A dialízis kezelés alapjai - Fresenius Medical Care
A dialízis kezelés alapjai - Fresenius Medical Care
A dialízis kezelés alapjai - Fresenius Medical Care
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Szerkesztette<br />
Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet<br />
A <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> <strong>alapjai</strong>
Szerkesztette<br />
Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet<br />
A <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> <strong>alapjai</strong><br />
(az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata)<br />
<strong>Fresenius</strong> <strong>Medical</strong> <strong>Care</strong> Budapest és<br />
a „Vesebetegek ellátásának Fejlesztéséért” alapítvány<br />
Pécs, 2009 kiadásában
Szerkesztette:<br />
Karátson András, Csiky Botond és Ladányi Erzsébet<br />
ISBN 978-963-06-7042-5<br />
A kiadásért felel: Dr. Karátson András<br />
A borítón a „féligáteresztő hártya” Dr. Robert Pohlmeier Úr<br />
(Senior International Manager Affairs Acute Renal <strong>Care</strong>,<br />
<strong>Fresenius</strong> <strong>Medical</strong> <strong>Care</strong>, Bad Homburg) munkája, engedélyével.<br />
Tipográfia: Ollmann Ágnes<br />
Készült: PTE ÁOK Nyomda, Pécs<br />
2
A könyv szerzői<br />
„Az orvostudomány történetében első ízben adódott lehetőség arra,<br />
hogy a beteg egy életfontos szerv, a vese működése nélkül<br />
hosszú ideig élni és dolgozni tudjon”<br />
Dr. Árkossy Ottó<br />
orvosigazgató<br />
<strong>Fresenius</strong> Budapest, Szépvölgyi úti Dialízis Központ<br />
Nils Alwall (a „művese” egyik típusának alkotója)<br />
Dr. Csiky Botond<br />
PhD, orvosigazgató<br />
Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar,<br />
II. Belgyógyászati Klinika, <strong>Fresenius</strong> Dialízis Centrum Pécs<br />
Dr. Karátson András<br />
az MTA doktora, emeritus professzor<br />
Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar,<br />
<strong>Fresenius</strong> <strong>Medical</strong> <strong>Care</strong>, Budapest<br />
Dr. Ladányi Erzsébet<br />
orvosigazgató<br />
<strong>Fresenius</strong> Nephrologiai Centrum, Miskolc<br />
Dr. Major Lajos<br />
orvosigazgató<br />
<strong>Fresenius</strong> Dialízis Centrum, Esztergom<br />
Dr. Molnár Márta<br />
orvosigazgató<br />
<strong>Fresenius</strong> Dialízis Centrum, Szigetvár<br />
3
Tartalomjegyzék<br />
Ajánlás................................................................................................................... 7<br />
Előszó .................................................................................................................... 9<br />
1. A <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> elméleti ismereteinek és technikai fejlődésének kronológiája<br />
Dr. Karátson András....................................................................................... 11<br />
1.1. Peritonealis <strong>dialízis</strong>............................................................................... 11<br />
1.2. Hemo<strong>dialízis</strong>......................................................................................... 13<br />
2. A vesebetegségek korai felismerésének lehetősége<br />
Dr. Csiky Botond ............................................................................................ 18<br />
2.1. Prerenalis eredet ................................................................................... 18<br />
2.2. Renalis eredet ....................................................................................... 18<br />
2.3. Postrenalis eredet – obstructiv uropathiák............................................ 19<br />
3. A diabeteszes nephropathia, a veseelégtelenség leggyakoribb oka<br />
Dr. Molnár Márta........................................................................................... 25<br />
3.1. A diabeteszes nephropathia kialakulását elősegítő tényezők............... 25<br />
3.2. A diabeteszes nephropathia stádiumai, klinikai lefolyása.................... 26<br />
3.3. A diabeteszes nephropathia diagnózisa................................................ 29<br />
3.4. Megelőzés, terápia................................................................................ 30<br />
3.5. Veseelégtelenség, vesepótló <strong>kezelés</strong> .................................................... 31<br />
4. A hipertóniás beteg gondozása és vesebetegségének felismerése<br />
Dr. Csiky Botond ............................................................................................ 33<br />
4.1. Hipertenziv vesekárosodás ................................................................... 33<br />
4.2. Hipertónia és cardiovascularis kockázat .............................................. 34<br />
4.3. A hipertónia szűrése ............................................................................. 34<br />
4.4. A hipertóniás betegek kivizsgálása ...................................................... 35<br />
4.5. Laboratóriumi vizsgálatok.................................................................... 36<br />
4.6. Eszközös vizsgálatok............................................................................ 37<br />
4.7. Konziliáriusi vizsgálatok ...................................................................... 37<br />
4.8. Célvérnyomás értékek .......................................................................... 38<br />
4.9. A hipertóniás beteg gondozása............................................................. 38<br />
5. A krónikus veseelégtelenség klinikuma és konzervatív <strong>kezelés</strong>e<br />
Dr. Molnár Márta........................................................................................... 40<br />
5.1. A krónikus veseelégtelenség okai ........................................................ 40<br />
5.2. A vesefunkció csökkenés következményei .......................................... 40<br />
5.3. A krónikus veseelégtelenség lefolyása, szakaszai................................ 42<br />
5.4. Az urémiás szindróma .......................................................................... 43<br />
5.5. Az urémiás szindróma klinikai tünetei szervrendszerek szerint .......... 44<br />
5.6. Az idült veseelégtelenség <strong>kezelés</strong>e....................................................... 45<br />
5.7. A <strong>dialízis</strong> elkezdésének indikációja...................................................... 47<br />
5.8. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek, gondozása .......... 48<br />
6. A vesepótló <strong>kezelés</strong> (HD, CAPD, transzplantáció) választása ....... és a <strong>kezelés</strong><br />
elkezdésének az időpontja<br />
Dr. Karátson András ....................................................................................... 50<br />
6.1. Technikai különbségek......................................................................... 51<br />
6.2. Technikai azonosságok......................................................................... 52<br />
5
6.3. A technikai eltérések klinikai következményei.................................... 53<br />
6.4. A maradék veseműködés...................................................................... 54<br />
6.5. Beteg túlélés ......................................................................................... 55<br />
6.6. A <strong>kezelés</strong>i mód technikai túlélése ........................................................ 55<br />
6.7. Életminőség és rehabilitáció................................................................. 56<br />
6.8. Hospitalizáció ....................................................................................... 56<br />
6.9. Költségkihatás ...................................................................................... 57<br />
6.10. A CAPD-t, vagy a hemo<strong>dialízis</strong>t választjuk ? ................................... 57<br />
6.11. Korai gondozás, az idejekorán elkezdett <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> és/vagy<br />
transzplantáció.............................................................................................. 58<br />
6.12. A <strong>dialízis</strong> elkezdését indokló tünetek és laboratóriumi értékek ........ 60<br />
6.13. A késve, előkészítetlenül érkezett beteg kórjóslata ........................... 60<br />
6.14. Az integrált, az egyes <strong>kezelés</strong>i módokat kiegészítő ellátás ............... 61<br />
6.15. Összefoglalás...................................................................................... 61<br />
7. A hemodiafiltráció (<strong>Fresenius</strong> 5008) biztosította lehetőségek a <strong>dialízis</strong><br />
technikájában<br />
Dr. Major Lajos és Dr. Árkossy Ottó ............................................................. 63<br />
7.1. Monitor ................................................................................................. 65<br />
7.2. Extracorporalis egység ......................................................................... 65<br />
7.3. Hidraulika............................................................................................. 66<br />
7.4. Választható <strong>kezelés</strong>i módok ................................................................. 66<br />
7.5. Ultratiszta dializáló oldat és szubsztitúciós oldat folyamatos biztosítása .. 67<br />
7.6. Auto-flow.............................................................................................. 67<br />
7.7. Eco-flow ............................................................................................... 67<br />
7.8. Auto-sub ............................................................................................... 68<br />
7.9. Volumenpótlás <strong>kezelés</strong> alatt ................................................................. 68<br />
7.10. Koncentrátum ellátás.......................................................................... 68<br />
7.11. Profilírozás ......................................................................................... 69<br />
7.12. Riasztás .............................................................................................. 69<br />
7.13. On-line clearence monitor (OCM) – alapfelszerelés ......................... 70<br />
7.14. Vérhőmérséklet monitor (BTM) ........................................................ 70<br />
7.15. Vérvolumen (BVM) monitor ............................................................. 70<br />
7.16. Betegkártya ........................................................................................ 70<br />
7.17. Kezelés befejezésekor ........................................................................ 71<br />
8. Renális anémia és <strong>kezelés</strong>e<br />
Dr. Ladányi Erzsébet...................................................................................... 74<br />
8.1. A renalis anémia hatása ......................................................................... 74<br />
8.2. Erythropoietin <strong>kezelés</strong> a vesebetegség korai szakában ......................... 76<br />
8.3. Az anémia dignosztikája........................................................................ 77<br />
8.4. Az erythropoietin <strong>kezelés</strong> ...................................................................... 77<br />
8.5. A vasháztartás eltérésének korrekciója ................................................. 78<br />
9. Az orvosi kifejezések és fogalmak magyarázata<br />
Dr. Karátson András, Dr. Csiky Botond és Dr. Ladányi Erzsébet.............. 81<br />
6
9. Az orvosi kifejezések és fogalmak<br />
magyarázata<br />
Dr. Karátson András, Dr. Csiky Botond és<br />
Dr. Ladányi Erzsébet<br />
ACE (angiotensin konvertáló enzim) gátló szerek a magas vérnyomás csökkentésére<br />
szolgáló készítmények csoportja. Ebben a csoportba tartozó vegyületek:<br />
captopril, enalapril, lizinopril, perindopril stb.<br />
Acetát <strong>dialízis</strong> alkalmazása a <strong>kezelés</strong> automatizálásával a múlt század 60-as éveiben<br />
terjedt el és az acetát az acidózis korrekcióját tette lehetővé. Hátránya, hogy<br />
hipotóniát, hipoxiát okoz, csökkenti a szívizom kontraktilitását, növeli a vérzsírok<br />
szintjét, fokozza a diszekvilibrium tüneteit és a komplementet aktiválja. A fentiek<br />
miatt az acetát tartalmú dializáló oldat alkalmazása nem javasolt és helyette a bikarbonát<br />
<strong>dialízis</strong> használata vált általánossá a <strong>dialízis</strong> technikájában.<br />
Acidózis a vér pH-jának savanyú irányú eltolódása a beteg vesék savürítő tevékenységének<br />
zavara miatt. A változás az Atrup vizsgálattal követhető nyomon a<br />
pH, BE, HCO3 értékelésével. Jól kezelt az idült veseelégtelen, hemodializált<br />
beteg, ha a <strong>kezelés</strong> előtt a BE -3-5 és a HCO3 20-22 mmol/l.<br />
Adekvát <strong>dialízis</strong> az a <strong>dialízis</strong> mennyiség, mely a beteget tünetmentes állapotban<br />
tartja. Az adekvát <strong>dialízis</strong> a klinikai adatok [megfelelő fizikai és szellemi állapot,<br />
vérnyomás (RR < 140 /80 Hgmm), - tápláltsági állapot egyensúlya (nPCR<br />
1.2g/tskg/nap), szövődménymentesség], laboratóriumi leletek [retenciós anyagok<br />
szintje megfelelő, az acidózis kompenzált (BE -3-5), a vérkép (Htkr > 32%,<br />
Hgb > 120 g/l), a Ca x P szorzat < 4.5 és az urea kinetika] alapján ítélhető meg.<br />
Hemodializált betegen jó dializáltsági állapotra utal, ha a sKt/V > 1.4, eKt/V ><br />
1.2 (diabeteszes betegeken >1.6, 1.4), az URR > 65%. CAPD-vel kezeltekben az<br />
elérendő célérték heti Kt/V 1.7, kreatinin clearance 50 l/hét, ultrafiltráció 1.000<br />
ml/nap.<br />
Az adekvát hemo<strong>dialízis</strong> elemei<br />
─ Előírt minőségű víz és dializáló folyadék, bikarbonát <strong>dialízis</strong>, kontrollált<br />
ultrafiltráció, nátrium profil<br />
─ Biokompatibilis megfelelő felszínű membrán (1.2-1.8 m2)<br />
─ Megfelelő időtartamú <strong>kezelés</strong> (12-15 óra/hét) és véráramlás (300-<br />
400ml/perc)<br />
─ Gondos, rendszeres orvosi és nővéri felügyelet<br />
81
Gyógyszeres <strong>kezelés</strong><br />
─ Kellő időben elkezdett erythropoietin<br />
─ Az alvadásgátlás minősége: szükség esetén kismolekulasúlyú heparin<br />
─ Foszfátkötők<br />
─ D vitamin analógok<br />
─ Calciummimetikum<br />
A kísérő betegségek <strong>kezelés</strong>e<br />
Sav-bázis egyensúly biztosítása<br />
Infekció megelőzése<br />
A hipertenzió <strong>kezelés</strong>e, elsődlegesen a száraz súly beállítása<br />
A hyperlipidaemia csökkentése<br />
Egészségi és szociális rehabilitáció<br />
A személyzet (orvos, nővér, technikus) képzettsége és empátiája<br />
Adinámiás csontbetegség csökkent csontanyagcsere és csökkent parathormon<br />
szint (iPTH 11 < pmol/l) jellemzi. Biztonsággal csak csontbiopsziával diagnosztizálható.<br />
Kezelésének célja, hogy az iPTH terápiás tartományba emelkedjék<br />
(11-33 pmol/l). A D vitamin készítmények, kalcium tartalmú foszfátkötők elhagyása,<br />
szükség esetén sevelamer HCL adása foszfátkötőként, illetve a dializátum<br />
kalcium tartalmának a csökkentése célszerű.<br />
Akut hevenyen kialakuló folyamatok, melyek rövid időn belül el is múlnak.<br />
Akut (heveny) veseelégtelenség a vesék hirtelen kialakuló, glomerulo-tubularis<br />
funkciózavara, amit a vizeletmennyiség csökkenése (oliguria, anuria), a vese<br />
higító-koncentráló képességének megszűnése (iso, vagy asthenuria), a retenciós<br />
anyagok felszaporodása (karbamid nitrogén, kreatinin, húgysav), ion eltolódás<br />
(hyperkalaemia), a vér savanyú irányú eltolódása (acidózis) és az urémiás tünetek<br />
(hányinger, hányás) megjelenése kísér. Leggyakoribb előidézője a<br />
prerenalisnak nevezett folyamat, mely a szisztémás keringésben létrejött elváltozások<br />
(só, folyadék, vérvesztés, abszolút, vagy relatív formája pl. shock), illetve<br />
a veseerek elzáródása (embólia, thrombosis). Renalis veseelégtelenségről beszélünk<br />
azokban az esetekben, melyekben a funkció zavart a veseállomány károsodása<br />
okozza pyelo-glomerulonephritis, vasculitisek (polyarteritis, scleroderma,<br />
lupus erythematodes), illetve a beültetett vese károsodása. Ma már 100-nál több<br />
azon kémiai vegyületek, antibiotikumok száma, melyek az artéria renalistól az<br />
uréterig a közbeeső, meghatározott terület károsodását létrehozva heveny veseelégtelenség<br />
kialakulásához vezetnek. Ide fémvegyületek (higany, bizmut, ólom,<br />
arzén, kadmium, urán), szerves oldószerek (szétetraklorid, etilénglikol, fenol,<br />
krezol), növényvédő szerek (paraquat, alkilfoszfát), és a gomba toxikus anyaga<br />
(amanita toxin) sorolható. Itt említhetők a mellékhatásukban toxikus<br />
aminoglikozidok (genta,- tobramycin, kanamycin, amikacin), streptomycin,<br />
amphotericin B, cyclosporin, cisplatina).<br />
82
Hasonló tüneteket (oligo-anuria) idézhetnek elő a vizelet kiürülését gátló urológiai<br />
megbetegedések (pl. kő, daganat). Ebben az esetben azonban nem a vizeletképzés,<br />
hanem a vizelet elfolyása akadályozott. A vizelet elfolyási akadály kimutatása<br />
ultrahang vizsgálattal lehetséges.<br />
Kórlefolyás<br />
─ Bevezető fázis: az anamnézisből kapunk értékes felvilágosítást (pl. műtét,<br />
sérülés, átmeneti hipotenzió, mérgezés, nephrotoxikus antibiotikum stb.)<br />
Máskor a beteget megvizsgálva a volumenhiány (száraz bőr, hipotónia,<br />
alacsony centrális nyomás) és a veseműködés csökkenésének (kis menynyiségű,<br />
koncentrált vizelet) észleljük.<br />
─ Oligo-anuriás fázis: a vizeletmennyiség jelentősen csökkent (< 300<br />
ml/die) a kismolekulasúlyú anyagok szintje (karbamid nitrogén, kreatinin,<br />
húgysav) emelkedett, hyperkalaemia és metabolikus acidózis észlelhető.<br />
Hypervolaemia (lábszár, sacralis, tüdőödéma) és gastointestinalis tünetek<br />
(hányás, hasmenés) jelentkezhetnek. Neurológiai tünetek (izomrángás,<br />
eclampsia, tudatzavar) kialakulásával csak többnyire később elkezdett vesepótló<br />
<strong>kezelés</strong> esetén számíthatunk.<br />
─ Polyuriás fázisban a vizeletmennyiség fokozatosan nő és naponta elérheti<br />
a 8-10 litert is. A beteg folyadék és ionpótlásra (kálium) szorul. Ebben a<br />
fázisban az infekció és a szepszis jelenti a veszélyt.<br />
─ Regeneráció fázisa a bazális hám felől indul meg a tubulusban és a vese<br />
koncentráló képességének csökkenése még több hónap után is jelzi a lezajlott<br />
vesekárosodást. A beteg az alapfolyamat és a kórlefolyás alapján 4-<br />
10 hónap múlva rehabilitálható.<br />
A heveny veseelégtelengség oligo-anuriás időszakában a <strong>kezelés</strong> intermittaló,<br />
illetve folyamatos hemo<strong>dialízis</strong>sel, vagy hosszabbított időtartamú naponta végzett<br />
hemo<strong>dialízis</strong>sel (SLEED) történhet. A módszer alkamazását a beteg állapota,<br />
elhelyezése és az adott lehetőségek szabják meg.<br />
Akut koronária szindróma az instabil angina pectoris, illetve a kialakulóban<br />
lévő és a tényleges szívizom elhalás. Megkülönböztetünk ST elevációval járó és<br />
ST elevációval nem járó akut koronária szindrómát.<br />
Akut peritonealis <strong>dialízis</strong> a <strong>kezelés</strong>nek az a módja, melyet a veseműködés heveny<br />
károsodása (pl. shock vese), mérgezés (méreganyag eltávolítása), veseműködés<br />
pótlása, az idült veseelégtelenség <strong>kezelés</strong>ének előkészítésére (a hasűri<br />
katéter behelyezése, bejáratás) átmeneti (fisztula thrombosis, vérzésveszély),<br />
vagy tartós (interkurrens betegség) <strong>dialízis</strong> esetén, illetve nem vesebeteg<br />
(kardiologiai, onkológiai javallatok) ellátására végzünk. Régebben ezeknél a <strong>kezelés</strong>eknél<br />
merev stilett katétert használtunk és az üveges oldatokat manuálisan<br />
cseréltük.<br />
83
Ma a dializáló folyadék zavartalan áramlása céljából célszerű az egy<br />
dakron gyűrüs Tenckhoff katétert használni és az oldatcserét automata készülékkel,<br />
illetve stabil összetételű, pH-jú, biokompatibilis zsákba töltött oldatokkal<br />
és gyári szerelékrendszerekkel megoldani.<br />
Cycler hiányában folyamatos ekvilibrációs peritonealis <strong>dialízis</strong> ajánlott<br />
manuálisan, 2-6 órás benntartási idővel, ciklusonként 2 liter dializáló folyadékkal.<br />
A <strong>kezelés</strong> hatásfoka a hasűrben állandóan visszamaradó dializáló folyadékkal<br />
(tidal módszer), a folyadék volumenének növelésével és a ciklusidő csökkentésével<br />
fokozható.<br />
A <strong>kezelés</strong> folyamán a folyadékegyenleget (hasürbe ki-befolyó oldat<br />
mennyisége) kell számítani és rendszeresen ellenőrizni kell a keringés paramétereit<br />
(RR, pulzus) és laboratóriumi vizsgálatot (vérkép, karbamid nitrogén, Na, K,<br />
Astrup, összfehérje, dializátum sejtszám, szükség esetén bakteriológiai leoltás)<br />
kell végezni.<br />
Alagút (tunnel) gyulladás a centrális (véna), vagy hasűri katéter bőralatti részén<br />
kialakuló gyulladás, ami gyakran a külső nyílás infekciójához társul. Tünetei<br />
gennyes váladékozás, a katéter lefutása mentén bőrpír és nyomási fájdalom.<br />
Az elváltozás ultrahang vizsgálattal követhető. A bakteriológiai leoltást antibiotikus<br />
kúra követi a kilépő nyílás megfelelő ellátásával (kötözés).<br />
Albuminuria során megnő a vizeletben űritett fehérje, az albumin mennyisége.<br />
Normál értéke 24 óra alatt kevesebb, mint 30 mg.<br />
Alkalózis a hemo<strong>dialízis</strong> technikájában az indokolatlanul nagy, bikarbonát tartalmú<br />
oldattal végzett <strong>kezelés</strong>nél jelentkezik. A <strong>kezelés</strong> végén nagy a vér HCO3<br />
tartalma, fejfájás, hányinger, hányás kíséretében.<br />
Anafilaktoid reakció a hemo<strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> első 20-30 percében jelentkezik<br />
nehézlégzés, melegségérzés, könnyezés, orrfolyás, hasi görcsök formájában.<br />
Előidézője a dializátor dezinfekciójára használt etilénoxid, ACE gátló szereket<br />
