Borang - eWarga

PERSATUAN WANITA
UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA
(SUKMANITA)
Biro Tabung Kebajikan Dan Pelajaran SUKMANITA
BORANG PERMOHONAN BIASISWA KECIL TAHUN 2007
Perhatian
Sila sertakan:
1. Salinan keputusan peperiksaan akhir tahun / PMR / UPSR yang telah disahkan
2. Penyata gaji terkini Ibu dan Bapa / Ibu Tunggal / Bapa Tunggal / Penjaga yang telah disahkan
Permohonan
Bantuan RM 360.00 setahun
atau
Sila lekatkan
gambar ukuran
pasport
Yuran Peperiksaan RM 150.00
A. Butir Pelajar
1. Nama: _____________________________________________________________________
2. Umur: ______________________________________________________________________
3. No. K/P: ____________________________________________________________________
4. Tarikh Lahir: _________________________________________________________________
5. Tingkatan Persekolahan: _______________________________________________________
6. Nama dan Alamat Sekolah: _____________________________________________________
_____________________________________________________
B. Keputusan Peperiksaan ( Sila sertakan salinan keputusan yang telah disahkan)
1. Keputusan UPSR / Keputusan Akhir Tingkatan I / II / IV
2. Keputusan PMR
C. Butir Bapa/Penjaga
1. Nama Bapa / Penjaga: _________________________________________________________
2. No. K/P: ____________________________________________________________________
3. Alamat Rumah: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Pekerjaan: __________________________________________________________________
1

5. Alamat Pejabat: ______________________________________________________________
6. No. Telefon: _________________________________________________________________
7. Gaji Pokok Sebulan: RM _______________________________________________________
D. Butir Ibu
1. Nama Ibu / Penjaga: __________________________________________________________
2. No. K/P: ____________________________________________________________________
3. Alamat Rumah: ______________________________________________________________
________________________________Tel: ___________________________
4. Pekerjaan: __________________________________________________________________
5. Alamat Pejabat: ______________________________________________________________
_______________________________Tel: ___________________________
6. Gaji Pokok Sebulan: RM _______________________________________________________
E. Butir Anak-Anak Dalam Tanggungan
Bil. Nama Umur Sekolah D/Ting.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pengakuan
Saya mengaku segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.
Tarikh: _____________________Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga: ____________________________________
Untuk Kegunaan Pejabat:
Keputusan : Berjaya / Gagal : __________________________________________________________________
Sila kembalikan Borang Permohonan ini tidak lewat daripada 16 Februari 2007 kepada;
Setiausaha
Biro Tabung Kebajikan dan Pelajaran SUKMANITA
d/a Pusat Pembangunan Akademik
Aras 3, Bangunan Canselori
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKM Bangi, Selangor DE.
( u.p: Puan Ruziyah Ahmad)
2