Acuan-Tarif-Jasa-Medik

ACUAN (TARIF)JASA MEDIK DOKTERPengurus Besar Ikatan Dokter IndonesiaJakarta, Oktober 20131

Kata PengantarPuji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatandalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari dimasyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakandalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesitidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia.Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untukdapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menujuterwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosialmenurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminanhari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian.Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan,mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besarpada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah MenyusunAcuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalammenetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS– Ina CBG’s. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasamedis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; dimasing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan LainnyaKami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kamimengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang.Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) JasaMedis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatanbagi masyarakat.Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa MedisDr. H. N Nazar, Sp.B, M.H.Kes

Kata SambutanKetua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter IndonesiaSalam Sehat Indonesia,Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dansistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standarpelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian daristandar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun denganstandar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatanyang bermutu.Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagaiorganisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yangdiamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu KendaliMutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasiyang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistemkesehatan yang baik.Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenapPerhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimanadiharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masamendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan,permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidakterjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalampembiayaan.Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadapperbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia padaumumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurusperhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoiupaya kita semua. AminBillahit Taufiq Walhidayah,Ketua UmumPengurus Besar Ikatan Dokter IndonesiaDr.Zaenal Abidin,M.H.

DAFTAR ISIKata Sambutan…………………………………………………………………………………………………………………………….. iKata Pengantar................................................................................................................................. iiDaftar Isi........................................................................................................................................... iii-ivPendahuluan.................................................................................................................................... v-viiiLingkup Bedah.................................................................................................................................. 1Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Umum......................................... 2-13Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Anak............................................ 14-18Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahOrthopaedi&Traumatologi…..... 19-27Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah PlastikRekonstruksi&Estetik..... 28-40Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Saraf............................................ 41-45Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Toraks Kardiovaskular................ 46-52Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahUrologi........................................ 53-58Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Obstetri&Ginekologi............................ 59-63Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis THT…..……………………………...................... 64-71Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Mata...................................................... 72-77Lingkup Non-Bedah.......................................................................................................................... 78Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam........................................................... 79-84Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Jantung&PembuluhDarah........................................ 85-88Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anak............................................................................ 89-90Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Saraf (Neurologi)......................................................... 91-95Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kulit&Kelamin............................................................ 96-98Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranJiwa.......................................................... 99-100Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis OnkologiRadiasi......................................................... 101-102Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranNuklir....................................................... 103-106Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga.................................................. 107

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Okupasi…………….......................................................... 108-110Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Akupuntur.................................................................... 111-115Lingkup Penunjang Medis................................................................................................................ 116Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis FarmakologiKlinik….................................................... 117Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi Klinis..................................................................... 118Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik....................................................... 119-121Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik........................................................ 122Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Anatomi......................................................... 123-124Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Klinik.............................................................. 125Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Radiologi...................................................................... 126-159Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik....................................................... 160-164Lingkup Anestesi, Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan Nyeri...................................................... 165Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anestesi....................................................................... 166-243Lampiran……………………………………………………………………………………………………………………………………….244-246Referensi.......................................................................................................................................... 247-249

PendahuluanPerkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungandokter – pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadihubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai denganhak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya makahubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitudokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yangsetara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masingpihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisaberupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkupRumah Sakit.Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentukkonsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut.Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hakpasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakanatau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi)sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter.Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidaklangsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif.Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggaraibahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinyakecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan“moral hazard”.Mengingat penting dan sangat mendasarnya hal tersebut di atas, maka PB-IDI kembali membentukPokja Harmonisasi (Tarif) Jasa Medis Dokter (SK No 474/PB/A.4/06/2013 tanggal 19 Juni 2013)tentang Tim Kelompok Kerja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Ikatan Dokter Indonesia .Tugas utamaPokja adalah menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter untuk semua tingkat pelayanan (primer,sekunder & tertier). Acuan Jasa Medis ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalammenetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS– Ina CBG’s. Tidak kurang pentingnya pula bahwa Acuan Jasa Medis ini merupakan dasarperhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan ataudiberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit.v

Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimanaselayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligusmenunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini.Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuatsuatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis)yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK;narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif JasaMedis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay paradokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, danJerman.Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkantarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagisemua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras denganmasa transisi periode awal era BPJS - Ina CBG’s, yaitu berdasarkan:1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedurmedis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system.2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu RelativeValue Unit.Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu:1. Kualifikasi SDM ( F.1 )2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 )4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 )Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibelbaik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yangakan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangkukepentingan di masing-masing Rumah Sakit.Oleh karena itu sangat penting bahwa terteranya dengan jelas posisi Jasa Medis setiapdokter / setiap tindakan dalam hal ini Regulasi dari Kemenkes sebagai “pengadil” sangat dibutuhkan,vi

untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medistersebut.Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi AcuanTarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa carapembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untukmenyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebihsempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi inicara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary )2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilandasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengankesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dariantara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lainsejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position.Acuan Basic salary yang ideal antara lain :1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan2. Acuan basic salary Dokter Spesialis : Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulanPenghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannyatergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilanpositif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitasdokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee forperformance dan fee for person.Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukankalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi.Selain kedua hal di atas dinilai perlu “keseragaman” tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat,perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut:Untuk BPJS/PBI/Kelas III:a. Konsultasi poliklinik dokter umum : Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/ : Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00UGD dan perawatan khususc. Visite/ruang rawat inap : Rp 50.000,00 - Rp 75.000,00vii

Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatankelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yangditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:Kelas II - Faktor pengali (1.10 - 1.15)Kelas I - Faktor pengali (1.20 - 1.25)VIP - Faktor pengali (1.30 - 1.40)Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disampingtarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit.Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantaudan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalahrealisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehinggaterwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan;serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secarakeseluruhan.Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belumsesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satupernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangatbermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari.Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejaksemula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilanseluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidakpernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuhsemangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya YangMaha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini.Kepada institusi pembuat regulasi dan pemangku kebijakan di negeri ini, kami nyatakaninilah kontribusi IDI dalam menyokong program “Universal Health Coverage” dengan tetapmengutamakan “Patient Safety”.viii

LINGKUPBEDAH1

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUMNONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Aff Arch Barr 24.8 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,0002 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 24.8 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,0003 Amputasi Above Knee 84.17 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,0004 Amputasi Below Knee 84.15 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,0005 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 84.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,0006 Amputation of digiti single ** 84.01 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,0007 Anal fistulectomy 49.12 25 45 45 5 25 145 20000 2,900,0008 Anal fistulotomy 49.11 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,0009 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00010 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,00011 Appendicostomy 47.91 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,00012 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 38.91 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,00013 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,00014 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,00015 AV – Shunt (Lokal Anestesi) 39.27 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,00016 Axillary dissection 40.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00017 Babcock 38.59 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00018 Batu Saluran Kemih * 56.2/56.0 20 45 45 5 20 135 20000 2,700,00019 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00020 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 53.17 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00021 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00022 Bilateral Ovariectomy 65.51 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,00023 Bilateral radical mastectomy 85.46 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,00024 Bilateral repair of direct inguinal hernia 53.11 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00025 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis 53.14 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00026 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 53.31 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00027 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 53.12 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,0002

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.15 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00029 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.10 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00030 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.13 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00031Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft orprosthesis53.16 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00032 Bilateral simple mastectomy 85.42 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,00033 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,00034 Biopsi Perikardium * 37.24 20 45 45 45 25 180 20000 3,600,00035 Biopsi terbuka bronkhus * 33.25 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,00036 Biopsi terbuka diafragma * 34.27 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,00037 Biopsi terbuka mediastinum * 34.26 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,00038 Biopsi terbuka paru * 33.28 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,00039 Biopsi terbuka pleura * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,00040 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,00041 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 34.23 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,00042 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 83.21 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00043 Biopsy of anus 49.23 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00044 Biopsy of perianal tissue 49.22 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00045 Caecostomy 45.72 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,00046 Cholecystectomy 51.22 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,00047 Choledochoplasty 51.72 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,00048 Clipping Costae (diluar plate) 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00049 Closed reduction of temporomandibular dislocation 76.93 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,00050 Closure of anal fistula 49.73 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,00051 Closure of appendiceal fistula 47.92 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00052 Closure of cholecystostomy 51.92 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00053 Closure of fistula of large intestine 46.76 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00054 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 46.74 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00055 Closure of intestinal stoma 46.51 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00056 Closure of leceration of liver 50.61 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,00057 Colostomy, not otherwise specified 46.10 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,0003

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA58 Combustio (Luka Bakar) * 86.28 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,00059 Common duct exploration for removal of calculus 51.41 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,00060 Compartement excision 83.14 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,00061 complete glossectomy 25.3 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,00062 Complete thyroidectomy 06.4 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,00063 Control of hemorrhage of anus 49.95 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,00064 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 77.31 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,00065 Debridement-nekrotomi luka gangren 86.22 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,00066 Deseksi submandibula 40.21 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,00067 Disartikulasi sendi ekstremitas 84.06 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,00068 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * 40.4 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,00069 Dislokasi bahu * 81.82 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,00070 Drainage of appediceal abscess 47.2 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00071 Drainage of pancreatic cyst by catheter 52.01 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,00072 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 38.21 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,00073 Eksisi gld submandibula 26.3 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00074 Eksisi higroma leher * 40.29 20 45 45 15 35 160 20000 3,200,00075 Eksisi kista tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00076 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 27.42+27.57 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,00077 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh 86.4+86.74 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,00078 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00079 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 27.49+27.57 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,00080 Eksisi pada bronkhus 32 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,00081 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 26.21 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,00082 Eksisi Pseudoaneurisma 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,00083 Eksisi Tumor Dinding dada * 34.79 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,00084 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86.4+86.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,00085 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00086 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,00087 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,00088 Ekskokleasi epulis 24.3 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,0004

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA89 Ekskokleasi kista folikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,00090 Ekskokleasi kista radikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,00091 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 39.99 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,00092 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA119 Fiksasi interna fraktur nasal 21.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 76.79 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) * 78.59 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000122 Fraktur Antebrachi 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000124 Fraktur Cruris 79.36 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000125 Fraktur Femur * 79.35 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000126 Fraktur Humerus * 79.31 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000127 Fraktur klavikula 78.51 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000128 Fraktur Olekranon 79.32 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000129 Fraktur Patela 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000130 Fraktur Suprakondiler Humerus 79.31 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000131 Free skin graft 86.60 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000132 Full-thickness skin graft to hand 86.61 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000133 Full-thickness skin graft to other sites * 86.63 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000134 Gastrostomi * 43.1 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000135 Groin dissection 40.54 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000136 Hemiglosektomi 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000137 Hidrokel Testis/Funikuli ** 61.2 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 60.3 20 15 45 15 40 135 20000 2,700,000139 Ileostomy, not otherwise specified * 46.20 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000140 Incision of perianal abscess 49.01 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000141 Incisional hernia repair 53.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000142 Incisional hernia repair with prosthesis 53.61 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000143 insertion of synthetic implant in facial bone 76.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000144 Insisi abses dengan anastesi lokal 86.03 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000145 Insisi flegmon dasar mulut 27.0 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000146 Internal drainage of pancreatic cyst 52.4 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 76.76 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 76.74 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000149 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 76.76 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,0006

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified 46.80 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000151 Intra-abdominal manipulation of large intestine 46.82 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000152 Intra-abdominal manipulation of small intestine 46.81 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000153 Labioshisis * 27.54 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000154 Laparoscopic appendectomy 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000155 Laparoscopic appendectomy (elective) 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000156 Laparoscopic cholecystectomy 51.23 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000157 Laparoscopic incidental appendectomy 47.11 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 54.51 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000159 Laparoscopy 54.21 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000160 Large-to-large intestinal anastomosis 45.94 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000161 Laringectomi * 30.3 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000162 Laringectomi dengan diseksi leher * 30.4 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000163 Left hemicolectomy 45.75 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000164 Left lateral anal sphincterotomy 49.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000165 Ligasi vaskular ekstremitas 38.8 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000166 Ligation of hemorrhoids 49.45 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 32.3 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000168 Local excision of lesion of breast 85.21 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000169 Local excision of rectal lesion or tissue 49.3 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000170 Maksilektomi total + Rekonstruksi * 76.45+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000171 Mediastinostomy 34.1 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000172 Modifikasi RND / functional neck dissection 40.4 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000173 Multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000174 Muscle flap graft to breast 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap) 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 85.01 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000177 Open biopsi of breast 85.1 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 51.13 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000179 Open biopsy of liver 50.12 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000180 Open biopsy of pancreas 52.12 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,0007

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA181 Open biopsy of rectum 48.25 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000182 open biopsy of salivary gland or duct 26.12 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000183 open reduction of alveolar fracture * 76.77 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000184 open reduction of malar and zygomatic fracture 76.72 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000185 Open reduction of mandibular fractur 76.76 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000186 open reduction of maxillary fracture 76.74 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000187 Operasi Commando 25.4 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial 76.39 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000189 Other appendectomy (elective) * 47.0 20 15 45 15 20 115 20000 2,300,000190 Other bilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000191 Other destruction of lesion of liver 50.29 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000192 Other diagnostic procedures of abdominal region 54 25 15 45 15 5 105 20000 2,100,000193 Other excision of perianal tissue 49.3 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000194 Other hernia repair 53.9 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000195 Other incidental appendectomy * 47.19 20 15 45 15 20 115 20000 2,300,000196 Other incision of anus 49.93 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000197 Other incision of skin and subcutaneous tissue 86.09 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000198 Other laparotomy 54.19 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous199tissue86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000200 Other lysis of peritoneal adhesions 54.5 25 15 45 15 45 145 20000 2,900,000201 Other operations on anus 49.9 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000202 Other operations on intestines 46.9 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000203 Other operations on pancreas 52.9 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast 85.9 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000205 Other operations on trachea 31.99 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000206 Other pancreatotomy 52.09 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000207 Other partial excision of large intestine 45.79 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000208 Other partial thyroidectomy 06.3 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000209 Other procedures on hemorrhoids 49.4 25 15 45 45 15 145 20000 2,900,000210 Other reconstruction of other facial bone 76.46 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,0008

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA211 Other reconstruction of mandible 76.43 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000212 Other repair and plastic operation of tongue 25.59 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000213 Other repair of abdominal wall 54.72 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000214 Other repair of anal sphincter 49.79 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000215 Other repair of intestine 46.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000216 Other repair of mesentery 54.75 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000217 Other skin graft to hand 86.62 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,000218 Other skin graft to other sites 86.69 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000219 Other small-to-large intestinal anastomosis 45.93 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000220 Other suture of abdominal wall 54.63 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000221 Other umbilical herniorraphy* 53.49 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000222 Other unilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000223 Palatoshisis ** 27.6 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000224 Parathyroidectomy subtotal 06.89 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000225 Parathyroidectomy total 06.81 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000226 Parotidektomi superfisial * 26.2 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000227 Parotidektomi total 26.32 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000228 Partial Gastrectomy 43.5 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000229 partial glossectomy 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000230 Partial hepatectomy 50.22 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy 76.31 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000232 Partial splenectomy 41.43 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 39.95 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath®,celsite®) * 38.93 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 34.04 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 86.75 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 38.93 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000240 Pemasangan interdental wiring / arch bar 24.7 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,0009

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 54.98 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000242 Pembedahan teleangiectasis 38.6 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000243 Pembuatan Thoracic window 34.09 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000244 Pericardiocentesis * 37.00 20 15 45 15 10 105 20000 2,100,000245 Perikardiektomi * 37.31 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000246 Perikardiotomi/ Pericardial window * 37.12 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000247 Permanent colostomy 46.13 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000248 Permanent ileostomy 46.23 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000249 Pionephrosis 55.01 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000250 Pleural window (Eloeser Flap) * 34.09 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000251 Pleurektomi * 34.5 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000252 Pleurodesis (pleurosklerosis) * 34.6 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous 32.21 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000254 Plikasi diafragma * 53.81 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000255 Pneumonectomy * 32.5 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000257 Pulmonary decortication * 34.51 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000258 Pungsi hematom/ seroma 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000259 Radical excision of skin lesion 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 54.61 25 15 45 15 45 145 20000 2,900,000261 Redo Torakotomi * 34.03 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000262 Reduction of anal prolapse 49.94 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa) 39.5 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000264 Rekonstruksi fraktur blow-out 74.46 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas 86.74 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000266 Rekonstruksi sternum & dinding dada 34.79 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar267graft)39.5 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris)268(diluar graft)39.5 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,00010

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA269 Release Kontraktur mandibula 86.84 25 45 15 15 30 130 20000 2,600,000270 Release tong tie * 25.91 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000271 Release tortikolis 83.85 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000272 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity 54.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000273 Removal of foreign body from peritoneal cavity 54.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000274 Reopening of recent laparotomy site 54.12 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000275 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 38.34 20 90 45 45 50 250 20000 5,000,000276 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft) 39.31 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000277 Repair Laserasi Diafragma * 34.82 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000278 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach 53.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000279 Repair of direct inguinal hernia 53.01 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000280 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 53.03 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000281 Repair of gastroschisis 54.71 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000282 Repair of indirect inguinal hernia 53.02 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000283 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.04 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000284 Repair of laceration of gallbladder 51.91 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000285 Repair of other bile ducts 51.79 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000286 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 53.5 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 53.6 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000288 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 53.41 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) * 39.32 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 76.93 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,000291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 76.93 25 15 15 15 5 75 20000 1,500,000292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 76.75 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000293 Reposisi tertutup fraktur nasal 21.7 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000294 Resection of transverse colon 45.74 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000295 Reseksi maksila infrastuktural 76.39 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000296 Reseksi maksila suprastuktural 76.39 25 45 45 45 55 215 20000 4,300,000297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire ** 76.3+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi 76.42 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000299 Revisi Arteriovenous shunt * 39.42 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,00011

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat) 34.04 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000301 Revision of anastomosis of large intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000302 Revision of anastomosis of small intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000303 Revision of stoma of large intestine 46.43 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000304 Revision of stoma of small intestine 46.41 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000305 Revision of tracheostomy 31.74 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000306 Right hemicolectomy 45.73 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000307 Rupture Buli-buli * 57.81 20 15 45 15 55 150 20000 3,000,000308 Rupture tendon Achiles 83.73 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 39.92 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000310 Sigmoidectomy 45.76 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000311 Simple suture of common bile duct 51.71 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000312 Sirkumsisi *** 64 20 5 15 5 10 55 20000 1,100,000313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 39.92 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000314 Small-to-small intestinal anastomosis 45.91 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000315 Split-thickness graft to breast 85.82 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000316 Stripping varises ekstremitas inferior 38.5 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000317 Subtotal mastectomy 85.23 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000318 Suture of laceration of anus 49.9 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000319 Suture of laceration of large intestine 46.75 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 46.73 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000321 Suture of peritoneum 54.64 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000322 Temporary colostomy 46.11 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000323 Temporary ileostomy * 46.21 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery324(VATS)05.2+32.25 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000325 Thoracocentesis * 34.91 20 15 45 15 10 105 20000 2,100,000326 Thymectomy dengan VATS 07.8 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 06.3 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking 06.4 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000329 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional 06.4+40.21 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,00012

NONAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 34.02 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000331 Torsio testis ** 62.5 20 45 45 15 35 160 20000 3,200,000332 Total Gastrectomy 43.9 25 90 90 45 50 300 20000 6,000,000333 Total splenectomy * 41.5 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 31.1 20 45 45 15 15 140 20000 2,800,000335 Trakeostomi temporary ** 31.1 20 15 15 15 5 70 20000 1,400,000336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000338 Unilateral radical mastectomy 85.45 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 53.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000340 Unilateral simple mastectomy 85.41 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000341 Unilateral thyroid lobectomy 06.2 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt) 39.1 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000343 Vena punctie, kanulasi, sectie * 38.94 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000344 Whipple Procedure 52.7 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000345 Wide excision of Soft tissue tumor 86.4 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000Keterangan :* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)13

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAKNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10,600,0002 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10,600,0003 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 32.0 25 180 45 15 30 295 20000 5,900,0004 Appendektomi * 47.0 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,0005 Bedah Laparoskopi Anak 54.21 25 180 45 45 20 315 20000 6,300,0006 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 43.6 25 180 90 180 145 620 20000 12,400,0007 Biopsi Rektum "Full Thickness" 48.25 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,0008 Biopsi Eksisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,0009 Biopsi Insisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,00010 Biopsi Perlaparatomi 54.19 25 45 90 90 20 270 20000 5,400,00011 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion 82.21 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,00012 CDH (Paediatrik) 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,00013 Chordektomi 30.22 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00014 Cystojejenostomi 57.1 25 180 90 90 60 445 20000 8,900,00015 Debulking 25 180 90 90 60 445 20000 8,900,00016 Detorsi Testis + Orcidopexy ** 62.5 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,00017 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 45.91 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,00018 Eksisi Baker Cyst 83.39 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,00019 Eksisi Granuloma Umbilikal 86.3 25 90 45 5 10 175 20000 3,500,00020 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 38.6 25 90 90 90 80 375 20000 7,500,00021 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 38.6 25 180 90 90 80 465 20000 9,300,00022 Eksisi Hemangioma Kecil 38.6 25 90 45 15 10 185 20000 3,700,00023 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple * 40.29 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,00024 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 40.23 25 180 90 90 20 405 20000 8,100,00025 Eksisi Kelenjar Getah Bening 40.3 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,00026 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 26.3 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,00027 Eksisi Kista Brachial 32.6 25 90 90 45 20 270 20000 5,400,00014

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 06.7 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,00029 Eksisi Kista Saluran Empedu 51 25 180 90 180 60 535 20000 10,700,00030 Eksisi Kista Urachus 54.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,00031 Eksisi Neuroblastoma 04.07 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,00032 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 54.99 25 180 90 90 30 415 20000 8,300,00033 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal 54.99 25 90 90 90 20 315 20000 6,300,00034 Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin Excisi) 86.2 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,00035 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 3 Cm 86.2 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,00037 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 48.41 25 180 90 90 75 460 20000 9,200,00038 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 42.7 25 180 90 90 50 435 20000 8,700,00039 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus) 42.85 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,00040 Esophagus Replacement Procedure 42.8 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,00041 Fistulektomi Kompleks 48.73 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,00042 Fundoplikasi Gaster 44.66 25 180 45 90 30 370 20000 7,400,00043 Gastrostomi Anak * 43.1 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,00044 Gastrostomi Neonatus 43.0 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,00045 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 70.79 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,00046 Glosektomi Totalis 25.3 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,00047 Hemiglosektomi 25.2 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,00048 Hemimandibulektomi 76.31 25 90 45 90 30 280 20000 5,600,00049 Herniotomi 53 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,00050 Herniotomi Bilateral 53.1 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00051 Herniotomi Pada Hernia Strangulata 53+46.03 25 45 45 90 15 220 20000 4,400,00052 Herniotomi Residif 53 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00053 Herniotomi Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,00054 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis 54.1 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,00055 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) ** 63.1 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,00056 Ileostomi * 46.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,00057 Insisi Abses Perianal 49.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,00058 Insisi Drainase/Debridement Abses 86.01 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,00015

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA59 Insisi Tongue Tie * 25.1 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,00060 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 86.26 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,00061 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 86.84 25 90 45 15 10 185 20000 3,700,00062 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi 86.84 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,00063 Jari, Syndactyly (Multiple) 86.85 25 45 45 45 15 175 20000 3,500,00064 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 86.85 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,00065 Kelainan Umbilikus 54.3 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,00066 Kolesistektomi 51.2 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,00067 Kolostomi Anak 46.1 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,00068 Kolostomi Neonatus 46.1 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,00069 Ladd 25 90 45 90 40 290 20000 5,800,00070 Laparaskopik Appendektomi 47.01 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,00071 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi 54.21 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,00072 Laparaskopik Gastrektomi 44.95 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,00073 Laparaskopik Lobektomi 50.25 25 90 90 90 85 380 20000 7,600,00074 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi 54.1+47.0 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,00075 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi 54.1 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,00076 Laparatomi + Reseksi Anasm 54.1 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,00077 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon 54.1 25 45 45 90 45 250 20000 5,000,00078 Laparatomi Adhesiolisis 54.1 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,00079 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi 54.1 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,00080 Laparatomi Pada Perforsi Usus 54.1 25 45 45 90 50 255 20000 5,100,00081 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 54.1 25 45 90 180 75 415 20000 8,300,00082 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 54.1 25 90 90 180 75 460 20000 9,200,00083 Limpoma, Atheroma, dll 86.21 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,00084 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid) 06.2 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,00085 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2) 26.21 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,00086 Minimal/Limited PSARP 49.99 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,00087 Near Total Tiroidektomi 06.4 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,00088 Nefrektomi Parsial * 55.4 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,00089 Nefrouretektomi Tumor Wilms 55.51 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,00016

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA90 Orchidektomi 62.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,00091 Orchidektomi Bilateral 62.4 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,00092 Orchidektomy Sub Kabsuler 62.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,00093 Parotidektomi Radikal 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6,200,00094 Parotidektomi Superfisialis 26.31 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,00095 Parotidektomi Totalis 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6,200,00096 Pasang Akses Port Ceisite * 38.93 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,00097 Pasang PEG 43.11 25 45 45 45 15 175 20000 3,500,00098 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi 39.95 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00099 Plikasi Diafragma 53.81 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000100 Polipektomi 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000101 Polipektomi Rektum 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 51.37 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 49.99 25 90 90 90 85 380 20000 7,600,000104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 49.99 25 180 90 90 165 550 20000 11,000,000105 Potong Stump 8.43 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti 48.99 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000107 PSARP + Laparotomy 49.99+54.11 25 90 90 90 100 395 20000 7,900,000108 Pyeloplasty 55.87 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt) 43.3 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000110 Release Sinekhia Vulva 71.0 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000111 Repair Bladder Extrophy 57.86 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000112 Repair Cloacal Extrophy 48.99 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 53.49 25 90 90 180 85 470 20000 9,400,000114 Repair Defek Hernia Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000115 Repair Fistel Rectovaginal 70.73 25 90 135 90 30 370 20000 7,400,000116 Repair Ruptura Perineum Lama 71.75 25 90 45 90 30 280 20000 5,600,000117 Repair Vesika Urinaria 57.81 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 42.6 25 90 90 180 40 425 20000 8,500,000119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi 46.99 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 42.6 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,00017

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA121 Reseksi Gaster 43,5 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 50.22 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000123 Reseksi Sigmoid 45.76 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000124 Reseksi Urachus 57.51 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 48,65 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000126 Salpingo Oophorektomi Bilateral 65.,6 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000127 Sirkumsisi (Narkose) *** 64.0 25 15 45 15 10 110 20000 2,200,000128 Sistostomi 57.17 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000129 Skleroterapi Dengan Anestesi 49.42 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000130 Sphincterotomy 49.5 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000131 Splenectomi Pada Trauma * 41.5 25 45 45 15 40 170 20000 3,400,000132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 41.5 25 45 45 90 30 235 20000 4,700,000133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular 39.92 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 34.02+42.6 25 180 90 90 85 470 20000 9,400,000135 Tiroidektomi Subtotalis ** 06.3 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 43.9 25 180 90 90 165 550 20000 11,000,000137 Tracheostomi ** 31.1 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000138 Transanal Mucosektomy 49.99 25 90 90 180 100 485 20000 9,700,000139 Uretero Neosistostomi 56.74 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000140 Uretroplasty (Hipopadia) * 58.45 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler 38.39 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000142 Yeyunostomi 46.32 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000Keterangan :* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)18

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGINO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASAHAND1 Jari, extra digit, amputasi 84.01/86.26 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,0002 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) 84.01 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,0003 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 84.01 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,0004 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 86.26 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,0005 Jari, various, amputation (single) ** 84.01 25 45 15 5 10 100 20,000 2,000,0006 Angkat K-Wire with anestesia regional 97.88 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,0007 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 81.25 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,0008 Nerve, Various Lesions, biopsy 04.1 25 90 15 15 60 205 20,000 4,100,0009 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 82.35 25 90 45 15 60 235 20,000 4,700,00010 Jari, injury, debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00011 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00012 Jari, crush injury (simple), wound debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00013 Jari, macrodactyly, debulking 82.83 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00014Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression82.83 25 90 45 45 45(unilateral)25020,000 5,000,00015Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression04.49 25 90 45 45 60(bilateral)26520,000 5,300,00016Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with04.49 25 90 45 45 60nerve transportation/ endoneurolysis26520,000 5,300,00017 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00018 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00019 Jari, superficial infection, drainage 82.09 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00020 Jari, deep infection, drainage 82.09 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00021 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 82.04 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00022 Jari, jaringan lunak tumor, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00023 Jari, wart/com/naevus, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00024 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00019

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00026 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 79.32 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00027 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00028 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) 86.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00029 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft 86.63 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00030 Nerve defect, peripheral graft 04.5 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00031 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00032 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00033 Jari, ring construction (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,00034 Thumb, Deformitas, Koreksi 82.6 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,00035 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,00036 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,00037 Jari, deformities, koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,00038 Jari, Syndactyly (single) koreksi 86.85 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,00039 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 86.73 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00040 Thumb, paralysis, oppnens plasty 82.71 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00041 Jari, deformities, osteotomy 77.29 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00042 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi 82.71/83.83 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00043 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna * 79.33/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,00044 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 79.34/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,00045 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) 79.34/79.84 25 90 90 45 40 290 20,000 5,800,00046 Jari, deformities, major reconstruction procedure 82.6 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00047 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 45 385 20,000 7,700,00048 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00049 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00050 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) 04.43 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00051 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,00052 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00053 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00054Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with04.49 25 90 45 45 60endoneurolysis)26520,000 5,300,00020

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00056 Jari, syndactyly (multiple) 86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00057 Elbow, tennis elbow, release 80.92 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00058 Jari, deformity, instrinsic muscle release 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00059 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,00060 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00061 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 78.6 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00062Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular86.05 25 90 45 45 60bundle26520,000 5,300,00063 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 83.7/82.46 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,00064 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 83.7/82.46 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,00065 Nail bed, Laceration, repair (single) 86 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,00066 Artery, large, injury, repair with grafting 39.58 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,00067 Nerve digital, injury, primary repair 04.74 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,00068 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair 86.8 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,00069 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00070 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 86.27 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,00071 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00072 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00073 Nerve various lesions, primary/ secondary suture 04.3 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00074 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty 81.7 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00075 Replantasi 84.22 25 180 90 90 120 505 20,000 10,100,00076 Jari/Digit, Stump, Revision 86.84 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00077 Jari, Scar, Revision Osteotomy 77.19 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00078 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single) 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,00079 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00080 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 82.11 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00081 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 84.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,00082 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 84.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00083 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,00021

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA84 Nerve ulnar, entrapment, transposition 04.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000SPINE85 Plaster application of the spine 84.59 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,00086 Facet Block Multilevel 03.96 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,00087 Facet Block (1 level) 03.96 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,00088 Foraminal Block Multilevel 03.09 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,00089 Foraminal Block (1 level) 03.09 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,00090Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with generalanaesthesia04.8 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,00091 Biopsy Vertebra (1 level) * 77.49 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,00092 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * 81.02 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,00093 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 81.02+80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,00094Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/03 25 180 90 180 120Instrumentation.59520,000 11,900,00095Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/Instrumentation.03 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,00096 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery * 81.6 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,00097 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 77.39 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,00098 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery * 81.6 25 90 180 180 210 685 20,000 13,700,00099Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang77.39 25 90 180 180 210dari 3 m *68520,000 13,700,000100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine * 77.69 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000101 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 86.28+81.02/81.04 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000102 Total Disc Replacement (Multilevel) * 84.6 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000103 Discograph (1 level) * 87.29 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000104 Discograph Multilevel * 87.29 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000107 Microscopic Disectomy (1 Level) 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000108 Open Disectomy Multilevel * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000109 Posterolateral Fusion * 81.03/81.05/81.08 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,00022

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA110 Alar transverse fusion * 81.0 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,002 8,300,830115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 79.39 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * 81.05 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000117 Posterior Cervical Fusion * 81.03 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * 78.69 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000KNEE119 Arthroscopy Debridement Knee 80.26 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000121 Arthroscopy Remove Loose Body 80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000122 Arthroscopy Debridement Shoulder 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000124 Arthroscopy Meniscus Repair 80.29 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 80.26 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 80.21 25 135 90 45 40 335 20,000 6,700,000127 Arthroscopy Diagnostic 80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000128 Open Knee Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000129 Shoulder Hemiarthroplasty 81.8 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 81.82 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000135 Revisi Total knee replacement 81.55 25 135 90 45 80 375 20,000 7,500,000136 Revisi Total Shoulder replacement 81.85 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000137 Total Knee Replacement 81.54 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000138 Total Shoulder Replacement 81.80 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,00023

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASAONCOLOGY139 Ray Amputation Jari 84.01 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,000140 Open Biopsy : Soft Tissue 86.11 25 90 90 45 40 290 20,000 5,800,000141 Open Biopsy Bone Tumor 77.4 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 78.0 25 45 45 45 120 280 20,000 5,600,000143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 86.3 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 86.4 25 180 45 45 120 415 20,000 8,300,000145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 86.2 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 81.4 25 180 90 45 80 420 20,000 8,400,000147 Hemipelvectomy 84.19 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma 84.17 25 90 45 45 120 325 20,000 6,500,000149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 84.17 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000150 Forequarter amputation 84.09 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000151 Limb salvage Surgery Tahap 1 84.0/84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000152 Limb salvage Surgery Tahap 2 84.0/84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular153 81.4 25 180 90 45 120transfer/hemiartroplasty46020,000 9,200,000154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000157 ORIF : MBD 79.3 25 180 90 45 80 420 20,000 8,400,000158 Total Patellectomy dan rekonstruksi 77.96 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000PAEDIATRIC159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 81.1 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 79.0 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000161 Koreksi curly toe 77.58 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000162 Koreksi overriding toe polidactily 77.58 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000163 Koreksi syrdactyly kaki 86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000164 Debridement fraktur terbuka pada anak 79.6 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000165 Nekrotomy 86.22 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,00024

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA167 Skin Graft 86.7 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000168 Percutaneous Tendon Tenotomy 83.13 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000169 Open Achilles Tendon Lengthening 83.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 79.00 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 79.05 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 80.70 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 78.1 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida,174 78.1 25 90 45 45 60torticollis26520,000 5,300,000175 Posteromedial soft tissue release CTEV 83.84 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada176 83.84 25 90 45 45 60anak26520,000 5,300,000177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 86.28 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku178 25 90 45 45 60pada anak26520,000 5,300,000179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 86.22 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 79.30 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 83.75 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 79.30 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 79.5 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 77.51 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 77.29 25 90 90 180 120 505 20,000 10,100,000186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 81.2 25 180 90 90 80 465 20,000 9,300,000187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 81.40 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 79.85 25 180 90 180 80 555 20,000 11,100,000Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral189 79.85 25 90 45 90 120Osteomy37020,000 7,400,000Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur190 25 180 90 90 120supracondylar, lateral condyle)50520,000 10,100,000Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount191disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)78.25 25 180 90 90 120 505 20,000 10,100,00025