szedőkön végzett poliakrilinitril alapanyagú <strong>dialízis</strong> (AN 69), mely gátolja a<br />
bradykinin lebontását. Oka lehet a heparin mellékhatása is. A tünetek jelentkezésekor<br />
a <strong>kezelés</strong>t le kell állítani és a vért nem szabad a keringésbe visszajuttatni,<br />
szteroidokat és antihisztaminokat kell adni. Etilénoxid érzékenység esetén a<br />
dializátor 2 liter fiziológiás oldattal való átöblítésével próbálkozhatunk. Jobb<br />
megoldás a gamma sugárral, vagy autoklávval sterilizált dializátorok használata.<br />
Mellkasi, deréktáji görcsöket okozhat a bioinkompatibilis dializátorok használata,<br />
mely fájdalomcsillapító, görcsoldó adását igényli és más dializátor típusra<br />
való áttérést tesz szükségessé.<br />
Aneurysma a hemodializált betegen a sebészileg kialakított érösszeköttetés<br />
(Cimino fisztula) felett, vagy az ismételt vérnyerés (punkció) hatására az alkaron<br />
84
létrejövő érfal tágulat. Veszélye a tágult érszakasz megrepedése jelentős vérzéssel.<br />
Megoldása idejekorán történő új fisztula kialakítása az előző felett, vagy az<br />
ellenoldali alkaron.<br />
Anémia a vörösvértestszám csökkenése, amely rontja a szövetek oxigénellátását.<br />
Angiopatia a kis és nagy verőerek károsodása, melynek kialakulása a cukorbetegségben<br />
gyakori.<br />
Angiotenzin receptor blokkoló szerek elsődlegesen csökkentik a<br />
glomerulusból (érgomolyag) elvezető arteria összehúzódását és ezáltal az érgomolyag<br />
belső nyomását, amivel gátolják a vesekárosodás folyamatát, progresszióját.<br />
A hipertónia <strong>kezelés</strong>ében az elsődlegesen választandó szerek közé<br />
tartoznak (pl. losartan, valsartan, telmisartan, candesartan).<br />
Antitestek a szervezetben képződő fehérjék, amelyek védik a szervezetet a baktériumok<br />
és vírusok ellen. Autoimmun folyamatokban a szervezet saját sejtjei<br />
ellen termel ellanyagokat és azokat pusztítja el.<br />
Antropometria körébe sorolható minden testméretet rögzítő módszer: testsúly,<br />
magasság, mérőszalaggal mért körfogat, kaliperrel mért bőrredő vastagsága.<br />
Amyloidosis a <strong>dialízis</strong> során a <strong>kezelés</strong> elkezdését követő 5-6 év múlva jelentkezik<br />
az ízületi, humeroscapularis (válltáji) fájdalom, a csontok (pl. medence, felkarcsont)<br />
cytás elváltozása és carpalis alagút szindróma formájában. Előidézője<br />
a monocyták aktiválása pirogén, - bioinkompatibilis anyagok hatására, ami<br />
citokin (IL-1, IL-6, TNF) felszabadulással jár. Ennek következtében ß-2 mikroglobulin<br />
vérszintje nő és amyloid formájában az ízületek körüli szövetekben és<br />
szalagokban rakódik le. A folyamat a <strong>dialízis</strong> során az ultratisztaságú víz használatával<br />
és a korszerű technológiával (high flux membran, hemodiafiltráció,<br />
egyes adatok szerint CAPD-vel) csökkenthető.<br />
Angina terhelésre (járáskor, emelkedőre menet, étkezés után) jelentkező fájdalom,<br />
mely a mellkas bal felébe, illetve a bal alkarba sugárzik és amit gyakran<br />
halálfélelem, verejtékezés kísér.<br />
Antikoagulálás a véralvadás csökkentését szolgáló <strong>kezelés</strong>, mely a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong><br />
alatt nagy, vagy kis molekulasúlyú heparinnal (ld. még heparin<strong>kezelés</strong>)<br />
tartósan a thrombosis megelőzésére Syncumárral történik.<br />
Antiszepszis azon eljárások összessége, melyekkel az aszeptikus állapotot megvalósítjuk.<br />
A gyakorlatban a sterilezés, fertőtlenítés.<br />
85
Anuria a vizelet mennyiségének csökkenése < 100 ml/nap. A heveny és idült<br />
veseelégtelenség vezető tünete, ami a vese tubulusok koncentráló képességének<br />
csökkenésével hypo, illetve isosthenuriával (vizelet fajsúly 1008-1012, illetve<br />
1010, ozmolaritása 280-320, illetve 300 mOzm/l) jár együtt.<br />
Aritmia extraszisztole kialakulása gyakran figyelhető meg a hemo<strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong><br />
első órájában, vagy a <strong>kezelés</strong> végén. Az előbbinél a komplement rendszer<br />
aktiválódása, az utóbbinál a szérum kálium szint (< 3,5 mmol/l) csökkenése játszik<br />
szerepet és segíti a ritmuszavar kialakulását, ha a beteg digitálist kap, jelentős<br />
a <strong>kezelés</strong>ek közötti súlynövekedés és az ezzel öszefüggésben megnövekedett<br />
szív belűri nyomás.<br />
Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula típusos esetben az alkaron, a pulzus<br />
tapintási helyén sebészi beavatkozással kialakított artéria és véna közötti éröszszeköttetés<br />
(1. ábra), mely a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong>hez szükséges nagyobb mennyiségű<br />
vér (300-400 ml/min) nyerését teszi lehetővé. Fejletlen érrendszer, érelmeszesedés,<br />
vagy az előzőleg kilakított fisztula elzáródása esetén az alkar felsőbb szakaszán,<br />
vagy a könyökhajlatban célszerű kialakítani.<br />
Lényeges betartani, hogy:<br />
─ A fisztulás kar ereit ne használjuk vérvételre, infúzióra, transzfúzióra<br />
─ Ezen a karon ne mérjünk vérnyomást<br />
─ A kar ereit ne szorítsuk le szoros ruhával, óraszíjjal<br />
─ A kart traumától óvni kell<br />
1. ábra: Arteriovenosus (Brescia-Cimino) fisztula<br />
Arteria verőér, ami a tápanyagban és oxigénben gazdag vért szállítja.<br />
86
Ascites hasűri folyadékgyülem, melynek átmeneti képződését észleljük a<br />
peritonealis <strong>dialízis</strong>ről hemo<strong>dialízis</strong>re áthelyezett betegen. Oka lehet még májzsugorodás<br />
és szívelégtelenség is.<br />
Aszepszis alatt azt az állapotot értjük, amikor a seb területéről lehetőleg minden<br />
mikroorganizmust távol tartunk, illetve megelőzzük azok behatolását a sebbe<br />
(ld. még antiszepszis).<br />
Atherosclerosis érelmeszesedés<br />
Autoimmun betegségekben az immunrendszer tévesen a szervezet saját sejtjeit,<br />
szöveteit „idegennek” véli és azokat pusztítja el.<br />
Automata peritonealis <strong>dialízis</strong> (APD) során a peritonealis <strong>dialízis</strong> végzése készülék,<br />
cycler segítségével történik. Alkalmazását a beteg nagy testsúlya, a hashártya<br />
sajátsága (folyadék és anyagtranszport), vagy a rehabilitáció szempontjai<br />
(munkavégzés) tehetik szükségessé. A készülékkel <strong>kezelés</strong>enként a szerelék és a<br />
katéter közötti összekapcsolás mindössze kettő, ami jeletősen csökkenti a<br />
peritonitis gyakoriságát. A <strong>kezelés</strong> különböző típusait az 1. táblázat tünteti fel.<br />
1. táblázat: Az automata peritonealis <strong>dialízis</strong> (APD)<br />
AIPD<br />
─ automata intermittaló<br />
<strong>dialízis</strong><br />
─ hetente 3-4 ízben<br />
NTPD<br />
─ PD visszamaradó<br />
volumennel<br />
APD<br />
AIPD automata intermittáló peritonealis <strong>dialízis</strong><br />
CCPD folyamatos ciklikus peritonealis <strong>dialízis</strong><br />
NTPD éjszakai peritonealis <strong>dialízis</strong> visszamaradó volumennel<br />
NIPD éjszakai intermittáló peritonealis <strong>dialízis</strong><br />
CCPD<br />
─ éjszakai <strong>dialízis</strong><br />
─ napközben a hasűrben<br />
dializáló folyadék van<br />
NIPD<br />
─ éjszakai IPD<br />
─ napközben a hasűr üres<br />
A <strong>kezelés</strong> javallata, hogy az intraperitonealis nyomásfokozódás miatt a<br />
betegek 10%-ban a CAPD során szövődmények (hasfali sérv, gerincfájdalom,<br />
aranyér) jelentkeznek, ami cycler alkalmazását (NIPD ) teszi indokolttá. Célsze-<br />
87
ű a cycler alkalmazása, ha a csökkent ultrafiltráció az oldott anyagok fokozott<br />
transzportjával társul. Egyáltalán javasolt az automata alkalmazása, amennyiben<br />
a <strong>kezelés</strong> „dózisát” a beteg testsúlya miatt, illetve a veseműködés megszűnése<br />
miatt növelni kell. Az automata <strong>kezelés</strong> költsége 20%-kal nagyobb, mint a<br />
CAPD-é. Észak-Amerikában és Japánban a peritonealis <strong>dialízis</strong>ssel kezeltek<br />
50%-át, Európában 40%-át kezelik automata peritonealis <strong>dialízis</strong>sel.<br />
Autonom neuropatia a cukorbetegség későbbi szakában kialakuló idegkárosodás,<br />
mely során a szimpatikus és paraszimpatikus idegek károsodnak. Ez játszik<br />
szerepet a cukorbetegek „néma” fájdalmatlan és ezért későn felfedezett szívizom<br />
infarktusában, a gyomor- és székletürítési zavarokban (hasmenés), valamint a<br />
férfiak erektilis diszfunkciójában (impotencia).<br />
Átlagos urea koncentráció (TACurea) kifejezi a <strong>dialízis</strong> következtében létrejött<br />
koncentrációcsökkenést és az interdialitikus periódusban bekövetkezett növekedést.<br />
Alacsonyabb eredményes <strong>dialízis</strong>, vagy elégtelen fehérjebevitel esetén.<br />
Elérendő értéke 15-18 mmol/l.<br />
Bikarbonát <strong>dialízis</strong> az acidózis korrekcióját teszi lehetővé a <strong>dialízis</strong> során. A<br />
nátrium bikarbonát mérsékelt vízoldékonysága és a kalcium ion jelenléte miatt<br />
külön erre a célra szerkesztett, ma már rutinszerűen használt készüléket igényel.<br />
A bikarbonát <strong>dialízis</strong> előnye az acetát <strong>dialízis</strong>sel szemben, hogy a hipoxiát mérsékli,<br />
az ultrafiltrációs tűrőképességet javítja, a keringést stabilizálja, a<br />
diszekvilibrium tüneteit mérsékli, nem okoz zsíranyagcsere eltérést és a<br />
komlementet nem aktiválja. A dializáló folyadék javasolt bikarbonát koncentrációja<br />
32-36 mmol/l.<br />
Biofeedback az egyénre szabott dializáló folyadéktól a folyamatos visszajelzésig.<br />
A modern hemodializáló készülékek jellemzője az automatizálás és monitorozás,<br />
ami a dializáló folyadék hőmérsékletére, összetételére, a vér és dializáló<br />
folyadék nyomás és áramlási viszonyaira vonatkozik. A fejlesztés alatt álló készülékek<br />
monitor és computerrendszere a <strong>kezelés</strong> folyamán a detektált szükségleteknek<br />
megfelelően profilirozni és változtatni tudja a dializáló folyadék ion<br />
(Na, K) és bikarbonát összetételét, ami csökkenti a <strong>kezelés</strong> nem kívánatos szövődményeit,<br />
mint diszekvilibrium szindróma, a <strong>kezelés</strong>t követő alkalózis, vagy<br />
acidózis nem kielégítő korrekciója. A <strong>kezelés</strong> előtt meglévő és a <strong>dialízis</strong> során<br />
bekövetkező változásokat bioszenzorok regisztrálják és közvetve módosítják a<br />
dializáló folyadék összetételét, áramlását és a filteren átáramló vérmennyiségét.<br />
A készülék regisztrálja a <strong>kezelés</strong> hatásfokát (Kt/V) és a szükségleteknek megfelelően<br />
szabja meg a <strong>kezelés</strong> idejét.<br />
Biofilm a fehérje és poliszacharid matrixba ágyazott baktériumok tömege, ami a<br />
vízkezelő csőrendszerében, tartályában, a hemodializáló készülékben, a katéte-<br />
88
ekben (centrális, hasűri) alakulhat ki. Következménye a baktériumok, illetve<br />
baktérium fragmentumok folyamatos bejutása a véráramba. Tünete a visszatérő<br />
láz, pirogén reakció, szepszis, citokin indukció, endocarditis. Megelőzése a <strong>dialízis</strong><br />
technológiájában a csőrendszer megfelelő kiképzésével (felesleges megtöretés,<br />
-holttér ne legyen), rendszeres dezinfekcióval, megszüntetése perecetsav,<br />
formalin alkamazásával lehetséges. Amennyiben a katéter oki szerep vetődik fel,<br />
eltávolítása nem kerülhető el.<br />
Bioinkompatibilitás a szevezetet károsító, kóros reakciót elindító anyagok<br />
(kuprofán membrán) és oldatok (acetát tartalmú dializáló oldat, pirogén anyagok,<br />
endotoxinok) hatása, mely a fehérvérsejtszám emelkedésében, a komplement,<br />
illetve alvadási rendszer aktiválásában, a β-2 mikroglobulin szint emelkedésében<br />
és késői következményeként amyloidosis kifejlődésében nyilvánul meg.<br />
Biokompatibilitás a szervezettel érintkező olyan anyagok (dializátor, kanül,<br />
szerelék) és oldatok (dializáló folyadék) sajátsága, melyek nem, vagy csak minimális<br />
reakciót váltanak ki. Nincs allergén, toxikus, gyulladáskeltő, thrombogén,<br />
immunogén és karcinogén hatásuk.<br />
CAPD előnye csak az otthoni hemo<strong>dialízis</strong>sel vethető össze, ami az alábbiakban<br />
összesíthető:<br />
─ A centrumtól távol a beteg otthonában végezhető<br />
─ A betanítás ideje rövid, 14 nap<br />
─ A végzéséhez vízkezelő berendezés, művese készülék nem szükséges<br />
─ Érösszeköttetést, heparinizációt nem igényel<br />
─ Önállóan, partner nélkül végezhető<br />
─ Folyamatos ultrafiltrációt biztosít<br />
─ A vérnyomást egyenletes szinten tartja<br />
─ A cardiovascularis statust stabilizálja<br />
─ Egyenletes biokémiai egyensúlyt tart fenn<br />
─ A középnagy, nagy molekulasúlyú anyagok, β-2 mikroglobulin clearance<br />
nagyobb, mint hemo<strong>dialízis</strong>sel<br />
─ Komplement aktiválást nem idéz elő<br />
─ Javítja az immun státust és a leukocyta funkciót<br />
─ Megőrzi a maradék veseműködést<br />
─ Szabadabb diétát, mozgást, utazást tesz lehetővé<br />
─ Diabeteszes betegeken az inzulin ip. (intraperitonealisan, hasűrbe) adható<br />
─ Költségkihatása kisebb, mint a hemo<strong>dialízis</strong>é.<br />
CAPD beteg betanítása (tréning) általában 10-14 napot vesz igénybe, amit<br />
célszerű a szükséges vizsgálatokkal, a hasűri katéter behelyezésével és a<br />
dializáló folyadék mennyiségének fokozatos növelésével összekötni. A betanítás<br />
során a beteg megtanulja a <strong>kezelés</strong> lényegét, az oldatcsere menetét, a szövődmé-<br />
89
nyek tüneteit, megelőzésük lehetőségeit és a diéta szempontjait. Tizenöt-húsz<br />
CAPD-vel kezelt beteg betanítása és ellenőrzése 1 nővér teljes és 1 orvos rész<br />
munkaidejét veszi igénybe. Ezenkívül célszerű, hogy a nephrologiai osztályon<br />
dolgozók minél szélesebb köre ismerje a betanítás lényegét és a CAPD szövődményeinek<br />
<strong>kezelés</strong>ét. Ezt elősorban az ügyeleti szolgálat teendői indokolják.<br />
Az elsajátítandó ismeretek:<br />
─ Általános fogalmak: veseműködés, idült veseelégtelenség, vesepótló eljárások,<br />
a CAPD előnyei<br />
─ Aszepszis, antiszepszis: személyi higiéne, tiszta és steril, dezinfekció<br />
módjai<br />
─ CAPD anatómiai környezete és lényege: peritonealis űr és hashártya, a <strong>dialízis</strong><br />
<strong>kezelés</strong> elve, a dializáló oldat összetétele<br />
─ A hasűri katéter, zsák és összekötőrendszer: a hasűri katéter részei, zsák<br />
és csőrendszer összekapcsolása, az összekötő szétcsúszása, a rendszer sérülése,<br />
külső nyílás gondozása<br />
─ Gyógyszerek és oldatok: fecskendő és tű használata, a zsák adagoló<br />
csonkja, tudnivaló a gyógyszerekről, oldatok fajtái és hatásuk<br />
─ A beteg állapotának az ellenőrzése: közérzet, étvágy, étrend, vérnyomásmérés,<br />
pulzusszámolás<br />
─ Hőmérőzés, testsúlymérés, vizeletmennyiség, dializátum mennyisége, folyadék<br />
egyenleg<br />
─ Szövődmények: peritonitis, külső nyílás gyulladás, áramlási zavar, vérzés,<br />
folyadék szívárgás, fájdalom, bélműködési zavar, bőrviszketés<br />
─ Az oldatcsere végzése: az oldat és zsák ellenőrzése, oldatcsere CAPD nővér<br />
segítségével, oldatcsere önállóan<br />
─ Telefon konzultációt, vagy személyes megbeszélést igényel: peritonitis<br />
tünetei (hasi fájdalom, hőemelkedés, zavaros dializátum), külső nyílás<br />
gyulladás, folyadék túlterhelés (gyors súlygyarapodás, bokavizenyő, hipertónia),<br />
a <strong>kezelés</strong>sel összefüggő technikai zavar (áramlási zavar, rendszer<br />
szétcsúszása, sérülése) és állapot rosszabbodás esetén<br />
─ A beteg kiképzését követően a gyakorlati és elméleti ismeretekről kikérdezés,<br />
vizsga formájában kell meggyőződni.<br />
CAPD <strong>kezelés</strong> otthoni feltételei között elsőként a beteg együttműködő hozzáállása<br />
említhető, amely biztosítja, hogy a szükséges ismereteket elsajátítja és azt<br />
felelőségteljesen végzi. Alapvető a családi légkör, mely segíti a <strong>kezelés</strong> végzését<br />
és a szövődmények megelőzését. A beteg pozitív válasza esetén a CAPD nővérnek<br />
a beteg lakását célszerű megtekinteni. A jelenleg használatos zsák és szerelékrendszerek<br />
biztonsága lehetővé teszi, hogy a módszer végzése a lakás más<br />
célú helyiségében (pl. hálószoba), vagy a beteg munkahelyén történjen. A helyiségben<br />
lemosható kis asztalnak, kényelmes széknek, a dializáló oldat felfüggesztésére<br />
állványnak, oldatmelegítőnek, lábpedálos szeméttartónak, személy és<br />
90
konyhai mérlegnek, a szükséges gyógyszerek, kötszerek, antibiotikumok elhelyezésére<br />
kis szekrénynek kell lennie. Lényeges a lakás higiénés színvonala, ami<br />
alatt a köznapi értelemben vett tisztaság értendő. A kezelő helyiségben nem lehet<br />
háziállat, cserepes virág. Célszerű, ha az ablakot szúnyogháló védi. Az oldatcsere<br />
idején az ajtónak, ablaknak zárva kell lenni. Célszerű, hogy telefonkapcsolat<br />
legyen a nephrologiai centrummal.<br />
CAPD <strong>kezelés</strong> és beteg betanítás intézeti feltételei között elsődleges, hogy a<br />
<strong>kezelés</strong>re kiválasztott beteg oktatását nephrologusnak kell vezetni, míg a beteget<br />
az egyébként gondozó, ellenőrző CAPD nővér tanítja be.<br />
A <strong>kezelés</strong>sel összefüggő fogyóanyag és gyógyszer ellátásáért a beteg ellenőrzését<br />
végző osztály felelős. Az ellátás jelenlegi rendje mellett a dializáló<br />
oldatok kiszállítása központilag történik. A magát otthon kezelő beteg számára<br />
minden időben biztosítani kell a szövődmények ellátását, szükség esetén az intézeti<br />
felvételt, indokolt esetben pedig a hemo<strong>dialízis</strong> végzését. Olyan osztályon,<br />
ahol hemo<strong>dialízis</strong>t nem végeznek a CAPD programot elkezdeni csak<br />
hemo<strong>dialízis</strong>t végző osztállyal történt előzetes megbeszélés után lehet. Optimális<br />
az, ha a betegek betanítása (tréning) a nephrologiai-<strong>dialízis</strong> osztályon külön erre<br />
a célra kialakított helyiségben történik, ahol azok az eszközök, berendezések<br />
biztosítottak, melyek az otthoni <strong>kezelés</strong>hez szükségesek.<br />
CAPD-vel összefüggő infekció megelőzése<br />
─ Steril összekapcsolás és szétkapcsolás során biztosítani kell a sterilitás feltételeit:<br />
szájmaszk viselése, alapos kézmosás, fertőtlenítésnek kitett terült<br />
gondos fertőtlenítése.<br />
─ Összekötő rendszerek (Y–set, két zsákos rendszer) csökkentik a<br />
peritonitis gyakoriságát.<br />
─ Mérsékli a bakteriális infekció előfordulását, amennyiben az összekötőcsövet<br />
az oldatcserét követően automatikusan tűszelep (PIN rendszer) zárja<br />
le.<br />
─ Antibiotikum profilaxis nem gátolja a gyulladásos szövődmények kialakulását.<br />
A hasűri katéter behelyezése kapcsán a Gram pozitív baktériumokra<br />
ható antibiotikum adása javasolt.<br />
─ A beteg kiválasztásánál elsődleges a beteg együttműködése és a segítő<br />
családi háttér.<br />
─ A CAPD végzése nagyobb kockázatot jelent, vagy nem végezhető: kiterjedt<br />
bőrbetegség (pemphigus, ekcéma) esetén, colostomásokon, gyengén<br />
látóknál, ha nincs segítőtársuk és hasűri összenövés esetén.<br />
CAPD paraméterei, amit a krónikus peritonealis <strong>dialízis</strong> elkezdésekor kell<br />
meghatározni:<br />
─ Renalis clearance (1 ml/min glomerulus filtráció 10 l/hét kreatinin<br />
clearancenek és heti 0.25-0.3 Kt/V-nek felel meg)<br />
91
92<br />
─ Elérendő kreatinin clearance (peritonealis + renalis) 50 liter /hét<br />
─ Elérendő Kt/V (peritonealis + renalis) > 1.7<br />
─ A peritoneum transzport sajátságának meghatározása (PET)<br />
─ A PD típusa<br />
─ A cserélt volumen mennyisége<br />
─ Az oldat benntartási ideje<br />
─ Oldatcserék száma és időpontja<br />
─ Az oldatok típusa és glükóz koncentrációja<br />
─ A <strong>kezelés</strong> paramétereinek meghatározása a maradék veseműködés<br />
(kreatinin clearance) és a peritoneum transzport sajátságainak (PET,<br />
peritonealis ekvilibrációs teszt) ismerete alapján lehetséges. Ennek alapján<br />
tudhatjuk meg, hogy a maradék veseműködés mellett a kiválasztott <strong>kezelés</strong>i<br />
móddal milyen clearance értéket kell elérnünk.<br />
Carpalis alagút szindroma a <strong>dialízis</strong> során kialakuló amyloidosis részjelensége.<br />
A csukló harántirányú szalagában lerakodó amyloid az alatta futó ideget<br />
(nervus medianus) nyomja, ami a kézfejben zsibbadást, később az ujjak mozgásának<br />
zavarát, bénulását okozhatja. A tünetek a hemo<strong>dialízis</strong>t megelőző reggelre<br />
fokozódnak a folyadékfogyasztással járó súlygyarapodás következtében. A folyamat<br />
ideggyógyászati vizsgálatot, előrehaladt esetben a carpalis szalag átmetszését<br />
igényli.<br />
Citokinek az immunrendszer sejtjei által (de más sejtek által is) termelt, nem<br />
ellenanyag természetű molekulák, melyek az adott citokinint termelő vagy más<br />
sejt membránján lévő receptorokhoz kötődve fejtik ki hatásukat. Számos<br />
citokinin az „immunrendszer hormonjának” tekinthető. A citokininek közé tartoznak<br />
az interleukinok és az interferonok.<br />
Clearance a glomerulusok filtrációs kapacitásának meghatározására szolgáló<br />
módszer. A glomerulus filtrációs ráta (GFR) jól tükrözi a vesék teljesítőképességét.<br />
A GFR-t a mindennapi gyakorlatban 24 órás vizeletgyűjtéssel, illetve a<br />
vizelet és plazma kreatinin koncentráció mérésével, az ún. vizeletes clearancevel<br />
határozzuk meg.<br />
A GFR normál értéke fiatal felnőtteken 90-120 ml/perc /1.73 m2, mely az<br />
életkor előrehaladtával csökken és 70 éves korban átlagban 60 ml/perc/1.73 m2.<br />
A kreatinin clearance jól tükrözi a vesefunkció változását, de a vizeletgyűjtés<br />
pontatlansága téves eredményre vezet. Lényeges annak az ismerete is,<br />
hogy a szérum kreatinin nem ad kellő felvilágosítást a veseműködés csökkenéséről,<br />
ugyanis egyrészt normál szintje esetén a glomerulus filtráció már jelentősen<br />
csökkent lehet, másrészt növekedésével a veseműködés nem párhuzamosan, hanem<br />
exponenciálisan csökken (2. ábra). Ez indokolja az MDRD és bizonyos<br />
megszorítással a Cockcroft-Gault képlet használatát.
