Volumenterápia a gyakorlatban

Volumenterápia a gyakorlatban

Óvjuk az életét

VOLUMENTERÁPIA

6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4

A kolloideál

6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4

Balanszírozott elektrolit oldatban

A tökéletes páros

2011_05_20_FKH_Volumenterápia MEDI-DRAW

Alkalmazása előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előíratot.

Voluven, Volulyte 6% oldatos infúzió

Terápiás javallatok: A hipovolémia kezelése és megelőzése, hemodilúció. Adagolás és alkalmazás: Az infúzió napi adagja és sebessége függ

az elvesztett vér mennyiségétől, a hemodinamika fenntartásától vagy normalizálásától, és a hemodilúciótól (dilúciós hatás). A maximális napi

adag 50 ml/ttkg/nap. A Voluven ismételten adagolható több napon keresztül a beteg szükségletének megfelelően. Gyermekkor: Két évesnél

fiatalabb gyermekeket (újszülötteket és csecsemőket) 41 esetben kezeltek biztonságosan hemodinamika stabilizálás céljából; a dózis átlagosan

16 ± 9 ml/ttkg volt, melyet a gyermekek jól toleráltak. Ellenjavallatok: súlyos pangásos szívelégtelenség, súlyos véralvadási zavarok (kivéve

életveszély). folyadék-túlterhelés (hiperhidráció), beleértve a tüdőödémát és súlyos folyadékhiány (dehidrációs állapot), veseelégtelenség (szérumkreatinin

>2 mg/dl, ill. >177 mmol/l) oliguriával vagy anuriával, dialízis alatt álló betegek, intracranialis vérzés, súlyos hipernatrémia vagy súlyos

hiperklorémia, ismert túlérzékenység hidroxietil-keményítővel szemben. Közfinanszirozásul elfogadott árakat lsd. OEP honlap 2011. 04. 30.

Voluven nettó kórházi ár: 16500 Ft, Volulyte nettó kórházi ár: 34500 Ft. Fresenius Kabi honlap 2011. 05.23 .

FRESENIUS KABI Hungary Kft.

1036 Budapest, Lajos u. 48-66.

Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;

Honlap: www.fresenius-kabi.hu

E-mail: info@fresenius-kabi.hu

Rendelésfelvétel: 250 8350

Óvjuk az életét

Volumenterápia a gyakorlatban

Második, bővített kiadás

Főszerkesztő: Dr. Vánkos László

Szerkesztőbizottság:

Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István,

Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

Minden jog fenntartva. Jelen könyvet vagy annak részleteit tilos reprodukálni,

adatrendszerben tárolni, bármely formában vagy eszközzel –

elektronikus, fényképészeti úton vagy más módon – a kiadó engedélye

nélkül közölni.

Második, bővített kiadás.

Impresszum:

Kiadó: Fresenius Kabi Hungary Kft.

Felelős kiadó: Dr. Tajthy Judith

Nyomdai előkészítés: Medi-Draw Kft.

A szerkesztés lezárva: 2011. 05. 28.

Tartalom:

1. Bevezetés..............................................................................................7. oldal

1.1. A szervezet folyadékterei

1.2. Tisztázzuk az alapfogalmakat! Volumenterápia, folyadékterápia

1.3. A volumenterápia és folyadékterápia hatása a szervezet

homeosztázisára

1.3. 1. Az izovolémia

1.3.2. Az izotónia/izoozmolalitás

1.3.3. Az izohidria

1.3.3.1. A hiperklorémiás metabolikus acidózis

1.3.4. Az izotermia

1.4. Összefoglalásként, nézzünk egy példát

2. Az infúziós oldatok tulajdonságai, összetétele...............................21. oldal

2.1 Általános követelmények, amelyeknek bármely infúziós

oldatnak meg kell felelni

2.2. Az infúziós oldatok összetétele

2.2.1. Balanszírozott elektrolit oldatok

2.2.2. A kationok jelentősége

2.2.3. Az anionok jelentősége

2. 3. A különböző összetételű oldatok indikációs területe

2.3.1. 5%-os ionmentes, dextróz oldat (Isodex)

2.3.2. 0,9%-os NaCl oldat

2.3.3. Ionokat és glukózt tartalmazó oldatok

2.3.4. Egyéb elektrolitokat és glukózt tartalmazó oldatok

2.3.5. Balanszírozott oldatok

3. Röviden a hidroxietil-keményítőkről –

minden, amit tudni érdemes............................................................34. oldal

3.1. Bevezetés

3.2. A hidroxietil-keményítő (HEK)készítmények alapanyaga

3.3. A HEK készítmények jellemző tulajdonságai

3.4. A HEK készítmények osztályozása

3.4. 1. I. generációs HEK, hetastarch

3.4. 2. II. generációs HEK, hexa/pentastarch

3.4 3. III. generációs HEK, tetrastarch

3.4. 4. Hiperonkotikus HEK készítmények

3.4. 5. Hiperonkotikus HEK készítmények hipertóniás sóoldatban

3.4. 6. HEK készítmények balanszírozott elektrolit oldatban

4. HEK és mikrocirkuláció...................................................................49. oldal

4.1. Bevezetés

4.2. Élettani, kórtani alapok

4.2.1. A perfúzió jelentősége

4.2.1.1. A perfúziós nyomás

4.2.1.2. Az erek állapota

4.2.1. 3. A vér áramlási tulajdonságai

4.2.2. Az oxigén szállító kapacitás

4.3. HEK és mikrocirkuláció a szakirodalomban

4. 4. Öszefoglalás

5. Perioperatív folyadékterápia............................................................69. oldal

5.1. Bevezetés

5.1.1. Miért kiemelten fontos a perioperatív folyadékterápia?

5.1.2. Mi az, amit ma biztosan tudunk?

5.2. A „műtéti stressz” avagy a perioperatív időszak kórtana

5.2.1 Az idegrendszer működésének megváltozása

5.2.2. Hormonális változások

5.3. A kapillárisok falában bekövetkezett változások és következményei

5.2.4. A keringés redisztribúciója

5.3. A perioperatív folyadékstátusz

5.3.1. A műtét előtti hiány

5.3.2. Az intraoperatív szak

5.3.3 A posztoperatív szak

5.4. Korszerű perioperatív folyadékterápia,

5.4.1. A balanszírozott folyadékterápia

5.4.2. A liberális folyadékterápia

5.4.3 A restriktív folyadékterápia

5.4.4 A „goal directed therapy”

5.4.5 A kolloid oldatok előnyei

5.4.6. Hidroxietil-keményítő és krisztalloid oldat kombinációja

5. 4.7. Akut esetek

5.4.8. Miből mennyit?

5.5. Összefoglalva, amit a perioperatív folyadékterápiáról tudunk

6. Irodalomjegyzék.................................................................................97. oldal

1. Bevezetés

Korszerû folyadékterápia versus „Kapjon infúziót!”

Az infúziós oldatok fontos és nagyon gyakran, talán a leggyakrabban

használt gyógyszerek. Valóban gyógyszerek. Gyógyszerek! Nem véletlen,

hogy forgalomba kerülésük előtt a gyógyszereknek megfelelő regisztrációs

eljárásokon mennek át. Javallatuk és ellenjavallatuk van,

hatással és mellékhatással rendelkeznek, túladagolás esetén szövődmények

jelentkezhetnek.

Alkalmazásukra csak úgy kerülhetne sor, mint minden más gyógyszer

esetében, a javallat és ellenjavallatok mérlegelése után, a megfelelő

készítményt a megfelelő adagban, orvosi rendelésre.

Az infúziós oldatokat terápiás céllal adjuk. Ezt a terápiát volumenterápiának,

folyadékterápiának, infúziós terápiának nevezzük. Ahogy

az infúziós oldatok gyógyszereknek felelnek meg, úgy a folyadékterápiára

is azok a szabályok vonatkoznak, mint általában a terápiás

beavatkozásokra. Ez a helyzet?

Hányszor hangzik el a címben idézett néhány szó: „Kapjon infúziót!”

Miért, milyen infúziót, mennyit, mennyi ideig? Számos esetben tapasztalható,

hogy sebészeti osztályokon a műtőből kikerült betegek mindannyian

ugyanolyan és ugyanannyi infúziót kapnak, ugyanannyi ideig. Pedig

a megfelelően megtervezett, korrekt folyadékterápia nagyon fontos.

Pontosan a sebészeti betegek esetében már bizonyított tény, hogy

a megfelelő folyadékterápia előnyösen befolyásolja a betegség kimenetelét,

a műtét utáni szövődmények előfordulási arányát.

A nem megfelelően tervezett, mennyiségileg és minőségi összetételét

illetően sem megfelelő infúzió adás, ugyanakkor rontja a kimenetelt,

növeli az ápolási időt, a költségeket.

A fentieket klinikai vizsgálatok támasztják alá.

Hogyan végezzük tehát a folyadékterápiát? A tapasztalatok szomorú

képet mutatnak.

7.

Sajnálatos módon a számos klinikai vizsgálat és a megnövekedett

tudományos aktivitás ellenére is kevés az olyan konszenzuson alapuló,

minden területre kiterjedő, részletes szakmai ajánlásnak tekinthető

forrás, amely alapján a korrekt folyadékterápia könnyen elsajátítható

és alkalmazható lenne. Azért aki akarja, megtalálhatja a szükséges

információkat!

Napjainkra megszületett egy részletes, mindenre kiterjedő, a folyadékterápia

minden összes kérdését felölelő guideline. Ennek bevezető

részében a szerzők a témával kapcsolatos érdektelenséget és az alapvető

ismeretek hiányát jelölik meg a terület legfontosabb problémájaként.

Ezt az állítást egy korábbi vizsgálat is alátámasztja.

1997-ben megjelent egy felmérés Angliában (White, Goldhill, Anaesthesia

1997) mely szerint az orvosok nagy részének fogalma sincs az

infúziók összetételéről és annak jelentőségéről. A megkérdezett, legalább

5 éves gyakorlattal rendelkező aneszteziológusok 1%-a tudta

a Ringer-laktát oldat pontos összetételét. A sebészek 50%-a azt sem

tudta mit jelent az, hogy „normal saline” vagyis a 0,9%-os NaCl.

Részben ennek a nem éppen alapos tájékozottságnak is köszönhető a

fejetlenség és a káosz a volumenterápia, folyadékpótlás témakörben.

Részben az ismeretek, részben az érdeklődés hiánya eredményezi,

hogy még ma is gyakran hangzik el a „Kapjon infúziót!” utasítás és kap

a beteg korrekt volumenterápia vagy folyadékpótlás helyett valamilyen

infúzióból valamennyit. Vagy keveset, vagy sokat, vagy nem éppen

a legjobbat.

Hogyan tudunk ezen a helyzeten változtatni? Az, hogy akarunk változtatni,

már nem lehet kérdés!

Egy nemzetközi kerekasztal konferencia ismerve a problémákat és felmérve

elsősorban az angliai állapotokat, az alábbi ajánlásokat, teendőket

fogalmazta meg:

ïsmerjük a szervezet folyadéktereit

¨tisztázzuk az alapfogalmakat

8.

ïsmerni kell az infúziós oldatok összetételét, az indikációkat

¨határozzuk meg a veszteség/hiány mennyiségi és minőségi jellemzőit

¨megfelelő legyen a pótlás mennyisége és minőségi összetétele

A következő fejezetekben fentiek szellemében igyekszünk a témával

kapcsolatos néhány fontos információt összefoglalni.

1.1. A szervezet folyadékterei

Mint ismeretes, az egészséges felnőtt ember testtömegének körülbelül

60%-a folyadék, vagyis víz a benne oldott ionokkal. 70 kg testtömeg

esetén ez 42 liter. Ez a folyadék alapvetően két úgynevezett folyadéktérben

helyezkedik el:

¨ sejten belüli – intracellularis tér

¨ sejten kívüli – extracellularis tér

Az intracellularis folyadéktér a testtömeg körülbelül 40%-át képezi,

esetünkben ez 28 liter.

Az extracellularis folyadéktér ennek mintegy fele. A kettő aránya felnőtt

korban, élettani körülmények között nagyjából állandó, 1:2.

A két folyadékteret aktív transzportra is képes félig áteresztő membrán,

a sejthártya választja el egymástól.

Az extracelluláris tér is két részből áll. A nagyobbik, a testtömeg mintegy

15%-át jelentő interstíciális vagyis szövetek közötti tér. A kisebbik

az intravazális tér, ami a mindenkori keringő vérmennyiséggel azonos.

A kettőt az erek, kapillárisok fala választja el egymástól.

Az érpályában keringő sejtes elemekben található folyadék az intracelluláris

folyadéktér része. A valódi intravazális folyadéktér a testtömeg

körülbelül 5%-a, mintegy 3,5-5 liter.

A folyadékterek átjárhatóak, vagyis az intravénásan, az intravazális

térbe juttatott folyadék, egyéb molekula bejuthat a sejtekbe, illetve az

interstíciális térbe.

9.

A szervezetben minden koncentráció és nyomáskülönbség kiegyenlítődésre

törekszik. Az ebbe a folyadéktérbe, vagyis intravénásan bejuttatott

víz és ionok előbb vagy utóbb, valamennyi folyadéktérben eloszlanak,

törekedve az egyensúly, ekvilibráció felé. Ez adja meg a lehetőséget

a folyadékháztartás zavarainak, hiányállapotainak kezelésére.

A folyadéktereket elválasztó membránok a víz számára szabadon átjárhatóak,

minden más aktív transzport útján jut át. Ezek a transzportfolyamatok

a szervezet energiaszükségletének 30-40%-át emésztik

fel.

Bár az intravazális tér a legkisebb, a volumenterápia vagy folyadékterápia

kapcsán ezzel foglalkozunk a legtöbbet. Ez a folyadéktér

a szervezet kapuja, a többi folyadéktér is rajta keresztül érhető el.

Mivel kicsi (5%) már aránylag kis hiány – 1 liter elvesztése – is zavart

okoz a működésében. Ez a működés pedig a szervezet számára létfontosságú,

a szövetek, sejtek oxigénnel való ellátása zajlik itt.

Amennyiben ennek a folyadéktérnek a mennyisége csökken, akkor

beszélünk hipovolémiáról. A volémia fogalmát napjainkban kizárólag

az intravazális folyadéktér, illetve a keringő vérmennyiség változásaira

alkalmazzuk.

Ha a folyadékhiány jellemzően az intertstíciális és az intracelluláris

teret érinti, vagy azokra is ráterjedt, az az exszikkózis vagy dehidráció.

Nem ritkán ennek ellenkezője is kialakulhat, ezt nevezzük hiperhidráció-nak,

szöveti vagy sejtödémá-nak.

1.2. Tisztázzuk az alapfogalmakat! Volumenterápia, folyadékterápia.

A volumenterápia célja a keringő vérmennyiség, vagyis az intravazális

folyadéktér megőrzése, illetve helyreállítása. Az intravazális folyadékmennyiség

csökkenése miatt bekövetkező állapot a hipovolémia. Leggyakoribb

kiváltó oka a vérvesztés. Kezelés nélkül következményei súlyosak,

oxigénhiány, oxigénadósság, szervi károsodások alakulnak ki.

10.

A volumenterápia célja a megfelelő hemodinamikai státusz és a mikrocirkuláció

fenntartásával/helyreállításával a szervek, szövetek, sejtek

oxigén ellátásának biztosítása.

A volumenterápia céljának olyan oldatok felelnek meg, melyek a szükséges

folyadék mellett a kolloid ozmotikus nyomást is biztosítják.

Lehetőség szerint izoonkotikusak és izotóniásak.

A volumenterápia kifejezést célszerű csak ebben az esetben használni,

ugyanígy a hipovolémia, izovolémia is csak az intravazális tér volumenviszonyait

jellemzi.

Izoonkotikus az az oldat, ami az intravazális térfogatot a beadott

mennyiséggel növeli meg.

Izotóniás oldatnak pedig azt nevezzük, melyek osmolalitása, tonicitása

megegyezik a plazmáéval, vagyis 300±10 mosmol/kgH2O. Nem

keverendő össze az ozmolaritás fogalmával, ami a beadás előtt, a palackban

lévő oldat jellemzője, mértékegysége mosmol/l, és csak az oldott

részecskék számától függ.

Az izotóniás oldat az ozmolalitás szempontjából ugyan megfelelő, de ne

felejtsük el, hogy messze nem izoioniás! Az izotóniás oldat akkor izoioniás

egyben, ha ionösszetétele teljesen megegyezik a plazmáéval.

Mivel a plazma „állandó ionösszetétele” egy folyamatosan változó dinamikus

egyensúly eredménye, egy fix összetételű oldat nyilván nem tud

minden pillanatban és helyzetben ennek megfelelni. Ezért az izoionia

+ -

fogalmát a Na és a Cl arányával kötjük össze. A plazmában a Na:Cl

+

arány 1,4 : 1. Ha az infúziós oldat hasonló arányban tartalmaz Na -t és

–

Cl -t akkor izoioniás, függetlenül attól, hogy hány egyéb ion van benne.

Nyilvánvalóan a töltéssel rendelkező részecskéknek egyensúlyban

(balansz) kell lenni.

A folyadékterápia, folyadékpótlás elnevezést akkor használjuk, ha

megelőzni, vagy kompenzálni akarunk a szervezetet fenyegető, vagy

már kialakult, elsősorban nem az intravazális térben, hanem az extracelluláris

és kisebb mértékben az intracelluláris térben jelentkező

hiányt. Ezt a hiányt jellemzi, hogy elsősorban bőrön át, enterális úton,

11.

vesén keresztül távozott folyadékból alakul ki. Ide tartozik a nem

kielégítő felvétel miatti hiány is.

A folyadékterápia, folyadékpótlás elsődleges eszköze a balanszírozott

elektrolit oldat, amely izotóniás, és közel izoioniás. Ezeket az oldatokat

kell használni a napi szükséglet biztosítására, pótlására ha valamilyen

okból a beteg nem tudja azt szájon át felvenni és akkor is ha a

veszteség összetételének megfelel (pl. exszikkózis, hasmenés, műtét

alatti párolgás).

A folyadék- és ionháztartás korrekciója akkor szükséges, ha nem egyszerű

hiányról, hanem valamilyen okból kialakult zavarról, az egyensúly

felbomlásáról van szó. Gyakran vezet ilyen állapothoz a nem megfelelően

kezelt, hosszabb ideig fennálló folyadékhiány, de a veseelégtelenség,

súlyos diabetesz is. Ezek az eltérések, zavarok már az intracelluláris

teret is érintik! A kezelés célja ilyenkor a fiziológiás állapot,

vagyis a homeosztázis megfelelő elemeinek helyreállítása, minden folyadéktér,

de különösen az intracelluláris tér esetében. Nagyon fontos

a kóros állapot pontos felmérése, a korrekcióra alkalmazott infúziós

oldatok megfelelő mennyiségi és minőségi összetétele, a kezelés monitorozása,

követése.

