Borang - Universiti Kebangsaan Malaysia

PPUKM/JTM/UAK/C13
BORANG PERMOHONAN KEBENARAN PINDAAN
DATA PESAKIT C-HEtS
Jabatan Teknologi Maklumat, Pusat Perubatan Universiti Kebangsaan Malaysia
No. Siri : P -
No.Siri adalah untuk kegunaan pejabat sahaja
-
* TERMA & SYARAT PERMOHONAN :
1. Setiap permohonan yang lengkap perlu DISAHKAN oleh Ketua Jabatan pemohon.
2. Sila lampirkan SALINAN cetakan laporan data pesakit yang belum dipinda.
3. Sekiranya SYARAT 1 DAN 2 tidak dipatuhi, permohonan tidak akan diproses.
4. Pihak JTM hanya memberi akses untuk membolehkan pindaan dilakukan oleh pemohon.
5. Sebarang pindaan data pesakit HANYA boleh dilakukan sendiri oleh pemohon.
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
Nama : UKM Per :
Jawatan : No. Tel/Samb :
Jabatan/Unit : E-mel :
B. BUTIRAN PERMOHONAN PINDAAN / PENGEMASKINIAN DATA PESAKIT
1. Nama Modul (Sila tandakan ü pada yang berkenaan)
i) Admission, Discharge & Transfer (ADT) : Discharge Summary Report
ii) Operation Theatre Scheduling (OTS) : Surgical Post Operatives Notes
iii) Lain-lain (Sila nyatakan) : _______________________________________________________
2. Keterangan Pindaan
*Sila lampirkan cetakan laporan data pesakit sebelum pindaan
3. Perakuan Pemohon
_____________________
Tandatangan & Cop
Tarikh : ______________
Sila serahkan borang yang lengkap disahkan ke Pejabat Am, Jabatan Teknologi Maklumat, PPUKM.
Jika terdapat sebarang pertanyaan, sila hubungi talian sambungan 6368.

PPUKM/JTM/UAK/C13
C. PENGESAHAN KETUA JABATAN PEMOHON
* Saya dengan ini membenarkan pindaan seperti di bahagian B Perkara 2.
_____________________
Tandatangan & Cop
Tarikh : ______________
UNTUK KEGUNAAN JABATAN TEKNOLOGI MAKLUMAT SAHAJA
Diterima Disemak Tindakan
Nama & Cop
Penerima
Tarikh :
Nama & Cop
Ketua Unit
Tarikh :
Nama & Cop
Pegawai Teknologi Maklumat
Tarikh :
Sila serahkan borang yang lengkap disahkan ke Pejabat Am, Jabatan Teknologi Maklumat, PPUKM.
Jika terdapat sebarang pertanyaan, sila hubungi talian sambungan 6368.