2. ábra: A glomerulus filtráció és a szérum kreatinin összefüggése<br />
Cockcroft-Gault képlet a glomerulus filtráció (GFR) vizeletgyűjtés nélküli<br />
meghatározását teszi lehetővé.<br />
0.85 x (140-életkor) x testsúly kg<br />
Nők esetében GFR (ml/perc)=<br />
szérum kreatinin (µmol/l)<br />
Férfiak esetében GFR (ml/perc) =<br />
1.23 x (140-életkor) x testsúly kg<br />
szérum kreatinin (µmol/l)<br />
Normál tartomány 90-120 ml/perc. A Cockcroft-Gault képlet jelentősen csökken<br />
veseműködés esetén túl értékeli a glomerulus filtrációt, ezért várhatóan 30<br />
ml/perc alatti clearance esetén használata nem ajánlott. Ebben az esetben a<br />
glomerulus filtrációt az MDRD képlettel kell meghatározni.<br />
Coronarographia a koszorúerek vizsgálatára szolgáló kontrasztanyagos röntgenvizsgálat<br />
(érfestés), melynek végzése általában az alkar ütőere felől történik.<br />
C-reaktív protein (CRP) diagnosztikus jelentőségű a gyulladásos folyamatok<br />
dignosztikájában.<br />
Cycler automata peritonealis <strong>dialízis</strong> készülék, mely elektronikusan vezérelt<br />
melegítő, mérő, adagoló rendszere segítségével műanyag zsákból, egyedi programozás<br />
szerint (befolyatás, benntartás, kifolyatás) végzi az oldatcserét, általában<br />
éjszaka 7-8 órán át. A <strong>kezelés</strong> a beteg alvását nem zavarja. Az oldatcsere<br />
akadályozottsága esetén a készülék a <strong>kezelés</strong> folyamatát leállítja, illetve fény és<br />
hangjelzést ad. A cycler <strong>kezelés</strong> különböző formája jobb dializáltsági állapotot,<br />
rehabilitációt biztosít és a peritonitis előfordulása ritkább.<br />
93
Csontscintigráfia az egyes csontok, vagy a csontos váz megnövekedett, vagy<br />
csökkent kalcium anyagcseréjének, helyének és kiterjerdésének kimutatására<br />
szolgáló eljárás (pl. renalis osteodystrophia, osteoporosis, gyulladásos elváltozás<br />
esetén). Az elváltozásokat hamarabb kimutatja mint a röntgen.<br />
Csökkent glükóz tolerancia a nomális szénhidrát anyagcsere és a cukorbetegség<br />
közötti állapot. Ebben az esetben az éhgyomorra mért vércukor még 7<br />
mmol/l alatt van viszont 75 gram glukóz elfogyasztását követő 2 óra múlva 8-11<br />
mmol/l közötti értéket mutat.<br />
Dezinfekció fertőtlenítés a kórokozók megsemmisítése kémiailag (pl. alkohollal),<br />
fizikailag (pl. hővel), vagy mechanikusan (pl. filtrációval) történik. A módszer<br />
választását az eltávolítandó kórokozó és a dezinficiálandó testfelszín, vagy<br />
a gyógyításban alkalmazott eszköz (pl. katéter kilépő nyílásának gondozása, a<br />
hemo<strong>dialízis</strong> készülék fertőtlenítése) határozza meg.<br />
Diabetes insipidus polyuriával, napi 5-10 liternyi, cukormentes vizeletürítéssel<br />
járó állapot, amely az agyalapi mirigy egyik hormonjának hiányára vezethető<br />
vissza.<br />
Diabetes mellitus cukorbetegség. Anyagcsere rendellenesség, melyben nem<br />
termelődik elegendő inzulin, vagy a sejtek érzéketlenek arra. Az inzulin nélkülözhetetlen<br />
ahhoz, hogy a szervezet sejtjei elegendő energiaforráshoz (szőlőcukor,<br />
glükóz) jussanak.<br />
1. típusú diabetes ritkábban fordul elő és főként gyermek és ifjúkorban alakul<br />
ki. A genetikailag hajlamosoknál az autoimmun folyamat elpusztítja a hasnyálmirigy<br />
inzulintermelő béta sejtjeit, ezért a beteg csak inzulin injekciókkal tartható<br />
életben. Régebben a folyamatot inzulin függő (dependens) diabetes<br />
mellitusnak nevezték. Az 1. típusú cukorbetegek száma kb. 50.000, közülük<br />
3.000 14 év alatti gyermek.<br />
2. típusú diabetes főként felnőtt korban jeletkezik az örökletesen erre hajlamos<br />
betegeken, amit az életmód (kalória-szénhidrátdús étkezés, mozgás hiánya) is<br />
elősegít. Ennél a diabetes formánál különösen a kezdeti stádiumban eredményesen<br />
alkalmazhatók a tablettás vércukorcsökkentő készítmények. A 2. típusú cukorbetegek<br />
száma 500-600.000, akik közül kb. ötvenezren részesülnek inzulin<br />
<strong>kezelés</strong>ben. Az idős korban kialakuló diabetesnek ez a típusa az idült veseelégtelenség<br />
leggyakoribb oka. A dializáltak 20-30%-a diabeteszes.<br />
Dializált beteg felkészítése a transzplantációra. A krónikus <strong>dialízis</strong> programba<br />
való felvétel, a <strong>kezelés</strong>i mód kiválasztása (HD, CAPD) és a transzplantációs<br />
várakozási listára való felvétel hosszabb visszatérő megbeszélés és kivizsgálás<br />
94
(ellenjavalló tényezők kizárása) eredménye. Ennek során megismerjük a beteg<br />
személyiségét, a <strong>dialízis</strong> technikai feltételeit, a várakozási lista, az erről való tájékoztatás,<br />
a veseriadó fogalmát, illetve a vesetranszplantáció biológiai, lelki<br />
vonatkozásait. Ezt követően a beteg tájékoztató beleegyezését („informed<br />
consent”) is kikérjük. Meg kell ismernünk a beteg családjának körülményeit, a<br />
beteg személyiségét, hobbyját, hogy <strong>kezelés</strong>ét vezetni tudjuk.<br />
Hazai vonatkozásban viszonylag kisszámú az élővese átültetések száma (az<br />
átültetések 5%-a), ami elvileg a családtagok (vérségi rokonok, férj, feleség) viszonylatában<br />
merül fel. Ez a típusú átültetés adja a legjobb eredményt (túlélés, életminőség),<br />
tehát ha erre hajlam van a családban és ellenjavalló tényező nem merül fel felvilágosítással,<br />
tanáccsal támogatnunk kell. A döntés azonban a donorjelölt joga.<br />
Dializáló oldat a hemo<strong>dialízis</strong>nél a koncentrátum és az ultratisztaságú víz 1:34<br />
arányú keveréke, amit az erre a célra szolgáló készülék állít elő. A 2. táblázat a<br />
hemodializáló folyadék összetételét és az egyes anyagok megengedhető koncentrációját<br />
tünteti fel. A jól megválasztott dializáló folyadék a heveny és idült<br />
veseelégtelenség <strong>kezelés</strong>ében egyaránt alkalmazható, míg speciális szövődmény<br />
az összetevők módosítását teszi szükségessé.<br />
2. táblázat: A hemodializáló folyadék összetétele és az egyes anyagok<br />
megengedhető maximális koncentrációja<br />
Komponensek Optimális Megengedhető maximális koncentráció<br />
Nátrium 138 145 mmol/l<br />
Kálium 2 4 mmol/l<br />
Klorid 100 108 mmol/l<br />
Kalcium 1,5 1,75 mmol/l<br />
Magnézium 0,5 1 mmol/l<br />
Bikarbonát 32 38 mmol/l<br />
Acetát 2 38 mmol/l<br />
Glükóz 0-1 2 mmol/l<br />
Nitrát - 32 µmol/l<br />
Szulfát - 1 mmol/l<br />
Fluorid - 5,3 µmol/l<br />
Vas+mangán - 5,4 µmol/l<br />
Réz - 0,24 µmol/l<br />
Cink - 1,5 µmol/l<br />
Ólom - 0,04 µmol/l<br />
Alumínium - 0,3 µmol/l<br />
Klóramin - -<br />
Formaldehid - 0,1 mg/l<br />
Ozmolaritás<br />
274<br />
270-300 mozm/l<br />
pH 7,2-7,4 7-8<br />
95
A dializáló folyadék nátrium koncntrációjának helyes megválasztásával az<br />
elsődleges cél a hypernatraemia, a következményes vízretenció, a vérnyomásemelkedés<br />
és a balszívfél elégtelenség megelőzése. A dializáló folyadék nátrium<br />
szintjét célszerű 138-142 mmol-on tartani. Alacsonyabb nátrium tartalom<br />
hipotenzió előidézője lehet, míg a dializátum nátrium tartalmának 142 mmol/l<br />
fölé emelése a <strong>dialízis</strong> során jelentkező mellékhatásokat csökkenti, de a <strong>kezelés</strong>ek<br />
közötti időben fokozott súlynövekedést és vérnyomás emelkedést okoz. A<br />
modern készülékek nátrium profil beállításával teszik lehetővé a kezdő nagyobb<br />
(150 mmol/l), majd csökkenő nátrium koncentrációt (138 mmol/l). Összességében<br />
azonban a dializáló oldat nátrium koncentrációja nem több, mint 142<br />
mmol/l.<br />
Krónikus veseelégtelenségben a dializáló folyadék kálium koncentrációja<br />
a diétának és a maradék vesefunkciónak a függvénye. Napi 1500-2000 mg kálium<br />
tartalmú diétával és heti háromszori <strong>kezelés</strong>sel (2 mmol/l káliummal) a szérum<br />
kálium megfelelő szinten tartható. Hypokalaemiás betegen az oldat kálium<br />
tartalmának az emelése válhat szükségessé.<br />
Heveny veseelégtelenség hiperkatabolikus folyamatában (szepszis, gyomor-bél<br />
vérzés, vérömlenyek felszívódása) a dializáló folyadék kálium tartalma<br />
1-1.5 mmol/l lehet, míg napokig tartó kálium vesztés (hányás, hasmenés, bélsipolyok)<br />
a káliumszint emelését indokolhatja 4 mmol/l-ig.<br />
A dializátum javasolt kalcium koncentrációja 1.25-1.5 mmol/l.<br />
Hypocalcaemia esetén magasabb (1.75 mmol/l) hypercalcaemia esetén alacsonyabb<br />
(1.0 mmol/l) koncentrátumú oldat alkalmazása is szóba jön a szérum Ca,<br />
P, a Ca x P szorzat és iPTH monitorozása mellett.<br />
Az acetát <strong>dialízis</strong> kedvezőtlen mellékhatásai miatt ma már nem alkalmazott.<br />
Bikarbonát <strong>dialízis</strong> széles körben elterjedt előnyös hatása miatt. Részletes<br />
leírását ld. a címszó alatt.<br />
Glükózmentes oldat alkalmazása esetén a glükózvesztés 30 ± 9 g <strong>dialízis</strong>enként,<br />
míg 2 g/l glükóztartalmú oldattal a felvétel 16-23 g. A hipoglikémiás<br />
tünetek megelőzésére a glükóz tartamú oldat használata javasolt diabetes<br />
mellitus, alultáplált állapot, szepszis, heveny veseelégtelenség esetén. A<br />
dializátum javasolt glükóz koncentrációja 0-2 g/l .<br />
Dializáló oldat CAPD-nél különböző glükóz tartalmú (1.5, 2.5 és 4.5%) és volumenű<br />
(0.25, 0.5, 1, 2, 2.5 liter). Összetételük a szérum elektrolit tartalmához<br />
hasonló néhány speciális eltéréssel (3. táblázat).<br />
96
3. táblázat: A peritonealis dializáló oldatok összetétele<br />
Na mmol/l 132-136<br />
K mmol/l 0-2<br />
Cl mmol/l 95-106<br />
Ca mmol/l 1-1,75<br />
Mg mmol/l 0,25-0,75<br />
Laktát mmol/l 35-40<br />
Glükóz mmol/l 15; 25; 42, 5<br />
Ozmolaritás g/l 350; 400; 490<br />
pH mozm/l 5,0-5,8<br />
Az oldat nátrium tartama alacsonyabb a plazmánál és ez az extracellularis<br />
térből a nátrium, valamint folyadék eltávolítását teszi lehetővé. Magasabb nátrium<br />
koncentrációjú oldat (> 140 mmol/l) szomjúságérzést, vérnyomásemelkedést okoz.<br />
A káliummentes oldattal naponta 4 ízben végzett oldatcsere esetén a<br />
dializátummal 30 mmol/l káliumot tudunk eltávolítani, míg a residualis veseműködéssel<br />
20 mmol távozik. Ez kevesebb, mint a táplálékkal bejutó kálium menynyisége,<br />
ami 70-80 mmol-ra tehető. Ennek ellenére a betegek egy részében a<br />
széklettel megnövekedett kálium kiválasztás miatt hyperkalaemia nem észlelhető.<br />
Ezzel magyarázható az is, hogy a káliummentes oldattal végzett CAPD esetén<br />
a betegek 10-35 %-ban hypokalaemia alakul ki.<br />
A dializátum javasolt kalcium koncentrációja 1.25-1.75 mmol/l.<br />
Hypocalcaemia esetén magasabb (1.75 mmol/l), hypercalcaemia esetén alacsonyabb<br />
koncentrátumú oldat alkalmazása is szóba jön a szérum Ca, P, a Ca x P<br />
szorzat és iPTH monitorozása mellett.<br />
A dializáló oldat ozmotikus szívóhatását a glükóz biztosítja. A glükóz<br />
koncentráció növelésével fokozható az eltávolított folyadék mennyisége. A<br />
CAPD betanítás során az egyik leglényegesebb feladat a növekvő glükóz koncentrátumú<br />
oldatok használatának elsajátítása, úgy hogy az alkalmazott oldat<br />
mindig a szükséges, de a legkisebb koncentrátumú legyen. Egyébként 4 órás<br />
benntartással az 1.5 %-os oldatból 15-22 g, a 2.5 %-os oldatból 24-40 g, a<br />
4.25% -ös oldatból pedig 45-60 g glükóz szívódik fel.<br />
A jelenleg alkalmazott dializáló oldatoknak az élettanitól eltérően savas a<br />
vegyhatása, nagy a laktát, glükóz tartalma és ozmolaritása. Ezek a hashártya<br />
kedvezőtlen változását idézik elő (mesothel proliferáció, csökken a<br />
mikrovillusok száma), a glükóz lebomlásakor káros anyagok képződnek<br />
(fumársav, 5-hydroxi-metil-furfural), ami csökkenti a fehérvérsejtek fagocita<br />
funkcióját és a hasűr védekezőképességét. A glükóz bomlástermékek keletkezését<br />
akadályozza meg a kétkamrás zsákba csomagolt oldat. Az elektrolitokat tartalmazó<br />
glükóz oldat és a puffer oldat elkülönítése igen alacsony pH érték mellett<br />
lehetővé teszi a glükóz tartalmú oldat sterilizálását, ami gátolja a<br />
peritoneumot károsító bomlástermékek keletkezését. A glükóz felszívódása a<br />
vérzsírok növekedését, elhízást eredményez. Az újabb oldatok esszenciális<br />
aminósavat, bikarbonátot tartalmaznak és az utóbbi években glükóz polimer<br />
(icodextrin) bevezetésére került sor a klinikai gyakorlatban.<br />
97
Az infekció veszélye miatt kerülni kell a dializáló oldatokhoz a különböző<br />
gyógyszerek hozzáadását. Erre bizonyos körülmények között szükség lehet. Indokolt<br />
a heparin adása 0.1 ml/l mennyiségben a katéter behelyezése után, ha a<br />
dializátum sanguinolens, fibrin képződik, vagy peritonitis esetén. Meghatározott<br />
szempontjai vannak az inzulin és az antibiotikum ip. (intraperitonealis, hasűri)<br />
adásának, ami orvosi előírás alapján történik.<br />
Dializáló oldat szívárgása általában a hasűri katéter beültetését követően, ritkábban<br />
hónapokkal később jelentkezik. A katéter behelyezését követő szívárgás<br />
esetén a hasűri öblítést szüneteltetjük. Amennyiben a folyamat később jelentkezik<br />
Trendelenburg (fejvég süllyesztése) helyzetben a dializáló oldat mennyiségét<br />
automata készülékkel (cycler) 0.3-0.5 literre csökkentjük. Szükség esetén néhány<br />
hétre hemo<strong>dialízis</strong>re térünk át.<br />
Dializátor szűrő, melyben 14-15.000 hajszálvékony kapillaris cső helyezkedik<br />
el, melynek belsejében áramlik a vér és külső felszínén a dializáló folyadék. A<br />
vékony membrán (8-30 µm) által elválasztott két tér között vízelvonás, a toxikus<br />
anyagok eltávolítása, ioncsere és az acidózis korrekciója zajlik (3. ábra). Kiképzésük<br />
szerint orsó, lap és a kapillaris (4. ábra), a membrán minősége szerint<br />
pedig low és high flux dializátort különböztetünk meg.<br />
3. ábra: Anyagtranszport a membránon<br />
Molekulatömeg<br />
(dalton)<br />
nátrium 22<br />
magnézium 24<br />
klór 35<br />
kálium 39<br />
kalcium 41<br />
karbamid 60<br />
kreatinin 113<br />
húgysav 168<br />
glükóz 183<br />
aminosav 75-204<br />
bilirubin 585<br />
B12-vitamin 1355<br />
Inulin 1300<br />
vörösvértest<br />
fehérje<br />
98<br />
Vér membrán dializáló oldat<br />
nátrium<br />
magnézium<br />
klorid<br />
kálium<br />
kalcium<br />
acetát<br />
glükóz<br />
baktérium
4. ábra: A dializátorok típusai<br />
99
Az optimális dializátorok jellemzői:<br />
─ Diffuziv és konvektív sajátsága révén nagy hatásfokú legyen a kis,<br />
középnagy és nagy molekulasúlyú anyagok tartományában<br />
─ Ne távolítson el a szervezetből értékes anyagokat<br />
─ Biokompatibilitása révén a komplementet ne aktiválja, citokin képződést<br />
ne indukáljon<br />
─ Megfelelő ultrafiltrációt biztosítson<br />
─ A véroldal felé a dializáló folyadék visszaszívódása (backfiltration) minél<br />
kisebb legyen<br />
─ Felépítésében toxikus, alvadást elősegítő anyagot ne tartalmazzon<br />
─ Töltési volumene minél kisebb legyen<br />
─ Adszorptív kapacitása révén a pirogéneket és az endotoxinokat kösse<br />
meg, illetve ne engedje át a véroldal felé<br />
─ A vér retranszfúziója könnyen, kis vérveszteséggel legyen végezhető<br />
─ Sterilizálása hővel, vagy gamma sugárral történjen<br />
─ Könnyen kezelhető legyen<br />
─ Legyen olcsó<br />
Dializátorok újrafelhasználása (reuse) alatt azt értjük, hogy a <strong>kezelés</strong> végén a<br />
vér visszaadása után automata készülék segítségével a dializátort átmossák, dezinficiálják<br />
és a legközelebbi <strong>dialízis</strong> során ugyanannál a betegnél felhasználják.<br />
Az újrafelhasználás veszélyt jelent a személyzet és a beteg számára (vírus-, baktérium<br />
átvitel, hatásfok, - túlélés csökkenése). A Magyar Nephrologus Társaság<br />
véleménye szerint a kapillarisok újrafelhasználása nem indokolt, csak gazdasági<br />
kényszer miatt alkalmazható eljárás. Magyarországon tilos a dializátorok ismételt<br />
felhasználása. Meghatározott körülmények között nagy népességű, fejlődő<br />
országokban és a fejlett technológiával végzett otthoni <strong>dialízis</strong>nél ma is alkalmazott<br />
eljárás.<br />
Dialízis félig áteresztő természetes (peritoneum), vagy mesterséges (dializátor)<br />
membránon keresztül folyadék és méreganyagok eltávolítása, az acidózis és<br />
elektrolitzavar korrekciója történik leggyakrabban heveny, vagy idült veseelégtelenség<br />
miatt.<br />
Diasztole a szív kamráinak elernyedése. A diasztolés nyomás a mért vérnyomás<br />
második számértéke, amit a diasztole alatt mérünk<br />
Diffúzió a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> fiziko-kémiájának alapja a molekulák és ionok mozgása<br />
a természetes (peritoneum), vagy féligáteresztő hártyán (membrán) a nagyobb<br />
koncentrációjú tér felől a kisebb koncentráció felé (5. ábra). A diffúzió<br />
sebességét az oldott anyag molekulatömege, az ionok eltérő mozgékonysága, a<br />
különböző koncentrációjú oldatok határán kialakult diffúziós potenciál és a<br />
membránpórusok falának elektromos töltése határozza meg.<br />
100
5. ábra: Diffuzió: oldószeráramlás a koncentráltabb oldal felé<br />
• krisztalloidok kolloidok<br />
Dilatatív cardiomyopathia a szív pumpa funkciójának romlása. A szívizomrostok<br />
helyett kötőszövet szaporodik fel, a szívüregek kitágulnak, a perctérfogat<br />
csökken, az artériás oldalon elégtelenség, a vénás oldalon pangás alakul ki.<br />
Diszekvilibrium szindróma a vérben a hemo<strong>dialízis</strong> során a kis és középnagy<br />
molekulasúlyú, toxikus anyagok szintje gyorsabban csökken, mint a szövetekben,<br />
így az agyállományban, aminek következtében víz diffundál be a sejtekbe<br />
agyduzzadást előidézve. Tünetei: hányinger, hányás, fejfájás, bradycardia, a pupillák<br />
tágulása, nyugtalanság, eszméletvesztés, kóma. Előidézője: előrehaladt<br />
urémia, nagy retenciós értékekkel, illetve nagy hatásfoku <strong>dialízis</strong>.<br />
Megelőzése a <strong>dialízis</strong> hatásfokának csökkentésével (kisebb felszínű dializátor,<br />
lassúbb vérátáramlás 180-200 ml/perc, rövidebb <strong>kezelés</strong>i idő) és a vér<br />
ozmolaritásának növelésével (mannit adása) történhet.<br />
Diuretikumok megnövelik a vizelet mennyiségét és a nátrium kiválasztást. A<br />
diuterikumok fő javallata a keringési elégtelenség, a hipertónia és a veseelégtelenség.<br />
Veseelégtelenségben kacsdiuretikumokat (Furosemid) adunk, mely a<br />
Henle kacs felszálló szárában fejti ki hatását a szokásosnál nagyobb dózisban<br />
(2x40-80-120 mg/nap).<br />
Dyspnoe légszomj, fulladásérzés. Szívelégtelenség, dializált betegen fokozott<br />
folyadékfelvétellel járó tüdővizenyő jele lehet.<br />
Egy tűs <strong>dialízis</strong> esetén az arteriovenosus, Cimino fisztula punkciója speciális, Y<br />
elágazású toldalékkal ellátott tűvel a véráram irányába végezzük. Egyik időpillanatban<br />
a rendszer a vénás szárat lezárva biztosítja a dializátor vérellátást, míg<br />
a másikban az artériás szár keringését megszüntetve, a vénás pumpa a vért viszszajuttatja<br />
a keringésbe. Használata lehetővé teszi a <strong>kezelés</strong> végzését akkor is,<br />
101
ha a fisztula pungálható szakasza rövid, ha az előző <strong>dialízis</strong> során bevérzés alakult<br />
ki, illetve gyermekkorban alkalmazásával csökkenthető a punkciók száma.<br />
EKG elektrokardiográfiás vizsgálat. A szív elektromos működésének vizsgálatára<br />
alkalmas módszer.<br />
Elkésett <strong>dialízis</strong> kedvezőtlen hatása a krónikus veseelégtelen beteg kórlefolyására:<br />
─ A <strong>dialízis</strong> módja nem választható (HD, CAPD)<br />
─ A beteg fizikailag és pszichésen nem előkészíthető<br />
─ A sürgető <strong>kezelés</strong> gyors vérnyerési lehetőség létrehozását igényli a központi<br />
vénák kanülálásával, ami szövődménnyel járhat (bevérzés, légmell<br />
stb.)<br />
─ Fokozódó urémiás tünetek<br />
─ Jelentős ion és sav-bázis eltolódás<br />
─ Anémia<br />
─ Hipertónia, tüdővizenyő<br />
─ Táplálkozási zavar<br />
─ Ca-P anyagcsere zavar<br />
─ Növekvő hospitalizáció<br />
─ Kedvezőtlen kórlefolyás (szövődmények)<br />
─ Növekvő költségek<br />
─ A beteg nem helyezhető transzplantációs várólistára<br />
─ A transzplantáció eredményei romlanak<br />
Erektilis diszfunkció kialakulásában a dializált férfi betegeken több tényező<br />
játszik szerepet. Ezek között említhető a sexuális hormonok hiánya, a hipertónia,<br />
az urémiás toxinok, az anémia és a pszichés tényezők. Az utóbbi években számoltak<br />
be a Sildenafil kedvező hatásáról dializált betegeken is, mely a corpus<br />
cavernosum sima izomzatának ellazításával a vér beáramlását segíti elő.<br />
Ellenjavalt az adása súlyos szívelégtelenség, lezajlott agyi folyamat, súlyos májelégtelenség,<br />
hipotónia, nitrát készítmények szedése esetén.<br />
Ergometria terheléses EKG<br />
Erythropoietin (EPO) a vesék által termelt vérképző hormon, melynek géntechnologiával<br />
előállított formáit a vesebetegek anémiájának <strong>kezelés</strong>ére használjuk.<br />
Az EPO <strong>kezelés</strong> jelenleg három hatóanyaggal végezhető erythropoietin-alfa,<br />
erythropoietin-béta és alfa-darbepoetin. Néhány éve nyílik lehetőség a<br />
predializált stádiumban gondozott betegek erythropoietin <strong>kezelés</strong>ére. Az EPO<br />
<strong>kezelés</strong> hatékony az anémia kardiális és egyéb szövődményeinek megelőzésében<br />
és adatok vannak arra vonatkozóan, hogy csökkenti a veseelégtelenség progreszszióját<br />
is. A renalis anémia <strong>kezelés</strong>ének kiemelt szerepe van a diabeteszes bete-<br />
102
geken. A diabeteszes betegek korábban anémizálódnak, így viszonylag alacsony<br />
szérum kreatinin értékhez (180-240 µmol/l) is már jelentős anémia társulhat. A<br />
vérkép rendezésével gátoljuk a cardiovascularis szövődmények (bal kamra<br />
hypertrophia, arteriosclerosis, oxidatív stresz) progresszióját.<br />
A renalis anémia <strong>kezelés</strong>énél a célérték hemoglobin > 120 g/l és a<br />
hematokrit >32 %. Más célértékek javasoltak cardiovascularis betegség, diabetes<br />
mellitus, krónikus hypoxiával járó tüdőbetegség esetén.<br />
Az erythropoietin <strong>kezelés</strong> indokolt anémia esetén a krónikus veseelégtelenség<br />
minden stádiumában a hemo<strong>dialízis</strong>sel, illetve peritonealis <strong>dialízis</strong>sel kezelt<br />
betegekben, vagy vesetranszplantáltakban.<br />
Az EPO-val kezelt betegekben a vasháztartás célértékei: szérum ferrinin<br />
szint 200-500 µg/l, a hipokróm vörösvérsejt arány < 2,5%, a transzferrin<br />
szaturáció 30-40 %.<br />
A hatékony EPO <strong>kezelés</strong> alapja a vasszükséglet biztosítása, mely<br />
hemodializált betegeken kizárólag intravénás vas (ferrogluconat 62,5 mg 1-2 x<br />
