kiat mempersiapkan rumah sakit menyongsong akreditasi ...

• POKOK BAHASAN1. Akreditasi Sebagai Tren Dunia dalamPerumah-sakitan Masa Kini2. Implementasi Sebagai Kunci SuksesAkreditasi Versi 2012 BerstandarInternasional3. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi20124. Kiat Sukses Implementasi Akreditasi BaruBerstandar Internasional5. Kata Akhir

Accreditation: A World Trend• The U.S., Canada, and Australia have the oldestaccreditation systems• In Europe, Germany, France, Ireland, and Spain have newaccreditation systems• In Asia, China, Thailand, and Malaysia are developingnational accreditation programs• The WHO, World Bank, and development banksrecognize and endorse the accreditation model• The International Society for Quality in Health Care(ISQua) accredits accrediting bodies

International HospitalAccreditation• Joint Commission International (JCI): Thailand,Singapore, India, malaisya, South America, Egypt,Jordan, Hungary, Turkey and Croatia• Trent Accreditation Scheme – aka Trent (U.K.,Europe, Hong Kong, Malta, Philippines)• The United Kingdom Accreditation Forum(UKAF)• Australian Council for Healthcare StandardsInternational (ACHSI)• Canadian Council on Health Services Regulation(CCHSA)

Akreditasi Dalam UU no 44PASAL 40tentang RS• 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayananRumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secaraberkala minimal 3 (tiga) tahun sekali• 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatulembaga independen baik dari dalam maupundari luar negeri berdasarkan standar akreditasiyang berlaku.• 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksudpada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

Implementasi Sebagai KunciSukses Akreditasi Versi 2012

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011

SALAH IDENTIFIKASI SPERMA

OPERASI SALAH ORANG

OPERASI SALAH KAKI

3. Cara Dan Proses SurveiAkreditasi Versi 2012

PASAL 40DASAR HUKUM AKREDITASIUU no 44 tentang RS• 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayananRumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secaraberkala minimal 3 (tiga) tahun sekali• 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatulembaga independen baik dari dalam maupundari luar negeri berdasarkan standar akreditasiyang berlaku.• 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksudpada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

SUMBER ACUAN AKREDITASI RSBARU1. International Principles for Healthcare Standards,A Framework of requirement for standards, 3rdEdition December 2007, International Society forQuality in Health Care / ISQua2. Joint Commission International AccreditationStandards for Hospitals 4 rd Edition, 20113. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS4. Standar-standar spesifik lainnya.19

Standar Akreditasi Rumah SakitBaruStandarElemenPenilaianKelompok I 161 436Kelompok II 153 569Kelompok III 6 24Kelompok IV 3 19Total : 323 104820

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang BaruI. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienBab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)II. Kelompok Standar Manajemen Rumah SakitBab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)21

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang BaruIII. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah SakitSasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai(high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasienoperasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuhIV. Sasaran Milenium Development GoalsSasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan PeningkatanKesehatan IbuSasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB22

Hasil Penilaian SurveiAkreditasi Baru1009080706050403020100PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNADASAR

KEGIATANPELAKSANAAN SURVEI1. Perkenalan2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)3. Telaah Dokumen4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas7. Telusur KPS8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/ClinicalPathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden KeselamatanPasien)9. Wawancara Pimpinan10. Exit Conference

LAMA SURVEIJUMLAHJUMLAH HARIJUMLAHKATEGORI SURVEIORTEMPAT TIDURRSSURVEISURVEIORMANAJEMEN(MJ)MEDIS(MD)PERAWAT(PW)Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orangDiatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang

Pembagian Tugas SurveiorSurveior ManajemenMJSurveior MedisMD1. MPO2. PMKP3. TKP1. APK2. AP3. PP4. MFK5. KPS6. *MKI4. PAB5. MKI6. *KPSSurveior Perawat 1. HPKPW 2. PPK3. PPI4. SKP5. MDGs6. *KPS7. *MKI1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)26

SURAT PERNYATAAN DIREKTURSURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Jabatan:Alamat :Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakitpada tanggal.......................................................... dan menyatakanbersedia :•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakitberlangsung.•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasirumah sakit.Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan surveiakreditasi rumah sakit.................................,...........................Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

