what is pre-commercialization funds - Division of Research ...

Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form1.0 PERMOHONAN DANA / FUND APPLICATION1.1 Skim pembiayaan yang dipohon (pilih salah satu):Type of funding (select one):TFEIFCIFDana TechnoFundTechnoFundDana Inovasi EnterprisEnterprise Innovation FundDana Inovasi KomunitiCommunity Innovation Fund1.2 Bidang Penyelidikan (pilih salah satu)/ Research Area(select one) :Sains HayatLife SciencesSains Komputer dan Komunikasi dan Teknologi Maklumat (ICT)Computer Sciences and Information and Communication Technology (ICT)Sains Pertanian / Kejuruteraan PertanianAgriculture Sciences / Agricultural EngineeringSains PersekitaranEnvironmental SciencesSains Bahan TermajuAdvanced Materials ScienceSains KimiaChemical SciencesSains Fizikal dan MatematikPhysical and Mathematical SciencesKejuruteraanEngineeringSains Kesihatan dan PerubatanMedical and Health SciencesSains Sosial dan KemanusiaanSocial Sciences and Humanities1.3 Bidang Keutamaan / Priority Areas:(Sila rujuk senarai bidang keutamaan yang boleh didapati di Lampiran 1 Garis Panduan Dana PraPengkomersilan)(Please refer to the priority areas in the Appendix 1 of Pre Commercialisation Guideline)10 Mac 2011

Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form2.0 MAKLUMAT ENTITI / ENTITY INFORMATION2.1 Klasifikasi Entiti / Entity ClassificationIndividu*Syarikat Bersaiz SederhanaIndividualMedium Sized CompanySyarikat Milik Perseorangan Agensi STISole ProprietorSTI AgencySyarikat MikroInstitusi Pengajian TinggiMicro CompanyInstitution of Higher LearningSyarikat KecilInstitut PenyelidikanSmall CompanyResearch InstituteNGO BerdaftarKoperasi BerdaftarRegistered NGORegistered CooperativePertubuhan KomunitiJawatankuasa Keselamatan dan Kemajuan KampungCommunity GroupVillage Security and Development Committee* Bagi kategori individu, pemohon perlu mengisi maklumat 2.1 hingga 2.7 sahajaApplicant under the individual category only needs to fill items 2.1 to 2.72.2 Nama Entiti / Name of Entity2.3 Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address2.4 Nombor Telefon/ Telephone Number2.5 Nombor Faks/ Fax Number2.6 Emel / Email2.7 Nombor Pendaftaran (jika berkenaan)/No. Kad Pengenalan (Individu)Registration Number (if applicable)/ IC Number (Individual)2.8 Laman Sesawang Syarikat/ Company Website2.9 Pengiktirafan InnoCert (jika berkenaan)/ InnoCert Recognition (if applicable)10 Mac 2011

Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form2.10 Tarikh Diperbadankan (jika berkenaan) / Date of Incorporation (if applicable)2.11 Modal Dibenarkan (Bagi Syarikat)/ Authorised Capital (For Company)2.12 Modal Berbayar (Bagi Syarikat)/ Paid Up Capital (For Company)2.13 Struktur Pemegang Syer/ Shareholder StructureKerakyatanMalaysiaMalaysianAsingForeignBumiputeraBumiputeraBukan BumiputeraNon-BumiputeraJUMLAH/ TOTALBil. SyerNo. of Shares%2.14 Senarai Pemegang Syer/ List of ShareholdersNama PemegangSyerName ofShareholderKerakyatanNationalityNo. Kad Pengenalan/ No.Pasport/ No. KadPengenalan TenteraIdentification Card No./Passport No./ MilitaryIdentification Card No.Biasa/CommonBil. SyerNo. of SharesPilihan/Preferred%2.15 Senarai Lembaga Pengarah/ List of Board of DirectorsNamaNameKerakyatanNationalityAlamatAddress2.16 Bidang Utama / Core Business10 Mac 2011

Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form2.17 Syarikat Induk (jika berkenaan)/ Parent Company (if applicable)2.18 Alamat Syarikat Induk (jika berkenaan) / Parent Company Address (if applicable)2.19 Senarai subsidiari atau syarikat berkaitan / List of Any Subsidiary or Related Company2.20 Apakah produk atau servis perniagaan yang ditawarkan? /What is the Business Product or Service Offered?2.21 Maklumat Ketua Projek/ Project Leader InformationNamaNameNo. Kad PengenalanIdentification Card No.Jawatan Dalam Syarikat/EntitiPosition in Company/ EntityNo. Telefon (Pejabat dan Bimbit)Telephone No. (Mobile and Office)EmelEmail2.22 Maklumat Ketua Penyelidik (jika berbeza dari Ketua Projek)Lead Researcher Information (if different from the Project Leader)NamaNameNo. Kad PengenalanIdentification Card No.JawatanPositionNo. Telefon (Pejabat dan Bimbit)Telephone No. (Mobile and Office)EmelEmail10 Mac 2011

Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form2.23 Maklumat Ahli Projek/ Details of Project MembersSenaraikan dan lampirkan sesalinan CV bagi setiap ahli projek. Dokumen tersebut perlumengandungi maklumat keupayaan teknikal dan pengurusan, kelayakan, pengalaman setiap ahliyang terlibat, maklumat penerbitan (jika ada) dan peranan ahli di dalam projek ini.List out and attach the CVs of all project members. The CVs must contain the details of technicaland management capabilities, qualification, experience of the project members, publications (ifany), and role of each project members to the project.10 Mac 2011

Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form3.0 MAKLUMAT KOLABORATOR (JIKA BERKENAAN BAGI TECHNOFUND DAN ENTERPRISE INNOFUND)COLLABORATOR INFORMATION (IF APPLICABLE FOR TECHNOFUND AND ENTERPRISE INNOFUND)3.1 Klasifikasi KolaboratorSyarikat Milik PerseoranganSole ProprietorSyarikat MikroMicro CompanySyarikat KecilSmall CompanyInstitusi Pengajian TinggiInstitution of Higher LearningSyarikat AsingForeign CompanySyarikat Bersaiz Sederhana/ BesarMedium/ Large Sized CompanySyarikat Senarai AwamPublic Listed CompanySyarikat Berkaitan KerajaanGovernment Linked CompanyInstitut PenyelidikanResearch InstituteAgensi STISTI Agency3.2 Nama Kolaborator / Name of Collaborator3.3 Nama Orang untuk Dihubungi / Name of Contact Person3.4 Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address3.5 Nombor Telefon / Telephone NumberPejabatOfficeBimbitMobile3.6 Nombor Faks/ Fax Number3.7 Emel / Email3.8 Nombor Pendaftaran Syarikat (jika berkenaan)Company Registration Number (if applicable)3.9 Laman Sesawang Kolaborator/ Collaborator Website10 Mac 2011

3.10 Tarikh Diperbadankan (jika berkenaan) / Date of Incorporation (if applicable)Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form3.11 Modal Dibenarkan/ Authorised Capital3.12 Modal Berbayar/ Paid Up Capital3.13 Struktur Pemegang Syer/ Shareholder StructureKerakyatanMalaysiaMalaysianLuarForeignBumiputeraBumiputeraBukan BumiputeraNon-BumiputeraJUMLAH/ TOTALBil. SyerNo. of Shares%3.14 Senarai Pemegang Syer/ List of ShareholdersNama PemegangSyerName ofShareholderKerakyatanNationalityNo. Kad Pengenalan/ No.Pasport/ No. KadPengenalan TenteraIdentification Card No./Passport No./ MilitaryIdentification Card No.Bil. SyerNo. of SharesBiasa/CommonPilihan/Preferred%3.15 Syarikat Induk (jika berkenaan)/ Parent Company (if applicable)3.16 Senarai Lembaga Pengarah/ List of Board of DirectorsNamaNameKerakyatanNationalityAlamatAddress10 Mac 2011

Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form3.17 Bidang Utama/ Core Business3.18 Senarai subsidiari atau syarikat berkaitan/ List of Any Subsidiary or Related Company3.19 Apakah produk atau servis perniagaan yang ditawarkan?( jika berkaitan)/What is the Business Product or Service ? (if applicable)3.20 Peranan Kolaborator Di Dalam Projek / Role of Collaborator in the Project3.21 Pengesahan Kolaborator/Collaborator AcknowledgementNamaNameNo. Kad PengenalanIdentification Card No.Perakuan / AcknowledgementSaya mengesahkan bahawa semua maklumatkolaborator yang diberikan adalah benarI hereby declare that all the collaboratorinformation submitted is trueTarikh/Date:Tandatangan/Signature:10 Mac 2011

Borang Induk Pra PengkomersilanPre Commercialisation Main Form4.0 MAKLUMAT LATAR BELAKANG ENTITI DAN KOLABORATORBACKGROUND INFORMATION OF ENTITY AND KOLABORATOR4.1 Adakah entiti, kolaborator atau mana-mana ahli kumpulannya pernah memohon atau terlibat dengansebarang permohonan pembiayaan dari dana Kerajaan? Jika ya, sila huraikanHas the entity, collaborator or any of its members applied or been connected with an application forany Government funding? If yes, please elaborate.1) Nyatakan jenis dana,tajuk projek, jumlah pembiayaan dan peranan di dalam projekPlease state the type of fund, title of project, allocation amount and role in the project2) Status projek (menunggu keputusan permohonan/dalam pelaksanaan/sempurna)Project status (awaiting result of application/in implementation/completed)4.2 Adakah entiti, kolaborator atau mana-mana ahli kumpulannya pernah disabit dengan aktivitipenyelewengan? Jika ya, sila huraikan.Has the entity, collaborator or any of its members been convicted for any fraudulent activities? If yes,please elaborate.4.3 Adakah entiti, kolaborator atau mana-mana ahli kumpulannya pernah menjadi pemilik, rakan kongsiatau pengarah bagi sebarang urus niaga yang diisytihar bankrap, dibubarkan atau di bawah kuasapenerima? Jika ya, sila huraikan.Has the entity, collaborator or any of its members ever been an owner, partner or director of abusiness which went into bankruptcy, liquidation or receivership? If yes, please elaborate.1010 Mac 2011