borang Penyelia KAFA.pdf
borang Penyelia KAFA.pdf
borang Penyelia KAFA.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
BORANG ‘C’<br />
<strong>KAFA</strong> JAKIM 1/3/06<br />
BORANG PERMOHONAN JAWATAN PENYELIA<br />
NEGERI/DAERAH<br />
Sila lekatkan<br />
gambar<br />
berukuran<br />
pasport di sini<br />
Arahan : 1) Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dihantar ke Pejabat Agensi<br />
Yang Bertanggungjawab melalui <strong>Penyelia</strong><br />
2) Sila sertakan bersama dokumen-dokumen berikut :<br />
a) Salinan Surat Beranak<br />
b) Salinan Kad Pengenalan<br />
c) Salinan Sijil-sijil yang telah disahkan.<br />
BAHAGIAN (A)<br />
1. BUTIR-BUTIR PERIBADI<br />
1. Nama<br />
2. No. KP (Lama): - Baru - -<br />
3. Tarikh Lahir bulan tahun 4. Tempat Lahir :<br />
5. Umur Tahun 6. Warganegara<br />
7. Bangsa : a. Melayu b. Cina c. India<br />
d. Lain-lain (nyatakan)<br />
8. Status Perkahwinan a. Kahwin b. Bujang e Janda/Duda<br />
9. Jumlah Tanggungan orang
<strong>KAFA</strong> JAKIM 2/3/06<br />
10. Pekerjaan Sekarang<br />
11. Nama dan Alamat<br />
Majikan :<br />
12. Alamat Tetap :<br />
13. Alamat Surat<br />
Menyurat :<br />
14. No Tel (R) :<br />
No Tel (P) :<br />
No Tel (HP) :<br />
Poskod<br />
Poskod<br />
Poskod<br />
Negeri<br />
Negeri<br />
Negeri<br />
15. Jawatan atau pengalaman :<br />
a. Tetap<br />
Jawatan:<br />
Tempoh: Dari: Hingga:<br />
Majikan :<br />
b. Kontrak<br />
Jawatan<br />
Tempoh Dari Hingga<br />
Majikan :<br />
c. Sambilan<br />
Jawatan<br />
Tempoh Dari Hingga<br />
Majikan :<br />
d. Sementara<br />
Majikan :<br />
Jawatan<br />
Tempoh : Dari<br />
Hingga<br />
<strong>KAFA</strong> JAKIM 3/3/06
BAHAGIAN (B)<br />
2. BUTIR-BUTIR SUAMI/ISTERI<br />
1. Nama<br />
Suami/Isteri<br />
2. No. KP (Lama): - Baru - -<br />
3. Tarikh Lahir bulan tahun 4. Tempat Lahir :<br />
5. Umur Tahun 6. Warganegara<br />
7. Bangsa : a. Melayu b. Cina c. India<br />
d. Lain-lain (nyatakan)<br />
8. Pekerjaan Sekarang<br />
9. Nama dan Alamat<br />
Majikan :<br />
Poskod<br />
Negeri<br />
KEGUNAAN PEJABAT :<br />
1. Tarikh Terima Permohonan : hari bulan tahun<br />
2. Tarikh Temuduga : hari bulan tahun<br />
3. Status Permohonan : Lulus<br />
gagal
<strong>KAFA</strong> JAKIM 4/3/06<br />
BAHAGIAN (C)<br />
3. KELULUSAN AKADEMIK<br />
a. SRP/PMR Tahun<br />
b. SPM/MCE Tahun<br />
c. 4 Thanawi/STAM Tahun<br />
d. Universiti Tahun<br />
e. Lain-lain (Nyatakan)<br />
BAHAGIAN (D)<br />
4. PENGESAHAN<br />
Arahan : Pemohon dikehendaki mendapatkan dua orang yang boleh dirujuk selain ahli keluarga.<br />
Sesungguhnya saya: No. K/P :<br />
(Nama)<br />
mengaku bahawa :<br />
1. Butir-butir yang diberikan di atas adalah benar.<br />
2. Saya bersedia menjalankan tugas dengan mematuhi segala peraturan dan arahan<br />
yang dikeluarkan oleh Jabatan dari semasa ke semasa.<br />
(Tandatangan)<br />
Nama :<br />
No. K/P :<br />
Tarikh :
<strong>KAFA</strong> JAKIM 5/3/06<br />
5. INDIVIDU YANG DIRUJUK:<br />
(a)<br />
(Tandatangan)<br />
Nama :<br />
No. K/P :<br />
Tarikh :<br />
Alamat :<br />
No. Telefon :<br />
(b)<br />
(Tandatangan)<br />
Nama :<br />
No. K/P :<br />
Tarikh :<br />
Alamat :<br />
No. Telefon :<br />
BAHAGIAN (F)<br />
6. ULASAN/SOKONGAN PEGAWAI AGAMA DAERAH<br />
Arahan : Pegawai Agama Daerah/Pegawai Tadbir Agama Daerah hendaklah memberi ulasan seperti berikut :<br />
1. a. Saya menyokong permohonan ini.<br />
b. Saya tidak menyokong permohonan ini.<br />
<strong>KAFA</strong> JAKIM 6/3/06
2. Kesesuaian pemohon :<br />
a. Sangat layak.<br />
b. Layak.<br />
c. Tidak layak.<br />
3. Kelayakan pemohon :<br />
a. Sangat layak.<br />
b. Layak.<br />
c. Tidak layak.<br />
(Tandatangan)<br />
Nama :<br />
No. K/P :<br />
Tarikh :<br />
Cop Rasmi Jabatan :