+

Attól függően, hogy milyen a víz és a Na aránya, illetve milyen ozmolaritás

változás alakul ki, a folyadékháztartás zavarai a következők

lehetnek:

¨hipotóniás dehidráció/ hiperhidráció

ïzotóniás dehidráció/ hiperhidráció

¨hipertóniás dehidráció/ hiperhidráció

+

Az izotónia esetében a Na koncentráció és az ozmolaritás nem változik.

Hipotónia esetében mindkettő csökken

+

A hipertóniás dehidráció magas Na koncentrációval és emelkedett

ozmolaritással jár.

12.

Az eltérések gyors elkülönítését az alábbi táblázat segíti.

dehidráció

hiperhidráció

hipertóniás

izotóniás

hipotóniás

hipertóniás

izotóniás

hipotóniás

V örösvértest szám

Haemoglobin

Haematokrit

Összfehérje

V örösvértest térfogat

1. táblázat

=

=

=

Mind a hiperhidrációnak, mind a dehidrációnak számos oka lehet, de

mindkét esetben gyakori lehet a iatrogénia, elégtelen vagy minőségileg

nem megfelelő folyadékbevitel, illetve az infúziók túladagolása.

Erre számszerű adatunk nincs. Egy kanadai munkacsoport vizsgálata

szerint az intenzív osztályokon kezelt betegek jelentős részében

+

alakul ki az ápolás során Na háztartási zavar. A folyadékháztartás zavarainak

és kezelésének részletes ismertetése meghaladná kiadványunk

kereteit, ezért ezzel a témával részletesen nem foglalkozunk.

1.3. A volumenterápia és folyadékterápia hatása a szervezet

homeosztázisára

Többször is szóba került a homeosztázis fogalma. A szervezet homeosztázisa,

egyensúlyi, „boldog” állapota azt jelenti, hogy a szervezet

belső környezete relatíve állandó. Ez az állandóság alapfeltétele a szervezet

megfelelő működésének. Az életfolyamatok, anyagcsere, enzimrendszerek,

celluláris és mitokondriális folyamatok mind igénylik az

állandó, optimális környezetet. Ennek legfontosabb elemei:

¨ izovolémia – állandó élettani térfogat

ïzotónia/izoozmolalitás – állandó élettani ozmotikus

állapot 300 mosmol/kgH O 2

13.

ïzoionia – állandó ion összetétel/Na:Cl arány

ïzohidria – állandó vegyhatás, pH 7,4

ïzotermia – állandó belső hőmérséklet

Az infúziós oldatok a folyadékterekre kifejtett hatásukon keresztül a

fenti komponensek mindegyikét képesek befolyásolni.

Ezért a nem megfelelően megválasztott infúziós terápia nem elég,

hogy nem javít azon az állapoton, amiért adtuk, de komoly zavarokat

okozhat a szervezet homeosztázisában és működésében.

A céltudatos folyadékterápia segítségével pedig a homeosztázis fontos

elemeit tudjuk korrigálni, ami még fontosabb, az előnytelen változásokat

megelőzni, legalábbis a változásokat mérsékelni.

1.3.1. Az izovolémia – a keringő vérmennyiség állandó élettani térfogatának

fenntartása, amely a keringés biztosításával a szervezet oxigénellátásának

kulcsa, abszolute elsődleges. A keringő vérmennyiség

optimálistól való eltérése azonnal kompenzációs folyamatok sorozatát

indítja be. Ezek a kompenzációs folyamatok akkor is igyekeznek az

izovolémiát fenntartani, ha működésük a homeosztázis többi komponensére

előnytelenül hat vagy tovább rontja a hipovolémia miatt kialakult

helyzetet. (pl. a keringés redisztribúciója) A folyadékháztartás

hormonális szabályozásában is elsődleges az izovolémia fenntartása.

Minden egyéb eltérésnél erősebb ingert jelent az intravazális térfogat

csökkenése. Már minimális eltérés esetén aktiválódik a szimpatikus

idegrendszer és a renin-angiotenzin, ADH-aldoszteron tengely.

Következményként kialakul az ismert redisztribúció, nő a víz reabszorbciója,

csökken a vizelet kiválasztás. Így próbál meg a szervezet

folyadékot spórolni, a csökkent intravazális térfogatot helyreállítani.

Korrekt volumenterápia segítségével az intravazális térfogat fenntartható,

vagy gyorsan helyreállítható, a további gondokat is okozó kompenzációs

folyamatok nem indulnak be.

1.3.2. Az izotónia/izoozmolalitás – állandó élettani ozmotikus állapot

és az izoionia – állandó ion összetétel/Na:Cl arány folyadékterápiával,

14.

az infúziós oldatok összetételével való összefüggését nem kell bizonygatni.

A gyakorlat számára fontos, hogy lehetőség szerint mindig szem előtt

kell tartani az ion összetétel állandóságát. Természetesen ez az állandó

ion összetétel pillanatról-pillanatra dinamikusan változik.

Nemcsak követni nehéz a változásokat, de valós képet kapni is. A rendelkezésre

álló rutin laboratóriumi vizsgálatok ugyanis csak a szérum

ion koncentrációit mutatják meg. Amennyiben az ion háztartás

korrekcióra szorul a szérum szintek alapján dolgozunk, de a cél az

intracelluláris tér viszonyainak a helyreállítása.

Nincs minden helyzetre megfelelő összetételű oldat, ugyanakkor a

rendelkezésre álló készítményekkel és egy kis logikával a legtöbb

korrekció megoldható. Különösen nehéz a diabeteszes kóma és a veseelégtelenség

során/miatt kialakuló eltérések kezelése. Ilyenkor nemcsak

az ion összetétel, de az ozmolalitás és a sav-bázis háztartás is súlyos

zavart szenved.

1.3.3. Az izohidria

Izgalmas kérdés a volumenterápia/folyadékterápia hatása a sav-bázis

háztartásra, tudják-e az infúziós oldatok az izohidriát, az állandó

pH 7,4-es vegyhatást befolyásolni.

Az infúziós oldatok jellemzői között van a vegyhatás és a titrálható aciditás.

A gyári infúziós készítmények vegyhatása, pH-ja általában alacsonyabb,

mint 7,4, vagyis az infúziós készítmények beadásával savas

irányba tolhatjuk el a szervezet sav-bázis egyensúlyát. Az, hogy a base

excess vagy a pH ennek hatására változik-e, nem tudjuk. Ezzel kapcsolatban

adatok nem igen állnak rendelkezésünkre. Logikai úton megközelítve

a kérdést semmiképpen nem jó nagyobb mennyiségű savas oldatot,

nagy sebességgel beadni. Amennyiben mégis agresszív volumenterápiára

kényszerülünk, válasszunk kevésbé savas infúziót és a sav-bázis

háztartást monitorozzuk!

1.3.3.1. A hiperklorémiás metabolikus acidózis az elmúlt évtized egyik

népszerű témája volt.

15.

Kialakulása egyértelműen a helytelen folyadékterápiával, a 0,9%-os

NaCl rutinszerű vagy akár kizárólagos használatával hozható össze-

+ –

függésbe. Évtizedek óta tudjuk, hogy a felesleges Na és a Cl bevitel

más-más módon, de ártalmas a szervezetre nézve. Legalább 50 éve

állnak rendelkezésünkre olyan infúziós készítmények (balanszírozott

oldatok) melyek alkalmazásával a hipernatrémia és a hiperklorémia

elkerülhető.

Mégis adtuk/adjuk a 0,9%-os fiziológiásnak, normálnak is nevezett

+ –

NaCl oldatot. Ez az oldat izotóniás, de nem izoioniás, a Na és Cl

+ –

aránya 1:1! A normál plazma Na és Cl koncentrációjánál sokkal

magasabb koncentrációban tartalmazza ezeket az ionokat.

A NaCl-ról, a balanszírozott oldatokról, azok összetételéről a későbbiekben

részletesen lesz szó, most inkább a NaCl és a sav-bázis háztartás

kapcsolatát részletezzük.

A hiperklorémiás metabolikus acidózisról többet beszélünk, mint

amennyit tudunk. Nem keverendő össze a metabolikus acidózis egyéb

etiológiájú, hiperklorémiával nem járó formáival.

Oka ellentétben a legtöbb metabolikus acidózissal, egyértelműen a

–

nagy mennyiségű, az anionok összetétételét megváltoztató Cl -bevitel.

A szervezet pH-ját, hasonlóan az ion összetételhez, a vérben mérjük,

de a sejtek állapotáról szeretnénk képet kapni. A korrekció során is,

csak a vér – a legkisebb folyadéktér – változását tudjuk követni.

Hagyományosan a pH a Henderson-Hasselbalch egyenlet segítségével

vezethető le.

Mint látható ez az egyenlet a negatív töltésű anionok közül, egyedül

a bikarbonátot veszi figyelembe. A szervezetben számos más, anionként

működő vegyület van, ilyen például a foszfát, az albumin de a klorid is.

16.

A pH meghatározásánál ezeket is figyelembe vevő képlet a Stewart-féle

egyenlőség.

Új fogalomként jelenik meg a SID, vagyis strong ion difference.

SID = [ Na+, K+,…] – [Cl-, Lact-,…]

Mint látható a SID értékét a kationok és anionok különbsége adja.

Normál körülmények között döntően a nátrium és a kálium, míg az

anionok oldalán a bikarbonát, a klorid, az albumin, a laktát és

minimális mértékben egyéb anionok határozzák meg.

Amennyiben nagy mennyiségű klorid kerül a szervezetbe, szintje a

kötelező egyensúlyra törekvés miatt az egyéb anionok rovására nőhet

csak. Ennek következtében, a bikarbonát és egyéb anionok koncentrációja

csökken, az általuk kifejtett puffer hatás mérséklődik, a pH

savas irányba tolódik el.

Leegyszerűsítve ez a hiperklorémiás metabolikus acidózis kialakulásának

menete. Természetesen a képet még sok minden árnyalja. Mivel

mindkét egyenletben szerepel a pCO 2, nyilvánvalóan a légzés aktuális

állapota is befolyásolja az egyensúlyt.

–

Ahhoz, hogy a Cl ilyen mértékű, mérhető változásokat okozzon,

legalább 6-800 mmol-t kell aránylag gyorsan a szervezetbe juttatni. Ez

minimum 4 liter 0,9%-os NaCl-nak felel meg. Természetesen, ha

amúgy is metabolikus acidózis áll fenn, vagy kialakulásának kockázata

nagy, a homeosztázis a beteg állapota miatt sérülékeny, már kisebb

mennyiség is elég lehet a zavarkeltéshez.

Biztos, ami biztos a guide line-ok, a nagyobb összefoglaló közlemények

nem javasolják (és magunk sem) a NaCl használatát a perioperatív

időszakban és egyáltalán volumenterápiára.

Hagyományosan a metabolikus acidózist megkülönböztetjük aszerint,

hogy laktát emelkedéssel jár, vagy úgynevezett ketoacidózis, esetleg

17.

160

140

120

100

80

60

40

20

0

+

Na

+

K

1. ábra. A kationok és anionok normális aránya,

–

illetve annak változása Cl bevitel után

160

–

140

–

HCO 3

HCO 3

120

–

Cl

100

80

60

40

20

0

+

Na

+

K

–

Cl

urémia miatt jelentkezik. Ezek mindegyikére igaz, hogy amennyiben

mérhető base excess változással jár, növeli a morbiditást és a mortalitást

is. (A base excess precízebb mutató, mint a pH, mert a még kompenzált

acidózist is mutatja, míg a pH egy darabig a kompenzáció hatására

változatlan marad.)

Bár a hiperklorémiás acidózissal kapcsolatban ilyen adataink nincsenek,

tartsuk szem előtt a jelenséget és azt is, hogy minden acidózis rossz,

– +

a felesleges dolgokat – nemcsak a Cl -t és Na -t – pedig kerülni kell.

Klinikai jelentőségének, a betegség kimenetelére gyakorolt hatásának,

egyáltalán az előfordulás gyakoriságának tisztázása még hátra van.

1.3.4. Az izotermia látszólag nem függ össze szorosan az infúziós

terápiával, de bizonyos körülmények között komoly hatást fejtenek ki

az infúziók a szervezet hőháztartására.

Nagy mennyiségű, a testhőmérsékletnél alacsonyabb hőmérsékletű infúziók

adása csökkenti a maghőmérsékletet. Különösen igaz ez olyan

körülmények között, amikor a hőszabályozás amúgy sem működik

megfelelően.

Narkózisban, különösen temperált műtőben végzett hosszú műtétek,

sokktalanítás alatt célszerű lenne testhőmérsékletű infúzió adása.

A hipotermia a mikrokeringés területén érszűkülethez vezet. Összeadódva

a vérvesztés, hipovolémia hasonló hatásával, komoly perfúzió

romlás, oxigénhiány lehet a következmény.

18.

1.4. Összefoglalásként, nézzünk egy példát:

Mi történik a szervezet folyadéktereiben és változik-e a homeosztázis

ha 1000 ml intravazális volumennövekedést, különböző infúziós oldatokkal

akarunk elérni. (2. ábra)

Csak elméleti lehetőségként ezt a hatást csak víz (5% dextróz, Isodex)

adásával is el lehet érni, de nem tanácsos megpróbálni!

A víz szabadon vándorolva a membránokon át, egyenletesen fog eloszlani

a szervezetben, a homeosztázis minden elemét lerombolva.

Nem mellékesen az intracelluláris teret is érinti, sejt ödémát, működési

zavarokat, sejtpusztulást okozva.

Mivel rengeteg kellene belőle, a testsúlyt 8-9 kg-mal megnövelné, a szervezet

folyadéktereit pedig körülbelül 25 %-kal.

NaCl-ból, a fenti cél eléréséhez körülbelül 5 liter szükséges.

Beadása után az interstíciális folyadéktér 4 literrel nő – izovolémia sérül.

+ –

Az ion összetétel megváltozik, nő a Na és a Cl koncentrációja –

izoionia sérül.

–

103 mmol/l-ről 116-120 mmol/l-ra emelkedik a Cl koncentráció. Hiperklorémia

alakul ki, ami kompenzált metabolikus acidózishoz vezethet

– izohidria sérül.

Amennyiben ugyanezt a hatást 1000 ml izoonkotikus (6%) HEK adá-

+ –

sával érjük el, az interstíciális tér nem változik, a Na és a Cl koncentráció

nem változik lényegesen, mivel csak 1000 ml 0,9%-os NaCl kerül

a szervezetbe. Nem sérül sem az izovolémia, sem az izohidria, sem az

izotónia. Egyensúlyban marad a homeosztázis.

Körülbelül ugyanezt az eredményt, ugyanilyen biztonságosan elérhetjük

500 ml HEK és 1500 ml Ringer-laktát alkalmazásával, bár ekkor

minimális mértékben ugyan, de nő az interstíciális tér is.

Hiperklorémia és acidózis veszélye nem alakul ki. (2. számú ábra)

Ebből a példából láthatjuk, hogy a megfelelő infúziós oldat kiválasztásával

eredményesen és biztonságosan végezhetjük a folyadékterápiát.

19.

Természetesen egészen más stratégiát kell választanunk egy dehidrált

beteg kezelésénél.

5 l 14 l

28 l

a szervezet folyadékterei

6 l

16 l

34 l

az intravazális tér

egy literes növelése

5%-os dextróz oldattal

6 l

6 l

18 l

14 l

28 l

28 l

2. ábra. A szervezet folyadéktereinek változása

különböző infúziók adása után



0,9%-s NaC oldattall



6%-os HEK oldattal

intravazális

interstíciális

intracelluláris

A dehidrációs állapotok okainak és kezelésének részletes ismertetése

meghaladná kereteinket.

Alapelvként leszögezhetjük, hogy a rendelkezésre álló infúziós

oldatokkal gyakorlatilag mindegyik eltérés jól kezelhető, illetve

korrigálható.

Nem szabad figyelmen kívül hagyni természetesen az etiológiai

tényezőket, a beteg aktuális állapotát és ennek megfelelően kell

kiválasztani a folyadékterápia eszköztárából a megfelelőt.

A „rutin” folyadékpótlás gyakran nem megfelelő, az esetek egy részében

pedig szövődmények, állapotromlás forrása.

Általánosságban: az infúziókat is a javallatnak (lsd.: 2. fejezet) megfelelően

alkalmazzuk!

A legfontosabb cél a megfelelő korrekció révén a homeosztázis fenntartása,

illetve helyreállítása.

20.

2. Az infúziós oldatok tulajdonságai, összetételük

Ismerni kell az infúziós oldatok összetételét, az indikációkat

2.1 Általános követelmények, amelyeknek bármelyik infúziós oldatnak

meg kell felelni:

legyen izotóniás

az ozmolaritása legyen azonos a plazmáéval

pH értéke közel neutrális legyen

természetesen, legyen steril, pirogénmentes

megfelelően legyen csomagolva és címkézve.

Az összetétel ismertetése előtt fontos megismerni az oldatok egyéb tulajdonságait

is. Legfontosabb az ozmolaritás, a cukor tartalom és a pH.

Az 1. számú táblázatban néhány „alap infúziós oldat” adatait mutatjuk

be.

1. táblázat. Egyes infúziós oldatok tulajdonságai*

plazma

NaCl

Ringer

Ringerfundin

Ringerlaktát

Rindex

„feles

oldatok”

Isolyte

Ozmolaritás

mosmol/l

pH

glukóz

288

7,4

5 mmol

308 312 300 309 426 150 286,5

4,5-7

5-7

5,1-5,9

3,5-6

1. táblázat: Egyes infúziós oldatok tulajdonságai

*Az OGYI honlapon található alkalmazási előiratok alapján

5-7

5%

5-7 6,9-7,9

A Magyarországon forgalomban lévő infúziós oldatok közül az úgynevezett

feles Ringer és Balansol hipotóniás, ennek megfelelően ozmolaritásuk

alacsony, pH értékük 4,5 és 7 között van. A NaCl és a különböző

Ringer, Ringer-laktát oldatok izotóniásak, ozmolaritásuk a plazmáéval

azonos, 300 mosmol körüli, pH értékük 4,5 és 7 között van.

A Ringerfundin előnytelen a relatíve alacsonyabb pH értéke miatt. Ráadásul

gyártója a metabolikus acidózis megelőzésére is ajánlja!

Megfontolandó, hogy egyáltalán szükséges-e a Rindex infúzió. Hipotóniás,

feles oldatnak felel meg, az ilyeneket exszikkált gyereknek, vagy

21.

idős embernek adtak régebben, de ma már inkább izotóniás oldatokat

adunk. Ozmolaritása magas, pH-ja alacsony. A perioperatív időszakban

a glukóz intravénás bevitele nem szükséges, sőt nem is előnyös. Igazából

semmire nem jó. A klinikai táplálásban a komponensekből összeállított

terápia nem mondható korszerűnek, a cukros oldatok itt is elvesztették

jelentőségüket. A parenterális táplálás céljára korszerűbb, nemcsak glukózt

tartalmazó „all in one” oldatok állnak rendelkezésre.

