formulir pln - Fakultas Teknik UNDIP - Universitas Diponegoro

PANITIA PELAKSANAPENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA III KERJASAMA UNDIP - PLNFAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS DIPONEGOROJalan Prof.H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Telp. 7460053, 7460054Faxcimile (024) 7460055, Semarang Kode Pos 50239Situs : http://www.ft.undip.ac.id - Email : teknik@undip.ac.idPETUNJUK PENGISIAN1. Isilah dengan pulpen tinta hitamFORMULIR PENDAFTARAN UJIAN MASUKTAHUN 2010/20112. Isilah kotak - kotak yang disediakan dengan huruf cetak/angka bukan romawi3. Isilah titik - titik untuk keterangan yang berhubungan dengan huruf cetakUkuran foto4 x 6 cm1. Nomor Pendaftaran calon : Kode Jurusan yang dipilih1. Teknik Mesin 2. Teknik Elektro2. N a m a :3. Tanggal lahir : bln thn4. Tempat lahir : 1. Kodya/kabupaten5. Alamat rumah :- Asal :2. Propinsi- Sekarang :- Telp. :6. Warga negara : 1. Indonesia asli 2. WNI keturunan 3. WNA7. Jenis kelamin : 1. Pria 2. Wanita8. Asal SMA :9. Alamat SMA ::10. Status SMA : 1. Negeri 3. Swasta disamakan, diakui, terakreditasi2. Swasta terdaftar 4. Luar Negeri11. Jurusan SMA : lainnya : ………………………………………………………12. Tahun Lulus SMA :13. Ijasah SMA : 1. Tahun 2. Jml mata pelajaran 3. Jml nilai14. Ebtanas : 1. Jumlah mata pelajaran 2. Jumlah nilai15. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Budha 5. Hindu 6. lain-lain16. Status Perkawinan : 1 Belum kawin 2. Sudah kawin 3. Janda/duda

17. Jumlah anak :18. Kegemaran/Hobi : 1. Olah raga 3. Ketrampilan 5. Pramuka 7. Kerja sosial2. Kesenian 4. Fotografi 6. Pecinta alam 8. Lain-lain19. Nama orang tua :20. Alamat orang tua :- Nama jalan dan nomor :- Kota :21. Pendidikan Tertinggi :- Ayah : 1. Tidak tamat SD 4. Tamat SMTA 7. Lain-lain2. Tamat SD 5. Sarjana Muda- Ibu : 3. Tamat SMTP 6. Sarjana22. Pekerjaan terakhir :01. Guru/Dosen negeri02. Pegawai Negeri, bukan Guru/Dosen- Ayah : 03. ABRI04. Guru/Dosen swasta05. Pegawai swasta, bukan Guru/Dosen- Ibu : 06. Ahli Profesional yang hanya bekerja seorang perorangan07. Petani/nelayan08. Buruh/Orang yang bekerja dengan tenaga fisik saja- Peserta : 09. Pensiunan Pegwai Negeri/ABRI10. Pensiunan Pegawai Swasta11. Tidak bekerja12. Lain-lain23. Penanggung Biaya : 1. Orang tua/wali 3. Saudara Ayah/Ibu 5. Lain-lain2. Saudara kandung 4. Penghasilan sendiriData tersebut diatas saya isi dengan sebenarnyaSemarang, …………………………………… 2010( ……………………………………………… )