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASALimb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan192alat khusus25 180 90 90 120 505 20,000 10,100,000TRAUMA194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 81.9 25 135 45 90 80 375 20,000 7,500,000195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000196 Nekrotik Tissue - Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000197 Jaringan Granulasi - STSG 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000198 Non Union = Bone graft 81.20/78.4 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000199 Fraktur collum femur pada orang tua 79.35 25 135 45 90 60 355 20,000 7,100,000200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 79.35 25 135 45 90 60 355 20,000 7,100,000201 Joint Stiffness - Liberation 80.4 25 135 45 45 80 330 20,000 6,600,000202 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 79.30 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 79.30 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000204 Open Fraktur shaft tibia grade 3 79.36 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000205 Open Fraktur shaft femur grade 3 79.35 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000206 Open Fraktur shaft radius grade 3 79.32 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000207 Open Fraktur shaft ulna grade 3 79.32 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000208 Open Fraktur shaft humerus grade 3 79.31 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000209 osteomyelitis 77.9 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 79.29/79.39 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 79.30 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000212 Closed Fraktur shaft tibia 79.36 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000213 Closed Fraktur distal tibia 79.36 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000214 Closed Fraktur shaft femur * 79.35 25 15 45 15 40 140 20,000 2,800,000215 Closed Fraktur shaft radius 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000216 Closed Fraktur shaft ulna 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000217 Closed Fraktur shaft humerus * 79.31 25 15 45 15 40 140 20,000 2,800,000218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 79.35 25 135 45 90 40 335 20,000 6,700,000219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 79.36 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 79.35 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00026

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 79.31 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5,550,000224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 79.39 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 79.39 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 79.36 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000227 Closed Fraktur supracondylar femur 79.35 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000228 Closed Fraktur intercondylar femur 79.35 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000229 Fraktur collum femur pada anak muda (

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIKNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA * 24.2 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,0002 AMPUTASI KOMPLEK, GA 84.04 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,0003 AMPUTASI SEDERHANA, GA ** 84.01 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,0004 ANGKAT JAHITAN, LA 97.39 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,0005 ANKYLOSIS RELEASE, GA 76.95 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,0006 BEDAH MIKRO, GA 86.89 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,0007 BIOPSI, LA 76.11 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,0008 BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA 82.71 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,0009 BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA 86.7 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,00010 CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA 64.42 25 180 45 45 50 345 20000 6,900,00011 CHORDEE EXCISION, GA ** 64.42 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00012 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA 24.7 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,00013 CIRCUMSISI, LA *** 64.00 25 5 15 5 5 55 20000 1,100,00014 CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA 76.7 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,00015 CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA 76.7 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,00016 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA 76.7 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00017 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA 76.7 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00018 COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00019 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA 27.51 25 90 15 45 30 205 20000 4,100,00020 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA 27.57 25 180 15 45 30 295 20000 5,900,00021 COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00022 COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00023 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA 27.57 25 180 15 45 80 345 20000 6,900,00024 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA 27.57 25 180 15 45 20 285 20000 5,700,00025 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA 27.55 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,00026 COMMISSUROPLASTY, LA 27.5 25 90 15 15 30 175 20000 3,500,00027 CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 04.5 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00028

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA 86.28 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00029 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA 86.28 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00030 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA 86.28 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00031 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA58 EKSISI KISTA DERMOID, LA * 83.39 25 15 15 5 10 70 20000 1,400,00059 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA 44.81 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00060 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA 44.81 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,00061 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA 86.3 25 45 15 5 40 130 20000 2,600,00062 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA 86.3 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,00063 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA 82.39 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,00064 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 80.9 25 90 45 45 65 270 20000 5,400,00065 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 82.39 25 90 45 45 65 270 20000 5,400,00066 EKSISI RINOFIMA, GA 21.3 25 90 45 45 65 270 20000 5,400,00067 EKSISI RINOFIMA, LA 21.3 25 90 15 15 55 200 20000 4,000,00068 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA 18.2 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00069 EKSISI VERUKA, LA 86.2 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00070 EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA * 86.2 25 15 15 0 5 60 20000 1,200,00071 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DI LUAR WAJAH, GA 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,00072 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA 86.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,00073 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA 86.2 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,00074 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA 86.05 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,00075 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA 86.21 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00076 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA 86.21 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,00077 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA 86.3 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00078 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA 86.3 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,00079 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 17.49 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00080 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,00081 ESCHAROTOMY, LA 86.22 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00082 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA 86.22 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,00083 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 86.75 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,00084 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA * 83.14 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,00085 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA 84.22 25 15 15 5 40 100 20000 2,000,00086 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA 77.9 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,00087 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA 77.9 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,00088 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA 86.62 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,00030

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 82 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00090 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA * 79.84 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,00091 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA 79.1 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,00092 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA 79.74 25 15 15 15 20 90 20000 1,800,00093 FREE FLAP, GA 83.77 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00094 FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 76.7 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00095 FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA 86.63 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,00096 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, GA 86.63 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,00097 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, LA * 86.63 25 45 15 15 20 120 20000 2,400,00098 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 86.63 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,00099 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA 86.63 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000100 INSISI ABSES PERIKONDRITIS, GA 86.01 25 5 45 15 30 120 10000 1,200,000101 INSISI ABSES PERIKONDRITIS, LA * 86.01 25 5 15 5 10 60 10000 600,000102 INSISI ABSCESS, LA 86.01 25 5 15 5 10 60 10000 600,000103INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLONACETONID, GA99.23 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000104INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLONACETONID, LA99.23 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000105 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA 99.25 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000106 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA 18.71 25 90 15 5 5 140 20000 2,800,000107 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA 76.73 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000108 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA 76.73 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000109 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA 76.75 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA 86.59 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000111 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 86.59 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA 86.59 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 86.59 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000116 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA 86.3 25 5 15 5 5 55 20000 1,100,000117 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA 86.3 25 5 15 5 5 55 20000 1,100,00031

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA118 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA 86.84 25 180 15 15 40 275 20000 5,500,000119 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 86.84 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000120 LABIOPLASTY BILATERAL, GA 27.54 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000121 LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA 27.54 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000122 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA * 27.54 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000123 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA 27.54+21.87 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000124 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA 27.54+21.87 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000125 LE FORT I OSTEOTOMY, GA 76.65 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000126 LOBULOPLASTY, LA 18.71 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000127 MALLET FINGER REPAIR, LA 82.84 25 45 15 5 50 140 20000 2,800,000128 MANDIBULAR DISTRACTION, GA 76.43 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000129 MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA ** 76.91 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA 76.95 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000131MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEKBOYD T, GA76.99 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000132 MASTOPEXY, GA 85.6 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA * 76.91 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA 76.99 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000135 MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA 8.59 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000136 MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000137 MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA 86.22 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 83.0 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 83.0 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000140 OMENTAL FLAP, GA 54.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA 21.88 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000142 OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000143 OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA 86.89 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000144 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA * 21.87 25 90 15 15 55 200 20000 4,000,000145 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA 21.87 25 180 45 45 50 345 20000 6,900,000146 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA * 08.01+08.02 25 90 15 15 60 200 20000 4,000,000147 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 08.01+08.02 25 180 45 45 50 345 20000 6,900,00032

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA148 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA 79.28 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 79.28 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA * 18.4+18.71 25 90 15 15 65 210 20000 4,200,000151 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 18.4+18.71 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000152 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA 76.0+86.0 25 90 15 15 130 275 20000 5,500,000153 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 76.0+86.0 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000154 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 85.7 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 86.89 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000156 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA 64.4 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000157 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 86.74 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000158 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA 86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000159 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA 27.9 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000160 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 27.9 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000161 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA 86.8 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000162 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 86.8 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000163 ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA 16.09 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA 16.01 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA 16.2 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA 76.79 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,000167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA 76.79 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000168 ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA * 76.74 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000169 ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000170 ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 76.79 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000171 ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000172 ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000173 ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000174 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA 76.74 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000175 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 76.74 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000176 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000177 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000178 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA 76.76 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,00033

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA179 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA 76.41 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000180 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA 76.76 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000181 PALATOPLASTY COMPLETE, GA ** 27.6 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000182 PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 27.6 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000183 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA 76.75 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000184 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA 76.75 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000185 PHARYNGOPLASTY, GA 29.4 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000186 PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA 4.7 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000187 RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA 82.9 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000188 RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA 82.9 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANSION, GA 86.93 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA 86.7 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000194 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 86.7 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA 86.7 25 45 15 15 100 200 20000 4,000,000197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA 86.7 25 45 15 15 100 200 20000 4,000,000199 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 86.6 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000200 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA 86.6 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000201 REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA 86.93+86.70 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA 82.69 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 82.69 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA 82.89 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000205 REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA 82.61 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000206 REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA 82.81 25 90 45 45 140 345 20000 6,900,000207 REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA 71.9 25 90 15 15 130 275 20000 5,500,000208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA 71.9 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA 18.79 25 90 15 15 130 275 20000 5,500,00034

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA210 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA 18.79 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000211 REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA 76.43 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000212 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 83.99 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000213 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 83.99 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000214 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA 16.98 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000215 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA 16.98 25 90 15 15 130 275 20000 5,500,000216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA 18.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA 18.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA 18.79 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA 18.79 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA 27.59 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA 16.98 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000222 RELEASE BURIED PENIS, LA 64.44 25 45 15 45 15 145 20000 2,900,000223 RELEASE BURIED PENIS, GA * 64.44 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000224 RELEASE EKSTROPION, LA * 08.44 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000225 RELEASE EKSTROPION, GA 08.44 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000226 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA 86.84 25 45 15 45 10 140 20000 2,800,000227 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA 86.84+86.71+86.7425 180 45 90 130 470 20000 9,400,000228 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA 86.84+86.71+86.7425 90 45 45 130 335 20000 6,700,000229 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA 86.84+86.71+86.7425 180 15 15 40 275 20000 5,500,000230 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA 86.84+86.63 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000231 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA 86.84+86.63 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000232 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA 86.84 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000233 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA 86.84 25 90 15 45 90 265 20000 5,300,000234 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA 86.84 25 90 15 45 130 305 20000 6,100,000235 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 86.84 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000236 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA 86.84 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000237 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA 86.84 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000238 RELEASE VAGINA ACRETA, LA 70.76 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000239 RELEASE VAGINA ACRETA, GA 70.76 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000240 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA 08.33 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,00035

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA241 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 08.33 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000242 REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000243 REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000244 REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000245 REPAIR CAMPTODACTYLY, GA 08.51 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000246 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA 18.39 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000247 REPAIR CLINODACTYLY, GA 77.34 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000248 REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 58.45 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000249 REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 9.73 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000250 REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 26.4 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000251 REPAIR EPISPADIA, GA * 58.45 25 90 45 45 135 340 20000 6,800,000252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA 27.53 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 27.53 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 58.43 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA 58.43 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000256 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA 08.36 25 45 15 15 20 120 20000 2,400,000257 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA * 08.36 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000258 REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA 08.61 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000259 REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA 08.62 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000260 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA 08.61 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000261 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA 08.61 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000262 REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA 08.62 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000263 REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA 08.70 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000264 REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA 08.70 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000265 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA 08.71 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000266 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA 08.72 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000267 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA 08.71 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000268 REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA 08.73 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000269 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA * 08.71 25 45 15 15 10 110 20000 2,200,000270 REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000271 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA 86.59 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,00036

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA272 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000273 REPAIR SYARAF TEPI, GA 04.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000274 REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000275 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA 82.46 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000276 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA 82.46 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST, GA 82.44 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 82.44 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST, GA 82.44 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 82.44 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA * 18.7 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA 18.4 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000283 REPALATOPLASTY, GA 27.6 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000284 REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000285 REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000286 REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA * 76.93 25 15 45 15 10 110 20000 2,200,000287 RESEKSI RAHANG, GA 76.4 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000288RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLEAPPROACH, GA84.9 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 86.84 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA 86.84 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000293 REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA 86.74 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000294 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 86.74 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000295 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA 86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000296 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA 86.84 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000297 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA 86.84 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000298 REVISI LABIOPLASTY, LA 27.54 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000299 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA 86.74 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000300 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 86.74 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000301 REVISI PARUT WAJAH, LA 86.84 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,00037

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA302 REVISI PARUT, GA 86.84 25 15 45 5 40 130 20000 2,600,000303 REVISI PARUT, LA 86.84 25 15 15 5 30 90 20000 1,800,000304 REVISI STUMP, LA 86.84 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000305 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA 86.84 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000306 RHYNOPHYMA REPAIR, LA 21.89+21.4 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000307 ROUZERPLASTY, LA 86.86+86.23 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000308 NAILBED RECONSTRUCTION, GA 86.86 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000309 SECONDARY LIP REPAIR , GA 27.5 25 90 45 5 40 205 20000 4,100,000310 SECONDARY HECHTING, LA 86.89 25 15 15 5 5 65 10000 650,000311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA 27.54 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000312 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA 21.87+21.84 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000313 SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA 21.87 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000314 SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA 86.85 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,000315 SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000316 SEPARASI SYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,000317 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA 86.7 25 15 15 5 10 70 20000 1,400,000318 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 86.7 25 15 15 5 30 90 20000 1,800,000319 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA 86.7 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000320 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA 86.7 25 45 15 15 30 130 20000 2,600,000321 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA 86.7 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000322 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000323 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000324 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 86.71+86.74 25 90 45 5 40 205 20000 4,100,000325 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA 86.71+86.74 25 90 15 5 70 205 20000 4,100,000326 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA 86.71+86.74 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000327 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA 86.71+86.74 25 45 15 5 50 140 20000 2,800,000328 SKIN FLAP SEDERHANA , LA 86.71+86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000329 SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 86.69 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000330 SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 86.69 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000331 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 86.69 25 45 45 15 70 200 20000 4,000,000332 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA 86.8 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,00038

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA 86.69 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 86.69 25 45 45 15 70 200 20000 4,000,000335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA 86.69 25 15 45 5 50 140 20000 2,800,000336 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA 86.69 25 45 15 5 50 140 20000 2,800,000337 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 86.75 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA 81.72 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA 81.79 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 76.46 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA 86.3 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 86.22 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA 83.89 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000347 TENDON REPAIR, LA 83.62 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 82.9 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 82.9 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000350 TENDOPLASTY, GA 82.9 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000351 TISSUE EXPANTION, GA 86.93 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 80.29 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000353 TMJ ARTHROTOMY, GA 80.10 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 87.13 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 02.06 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 86.73 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000358TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKIN GRAFT(CHARLES), GA86.61 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 64.5 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 64.5 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000361 TRANSPLATATION PENIS, GA 64.45 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,00039

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA362 URETHROPLASTY, GA * 58.45 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,000363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 76.09 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 76.92 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 76.92 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 76.68 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 76.65 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA 76.64 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000Keterangan :* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)40

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH SARAFNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVUJASA1 KRANIOTOMI/TREPANASI KONVENSIONALNeoplasma / proses desak ruang2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 01.24 25 90 180 90 120 505 20000 10,100,0003 b. lama operasi kurang dari 4 jam 01.24 25 90 180 90 40 425 20000 8,500,0004 Koreksi likworhoe 01.24 25 90 90 45 30 280 20000 5,600,0005 Penyakit vaskuler 01.24 25 180 180 90 40 515 20000 10,300,0006 Epidural/Subdural hematoma 01.24 25 45 90 90 20 270 20000 5,400,000KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRONeoplasma basis kranium7 a. lama operasi lebih dari 4 jam 01.24 25 180 180 180 120 685 20000 13,700,0008 b. lama operasi kurang dari 4 jam 01.24 25 180 180 180 40 605 20000 12,100,000AVM/Aneurisma9 a. lama operasi lebih dari 4 jam 01.24 25 180 180 180 80 645 20000 12,900,00010 b. lama operasi kurang dari 4 jam 01.24 25 180 180 180 40 605 20000 12,100,00011 Transphenoidal approach 01.24 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000OPERASI ENDOSKOPI12 a. lama operasi lebih dari 4 jam 02.99 25 90 180 90 80 465 20000 9,300,00013 b. lama operasi kurang dari 4 jam 02.99 25 90 180 90 40 425 20000 8,500,000OPERASI ENDOVASKULARDiagnostik14 a. Angiografi cerebral 88.41 25 90 15 5 5 140 20000 2,800,00015 b. Angiografi spinal 88.41 25 90 15 5 10 145 20000 2,900,00016 c. Balloon Occlusion Test 25 90 15 5 10 145 20000 2,900,00017 d. WADA Tes 89.10 25 90 15 5 10 145 20000 2,900,000Terapia. Aneurysma41

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVUJASA18 * Coilling < 4 coil 39.79 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,00019 * Coilling > 4 Coil 39.79 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000b. Embolisasi AVM20 * Simple 39.72 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,00021 * Kompleks 39.72 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00022 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula 39.72 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,00023 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula 39.72 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,00024 e. Intra-arterial trombolisis 39.74 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,00025 f. Intra-arterial trombektomi 39.74 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,000KRANIOPLASTI26 A. lama operasi lebih dari 4 jam 02.0 25 45 45 15 80 210 20000 4,200,00027 B. lama operasi kurang dari 4 jam 02.0 25 45 45 15 40 170 20000 3,400,000KOREKSI IMPRESI FRAKTUR KOMPLIKATA DISERTAI LASERASI CEREBRI28 A. lama operasi lebih dari 4 jam 02.06+02.92 25 45 45 90 80 285 20000 5,700,00029 B. lama operasi kurang dari 4 jam 02.06+02.92 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,000REKONSTRUKSI MENINGOENSEFALOKEL30 A. Kranial anterior / posterior 02.12 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,00031 B. Spinal (Spina Bifida) 03.59 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000PEMBEDAHAN TULANG BELAKANGFusi korpus vertebraa. approach anterior32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 81.02 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00033 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 81.02+80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00034 * Total Disc Replacement (Multilevel) 84.6 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00035 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) 81.0 25 90 45 45 120 325 20000 6,500,000b. approach posterior36 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation 81.05 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000Laminektomia. laminektomi kompleks37 * Fusi posterior servikal 81.03 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00042

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVUJASA38 * Laminektomi dekompresikasus spondilolistesis dan stabilisasi 03.09 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00039 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Stabilisasi posterior 81.05 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00040 * Diskektomi terbuka 80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00041 *Diskektomi perendoscopi 80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00042 * Diskektomi Microskopik 80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00043 * Diskektomi terbuka multilevel 80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000b. laminektomi sederhana44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 03.09 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00045 * Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization 03.09 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000Tumor spinal46 a. daerah kranioservikal 03.01 25 90 180 90 80 465 20000 9,300,00047 b. daerah servikal 03.01 25 90 180 90 80 465 20000 9,300,00048 c. daerah torakolumbal 03.01 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000Deformitas spinal49 Deformitas Atlanto-axial 81.01 25 90 90 90 80 375 20000 7,500,00050 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/Instrumentation. 25 180 90 180 120 595 20000 11,900,00051 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/Instrumentation. 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,00052 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 81.6 25 180 90 180 120 595 20000 11,900,00053 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 77.39 25 180 90 180 120 595 20000 11,900,00054 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 81.6 25 180 90 180 210 685 20000 13,700,00055 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang77.39 25dari 3 cm180 90 180 210 685 20000 13,700,000Prosedur lain56 Percutaneous vertebroplasty 81.65 25 90 15 15 40 185 20000 3,700,00057 Biopsi vertebra (1 level) 77.49 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,00058 Mayor desloughing, wound debridement of the spine 77.69 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00059 Debridement and anterior fusion in TB Spine 86.28+81.02/81.0 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00060 Discograph (1 level) 87.29 25 90 90 90 20 315 20000 6,300,00043

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVUJASA61 Discograph Multilevel 87.29 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,00062 Posterolateral Fusion 81.03/81.05/81.08 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00063 Alar transverse fusion 81.0 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00064 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 79.39 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,00065 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 78.69 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000NEUROPLASTI/ANASTOMOSIS & EKSPLORASIA. Bedah Mikro66 * Pleksus Brakhialis 04.74 25 90 90 45 60 310 20000 6,200,00067 * Saraf Perifer 04.74 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000B. Konvensional 04.74 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000ANASTOMOSIS/PEMASANGAN PINTASAN68 Ventriculoatrium (VA-Shunt) 02.32 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,00069 Ventriculoperitonium (VP-Shunt) 02.34 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000COMPLICATED FUNCTIONAL NEUROSURGERY70 Operasi Stereotaktik 03.21 25 90 90 45 70 320 20000 6,400,00071 Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 03.9 25 90 90 45 40 290 20000 5,800,00072 Perkutaneus Kordotomi 03.21 25 90 90 45 40 290 20000 5,800,000KOREKSI IMPRESI FRAKTUR SEDERHANA73 a. lama operasi lebih dari 1 jam 02.06 25 45 90 45 20 225 20000 4,500,00074 b. lama operasi kurang dari 1 jam 02.06 25 45 90 45 10 215 20000 4,300,00075 Pemasangan Fiksasi Interna 02.06 25 90 90 45 40 290 20000 5,800,000PEMUTUSAN DAN EKSISI SARAF76 Neurektomie / neurolise 05.9 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,00077 Dekompresi saraf perifer 04.49 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,00078 Reseksi ligamentum 03.09 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000SIMPLE FUNCTIONAL NEUROSURGERY79 Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 03.1 25 45 45 15 40 170 20000 3,400,00080 Perkutaneus Facet Denervasi 03.96 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000EKSTIRPASI TUMOR81 Ekstirpasi kista jinak kranium 01.59 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00044

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVUJASA82 Ekstirpasi eksostose tulang 01.6 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000VENTRIKULOSTOMI83 Continuous ventricular drainage 02.2 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,00084 Pemasangan traksi servikal 93.41/93.42 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,00085 Pungsi Cairan Otak per 01.09 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,00086 Paket pengobatan87 Biopsi saraf kutaneus / otot 04.1 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,00088 Blok Saraf perifer 04.81 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000Keterangan :* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)45

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH TORAKS KARDIOVASKULARNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap) 25 45 0 0 0 5 75 2000 150,0002 Pemeriksaan rutin (follow-up) 25 15 0 0 0 2.5 42.5 2000 85,0003 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy) 31.1 25 45 15 0 45 5 135 20000 2,700,0004 Trakheostomi ** 31.1 25 15 15 0 5 10 70 20000 1,400,0005 Trakheostomi dengan penyulit *** 31.1 25 45 45 0 15 10 140 20000 2,800,0006 Trakheostomi trakhea mediastinal 31.21 25 45 90 0 90 20 270 20000 5,400,0007 Eksisi trakhea (simpel) 31.5 25 45 45 0 90 10 215 20000 4,300,0008 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal 31.7 25 45 15 0 15 10 110 20000 2,200,0009 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 31.7 25 180 45 0 180 25 455 20000 9,100,00010 Repair trakhea mediastinal / karina 31.7 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,00011 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)* 33.25 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,00012 Biopsi terbuka paru (diagnostik) * 33.28 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,00013 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 32.1 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,00014 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 32.2 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,00015 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS) 32.20 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,00016 Plikasi Bulae / Emfisematosa 32.21 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,00017 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru * 32.3 25 90 45 0 15 35 210 20000 4,200,00018 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS) 32.30 25 180 90 0 90 80 465 20000 9,300,00019 Lobektomi / bilobektomi 32.4 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,00020 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 32.41 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,00021 Pneumonektomi * 32.5 25 90 45 0 15 35 210 20000 4,200,00022 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 32.50 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,00023 Lung Volume Reduction 32.22 25 180 90 0 180 35 510 20000 10,200,00024 Dekortikasi * 34.51 25 45 45 0 15 40 170 20000 3,400,00025 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 34.52 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,00026 Air plumbage 33.32 25 180 45 0 180 80 510 20000 10,200,00027 Torakoplasti 33.34 25 180 45 0 180 80 510 20000 10,200,00046

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 Operasi kolaps paru lainnya 33.39 25 180 45 0 180 80 510 20000 10,200,00029 Operasi repair paru/bronkhus (laserasi,ruptur,fistula,hemostasis,dll) 33.4 25 90 90 0 180 30 415 20000 8,300,00030 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter) * 34.04 25 15 15 0 45 5 100 20000 2,000,00031 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan 34.04 25 45 45 22.5 45 10 192.5 20000 3,850,00032 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 34.06 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,00033 Pleural Window (Eloeser Flap) * 34.09 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,00034 Mediastinoskopi 34.22 25 45 45 0 45 15 175 20000 3,500,00035 Biopsi dinding dada * 34.23 25 15 45 0 5 5 95 20000 1,900,00036 Biopsi pleura terbuka * 34.24 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,00037 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS) * 34.24 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,00038 Biopsi mediastinum per kutan 34.25 25 45 15 0 45 5 135 20000 2,700,00039 Biopsi mediastinum terbuka * 34.26 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,00040 Biopsi diafragma * 34.27 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,00041 Eksisi Timor Mediastinum 34.3 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,00042 Tiroidektomi substernal 06.5 25 45 45 0 180 30 325 20000 6,500,00043 Timektomi 07.8 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,00044 Timektomi dengan penyulit 07.8 25 90 90 45 180 100 530 20000 10,600,00045 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 07.8 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,00046 Simpatektomi torakal terbuka 05.2 25 45 90 0 180 30 370 20000 7,400,00047 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 05.2 25 90 90 0 180 20 405 20000 8,100,00048 Pleurektomi * 34.5 25 90 45 0 15 25 200 20000 4,000,00049 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka * 34.6 25 15 15 0 0 5 60 20000 1,200,00050 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 34.72 25 45 45 0 45 5 165 20000 3,300,00051 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan) 34.73 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,00052 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada * 34.79 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,00053 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 34.74 25 90 90 0 180 120 505 20000 10,100,00054 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS 34.74 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,00055 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 34.81 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,00056 Repair laserasi Diafragma * 34.82 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,00057 Repair Hernia Diafragmatika 53.75/53.80 25 45 90 0 180 30 370 20000 7,400,00058 Plikasi Diafragma * 53.81 25 90 45 0 15 15 190 20000 3,800,00047

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4TOTALSKORRVU JASA59 Insisi esofageal web 42.01 25 45 45 0 45 15 175 20000 3,500,00060 Esofagostomi servikal 42.11 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,00061 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 42.25 25 180 45 0 90 30 370 20000 7,400,00062 Eksisi lokal lesi esofagus servikal 42.3 25 45 45 0 45 25 185 20000 3,700,00063 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 42.3 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,00064 Esofagektomi parsial 42.41 25 180 90 0 90 80 465 20000 9,300,00065 Esofagektomi total 42.42 25 180 90 0 90 100 485 20000 9,700,00066 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 42.5 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,00067 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 42.6 25 90 90 0 90 100 395 20000 7,900,00068 Esofagomiotomi 42.7 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,00069 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 42.82 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,00070 Tutup esofagostomi servikal 42.83 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,00071 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 42.83 25 45 90 0 90 25 275 20000 5,500,00072 Repair fistula esofagus (torakotomi) 42.84 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,00073 Repair striktur esofagus (torakotomi) 42.85 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,00074 Dilatasi esofagus (torakotomi) 42.92 25 90 90 0 90 35 330 20000 6,600,00075 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 40.64 25 180 90 0 90 25 410 20000 8,200,00076 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 40.64 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,00077 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka * 86.05 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,00078 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS * 34.99 25 90 45 0 15 15 190 20000 3,800,00079 Fiksasi Costae (clipping, wire) * 79.39 25 45 45 0 15 40 170 20000 3,400,00080 Fiksasi Sternum (wire, plate) * 78.59 25 45 45 0 15 40 170 20000 3,400,00081 Debridement Leher 25 45 45 22.5 90 20 247.5 20000 4,950,00082 Debridement Mediastinitis (sternotomi) * 77.31 25 45 45 15 15 10 155 20000 3,100,00083 Torakosintesis * 34.91 25 15 45 0 15 5 105 20000 2,100,00084 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi * 34.02 25 45 45 0 15 40 170 20000 3,400,00085 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 34.02 25 45 180 22.5 180 35 487.5 20000 9,750,00086 Redo Torakotomi * 34.03 25 90 45 15 0 15 190 20000 3,800,00087 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka 35.1 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,00088 Penggantian katup jantung (replacement) 35.2 25 180 90 0 180 90 565 20000 11,300,00089 Operasi pada struktur lain katup jantung 35.3 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,00048

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4TOTALSKORRVU JASA90 Repair otot papiler katup jantung 35.31 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,00091 Repair Korda Tendinea 35.32 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,00092 Annuloplasti katup jantung 35.33 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,00093 Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka 35.41 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,00094 Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon 35.42 25 180 90 0 180 25 500 20000 10,000,00095 Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka 35.51 25 180 90 0 180 25 500 20000 10,000,00096 Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka 35.53 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,00097 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka 35.54 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,00098 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF) 35.81 25 180 90 0 180 90 565 20000 11,300,00099 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC) 35.82 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 35.83 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch101Operation (ASO)35.84 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt (Rastelli) 35.92 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 35.93 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 35.94 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 35.95 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 36.03 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000107 CABG, 1 vessel 36.11 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000108 CABG, 2 vessels 36.12 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000109 CABG, 3 vessels 36.13 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000110 CABG, 4 vessels / lebih 36.14 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 36.11 25 180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 36.12 25 180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 36.13 25 180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 36.14 25 180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 36.33 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000116 Repair aneurisma arteri koronaria 36.91 25 180 45 0 90 35 375 20000 7,500,000117 Perikardiosintesis * 37.00 25 45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000118 Perikardiotomi / pericardial window * 37.12 25 45 15 0 45 20 150 20000 3,000,000119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial) * 37.24 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,00049

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4TOTALSKORRVU JASA120 Biopsi jantung (sternotomi) 37.25 25 45 90 0 90 30 280 20000 5,600,000121 Perikardiektomi * 37.31 25 45 45 0 45 10 170 20000 3,400,000122 Repair aneurisma jantung 37.32 25 180 90 0 180 35 510 20000 10,200,000123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 37.33 25 180 45 0 90 30 370 20000 7,400,000124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 37.35 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 37.36 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the126heart), operasi terbuka25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.60 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000128 Pemasangan IABP 37.61 25 45 15 0 45 15 145 20000 2,900,000129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 37.62 25 180 90 0 180 20 495 20000 9,900,000130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.63 25 180 90 0 90 20 405 20000 8,100,000131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.64 25 180 90 0 90 20 405 20000 8,100,000132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 37.66 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement) 37.80 25 45 15 0 60 7.5 152.5 20000 3,050,000134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen 37.89 25 45 15 0 45 7.5 137.5 20000 2,750,000135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka) 37.91 25 45 45 22.5 180 20 337.5 20000 6,750,000136 Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 38.02 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,137ulnaris, poplitea) *38.03 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000138 Embolektomi / trombektomi Aorta * 38.04 25 90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal * 38.06 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah * 38.08 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah * 38.09 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000142 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 25 15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000143 Eksisi Hemangioma ** 38.6 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 38.32 25 90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 38.33 25 45 90 0 45 25 230 20000 4,600,000146 Repair Aorta (Abdominalis) * 38.34 25 90 45 0 45 45 250 20000 5,000,000147 Repair Aorta Torakalis 38.35 25 180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 38.36 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,00050

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4TOTALSKORRVU JASA149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 38.38 25 90 90 0 45 30 280 20000 5,600,000150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 38.39 25 90 90 0 45 30 280 20000 5,600,000151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) 38.32 25 180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris,152poplitea)38.33 25 90 90 0 45 35 285 20000 5,700,000153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 38.34 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 38.35 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 38.36 25 90 90 0 180 90 475 20000 9,500,000156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 38.38 25 90 90 0 45 80 330 20000 6,600,000157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 38.39 25 90 90 0 45 80 330 20000 6,600,000158 Ligasi dan stripping vena 38.5 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000159 Pemasangan arterial line (pungsi) 38.91 25 15 5 0 45 5 95 20000 1,900,000160 Pemasangan CVP (double lumen) 38.93 25 15 5 0 45 5 95 20000 1,900,000161 Vena Seksi * 38.94 25 15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 39.0 25 180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 39.1 25 90 90 0 90 80 375 20000 7,500,000164 Bypass aorta-subklavia-karotis 39.22 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000165 Bypass aorta-renal 39.24 25 180 90 0 90 90 475 20000 9,500,000166 Bypass aorta-iliaka-femoral 39.25 25 180 90 0 90 90 475 20000 9,500,000167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 39.27 25 45 15 0 45 20 150 20000 3,000,000168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial) 39.29 25 90 90 0 90 80 375 20000 7,500,000169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer) 39.31 25 45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer) 39.32 25 45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000171 Revisi AV-shunt * 39.42 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000172 Tutup / angkat AV-shunt 39.43 25 45 15 0 15 10 110 20000 2,200,000173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 39.53 25 90 45 0 15 20 195 20000 3,900,000174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 39.56 25 90 45 0 45 30 235 20000 4,700,000175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 39.57 25 90 45 0 45 30 235 20000 4,700,000176 Endovaskular repair 39.7 25 90 45 0 45 25 230 20000 4,600,000177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 39.73 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 39.90 25 180 15 0 45 20 285 20000 5,700,00051

TOTALNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4RVU JASASKOR179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena * 39.92 25 15 15 0 0 5 60 20000 1,200,000******Keterangan :Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)52

TARIF JASA MEDIK DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGINO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASAI ADRENAL1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 07.3 25 180 45 180 60 490 20,000 9,800,0002 Laparoskopi adrenalektomi 07.3 25 90 45 90 60 310 20,000 6,200,0003 Adrenalektomi 07.2 25 90 45 90 20 270 20,000 5,400,000II GINJAL1 Biopsi ginjal terbuka 55.24 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,0002 Deroofing/unroofing kista 55.31 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,0003 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 55.34 25 90 45 45 30 235 20,000 4,700,0004 Extended pyelolithotomy 55.11 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,0005 Anatropic nephrolithotomy (bivalve) 25 45 45 45 35 195 20,000 3,900,0006 Ganti nefrostomi 55.93 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,0007 Koreksi horseshoe kidney 55.85 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,0008 Nefrektomi 55.4/55.5 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,0009 Nefrektomi per laparoskopi 55.4/55.5 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00010 Nefrektomi radikal 55.5 25 45 45 90 40 245 20,000 4,900,00011 Nefrektomi parsial * 55.4 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00012 Nefropeksi/ renopeksi 55.7 25 45 45 15 20 150 20,000 3,000,00013 Nefrostomi perkutan/ temporer 55.03/55.04 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00014 Nefrostomi terbuka/ permanen 55.02 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,00015 Nefroureterektomi 55.51 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00016 PCNL/ PNL 55.9 25 90 45 45 30 235 20,000 4,700,00017 Pielolitotomi 55.11 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,00018 Pielokalikotomi 55.11 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00019 Pieloplasti 55.8 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00020 Pieloplasti per laparoskopi 55.8 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00021 Rekonstruksi renovaskuler 55.9 25 190 45 90 40 390 20,000 7,800,00022 Nefrektomi donor transplant 55.6 25 180 45 90 30 370 20,000 7,400,00053