PRESENTASI DIREKTUR TENTANGPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATANPASIEN DAN MDGS

CARA DAN PROSES SURVEIMETODE TELUSURMetode evaluasi untuk menelusurisistem pelayanan RS secara efektifdengan mencari bukti buktiimplementasi mutu pelayanan dankeselamatan pada pelayanan pasienyg dirawat di rumah sakit

Metode Telusur1. Telusur individual/Pasien2. Telusur sistem1. penggunaan data2. manajemen obat3. pencegahan pengendalian infeksi3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhanmelaksanakan standar manajemenlingkungan, manajemen kedaruratan4. Telusur program spesifik1. fokus pada masalah atau topikspesifik, terkait keselamatan2. integrasi laboratorium

Telusur Lingkungan• Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencanakeselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dannon pasien• Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitasyang dibuat oleh RS• WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttgpengelolaan fasilitas untuk :Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.Mencegah kecelakaan dan bahaya.Mempertahankan kondisi aman.Melaksanakan rencana darurat.Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

TELAAH REKAM MEDIS:PERUBAHAN REKAM MEDIS• TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP• SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIENPULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG• MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLINGREKAM MEDIS TERSEBUT

GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)Pasien diberi penjelasan :1. Ruang lingkup dari persetujuan umum misal tes danpengobatan mana yg masuk dalam persetujuan umum2. Tentang tes dan pengobatan mana memerlukanpersetujuan khusus (informed consent)3. Bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalamproses pelayanan.Penetapan dokumentasi persetujuan umum dalam rekammedis pasien:• Pelepasan informasi pasien untukasuransi/perusahaan/keluarga• Peraturan barang berharga milik pasien• Keinginan Privasi

Standar HPK.6.4.SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENTTERTULIS1. Sebelum operasi atauprosedur invasif2. Sebelum anestesia termasuksedasi yang moderat dandalam3. Sebelum penggunaan darahatau produk darah4. Sebelum pelaksanaantindakan dan pengobatanyang berisiko tinggi.

WAWANCARA DENGAN PIMPINANTujuan• MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARAPIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEMSOLVING TERKAIT KINERJA RSPeserta dari rumah sakit (TERBATAS)• Direktur Utama rumah sakit.• Para Direktur rumah sakit• Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.• Ketua SPI• Ketua Komite Medis.• Komite mutu

SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYAMASALAH YG DIBAHAS:• Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankanpengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.STANDAR YG DIBAHAS TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKIYANG DIBAHAS• Struktur organisasi.• Uraian misi rumah sakit.• Anggaran belanja.• Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).• Manajemen sumber daya manusia.• Rencana manajemen informasi.• Rencana manajemen mutu.• Lembar kerja peraturan dan perundangan.

4.KIAT MEMPERSIAPKAN RS MENYONGSONGAKREDITASI VERSI 20121. Komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baikpemlik , direksi, staf medis, stafkeperawatan dan seluruh staf rumah sakit2. Menyusun personil dan pokja yangbertanggung jawab terhadap penyusunankebijakan dan prosedur serta implementasidan monitoring terhadap standar akreditasi3. Melaksanakan telusur internal4. Bila perlu meminta bimbingan dan surveisimulasi dari KARS

DASAR1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien(PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan KeselamatanMasing-masing2babDan rata 2 groupmayornilai = > 80 %Masing-masing babDan rata2 groupminornilai = > 20%

MADYA1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)Masing masing babDan Group MAJORnilai = > 80 %9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)15. Manajemen Fasilitas dan KeselamatanMasing masing babDan group MINORnilai = > 20%

UTAMA1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)MAYORnilai = > 80 %13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)MINORnilai = > 20%

PARIPURNA1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)MAYORNILAISTANDAR = >80 %

PERSIAPAN AKREDITASI VERSI 2012Tambah ProsesKembangkan-implementasikebijakan, SPO, program baruMonitor – Evaluasi – PerbaikiEvaluasi efektivitas proses, perbaiki bilaperlu6 - 24 Bulan

KESIMPULAN• Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir, yangbertujuan meningkatkan mutu pelayanan dankeselamatan, dengan memberikan pelayanan berfokus padapasien dan dengan budaya dan semangat Continuousimprovement• Kiat mempersiapkan RS menyongsong akreditasi versi 2012adalah:• Membangun komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik pemilik, direksi, staf medis, staf keperawatan dan seluruh staf rumahsakit• Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawabterhadap penyusunan kebijakan dan prosedur sertaimplementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi• Melaksanakan telusur internal• Bila perlu meminta bimbingan dan survei simulasi dari KARS