2.2. Összetételük alapján alapvetően három infúzió alaptípust különböztetünk

meg:

- 5%-os dextrose oldat – ionokat nem tartalmaz, víz

+ -

- 0,9 %-os NaCl oldat –1:1 arányban Na -ot és Cl -t tartalmaz,

érthetetlen okból a „fiziológiás” jelzőt viseli

- változó összetételű elektrolit oldatok, ionokat, vizet és egyesek glukózt

is tartalmaznak,

utóbbiak között találjuk az úgynevezett balanszírozott krisztalloid oldatokat.

Néhány közülük hipotóniás (Balansol, Rindex). Ezek alkalmazása

egyre inkább meggondolandó, elsősorban az izotóniás oldatokat használjuk.

Speciális esetekben, például hipertóniás dehidrációban vagy vesebetegek

folyadékpótlása esetén lehetnek előnyösek. Akkor se a cukrosat

válasszuk, kivéve kis gyerekeknél.

Az alábbi, 2. számú táblázatban az alap infúziós oldatok összetételét

mutatjuk be.

Mint látjuk, a plazma összetétele egy igencsak komplex oldatnak felel

meg. Nyilvánvaló, hogy egy infúziós oldat nem állhat vízből, vagy ha igen

(5% dextróz, Isodex), rendkívül korlátozott az alkalmazási területe.

Természetes, hogy a plazma összetételének tökéletesen megfelelni nem

lehet. Nincs olyan infúziós oldat, ami pontosan megegyezik a plazma

összetételével. Logikus gondolat, hogy az intravénás folyadékok

összetétele a lehető legközelebb legyen a plazmáéhoz, de melyik plazma

összetételhez?

22.

Kell egy olyan, amelynek összetétele a legközelebb van a plazmához,

izotóniás és izoioniás, ezt akkor adjuk, ha alapvetően egészséges páciens

szorul folyadékpótlásra és a homeosztázist fenn kell tartani. Ilyen

helyzet a perioperatív folyadékterápia nagy része. Az erre a célra alkalmas

oldat ionok tekintetében a normál plazma összetételének megfelelő

legyen. Ebben az esetben ugyanis egyformán hiányzik minden.

Erre leginkább alkalmasak az izotóniás, balanszírozott elektrolit oldatok.

Ion koncentráció mmol/l plazma 0,9%

Ringer Ringerlaktát

„balanszírozott oldatok”

NaCl

szélső

értékei

Na

K

Ca

Mg

Foszfát

Cl

103 154 155 112

98-109

HCO 3

24

Laktát

Acetát

Na/Cl arány

Malát

140

4,2

2,5

1,25

1-1,5

1,36

*egyes oldatokban acetát, másokban laktát található

-

** az acetátot tartalmazó oldatokban lehet

2. táblázat

3

154

1

147

4,0

2,3

131

5,4

1,8

28

1,17

129-140

4,5-5

0- 4

0-3

0-29*

0-27*

1,18-1,42

0-5 **

Az egészséges ember plazmájához? Egy hipovolémiás, vagy exszikkált

beteg, vagy éppen egy hiperhidrált beteg plazmájához? Egy vesebeteg

plazmájához? Egy hiperglikémiás beteg plazmájához? Ugyanis ezek ion

összetétele, sav-bázis státusza különbözik. Másra van szükség, ha fenn

kívánjuk tartani a homeosztázist és megint másra, ha korrigálni akarunk

bármilyen etiológiájú eltérést.

Ebből is látható, hogy minden helyzetre megfelelő, optimális összetételű

infúziós oldatot lehetetlen összeállítani.

Milyen oldatokra van tehát szükség?

23.

Kellenek olyanok, amelyek speciális esetekre alkalmasak, például:

Hipertóniás dehidráció esetén alacsonyabb ionkoncentráció előnyös,

súlyos esetekben ionmentes oldat, vagyis víz, különösen, ha hiperozmolaritás

is fennáll.

+

Hipotóniás dehidráció, Na -vesztés esetén magasabb NaCl koncentrációra

van szükség .

Intravazális hipovolémia esetén, a víz és ion pótlás mellett, helyre kell

állítani a kolloidozmotikus nyomást is, ekkor izotóniás, izoonkotikus kolloid

oldatra van szükség, adott esetben balanszírozott elektrolit oldatban.

Természetesen minden olyan esetben amikor „komolyabb folyadékbevitel”

válik szükségessé, a veseműködést és a szív teljesítőképességét is

figyelembe kell venni. Nem szabad sémákban gondolkozni, szívbeteg is

lehet hipovolémiás és vesebeteg is hipokalémiás!

A helyzetet bonyolítja, hogy klinikai laboratóriumi vizsgálataink csak az

intravazális folyadék összetételét képesek megadni, az interstíciális és

főleg az intracelluláris folyadék összetételéről fogalmunk sincs. Attól,

hogy a plazma aktuális összetételének megfelelően mindent szépen

korrigálunk, lehet, hogy intracellulárisan ugyanez nem sikerül.

Felmerül az emberben, hogy ezekben az esetekben fel kell kínálni egy

csomó vizet, ionokat és majd a szervezet kiválogatja amire szüksége van,

a felesleget kidobja és helyreállítja a homeosztázist. Akármilyen mulatságosan

is hangzik, de a valóságban sokszor erről van szó!

„Medicus curat, natura sanat!”

2.2.1. Balanszírozott elektrolit oldatok

Már többször említettük a balanszírozott elektrolit oldatokat. Vizsgáljuk

meg közelebbről, mit is jelent ez a kifejezés.

Mindenek előtt le kell szögezni, hogy az infúziós oldatokban a pozitív és

a negatív töltéseknek – ugyanúgy, mint a természetben – egyensúlyban

kell lenniük. Amennyi kation, vagyis pozitív töltés van a palackban,

ugyanannyi negatív töltésnek, anionnak kell lennie. Induljunk ki a

0,9%-os NaCl oldatból, ami izotóniás. Ez akkor lehetséges, ha 154 mmol

+ –

Na -t, 154 mmol Cl -t tartalmaz.

24.

Ha a plazma összetételének megfelelő infúziót szeretnénk, akkor annak

+ –

csak 140 mmol Na -t és 103-110 mmol Cl -t kellene tartalmazni. Ez egyrészt

nem lenne izotóniás, másrészt a töltések egyensúlya sem valósulna

meg. Egyéb kationokat kell hozzáadnunk és a radikális klorid csökkentés

miatt más anionnal, ki kell egyenlíteni a töltések számát, vagyis

balanszírozni kell az oldatot. A kationok oldalán könnyű dolgunk van,

+ + ++ ++

mert a kivett Na helyett K -t, Ca -t, Mg -ot tehetünk az oldatba.

Nehezebb a helyzet az anionokkal. A plazmában ugyanis a pozitív töl-

+ + ++ ++ –

tésű Na , K , Ca , Mg ionokkal szemben döntően a Cl , a bikarbonát,

a foszfát, és az albumin biztosítják az egyensúlyt, mint anionként viselkedő

plazma komponensek. Ezek nem keverhetőek minden infúzióba,

az albumin drága, nem erre való és tárolása is bonyolult, a bikarbonát

ionok jelenlétében nem stabil.

Alexis Hartmann, az 1940-es években talált rá a megoldásra. Rájött

arra, hogy vannak olyan anyagok, melyek a szervezetben normálisan is

előfordulnak, nem toxikusak, negatív töltéssel rendelkeznek, metabolizációjuk

gyors a végtermék pedig nem zavarja meg sem az ion összetételt,

sem más módon a homeosztázist. A lehetséges balanszírozó

anyagokat a citrátkör szereplői között találta meg: laktát, acetát, malát,

citrát. Ezek a citrát kivételével nem toxikusak, a szervezet ismeri őket és

gyorsan metabolizálja. A végtermék pedig bikarbonát, ami acidózis esetén

vagy éppen az alacsony pH értékű infúzió beadása után még előnyös

is lehet. Választása a laktátra esett, így született meg az első balanszírozott

oldat, a Ringer-laktát vagy Hartmann oldat, amelyet lassan 60 é-

ve változatlan összetételben használunk. Az elmúlt években egyes balanszírozott

oldatokban acetátot is használnak a gyártók.

Sokat beszéltünk az infúziók ion összetételéről. Vizsgáljuk meg ezeknek

az ionoknak a jelentőségét.

2.2.2. A kationok jelentősége

A nátrium felelős az intravazális és az interstíciális tér ozmotikus tulajdonságainak

fenntartásáért. Szabályozza a folyadékterek közötti víz-

25.

megoszlást és vándorlást, így a keringő vér mennyiségére és minőségére

is hatással van. Normál szintje a plazmában 138-142 mmol/l. Koncentrációjának

fenntartása vagy helyreállítása rendkívül fontos. Csak néhány

oldat felel meg ennek a koncentrációnak, a legtöbb, így a Ringerlaktát,

Isolyte is megközelíti. Élettani szempontból kulcsszerepe van,

minden membrán funkció alapja a Na-K pumpa működése.

A kálium elsősorban az intracelluláris tér kationja. Plazma koncentrációja

csak tükrözi a szervezet káliumtartalmát. Normál szérumszintje

4,5 mmol/l. Ez érdemben csak akkor változik, ha az intracelluláris szint

jelentősen eltér a normális 140 mmol/l körüli értéktől. Szerepe az elektrofiziológiai

folyamatokban, a szívritmus és veseműködés szabályozásában

fontos. Minden körülmények között megőrzendő, illetve helyreállítandó

a szervezet káliumszintje. Fentiek szerint ez nem egyszerű.

A Salsol és az Isodex kivételével minden oldat a rutin pótláshoz megfelelő

mennyiségben tartalmazza. Hiperkalémia esetén lehet szükség káliummentes

oldatokra. Hipokalémia esetén káliummal dúsítható az infúzió.

Hiánya és jelentősen emelkedett szintje is életveszélyes ritmuszavarokat,

szívmegállást okozhat. Különösen veszélyeztetettek a vesebetegek,

akár dialízis előtt a hiperkalémia miatt, akár dialízis után az esetleges

hipokalémia miatt. A széklettel jelentős mennyiség ürül.

A kalcium az idegingerlés, ingerületátvitel fontos eleme, szükséges az

izomműködéshez, és részt vesz a véralvadási folyamatban. Normál esetben

a szervezet jelentős tartalékokkal rendelkezik.

Szintje 2,5 mmol/l, pótlása rutinszerűen nem szükséges, mivel valódi

++

hipokalcémia nagyon rikán fordul elő. A rutinszerű pótlás, Ca -ot tartalmazó

nagyobb mennyiségű infúzió (pl. Ringerfundin) adása miatt

a hiperkalcémia kockázata megnőhet, ami viszont már veszélyeket hordoz

magában.

A magnézium is az ingerületátvitel, ideg-izom összeköttetés fontos eleme.

Egyes oldatok tartalmazzák.

26.

2.2.3. Az anionok jelentősége

Mint látjuk, a plazma és így a szervezet legfontosabb anionjai a klorid és

a bikarbonát. Utóbbit az infúziós oldatok nem tartalmazzák.

A klorid szintje normálisan 103 mmol/l. Biztosítása egyszerű, minden

+

Na tartalmú infúzióban van klorid, NaCl formában. Inkább a túlzott

–

bevitel a gond. Ha megnézzük az infúziós oldatok Cl koncentrációját,

láthatjuk, hogy mindegyik (a dextróz kivételével) magasabb koncent-

–

rációban tartalmaz Cl -t.

–

A Cl jelentősége nagy, az ozmotikusan aktív részecskék nagy része a

+ –

Na mellett Cl , így szerepe van a folyadékterek állandóságának biztosításában.

Elengedhetetlen a normál membránpotenciál biztosításában.

Magasabb koncentrációja a veseműködést rontja, a hiperklorémia

hozzájárul a sav-bázis egyensúly metabolikus acidózis irányába történő

megbomlásához. Az elmúlt években több közlemény foglalkozik a hiperklorémia

jelentőségével. Az aktuális álláspont szerint a klorid túlzott

bevitele a súlyos betegségek kimenetelét rontja.

–

A túlzott Cl bevitelét egyértelműen kerülendőnek tartják.

A korszerű folyadékterápia a NaCl infúzió szerepét megkérdőjelezi, illetve

átértékeli. Mivel a rendelkezésre álló oldatok között nincs olyan,

–

ami a plazma koncentrációval azonos Cl tartalmú, a lehető legkeve-

–

sebb Cl -t tartalmazó oldat alkalmazása a célszerű. Ugyanakkor biztosítani

kell az infúziós oldatokban is az ionok egyensúlyát.

Bármilyen folyadékterápiát alkalmazunk, a plazma dilúciójának következtében

a bikarbonát szint csökkenni fog, a base excess nő. Ezt a hely-

–

zetet tovább rontja a magas Cl -szint. A már kialakult metabolikus acidózis

korrekciója fontos terápiás feladat, de ennek ismertetése meghaladná

kereteinket.

A folyadékterápia kapcsán ennek kialakulását kell megelőznünk.

A klorid helyettesítésére és az infúzió balanszírozására a legrégebben

–

használatos a laktát, ami a csökkentett Cl -tartalmú Ringer-laktát oldat

másik anionja. A szervezetben is előfordul, egészséges emberben szint-

27.

je nem haladja meg az 1-1,5 mmol/l-t. Kórosan felszaporodik akkor, ha

megromlik a perfúzió, szöveti hipoxia alakul ki és az anyagcsere anaerobbá

válik. Kritikus állapotú betegeknél az emelkedés mértéke összefüggést

mutat az állapot súlyosságával és a mortalitással.

Metabolizációja során CO , víz és bikarbonát keletkezik:

2

CH -CHOH+3 O « 2 CO + 2 H O + NaHCO

3 2 2 2 3

Az utóbbi években támadják a laktát tartalmú infúziókat. Magasabb

oxigén fogyasztást, a laktát és a megnövekedett mortalitás összefüggését,

a szérum laktát vizsgálat nehézségét említik, igaz, bizonyítékok

nincsenek.

A magasabb mortalitásnak és a beteg kritikus állapotának a laktát

szint emelkedése nem oka, csak markere.

A szérum laktát szint csak és kizárólag akkor tud megemelkedni, ha az

anyagcsere anaerobbá válik. Ilyenkor a glukózból keletkező piruvát

nem kerül be a citrátkörbe, hanem laktát keletkezik. Az infúzióval beadott

laktát egyáltalán nem vesz részt a sejtszintű anyagcserében, metabolizációja

attól függetlenül zajlik. A keringésből pillanatok alatt eltűnik,

mint láttuk azonnal vízzé és bikarbonáttá alakul. Ez a bomlás gyors,

a laktát úgynevezett turnover-e 450 mmol/h, vagyis a szervezet egy óra

alatt 20 liter Ringer-laktát infúzió laktát tartalmát képes lebontani.

Az endogén laktát szint meghatározását nem zavarja, ezt vizsgálatok

igazolják. Laktát tartalmú infúzió esetén a szérum laktát meghatározás

céljából, az infúzió néhány perces szüneteltetése után, másik vénából

érdemes venni. Ugyanúgy, mint a vércukor meghatározásnál.

–

Elterjednek azok az infúziós oldatok is, melyekbe a Cl kiváltására és

bikarbonát biztosítására acetát került. Az acetát is előfordul a szervezetben,

az etanol anyagcsere metabolitjaként. Szérum szintje gyakorlatilag

nem mérhető, 0,01 mmol/l alatt van. Lebomlása a laktátnál gyorsabb.

A laktátéhoz hasonló összefüggés, az acetát szintje és a keringés állapota,

az anyagcsere, vagy a mortalitás között nem mutatható ki.

28.

Metabolizációja során CO , víz és bikarbonát keletkezik belőle.

2

CH -COONa + 2 O « CO + H O + NaHCO

3 2 2 2 3

Különösebb mellékhatása nincs, nagyobb mennyiség gyors infúziója

vérnyomásesést okozhat, vazodilatátor hatása miatt. Acetát a kiegészítő

anion a Balansol, a Ringerfundin, a Tetraspan, Volulyte és az

Isolyte infúziókban.

Egyes infúziókban az acetátot malát-tal kombinálják. Teoretikusan a

malát lassabb bomlásával kiegyenlíti az acetát gyors metabolizációját és

a bikarbonát felszabadulás, így egyenletesebb lesz. A malátról sem klinikai,

sem egyéb vizsgálat nincs.

Szintén az acetát mellett glukonátot is alkalmaznak. A glukóz 1. szénatomjának

oxidált származéka. Ez a vegyület E 576 néven az élelmiszeriparban

használatos. Infúziókban való alkalmazásának célját és értelmét

nem ismerjük.

2.3. A különböző összetételű oldatok indikációs területe:

2.3.1. 5%-os ionmentes, dextróz oldat (Isodex)

Javallatok:

szabad víz pótlás, hipernatrémiás állapotok, hipertóniás dehidráció,

vízhiányos exszikkózis.

Ellenjavallt:

diabéteszben, kivéve a hiperozmoláris kómát, metabolikus acidózisban,

hiperhidrációs, hipotóniás állapotokban.

Rutin infúzióként – vénafenntartásra, perioperatív folyadékpótlás –

használata tilos! Sajátos ellenjavallata a perinatális időszak, alkalmazása

inzulintermelést indít meg, ami a magzatban a megszületés után,

a glukóz bevitel megszűnése miatt hipoglikémiát, eszméletlen állapotot

okozhat.

29.

2.3.2. 0,9%-os NaCl oldat, izotóniás, „fiziológiás”, normál sóoldat

Javallatok:

– +

folyadékpótlás hipoklorémiás alkalózisban, Cl vesztés, Na vesztés?

hipotóniás dehidráció, külsőleg seböblítés

Ellenjavallt:

hiperhidráció, hipertóniás dehidráció.

Nagyobb mennyiségű folyadékpótlásra önmagában nem alkalmas, a

+ –

nagy Na és Cl bevitel miatt.

2.3.3. Ionokat és glukózt tartalmazó oldatok

Rindex 5-10%

Javallatok:

hipertóniás és izotóniás dehidráció, folyadékpótlás egyidejű kalória

bevitellel, hipoglikémia kezelése vagy megelőzése. Speciális alkalmazás

az inzulinterápia mellé a szénhidrát biztosítása (műtét előtt, alatt).

Ellenjavallt:

+

hipotóniás dehidrációban, Na hiány esetén, diabéteszben, veseműködési

zavarban.

Nagy műtétek és trauma után csak szoros vércukor kontroll mellett.

Inkább sehogy! Alkalmazása visszaszorul, bár még sok fogy belőle. Rutinszerű

alkalmazása nem ajánlott. Sokan adják – kapjon a beteg kalóriát!

– megfontolásból. Az ilyen formában bevitt glukóz hasznosságát

megkérdőjelezik.

Perinatális alkalmazása a fentiekben leírtak szerint nem célszerű.

