s - Fakultas Keperawatan - Unair
s - Fakultas Keperawatan - Unair
s - Fakultas Keperawatan - Unair
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
DOKUMENTASI<br />
KEPERAWATAN<br />
PROBLEM SOLVING APPROACH<br />
TUNTUTAN GLOBAL<br />
NURSALAM-2004<br />
Oleh: Nursalam
LINGKUP PRAKTIK<br />
PERAWAT – BIDAN - DOKTER<br />
PERAWAT<br />
Mengacu pada<br />
standar askep :<br />
PERMENKES 1239/2001<br />
PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN<br />
(PROSES KEP)<br />
1. OBSERVASI<br />
2. H-E<br />
3. TINDAKAN –<br />
INDEPENDEN; DEPENDEN;<br />
INTERDEPENDEN<br />
BIDAN<br />
Asuhan<br />
Kebidanan<br />
(Ibu dan Anak)<br />
- Pre natal<br />
- Natal<br />
- Post natal<br />
- Bayi 0-28 hr<br />
NURSALAM-2004<br />
DOKTER<br />
Asuhan<br />
Medis<br />
- DIAGNOS-<br />
TIK<br />
- PENGOBA<br />
TAN
UNTUK APA – PROSES<br />
KEPERAWATAN<br />
SEBAGAI METODE PENDEKATAN<br />
ILMIAH - UNTUK MENYELESAIKAN<br />
MASALAH KEPERAWATAN KLIEN<br />
PENINGKATAN CITRA PROFES<br />
MENDUKUNG PENINGKATAN<br />
KUALITAS PELAYANAN KES.<br />
NURSALAM-2004
KOMPONEN DOKUEMENTASI<br />
ASUHAN KEPERAWATAN<br />
PENGKAJIAN<br />
DIAGNOSIS<br />
PERENCANAAN<br />
TINDAKAN<br />
EVALUASI<br />
DOKUMENTASI<br />
NURSALAM-2004
1<br />
PENGKAJIAN<br />
NURSALAM-2004
ALUR PENGKAJIAN<br />
Pengumpulan Data (PULTA)<br />
Wawancara Pem. fisik Tes Diagnostik<br />
Data Subyektif<br />
IPPA: Head-totoe;<br />
R- O – S (B1-B6)<br />
ANALISIS Data<br />
NURSALAM-2004<br />
Data Obyektif<br />
Masalah
PENGKAJIAN<br />
SYARAT DATA YG BAIK<br />
(LARB)<br />
LENGKAP<br />
AKURAT<br />
RELEVAN<br />
BARU<br />
NURSALAM-2004
MASALAH – PULTA<br />
Organisassi data (-)<br />
Kehilangan data<br />
Tidak relevan data<br />
Duplikasi<br />
Mispersepsi data<br />
Tidak lengkap<br />
Interpretasi data<br />
Gagal mengambil data dasar<br />
NURSALAM-2004
Contoh pendekatan Format - ROS<br />
(terlampir terlampir)<br />
NURSALAM-2004
3<br />
DIAGNOSIS KEPERAWATAN<br />
NURSALAM-2004
DIAGNOSIS KEPERAWATAN<br />
P + E + S<br />
AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?<br />
P= NANDA (13 POLA PERUBAHAN;<br />
GORDON (11 POLA KESEHATAN)<br />
E= PSMM (PATHOPHYSIOLOGY; SITUATION;<br />
MATURATION; MEDICATION)<br />
S= SIGN & SYMPTOMS<br />
NURSALAM-2004
IDENTIFIKASI (STATUS KESEHATAN, MASALAH)<br />
Dapatkah perawat memberikan tindakan yang tepat untuk mencapai tujuan?<br />
Ya<br />
Diagnosa keperawatan Apakah tindakan medis dan<br />
keperawatan diperlukan untuk<br />
mencapai tujuan yang dimaksud?<br />
Pelaksanaan tindakan<br />
keperawatan untuk pencegahan/<br />
pengobatan<br />
Laksanakan tindakan<br />
keperawatan sesuai<br />
domain perawat<br />
NURSALAM-2004<br />
Masalah Kkolaboratif<br />
Rujuk ke tenaga kesehatan<br />
lainnya untuk kolaborasi<br />
Tidak<br />
Ya Tidak<br />
Hilangkan dari rencana<br />
keperawatan<br />
Laksanakan sesuai<br />
petunjuk dokter atau<br />
tenaga kesehatan lain
PROBLEM TREE<br />
4<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Akibat<br />
Masalah Utama<br />
(Core Problem)<br />
Penyebab<br />
Penyebab dari<br />
Penyebab<br />
Gangguan<br />
lainnya<br />
NURSALAM-2004<br />
Risiko tinggi<br />
hipovolemik<br />
Kekurangan<br />
volume cairan<br />
Diare 20x/hari<br />
