b10 borang permohonan kelulusan mendirikan menara dan struktur ...

JABATAN KAWALAN BANGUNAN
MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA
JALAN YONG SHOOK LIN
46675 PETALING JAYA
MBPJ-MPK(U/KP)-04.B 10
Pind. 1/Jun10
Tel.: 03-7956 3544
Faks : 03-7955 2578
homepage : www.mbpj.gov.my
BORANG PERMOHONAN KELULUSAN MENDIRIKAN MENARA DAN STRUKTUR
TELEKOMUNIKASI
(CATATAN : Pemohon sila lengkapkan Bahagian A, B & C sahaja. Pastikan susunan helaian borang dikekalkan)
A. MAKLUMAT PERMOHONAN
1. TAJUK PROJEK:
No. Lot PT:
Jalan:
No. Bangunan:
, Petaling Jaya.
2. PEMILIK STRUKTUR TELEKOMUNIKASI:
a). Nama Pemberi Kemudahan
Rangkaian(PKR) :
b). Nama Penandatangan (syarikat):
c). Jawatan (syarikat):
d). Alamat Pos:
(Syarikat/Individu)
e). E-Mail:
3. PEMILIK BANGUNAN:
a). Nama Pemilik Bangunan:
b). Nama Penandatangan (syarikat):
c). Jawatan (syarikat):
d). Alamat Pos:
Tel:
(Syarikat/Individu)
e). E-Mail:
Tel:
4. TARIKH KELULUSAN KEBENARAN MERANCANG:
1

B. SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN
Tandakan perkara yang disertakan/ dilengkapkan.
Keperluan Dokumen Sokongan
1. Salinan Surat Sokongan dari Konsortium Jaringan Selangor
2. Surat iringan mengemukakan pelan permohonan oleh Jurutera
Perunding Berdaftar.
3. Salinan surat kelulusan Kebenaran Merancang daripada Jabatan
Perancangan Pembangunan.
4. Borang Permohonan Pembinaan Infrastruktur Telekomunikasi
(Borang T / Borang RT)
5. Salinan dokumen-dokumen pemilikan tapak
5.1 Penyewaan tapak bumbung bangunan sedia ada
5.1.1 Surat Hakmilik Kekal/ Sementara , dan
5.1.2 Salinan Surat Perjanjian Sewaan, atau
5.1.3 Surat Tawaran Sewaan Tapak (6 bulan dari tarikh surat)
5.2 Penyewaan tapak tanah Perbekalan Air Selangor
5.2.1 Salinan Surat Kelulusan Kerajaan Negeri, atau
5.2.2 Salinan Surat Perjanjian Sewaan Tapak
6. Salinan surat kelulusan yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya
Komunikasi Dan Multimedia Malaysia (SKMM)
7. Salinan Insuran Perlindungan Awam terkini
8. Borang Perakuan Pelan Struktur/ Bangunan (Borang A)
9. Salinan Perakuan Pendaftaran Profesional Arkitek/ Jurutera/ Pelukis
Pelan, yang masih sahlaku.
10. Laporan rekabentuk dan/ atau geoteknikal (tapak di tanah bercerun/
bekas lombong) yang disahkan oleh Jurutera Perunding Berdaftar.
11. Borang Perakuan Kerja-kerja Binaan Belum/ Telah Dimulakan
12. Gambar tapak cadangan terkini yang dilengkapkan dengan,
12.1 Dilekat/ dicetak di atas kertas ukuran A4
12.2 Tarikh gambar diambil (tempoh 1 minggu)
12.3 Nama Pemberi Kemudahan Rangkaian (PKR)
12.4 Alamat/ lokasi cadangan
13. Surat Sokongan Jabatan Perkhidmatan Bomba dan Penyelamat
jika cadangan atas bangunan yang melibatkan ubahsuai bilik.
14. Surat Kebenaran dari Ketua Pengarah Tanah Dan Galian
Persekutuan/ Negeri, jika cadangan dibina di atas tanah kerajaan.
Pemohon Semakan
1
Semakan
2
2

15. Surat Sokongan Jabatan Penerbangan Awam (JPA), jika cadangan
struktur menara
16. Surat Kelulusan/ Permit Mendirikan Struktur Lampu Limpah daripada
Jabatan Kejuruteraan, jika cadangan struktur atas lampu limpah.
Keperluan Pelan Senibina
1. Pelan senibina yang dilengkapkan dengan keperluan berikut:
1.1 3 salinan pelan berukuran A1 yang mematuhi format.
1.2 Lipatan pelan hendaklah mengikut format.
1.3 Cadangan hendaklah diwarnakan dengan warna air
1.4 Tajuk cadangan hendaklah memenuhi keperluan berikut:
1.4.1 Menggunakan Bahasa Malaysia,
1.4.2 Mengandungi bilangan dan jenis struktur cadangan,
1.4.3 No. Lot dan/ atau No. Bangunan,
1.4.4 Nama Jalan dan Nama Bandar, dan
1.4.5 Nama Pemberi Kemudahan Rangkaian (PKR).
1.5 Butiran Pemberi Kemudahan Rangkaian (PKR).
1.5.1 Tandatangan (tandatangan asal),
1.5.2 Nama Penandatangan,
1.5.3 Jawatan Penandatangan,
1.5.4 Nama dan Alamat Syarikat.
1.6 Butiran Jurutera Perunding Berdaftar.
1.6.1 Tandatangan (tandatangan asal),
1.6.2 Nama Penandatangan,
1.6.3 Cop Rasmi dan No. Pendaftaran Penandatangan,
1.6.4 Perakuan Tanggungjawab,
1.6.5 Nama dan Alamat Syarikat.
1.7 Butiran Pemilik Tapak.
1.7.1 Tandatangan (tandatangan asal),
1.7.2 Nama Penandatangan(Individu/ Syarikat),
1.7.3 No. Kad Pengenalan, jika individu,
1.7.4 Jawatan Penandatangan, jika syarikat, dan
1.7.5 Alamat.
2. Pelan lokasi yang dilengkapkan dengan perkara berikut:
2.1 Menunjukkan jalan-jalan ke tapak cadangan dari jalan utama,
2.2 Menyatakan nama-nama jalan ke tapak dengan jelas
2.3 Tapak cadangan hendaklah diwarnakan, dan
2.4 Skala mengikut kesesuaian
Pemohon Semakan
1
Semakan
2
3