2.3.4. Egyéb elektrolit tartalmú oldatok

Ringer, Balansol

Az úgynevezett feles oldatok kevésbé elterjedtek, inkább korrekcióra

+

szoruló ion háztartás esetén alkalmazhatóak. A Ringer oldat bár a Na -

on kívül egyéb ionokat is tartalmaz, nem számít balanszírozott oldat-

–

nak. Cl tartalma magas, alkalmazása rutinszerűen nem javasolt.

30.

Javallatok:

hipertóniás dehidráció, hipernatrémia, hiperkalémia nem súlyos eseteiben

megfelelő

hipotóniás állapotokban nem javasolt.

Ellenjavallt:

hipotóniás állapotokban

2.3.5. Balanszírozott oldatok

Ringer – laktát

Javallatok:

hipovolémia, sokk, hipotóniás és izotóniás dehidráció, műtéti folyadékpótlás,

napi folyadék és elektrolit szükséglet fedezése.

Ellenjavallt:

hiperhidrációs állapotok, súlyos májműködési zavar, hipernatrémia,

laktát acidózis, metabolikus és respirációs alkalózis.

Az aktuális guideline-ok, összefoglaló közlemények és a meghatározó

véleményformálók egyértelműen balanszírozott oldatokat ajánlanak a

perioperatív volumenterápiára.

Az évtizedek óta használt és ma már mondhatjuk, hogy bevált Ringerlakát

napjainkban is ennek a gyógyszercsoportnak az alapkészítménye.

Jelenleg több balanszírozott, de laktátot nem tartalmazó oldat is forgalomba

került.

Ezek nagyjából hasonló összetételűek, de mégsem azonosak. A három

készítmény közül egyértelműen a Ringerfundin a legkevésbé megfelelő,

+

magasabb Na és kloridtartalma miatt. Feleslegesen tartalmaz kalciumot,

amit rutinszerűen nem kell pótolni, túladagolása viszont nem veszélytelen.

További hátránya az alacsony pH, ami azt jelenti, hogy alkalmazásakor

savat viszünk be! Javallata ugyanakkor folyadékpótlás

„…acidózis fennállása vagy veszélye esetén”! Lényeges ellenjavallataik

megegyeznek, az Isofusin magasabb kálium tartalma miatt több esetben

ellenjavallt.

31.

Összehasonlításukat az alábbi táblázat segítheti:

+

Na

+

K

++

Ca

++

Mg

–

Cl

laktát

acetát

malát

glukonát

ozmolaritás

pH

3. táblázat

mmol/l

plazma

140

Ringer-laktát

131

Isolyte

137

Isofusin

140

Ringerfundin

145

4,2 5,4 4 5

4

2,5 1,8 2,5

3

1,5 1,5 1

103-108 112 110 98 127

1,5 alatt 28

34 27 24

5

23

300 278 286,5 295 309

7,4 5-7 6,9-7,9 6,5-8,0 5,1-5,9

Ezúton is szeretnénk felhívni a kollégák figyelmét a hivatalos alkalmazási

előiratok tanulmányozásának, a javallatok, ellenjavallatok, adagolási

utasítások, különleges figyelmeztetések ismeretének a fontosságára.

Az alkalmazási előirat az egyetlen hivatalos dokumentum, ami

a gyógyszerrel kapcsolatos! A benne foglalt alkalmazási, felhasználási,

tárolási utasítások mindenki számára kötelezőek.

A megfelelő infúziós oldatot akkor tudjuk kiválasztani, az indikációs területeket

akkor tudjuk figyelembe venni, ha ismerjük az infúziós oldatok

összetételét. Ha vesszük a fáradságot, és kiválasztjuk a beteg aktuális

állapotának megfelelő infúziós oldatot, gyorsabban és eredményesebben

pótolhatjuk az elvesztett vagy hiányzó folyadékot.

A következő oldalon, a 4. táblázatban, a leggyakrabban használt infúziós

oldatok összetétele látható.

32.

mmol/l

Na

Cl

K

Ca

Mg

HCO 3

Foszfát

Laktát

Acetát

Malát

glukóz

Na/Cl arány

Ozmolaritás

(mosmol)

pH

4. táblázat: A leggyakrabban használt infúziós oldatok összetétele*

plazma

Isodex

Rindex

Balansol

NaCl

Salsol

Ringer

Ringerlaktát

Ringerfundin

Sterofundin

ISO

Sterofundin

G

Tetraspan

Voluven

140

68 68 154 147 131 145 140 140 154

103

75 68 154 156 112 127 106 118 154

4,2

3,5 25

4 5,4 4,0 4,0 4,0

2,5

1,25 1,5

2,25 1,8 2,5 2,5 2,5

3

0,5 1

1,0 1,0 1,0

24

1,25

1-1,5

28

45

20

24

24

10

5

5

5

275

278-

703

szorbit

275

55

gramm

1,36

0,9 1 1 0,94 1,17 1,1 1,32 1,18 1

300 278 426 469 308 312 278 309 309 297 308

7,4 3,5-6,5 3,5-6

4-6

4,5-7

5-7

5-7

5,1-5,9

4,5-7,5

5,6-6,4

4,0-5,5

*Az OGYI honlapon található alkalmazási előiratok alapján

Volulyte Isolyte

137 137

110 110

4,0 4,0

1,5 1,5

34 34

1,25 1,25

286,5 286,5

5,7-6,5 6,9-7,9

3. Röviden a hidroxietil-keményítõkrõl – minden amit

tudni érdemes és már úgyis tudunk

3.1. Bevezetés

A hidroxietil-keményítők (továbbiakban HEK) harmadik generációjának

megjelenésével ez a termékcsoport ismét a tudományos érdeklődés

fókuszába került. Az elmúlt több mint két évtized kutatásai és

a közelmúlt klinikai vizsgálatai már sok mindent tisztáztak, sok tévhitet

eloszlattak, és fontos dolgokat bizonyítottak.

Napjainkban a HEK készítmények világszerte a legnépszerűbb és a legszélesebb

körben használatos kolloid oldatok. A termékeket, felhasználási

szokásokat illetően számos különbség van a fejlett egészségügygyel

rendelkező országokban. Az USA-ban napjainkig csak az Európában

már korszerűtlennek számító, úgynevezett hetastarch készítmények

voltak hozzáférhetőek, illetve kizárólag plazmaferezis céljára

a HEK 200/0,5.

®

A Voluven -t az FDA már befogadta, forgalmazása elkezdődött.

A felhasználási szokások, a volumenterápia stratégiája az elmúlt évtizedben

sokat változott.

Korábban szinte kizárólag krisztalloid készítményeket, albumint és

vérkészítményeket használtak volumenpótlás céljára. Napjainkban

már több kolloid oldat kerül beadásra, elsősorban a HEK infúziók

ismertsége, elfogadottsága nő. Zselatin az USA-ban nincs, az FDA

határozata alapján forgalmazásuk megszűnt. Európában is visszaszorul

alkalmazása, megfelelő dokumentáció hiányában az egyik legrégebben

forgalomban levő zselatin készítményt nem sikerült újra regisztráltatni

az EU-ban.

A dextrán készítmények gyakorlatilag a harmadik világ és a volt szovjet

területek piacaira helyeződtek át.

Az albumin felhasználása a vérkészítményekkel együtt csökkenő tendenciát

mutat.

Európában több HEK készítmény is hozzáférhető, természetesen a régebbi,

korszerűtlen, több mellékhatással rendelkező készítményeket a

34.

gyártók fokozatosan kivonják a forgalomból. Ma Magyarországon

®

szinte kizárólagos a korszerű és biztonságos Voluven felhasználása.

3.2. A hidroxietil-keményítő infúziók alapanyaga általában nemesített

kukoricából kivont amilopektin. Az amilopektin egy elágazó láncú keményítő

molekula, mely térbeli szerkezete révén jelentős mértékű vízkötő

kapacitással rendelkezik. Ez az alapja a későbbiekben ismertetett

volumennövelő hatásnak. A molekula nagyban hasonlít a szervezetben

is előforduló és fontos szerepet játszó glikogénhez, ezért a hidroxietilkeményítő

majdnem annyira természetes kolloid, mint az albumin.

A növényekben előforduló keményítők, másik összetevője az amilóz.

Glukóz láncai nem elágazóak, igazi térbeli szerkezet híján vízkötő kapacitással

nem rendelkezik, így a volumennövelő, volumenpótló hatáshoz

nem járul hozzá. Gyakorlatilag hatástalan, technológiai „melléktermék”.

A jó minőségű készítmények maximum 5-10%-ban tartalmazzák.

Amilopektin

Amilóz

A keményítő molekula bizonyos számú glukózgyűrűjét hidroxietil

gyökkel szubsztituálva nyerjük a tulajdonképpeni hatóanyagot: a hidroxietil-

keményítő molekulát (HEK).

35.

Hidroxietil-keményítő

A gyártás során gyakorlatilag lehetetlen 100%-os tisztaságú végterméket

előállítani. Minden hidroxietil-keményítőben lehetnek, maradhatnak

egyéb elemek is, ezek közül a szabad foszfor és a különböző

foszfátok a leginkább ismertek. Természetesen, ezek koncentrációja,

esetleges toxikus voltuk miatt szigorú kontroll alatt áll. Az igazán minőségi

termékekben a foszfor és származékai csak nyomokban mutathatók

ki.

3A00

FAree szabad Phosphate foszfát

TAotal összes Phosphate foszfát

2A50

2A00

1

1A50

1A00

5A0

®

1. ábra. Burgonya alapú HEK készítmények és a Voluven foszfáttartalma

0A

Potato PAotato 1 Potato PAotato 12 PAotato Potato 31 PAotato Potato 41 Voluven

Az elmúlt években – igaz marginális piaci szereplőként – burgonya alapanyagú

HEK készítmények is megjelentek. Több vizsgálat is igazolta,

hogy ezek nem bioekvivalensek a kukoricakeményítőkkel, és a korábbi

kukorica alapanyagú HEK készítményekkel végzett kísérletes és klinikai

vizsgálatok eredményei nem alkalmazhatóak automatikusan rájuk.

Jelentős mennyiségben tartalmaznak foszfort és foszforszármazéko-

36.

kat, valamint amilóz tartalmuk is többszöröse a kukoricából készült

termékekének.

A burgonyából készült HEK termékek dokumentáltsága, elterjedtsége,

felhasználása és alkalmazhatósága a klinikai gyakorlatban meg

sem közelíti az egész világon széles körben használt kukorica alapú

®

termékekét – különösen a Voluven esetében – ezért ezekkel a infúziókkal

a továbbiakban nem is foglalkozunk.

3.3. A HEK készítmények jellemző tulajdonságai

A kukoricából készült HEK termékek sem egyformák, jellemzésük

fizikai-kémai tulajdonságaik alapján lehetséges, úgymint:

¨ koncentráció

¨ átlagos molekulatömeg

¨ a szubsztitúció foka (moláris szubsztitúció)

¨ a szubsztitúció mintája, a C /C arány

2 6

Ezeknek az alapfogalmaknak az ismerete a gyakorló orvosok számára

is mindenképpen szükséges a készítmények farmakokinetikai és farmakodinamikai

tulajdonságainak megértéséhez.

A koncentráció azt jelenti, hogy a készítmény a hatóanyagból mennyit

tartalmaz. A legelterjedtebb HEK készítmény 6%-os, literenként 60 g,

500 ml palackonként 30 g hidroxietil-keményítőt tartalmaz. Az oldat

izoonkotikus, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy beadása után az intravazális

térfogatot a beadott mennyiséggel, (palackonként körübelül

500 ml-rel) növeli meg. Előnye, hogy a plazma onkotikus viszonyait

jelentősen nem változtatja meg, volumenhatása kiszámítható, a keringést

nem terheli túl. Gyakorlatilag önmagában is adható, mert az oldószer

mennyisége (500 ml) fedezi azt a vízszükségletet, amit a kolloid

menynyisége igényel. A HEK 130/0,4 vízkötő kapacitása grammonként

20 ml víz.

Az átlagos molekulatömeg fogalma a polidiszperz oldatokat jellemzi.

Az ilyen oldatok az őket alkotó egyébként azonos molekulákból nem

37.

csak egyféle méretűt, vagyis molekulatömegűt tartalmaznak, hanem

kisebbeket és nagyobbakat is.

Az átlagos molekulatömeg a meghatározó méretű molekula tömegét

mutatja. Természetesen nem mindegy, hogy a molekulák milyen

arányban fordulnak elő, ezt mutatja a molekulatömeg eloszlása.

Optimálisnak tartjuk azt az eloszlást, ha a meghatározó molekula

aránya megközelíti a 90-95 százalékot és a legnagyobb valamint legkisebb

molekulák is egy bizonyos határon belül vannak. Vagyis a 130 kD

átlagos molekulatömeg azt jelenti, hogy optimális esetben az üvegben

található molekulák 90%-a 130 kD tömegű. (2. ábra)

A moláris szubsztitúció mutatja a szubsztitúció mértékét, vagyis azt,

hogy a keményítő molekulát alkotó glukóz összetevők hányad része

HEK 130/0,4

HEK 200/0,5

2. ábra. (FK Internal data)

®

A Voluven (130/0,4) és a 200/0,5

keményítő molekulatömeg eloszlása

130 200 kDa

van ezzel a bizonyos hidroxietil-gyökkel ellátva. Erre azért van szükség,

mert e folyamat nélkül, a tiszta keményítő molekula gyakorlatilag

használhatatlan lenne, rövid fél életideje és minimális vízkötő kapacitása

miatt.

A HEK oldatok nevében, a palackon is feltüntetésre kerülnek ezek

a jellemzők. A 6% HEK 130/0,4 jelzés azt jelenti, hogy a palack 130 kD

átlagos molekulatömegű, 40%-ban hidroxietil gyökkel szubsztituált

keményítő 6%-os oldatát tartalmazza.

A negyedik, ritkábban használt jellemző a C 2/C 6 arány, vagyis a szubsztitúció

mintája. Azt mutatja, hogy a hidroxietil-gyök, döntően a glu-

38.

kóz molekula melyik szénatomján helyezkedik el. Optimális a 2-es szénatom

szubsztitúciója, ez nehezíti meg legjobban az enzimatikus bontást.

®

A Voluven esetében a >9:1 C

2/C6

arány azt jelenti, hogy a hidroxietilgyökök

több mint 90%-a a 2. számú szénatomhoz kötött.

Természetesen a dolog nem ennyire egyszerű. Létezik ugyanis az „in

vivo molekulatömeg” fogalma is. A fenti átlagos molekulatömeg és annak

eloszlása addig igaz csak, míg a HEK oldat a palackban van.

Amikor az érpályába juttatjuk, azonnal elkezdődik a molekulák degradációja,

a szérum amiláz hatásának következtében folyamatosan

különböző méretű fragmentumok keletkeznek. Kialakul in vivo körülmények

között, egy újabb átlagos molekulatömeg, amelynek nagysága

és eloszlása percről-percre változik. Az átlagos in vivo molekulatömeg

függ az eredeti átlagos molekulatömegtől, a molekulák nagyságától

a degradáció „tempójától”, vagyis a szubsztitúció mértékétől és a C 2/C

6

aránytól.

A HEK oldatok polidiszperz oldatok, különböző méretű molekulákat

tartalmaznak. A HEK beadása után a kis molekulák, melyek a veseküszöbnél

kisebbek (45-60 kD) gyorsan kiürülnek. A nagyobb molekulák

enzimatikus úton bomlanak kisebbekre. Ezt a folyamatot az α-

amiláz végzi. Ez a bontási folyamat annyiban érdekes, hogy az amiláz

nem a nagy keményítő molekula végén kezdi meg annak bontását, hanem

először a lánc közepén, mintegy kettévágva azt. Ez azért előnyös,

mert így az első amiláz „támadás” után is ozmotikusan aktív, veseküszöböt

meghaladó méretű, megfelelő in vivo molekulatömegű HEK

fragmentumok maradnak a keringésben.

A korszerű HEK készítmények elenyésző hányada átmenetileg raktározódik

a szövetekben. A raktározódott HEK részecskék által okozott

feltételezett „kárt” nem sikerült igazolni.

A legnagyobb befolyása a HEK farmakokinetikai tulajdonságaira a

molekulatömeg mellett a moláris szubsztitúciónak és a szubsztitúció

mintájának van. Ezek optimális kombinációja határozza meg a molekula

lebomlásának ütemét, az érpályában való tartózkodás idejét,

39.

ezáltal a volumenhatást és az esetleges szöveti raktározást is. Természetesen

ezekkel a tulajdonságokkal függnek össze a nem kívánt hatások

is.

A szubsztitúció mértékének növelése lassítja az enzimatikus bontást,

ugyanilyen irányban hat a magasabb C 2/C 6 arány is. Az első generációs,

magasan szubsztituált (molaris szubsztitúció 0,7-0,75) HEK készítmények,

ezért igen hosszú ideig hatottak, de igen magas koncentrációt

értek el a plazmában, jelentős mértékben kumulálódtak, szöveti raktározásuk

is kifejezett volt. A két érték optimális kombinációja lassítja

a lebomlást, de nem okoz szöveti raktározódást és plazmában kumulációt.

A HEK molekula klinikai hatásai függenek a molekula metabolizmusától

és a kiválasztásától is. A hatás illetve mellékhatás szorosan összefügg

a molekula méretével, de még jobban a molekula fizikai-kémiai

tulajdonságaival, illetve azok megfelelő kombinációjával.

Hiába magas ugyanis a szubsztitúció foka, ha a gyökök fele-fele arányban

oszlanak meg a kettes és hatos szénatomon, tartós, egyenletes hatást

nem várhatunk.

®

A Voluven esetében az alacsony szubsztitúció és magas C 2/C6arány, az

optimális méretű molekula lehetővé teszi az egyenletes degradációt, a

tartósan egyenletes 80-100 kD közötti in vivo molekulatömeget, az

egyenletes és effektív vízmegkötést, vagyis az egyedülállóan jó volumenhatást.

3.4. A HEK készítmények osztályozása

Lehetséges a molekulatömegük alapján, ez a tradícionális beosztás.

Természetesen a moláris szubsztitúció alapján is csoportosíthatjuk a termékeket,

ezen alapul a hetastarch, pentastarch, tetrastarch elnevezés

is. Korrelál a fizikai-kémiai tulajdonságokkal az első, második, harmadik

generációs termék elnevezés is. (1. számú táblázat)

40.

1. számú táblázat

molekulatömeg

moláris

szubsztitúció

C /C 2 6

arány

elnevezés

I. generáció 450-680 kD 0,7-0,75 8-9:1 hetastarch

II. generáció

III. generáció

200-70 kD 0,5-0,62 6-9:1 hexa/pentastarch

130 kD 0,4 9:1 tetrastarch

3.4.1. I. generációs HEK, hetastarch

(Varihes, Plasmasteril, Hextend)

Az első HEK készítmények, melyek klinikai felhasználásra is kerültek.

A 70-es évek végén zárultak le a kísérletek, elterjedésük a 80-as évek

elején következett be. Magyarországon két ilyen készítmény, a Fresenius

Kabi által gyártott Plasmasteril és a Laevosan GMBH terméke

a Varihes volt regisztrálva. Mindkét oldat jellemzői 6%, 450/0,7 voltak,

vagyis 450 kD molekulatömegű, 0,7-0,72 moláris szubsztitúciójú, ráadásul

magas C /C arányú gyógyszerek voltak.

