Borang JPA.BP.UMUM.B01 - Portal Pencen - JPA

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCENSIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANGARAHANJPA.BP.UMUM.B011. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan pada yang bertanda (*).4. Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini.5. Bahagian C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.AMAKLUMAT PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/GEMULAH1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *2. Nama01 Baru 02 Lama 04 PolisBMAKLUMAT HUTANG-PIUTANGJenis HutangNo. KeahlianAmaun (RM)a) 4 0 2 KWSP syir Kerajaan.b)3 0 2Baki Pinjaman PerumahanNo. FailNo. Akauni) Jumlah hendak dikutip dari GanjaranAmaun (RM).Catatan …………………………………………………………………………ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen.Potongan dari bulan/tahun……….………. hingga ………….………………c)6 0 1Pinjaman kenderaanNo. Rujukan / No. AkaunAmaun (RM).d)3 6 0Cukai pendapatan.e)6 0 2Baki saraan terlebih dibayar.f)6 0 3Pinjaman komputer.g)6 0 4Pendahuluan diri.h)i)j)k)4 0 54 0 14 0 14 0 1Tunggakan sewa kuartersCaruman LTAT syir kerajaanGanjaran ATMElaun mobilisasi....

-2-JPA.BP.UMUM.B01Jenis HutangNo. Rujukan / No. AkaunAmaun (RM)l) Lain-lain (senaraikan)__________________________________________________________________________________________...CPENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIMSaya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.______________________________________(Tandatangan)Nama :Tarikh :DPENGESAHAN KETUA JABATANSaya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.______________________________________(Tandatangan Ketua Jabatan)Nama :Jawatan :Cop Rasmi Jabatan :Tarikh :