Kampanye - RarePlanet

Usulan Dana Alumni Rare 2010
I. Informasi Umum
1. Persyaratan yang harus dipenuhi pelamar: (Dana Alumni Rare tahun 2010 HANYA disediakan untuk alumni
manajer kampanye Pride dan dalam kondisi-kondisi khusus diberikan pula untuk organisasi-organisasi yang
menjadi mitra Pride dan telah meneruskan kampanye Pride saat si manajer kampanye tidak berada lagi di
organisasi itu lagi. Alumni yang dapat mengajukan aplikasi untuk Dana Alumni Rare 2010 adalah mereka yang telah
atau akan menyelesaikan kampanye Pride pada tahun 2010. Sedangkan yang dimaksud dengan “Organisasiorganisasi
yang menjadi mitra Pride ” adalah organisasi lokal yang menjadi mitra Pride (Lead Agency) dan
disponsori oleh kampanye Pride pertama.)
Apakah Anda alumnus manajer kampanye Pride yang saat ini masih bekerja di organisasi yang menjadi
mitra Pride sejak awal? Ya_ __ Tidak___
Apakah Anda alumnus manajer kampanye Pride yang saat ini bekerja di organisasi yang baru?
Ya___ Tidak_ __
Jika Anda menjawab “Tidak” untuk 2 pertanyaan di atas, apakah Anda adalah perwakilan dari organisasi
yang menjadi mitra Pride sejak awal dengan manajer kampanye yang baru? (alumni Pride tidak lagi bekerja di
organisasi tersebut dan manajer kampanye yang baru sedang menerapkan proyek yang diajukan manajer
sebelumnya. Ya___ Tidak__ _
Jika Anda menjawab “Tidak” untuk ketiga pertanyaan di atas, silakan hubungi staf Dana Alumni Rare,
karena lamaran Anda mungkin tidak memenuhi syarat untuk bisa mendapatkan dana tersebut.
2. Data detail pelamar: (Pelamar harus merupakan pimpinan dari proyek yang diajukan dalam Aplikasi ini. Mohon
cantumkan nama alumnus manajer kampanye Pride atau perwakilan dari organisasi yang menjadi mitra Pride
dalam formulir ini. Alumni Pride harus disponsori oleh mitra organisasi yang terdaftar secara resmi seperti LSM,
institusi lokal, departemen pemerintahan untuk bertindak atas nama penerima dana Alumni Rare.)
Nama lengkap: Eddy Santoso
Jabatan/Posisi di dalam organisasi: Manajer Divisi Pendidikan
Nama organisasi: Yayasan Orangutan Indonesia (Yayorin)
Alamat lengkap untuk surat-menyurat: Jalan Bhayangkara Km 1. Pangkalan Bun 74112 Kalimantan Tengah
Negara: Indonesia
Nomor telepon (dilengkapi dengan kode internasional) : +62-532-29057 / 6285214895404
Nomor faks (dilengkapi dengan kode internasional) : +62-532-29081
Alamat e-mail: esasaba@yahoo.co.id
3. Data detail organisasi yang menjadi mitra Pride: (Mohon cantumkan nama organisasi yang akan menerima dan
mengelola dana bantuan yang diberikan. Organisasi tersebut harus terdaftar secara resmi dengan nomor rekening
bank atas nama organisasi dan memberikan dukungan penuh pada proyek aplikasi ini. Selain itu, perwakilan dari
organisasi yang menjadi mitra harus menandatangani “Pernyataan Persetujuan” Dana Alumni Rare yang ada di
Lampiran A.)
Nama mitra organisasi: Yayasan Orangutan Indonesia
Alamat lengkap untuk surat-menyurat: Jalan Bhayangkara Km 1. Pangkalan Bun 74112 Kalimantan Tengah
Negara: Indonesia
Nomor telepon (dilengkapi dengan kode internasional): +62-532-29057
Nomor faks (dilengkapi dengan kode internasional): +62-532-29081
Alamat website: www.yayorin.org
Nama dan jabatan orang yang akan menandatangani persetujuan dan akan bertanggung jawab atas penggunaan
dana: (Direktur Eksekutif dari perwakilan tingkat tinggi lain yang berwenang untuk melaksanakan proyek-proyek baru dan
menerima dana tersebut.)
Nama lengkap perwakilan dari mitra organisasi yang memiliki wewenang untuk menandatangani: Togu Simorangkir
Jabatan/Posisi di dalam organisasi: Direktur Yayorin
Nomor telepon (dilengkapi dengan kode internasional): 085828467888
Alamat e-mail: togu@yayorin.org
103