Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I - Jabatan Pengajian Tinggi

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) IRuj: KP/JPS (Permit/Guru) IKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAPARAS 1, BLOK KPUSAT BANDAR DAMANSARA50604 KUALA LUMPURJADUAL PERTAMA(Subperaturan 3(1), 6(2) dan 9(2))BORANG ‘A’PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA(PERMIT MENGAJAR) 1997Ketua Pendaftar,Institusi Pendidikan Tinggi Swasta,Kementerian Pendidikan Malaysia.PERMOHONAN BAGI PERMIT MENGAJARSaya memohon untuk mendapatkan permit mengajar di institusi pendidikan tinggi swasta.2. Disertakan bersama ini-(a)(b)(c)(d)dua salinan permohonan permit mengajar;dua keping gambar yang dicatatkan nama dan nombor kad pengenalan/pasport pemohon dibelakangnya (sebagai tambahan kepada gambar pada borang permohonan);perakuan yang dikeluarkan oleh pengamal perubatan yang berdaftar;salinan diperakui sijil/dokumen yang berikut;(i)(ii)(iii)Kad Pengenalan/Pasport;Permit Kerja (jika berkenaan);Sijil-sijil kelayakan akademik dan profesional.(e)Kiriman Wang/Wang Pos/draf bank *No………………………………….sebanyak RM20.00.

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I………………………………………………….(Tandatangan Pemohon)NamaPenuh:……………………………………………...No. K.P./No.Pasport:……………………………………..Tarikh:……………………………………………………(* Potong jika tidak berkenaan)BAHAGIAN IUNTUK DIISI OLEH PEMOHON1. Nama penuh:…………………………………………………………………………………………………………2. Jantina:……………………………………………………………………………………………………………….3. Butir-butir kelahiran:Tempat Lahir: Negeri………………………………… Daerah:……………………………………………….Bandar/Kampung:……………………………………………………………………………………………………No. Surat Beranak:…………………………………………………………………………………………………..Tarikh dikeluarkan:…………………………………………………………………………………………………..Tempat dikeluarkan:…………………………………………………………………………………………………4. Kewarganegaraan:…………………………………………………………………………………………………...No. K.P./No. Pasport:………………………………………………………………………………………………..Tempat dikeluarkan:…………………………………………………………………………………………………Bagi Bukan Warganegaraan Malaysia:……………………………………………………………………………...

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) ITarikh habis tempoh:………………………………………………………………………………………………...No. Permit Kerja:………………………………………………………………………………………………….....Tarikh habis tempoh permit kerja:…………………………………………………………………………………...5. Alamat:……………………………………………………………………………………………………………….Poskod:…………………………………………………………. Telefon:………………………………………….6. Butir-butir mengenai kelayakan akademik dan profesional:Bil Nama dan Alamat Tarikh MasukInstitusiTarikh TamatKelulusan7. Pengalaman bekerjaBil Nama dan Alamat DariMajikanSehinggaJawatan

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I8. Jika pernah memohon bagi pendaftaran sebagai ketua eksekutif atau pernah memohon untuk mendapatkanpermit mengajar, sila nyatakan:No. rujukan permohonan :………………………………………………….Tarikh permohonan : ………………………………………………….Keputusan permohonan :Diluluskan DitolakJika ditolak, nyatakansebab:………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….9. Mata pelajaran yang dipohon:Bil Mata Pelajaran Peringkat Pengajian10. Referi: (Sila berikan nama dua orang referi yang telah mengenali pemohon tidak kurang dari lima tahun tarikhpermohonan ini. Referi tidak boleh terdiri daripada anggota keluarga terdekat).Bil Nama dan Alamat Pekerjaan Tempoh ReferiMengenali Pemohon

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I(Sila lampirkan surat sokongan referi)BAHAGIAN IIPENGAKUAN PEMOHONSaya……………………………………………………….No. K.P/No. Pasport………………………………………(Nama)dengan sesungguhnya mengaku bahawa-(a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yangdikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;(b)(c)tandatangan pada borang ini adalah dengan tulisan tangan saya; dansaya tidak pernah disabitkan atas pertuduhan berkenaan dengan-(i) kesalahan yang melibatkan fraud, kecurangan atau keburukan akhlak;(ii)(iii)Kesalahan di bawah mana-mana undang-undang berhubungan dengan rasuah; atauapa-apa kesalahan lain yang boleh dihukum dengan pemenjaraan selama lebih daripada duatahunDitandatangan dan diakui oleh saya.………………………………...………………………………………………..(Tandatangan) (Tarikh)BAHAGIAN IIIUNTUK DIISI OLEH KETUA PENDAFTARKeputusan Ketua Pendaftar:DiluluskanBil Mata Pelajaran Peringkat PengajianTidak diluluskan

Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) ICapRasmi……………………………………………………… ………………………………(Tandatangan Ketua Pendaftar)(Tarikh)UNTUK KEGUNAAN PEJABATPermohonan diluluskanTarikh pemohondiberitahu:………………………………………………………………………………………………...........................No. PermitMengajar:……………………………………………………………………………………………………………………….Tandatangan pegawai:…………………………………………………………………………………………………………Tarikh:…………………………………………………………………………………………………………………………PNMB., K.L