10.02.2015 Views

permohonan bagi/ pembaharuan lesen/perakuan - BLESS

permohonan bagi/ pembaharuan lesen/perakuan - BLESS

permohonan bagi/ pembaharuan lesen/perakuan - BLESS

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

6. Bank No. Akaun<br />

7. Butir-butir tanah (Permohonan <strong>bagi</strong> <strong>lesen</strong> untuk menjual getah/untuk mengendalikan tapak semaian getah)<br />

Pemunyaan dan No. Lot/Mukim<br />

Kawasan ditanam/<br />

tapak semaian<br />

(Hektar)<br />

Kawasan ditoreh<br />

(Hektar))<br />

Purata keluaran/bulan<br />

(Kg/Unit)<br />

8. Nyatakan:<br />

(a) Jenis getah yang dibeli<br />

(b)<br />

(c)<br />

(d)<br />

(e)<br />

(f)<br />

(g)<br />

Jenis getah yang dijual<br />

Jenis getah yang dikeluarkan dan gred yang diawet<br />

Jenis getah yang dibeli dan keluaran getah yang dikeluarkan<br />

Jenis biji benih getah yang ditanam<br />

Jenis getah yang dibungkus dan grednya<br />

Jenis getah yang dihantar<br />

9. No. Perakuan: Pembungkus Penghantar<br />

(Jika ada)<br />

9.1 Jika mengeluarkan SMR nyatakan kod pendaftaran<br />

10. Butir-butir <strong>lesen</strong>/<strong>perakuan</strong>:<br />

(Sila lampirkann salinan <strong>lesen</strong>/<strong>perakuan</strong>)<br />

No. Lesen/Perakuan: :<br />

Tarikh dikeluarkan: :<br />

Tarikh habis tempoh: :<br />

10.1 Nyatakan syarat-syarat yang dikenakan pada <strong>lesen</strong>/<strong>perakuan</strong>:<br />

11. Pernahkah <strong>permohonan</strong> anda <strong>bagi</strong> <strong>lesen</strong>/<strong>perakuan</strong> ditolak oleh Lembaga ini<br />

Jika “Ya” sila berikan butir-butir.<br />

12. Pernahkan anda memiliki <strong>lesen</strong>/<strong>perakuan</strong> yang telah digantung/dibatalkan oleh Lembaga ini<br />

Jika “Ya” sila berikan butir-butir.<br />

Saya/Kami* mengaku sebaik pengetahuan dan kepercayaan saya/kami* segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul dan<br />

bahawa saya/kami* faham bahawa jika apa-apa maklumat yang diberikan didapati tidak benar dan tidak betul <strong>permohonan</strong> ini akan<br />

ditolak.<br />

<br />

Dilampirkan bersama <strong>permohonan</strong> ini borang yang mengandungi butir-butir peribadi pemohon/Pengarah/Pekongsi.<br />

Tarikh: ......................................... ...............................................<br />

Tandatangan dan Cop<br />

Pemohon

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!