hetente) adásával biztosítható. Predializált betegeken általában elegendő per os<br />
200 mg elemi vas bevitele, míg szükség esetén intravénás vaspótlást kell alkalmazni.<br />
Az EPO <strong>kezelés</strong> hatékonyságának nyomonkövetése, esetleges mellékhatás<br />
(ritka hipertónia, fisztula trombosis, pure red cell aplasia) megítélése a<br />
nephrologusok hatáskörébe tartozik.<br />
Erythropoietin igény CAPD <strong>kezelés</strong> során kisebb, mint hemodializáltakon,<br />
ami a következőkkel magyarázható:<br />
─ Jobban távolíthatók el a középnagy molekulasúlyú anyagok, mint<br />
hemo<strong>dialízis</strong>sel<br />
─ A <strong>kezelés</strong> közben nincs hemolizis<br />
─ A dializáló oldat a peritonealis makrofágokat erythropoietin termelésre<br />
serkenti<br />
─ A residualis vesefunkció jobban megtartott, mint hemo<strong>dialízis</strong>sel<br />
─ Egyenletes a folyadékeltávolítás, stabilabb keringés és a glomerulus<br />
kapillarisokban a hidrosztatikus nyomás<br />
─ A citokin termelést növelő bioinkompatibilis tényezők kevésbé vannak jelen<br />
CAPD <strong>kezelés</strong> során<br />
Az erythropoietin igény növekedésével számolhatunk peritonitis kialakulásakor,<br />
vagy a residualis veseműködés csökkenése esetén, különösen, ha ezt<br />
nem követi nagyobb dózisú peritonealis <strong>dialízis</strong>re (nagyobb volumen, gyakori<br />
csere, CCPD, NIPD) való áttérés.<br />
Extrakorporalis rendszer a hemo<strong>dialízis</strong> során a szervezeten kívül a víz és toxikus<br />
anyagok eltávolítását teszi lehetővé. Ennek lényeges része az érösszeköttetés<br />
(fisztula, vagy centrális kanül), illetve a dializátorban lezajló fiziko-kémiai<br />
folyamatokat automatikusan, a beállított paramétereknek megfelelően végző készülék.<br />
Korszerű formája a hemodiafiltráció.<br />
103
Éjszakai intermittaló peritonealis <strong>dialízis</strong> (NIPD) azokon a betegeken ajánlott,<br />
akikben a hasűri nyomásfokozódás szövődményei csökkent ultrafiltrációval<br />
és nagy peritonealis anyagtranszporttal társulnak. A <strong>kezelés</strong> automata készülékkel<br />
történik, napközben a hasűrben dializáló folyadék nincs, a hasűr „száraz” . A<br />
dializáló oldat mennyisége 15-25 l/nap a <strong>kezelés</strong> éjszaka 7-12 ciklusban történik,<br />
a ciklusidő 30-35’ (6. ábra).<br />
6. ábra: A peritonealis <strong>dialízis</strong> típusai<br />
104
Étrendi javaslatok a <strong>dialízis</strong> időszakában<br />
─ A beteg együttműködése<br />
─ A diétás napló<br />
─ A dietetikus munkája<br />
─ A jó orvos és dietetikus kapcsolat teszi lehetővé eredményességet.<br />
Kalóriabevitel szükséglete 30-35 kcal/tskg, ami elsőszámú követelménye a hatékony<br />
diétás fehérjebevitelnek.<br />
Fehérjebevitel, amit hemodializált betegnek javaslunk 1.2 g/tskg, míg<br />
CAPD-vel kezelteknél 1.4 g/tskg.<br />
Nátrium bevitel javasolt mennyisége 1.800-2.000 mg, vagyis sószegény<br />
étrend tartása célszerű a vérnyomás (folyadékfelvétel, szomjúság) csökkentése<br />
érdekében.<br />
Kálium bevitel maximális mennyisége 1.800-2.000 mg. A zöldfélék fokozott<br />
bevitele hyperkalaemia kialakulásához vezethet. Ritkább a hypokalaemia<br />
előfordulása, ami a még meglévő maradék vesefunkció, vagy hányás, hasmenés<br />
esetén észlelhető.<br />
Foszor bevitele 800-1.000 mg/nap lehet, melynek emelkedett szintje a tejfélék,<br />
hal, füstölt húsfélék fogyasztása esetén észlelhető.<br />
Folyadékfogyasztás mennyisége a még meglévő maradék vesefunkció<br />
függvénye. A napjában fogyasztható folyadékmennyiség – a vízháztartás szempontjából<br />
egyébként egyensúlyban lévő betegen – az előző napi vizeletmennyiség<br />
+ 500-600 ml.<br />
Vitaminpótlás szempontjából a B, C-vitamin említhető, míg a multivitamin<br />
készítmények kerülendők az A vitamin kummulálodó hatása miatt.<br />
Esszenciális aminósav (Ketosteril) pótlására lehet szükség elégtelen<br />
aminósav bevitel, vagy alultápláltság esetén.<br />
Itradialitikus parenteralis (kalória és esszenciális aminósav) táplálásra lehet<br />
szükség súlyosan alultáplált betegek esetén, aminek a készítmények ára szab határt.<br />
Ferritin a vas raktárakban tárolt mennyiségét tükrözi. Abszolút vashiányban<br />
értéke < 100 µg/l. Célértéke 200-500 µg/l. Emelkedett hemochromatosisban,<br />
akut és krónikus gyulladás esetén.<br />
Filtráció a <strong>dialízis</strong>-<strong>kezelés</strong> fiziko-kémiai folyamata, mely akkor jön létre, amikor<br />
a membrán két oldalán hidrosztatikus nyomáskülönbséget hozunk létre és<br />
így a folyadék és az oldott anyagok – a koncentrációkülönbségtől függetlenül –<br />
a nyomásgrádiensnek megfelelően áramlanak. A módszer az anyagok szétválasztását<br />
teszi lehetővé. Ezen az elven alapszik a vízelőkészítésben használatos<br />
ún. fordított ozmózis. Ultrafiltráció a filtráció speciális formája, amikor a filter<br />
olyan féliáteresztő hártya, mely a proteineket és a nagy molekulájú anyagokat<br />
visszatarja, de a vizet átengedi (7. ábra). Ez a hidrosztatikus nyomáskülönbség<br />
előidézte transzport zajlik a kapillarisok artériás szárában és a veseglomerulusok<br />
kapillarisaiban.<br />
105
7. ábra: Ultrafiltráció: folyadékáramlás a hidrosztatikus nyomásviszonyoknak<br />
megfelelően<br />
• krisztalloidok kolloidok<br />
First use szindróma a hemo<strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> elején jelentkező tüneteket jelöli<br />
meg. Részleteiről ld. anafilaktoid reakció alatt.<br />
Fisztula recirkuláció mérés az arteriovenosus érösszeköttetésben az áramlási<br />
zavar, illetve az artériás és vénás vér keveredésének kimutatását teszi lehetővé.<br />
A dializáló folyadékba adott termikus bólus (egyszeri hőhozzáadással) a dializátoron<br />
keresztül a vénás szárba jut. A vénás hőmérsékletet szenzor érzékeli és a<br />
változást összehasonlítja az artériás hőmérséklettel. A készülék kiszámítja és<br />
jelzi a recirculació mértékét. Elfogadható a 10% körüli érték, míg 15% felett a<br />
punkciós tűk helyzetét kell megváltoztatni, vagy az érösszeköttetést szükséges<br />
rekonstruálni.<br />
Folyamatos ambuláns peritonealis <strong>dialízis</strong> (continuos ambulatory peritoneal<br />
dialysis, CAPD) során a hasürbe sebészileg, vagy percutan behelyezett katéter<br />
segítségével a beteg naponta általában 4 vagy 5 ízben, 2 liter speciális oldattal<br />
végez cserét (6. ábra). A dializáló hártya a peritoneum, melynek gazdag érhálózata,<br />
illetve a hasűrben lévő folyadék teszi lehetővé az urémiás toxinok, valamint<br />
a folyadék eltávolítását, illetve az elektrolit eltérések és az acidózis korrekcióját.<br />
A CAPD végzése ajánlott: csecsemő és gyermekkorban, vagy időseken,<br />
szív és keringés betegsége esetén, kiterjedt érelváltozás kapcsán, amikor vérnyerési<br />
lehetőség nem alakítható ki, illetve szabadabb életmód (utazás, diéta) igénye<br />
esetén. A <strong>kezelés</strong> ellenjavallata a beteg együttműködésének a hiánya, összenövések<br />
a hasűrben, sebészileg nem korrigált hasfali sérv, hasi vendégnyílás, illetve<br />
gyulladásos bélbetegség, mozgáskorlátozottság (arthrosis, quadriplegia),<br />
rossz higiénés viszonyok, kedvezőtlen szociális helyzet esetén.<br />
106
Folyamatos ciklikus peritonealis <strong>dialízis</strong> (CCPD) automata készülékkel<br />
(cycler) végzett hasi <strong>dialízis</strong>, mellyel éjszaka 4 ízben 2 liter oldatot cserélünk.<br />
Az éjszakai <strong>kezelés</strong>t a hatásfok növelése érdekében kombináljuk 2 liter oldat,<br />
nappali hasűri benntartásával. Így a napi oldat felhasználás 5 x 2 liter. Különösen<br />
kedvező a CCPD végzése olyan betegeken, akiknél az oldott anyagok<br />
peritonealis transzportja kicsi és megfelelő dializáltsági állapot csak nagyobb<br />
mennyiségű oldat alkalmazásával biztosítható (6. ábra).<br />
Folyamatos arteriovenosus hemofiltráció (CAVH) a heveny veseelégtelenség,<br />
illetve a több vitalis szerv működészavarának <strong>kezelés</strong>i módszere, mely során vizet,<br />
elektroliteket, kis és nagy molekulasúlyú toxikus anyagokat nagy áteresztőképességű<br />
membránon, nagy transzmembrán nyomással távolítunk el. A módszer a<br />
hemo<strong>dialízis</strong>től eltérően bonyolult vízkezelő rendszert, illetve mosófolyadék áramlás<br />
nem igényel, tehát dializáló osztálytól függetlenül, mobilisan végezhető.<br />
Folyamatos detoxikáció (pl. CAVH) végzése javasolt<br />
– Heveny veseelégtelenség több életfontos szerv (pl. infarctus cordis, szívműtét<br />
után, diabetes) károsodásával<br />
– A heveny veseműködés csökkenésével járó<br />
─ hypervolaemia, keringési elégtelenség, légzési elégtelenség, tüdővizenyő,<br />
agyvizenyő, diuretikum rezisztens ascites, renalis ödéma<br />
─ tartós súlyos elektrolit eltérés<br />
─ szepszis<br />
─ súlyos égés<br />
─ hepatikus encephalopathia<br />
─ intoxikació<br />
─ parenteralis táplálás szüksége esetén<br />
Folyamatos ekvilibrációs peritonealis <strong>dialízis</strong> (CEPD) esetén 2-6 órás ciklusokban<br />
történik a hasűri <strong>kezelés</strong> 1.5-2 liter dializáló folyadékkal. Régebben a<br />
heveny veseelégtelenség <strong>kezelés</strong>ére alkalmazták, amikor vérzésveszély esetén a<br />
hemo<strong>dialízis</strong> végzése nem volt ajánlatos. Használata ma is szóbajöhet<br />
hemo<strong>dialízis</strong> és cycler alkalmazásának hiányában, illetve amikor a beteg állapota<br />
szállítását nem teszi lehetővé.<br />
Glikolizációs végtermékek (angol röviditése AGE) a vérben és szövetekben<br />
képződnek azáltal, hogy a szőlőcukor (glükóz) kötődik a szervezet fehérjéihez.<br />
Szerepet játszanak az erek károsodásában és a szövetek elöregedésében.<br />
Glomerulonephritis a vese érgomolyagjainak (glomerulusok) megbetegedése.<br />
Lehet akut vagy krónikus. Tipikus oka a torokgyulladás, légúti fertőzés, vagy<br />
skarlát után 2 héttel a streptococcus antigénjei és a szervezet antitestjei által<br />
formált, ún. immunkomplexek lerakódása a glomerulusokban, ami gyulladást<br />
okoz. Más esetekben a folyamat előidézői vírusok, gombák, vagy táplálkozási<br />
107
anyagok. A betegség hirtelen kezdődik az arc és a szemhéjak ödémás duzzanatával.<br />
A vizelet megkevesbedik, sötét szinű, véres (30%), vagy vörösvértestek<br />
jelenléte csak mikroszkóppal mutatható ki (70%). A vérnyomás nő, melyhez<br />
gyengeség, láz, hasi fájdalom társul.<br />
A veseelváltozás ritkábban más szervekre is kiterjedő szisztémás betegség részjelensége<br />
─ arcüreg, tüdő gyulladás Wegner granulotamosisra<br />
─ ízületi fájdalom Schönlein-Henoch féle vérzékenységre, vagy lupus<br />
erythematodesra<br />
─ véres köperürítés Goodpasture szindrómára utal.<br />
A folyamat intézeti felvételt és részletes kivizsgálást (laboratóriumi, immunologiai<br />
radiologiai) igényel. A gyulladás különböző formáit és súlyosságát csak a veséből,<br />
speciális tűvel vett minta (vesebiopsziás anyag) mikroszkópos vizsgálatával lehet<br />
megállapítani, melyet immunszupresszív terápia követ. A beteg intézeti elbocsájtása<br />
után rendszeres nephrologiai és családorvosi ellenőrzésére van szükség.<br />
Az összes glomerulonephritis forma idülté válhat megfelelő <strong>kezelés</strong> hiányában.<br />
Lényeges, hogy<br />
─ a glomerulonephritisek egy része eleve krónikus betegségként indul<br />
─ a folyamat sokszor tünetmentes<br />
─ a vizeletben fehérje, vörösvértestek jelenléte nephrologiai szakvizsgálatot<br />
indokol<br />
─ a magas vérnyomás a glomerulonephritis egyetlen tünete lehet.<br />
Glomerulus filtrációs ráta (GFR) a veseműködés mértékét kifejező fogalom.<br />
Képlete UxV/P, melyben UxV az időegységre eső vizeletmennyiség (ml/min), P<br />
a szérum kreatinin (µmol/l). Normál értéke 120 ml/perc/1.73 m2. Számítása 24<br />
órás vizeletgyüjtéssel, illetve a vizeletből és vérmintából a kreatinin meghatározásával<br />
történik. Vizeletgyűjtés nélkül a GFR a Cockcroft és Gault, valamint az<br />
MDRD képlet segítségével számítható. Csupán a szérum kreatinin alapján a<br />
GFR nem becsülhető meg, mivel a glomerulus filtráció csökkenése nem lineáris,<br />
hanem exponenciális (2. ábra), így kis testsúlyú, idős, alultáplált beteg esetében<br />
már kisfokú kreatinin emelkedés jelentős GFR csökkenéssel jár együtt.<br />
Glükozuria a szőlőcukor (glükóz) megjelenése a vizeletben, amely a „veseküszöb”<br />
(> 9-10 mmol/l) feletti vércukorszinteknél észlelhető.<br />
Goretex protézis (PTFE graft) gracilis érrendszer, vagy ismételt fisztula<br />
thrombosis után kerül általában az alkari artéria és véna között sebészi beültetésre<br />
az alkaron a hemo<strong>dialízis</strong>hez szükséges vérnyerés biztosítására.<br />
Hashártya, peritoneum a hasüreget, illetve az ott elhelyezkedő szerveket borító<br />
féligáteresztő hártya. A peritoneum felülete 1.5-2 m2, aminek kisebb része fali,<br />
nagyobb pedig a zsigeri peritoneum, mely magában foglalja a bélfodort<br />
108
(mesenterium) is. A peritoneum gazdag érhálózata teszi lehetővé, hogy a<br />
hasűrbe engedett dializáló oldat segítségével az érpályából vizet és méreganyagokat,<br />
urémiás toxinokat tudunk eltávolítani.<br />
Hasűr, peritonealis űr a belek, a hasűri szervek és a hasfalat borító savós, féligáteresztő<br />
hártya által határolt összefüggő tér. Ebben fiziológiásan 8-10 ml folyadék<br />
van, melynek mennyisége kóros körülmények között több literre is megnövekedhet<br />
(ascites).<br />
Hasűri katéter a hasi (peritonealis) <strong>dialízis</strong> céljából a hasűr megnyitásával,<br />
laparotomiával, vagy percutan beültetett szövetbarát, szilikon katéter. Alsó harmadán<br />
számos nyílás, felső szakaszán egy, vagy két dakron gyűrű van, melybe a<br />
kötöszövet belenő és így rögzíti, illetve megakadályozza a katéter körüli<br />
(periluminalis) térből az infekció bejutását a hasűrbe. Ismert típusai: Tenckhoff<br />
és a swan neck (hattyúnyakú) katéter (8. ábra). A hasűri katéter elhelyezkedése<br />
9. és a hasfal rétegein történő áthaladása 10. ábrán látható.<br />
8. ábra: A hasűri katéterek<br />
109
9. ábra: A Tenckhoff katéter hasűri elhelyezkedése<br />
10. ábra: A katéter és hasfal rétegei<br />
110<br />
C<br />
B<br />
A<br />
A: hasüregben<br />
B: hasfalban<br />
C: bőrfelszín felett<br />
bőr<br />
zsírszövet<br />
izompólya<br />
hashártya
Hasűri katéter eltávolításának leggyakoribb oka a recidiváló külső nyílás, alagút<br />
gyulladás, vagy peritonitis lehet. A katéter visszahelyezését 4-6 héttel később<br />
a hasfal ellenkező oldalán végezhetjük el. Izolált külső nyílás gyulladás<br />
esetén az új katéter behelyezése az előző eltávolításával egyidőben is történhet,<br />
amennyiben a sejtszám< 100mm3 és a dializátum bakteriológiai leoltása negatív.<br />
Hasűri katéter cseréje válik szükségessé, ha a katéter nem működik megfelelően,<br />
illetve ehhez gyógyszeresen nem befolyásolható szövődmény (alagút gyulladás,<br />
visszatérő peritonitis) társul.<br />
A cserét követően 3-4 héten át elsősorban az oldatszívárgás megelőzésére<br />
a beteget centrális kanül segítségével hemo<strong>dialízis</strong>sel ajánlatos kezelni.<br />
Hasűri katéter gondozása alatt értjük, hogy a katéter behelyezését követően 24<br />
órán át a beteget fektetjük, székletét rendezzük. Az első héten napi 0.5-1 liter<br />
nem hiperozmolaris oldattal hasűri öblítést végzünk. A <strong>dialízis</strong>t 1.5-2 hét után<br />
kezdjük el. Amennyiben a beteg előkészítésére már a <strong>dialízis</strong>t igénylő stádiumban<br />
kerül sor a beteget centrális kanül segítségével hemodializáljuk, vagy kis<br />
volumenű oldattal (0.3-0.5 liter) cyclerrel kezeljük. A műtéti területet csak 3-4<br />
naponta kötjük, hogy ne akadályozzuk a hámosodás folyamatát és a varratokat a<br />
10-12. napon távolítjuk el. Kerüljük a bőrfelszínt izgató dezinficiensek (jód,<br />
merkurokróm stb.) használatát. Ajánlatos erre a célra a fiziológiás konyhasó alkalmazása.<br />
A katéter vongálását mindvégig kerüljük, a katétert rögzítjük. A katéter<br />
környéke zavartalan esetben a beültetést követően 5-6 hét múlva gyógyult.<br />
Ekkor a beteg már zuhanyozhat és a bőrfelszínt szappannal és vízzel tarthatja<br />
tisztán. Nem ajánlott a betegnek kádban fürödni.<br />
Hasűri katéter szövődményei<br />
─ A dializáló folyadék szívárgás általában a katéter beültetése után jelentkezik,<br />
ami miatt a hasűri öblítést szüneteltetjük. Később jelentkező folyamat<br />
esetén Trendelenburg (fejvég süllyesztése) helyzet mellett az öblítőfolyadék<br />
mennyiségét cyclerrel 0.3-0.5 literre csökkentjük, szükség esetén<br />
hetekre hemo<strong>dialízis</strong>re térünk át.<br />
─ Vérzés a műtéti területben általában homokzsák hatására szűnik. Ritka a<br />
sebészi feltárást igénylő vérzés. Késői szakban a dializátum átmenetileg<br />
vért tartalmazhat nő betegeken menstruáció idején, ovarialis cysta repedése,<br />
vagy mesenteriális vénák sérülésekor. Heparinnal (0.1 ml heparin /1<br />
liter) végzett oldatcsere a visszafolyó feltisztulását eredményezi. Változatlan<br />
esetben sebészeti, nőgyógyászati konzílium szükséges.<br />
─ A dializátum kifolyásának a zavarát idézheti elő a katéter bőr alatti részének<br />
megtöretése (sebészi reviziót igényelhet), a csökkent bélmozgás<br />
(hashajtás szükséges), fibrinképződés (heparin, esetleg urokináz adását<br />
111
112<br />
igényli a dializáló folyadékba), a katéter elmozdulása, a cseplesz letapadása<br />
és a peritonitis.<br />
─ A dakron gyűrű prolapszusa, bőrfelszínre kerülése alagút, majd hasűri<br />
gyulladás kialakulásához vezethet. Műtéti beavatkozást, illetve katéter<br />
cserét, a kilépő nyílás áthelyezését igényli.<br />
─ Hasi fájdalom oka a dializáló oldat alacsony ph-ja ( 32%.<br />
Hematuria a vörösvértestek jelenléte a vizeletben. A szabályos alakúak gyulladás,<br />
kő esetén észlelhetők, az alakjukat változtatottak glomerulonephritisre,<br />
vasculitisre utalhatnak.<br />
Hemodiafiltráció (HDF) a <strong>dialízis</strong> és hemofiltráció egyidejűleg végzett kombinációja,<br />
mely a diffuzió és konvektív anyagtranszport révén a kis és<br />
középnagy molekulasúlyú anyagok leghatékonyabb eltávolítását teszi lehetővé.<br />
A <strong>kezelés</strong> high flux dializátorral és az eltávolított folyadék on-line, ultratisztaságú<br />
dializáló oldatból történő pótlásával (<strong>kezelés</strong>enként, átlagban 15 – 25 liter),<br />
balanszírozottan történik.<br />
Újabb vizsgálatok szerint a <strong>kezelés</strong>i mód 35%-kal csökkenti az elhalálozás<br />
rizikóját összehasonlítva a hagyományos és az ún. high flux <strong>dialízis</strong>sel kezeltek<br />
csoportjaival.
Hemodializált beteg állapotának az ellenőrzése<br />
A dializált betegek állapotának megítélését, nyomonkövetését és ennek szempontjait<br />
nemzetközi ajánlások, tudományos közlemények, hazai vonatkozásban<br />
a Magyar Nephrologiai Társaság előírásai, illetve az egyes <strong>dialízis</strong> hálózatok<br />
orvosszakmai ajánlásai rögzítik.<br />
Az állapot ellenőrzés módja:<br />
A <strong>kezelés</strong>ek közötti tünetek: fáradékonyság, étvágy hányinger, széklet,<br />
vizeletmennyiség, nehézlégzés, boka-, lábszárvizenyő stb.<br />
Fizikális vizsgálat: vérnyomás, pulzus, hallgatózási eltérések, has tapintása<br />
Vérnyerési hely vizsgálata: fisztula felett surranás, bőrpír, fájdalom. Centrális<br />
kanül kimeneti nyílásának az átkötése, állapota, gyulladásos jelek.<br />
Havonta ellenőrizendő:<br />
─ Vérkép<br />
─ Na, K, Ca, P<br />
─ Szérum összfehérje, albumin, bilirubin<br />
─ CN, húgysav, kreatinin<br />
─ GOT, GPT, ALP<br />
─ Szérum vas, transzferrin telítettség<br />
─ CRP<br />
─ Astrup vizsgálat<br />
─ eKt/V, sKt/V, URR<br />
─ Vércukor (diabeteszeseken)<br />
─ Protrombin idő (Syncumart szedőkön)<br />
─ Digoxin szint (szedőkön)<br />
Negyedévente<br />
─ Vércukor<br />
─ Parathormon<br />
─ HgA1c (diabeteszeseken)<br />
─ Triglicerid, koleszterin, HDL koleszterin<br />
─ Ferritin<br />
─ Süllyedés<br />
─ β-2 mikroglobulin<br />
─ B12<br />
─ Folsav<br />
─ PCR<br />
─ TAC urea<br />
Félévente<br />
Vírus szerologia HCV, HBsAg)<br />
Képalakotó és egyéb vizsgálatok<br />
Évente<br />
─ Mellkas felvétel<br />
─ Hasi UH<br />
─ EKG<br />
113
─ Echocardiográfia<br />
─ Góc kutatás (fülészet, fogászat, urológia, nőgyógyászat)<br />
─ Csont scintigráfia<br />
─ Vírus szerologia (HIV, HCV-PCR)<br />
─ Alsó végtagi és carotis Doppler ultrahang<br />
─ Szemészeti vizsgálat (diabeteszeseken)<br />
Adekvát <strong>kezelés</strong> ld. a megfelelő címszó alatt<br />
Tápláltsági állapot ld. malnutritio címszó alatt<br />
A szív és keringési betegségekre hajlamosító tényezők a hipertónia, diabetesz,<br />
dohányzás, emelkedett vérzsírok. Célirányos vizsgálatok szükségesek a terhelésre<br />
jelentkező mellkasi panaszok, hasi fájdalom és a járás közben jelentkező szakaszos<br />
lábfájdalom esetén.<br />
Csontelváltozások ld. az osteodystrophia címszó alatt.<br />
Hemo<strong>dialízis</strong> (HD) a művese<strong>kezelés</strong> vesepótló eljárás. Sürgető esetben centrális<br />
(központi) vénába (véna jugularis interna, subclavia, ritkábban femoralis) behelyezet<br />
kanül, vagy előzetesen kialakított Cimino, arteriovenosus fisztulába (1.<br />
ábra) bevezetett tű segítségével a beteg vérét a dializátoron, szűrőn, (4. ábra)<br />
áramoltatjuk át, melyben a fiziko-kémiai folyamatok (diffuzió, ultrafiltráció,<br />
ozmózis, 5. 7. 12. ábra) révén a vért az anyagcsere végtermékektől, illetve toxikus<br />
anyagoktól tisztítjuk meg. A megtisztított vért a vérnyerés helyén (kanülön,<br />
vagy az alkarba szúrt tűn) juttatjuk vissza a keringésbe (ld. 12. ábra). A<br />
hemo<strong>dialízis</strong> alatt extracorporalisan távolítjuk el a vizet és a vízben oldott toxikus<br />
anyagokat. A készülék feladata, hogy létrehozza a vér és a dializáló oldat<br />
folyamatos áramlását a beállított paraméterek állandó ellenőrzése mellett. A<br />
hemodializáló készülék két, viszonylag jól különválasztható, de egymástól nem<br />
független egységre tagozódik:<br />
─ a vér folyamatos áramlását létrehozó és ellenőrző részre az ún. „véroldali<br />
részre”<br />
─ és a dializáló oldat előállítását, keringetését és paramétereinek ellenőrzését<br />
létrehozó ún. „vízoldali részre”.<br />
A dializátorban a dializáló folyadék és a vér között az alábbi fiziko-kémiai folyamatok<br />
zajlanak le:<br />
─ az oldott anyagok diffúziója a koncentrációcsökkenésnek megfelelően<br />
─ a víz ultrafiltrációja és az oldott anyagok konvekciója a hidrosztatikus<br />
nyomáskülönbség következtében<br />
─ folyadékeltávolítás az ozmotikus grádiens irányába<br />
