MALAYSIAN ASSURANCE ALLIANCE BERHAD - MAA

BORANG MAKLUM BALAS
FEEDBACK FORM
1. BUTIR-BUTIR PELANGGAN
CUSTOMER’S DETAILS
Nama:
Name:
Alamat:
Address:
No. Telefon:
Telephone No.:
2. BUTIR-BUTIR SIJIL TAKAFUL
DETAILS OF TAKAFUL CERTIFICATE
No. Sijil:
Certificate No.:
Nama Peserta:
Participant’s Name:
Nama Peserta Dilindungi:
Person Covered’s Name:
Nama Ejen:
Agent’s Name:
No. rujukan tuntutan:
Claim reference no.:
Jumlah tuntutan, jika
berkenaan:
Total claim, if applicable:
3. SILA TANDAKAN () JENIS SIJIL TAKAFUL:
PLEASE TICK () TYPE OF TAKAFUL CERTIFICATE:
Motor
Motor
Kebakaran
Fire
Rompakan
Burglary
Kargo Marin
Marine Cargo
Hayat
Family
Pelaburan
Investment Linked
Perubatan &
Kesihatan
Kemalangan Diri
Personal Accident
Medical &
Health
Lain-lain, sila nyatakan:
Others, please state:
1

BORANG MAKLUM BALAS
FEEDBACK FORM
4. SILA TANDAKAN () JENIS MAKLUM BALAS:
PLEASE TICK () TYPE OF FEEDBACK:
Tuntutan
Claims
Kelewatan
Delay
Pengunderaitan
Underwriting
Tiada pembaharuan
Non-renewal
Pemasaran & Penjualan
Marketing & Sale
Perkhidmatan ejen
Agent’s services
Tidak berpuas hati dengan tawaran
Unsatisfactory offer
Kelewatan mengeluarkan Sijil
Delay in Certificate issuance
Teknik jualan secara paksa
Pressure selling techniques
Penolakan
Repudiation
Tidak menerima Sijil
Non-receipt of Certificate
Nilai serahan
Surrender values
Illustrasi jualan & risalah
yang mengakibatkan salah
faham
Misleading illustrations &
brochures
Pembatalan Sijil
Certificate cancellation
Lain-lain, sila nyatakan:
Others, please state:
5. BUTIR-BUTIR MAKLUM BALAS
FEEDBACK’S DETAILS
MAKLUM BALAS SAYA ADALAH SEPERTI BERIKUT: (Sila lampirkan salinan dokumen-dokumen
yang berkaitan dengan maklum balas ini dan pastikan fakta-fakta mengenai maklum balas ini
diterangkan dengan jelas)
MY FEEDBACK IS AS FOLLOWS: (Please enclose photocopies of the relevant documents and ensure
that the facts of feedback are explained clearly)
2

BORANG MAKLUM BALAS
FEEDBACK FORM
Saya mengaku bahawa maklumat di atas adalah benar dan diberikan secara sukarela. Saya faham
bahawa adalah penting untuk memberikan maklumat sepenuhnya mengenai maklum balas saya
supaya MAA Takaful Berhad dapat menyiasatnya dengan secepat yang mungkin. Saya juga memberi
kebenaran kepada MAA Takaful Berhad untuk mengemukakan borang maklum balas lengkap saya
berserta dokumen berkaitan kepada pihak yang berkenaan agar maklum balas saya dapat disiasat
dengan sewajarnya.
I hereby declare that the information above is true and given voluntarily. I understand that it is important
for me to provide full information of my feedback so that MAA Takaful Berhad can investigate my
feedback as soon as possible. I also give my permission to MAA Takaful Berhad to forward my
completed feedback form and the related documents to whom ever concerned in order for my feedback
to be properly investigated.
Tandatangan:
Signature:
Nama:
Name:
No. kad pengenalan:
Identity card no.:
Tarikh:
Date:
3