Makan rujak<br />
cingur<br />
Gangguan<br />
Konsep Diri<br />
Batang<br />
(TREE)<br />
AKAR<br />
Ranting
COMMONEST<br />
NURSING PROBLEMS<br />
B1: BREATHING - RESPIRATORY<br />
Ineffective Airway Clearance; Ineffective Breathing<br />
Pattern; Impaired Gas Exchanged<br />
B2: BLOOD - CARDIOVASCULAR<br />
Chest Pain; dyspnea; palpitations (cardiac output);<br />
FVD; FVE<br />
B3: BRAIN - NEURO<br />
Increased Intracranial Pressure; risk for injury<br />
NURSALAM-2004
B4: BLADDER - GENITOURINARY<br />
Incontinance; unuri;<br />
B5: GASTROINTESTINAL<br />
Altered nutrition (less/more); Altered bowel elimination;<br />
Swollowing<br />
B6: BONE – MUSCULOSCELETAL - INTEGUMENT<br />
Activity intolerance; risk contractur; AVN; Self-care defficit<br />
PSYCHOSOCIAL<br />
Anxiety; Ineffective – coping; communication; etc<br />
NURSALAM-2004
AKTUAL:<br />
PENULISAN<br />
AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?<br />
Kekurangan volume cairan (P) b.d<br />
diare 10 x/hari dan muntah (E)<br />
RISIKO / RISTI<br />
Risti peningkatan intrakranial b.d post<br />
trauma kapitis<br />
NURSALAM-2004
3<br />
PERENCANAAN<br />
NURSALAM-2004
A. PRIORITAS<br />
B. TUJUAN (SMART)– S-P-O-K<br />
C. KRITERIA HASIL<br />
D. RENCANA TINDAKAN<br />
NURSALAM-2004
A.PENENTUAN PRIORITAS<br />
1. MENGANCAM NYAWA<br />
2. MENGANCAM KESEHATAN<br />
(ADL)<br />
NURSALAM-2004
BERDASAR (MASLOW)<br />
F = FISIOLOGIS<br />
A = AMAN<br />
K = KASIH SAYANG<br />
H = HARGA DIRI<br />
A = AKTUALISASI DIRI<br />
NURSALAM-2004
S : SPECIFIC<br />
B. TUJUAN<br />
M : MEASURABLE<br />
A : ACHIEVABLE<br />
R : REASONABLE<br />
T : TIME<br />
RUMUS= S + V + KONDISI + WAKTU<br />
Pasien dapat berjalan sepanjang 100 mtr<br />
setelah diberikan NURSALAM-2004 latihan fisik
C. KRITERIA HASIL<br />
INDIKATOR<br />
K – KOGNITIF<br />
A – AFEKTIF<br />
K – A – P – P<br />
P – PSIKOMOTOR<br />
P – PERUBAHAN BIOLOGIS<br />
NURSALAM-2004
D. PERENCANAAN: DET<br />
DIAGNOTIK / OBSERVASI: kaji, evaluasi,<br />
observasi, monitor, ukur, dll<br />
EDUKATIF: ajarkan, beritahu, jelaskan, dll<br />
TINDAKAN (independen, dependen,<br />
interdependen) mobilisasi, atur posisi, infus;<br />
injeksi; rawat luka; kolaborasi<br />
NURSALAM-2004
PENULISAN<br />
Obs. TTV & dehidrasi, 2 jam<br />
HE<br />
Infus RL 1000 cc<br />
Oksigen 2 Lt, p.r.n<br />
dll<br />
NURSALAM-2004
4. PELAKSANAAN<br />
NURSALAM-2004
SEVEN (7) PITFALLS<br />
ETHIC & LEGAL ASPECT –<br />
NURSING CARE<br />
1. Patient falls<br />
2. Failure to follow up MD.’ orders/protocol<br />
3. Medication error<br />
4. Improper use of equipment<br />
5. Failure to remove foreign objects<br />
6. Failure to provide sufficient monitoring<br />
7. Failure to communicate<br />
NURSALAM-2004
PRINSIP MENGHINDARI<br />
NEGLIGENCE<br />
C W I P A T<br />
NURSALAM-2004
PRINSIP - CWIPAT<br />
C = CHECK THE ORDER<br />
W = WASH YOUR HANDS<br />
I = IDENTIFY THE THE PATIENT<br />
P = PROVIDE SAFETY & PRIVACY<br />
A = ASSESS THE PROBLEMS<br />
T = TEACH & TELL THE PATIENT<br />
NURSALAM-2004
5<br />
EVALUASI<br />
NURSALAM-2004
PROSES EVALUASI<br />
1. MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN<br />
(K-A-P-P)<br />
2. PENENTUAN KEPUTUSAN:<br />
- BERHASIL TOTAL (SEMUA)<br />
- BERHASIL SEBAGIAN<br />