A dializáló folyadék megfelelő összetételével a szervezet extrém sav-bázisioneltolódása<br />
és hypervolaemiája szűntethető meg. A folyadékeltávolításban a<br />
hidrosztatikus nyomásviszonyok, valamint az ozmózis játszik szerepet.<br />
114
Hemo<strong>dialízis</strong> eredményességét csökkentő tényezők<br />
─ Későn, nem gondozott, előkészítetlen betegen elkezdett <strong>kezelés</strong><br />
─ Elégtelen <strong>dialízis</strong> (rövid <strong>kezelés</strong>i idő < 12 óra/hét, kis vérátáramlás < 250<br />
ml/perc, ekvilibrált Kt/V < 1.2, URR < 65%)<br />
─ Bioinkompatibilis membrán<br />
─ Dializátor ismételt felhasználása<br />
─ Malnutritio<br />
─ Nagy volumen és ioneltolódás a <strong>kezelés</strong>ek között<br />
─ Súlynövekedés (> mint a testsúly 3-4%-a)<br />
─ Csökkent, vagy magas kálium, nátrium, kalcium, foszfor<br />
─ Osteodystrophia<br />
─ Hipertónia<br />
─ Anémia<br />
─ Infekció<br />
─ Amyloidosis<br />
─ Cardiovascularis elváltozások<br />
─ Perifériás érelváltozás<br />
─ Légzőszervi betegségek<br />
─ Diabetes mellitus<br />
─ Daganat<br />
─ Szisztémás megbetegedések<br />
─ Kor<br />
─ Nem<br />
─ Az együttműködés hiánya a beteg és környezete részéről<br />
─ A beteg lakhelye és a dializáló centrum közötti nagy távolság (40 km), illetve<br />
a szállítás késedelmessége.<br />
Hemo<strong>dialízis</strong> hatásfokát növelő tényezők között elsődlegesen a vérátáramlás<br />
említhető. A vérátáramlás 150 ml/percről 300 ml/ percre történő emelése a<br />
dializator urea clearacet 67%-kal növeli. Mérsékli a <strong>kezelés</strong> hatásfokát a fisztulában<br />
az arteriás és a vénás vér recirculációja, keveredése, melynek oka anatómiai<br />
(pl. szűkület előidézte áramlási zavar), vagy közel (3-4 centiméteren belül)<br />
végzett artériás és vénás punkció. Nem növeli jelentősen a hatásfokot a dializáló<br />
oldat átáramlása (500 ml/percről 800 ml/percre 5-10%). Ugyancsak kis eredmény<br />
érhető el a dializátor felszínének növelésével (0,2 m2-rel kb 5%). A <strong>kezelés</strong><br />
szempontjából legeredményesebb a <strong>kezelés</strong>i idő hosszabbítása. Négy órás<br />
<strong>kezelés</strong> egy órával történt hosszabbítása esetén a Kt/V 25%-kal nő.<br />
Hemo<strong>dialízis</strong> heveny (akut) szövődményei gyakoriságuk sorrendjében hipotenzió<br />
15-20%, izomgörcs 5-15%, hányinger, hányás 5-15%, fejfájás 5%, mellkasi fájdalom<br />
2-5%, derékfájdalom 2-5%, viszketés 5%, hidegrázás, láz < 1%, ami a<br />
korszerű technikával (ultratisztaságú dializáló folyadék, high flux membran,<br />
hemodiafiltráció) végzett <strong>dialízis</strong>sel és a személyzet tapasztalatával, képzésével<br />
115
csökkenthető. Egyéb súlyos, de ritkán előforduló szövődmények: diszekvilibrium<br />
szindróma, anafilaktoid reakció, ritmus zavar, pericardialis tamponád, hemolizis<br />
és légembólia.<br />
Hemo<strong>dialízis</strong> idült (krónikus) szövődményei között elsődlegesen az alábbiak<br />
említhetők<br />
─ A hemodializált betegek anémiája<br />
─ Cardiovascularis szövődmények<br />
─ Renalis osteodystrophia<br />
─ Hipertónia<br />
─ Bőrelváltozások<br />
─ Gyomor és bélrendszer elváltozásai<br />
Hemoglobin (Hgb) a vörösvértestek fő alkotóeleme, ami a vastartalmú hemből<br />
és a fehérjetermészetű globinból áll. A hemoglobin szállítja az oxigént a szövetekhez<br />
és a széndioxidot a szövetekből a tüdőhöz. Normál értéke 120-170 g/l.<br />
Dializált betegeken elérendő célérték > 120 g/l.<br />
Hemolízis a vérben keringő vörösvérsejtek szétesése a bennük lévő hemoglobin<br />
felszabadulásával. Oka a hemo<strong>dialízis</strong> során: túlmelegített vagy hipotóniás<br />
dializáló oldat, a vízelőkészítés technikai zavara következtében létrejött kémiai,<br />
illetve mikrobiológiai szennyeződés, vagy visszamaradt dezinficiens. Tünetei:<br />
deréktáji fájdalom, szorító mellkasi fájdalom, nehézlégzés. A vér a szerelék vénás<br />
szárában vörösborszerűen elszineződött, a plazma centrifugálás után is<br />
vörösszínű maradt, a hematokrit csökkent. A súlyos hyperkalaemia kamrafibrilláció,<br />
szívmegállás veszélyével járhat. Kezelése a vérpumpa leállítása, a<br />
vért visszaadni nem szabad és a hyperkalaemiát kell kezelni (ld. ott) EKG kontroll<br />
kíséretében. A mai korszerű készülékek biztonságot jelentenek a hemolizis<br />
megelőzésében.<br />
Hemoperfuzió olyan extracorporalis detoxikáló eljárás, amely során a beteg vérét<br />
nagy adszorbeáló képességű, aktív szénnel töltött patronon áramoltatjuk át<br />
vérpumpa segítségével. A módszer a fehérje természetű, illetve a fehérjéhez kötött<br />
exogén, vagy endogén mérgező anyagokat távolítja el.<br />
A hemoperfuzió javallata<br />
─ Olyan toxikus anyagokkal, gyógyszerekkel történt mérgezés, melyek<br />
nagymolekulasúlyúak, fehérjéhez kötődnek, vagy zsírban oldódnak.<br />
─ A beteg letalis mennyiségű gyógyszert, vagy toxikus anyagot vett be, kómás<br />
állapotban van és keringésének, légzésének fenntartására asszisztálás<br />
szükséges (gépi lélegeztetés, átmeneti pacemaker bevezetése).<br />
─ Súlyos szövődmények (pl. aspirációs pneumonia, kardialis elégtelenség<br />
stb.) kialakulása, vagy ha már eleve a máj és a veseműködés károsodott.<br />
116
─ Olyan toxikus anyagokkal történt mérgezések estében (pl. paraquat,<br />
phalloidin), amelyek életveszélyes hatásai csak később, órák, napok múlva<br />
várható.<br />
─ Olyan gyógyszerekkel történt intoxikációban, amelyek eliminációja<br />
hemoperfúzióval sokkal hatásosabb, mint annak endogén kiválasztása a<br />
szervezetből.<br />
─ Thyreotoxikózisban akkor alkalmazzuk a hemoperfúziót, ha igen magas<br />
thyroxin szint mellett életveszélyes kardiális állapotba kerül a beteg, azaz<br />
keringése az addig alkalmazott <strong>kezelés</strong> ellenére instabil.<br />
Hepatitis B (HBsAg) DNA vírus, melynek átvitele parenteralisan, a vérrel és<br />
testnedvekkel történik. A hepatitis, heveny májgyulladás kialakulása fáradság,<br />
ízületi fájdalmak, étvágytalanság és sárgaság kíséretében történik. Javasolt a hepatitis<br />
B elleni védőoltás (aktív immunizálás) már a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong>t megelőző<br />
stádiumban a vesebetegek részére és a <strong>kezelés</strong>ben résztvevő személyzet számára.<br />
A HBsAg pozitív beteg hemo<strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong>e csak ezeknek a betegeknek kialakított,<br />
izolált egységben, külön személyzettel történhet.<br />
Hepatitis C vírus RNA, flavon vírus, parenterális, a vérrel és testnedvekkel történő<br />
terjedéssel. A hevenyen fertőzöttek 25%-a 3-4 hónapon belül meggyógyul,<br />
tünetmentes lesz. A maradék krónikussá válik és tünetmentes, vagy tünetszegény<br />
vírushordozás alakul ki. Májzsugorodáshoz, vagy daganatképződéshez vezethet.<br />
A C vírushordozó beteg hemo<strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong>e nem elkülönítetten, de<br />
csak a C pozitív betegek <strong>kezelés</strong>ére szolgáló gépen, az előírt fertőtlenítés után<br />
történhet.<br />
Heveny veseelégtelenség <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong>ének elkezdése mindig egyedileg a<br />
klinikai tünetek és laboratóriumi értékek alapján történhet. Korábbi <strong>kezelés</strong> javasolt<br />
oligo-anuria (szérum kreatinin 300-400 µmol/l, karbamid nitrogén 15-20<br />
mmol/l), mint non oliguria (szérum kreatinin 500-600 µmol/l, karbamid nitrogén<br />
20-25 mmol/l) esetén. Egyéb paraméterek mindkét esetben szérum kálium > 6,5,<br />
bázis hiány < -10, tüdővizenyő esetleges jelenléte. A <strong>kezelés</strong> sürgető elkezdése<br />
indokolt a veseelégtelenség hyperkatabolikus jellege (napi karbamid nitrogén<br />
emelkedés > 8-10 mmol/l), a beteg idős életkora, szepszis, szívelégtelenség,<br />
májkárosodás, több életfontos szerv károsodása, vagy az urémiás intoxikáció<br />
diszkrét tüneteinek a jelentkezése (csuklás, apáthia, hányinger, hányás) esetén.<br />
A beteg <strong>kezelés</strong>e a hemo<strong>dialízis</strong> szakaszos, illetve folyamatos formájával, vagy<br />
a hosszabított időtartamú, naponta végzett <strong>kezelés</strong>sel (SLEED) történhet.<br />
Heparin<strong>kezelés</strong> alvadásgátlás, ami azt a célt szolgálja, hogy a szervezeten kívül<br />
keringő vér ne alvadjon meg, illetve részleges alvadás se történjen. Történhet<br />
folyamatosan, szakaszosan, minimális dózissal, vagy heparin mentesen. A hagyományos<br />
nagy molekulasúlyú heparin molekulatömege 3.000 és 30.000, át-<br />
117
lagban 15.000 dalton, ami glükóz-aminoglikán heterogén keveréke. A <strong>kezelés</strong><br />
hátránya a vérzéses szövődmények mellett a vérzsírok emelkedése, osteoporosis<br />
kialakulása és a viszketésben megnyilvánuló allergia. A mellékhatások kis molekulasúlyú<br />
heparinok alkamazásával csökkenthetők, illetve vizsgálatok folynak<br />
a heparin kiváltására (citrát, prostaciklin, heparinázzal bevont membrán). A kis<br />
molekulasúlyú heparinok homogénebbek, molekulatömegük 4.500-5.000 dalton.<br />
Előnyük, hogy alkalmazásukkal kevesebb a vérzéses szövődmény (fisztula tű<br />
eltávolítását követő, foghúzás, műtét, menses idején), csökken a vérzsírok (koleszterin,<br />
triglicerid) növekedésének rizikója, mérséklődik az osteoporosis kialakulása<br />
és az allergiás tünetek jelentkezése. A <strong>kezelés</strong> elején egy dózisban adhatók,<br />
ami a 4-5 órás <strong>kezelés</strong> tartamára kielégítő alvadásgátlást biztosít.<br />
High flux dializátor alapanyaga szintetikus (poliszulfon, polikarbon,poliamid<br />
polimetilmetakrilat) vagy cellulóz triacetát. Ultrafiltrációs kapacitásuk 30 – 50<br />
ml/m2/óra/Hgmm. Az anyageltávolítást diffuziv és konvektív transzporttal végzik<br />
és így az eltávolítható molekula felső nagysága 40.000 dalton. Biokompatibilitásuk<br />
jó, a komplementet nem aktiválják.<br />
További előnyük:<br />
─ Biztosítja az AGE peptidek, pentosidin és kabonil termékek hatásos csökkentését.<br />
─ Alkalmazásával a transzplantációt követően a veseműködés gyorsabban<br />
visszatér, mint a low flux <strong>dialízis</strong> esetén.<br />
─ A heveny veseelégtelenség <strong>kezelés</strong>ében a gyógyulási arány kedvezőbb,<br />
aszeptikus szövődmények száma kisebb.<br />
─ A tápláltság paraméterei kedvezőbbek (jó étvágy, magas albumin, PCR),<br />
az aminósavvesztés 6-8 g, az albuminé 1-2 g <strong>dialízis</strong>enként.<br />
─ Az erythropoietin kisebb dózissal jobb vérképet biztosít a dializátor sajátsága<br />
és biokompatibilitása révén.<br />
─ A β-2 mikroglobulin clearance nagyobb és így az amyloidosis előfordulása<br />
kisebb.<br />
A high flux dializátorok nagy hatásfokú <strong>dialízis</strong>re, hemodiafiltrációra és<br />
plazmaferezisre használhatók.<br />
Hipertónia megnövekedett vérnyomás az artériás rendszerben. Magas vérnyomásról<br />
140/90 Hgmm feletti vérnyomásnál beszélünk. Cukorbetegekben a normális<br />
vérnyomás kisebb, mint 130/80 Hgmm. A magas vérnyomás 95%-ban<br />
esszenciális, amikor a szekundér hipertónia okai (5% vese, mellékvese eredetű,<br />
diabetes) nem mutathatók ki. A hipertónia érfal és szervkárosodást: szívkoszorúér<br />
elváltozást, bal kamra hipertrophiát, aortastenosist, atherosclerosist,<br />
szívelégtelenséget hoz létre. Ennek kialakulását a rizikó faktorok: mozgásszegény<br />
életmód, dohányzás, fokozott alkohol fogyasztás, elhízás gyorsítják. A <strong>kezelés</strong>ben<br />
az életmód rendezésének (sószegény diéta, dohányzás-, alkohol elhagyása,<br />
testsúlycsökkentés, stress redukció), a testmozgásnak és a gyógyszeres<br />
118
<strong>kezelés</strong>nek (ß-blokkolók, diuretikumok, kalcium antagonisták, ACE gátlók,<br />
angiotenzin receptor blokkolók, vazodilatátorok, centrális vérnyomáscsökkentők),<br />
valamint a vérnyomás rendszeres ellenőrzésének van kiemelt jelentősége.<br />
A dializált beteg hipertóniája túlnyomórészt só-víz függő, ezért törekednünk kell<br />
az ultrafiltráció révén az optimális súly fokozatos beállítására, valamint a só és<br />
folyadékfogyasztás optimalizálására (ld. a címszavaknak megfelelően).<br />
Hiposthenuria a veseműködés csökkenése során észlelhető, amikor a tubulusok<br />
higító-koncentráló képessége beszűkült és a vizelet fajsúly 1008-1012 között, az<br />
ozmolaritás 280-320 mozm/l között változik.<br />
Hipotenzió a vérnyomás csökkenése a hemo<strong>dialízis</strong> leggyakoribb szövődménye.<br />
Akkor okoz klinikai tüneteket (hányinger, hányás, szédülés, eszméletvesztés), ha<br />
a szisztolés nyomás 30-50 Hgmm-el csökken. Okai a vérvolumen csökkenése<br />
(fokozott ultrafiltráció, vérzés, alacsony nátrium a dializáló oldatban), csökkent<br />
perifériás ellenállás (vényomáscsökkentők hatása, étkezés után a hasi,<br />
splanchnicus erek tágulata, autonom neuropathia), kardiális tényezők (béta<br />
blokkolók hatása, dilatatív cardiomyopathia, diasztolés diszfunkció). Életveszélyes<br />
okok között a szívburokban kialakult, vagy egyéb vérzés, myocardialis<br />
infarctus, aritmia, légembolia, hemolizis és a dializátor előidézte reakciók említhetők.<br />
A hipotenzió sürgősségi <strong>kezelés</strong>e a lábvég megemelése (Trendelenburg<br />
helyzet), 150-200 ml fiziológiás sóoldat adása a szerelék vénás szárába, amit<br />
izomgörcs esetén mannittal, esetenként kalcium gluconicummal egészítünk ki. A<br />
folyamat megelőzése a <strong>kezelés</strong>ek közötti súlynövekedés csökkentésétől, szekvenciális<br />
ultrafiltrációtól, a <strong>kezelés</strong>i idő meghosszabbításától, ultrafiltrációs és<br />
nátrium profil alkalmazástól (a <strong>kezelés</strong> elején nagyobb ultrafiltráció, nagyobb<br />
dializáló folyadék nátrium tartalom), valamint alacsonyabb hőmérsékletű (34-36<br />
°C), bikarbonát tartalmú dializáló oldat használatától várható. Csökkenti a<br />
hipotenzió gyakoriságát, ha a beteg a <strong>kezelés</strong> előtt a vérnyomáscsökkentő<br />
gyógyszereit nem veszi be, nem étkezik a <strong>kezelés</strong> közben és hemoglobinje > 120<br />
g/l.<br />
A CAPD-vel kezelteknél a szükségesnél nagyobb glükóz koncentrációjú oldatok<br />
használata okozhat fokozott folyadékelvonást, illetve vérnyomás csökkenést.<br />
Hydrothorax a mellhártya rétegei között felhalmozódó folyadék, mely a<br />
peritonealis <strong>dialízis</strong>sel kezelt betegen rekeszsérv következtében alakul ki, amikor<br />
a dializáló folyadék a mellürbe jut. Kimutatása fizikális és ultrahang vizsgálattal,<br />
valamint a mellűrből tűn keresztűl leszívott folyadék laboratóriumi vizsgálatával<br />
történik. Ilyenkor a glükóz tartalom nagy, az alkalmazott dializáló folyadékkal<br />
egyező. A rekeszsérv megoldása sebészi. A gyógyulást követően a<br />
peritonealis <strong>dialízis</strong> tovább végezhető. A tüdő gyulladásos elváltozása, vagy tumor<br />
következtében képződő mellűri folyadék hasonlít a vérplazmához<br />
(transzudátum).<br />
119
Hyperglikaemia magas vércukorszint, étkezések előtt 7 mmol/l feletti, étkezések<br />
után 60-90 perccel pedig 9-10 mmol/l-t meghaladja.<br />
Hyperkalaemia a szérum kálium szintjének emelkedése, melynek normál tartománya<br />
3.8-5.2 mmol/l. Az étrendi kálium bevitel csökkentése a dializált beteg<br />
étrendjének legfontosabb eleme. A kálium szint emelkedésével akkor számolhatunk,<br />
ha az étkezéssel bevitt kálium meghaladja az 1500-2000 mg-ot. A dializáló<br />
oldatok kálium tartalma 2-3 mmol/l (hemo<strong>dialízis</strong>), illetve 0 mmol/l<br />
(peritonealis <strong>dialízis</strong>). A hyperkalaemia korai jelei: ajak körül, kézen jelentkező<br />
zsibbadás, nehézlégzés, izomgyengeség, járásképtelenség, ritmuszavarok. Rákérdezésre<br />
a beteg elmondja, hogy több kálium tartalmú zöldfélét fogyasztott.<br />
Jellemző EKG képet láthatunk: sátorszerű T hullám, QRS kiszélesedése, P hullám<br />
eltünése.<br />
Hyperkalaemia <strong>kezelés</strong>e Ca glukonát (10%-os 10-20 ml iv.) adása, mely<br />
gátolja a K szívhatását, ß2 szimpatomimetikum (pl. Bricanyl spray), mely elősegíti<br />
a kálium sejtekbe történő áramlását. Hatása elhúzódó, de adása kedvező a<br />
Resonium A pornak (4 x1 evőkanál/nap), mely a bél kálium tartalmát nátriumra<br />
cseréli. Fokozott kálium bevitel esetén ajánlott, ezért célszerű, hogy a beteg otthonában<br />
Resonium A legyen. További terápia csak kórházi körülmények között<br />
lehetséges (glükóz 20% 100 ml és kristályos insulin 8-12 E, 4.2%-os bikarbonát<br />
200 ml adása). A gyógyszeres <strong>kezelés</strong> mellett a kálium jelentős csökkenése a<br />
hemo<strong>dialízis</strong>sel érhető el.<br />
Hyperlipidaemia a vér zsírtartalmának (koleszeterin, triglicerid) az emelkedése.<br />
Hypervolaemia kialakulása, vagyis a folyadék fokozott felvétele a kis és<br />
középnagy molekulasúlyú anyagok szintjének emelkedése mellett jelentős szerepet<br />
játszhat a dializált betegek állapotának a romlásában. Ennek megelőzése<br />
érdekében a beteg ödémától, vizenyőtől mentes, lehetőség szerint normotenziv,<br />
úgynevezett optimális súlyának az elérésére, illetve folyamatos fenntartására<br />
kell törekednünk. A hidrációs állapot a klinikai tünetek alapján ítélhető meg és a<br />
hyperhidráció jelei közül az alábbiak emelhetők ki:<br />
─ boka-lábszár ödéma<br />
─ testsúly növekedés<br />
─ tágult jugularis (nyaki) vénák<br />
─ dyspnoe, orthopnoe (nyugalmi nehézlégzés)<br />
─ éjszakai köhögés<br />
─ alvászavar, alvás csak több párnával!<br />
─ vérnyomás emelkedés<br />
─ tüdők felett bazalisan szörtyszörejek<br />
Az optimális súly beállítása a só és folyadékbevitel megszorítása mellett a<br />
hemodializáltakon ultrafiltrációval, a CAPD-vel kezelteken pedig a szükséges<br />
glükóz tartalmú dializáló oldat alkalmazásával lehetséges.<br />
120
Hypoglikaemia a 2.7-3 mmol/l alatti vércukorszintek, melyekhez kellemetlen<br />
tünetek (szapora pulzus, szájkörüli zsibbadás, verejtékezés, a koncetrálóképesség<br />
csökkenése) társulnak. A vércukorszint csökkenése, illetve a leírt tünetek<br />
jelentkezése esetén 10-15 g szőlőcukor, illetve cukros ital fogyasztása javasolt.<br />
Hypokalaemia alatt érjük, ha a szérum kálium a normál érték (
lással történik. Időtartama naponta 6-12 óra. Vízelőkezelő rendszert és<br />
hemo<strong>dialízis</strong> gépet igényel. Jelentős előnye a jó hatásfok és a folyamatos módszereknél<br />
kisebb munkaigény.<br />
Idült vesebetegség legalább 3 hónapja fennálló anatómiai és /vagy funkcionális<br />
veseműködési zavar. Jellemzői: vizeleteltérés (proteinuria, hematuria, cylinduria),<br />
szerológiai pozitívitás, képalkotó eljárásokkal és szövettanilag igazolt eltérések.<br />
Az idült vesebetegség stádiumait a glomerulus filtráció (GFR<br />
ml/perc/1.73 m2) alapján különítjük el. A GFR meghatározása az ún. vizeletes<br />
clearance-el, a Cockcroft-Gault-, illetve MDRD képlet segítségével (ld. ott) történhet.<br />
A GFR normál értéke 100-120 ml/perc/1.73 m2. 1. stádium: normális<br />
GFR 90, 2. stádium: kissé csökkent GFR 60-89, 3. stádium: közepesen beszűkült<br />
GFR 30-59, 4. stádium: súlyos vesekárosodás GFR 15-29, 5. stádium: végstádiumú<br />
veseelégtelenség, a vesepótló <strong>kezelés</strong> szaka, GFR< 15 ml/min/1.73 m2.<br />
Idiopatiás, ismeretlen eredetű, olyan kórkép, melynek kiváltó okát nem tudjuk<br />
pontosan megállapítani. Pl. idiopátiás hipertónia.<br />
Infekciós endokarditisz a szív belhártyájának és a billentyűknek fertőzésből<br />
eredő gyulladása. Hemodializált betegen az arteriovenosus fisztula, vagy a nyaki<br />
vénákba behelyezett tartós kanül lehet a folyamat kiindulópontja.<br />
Interkurrens betegség az, amely egy másik betegséghez társul.<br />
Intermittáló (szakaszos), vagy folyamatos hemodializáló eljárások a heveny<br />
veseelégtelenség, vagy a több életfontos szerv működészavarának <strong>kezelés</strong>i<br />
mószerei. Az intermittaló módszert a klassszikus vízelőkezelő rendszerhez kötött<br />
hemodializáló készülékkel végezzük, míg a folyamatos eljárások vízkezelőt<br />
nem igényelnek (pl.CAVH). Az intermittáló hemo<strong>dialízis</strong> előnye: a nagy hatásfok,<br />
a centrumban állandó, képzett személyzet, kevésbé munkaigényes, hátránya:<br />
vízkezelőt igényel, a keringést terheli, szakaszos módszer. A folyamatos<br />
detoxikáció előnye, hogy fiziológiás eljárás, a keringést nem terheli, folyamatos<br />
távolítja el a folyadék és toxikus anyagokat, eltávolít gyulladásos mediátorokat<br />
is és parenteralis táplálást tesz lehetővé.<br />
Intermittáló peritonealis <strong>dialízis</strong>t a hasűrbe helyezett katéteren keresztül szakaszosan,<br />
hetente háromszor, 30 perc ciklusidővel, egyszerre 2 liter oldatot cserélve,<br />
alkalmanként 20-24 literrel, l literes üveges oldatokkal, manuálisan végeztük<br />
a CAPD bevezetése előtt. A módszer hátránya a munkaigényesség, a beteg<br />
számára hosszú <strong>kezelés</strong>i idő és az oldatcserével összefüggő gyakori peritonitis<br />
előfordulás volt.<br />
122
A jelenlegi körülmények között a hospitalizációt igénylő betegen az<br />
intermittaló <strong>kezelés</strong> cyclerrrel, rövidebb ciklusidővel és <strong>kezelés</strong>enként 25-30<br />
liter dializáló oldattal végezhető 8-10 óra alatt.<br />
Intézeti <strong>dialízis</strong> a nephrologiai osztály része, melynek kiképzett és összehangoltan<br />
dolgozó személyzetére hárul az éveken át kezelendő betegek egészségének<br />
és lelkiállapotának a fenntartása. A dializáló részleg kialakításakor a higiénés<br />
szempontok és a nagy személyzeti igényű <strong>kezelés</strong> kívánalma iránytadó. A<br />
dializáló egységben a munkát a kiszolgáló, kezelő és személyzeti helyiségek segítik.<br />
A kezelőágyak elhelyezhetők elkülönítetten (boksz rendszer), vagy együtt<br />
nagyobb helyiségekben. Az utóbbi években az elkülönített <strong>kezelés</strong>i megoldás<br />
terjedt el. A szövődményes, kiemelt megfigyelést igénylő betegek részére elkülönített<br />
dializálót szükséges létrehozni. A HBsAG pozitív betegeket külön e célra<br />
kialakított egységben kell kezelni, míg a HCV pozitívokat gépek szerint kell elkülöníteni.<br />
Inzulin a hasnyálmirigyben termelődő hormon, amely a szénhidrátok, fehérjék,<br />
zsírok anyagcseréjének szabályozója. Csak megfelelő mennyiségű és hatású inzulin<br />
jelenlétében képesek a szervezet sejtjei – az agysejtek kivételével – felvenni<br />
a glükózt.<br />
Isosthenuria, vagy asthenuria, amikor a vese elveszti azt a képességét, hogy a<br />
hidráltsági állapottól függően a vizelet fajsúlyát változtatva megőrizze a belső<br />
környezet állandóságát. A vizelet fajsúly ekkor 1010, ozmolaritása 300 mozm/l.<br />
