BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN MEMBERSHIP FORM

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT OFFICE USE ONLY
No. keahlian
A. Kategori Keahlian (tandakan √ )
1. Pelajar: 4. Publik:
- Ijazah Pertama - Pesara USM
- Siswazah Lanjutan - Alumni / Kerajaan
- Pelajar Jarak Jauh - MIDAS / Swasta
2. Akademik / Pengurusan Professional - Tanggungan
3. Kakitangan Sokongan / Projek
B. Jika keahlian tanggungan
Nama staf: _______________________________________
No. keahlian Perpustakaan: _________________________
Pusat Pengajian / Jabatan: __________________________
Sambungan Telefon: _______________________________
Hubungan dengan pemohon (bulatkan):
Suami / Isteri / Ibu / Ayah
C. Bayaran
1. Yuran pendaftaran: RM
2. Yuran perkhidmatan: RM
3. Yuran tahunan: RM
4. Wang cagaran: RM
JUMLAH
RM
No. resit: ________________________________________
Keahlian sah sehingga: _____________________________
Tarikh: ________________________________
Tindakan oleh: ___________________________________
Tarikh: ________________________________
Semakan2/2010
AIY/WEWMA/BSJULAI2009