3. Pelan tapak yang dilengkapkan dengan perkara berikut:
3.1 Menandakan No. Lot dan/ atau No. Bangunan,
3.2 Menunjukkan lokasi struktur telekomunikasi cadangan dan
sedia ada,
3.3 Jaraklega dengan bangunan-bangunan sedia ada yang
terdekat, jika cadangan menara, dan
3.4 Skala mengikut kesesuaian.
4. Pelan pandangan dan keratan yang dilengkapkan dengan perkara
berikut:
4.1 Menunjukkan keseluruhan tampak bangunan,
4.2 Ukuran ketinggian struktur/ menara cadangan,
4.3 Ukuran ketinggian bangunan sedia ada, jika struktur atas
bangunan
4.4 Skala mengikut kesesuaian.
5. Pelan perincian senibina struktur cadangan dan peralatan yang
dilengkapkan dengan perkara berikut:
5.1 Pelan tapak cadangan dan pelan pandangan
5.2 Skala 1 : 25.
6. Pelan perincian penyambungan struktur telekomunikasi cadangan
dengan struktur bangunan sedia ada dengan skala 1 : 25.
Keperluan Garis Panduan
1. Struktur Menara
Jarak minima (dari tepi menara hingga ke tepi bangunan) menara
dari bangunan terdekat seperti berikut:-
Jenis Bangunan
Ketinggian
Menara
Kurang 45m
Ketinggian
Menara 45m
Dan Lebih
i. Kediaman, Rumah Ibadat, 20 meter 30 meter
Hospital, Sekolah &
Dewan Orang Ramai
ii. Komersil 9 meter 15 meter
iii. Industri 5 meter 9 meter
2. Struktur Atas Bangunan
Ketinggian struktur di atas bumbung mestilah tidak melebihi separuh
ketinggian permukaan tampak bangunan atau 12 meter, yang mana
lebih rendah.
3. Struktur Lampu limpah
Ketinggian struktur mestilah tidak melebihi 20 meter
Pemohon Semakan
1
Semakan
2
4

C. PERAKUAN PEMOHON
Saya mengakui bahawa segala butir-butir dan dokumen yang diberi oleh saya dalam permohonan
ini adalah benar.
Nama(Syarikat/*Individu):
Nama Penandatangan:
No. Pendaftaran:
Alamat:
Tarikh:
Tandatangan& Cop Rasmi
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Bayaran Yang Kena Dibayar
1. Bayaran proses @ RM 250.00
2. Bayaran Permit Tahunan @ RM 2,000.00
3. Bayaran Tambahan RM 2,250.00, jika cadangan telah dibina
Catatan:
Disemak oleh,
Disahkan oleh,
Juruteknik Bangunan (Kaunter)
Pemeriksa Bangunan (Kaunter)
Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :
5

D. TINDAKAN PENGESYORAN & SOKONGAN KELULUSAN
1. SYOR KELULUSAN
Saya mengakui bahawa telah menyemak dokumen dan pelan-pelan permohonan, didapati
Telah mematuhi kehendak-kehendak Garis Panduan Pembinaan Menara Dan Struktur Sistem
Pemancar Telekomunikasi Di dalam Kawasan Pihak Berkuasa Tempatan 2002 dan Undangundang
Kecil Bangunan Seragam 1984/ Undang-undang Kecil Bangunan Seragam Selangor
1986. Dengan ini saya mengesyorkan pelan-pelan tersebut diluluskan secara Permit
Sementara dengan syarat-syarat seperti yang ditetapkan.
Disyorkan oleh,
Pemeriksa Bangunan
Nama :
Tarikh :
2. PENGESAHAN TAPAK
Tapak telah dilawati pada
belum dimulakan
telah dimulakan hingga peringkat %
telah siap dibina.
dan didapati kerja-kerja pembinaan
Disahkan oleh,
Juruteknik Bangunan.
Nama :
Tarikh :
3. SOKONGAN KELULUSAN
Dengan ini saya menyokong cadangan ini diluluskan di luluskan secara Permit Sementara
untuk tempoh sehingga 31 Disember *dengan denda RM
/ tanpa denda dengan syarat- syarat seperti yang ditetapkan.
Disokong oleh,
Pemeriksa Bangunan Kanan
Nama :
Tarikh :
6

4. Dengan ini saya mengesahkan cadangan ini diluluskan di luluskan secara Permit Sementara
*dengan denda/ tanpa denda dengan syarat- syarat seperti yang ditetapkan.
Disahkan oleh,
Pengarah/
Penolong Pengarah Kanan,
Nama :
Tarikh :
* potong yang tidak berkaitan
7