KAMSIS POLITEKNIK KOTA BHARU
KAMSIS POLITEKNIK KOTA BHARU
KAMSIS POLITEKNIK KOTA BHARU
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>KAMSIS</strong> <strong>POLITEKNIK</strong> <strong>KOTA</strong> <strong>BHARU</strong><br />
KM 24, KOK LANAS 16450 KETEREH, KELANTAN<br />
BORANG PERMOHONAN MENDIAMI <strong>KAMSIS</strong> PKB SESI MEI 2012.<br />
LEKATKAN<br />
GAMBAR<br />
UKURAN<br />
PASPORT<br />
TERKINI<br />
( Tanda ( √ ) diruangan yang di perlukan )<br />
A. MAKLUMAT PERIBADI<br />
1. Nama : _______________________________________________________________________<br />
2. No K / P : _________________________ 3. No. Pend : _______________________________<br />
4. Kelas : ___________________________ 5. No. H / P : ________________________________<br />
6. Asal : ____________________________<br />
B. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA<br />
1. Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________________<br />
2. Alamat : ______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________<br />
3. No Telefon Rumah : _________________ No. H/P : ________________________________<br />
4. Perkerjaan : _________________________ 5. Pendapatan Kasar : RM________________<br />
6. Bil. Anak : ___________________________ 7. Tanggungan Masih Sekolah : ___________<br />
C. CALON DARI PENGHUNI <strong>KAMSIS</strong> SESI DISEMBER 2011<br />
1. Blok : _______________________________ 2. No. Bilik : _______________________________<br />
3. Status :<br />
i) AJK Peringkat Kamsis ii) Penghuni Biasa<br />
iii) AJK Peringkat PKB<br />
Jawatan : __________________________<br />
D. CALON SELAIN PENGHUNI <strong>KAMSIS</strong> SESI DISEMBER 2011<br />
1. Pernah mendiami kamsis PKB Ya ,Jika Ya , sesi :__________, Tidak<br />
2. Jawatan tertinggi yang pernah disandang diperingkat <strong>KAMSIS</strong>: ___________________________<br />
4. Jawatan tertinggi yang pernah / sedang disandang diperingkat PKB :<br />
_____________________________________________________________________________
E. PERAKUAN PEMOHON<br />
Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah berikan di atas adalah benar.<br />
Saya juga berjanji : -<br />
1. Sedia mematuhi Peraturan Kamsis khasnya dan Peraturan Politeknik Kota Bharu<br />
amnya.<br />
2. Sedia diambil tindakan termasuk dibuang dari kamsis jika di dapati melanggar<br />
peraturan tersebut.<br />
3. Sedia mengikuti semua aktiviti / program yang dianjurkan oleh pihak kamsis.<br />
4. Sedia menghadiri Solat 5 waktu berjemaah di Masjid Ibrahimi. ( khas untuk muslim sahaja ).<br />
Tandatangan Pemohon : T/Tangan Saksi Ι: T/Tangan Saksi Π:<br />
Nama : l Nama : Nama :<br />
Tarikh : l Tarikh : Tarikh :<br />
F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT <strong>KAMSIS</strong>.<br />
1. Pelajar mempunyai rekod disiplin : -<br />
Tidak<br />
Ya : Nyatakan :<br />
1. ________________________________________________<br />
2. ________________________________________________<br />
3. ________________________________________________<br />
4. ________________________________________________<br />
2. Rekod dari borang muhasabah diri : 3. Ulasan dari panel pemilihan :<br />
Kurang memuaskan<br />
Baik<br />
Cemerlang<br />
KEPUTUSAN :<br />
( Berjaya, Simpanan Atau Gagal )<br />
______________________________<br />
Tandatangan Ketua Warden<br />
Tarikh : ____________
Change language