- GAGAL / TIDAK BERHASAIL<br />
3. JENIS: FORMATIF & SUMATIF<br />
NURSALAM-2004
PENULISAN EVALUASI<br />
S : SUBJECTIVE<br />
O : OBJECTIVE<br />
A : ASSESSEMENT (berhasil, tidak, tercapai<br />
sebagiam)<br />
P : PLANNING (stop, modifikasi, lanjutkan)<br />
I : IMPLEMENTATION<br />
E : EVALUATION<br />
R : REVISSION<br />
NURSALAM-2004
DOKUMENTASI<br />
NURSALAM-2004
NURSALAM-2004<br />
Integrated<br />
HIS<br />
Patient<br />
Management<br />
Facilities<br />
Management<br />
Medical<br />
Applications<br />
Administrati-<br />
ve System<br />
Monitoring<br />
System<br />
Clinical<br />
System<br />
Medical<br />
Records<br />
Patient<br />
Registration<br />
Laboratories<br />
Management<br />
Radiology<br />
Management<br />
Operating<br />
Rooms<br />
Management<br />
Blood Bank<br />
Management<br />
Pharmacy<br />
Management<br />
Medical Reference<br />
and Bibliography<br />
Management<br />
Medical<br />
Research<br />
Computer Aided<br />
Diagnosis<br />
Management<br />
System<br />
General<br />
Accounting<br />
System<br />
Financial<br />
System<br />
Human<br />
Management<br />
System<br />
Inventory<br />
Management<br />
System<br />
Equipment<br />
Management<br />
System
KOMPONEN - DOKUMENTASI<br />
DOKUMENTASI KOMUNIKASI STANDAR<br />
PRAKTIK<br />
NURSALAM-2004
TUJUAN<br />
1. Identifikasi Status Kes. (Pengkajian – evaluasi)<br />
2. Jaminan Hukum<br />
3. Jaminan mutu<br />
4. Komunikasi<br />
5. Keuangan<br />
6. Pendidikan<br />
7. Penelitian<br />
8. Akreditasi<br />
NURSALAM-2004
PENETAPAN DOKUMENTASI<br />
PRINSIP: S – M – E<br />
S = STANDAR<br />
M = MUDAH (SEMUA PERAWAT<br />
DAPAT MELAKSANAKAN)<br />
E = EFFISIEN DAN EFEKTIF<br />
NURSALAM-2004
MODEL DOKUMENTASI<br />
ASUHAN KEPERAWATAN<br />
NURSALAM-2004
SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL<br />
TANGGAL/<br />
WAKTU<br />
SUMBER<br />
CATATAN KEPERA<br />
NURSALAM-2004<br />
WATAN
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD<br />
DAFTAR MASALAH (P)<br />
NURSALAM-2004<br />
RENCANA<br />
TINDAKAN<br />
CATATAN<br />
PERKEMBANGAN<br />
S<br />
O<br />
A<br />
P
DATA<br />
FOCUS - DAR<br />
ACTION<br />
(INTERVENSI)<br />
NURSALAM-2004<br />
RESPONSE<br />
(EVALUASI)
PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION<br />
PROB<br />
LEM<br />
(S & O)<br />
WAK<br />
TU<br />
INTER-<br />
VENSI<br />
WAK<br />
TU<br />
S<br />
O<br />
A<br />
P<br />
PAGI<br />
WAK<br />
TU<br />
NURSALAM-2004<br />
EVALUASI<br />
S<br />
O<br />
A<br />
P<br />
SIANG<br />
WAK<br />
TU<br />
S<br />
O<br />
A<br />
P<br />
MALAM
COMPUTERISED - PROGRAM<br />
DATA: E & S<br />
S<br />
O<br />
S<br />
O<br />
S<br />
O<br />
MASALAH<br />
?<br />
NURSALAM-2004<br />
V<br />
V<br />
INTERVENSI<br />
OBS.TTV<br />
AJARKAN<br />
RELAKSASI<br />
MEDITASI
HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN<br />
DLM. DOKUMENTASI<br />
1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret -<br />
Paraf<br />
2. Jgn. Menulis – Mengkritik Pasien<br />
3. Koreksi – Sesegera Mungkin<br />
4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan)<br />
5. Jangan – Kosong<br />
6. Harus. Dapat Dibaca<br />
7. Nama terang & Tanda Tangan<br />
NURSALAM-2004
THANKS FOR YOUR ATTENTIONS<br />
See You<br />
NURSALAM-2004