Permohonan Pengecualian Mematuhi Syarat 'Bermastautin di ...

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCENJPA.BP.SKP.B01PERMOHONAN PENGECUALIAN MEMATUHI SYARAT ‘BERMASTAUTIN DIMALAYSIA’ DI BAWAH UNDANG-UNDANG PENCENARAHAN1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwatHITAM/BIRU.2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan ( / ) pada kotak-kotak yang bertanda (*).Tarikh TerimaUNTUK KEGUNAAN PEJABAT/ /hari bulan tahunA MAKLUMAT PESARA/PENERIMA PENCEN (No. Fail………………………………….. No.Akaun Pencen ………………………… )1a. No Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan Semasa*01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis2a. No Kad Pengenalan Dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu*01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis3. Nama Pesara/Penerima Pencen4. No Paspot5. Alamat Surat-menyurat6. Poskod 7. Bandar8. Negeri9. Negara10. No. Telefon (jika ada)11. E-mel (jika ada)BMAKLUMAT KELUAR NEGERI1. Negara Destinasi4. Tujuan2. Tarikh Dijangka Keluar/ /hari bulan tahun3. Tarikh Dijangka Kembali/ /hari bulan tahun5. Negara lain yang dilawati dalam tempoh di atas 6. Tujuan5.1.5.2.5.3.5.4.5.5.-1-

CMAKLUMAT PENGIRING (Sekiranya diiringi oleh suami/isteri sahaja)JPA.BP.SKP.B011. Nama Suami/Isteri 2. Jenis Dokumen/ No. Dokumen Perjalanana..b.DSOAL-JAWAB MENGENAI TARAF PEMASTAUTINAN1. Di manakah suami/isteri berada ketika ini dan di rumah siapakah beliau tinggal?2. Di manakah anak-anak berada ketika ini dan di rumah siapakah mereka tinggal?3. Di rumah siapakah tuan/puan tinggal ketika berada di dalam negeri dan apakah kaitannya dengan alamat sekarang?4. Adakah tuan/puan mempunyai harta tidak alih di dalam/ di luar negeri?5. Sepanjang tempoh tuan/puan berada di luar negeri di rumah siapakah tuan/puan tinggal, dan apakah hubungannya?EPENGESAHAN TARAF PEMASTAUTINANSaya mengesahkan bahawa saya :-(i)(ii)(iii)(iv)seorang *warganegara/bukan warganegara Malaysia,( jika bukan warganegara Malaysia , nyatakan negara: ……………………)*tinggal secara tetap/tidak tinggal secara tetap di Malaysia*mempunyai/tidak mempunyai Taraf Pemastautin di negara lain (Jika ada nyatakan negara :…………………………………)berada di *dalam/luar negeri sejak *bersara/menerima pencen terbitan/pencen tanggungan padapada tempoh-tempoh berikut (yang melebihi 3 bulan sahaja) dengan tujuan-tujuan seperti yang dinyatakan:Tempoh Negara Tujuan(a)(b)(c)(d)hinggahinggahinggahingga(Jika ruang tidak mencukupi sila catat dalam kertas berasingan)Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.TandatanganTarikh/ /hari bulan tahun* Potong mana yang tidak berkenaan-2-