2 6

Ezeket az infúziókat számos kritika érte, felhasználásuk, elterjedtségük

elsősorban az USA-ban volt számottevő. Tartós és kifejezett volumenhatásuk

(140-180%) mellett, jócskán van mellékhatásuk is, elsősorban

a véralvadásra gyakorolt hatásról jelentek meg közlemények.

A hosszú, akár 6 órán túli hatástartamnak és a nem kedvező mellékhatásprofilnak

természetesen molekulaszerkezeti, farmakokinetikai okai

vannak. A sok nagyméretű molekula, a magas szubsztitúciós fok és

C 2/C 6 arány, igen lassú degradációt, tartósan és folyamatosan magas in

vivo molekulatömeget eredményez. Ennek következtében a készítmény

már egy adag után is jelentősen kumulálódik a plazmában,

(3. számú ábra) a tartósan magas szérum koncentráció miatt jelentős

mértékben raktározódik a szövetekben, potenciálisan viszketést, vesefunkció

zavart és véralvadási problémákat okozva. Magyarországon

hetastarch készítmény nincs forgalomban.

41.

mg/ml HEK 450/0,7

16

14

12

10

8

6

4

2

órák

0

0 12 24 36 48 60 72

mg/ml

16

HEK 200/0,5

14

12

10

8

6

4

2

órák

0

0 20 40 60 80 100 120

3. számú ábra (FK Internal data)

A különböző HEK készítmények plazmakoncentrációja ismételt adás után

3.4.2. II. generációs HEK, hexa/pentastarch,

(Elohes, Haes-steril, Isohes, Expahes)

A fejlesztés következő lépcsője volt a hexa- illetve pentastarch. Gyakorlatilag

közel húsz éven keresztül uralták a piacot.

A pentastarch legismertebb képviselője a Fresenius által fejlesztett és

gyártott Haes-steril. 6% és 10%-os koncentrációban volt forgalomban

hasonlóan az osztrák Laevosan gyár 6%-os Isohes és 10%-os Expahes

gyógyszeréhez.

Ezeknek az infúzióknak jó volumenhatásuk volt, a veseműködésre gyakorlati

szempontból káros hatással nem rendelkeztek, a véralvadási

rendszert minimális mértékben befolyásolták. A farmakokinetikai

vizsgálatok 3-4 óra körüli felezési időt, jó klírenszt, de relatíve magas in

vivo molekulatömeget, plazmakumulációt és szöveti raktározódást

igazoltak. A HEK szöveti raktározódása miatti patológiás változás,

szövődmény, bármilyen kóros jelenség 20 év alatt Magyarországon

nem volt igazolható.

Mai ismereteink szerint is a pentastarch már korszerűnek, biztonságosnak

számított.

A párhuzamosan fejlesztett hexastarch Elohes néven a legutóbbi időkig

széles körben használatos volt Európában, főleg Franciaországban

42.

és az Egyesült Királyságban. A pentastarchtól abban különbözött,

hogy a molaris szubsztitúció a 0,5-tel szemben 0,62 volt. Emiatt degradációja

lassabb volt, plazmakumulációja és a szöveti raktározódás mértéke

kifejezettebb. Összehasonlító farmakokinetikai vizsgálatok a pentastarchhoz

képest legalább másfélszeres felezési időt és csökkent klírenszt

igazoltak.

Felmerült a veseműködést rontó hatása is. Két klinikai vizsgálat is

megpróbálta ezt bizonyítani, de egyértelműen nem sikerült. Maximális

dózisát, illetve ismételten adhatóságát a gyártó korlátozta. Magyarországon

közel 10 éve nincs forgalomban.

3.4.3. III. generációs HEK, tetrastarch

®

(Voluven )

A folyamatos kutatás és fejlesztés során a HEK oldatok harmadik generációjánál

sikerült – nagyrészt a korábbi termékekkel gyűjtött tapasztalatok

alapján – az optimális molekulaszerkezetet megalkotni.

Az új HEK oldat 6%-os, átlagos molekulatömege 130 kD, a szubsztitúció

foka 0,4, a C 2/C 6 arány 9:1. Molekulatömeg eloszlása közelíti

a normál eloszlást, lásd 4. számú ábra. Mindezek következtében az in

vivo molekulatömeg egyenletesen és tartósan 80-100 kD közötti lett.

molekulatömeg (kD)

160

140 HEK 130/0,4

120 HEK 200/0,5

molekulatömeg (kD)

200

150

HEK 130/ 0,4

HEK 200/ 0,5

100

80

100

60

40

50

20

0

Műtét vége

Műtét után 4-6 órával

0

10 30 60 120 180 240 300 360

percek a beadás után

4. számú ábra (FK Internal data) Az in vivo molekulatömeg változása

43.

®

Ennek következtében a Voluven gyakorlatilag nem kumulálódik a

plazmában, 50-75%-kal kisebb mértékű a szöveti raktározódás, mint

a pentastarché, 24 óra alatt gyakorlatilag teljesen kiürül a szervezetből.

(5. számú ábra)

%

8

6

4

2

0

-50%

*

®

6% HEK 130/0,4 (Voluven )

6% HEK 200/0,5

* p < 0,01

-50%

*

-50%

*

3 10 24 52

Az utolsó infúziót követő napok

5. számú ábra (Leuschner et al,

2003.) A szöveti raktározódás

mértéke az alkalmazott dózis

százalékában

*

-75%

%

100

50

0

2 4 6 órák

6. számú ábra (FK Internal data)

®

A Voluven volumenhatása

Milyen gyakorlati haszna van az új molekula következtében létrejött

fenti változásoknak?

Kiváló volumenhatás, az intravazális térfogat a beadott HEK mennyiség

100%-val nő meg, és ez 4 órán át fennmarad. Plató hatása, vagyis

az egyenletes volumenhatása egyedülálló. (6. számú ábra)

Ez annak köszönhető, hogy az optimalizált degradációs folyamat során

az amiláz bontás révén, mindig ozmotikusan aktív, 80 kD körüli

molekulatömegű HEK részecskék vannak többségben. Kevés az áramlási

paramétereket előnytelenül befolyásoló nagy molekula és folyamatosan

keletkeznek a veseküszöb alatti, gyorsan kiürülő részecskék.

In vitro és in vivo vizsgálatok igazolják, hogy az optimalizált molekula-

®

szerkezetű Voluven gyakorlatilag nem befolyásolja a véralvadást.

Nem növeli a műtéti vérvesztést és a transzfúziós szükségletet.

(2. számú táblázat)

44.

2. számú táblázat

a kolloid típusa

a kolloid átlagos dózisa (ml)

átlagos vérvesztés (ml)

átlagos transzfúziós igény (vvt. ml) 160

Nem rontja a vesefunkciót, és károsodott vesefunkció mellett is adható.

Igazoltan magas dózisban is biztonságos. Gyermekeknek is adható.

A korábbi generációs HEK-kel összehasonlítva alkalmazása révén csökkenthető

a lélegeztetési napok száma és a posztoperatív transzfúziós

szükséglet. (7., 8. számú ábra)

ml

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

vvt

vérveszteség

7. számú ábra (Langeron et al., 2001.)

Műtéti vérvesztés és transzfúziósigény

különböző HEK infúziók

alkalmazásakor

8. számú ábra (Neff et al., 2003.)

A lélegeztetett napok száma

különböző HEK infúziók

alkalmazása esetében

Fentiek alapján a 6%-os 0,4 szubsztitúciós fokú, 9:1 szubsztitúciós mintával

rendelkező, III. generációs HEK készítmény a gyakorlat számára

minden szempontból megfelelő, jó volumenhatással rendelkezik, használata

biztonságos.

Felhívjuk a felhasználók figyelmét arra, hogy egy HEK készítményt mindig

a fenti három tulajdonság együttesen jellemez. Önmagában a 6%-os

HEK megnevezés nem alkalmas a készítmény azonosítására, jellemzé-

®

sére. A Voluven esetében: 6% HEK 130/0,4, 9:1 a korrekt megnevezés.

45.

3.4.4. Hiperonkotikus HEK készítmények

Ide tartoznak a 10%-os HEK készítmények, melyek literenként 100 g,

palackonként 50 g hidroxietil-keményítőt tartalmaznak. A benne lévő

HEK vízkötő kapacitásnak megfelelően ezek a készítmények átmenetileg

jelentős mértékben növelik meg az intravazális térfogatot. Minden

beadott 500 ml akár a duplájával.

Előnyük pontosan ez lehet.

Lehetséges hátrányuk az, hogy a gyors és jelentős mértékű intravazális

volumennövekedés könnyebben „túlterhelheti” a keringést, különösen

megromlott balkamra funkció esetén. Önmagukban nem alkalmazhatóak,

mindig a vízigénynek megfelelő mennyiségű krisztalloid infúzió

is kell adni. Napi maximális adagjuk és ismételt adhatóságuk korlátozott.

A 6%-os oldatokhoz képest magasabb plazma HEK koncentráció,

a fokozottabb kumuláció és a lassabb elimináció miatt a plazma onkotikus

és reológiai viszonyait jobban befolyásolja. Összefüggésbe hozták

esetleges veseműködést rontó hatással, de ez egyértelműen nem igazolódott.

1995 és 2000 között egy munkacsoport megvizsgálta a Fresenius

Kabi HEK készítményeivel kapcsolatban tett összes bejelentést.

Elsősorban azt vizsgálták, amelyek a veseműködés rontásának gyanúját

vetették fel. Az igazoltan HEK-kel összefüggő vesekárosodás incidenciája

1:1000 000 volt. A bejelentések nagy része hiperonkotikus HEK

készítménnyel volt kapcsolatos. Sok esetben a nem megfelelő alkalmazás,

a dózis túllépése, nem elegendő krisztalloid adása állt a háttérben.

Érdekes, hogy ezeknek az adatoknak az ismeretében a VISEP vizsgálatban

az alkalmazási előirattal és a józan ésszel is szemben adtak kizárólagosan

10%-os HEK, ráadásul a megengedett maximális dózist is

túllépték.

Rutinszerű alkalmazásuk, például a perioperatív szakban, megfontolandó.

Ugyanakkor nagy vérvesztés, jelentős mértékű hipovolémia esetén

előnyösek lehetnek, de csak az ajánlott dózis és az alkalmazási előírások

szigorú betartása mellett!

46.

3.4.5. HEK készítmények hipertóniás sóoldatban

0,9% helyett, 7,2%-os sóoldatban oldott 6 és 10 %-os HEK készítményekről

van szó. 250 ml-es kiszerelésben, Hyperhaes néven, Magyarországon

is kapható. A készítmény literenként 72 g, palackonként 18 g

NaCl-t, literenként 60 g, palackonként 15 g HEK-t tartalmaz. Ozmolaritása

2464 mosmol/l. Bár HEK-t tartalmaz, elsődleges hatóanyaga az

izotóniás koncentráció nyolcszorosának megfelelő töménységű NaCl.

Volumenhatása a magas ozmolaritás és NaCl tartalom miatt kezdetben

a beadott mennyiség 8-10 szeresének felel meg. A beadást követően az

izotóniás és izoozmoláris állapotot a szervezet igyekszik gyorsan helyreállítani.

Ez természetesen nem igaz, az eredeti állapot víz passzív vándorlása

révén tud helyreállni, mintegy felhígítva a hirtelen bezúdult sót.

Ez a víz a vér alakos elemeiből, az endotél sejtjeiből és kismértékben az

interstíciumból származik. Az átmenetileg megemelkedő Na-koncentráció

és ozmolaritás miatt beáramló víz nemcsak hígít, hanem az intravazális

térfogatot is növeli, a beadott infúzió mintegy nyolcszorosával.

A hatás rövid ideig tart, a beadott NaCl az egész szervezetben eloszlik,

az összes vízteret figyelembe véve jelentéktelen mennyiségként. Egy

órával a Hyperhaes alkalmazása után sem a szérum Na szintben, sem az

ozmolaritásban nem észlelhető releváns emelkedés. A hipovolémiás

sokk kezdeti terápiájára ajánlott készítmény igazából térfogatot nem

pótol, csak átmenetileg átrendez egy számottevő vízmennyiséget, oda

irányítva azt ahol éppen a legnagyobb a szükség. Ennélfogva, a volumenpótlás

ugyanúgy szükséges, mivel alkalmazásával nem nyerünk térfogatot,

időt viszont igen. Segítségével lerövidíthető az az időszak, amikor

a súlyos hipovolémia miatt a szervi, szöveti perfúzió rossz, csökkenthetőek

a reperfúziós károsodások. Járulékos, de az utóbbi években

egyre szélesebb körben kihasznált hatása, hogy az agyi ödémát csökkenti.

Előnyös hatását ilyen betegeknél számos közlemény igazolta.

Nem veszélytelen készítmény! Adása csak az alkalmazási előírásban

meghatározott módon és adagban tanácsos. Megfelelő alkalmazás esetén

mellékhatása kevés van, jelentős hipernatrémiát nem okoz, magas

ozmolaritása ellenére perifériás vénába is beadható.

47.

3.4.6. HEK készítmények balanszírozott elektrolit oldatban

A legutóbbi időkig a kolloidális plazmapótszerek izotóniás NaCl oldatban

kerültek forgalomba. Az infúziós terápia, a szervezet só-víz háztartása

és a sav-bázis státusz összefüggéseinek vizsgálata kapcsán felmerült

az az ötlet, hogy a plazmapótszerek a már ismert balanszírozott elektrolit

készítményekkel megegyező ion összetételűek legyenek. Ezáltal

lehetővé válik a teljes balanszírozott volumenterápia.

A balanszírozott oldatokkal és folyadékterápiával a 2.2 fejezetben részletesebben

foglalkozunk. A koncepció helyes, nemzetközi fórumok,

guideline-ok is egyértelműen a balanszírozott krisztalloidok adását javasolják,

különösen a perioperatív időszakban. Ugyanakkor kevés adat,

még kevesebb evidencia van arra vonatkozóan, hogy a krisztalloidoknál

lényegesen kisebb mennyiségben adott kolloidoknál milyen szerepe van

az oldószernek. 2010-ben jelent meg egy minden igényt kielégítő, alapos

összefoglaló közlemény ebben a témában. (TATM szuplementum) Áttekintve

a rendelkezésre álló irodalmi adatokat, azt a következtetést

vonták le, hogy a kolloidális plazmapótszerek kiválasztásában nem

a legfontosabb szempont az oldószer. Sem a koncepció elvetését, sem

előnyét nem támasztja alá elég bizonyíték. Vagyis ha akarunk, adjunk

balanszírozott elektrolit oldatban kolloidot, de nem ezen múlik sem az

ion, sem a sav-bázis háztartás egyensúlya.

Alkalmazásuk megfontolandó nagy kolloid igény (több mint 2000 ml/

nap) esetén, illetve ha hiperklorémiás metabolikus acidózis áll fenn,

vagy kialakulásának nagy a kockázata. Természetesen ezeknél a készítményeknél

is fontos figyelembe venni, milyen hatóanyagot tartalmaz-

®

nak. Magyarországon Volulyte néven rendelkezésre áll „balanszírozott

® ®

Voluven ”, vagyis a Voluven hatóanyagával azonos HEK, balanszírozott

elektrolit oldatban.

48.

4. A hidroxietil-keményítõk hatása a mikrocirkulációra

és a szövetei oxigenizációra

4.1. Bevezetés

A hidroxietil-keményítők bevezetése óta vizsgálat és szóbeszéd diszkusszió

tárgya a mikrocirkulációra gyakorolt hatásuk. Korábban a

40 000 Dalton molekulatömegű dextrán készítményeket ruházták fel

a mikrokeringést javító hatással, de ez inkább csak legenda volt, valódi

bizonyítékok nem igazolták. A legenda mindenféle cáfolat és a bizonyítékok

hiánya mellett, szerencsére egyre kevésbé, de napjainkig tartotta

magát. Számos európai országban (Svédország, Lengyelország,

®

Oroszország, Svájc) csak a Voluven bevezetését, elterjedését követően

gyengült a dextránok pozíciója.

A 80-as években elsősorban német és osztrák munkacsoportok

(Kiesewetter, Landgraf, Jung, Peter, List) foglalkoztak ezzel a területtel.

Munkásságuk révén a hidroxietil-keményítők teret nyertek az

úgynevezett hemodilúciós kezelésben. Számos országban használták

a HEK infúziókat perifériás érszűkület, akut halláscsökkenés, vaszkuláris

szédülés, egyéb agyi keringészavarok esetében. Kedvezőbb reológiai

tulajdonságaik és mellékhatásprofiljuk miatt ki is szorították

a dextrán készítményeket a hemodilúciós terápiából.

1988-ban az Anaesthesiologie und Intensivmedizin mellékleteként

jelent meg talán az első komolyabb hidroxietil-keményítőkkel foglalkozó

kiadvány Ausztriában (Verlag für Medizinische Wissenschaften,

Wilhelm Maudrich, Wien). Ennek a kiadványnak már volt a mikrocirkulációval

foglalkozó fejezete.

1989-ben a Fresenius AG kiadásában jelent meg angolul az első tudományos

igényű monográfia a hidroxietil-keményítőkről (Hydroxyethyl

Starch, A Current Overwiew, Georg Thieme Verlag). Ebben összefoglalták

mindazt, amit akkor a hidroxietil-keményítőről – és ami még

fontosabb – a mikrocirkulációról és a szöveti oxigenizációról tudtak.

A Jung és Kiesewetter által írt fejezetekben részletesen ismertetik

a szöveti oxigenizáció lehetséges mérési technikáit, és az ezzel kapcsolatos

vizsgálataik eredményét.

49.

®

A Voluven bevezetését követően természetesen tovább folyt ez a

munka, eleinte főleg német szerzők publikáltak meggyőző eredményeket.

Bár a hemodilúciós kezelés sokat vesztett népszerűségéből,

ugyanakkor egyre több adat keletkezett a mikrocirkuláció és az oxigénellátás

fontosságáról sokkban, szepszisben és az egyszerű perioperatív

helyzetben is. Fontos eredménye ennek az időszaknak, hogy

a hidroxietil-keményítők mikrocirkulációra gyakorolt pozitív hatása

igazolást nyert, gyakorlatilag „tankönyvi adatként” kezelhetjük.

Ma már mindenki előtt világos, hogy – bármilyen betegről, etiológiáról

legyen szó – amennyiben volumenterápiára szükség van, szem előtt

kell tartani a mikrocirkuláció állapotát is!

A hipovolémia okozta perfúzió romlás már rövid idő alatt a szövetek,

szervek oxigén hiányos állapotához, működési zavarhoz, szervi elégtelenséghez

vezet. A mikrokeringés megromlásának következményei

(oxigénhiány, anaerob környezet, kóros mediátorok felszabadulása,

sav-bázis eltérések, gyulladásos folyamatok aktiválódása) további kóros

folyamatokat indíthatnak be, tovább rontva a keringést és a szövetek

oxigén ellátását.

