Anggota Kerja - Universiti Tenaga Nasional

UTN/CICU/TAZ (A002)
Tarikh Kuatkuasa: 1 / 12 / 2010
TABUNG AMANAH ZAKAT UNIVERSITI TENAGA NASIONAL (TAZU)
BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT
ANGGOTAKERJA
PANDUAN MENGISI BORANG
No. Pekerja :
A. SYARAT PEMOHON
1. Beragama ISLAM.
2. Kakitangan Universiti Tenaga Nasional
3. Hanya SEKALI setahun sahaja (kecuali permohonan Bantuan Musibah).
B. PROSEDUR MENGISI BORANG PERMOHONAN
1. Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
2. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon sahaja.
3. Dokumen berikut yang telah disahkan perlu disertakan:
i. Salinan kad pengenalan pemohon iv. Salinan Laporan Doktor – (jikaberkenaan)
ii. Salinan kad pekerja (Pemohon) v. Resit dan Bil Rawatan (jika berkenaan)
iii. Salinan (surat / penyata) pendapatan tekini:- vi. Salinan Laporan Polis – (jika berkenaan)
a. Penyata gaji (Pemohon & Pasangan) atau vii. Salinan kad memeluk islam (bagi saudara baru)
b. Penyata pencen (Pemohon & Pasangan) atau
c. Surat pengesahan pendapatan (Pasangan) (jika tiada slip gaji atau penyata pencen)
viii. Salinan Sijil Kematian – (jika berkenaan)
ix. Salinan Sijil Cerai – (jika berkenaan)
4. Hanya borang permohonan yang lengkap sahaja yang akan dipertimbangkan.
C. PERINGATAN
Anda akan bertanggunggjawab sekiranya memberikan maklumat palsu dan menyalahgunakan wang zakat.
D. PENGHANTARAN BORANG PERMOHONAN
Borang yang telah lengkap boleh diserahkan ke alamat seperti berikut : -
Tabung Amanah Zakat UNITEN
Aras Bawah Masjid UNITEN
Pusat Pengajian Islam dan Peradaban
Universiti Tenaga Nasional
Bil
1. Perubatan
Bantuan
i. Pembedahan Zakat
ii.
iii.
Pembelian Alat Sokongan Hidup
Rawatan Susulan melibatkan kos
yang tinggi
* Dokumen Yang Diperlukan
Pemohon dikehendaki menyertakan
bersama dokumen B – 3.i , 3.ii , 3.iii ,
3.iv dan 3.v
2.
Bantuan
Musibah
Bencana Alam
(Pemohon ditimpa musibah bencana
alam seperti banjir besar dan tidak
mendapat bantuan dari Pusat Zakat
Negeri)
Pemohon dikehendaki menyertakan
bersama dokumen B – 3.i , 3.ii , 3.iii dan
3.vi
3. Muallaf
Saguhati Galakan
(Muallaf yang baru memeluk Islam kurang
dari 5 tahun)
Pemohon dikehendaki menyertakan
bersama dokumen B – 3.i , 3.ii , 3.iii dan
3.vii
(Sila tandakan √ pada ruangan *)

1. BUTIR DIRI :-
No. K/P (baru) : - - No. K/P (lama) :
No. Pekerja : Jawatan : GRED :
Nama :
Alamat (Tetap) :
Poskod :
Bandar :
No. Telefon (Pejabat) - Tarikh Di Islamkan : / /
No. Telefon (Bimbit) - (Muallaf Sahaja)
Tarikh Lahir : / / Tempat Lahir :
Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda Janda
Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Kurang Upaya
2. BUTIR PASANGAN PEMOHON *SUAMI/ISTERI (BAGI PEMOHON YANG TELAH BERKAHWIN):-
No. K/P (baru) : - - No. K/P (lama) :
Nama :
Alamat (Jika :
Tinggal Berasingan)
Poskod :
Bandar :
No. Telefon -
3. BUTIRAN BANK PEMOHON :-
Nama Bank
No. Akaun Bank Pemohon (Yang Aktif)
:
4. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN :-
PEMOHON (Jadual A) PASANGAN (Jadual B)
Jabatan / :
Fakulti
Pendapatan : RM
Sebulan
Lain-lain : RM
Pendapatan
Pekerjaan :
Nama Syarikat :
Pendapatan : RM
Sebulan
Lain-lain : RM
Pendapatan
JUMLAH : RM
SUMBER PENDAPATAN
JUMLAH : RM
JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)
1. Pendapatan Diri & Pasangan (Jadual A + B)
2. Sumbangan Anak-anak
3. Sumbangan Dana / Tabung Kebajikan
4. Lain-lain
JUMLAH KESELURUHAN
(RM)

5. MAKLUMAT BILANGAN ANAK & TANGGUNGAN PEMOHON:-
BIL
NAMA PENUH
NO. K/P
ATAU
SURAT BERANAK
1. DIRI SENDIRI
HUBUNGAN UMUR KESIHATAN *
PENDAPATAN
SEBULAN
2. ISTERI
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN
(RM)
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi.)
NOTA :- Tangunggan bermaksud Individu yang masih tinggal
serumah dengan keluarga.
* Tandakan : ( K ) untuk bekerja, ( S ) untuk bersekolah
( T ) untuk tidak bekerja
6. MAKLUMAT BANTUAN KEWANGAN :-
Bil. Nama Penaja Status Bantuan Kewangan Jumlah (RM)
1. Bantuan Zakat UNITEN * Pernah Terima / Tidak Pernah Terima /
Sedang Terima / Sedang Dipohon
2. Bantuan dari PUSAT ZAKAT NEGERI atau
LEMBAGA ZAKAT SELANGOR
3. Lain-lain Dana atau Tabung
Sila Nyatakan :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
* Sila Potong Yang Tidak Berkenaan
7. PENGAKUAN PEMOHON :-
* Pernah Terima / Tidak Pernah Terima /
Sedang Terima / Sedang Dipohon
* Pernah Terima / Tidak Pernah Terima /
Sedang Terima / Sedang Dipohon
Setahun
Setahun
Setahun
Dengan nama Allah sesungguhnya Saya
No. UNITEN Per:
Mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan diatas adalah benar. Jawatankuasa Agihan Zakat UNITEN
berhak membatalkan dan menarik balik bantuan zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu.
Tarikh: - -
Tandatangan Pemohon
SILA PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG BERKAITAN DILAMPIRKAN BERSAMA BAGI MEMPERCEPATKAN PROSES PERMOHONAN

8. PENGESAHAN DEKAN/KETUA JABATAN :-
(Peraku adalah bertanggungjawab memastikan maklumat dan keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar)
Adalah dengan ini saya, ______________________________________________ sebagai Dekan/Ketua Jabatan kepada
pemohon mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar.
Ulasan/cadangan :
TARIKH : / /
TANDATANGAN & COP
9. KEPUTUSAN PRA-MESYUARAT :-
Kiraan Had Kifayah:
Asnaf:
Pendapatan (RM) Fakir Muallaf Fisabilillah
Had Kifayah (RM)
Miskin
Bantuan Dicadangkan (RM):
Jumlah (RM)
Kategori Bantuan : _______________________
TARIKH : / /
TANDATANGAN & COP