Borang Permohonan Penangguhan Byrn Balik

PTPTN-P-04/2-2004 Pin.5Dokumen-Dokumen Yang Diperlukan:1. Borang permohonan penangguhan boleh didapati di Portal Rasmi PTPTNwww.ptptn.gov.my/web/guest/borang2; dan2. Salinan surat tawaran pengajian terkini; dan/atau3. Surat pengesahan jangkaan tarikh tamat pengajian terkini daripada IPT sekiranya dalam surattawaran tiada tempoh pengajian; dan/atau4. Surat pengesahan majikan bagi penerima biaya yang mengambil cuti belajar dengan bergajipenuh atau bergaji separuh atau cuti tanpa gaji atas urusan peribadi;Jika penerima biaya masih belum bekerja dan tiada pendapatan:5. Surat pengesahan tidak bekerja dari pegawai kerajaan kumpulan pengurusan dan profesional/penyata KWSP terkini; atauJika penerima biaya menambahan tempoh pengajian:6. Surat pengesahan jangkaan tarikh tamat pengajian terbaru daripada IPT; dan/atauJika penerima biaya mendapat penaja lain:7. Salinan surat tawaran penaja baru sekiranya menerima penaja lain;

PTPTN-P-04/2-2004 Pin.5BAHAGIAN 1 – MAKLUMAT PENERIMA BIAYANamaNo. K/P Baru - -Alamat EmelAlamat Surat MenyuratPoskodNegeriAlamat Tetap* Jika berbeza dengan di atasPoskodNegeriNo. Telefon (Rumah)No. Telefon (Bimbit)Institut Pengajian TerkiniNama Program/ Kursus TerkiniBandarBandarBAHAGIAN 2 – MAKLUMAT PENANGGUHANTidak BekerjaSebab PenangguhanMasih BelajarPenangguhan Bagi PeringkatPengajianDiplomaIjazahSarjanaLain-Lain. Nyatakan:Jika Masih Belajar Dan Bukan Tajaan PTPTN, Sila Isi Maklumat Pengajian Terkini Seperti Di Bawah:Nama KursusPeringkat PengajianInstitut PengajianTempoh PengajianTarikh Mula Pengajian / /Tarikh Tamat Pengajian / /BAHAGIAN 3 – PENGAKUAN PENERIMA BIAYADengan ini saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah BENAR dan bersetujumembenarkan Perbadanan mengemaskini semua maklumat di atas untuk tujuan rekod.Jika didapati maklumat di atas adalah palsu, Perbadanan berhak untuk menarik balik sebarang kelulusan yang telahdiberikan dengan serta-merta dan/atau mengambil apa-apa tindakan yang difikirkan suai manfaat.Tandatangan Penerima BiayaNama Penerima BiayaTarikh

PTPTN-P-04/2-2004 Pin.5DIREKTORI PEJABAT PTPTN NEGERI:Pejabat PTPTN Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur/JohorLot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase PerdanaOff Jalan Semantan, Damansara Heights50490 Kuala LumpurNo. Faks Kuala Lumpur : 03- 2098 3769No. Faks Johor : 03- 2096 1072One Stop Center PTPTN KL SentralUnit 1 & 2A, 2BLevel 2, Stesen Sentral Kuala Lumpur50470 Kuala LumpurNo. Faks: 03- 2278 1020Pejabat PTPTN Negeri SelangorTingkat Bawah Mezzanine & Tingkat 8 Menara MRCB,No 2 Jalan Majlis14/10 Seksyen 14,40712 Shah Alam,Selangor Darul EhsanNo. Faks: 03- 5510 4276Pejabat PTPTN Negeri PerakNo. 11 & 13 Tingkat Bawah,Persiaran Green Town 4,31300 Green Town, IpohPerak Darul RidzuanNo. Faks: 05- 253 0330Pejabat PTPTN Negeri SembilanTingkat 3, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan,Jalan Yam Tuan,70000 Seremban,Negeri Sembilan Darul KhususNo. Faks: 06- 767 2030Pejabat PTPTN Negeri KelantanLot 1158 Tingkat Bawah,Jalan Doktor,15000 Kota Bharu,Kelantan Darul NaimNo. Faks: 09- 743 0513Pejabat PTPTN Negeri Pulau PinangPoliteknik Seberang Perai,Jalan Permatang Pauh,13500 Permatang Pauh,Seberang Perai, Pulau PinangNo. Faks: 04- 530 4512Pejabat PTPTN Negeri SarawakLot 519, No 15-1, Section 6Al-Idrus Commercial Centre,Jalan Kulas, 93400 Kuching,SarawakNo. Faks: 082- 239 315Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala LumpurLot T3-9, Tingkat 3,UTC Pudu Sentral,Jalan Pudu,55100 Kuala LumpurNo. Faks : 03-2026 2190One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan PutrajayaKementerian Pengajian Tinggi Malaysia,No. 2, Menara 2, Jalan P5/6 Presint 5,62200 PutrajayaNo. Faks: 03- 8870 6286Pejabat PTPTN Negeri MelakaSuite 4.2 – 4.5, Aras 4Urban Transformation Center (UTC),Jalan Hang Tuah,75300 MelakaNo. Faks: 06- 281 9927Pejabat PTPTN Cawangan UTC PerakLot No. LA 18,Urban Transformation Center (UTC) Perak,Off Jalan Dato' Onn Jaafar,30300 Ipoh Perak Darul RidzuanNo. Faks : 05-2498416Pejabat PTPTN Negeri PahangNo.48, Malay Town,Jalan Putra Square 1, Putra Square25200 Kuantan,Pahang Darul MakmurNo. Faks: 09- 517 3219Pejabat PTPTN Negeri TerengganuNo. 37 (B6) Blok B Tingkat Bawah 1 dan 2Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman20200 Kuala Terengganu,Terengganu Darul ImanNo. Faks: 09- 622 4842Pejabat PTPTN Negeri Kedah/PerlisNo. 1302 Jalan Tunku Ibrahim,05000 Alor Setar,Kedah Darul AmanNo. Faks: 04- 732 8400Pejabat PTPTN Negeri SabahB1-06, Tingkat 1Warisan SquareJalan Tun Fuad Stephens88100 Kota Kinabalu, SabahNo. Faks: 088- 487 249

