Juknis Pilot Project

Lampiran 5 : Contoh-contoh Surat PernyataanContoh Surat Pernyataan LembagaKOP SURAT LEMBAGA__________________________________________________________________________________SURAT PERNYATAAN*)Yang bertandatangan di bawah ini, kami penerima bantuan dana Program Pilot Project PeningkatanKinerja Penyelarasan (Kerjasama Lembaga Pembina dan Binaan) tahun 2013.NamaJabatanAlamat LembagaNo Telp/HP: …………………………………………………………………………….: …………………………………………………………………………….: …………………………………………………………………………….: …………………………………………………………………………….Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup :1. Menyelenggarakan Program Pilot Project Peningkatan Kinerja Penyelarasan (Kerjasama LembagaPembina dan Binaan) sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam akad kerjasama.2. Menerima sanksi apabila :a. Melaksanakan program tidak sesuai dengan aturan kerjasama ;b. Menggunakan anggaran tidak sesuai dengan aturan pengelolaan keuangan negara yangberlaku ;3. Membuat laporan kegiatan, yaitu sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan sebelumnya.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakansebagaimana mestinya.………….………, ..…. Juni 2013Yang Membuat PernyataanMateri Rp 6.000,-Ketua Lembaga*)(Nama Terang)Catatan : *) Surat Pernyataan ditandatangani ketua lembaga bila usulan diterima50