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA23 Transplantasi resipien 55.6 25 180 45 180 40 470 20,000 9,400,00024 Operasi trauma ginjal repair vaskular 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,00025 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 25 45 45 90 45 250 20,000 5,000,00026 Operasi trauma ginjal nefrektomi 55.8 25 45 45 90 40 245 20,000 4,900,00027 Biopsi ginjal perkutan 55.23 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00028 Laparoskopi Nefrektomi 55.4/55.51 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,00029 Nefroureterektomi per laparoskopik 55.51 25 90 45 90 50 300 20,000 6,000,00030 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000III URETER1 Anastomosis end to end ureter 56.7 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,0002 Cabut DJ stent 97.6 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,0003 Drainase periureter 56.9 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,0004 Ekstraksi batu * 56.2/56.0 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,0005 Insersi DJ stent 59.8 25 45 45 45 10 170 20,000 3,400,0006 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi 56.74 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,0007 Reimplantasi ureter bilateral 56.8 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,0008 RPG, URS diagnostik 87.74 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,0009 Tailoring ureter 56.8 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00010 Transuretero-ureterostomi 56.75 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00012 Ureterolithotomi proksimal 56.2 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,00013 Ureterolithotomi distal 56.2 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00014 Ureterolisis 59.02 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,00015 Ureterostomi 56.6 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,00016 Ureterouretostomi 56.75 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00017 URS/ lithotripsi 98.51 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00018 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 56.2 25 45 45 90 20 225 20,000 4,500,000IV BULI-BULI1 Augmentasi buli 57.87 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,0002 Bladder neck rekonstruksi 57.85 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,0003 Divertikulektomi buli 57.9 25 45 15 45 30 160 20,000 3,200,0004 Divertikulektomi buli per laparoskopi 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00054

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA5 Ekstrofi buli rekonstruksi 57.84 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,0006 Evakuasi bekuan darah (clot) 57.0 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,0007 Litholapaksi 57.0 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,0008 Lithotripsi 98.51 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,0009 Neobladder 57.9 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,00010 Psoas Hitch/ Boari flap 57.9 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00011 Repair fistel enterovesika 57.83 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,00012 Repair fistel vesikokutan 57.84 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00013 Repair fistel vesikorektal 57.83 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,00014 Repair fistel vesikovagina 57.84 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00015 Repair fistel vesikovagina kompleks 57.84 25 45 45 90 40 245 20,000 4,900,00016 Sectio alta/ vesikolithotomi 57.1 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,00017 Sistoskopi ODS 57.31 25 45 45 15 10 140 20,000 2,800,00018 Sistoskopi 57.31 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00019 Sistostomi perkutan 57.17 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00020 Sistostomi terbuka 57.18 25 45 45 15 15 145 20,000 2,900,00021 Sistektomi total/ radikal 57.71 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,00022 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 57.6 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,00023 Sistektomi per laparoskopi 57.6/57.7 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,00024 TUR tumor buli 57.4 25 45 15 90 10 185 20,000 3,700,00025 Operasi repair buli trauma * 57.81 25 45 45 15 20 150 20,000 3,000,000V DIVERSI URIN/ CONDUIT1 Ileal conduit (Bricker) 56.51 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,0002 Ureterosigmoidostomi (Coffey) 56.71 25 45 45 90 30 235 20,000 4,700,0003 Ureterokutaneostomi 56.61 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,0004 Neobladder 57.9 25 180 45 90 80 420 20,000 8,400,000VI URETRA1 Businasi/ dilatasi uretra 58.6 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,0002 Divertikulum uretra 58.4 25 45 15 15 20 120 20,000 2,400,0003 Epispadia * 58.45 25 180 45 45 45 340 20,000 6,800,0004 Fistulektomi/ repair fistel uretra 58.43 25 45 15 15 20 120 20,000 2,400,00055

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA5 Uretroplasti hipospadia * 58.45 25 15 45 15 30 130 20,000 2,600,0006 Hipospadia subkoronal 58.45 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,0007 Insisi posterior urethral valve 58.0 25 45 45 45 10 170 20,000 3,400,0008 Uretrotomi interna (Sachse) 58.0 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,0009 Johanson I 58.46 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,00010 Johanson II 58.46 25 45 15 45 30 160 20,000 3,200,00011 Kalibrasi uretra 89.29 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,00012 Meatotomi 58.1 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,00013 Meatoplasti 58.47 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00014 Pasang kateter 59.8 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,00015 Pasang kateter dengan mandrain 59.8 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,00016 Railroading ruptur uretra 58.4 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,00017 PER (primary endoscopic realignment ) 58.49 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,00018 Reseksi-anastomosis uretra 58.44 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,00019 Uretroskopi/ uretrosistoskopi 58.22/58.21 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,00020 Uretroplasti bukal graf * 58.46 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,00021 Uretrotomi eksterna 25 45 15 15 15 115 20,000 2,300,000VII PROSTAT1 Biopsi prostat 60.11/60.12 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,0002 Masase prostat 99.94 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,0003 Prostatektomi terbuka * 60.3 25 45 15 15 35 135 20,000 2,700,0004 Prostatektomi retropubik 60.3 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,0005 Prostatektomi radikal 60.4 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,0006 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 60.5 25 45 15 90 10 185 20,000 3,700,0007 TVP/TMP 60.29 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,0008 Laparoskopik Radikal Prostatektomi 60.29 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000VIII GENITALIA & INGUINAL1 Biopsi penis 64.11 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,0002 Biopsi testis 62.11/62.12 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,0003 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 40.24 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,0004 Sirkumsisi, Dorsumsisi *** 64.0 25 5 15 5 5 55 20,000 1,100,00056

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA5 Eksisi chordae/ chordektomi ** 64.42 25 45 45 15 20 150 20,000 3,000,0006 Eksisi plaque (Peyronie disease ) 64.2 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,0007 Eksplorasi testis (microsurgery ) 62.99 25 90 15 45 20 195 20,000 3,900,0008 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 64.44 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,0009 Funikokelektomi 61.92 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,00010 Hidrokel per skrotal ** 61.2 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,00011 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi ** 61.2 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,00012 Insisi abses perineum 61.0 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,00013 Insisi abses skrotum 61.0 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,00014 Operasi priapismus (prosedur Winter) 64.98 25 45 45 45 5 165 20,000 3,300,00015 Koreksi priapismus 64.98 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,00016 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) 63.1 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,00017 Limfadenektomi ilioinguinal 40.24 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,00018 Orkhidektomi 62.3/62.4 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,00019 Orkhidektomi extended 62.3/62.4 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,00020 Orkhidektomi ligasi tinggi 62.3/62.4 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,00021 Orkhidektomi subkapsuler 62.3/62.4 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,00022 Orkhidopeksi (torsio testis) ** 62.5 25 45 45 15 30 160 20,000 3,200,00023 Orkhidopeksi (UDT) 62.5 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,00024 Orkhidopeksi per laparoskopi 62.5 25 90 45 45 20 225 20,000 4,500,00025 Penektomi parsial 64.3 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,00026 Penektomi total/ amputasi penis 64.3 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,00027 Reparasi penis 64.49 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,00028 Skrotoplasti 61.49 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,00029 Spermatokelektomi 63.2 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,00030 Varikokelektomi (Palomo) 63.1 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00031 Vasektomi (anestesi lokal) 63.73 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00032 Vasektomi (narkose) 63.73 25 45 45 15 10 140 20,000 2,800,00033 Vasoepididimostomi 63.6+63.4 25 90 15 45 30 205 20,000 4,100,00034 Vasovasostomi 63.6 25 90 15 45 25 200 20,000 4,000,00035 Vasografi 87.94 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,00057

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA36 Eksisi webbed penis 64.4 25 45 45 45 10 170 20,000 3,400,00037 Buried penis * 64.44 25 45 45 15 15 145 20,000 2,900,000IX LAIN-LAIN1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis 40..53 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,0002 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 40.53 25 90 45 45 20 225 20,000 4,500,0003 ESWL 98.5 25 45 15 15 20 120 20,000 2,400,0004 Holmium YaG laser 98.2 25 45 15 90 20 195 20,000 3,900,0005 Kauterisasi 25 45 15 15 100 20,000 2,000,0006 Laparotomi eksplorasi 54.11 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,0007 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND 40.29 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,0008 MMK/ sling uretra 59.5 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,0009 Operasi sistokel 70.5 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,00010 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 57.51 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,00011 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD 25 45 15 15 15 115 20,000 2,300,00012 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00013 Punksi dan sklerosing kista ginjal 55.96 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,00014Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE /PESA / MESA )99.96 25 90 15 45 10 185 20,000 3,700,00015 Konsultasi /Visite 25 25 500,000Keterangan :* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)58

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGINO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Pasang IUD 69.7 5 5 0 0 5 15 5000 75,0002 Ektraksi IUD 97.71 5 5 0 0 5 15 5000 75,0003 Pasang Implant 99.23 5 5 0 0 5 15 5000 75,0004 Aff Implan 10 5 0 0 5 20 5000 100,0005 Kolposkopi 70.21 20 15 0 0 5 40 5000 200,0006 Kardiotokografi 75.34 20 5 0 0 5 30 5000 150,0007 Papsmear 70.29 20 15 0 0 5 40 5000 200,0008 IVA 70.29 Gratis9 Biopsi 70.24 20 15 0 0 5 40 5000 200,00010 Hidrotubasi 20 15 0 0 5 40 5000 200,00011 Inseminasi 69.92 20 15 0 0 5 40 5000 200,00012 Swim up sperma + inseminasi 99.96 + 69.92 20 15 0 0 5 40 5000 200,00013 Histeroskopi Office 68.12 20 45 0 0 35 100 5000 500,00014 Kriosurgery 67.33 20 15 0 0 10 45 5000 225,00015 Irigasi/vaginal toilet 70.91 20 5 0 0 5 30 5000 150,00016 Mikrokuret 69.09 20 15 0 0 5 40 5000 200,00017 Punksi cavum Douglas 70 20 15 0 0 5 40 5000 200,00018 Pasang + laminaria 69.93 20 5 0 0 5 30 5000 150,00019 Debridement Luka Operasi 54.3 20 15 0 0 5 40 5000 200,00020 Podofilin 5 5 0 0 5 15 5000 75,00021 Pasang pesarium 96.18 20 5 0 0 5 30 5000 150,00022 Swab vagina 70.29 5 5 0 0 5 15 5000 75,00023 Ektripasi polip 71.9 20 15 0 0 5 40 5000 200,00024 Pasang/angkat tampon 75.8 5 5 0 0 5 15 5000 75,00025 Suntik KB/Obat/vaksin 99.24 5 0 0 0 1 6 5000 30,00026 - Dasar 99.24 20 15 0 0 5 40 5000 200,00027 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert) 99.24 25 45 0 0 5 75 5000 375,00059

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 - Khusus (Intervensi) 99.24 25 90 15 15 10 155 5000 775,00029 Induksi / akselerasi persalinan 73.4 20 5 0 0 5 30 5000 150,00030 Partus pervaginam tanpa penyulit 73.59 20 5 0 0 60 85 10000 850,00031 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll) 73.59 20 45 0 0 60 125 10000 1,250,00032 Manual plasenta post partum 75.4 20 5 0 0 5 30 5000 150,00033 Manual plasenta rujukan 75.4 20 45 0 0 5 70 5000 350,00034 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks 75.62 20 45 15 5 15 100 5000 500,00035 Persalinan dengan embryotomi 73.8 20 45 0 0 35 100 10000 1,000,00036 Kuretase pascapersalinan 69.02 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00037 Kuretase abortus 69.02 20 45 15 0 5 85 10000 850,00038 Sectio caesaria tanpa penyulit 74.0 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,00039 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi). 74.0 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00040 Section caesaria + histerektomi obstetri 74.0 + 74.99 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,00041 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta) 68.9 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000Kecil42 Sistoskopi LEETZ 57.32 20 45 0 0 10 75 10000 750,00043 Kista Bartholin/kista Gartner 71.2 20 45 0 0 10 75 10000 750,00044 Konisasi 67.2 20 45 0 0 10 75 10000 750,00045 Ekstraksi IUD dengan anestesi 97.71 20 45 15 5 5 90 10000 900,00046 Polip serviks 69.99 20 45 15 5 5 90 10000 900,00047 Kauterisasi kondiloma akuminata 71.9 20 45 15 5 5 90 10000 900,00048 Penjahitan laserasi ringan 75.6 20 45 15 5 5 90 10000 900,00049 Drainase abses 71.9 20 45 15 5 5 90 10000 900,00050 Shirodkar 67.53 20 45 15 5 5 90 10000 900,00051 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 70.12 20 45 15 5 5 90 10000 900,000Sedang52 Ekstirpasi 71.9 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00053 Mioma geburt 68.29 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00054 Robekan serviks/forniks 75.51 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00055 Hematoma / ruptur 75.9 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00056 Histerorafi 69.99 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00060

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4Besar57 Kolporafi anterior 70.29 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,00058 Kolporafi posterior 70.29 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000Khusus59 Repair fistula 71.72 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00060 Vaginoplasti 70.79 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00061 Rekonstruksi vagina 70.62 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00062 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti 68.5 + 70.79 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00063 Purandare 71.9 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00064 Penyulit + 50% 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000TINDAKAN GINEKOLOGIKecil65 Tubektomi 66.5 20 45 15 5 5 90 10000 900,00066 Kemoterapi 99.25 20 45 0 0 5 70 5000 350,000Sedang67 Kehamilan ektopik 74.3 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,00068 Miomektomi 68.29 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,00069 Kistektomi 71.9 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,00070 Salpingo-ooforektomi 65.0 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,00071 Pemasangan Implan Tableport 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,00072 Laparotomi Diagnostik 71.9 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,00073 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 38.86 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,00074 Ekstirpasi Giant Condiloma 71.9 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,00075 Penyulit + 50% 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000Besar76 Histerektomi 68.4 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00077 Miomektomi 68.29 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00078 Reseksi adenomiosis 69.1 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00079 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan. 54.11 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00080 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik. 65.8 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00081 Repair tuba (tubaplasti) 66.7 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000TOTALSKORRVUJASA61

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA82 Transposisi Ovarium 65.79 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00083 Penyulit + 50 % 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000Khusus84 Histerektomi radikal 68.6 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00085 Staging Laparatomi 54.11 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00086 Trachelectomy Radical Servix 69.99 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00087 Eksenterasi (Anterior Posterior) 71.9 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00088 Vulvektomi radikal 71.5 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00089 Debulking Kanker Ovarium Lanjut 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00090 Ultra Radikal Histerektomi 68.6 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00091 Operasi Frozen Pelvic 71.9 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00092 Relaparatomi High-risk complication 54.12 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00093 Penyulit + 50% 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPIKecil94 Tubektomi 66.2 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,00095 Second Look 66.2 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,00096 Histeroskopi diagnostik 68.12 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,00097 Laparoskopi diagnostik 54.21 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000Sedang98 Kistektomi 71.9 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,00099 Ooforektomi/salpingektomi 65.5 / 66.4 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000100 Salpingoooforektomi 65.6 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000101 Eksplorasi – ektraksi IUD translokasi. 97.71 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000102 Adhesiolisis Perlekatan Ringan 65.81 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000103 Penyulit + 50% 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000104 Transposisi Ovarium 65.99 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000105 Ovareksi 65.9 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000Besar106 Histerektomi 68.41 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000107 Miomektomi 68.29 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,00062

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA108 Adhesiolisis Perlekatan berat 65.81 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000109 Reseksi endometriosis 68.23 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000110 Reseksi adenomiosis 68.29 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000111 Histeroskopi operatif 68.12 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000112 Rekanalisasi tuba 66.7 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000113 Laparaskopi histerektomi radikal 68.61 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000114 Laparaskopi Histerektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat 68.61 / 71.9 / 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000115 Penyulit + 50% 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000Khusus116 Onkologi 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000117 Penyulit + 50 % 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000Keterangan :* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)63

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS THTNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASANeurootologi1 Audiologi Nada Murni 95.41 20 15 0 0 2 37 5000 185,0002 Timpanometri 95.41 20 15 0 0 2 37 5000 185,0003 BERA NO 95.41 20 45 0 0 5 70 5000 350,0004 E.N.G Komputer 95.24 20 45 0 0 35 100 5000 500,0005 Test Sisi/ Decay 95.46 20 15 0 0 5 40 5000 200,0006 Audiometri Tutur 95.41 20 15 0 0 5 40 5000 200,0007 Vibrasi 95.42 20 15 0 0 5 40 5000 200,0008 Fasialis N VIII 89.13 20 15 0 0 10 45 5000 225,0009 Posturografi NO 95.46 20 15 0 0 15 50 5000 250,00010 Tes Keseimbangan dengan Frezels 95.46 20 15 0 0 15 50 5000 250,00011 Audiometri Tes gliserol 95.41 20 15 0 0 15 50 5000 250,00012 Terapi Reposisi Otolot 95.46 20 15 0 0 25 60 5000 300,00013 OAE NO 95.46 20 15 0 0 5 40 5000 200,00014 Tes Keseimbangan Sederhana 95.46 20 5 0 5 30 5000 150,000Otologi15 Irigasi Liang Telinga 96.52 5 5 0 0 5 15 10000 150,00016 Ekstrasi Benda Asing Telinga 98.11 5 5 0 0 5 15 10000 150,00017 Insisi Abses 18.09 5 5 0 0 5 15 5000 75,00018 Biopsi (Biopsi Otologi) 18.12 20 15 0 0 5 40 5000 200,00019 Ekstraksi jaringan granulasi 98.11 5 15 0 0 5 25 5000 125,00020 Parasintesis 20.09 5 15 0 0 5 25 5000 125,00021 Otomikroskopi Diagnostik 18.1 5 15 0 0 5 25 5000 125,00022 Ear toilet 96.52 5 15 0 0 5 25 5000 125,00023 Ambil bahan kultur 18.19 5 15 0 0 5 25 5000 125,00024 Pasang gromet 20.01 5 15 0 0 5 25 5000 125,00025 Patch Test Diagnostik 5 15 0 0 5 25 5000 125,00026 Patch Paper Therapi 5 15 0 0 5 25 5000 125,00027 Benda Asing dg Penyulit 98.11 5 15 0 0 5 25 5000 125,00028 Kaustik Jar Granulasi 18.29 5 15 0 0 5 25 5000 125,00029 Serumen dg Penyulit 96.52 15 15 0 0 5 35 5000 175,00064

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 98.11 15 15 0 0 20 50 5000 250,000Rinologi31 Pasang Tampon Anterior 21.01 5 5 0 0 10 20 5000 100,00032 Pasang Tampon Posterior 21.02 5 15 0 0 15 35 5000 175,00033 Angkat Tampon Anterior 97.32 5 5 0 0 10 20 5000 100,00034 Angkat Tampon Posterior 97.32 5 15 0 0 15 35 5000 175,00035 Kaustik Hidung 21.03 5 5 0 0 10 20 5000 100,00036 Kauterisasi Hidung 21.03 5 15 0 0 5 25 5000 125,00037 Ekstraksi Benda Asing Hidung 98.12 5 15 0 0 5 25 5000 125,00038 Irigasi Sinus 22 5 15 0 0 5 25 5000 125,00039 Nasoendoskopi 22.19 20 15 0 0 5 40 5000 200,00040 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15 0 0 5 40 10000 400,00041 Sinuskopi/ Sinoskopi 22.19 20 15 0 0 10 45 5000 225,00042 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15 0 0 15 50 5000 250,00043 Penatalaksanaan Epistaksis 21.0 15 15 0 0 10 40 5000 200,00044 Ekstraksi Polip 21.31 15 15 0 0 20 50 5000 250,00045 Insisi Abses/ Hematoma Septum 21.1 20 15 0 0 5 40 5000 200,000Laring-faring46 Telelaringoskopi Rigid 31.42 20 15 0 0 15 50 5000 250,00047 Telelaringoskopi Flexibel 31.42 20 15 0 0 30 65 5000 325,00048 Analisis Suara 93.85 20 15 0 0 15 50 5000 250,00049 Insisi Abses Peritonsil 28.0 20 15 15 5 5 60 10000 600,00050 Insisi Abses Sub Madibula 27.0 20 15 15 5 5 60 10000 600,00051 Biopsi Tumor Oval Cavity LF 27.24 20 15 15 5 5 60 10000 600,00052 Biopsi Tumor Hipofaring LF 31.43 20 15 15 5 10 65 10000 650,00053 Pasang NGT 96.07 20 15 0 0 5 40 5000 200,00054 Kaustik Faring ( IX ) 20 15 0 0 5 40 5000 200,00055 Ganti perban Laringektomi 20 15 0 0 10 45 5000 225,00056 Ganti Cuci Kanul 20 15 0 0 10 45 5000 225,00057 Dekanulasi 20 15 0 0 15 50 10000 500,00058 Nasolaringoskopi 31.42 20 15 0 0 25 60 5000 300,000Plastik Rekonstruksi59 Pseudokista THT 18.3 20 15 15 5 5 60 10000 600,00060 Dokumentasi + tata Laksana THT 5 5 0 0 5 15 5000 75,00061 Reposisi Hidung THT 21.7 20 15 15 5 5 60 10000 600,00065

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA62 Ekstirpasi tumor jinak THT 18.3 20 15 15 5 5 60 10000 600,00063 Inj Kenacort THT 99.23 20 15 0 0 5 40 5000 200,00064 Insisi Abses Plastik THT * 86.01 20 15 15 5 5 60 10000 600,00065 Revisi Jaringan Parut THT 99.23 20 15 15 5 5 60 10000 600,00066 Angkat Jahitan Plastik THT 97.38 15 15 0 0 5 35 5000 175,00067 Wound toilet THT 96.59 15 15 0 0 5 35 5000 175,000Alergi68 Tes Alergi : Skin Prick Test 20 45 0 0 5 70 5000 350,00069 Tes Alergi : Stallerponit Test 20 45 0 0 10 75 5000 375,00070 Tes Alergi : Quick Test 20 45 0 0 15 80 5000 400,00071 Tes Alergi : Intra Dermal Test 20 45 0 0 20 85 5000 425,000Onkologi72 Nasoendoskopi hdg Rigid 22.19 20 15 0 0 5 40 5000 200,00073 Nasoendoskopi Dg Fiber 22.19 20 15 0 0 5 40 5000 200,00074 Biopsi Tumor Hidung Onko 21.22 20 15 15 5 5 60 10000 600,00075 Biopsi Sinus Maksila Onko 22.11 20 15 15 5 5 60 10000 600,00076 Biopsi Lidah Palatum Onko 25.01+27.21 20 15 15 5 5 60 10000 600,00077 Biopsi Hippfaring Onko 31.43 20 15 15 5 5 60 10000 600,00078 Biopsi Nasofaring Rigid Onko 29.12 20 15 15 5 5 60 10000 600,00079 Biopsi Nasofaring Fiber Onko 29.12 20 15 15 5 5 60 10000 600,00080 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko 86.11 20 15 15 5 5 60 10000 600,00081 Ekstirpasi tumor jinak 18.3 20 15 15 5 5 60 10000 600,00082 Tampon Hidung Anterior Onko 21.01 20 15 0 0 5 40 5000 200,00083 Tampon Hidung Posterior 21.02 20 15 0 0 5 40 5000 200,00084 Angkat Tampon Anterior 97.32 20 15 0 0 5 40 5000 200,00085 Angkat Tampon Sinus 97.32 20 15 0 0 5 40 5000 200,00086 Ganti Provox 20 45 0 0 5 70 5000 350,00087 Ambil Sediaan Spes Kultur 18.19 20 15 0 0 5 40 5000 200,00088 Wound toilet 96.59 20 5 0 0 5 30 5000 150,00089 Pain Management 20 15 0 0 5 40 5000 200,00090 Debridement 86.22 20 15 0 0 5 40 5000 200,00091 Pasang NGT 96.07 20 15 0 0 5 40 5000 200,00092 Kemoterapi tumor 99.25 20 45 0 0 35 100 5000 500,000THT Komunitas93 BOA/VRA 20 5 0 0 5 30 5000 150,00066

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA94 Speech Assement 20 5 0 0 5 30 5000 150,00095 Tes Psikolog 94.0 20 15 0 0 5 40 5000 200,00096 Observasi Kecerdasan 94.01 20 15 0 0 5 40 5000 200,00097 Terapi Bicara 93.85 20 15 0 0 5 40 5000 200,00098 DPOAE Skrining Kom 20 15 0 0 5 40 5000 200,00099 DPOAE Diagnosis Kom 20 15 0 0 5 40 5000 200,000100 ASSR Kom 20 45 0 0 5 70 5000 350,000101 ABR Click / Tone Burst Kom 20 45 0 0 5 70 5000 350,000102 Nasalance 20 15 0 0 5 40 5000 200,000103 ABR Bone Kom 20 15 0 0 15 50 5000 250,000104 ABR Skrining 20 15 0 0 30 65 5000 325,000105 Ear Toilet 96.52 20 15 0 0 5 40 5000 200,000106 Mapping Implan Koklea 20.96 20 45 0 0 15 80 5000 400,000107 Free Field Test 20 15 0 0 5 40 5000 200,000108 Timpano High Frequensi 20 15 0 0 5 40 5000 200,000109 DPOAE 11 Frequensi Kom 20 20 5000 100,000Endoskopi110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL 31.42 20 15 0 0 25 60 5000 300,000111 FEES 22.9 20 45 15 5 15 100 5000 500,000112 PASANG NGT GUIDING 96.07 20 15 0 0 15 50 5000 250,000113 PASANG NGT TANPA GUIDING 96.07 20 15 0 0 5 40 5000 200,000114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL 42.23 20 45 0 0 20 85 10000 850,000115 SLEEPNASOENDOSKOPI 96.01 20 45 15 5 10 95 10000 950,000116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL 98.13 / 98.14 20 15 15 5 5 60 10000 600,000117 BIOPSI ENDOSKOPI 31.43 20 15 15 5 15 70 10000 700,000118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI 42.23 20 45 15 5 10 95 10000 950,000Operasi119 Turbinoplasty 21.69 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000120 Pilar Implant 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000121 Somnoplasty 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000122 RF Dasar Lidah 27.99 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000Laring-faring123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty ) 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000124 Laringoskopi Diagnostik 31.42 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 31.43 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,00067

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA126 TA/T 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000127 TA/T dengan Coblation Laser 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000128 Ekstirpasi Papiloma Laring 30.09 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser 31.69 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000130 Eksplorasi Asbes Submandibula 27.0 15 15 15 5 5 55 10000 550,000131 Eksplorasi Asbes Parafaring 28.0 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000132 Eksplorasi Asbes Multiple 28.0 20 15 45 5 30 115 20000 2,300,000133 Trakeostomi ** 31.1 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000134 Trakeostomi dengan penyulit *** 31.1 20 45 45 15 15 140 20000 2,800,000135 Ekstirpasi Kista Bronchialis 32.09 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000136 Laringofisure 31,6 20 15 45 5 20 105 20000 2,100,000137 Pemasangan T-Tube 20 45 45 5 30 145 20000 2,900,000138 Laringektomi * 30.3 25 90 45 15 35 210 20000 4,200,000139 RND * 40.4 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000140 Laringektomi + RND * 30.4 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000141 Tiroidektomi Total 06.4 20 15 45 5 35 120 20000 2,400,000142 Tiroidektomi Subtotal ** 06.3 20 15 45 5 35 120 20000 2,400,000Rinologi143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis ) 98.12 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000144 Konkotomi/ Konkoplasti 21.69 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000145 Septum Reseksi/ SMR 21.5 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000146 Septoplasti 21.5 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000147 Caldwell-Luc 22.61 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000148 Irigasi Sinus/ DAWO 22.02 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis ) 22.11 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 22.11 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000151 Nasoendoskopi Dengan tindakan 96.01 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000152 BSEF/FESS 1 : Mini 22.62 20 45 45 5 5 120 20000 2,400,000153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid 22.62 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 22.62 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid 22.62 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial 22.62 20 180 45 15 100 360 20000 7,200,000Plastik Rekonstruksi157 Labioplasti Unilateral THT 27.54 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000158 Reseksi Septum THT 21.5 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,00068

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA159 Pembukaan lubang hidung THT 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000160 Revisi parut THT 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000161 Skingrafting tidak luas THT 86.60 20 45 45 5 5 120 20000 2,400,000162 Labioplasti Bilateral THT 27.54 20 45 45 5 20 135 20000 2,700,000163 Rekonstruksi fraktur rahang THT 76.46 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000164 Palatoplasty THT * 27.6 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000165 Faringeal Flap THT 20 45 45 15 10 135 20000 2,700,000166 Forehead Flap THT 20 45 45 15 10 135 20000 2,700,000167 Otoplasty THT * 18.7 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000168 Regional Flap tidak luas THT 20 45 45 15 10 135 20000 2,700,000169 SeptoPlasty ec trauma hidung 21.5 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000170 Rinoplasty THT * 21.87 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT 21.84 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000172 Septorinoplasty THT 21.84 20 90 45 15 60 230 20000 4,600,000173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT 18.4+18.71 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT 18.4+18.71 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT 21.84 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT 21.84 25 90 45 15 100 275 20000 5,500,000177 Rekonstruksi Mandibula THT ** 76.91 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 18.79 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000Otologi179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty 18.6 20 90 15 5 20 150 20000 3,000,000180 Miringoplasti 19.4 20 90 15 5 40 170 20000 3,400,000181 Mastoidektomi sederhana 20.41 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000182 Mastoidektomi radikal 20.42 20 45 45 15 80 205 20000 4,100,000183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit 20.49 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000184 Timpanoplasti 19.4 20 90 45 15 60 230 20000 4,600,000185 Pemasangan Grommet 20.01 20 45 45 5 5 120 20000 2,400,000186 Ekstraksi benda asing 98.11 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000187 Biopsi 20.32 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000188 Stapedektomi 19.1 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000189 Dekompresi nervus fasialis 04.49 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000190 Meatoplasti 18.6 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000191 Temporal Bone Ressection 20 90 45 15 100 270 20000 5,400,000192 Implantasi koklea 20.96 20 180 45 15 120 380 20000 7,600,00069

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4Onkologi193 Belloque tampon dengan narkosis 97.32 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis ) 21.22 / 25.01 / 29.120 15 45 5 10 95 20000 1,900,000195 Eksplorasi nasofaring 20 15 15 15 10 75 20000 1,500,000Panendoskopi (eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan196biopsi)20 45 45 45 40 195 20000 3,900,000197 Insisional biopsi kelenjar leher 40.21 20 15 45 5 20 105 20000 2,100,000198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity 21.23 20 45 45 45 30 185 20000 3,700,000199 Hemiglosektomi 25.2 20 45 45 45 30 185 20000 3,700,000200 Hemoglosektomi + Diseksi leher 25.3 + 40.4 20 90 45 90 80 325 20000 6,500,000201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring 28.92 20 45 45 45 40 195 20000 3,900,000202 Ekstirpasi Angiofibroma 20 15 45 15 40 135 20000 2,700,000203 Ligasi a.karotis eksterna 38.82 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000204 Maksilektomi parsial 76.39 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000205 Maksilektomi total/radikal 76.45 20 45 45 15 100 225 20000 4,500,000206 Diseksi leher radikal * 40.4 20 45 45 15 85 210 20000 4,200,000207 Diseksi leher modified 40.40 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000208 Diseksi leher bilateral 40.42 20 45 45 15 80 205 20000 4,100,000209 Mandibulektomi parsial 76.31 20 45 45 15 80 205 20000 4,100,000210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur 26.3 20 15 45 15 40 135 20000 2,700,000211 Parotidektomi * 26.2 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000212 Tiroidektomi Subtotal ** 06.3 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000213 Tiroidektomi Total 06.4 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)214 Esofagoskopi Diagnostik 42.22 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000215 Esofagoskopi BA+ Penyulit 42.24 20 45 15 15 30 125 20000 2,500,000216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit 42.24 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000217 Esofagoskopi Dilatasi 42.24 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000218 Bronkoskopi Diagnostik 33.21 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit 33.23 20 45 45 5 20 135 20000 2,700,000220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit 33.23 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000221 Sleep Nasoendoskopi 96.01 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000222 Sialendoskopi Diagnostik 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000TOTALSKORRVUJASA70

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA225 Pan-Esofagoskopi 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000226 Pan-Bronkoskopi 33.22 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 96.04 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000Keterangan :* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)*** Kompetensi tumpang tindih dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)71

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS MATANO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Visite 20 45 0 0 5 70 2000 140,0002 Assesment kampimetri 95.05 20 45 0 0 5 70 2000 140,0003 Assesment kelainan papil 95.03 20 45 0 0 5 70 2000 140,0004 Assesment pergerakan bola mata 95.15 20 45 0 0 5 70 2000 140,0005 Assesment Low Vision 95.01 20 45 0 0 5 70 2000 140,000Diagnostik I6 Biometri 95.01 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,0007 Foto Fundus 95.11 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,0008 HRT (Heidelberg Retina Tomography) 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,0009 Humphrey 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00010 Keratometri 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00011 OCT (Optical Coherence Tomography) 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00012 Refraksi 95.31 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00013 Retinometri 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00014 Specular Microscope 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00015 Tonometri 95.03 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00016 Visante Glaucoma / 1 mata 95.03 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00017 Visante Refractive/1 Mata 95.01 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00018 Lensometer 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,00019 Automated Refracto keratometer 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000Diagnostik II20 ERG 95.21 20 15 0 0 5 40 5000 200,00021 Fitting Lensa Kontak 95.32 20 15 0 0 5 40 5000 200,00022 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 95.12 20 15 0 0 5 40 5000 200,00023 Funduscopy 95.03 20 15 0 0 3 37.5 5000 187,50024 Gonioscopy 95.03 20 15 0 0 5 40 5000 200,00025 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 95.32 20 5 0 0 5 30 5000 150,00072

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA26 Pemeriksaan Retcam 95.03 20 15 15 5 10 65 5000 325,00027 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus 20 15 0 0 5 40 5000 200,00028 Tonografi 95.26 20 15 0 0 5 40 5000 200,00029 U.S.G. 95.13 20 15 0 0 5 40 5000 200,00030 WFDT 20 5 0 0 5 30 5000 150,00031 VEP 95.23 20 15 0 0 5 40 5000 200,00032 Hesscreen 20 5 0 0 5 30 5000 150,00033 Synoptophore test 20 15 0 0 5 40 5000 200,00034 Streak (anak) 20 5 0 0 5 30 5000 150,000Tindakan Non Bedah35 Anel Test 20 15 0 0 5 40 5000 200,00036 Epilasi Bulu Mata 8.93 20 15 0 0 5 40 5000 200,00037 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000 20 15 15 5 5 60 5000 300,00038 Oklusi punctum dengan silicone plug 9.91 20 15 15 5 5 60 5000 300,00039 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,00040 Lithiasis 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,00041 Spoeling/ irigasi Bola Mata 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Tindakan Bedah Minor42 Eksisi Chalazion/Hordeolum 8.21 20 15 15 5 5 75 10000 750,00043 Corpus alineum dengan operating microscope 20 15 15 5 5 75 10000 750,00044 Injeksi botox pada blefarospasme 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00045 Laser 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00046 Goniotomi 12.52 20 15 15 5 5 60 10000 600,00047 Laser Iridotomy 12.12 20 15 15 5 5 60 10000 600,00048 Fotokoagulasi Laser 12.73 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00049 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) 20 15 15 5 20 75 10000 750,00050 Photo Dynamic Theraphy ( PDT) 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00051 YAG Laser 20 15 15 5 5 60 10000 600,000Kamar Bedah52 Angkat jahitan Kornea 20 15 15 5 15 70 10000 700,00053 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA 20 15 15 5 15 70 10000 700,00073