Kialakulása heveny veseelégtelenségben anuriával, vagy idült veseelégtelenség<br />
végstádiumában polyuriával, vagy oligo-anuriával észlelhető.<br />
Kanül 1,5-1,7 mm átmérőjű poliuretan, vagy szilikon alapanyagú cső, amit a<br />
hemo<strong>dialízis</strong>hez szükséges vérnyerés céljából Seldinger technikával, átmeneti,<br />
vagy tartós jelleggel helyezünk be centrális vénába (a nyakon a véna jugularis<br />
internaba, a kulcscsont mellett a véna subclaviaba, ritkábban a lágyéktájon a véna<br />
femoralisba).<br />
Kamrafibrilláció életveszélyes szívbetegség. A szív rendkivül gyorsan ver, remeg,<br />
ami megakadályozza a kellő mennyiségű vér beáramlását a kamrákba. Ezáltal<br />
a szív pumpa működése megszűnik, a keringés leáll. A kamrafibrillációt<br />
defibrillátorral lehet megszüntetni.<br />
Karbamid nitrogén (urea, maradék nitrogén) a fehérjeanyagcssere végterméke,<br />
ami a vesén keresztül választódik ki. Naponta a szervezetben kb. 30 gram maradék<br />
nitrogén képződik, ami fehérjedús táplálkozás esetén jelentősen megnő.<br />
Normál értéke a vérben 6-10 mmol/l.<br />
123
Emelkedése a veseműködés csökkenésének egyik paramétere, amenyiben<br />
egyéb tényezők (pl. fehérjedús táplálkozás, vérömleny felszívódása, gyomor-bél<br />
vérzés) kizárhatók.<br />
Keményvíz szindróma a hemo<strong>dialízis</strong> során a víz elő<strong>kezelés</strong>ének hibája következtében<br />
kialakult tünetcsoport, amikor nagy a dializáló folyadék kalcium tartalma<br />
(> 1.75 mmol/l). Ez heveny tünetekben: hányinger, hányás, fejfájás, hasmenés,<br />
vérnyomás emelkedés nyilvánul meg és a központi vízellátás hibája miatt<br />
egyszerre több betegen jelentkezik.<br />
Koleszterin a szervezet fontos szteránvázas vérzsírja. Az állati eredetű táplálékkal<br />
(tojás, zsíros húsok, tejtermékek, tojással készült tészták), illetve a zsiradékokkal<br />
(sertés-, libazsír, vaj, tejszín) vesszük magunkhoz. Több fontos hormon,<br />
így a mellékvese kéreg szteroidok és nemi hormonok előanyaga. Normális körülmények<br />
között a vér összkoleszterin szintje 5.2 mmol/l alatt van. Két fő fajtáját<br />
különböztetjük meg: az LDL koleszterint, amely a verőerek falában lerakódva<br />
az érelmeszesedés egyik kiváltó oka és a HDL koleszterint, mely az érfalból<br />
képes felvenni a lerakódott LDL koleszterint. Ha a koleszterin szintje magas<br />
(hiperkoleszterinémia) fokozódik az érelmeszesedés üteme. A koleszterin szint<br />
csökkentése a sztatin típusú vegyületek szedésével lehetséges.<br />
Kóma eszméletvesztéshez vezető súlyos anyagcserezavar (pl. hypo-, hyperglikaemia,<br />
urémia, mérgezés), vagy agyi sérülés.<br />
Komplement aspecifikus, humoralis védekező rendszer, melynek aktiválása az<br />
idegen fehérjék elpusztításához vezet. A komplement faktorok a májban képződnek<br />
és az akut fázis proteinekhez tartoznak (pl. prothrombin, fibrinogén,<br />
komplement C1-C9, prekallikrein, CRP). Az akut fázis proteinek koncentrációja<br />
6-48 órán belül többszörösére nő a helyi gyulladásos reakció hatására és feladatuk<br />
a gyulladás lokalizálása, kiterjedésük csökkentése. Az akut fázis proteinek<br />
képződését a gyulladás hatására a macrophagok, endothelsejtek és fibroblastokból<br />
felszabaduló citokinek (interleukin, tumor nekrózis faktor) segítik elő, melyek<br />
a máj sejtjeire hatnak. A komplement aktiválásnak két útja ismert a klasszikus<br />
antigén-antitest komplex képződése, a másik a properdin (a plazmában előforduló<br />
ß globulin) rendszer révén, ami sejtmembrán károsodást és sejtszétesést<br />
hoz létre.<br />
Konvektiv transzporttal elérhető a kevéssé diffuzibilis anyag transzportja, illetve<br />
olyan anyag átjutása is a dializáló membránon, melynek diffuziója a koncentrációkülönbség<br />
alapján nem várható. A folyamat a hemodiafiltrációnál a<br />
középnagy molekulasúlyú anyagok clearace-t jelentősen megnöveli (pl. ß12<br />
45%-ig) az ebbe a molekulatartományba tartozó az urémiás toxinok hatékony<br />
eltávolításával.<br />
124
Kreatinin az izomban képződő kreatin bomlásterméke. A vesén választódik ki<br />
és szérumszinje az adott izomtömeg mellett a veseműködés függvénye. Normál<br />
értéke a vérben 60-110 µmol/l.<br />
Krónikus lassan kialakuló, hosszantartó, idült folyamatok (ellentéte az akut).<br />
Krónikus <strong>dialízis</strong> elkezdésének az időpontja szempontjából alapvető a<br />
nephrologiai gondozás minősége, mely alatt értendő az oki tényezők tisztázása,<br />
a vérnyomás rendezése, a sav-bázis eltérések és anémia <strong>kezelés</strong>e, a<br />
cardiovascularis, csontanyagcsere, táplálkozás és lipidanyagcsere eltéréseinek<br />
korrekciója, illetve a progresszió gátlása. Diabeteszes betegek a komplex anyagcserezavar<br />
és a diffúz érelváltozás miatt már csökkenő kreatinin clearance (
amely a váladék bakteriológiai leoltásával izolálható. Kezelése antibiotikum<br />
adása és a külső nyílás megfelelő ellátása (kötözés).<br />
A kötözés során kerülni kell a maró hatású dezinficiensek (jód,<br />
merkurokróm) használatát. A hasűri külső nyílás ápolásában legjobb eredménynyel<br />
a fiziológiás konyhasó alkalmazható.<br />
Lassú folyamatos ultrafiltráció (SCUF) csak folyadék eltávolítására alkalmas<br />
módszer, mely urémiás toxinok eltávolítását nem teszi lehetővé.<br />
Légembólia a levegő bejutása a keringésbe a szerelék vénás szárán keresztül. A<br />
modern készülékek alkalmazásával a <strong>kezelés</strong> ritka szövődménye. Tünetei köhögés,<br />
nehézlégzés, mellkasi fájdalom. A szerelék légcsapdájában a vér habossá<br />
válik. Kezelése: a vérpumpát azonnal le kell állítani és a vénás szárat le kell szorítani.<br />
A beteget Trendelenburg helyzetbe (fejvég süllyesztése) hozzuk és bal<br />
oldalára fektetjük. Oxigén belélegeztetés, szteroid, a légszomj csökkentésére<br />
Dolargan adása javasolt.<br />
Limited care hemo<strong>dialízis</strong> állomás – a satelllita <strong>dialízis</strong>hez hasonlóan – átmenetet<br />
képez a centrum <strong>dialízis</strong> és az otthoni <strong>kezelés</strong> között. A betegeket kiképzik<br />
a <strong>kezelés</strong> végzésére (fisztula punkció, gépek felszerelése, <strong>kezelés</strong><br />
paramérereinek beállítása, dokumentálása, gépek fertőtlenítése) és a <strong>kezelés</strong> nővér<br />
felügyeletével történik. Orvos nem tartózkodik az állomáson. Szövődmény<br />
esetén a nővér a beteget mentővel küldi a kórházba. A laboratóriumi leleteket<br />
havonta az orvos áttekinti, a gyógyszerelést módosítja és 2-3 havonta a<br />
nephrologiai centrumban a beteget megvizsgálja. A <strong>kezelés</strong> feltétele a jó állapotú,<br />
együttműködő beteg. Az állomás <strong>kezelés</strong>ének beosztása a beteg programjához<br />
alakítható, légköre barátságos és közvetlen.<br />
Malnutritio (alultápláltság) jelei idült veseelégtelenségben<br />
─ Csökkent szérum albumin (< 40 g/l)<br />
─ Csökkent prealbumin szint (< 290 mg/l)<br />
─ Anémia<br />
─ Csökkent totál lymphocyta szám<br />
─ Csökkent szérum koleszterin ( 1.4, urea redukciós ráta > 70%,<br />
CAPD: Kt/V >1.7/hét, kreatinin clearance: 50-55 l/hét, ultrafiltráció > 1.000<br />
ml/nap) adekvát fehérje (HD >1.2, CAPD > 1.4 g/tskg/nap), kalória (30-35 kcal/<br />
126
tskg/nap) és esszenciális aminósav pótlással. A feladatok között elsődleges szerepe<br />
van a dietetikusnak a beteg rendszeres követésével.<br />
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) egyenlet a glomerulus filtráció<br />
(GFR) vizeletgyűjtés nélküli számítását teszi lehetővé. Beszűkült veseműködés<br />
esetén (a clearance várhatóan < 30ml/perc) indokolt az alkalmazása.<br />
Meghatározása a nem, életkor, karbamid nitrogén (mmol/l), szérum<br />
kreatinin (µmol/l) és albumin (g/l) alapján történik.<br />
Képlete GFR (ml/perc) = 170 x (szérum kreatinin-0.999) x (életkor-0.176)<br />
x (0.762 ha a beteg nő) x ( karbamid nitrogén-0.17) x (szérum albumin ± 0.318).<br />
Ismeretesek olyan kisméretű, zsebben is kényelmesen elférő kalkulátorok, melyek<br />
az említett laboratóriumi értékek és a beteg neme, testmagassága és testsúlya<br />
alapján a GFR-t 1.73 m2 testfelszínre adják meg.<br />
Metabolikus (X) szindróma több egymással oki összefüggésben lévő kóros<br />
állapot együttese. Alkotói: elhízás, magas vérnyomás, zsíranyagcsere zavar<br />
(magas triglicerid, alacsony HDL koleszterinszint), valamint a szénhidrát anyagcsere<br />
zavara (csökkent glükóz tolerancia, illetve cukorbetegség).<br />
MIA szindróma. Az utóbbi évek vizsgálatai arra utalnak, hogy a malnutritio (a<br />
tápláltság), inflammatio (gyulladás) és az atherosclerosis (érelmeszesedés) szorosan<br />
összefügg. A gyulladásos folyamat növeli az oxidatív stresszt, aktiválja a<br />
monocytákat és a citokin (IL-1, IL-6, TNF) képződést indukálva növeli a fehérje<br />
lebontást, csökkenti az albumin szintézist és az étvágyat. A szérum albumin,<br />
mint antioxidáns csökken a plazmában, mely növeli a vörösvértestek membránjának<br />
lipid peroxidációját. A citokinek megnövekedett szintje endothel<br />
diszfunkcióhoz és gyorsuló érelmeszesedéshez vezet gyorsítva a szív és keringési<br />
rendszer szövődményeit. A vázolt folyamat a biokompatibilis anyagok következetes<br />
alkalmazásával előzhető meg. Bíztató kísérletek vannak az ACE gátlókkal,<br />
melyek csökkentik a citokinek szintjét, javítják a kardiális funkciót és a tápláltsági<br />
állapotot. Reménytkeltőek az antioxidánsok, antibakteriális-, és virális<br />
szerekkel, valamint citokin ellenes terápiával szerzett megfigyelések.<br />
Mikroalbuminuria a vese 24 órás albuminürítése, mely 30 és 300 mg között a vesekárosodás<br />
kezdeti szakára utal diabeteszben, vagy nephrosclerosisban. Mértéke<br />
az ACE gátló, különösen az angiotenzin receptor blokkoló szerekkel mérsékelhető.<br />
Mértékét diabetes, vagy hipertónia esetén célszerű évente ellenőrizni.<br />
Multifiltrate készülék kifejlesztése és a bikarbonát alapú hemofiltrációs oldatok<br />
alkalmazása új lehetőséget biztosít a betegek helyszíni, ágy melletti <strong>kezelés</strong>ében.<br />
A készülék képes legtöbb olyan extracorporalis módszer végzésére, mely<br />
az intenzív osztályokon ápolt sokszervi elégtelenségben szenvedő beteg <strong>kezelés</strong>ét<br />
teszi lehetővé.<br />
127
Nappali ambuláns peritonealis <strong>dialízis</strong> (DAPD) során a <strong>kezelés</strong> nappal 12-16<br />
órában 4 oldatcserével történik. Alkalmazása akkor indokolt, ha az anyagtranszport<br />
gyors és az ultrafiltráció elégtelen. Így a <strong>kezelés</strong> kellő hatása rövidebb<br />
benntartási idővel érhető el (6. ábra).<br />
Nephron a vese működési egysége. Ennek része a glomerulus, hámmal fedett<br />
érgomolyag, melyet a Bowman tokkal határolt üreg vesz körül. Innen indul ki a<br />
proximális és distalis tubulus és a Henle kacs rendszere (11. ábra). A<br />
glomerulusba vezető afferens és onnan távozó efferens arteriolát ugyancsak a<br />
nephron részének tekintjük. Az emberi vesében kb. 1 millió nephron található. A<br />
glomerulusokban naponta 150-180 liter filtrátum képződik, melyből a<br />
tubulusrendszerben lezajló folyamatok (reabszorpció, szekréció) következtében<br />
a napi vizeletmennnyiség 1.3-1.5 liter.<br />
11. ábra: A vese működési egysége a nephron<br />
Nephrosis szindrómának nevezzük azt a tünetegyüttest, melynek első jele a<br />
masszív (> 3,5 g/nap) fehérjeürítés a vizelettel. Az ereken belül a folyadékot<br />
visszatartó onkotikus nyomás csökken, ami ödéma kialakulásához vezet. A betegség<br />
lényege a hajszálerek áteresztő képességének a növekedése. Több különböző<br />
betegség kezdeti megnyilvánulása. Oka lehet glomerulonephritis, máskor<br />
idegen fehérje (antigén) és ellenanyag (antitest) összekapcsolódásából eredő<br />
„szérumkomplexek” által kiváltott gyulladás. Az esetek egy részében autoimmun<br />
betegség igazolható.<br />
Obesitas, elhízás 25-30 kg/m2 közötti testtömeg index (ld. ott) esetén túlsúlyról,<br />
30 felett pedig elhízásról beszélünk, ami a megfelelő <strong>dialízis</strong> dózis elérése<br />
szempontjából jelenthet nehézséget és a transzplantáció sebésztechnikai akadálya<br />
lehet. Peritonealis <strong>dialízis</strong>nél a nagy testsúly automata peritonealis készülék<br />
128
(cycler) alkalmazását teheti szükségessé (pl. NIPD ), vagy hemo<strong>dialízis</strong>sel történő<br />
<strong>kezelés</strong>t indokol (3 x 4,5-5 óra/hét időtartammal).<br />
On-line hemo<strong>dialízis</strong> technika során olyan filtert fejlesztettek ki, amely képes<br />
az eddigi zacskós, infuziós technikát kiváltani és a dializáló oldatból endotoxin<br />
és pirogén mentes, ultratisztaságú szubsztituciós oldatot előállítani. A<br />
szubsztituciós folyadék előírt tisztaságát poliszulfon membránon való filtrációval<br />
érik el. Az eredményességet két szűrőrendszer biztosítja, mely be van iktatva<br />
a teszt mosó és fertőtlenítő programjába.<br />
On-line clearance monitor azon az elven alapszik, hogy az urea diffuziós állandó<br />
közel azonos a nátrium diffuziós állandóval. A módszer a dializátor<br />
clearance non invazív monotorizálását teszi lehetővé és az eredmény Kt/V-ben a<br />
készülék monitorán jelenik meg. A módszer lényege, hogy rövid ideig normál<br />
érték fölé emeljük a dializáló folyadék nátrium szintjét, amikor a dializáló<br />
membránon keresztül a nátrium diffundál a vérbe. A dializátort elhagyó<br />
dializáló folyadékban megmérjük a nátrium koncentrációt és a nátrium szint közötti<br />
különbség határozza meg az urea tartalmat.<br />
Optimális, ideális, vagy száraz testsúly a <strong>dialízis</strong> programban lévő betegnek az a<br />
testsúlya, amikor mentes a vizenyőtől (boka, lábszár ödéma, tűdő felett pangás, éjszakai<br />
köhögés) és a vérnyomása antihipertenziv szerekkel, vagy anélkül a normál<br />
tartományban van. Meghatározása a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján<br />
történik. Bizonytalan esetben mellkas felvétel és a hasi visszér (véna cava inferior)<br />
ultrahangos vizsgálata segíthet. Elérése a hemo<strong>dialízis</strong> során folyadékelvonással<br />
(ultrafiltráció) lehetséges, melynek mértéke az 1.000 ml-t óránként tünetek nélkül<br />
(hányinger, hányás, vérnyomáscsökkenés) nem haladhatja meg. Visszatérő, nagyobb<br />
<strong>kezelés</strong>ek közötti súlynövekedés esetén szekvenciális ultrafiltráció, a <strong>kezelés</strong><br />
időtartamának (4,5-5 óra/<strong>kezelés</strong>) és gyakoriságának (4/hét) növelése jön szóba.<br />
CAPD-nél az optimális testsúly beállítása a folyadékfogyasztás csökkentésével és a<br />
glükóz tartalmú oldatok koncentrátumának növelésével történik.<br />
Orthostaticus hipotónia hirtelen felkelés, felállást követően, vagy tartós álló<br />
helyzetben kialakuló vérnyomásesés. Szédülést, ájulást okozhat. Normális esetben<br />
a felállást követően reflex mechanizmusok indulnak be a gravitáció miatt a<br />
lábakban maradó vér felpumpálására. Az orthostaticus hipotónia esetén a reflexek<br />
nem, vagy lassan működnek. A hemodializált betegen a <strong>dialízis</strong> után jelentkezhet<br />
a vérnyomáscsökkenéssel járó tünetcsoport, melynek létrejöttében a <strong>kezelés</strong>ek<br />
közötti jelentős súlynövekedés, illetve a szükségszerűen nagy folyadékeltávolítás<br />
(> 800-1.000 ml/óra) játszik szerepet.<br />
Otthoni hemo<strong>dialízis</strong> a tengerentúlon és Nyugat-Európában végzett <strong>kezelés</strong>i<br />
mód szakaszos (3 x 6-7 óra/hét), vagy napi <strong>dialízis</strong> (3-7 óra) formájában. A <strong>kezelés</strong><br />
általában centrális kanüllel, vagy fisztula punkciójával és egy tűs berendezéssel<br />
történik. A <strong>kezelés</strong>i mód a dializátor újra felhasználást igényli (hetente 1<br />
129
dializátor). A vérátáramlás átlaga 150-200 ml/perc, a dializáló folyadéké 150-<br />
200 ml/perc. Az otthoni hemo<strong>dialízis</strong> kiterjedtebb alkalmazása csak abban az<br />
esetben várható, ha<br />
─ megoldott a készülék teljes automatizálása<br />
─ automatikus a dializátor és a szerelék újrafelhasználása a dezinfekció folyamatos<br />
bakteriológiai ellenőrzésével<br />
─ a <strong>kezelés</strong> ultrasteril dializáló folyadékkal történik<br />
─ biztosított a telekommunikáció a <strong>kezelés</strong> folyamatának központi<br />
nyomonkövetésére<br />
─ kidolgozott a <strong>kezelés</strong>i adatok tárolása a beteg együttműködésének és a <strong>dialízis</strong><br />
minőségének az ellenőrzésére<br />
─ a készülék, illetve a <strong>kezelés</strong> zavarainak felismerése és elhárítása<br />
(teleszervíz) megoldott.<br />
A <strong>kezelés</strong>i mód elterjedését gátolja, hogy a <strong>kezelés</strong> partnert igényel, betanítási<br />
periódusa hosszú (2-3 hónap), a lakás egyik szobájának átépítését igényli<br />
és az említett feltétek betartása szükséges.<br />
A <strong>kezelés</strong> jelentős előnye, hogy hatására a betegek étvágya javul, keringésük<br />
stabilizálódik, az erythropoietin igény 40%-kal, a hopitalizációjuk 60%-al<br />
csökken, rehabilitáció 30-60%-kal nő, a betegek PTH-ja és Ca, P szintjük<br />
gyógyszeres támogatás nélkül normalizálódik.<br />
Javallata elsődlegesen a beteg <strong>kezelés</strong> iránti pozitív motivációja, nagy<br />
testsúly, nem befolyásolható hipertónia és terápia rezisztens osteodystrophia<br />
esetén merül fel.<br />
Ozmózis a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> fiziko-kémiai folyamata, mely akkor jön létre, amikor<br />
a membrán csak oldószer (pl. víz) számára átjárható, ilyenkor az oldószer a<br />
hígabb oldatból a koncentráltabb oldat felé áramlik (12. ábra). A folyamat a<br />
peritonealis <strong>dialízis</strong>nél játszik jelentős szerepet és az ozmotikus nyomáskülönbség<br />
növelése a folyadék eltávolítás érdekében glükózzal történik.<br />
12. ábra: Ozmózis: oldószeráramlás a koncentráltabb oldal felé<br />
• krisztalloidok kolloidok<br />
Összekötő rendszerek a hasűri katétert a zsákkal összekötő csövek (transfer set)<br />
kialakításában térnek el. Típusától függően ezt 1-6 havonta, steril körülmények kö-<br />
130
zött illetve a peritonitist <strong>kezelés</strong>ének kezdetén kell cserélni. Ez biztosítja a dializáló<br />
oldatot tartalmazó zsák, valamint a hasűri katéter közötti összeköttetést. Az ismételten<br />
felhasználható formája „O” és a modernebb, egyszer használatos az „Y” rendszer.<br />
Ez lehetővé teszi, hogy a rendszer részét képező teli és üres zsák segítségével<br />
a csőrendszert először a hasűrből kiengedett oldattal, majd 50 ml dializáló oldattal<br />
felülről lefelé átöblítsük mielőtt a friss oldattal töltjük fel (13. ábra).<br />
13. ábra: Oldatcsere két zsákos rendszerrel<br />
NYHA (New York Heart Association) stádiumok a szívelégtelenség súlyosságát<br />
jelölik. NYHA 1. stádium: a beteg fizikai aktivitása nem korlátozott. 2. stádium:<br />
a fizikai aktivitás mérsékelten korlátozott, a panaszok (fáradtság, nehézlégzés,<br />
szapora pulzus) munkavégzés során jelentkeznek. 3. stádium: a beteg<br />
fizikai aktivitása jelentősen korlátozott, nyugalomban nem, de fizikai aktivitás<br />
során panaszok jelentkeznek. 4. stádium: nyugalmi panaszok, melyek a legkisebb<br />
fizikai aktivitásra fokozódnak.<br />
Myoglobin: a vázizomzatban és a szívizomban előforduló alacsony molekulasúlyú<br />
protein.<br />
131
Percutan coronaria angioplastica (PTCA) a koszorúserek ballonnkatéteres<br />
tágítása. A módszer másik megjelölése percutan coronaria intervenció (PCI).<br />
Pericarditis a szívburok lemezeinek gyulladása (pericarditis sicca), melynek<br />
kialakulásában az urémás toxinok emelkedett szintje (elégtelen <strong>dialízis</strong>) játszik<br />
szerepet. Amennyiben a fali és zsigeri lemez között folyadék szaporodik fel<br />
pericarditis exudativa alakul ki, amely általában a <strong>kezelés</strong>ek közötti jelentős<br />
súlynövekedés következtében jön létre. Kimutása mellkasi ultrahang vizsgálattal<br />
lehetséges. Kezelése a gyakrabban, hetente 4-5 ízben végzett <strong>dialízis</strong>, nem reagáló<br />
esetben a pericardium fenesztrációja (drainálása).<br />
Pericardialis tamponádra kell gondolni, ha a hemo<strong>dialízis</strong> közben gyors vérnyomáscsökkenést,<br />
szapora pulzust, fizikális vizsgálattal a nyaki vénák teltségét,<br />
a máj és a szív mindkét irányba való megnagyobbodását észleljük. A beteg intenzív<br />
ellátást és szívsebészeti konzíliumot (pericardialis fenesztráció) igényel.<br />
Peritonealis <strong>dialízis</strong> (PD), vagy hasi <strong>dialízis</strong> vesepótló eljárás. A hashártya, a<br />
peritoneum gazdag kapillaris hálózata képezi azt a féligáteresztő hártyát, melyen<br />
az anyagtraszport nagy felületen és pórusokon zajlik. Az anyagok eltávolítása a<br />
koncentrációkülönbség előidézte diffúzióval történik. Ezt a megfelelő mennyiségű<br />
dializáló oldat átáramoltatása és az ideális benntartási idő megválasztása<br />
teszi lehetővé. A hasürbe helyezett katéter segítségével végezzük az oldatcserét,<br />
mely során a hashártyán keresztül vizet és vízben oldott toxikus anyagokat,<br />
anyagcsere végtermékeket távolítunk el és így a vese működését pótoljuk (ld.<br />
még folyamatos ambulans peritonealis <strong>dialízis</strong>, CAPD).<br />
A peritonealis <strong>dialízis</strong> előnye és eredményessége diabeteszben<br />
─ A vérnyomás jó beállítása<br />
─ Kiegyensúlyozott anyagcsere helyzet<br />
─ Stabil elektrolit és vízháztarás<br />
─ Csökkent erythropoietin igény<br />
─ Heparinizáció nem szükséges<br />
─ Az eredményességet javítja a <strong>kezelés</strong> időben történő elkezdése<br />
A peritonealis <strong>dialízis</strong> kórokozóinak bejutása a hasűrbe különböző úton lehetséges<br />
─ A peritonealis dializáló szerelék belső felszínén keresztül vagy a szerelék<br />
sérült részén át (intraluminalis infekciók). Előidézőjük Staphylococcus<br />
epidermidis, vagy Acinobacter sp.<br />
─ Külső nyílás, vagy alagút gyulladás következtében (periluminalis infekciók).<br />
Előidézőjük Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aures,<br />
Pseudomonas, gomba.<br />
─ A bélben előforduló kórokozók, ha azok vegyesek, vagy anaerobok bél<br />
eredetű infekció (transmuralis - intestinalis) jelei. Gyakorisága az életkorral<br />
nő és gyakran diverticulosishoz társul. A fekalis peritonitis elsődleges<br />
oka.<br />
132
─ Heveny felső légúti gyulladás (Streptococcus viridans) hematogén úton<br />
lehet a peritonitis előidézője. A tbc-s peritonitis is ilyen módon alakul ki.<br />