PTPTN-P-04/2-2004 Pin.5Pejabat PTPTN Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur/JohorLot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase PerdanaOff Jalan Semantan, Damansara Heights50490 Kuala LumpurNo. Faks Kuala Lumpur : 03- 2098 3769No. Faks Johor : 03- 2096 1072One Stop Center PTPTN KL SentralUnit 1 & 2A, 2BLevel 2, Stesen Sentral Kuala Lumpur50470 Kuala LumpurNo. Faks: 03- 2278 1020Pejabat PTPTN Negeri SelangorTingkat Bawah Mezzanine & Tingkat 8 Menara MRCB,No 2 Jalan Majlis14/10 Seksyen 14,40712 Shah Alam,Selangor Darul EhsanNo. Faks: 03- 5510 4276Pejabat PTPTN Negeri PerakNo. 11 & 13 Tingkat Bawah,Persiaran Green Town 4,31300 Green Town, IpohPerak Darul RidzuanNo. Faks: 05- 253 0330Pejabat PTPTN Negeri SembilanTingkat 3, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan,Jalan Yam Tuan,70000 Seremban,Negeri Sembilan Darul KhususNo. Faks: 06- 767 2030Pejabat PTPTN Negeri KelantanLot 1158 Tingkat Bawah,Jalan Doktor,15000 Kota Bharu,Kelantan Darul NaimNo. Faks: 09- 743 0513Pejabat PTPTN Negeri Pulau PinangPoliteknik Seberang Perai,Jalan Permatang Pauh,13500 Permatang Pauh,Seberang Perai, Pulau PinangNo. Faks: 04- 530 4512Pejabat PTPTN Negeri SarawakLot 519, No 15-1, Section 6Al-Idrus Commercial Centre,Jalan Kulas, 93400 Kuching, SarawakNo. Faks: 082- 239 315Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala LumpurLot T3-9, Tingkat 3,UTC Pudu Sentral,Jalan Pudu,55100 Kuala LumpurNo. Faks : 03-2026 2190One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan PutrajayaKementerian Pengajian Tinggi Malaysia,No. 2, Menara 2, Jalan P5/6 Presint 5,62200 PutrajayaNo. Faks: 03- 8870 6286Pejabat PTPTN Negeri MelakaSuite 4.2 – 4.5, Aras 4Urban Transformation Center (UTC),Jalan Hang Tuah,75300 MelakaNo. Faks: 06- 281 9927Pejabat PTPTN Cawangan UTC PerakLot No. LA 18,Urban Transformation Center (UTC) Perak,Off Jalan Dato' Onn Jaafar,30300 Ipoh Perak Darul RidzuanNo. Faks : 05-249 8416Pejabat PTPTN Negeri PahangNo.48, Malay Town,Jalan Putra Square 1, Putra Square25200 Kuantan,Pahang Darul MakmurNo. Faks: 09- 517 3219Pejabat PTPTN Negeri TerengganuNo. 37 (B6) Blok B Tingkat Bawah 1 dan 2Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman20200 Kuala Terengganu,Terengganu Darul ImanNo. Faks: 09- 622 4842Pejabat PTPTN Negeri Kedah/PerlisNo. 1302 Jalan Tunku Ibrahim,05000 Alor Setar,Kedah Darul AmanNo. Faks: 04- 732 8400Pejabat PTPTN Negeri SabahB1-06, Tingkat 1Warisan SquareJalan Tun Fuad Stephens88100 Kota Kinabalu, SabahNo. Faks: 088- 487 249