11_185Lowbackpain - Kalbe

TINJAUAN PUSTAKA
Pendahuluan
Dalam dunia modern saat ini, tuntutan pekerjaan
dapat menimbulkan tekanan fisik dan
psikis pada seseorang. Hal ini memperbesar
risiko pekerjaan atau terkena penyakit yang
disebabkan oleh pekerjaan dan jabatannya.
Untuk mendukung daya saing produksi,
penggunaan alat-alat modern, bahan-bahan
berbahaya, zat kimia beracun dalam proses
produksi serta tuntutan pekerjaan yang tinggi
sering tidak dapat dihindari. 1
Prevalensi nyeri muskuloskeletal, termasuk back
pain, telah dideskripsikan sebagai sebuah epidemik.
Keluhan nyeri biasanya self limiting,
tetapi jika menjadi kronik, konsekuensinya
serius. Hal ini akhirnya menyebabkan turunnya
produktivitas orang yang mengalami back pain. 2
Banyak penyebab nyeri muskuloskeletal telah
diidentifikasi. Faktor-faktor psikologis dan sosial
berperan besar dalam eksaserbasi nyeri dengan
mempengaruhi persepsi nyeri dan perkembangan
disabilitas kronik. Pemahaman baru ini
telah membimbing kita ke arah model biopsikososial
dari low back pain. 2
Low Back Pain
Yuliana
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Definisi
Menurut International Association for the
Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam
low back pain terdiri dari : 3,4,5
1. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:
superior oleh garis transversal imajiner
yang melalui ujung prosesus spinosus dari
vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus
spinosus dari vertebra sakralis pertama dan
lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap
batas lateral spina lumbalis.
2. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi
superior oleh garis transversal imajiner
yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra
sakralis pertama, inferior oleh garis transversal
imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior
dan lateral oleh garis imajiner melalui
spina iliaka superior posterior dan inferior.
3. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah
daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah
sacral spinal pain.
3. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah
daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah
sacral spinal pain.
Selain itu, IASP juga membagi low back pain
ke dalam : 3,4
1. Low Back Pain Akut, telah dirasakan kurang
dari 3 bulan.
2. Low Back Pain Kronik, telah dirasakan sekurangnya
3 bulan.
3. Low Back Pain Subakut, telah dirasakan
minimal 5-7 minggu, tetapi tidak lebih dari
12 minggu.
National Muskuloskeletal Medicine Initiative
telah mengembangkan sebuah daftar isian
yang dapat digunakan sebagai metode inklusi
pada pelayanan strata pertama. 3
Penyebab Low Back Pain
Banyak hal yang dapat menyebabkan low back
pain, baik secara posisi anatomis maupun
karena proses patologisnya. 3
Tabel 1. Daftar isian sebagai indikator klinis pada kasus-kasus red flags. 3
Gambar 1. Model biopsikososial dari presentasi
klinis dan diagnosis low back pain serta disabilitas. 2
Penelitian juga telah menunjukkan bahwa terdapat
banyak alasan yang membuat seorang
pasien mengkonsultasikan rasa nyerinya, seperti:
mencari penyembuhan, klarifikasi diagnostik,
memastikan, legitimasi gejala, atau surat keterangan
sakit. Dokter harus mengklarifikasi yang
mana yang sesuai dengan masing-masing pasien
dan meresponnya dengan tepat. 2
270 CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 2. Ringkasan sistematik penyebab low back pain. 3 Gambar 2. Episode perjalanan low back pain 2
Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya
adalah interdisciplinary pain management programme
(IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi
dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan
penyembuhan, integrasi beberapa terapi
spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan
pada metode aktif daripada pasif,
dan self care daripada hanya menerima terapi. 2
Otot: mengarah pada semua otot pada vertebra lumbalis, fasia: mengarah pada fasia thorakolumbal,
ligamen: mengarah pada ligamen intervertebralis dan iliolumbalis, tulang: mengarah pada semua bagian dari
vertebra lumbalis dan sakrum, sendi: mengarah pada sendi lumbar zygapophysial dan sakroiliaka, dan diskus:
mengarah pada diskus intervertebralis.
Penatalaksanaan Low Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara
efektif dengan kombinasi dari pemberian informasi,
saran, analgesia, dan jaminan yang tepat.
Pasien juga harus disemangati untuk segera
kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat
juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back
pain dapat dihindari dengan: memperhatikan
aspek psikologis gejala yang ada, menghindari
pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan,
menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten,
serta memberikan saran untuk mencegah
rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan
beban yang berat). 2,5
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan
kronisitas low back pain : 2
• Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
• Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa
takut dan kesalahpahaman tentang nyeri.
• Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan
yang memperberat.
Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah
Kronisitas
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan
pada identifikasi faktor risiko ke arah
kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan
di New Zealand. Bertujuan untuk
mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,
paramedis, dan yang paling penting atasan
pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags)
untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaa
yang direkomendasikan, termasuk pemakaian
kuesioner skrining, struktur interview
yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku.
