Borang Sijil Perlepasan Ke Luar Negeri - Ministry of Foreign Affairs

WISMA PUTRAKEMENTERIAN LUAR NEGERI MALAYSIATelegram : WISMA PUTRAPUTRAJAYA(MINISTRY OF FOREIGN AFFAIRS MALAYSIA) Telefon : (603) 8887400062602 PUTRAJAYA Faks : 03-88891717PERMOHONAN SIJIL PERLEPASAN KELUAR NEGERI (WAIVER)ARAHAN MENGISI BORANG :Untuk kegunaan pejabat sahajaINSTRUCTIONS : Kaedah penerimaan Kaunter1. Sila isikan borang ini menggunakan HURUF BESAR permohonan : PosPlease fill in the form using CAPITAL LETTERBeg diplomatik2. Semua butiran dalam borang hendaklah diisidengan lengkap.All details in the form must be filled completely. NO SIRI :1. Jenis Permohonan Permohonan Baru Permohonan SemulaApplication Type New application Renewed application Gambar PasportPhotograph2. NamaFullname3. Jantina Lelaki PerempuanSex Male Female4. Negara Asal 5. KewarganegaraanCountry Nationality6. Alamat Penuh di MalaysiaAddress In Malaysia7. Tarikh LahirDate Of Birth (DD M M Y Y Y Y)8. No Telefon (Pejabat/Rumah) (Tel Bimbit)Phone No (Office/House) (Handphone)9. Tempat LahirPlace Of Birth10. No. Kad Pengenalan(Lama) (Baru) - -IC No. (Old) (New)11. Tempat K/P DikeluarkanPlace Issued12. No. PasportPasport No.

13. Pekerjaan Akhir Di MalaysiaLast Occupation in Malaysia14. Nama & Alamat MajikanName & Address of Last Employer15. Nama BapaFather's Name16. Nama IbuMothers's Name17. Tujuan mohon Bekerja Lain-lainPurpose of Application Employment Others18. Jika Lain-lain sila nyatakanIf Others19. Butir-butir Persekolahan di Malaysia - daripada sekolah peringkat menengahEducational Background in Malaysia - from secondary schoolTahun Nama/Alamat Sekolah KelulusanYear Name/Address of School Qualification20. Kes-kes Jenayah (Jika Ada)Criminal Record, if anySaya akui bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.I hereby confirm that all of the details given above are correct.Tandatangan pemohon Tarikh PermohonanSignature ……………………………………. Date