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 8.6 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,00055 DSAEK 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,00056 ECCE/ICCE/SICS 13.4 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,00057 ECCE/SICS + IOL 13.4+13.71 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,00058 Eksisi Pterigium 11.3 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,00059 Keratoplasty tembus 11.6 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,00060 Lasik 1 (satu) mata 11.7 20 15 15 15 10 75 20000 1,500,00061 Limbal Relaxing Incision (LRI) 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00062 Phaco 13.4 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,00063 Phaco + IOL 13.4+13.71 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,00064 Phaco + IOL multIfokal /torik 13.4+13.71 20 90 15 15 30 170 20000 3,400,00065 Phakik IOL 13.4+13.71 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,00066 Repair of laceration, cornea, non perforating 11.51 20 15 15 15 10 75 20000 1,500,00067 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating 11.51 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,00068 Reposisi IOL 13.9 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,00069 Reposisi Iris 12.39 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00070 Sekunder IOL 13.72 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,00071 Tatto cornea 11.91 20 15 15 15 25 90 20000 1,800,00072 Ekstraksi IOL 13.8 20 15 15 15 10 75 20000 1,500,00073 Ekstraksi Corpus alienum cornea 13.0 20 15 15 5 15 70 10000 700,00074 Anterior lamellar keratoplasty 11.61 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,00075 Implantasi Piggyback IOL 13.7 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,00076 Implantasi iris artifisial 12.97 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,00077 Keratoprosthesis 11.73 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,00078 PTK : Phototherapeutic keratectomy 11.79 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,00079 Ekstirpasi kelainan kornea 11.49 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,00080 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior 12.00 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,00081 Repair iridodyalisis 12.97 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,00082 Exchange IOL 13.7 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,00083 Ekstraksi epithelial downgrowth 12.93 20 15 15 5 20 75 20000 1,500,000Glaukoma74

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA84 Anterior / Posterior Sklerotomi 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00085 Cyclo Cryo 12.72 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00086 Gonioplasty/Goniotomy 12.52 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00087 Iridektomi perifer 12.97 20 15 15 5 20 75 10000 750,00088 Paracentesis 12.91 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00089 Tindakan Cyclodia Termi 12.71 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00090 Trabekulektomi 12.64 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00091 Trabekulektomi + Phaco +IOL 12.64+13.4+13.71 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,00092 Tubes implan 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,00093 Tubes implan + Phaco + IOL 20 90 45 15 60 230 20000 4,600,00094 Transkleral Foto Coagulasi 12.73 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,00095 Revisi Blab 20 15 15 5 20 75 10000 750,00096 Reformasi COA 20 15 15 5 20 75 10000 750,00097 Trabekulotomi (pada anak/bayi) 12.54 20 15 45 15 5 100 20000 2,000,00098 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi) 12.54+12.64 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,00099 Vitreo Retina100 Evakuasi silicon oil 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL 20 90 45 15 15 185 20000 3,700,000102 Evakuasi silicon oil + ECCE 20 90 45 5 5 165 20000 3,300,000103 Injeksi intravitreal 14.75 20 15 15 15 10 75 10000 750,000104 Pengangkatan encircling silicone band 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000105 Pneumatic retinopexy 20 45 15 5 20 105 10000 1,050,000106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi107intravitreal20 90 45 15 25 195 20000 3,900,000108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL 20 180 45 15 25 285 20000 5,700,000109 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL 20 180 45 15 30 290 20000 5,800,000110 Scleral buckling 14.4 20 45 15 15 15 110 20000 2,200,000111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8 14.4+14.52 20 45 15 15 15 110 20000 2,200,000112 Scleral buckling + Phaco +IOL 14.4+13.4+13.71 20 90 45 15 60 230 20000 4,600,000Strabismus75

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA113 Strabismus 1 otot 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000114 Strabismus 2 otot 20 90 45 5 20 180 20000 3,600,000115 Strabismus 3 otot 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000116 Strabismus 4 otot 20 90 45 15 50 220 20000 4,400,000117 Injeksi botox pada strabismus 20 45 15 15 10 105 10000 1,050,000Rekonstruksi Bedah Mata118 Blefaroplasty 2 kelopak 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000119 Cryo/cauter pada trichiasis 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000120 Eksternal DCR + silikon tube 9.81+9.83 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000121 Eksisi tumor kecil kelopak 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000122 Endoskopi DCR + silikon tube 9.81+9.83 20 90 45 45 60 260 20000 5,200,000123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 180 45 45 60 350 20000 7,000,000124 Ektropion 1 kelopak * 8.44 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000125 Entropion 1 kelopak 8.44 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000126 Eviserasi /enukleasi+implan 16.31 20 45 45 15 60 185 20000 3,700,000127 Eviserasi /enukleasi 16.3 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000128 Fraktur Multiple 20 180 45 45 80 370 20000 7,400,000129 Koreksi Ptosis * 8.36 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas 8.38 20 45 15 15 10 105 20000 2,100,000131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000132 Oklusi punctum lakrimal 9.91 20 15 0 0 5 40 10000 400,000133 Koreksi simblefaron 20 45 15 5 25 110 20000 2,200,000134 Probing 9.4 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft * 08.01+08.02 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000137 Rekonstruksi soket kontraktur 8.8 20 90 45 45 60 260 20000 5,200,000138 Rekonstruksi soket landai 8.8 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000139 Repair Ruptur palpebra * 8.71 20 45 15 15 15 110 20000 2,200,000140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis) 8.89 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000141 Tarsorafi 8.52 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000Tumor76

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA142 Orbitotomi anterior 16.0 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000143 Orbitotomi lateral 16.0 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000144 Orbitotomi lateral + superior/medial 16.0 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000145 orbital dekompresi 1 tulang 20 90 45 15 15 185 20000 3,700,000146 orbital dekompresi 2 tulang 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000147 orbital dekompresi 3 tulang 20 180 45 45 60 350 20000 7,000,000148 Biopsi tumor orbita 16.23 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000149 Biopsi tumor kelopak 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000150 Eksenterasi 16.5 20 45 45 15 60 185 20000 3,700,000151 Eksisi tumor adneksa 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000152 Ekstirpasi Tumor Orbita 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000153 Extended Eksenterasi 16.59 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000Pediatric oftalmologi154 Pediatric Cataract 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000155 Hemangioma : injeksi intralesi 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric) 12.54+12.64 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000158 RetCam+Narkose (Pediatric) 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric) 12.54 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000Keterangan :* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)77

LINGKUPNON-BEDAH78

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAMNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi rawat jalan 89.0 20 45 5 5 5 80 2000 160,0002 Konsultasi rawat inap 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,0003 Konsultasi perioperatif 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,0004 Konsultasi ICCU 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,0005 Konsultasi gawat darurat 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000Endokrin6 FNAB (Biopsi Tiroid) 06.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,0007 Aspirasi Tiroid 06.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,0008 Aspirasi + Biopsi Tiroid 06.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,0009 FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 06.19 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00010 Aspirasi Tiroid USG Guided 06.19 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,00011 Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided 06.19 20 45 45 15 15 140 10000 1,400,00012 Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided 20 45 45 15 15 140 10000 1,400,00013 Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 20 45 45 15 25 150 10000 1,500,00014 Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 20 45 45 15 35 160 10000 1,600,00015 Tes Dinamik Endokrin 20 45 45 15 15 140 10000 1,400,00016 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) 20 15 5 5 5 50 2000 100,00017 Perawatan Kaki Non Ulkus 86.28 20 15 5 5 5 50 5000 250,00018 Perawatan Kaki Luka Ringan 86.28 20 15 5 5 5 50 5000 250,00019 Perawatan Kaki Luka Sedang 86.28 20 15 5 5 10 55 5000 275,00020 Perawatan Kaki Luka Berat 86.28 20 15 5 5 25 70 5000 350,000Gastroenterologi21 Esofagogastroduodenoscopy (EGD) 45.13 25 90 5 5 10 135 5000 675,00022 Kolonoskopi 45.23 25 90 5 5 20 145 5000 725,00023 Rectosigmoidoskopi 45.24 25 90 5 5 5 130 5000 650,00024 Skleroterapi VE 42.33 25 90 5 5 10 135 10000 1,350,00025 STE VE Histoacryl 25 90 45 5 40 205 10000 2,050,00079

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA26 Ligasi VE termasuk ligator 42.39 25 90 45 5 5 170 10000 1,700,00027 Businasi Hurtz ( Akhalasia) 42.92 25 15 5 5 5 55 10000 550,00028 Savary Bouge 25 90 45 5 5 170 10000 1,700,00029 Hemorhoid kontrol (anuskopi) 49.95 (49.21) 25 15 5 5 5 55 10000 550,00030 STE Hemorhoid ( termasuk obat ) 49.42 25 15 5 5 5 55 10000 550,00031 Polipektomi SCBA 45.30 25 90 45 5 5 170 10000 1,700,00032 Polipektomi SCBB 45.42 25 90 45 5 10 175 10000 1,750,00033 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC ) 44.43 25 90 15 5 10 145 10000 1,450,00034 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC) 45.43 25 90 15 5 20 155 10000 1,550,00035 ERCP Diagnostik 51.1 25 90 45 15 10 185 10000 1,850,00036 ERCP + Sphinterotomi 51.10+51.85 25 90 45 15 5 180 20000 3,600,00037 ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana 51.10+51.85+51.88 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,00038 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit 51.10+51.85+51.88 25 90 45 15 60 235 20000 4,700,00039 ERCP + sphinterotomi + stent 51.10+51.85+51.87 25 90 45 15 75 250 20000 5,000,00040 PEG ( SCBA) 43.11 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,00041 Ekstraksi benda asing di SCBA 98.03 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,00042 Ekstraksi benda asing di SCBB 98.04 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,00043 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy) 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,00044 Manometri 89.32 25 90 15 5 5 140 5000 700,00045 Enteroskopi Double baloon 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,00046 EUS diagnostik 25 90 45 5 15 180 10000 1,800,00047 EUS + FNA 25 90 45 15 40 215 10000 2,150,00048 EUS Teurapetik 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,00049 Kapsul endoskopi 25 90 5 5 40 165 10000 1,650,00050 Pemakaian APC 5 15 5 5 5 35 5000 175,00051 Pemakaian C-arm 10 45 5 5 5 70 5000 350,00052 Pemasangan NJT 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,00053 Pneumatic bouginasi dilation 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,00054 Pemasangan stent SCBA 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,00055 Pemasangan stent SCBB 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000Hematologi Onkologi80

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA56 BMP Aspirasi 41.38 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,00057 BMP Aspirasi + biopsi 41.31 25 45 15 5 20 110 20000 2,200,00058 Kemoterapi /siklus 99.25 25 15 5 5 10 60 5000 300,00059 Transfusi komponen darah 99.0 20 15 5 5 15 60 5000 300,00060 Phlebotomi 38.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,00061 Infus obat 20 15 5 5 15 60 5000 300,00062 Injeksi intra tekal 20 15 5 5 5 50 10000 500,00063 Aferesis 99.7 25 90 5 5 25 150 10000 1,500,000Rhematologi64 Injeksi intra arkuler +jar lunak 81.92 20 15 5 5 5 50 10000 500,00065 Pungsi sendi kecil 81.92 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,00066 Pungsi sendi besar 81.92 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,000Pulmonologi67 Bronkoskopi 33.23 20 15 5 5 5 50 10000 500,00068 Bronkoskopi + Biopsi 33.23+33.24 20 15 15 5 10 65 10000 650,00069 Bronkoskopi + Brushing 33.23+33.24 20 15 15 5 10 65 10000 650,00070 Bronkoskopi + Brushing + Foto 33.23+33.24 20 15 15 5 10 65 10000 650,00071 TTB 31.99 20 15 5 5 5 50 5000 250,00072 TTB guided USG 31.99 20 15 5 5 10 55 5000 275,00073 Pungsi Pleura 34.28 20 15 5 5 25 70 5000 350,00074 Pungsi Pleura Guided USG 34.28 20 15 5 5 5 50 5000 250,00075 FNAB 34.24 20 15 5 5 5 50 5000 250,00076 Biopsi pleura 34.24 20 15 5 5 5 50 5000 250,00077 Spirometri 89.38 20 15 5 5 5 50 5000 250,00078 FNAB + USG Guided 20 15 5 5 5 50 5000 250,00079 Mantoux test 99.33 20 15 5 5 5 50 5000 250,00080 USG Paru 88.73 20 15 5 5 5 50 5000 250,00081 Mini WSD 34.04 20 15 5 5 5 50 5000 250,00082 WSD 34.04 20 15 15 5 5 60 10000 600,00083 Torakoskopi 34.21 20 45 15 5 30 115 10000 1,150,00084 CVC 20 15 15 5 5 60 10000 600,00081

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA85 Inhalasi 20 45 15 5 5 90 10000 900,00086 Pleurodesis 34.6 20 45 15 5 5 90 10000 900,00087 Terapi oksigen 20 15 5 5 5 50 5000 250,00088 EBUS 20 45 45 15 35 160 10000 1,600,00089 Spirometri + bronkodilator 89.37 20 15 5 5 5 50 5000 250,00090 TTNA 20 15 5 5 5 50 10000 500,00091 TBNA 20 15 5 5 10 55 10000 550,00092 Aspirasi pneumothorak 33.32 20 15 5 5 5 50 10000 500,00093 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 33.79 20 15 5 5 5 50 10000 500,00094 TTNA dan TTB Guided CT 20 15 5 5 5 50 10000 500,000Hepatologi95 USG Hepar 88.74 25 15 5 5 5 55 10000 550,00096 fibroscan 25 45 5 5 30 110 10000 1,100,00097 Biopsi hepar 50.1 25 45 15 15 20 120 10000 1,200,00098 Aspirasi abses hepar 50.0 25 45 15 15 25 125 10000 1,250,00099 Pungsi Ascites Guided USG 54.91+88.74 25 15 5 5 5 55 10000 550,000100 Pungsi Ascites 54.91 25 15 5 5 5 55 10000 550,000101 PTBD 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000102 MRCP 25 90 5 5 25 150 20000 3,000,000Alergi Imunologi103 Skin Prick tes 20 15 5 5 5 50 5000 250,000104 Patch tes 20 15 5 5 5 50 5000 250,000105 Provokasi oral tes 20 15 5 5 10 55 5000 275,000106 Provokasi obat suntik 25 45 5 5 20 100 5000 500,000Kardiologi107 EKG 89.52 20 15 5 5 5 50 5000 250,000108 Treadmill (pendampingan) 89.41 25 45 5 5 10 90 5000 450,000109 Treadmill (intepretasi) 89.41 25 45 5 5 5 85 5000 425,000110 Treadmill (pendampingan + intepretasi) 89.41 25 45 5 5 5 85 5000 425,000111 Holter reading 89.50 25 45 5 5 20 100 5000 500,000112 Echocardiografi dasar 88.72 25 45 5 5 20 100 5000 500,00082

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA113 Echocardiografi kompleks 88.72 25 45 5 5 40 120 5000 600,000114 Dobutamin stress echo 25 45 5 5 5 85 5000 425,000115 Doppler Carotis 88.71 25 45 5 5 5 85 5000 425,000116 Doppler vaskular tungkai (1) 88.77 25 45 5 5 20 100 5000 500,000117 Doppler vaskular tungkai (2) 88.77 25 45 5 5 40 120 5000 600,000118 CT angiografi 25 45 5 5 20 100 5000 500,000119 MRI Cardiac 88.92 25 45 5 5 10 90 5000 450,000120 Calcium Score 25 45 5 5 20 100 5000 500,000121 Corangiografi diagnosis 25 90 15 15 5 150 20000 3,000,000122 Arteriografi / venografi 88.40/88.60 25 90 15 15 5 150 20000 3,000,000123 PTCA lesi sederhana 0.66124 (1–4 stent) 00.45/00.46/00.47 25 90 45 45 75 280 20000 5,600,000125 PTCA lesi kompleks 0.66126 ( > 4 stent) 0.48 25 90 45 45 75 280 20000 5,600,000127 PTCA CTO 0.66128 Kateterisasi rongga jantung 25 90 15 15 5 150 20000 3,000,000129 Biopsi jaringan jantung 37.25 25 90 15 15 5 150 20000 3,000,000130 EP study diagnostik 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000131 EP study + Ablasi sederhana 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000132 EP study + Ablasi kompleks 25 90 45 90 125 375 20000 7,500,000133 (3D mapping)134 PTMV 25 90 45 90 25 275 20000 5,500,000135 TAVI 25 90 45 90 100 350 20000 7,000,000136 ASD/VSD occluder 35.71/35.72 25 90 45 90 25 275 20000 5,500,000137 LAA occluder 25 90 45 90 25 275 20000 5,500,000Ginjal Hipertensi138 Hemodialisis 39.95 5 5 5 5 10 30 5000 150,000139 Biopsi ginjal 55.23/55.24 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,000140 USG Ginjal 88.75 25 45 5 5 5 85 5000 425,000141 CDL temporary 25 15 5 5 5 55 10000 550,000142 CDL semipermanen 25 45 15 5 90 10000 900,00083

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA143 Peritoneal Dialisa Transfer set 25 45 15 5 90 10000 900,000144 Peritoneal Dialisa PET set 25 45 15 5 90 10000 900,000145 ABPM 25 45 15 5 90 10000 900,000146 Pungsi Kista Ginjal 25 45 15 5 5 95 10000 950,000147 Transplantasi 55.6 25 180 180 180 1435 2000 20000 40,000,000148 HD SLED 5 5 5 5 40 60 5000 300,00084

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAHNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi awal pasien baru ≤ 10 menit 20 45 5 5 5 80 2000 100,0002 Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit 20 45 5 5 5 80 2000 200,0003 Konsultasi awal pasien baru ≥ 45 menit 20 45 5 5 10 85 2000 300,0004 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≤ 5 menit 20 45 5 5 5 80 2000 100,0005 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10 -15 menit 20 45 5 5 5 80 2000 200,0006 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≥ 25 menit 20 45 5 5 5 80 2000 300,0007 EKG resting 89.52 20 15 5 5 5 50 5000 50,0008 Treadmill Test 89.41 20 45 5 15 10 95 5000 400,0009 Ambullatory Holter Monitoring 89.50 20 45 5 5 10 85 5000 400,00010 Ambullatory Blood Pressure Monitoring 89.61 20 45 5 5 10 85 5000 400,00011 2D Echocardiography elektif Dewasa 88.72 20 45 5 5 10 85 5000 400,00012 Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis 88.77 20 45 5 5 10 85 5000 400,00013 Trans-cranial Doppler 20 45 5 5 10 85 5000 400,00014 Flow Mediated Dilation (FMD) 20 45 5 5 10 85 5000 400,00015 Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure 20 45 5 5 10 85 5000 400,00016 Laser Fluximetri (TCPO2) 20 90 5 5 10 130 5000 400,00017 Contrast Echo 88.72 20 90 5 5 10 130 10000 600,00018 Echocardiografi TTE neonatus - anak 88.72 20 90 15 5 10 140 10000 600,00019 Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Tracking 88.72 20 90 5 5 15 135 10000 600,00020Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :intervensi non bedah/bedah, CRT88.72 20 90 5 5 10 130 10000 600,00021 Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah 88.72 20 90 5 15 10 140 10000 600,00022 Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20 90 15 15 10 150 10000 600,00023 Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20 90 15 15 10 150 10000 600,00024 Thalium scanning 89.44 20 90 5 15 10 140 10000 600,00025 Lung Perfusion Scanning 20 90 5 5 10 130 10000 600,00026 MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer 20 90 5 5 10 130 10000 600,00085

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA27 MSCT Kongenital bayi/anak 20 90 15 5 10 140 10000 650,00028 MRI/MRA 88.92 20 90 5 5 10 130 10000 600,00029 Echocardiografi Stress / Dobutamin stress 20 90 5 15 15 145 10000 800,00030 Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan 88.72 20 90 90 15 20 235 10000 800,00031 Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum 88.72 20 90 90 15 10 225 10000 800,00032 Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / bedah 88.72 20 90 90 15 20 235 10000 800,00033 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi non bedah 88.72 20 90 90 15 20 235 10000 800,00034 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah 88.72 20 90 90 15 20 235 10000 800,00035 Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah 88.72 20 90 90 15 10 225 10000 800,00036 Echocardiografi Fetal 88.72 20 90 5 5 20 140 10000 800,00037 MRI/MRA Kongenital bayi/anak 88.92 20 90 90 15 20 235 10000 800,00038 Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi) 88.4 20 90 15 5 10 140 15000 2,750,00039 Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis 20 90 15 5 10 140 15000 3,250,00040 Venografi 88.6 20 90 15 5 10 140 15000 2,750,00041 Catheter-directed thrombolysis (DVT) 20 90 15 15 20 160 20000 3,500,00042 Thrombectomy Vena / arteri 38 20 90 15 15 20 160 20000 3,500,00043 Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT) 20 90 15 15 20 160 20000 3,500,00044 Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA) 0.66 20 90 15 15 20 160 20000 4,000,00045 PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device 0.66 20 90 15 15 20 160 20000 4,500,00046 Percutaneous thrombosuction 20 90 15 15 20 160 20000 5,000,00047 Percutaneous thrombosuction + PTA 20 90 15 15 30 170 20000 4,500,00048 Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting 20 90 15 15 30 170 20000 5,000,00049 TEVAR / EVAR + Fenestrasi 20 90 15 15 100 240 20000 4,500,00050 TEVAR via arteriotomi 20 90 15 15 100 240 20000 5,000,00051 TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi 20 90 15 15 100 240 20000 5,000,00052 TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensión via arteriotomi 20 90 15 15 100 240 20000 5,000,00053 Vena Cava Filter Implantation 20 90 15 15 30 170 20000 4,500,00054 Sclerotherapy Laser External 39.92 20 90 15 15 30 170 20000 3,500,00055 Sclerotherapy Laser Endovenous 39.92 20 90 15 15 30 170 20000 4,500,00056 Embolisasi/coiling Fistula 39.53 20 90 15 15 20 160 20000 4,500,00057 Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia 20 90 15 15 20 160 20000 4,500,00086

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA89 Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech 35.71 20 90 90 15 30 245 20000 5,000,00090 Radiofrequency Ablation Pulmonal 20 90 90 90 30 320 20000 6,000,00091 Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV) 20 90 90 15 30 245 20000 5,500,00092 Co arctatio Ballon + Stenting 20 90 90 15 30 245 20000 5,500,00093 Oklusi VSD denganAmplatzer, NIT, Lifetech 35.72 20 90 90 15 30 245 20000 5,500,00094 Pulmonary Valve Replacement perkutan 20 90 90 45 30 275 20000 6,500,00095 Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital 20 180 90 90 100 480 20000 7,000,00096 Central venous Line 20 45 15 15 10 105 10000 1,500,00097 Intubasi Emeregency 96.04 20 15 90 180 10 315 10000 1,500,00098 Intravenous Trombolitik 99.10 20 45 5 15 15 100 10000 2,000,00099 CPR 20 15 90 180 10 315 10000 2,500,000100 Pemasangan IABP 20 45 15 90 10 180 15000 2,500,000101 Perikardiosintesis (pericardial tapping) 37.0 20 45 15 15 10 105 15000 2,500,000102 6 Minute Walk Test 20 45 5 15 5 90 10000 600,000103 Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu 20 45 5 15 20 105 10000 600,00088

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ANAKNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) 20 45 15 15 5 100 5,000 500,0002 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) 20 45 15 45 10 135 5,000 675,0003 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) 20 45 5 5 5 80 5,000 400,000Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ Pelod4Score>20) (Per Hari)20 90 45 15 20 190 5,000 950,000Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 -520) (Per Hari)20 90 15 15 5 145 5,000 725,000Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15)6(Per Hari)20 90 15 5 5 135 5,000 675,0007 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 99.71 20 90 45 15 40 210 5,000 1,050,000Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo8oleh Intensivist) (Per hari)88.72 20 90 45 15 15 185 5,000 925,0009 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 20 45 45 15 15 140 5,000 700,00010 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) 97.44 20 90 45 45 50 250 10,000 2,500,00011 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 20 45 45 15 5 130 10,000 1,300,00012 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) 99.15 20 15 15 5 5 60 5,000 300,000Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 93.90 20 45 45 15 5 130 10,000 1,300,00013 Brochoscopy 33.22 20 90 45 45 20 220 10,000 2,200,00014 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 99.60 + 96.04 20 15 45 45 20 145 10,000 1,450,00015 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC 38.93 20 15 45 5 10 95 20,000 1,900,00016 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO 39.93 20 15 45 5 20 105 20,000 2,100,00017 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 34.04 20 15 45 15 10 105 20,000 2,100,00018 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 96.04 20 15 45 15 5 100 10,000 1,000,00019 Double Lumen Tube Intubation 20 90 45 15 30 200 10,000 2,000,00020 IABP - Insertion and Removal 97.44 20 90 45 90 30 275 20,000 5,500,00021 Intra-Arterial Line Insertion 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00022 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion 20 45 45 45 20 175 20,000 3,500,00089

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA23 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion 20 90 45 45 20 220 20,000 4,400,00024 Transvenous Pacing Wire Insertion 20 90 90 45 40 285 20,000 5,700,00025 Exchange Transfusion 99.01 20 90 15 15 30 170 10,000 1,700,00026 Intraosseus Access 20 15 5 5 5 50 5,000 250,00027 Lumbar Puncture 3.31 20 15 5 5 5 50 5,000 250,00028 Head Ultrasound (Neonatas) 88.71 20 45 5 5 5 80 5,000 400,00090

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI)NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum 89.13 20 45 5 5 5 80 2000 160,0002 Cerebral DSA 20 180 45 45 10 300 20000 6,000,0003 Spinal DSA 20 180 45 45 10 300 20000 6,000,0004 IV Trombolisis 99.10 20 180 5 45 5 255 15000 3,825,0005 IA Thrombolisis 99.10 20 180 5 45 5 255 15000 3,825,0006 Thrombektomi 38.00 20 180 90 45 20 355 20000 7,100,0007 Stent Karotis 0.45 20 180 90 45 15 350 20000 7,000,0008 Stent Vertebralis 0.45 20 180 90 45 15 350 20000 7,000,0009 Stent Intrakranial 0.45 20 180 180 45 25 250 20000 5,000,00010 Embolisasi 39.79 20 180 180 45 25 450 20000 9,000,00011 Coiling 39.79 20 180 180 45 25 450 20000 9,000,00012 Lumbal Punksi 3.31 20 90 15 15 5 145 5000 725,00013 Blok Epidural 3.91 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00014 EEG 84.19 20 90 5 5 10 130 5000 650,00015 Long term monitoring EEG 89.19 20 90 5 5 160 280 10000 2,800,00016 NCV 20 90 5 5 10 130 5000 650,00017 EMG 93.08 20 90 5 5 10 130 5000 650,00018 NCV + EMG 93.08 20 90 5 5 20 140 5000 700,00019 Evoked Potential 95.23 20 90 5 5 10 130 10000 1,300,00020 PSG 20 90 5 5 160 280 10000 2,800,00021 IOM 20 180 90 5 160 455 20000 9,100,00022 sTMS (diagnostik) 20 90 5 5 10 130 5000 650,00023 rTMS (terapeutik) 20 90 5 5 10 130 2000 260,00024 Fungsi luhur diagnostik 20 90 5 5 10 130 5000 650,00025 Fungsi luhur terapeutik 20 5 5 5 10 45 2000 90,00026 Neurorestorasi (neurofasilitasi) 20 5 5 5 10 45 2000 90,00027 Neurorestorasi (diagnostik) 20 90 5 5 10 130 5000 650,00091

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 NO/NOT diagnostik 20 90 5 5 10 130 5000 650,00029 Funduskopi 16.21 20 90 5 5 5 125 5000 625,00030 TCD 20 90 5 5 10 130 5000 650,00031 TCD Buble Contrast 20 90 5 5 10 130 5000 650,00032 Dupplex Perifer 20 90 5 5 10 130 5000 650,00033 Carotid Dopler 88.71 20 90 5 5 10 130 5000 650,00034 USG Pembuluh darah 88.77 20 90 5 5 5 125 5000 625,00035 USG Neuromuscular 88.79 20 90 5 5 5 125 5000 625,00036 Trigger Point Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00037 Trigger Point USG 20 90 15 15 10 150 5000 750,00038 Intraartikuler 1 Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00039 Intraartikuler 1 USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00040 Intraartikuler 2 Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00041 Intraartikuler 2 USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00042 Carpal Tunnel Syndrome Manual 4.43 20 90 15 15 5 145 2000 290,00043 Carpal Tunnel Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00044 De Quervain Syndrome Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00045 De Quervain Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00046 Guyon Syndrome Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00047 Guyon Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00048 Tennis Elbow Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00049 Tennis Elbow USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00050 Golfer Elbow Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00051 Golfer Elbow USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00052 Tendinitis Bicipitalis Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00053 Tendinitis Bicipitalis USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00054 Impingement USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00055 Supra Scapular USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00056 Supra Scapular C ARM 20 90 15 15 10 150 10000 1,500,00057 Gleno-Humeral USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00058 Gleno-Humeral C ARM 20 90 15 15 10 150 10000 1,500,00092

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA59 Acromio-Clavicular Joint USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00060 Acromio-Clavicular Joint C ARM 20 90 15 15 10 150 10000 1,500,00061 Teres mayor manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,00062 Teres mayor USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,00063 PRPP Injection manual 20 90 15 15 5 145 20000 2,900,00064 PRPP Injection USG 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,00065 PRPP Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,00066 Radiofrekwensi manual 20 90 15 15 5 145 20000 2,900,00067 Radiofrekwensi USG 20 90 15 15 5 145 20000 2,900,00068 Radiofrekwensi C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,00069 Fluid Collection Aspiration manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00070 Fluid Collection Aspiration USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00071 Injeksi Botox manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00072 Injeksi Botox USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00073 Trigger Finger manual 82.01 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00074 Trigger Finger USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00075 Fascitis Plantaris manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00076 Fascitis Plantaris USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00077 Tarsal Tunnel Syndrome manual 4.44 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00078 Tarsal Tunnel Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00079 Peroneal Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00080 Peroneal Entrapment USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00081 Tibial Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00082 Tibial Entrapment USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00083 Tendinitis Patella manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00084 Tendinitis Patella USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00085 Tendinitis Patella C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,00086 Popliteal Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00087 Popliteal Entrapment USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00088 Baker’s Cyst manual 83.39 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00089 Baker’s Cyst USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00093

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA90 Femoral Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,00091 Femoral Entrapment USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00092 Piriformis Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00093 Piriformis Syndrome C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,00094 Sacroiliac Joint Dysfunction USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00095 Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,00096 Thorakal Facet Joint Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00097 Thorakal Facet Joint Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,00098 Thorakal Median Branch Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,00099 Thorakal Median Branch Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000100 Thorakal Transforaminal Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000101 Thorakal Transforaminal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000102 Thorakal Interlaminar Injection manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000103 Thorakal Interlaminar Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000104 Thorakal Interlaminar Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000105 PRPP Injection thorakal USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000106 PRPP Injection thorakalC ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000107 Radiofrekwensi thorakal USG 20 90 15 15 15 155 15000 2,325,000108 Radiofrekwensi thorakal C ARM 20 90 15 15 20 160 20000 3,200,000109 Neuromodulasi thorakal 20 90 15 15 20 160 20000 3,200,000110 Lumbar Facet Joint Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000111 Lumbar Facet Joint Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000112 Lumbar Median Branch Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000113 Lumbar Median Branch Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000114 Lumbar Transforaminal Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000115 Lumbar Transforaminal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000116 Lumbar Interlaminar Injection manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000117 Lumbar Interlaminar Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000118 Lumbar Interlaminar Injection CARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000119 Lumbar Intradiscal Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000120 Lumbar Intradiscal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,00094

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA121 Lumbar Sympathetic Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000122 Lumbar Sympathetic Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000123 Sacral Transforaminal Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000124 Sacral Transforaminal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000125 Sacral Epidural Injection manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000126 Sacral Epidural Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000127 Sacral Epidural Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000128 Sacral Adhesiolysis C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000129 Kyphoplasty C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000130 Radiofrekwens ilumbosacral USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000131 Radiofrekwensi lumbosacral C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000132 Neuromodulasi lumbosacral C ARM 20 90 15 15 20 160 20000 3,200,000133 Servikal Facet Joint Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000134 Servikal Facet Joint Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000135 Servikal Median Branch Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000136 Servikal Median Branch Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000137 Servikal Interlaminar Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000138 Servikal Interlaminar Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000139 Servikal Sympathetic Injection manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000140 Servikal Sympathetic Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000141 Servikal Sympathetic Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000142 PRPP Injectionservikal USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000143 PRPP Injection servikal C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000144 Radiofrekwensiservikal USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000145 Radiofrekwensi servikal C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000146 Neuromodulasi servikal 20 90 15 15 20 160 20000 3,200,00095

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMINNO NAMA TINDAKANICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi 25 45 5 15 5 95 2000 190,0002 Bedah Skapel I 25 45 15 45 10 140 20000 2,800,0003 Bedah Skapel II 25 45 15 45 15 145 20000 2,900,0004 Bedah Skapel III 25 45 15 45 20 150 20000 3,000,0005 skin graft 1 25 90 15 45 10 185 20000 3,700,0006 skin graft 2 25 90 15 45 20 195 20000 3,900,0007 skin flap 1 25 90 15 45 10 185 20000 3,700,0008 skin flap 2 25 90 15 45 20 195 20000 3,900,0009 Bedah Listrik I 25 45 15 45 5 135 10000 1,350,00010 Bedah Listrik II 25 45 15 45 10 140 10000 1,400,00011 Bedah Listrik III 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,00012 Steroid Intralesi I 10 15 5 15 5 50 5000 250,00013 Steroid Intralesi II 10 15 5 15 5 50 5000 250,00014 Steroid Intralesi III 10 15 5 15 5 50 5000 250,00015 Angkat jahitan / Ganti verban 5 5 5 15 5 35 5000 175,00016 Nitrogen cair I 25 45 5 15 5 95 10000 950,00017 Nitrogen cair II 25 45 5 15 5 95 10000 950,00018 Nitrogen cair III 25 45 5 15 5 95 10000 950,00019 Ekstrasi komedo I 10 15 5 15 5 50 5000 250,00020 Ekstrasi komedo II 10 15 5 15 5 50 5000 250,00021 Ekstrasi komedo III 10 15 5 15 5 50 5000 250,00022 Subsicion I (1- 2 lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,00023 Subsicion II (3-5 lesi) 25 45 5 15 10 100 5000 500,00024 Subsicion III (6-8 lesi) 25 45 5 15 15 105 5000 525,00025 Cantharidin I (< 5 lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,00026 Cantharidin II (> 5 lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,00027 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,00096