Fokusnya hanya pada faktor psikologis yang
mengarah ke kronisitas (lihat Lampiran 1). 2,6
Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil
pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli
bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi
untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater
secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana
secara terpisah. 2,6
Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif
Pasien dengan Nyeri 2
• Mendengarkan pasien dengan seksama.
• Memperhatikan perilaku pasien dengan
cermat.
• Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan,
tetapi bagaimana hal tersebut dikatakan.
• Empati terhadap perasaan pasien.
• Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
• Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin
terjadi dalam konsultasi dokter-pasien.
• Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak
membantu (atau bahkan merusak).
• Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.
Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik
yang menyebabkan Disabilitas
Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh
terpenting dalam perkembangan kronisitas
adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.
Faktor-faktor psikologis yang dimaksud
adalah distress berat, kesalahpahaman
tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran
aktivitas karena takut membuat rasa
nyeri bertambah parah. 2,5,7
Gambar 3. Model fear-avoidance dari low back pain. 3
Penatalaksanaan Low Back Pain Non
Spesifik 8,9,10
• Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting
untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.
• Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi,
tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan
tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi
nyeri.
• Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan
interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan.
Mulai dengan parasetamol atau
NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran
parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan
tambahan muscle relaxant tetapi
hanya untuk jangka pendek, mengingat
bahaya ketergantungan.
• Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika
pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya
dalam 4-6 minggu.
• Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus
yang membutuhkan obat penghilang
nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja
dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian
mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound,
akupuntur, sabuk penyangga, ataupun
pijatan.
Penatalaksanaan Low Back Pain dengan
Nerve Root Affection 8,9,10
• Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam
aktivitas walaupun punggung/tungkai bawahnya
nyeri.
• Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan
nyeri.
272 CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011

TINJAUAN PUSTAKA
Penatalaksanaan Low Back Pain dengan
Nerve Root Affection 8,9,10
• Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam
aktivitas walaupun punggung/tungkai bawahnya
nyeri.
• Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan
nyeri.
• Medikasi: obat anti nyeri diberikan dengan
interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan.
Mulai dengan parasetamol atau
dikombinasikan dengan opioid. Pertimbangkan
tambahan relaksan otot tetapi hanya
untuk jangka pendek, mengingat bahaya
ketergantungan.
Gambar 4. Model prognosis faktor risiko. 3
• Olah raga: jika pasien menjadi pasif, olah
raga ringan mungkin berguna.
• Operasi: dilakukan pada kasus dengan tandatanda
neurologis progresif/kauda ekuina
dan pengurangan nyeri yang tidak memuaskan
setelah 6-12 minggu, mungkin
dengan episode nyeri yang tidak tertahankan
sebelumnya.
• Terapi dan intervensi lain: tidak terdapat
penelitian mengenai terapi dengan traksi
atau manipulasi yang dianjurkan.
Prognosis
Biasanya pasien sembuh rata-rata dalam 7
minggu. Tetapi sering dijumpai episode nyeri
berulang. Dan sebanyak 80% pasien mengalami
keterbatasan dalam derajat tertentu
selama 12 bulan, mungkin hanya 10-15% yang
mengalami disabilitas berat. Status pasien
setelah 2 bulan terapi merupakan indikator
untuk meramalkan status pasien pada bulan
ke-12. 3
Penentuan faktor risiko dapat juga memperkirakan
perkembangan perjalanan penyakit
low back pain ke arah kronisitas. 3,7 Tabel 3. Prognosis faktor risiko untuk menjadi low back pain kronik. 3
DAFTAR PUSTAKA
1. Cara Mendiagnosa Penyakit Akibat Kerja. Bagian proyek pengawasan norma ketenagakerjaan tahun anggaran 2003.
2. Main CJ, Williams AC. ABC of Psychological Medicine : Muskuloskeletal Pain. BMJ 2002;325:534-7.
3. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999.
4. van Tulder MW, Koes BW. Low back pain and sciatica. Clin Evid 2001;6:864-83.
5. ACSM. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Medicine Science and Sports in Exercis
1990; 22: 265-74.
6. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Acute low back pain problems in adults : Assessment and treatment. Clinical Practice Guideline no 14. US
department of Health and Human Services, Public Health Services. December, Rockville MD USA. 1994.
7. Mounce K. Back Pain. Rheumatology 2002; 41: 1-5.
8. Lærum E, Dullerud R, Kirkesola G, Mengshoel AM, Nygaard OP, Skouen JS, et al. Acute low back pain : Interdisciplinary Clinical Guidelines. The Norwegian Back Pain Network. Oslo :
Ulleval hospital. 2002.
9. Hills EC. Mechanical Low Back Pain. Editors: Wieting JM, Talavera F, Foye PM, Allen KL, Lorenzo CT. 2004. From http://www.emedicine.com/ Accessed on 3 rd April 2005.
10. Flaherty RJ. Evidence-Based Medicine for Student HealthServices. Montana State University.1999.
CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011
273