JPA.BP.SPPP.B03 - Portal Pencen - JPA

-1-JPA.BP.SPPP.B03JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCENMAKLUMAT TANGGUNGANARAHAN1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwatHITAM / BIRU.2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan pada yang bertanda *.4. Jika isteri / anak lebih dari satu, sila gunakan borangberasingan.No. fail :Tarikh Terima :UNTUK KEGUNAAN PEJABAT/ /Hari Bulan TahunA MAKLUMAT PESARA1a. No. Kad Pengenalan Semasa2. Nama1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *01 Baru 02 Lama 04 PolisUNTUK KEGUNAANPEJABATBMAKLUMAT SUAMI/ISTERI (Sila buat salinan jika isteri lebih dari seorang)1a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot2. Nama1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04Polis3. Tarikh lahir/ /Hari Bulan Tahun4. Tarikh kahwin/ /Hari Bulan Tahun5. Bangsa6. Agama 7. Kod hubungan 8. Kod Tanggungan9. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)Jika Ya, nyatakan negaraKod Negara10. Alamat (Diisi jika berbeza dengan alamat pesara)12. Bandar11. Poskod13. Negeri 14. Negara15. No. telefonKod Negara16. Alamat e-mel

CMAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAHWIN(Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)JPA.BP.SPPP.B031a. No. Kad Pengenalan semasa1b. Kategori Kad Pengenalan semasa01 Baru 03 Tentera 05Sijil LahirUNTUK KEGUNAANPEJABAT2. No. Sijil Lahir02Lama04Polis3. Nama4. Jantina5. Tarikh lahir/ /6. Bangsa 7. Agama 8. Kod hubunganHari Bulan Tahun9. Kod tanggungan 10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)Kod NegaraJika Ya, nyatakan negara11. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat pesara)12. Poskod13. Bandar14. Negeri15. Negara16. No. telefonKod Negara17. Alamate-melDPENGAKUAN PESARADengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar.Disemak Oleh:___________________________________________(Tandatangan)Nama :Tarikh :Nama :Jawatan :Unit :Tarikh :Disahkan Oleh:Nama :Jawatan :Unit :Tarikh :-2-