NO NAMA TINDAKANICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 25 45 5 15 10 100 5000 500,00029 Uji tusuk Standar 25 45 5 45 10 130 5000 650,00030 Uji tusuk obat 25 45 5 45 10 130 5000 650,00031 Uji tempel Standar 25 45 5 45 20 140 5000 700,00032 Uji tempel obat 25 45 5 45 20 140 5000 700,00033 Uji penisilin 25 45 5 45 20 140 5000 700,00034 Uji Provokasi obat 25 45 5 45 20 140 5000 700,00035 Uji Serum autolog 25 45 5 45 10 130 5000 650,00036 UV Localized I 25 45 5 45 5 125 5000 625,00037 UV Whole body II 25 45 5 45 5 125 5000 625,00038 Peeling Wajah ( AHA , TCA ) 25 45 5 45 10 130 5000 650,00039 Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) 25 45 5 45 10 130 5000 650,00040 Laser CO2 1 25 45 15 45 5 135 10000 1,350,00041 Laser CO2 II 25 45 15 45 10 140 10000 1,400,00042 Laser CO2 III 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,00043 Injeksi Filler I ( 1 syringe) 25 45 5 45 5 125 15000 1,875,00044 Injeksi Filler II (2 syringe) 25 45 5 45 10 130 15000 1,950,00045 Injeksi Botox I (< 50 unit) 25 45 5 45 5 125 15000 1,875,00046 Injeksi Botox II (> 50 unit) 25 45 5 45 10 130 15000 1,950,00047 Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp 86.11 10 15 5 15 5 50 5000 250,00048 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 91.61 10 15 5 15 5 50 5000 250,00049 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur 86.11 10 15 5 15 5 50 5000 250,00050 Clamidia quick strip 10 15 5 15 5 50 5000 250,00051 Peniskopi 25 45 5 15 5 95 5000 475,00052 Insisi Abses 86.04 10 15 5 15 5 50 10000 500,00053 Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,00054 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,00055 Pengambilan Spesimen Duh Pria 10 15 5 15 5 50 5000 250,00056 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum 10 15 5 15 5 50 5000 250,00057 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum 10 15 5 15 5 50 5000 250,00058 Pemeriksaan Ph Vagina 70.29 10 15 5 15 5 50 5000 250,00097

NO NAMA TINDAKANICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA59 Tes amin 10 15 5 15 5 50 5000 250,00060 Tes Asam asetat 70.29 10 15 5 15 5 50 5000 250,00061 Biopsi I 86.11 25 45 15 45 5 135 20000 2,700,00062 Biopsi II 86.11 25 45 15 45 10 140 20000 2,800,00063 Biopsi III 86.11 25 45 15 45 15 145 20000 2,900,00064 Laser V Beam I (< 50) 86.3 25 45 15 45 5 135 10000 1,350,00065 Laser V Beam II (< 51-100) 86.3 25 45 15 45 10 140 10000 1,400,00066 Laser V Beam III (>100-120) 86.3 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,00067 Laser NDYag I (1/4 wajah) 25 45 15 45 5 135 10000 1,350,00068 Laser NDYag II (1/2 wajah) 25 45 15 45 10 140 10000 1,400,00069 Laser NDYag III 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,00070 Miniliposuction perut (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,00071 Miniliposuction paha (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,00072 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,00073 Miniliposuction punggung (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,00074 Fat Transfer 25 90 15 45 10 185 20000 3,700,00075 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) 10 15 5 15 5 50 10000 500,00076 Perawatan Ulkus II (5 lesi) 10 15 5 15 10 55 10000 550,00077 debridement 86.28 10 15 15 45 10 95 10000 950,00078 face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 86.82 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,00079 face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 86.82 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000Catatan : Miniliposuction dan Face lift menggunakan anestesi tumesent98

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWANO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) 20 45 5 5 20 75 2000 150,0002 Pelayanan Medik Jiwa Ringan 94.19 20 45 5 5 30 85 2000 170,0003 Pelayanan Medik Jiwa Sedang 94.19 20 45 5 5 40 95 2000 190,0004 Pelayanan Medik Jiwa Rumit 94.19 20 90 15 5 40 150 2000 300,0005 Assesment Psikologi Sederhana 20 45 5 5 5 60 2000 120,0006 Pemeriksaan test IQ 94.01 20 45 5 5 20 75 2000 150,0007 Tes Proyeksi Kepribadian 94.02 20 45 5 5 20 75 2000 150,0008 Paket Pemeriksaan KESWAR 20 45 5 5 20 75 2000 150,0009 TKMI Remaja 20 45 5 5 20 75 2000 150,00010 Psikoterapi 94.3 20 45 5 5 10 65 2000 130,000Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per11Hari)94.12 20 45 5 15 20 85 2000 170,00012 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 94.3 20 45 5 15 15 80 2000 160,00013 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 94.42 20 45 5 15 15 80 2000 160,000Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental14Organik (GMO) (Per Hari)94.12 20 45 5 10 15 75 2000 150,000Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental15Organik (GMO) (Per Hari)94.3 20 45 5 15 15 80 2000 160,000Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental16Organik (GMO)94.42 20 45 5 15 15 80 2000 160,000Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/17Tenang (Per Hari)94.12 20 45 5 15 10 75 2000 150,00018 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) 20 90 15 5 480 590 2000 1,180,00019 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) 20 45 5 5 20 75 2000 150,00020 Detoxifikasi (Per Paket) 94.6 20 90 5 15 10 120 2000 240,00021 Intoxifikasi (Per Paket) 94.6 20 90 5 15 20 130 2000 260,00022 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan 94.19 20 45 5 5 20 75 2000 150,00099

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA23 Eval. Psikologi Sederhana 94.19 20 45 5 5 20 75 2000 150,00024 Eval. Psikologi Sedang 94.19 20 45 5 5 25 80 2000 160,00025 Eval. Psikologi Canggih 94.19 20 45 15 5 30 95 2000 190,00026 Psikoterapi Lengkap 94.3 20 45 15 5 20 85 2000 170,00027 Psikoterapi Singkat 94.3 20 45 15 5 10 75 2000 150,000100

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RADIASINO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Clinical Assessment /FU 25 45 5 15 10 100 5000 500,000V58.02 Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali) 25 45 5 15 5 95 5000 475,0003 Simulator 25 45 5 15 5 95 5000 475,0004 CT Simulator (Kontras) 25 45 5 15 5 95 5000 475,0005 CT Simulator (Non Kontras) 25 45 5 15 5 95 5000 475,0006 Treatment planning system 2D 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,0007 Treatment planning system 3D 25 45 5 15 20 110 10000 1,100,000(92.23 Radioisotopic8 Treatment planning system kompleks (IMRT) 25 90 15 15 80 225 10000 2,250,000teleradiotherapy,9 Treatment planning system Stereotactic 25 270 15 45 60 415 10000 4,150,00092.24 Teleradiotherapy10 Treatment Planning System Brakhiterapi 2D 25 45 5 45 30 150 20000 3,000,000using photons,11 Treatment Planning System Brakhiterapi 3D 25 112.5 15 45 60 258 20000 5,150,00092.3 Stereotactic12 Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D 25 45 5 15 5 95 5000 475,000radiosurgery)13 Radioterapi 3D Conformal 25 45 5 15 5 95 5000 475,00014 Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) 25 45 5 15 5 95 10000 950,00015 Stereotactic Radiotherapy 25 90 5 15 10 145 10000 1,450,00016 Stereotactic Radiosurgery 25 270 45 90 60 490 20000 9,800,00017 Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) 25 90 5 15 10 145 10000 1,450,00018 Brakhiterapi Ovoid 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,00019 Brakhiterapi Silinder 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,00020 Brakhiterapi Plesio 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,00021 Brakhiterapi Mould 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,00022 Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap (92.27 Implantation or 25 56.25 15 45 20 161.25 10000 1,612,50023 Brakhiterapi intrakaviter nasofaring insertion of radioactive 25 90 15 45 20 195 10000 1,950,00024 Brakhiterapi interstisial payudara elements) 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,00025 Brakhiterapi interstisial Intra Operatif 25 90 45 45 15 220 20000 4,400,00026 Brakhiterapi Interstisial head/neck 25 113 15 45 20 217.5 20000 4,350,00027 Brakhiterapi interstisial implantasi lainnya 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000101

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!(92.27 Implantation orinsertion of radioactiveelements)PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 3D Brakiterapi 25 135 45 45 40 290 20000 5,800,00029 Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix 93.59 Other 25 113 45 45 10 237.5 20000 4,750,00030 Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask immobilization, pressure, 25 45 5 15 5 95 5000 475,00031 Pengukuran paparan radiasi 25 45 5 15 20 110 10000 1,100,000102

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN NUKLIRNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASAA. KONSULTASI1 DOKTER SPESIALIS 20 45 5 5 10 85 2000 1700002 DOKTER SUBSPESIALIS 20 90 5 5 10 130 2000 260000B. DIAGNOSTIK IN-VIVOPLANAR STATIK3 SIDIK TESTIS 92.19 20 15 5 5 5 50 5000 2500004 THYROID SCANNING /SIDIK TIROID 92.01 20 15 5 5 5 50 5000 2500005 PLANAR SERIAL + PERASAT6 VENTILASI PARU 20 15 5 5 5 50 5000 2500007 SLN / Sentinel nodus limfatikus 20 15 5 5 10 55 5000 2750008 LIMFOSKINTIGRAFI 92.16 20 15 5 5 10 55 5000 2750009 FLEBOGRAFI 88.6 20 15 5 5 10 55 5000 275000PLANAR SERIAL ONE DAY10 DAKRIOSISTOGRAFI 87.05 20 15 5 5 5 50 5000 25000011 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL 20 15 5 5 10 55 5000 27500012 VENOGRAFI 88.6 20 15 5 5 10 55 5000 27500013 GASTRIC EMPTYING TEST 20 15 5 5 5 50 5000 25000014 PERFUSI PARU 92.15 20 15 5 5 10 55 5000 27500015 SIDIK POOLING DARAH HATI 92.05 20 15 5 5 10 55 5000 27500016 RENAL SCANNING 92.03 20 15 5 5 10 55 5000 27500017 SIDIK HATI 92.02 20 15 5 5 10 55 5000 27500018 SIDIK LIMPA 92.05 20 15 5 5 10 55 5000 27500019 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT 92.19 20 15 5 5 20 65 5000 32500020 SIDIK PARATIROID 92.13 20 45 5 5 20 95 5000 47500021 SIDIK OTAK Tc-99m 92.11 20 45 5 5 20 95 5000 47500022 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS 92.02 20 15 5 5 20 65 5000 325000PLANAR SERIAL MULTY DAYS103

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA23 DETEKSI LOKASI PERDARAHAN INTESTINAL 92.19 20 45 5 5 20 95 5000 47500024 SIDIK CEREBRO SPINAL FLUID 92.19 20 45 5 5 20 95 5000 475000PLANAR DINAMIK25 CARDIAC FIRST PASS STUDY 20 15 5 5 5 50 5000 25000026 GLOMERULAR FILTRATION RATE 92.03 20 15 5 5 10 55 5000 27500027 RENOGRAFI KONVENSIONAL 20 15 5 5 20 65 5000 32500028 EFFECTIVE RENAL PLASMA FLOW 92.03 20 15 5 5 20 65 5000 32500029 OESOPHAGEAL MOTILITY STUDY 89.32 20 15 5 5 10 55 5000 27500030 SIDIK KELENJAR PAROTIS (SALIVA) 92.19 20 15 5 5 5 50 5000 250000PLANAR DINAMIK MULTY DAYS31 SIDIK TULANG 3 FASE 92.14 20 45 5 5 15 90 5000 450000PLANAR DINAMIK PERASAT32 RENOGRAFI KAPTOPRIL 20 45 5 5 5 80 5000 40000033 RENOGRAFI DIURESIS 20 45 5 5 5 80 5000 40000034 SISTOGRAFI 87.77 20 45 5 5 15 90 5000 45000035 VENTRIKULOGRAFI/MUGA 92.05 20 45 5 5 10 85 5000 42500036 OESOPHAGEAL REFLUX STUDY 20 45 5 5 5 80 5000 400000WHOLE BODY ONE DAY37 SIDIK TULANG 92.14 20 45 5 5 10 85 5000 425000WHOLE BODY MULTY DAYS38 SST MIBI 20 45 5 5 25 100 5000 50000039 WBP / SST Iodium 92.01 20 45 5 5 25 100 5000 500000WB SPECT ONE DAY40 SST MIBI 20 45 5 5 25 100 5000 50000041 WBP / SST Iodium 92.01 20 45 5 5 25 100 5000 500000WB SPECT MULTY DAYS42 SST MIBI 20 90 5 5 20 140 5000 70000043 WBP / SST Iodium 92.01 20 90 5 5 20 140 5000 700000SPECT44 SIDIK OTAK HMPAO 92.11 20 45 5 5 20 95 5000 475000SPECT + PERASAT104

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA45 MYOCARD PERFUSION SCAN 92.05 20 90 5 5 20 140 5000 70000046 VIABILITAS MIOKARD 20 90 5 5 20 140 5000 70000047 SPECT SERIAL48 SIDIK INFEKSI 20 90 5 5 20 140 5000 70000049 SKINTIMAMOGRAFI 20 90 5 5 20 140 5000 700000PET50 FDG PET ONKOLOGI 20 90 5 45 40 200 5000 100000051 GALIUM 68 ONKOLOGI 20 90 5 45 30 190 5000 95000052 NaF PET TULANG 20 90 5 45 20 180 5000 900000PET + PERASAT53 FDG PET CARDIOLOGI 20 180 5 45 40 290 5000 145000054 FDG PET NEUROLOGI 20 180 5 45 40 290 5000 1450000C. IN-VITRO DIAGNOSTICHORMON55 T3 20 15 5 5 5 50 2000 10000056 Ft4 20 15 5 5 5 50 2000 10000057 TSHs 20 15 5 5 5 50 2000 10000058 TIROGLOBULIN 20 15 5 5 10 55 2000 11000059 ANTIBODI ANTI TIROGLOBULIN 20 45 5 5 10 85 2000 17000060 TSHs NEONATAL 20 15 5 5 5 50 2000 100000D. TERAPITERAPI RAWAT JALAN61 Keloid (per 1 cm 2) 20 15 5 5 5 50 10000 50000062 NaI-131 dosis 1-9 mCi 20 15 5 5 5 50 10000 50000063 NaI-131 dosis 10-19 mCi 20 15 5 5 20 65 10000 65000064 NaI-131 dosis 20-29.9 mCi 20 90 5 5 5 125 10000 1250000TERAPI RAWAT INAP65 Bone Pain Paliatif 20 90 5 15 25 155 10000 155000066 NaI-131 dosis 30-49 mCi 20 90 5 15 10 140 10000 140000067 NaI-131 dosis 50-74 mCi 20 90 5 15 30 160 10000 160000068 NaI-131 dosis 75-99 mCi 20 90 5 15 40 170 10000 1700000105

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA69 NaI-131 dosis 100-124 mCi 20 90 5 15 45 175 10000 175000070 NaI-131 dosis 125-149 mCi 20 180 15 90 60 365 10000 365000071 NaI-131 dosis 150-174 mCi 20 180 15 90 70 375 10000 375000072 NaI-131 dosis 175-200 mCi 20 180 15 90 80 385 10000 385000073 Sinovectomy Radiasi 20 45 5 15 10 95 10000 950000E. LAIN-LAIN74 UJI BEBAN FARMAKOLOGI 20 15 5 5 5 50 10000 500000CATATAN : Pemeriksaan yang belum tercantum diatas akan di buat kemudian bila diperlukan.106

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OLAHRAGANO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi 20 45 0 5 5 75 2,000 200,0002 Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal 20 45 5 5 5 80 5,000 250,0003 Tes Treadmill 89.41 20 5 5 15 5 50 10000 2500004 Tes Sepeda Astrand 93.19 20 5 5 15 5 50 10,000 250,0005 Tes Bangku 93.19 20 5 5 15 5 50 5,000 75,0006 Tes Rocport 93.19 20 5 5 15 5 50 5,000 200,0007 Tes Dinamometer 20 5 5 5 5 40 5,000 75,0008 Tes Kalistenik 20 5 5 5 5 40 5,000 75,0009 Tes Sit and Reach 93.19 20 5 5 5 5 40 5,000 50,00010 Tes Fleksometer 20 5 5 5 5 40 5,000 75,00011 Tes Kebugaran Lain 93.19 20 5 5 5 5 40 5000 75,00012 BFA 20 15 5 5 5 50 5,000 150,00013 Skin Fold Calipper 93.07 20 5 5 5 5 40 5,000 75,00014 Program Latihan Jasmani 20 45 5 15 10 95 15000 350,00015 Tindakan pencegahan cedera 20 5 5 15 5 50 10000 75,000107

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS OKUPASINO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi awal penanganan kasus per kasus 20 30 0 20 5 75 2000 150,0002 Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2000 200,0003 Fit for work penagangan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2000 200,0004 Return to work penanganan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2000 200,0005 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2500 250,0006 Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 20 30 0 20 5 75 2000 150,0007Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus)20 30 20 20 10 100 2000 200,0008 Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 20 30 20 20 10 100 2000 200,0009 Return to work penanganan kasus rujukan kediokteran kerja (per kasus) 20 30 20 20 10 100 2000 200,000Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran10kerja (per kasus)20 30 20 20 10 100 2500 250,000Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up11pekerja (per kegiatan)20 30 20 25 10 105 8000 840,00012 Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang) 20 30 0 15 5 70 1000 70,00013 Reviewer dalam medical check up pekerja ( per orang) 20 30 0 15 5 70 1000 70,000Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja14(per orang)89.37 20 30 0 15 5 70 1000 70,000Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja15( per orang)95.41 20 30 0 15 5 70 1000 70,00016 ILO radiografi dalam medical check up pekerja ( per orang) 20 30 0 15 5 70 1000 70,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : logam17(per orang)20 30 0 15 5 70 500 35,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : pelarut18organik (per orang)20 30 0 15 5 70 500 35,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : fiber (per19orang)20 30 0 15 5 70 500 35,000108

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASAPemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu20(per orang)20 30 0 15 5 70 500 35,000Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja21(per orang)20 30 0 15 5 70 1000 70,000Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja22(per orang)20 30 0 15 5 70 1000 70,000Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja23dalam Program K3 (Per kegiatan)20 30 20 20 10 100 7000 700,000Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K324(per kegiatan)20 30 20 20 10 100 7000 700,000Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan25Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)20 30 20 20 10 100 7000 700,000Pelaksanaan ( walk through survey, health risk assessment ) tidak26 termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran20 30 30 20 10 110 7500 825,000Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per27kegiatan)20 30 20 20 10 100 10000 1,000,000Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high28 30risk 20 20 20 10 100 10000 1,000,000Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan29 30high risk 20 20 20 10 100 10000 1,000,00030 Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk 20 30 20 20 10 100 8000 800,00031 1. Interpretasi Pemerikaan Penunjang ( per kasus )Spirometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan32penunjang (per kasus) 89.3720 30 0 15 5 70 1000 70,000Audiometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan33penunjang (per kasus)95.41 20 30 0 15 5 70 1000 70,00034 ILO radiografi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 20 30 0 15 5 70 1000 70,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang35(per kasus) : logam berat20 30 0 15 5 70 500 35,000109

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASAPemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang36(per kasus) : pelarut organik20 30 0 15 5 70 500 35,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang37(per kasus) : fiber20 30 0 15 5 70 500 35,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang38(per kasus) : debu20 30 0 15 5 70 500 35,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan39biomonitoring (per kasus) : logam berat20 30 0 15 5 70 500 35,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan40biomonitoring (per kasus) : pelarut organik20 30 0 15 5 70 500 35,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan41biomonitoring (per kasus) : fiber20 30 0 15 5 70 500 35,000Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan42biomonitoring (per kasus) : debu20 30 0 15 5 70 500 35,00043 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target pekerja (per kegiatan) 20 30 20 25 5 100 12000 1,200,00044 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan) 20 30 35 35 5 125 12000 1,500,00045 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan) 20 30 35 35 5 125 12000 1,500,000CATATANBeberapa jenis tindakan dapat dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja atau oleh dokterMagister Kedokteran Kerja/okupasi sampai BATAS KEWENANGAN tertentu sesuai pedoman kompetensi Kolegium Kedokteran Okupasi IndonesiaPerbandingan tarif jasa medis sbb : dokter umum (+hiperkes) : Megister Kedokteran Kerja : Spesialis Kedokteran Okupasi = 1 : 1,5 : 2110

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS AKUPUNTURNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Clinical Assesment 25 45 5 15 5 95 2000 190,0002 Akupunktur tubuh 99.92 25 15 5 15 5 65 5000 325,0003 Akupunktur telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,0004 Akupunktur kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,0005 Akupunktur pergelangan tangan 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,0006 Akupunktur pergelangan kaki 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,0007 Akupunktur hidung 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,0008 Akupunktur mata 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,0009 Akupunktur tubuh + telinga 99.92 25 45 5 15 10 100 5000 500,00010 Akupunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 10 100 5000 500,00011 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 15 105 5000 525,00012 Akupunktur INMAS 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,00013 Elektro akupunktur tubuh 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00014 Elektro Akupunktur telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00015 Elektro Akupunktur kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00016 Elektro Akupunktur pergelangan tangan 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00017 Elektro Akupunktur pergelangan kaki 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00018 Elektro Akupunktur hidung 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00019 Elektro Akupunktur mata 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00020 Elektro Akupunktur tubuh + telinga 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,00021 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,00022 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 15 105 10000 1,050,00023 Elektro Akupunktur INMAS 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00024 Akupunktur tubuh + TDP (termis) 99.92 25 15 5 15 5 65 10000 650,00025 Akupunktur telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00026 Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00027 Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000111

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00029 Akupunktur hidung + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00030 Akupunktur mata + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00031 Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,00032 Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,00033 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 15 105 10000 1,050,00034 Akupunktur INMAS + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00035 Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00036 Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00037 Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00038 Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00039 Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00040 Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00041 Elektro Akupunktur mata + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00042 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,00043 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,00044 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,00045 Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00046 Laserpunktur wajah 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00047 Laserpunktur tubuh 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00048 Laserpunktur telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00049 Laserpunktur kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00050 Laserpunktur pergelangan tangan 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00051 Laserpunktur pergelangan kaki 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00052 Laserpunktur hidung 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00053 Laserpunktur tubuh + telinga 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,00054 Laserpunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,00055 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,00056 Laserpunktur INMAS 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00057 Laserpunktur wajah menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,00058 Laserpunktur tubuh menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000112

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA59 Laserpunktur telinga menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,00060 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,00061 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,00062 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,00063 Laserpunktur hidung menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,00064 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,00065 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,00066 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 15 105 20000 2,100,00067 Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,00068 Laserpunktur wajah menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00069 Laserpunktur tubuh menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00070 Laserpunktur telinga menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00071 Laserpunktur kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00072 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00073 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00074 Laserpunktur hidung menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00075 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,00076 Laserpunktur tubuh + kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,00077 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,00078 Laserpunktur INMAS menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00079 Aquapunktur tubuh 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,00080 Aquapunktur telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,00081 Aquapunktur kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,00082 Aquapunktur tubuh + telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00083 Aquapunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00084 Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00085 Aquapunktur INMAS 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00086 Akupunktur telinga dengan seed 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00087 Akupunktur telinga dan pemasangan jarum tekan 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00088 Akupunktur telinga dengan magnit 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,00089 Cupping 25 15 5 15 5 65 5000 325,000113

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA90 Moksibusi 93.35 25 15 5 15 5 65 5000 325,00091 Sonopunktur 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00092 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam) 99.91 25 180 5 15 20 245 20000 4,900,00093Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga4jam)99.91 25 180 5 15 40 265 20000 5,300,00094 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam) 99.91 25 180 5 15 60 285 20000 5,700,00095 Akupunktur tubuh dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00096 Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00097 Akupunktur wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,00098 Akupunktur tubuh + ekstremitas dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,00099 Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000100 Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000101 Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,000102 Akupunktur tubuh dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000103 Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000104 Akupunktur wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000105 Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,000106 Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,000Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik107penetrasi99.92 25 45 5 15 15 105 20000 2,100,000108 Akupunktur diagnosis dan terapi dengan Voll 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000109 Diagnosis dengan Kirlian photography 25 45 5 15 5 95 10000 950,000110 Diagnosis dengan Neurometer 25 45 5 15 5 95 10000 950,000111 Akupresur tubuh 25 15 5 15 5 65 5000 325,000112 Akupresur telapak tangan 25 15 5 15 5 65 5000 325,000113 Akupresur telapak kaki 25 15 5 15 5 65 5000 325,000114 Akupresur kulit kepala 25 15 5 15 5 65 5000 325,000115 Akupresur tulang belakang 25 15 5 15 5 65 5000 325,000116 Akupresur tubuh + telapak tangan 25 15 5 15 10 70 5000 350,000117 Akupresur tubuh + telapak kaki 25 15 5 15 10 70 5000 350,000114

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA118 Akupresur tubuh + kulit kepala 25 15 5 15 10 70 5000 350,000119 Akupresur tubuh + tulang belakang 25 15 5 15 10 70 5000 350,000120 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki 25 15 5 15 15 75 5000 375,000121 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala 25 15 5 15 15 75 5000 375,000122 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + tulang belakang 25 15 5 15 15 75 5000 375,000Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala + tulang123belakang25 15 5 15 20 80 5000 400,000115

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!LINGKUPPENUNJANG MEDIS116

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIKNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Clinical Assessment /FU 89.0 25 45 5 15 10 100 5000 500,000117

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIKNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi Sp.GK 89.0 20 45 0 0 10 75 2000 150,0002 Assessment awal atau reassessment TTG 89.07 20 45 0 15 5 85 2000 170,0003 Pemantauan TTG (visit ulang) 89.07 20 45 0 15 5 85 2000 170,0004 Interpretasi BIA 20 45 0 15 10 90 2000 180,0005 Interpretasi kalorimetri indirek 20 45 0 15 10 90 2000 180,0006 Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap ) 20 45 0 15 10 90 2000 180,0007 Interpretasi status anti-oksidan 20 45 0 15 10 90 2000 180,0008 Tindakan insersi pipa makanan 96.6 20 15 5 15 10 65 2000 130,000118

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIKNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASAPEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN)1 Gram 91.91 5 5 0 0 5 15 2,000 30,0002 BTA Sputum 90.41 5 5 0 0 5 15 2,000 30,0003 Difteri Neisser 91.91 5 5 0 0 5 15 2,000 30,0004 Jamur 91.92 5 5 0 0 5 15 2,000 30,0005 Trichomonas 91.41 5 5 0 0 5 15 2,000 30,0006 Vaginosis bakterialis 91.41 5 5 0 0 15 25 2,000 50,0007 Pengecatan Medan Gelap 91.91 5 5 0 0 5 15 2,000 30,0008 BTA Reitz Serum Lepra 91.91 5 15 0 0 15 35 2,000 70,0009 Jamur kerokan kulit 91.92 5 15 0 0 20 40 2,000 80,000BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI1 Darah aerob konvensional 90.53 20 45 0 0 10 75 5,000 375,0002 Darah aerob otomatik 90.53 20 45 15 0 10 90 5,000 450,0003 Urin aerob konvensional 91.35 20 45 0 0 10 75 5,000 375,0004 Urin aerob otomatik 91.35 20 45 15 0 10 90 5,000 450,0005 Sputum aerob konvensional 90.45 20 45 0 0 10 75 5,000 375,0006 Sputum aerob otomatik 90.45 20 45 15 0 10 90 5,000 450,0007 Nanah/pus aerob konvensional 91.85 20 45 0 0 10 75 5,000 375,0008 Nanah/pus aerob otomatik 91.85 20 45 15 0 10 90 5,000 450,0009 Tinja aerob konvensional 90.95 20 45 0 0 10 75 5,000 375,00010 Tinja aerob otomatik 90.95 20 45 15 0 10 90 5,000 450,00011 Cair otak aerob konvensional 90.05 20 45 0 0 10 75 5,000 375,00012 Cair otak aerob otomatik 90.05 20 45 15 0 10 90 5,000 450,00013 Cair tubuh lain aerobik konvensional 91.85 20 45 0 0 10 75 5,000 375,00014 Cair tubuh lain aerobik otomatik 91.95 20 45 15 0 10 90 5,000 450,00015 Darah anaerob 90.53 20 45 15 0 20 100 5,000 500,00016 Urin anaerob 91.35 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000119

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA17 Sputum anaerob 90.45 20 45 15 0 20 100 5,000 500,00018 Nanah/pus anaerob 91.85 20 45 15 0 20 100 5,000 500,00019 Tinja anaerob 90.95 20 45 15 0 20 100 5,000 500,00020 Cair tubuh lain anaerob 91.85 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000BIAKAN KHUSUS1 Difteri tanpa uji resistensi 91.92 20 5 15 0 10 50 5,000 250,0002 Difteri dengan uji resistensi 91.93 20 15 15 0 15 65 5,000 325,0003 Gonore tanpa uji resistensi 91.92 20 5 15 0 10 50 5,000 250,0004 Gonore dengan uji resistensi 91.93 20 15 15 0 15 65 5,000 325,0005 Jamur tanpa uji resistensi 91.92 20 5 15 0 10 50 5,000 250,0006 Jamur dengan uji resistensi 91.93 20 15 15 0 15 65 5,000 325,0007 MTB tanpa uji resistensi 90.42 20 5 15 0 10 50 5,000 250,0008 MTB dengan uji resistensi 90.43 20 15 15 0 15 65 5,000 325,0009 Leptospira tanpa uji resistensi 91.92 20 5 15 0 10 50 5,000 250,00010 Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh) 91.93 20 15 15 0 40 90 5,000 450,000PEMERIKSAAN MOLEKULAR1 Viral load HIV 20 45 15 0 10 90 10,000 900,0002 Viral load HBV 20 45 15 0 10 90 10,000 900,0003 Viral load HCV 20 45 15 0 10 90 10,000 900,0004 PCR Influenza A 20 15 15 0 10 60 10,000 600,0005 PCR Influenza B 20 15 15 0 10 60 10,000 600,0006 PCR CMV 20 15 15 0 10 60 10,000 600,0007 PCR Herpes simpleks virus 20 15 15 0 10 60 10,000 600,0008 PCR Varicella zoster virus 20 15 15 0 10 60 10,000 600,0009 RT-PCR Influenza B 20 15 15 0 10 60 10,000 600,00010 Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp 20 15 15 0 10 60 10,000 600,00011 Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae 20 15 15 0 10 60 10,000 600,00012 Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000120

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA13Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Mycobacterium tuberculosis20 15 15 0 10 60 10,000 600,00014 Multiplex nested PCR Dengue 1-4 20 15 15 0 20 70 10,000 700,00015 PCR Chlamydia pneumoniae 20 15 15 0 10 60 10,000 600,00016 PCR Leptospira 20 15 15 0 10 60 10,000 600,00017 PCR M.tuberculosis 20 15 15 0 10 60 10,000 600,00018 PCR MOTT 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000PEMERIKSAAN SEROLOGI1 Widal 20 5 0 0 5 30 5,000 150,0002 Tubex (IgM S.typhi) 5 15 15 0 10 45 5,000 225,0003 NS1 (antigen Dengue, ELISA) 5 15 0 20 5,000 100,0004 Rapid test dengue blot (IgG, IgM) 5 15 0 20 5,000 100,0005 VDRL 5 5 0 0 5 15 5,000 75,0006 TPHA 5 5 0 0 5 15 5,000 75,0007 Leptospira MAT 5 15 0 20 5,000 100,000121

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PARASITOLOGI KLINIKNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Interpretasi hasil lab 20 15 5 0 10 50 2000 100,0002 Identifikasi parasit dari cairan tubuh 91.84 20 15 5 0 10 50 2000 100,0003 Identifikasi larva dari otopsi 89.8 20 45 5 0 10 80 2000 160,0004 Konsultasi rawat jalan 89.0 20 45 0 0 10 75 2000 150,0005 Konsultasi rawat inap/visitasi 89.0 20 45 0 0 10 75 2000 150,0006 Pembacaan sediaan histologi parasitologi-mikologi 91.94 20 45 0 0 20 85 2000 170,0007 Pemeriksaan parasit di jaringan 91.94 20 45 5 0 20 90 2000 180,0008 Tindakan biopsi sentuh 20 45 15 0 20 100 2000 200,000122

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMINO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASAA. HISTOPATOLOGI1 Jaringan kecil 20 45 0 45 5 115 5000 5750002 Jaringan sedang 20 45 0 45 20 130 5000 6500003 Jaringan besar 20 45 0 45 50 160 5000 800000Biopsi khusus4 Esofagus 42.25 20 45 0 45 5 115 5000 5750005 Gaster 44.15 20 45 0 45 5 115 5000 5750006 Duodenum 45.15 20 45 0 45 5 115 5000 5750007 Colon 45.26 20 45 0 45 5 115 5000 5750008 Ginjal 55.24 20 45 0 45 5 115 5000 5750009 Hati 50.12 20 45 0 45 5 115 5000 57500010 Prostat 60.12 20 45 0 45 5 115 5000 57500011 Sumsum tulang 41.31 20 45 0 45 5 115 5000 57500012 Otak 01.14 20 45 0 45 5 115 5000 575000Potong beku13 Potong beku tanpa batas sayatan 20 180 15 45 100 360 5000 180000014 Potong beku dengan batas sayatan 20 180 15 90 100 405 5000 2025000B. SITOPATOLOGI15 Serviks Pap smear 91.46 20 15 0 5 5 45 5000 22500016 Serviks hormonal 20 45 0 45 15 125 5000 62500017 Fungsi plasenta 91.86 20 45 0 5 5 75 5000 37500018 Serviks liquid base 91.46 20 45 0 5 5 75 5000 37500019 Sputum 1x/urin 1x 90.46 20 15 0 5 5 45 5000 22500020 Sputum 3x/urin serial 3x 90.46 20 45 0 45 15 125 5000 62500021 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan 91.96 20 45 0 45 5 115 5000 57500022 Pemeriksaan aspirat 91.96 20 45 0 45 10 120 5000 60000023 FNA superfisial 20 45 0 45 5 115 10000 1150000123

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA24 FNA deep 20 45 0 45 20 130 10000 130000025C. HISTOKIMIAPemeriksaan histokimia 20 45 0 45 5 115 5000 575000D. IMUNOHISTOKIMIA26 Panel kanker payudara 20 90 0 45 30 185 5000 925000Kasus sulit/diagnostik27 Panel limfoma 20 90 0 45 50 205 5000 102500028 Panel sotf tissue 20 90 0 45 50 205 5000 102500029 Panel tumor undifferentiated/sulit 20 90 0 45 50 205 5000 102500030 Panel GIST 20 90 0 45 50 205 5000 102500031 FISH (fluorecence in-situ hybridization) 20 90 0 45 40 195 5000 97500032 k-ras 20 90 0 45 40 195 5000 97500033 CISH (chromogenic in-situ hybridization ) 20 90 0 45 40 195 5000 975000E. KONSUL SLIDE34 Konsul slide 20 45 0 45 5 115 5000 575000124