─ Intrauterin fogamzásgátló, vagy candida albicans fertőzés a peritonitis<br />
előidézője lehet.<br />
Peritonealis <strong>dialízis</strong>sel kezelt beteg ellenőrzését első hónapban hetente, majd<br />
havonta célszerű beütemezni. A transzplantációs várakozási listán lévő betegen<br />
az ellenőrzés időpontját a keresztpróbához szükséges vérminta levételével lehet<br />
összekötni. A beteg vizsgálata előtt az otthoni dokumentációjának átnézésével<br />
testsúlyának változására, vérnyomásának az alakulására és a hasűri katéter működésére<br />
kapunk felvilágosítást. Kitérünk az étrendi kérdésekre.<br />
Az ellenőrzés során fizikális vizsgálattal követjük a beteg állapotát, laboratóriumi<br />
kontrollt végzünk és tanácsot adunk a további <strong>kezelés</strong>re.<br />
Laboratóriumi kontroll megegyezik a hemodializáltakéval (ld. ott), amit az alábbiakkal<br />
egészítünk ki:<br />
Havonta<br />
─ Vércukor<br />
─ Koleszterin, triglicerid<br />
─ A hasűrből visszafolyó üledék vizsgálata<br />
Negyedévente<br />
─ Peritonealis és renalis clearance, Kt/V<br />
Félévente, vagy peritonitis után 1 hónappal<br />
─ PET teszt<br />
Évente<br />
─ Torok és orrleoltás<br />
─ Szemészeti vizsgálat (látásélesség)<br />
Peritonitis esetén mikrobiológiai leoltás szükséges a visszafolyó dializáló oldatból.<br />
A laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményéről az ellenőrzés során<br />
kell a beteget számára érthető módon tájékoztatni. Ekkor adódik lehetőség a <strong>dialízis</strong><br />
<strong>kezelés</strong> paramétereinek (oldat típusa, oldatcsere gyakorisága stb.), a gyógyszerelés<br />
és étrend szükséges módosítására.<br />
Peritonealis <strong>dialízis</strong> nem gyulladásos szövődményei<br />
─ Hypervolaemia, hipertenzió létrejöttében a fokozott folyadékfelvétel,<br />
vagy a peritoneum elégtelen ultrafiltrációja játszik szerepet. Az utóbbit a<br />
hashártya gyors glükóz felszívódása esetén észlelhetjük, ún. gyors transzportáló<br />
betegeknél. Ilyen esetekben a ciklusidő rövidítése (CCPD), esetleg<br />
a hasűri <strong>kezelés</strong> átmeneti felfüggesztése (a peritoneum pihentetése) jön<br />
szóba. A másik típusú ultrafiltrációs elégtelenség esetén a kifolyó oldat<br />
normál, vagy emelkedett glükóz tartalmú és ilyenkor a peritoneum<br />
vízpermeabilitása csökkent. Nagyobb volumenű, gyakoribb oldatcserékkel<br />
próbálkozhatunk, míg ennek eredménytelensége esetén hemo<strong>dialízis</strong>re<br />
kell áttérnünk.<br />
133
134<br />
─ Hypovolaemia a szükségesnél nagyobb glükóz koncentrátumú oldat, vagy<br />
elégtelen folyadékfelvétel következtében alakul ki, amikor a beteg testsúlya<br />
az optimális alá csökken. A teendő az oldat glükóz koncentrációjának<br />
a csökkentése, illetve fokozott folyadékfelvétel.<br />
─ A vércukorszint emelkedése (hyperglikaemia) jön létre, ugyanis az oldat<br />
glükóz tartalmától és a beteg hashártya transzportjától függően naponta<br />
50-180 gram cukor szívódik fel. Nem diabeteszes betegeken ez nem igényel<br />
inzulint és a vércukor nem haladja meg a 9 mmol/l szintet. A glükóz<br />
terhelés nem akadályozza az urémiás cukorbetegek peritonealis <strong>dialízis</strong><br />
<strong>kezelés</strong>ét.<br />
─ A vérzsírok emelkedése (hyperlipidaemia) a peritonealis <strong>dialízis</strong>sel kezelt<br />
betegeken a glükóz terhelés következtében észlelhető és a triglicerid, koleszterin<br />
emelkedésében, illetve a csökkent HDL szintben nyilvánul meg.<br />
A folyamat a vérzsírok rendszeres ellenőrzését és szükség esetén<br />
antilipidémiás szerek adását teszi indokoltá.<br />
─ Sérvek alakulhatnak ki (hasfali, lágyék, rekesz) a hasűri nyomásfokozódás<br />
következtében, mely sebészi konziliumot, szükség esetén műtétet igényel,<br />
melyet követően 4-6 hétre hemo<strong>dialízis</strong>re kell áttérnünk.<br />
─ Derékfájdalom oka lehet a már meglévő gerincelváltozás, vagy egyáltalán<br />
a dializátum jelenléte a hasűrben, mely a gerincet ventrál felé kényszeríti,<br />
a test súlypontját eltolja, amit a paravertebralis izomzatnak kell kompenzálni.Terápiájában<br />
az üres hassal végzett (has-hátizomzatot erősítő) tornagyakorlatoknak,<br />
kisebb volumenű oldatokkal végzett cserének és az éjszakai<br />
automata készülékkel végzett <strong>kezelés</strong>nek (NIPD) van szerepe.<br />
─ Véresen tingált dializátum (hemoperitoneum) jelentkezhet a katéter behelyezését<br />
követően, vagy később a mesenteriális erek sérülése következtében.<br />
Nő betegeken a menstruáció idején észlelhetjük, ritkábban ovárium<br />
cysta, vagy daganat az előidézője.<br />
─ Nyirok a visszafolyó oldatban (chyloperitoneum), mely esetén opálos, fehéres<br />
szinű a dializátum. Az üledékben sejtes elemek nincsenek, a visszafolyó<br />
oldat triglicerid szinje magasabb, mint a plazmáé. Oka a hasi nyirokér sérülése<br />
a hasűri katéter behelyezése után, vagy ritkábban hasi daganat.<br />
Peritonealis <strong>dialízis</strong> visszamaradó volumennel (NTPD), az ún. tidal módszer<br />
a folyamatos és intemittaló eljárás kombinációja, mely kiküszöböli az egyes <strong>kezelés</strong>ek<br />
hátrányait. A <strong>kezelés</strong> éjszaka, automata készülékkel a hasűrben állandóan<br />
visszamaradó folyadékmennyiséggel történik. A visszamaradó folyadékmennyiség<br />
800-1.000 ml, míg a cyclerrel cserélt mennyiség 1.000-1.200 ml. A<br />
dializáló oldat mennyisége 30-36 l/nap, éjszaka 15-18 ciklusban. A tidal módszerrel<br />
az urea clearance 20%-kal nagyobb, mint az intemittaló <strong>kezelés</strong>sel (6. ábra).<br />
Peritonealis ekvilibrációs teszt (PET) a betegek hashártya kinetikájának vizsgálatára<br />
alkalmas. Elvégzése a <strong>kezelés</strong> elkezdését követő egy hónap múlva, fél
évente, illetve peritonitist követő 1 hónap múlva célszerű. A módszer lényege,<br />
hogy a benntartási (ekvilibrációs idő) függvényében a különböző időpontokban<br />
vett oldatminták kreatinin és glükóz koncentrációját vizsgáljuk. Ezek a hashártya<br />
kreatinin, vízáteresztő és glükóz felszívó képességét jellemzik. Az ún. D/P és<br />
D/Do érték kettő, illetve négyórás benntartás végén mért dializátum/plazma értékből<br />
számított hányados, melyek alapján a betegek hashártya transzportja különböző<br />
kategóriákba (gyors, lassú, átlagosan gyors, illetve átlagosan lassú) sorolható,<br />
mely lehetőséget ad a <strong>kezelés</strong>i mód típusának a kiválasztásához.<br />
A kifolyó oldatban (D) és a plazmában (P) mért transzport anyagok értékének<br />
hányadosa a hashártya diffúziós kapacitását jellemzi (D/P érték). A 240. percben<br />
a karbamid ekvilibrációja csaknem teljes, a D/P = 0.95, a kreatininé azonban<br />
csak 0.65. A D/P értéket a kreatininre adjuk meg.<br />
A kifolyó oldatban (D) és a friss oldatban „null idős” (Do) mért glükóz koncentráció<br />
hányadosa a glükóz felszívó képességét jellemzi. Minél magasabb az érték,<br />
annál jobban megtartott az oldat ozmolaritása és ultrafiltrációs képessége.<br />
A PET alapján a betegeket az alábbi transzport sajátságok jellemzik:<br />
─ Lassú transzportálók D/P kreatinin 0.34-0.49, D/Do glükóz 0.61-0.48<br />
Jól ultrafiltrálnak, de salakanyag eltávolító képességük nem megfelelő. A szokásos<br />
PD típusokkal nem kezelhetők, általában hemo<strong>dialízis</strong>re kerülnek.<br />
─ Átlagosan lassú transzportálók D/P kreatinin 0.5-0.64, D/Do glükóz 0.37-0.27<br />
Standard dózisú CAPD-vel kezelhetők. A nagy testsúlyú betegek a maradék veseműködés<br />
megszűnésével nagy volumenű oldattal (10 l/nap), vagy CCPD-vel<br />
kezelendők.<br />
─ Átlagosan gyors transzportálók D/P kreatinin 0.65-0.80, D/Do glükóz<br />
0.38-0.25<br />
CAPD-re alkalmas betegek.<br />
─ Gyors transzportálók D/P kreatinin 0.81-1.03, D/Do glükóz 0.26-0.12<br />
Gyors glükóz felszívódás, alacsony ultrafiltráció jellemzi. Éjszakai intermittáló<br />
módszerrel (NIPD), vagy cyclerrel végzett gyors cserével (DAPD, CCPD) kezelhetők.<br />
Peritonealis és hemo<strong>dialízis</strong> jellemzőit a 4. táblázat foglalja össze.<br />
A technikai eltéréseknek klinikai következményei vannak:<br />
─ A hemo<strong>dialízis</strong> a kis molekulasúlyú anyagok gyors eltávolítása következtében<br />
diszekvilibrium szindrómát, a HCO3/CO2 vesztés hipoxiát idézhet elő.<br />
─ A peritonealis <strong>dialízis</strong> hatásfoka a kis molekulasúlyú tartományban kisebb,<br />
mint a középnagy molekulsúlyuban a hemo<strong>dialízis</strong>től eltérően.<br />
─ A hashártya fokozott áteresztőképessége főként az albuminfrakciót érintő<br />
fehérjevesztést hoz létre, ami csökkent fehérjebevitel mellett hypoproteinaemia<br />
előidézője lehet.<br />
─ Hemo<strong>dialízis</strong>nél az érösszeköttetés bealvadhat, phlebitis alakulhat ki, míg<br />
a peritonalis <strong>dialízis</strong>nél gyulladásos szövődmények (külső nyílás, alagút<br />
gyulladás, peritonitis) zavarhatják a <strong>kezelés</strong> menetét.<br />
135
136<br />
─ CAPD <strong>kezelés</strong>nél a vérkép gyorsan javul, ami a vérvesztés és a hemolizis<br />
hiányával, a toxikus anyagok jobb eltávolításával, egyenletes ultrafiltrációval,<br />
hosszabb ideig megtartott vesefunkcióval és komplement aktiválás<br />
hiányában a citokinek alacsony szintjével magyarázható.<br />
─ Számos centrum, nagyszámú betegen végzett megfigyelése szerint az első<br />
2-3 évben a CAPD és hemo<strong>dialízis</strong>sel kezeltek túlélése azonos, míg a<br />
peritonealis <strong>dialízis</strong>sel kezeltek életminősége, rehabilitációja jobb.<br />
─ A <strong>kezelés</strong>i mód technikai túlélése, vagyis a módszer elkezdése és más <strong>kezelés</strong>i<br />
eljárásra való áttérés között eltelt idő hemo<strong>dialízis</strong>sel jobb, mint<br />
CAPD-vel. A hemo<strong>dialízis</strong>re való áttérés okai között elsődlegesen a<br />
peritonitis, az ultrafiltráció csökkenése és a beteg együttműködésének a<br />
hiánya említhető.<br />
─ A CAPD költségkihatása kedvezőbb, mint a hemo<strong>dialízis</strong>é. A hasi <strong>kezelés</strong><br />
személyzet, épület, gépigénye kisebb, kevesebb laboratóriumi vizsgálatot,<br />
mentő szállítást, erythropoietint igényel.<br />
4. táblázat: A peritonealis és hemo<strong>dialízis</strong> jellemzői<br />
HD AIPD CAPD<br />
Víz és anyagtranszport extracorporális intracorporális<br />
Alvadásgátlás + –<br />
Összeköttetés ér hasűri katéter<br />
Kezelési idő (óra/hét) 12-15 30-40 168<br />
Membrán mesterséges természetes<br />
Pórus denzitás nagy kicsi<br />
Pórus átmérő kicsi, nagy nagy<br />
Komplement aktiválás +, – –<br />
Curea (1 hét) 126 44-59 57<br />
Curea limitálja véráramlás dializáló folyadék<br />
Ckreatinin (1 hét) 90 34 48<br />
Cinulin (1 hét) 14 18 18<br />
Fehérjevesztés (g/hét) 10-12 30-40 60<br />
Transzmembrán nyomás hidrosztatikus ozmotikus<br />
HD hemo<strong>dialízis</strong><br />
CAPD folyamatos ambuláns peritonealis <strong>dialízis</strong><br />
AIPD automata intermittáló peritonealis <strong>dialízis</strong><br />
Peritonitis, hashártyagyulladás a peritonealis <strong>dialízis</strong> lehetséges szövődménye.<br />
A jelenlegi oldat és összekötőrendszerek mellett kialakulása 24-36 havonta<br />
várható. A kórokozók leggyakrabban a hasi katéteren, ritkábban a katéter körüli
gyulladásból (külső nyílás, alagút gyulladás), véráram, vagy a nyirokerek révén<br />
jutnak a hasűrbe. Előidézői Gram pozitív (Staphylococcus, Streptococcus), ritkábban<br />
Gram negatív (Enterobaktériumok, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, E.<br />
coli, Acinobakterek), anaerobok (Clostridiumok), élesztő, vagy fonalas gombák.<br />
Tünetei: a hasürből visszafolyó oldat zavarossá válik, hasi fájdalom, hőemelkedés,<br />
vagy láz kíséretében. A betegnek mielőbb az ellenőrzését egyébként végző<br />
osztályon kell jelentkeznie, ahol a visszafolyó oldat bakteriológiai vizsgálatával<br />
egyidejűleg javasolják, hogy a beteg milyen antibiotikumot fecskendezzen a<br />
dializáló oldatba. A folyamat jó gyógyhajlamú, de ismétlődése a peritoneum folyadékeltávolító<br />
képességét (ultrafiltráció) csökkenti és a hemo<strong>dialízis</strong>re történő<br />
áttérést indokolhatja.<br />
Peritonitis diagnosztikája<br />
─ Tünetei: zavaros dializátum (100%), láz (80%), hasi fájdalom (78%), a<br />
peritonitis fizikális jelei (65%), hányinger (31%), hasmenés (7%), csökkenő<br />
mennyiségű dializátum (30%). Ezek közül jellemzően jelen van a<br />
zavaros dializátum, a hasi fájdalom és a hőemelkedés, vagy láz.<br />
─ Anyagvétel. Lényeges, hogy az első zavaros dializátumot használjuk fel<br />
és a teljes zsákot küldjük el ülepítés, valamint dúsításra a Gram festéshez<br />
és a bakteriológiai tenyésztéshez.<br />
─ A sejtszám. A dializátum centrifugált (3000 g, 15 percig) üledékét Bürker<br />
kamrában mikroszkóppal vizsgáljuk és a sejtszám > 100mm3, ahol > 50%<br />
polymorphonuclearis sejt. A sejtszám visszatérő vizsgálatával ellenőrizzük<br />
a <strong>kezelés</strong> hatékonyságát.<br />
─ Gram festés. A centrifugált üledék Gram festése segítséget nyújt a Gram<br />
pozitív, negatív kórokozók, illetve gombafertőzés megállapításában. Találati<br />
aránya azonban csak 20-30%.<br />
─ Bakteriológiai tenyésztés eredményét javítja, ha tüneteket követő első<br />
dializáló oldatból 50 ml dializatumot 3000 g-vel 15 percig steril körülmények<br />
között centrifugáljuk, majd az üledéket 3-5 ml fiziológiás sóóldatban<br />
oldjuk és ezt injektáljuk a táptalajba. A perifériás vérből nyert hemokultúra<br />
rutinszerű levétele szükségtelen, mivel általában negatív.<br />
A steril baktérium tenyésztés gyakorisága az alkalmazott módszertől függően 2-<br />
30%. Negatív lehet az eredmény mycobaktérium, vagy gomba esetén. Ebben az<br />
esetben speciális táptalaj használata szükséges. Klinikailag erre gondolhatunk,<br />
ha a dializátum zavaros, alacsony sejtszámmal, túlnyomórészt mononuclearis<br />
sejtekkel.<br />
Peritonitis elkülönítése más kórképektől<br />
─ Obstipáció (székrekedés) hasi fájdalommal járhat, de nem okoz folyadék<br />
zavarosságot és pozitív bakteriológiai leoltást. Hashajtó, beöntés adása javasolt.<br />
137
138<br />
─ Appendicitis (vakbélgyulladás) utánozhatja a peritonitis tüneteit zavaros<br />
dializátumot és polymorphonuclearis sejtszám emelkedést okozva. Lényeges<br />
a korai diagnózis, mivel az appendicitis perforáció és fekalis<br />
peritonitis előidézője lehet.<br />
─ Vena mesenterica thrombosisa negatív tenyésztési eredményű peritonitist<br />
okoz a szokásosnál erőteljesebb fájdalommal.<br />
─ Pancreatitis (hasnyálmirigy gyulladás) tünetei azonosak a peritonitisével,<br />
magas amiláz szinttel a dializátumban, de ez nem megbízható diagnosztikai<br />
jel.<br />
─ Cholecystitis (epehólyaggyulladás) esetén az ultrahanggal igazolt kő diagnosztikus<br />
értékű. A cholecystitis az epehólyag perforációjához vezethet.<br />
Az előző tünetek mellett a Gram negatív baktérium jelenléte<br />
cholecystitisre, vagy cholangitisre utal.<br />
─ Cysta ruptura esetén a visszafolyó vértől festenyzett.<br />
─ Malignus tumorok esetén zavaros dializátum észlelhető, mely esetén a<br />
cytologia diagnosztikus értékű.<br />
─ Diverticulitis, bélperforáció fekális peritonitishez vezet, melynek gyanúja<br />
sebész konziliumot igényel.<br />
─ Véres dializátum jelentkezhet a katéter behelyezése után, menstruáció,<br />
vagy ovuláció alatt. Ilyenkor benntartási idő nélkül néhány öblítést célszerű<br />
végezni heparin hozzáadásával (0.1 ml/l).<br />
Peritonitis <strong>kezelés</strong>ének alapelvei<br />
─ A hasűrt két ízben, 2 liter 1.5%-os glükóz tartamú oldattal átöblítjük. Ennek<br />
célja a hasűrben lévő szövettörmelék eltávolítása. A gyakori oldatcsere<br />
(intermittáló technika) csökkenti a hasűri védekezést, az IgG,<br />
opszoninok és fagocita sejtek eltávolításával. Ez indokolja, hogy rövid<br />
benntartási ídővel hasűri öblítést tartósan ne végezzünk.<br />
─ Tartós <strong>kezelés</strong> mindig a kórokozó érzékenysége alapján történjen.<br />
─ A peritonitis <strong>kezelés</strong>ének kezdetén az összekötő csövet steril körülmények<br />
között cseréljük ki.<br />
─ Ismételjük meg a dializátum bakteriológia tenyésztését, ha 3-4 napon belül<br />
nincs klinikai javulás, vagy ugyanezen idő alatt a sejtszám nem csökken.<br />
─ A kezdeti terápia alapja a mikrobiológiai eredmény megérkeztéig az, hogy<br />
az alkalmazott antibiotikum kombináció a Gram pozitív és negatív kórokozókra<br />
egyaránt hasson.<br />
Különbséget teszünk az antibiotikum választás szempontjából a megszünt (vizeletmennyiség<br />
< 100ml/nap), vagy még megtartott veseműködés (> 100ml/nap)<br />
esetén. Az előbbinél cefazolin (Totacef) + ceftazidim (Fortum), vagy a cefazolin<br />
mellett valamelyik aminoglikozid (brulamycin, gentamycin, amikacin) a választandó<br />
antibiotikum, míg az utóbbi esetben a vesefunkció megőrzésére cefazolin<br />
+ ceftazidim adandó. A mikrobiológiai eredmény megérkezte után a kombináci-
ót módosítjuk (egyiket elhagyjuk, vagy az antibiogramnak megfelelően más antibiotikumot<br />
kezdünk). A vancomycin + aminoglikozid első kombinációként<br />
történő adása megszünt veseműködés esetén jöhet szóba.<br />
A Gram pozitív kultúrájú peritonitist általában a Staphylococcus aureus és<br />
a Staphylococcus epidermis okozza. Pseudomonas és egyéb Gram negatív kórokozó<br />
5%-ban fordul elő. Az esetek túlnyomó részében a ceftazidim és<br />
aminoglikozid hatásos, míg 20%-ban a katéter eltávolítása szükséges. Vegyes<br />
Gram negatív flóra esetén perforációra, vagy diverticulitisre kell gondolnunk.<br />
Gram negatív anaerobokkal társult infekciókban metronidazollal is ki kell egészíteni<br />
a <strong>kezelés</strong>t. A terápia időtartama Staphylococcus aureus, Pseudomonas és<br />
kevert infekciókban 21 nap, egyéb Gram pozitív, negatív infekciókban 14 nap.<br />
Gombás peritonitisben, ha a kifolyó oldat 48 órán belül nem tisztul fel a hasűri<br />
katéter eltávolítása szükséges. A katéter eltávolítása után Fluconazol, Flucitosin,<br />
Amphotericin B adása jön szóba 3-4 hetes <strong>kezelés</strong>sel. Ritkán tbc-s peritonitis<br />
alakul ki, amikor a visszafolyóban a lymphocyták dominálnak. Az antibiotikumok<br />
gyógyszer dózisának részleteit Dr. Ladányi E. és mtsai: Peritonealis Dialízis<br />
Standard FMC Budapest 2002, a Nephrológiai útmutató 2003 és az ISPD<br />
guidelines PDI 2005 rögzíti.<br />
A peritonitis klinikai lefolyása<br />
─ Bevezető periódus ideje pontosan nem ismert. A tünetek gyorsan, egyes<br />
esetekben már a ciklusidő alatt megjelennek. Máskor erre csak 6-12 óra<br />
múlva kerül sor.<br />
─ Kórlefolyás során legtöbb esetben a tünetek gyorsan enyhülnek és a terápia<br />
elkezdését követően csak 3-4 napig tenyészthetők a kórokozók.<br />
Peritonitis típusai<br />
─ Refrakter és recidiváló peritonitis, amennyiben 48-96 óra elteltével nincs<br />
klinikai javulás. Ebben az esetben a dializátum ismételt Gram festése és<br />
tenyésztése indokolt.<br />
─ Recidiváló peritonitisről van szó, ha az antibakterialis, vagy antifugális<br />
<strong>kezelés</strong> befejezése után 4 héten belül az előzővel azonos kórokozó<br />
tenyészik ki.<br />
─ Eozinofil peritonitis, amennyiben a folyamat a katéter beültetését követően<br />
jelentkezik. Általában a zsák és összekötőrendszer anyaga váltja ki és<br />
néhány nap múlva megszűnik. Hasonló jelenség észlelhető antibiotikum<br />
lokális adása esetén.<br />
─ Neutrofil peritonitis észlelhető gastroenteritis során anélkül, hogy baktériumot<br />
lehetne izolálni. Ugyanilyen hatású, ha endotoxin jut a hasűrbe.<br />
─ Kémiai peritonitist írtak le vankomycin, icodextrin adása után.<br />
─ Adhézió, sclerotizáló peritonitis. Összenövés alakulhat ki a peritoneum<br />
lemezei között Staphylococcus aureus, vagy fekalis peritonitis után. A<br />
sclerotizáló peritonitis lényege, hogy vaskos fibrotikus szövet alakul ki a<br />
139
140<br />
vékonybél peritoneum borította felszínén, ami részben, vagy teljesen bevonja<br />
az ileumot és a mesentériumot. A folyamat ileushoz vezethet. Kialakulásában<br />
az ismétlődő peritonitiseknek van oki szerepe A sclerotizáló<br />
peritonitis tünetei gyakran a folyadék és anyagtranszport zavara miatt a<br />
hemo<strong>dialízis</strong>re való áttérés időszakában jelentkeznek először. Immunszupresszív<br />
<strong>kezelés</strong>sel, műtéttel vannak terápiás eredmények.<br />
Per os (p.o) jelentése szájon át. A gyógyszerbevitel módjára használt kifejezés.<br />
PET-CT egy kombinált vizsgálat. A PET vizsgálat a rosszindulatú daganatra<br />
utaló aktivitás fokozódása jelzi a 3-5 mm-es daganatot, a CT pedig megmutatja<br />
elhelyezkedését a szervezetben.<br />
Pirogén reakció a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> során jelentkező láz tünetmentesen, vagy levertség,<br />
fejfájás, izomfájdalom, hányinger, hányás, vérnyomáscsökkenés kíséretében.<br />
Oka a Gram negatív baktériumok sejtfal fragmentumainak a keringésbe<br />
jutása, mely minden dializáló membránon bekövetkezhet (molekulanagyság <<br />
2.000 D) a mikrobiológiai, illetve higiénés feltételek hiányában. A véráramba<br />
jutó baktériumok hatására erythropoietin rezisztencia alakul ki, a táplálkozási<br />
állapot romlik, a malnutritio és az érelmeszesedés folyamata gyorsul.<br />
Plazmaferézis az az eljárás, melynek során a vérben keringő patogén hatású fehérjéhez<br />
kötött, vagy fehérjetermészetű nagy molekulasúlyú (> 15.000 D) anyagokat<br />
távolítunk el. Két leggyakoribb módja a sejtszeparátorral történő aferézis<br />
és a membrán plazmaferézis. Leggyakoribb javallata autoantitestek, immunkomplexek,<br />
vazoaktív és mérgező anyagok eltávolítása.<br />
Polycystás vese kétoldali, cystaképződéssel járó veleszületett betegség, melynek<br />
tünetei negyven-ötven éves korban jelentkeznek. Ezek deréktáji fájdalom, vérvizelés,<br />
magas vérnyomás, visszatérő húgyúti fertőzés. A diagnosztikában az ultrahang<br />
vizsgálatnak van jelentősége, amit a folyamat örökletes jellege miatt a<br />
családtagokon is célszerű elvégezni. A cysták növekedése és a veseállomány<br />
fokozatos csökkenése idült veseelégtelenség kialakulásához vezet.<br />
Polydipsia fokozott folyadékfelvétel, ami diabetes, vagy csökkenő veseműködés<br />
korai jele lehet.<br />
Polyuria a vizelet mennyiségének jelentős növekedése (> 2000 ml/nap). Oka:<br />
fokozott folyadékfelvétel, diabetes (a vizeletben cukor), diabetes insipidus (a<br />
hipofizis hátsó lebenyének csökkent működése) és idült veseelégtelenség lehet.<br />
Ez utóbbi esetén a tubulusok higító-koncentráló képessége beszűkült és hipoisosthenuriával<br />
jár együtt.