A kialakult circulus vitiosus szinte minden szerv, szervrendszer működésének

megromlását és a homeosztázis teljes felborulását okozhatja.

A megoldás – spekulatív úton persze – egyszerű: meg kell előzni a mikrocirkuláció

megromlását, a szövetekben az oxigénhiányos környezet

kialakulását. Reméljük, az itt joggal felmerülő „hogyanra” választ tudunk

adni.

4.2. Élettani, kórtani alapok

A keringés és ezen belül a mikrokeringés élettana, a szabályozó

mechanizmusok működése, a kóros állapotokban bekövetkező változások,

a reperfúzió, a kóros mediátorok és egyebek ismerete több

doktori disszertációhoz is elegendő anyagul szolgálna. Ismertetése pedig

egy teljes könyvet igényelne. Természetesen egy gyakorló sebésztől,

aneszteziológustól nem várható el, hogy mindennel „tudományos

50.

mélységben” tisztában legyen, de szerencsére vannak kutatók és a téma

iránt megszállottan érdeklődők, akik birtokolják ezt a tudást és

munkásságukból, közleményeikből mi, gyakorló orvosok is megtudhatjuk

mindazt, amire szükségünk van. Néhány alapfogalom ismerete

azért mindenképpen szükséges.

A mikrokeringést anatómiai értelemben, az arteriolák, kapillárisok és

venulák rendszere jelenti. A gyakorló orvoshoz közelebb áll az élettani

megközelítés. Eszerint a mikrokeringés a keringés szervrendszerének

az a része, amely közvetlenül eléri a szerveket, szöveteket, sejteket és

a megfelelő oxigén- és tápanyagellátást biztosítja. Ezen kívül többek

között elszállítja az anyagcseretermékeket, széndioxidot, hormonokat,

stb.

Jelen fejezetben elsősorban a mikrokeringés oxigénszállító szerepével,

a szövetek oxigénnel való ellátásával foglalkozunk.

A szövetek oxigénnel való ellátottságát nehéz mérni, jobb híján a szöveti

oxigenizáció fogalmát használjuk és elsősorban kísérletes körülmények

között, a parciális szöveti oxigénnyomást (tpO 2, ptO 2 vagy

ptiO 2, t=tissue) mérjük.

A sejtek, szövetek, szervek, a szervezet működésének alapvető feltétele

az oxigén. Oxigén nélkül nem keletkezik az energia termeléséhez

szükséges ATP, nem működik a citrátciklus, nincs élet. Ezért az egészséges

szervezet működésének, a beteg szervezet gyógyulásának, a műtétek

átvészelésének, a sebek gyógyulásának, a szövődmények elkerülésének

kulcsa és feltétele a sejtek oxigénnel való ellátottsága, ehhez

pedig megfelelő oxigén kínálatot (oxigen delivery, DO 2) kell biztosítani.

A mikrokeringés által kínált oxigén egy részét a szövetek, sejtek kivonják

a vérből és felhasználják. Ez az oxigén felhasználás (VO 2).

Az oxigén extrakciós ráta mondja meg, hogy a szövetek a rendelkezésre

álló oxigénből mennyit vonnak ki. Egyszerűsítve általában

annyit, amennyire szükségük van.

51.

A szövetek ellátásáról és a felhasználásról a kevert vénás vér oxigén

szaturációja (ScvO 2) is ad információt.

Az oxigén szükséglet az adott sejt, szövet, szerv működését fedező,

ATP szintézishez, az anyagcseréhez szükséges oxigén mennyisége.

Egy szerv vagy szervrendszer esetében regionális szükségletről beszélünk,

de a teljes szervezetnek globális oxigén szükséglete is van. Van

„normális”, emelkedett és csökkent oxigén szükséglet. Csökkent szükséglet

áll fenn pl. hibernáció, szedálás, narkózis alatt. Egyes gyógyszerek

képesek egy-egy szerv szükségletét csökkenteni (pl. bétablokkolók

a miokardium oxigén szükségletét, vagy a barbiturátok az agy

oxigén fogyasztását). Fokozott szükségletet számos állapot, betegség

idézhet elő, ilyen például az izommunka, pszihés stressz, láz, szepszis,

hipertireózis és még sorolhatnánk.

Ne feledkezzünk el a műtéti stresszről, műtéti, vagy inkább perioperatív

terhelésről sem. Ebben az esetben akár több, oxigén szükségletet

fokozó tényező egyidejűleg is jelen lehet (például, szorongás, láz,

tahikardia).

A fokozott oxigénszükségletet a szervezet észleli, és az extrakciós ráta

növelésével reagál rá. Értelemszerűen az oxigén extrakciót addig lehet

növelni, amíg megfelelő kínálat áll rendelkezésre. Amennyiben

a szükséglet meghaladja a kínálatot, regionálisan vagy globálisan oxigénhiány

(hipoxia) alakul ki. Ha az oxigénhiányt nem sikerül gyorsan

megszüntetni, a hiány halmozódik, oxigénadósságról beszélünk. Az

oxigénadósság jelentős mértékben növeli meg a morbiditást és a mortalitást.

Shoemaker és munkatársai kimutatták, hogy a 24 órán át fennálló

oxigénadósságot a kritikus állapotú betegek nagy része csak szervi

károsodással éli túl. Ha ez az állapot hosszabb ideig tart, exponenciálisan

nő a mortalitás.

A lehetséges terápia szemszögéből nem mindegy, hogy az oxigén adósság

romló kínálat vagy megnövekedett szükséglet következménye!

Romló kínálat esetén nem oxigént kell adnunk, hanem volumenterápiára,

transzfúzióra, illetve egyéb adjuváns kezelésre van szükség.

Amennyiben fokozott oxigénszükséglet áll fenn, a kiváltó okot kell

52.

megszüntetni. Ekkor van helye, tüneti terápiaként az oxigén bevitel

növelésének is.

A gyakorló orvos, sebész, aneszteziológus, intenzív terapeuta

leggyakrabban a keringés megromlásából eredő kínálatcsökkenéssel

szembesül. Elektív műtétek esetén, a mindennapi gyakorlatban ritkán

fordul elő, hogy megfelelő oxigénkínálat mellett, extrém módon fokozott

szükséglet miatt alakuljon ki jelentős hiány vagy oxigénadósság.

A szövetek oxigénellátásának a kulcsa, a szöveti oxigenizáció legfontosabb

paramétere tehát a kínálat (DO 2). A DO2-t a következő képlet

segítségével határozhatjuk meg (természetesen a cardiac output ismeretéhez

megfelelő monitorozásra van szükség):

DO = CO x (Hb x 1,39 x SaO +0,003 x PaO )

2 2 2

Nézzük meg mik azok a tényezők, melyek révén a keringés a kínálatot

befolyásolhatja.

A legegyszerűbben úgy közelíthetjük meg ezt a kérdést, hogy két meghatározó

tényezőt veszünk figyelembe. Ezek a keringési perctérfogat

(CO), és az oxigénszállító kapacitás, amit az oxigént megkötni és leadni

képes haemoglobin mennyisége határoz meg.

A megfelelő keringési perctérfogat a jó véráramlásnak, a szervek kielégítő

perfúziójának, egyáltalán az életben maradásnak az alapfeltétele.

4. 2. 1. A perfúzió jelentősége

Perfúzión (átáramlás) időegység alatt az adott szerven, szöveten keresztül

áramló vér mennyiségét értjük. A jól működő mikrocirkulációhoz

a kielégítő perfúzió abszolút elsődleges. Mértékét a következő

képlet segítségével határozzuk meg:

A perfúziót befolyásolják:

4

a perfúziós nyomás x ér sugara x π

vér viszkozitás x ér hossza

53.

4.2.1.1. Perfúziós nyomás, az artériás középnyomással korrelál. Csökkenésének

sebészeti és intenzív betegek esetében a leggyakoribb oka

a hipovolémia. Természetesen a vérnyomás csökkenhet más, például

kardiális okból is. Mint a képletből is látjuk, a perfúzió elsődleges

feltétele egy kielégítő vérnyomás, amit az artériás vérnyomás, keringési

perctérfogat, (cardiac output, CO) biztosít. Ennek megléte feltétlenül

szükséges, de nem garantálja a jó szöveti perfúziót, jó állapotú

mikrokeringés is kell hozzá.

4.2.1.2. Az erek állapota, elsősorban a vazokonstrikció fennállása.

Vazokonstrikció számos ok miatt alakulhat ki, fokozott szimpatikus

tónus, acidózis, hipotermia, érszűkületet okozó kóros mediátorok jelenléte

(tumor nekrózis faktor, interleukin-6, stb). A hipotermia nagyon

fontos, sokszor nem gondolunk rá. Nem ritkaság, hogy elektív

műtétek közben, után is tapasztaljuk. A „sok kicsi sokra megy elv”

alapján, egy kis hipovolémia, egy kis hipotermia együtt komoly mikrocirkuláció

romlást okozhat!

A mikrokeringés területén érszűkületet okoz a szervezet egyébként

normális, adott esetben életmentő kompenzációs mehanizmusa, válaszreakciója,

a keringés redisztribúciója is.

Ez leggyakrabban a hipovolémiára adott válaszként, kompenzációként

alakul ki. A keringés redisztribúciója jellemző példája a szervezet

„önsorsrontó” képességének. A redisztribúció során a létfontosságú

szervek vérellátása válik elsődlegessé, a többinek a maradék jut. A hipovolémia

miatt a mikrokeringés területén kialakuló érszűkületet,

perfúzió romlást a redisztribúció tovább rontja, illetve prolongálja.

Igazi circulus vitiosus alakulhat ki.

Többek között ezért is fontos, hogy ne alakuljon ki hipovolémia, ne

kelljen azt gyógyítani.

A megfelelő volumenterápia és a kolloid adás elsődleges célja, hogy

megelőzzük a perfúzió romlását, az egyébként normális, sokszor élet-

54.

mentő kompenzáció (vazokonstrikció, redisztribúció) kialakulását,

fenntartsuk a megfelelő oxigénkínálatot.

Felhívjuk a figyelmet arra a tényre, hogy a mikrocirkuláció rendkívül

érzékeny, gyorsan reagál.

A fent részletezett kompenzációs mehanizmusok igen gyorsan, a keringés

legkisebb megingása esetén már életbe lépnek. A posztoperatív

szakban gyakran észlelt csökkent vizeletkiválasztás, esetleg átmeneti

anuria egyik oka, a veséket is érintő, a hipovolémiára adott válaszreakció.

A mikrokeringést alkotó erek állapotáról szólva meg kell említeni a fokozott

kapilláris permeábilitás (capillary leakage) jelenségét is. A fokozott

kapilláris permeábilitás a mikrocirkuláció kóros állapota,

melyet az intravazális térből az interstíciumba történő folyadékvándorlás,

melyről részletesen az 5.2. alatt írunk.

A jelenség nem ritka és súlyos következményekkel járhat.

Napjaink egyik izgalmas témája az endotél és a leukociták interakciója.

Jelenleg az adatok gyűlnek, de az már látszik, hogy óriási jelentősége

lesz a kérdésnek. A mikrocirkuláció lokális állapota, a gyulladásos válasz

kialakulása nagymértékben függ ettől az interakciótól, illetve következményeitől.

Vannak már eredmények, melyek azt mutatják, hogy

a korszerű HEK oldatok ezen a területen is előnyösek lehetnek, csökkentik

az endoteliális oldható molekulák felszabadulását, a gyulladásos

válasz kialakulását. Magyar munkacsoport is publikált ebben a témában

több közleményt.

További vizsgálatok szükségesek a folyamat teljes tisztázáshoz, illetve

a klinikai relevancia megállapításához.

4.2.1.3. A vér áramlási tulajdonságai (reológia). Az alacsony nyomású,

alacsony sebességű áramlást, mint amilyen a vér áramlása a mikrocirkuláció

területén az ér átmérője mellett determinálja a viszkozitás

(ezen általában a teljes vér viszkozitást értjük), a folyadék sűrűsége

(hematokrit) és az érfal állapota, valamint a nyíróerő.

55.

Mivel a vér nem Newton-i folyadék, benne az alakos elemek és a híg

rész nem homogén eloszlású, ezért a plazma viszkozitása is fontos.

Ugyanis a sejtek a véráram közepén áramlanak, az erek falával a plazma

súrlódik. Exszikkált, hipovolémiás, túlzottan folyadékmegszorított

beteg mikrokeringése a magasabb hematokrit, csökkent víztartalom,

emelkedett viszkozitás miatt is romlik. A kolloid oldatok vízmegkötő

kapacitásuk révén hemodilúciót hoznak létre, előnyösen befolyásolják

ezáltal az áramlási tulajdonságokat. Ez elsősorban az alacsony in vivo

molekulatömegű, ugyanakkor nagy vízkötő képességű, korszerű hidroxietil-keményítő

oldatokra igaz. A magas molekulatömegű, magas

koncentrációjú, hiperonkotikus oldatok növelik a viszkozitást, egyéb

tényezők fennállása esetén (pl. hipovolémia) ronthatják is a keringést.

Haas és munkatársai vizsgálata alapján, ez az alacsony in vivo molekulatömegű

HEK készítményekre nem igaz.

Hazai vizsgálat (Bernát 2003) is tisztázta a különböző kolloid készítmények

reológiai, viszkozitásra gyakorolt hatását (igazolva a hidroxietil-keményítők

előnyös tulajdonságait és lerombolva a dextránok

mítoszát).

Nem mindegy tehát, hogy melyik kolloidot választjuk. A hiperonkotikus,

nagyobb molekulatömegű (I. és II. generációs) készítmények

adott esetben markánsabb és tartósabb hemodinamikai hatást és jelentősebb

mértékű hemodilúciót hoznak létre, de a mikrocirkuláció

a fokozott aggregáció és viszkozitás miatt romolhat.

4.2.2. Az oxigénszállító kapacitás – vagyis a hemoglobin szintje. Elektív

sebészetben, de kritikus állapotú betegeknél is aránylag ritkán alakul

ki kritikusan alacsony oxigénszállító kapacitás. A hemoglobin

készletünk szerencsére erősen túlbiztosított, a megfelelő oxigénszállításhoz

az átlagos haemoglobin mennyiség fele is elegendő. Akut

súlyos vérzés, politrauma persze más. Ha feltételezzük, hogy 100%-os

szaturáció és kielégítő perfúzió mellett a DO 2 nem elégséges, biztosan

transzfúziót kell adni. Ilyenkor oxigén szupplementálás, orrszonda,

56.

FiO emelés értelmetlen mert a 100%-os szaturációt emelni nem

2

tudjuk. Valamennyi oxigén oldva is szállítódik, de az nem sok, az oldott

mennyiség növelésével nem oldjuk meg a problémát.

Ha a haemoglobin szint kielégítő, de legalábbis elfogadható, elsősorban

a perfúzió javítása a cél (volumenterápia, dobutamin).

Értelmetlen és felesleges addig vörösvértest készítményt adni, amíg

a perfúziót nem állítottuk helyre! Megfelelő perfúzió és jól működő

mikrokeringés nélkül az oxigén akkor sem jut el a sejtekhez, ha a keringő

vérben bőségesen van haemoglobin!

Ma már gyakorlatilag tankönyvi adat, hogy az esetek közel 100%-ban

6 mmol/l körüli haemoglobin bőven elegendő. Természetesen csak abban

az esetben igaz ez, ha a beteg normovolémiás és megfelelő a perfúzió!

A transzfúzió indikációja és veszélyei, és azon belül is a vérkészítmények

perioperatív alkalmazása nagyon pontosan dokumentált, talán

az egyik legrészletesebben szabályozott területe a perioperatív ellátásnak.

Számos klinikai vizsgálat és színvonalas guideline segíti a munkánkat,

segít elkerülni a felesleges transzfúziókat.

Összefoglalva:

- Az alapvető fontosságú oxigén és tápanyagok a keringés közvetítésével

jutnak el a szövetekhez, szervekhez, a megfelelő keringés

biztosítja a szöveti perfúziót, oxigénkínálatot.

- A szervek működéséhez szükséges oxigént és tápanyagokat mindenképpen

biztosítanunk kell, az oxigénadósság a morbiditást és a mortalitást

is növeli.

- Az oxigénhiány, adósság gyakori kiváltó oka a hipovolémia miatt kialakult,

elsősorban a mikrocirkulációt érintő keringésromlás.

- A perioperatív szakban elsődleges a megfelelő szöveti perfúzió

megőrzése, biztosítása, mert e nélkül sem az oxigén adása, sem a

57.

haemoglobin szint emelése nem javíthatja a szövetek oxigénellátását.

- Az optimális volumenterápia során figyelembe kell venni az alkalmazott

infúziós oldatok hemodinamikára és a vér áramlási tulajdonságaira

gyakorolt hatását is.

4.3. HEK és mikrocirkuláció a szakirodalomban

Mint a bevezetésben említettük, a hidroxietil-keményítők és a mikrocirkuláció

kapcsolata több évtizedre tekint vissza. Számos vizsgálat

igazolta a HEK készítmények mikrocirkulációra kifejtett előnyös hatását.

A korai hemodilúcióval, a HEK farmakokinetikájával foglalkozó

munkákat most nem ismételjük át, inkább néhány olyan tanulmányt

idézünk, melyek megfelelnek korunk kihívásainak, a volumenterápia,

azon belül a perioperatív ellátás korszerű szemléletének.

A modern, III. generációs HEK készítmények makrokeringésre gyakorolt

hatása közismert és széles körben elfogadott. Ugyancsak alátámasztott

és a felhasználók által elismert biztonságos alkalmazhatósága.

Nem véletlen, hogy Európában és Magyarországon is a leggyakrabban

használt kolloid készítményről van szó. Műtőben és intenzív

osztályon, de a sebészeti osztályokon is megkerülhetetlen része a

hipovolémia megelőzését, megszüntetését célzó volumenterápiának.

Jelen összefoglalónk, néhány új szempont előtérbe helyezésével

igyekszik ezt a pozitív képet megerősíteni. Ugyanakkor szeretnénk felhívni

a figyelmet egyéb, eddig talán kevésbé közismert előnyökre is.

Az előzőekben röviden ismertettük a mikrokeringés és a megfelelő

szöveti oxigénellátás fontosságát.

A napi gyakorlatban számtalanszor szembesülünk olyan eseményekkel

melyek mai tudásunk szerint már egyértelműen a megromlott

mikrokeringés következményei, vagy éppen a szöveti oxigénellátást

előtérbe helyező, korszerű volumenterápia eredménye. Az elmúlt

évek publikációi felvetették, hogy a posztoperatív bélműködési zavar,

58.

a hányinger, hányás vagy éppen az anasztomózis-elégtelenség gyakorisága

korrelál a mikrokeringés állapotával, a szövetek oxigénellátottságával.

Ezért több szerző a krisztalloid-megszorítás mellett, és

a mikrocirkulációt is javító kolloid oldatok adása mellett állt ki (Gan,

Moretti, Brandstrup, Lobo).