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA125

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA126

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIKNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASAA. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE1 Konsultasi 89.0 20 45 0 0 5 70 2,000 140,000B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISETingkat kesulitan I2 Morfologi darah tepi 20 15 0 5 5 45 2,000 90,0003 Analisis hemoglobin 20 15 0 5 5 45 2,000 90,0004 Elektroforesis protein 20 15 0 5 5 45 2,000 90,000Tingkat kesulitan II5 Analisis flowsitometri 20 15 0 5 15 55 2,000 110,0006 Pemeriksaan sitokimia 20 15 0 5 15 55 2,000 110,0007 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping 20 15 0 5 15 55 2,000 110,0008 Pemeriksaan sitokin 20 15 0 5 15 55 2,000 110,000Tingkat kesulitan III9 Morfologi aspirat sumsum tulang 90.69 20 45 0 5 15 85 2,000 170,00010 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang 90.66 20 45 0 5 15 85 2,000 170,00011 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV) 20 45 0 5 15 85 2,000 170,00012 PCR EBV dan analisis mutasi gen 20 45 0 5 15 85 2,000 170,00013 Flebotomi terapeutik 38.99 20 45 0 5 15 85 2,000 170,000Tingkat kesulitan IV14 Konsultasi 89.0 20 45 0 5 15 85 5,000 425,00015 Analisis sitokrom (sitogenetika) 20 45 0 5 15 85 5,000 425,00016 DNA sequencing 20 45 0 5 15 85 5,000 425,00017 Pemeriksaan sitokin 20 45 0 5 15 85 5,000 425,000C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang 41.31 20 45 0 5 15 85 10,000 850,00019 Aspirasi cairan LCS 1.09 20 45 0 5 15 85 10,000 850,000125

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS RADIOLOGINO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA1 Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 20 45 15 15 15 110 5000 550,0002 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,0003 Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 5 15 5000 75,0004 Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,0005 Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,0006 Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi 87.17 5 5 0 0 10 20 5000 100,0007 Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,0008 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi 87.0 5 5 0 0 5 15 5000 75,0009 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi 87.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,00010 Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,00011 Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.05/87.09 20 45 15 5 10 95 5000 475,00012 Pemeriksaan radiologi; foramen optik 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,00013 Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,00014 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 5 15 5000 75,00015 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,00016 Pemeriksaan radiologi, sella tursika 87.02 5 5 0 0 5 15 5000 75,00017 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,00018 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi 87.17 5 5 0 0 10 20 5000 100,00019 Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi 87.11 5 5 0 0 5 15 5000 75,00020 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut 87.11 5 5 0 0 5 15 5000 75,00021 Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut 87.11 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut;22unilateral87.13 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut;23bilateral87.13 5 5 0 0 10 20 5000 100,00024 Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi radiologi 87.13 20 90 15 15 20 160 5000 800,000126

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA25 Sefalogram, ortodonti 87.01 5 5 0 0 5 15 5000 75,00026 Orthopantogram 5 5 0 0 5 15 5000 75,00027 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak 87.0 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau28teknik magnifikasi87.09 20 45 15 5 10 95 5000 475,00029 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video 20 45 15 5 10 95 5000 475,00030 Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20 45 15 15 10 105 5000 525,00031 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu 87.09 5 5 0 0 5 15 5000 75,00032 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20 45 15 15 10 105 5000 525,00033 Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal 87.3 5 5 0 0 5 15 5000 75,00034 Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 20 90 15 15 20 160 5000 800,00035 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral 87.3 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan36prosedur top lordotik87.3 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan37proyeksi oblik87.3 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan38fluoroskopi87.3 5 5 0 15 10 35 5000 175,00039 Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan40fluoroskopi87.3 5 5 0 15 10 35 5000 175,000Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral41dekubitus, Bucky)87.3 5 5 0 0 5 15 5000 75,00042 Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 20 45 0 0 5 70 5000 350,00043 Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 20 45 0 0 10 75 5000 375,000Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan44interpretasi radiologi20 45 0 15 10 90 5000 450,00045 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks posteroanterior,46minimal tiga proyeksi87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000127

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior,48minimal empat proyeksi87.43 5 5 0 0 10 20 5000 100,00049 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,00050 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior51dan lateral87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,00052 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,00053 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,00054 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk55pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,00056 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis) 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,00057 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,00058 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,00059 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,00060 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk61pemeriksaan supine dan erect87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,00062 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,00063 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk64proyeksi bending, minimal 6 proyeksi87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi65bending, minimal empat proyeksi87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,00066 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,00067 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,00068 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,00069 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,00070 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,00071 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000128

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,00073 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal,74lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal), supervisi dan interpretasi radiologi87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,00075 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi 20 90 15 5 20 150 5000 750,00076 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 20 180 15 5 20 240 5000 1,200,000Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fluoroskopi,77supervisi dan interpretasi87.29 20 180 15 5 30 250 5000 1,250,00078 Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 5 5 0 0 5 15 5000 75,00079 Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,00080 Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,00081 Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,00082 Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi 87.43 5 5 0 0 10 20 5000 100,00083 Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.43 20 90 15 15 20 160 5000 800,000Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa84beban87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,00085 Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi 88.21 5 5 0 0 5 15 5000 75,00086 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi 88.22 5 5 0 0 5 15 5000 75,00087 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 5 5 0 0 10 20 5000 100,00088 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.22 20 90 15 15 20 160 5000 800,00089 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi 88.22 0 5000 090 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi 88.24 5 5 0 0 5 15 5000 75,00091 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi 88.22 5 5 0 0 5 15 5000 75,00092 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan93interpretasi radiologi88.22 20 90 15 15 20 160 5000 800,00094 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi 88.23 5 5 0 0 5 15 5000 75,00095 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi 88.23 5 5 0 0 10 20 5000 100,00096 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi 88.23 5 5 0 0 5 15 5000 75,00097 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,00098 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000129

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAPemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap99coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.25 20 90 15 15 20 160 5000 800,000101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi 88.26 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi103radiologi88.25 20 90 15 15 20 160 5000 800,000104 Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000105 Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 5 15 5000 75,000106 Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi 88.27 5 5 0 0 5 15 5000 75,000107 Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000108 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000109 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.27 20 90 15 15 20 160 5000 800,000110 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000111 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi 88.29 5 5 0 0 10 20 5000 100,000112 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi 88.28 0 5000 0113 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi114radiologi88.28 20 90 15 15 20 160 5000 800,000115 Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000116 Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000117 Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000118 Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000119 Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior 88.0 5 5 0 0 5 15 5000 75,000Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi120tambahan oblik dan cone88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus121dan/atau erect88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk122proyeksi supine, erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi tunggal88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000130

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAPeritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan123interpretasi radiologi88.13 20 45 15 15 10 105 5000 525,000124 Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal 87.09 5 5 0 0 5 15 5000 75,000125 Pemeriksaan radiologi; esofagus 87.62 5 5 0 0 5 15 5000 75,000126 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi 20 45 15 5 10 95 5000 475,000Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi127dan interpretasi radiologi20 45 0 15 5 85 20000 1,700,000Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film128delayed, tanpa BNO87.62 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film129delayed, dengan BNO87.62 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus,130termasuk film serial multipel87.62 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan131 barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa87.62 5 5 15 5 5 35 5000 175,000glukagon; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNOPemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan132 barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa87.62 5 5 15 15 5 45 5000 225,000glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNOPemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan133 barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa87.62 5 5 15 15 5 45 5000 225,000glukagon; dengan follow-through usus halus134 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel 87.63 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui135tabung enteroklisis87.63 5 5 15 5 5 35 5000 175,000136 Duodenografi, hipotonik 87.63 5 5 0 0 10 20 5000 100,000137 Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO 87.64 5 5 15 5 5 35 5000 175,000Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi138spesifik, dengan atau tanpa glukagon87.64 5 5 15 5 5 35 5000 175,000Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi139intraluminal lain (seperti, ileus mekonium)96.29 5 5 15 5 5 35 5000 175,000131

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA140 Kolesistografi, kontras oral 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau141dengan hari lainnya87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan142interpretasi radiologi87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif,143 supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode untuk87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000prosedur utama)Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada,144supervisi dan interpretasi radiologi87.59 20 90 15 15 30 170 5000 850,000145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi 87.59 20 90 15 15 30 170 5000 850,000Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran146 T-tube, basket, atau snare (seperti, teknik Burhenne), supervisi dan51.10 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000interpretasi radiologiKateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi147radiologi87.53 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi148radiologi87.53 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus,149supervisi dan interpretasi radiologi87.54 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-Abbott),150termasuk fluoroskopi dan film multipel, supervisi dan interpretasi radiologi96.08 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi151radiologi96.43 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus),152supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau153tanpa pemasangan stent, supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa154tomografi5 5 15 5 10 40 5000 200,000155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus 87.73 5 5 15 5 10 40 5000 200,000132

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi 87.73 5 5 15 5 10 40 5000 200,000157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO 87.74 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan158interpretasi radiologi87.73 5 5 15 5 10 40 5000 200,000159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi160radiologi87.94 5 5 15 5 10 40 5000 200,000161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.99 5 5 15 5 10 40 5000 200,000162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras,164supervisi dan interpretasi radiologi87.79 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau165drainase; supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan166untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.82/87.83 20 15 0 0 10 45 5000 225,000170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau171perluasan anomali)87.89 20 45 15 5 40 125 5000 625,000172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) 20 45 15 5 10 95 5000 475,000Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari173benda asing, satu proyeksi, anak88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi174radiologi88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara) 87.36 5 5 0 0 10 20 5000 100,000176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi 88.38 5 5 0 0 10 20 5000 100,000Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),177potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, unilateral88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000133

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAPemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),178potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, bilateral88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000179 Cineradiografi/videoradiografi 88.39 5 5 15 5 10 40 5000 200,000180 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray 88.39 5 5 15 5 10 40 5000 200,000181 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik) 5 5 15 5 10 40 5000 200,000182 Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian183kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan interpretasi radiologi5 5 15 5 10 40 5000 200,000184 Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi) 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk185diagnostik atau terapetik5 5 15 5 10 40 5000 200,000Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi186radiologi87.35 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan187interpretasi radiologi87.35 5 5 15 5 10 40 5000 200,000188 Pemeriksaan usia tulang 88.33 5 5 0 0 10 20 5000 100,000189 pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram) 88.33 5 5 0 0 10 20 5000 100,000190 Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis) 88.33 5 5 0 15 20 45 5000 225,000191 Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular) 88.33 5 5 0 15 20 45 5000 225,000192 Pemeriksaan survey tulang; anak 88.33 5 5 0 15 10 35 5000 175,000193 Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih 88.33 5 5 0 15 20 45 5000 225,000Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu194atau lebih lokasi, tulang axial (coxae, pelvis, tulang belakang)88.98 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu195atau lebih lokasi, tulang appendikular (radius, carpal, kalkaneus)88.98 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu196atau lebih lokasi, penilaian fraktur tulang belakang88.98 5 5 15 5 10 40 5000 200,000USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;197pembuluh darah awal 88.7720 5 15 5 10 55 5000 275,000USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;198pembuluh darah tambahan 88.7720 5 15 5 10 55 5000 275,000134

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAUSG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;199pembuluh darah awal 88.7720 5 15 5 10 55 5000 275,000USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;200pembuluh darah tambahan 88.7720 5 15 5 10 55 5000 275,000Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar(gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi cerebral dan201deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi A-88.71 20 45 15 5 5 90 5000 450,000mode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan nonkuantitatif)204 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan205atau biomikroskopi resolusi tinggi95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan206ketebalan kornea)95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000207 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan208lensa intraokular95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000209 USG mata lokalisasi benda asing 95.13 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan210dan/atau real time dengan dokumentasi gambar88.71 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan211dokumentasi gambar88.73 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan212dokumentasi gambar88.73 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;213lengkap88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;214terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000135

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAUSG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan215dokumentasi gambar; lengkap88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan216dokumentasi gambar; terbatas88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan217dokumentasi gambar88.75 20 15 15 5 5 60 5000 300,000218 USG, kanalis spinalis dan isi 88.75 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan219 maternal, trimester pertama ( atau = 14 minggu 0 hari),222transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000utama)USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan223 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; gestasi 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000tunggal atau pertamaUSG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan224 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; tiap 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran225 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atautransabdominal; gestasi pertama atau tunggal88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000136

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAUSG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran226 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000transabdominal; tiap gestasi tambahanUSG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut227 jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume cairan amnion 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000kualitatif), satu fetus atau lebihUSG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up(reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukuran standar dan228volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus229 USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000230 Profil biofisik janin; dengan tes non stres 75.34 20 15 15 5 5 60 5000 300,000231 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres 75.34 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi232gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode75.32 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi233 gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow up atau75.32 20 15 15 5 5 60 5000 300,000pemeriksaan ulangEkokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan234tampilan spektral; lengkap75.32 20 15 15 15 5 70 5000 350,000Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan235tampilan spektral; follow up atau pemeriksaan ulang75.32 20 15 15 15 5 70 5000 350,000236 USG, transvaginal 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat237dilakukan20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi238gambar; lengkap88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi239gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel)88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000240 USG, skrotum dan isinya 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000241 USG, transrektal; 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000137

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAUSG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi242brakhiterapi (prosedur terpisah)88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,243lengkap88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,244terbatas88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik245(memerlukan manipulasi dokter)88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis246(tidak memerlukan manipulasi dokter)88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 37.0 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi248gambar37.24 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula249 arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik, kompresi lesi danpengambilan gambar)20 45 15 5 5 90 5000 450,000250Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi aksespotensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarumke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman danpelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)88.77 20 45 15 5 5 90 5000 450,000251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi252dan interpretasi gambar88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi253alat), supervisi dan interpretasi gambar88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000138

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA259 USG follow-up (spesifik) 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi 88.74 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai261metode88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000262 USG intraoperasi 88.79 20 15 35 5000 175,000Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler,263USG muskuloskeletal, TCD88.79 20 15 15 15 5 70 5000 350,000USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan264interpretasi radiologi, pembuluh darah awal88.77 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan265 interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah tambahan (Daftar terpisah selain 88.77 20 15 15 5 5 60 5000 300,000kode prosedur utama)266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jantung kongenital 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung kongenital 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar,268 rekaman M-mode, dengan echo-doppler spectral atau echo-collor flow88.72 20 15 15 15 5 70 5000 350,000dopplerEchocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar,269dengan atau tanpa rekaman M-mode; lengkap88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar,270dengan atau tanpa rekaman M-mode; terbatas atau follow up88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi271 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, termasuk pemasangan probe, 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000pengambilan gambar, pelaporan dan interpretasiEchocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi272 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, hanya pemasangan probe 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000trans-esofagus sajaEchocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi273 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, pengambilan gambar,interpretasi dan pelaporan saja88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000139

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAEchocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk274pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk275pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital,276pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk277 pemasangan probe, pengambilan gambar dan interpretasi fungsi pompa88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000jantung278 Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap 88.72 20 15 15 15 5 70 5000 350,000Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow279up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)88.72 20 15 15 15 5 70 5000 350,000Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode280prosedur utama)88.72 20 15 15 15 5 70 5000 350,000Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat281 treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan.Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alattreadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan282atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan, serta88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000monitoring EKG, dan supervisi283 Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung 88.72 20 45 15 15 10 105 5000 525,000284 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal 88.72 20 45 15 15 10 105 5000 525,000285 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan 88.72 20 45 15 15 10 105 5000 525,000286 EKG intra-jantung 89.52 20 15 15 15 10 75 5000 375,000287 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral 20 15 15 15 15 80 5000 400,000288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral 20 15 15 15 5 70 5000 350,000USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan289lengkap88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan290terbatas atau follow up88.71 20 45 15 5 5 90 5000 450,000140

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAUSG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan291reaksi pembuluh darah 88.7120 45 15 5 5 90 5000 450,000USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli292tanpa injeksi gelembung mikro intravena88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli293dengan injeksi gelembung mikro intravena88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,294 satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analisis gelombang88.77 20 15 15 15 5 70 5000 350,000doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan)Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran295 tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume20 15 15 15 5 70 5000 350,000plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tesprovokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia) 88.77Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat296istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral lengkap 88.7720 15 15 15 15 80 5000 400,000USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan297bilateral lengkap 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan298unilateral atau terbatas 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral299lengkap 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan300unilateral atau terbatas 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaanbilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon301terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan20 45 15 5 5 90 5000 450,000plethysmografi) 88.77USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan302manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000141

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAUSG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan303manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan304atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan305atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan306lengkap 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan307terbatas 88.7720 15 15 5 5 60 5000 300,000308 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap 88.79 20 15 15 15 15 80 5000 400,000309 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000310 USG duplex akses hemodialisis 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan311bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc20 15 15 5 5 60 5000 300,000Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan312bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc20 45 15 5 5 90 5000 450,000313 Pemetaan akses vaskular 88.77 20 15 15 5 5 60 5000 300,000USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung314dengan dokumentasi gambar 88.7920 15 15 5 5 60 5000 300,000Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau315 penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap 87.37 20 180 15 5 20 240 5000 1,200,000lesi, interpretasi dan supervisi radiologiPanduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk316 penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi 87.37 20 45 15 5 5 90 5000 450,000radiologi317 Mamografi; unilateral 87.37 5 5 15 5 5 35 5000 175,000318 Mamografi; bilateral 87.37 5 5 15 5 5 35 5000 175,000319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi) 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000142

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAMamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua320proyeksi87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua321proyeksi87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua322proyeksi87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000323 Uptake tiroid; penentuan tunggal 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000324 Uptake tiroid; penentuan multipel 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake325awal) 92.0120 45 15 5 5 90 5000 450,000326 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000327 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000328 Tiroid scan, saja 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000329 Tiroid scan, dengan aliran vaskular 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan330toraks saja) 92.0120 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan331(seperti urinary recovery) 92.0120 45 15 5 5 90 5000 450,000332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode333prosedur utama)92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000334 Scan paratiroid 92.13 20 45 15 5 5 90 5000 450,000335 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000336 Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.29 20 45 15 5 5 90 5000 450,000337 Scan sumsum tulang; regio terbatas 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000338 Scan sumsum tulang; regio multipel 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000339 Scan sumsum tulang; whole body 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);340sampling tunggal20 45 15 5 5 90 5000 450,000Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);341sampling multipel20 45 15 5 5 90 5000 450,000143

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal 20 45 15 5 5 90 5000 450,000343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume344plasma dan volume sel darah merah (teknik volume-dilusi radiofarmaka)20 45 15 5 5 90 5000 450,000345 Studi red cell survival 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi346lien dan/atau hepar) 92.0520 45 15 5 5 90 5000 450,000Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau347hepar) 92.0520 45 15 5 5 90 5000 450,000348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi349diferensial organ/jaringan 92.0520 45 15 5 5 90 5000 450,000350 Studi survival trombosit 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000351 Scan limfe dan KGB 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak352tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.0520 45 15 5 5 90 5000 450,000353 Scan hepar; hanya statik 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000354 Scan hepar; dengan aliran vaskular 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000355 Scan hepar (SPECT); 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000357 Scan hepar dan lien; hanya statik 92.02 + 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular 92.02 + 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau360 tanpa intervensi farmakologi, dengan atau tanpa pengukuran kuantitatif20 45 15 5 5 90 5000 450,000fungsi kandung empedu 92.02361 Scan kelenjar liur; 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000363 Studi fungsi kelenjar liur 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000144

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA366 Bone scan dan/atau scan sendi; whole body 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000367 Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000368 Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT) 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000369 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000370 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui371teknik first pass 92.0520 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa372kuantifikasi 92.0520 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal373pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dindingdengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan 92.05Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi374 gerak dinding dengan ejection fraction, pada istirahat atau stres (olahragadan/atau farmakologi), dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan; 92.05Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat375 istirahat atau dengan stres (istirahat dan/atau farmakologi), studi gerakandinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi 92.05Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel,376 saat istirahat dan dengan stres (olahraga dan/atau farmakologi), studigerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi 92.05Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu377pemeriksaan saat istirahat atau stres 92.05Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan378multipel saat istirahat dan/atau stres 92.05Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak379dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif 92.05Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat,380 dengan ejeksi fraksi ventrikel kanan melalui melalui teknik first pass (Daftarterpisah selain kode prosedur utama) 92.0520 45 15 5 5 90 5000 450,00020 45 15 5 5 90 5000 450,00020 45 15 5 5 90 5000 450,00020 45 15 5 5 90 5000 450,00020 45 15 5 5 90 5000 450,00020 45 15 5 5 90 5000 450,00020 45 15 5 5 90 5000 450,00020 45 15 5 5 90 5000 450,000145

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.09 20 45 15 5 5 90 5000 450,000382 Scan perfusi paru, partikulat 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout,384dengan atau tanpa satu kali nafas 92.1520 45 15 5 5 90 5000 450,000385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior,386lateral) 92.1520 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau387multipel 92.1520 45 15 5 5 90 5000 450,000388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa389satu kali nafas; satu proyeksi 92.1520 45 15 5 5 90 5000 450,000Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa390satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral) 92.1520 45 15 5 5 90 5000 450,000391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi) 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000393 Scan otak, prosedur terbatas; statik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT) 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000400 Scan otak, hanya aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);401sisternografi 92.1920 45 15 5 5 90 5000 450,000Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);402ventrikulografi 92.1920 45 15 5 5 90 5000 450,000Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); evaluasi403shunt 92.1920 45 15 5 5 90 5000 450,000146

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAAliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);404tomografi (SPECT) 92.1920 45 15 5 5 90 5000 450,000405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000406 Dakriosistografi radiofarmaka 20 45 15 5 5 90 5000 450,000407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000408 Renal scan; hanya statik 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000409 Renal scan; dengan aliran vaskular 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa410intervensi farmakologi92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan411 intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau20 45 15 5 5 90 5000 450,000diuretik) 92.03Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan412 dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor20 45 15 5 5 90 5000 450,000dan/atau diuretik) 92.03413 Renal scan, tomografi (SPECT) 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000414 Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000415 Pemeriksaan residu vesika urinaria 87.76 20 45 15 5 5 90 5000 450,000416 Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka) 87.76 20 45 15 5 5 90 5000 450,000417 Scan testis; dengan aliran vaskular 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000418 CT, kepala atau otak; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000419 CT, kepala atau otak; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;421tanpa kontras87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;422dengan kontras87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;423tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000147

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan426lain87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan429lain87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan430lain, termasuk gambar pasca proses87.03 20 45 15 5 20 105 5000 525,000CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain,431termasuk gambar pasca proses87.03 20 45 15 5 20 105 5000 525,000432 CT, toraks; tanpa kontras 87.41 20 15 15 5 5 60 5000 300,000433 CT, toraks; dengan kontras 87.41 20 15 15 15 5 70 5000 350,000434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.41 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar435nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses87.41 20 45 15 15 15 110 5000 550,000436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras 87.22 20 15 15 5 5 60 5000 300,000437 CT, vertebra servikal; dengan kontras 87.22 20 15 15 15 5 70 5000 350,000438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.22 20 15 15 15 5 70 5000 350,000439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras 87.23 20 15 15 5 5 60 5000 300,000440 CT, vertebra torakal; dengan kontras 87.23 20 15 15 15 5 70 5000 350,000441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.23 20 15 15 15 5 70 5000 350,000442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras 87.24 20 15 15 5 5 60 5000 300,000443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras 87.24 20 15 15 15 5 70 5000 350,000444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.24 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika445dikerjakan) dan gambar pasca proses88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000446 CT, pelvis; tanpa kontras 88.38 20 15 15 5 5 60 5000 300,000447 CT, pelvis; dengan kontras 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras 88.38 20 15 15 5 5 60 5000 300,000148

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar452nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras 88.38 20 15 15 5 5 60 5000 300,000454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar456nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000457 CT, abdomen; tanpa kontras 88.01 20 15 15 5 5 60 5000 300,000458 CT, abdomen; dengan kontras 88.01 20 15 15 15 5 70 5000 350,000459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.01 20 15 15 15 5 70 5000 350,000CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termasuk gambar460nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses88.01 + 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk461gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses88.01 + 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras 88.01 + 88.38 20 45 15 5 5 90 5000 450,000463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras 88.01 + 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio 88.01 + 88.38 20 45 15 5 5 90 5000 450,000465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; tanpa kontras 88.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras466(termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)88.02 20 45 15 15 15 110 5000 550,000467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses 88.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koroner secara468kuantitatif87.42 20 45 15 5 15 100 5000 500,000CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi469 jantung (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi strukturvena jika dilakukan)87.42 20 45 15 15 25 120 5000 600,000149

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASACT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi padakondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi470ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi87.42 20 45 15 15 25 120 5000 600,000struktur vena)Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan471 kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi87.42 20 45 15 15 45 140 5000 700,000jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan)Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral,472 dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar 87.42 20 45 15 15 45 140 5000 700,000pasca prosesPanduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase473 perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan20 45 15 5 5 90 5000 450,000kateter, interpretasi dan supervisi radiologiPanduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan,474dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi20 45 15 5 5 90 5000 450,000475 Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal 20 45 15 5 5 90 5000 450,000CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang476aksial (contoh: pelvis, vertebra)20 15 15 15 5 70 5000 350,000Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta477 parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume darah20 45 15 15 25 120 5000 600,000otak, dan rerata waktu transit478 Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah 20 45 15 15 25 120 5000 600,000479 MRI sendi temporomandibula 88.97 20 45 15 5 5 90 5000 450,000480 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras 88.97 20 45 15 5 5 90 5000 450,000481 MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 15 110 5000 550,000MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan482sekuens lain88.97 20 45 15 5 30 115 5000 575,000483 MRA, kepala; tanpa kontras 88.91 20 45 15 5 10 95 5000 475,000484 MRA, kepala; dengan kontras 88.91 20 45 15 15 25 120 5000 600,000485 MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.91 20 90 15 5 30 160 5000 800,000486 MRA, leher; tanpa kontras 88.97 20 45 15 5 10 95 5000 475,000150

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA487 MRA, leher; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 25 120 5000 600,000488 MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20 90 15 5 30 160 5000 800,000489 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras 88.91 20 45 15 5 10 95 5000 475,000490 MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras 88.91 20 45 15 15 20 115 5000 575,000MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan491sekuens lain88.91 20 90 15 5 25 155 5000 775,000MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi492(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras88.91 20 180 90 90 60 440 5000 2,200,000493MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras88.91 20 180 90 90 80 460 5000 2,300,000MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi494 (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras, 88.91 20 180 90 90 80 460 5000 2,300,000diikuti dengan kontras dan sekuens lain495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa 88.92 20 45 15 5 5 90 5000 450,000496 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan 88.92 20 45 15 15 20 115 5000 575,000MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa497kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain88.92 20 45 15 15 45 140 5000 700,000498 MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras 88.92 20 45 15 15 45 140 5000 700,000499 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras 88.93 20 45 15 5 10 95 5000 475,000500 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras 88.93 20 45 15 15 10 105 5000 525,000501 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras 88.93 20 45 15 5 10 95 5000 475,000502 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras 88.93 20 45 15 15 10 105 5000 525,000503 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras 88.93 20 45 15 5 10 95 5000 475,000504 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras 88.93 20 45 15 15 10 105 5000 525,000MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan505sekuens lain; servikal88.93 20 45 15 15 50 145 5000 725,000MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan506sekuens lain; torakal88.93 20 45 15 15 50 145 5000 725,000MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan507sekuens lain; lumbal88.93 20 45 15 15 50 145 5000 725,000151

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 88.93 20 45 15 15 25 120 5000 600,000509 MRI, pelvis; tanpa kontras 88.95 20 45 15 5 5 90 5000 450,000510 MRI, pelvis; dengan kontras 88.95 20 45 15 15 20 115 5000 575,000511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.95 20 45 15 15 30 125 5000 625,000512 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras 88.95 20 45 15 15 25 120 5000 600,000513 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000514 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan515sekuens lain88.94 20 45 15 5 30 115 5000 575,000516 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000517 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan518sekuens lain88.94 20 45 15 5 30 115 5000 575,000519 MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000520 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 20 105 5000 525,000521 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras 88.94 20 45 15 15 30 125 5000 625,000MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras522dan sekuens lain88.94 20 45 15 15 95 5000 475,000523 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000524 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan525sekuens lain88.94 20 45 15 15 30 125 5000 625,000526 MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000527 MRI, abdomen; tanpa kontras 88.97 20 45 15 5 20 105 5000 525,000528 MRI, abdomen; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 30 125 5000 625,000529 MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20 45 15 15 50 145 5000 725,000530 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras 88.97 20 45 15 15 30 125 5000 625,000531 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras 88.92 20 45 15 5 20 105 5000 525,000532 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging 88.92 20 180 15 45 60 320 5000 1,600,000MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras533dan sekuens lain88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000152

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAMRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras534dan sekuens lain; dengan stress imaging88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode535prosedur utama)88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau536 modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setelah proses pada 88.90tempat kerja independenRendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau537 modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat 88.90kerja independen538 MR spektroskopi 88.90 20 45 15 15 15 110 5000 550,000539 Prosedur MRI 88.90 20 45 15 5 5 90 5000 450,000MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau540penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi88.90 20 90 15 15 40 180 5000 900,000541 MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim 88.90 20 90 15 15 40 180 5000 900,000542 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral 88.92 20 45 15 15 5 100 5000 500,000543 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral 88.92 20 45 15 15 10 105 5000 525,000544 MRI, aliran darah sumsum tulang 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritmekomputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, analisis545farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara88.90 20 45 15 15 5 100 5000 500,000(Daftar terpisah selain kode prosedur utama)USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total546volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc88.90 20 45 15 15 5 100 5000 500,000USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total547volume jaringan leiomyomata sama atau lebih dari 200 cc88.90 20 45 15 15 10 105 5000 525,000153

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAPenempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteriasesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan548pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran20 45 15 15 5 100 20000 2,000,000ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat prosesberlangsung; unilateralPenempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteriasesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan549pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuranketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat prosesberlangsung; bilateral20 45 15 15 10 105 20000 2,100,000550551552Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnyaatau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renaluntuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi,injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dansupervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saatdilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateralPenempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnyaatau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renaluntuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi,injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dansupervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saatdilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateralInsersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, venaseleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, danpencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)20 45 15 15 5 100 20000 2,000,00020 45 15 15 10 105 20000 2,100,00020 90 15 45 30 200 20000 4,000,000154

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAReposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,553 vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan20 45 15 15 30 125 20000 2,500,000pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,554 vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan20 45 15 15 30 125 20000 2,500,000pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase555dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi20 90 45 15 10 180 20000 3,600,000Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal556 untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000radiologi557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20 45 15 5 40 125 20000 2,500,000559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 88.47 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral,561kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi88.47 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi562dan interpretasi radiologi88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000563 Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi564radiologi88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi565radiologi88.41 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000566 Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000567 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000568 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000569 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi570radiologi88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000571 Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000155

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi574dan interpretasi radiologi88.45 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan575interpretasi radiologi88.45 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa576flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi88.47 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi579radiologi88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi582dan interpretasi radiologi88.43 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah584 pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000kode prosedur utama)Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi585radiologi88.34 + 88.36 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi586radiologi88.34 + 88.36 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi587radiologi88.04 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.04 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling589 (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion pump),20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000supervisi dan interpretasi radiologi590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.64 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000156

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASA591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.66 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.66 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi593radiologi88.65 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi594radiologi88.61 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter,599supervisi dan interpretasi radiologi88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik,603supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 45 30 290 20000 5,800,000Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik,604supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 45 30 290 20000 5,800,000Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik,605supervisi dan interpretasi radiologi88.64 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik,606supervisi dan interpretasi radiologi88.64 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon607paratiroid, renin), supervisi dan interpretasi radiologi20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi608radiologi20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner),609supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada610terapi, embolisasi, atau infus transkateter20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000157

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAPergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik611dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath)612 dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpretasi20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000radiologiPengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat613vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000614 Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 45 10 270 20000 5,400,000Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga615kedalaman 4 cm atau kurang) 88.820 15 0 0 5 40 20000 800,000Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan616kedalaman lebih dari 4 cm) 88.820 15 0 0 15 50 20000 1,000,000Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau617kurang 88.820 180 15 15 15 245 20000 4,900,000Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator618interstisial 88.820 180 15 15 15 245 20000 4,900,000619 Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas 88.8 20 180 15 15 15 245 20000 4,900,000Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal,620supervisi dan interpretasi radiologi20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan621 endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri iliaka, pseudoaneurisma,20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000atau diseksi, supervisi dan interpretasi radiologiPemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan622 vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka, supervisi dan interpretasiradiologi, tiap pembuluh darah20 180 45 90 20 355 20000 7,100,000623624Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (sepertikateter vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologiAngioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasiradiologi20 180 15 90 10 315 20000 6,300,00020 180 45 90 40 375 20000 7,500,000158

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 TOTALSKORRVU JASAAngioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan625interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan626interpretasi radiologi39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan627interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000628 Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi 20 45 0 5 15 85 20000 1,700,000Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi629dan interpretasi radiologi39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras,630supervisi dan interpretasi radiologi20 180 45 45 30 320 20000 6,400,000Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilierinternal dan eksternal atau pada stent drainase untuk drainase bilier internal631pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif, supervisi dan20 180 90 180 30 500 20000 10,000,000interpretasi radiologiPergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring632 kontras (sistem gastrointestinal, genitourinal, abses), supevisi dan20 90 45 90 30 275 20000 5,500,000interpretasi radiologiPanduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus633 (abses, pengambilan spesimen) dengan pemasangan kateter, supervisi daninterpretasi radiologi20 90 45 90 30 275 20000 5,500,000159

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDISNO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Konsultasi pasien baru ≤ 10 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 1400002 Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 1400003 Konsultasi pasien baru ≥ 45 menit 89.07 20 45 0 0 10 75 2000 1500004 Konsultasi pasien lama ≤ 5 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 1400005 Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 1400006 Konsultasi pasien lama ≥ 25 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif7pasien baru (usia < 18 tahun)89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif8pasien baru (usia > 18 tahun)89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif9pasien lama (usia < 18 tahun)89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif10pasien lama (usia > 18 tahun)89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan11faktor resiko, 15 menit89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan12faktor resiko, 30 menit89.07 20 45 0 0 10 75 2000 150000Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan13faktor resiko, 45 menit89.07 20 45 0 0 10 75 2000 15000014 Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 14000015 Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 15000016 Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit 89.07 20 45 0 5 10 80 2000 16000017 Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 15000018 Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit 89.07 20 45 0 5 10 80 2000 16000019 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 15000020 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 150000160

