampel mendapatkansensitivitas sebesar 85,7%dan spesifisitas sebesar 33,3%. Hal iniberarti 85,7% kemungkinan seseorangbenar benar positif RSK jika ditemukanfoto polos SPN 3 posisi positif.Dan 33.3% kemungkinan subyek bukanRSK apabila hasil foto polos SPN3 posisi ditemukan negatif. Foto polosSPN 3 posisi bisa dilakukan untuk menegakkandiagnosis RSK.Penelitian ini sesuai dengan penelitianDolor(2001) yang mendapatkan sensitifitasdan spesifisitas radiologi sinus paranasaluntuk tiga posisi 90% dan 60%.Dari 16 sampel pasien dengan CT Scanpositif didapatkan 12 sampel foto polosSPN 3 posisi yang juga positif, inimenandakan bahwa hasil foto polosSPN 3 posisi mempunyai nilai dugapositif yang tinggi (75%), sehinggatidak diperlukan foto CT Scan untukmendiagnosis RSK. Foto polos SPN 3posisi layak untuk mendiagnosis RSKdi daerah yang tidak memiliki fasilitasCT Scan.SIMPULANFoto polos SPN 3 posisi valid untukmendiagnosis rinosinusitis kronis dengansensitivitas 85,7% dan spesifisitas33,3%.DAFTAR PUSTAKA1. Benninger MS, Poole M, Ponikau J. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg (suppl)2003;129S: S1-S32.2. Hilger PA. Penyakit sinus paranasalis. Dalam: Boies: Buku Ajar penyakit THT. Effendi H (terj.ed.) 6th ed. EGC, Jakarta. 1997.3. Miller AJ, Amedee RG. Sinus anatomy and function. In: Bailey BJ. Head & Neck Surgery - Otolaryngology. 2nd ed. 1998.Lippincott-Raven, New York ; p: 413-21.4. Rohr AS. Sinusitis: pathophysiology, diagnosis, and management. J Immunol Allergy Clin North Am 1987;7:383-915. Evans KL. Fortnightly review: diagnosis and management of sinusitis. BMJ 1994;309:1415-22.6. Pinheiro AD, Facer GW, Kern EB. Sinusitis: Current concepts and management. In Bailey BJ. Head & Neck Surgery - Otolaryngology. 2 nd ed. Lippincott-Raven,New York, 1998. p: 441-55.7. Zeinreich SJ. Imaging for staging of rhinosinusitis. Ann Otol. Rhinol. Laryngol 2004.; 133: 19-23.8. Sucipto D. Temuan sinuskopi pada pasien sinusitis maksilaris kronis. Kongres Nasional Perhati XI. Jogjakarta: 1995.. 179-189.9. Khun FA. Role of endoscopy in the management of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004.; 113: 10-14.10. Kurt R, Lange S, Grumme T, Wolfgang K. Cerebral and spinal computerized tomography. Schering AG, West Germany. 1989.11. Toshiba’s Medical Electronic. The statement of ROI. In Manual of Toshiba’s CT scan. Serial number 27345-Tosh-201. 1995.12. Awaida JPS, Woods SE, Doerzbacher M, Gonzales Y, Miller TJ. Four cut sinus computed tomographic scanning in screening for sinus disease. Southern MedicalJ 2004; 97: 18-20.13. Goodman GM, Martin DS, Klein J. Comparison of a screening coronal CT versus a contagious coronal CT for evaluation of patients with presumptive sinusitis.Am Allerg. Asthma Immunol 1995.; 74: 178-182.14. Garcia GP, Corbett ML, Elbery SM, Joyce MR, Le HT, Karibo JM et al. Radiographic imaging studies in pediatric chronic sinusitis. J Allerg Clin Immunol 1994; 94:1-11.15. Dolor RJ, Williams JW. Management of Rhinosinusitis in Adults: Clinical Applications of Recent Evidence and Treatment Recommendations. JCOM 2001.; 9:463-477.16. Hulley SB, Cummings SR. Designing Clinical Research. Williams and Wilkins, Baltimore. 1998.17. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology : The Essential, 2 nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1988:58-04.414 | AGUSTUS 2010CDK ed_179 Agustus-September'10 DR.indd 4147/23/2010 10:33:02 PM