Német szerzők közölték az első klinikai tanulmányt, amiben mikroelektródával

történt mérések alapján igazolták, hogy a HEK 130/0,4,

Ringer-laktáttal összehasonlítva emeli a szöveti oxigéntenziót sebészeti

betegeken. A méréseket a műtét alatt, után és az első posztoperatív

napon végezték. Ami fontos, hogy mindkét csoportban gyakorlatilag

azonos hemodinamikai paramétereket mértek, tehát a betegek

volumenstátusza hasonló volt. Jelentős mértékű hipovolémiát a szer-

®

zők nem említenek. Ugyanakkor A HEK 130/0,4-t (Voluven ) kapott

betegek szöveti oxigéntenziója – a vizsgálat ideje alatt végig – a kiindulási

értéknél magasabb volt. A Ringer-laktátot kapott csoportban

ez a paraméter a kiindulási értékhez képest romlott, vagyis megtartott

hemodinamikai paraméterek mellett a mikrocirkuláció rosszabbul teljesített

a csak krisztalloiddal kezelt csoportban.

Standl és munkatársai különböző HEK készítményeket tanulmányoztak.

Vizsgálataikat egészséges önkénteseken végezték, a hemodinamikai

változásokat, a reológiai paramétereket és az izomszövet oxigén

tenzióját hasonlították össze úgy, hogy akut normovolémiás

hemodilúciót hoztak létre. HEK adása után mindhárom csoportban

szignifikánsan emelkedett a tpO 2, de legnagyobb mértékben a HEK

®

130/0,4 (Voluven ) adása után. Ebben a csoportban találták a legkedvezőbb

reológiai paramétereket is.

Megjegyezzük, hogy a hemodilúció önmagában is csökkenti a teljes vér

viszkozitását, javítja az áramlást. A szerzők az előnyös tulajdonságokat

az optimális in vivo molekulatömegnek tulajdonítják.

Klasszikusnak számít Marik vizsgálata, aki krisztalloid volumenterápiát

és HEK-t hasonlított össze akut hasi aortaaneurizma műtéteknél.

Előnyösebbnek találta a perfúziót és a szöveti oxigenizációt a HEK

csoportban.

59.

Guo és munkatársai nagy onkológiai műtéteknél azt észlelték, hogy

HEK 130/0,4 adása esetén a betegek mikrokeringése egyértelműen javult,

elsősorban a szplanchnikus területen. Egy másik munkacsoport

később ezt kutyákon igazolta is.

A HEK reológiai viszonyokra gyakorolt hatását is többen vizsgálták.

Itt utalunk újra a 80-as években végzett számos vizsgálatra, elsősorban

Kiesewetter, Landgraf, List kutatásait emelnénk ki. Ők perifériás érszűkületben,

agyi keringési zavarokban szenvedő betegeknél igazoltak

előnyös hatást. Itt is megjegyeznénk, hogy ezekben az esetekben a

HEK és egyéb infúziók által létrehozott hemodilúció önmagában is

képes a kis erek keringését javítani.

Az elmúlt évtizedben Thomas súlyos koponyasérülteken igazolta a

HEK 130/0,4 előnyös, keringésjavító hatását. Heilmann pedig az eklampszia

kezelésében tartotta ezt a készítményt előnyösnek. Thomas

vizsgálataival egyidőben Bernát és munkatársai is összehasonlították a

II. és a III. generációs HEK valamint a dextrán hatását a plazma-, teljes

®

vér viszkozitására. Egyértelműen igazolták, hogy a Voluven a legkedvezőbb

ezek közül.

A szöveti oxigenizáció és a kiserek áramlásának direkt mérése klinikai

körülmények között nehézkes és napjainkban rutinszerűen nem is valósítható

meg. Szöveti oxigén (tpO 2) monitorunk nincs. Ezért ebben

a témakörben megkerülhetetlenek az állatkísérletek. Sokan mondják,

hogy az állatkísérletek eredményeinek a napi gyakorlatba történő

átültetése ellentmondásos, adott esetben nehéz a klinikai relevancia

megállapítása.

Vannak azonban olyan munkák, melyek „magukért beszélnek”, a vizsgálat

tervezése és a kivitelezése magas színvonalú, és amelyek eredményeit

mindenképpen érdemes megfontolni. Ezek közül is szeretnénk

kiemelni a szegedi egyetemen dolgozó, a mikrocirkulációt kutató

tudóscsoport munkásságát. Közleményeiket többször ismertettük,

most röviden idézzük egy munkájukat.

60.

Varga és munkatársai kísérletsorozatában zselatin, dextrán és HEK

130/0,4 mikrocirkulációra gyakorolt hatását hasonlították össze. Az

eredmények egyértelműen igazolták, hogy mesterségesen létrehozott

®

vérzéses sokkot követően egyedül a HEK (Voluven ) javította a mikrocirkulációt.

Eredményeiket erősíti, hogy az általuk kidolgozott technika

segítségével a kapillárisok keringését gyakorlatilag láthatóvá tették.

A kapillárisok perfúzióját a bennük áramló vér vörösvértesteinek

áramlási sebességével határozták meg. Vizsgálták azt is, adott területen

a kapillárisok milyen arányban nyitottak, van bennük megfelelő

áramlás.

1. ábra

Vörösvérsejtek áramlási sebesságe a kapillárisokban.

®

Voluven adását követően a mikrocirkuláció gyakorlatilag

normalizálódott

®

Nem mellékesen azt is igazolták, hogy a Voluven csökkenti az erősen

érszűkítő és sok bajt okozó interleukin-6 kiáramlását, a leukocitaendotél

interakciót és a gyulladásos válasz kialakulását is. Sem a zselatin,

sem a dextrán nem mutatott hasonló hatást.

Itt is megjegyezzük, hogy a keringést mindegyik csoportban sikerült

reszuszcitálni, vagyis újabb bizonyíték arra, hogy jó vérnyomás mellett

is lehet károsodott, elégtelen mikrocirkuláció, szöveti oxigénhiány.

61.

Nem mindegy, hogy a sokk kezeléséhez vagy a műtét alatti, utáni

hipovolémia helyreállításhoz milyen infúziós készítményt választunk.

Szem előtt kell tartanunk a mikrocirkulációt, a szöveti oxigénellátás

biztosítását is.

További elolvasásra és megfontolásra érdemes állatkísérletek:

Marx és munkatársai szeptikus sertés modellen igazolták, hogy a

HEK130/0,4 adása után magasabb volt a perctérfogat, az oxigénkínálat

és jobb volt a szövetek oxigén extrakciója is, mint a Ringer-laktáttal

reszuszcitált állatokban.

Hasonló klinikai vizsgálat is készült. Nem túl nagy esetszámú közleményükben

Steinberg és munkatársai arról számoltak be, hogy szeptikus

pácienseken magasabb oxigéntenziót mértek a vázizmokban HEK

adása után, mint a Ringer-laktáttal kezelt betegeknél.

Hasonló eredményeket mutat fel Johannes vizsgálata is. A kísérleti

állatok vesekeringése és a vese szövetének oxigénellátása volt jobb

HEK 130/0,4 adása után.

A kitűnő állatkísérletek erős mezőnyéből is kiemelkedik egy nemzetközi

szerzőkből álló munkacsoport két, sertés modellen végzett kísérletsorozata.

(Hiltebrand, Kimberger). Egy olyan probléma tisztázásához

járulnak hozzá, ami egyaránt érdekel sebészeket, intenzív terapeutákat,

de finanszírozással foglakozó szakembereket is.

Kimberger, és munkatársai vizsgálatának célja az volt, hogy összehasonlítsák

a goal directed, kolloidot is tartalmazó (GD-C ) volumenterápia,

a szintén goal directed krisztalloid (GD-RL), valamint a restriktív

krisztalloid (R-RL) volumenterápia egészséges és operált vastagbélre

gyakorolt hatását.

A vizsgálatban résztvevő sertéseket (n=27, csoportonként 9) standardizált

körülmények között altatták és géppel lélegeztették, vastagbél

anasztomózist készítettek.

Az állatokat a következő csoportok valamelyikébe osztották: R-RL csoport,

3 ml/kg/h dózisban Ringer-laktátot kaptak, a következő csoportban

(GD-RL) szintén a fenti bázis folyadékterápiát alkalmazták, de szükség

esetén 250 ml Ringer-laktátot bólusban is adtak. A harmadik csoportban

62.

a bázis Ringer-laktát infúziót kolloid bólusokkal (hidroxietil-keményítő,

®

HEK 130/0,4, 6%, Voluven ) egészítették ki. A két utóbbi csoportban

a folyadék bólust akkor adták, ha a kevert vénás vér oxigén szaturációja

60% alá esett. Mind a bélfal szöveti oxigén tenzióját, mind a mikrokeringés

területén a vérátáramlást folyamatosan mérték.

A négy órás vizsgálati periódus alatt az egészséges vastagbél szöveti

oxigén tenziója másfélszeresére nőtt a GD-C csoportban, vagyis a hidroxietil-keményítőt

kapott állatoknál. Kisebb mértékben emelkedett az

oxigén tenzió a GD-RL csoportban, illetve romlott a restriktív volumenterápiás

(R-RL) csoportban. Hasonlóképpen az anasztomózis területén

mért szöveti oxigén tenzió a hidroxietil-keményítőt kapott csoportban

mutatta a legnagyobb emelkedést. 245% a kiindulási értékhez képest,

szemben a Ringer-laktát csoportok 147 illetve 116 százalékával.

A szöveti perfúzió a hidroxietil-keményítőt kapott csoportban magasabb

volt, mint a krisztalloidot kapott csoportokban.

rutin Ringer-laktát

célorientált Ringer-laktát

®

Voluven

®

2. ábra. Szöveti oxigenizáció Ringer-laktát és Voluven alkalmazása esetén

Az eredmények alapján a szerzők azt a következtetést vonták le, hogy

a goal directed, HEK-t is tartalmazó volumenterápia szignifikánsan

63.

javította a mikrocirkulációt és a szöveti oxigenizációt szemben a csak

krisztalloidból álló volumenterápiával.

A munkacsoport másik vizsgálata az előzőhöz hasonlóan a mikrocirkuláció

területén kutakodik. Vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsák

a célorientáltan adott krisztalloid, illetve krisztalloid-kolloid

volumenterápia hepato-szplanchnikus terület véráramlására, illetve

a vékonybelek mikrokeringésére gyakorolt hatását. A vizsgálatot az

adott területen mért glukóz és laktát szint mérésével egészítették ki.

A méréseket klinikailag releváns sertés modellen végezték el.

Hipotézisük szerint, amit jónéhány szakirodalmi adat is alátámaszt,

a perioperatív hipovolémia gyakori oka az intestinális hipoperfúziónak,

illetve hozzájárul annak kialakulásához. A goal directed folyadékterápia

csökkentheti ennek az állapotnak és következményeinek

gyakoriságát. 27 standardizált körülmények között altatott és lélegeztetett

sertésen laparotómiát végeztek. A sertéseket randomszerűen

három csoportba osztották, melyek megegyeznek az előbb ismertetett

vizsgálatban szereplő csoportokkal, vagyis R-RL (restriktív

krisztalloid csoport), GL-RL (goal directed krisztalloid, 250 ml Ringer

laktát bólusok) és GL-C (krisztalloid bázis infúzió és 250 ml-es hidro-

®

xietil-keményítő, HEK 130/0,4, Voluven bólusok). A folyadékbólust

akkor adták, ha a kevert vénás vér oxigén szaturációja 60% alá csökkent.

Az artéria mesenterica superior és a truncus coeliacus véráramlását

folyamatosan mérték. Szintén folyamatosan monitorozták a vékonybél

mikrokeringését lézer Doppler áramlásmérő segítségével.

A szöveti oxigén tenziót a vékonybél területén, Clark-féle intramurális

elektródával mérték.

A négy órás kezelési és megfigyelési időszak végén az artériás vérnyomás,

a perctérfogat, a mezenteriális véráramlás és a kevert vénás

vér oxigén szaturációja szignifikánsan magasabb volt a két goal directed

csoportban. Az áramlás a mikrocirkuláció területén 50%-kal emelkedett

a hidroxietil-keményítőt kapott állatokban, de nem változott a

másik két csoportban. A keringési és oxigenizációs paraméterek mel-

64.

lett, a mezenteriális véna glukóz- és laktátszintjét is összehasonlították.

A glukóz- magasabb, a laktátszint alacsonyabb volt a hidroxietil-keményítőt

is kapott csoportban.

Az eredmények alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak,

hogy ellentétben a krisztalloid csoporttal a hidroxietil-keményítőt kapott

sertéseknél jobb keringési és oxigenizációs viszonyok voltak észlelhetőek.

A magasabb glukóz és alacsonyabb laktát szint, az érintett

terület jobb tápanyag ellátását, jobb perfúzióját mutatja.

3. ábra. A szöveti oxigenizáció és a mezenteriális vénákban mért glukóz-,

illetve laktátszintek a különböző csoportokban

Az eredmények alátámasztják azt az elgondolást, hogy a perioperatív,

goal directed volumenterápia – kolloiddal kiegészítve – előnyös lehet

a nagy hasi sebészeti beavatkozásoknál.

65.

Gyakorlatilag tankönyvi adatnak, bizonyított ténynek számít, hogy a normotermia,

normovolémia és a megfelelő oxigén ellátás biztosítása csökkenti

a posztoperatív morbiditást.

Egyre több adatunk van arról is, hogy a goal directed volumenterápia, –

legyen a cél az SvO 2, a keringési perctérfogat vagy a DO 2 fenntartása –

alkalmazása csökkenti a súlyos szövődmények számát és a ráfordításokat

is.

Természetesen arra is van adat, hogy a nem megfelelő intraoperatív

folyadékbevitel hatására nő bizonyos szövődmények száma, a beteg

komfortérzése, felépülése, táplálhatósága rosszabb lesz.(Lobo) Igaz

ez a sebgyógyulási zavarokra, anasztomózis elégtelenségekre is, ezek

kialakulását a sebészi okok mellett a hipotermia, hipovolémia miatt

megromlott szöveti perfúzió is elősegíti.

A sebgyógyulási zavarok és az anasztomózisok elégtelensége súlyos

szövődményei a hasi illetve speciálisan a bélsebészetnek, annak ellenére,

hogy a legkorszerűbb sebészeti technikák, varrógépek, fonalak

állnak rendelkezésre Ezek a szövődmények magas mortalitással, morbiditással

és nem utolsósorban igen magas anyagi ráfordítással járnak

(antibiotikum, parenterális táplálás, ITO kezelés, ismételt műtétek).

Több közlemény (Gan, Moretti, Lobo, Brandstrup, Holte) is foglalkozott

azzal a ténnyel, hogy bizonyos mértékű krisztalloid infúzió megszorítás

illetve kolloid adás a perioperatív szakban esetleg csökkenti

a szövődmények számát. Adatok vannak arra is, hogy a vastagbél

anasztomózisok elégtelensége összefüggést mutat a perioperatív szakban

alkalmazott volumenterápiával. Brandstrup és Holte összefüggést

talált a krisztalloid megszorítás és a vastagbél anasztomózis elégtelenség

gyakorisága között. A bőséges, liberális folyadékterápia alkalmazása

esetén a bevitt nagyobb mennyiségű krisztalloid jelentős része az

interstíciumba kerül. Itt és a szervek parenchimájában ödémát képez.

Ez az ödéma rontja az érintett terület mikrocirkulációját, oxigén ellátását,

elősegítve ezzel a szerv funkciójának megváltozását. Ugyanakkor

mechanikusan is hat, az ödémás szövetben feszülhetnek a varratok.

66.

Chappel és munkatársai (Anesthesiology 2008) részletesen összefoglalták

a szöveti perfúzió, szöveti oxigenizáció és a sebgyógyulás közötti

összefüggéseket.

Logikus, hogy amennyiben a szöveti oxigenizáció megromlását elkerüljük,

sőt azt magasabb szinten biztosítjuk, nyilvánvalóan nagyobb

az esély az anasztomózis gyógyulására.

Az eddigi vizsgálatok adatai alapján nem volt egyértelmű, hogy a szövődmények

csökkenése önmagában a krisztalloid megszorításnak,

a szöveti ödéma elkerülésének köszönhető, vagy az alkalmazott kolloidnak

is van szerepe. A szerzők ezt a kérdést kívánták tisztázni és

tisztázták is a három különböző folyadékterápiás módszer (fix dózisú

restriktív krisztalloid , célorientált krisztalloid és célorientált kolloid

terápia) mikrocirkulációra és szöveti oxigén tenzióra gyakorolt hatásának

összehasonlításával.

A második vizsgálat kiegészíti az eddigi eredményeket a glukóz és

a laktát szint mérésével. Ebben a kísérletben a mezenteriális makrokeringést

is mérték, vagyis a bélrendszert ellátó két nagy artéria áramlását.

Nagyon fontos ennek az eredménye! Ezeknek a nagy artériáknak

a keringése, szemben a mikrocirkulációval elfogadható maradt

krisztalloid adása után is.

Vagyis ismételten igazolódott, a normál vérnyomás nem biztos, hogy

jó keringést jelent, különösen nem jó mikrokeringést! Az elfogadható

vagy jó artériás vérnyomás nem megfelelő célparaméter a keringés

fenntartása vagy helyreállítása esetében. A volumenterápiában az

igazán jó szemlélet azt jelenti, hogy kezdettől fogva a mikrokeringést,

az oxigén ellátást tartjuk szem előtt, és a terápiát ennek megfelelően

végezzük. Vagyis több betegnek, adunk korszerű kolloidot, azt, ami

mellett bizonyítékok szólnak.

A két vizsgálat eredményeit megismerve, érdemes megfontolni egy relatíve

nem drága gyógyszer rendszeres alkalmazását. Amennyiben azon is

múlik egy anasztomózis sorsa, a beteg felépülése, hogy adekvát volumenterápiával

a gyógyuláshoz megfelelő mikrokörnyezetet tudunk biztosítani,

kár lenne ezt a lehetőséget elmulasztani, egy esélyt nem megadni.

67.

Egyre több osztályon vannak terápiás protokollok, ajánlások, munkautasítások.

Az újabb tudományos ismeretek birtokában érdemes ezeket

és velük együtt ismereteinket is frissíteni!

4.4 Összefoglalás

A rendelkezésre álló szakirodalom alapján a hidroxietil-keményítők

és a mikrocirkuláció kapcsolatát a következőképpen lehet összefoglalni:

- A szervek, szövetek, sejtek oxigénnel való ellátása a mikrocirkuláció

feledata.

- A mikrocirkuláció és a szöveti oxigenizáció nagymértékben függ a

szisztémás keringés állapotától, de egyéb tényezőktől is.

A mikrokeringés sérülékeny volta és a szabályozás jellegzetességei

miatt gyorsan, jelentős oxigénhiány alakulhat ki. Az oxigénhiány

következményei circulus vitiosusokat indíthatnak el, melyek

következtében a keringés és az oxigén ellátottság tovább romlik.