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 15000022 Edukasi kesehatan kelompok 89.07 20 45 0 5 10 80 2000 16000023 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan 89.07 20 15 0 0 5 40 2000 80000Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari24luar89.07 20 15 0 0 5 40 2000 8000025 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu 84.41 20 15 5 5 5 50 2000 10000026 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku 84.42 20 15 5 5 5 50 2000 10000027 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified 84.43 20 15 5 5 5 50 2000 10000028 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 84.45 20 15 5 5 5 50 2000 10000029 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 84.46 20 15 5 5 5 50 2000 10000030 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified 84.47 20 15 5 5 5 50 2000 10000031 Uji sensibilitas 89.13 20 45 15 5 10 95 2000 19000032 Uji fungsi kognisi 89.15 20 45 15 5 10 95 2000 19000033 Uji fungsi komunikasi 89.15 20 45 15 5 10 95 2000 19000034 Uji fungsi menelan 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 18000035 Uji integrasi sensori motor 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 18000036 Uji keseimbangan statis dan dinamis 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 18000037 Uji kontrol postur 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 18000038 Uji fungsi eksekusi gerak 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 18000039 Uji berkemih 89.23 20 45 15 5 5 90 2000 18000040 Uji fungsi defekasi 89.34 20 45 15 5 5 90 2000 18000041 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri 93.01 20 45 15 5 5 90 2000 18000042 Evaluasi orthosis 93.02 20 45 15 5 5 90 2000 18000043 Evaluasi prosthesis 93.03 20 45 15 5 5 90 2000 18000044 Uji kekuatan otot 93.04 20 45 15 5 5 90 2000 18000045 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 93.05 20 45 15 5 5 90 2000 18000046 Biofeedback (Electromyographic and pressure) 93.08 20 45 15 5 5 90 2000 18000047 Uji motorik halus 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 18000048 Uji fungsi lokomotor 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 18000049 Uji pola jalan 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 18000050 Uji dekondisi 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 180000161

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA51 Uji fungsi kardiorespirasi 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 180000Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot52dasar panggul)93.11 5 5 0 5 10 25 2000 5000053 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex) 93.13 5 5 0 5 10 25 2000 5000054 Latihan pernapasan 93.18 5 5 0 5 10 25 2000 50000Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise,55Neurodevelopmental treatment,93.19 5 5 0 5 10 25 2000 50000Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program56)20 45 15 5 5 90 2000 18000057 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur) 93.19 5 5 0 5 10 25 2000 5000058 Traksi manual, mekanik 93.21 5 5 0 5 10 25 2000 5000059 Latihan ambulasi dan keseimbangan 93.22 5 5 0 5 10 25 2000 5000060 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah) 93.23 20 15 15 5 5 60 2000 12000061 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan 93.24 20 15 15 5 5 60 2000 12000062 Pool therapy 93.31 20 45 15 5 5 90 2000 18000063 Whirlpools 93.32 20 45 15 5 5 90 2000 18000064 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other 93.33 20 45 15 5 5 90 2000 18000065 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy) 93.34 5 5 0 5 10 25 2000 5000066 Parrafin bath, infrared radiation 93.35 5 5 0 5 10 25 2000 5000067 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) 93.36 5 5 0 5 10 25 2000 50000Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical68Stimulater (NMES)93.39 5 5 0 5 10 25 2000 5000069 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 12000070 Dry needling 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 12000071 Spray and stretch 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 12000072 Tapping and strapping 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 12000073 Injeksi intraartikular 93.8 20 45 15 5 15 100 2000 20000074 Injeksi botulinum toksin A 93.8 20 45 15 5 15 100 2000 20000075 Casting 93.53 20 45 15 5 5 90 2000 18000076 Manipulasi (spinal, sendi perifer ) 93.6 20 5 5 5 5 40 2000 8000077 Massage (manual, mekanik) 93.6 20 5 5 5 5 40 2000 80000162

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA78 Manual Lymphatic Drainage (MLD) 93.66 20 15 15 5 5 60 2000 12000079 Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia) 93.71 20 15 15 5 5 60 2000 12000080 Tatalaksana gangguan berbahasa 93.72 20 15 15 5 5 60 2000 12000081 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi 93.73 20 15 15 5 5 60 2000 12000082 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 93.73 20 15 15 5 5 60 2000 12000083 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial 93.74 20 15 15 5 5 60 2000 12000084 Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 12000085 Tatalaksana gangguan artikulasi 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 12000086 Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 12000087 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 12000088 Tatalaksana gangguan menelan 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 12000089 Recreation therapy (Group therapy, Play therapy) 93.81 20 15 15 5 5 60 2000 12000090 Terapi Edukasi 93.82 20 15 15 5 5 60 2000 120000Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi,91adaptive equipment)93.83 20 15 15 5 5 60 2000 12000092 Terapi multi sensori terintegrasi 93.83 20 15 15 5 5 60 2000 12000093 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi 93.83 20 45 15 5 5 90 2000 18000094 Penanganan gangguan persepsi kognisi 93.83 20 45 15 5 5 90 2000 18000095 Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori 93.83 20 45 15 5 5 90 2000 18000096 Music therapy 93.84 20 45 15 5 5 90 2000 18000097 Rehabilitasi paliatif 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 18000098 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 18000099 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 180000100 Evaluasi Sepatu koreksi 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 180000101 Evaluasi Alat bantu jalan 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 180000102 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 180000103 Terapi Inhalasi 93.94 20 5 5 5 5 40 2000 80000104 Postural drainage 93.99 20 5 5 5 5 40 2000 80000105 Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement tests 94.01 20 15 15 5 5 60 2000 120000Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan106perilaku )94.02 20 15 15 5 5 60 2000 120000163

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA107 Penelusuran minat dan bakat 94.08 20 15 15 5 5 60 2000 120000108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray) 99.81 20 5 5 5 5 40 2000 80000109 Ultraviolet Radiation (UVR) 99.82 20 5 5 5 5 40 2000 80000164

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!LINGKUP ANESTESI, TERAPI INTENSIF DI ICU,DAN PENGELOLAAN NYERI165

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM)NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA1 Aff Arch Barr2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila3 Amputasi AK4 Amputasi BK5 Amputasi Jari6 Amputation of digiti single7 Anal fistulectomy8 Anal fistulotomy9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)11 Appendicostomy12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika15 AV – Shunt (Lokal Anestesi)16 Axillary dissection17 Babcock18 Batu Saluran Kemih19 Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, nototherwise specified21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose22 Bilateral Ovariectomy23 Bilateral radical mastectomy24 Bilateral repair of direct inguinal hernia25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft orprosthetis166

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA26 Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft orprosthesis29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect,with graft or prosthesis32 Bilateral simple mastectomy33 Biopsi pembuluh darah (perifer)34 Biopsi Perikardium 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00035 Biopsi terbuka bronkhus 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00036 Biopsi terbuka diafragma 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00037 Biopsi terbuka mediastinum 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00038 Biopsi terbuka paru 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00039 Biopsi terbuka pleura 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00040 Biopsi terbuka pleura dengan VATS 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00041 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal43 Biopsy of anus44 Biopsy of perianal tissue45 Caecostomy46 Cholecystectomy47 Choledochoplasty48 Clipping Costae (diluar plate)49 Closed reduction of temporomandibular dislocation50 Closure of anal fistula51 Closure of appendiceal fistula52 Closure of cholecystostomy53 Closure of fistula of large intestine54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000167

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA55 Closure of intestinal stoma 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00056 Closure of leceration of liver 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00057 Colostomy, not otherwise specified58 Combustio (Luka Bakar)59 Common duct exploration for removal of calculus 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00060 Compartement excision 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00061 complete glossectomy62 Complete thyroidectomy63 Control of hemorrhage of anus64 Debridement mediastinum (Sternotomi)65 Debridement-nekrotomi luka gangren66 Deseksi submandibula67 Disartikulasi sendi ekstremitas68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection69 Dislokasi bahu70 Drainage of appediceal abscess71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00072 Drainage of pancreatic cyst catheter 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00073 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah74 Eksisi gld submandibula75 Eksisi higroma leher76 Eksisi kista tiroglosus77 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal78 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh79 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi80 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flaplokal81 Eksisi pada bronkhus82 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula83 Eksisi Pseudoaneurisma84 Eksisi Tumor Dinding dada168

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA85 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit86 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal87 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer88 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)89 Ekskokleasi epulis90 Ekskokleasi kista folikuler91 Ekskokleasi kista radikuler92 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)93 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA111 Excision of other bile duct112 Excision of perianal skin tags113 Excision of thyroglossal duct or trac114 Exploration of common duct 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000115 Exploratory laparotomy116 Exteriorization of large intestine117 Exteriorization of small intestine118 Fasciotomy119 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan120 Fiksasi interna fraktur nasal121 Fiksasi interna Fraktur Panfacial122 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)123 Fraktur Antebrachi124 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya125 Fraktur Cruris126 Fraktur Femur127 Fraktur Humerus128 Fraktur klavikula129 Fraktur Olekranon130 Fraktur Patela131 Fraktur Suprakondiler Humerus132 Free skin graft133 Full-thickness skin graft to hand134 Full-thickness skin graft to other sites135 Gastrostomi136 Groin dissection137 Hemiglosektomi138 Hidrokel Testis/Funikuli139 Hipertropi Prostat Beningna (BPH)140 Ileostomy, not otherwise specified141 Incision of perianal abscess170

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA142 Incisional hernia repair143 Incisional hernia repair with prosthesis144 insertion of synthetic implant in facial bone145 Insisi abses dengan anastesi lokal146 Insisi flegmon dasar mulut147 Internal drainage of pancreatic cyst148 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000149 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000150 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000151 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise152 Intra-abdominal manipulation of large intestine153 Intra-abdominal manipulation of small intestine154 Labioshisis155 Laparoscopic appendectomy156 Laparoscopic appendectomy (elective)157 Laparoscopic cholecystectomy158 Laparoscopic incidental appendectomy159 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions160 Laparoscopy161 Large-to-large intestinal anastomosis162 Laringectomi163 Laringectomi dengan diseksi leher164 Left hemicolectomy165 Left lateral anal sphincterotomy166 Ligasi vaskular ekstremitas167 Ligation of hemorrhoids168 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental)169 Local excision of lesion of breast170 Local excision of rectal lesion or tissue171 Maksilektomi total + Rekonstruksi172 Mediastinostomy171

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA173 Modifikasi RND / functional neck dissection174 Multipel excision of lesion of breast with narcose175 Muscle flap graft to breast176 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)177 Mutilasi digiti ekstremitas178 Open biopsi of breast179 Open biopsy of gallbladder or bile ducts180 Open biopsy of liver181 Open biopsy of pancreas182 Open biopsy of rectum183 open biopsy of salivary gland or duct184 open reduction of alveolar fracture185 open reduction of malar and zygomatic fracture186 Open reduction of mandibular fractur187 open reduction of maxillary fracture188 Operasi Commando189 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial190 Other appendectomy (elective)191 Other bilateral femoral herniorraphy192 Other destruction of lesion of liver193 Other diagnostic procedures of abdominal region194 Other excision of perianal tissue195 Other hernia repair196 Other incidental appendectomy197 Other incision of anus198 Other incision of skin and subcutaneous tissue199 Other laparotomy200 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skinand subcutaneous tissue201 Other lysis of peritoneal adhesions202 Other operations on anus172

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA203 Other operations on intestines204 Other operations on intestines205 Other operations on pancreas206 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast207 Other operations on trachea208 Other pancreatotomy209 Other partial excision of large intestine210 Other partial thyroidectomy211 Other procedures on hemorrhoids212 other reconsteruction of other facial bone213 other reconstruction of mandible214 other repair and plastic operation of tongue215 Other repair of abdominal wall216 Other repair of anal sphincter217 Other repair of intestine218 Other repair of mesentery219 Other skin graft to hand220 Other skin graft to other sites221 Other small-to-large intestinal anastomosis222 Other suture of abdominal wall223 Other umbilical herniorraphy224 Other unilateral femoral herniorraphy225 Palatoshisis226 Parathyroidectomy subtotal227 Parathyroidectomy total228 Parotidektomi superfisial229 Parotidektomi total230 Partial Gastrectomy231 partial glossectomy232 Partial hepatectomy233 partial mandibulectomy hemimandibulectomy173

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA234 Partial splenectomy235 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)236 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat: port-acath®,celsite®)237 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat)238 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified239 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih240 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat241 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)242 Pemasangan interdental wiring / arch bar243 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)244 Pemasangan Thoraks Drain/ Water Sealed Drainage (WSD)(diluar alat)245 Pembedahan teleangiectasis246 Pembuatan Thoracic window247 Pericardiocentesis248 Perikardiektomi249 Perikardiotomi/ Pericardial window250 Permanent colostomy251 Permanent ileostomy252 Pionephrosis253 Pleural window (Eloeser Flap)254 Pleurektomi255 Pleurodesis (pleurosklerosis)256 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous257 Plikasi diafragma258 Pneumonectomy259 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus260 Pulmonary decortication261 Pungsi hematom/ seroma262 Radical excision of skin lesion174

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA263 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall264 Redo Torakotomi265 Reduction of anal prolapse266 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic(diluar protesa)267 Rekonstruksi fraktur blow-out268 Rekonstruksi menggunakan flap bebas269 Rekonstruksi sternum & dinding dada270 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis &poplitea) (diluar graft)271 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteribrakialis,radialis & ulnaris) (diluar graft)272 Release Kontraktur mandibula273 Release tong tie274 Release tortikolis275 Removal of foreign body from peritoeal cavity276 Removal of foreign body from peritoneal cavity277 Reopening of recent laparotomy site278 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa)279 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)280 Repair Laserasi Diafragma281 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach282 Repair of direct inguinal hernia283 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis284 Repair of gastroschisis285 Repair of indirect inguinal hernia286 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis287 Repair of laceration of gallbladder288 Repair of other bile ducts289 Repair of other hernia of anterior abdominal wall175

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA290 Repair of other hernia of anterior abdominal wall withprosthesis291 Repair of umbilical hernia with prosthesis292 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)293 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ )294 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan295 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula296 Reposisi tertutup fraktur nasal297 Resection of transverse colon298 Reseksi maksila infrastuktural299 Reseksi maksila suprastuktural300 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire301 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi302 Revisi Arteriovenous shunt303 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluaralat)304 Revision of anastomosis of large intestine305 Revision of anastomosis of small intestine306 Revision of stoma of large intestine307 Revision of stoma of small intestine308 Revision of tracheostomy309 Right hemicolectomy310 Rupture Buli-buli311 Rupture tendon Achiles312 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma313 Sigmoidectomy314 Simple suture of common bile duct315 Sirkumsisi316 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma)317 Small-to-small intestinal anastomosis318 Split-thickness graft to breast176

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA319 Stripping varises ekstremitas inferior320 Subtotal mastectomy321 Suture of laceration of anus322 Suture of laceration of large intestine323 Suture of laceration of small intestine, except duodenum324 Suture of peritoneum325 Temporary colostomy326 Temporary ileostomy327 Thoracal Symphatectomy dengan Video AssisstedThoracoscopic Surgery (VATS)328 Thoracocentesis329 Thymectomy dengan VATS330 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid331 Tiroidektomi total dengan Berry Picking332 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional333 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi334 Torsio testis335 Total Gastrectomy336 Total splenectomy337 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea338 Trakeostomi temporary339 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit340 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)341 Unilateral radical mastectomy342 Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis343 Unilateral simple mastectomy344 Unilateral thyroid lobectomy345 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)346 Vena punctie, kanulasi, sectie347 Whipple Procedure348 Wide excision of Soft tissue tumor177

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ANAK)NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,0002 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,0003 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 20 45 45 45 60 215 10000 2,150,0004 Appendektomi5 Bedah Laparoskopi Anak 20 45 45 45 60 215 10000 2,150,0006 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,0007 Biopsi Rektum "Full Thickness"8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose9 Biopsi Insisional Dalam Narkose10 Biopsi Perlaparatomi 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,00011 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion12 CDH (Paediatrik) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00013 Chordektomi 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00014 Cystojejenostomi 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00015 Debulking 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00016 Detorsi Testis + Orcidopexy 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00017 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00018 Eksisi Baker Cyst19 Eksisi Granuloma Umbilikal 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00020 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00021 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00022 Eksisi Hemangioma Kecil 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00023 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00025 Eksisi Kelenjar Getah Bening26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula27 Eksisi Kista Brachial 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000178

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,00029 Eksisi Kista Saluran Empedu 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00030 Eksisi Kista Urachus31 Eksisi Neuroblastoma 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00032 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00033 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal34Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal MarginExcisi)35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 3 Cm37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00038 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00039 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)40 Esophagus Replacement Procedure 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00041 Fistulektomi Kompleks42 Fundoplikasi Gaster 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,00043 Gastrostomi Anak44 Gastrostomi Neonatus 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,00045 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,00046 Glosektomi Totalis 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,00047 Hemiglosektomi 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,00048 Hemimandibulektomi 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,00049 Herniotomi50 Herniotomi Bilateral51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata52 Herniotomi Residif53 Herniotomi Umbilikalis54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose)56 Ileostomi57 Insisi Abses Perianal179

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA58 Insisi Drainase/Debridement Abses59 Insisi Tongue Tie60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,00062 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi63 Jari, Syndactyly (Multiple)64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00065 Kelainan Umbilikus66 Kolesistektomi67 Kolostomi Anak 20 45 45 45 20 175 10000 1,750,00068 Kolostomi Neonatus69 Ladd _ 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,00070 Laparaskopik Appendektomi71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi72 Laparaskopik Gastrektomi73 Laparaskopik Lobektomi 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,00074 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi76 Laparatomi + Reseksi Anasm77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon78 Laparatomi Adhesiolisis79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi80 Laparatomi Pada Perforsi Usus81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,00082 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,00083 Limpoma, Atheroma, dll84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid)85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2)86 Minimal/Limited PSARP87 Near Total Tiroidektomi88 Nefrektomi Parsial180

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA89 Nefrouretektomi Tumor Wilms90 Orchidektomi 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00091 Orchidektomi Bilateral 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00092 Orchidektomy Sub Kabsuler 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,00093 Parotidektomi Radikal 20 45 90 15 20 190 10000 1,900,00094 Parotidektomi Superfisialis95 Parotidektomi Totalis 20 45 90 90 60 305 10000 3,050,00096 Pasang Akses Port Ceisite97 Pasang PEG98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi99 Plikasi Diafragma100 Polipektomi 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000101 Polipektomi Rektum 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000105 Potong Stump106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti107 PSARP + Laparotomy 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000108 Pyeloplasty109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)110 Release Sinekhia Vulva111 Repair Bladder Extrophy 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000112 Repair Cloacal Extrophy 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000114 Repair Defek Hernia Umbilikalis115 Repair Fistel Rectovaginal 20 45 90 90 60 305 10000 3,050,000116 Repair Ruptura Perineum Lama117 Repair Vesika Urinaria118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi181

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000121 Reseksi Gaster 20 45 90 90 90 335 10000 3,350,000122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000123 Reseksi Sigmoid124 Reseksi Urachus125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 20 45 90 90 90 335 10000 3,350,000126 Salpingo Oophorektomi Bilateral127 Sirkumsisi (Narkose)128 Sistostomi129 Skleroterapi Dengan Anestesi130 Sphincterotomy131 Splenectomi Pada Trauma132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 20 45 45 15 30 155 10000 1,550,000133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000135 Tiroidektomi Subtotalis136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000137 Tracheostomi138 Transanal Mucosektomy 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000139 Uretero Neosistostomi 20 45 90 90 90 335 10000 3,350,000140 Uretroplasty (Hipopadia) 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler142 Yeyunostomi182

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ORTHOPEDI)NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASAHAND1 Jari, extra digit, amputasi2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single)3 Jari, various lesions, amputasi (multiple)4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,0005 Jari, various, amputation (single)6 Angkat K-Wire with anestesia regional7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,0008 Nerve, Various Lesions, biopsy 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,0009 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00010 Jari, injury, debridement 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,00011 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00012 Jari, crush injury (simple), wound debridement 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00013 Jari, macrodactyly, debulking 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00014 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other),Decompression (unilateral) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00015 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)decompression (bilateral) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00016Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)decompression with nerve transportation/ endoneurolysis 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00017 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple),drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00018 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single),drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00019 Jari, superficial infection, drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00020 Jari, deep infection, drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00021 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00022 Jari, jaringan lunak tumor, excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00023 Jari, wart/com/naevus, excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000183

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodularsynovitis, excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00025 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa,excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00026Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00027Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00028 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap(division) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00029 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free fullthickness graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00030 Nerve defect, peripheral graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00031 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00032Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00033 Jari, ring construction (single), koreksi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00034 Thumb, Deformitas, Koreksi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00035 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00036Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00037 Jari, deformities, koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00038 Jari, Syndactyly (single) koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00039 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) stagedlocal flap (division) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00040 Thumb, paralysis, oppnens plasty 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00041 Jari, deformities, osteotomy 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00042 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulleyrekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,00043 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasiinterna44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna(multiple)45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation(single) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000184

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00047 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00048 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,00049 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,00050 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release(unilateral)51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral),Release52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),Release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00053 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release(bilateral with endoneurolysis) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00054 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release(bilateral with endoneurolysis) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00055 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral),release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00056 Jari, syndactyly (multiple) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00057 Elbow, tennis elbow, release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00058 Jari, deformity, instrinsic muscle release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00059Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00060 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00061Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00062 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization ofneurovascular bundle 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00063Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00064Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00065 Nail bed, Laceration, repair (single) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00066 Artery, large, injury, repair with grafting 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00067 Nerve digital, injury, primary repair 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00068 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of morethan 7 cm , repair 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000185

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00070 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00071 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,00072 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair(single) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,00073 Nerve various lesions, primary/ secondary suture74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty75 Replantasi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00076 Jari/Digit, Stump, Revision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00077 Jari, Scar, Revision Osteotomy 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,00078Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis(multiple)80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00081 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00082 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00083 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00084 Nerve ulnar, entrapment, transposition 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000SPINE 10,00085 Plaster application of the spine86 Facet Block Multilevel87 Facet Block (1 level)88 Foraminal Block Multilevel89 Foraminal Block (1 level)90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocationwith general anaesthesia91 Biopsy Vertebra (1 level) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,00092 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00093 Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00094 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease withStabilization/ Instrumentation. 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00095 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity withStabilization/ Instrumentation. 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00096 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000186

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00098 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 25 90 90 90 200 495 10,000 4,950,00099 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forwardgaze kurang dari 3 m 25 90 90 90 200 495 10,000 4,950,000100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000101 Debridement and anterior fusion in TB Spine 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000102 Total Disc Replacement (Multilevel) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000103 Discograph (1 level) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000104 Discograph Multilevel 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000107 Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000108 Open Disectomy Multilevel 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000109 Posterolateral Fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000110 Alar transverse fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosiswith Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000114Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posteriorstabilisation 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000117 Posterior Cervical Fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000KNEE 10,000119 Arthroscopy Debridement Knee 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000121 Arthroscopy Remove Loose Body 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000122 Arthroscopy Debridement Shoulder 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000124 Arthroscopy Meniscus Repair 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000187

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA125Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000127 Arthroscopy Diagnostic 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000128 Open Knee Debridement 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000129 Shoulder Hemiarthroplasty 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000134Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000135 Revisi Total knee replacement 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000136 Revisi Total Shoulder replacement 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000137 Total Knee Replacement 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000138 Total Shoulder Replacement 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000ONCOLOGY 10,000139 Ray Amputation Jari 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000140 Open Biopsy : Soft Tissue 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000141 Open Biopsy Bone Tumor142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000147 Hemipelvectomy 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft TissueTumor/sarcoma 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000149Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000150 Forequarter amputation 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000151 Limb salvage Surgery Tahap 1 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000152 Limb salvage Surgery Tahap 2 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi denganfibular transfer/hemiartroplasty 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000188

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000156Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000157 ORIF : MBD 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000158 Total Patellectomy dan rekonstruksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000PAEDIATRIC 10,000159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali frakturfemur161 Koreksi curly toe 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000162 Koreksi overriding toe polidactily 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000163 Koreksi syrdactyly kaki 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000164 Debridement fraktur terbuka pada anak165 Nekrotomy166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000167 Skin Graft 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000168 Percutaneous Tendon Tenotomy 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000169 Open Achilles Tendon Lengthening 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000170Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur padaanak172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000175 Posteromedial soft tissue release CTEV 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitualdislokasi lutut pada anak 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000177Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada frakturseputar sendi siku pada anak 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000189

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada ChronicOsteomyelits 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjangpada anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasusNeuromuskular anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intraArtikular pada anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur SalterHarris III - IV 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000186Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) padakasus panggul 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000188Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplastydan Femoral Osteomy190Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnyamalunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000191Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( MisalnyaCTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yangmenggunakan alat khusus 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000TRAUMA194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total JointArthroplasty 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement196 Nekrotik Tissue - Debridement197 Jaringan Granulasi - STSG198 Non Union = Bone graft190

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA199 Fraktur collum femur pada orang tua 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000201 Joint Stiffness - Liberation 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000202 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan RemovalImplant > 1203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (LongBone)204 Open Fraktur shaft tibia grade 3205 Open Fraktur shaft femur grade 3206 Open Fraktur shaft radius grade 3207 Open Fraktur shaft ulna grade 3208 Open Fraktur shaft humerus grade 3209 osteomyelitis210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF FracturePelvic Simple211Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus212 Closed Fraktur shaft tibia213 Closed Fraktur distal tibia214 Closed Fraktur shaft femur215 Closed Fraktur shaft radius216 Closed Fraktur shaft ulna217 Closed Fraktur shaft humerus218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2224Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular227 Closed Fraktur supracondylar femur228 Closed Fraktur intercondylar femur191

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA229 Fraktur collum femur pada anak muda (

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH PLASTIK)NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA2 AMPUTASI KOMPLEK, GA3 AMPUTASI SEDERHANA, GA4 ANGKAT JAHITAN, LA5 ANKYLOSIS RELEASE, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,0006 BEDAH MIKRO, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,0007 BIOPSI, LA8 BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA9 BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00010 CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,00011 CHORDEE EXCISION, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00012 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA13 CIRCUMSISI, LA14 CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA15 CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA16 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA17 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA18 COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000GA19 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA20 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA21 COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000FLAP(MICROSURGERY), GA22 COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000(MICROSURGERY), GA23 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA24 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA193

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA25 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA26 COMMISSUROPLASTY, LA27 CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,00028 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA29 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA30 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00031 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLEADVANCEMENT, GA54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z55 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA56 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA57 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA58 EKSISI KISTA DERMOID, LA59 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA60 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA61 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA62 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA63 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA64 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 20 45 90 45 20 220 10,000 2,200,00065 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,00066 EKSISI RINOFIMA, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,00067 EKSISI RINOFIMA, LA68 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA69 EKSISI VERUKA, LA70 EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA71 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, GA72 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA73 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA74 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA75 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA76 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA77 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA78 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA79 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,00080 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA81 ESCHAROTOMY, LA82 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA195

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA83 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,00084 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA85 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA86 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000ISLAND/DISTANT FLAP, GA87 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA88 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,00090 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00091 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY92 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN,93 FREE FLAP, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,00094 FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,00095 FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,00096 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,00097 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH,98 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,00099 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA100 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA101 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA102 INCISI ABSCESS, LA, LA103 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAUTRIAMCINOLON ACETONID, GA104 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAUTRIAMCINOLON ACETONID, LA105 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA106 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA,LA107 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA108 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA109 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA196

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA111 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA116 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA117 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA118 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA119 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000120 LABIOPLASTY BILATERAL, GA121 LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA122 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA123 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA124 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA125 LE FORT I OSTEOTOMY, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000126 LOBULOPLASTY, LA127 MALLET FINGER REPAIR, LA128 MANDIBULAR DISTRACTION, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000129 MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000GA131 MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA132 MASTOPEXY, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONEGRAFT, GA134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE135 MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000136 MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA137 MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA197

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000140 OMENTAL FLAP, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA142 OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000143 OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000144 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA145 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000146 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA147 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000148 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA151 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000152 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA153 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 20 45 90 45 90 290 10,000 2,900,000154 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000156 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000157 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000158 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA159 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA160 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000161 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA162 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000163 ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000BONE GRAFT, GA165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI,198

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI,168 ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA169 ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000170 ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 20 45 90 45 90 290 10,000 2,900,000171 ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA172 ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA173 ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA174 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA175 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000176 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000177 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000178 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000179 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000180 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA181 PALATOPLASTY COMPLETE, GA182 PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000183 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA184 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA185 PHARYNGOPLASTY, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000186 PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000187 RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA188 RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45 90 45 45 245 10,000 2,450,000191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000194 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA199

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA199 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA200 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA201 REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000FREE FLAP, GA203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB205 REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000206 REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA207 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN,208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA210 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA211 REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000212 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000213 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000214 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA 20 45 90 45 90 290 10,000 2,900,000215 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000SKIN GRAFT, GA217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000RAWAN, GA218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINANPENYERTA, LA219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000PENYERTA, GA220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA200

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000222 RELEASE BURRIED PENIS, LA223 RELEASE BURRIED PENIS, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000224 RELEASE EKSTROPION, LA225 RELEASE EKSTROPION, GA226 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA227 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000228 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000229 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA230 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000231 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA232 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000233 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA234 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA235 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000236 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA237 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA238 RELEASE VAGINA ACRETA, LA239 RELEASE VAGINA ACRETA, GA 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000240 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA241 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 20 45 90 45 90 290 10,000 2,900,000242 REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000243 REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000244 REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000245 REPAIR CAMPTODACTYLY, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000246 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA247 REPAIR CLINODACTYLY, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000248 REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000249 REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000250 REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000251 REPAIR EPISPADIA, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000201

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA256 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA257 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA258 REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000259 REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000260 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA261 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA262 REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA263 REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLARRECONSTRUCTION, GA264 REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000GRAFT, GA265 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA266 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA267 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL268 REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000269 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA270 REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000271 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA272 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA273 REPAIR SYARAF TEPI, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000274 REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000275 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000276 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000202

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA283 REPALATOPLASTY, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000284 REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 20 45 90 90 200 445 10,000 4,450,000285 REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000286 REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA287 RESEKSI RAHANG, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000288 RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000MULTIPLE APPROACH, GA289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 20 45 90 90 200 445 10,000 4,450,000290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA293 REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000294 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000295 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA296 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA297 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA298 REVISI LABIOPLASTY, LA299 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA300 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA301 REVISI PARUT WAJAH, LA302 REVISI PARUT, GA303 REVISI PARUT, LA304 REVISI STUMP, LA305 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA306 RHYNOPHYMA REPAIR, LA307 ROUZERPLASTY, LA308 NAILBED RECONSTRUCTION, GA309 SECONDARY LIP REPAIR , GA310 SECONDARY HECHTING, LA203

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA312 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA313 SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA314 SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000315 SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000316 SEPARASI SYNDACTYLY, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000317 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA318 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA319 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA320 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA321 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA322 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA323 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000324 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000325 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA326 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA327 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA328 SKIN FLAP SEDERHANA , LA329 SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000330 SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000331 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000332 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000PERAWATAN KHUSUS, GA334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA336 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA337 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONEIMPLANT, GA20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000204

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000IMPLANT, GA341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA347 TENDON REPAIR, LA348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 20 45 90 90 100 345 10,000 3,450,000350 TENDOPLASTY, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000351 TISSUE EXPANTION, GA352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000353 TMJ ARTHROTOMY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000358 TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000SKINGRAFT (CHARLES), GA359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 25 100 90 90 160 465 10,000 4,650,000360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 25 100 90 90 160 465 10,000 4,650,000361 TRANSPLATATION PENIS, GA 25 100 90 90 160 465 10,000 4,650,000362 URETHROPLASTY, GA363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000IMPLANT, GA365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONEIMPLANT, GA20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000205

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTALSKORRVU JASA366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000206

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH SARAF)NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA1 Kraniotomi / Trepanasi KonvensionalA. Neoplasma / proses desak ruang2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,0003 b. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90 90 90 40 335 10,000 3,350,0004 B. Koreksi likworhoe 25 90 90 45 20 270 10,000 2,700,0005 C. Penyakit vaskuler 25 90 90 90 90 385 10,000 3,850,0006 D. Epidural/Subdural hematomaKraniotomi / Trepanasi Bedah MikroA. Neoplasma basis kranium7 a. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,0008 b. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90 90 90 40 335 10,000 3,350,000B. AVM / Aneurisma9 a. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,00010 b. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90 90 90 40 335 10,000 3,350,00011 C. Transpenoidal approachOperasi Endoskopi12 A. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90 90 90 90 385 10,000 3,850,00013 B. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90 90 90 40 335 10,000 3,350,000Operasi EndovaskulerA. Diagnostik14 a. Angiografi cerebral15 b. Angiografi spinal16 c. Balon Occlusion Test17 d. WADA TesB. Terapia. Aneurysma18 * Coilling < 4 coil207

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F319 * Coilling > 4 Coilb. Embolisasi AVM20 * Simple21 * Kompleks22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula24 e. Intra Arterial Trombolysis25 f. Intra Arterial TrombectomyKranioplasti26 A. lama operasi lebih dari 4 jam27 B. lama operasi kurang dari 4 jamF4TOTALSKORRVUJASAKoreksi impresi fraktur komplikata disertai laserasi serebri)28 A. lama operasi lebih dari 4 jam29 B. lama operasi kurang dari 4 jamRekonstruksi meningoensefalokel30 A. Kranial anterior / posterior31 B. Spinal (Spina Bifida)Pembedahan tulang belakangA. Fusi korpus vertebraa. approach anterior32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00033 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00034 * Total Disc Replacement (Multilevel) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00035 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)b. approach posterior* Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior36 stabilisation 25 90 90 90 60 355 10,000 3,550,000B. Laminektomia. laminektomi kompleks37 * Posterior Cervical Fusion 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000208

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA38* Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +Stabilization 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,00039* Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posteriorstabilisation 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,00040 * Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,00041 * Endoscopic Disectomy (1 level) 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,00042 * Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,00043 * Open Disectomy Multilevel 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000b. laminektomi sederhana44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 25 90 90 45 30 280 10,000 2,800,00045 * Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 25 90 90 45 30 280 10,000 2,800,000C. Tumor spinal46 a. daerah kranioservikal 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00047 b. daerah servikal 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00048 c. daerah torakolumbalSpinal Deformity49 Deformitas Atlanto-axialAnterior dan Posterior Surgery in spinal Disease with50 Stabilization/InstrumentationAnterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/51 Instrumentation52 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,00053 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,00054 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,00055Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forwardgaze kurang dari 3 cm 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000Other Procedure56 Percucateus Vertebroplasty57 Biopsy Vertebra (1 level)209

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine59 Debridement and anterior fusion in TB Spine60 Discograph (1 level)61 Discograph Multilevel62 Posterolateral Fusion63 Alar transverse fusion64 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture65 Removal of implants (Plate, Nail, Screw)Neuroplasti/anastomosis & EksplorasiA. Bedah Mikro66 a. Pleksus Brakhialis67 b. Saraf PeriferB. KonvensionalAnastomosis / pemasangan pintasan68 A. Ventriculo atrium (VA-Shunt)69 B. Ventriculo peritonium (VP-Shunt)Complicated Functional Neurosurgery70 A. Operasi Stereotaktik71 B. Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,00072 C. Perkutaneus KordotomiKoreksi impresi fraktur sederhana73 a. lama operasi lebih dari 1 jam 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,00074 b. lama operasi kurang dari 1 jam 20 45 45 45 15 170 10,000 1,700,00075 Pemasangan Fiksasi Interna 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000Pemutusan dan eksisi saraf76 - Neurektomie / neurolise 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,00077 Dekompresi saraf perifer78 - Reseksi ligamentumSimple Functional Neurosurgery79 A. Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00080 B. Perkutaneus Facet Denervasi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000210

