universitas islam negeri maulana malik ibrahim malang program ...
universitas islam negeri maulana malik ibrahim malang program ...
universitas islam negeri maulana malik ibrahim malang program ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
FORMULIR<br />
PENDAFTARAN UJIAN DISERTASI TERBUKA<br />
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG<br />
PROGRAM PASCASARJANA<br />
Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepone (0341) 577033, Faksimile 577033<br />
Nomor Dokumen<br />
UIN-QA/PM/14/11<br />
Revisi<br />
0.00<br />
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN DISERTASI<br />
AKHIR<br />
Tanggal<br />
23-Nov-09<br />
Halaman : 1 dari 2<br />
1. Data Pribadi<br />
Nama Lengkap * :<br />
NIM :<br />
Prodi :<br />
NIP : Pangkat/Gol :<br />
Nama Orang Tua<br />
Ibu : Umur : TH<br />
Bapak : Umur : TH<br />
Gelar : Didepan Dibelakang<br />
Tempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln Th<br />
Umur : TH<br />
2. Alamat Rumah<br />
Alamat :<br />
Kecamatan : Kota / Kab<br />
Propinsi : Kode Pos<br />
Negara :<br />
Telepon : Hp<br />
3. Alamat Kantor<br />
Alamat :<br />
Kecamatan : Kota / Kab<br />
Propinsi :<br />
Status Kewarganegaraan : WNA WNI Jenis Kelamin : Lk Pr<br />
Alamat di Malang :<br />
Telepon :<br />
* Sesuai Dengan Ijasah<br />
4. Riwayat Pendidikan<br />
Jenjang<br />
SD<br />
SMP<br />
SMA<br />
S1<br />
S2<br />
Univ / Institusi / Lembaga<br />
Tahun<br />
Nama dan Alamat Sekolah Fakultas Jurusan / Prodi Lulus<br />
DN * LN**<br />
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
5. Kursus yang Pernah diikuti<br />
No Jenis Kursus Lama Tingkat Tahun<br />
6. Tesis<br />
Tesis<br />
Judul Tesis Nama Pembimbing Nilai<br />
1.<br />
2.<br />
7. Disertasi<br />
Disertasi<br />
Judul Disertasi<br />
1.<br />
Nama Promotor<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta ujian Disertasi Akhir pada semester........................Tahun Akademik<br />
..............................Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang dengan melengkapi<br />
Persyaratan serta berkas-berkas yang diperlukan, yaitu:<br />
1. Foto copy KHS mulai semester I sampai semester III (2 lembar)<br />
2. Foto copy Kuitansi lunas SPP dan Her-registrasi (mulai semester I sampai terakhir)<br />
3. Pas foto hitam putih terbaru 3x4 sebanyak 3 lembar<br />
a. foto dengan kertas Dop (tidak mengkilat)<br />
b. Pakaian bagi laki-laki Rapi Berdasi<br />
c. Pakaian bagi Perempuan Rapi Berjilbab<br />
e. Setiap lembar foto ditulis dilakinya, nama mhs, NIM, serta Prodinya<br />
4. Disertasi 9 exemplar, dijilid Soft Cofer Merah Maron<br />
5. Foto copy Ijazah S-1 dan S-2 (2 lembar)<br />
6. Semua berkas dimasukan ke dalam Map Snelhechter plastik warna Merah<br />
Malang, …………………………<br />
Pendaftar,<br />
Nama Terang & Tanda Tangan<br />
Keterengan:<br />
* Didiisi oleh staf akademik<br />
Foto Foto Foto Foto Foto<br />
3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4
hitam putih hitam putih hitam putih hitam putih hitam putih<br />
FORMULIR<br />
PENDAFTARAN UJIAN DISERTASI TERBUKA<br />
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG<br />
PROGRAM PASCASARJANA<br />
Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepone (0341) 577033, Faksimile 577033<br />
Nomor Dokumen<br />
UIN-QA/PM/14/11<br />
Revisi<br />
0.00<br />
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN DISERTASI<br />
AKHIR<br />
Tanggal<br />
23-Nov-09<br />
Halaman : 1 dari 2<br />
1. Data Pribadi<br />
Nama Lengkap * :<br />
Prodi :<br />
NIM :<br />
NIP : Pangkat/Gol :<br />
Nama Orang Tua<br />
Ibu : Umur : TH<br />
Bapak : Umur : TH<br />
Gelar : Didepan Dibelakang<br />
Tempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln Th<br />
Umur : TH<br />
2. Alamat Rumah<br />
Alamat :<br />
Kecamatan : Kota / Kab<br />
Propinsi : Kode Pos<br />
Negara :<br />
Telepon : Hp<br />
3. Alamat Kantor<br />
Alamat :<br />
Kecamatan : Kota / Kab<br />
Propinsi :<br />
Status Kewarganegaraan : WNA WNI Jenis Kelamin : Lk Pr
Alamat di Malang :<br />
Telepon :<br />
* Sesuai Dengan Ijasah<br />
4. Riwayat Pendidikan<br />
Jenjang<br />
SD<br />
SMP<br />
SMA<br />
S1<br />
S2<br />
Univ / Institusi / Lembaga<br />
Tahun<br />
Nama dan Alamat Sekolah Fakultas Jurusan / Prodi Lulus<br />
DN * LN**<br />
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri<br />
5. Kursus yang Pernah diikuti<br />
No Jenis Kursus Lama Tingkat Tahun<br />
6. Tesis<br />
Tesis<br />
Judul Tesis Nama Pembimbing Nilai<br />
1.<br />
2.<br />
7. Disertasi<br />
Judul Disertasi<br />
Disertasi<br />
1.<br />
Nama Promotor<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta ujian Disertasi Akhir pada semester........................Tahun Akademik<br />
..............................Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang dengan melengkapi<br />
Persyaratan serta berkas-berkas yang diperlukan, yaitu:<br />
1. Foto copy KHS mulai semester I sampai semester III (2 lembar)<br />
2. Foto copy Kuitansi lunas SPP dan Her-registrasi (mulai semester I sampai terakhir)<br />
3. Pas foto hitam putih terbaru 3x4 sebanyak 3 lembar<br />
a. foto dengan kertas Dop (tidak mengkilat)<br />
b. Pakaian bagi laki-laki Rapi Berdasi<br />
c. Pakaian bagi Perempuan Rapi Berjilbab<br />
e. Setiap lembar foto ditulis dilakinya, nama mhs, NIM, serta Prodinya<br />
4. Disertasi 9 exemplar, dijilid Soft Cofer Merah Maron<br />
5. Foto copy Ijazah S-1 dan S-2 (2 lembar)<br />
6. Semua berkas dimasukan ke dalam Map Snelhechter plastik warna Merah<br />
Malang, …………………………
Pendaftar,<br />
Nama Terang & Tanda Tangan<br />
Keterengan:<br />
* Didiisi oleh staf akademik<br />
Foto Foto Foto Foto Foto<br />
3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4<br />
hitam putih hitam putih hitam putih hitam putih hitam putih
Halaman : 1 dari 2<br />
LN**
Tahun<br />
Nama Terang & Tanda Tangan
Halaman : 1 dari 2
LN**<br />
Tahun
Nama Terang & Tanda Tangan
Change language