Pozitron emissziós tomográfia (PET) nyomjelző anyag beadásával a rákos sejtek<br />
megváltozott biokémiai folyamatait már a betegség kezdetén érzékeli.<br />
Programozott ultrafiltrációt tesz lehetővé a hemo<strong>dialízis</strong> készülék<br />
ultrafiltrációs programja. Ehhez az ultrafiltrációs programhoz hozzárendelhető<br />
egy nátrium program is, amely az ultrafiltrátum eltávolítását teszi a beteg számára<br />
elviselhetővé.<br />
Protein katabolikus ráta (PCR) segítségével a beteg tápláltsági állapotára következtethetünk.<br />
Nagyságát a fehérjebevitel és a <strong>dialízis</strong>sel eltávolított urea nitrogén<br />
egyenlege szabja meg. Célszerű értéke 1,2 g/tskg/nap.<br />
Pruritus bőrviszketés az idült vesebetegeken a bőr szárazsága miatt jelentkezik.<br />
Fokozódásában szerepet játszik az emelkedett foszfor szint, a hyperparathyreosis<br />
és az elégtelen <strong>dialízis</strong>. Terápiájában az oki tényezők <strong>kezelés</strong>e<br />
mellett a bőr zsírtartalmát fokozó szappan és antihisztamin készítmény alkalmazása<br />
javasolt.<br />
Pyelonephritis a vesemedence és a veseállomány baktériumok (E. coli, vagy<br />
egyéb bélbaktériumok Proteus, Klebsiella, Enterococcus) előidézte gyulladása.<br />
Ritkábban a véráram útján, hematogén úton alakul ki. A folyamat létrejöttében a<br />
vizeletpangás hajlamosító tényező. Gyakoribb diabeteszben és a terhesség alatti<br />
előfordulása.<br />
A heveny (akut) pyelonephritis tünetei: hirtelen kezdődő, egyoldali vesetáji<br />
fájdalom, hányinger, hányás láz, levertség.<br />
Laboratóriumi leletben: vizeletüledékben fehér és vörösvértestek, baktériumok,<br />
emelkedett CRP.<br />
Az orvosi javaslat általában ágynyugalom, bő folyadékfogyasztás (1,5-2<br />
l/nap), lázcsillapítás, antibiotikum adása. Súlyos esetben (hidegrázás, fájdalom)<br />
intézeti felvétel indokolt.<br />
A folyamat idült formájánál (krónikus pyelonephritis) a veseállomány fokozatosan<br />
leépül, a veseműködés romlik. Az elváltozás mindkét formájánál<br />
rendszeres urológiai, nephrologiai ellenőrzés szükséges.<br />
Radiofrekvenciás abláció a szívritmus zavarok megszüntetését célzó katéteres<br />
eljárás. A beavatkozás során rádiófrekvenciás hullámokkal roncsolják a ritmuszavart<br />
kiváltó gócot.<br />
Renalis anémia a vérszegénység, a vesebetegségekhez társuló egyik legfontosabb<br />
szövődmény, mely az idült veseelégtelenségben szenvedő betegek 90%ában<br />
fordul elő. Oka az erythropoietin hiánya a működő veseállomány csökkenése<br />
következtében, az eritrocyták rövid életideje, a vérvesztés, illetve az<br />
erythropoesis gátlása. Közimert, hogy a dializált betegek éves halálozása 12-<br />
141
15%, melyben a cardiovascularis ok az 50%-ot is meghaladja. A dializáltak felében<br />
mutatható ki echocardiográphiás vizsgálattal bal kamra hipertrophia,<br />
melynek létrejöttében a volumen hipertónia és az anémia játszik elsődleges szerepet.<br />
Az anémia és a túlélés között az összefüggés egyérteműen igazolt. 120<br />
g/l-es szérum hemoglobin szint alatt a halálozás rizikója exponenciálisan növekszik.<br />
Ha a hemoglobin szint 80 g/l, vagy ez alatti a halálozás növekedése a 26%ot<br />
is elérheti. A renalis anémia <strong>kezelés</strong>ét ld. az erythropoietin címszó alatt.<br />
Renalis osteodystrophia (ROD) csontelváltozás, mely a krónikus veseelégtelenség<br />
során a kalcium foszfor anyagcsere változása, illetve a secunder<br />
hyperparathyreosis következtében alakul ki. Leggyakoribb klinikai megjelenési<br />
formája az osteitis fibrosa cystica. Kialakulásának a kezdete, amikor a<br />
glomerulus filtráció kb. a felére csökken, de az esetek többségében tüneteket<br />
(csont, ízületi fájdalom, izomgyöngeség, csonttörés, ízületek körüli kalcifikáció)<br />
csak a <strong>dialízis</strong>t igénylő fázisban okoz. Kialakulásának alapja, hogy a veseelégtelenség<br />
kezdeti szakában a foszfát kiválasztása csökken, szérum szintje emelkedik,<br />
amit a kalcium szint csökkenése kísér, ugyanis a vesekárosodás előrehaladtával<br />
a vesében csökken az aktív D3 vitamin képződése is, ami mérsékli a<br />
kalcium felszívódását a bélben. Az ionelváltozások hatására a mellékpajzsmirigy<br />
parathormon (iPTH ) szint nő.<br />
A tünetek összetettek:<br />
─ Kalcium, foszfor, iPTH, vagy D vitamin metabolizmus eltérései<br />
─ Kóros csontátépülés, mineralizáció<br />
─ A csontok térfogata és szilárdsága csökken<br />
─ Társuló cardiovascularis, vagy más lágyrész meszesedés alakul ki.<br />
Az idült veselégtelenségben szenvedő betegnek más típusú csontbetegsége<br />
is kialakulhat (adinámiás, β-2 mikroglobulin depozicióval járó csontbetegség).<br />
A renalis osteodystrophia <strong>kezelés</strong>ének az alapja a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> optimalizálása,<br />
a foszfor étrendi bevitelének korlátozása (< 800 mg/nap), foszfátkötő<br />
gyógyszerek (kalcium karbonát, ma inkább a kalcium mentes sevelamer HCL),<br />
calcitriol készítmények (Rocatrol, Calcijex) és újabb lehetőség a<br />
calcimimetikumok adása, szükség esetén parathyreoidectomia. A csontelváltozás<br />
PTH emelkedés nélküli, ún. adinámiás formájánál a calcitriol készítmények<br />
adása ellenjavalt az egyébként is alacsony PTH szint miatt.<br />
Reperfúziós <strong>kezelés</strong> a véráramlás helyreállítása koszorúér elzáródás után. A<br />
szívinfarktusban az érelzáródást vérrög okozza és a reperfúziós <strong>kezelés</strong>t a legrövidebb<br />
időn belül el kell kezdeni. Három lehetősége van: a thrombolysis, vagy<br />
fibrinolyis a vérrög gyógyszeres feloldását célozza, a szívkatéteres eljárás (PCI)<br />
a vérrögöt mechanikusan szünteti meg, a sürgős bypass műtét pedig sebészi úton<br />
állítja helyre a keringést.<br />
142
Reszuszcitáció újraélesztés a légzés és keringés megállás esetén befúvásos lélegeztetéssel<br />
és mellkasi nyomásokkal tartja fenn az oxigén ellátást és a vérkeringést.<br />
Reverz ozmózis (RO, fordított ozmózis) a hemo<strong>dialízis</strong>hez szükséges vízelő<strong>kezelés</strong><br />
lényeges fázisa, mely során félig áteresztő hártyán (cellulóz acetát, szintetikus-poliamid,<br />
poliszulfon) nagy nyomással préselik át a vizet a szerves anyagok,<br />
baktériumok és pirogének eltávolítására.<br />
Rhabdomyolisis leggyakrabban izomsérülés következtében alakul ki, amikor az<br />
izomsejt tartalma a membrán károsodása következtében a keringésbe jut. Bizonyos<br />
gyógyszerek (narkotikumok, barbiturátok, fibrátok) is előidézhetik. Tünetei:<br />
izomfájdalom, láz, hypovolaemia. A vérben a foszfor, kálium, húgysav,<br />
kreatinin foszfokináz, aldoláz szintje emelkedik, acidózis kíséri. A folyamat heveny<br />
veseelégtelenséget idézhet elő.<br />
Rizikófaktor az adott betegség kialakulásának kockázatát növelő tényező. Vesebetegségeknél<br />
elsődlegesen az alábbiak említhetők<br />
─ Dohányzás<br />
─ Magas vérnyomás<br />
─ Proteinuria<br />
─ Diabetes<br />
─ Vérzsírok emelkedése<br />
─ Elhízás<br />
─ Anémia<br />
─ Fájdalomcsillapítók<br />
─ Foszfátok szintjének emelkedése<br />
Satellita <strong>dialízis</strong> megvalósításának a gondolatát az a tény tette szükségessé,<br />
hogy a legtöbb országban a <strong>dialízis</strong> osztályok jelenlegi teljesítőképességénél jóval<br />
több urémiás beteg igényel <strong>kezelés</strong>t és a távol lakó betegek utazása megterhelő,<br />
ami gátolja rehabilitációjukat. A satellita egység elhelyezhető a centrumtól<br />
távolabb (30-50 km) fekvő kórház részeként, vagy a centrummal azonos városban,<br />
más egészségügyi intézményben, vagy erre a célra tervezett épületben. A<br />
centrum és a satellita egység személyzete általában az azonos városban való elhelyezés<br />
esetén közös és bizonyos idöközönként cserélődik. A satellita egységben<br />
a vírus negatív, mozgásukban nem korlátozott betegek <strong>kezelés</strong>e történik.<br />
A két egység szoros szervezeti és szakmai kapcsolata teszi lehetővé, hogy a<br />
satellita egységben kezelt beteget állapotának rosszabbodása esetén a centrumba<br />
helyezik át további <strong>kezelés</strong>re. A satellita <strong>dialízis</strong> előnye a beteg igényéhez alkalmazkodó<br />
<strong>kezelés</strong>i módban (beosztás), a beteg és a személyzet közötti közvetlen<br />
kapcsolatban, jó <strong>kezelés</strong>i eredményekben, rehabilitációban és kisebb költségigényben<br />
jelölhető meg.<br />
143
Seldinger technika az erek kanülálását biztosító technika. Steril körülmények<br />
között helyi érzéstelenítésben vékony tűt (18 Ga) vezetünk a kiválasztott érbe és<br />
a tűn keresztül vezetődrót segítségével juttatjuk be a kanült helyére.<br />
Sinus csomó betegség (angol sick sinus syndrome) a szív lassú működését<br />
(bradycardia) okozhatja. Egyes esetekben <strong>kezelés</strong>ére szívritmus szabályozó készülék<br />
(pacemaker) beültetése szükséges.<br />
Sinus ritmus a szív normális alapritmusa. Az ingerület a szív jobb pitvarában<br />
lévő sinus csomóból indul ki. A sinus csomó normálisan, nyugalomban percenként<br />
60-80 impulzust ad le. A sinus csomóból kiinduló ingerület a pitvar-kamrai<br />
határon lévő ún. AV csomón keresztül terjed a kamrához.<br />
Scribner shunt (sönt)-öt már nem használjuk, de a múlt század hatvanas éveiben<br />
jelentős fejlődést hozott az érösszeköttetés technikájában az ezideig használt<br />
fém, gumi, műanyagcső helyett. A shunt teflonszilasztik kanülrendszer, melynek<br />
bőrfelszín feletti U alakú része nyitható és így a beteg és a készülék közötti öszszeköttetés<br />
a szükséges gyakorisággal létrehozható (14. ábra). Az összeköttetés<br />
artériás szára az alkari arteria (radialis), a vénás pedig a szintén alkari véna<br />
cephalica, vagy basilica, melybe „ércsúcsot” helyeztünk be, amihez a<br />
kanülrendszer kapcsolódott. A Scribner shunt behelyezése sebészileg történt az<br />
alkaron, lábszáron, ritkábban a combon. Hátrányai (thrombosis, embolizáció,<br />
szepszis) csak korlátozott időtartamú használatát tették lehetővé.<br />
14. ábra: Scribner shunt<br />
Stent olyan szilárd anyag, mely a szöveteket helyükön tartja. A kardiológiában<br />
használtak henger alakú fémhálók.<br />
Stroke (angol, ejtsd sztrók) magyarul szélütés, az agyérelzáródás következtében<br />
kialakult agyi keringési zavar. Tünetek az elzáródás helyétől függenek: bénulás,<br />
beszédzavar.<br />
144
Szekvenciális ultrafiltráció, vagy száraz <strong>dialízis</strong> a fokozott folyadékeltávolítással<br />
járó mellékhatások csökkentését teszi lehetővé. Az ultrafiltráció ennél a<br />
típusánál dializáló folyadék áramlás nincs és a „vízoldali” negatív nyomással-<br />
szívással fél-háromnegyed óra alatt tünetmentesen 1-1,5 l ultrafiltrátumot távolíthatunk<br />
el, amit <strong>dialízis</strong> követ.<br />
Sztatinok az összkoleszterin szintet csökkentő gyógyszerek, melyek kisebb<br />
mértékben csökkentik a trigliceridek és emelik a HDL koleszterin szintjét. Közéjük<br />
sorolható: a lovastatin, simvastatin, fluvastatin és az atovastatin.<br />
Tachycardia gyorsult szívverés. Nyugalomban a szívfrekvencia 60-80 ütés percenként.<br />
Tesio katéter a vérnyerésre szolgáló szilikon alapanyagú tartós kanül, amit általában<br />
nyakon a véna jugularis internaba Seldinger technikával helyezünk be (15.<br />
ábra). A kanül rögzítését dakron gyűrű teszi lehetővé, amibe a kötőszövet belenő<br />
és ez gátolja a baktériumok bejutását a környező szövetekbe. A kanülnek artériás<br />
és vénás szára van.<br />
15. ábra: Tesio katéter<br />
A: véna cavaban<br />
B: bőralatti szövetben<br />
C: bőrfelszín felett<br />
145
Testtömeg index (Body Mass Index, BMI) kg/m2 a testsúlykilogrammot elosztjuk<br />
a méterben mért testmagasság négyzetével. Elhízás BMI > 30 kg/m2, a<br />
derékkörfogat férfiakban > 102 cm, nőknél > 88 cm. Túlsúly BMI 25-30 kg/m2.<br />
Az elhízás a vesetranszplantáció sebész technikai akadálya lehet.<br />
Thrombus vérrög az érpályát elzárva a keringés elzáródását okozza.<br />
TIA (tranziens ischaemiás attak) átmeneti agyi vérkeringési zavar, melynek tünetei<br />
24 órán belül rendeződnek.<br />
Transzferrin szaturációt a szérum vas és a teljes vaskötőképesség hányadosából<br />
számolják ki. Ez jelzi a szervezet számára hozzáférhető vas mennyiségét. Ha<br />
a szaturáció < 30% akkor vashiányról beszélünk.<br />
Transmembrán nyomás (TMP) a nyomáskülönbségek mérésével történő<br />
ultrafiltráció meghatározásának alapja. Ennek nagysága 4 nyomásérték nagyságából<br />
tevődik össze. Ezek az artériás és vénás nyomás, melyet a dializátor előtt,<br />
illetve után mérnek és a dializáló oldat nyomása a dializátor előtt és után. A<br />
TMP a véroldali kimeneti (vénás) nyomás és a dializáló folyadék nyomásának<br />
számtani középértéke.<br />
Triglicerid a vérzsírok egyik fajtája, amit sertészsír, vaj, margarin, olaj stb. fogyasztásával<br />
veszünk magunkhoz. A vérsavóban 0.5-1.7 mmol/l a fehérjéhez<br />
kötött trigliceridek szintje. A triglicerid vérszintjének a növekedése gyorsítja az<br />
érelmeszesedés folyamatát és megnő a szívkoszorúér elzáródás, valamint az agyi<br />
érkataszrtófa veszélye. A triglicerid szint a diéta mellett a fibrát típusú gyógyszerekkel<br />
(bezafibrát, gemfibrozil, fenofibrát, ciprofibrát) csökkenthető. Alkalmazásuk<br />
a dializált betegeken jelentős dózis csökkentést és elővigyázatosságot<br />
igényel a rhabdomyolisis veszélye miatt.<br />
Troponin I szérum szintjének emelkedése szívizom károsodásra utal. Emelkedése<br />
3-4 órával a sejtnecrosis után mutatható ki és 7-14 napig észlelhető.<br />
Tüdővizenyő leggyakoribb oka a dializált betegen a nagyfokú folyadékfogyasztás,<br />
aminek következtében a beteg súlya néhány kilóval az optimális, vagy ideális felett<br />
van. Vérnyomása az előzőekhez képest emelkedett. A beteg légszomjról, nehézlégzésről<br />
panaszkodik és boka, lábszárvizenyő, a tüdők felett szörtyzörejek észlelhetők.<br />
A folyamat <strong>kezelés</strong>ében az ultrafiltrációnak van jelentős szerepe. Amennyiben<br />
a betegnek forszirozható diuresise van a mentő megérkeztéig nagy dózisú<br />
Furosemid (4-5 ampulla) adásával próbálkozhatunk és a beteg dyspnoeját<br />
Dolargánnal (subcutan) enyhíthetjük. CAPD-vel kezeltek tüdővizenyője nagyobb<br />
koncentrátumú glükóz oldattal és gyakoribb oldatcserével csökkenthető.<br />
146
Ultrafiltráció során a membrán két oldalán hidrosztatikus nyomáskülönbséget<br />
hozunk létre (7. ábra), ami a beteg folyadékegyensúlyának és vérnyomásának<br />
normál szinten tartását teszi lehetővé. Lényeges, hogy a <strong>kezelés</strong>ek közötti súlynövekedés<br />
– a beteg testsúlyának függvényében – ne haladja meg a 2-3 kg-ot.<br />
Amennyiben a súlynövekedés ennél nagyobb, célszerű az ultrafiltrációt úgy beállítani,<br />
hogy a folyadékmennyiség 2/3-át a <strong>kezelés</strong>i idő első felében, a többit<br />
pedig a <strong>dialízis</strong> további részében távolítsuk el. Extrém súlynövekedés esetén a<br />
<strong>kezelés</strong>t szekvenciális ultrafiltrációval ajánlatos kezdeni.<br />
Ultrafiltrációs koefficiens (KUf) kifejezi, hogy a dializátorban óránként hány ml<br />
folyadék ultrafiltrálódik egységnyi transzmembrán nyomás (TMP: 1 Hgmm) hatására.<br />
Amennyiben a KUf 2, úgy a dializátor ultrafiltrációs képessége kicsi. A szintetikus<br />
alapanyagú dializátorok többségének (KUf: 8) a permeabilitása nagy, 10-50<br />
ml/óra/Hgmm A KUf nagyságát a dializátor alapanyaga és geometriája szabja meg.<br />
Ultratisztaságú víz használatát a korszerű <strong>dialízis</strong> technikák (high flux <strong>dialízis</strong>,<br />
hemodiafiltráció), illetve a dializáló folyadék véroldalra történő átjutása indokolja.<br />
Ezért a dializáló folyadéknak mikrobiológiailag infúziós oldat minőségűnek<br />
kell lennie (endotoxin < 0,03 NE/ml, baktérium telepszám, CFU < 1/ml).<br />
Urea kinetika beteg dializáltsági állapotának a megítélését teszi lehetővé. Előnye,<br />
hogy az urea változása könnyen követhető a vérben és a dializátumban, nem kötődik<br />
a fehérjékhez és más strukturákhoz és egyenletesen oszlik meg a szervezet víztereiben.<br />
Nagy statisztikák szerint az urea nitrogén szintje párhuzamosságot mutat a<br />
a <strong>kezelés</strong> hatékonyságával és a beteg életkilátásával (túlélés). Hemo<strong>dialízis</strong>nél a<br />
<strong>kezelés</strong>enként elérendő értéke > 1.4. Az egymintás (single pool) urea kinetika képlete<br />
sKt/V (K = dializátror urea nitrogén clearance, t = a <strong>dialízis</strong> időtartama, V = az<br />
urea megoszlási tere), mely szerint a dializátor hatásfoka egyenesen arányos a dializátor<br />
clearance-vel, a <strong>kezelés</strong> időtartamával és fordítottan arányos az urea megoszlási<br />
terével, vagyis a beteg testsúlyával. Az egymintás urea kinetika nem veszi<br />
figyelembe a <strong>kezelés</strong> befejezését követő, az extracellularis térből a véráram felé<br />
történő anyagáramlást. Ennek kiküszöbölése a kétmintás (double pool) ekvilibrált<br />
Kt/V-vel lehetséges. Kezelésenként elérendő értéke > 1.2. A CAPD-vel kezelteken<br />
elérendő célérték Kt/V 1.7/hét.<br />
Urea redukciós ráta (URR) az urea nitrogén százalékos csökkenése az adott<br />
hemo<strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> során. Elérendő értéke > 65%.<br />
Urémiás polineuropathia perifériás idegműködési zavar. A végtagok zsibbadásában<br />
és érzészavarában nyilvánul meg, melynek létrejöttéért a középnagy molekulasúlyú<br />
toxikus anyagok (ms. 500-5.000 D) emelkedett szintje tehető felelőssé.<br />
Kialakulása szintetikus membránnal végzett <strong>dialízis</strong>sel, hemodiafiltrációval<br />
és CAPD-vel csökkenthető. Az előzőek mellett <strong>kezelés</strong>ében B vitamin ké-<br />
147
szítményekkel és az idegek velőshüvelyének regenerációját segítő készítmények<br />
adásával próbálkozhatunk. A veseátültetés a tüneteket csökkenti, vagy megszünteti.<br />
Urémiás toxikus anyagok közül a kis molekulasúlyúak a karbamidnitrogén<br />
(ms. 60), kreatinin (ms. 113), húgysav (ms. 168), melyek közvetlenül nem tehetők<br />
felelősé az urémiás toxikózis tüneteinek a kialakulásáéért. A középnagy molekulasúlyúak<br />
toxikus, glikoproteid természetűek (ms. 500-5.000 D). Több, még<br />
pontosan nem azonosított anyag tartozik a nagyobb molekulatartományba. Ide<br />
sorolható ismert képviselőjük a β-2 mikroglobulin (ms. 11.730).<br />
Várakozási lista a transzplantációs programba vett betegek központi számítógépen<br />
rögzített nemzeti regisztere. Tartalmazza a vesére várók személyi és kórelőzményi<br />
adatait (alapbetegség, <strong>dialízis</strong> módja, kezdete, szövődmények stb.),<br />
vércsoportját, hisztokompatibilitási antigénjeit, immunizáltságát. Az idült veseelégtelenségben<br />
szenvedő beteget a nephrológiai gondozók, illetve a dializáló<br />
állomások orvosai kivizsgálást követően helyezik a transzplantációs várakozási<br />
listára. Néhány év óta lehetőség van az 1. típusú diabeteszes (régebben inzulin<br />
dependensnek nevezett) betegeken a kettős transzplantáció (vese+pancreas) elvégzésére,<br />
így részükre külön várakozási lista van.<br />
Vesebiopszia az egyik veséből speciális tűvel vett veseminta szövettani, mikroszkópos<br />
vizsgálata. A mintavétel ultrahangos ellenőrzéssel történik, mely után a<br />
beteget 24 órán át fektetjük.<br />
Veseátültetés, transzplantáció során az élőből, vagy az agyhalottból származó<br />
vesét a peritoneumzsákot kimélve a jobb, vagy a bal csípőlapát területére ültetik<br />
vénás (a véna renalist a véna iliaca externával, vagy communissal) és arteriás (az<br />
arteria renalist az arteria iliacaval) anasztomózissal. A vese uréterét, a húgyvezetéket<br />
a húgyvezetékhez, vagy a hólyaghoz szájaztatják. A beteg a műtét után<br />
immunszuppresszív, az átültetett szerv kilökődését gátló gyógyszerelésben<br />
(cyclosporin, tacrolimus, kortikoszteroid, azathioprine stb.) részesül. A veseátültetés<br />
javallata a <strong>dialízis</strong>ével azonos. A transzplantáció mellett szól, hogy sikeres<br />
átültetés után az életminőség és a rehabilitáció mértéke lényegesen jobb, mint a<br />
<strong>dialízis</strong> bármelyk formája esetén. Az átültetésre váró recipiens lehet krónikusan<br />
dializált, vagy <strong>dialízis</strong> előtt álló, tehát a veseátültetésnek nem feltétele a <strong>dialízis</strong>.<br />
A vesetranszplantáció minden terminális veseelégtelenségben szenvedő betegen<br />
javasolt, ha a glomerulus filtráció 15 ml/min alá csökken és nincs olyan betegsége,<br />
mely a tervezett műtétet ellenjavallaná. Ellenjavallatot jelent: HIV<br />
pozitívitás, rosszindulatú daganatos betegség, súlyos érelmeszesedés, szívelégtelenség,<br />
dekompenzált májcirrhózis, illetve kooperációt kizáró elme-szociális állapot.<br />
Szigorú életkori korlátok nincsenek, de 70 éves kor felett a biológiai kor a<br />
döntő. Élő donoros átültetés estén a beültetetett vese túlélése és a transplantá-ció<br />
148
eredménye (beteg túlélés) lényegesen jobb. Az élő donor átültetés feltétele, hogy<br />
a donor (vesét adó) glomerulus filtrációja nem lehet 70 ml/min-nál kisebb. Kizáró<br />
ok az anatómiai rendellenesség, a proteinuria, hipertónia, fertőzés, vagy<br />
diabetes.<br />
Vérátfolyás (QB) ml/perc a vérpumpa által a dializátorban percenként átáramló<br />
vér mennyisége. A <strong>kezelés</strong>i idő mellett a <strong>dialízis</strong> hatásfokának leglényegesebb<br />
tényezője. Optimális értéke 300-400 ml/perc.<br />
Vérhőmérséklet monitor (BTM) a dializáló oldat hőmérsékletének bizonyos<br />
határok között történő szabályozására és ezáltal a hipotóniás epizódok számának<br />
csökkentésére szolgál.<br />
Véna, viszér kevés oxigént, tápanyagot, valamint salakanyagot és széndioxidot<br />
szállít.<br />
Vércukor a vérben jelenlévő szőlőcukor (glükóz). Éhgyomorra 4.5-5 mmol/l,<br />
étkezés után maximum 7-8 mmol/l. Jól kezelt cukorbetegeken a vércukor ideális<br />
szintje étkezés előtt 4-7, étkezés után másfél órával 6-9 mmol/l.<br />
Vérvolumen mérése speciális monitorral (BVM) történik és a legfontosabb paramétere<br />
a cardiovascularis stabilitásnak a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> során. A hipotónia<br />
várható előfordulása 20%, melynek gyakoriságát csökkenti a módszer. Legmegbízhatóbb<br />
az ultrahangos mérési eljárás alkalmazása, amely jeladóból, valamint<br />
érzékelőből áll. Ez a berendezés méri az ultrahang áthaladási sebességét a vérben<br />
és következtet a vérvolumen változására. Az alábbi adatok mérhetők és<br />
számítógéppel rögzíthetők:<br />
─ Relatív vérvolumen (RBV)<br />
─ Hematokrit (HTC)<br />
─ Protein koncentráció (TPC)<br />
Víz<strong>kezelés</strong> a hemo<strong>dialízis</strong> alapvető feltétele, mivel a <strong>kezelés</strong>hez betegenként<br />
150-200 liter ultratisztaságú vízre van szükség, amit a vezetékes ivóvízből állítanak<br />
elő. A víz <strong>kezelés</strong>ének kémiai, bakteriológiai és biológiai követelményei<br />
vannak. A víz<strong>kezelés</strong> fázisai: szűrés (homokszűrő az 5-500 µm nagyságú részecskék,<br />
mikroszűrők a 0,1-5 µm kolloidok, mikroorganizmusok eltávolítására),<br />
lágyitás (kationcserélő gyantával a kalciumot, magnéziumot, vasat, mangánt<br />
nátriumra cserélik), aktív szenes szűrés (a baktériumok szaporodásának gátlására<br />
alkalmazott klór és szerves anyagok eltávolítására), fordított ozmózis (félig<br />
áteresztő membránon a víz átpréselése az ionok, szerves anyagok, baktériumok<br />
és pirogén anyagok eltávolítására) és a sótalanítás (a nyersvíz ionkoncentrációjának<br />
csökkentésére).<br />
149
Víz és a dializáló folyadék kémiai és mikrobiológiai szennyeződésének megelőzése:<br />
Kémiai szennyeződés mezőgazdasági munkák (trágyázás), ipari szenynyezés<br />
(nehézfémek), vagy víz<strong>kezelés</strong> (klór, fluorid), a vízkezelő, hemodializáló<br />
rendszerből fém (réz, cink, ólom) oldódhat ki, vagy dezinficiens (klór,<br />
hipoklorit, perecetsav, formaldehid, glutáraldehid) maradhat vissza az előkezelt<br />
vízben.<br />
A víz baktériumokkal és gombákkal szennyeződhet, aminek különösen a<br />
bikarbonát és glükóz tartalmú dializáló folyadék jelent kedvező táptalajt. A<br />
szennyeződés esetén a Pseudomonas előfordulása gyakori, de számos esetben<br />
nem a baktérium, hanem annak törtrésze (endotoxin, peptidoglycan, muramyl<br />
peptid, exotoxin A) jut át a dializátor membránon a vérpályába és ott immunológiai<br />
és metabolikus tüneteket okoz.<br />
A bakteriológiai szennyeződés citokin IL-1, IL-6, TNF felszabadulást<br />
eredményez, mely pirogén reakció: hányinger, hányás, fejfájás, hipotenzió,<br />
izomfájdalom formájában nyilvánul meg. Az ismétlődő citokin képződés immunhiányos<br />
állapot és amyloidosis kialkulásához vezet, gyorsítja az<br />
atherosclerosist és katabolizmust idéz elő. A fenti folyamat korszerű víz<strong>kezelés</strong>sel<br />
és kémiailag, valamint bakteriológiailag megfelelő minőségű víz használatával<br />
kerülhető el.<br />
Irodalom<br />
1. Fövényi J.: Diabetesz ABC<br />
Roche ( Magyarország ), 2004<br />
2. Kakuk Gy.: Klinikai nephrologia<br />
Medicina kiadó, Budapest 2004<br />
3. Karátson A.: Peritonealis <strong>dialízis</strong><br />
„Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány kiadásában. Pécs 1996<br />
4. Kiss I, Rosiwall L.: Nephrologia – elmélet és klinikum<br />
Meditel kiadó, Budapest 2003<br />
5. Karátson A, Kakuk Gy, Makó J.: Hemo<strong>dialízis</strong><br />
„Vesebetegek ellátásának fejlesztéséért” alapítvány kiadásában Pécs 2000<br />
6. Ladányi E, Karátson A, Szöllősy Gy, Csiky B, Kirchgesser J.:<br />
Peritonealis <strong>dialízis</strong> standard<br />
<strong>Fresenius</strong> <strong>Medical</strong> <strong>Care</strong>, Budapest 2002<br />
7. Magyar Nephrologus Társaság: Nephrologiai útmutató<br />
Medition kiadó, Budapest, 2003<br />
8. Reuter P.: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008<br />
Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007<br />
9. Schönweiss G.: Dialyse Fibel<br />
Perimed Fachbuch-Verlag, Erlangen 2000<br />
10. Turi S.: Vesebetegségek gyermekkorban<br />
Medition kiadó, Budapest 2003<br />
150
A<strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> <strong>alapjai</strong><br />
Monográfiánkat a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong> elméleti és gyakorlati kérdéseiben<br />
eligazítást keresõ, a nephrologia ezen területén még nem járatos<br />
kollégák, vagy határterületen dolgozók, családorvosok, orvostanhallgatók,<br />
a <strong>kezelés</strong>ben résztvevõ nõvérek és technikusok számára<br />
ajánljuk. Az orvosi kifejezések magyarázatával a betegeknek is<br />
segítséget kívánunk nyujtani, mely eligazítást ad a <strong>dialízis</strong> <strong>kezelés</strong><br />
„rejtelmeiben”.