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASAEkstirpasi tumor81 A. Ekstirpasi kista jinak kranium 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00082 B. Ekstirpasi eksostose tulang 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000Ventrikulostomi83 Continuous ventricular drainage 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00084 Pemasangan traksi servikal85 Pungsi Cairan Otak per86 Paket pengobatan87 Biopsi saraf kutaneus / otot88 Blok Saraf perifer211

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH THORAX KARDIOVASKULER)NONAMA TINDAKAN1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap)2 Pemeriksaan rutin (follow-up)3 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy)4 Trakheostomi5 Trakheostomi dengan penyulit6 Trakheostomi trakhea mediastinal 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,0007 Eksisi trakhea (simpel) 20 45 45 15 30 155 10,000 1,550,0008 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,00010 Repair trakhea mediastinal / karina 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00011 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)12 Biopsi terbuka paru (diagnostik)13 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,00014 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,00015 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS) 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,00016 Plikasi Bulae / Emfisematosa 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,00017 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 45 120 325 10,000 3,250,00019 Lobektomi / bilobektomi 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00020 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00021 Pneumonektomi22 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00023 Lung Volume Reduction 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00024 Dekortikasi25 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00026 Air plumbage 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00027 Torakoplasti 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00028 Operasi kolaps paru lainnya 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00029 Operasi repair paru / bronkhus (laserasi, ruptur, fistula, hemostasis, dll) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00030 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter)TOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKORJASA212

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANTOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKOR31 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan32 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00033 Pleural Window (Eloeser Flap)34 Mediastinoskopi35 Biopsi dinding dada36 Biopsi pleura terbuka 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00037 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS)38 Biopsi mediastinum per kutan39 Biopsi mediastinum terbuka40 Biopsi diafragma41 Eksisi Timor Mediastinum 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00042 Tiroidektomi substernal43 Timektomi 25 45 90 90 90 340 10,000 3,400,00044 Timektomi dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00045 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 90 340 10,000 3,400,00046 Simpatektomi torakal terbuka 25 45 90 90 90 340 10,000 3,400,00047 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 25 45 90 90 90 340 10,000 3,400,00048 Pleurektomi49 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 20 45 45 15 30 155 10,000 1,550,00051 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,00052 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada53 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00054 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00055 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 20 45 45 15 30 155 10,000 1,550,00056 Repair laserasi Diafragma57 Repair Hernia Diafragmatika 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,00058 Plikasi Diafragma59 Insisi esofageal web60 Esofagostomi servikal61 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00062 Eksisi lokal lesi esofagus servikal63 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000JASA213

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANTOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKOR64 Esofagektomi parsial 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,00065 Esofagektomi total 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00066 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,00067 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00068 Esofagomiotomi 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00069 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,00070 Tutup esofagostomi servikal71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00072 Repair fistula esofagus (torakotomi) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00073 Repair striktur esofagus (torakotomi) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00074 Dilatasi esofagus (torakotomi) 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,00075 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00076 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00077 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS79 Fiksasi Costae (clipping, wire)80 Fiksasi Sternum (wire, plate)81 Debridement Leher 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,00082 Debridement Mediastinitis (sternotomi)83 Torakosintesis84 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00086 Redo Torakotomi87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00088 Penggantian katup jantung (replacement) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00089 Operasi pada struktur lain katup jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00090 Repair otot papiler katup jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00091 Repair Korda Tendinea 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00092 Annuloplasti katup jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00093 Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00094 Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00095 Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00096 Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000JASA214

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANTOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKOR97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00098 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,00099 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000101 Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000Operation (ASO)102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000(Rastelli)103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000107 CABG, 1 vessel 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000108 CABG, 2 vessels 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000109 CABG, 3 vessels 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000110 CABG, 4 vessels / lebih 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000116 Repair aneurisma arteri koronaria 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000117 Perikardiosintesis118 Perikardiotomi / pericardial window119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial)120 Biopsi jantung (sternotomi) 20 45 90 90 20 265 10,000 2,650,000121 Perikardiektomi122 Repair aneurisma jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000JASA215

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANTOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKOR125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000heart), operasi terbuka127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000128 Pemasangan IABP129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement)134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka)136 Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)137 Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,ulnaris, poplitea)138 Embolektomi / trombektomi Aorta139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah142 Biopsi pembuluh darah (perifer)143 Eksisi Hemangioma144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000146 Repair Aorta (Abdominalis)147 Repair Aorta Torakalis 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000JASA216

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANTOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKOR149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000152 Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000poplitea)153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000158 Ligasi dan stripping vena 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000159 Pemasangan arterial line (pungsi)160 Pemasangan CVP (double lumen)161 Vena Seksi162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000164 Bypass aorta-subklavia-karotis 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000165 Bypass aorta-renal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000166 Bypass aorta-iliaka-femoral 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial) 20 45 45 90 120 320 10,000 3,200,000169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer)170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer)171 Revisi AV-shunt172 Tutup / angkat AV-shunt173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000176 Endovaskular repair 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000179 Injeksi Sklerosing Agent ke VenaJASA217

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UROLOGI)NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASAI ADRENAL1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,0002 Laparoskopi adrenalektomi3 AdrenalektomiII GINJAL1 Biopsi ginjal terbuka2 Deroofing/ unroofing kista3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,0004 Extended pyelolithotomy5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve)6 Ganti nefrostomi7 Koreksi horseshoe kidney8 Nefrektomi9 Nefrektomi per laparoskopi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00010 Nefrektomi radikal 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00011 Nefrektomi parsial12 Nefropeksi/ renopeksi13 Nefrostomi perkutan/ temporer14 Nefrostomi terbuka/ permanen15 Nefroureterektomi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00016 PCNL/ PNL 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00017 Pielolitotomi18 Pielokalikotomi19 Pieloplasti20 Pieloplasti per laparoskopi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00021 Rekonstruksi renovaskuler 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,00022 Nefrektomi donor transplant 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000218

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA23 Transplantasi resipien 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,00024 Operasi trauma ginjal repair vaskular 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00025 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00026 Operasi trauma ginjal nefrektomi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00027 Biopsi ginjal perkutan28 Laparoskopi Nefrektomi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00029 Nefroureterektomi per laparoskopik 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,00030 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000III URETER1 Anastomosis end to end ureter2 Cabut DJ stent3 Drainase periureter4 Ekstraksi batu5 Insersi DJ stent 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0006 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi7 Reimplantasi ureter bilateral8 RPG, URS diagnostik 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0009 Tailoring ureter10 Transuretero-ureterostomi12 Ureterolithotomi proksimal13 Ureterolithotomi distal14 Ureterolisis15 Ureterostomi16 Ureterouretostomi17 URS/ lithotripsi18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000IV BULI-BULI1 Augmentasi buli 20 45 45 90 120 320 10,000 3,200,0002 Bladder neck rekonstruksi3 Divertikulektomi buli4 Divertikulektomi buli per laparoskopi 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000219

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA5 Ekstrofi buli rekonstruksi 25 45 45 90 120 325 10,000 3,250,0006 Evakuasi bekuan darah (clot) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0007 Litholapaksi8 Lithotripsi9 Neobladder 25 45 45 90 120 325 10,000 3,250,00010 Psoas Hitch/ Boari flap11 Repair fistel enterovesika 20 45 45 90 120 320 10,000 3,200,00012 Repair fistel vesikokutan13 Repair fistel vesikorektal14 Repair fistel vesikovagina15 Repair fistel vesikovagina kompleks16 Sectio alta/ vesikolithotomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00017 Sistoskopi ODS18 Sistoskopi19 Sistostomi perkutan20 Sistostomi terbuka 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00021 Sistektomi total/ radikal 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,00022 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi23 Sistektomi per laparoskopi24 TUR tumor buli 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,00025 Operasi repair buli trauma 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000V. DIVERSI URIN/ CONDUIT1 Ileal conduit (Bricker) 20 45 45 90 120 320 10,000 3,200,0002 Ureterosigmoidostomi (Coffey) 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,0003 Ureterokutaneostomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0004 NeobladderVII. PROSTAT1 Biopsi prostat2 Masase prostat3 Prostatektomi terbuka4 Prostatektomi retropubik220

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA5 Prostatektomi radikal 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,0006 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 20 45 45 15 40 165 10,000 1,650,0007 TVP/TMP8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000VI. URETRA1 Businasi/ dilatasi uretra2 Divertikulum uretra3 Epispadia 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0004 Fistulektomi/ repair fistel uretra5 Uretroplasti hipospadia6 Hipospadia subkoronal 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,0007 Insisi posterior urethral valve 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0008 Uretrotomi interna (Sachse)9 Johanson I 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00010 Johanson II 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00011 Kalibrasi uretra12 Meatotomi13 Meatoplasti14 Pasang kateter15 Pasang kateter dengan mandrain16 Railroading ruptur uretra17 PER (primary endoscopic realignment )18 Reseksi-anastomosis uretra 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00019 Uretroskopi/ uretrosistoskopi20 Uretroplasti bukal graf 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00021 Uretrotomi eksternaVIII GENITALIA & INGUINAL1 Biopsi penis2 Biopsi testis3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0004 Sirkumsisi, Dorsumsisi221

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA5 Eksisi chordae/ chordektomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0006 Eksisi plaque (Peyronie disease )7 Eksplorasi testis (microsurgery ) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0008 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0009 Funikokelektomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00010 Hidrokel per skrotal 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00011 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00012 Insisi abses perineum13 Insisi abses skrotum14 Operasi priapismus (prosedur Winter) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00015 Koreksi priapismus 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00016 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00017 Limfadenektomi ilioinguinal18 Orkhidektomi19 Orkhidektomi extended 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00020 Orkhidektomi ligasi tinggi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00021 Orkhidektomi subkapsuler22 Orkhidopeksi (torsio testis) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00023 Orkhidopeksi (UDT)24 Orkhidopeksi per laparoskopi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00025 Penektomi parsial 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00026 Penektomi total/ amputasi penis 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00027 Reparasi penis 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00028 Skrotoplasti 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00029 Spermatokelektomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00030 Varikokelektomi (Palomo)31 Vasektomi (anestesi lokal)32 Vasektomi (narkose)33 Vasoepididimostomi34 Vasovasostomi35 Vasografi222

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA36 Eksisi webbed penis37 Buried penisIX. LAIN-LAIN1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0002 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0003 ESWL4 Holmium YaG laser 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0005 Kauterisasi6 Laparotomi eksplorasi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0007 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0008 MMK/ sling uretra 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,0009 Operasi sistokel 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00010 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00011 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD12 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD13 Punksi dan sklerosing kista ginjal14 Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / MESA )15 Konsultasi /Visite223

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (OBGIN)NO1 Pasang IUD2 Ektraksi IUD3 Pasang Implant4 Aff Implan5 Kolposkopi6 Kardiotokografi7 Papsmear8 IVA9 Biopsi10 Hidrotubasi11 Inseminasi12 Swim up sperma + inseminasi13 Histeroskopi Office14 Kriosurgery15 Irigasi/vaginal toilet16 Micro kuret17 Punksi Cavumdouglas18 Pasang + laminaria19 DebridementLuka Operasi20 Podofilin21 Pasang pesarium22 Swab vagina23 Ektripasi polip24 Pasang/angkat tampon25 Suntik KB/Obat/vaksin26 - DasarNAMA TINDAKANTOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKORJASA224

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKAN27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)28 - Khusus (Intervensi)29 Induksi / akselerasi persalinan30 Partus pervaginam tanpa penyulit31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)32 Manual plasenta post partum33 Manual plasenta rujukan34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekanserviks35 Persalinan dengan embryotomi36 Kuretase pasca persalinan37 Kuretase abortus38 Sectio caesaria tanpa penyulit :39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi).40 Section caesaria + histerektomi obstetri41 Operasi obstetri Khusus (Plasenta akreta)42 Kecil : cystoskopi LEETZ43 - Kristabartholin/ kista gartner44 - Konisasi45 - Ekstraksi IUD dengan anestesi46 - Polip servix47 - Cautersasi kondiloma akuminata48 - Penjahitan laserasi ringan.49 - Drainase abses.50 - Shirodkar.51 _ Kolpotomi pada abses cavum douglasiSedang52 - Ekstirpasi53 - Mioma geburt54 - Robekan serviks/forniks55 - Hematoma / rupturTOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKORJASA225

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKAN56 - HisterorafiBesar57 - Kolporafi anterior58 - Kolporafi posteriorKhusus59 - Repair fistula60 - Vaginoplastive61 - Rekonstruksi vagina62 - Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty63 - Purandare64 Penyulit + 50%Tindakan GynecologyKecil65 - Tubektomi66 - KemotheraphySedang67 - Kehamilan ektopik68 - miomektomi69 - Kistektomi70 - Salpingo Ooferktomi71 - Pemasangan Implan Tableport72 - Laparotomi Diagnostic73 - Ligasi Ateri Hibogastrica / Uterina74 - ekstirpasi Giant Condiloma75 Penyulit + 50%Besar76 Histerektomi77 Miomektomi78 Reseksi adenomiosis79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.TOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKORJASA226

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKAN81 Repair tuba (tubaplasti)82 - Transposisi Ovarium83 Penyulit + 50 %KHUSUS84 - Radikal Histerektomi85 - Staging Laparatomi86 - Trachelectomy Radical Servic87 - Eksenterasi ( Anterior Posterior)88 - Radical vulvektomi89 - The Balking Kanker Ovarium Lanjut90 - Ultra Radikal Histrektomi91 - Operasi Frozen Pelvic92 - Relaparatomi High Risk Complecated93 - Penyulit + 50%LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPIKECIL94 - Tubektomi95 - Second Look96 - Histeroskopi diagnostik97 - Laparoskopi diagnostikSEDANG98 - Kistektomi99 - Ooforektomi / salpingektomi100 - Salpingoooforektomi101 - Eksplorasi – ektraksi IUD translokasi.102 - Adhesiolisis Perlekatan Ringan103 - Penyulit + 50%104 - Transposisi Ovarium105 - OvareksiBESAR106 - HisterektomiTOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKORJASA227

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKAN107 - Miomekomi108 - Adhesiolisis Perlekatan berat109 - Reseksi endrometriosis110 - Reseksi adenomiosis111 - Histeroskopi operatif112 - Rekanalisasi tuba113 - Laparaskopi histerektomi radikal114 - Laparaskopi Histrektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat115 - Penyulit + 50%KHUSUS116 - Onkologi117 - Penyulit + 50 %TOTALF1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVUSKORJASA228

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (THT)NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4TOTALSKORRVU JASANeurootologi1 Audiologi Nada Murni2 Timpanometri3 BERA NO4 E.N.G Komputer5 Test Sisi/ Decay6 Audiometri Tutur7 Vibrasi8 Fasialis N VIII9 Posturografi NO10 Tes Keseimbangan dengan Frezels11 Audiometri Tes gliserol12 Terapi Reposisi Otolot13 OAE NO14 Tes Keseimbangan SederhanaOtologi15 Irigasi Liang Telinga16 Ekstrasi Benda Asing Telinga17 Insisi Abses18 Biopsi (Biopsi Otologi)19 Ekstraksi jaringan granulasi20 Parasintesis21 Otomikroskopi Diagnostik22 Ear toilet23 Ambil bahan kultur24 Pasang gromet25 Patch Test Diagnostik229

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4TOTALSKORRVU JASA26 Patch Paper Therapi27 Benda Asing dg Penyulit28 Kaustik Jar Granulasi29 Serumen dg Penyulit30 Ekstrasi Kolesteatom EksternaRinologi31 Pasang Tampon Anterior32 Pasang Tampon Posterior33 Angkat Tampon Anterior34 Angkat Tampon Posterior35 Kaustik Hidung36 Kauterisasi Hidung37 Ekstraksi Benda Asing Hidung38 Irigasi Sinus39 Nasoendoskopi40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan41 Sinuskopi/ Sinoskopi42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan43 Penatalaksanaan Epistaksis44 Ekstraksi Polip45 Insisi Abses/ Hematoma SeptumLaring-faring46 Telelaringoskopi Rigid47 Telelaringoskopi Flexibel48 Analisis Suara49 Insisi Abses Peritonsil50 Insisi Abses Sub Madibula51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF52 Biopsi Tumor Hipofaring LF53 Pasang NGT54 Kaustik Faring ( IX )230

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4TOTALSKORRVU JASA55 Ganti perban Laringektomi56 Ganti Cuci Kanul57 Dekanulasi58 NasolaringoskopiPlastik Rekonstruksi59 Pseudokista THT60 Dokumentasi + tata Laksana THT61 Reposisi Hidung THT62 Ekstirpasi tumor jinak THT63 Inj Kenacort THT64 Insisi Abses Plastik THT65 Revisi Jaringan Parut THT66 Angkat Jahitan Plastik THT67 Wound toilet THTAlergi68 Tes Alergi : Skin Prick Test69 Tes Alergi : Stallerponit Test70 Tes Alergi : Quick Test71 Tes Alergi : Intra Dermal TestOnkologi72 Nasoendoskopi hdg Rigid73 Nasoendoskopi Dg Fiber74 Biopsi Tumor Hidung Onko75 Biopsi Sinus Maksila Onko76 Biopsi Lidah Palatum Onko77 Biopsi Hippfaring Onko78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko81 Ekstirpasi tumor jinak82 Tampon Hidung Anterior Onko231

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4TOTALSKORRVU JASA83 Tampon Hidung Posterior84 Angkat Tampon Anterior85 Angkat Tampon Sinus86 Ganti Provox87 Ambil Sediaan Spes Kultur88 Wound toilet89 Pain Management90 Debridement91 Pasang NGT92 Kemoterapi tumorTHT Komunitas93 BOA/VRA94 Speech Assement95 Tes Psikolog96 Observasi Kecerdasan97 Terapi Bicara98 DPOAE Skrining Kom99 DPOAE Diagnosis Kom100 ASSR Kom101 ABR Click / Tone Burst Kom102 Nasalance103 ABR Bone Kom104 ABR Skrining105 Ear Toilet106 Mapping Implan Koklea107 Free Field Test108 Timpano High Frequensi109 DPOAE 11 Frequensi KomEndoskopi110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL111 FEES232

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4TOTALSKORRVU JASA112 PASANG NGT GUIDING113 PASANG NGT TANPA GUIDING114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL115 SLEEPNASOENDOSKOPI116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL117 BIOPSI ENDOSKOPI118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPIOperasi119 Turbinoplasty120 Pilar Implant121 Somnoplasty122 RF Dasar LidahLaring-faring123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )124 Laringoskopi Diagnostik125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi126 TA/T127 TA/T dengan Coblation Laser128 Ekstirpasi Papiloma Laring129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser130 Eksplorasi Asbes Submandibula131 Eksplorasi Asbes Parafaring132 Eksplorasi Asbes Multiple133 Trakeostomi134 Trakeostomi dengan penyulit135 Ekstirpasi Kista Bronchialis136 Laringofisure137 Pemasangan T-Tube 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000138 Laringektomi139 RND140 Laringektomi + RND233

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4TOTALSKORRVU JASA141 Tiroidektomi Total142 Tiroidektomi SubtotalRinologi143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis )144 Konkotomi/ Konkoplasti145 Septum Reseksi/ SMR146 Septoplasti147 Caldwell-Luc148 Irigasi Sinus/ DAWO149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis )150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan151 Nasoendoskopi Dengan tindakan152 BSEF/FESS 1 : Mini153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defekintrakranialPlastik Rekonstruksi157 Labioplasti Unilateral THT158 Reseksi Septum THT159 Pembukaan lubang hidung THT160 Revisi parut THT161 Skingrafting tidak luas THT162 Labioplasti Bilateral THT163 Rekonstruksi fraktur rahang THT164 Palatoplasty THT165 Faringeal Flap THT166 Forehead Flap THT167 Otoplasty THT 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000168 Regional Flap tidak luas THT234

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4TOTALSKORRVU JASA169 SeptoPlasty ec trauma hidung170 Rinoplasty THT171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT172 Septorinoplasty THT173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT177 Rekonstruksi Mandibula THT178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THTOtologi179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty180 Miringoplasti181 Mastoidektomi sederhana182 Mastoidektomi radikal183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit184 Timpanoplasti185 Pemasangan Grommet186 Ekstraksi benda asing187 Biopsi188 Stapedektomi189 Dekompresi nervus fasialis190 Meatoplasti191 Temporal Bone Ressection192 Implantasi koklea 20 45 45 45 160 315 10,000 3,150,000Onkologi193 Belloque tampon dengan narkosis194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis )195 Eksplorasi nasofaring235

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TOTALNO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4RVU JASASKOR196 Panendoskopi (eksplorasiNF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi)197 Insisional biopsi kelenjar leher198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity199 Hemiglosektomi200 Hemoglosektomi + Diseksi leher201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring202 Ekstirpasi Angiofibroma203 Ligasi a.karotis eksterna204 Maksilektomi parsial205 Maksilektomi total/radikal206 Diseksi leher radikal207 Diseksi leher modified208 Diseksi leher bilateral209 Mandibulektomi parsial210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur211 Parotidektomi212 Tiroidektomi Subtotal213 Tiroidektomi TotalEndoskopi (Bronkoesofagoskopi)214 Esofagoskopi Diagnostik215 Esofagoskopi BA+ Penyulit216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit217 Esofagoskopi Dilatasi218 Bronkoskopi Diagnostik219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit221 Sleep Nasoendoskopi222 Sialendoskopi Diagnostik223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik236

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TOTALNO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4RVU JASASKOR224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi225 Pan-Esofagoskopi226 Pan-Bronkoskopi227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi237

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (MATA)NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA MEDIS1 Visite2 Assesment kampimetri3 Assesment kelainan papil4 Assesment pergerakan bola mata5 Assesment Low VisionDiagnostik I6 Biometri7 Foto Fundus8 HRT (Heidelberg Retina Tomography)9 Humphrey10 Keratometri11 OCT (Optical Coherence Tomography)12 Refraksi13 Retinometri14 Specular Microscope15 Tonometri16 Visante Glaucoma / 1 mata17 Visante Refractive/1 Mata18 Lensometer19 Automated Refracto keratometerDiagnostik II20 ERG21 Fitting Lensa Kontak22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)23 Funduscopy24 Gonioscopy25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak238

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVUJASA MEDIS26 Pemeriksaan Retcam27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus28 Tonografi29 U.S.G.30 WFDT31 VEP32 Hesscreen33 Synoptophore test34 Streak (anak)Tindakan Non Bedah35 Anel Test36 Epilasi Bulu Mata37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.00038 Oklusi punctum dengan silicone plug39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal40 Lithiasis41 Spoeling/ irigasi Bola MataTindakan Bedah Minor42 Eksisi Chalazion/Hordeolum43 Corpus alineum dengan operating microscope44 Injeksi botox pada blefarospasme45 Laser46 Goniotomi47 Laser Iridotomy48 Fotokoagulasi Laser49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT)51 YAG LaserKamar Bedah52 Angkat jahitan Kornea53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA239

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA MEDIS54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft55 DSAEK 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,00056 ECCE/ICCE/SICS57 ECCE/SICS + IOL58 Eksisi Pterigium59 Keratoplasty tembus60 Lasik 1 (satu) mata61 Limbal Relaxing Incision (LRI)62 Phaco63 Phaco + IOL64 Phaco + IOL multIfokal /torik65 Phakik IOL66 Repair of laceration, cornea, non perforating67 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating68 Reposisi IOL69 Reposisi Iris70 Sekunder IOL71 Tatto cornea72 Ekstraksi IOL73 Ekstraksi Corpus alienum cornea74 Anterior lamellar keratoplasty75 Implantasi Piggyback IOL76 Implantasi iris artifisial77 Keratoprosthesis78 PTK : Phototherapeutic keratectomy79 Ekstirpasi kelainan kornea80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior81 Repair iridodyalisis82 Exchange IOL83 Ekstraksi epithelial downgrowthGlaukoma240

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA MEDIS84 Anterior / Posterior Sklerotomi85 Cyclo Cryo86 Gonioplasty/Goniotomy87 Iridektomi perifer88 Paracentesis89 Tindakan Cyclodia Termi90 Trabekulektomi91 Trabekulektomi + Phaco +IOL92 Tubes implan93 Tubes implan + Phaco + IOL 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,00094 Transkleral Foto Coagulasi95 Revisi Blab96 Reformasi COA97 Trabekulotomi (pada anak/bayi)98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi)99 Vitreo Retina100 Evakuasi silicon oil101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL102 Evakuasi silicon oil + ECCE103 Injeksi intravitreal104 Pengangkatan encircling silicone band105 Pneumatic retinopexy106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling107 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000Oil/Gas + injeksi intravitreal108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOLPosterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas +109 Phaco+ IOL110 Scleral buckling111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8112 Scleral buckling + Phaco +IOL241

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA MEDISStrabismus113 Strabismus 1 otot114 Strabismus 2 otot115 Strabismus 3 otot116 Strabismus 4 otot117 Injeksi botox pada strabismusRekonstruksi Bedah Mata118 Blefaroplasty 2 kelopak119 Cryo/cauter pada trichiasis120 Eksternal DCR + silikon tube121 Eksisi tumor kecil kelopak122 Endoskopi DCR + silikon tube 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,000123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,000124 Ektropion 1 kelopak125 Entropion 1 kelopak126 Eviserasi /enukleasi+implan127 Eviserasi /enukleasi128 Fraktur Multiple129 Koreksi Ptosis130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi132 Oklusi punctum lakrimal133 Koreksi simblefaron134 Probing135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft.137 Rekonstruksi soket kontraktur138 Rekonstruksi soket landai139 Repair Ruptur palpebra140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacimalis)242

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!NONAMA TINDAKANF1 F2.1 F2.2 F3 F4TOTALSKORRVU JASA MEDIS141 TarsorafiTumor142 Orbitotomi anterior143 Orbitotomi lateral144 Orbitotomi lateral + superior/medial 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,000145 orbital dekompresi 1 tulang146 orbital dekompresi 2 tulang147 orbital dekompresi 3 tulang 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000148 Biopsi tumor orbita149 Biopsi tumor kelopak150 Eksenterasi151 Eksisi tumor adneksa152 Ekstirpasi Tumor Orbita153 Extended EksenterasiPediatric oftalmologi154 Pediatric Cataract155 Hemangioma : injeksi intralesiCombined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)156157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy,secondary IOL158 RetCam+Narkose (Pediatric) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric)243

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!LAMPIRAN - PENJELASANI. Perhitungan Skor berdasarkan faktor-faktorF1 : Kualifikasi SDMF2 : Tingkat Kesulitan, Dibagi 2 sub faktorF3 : Tanggung Jawab & Pengawasan.244

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!F4 :WaktuII.Relative Value Unit (RVU)Contoh : Lingkup Bedah: Rp 20.000,00Dalam kesepakatan (berbagai pemangku kepentingan di Rumah Sakit) mungkin sajadisepakati:a. Untuk Bedah Urologi: RVU diturunkan menjadi Rp 18.000,00,sedangkan spesialis-spesialis dalam lingkup bedah lainnya: RVU tetap Rp.20.000,00.b. RVU seluruh spesialis bedah (10 OPLB seluruh anggota IKABI) diturunkan 10%;sedangkan spesialis-spesialis lingkup bedah lainnya (Obsgyn , THT, & Mata) RVU-nyatetap.III.Anestesi1. RVU untuk Anesthesiologist: Rp 10.000,00. Seandainya nilai ini masih dianggapterlalu tinggi, mungkin saja dalam kesepakatan diputuskan untuk direvisi; misalnya:Rp 8.000,002. Masih banyak sekali Tindakan/Prosedur Medis (yang memerlukan bantuan Anestesi)yang belum bisa “terharmonisasi” dalam sistem skoring; dari 1644 tindakan telahdisepakati 650 tindakan seperti tertulis pada daftar acuan Jasa Medis Anestesi.3. Tindakan-tindakan yang belum disepakati tersebut (± 994 tindakan), dianjurkanuntuk sementara ini perhitungannya berdasarkan persentase; misal 40% atau 50%dari Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Operator.4. Untuk prosedur-prosedur/ tindakan kecil yang belum dicantumkan Jasa Medisanestesinya; misalnya pada spesialisasi THT atau Mata; Jasa medis dimaksuddisepakati secara situasional setempat.5. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis dan Terapi Intensif di ICU serta Tarif Jasa MedisSpesialis Anestesi dan Terapi Intervensi untuk Pengelolaan Nyeri; dibuat dandisepakati tersendiri, berdasarkan kondisi dan situasi lokal pada masing-masingRumah Sakit; denganmemperhatikan harmonisasi Tarif Jasa Medis pemangkukepentingan/Dokter Spesialis lainnya.245

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!IV. Contoh – ilustrasi perhitungan :Basic Salary dan Fee For Service berlaku bagi Dokter Tetap – hanya untuk 1 (satu) tempatkerja.A. Dokter Spesialis – PPK II & III1. Sebagai Pegawai Negeri Sipil :a. Jika yang dihasilkan dari kinerja / bulan belum melebihi batas minimal nilainominal Basic Salary :Take Home Pay adalah penghasilan PNS + “Bonus” = Basic Salaryb. Jika produktivitas telah melebihi nilai nominal :Take Home Pay adalah Basic Salary (sudah termasuk penghasilan PNS) + FeeFor Service (persentase dari selisih penghasilan kinerja bulan tersebut –Basic Salary)Contoh : Hasil kinerja Rp 125 juta, Basic Salary : Rp 25 juta,Take Home Pay = Rp 25 juta + ( X% x (Rp 125 juta – Rp 25 juta))X % : ditentukan bersama antara Dokter Spesialis yang bersangkutan denganRumah Sakit, secara tertulis.2. PPK II dan III bukan PNSTake Home Pay : Basic Salary + Fee For Service (persentase dari selisihpenghasilan kinerja bulan tersebut – Basic Salary)Contoh: Hasil kinerja Rp 150 juta, Basic Salary: Rp 25 juta,Take Home Pay = Rp 25 juta + ( X% x (Rp 150 juta – Rp 25 juta))X % ditentukan bersama antara Dokter Spesialis yang bersangkutan denganRumah Sakit, secara tertulis.B. Dokter PPK I,II, dan III yang bekerja sebagai Dokter Tidak Tetap (DokterTamu); TakeHome Pay ditentukan berdasarkan Fee For Service, yang ditentukan bersama antaradokter yang bersangkutan dengan Rumah Sakit, secara tertulis.246

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!Referensi1. Patmosantjojo. Acuan Tarif Jasa Medis.2. Kasmuri Sukarno, dkk. 2013. Rancangan Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Bedah Umum (yangdiperbaharui).3. Persatuan Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PABI). 2013. Usulan Tarif Jasa OperasiUntuk Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PABI) (yang diperbaharui).4. Persatuan Dokter Spesialis Bedah Anak Indonesia (PERBANI). 2013. Tarif / Jasa Dokter Spesialis(yang diperbaharui).5. Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi & Traumatologi Indonesia (PABOI). 2013. Tarif JasaMedis PABOI (yang diperbaharui).6. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia (PERAPI). 2013. Tarif Jasa Medis PERAPI(yang diperbaharui).7. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia (PERSPEBSI). 2013. Tarif Jasa Medis DokterSpesialis Bedah Saraf (yang diperbaharui).8. Persatuan Dokter Spesialis Bedah Thoraks-Kardiovaskuler Indonesia. 2013. Rancangan JasaMedis SP.BTKV (yang diperbaharui).9. Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI). 2013. Standar Jasa Medik Dokter Spesialis Urologi (yangdiperbaharui).10. Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter SpesialisObstetri dan Ginekologi (yang diperbaharui).11. Perhimpunan Ahli Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher (PERHATI-KL). 2013. Tarif JasaMedis Dokter Spesialis THT (yang diperbaharui).12. Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesia (PERDAMI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter SpesialisMata (yang diperbaharui).13. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). 2013. Tarif Jasa Medis DokterSpesialis Penyakit Dalam (yang diperbaharui).14. Ikatan Keseminatan Kardioserebrovaskular Indonesia (Indonesian Cardiocerebrovascular SocietyCouncil on Atherosclerosis) – PAPDI. 2013. Usulan Tarif.15. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (PERKI). 2013. Tarif Jasa Medis DokterSpesialis Jantung & Pembuluh Darah (yang diperbaharui).16. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2013. Panduan Tarif. (yang diperbaharui)247

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!17. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2013. Tarif Jasa Medis DokterSpesialis Saraf (yang diperbaharui).18. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI). 2013. Tarif Jasa MedisDokter Spesialis Kulit dan Kelamin (yang diperbaharui).19. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI). 2013. Tarif Jasa MedisDokter Spesialis Jiwa (yang diperbaharui).20. Perhimpunan Onkologi Radiasi Indonesia (PORI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter SpesialisOnkologi Radiasi (yang diperbaharui).21. Perhimpunan Kedokteran Nuklir Indonesia (PKNI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter SpesialisKedokteran Nuklir (yang diperbaharui).22. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga (PDSKO). 2013. Tarif Jasa Medis DokterSpesialis Kedokteran Olahraga (yang diperbaharui).23. Perhimpunan Dokter Okupasi Indonesia (PERDOKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter SpesialisOkupasi (yang diperbaharui).24. Perhimpunan Dokter Spesialis Akupuntur Medik Indonesia (PDAI). 2013. Tarif Jasa MedisDokter Spesialis Akupuntur (yang diperbaharui).25. Perhimpunan Dokter Ahli Farmakologi Kedokteran Indonesia (PERDAFKI). 2013. Tarif Jasa MedisDokter Spesialis Farmakologi Klinik (yang diperbaharui).26. Perhimpunan Dokter Gizi Klinik Indonesia (PDGKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis GiziKlinis (yang diperbaharui).27. Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinik Indonesia (PAMKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter SpesialisMikrobiologi Klinik (yang diperbaharui).28. Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia (PDS PARKI). 2013. Tarif Jasa MedisDokter Spesialis Parasitologi Klinik (yang diperbaharui).29. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter SpesialisPatologi Anatomi (yang diperbaharui).30. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia (PDS-PATKLIN). 2013. Tarif Jasa MedisDokter Spesialis Patologi Klinik (yang diperbaharui).31. Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI). 2013. Tarif Jasa Medis DokterSpesialis Radiologi (yang diperbaharui).32. Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI). 2013. Tarif Jasa MedisDokter Spesialis (yang diperbaharui).33. Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia (IDSAI). 2013. Tarif JasaMedis Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik (yang diperbaharui).248

PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!PDF-XChangew w w.tracker-software.co mClick to buy NOW!34. Rapat Pleno Presidium IKABI : 20 Oktober 201335. Rapat Pleno Presidium IKABI : 13 Oktober 201336. Rapat Finalisasi Tarif Ina-CBG’s – Sekjen Kemenkes : 22 Oktober 2013249