borang permohonan rayuan penyemakan semula keputusan ...

Seksyen Peperiksaan dan Pengijazahan, Bahagian Pengurusan Akademik, Jabatan Pendaftar
BORANG PERMOHONAN RAYUAN PENYEMAKAN SEMULA KEPUTUSAN PEPERIKSAAN
1. ARAHAN KEPADA CALON
1.1 Perkara 2 hingga 4 dalam borang ini hendaklah diisi dengan betul dan lengkap.
1.2 Bayaran hendaklah dibuat di Jabatan Bendahari, USM iaitu sebanyak RM25.00 bagi setiap
kertas peperiksaan yang disemak semula.
Kampus Induk : Seksyen Hasil & Kewangan Pelajar, Jabatan Bendahari, Tingkat Bawah,
Bangunan H23, Kompleks Cahaya Siswa.
Kampus Kejuruteraan : Seksyen Akaun Pelajar, Jabatan Bendahari, Kampus Kejuruteraan.
Kampus Kesihatan : Jabatan Bendahari, Kampus Kesihatan.
ATAU dengan menggunakan Kiriman Wang/Wang Pos atas nama BENDAHARI USM. Cek
tidak diterima.
1.3 Permohonan hendaklah disampaikan kepada :
[a] Ketua Penolong Pendaftar, Seksyen Peperiksaan dan Pengijazahan, Bahagian Pengurusan
Akademik, Jabatan Pendaftar, Universiti Sains Malaysia, 11800 USM, PULAU PINANG
[Bagi semua pelajar Kampus Induk dan Kampus Kesihatan].
[b] Timbalan Pendaftar, Jabatan Pendaftar, Universiti Sains Malaysia, Kampus Kejuruteraan,
Seri Ampangan, 14300 Nibong Tebal, SEBERANG PERAI SELATAN.
[Bagi semua pelajar Kampus Kejuruteraan].
2. BUTIRAN CALON
2.1 Nama Penuh : ____________________________________________________
2.2 Nombor Kad Pengenalan : _______________________________________________
2.3 Angka Giliran : _______________________________________________
2.4 Alamat surat menyurat : _______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
2.5 Rancangan & Tahun Pengajian : ___________________________________________
2.6 Nombor Telefon Bimbit : ____________________________________________
2.7 Kertas peperiksaan yang hendak disemak semula :
Bil. Kod & Tajuk Kursus Gred Semester
3. BAYARAN
3.1 Jumlah Bayaran RM _________________
[Sila kepilkan SALINAN RESIT/bukti pembayaran bersama dengan borang ini].
3.2 Nombor Kiriman Wang/Wang Pos : __________________________________________
4. TANDATANGAN CALON : _____________________ TARIKH : ___________________
Laman Sesawang : http://registry.usm.my/exam
AHA/fay.C : Borang Penyemakan Keputusan Peperiksaan . Julai 2012
Versi Bahasa Inggeris

Examination and Graduation Section, Academic Management Division, Registry
1. INSTRUCTION FOR CANDIDATE
APPLICATION FORM FOR APPEAL AGAINST COURSE RESULT
1.1 Articles 2 to 4 in this form must be properly and completely filled in.
1.2 Payment must be made, which is RM25.00 for each examination paper reviewed at Bursary,
USM.
Main Campus
: Revenue and Student Finance Section, Bursary, Ground Level,
H23 Building, Cahaya Siswa Complex.
USM Engineering Campus : Student Finance Section, Bursary.
Health Campus
: Bursary, Health Campus,
OR through Money Order/Postal Order in the name of BENDAHARI USM. Cheques will be not
accepted.
1.3 The application must be sent to :
[a] Principal Assistant Registrar, Examination and Graduation Section, Academic Management
Division, Registry, Universiti Sains Malaysia, 11800 USM, PULAU PINANG
[For all students of Main and Health Campuses].
[b] Deputy Registrar, Registry, USM Engineering Campus, Seri Ampangan, 14300 Nibong
Tebal, SEBERANG PERAI SELATAN.
[For all students of USM Engineering Campus].
2. DETAILS OF CANDIDATE
2.1 Full Name : __________________________________________________________
2.2 Passport Number : _____________________________________________________
2.3 Index Number : _____________________________________________________
2.4 Address : _____________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
2.5 Programme & Year of Study : ____________________________________________
2.6 Handphone Number : _____________________________________________
2.7 Course[s] to be reviewed :
No. Course Code & Title Grade Semester
3. PAYMENT
3.1 Amount of Payment RM _________________
[Please enclose a COPY of payment receipt together with this form].
3.2 Money Order/Postal Order Number : ________________________________________
4. SIGNATURE : _____________________________ DATE : ___________________
Website : http://registry.usm.my/exam
AHA/fay.C : Borang Penyemakan Keputusan Peperiksaan . July 2012