- Megfelelő szöveti oxigénellátás nélkül a szervek működése zavart

szenved, majd elégtelenné válik, zavart szenved a sebgyógyulás, a

bélrendszer működése is. A tartós oxigénhiány rontja a morbiditási

és mortalitási mutatókat.

- A volumenterápia célja helyreállítani vagy megőrizni a keringő vér

mennyiségét, a keringési perctérfogatot, biztosítani az adekvát keringést,

perfúziós nyomást, mikrocirkulációt és a szövetek oxigén

ellátását.

- Az optimális kolloid készítménnyel szemben támasztott elvárások

között, a hatásosság, biztonság, költséghatékonyság, tolerálhatóság,

stb. mellett napjainkban már szerepel a mikrocirkulációt javító

hatás is (Yuruk 2007).

- A mesterséges kolloidok közül egyedül a Voluven (HEK 130/0,4)

rendelkezik bizonyítottan a mikrocirkulációt javító és a reológiai

viszonyokat előnyösen befolyásoló hatással.

68.

5. Perioperatív folyadékterápia

5.1. Bevezetés

Annak ellenére, hogy az intravénás folyadékbevitel, az infúziós terápia

már a múlt század elején elterjedt, és az első világháború alatt és után

gyakorlattá vált, a perioperatív folyadékpótlással, helyesebben folyadékterápiával

kapcsolatos tudományos érdeklődés csak az ötvenes

években kezdődött. 1955-ben jelent meg az első ezzel foglalkozó közlemény,

egyáltalán a fogalom is csak ekkor született meg. Ezt követően

évtizedekig mostohán kezelte a tudományos világ és sajnos a gyakorló

orvosok nagy része is ezt az egész kérdést. A múlt század első évtizedeiben

a műtéttel, illetve a perioperatív szakkal összefüggésbe hozható

szövődmények és halálozás, mindenki számára elfogadható, a beavatkozások

természetes velejárója volt. A „műtéti stressz” vagy „sebészeti

stressz” kifejezések a napi szóhasználat részei voltak. Bár senki nem

tudta pontosan mit is jelent ez, de számos szövődmény, vagy haláleset

okaként feltételezték.

A 60-as években, részben az izotóp technikák gyógyászati alkalmazásának

köszönhetően szereztünk pontosabb ismereteket a folyadékterekről.

Tisztázódtak a „sebészeti stressz” élettani alapjai, a szervezet

homeosztázisának, a folyadék-, ion- és sav-bázis háztartásnak a szabályozó

mechanizmusai. Megszületett a harmadik folyadéktér és az abba

történő folyadékvesztés fogalma.

Ezek ismeretében a perioperatív folyadékterápia látványos és intenzív

fejlődésnek indulhatott volna, de sajnálatosan nem ez történt.

Kialakultak ugyan bizonyos rutinszerű folyadékpótlási eljárások, sémák,

megszülettek alapelvek, de ezek ellenére a perioperatív folyadékterápia

elsősorban az aneszteziológus, illetve nagyon gyakran az altatást

végző sebész, vagy nővér gyakorlata, tapasztalata szerint történt.

Gyakran a műtét végével, a folyadékbevitel is véget ért. Évtizedeken

keresztül generációk adták át egymásnak ugyanazokat a sémákat szinte

változatlan formában, hogy mikor, mennyi, milyen infúziót kell adni!

69.

A korábbiakban igyekeztünk szembeállítani egymással a tudatosan

megválasztott folyadékterápiát és a „kapjon infúziót” gyakorlatot. A perioperatív

folyadékterápiát sajnos hosszú ideig az utóbbi jellemezte.

Ennek okait is elemeztük.

Gyakran kevés, gyakran bőséges NaCl, vagy 5%-os cukoroldat jelentette

a folyadékbevitelt. Annak ellenére, hogy az 50-es és 60-as években

már rendelkezésre állt kétféle mesterséges kolloid és a Ringer-laktát

oldat is, ezek a napi gyakorlatban nem terjedtek el.

A fejlődés azért, ha lassan, lépésről-lépésre is de megindult.

A 80-as években megjelentek a HEK oldatok, új lehetőséget és távlatot

jelentve a folyadékterápiában.

Olyan fogalmak kerültek a köztudatba, mint a GCP (good clinical

practice) vagy az „evidence based medicine”. Átértékelték a transzfúzióval

kapcsolatos ismereteket és alapelveket is.

A monitorozás is ígéretes fejlődésnek indult (özofágeális Doppler,

Swan-Ganz katéter, később a PICCO).

Mindezek hatására intenzív tudományos aktivitás kezdődött a volumenterápia

tárgykörében. Ez az aktivitás elsősorban nem a perioperatív

folyadékterápiát érintette, a fókuszban a szeptikus és egyéb kritikus

állapotú betegek ellátása volt.

A tudományos fórumokon és a szakirodalomban jellemzően az albuminnal

kapcsolatos, illetve a kolloid-kolloid, kolloid -krisztalloid viták

folytak. Annak ellenére, hogy ezek a viták és a hozzájuk kapcsolódó

tudományos tevékenység a perioperatív folyadékterápiában jelentős

eredményeket nem hoztak, igen fontosak voltak. Ezek révén tisztázódtak

az albumin adás kérdései, a mesterséges kolloidok közötti különbségek

és nem utolsó sorban megrendült a „fiziológiás sóoldat” mítosza.

Az áttörést a perioperatív folyadékterápiában Bennett-Gerrero 1999-

ben megjelent közleménye jelentette. Elsőként vizsgálta meg, hogy kis

és közepes kockázatú műtétetek után, hogyan alakulnak a morbiditási

mutatók. Megállapította, hogy az eddig becsültnél lényegesen maga-

70.

sabb a szövődmények előfordulási aránya, leggyakrabban gasztrointesztinális

szövődmények fordulnak elő. Ennek egyik lehetséges okaként

a nem megfelelő perioperatív folyadékterápiát, következményes

hipovolémiát tételezte fel, ráirányítva a figyelmet annak fontosságára.

A következő igen fontos mérföldkő Lobo 2002-ben megjelent vizsgálata

volt, melyben arra hívta fel a figyelmet, illetve igazolta is, hogy

a pozitív folyadék balansz egyértelműen előnytelen, rontja a morbiditási

mutatókat, növeli a kórházi tartózkodás idejét. Pozitív folyadék

balansz pedig a túlzott folyadékbeviteltől lehet.

Ezzel a két vizsgálattal „feladták a leckét”! Mi a jobb, a kevés folyadék

vagy a több folyadék? Mi a rosszabb, a kevés folyadék, vagy a sok folyadék?

Számos vizsgálat született a két említett tanulmány után, igazolva,

alátámasztva ezt is, azt is.

Napjainkban a viták tovább folynak, de már lényegesen több ismerettel

rendelkezünk, mind a perioperatív szak élettani alapjait, mind pedig

a folyadékterápia hatásait illetően.

2006-ban Mythen és Montgomery professzorok kezdeményezésére

Angliában alakult egy munkacsoport és szerveztek egy kerekasztal

konferenciát „Perioperative fluid management” címmel. A munkacsoport

és a konferencia céljait a következőképpen fogalmazták meg:

¨ Kidolgozni a perioperatív folyadékterápia egységes és közös

nyelvét

Ä rendelkezésre álló legjobb evidenciák alapján elkészíteni egy

terápiás javaslatot az intraoperatív folyadékterápia végzéséhez

¨Felmérni az irodalomban meglévő hiányosságokat és javaslatot

tenni ezeket pótló klinikai vizsgálatokra

A munkacsoport által meghatározott célok eléréséhez szükséges folyamatok

zajlanak napjainkban, az ajánlás 2008-ban megjelent, 2011-ben

az újabb irodalmi adatok alapján felülvizsgálták és gyakorlatilag változtatás

nélkül érvényben maradt.

71.

5.1.1. Miért kiemelten fontos a perioperatív folyadékterápia?

A folyadékterápiában részesülő betegek legnagyobb része sebészeti beteg.

Hazánkban a kritikus állapotú, intenzív osztályon kezelt betegek

száma néhány tízezer, szemben az elektív műtéten átesett betegek közel

félmilliós számával.

Ezeknek a betegeknek egy bizonyos – nem jelentéktelen – százaléka

hipovolémiás állapotban vészeli át a műtétet és a perioperatív szakot.

A betegek másik része minőségileg nem megfelelő folyadékterápiában

részesül, esetleg a szükségesnél több krisztalloid oldatot kap. A nem

megfelelő folyadékterápia szövődmények forrása lehet, romolhat a

morbiditás. Nagyon nagy az aneszteziológus és a sebész kezelőorvos

felelőssége, hiszen ennek a betegcsoportnak jelentős része fiatal, középkorú,

amúgy egészséges páciens.

Napjainkban a gazdaságossági szempontok sem elhanyagolhatóak.

Egy adott műtét elvégzéséért ugyanannyi finanszírozás jár akkor is, ha

szövődmény nélkül gyógyul a beteg és akkor is, ha szövődmény lép fel.

A magyarországi finanszírozási szabályok alapján a hosszabb ápolási

időt sem honorálja az egészségbiztosító. Ugyanannyi lesz a kórház

bevétele egy műtétből akkor is, ha a beteg a műtét után gyorsan mobilizálható,

táplálkozásra képes és néhány nap után elhagyja a kórházat

és akkor is, ha napokkal hosszabb ápolási időt igényel.

A korrekt perioperatív volumenterápia szerepe a beteg gyógyulásában,

a szövődmények megelőzésében bizonyított tény.

5.1.2. Mi az, amit ma biztosan tudunk?

A perioperatív folyadékterápia egyike, sőt talán legfontosabb azok között

a tényezők között, amelyek a betegség kimenetelét, a morbiditási

mutatókat, a kórházi tartózkodás idejét leginkább befolyásolják.

72.

¨Tisztában vagyunk a hipovolémia következményeivel.

Ëgyre több adatunk van arról, hogy a krisztalloidok túlzott bevitele

előnytelen.

Ëgyre több adatunk van arról, hogy a kolloidok adása viszont

előnyös lehet.

Ëgyre jobban meg vagyunk győződve arról, hogy a súlyos állapotú

betegek, a nagy műtéten átesett betegek folyadékterápiáját

monitorozás mellett kell végezni.

¨Tudjuk, hogy nem mindegy milyen és mennyi infúziót adunk, és azt

is tudjuk, hogy az infúziós oldatok gyógyszerek.

¨Tudjuk, hogy a kialakult szövődmények kezelése, a szükségesnél

hosszabb kórházi tartózkodás költsége magasabb, mint az

elkerülhető szövődmények korszerű terápiával való megelőzése.

¨Tudjuk, hogy ideje megismerni és a napi volumenterápiás

gyakorlatba bevezetni olyan fogalmakat, mint például a GDT –

(goal directed therapy).

5.2. A „műtéti stressz” avagy a perioperatív időszak kórtana. Évtizedek

óta emlegetjük a kissé laikus megfogalmazásnak tűnő „műtéti

stressz”, „sebészeti stressz” kifejezéseket. Sokszor hivatkozunk erre,

például olyan esetekben, amikor adott beteg esetében megfogható

kísérőbetegség, előreláthatóan fokozott kockázat nem áll fenn, mégis

szövődmények alakulnak ki, a beteg állapota nem javul, romlik, esetleg

meghal. „Nem bírta a műtétet”, „túl nagy megterhelés volt” – magyarázzuk

az eseményeket. Természetesen ilyenkor az esetek nagy részében

fellelhetők az ide vezető okok és nem misztikus magyarázata van

a történteknek.

A „műtéti stressz” létezik, ha egzaktabb módon kívánjuk megfogalmazni,

talán a következőképpen írhatjuk le.

A perioperatív időszakra jellemző pszihés és fizikai jelenségek által kiváltott

kóros reakciók, alkalmazkodási és kompenzációs folyamatok, valamint

ezek következményeinek összessége.

73.

Gondoljuk csak végig, milyen jelenségek jellemzik a perioperatív időszakot,

mik azok az élettani, kórtani eltérések, amik ilyenkor előfordulnak.

Csak a felsorolás szintjén: feszültség, szorongás, kiszolgáltatottság,

éhezés, szomjazás, fájdalom, bélhűdés, ágyhozkötöttség, láz, vérveszteség,

folyadékhiány, hányinger, hányás, tudat és emlékezetzavar, alacsony

illetve magas vérnyomás, szapora szívverés, felületes légzés, stb.

Mindezek a szervezetet „megterhelik”, jelentős pszihés, idegi, hormonális

és egyéb sejt- vagy membrán szintű változást idézhetnek elő, megváltoztatva

a szervek működését és a homeosztázist. Ezáltal a perioperatív

szak „más állapottá”, kóros állapottá válik.

Az élettani és kórélettani folyamatok részletes ismertetése meghaladná

kiadványunk kereteit, ezért megpróbáljuk kiemelni a legfontosabb

tényezőket.

5.2.1 Az idegrendszer működésének megváltozása és főleg a vegetatív

idegrendszer egyensúlya, a szabályozás dinamikája alapvetően meghatározza

a szervezet pillanatnyi állapotát. A perioperatív szakban ez az

egyensúly megbomlik, szimpatikus túlsúly, magasabb adrenalin kiáramlás

alakul ki már a műtét előtt, és minden hátrányával együtt ez

uralja ezt az időszakot. Fejezetünk elején felsoroltunk néhány, a perioperatív

időszakot jellemző változást.

Ezek szinte mindegyike a szimpatikus idegrendszer reakcióját, fokozott

aktivitását válthatja ki. A hatások komplexek és következményeik

a kiváltó ok megszűnésével nem szűnnek meg azonnal.

Igazán markánsan ezek a hatások a keringés területén jelentkeznek.

Ez azért is fontos, mert a keringés és a mikrokeringés a szöveti oxigén

ellátás kulcsa, mindent befolyásol, gyakorlatilag minden szervünk

funkciója ettől függ.

A megfelelő tudati állapottól a bélműködésig mindenhez oxigén kell,

a szövetek és a szervek pedig csak a mikrokeringés által jutnak hozzá.

Értelemszerűen a mikrokeringés megváltozása szinte minden szervi

működést befolyásol.

74.

Az 1. ábrán láthatjuk a szimpatikus túlsúly, emelkedett adrenalinszint

következményeit és a következmények következményeit.

A vérvolumen csökkenése

fájdalom

szimpatiko-adrenerg

reakció

vérvesztés- hipovolémia

miokardium

kontraktilitás

fokozódása

tahikardia

perifériás

vazokonstrikció

szisztémás hipotenzió

miokardium O igény

2

növekedése

miokardium

elégtelenség

szöveti vérátáramlás csökkenése

oxigén hiány – anaerob anyagcsere

szöveti acidózis

sokszervi elégtelenség

1. ábra. A vérvesztés következményei

Természetesen egy mérsékelt vagy közepes fokú vérvesztés (nem több mint

a keringő volumen 20%-a) nem okoz törvényszerűen sokszervi elégtelenséget,

de a szervek, elsősorban a vese és a gasztrointesztinális rendszer perfúziójának

romlása és változó mértékű funkciózavara már korán jelentkezik.

Adekvát kezelés hiányában azonban ezek a funkciózavarok bizonyos idő elteltével

már komoly szervi károsodássá „fejlődhetnek”.

A vérvesztés következtében kialakult hipovolémia és a vazokonstrikció

miatt törvényszerűen bekövetkező szöveti perfúzióromlás következmény,

ugyanakkor kiváltó oka további változásoknak, a kóros mediátorok

felszabadulásának, az inflammatórikus folyamatok aktiválódásának,

a sav-bázis háztartás felborulásának.

A szimpatikus regulációért felelős receptorok, elsősorban a hipotalamuszban

található ozmoreceptorok, a vesében az úgynevezett juxtaglomeruláris

rendszer, illetve az érpálya baroreceptorai. Ezek a recep-

75.

torok rendkívül érzékenyen reagálnak a keringő vér nyomásának,

térfogatának, ozmotikus tulajdonságainak változására.

Röviden összefoglalva: a perioperatív szakban a vegetatív idegrendszernek,

az ismert tényezők hatására új egyensúlyi állapota alakul ki,

ami szimpatikus túlsúlyban nyilvánul meg. Ez jelentősen befolyásolja

a keringés, főleg a mikrocirkuláció állapotát, de befolyásolja a vizeletkiválasztást,

a bélcsatorna működését, sőt még a betegek pszihés állapotát

is. Önmagában egy szimpatikus reakció nem kóros és nem káros,

de a perioperatív szakban jelentősen megterheli a szervezetet. Két

dolog miatt: egyrészt a beteg amúgy is beteg, fizikális baja mellett általában

csökkent a stressz tűrő képessége, másrészt pedig ez az amúgy

jótékony szimpatikus reakció hosszú ideig, akár napokig folyamatosan

fennáll. Természetesen a szimpatikus idegrendszer aktivizálódását

megelőzni, megakadályozni nem tudjuk, nem is lenne célszerű, hiszen

ez segít a „túlélésben”. Kielégítő fájdalomcsillapítás, volumenterápia,

felvilágosítás, stb. segítségével azonban mértéke és időtartama csökkenthető,

„kordában tartható”.

5.2.2. Hormonális változások. A perioperatív szakban lezajló hormonális

változások természetesen nem választhatóak el élesen a vegetatív

idegrendszer reakcióitól.

A perioperatív szakban fellépő jelenségek, elsősorban a folyadékvesztés

hatására a komplex hormonális szabályozó rendszer aktiválódik.

Ennek legfontosabb elemei a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer

és a hipotalamuszban termelődő ADH (antidiuretikus hormon). A hormonális

szabályozás fontos tényezője az ANP, vagyis az átriális nátriuretikus

peptid is.

Ezzel párhuzamosan a stressz reakció hormonális „háttere” is működik,

ami a mellékvesekéreg hormonjai révén megváltoztatja a szénhidrát

és ion háztartást, nem elhanyagolható mértékben zavarva meg

az egyébként fenntartani hivatott homeosztázist. A szimpatikus túlsúly

emelkedett adrenalin és noradrenalin szinttel jár, melyek hatása a

keringésre és az érrendszerre közismert.

76.

5.2.3. A kapillárisok falában bekövetkezett változások és következményei.

A műtéti stressz és a perioperatív szak kórtanában jelentős szerepe van

a kapillárisok falának. A kapilláris fala képezi a határt, a kapcsolatot,

egyúttal a barriert is az intravazális és az interstíciális folyadékterek között.

A kapillárisok fala az endotélből és az azt borító glikokálix rétegből

áll. Ennek vastagsága megközelíti az endotélét, mintegy 400 nm.

Szerepe az alakos elemek áramlásának szabályozása, a makromolekulák,

elsősorban az albumin és más fehérjék érfalon átlépésének

megakadályozása. Itt tartózkodnak az úgynevezett endotéliális adhéziós

molekulák is (ICAM-1). A plazmafehérjékkel mintegy átitatott

glikokalix réteg neve endothelial surface layer (ESL). Az ESL ozmotikusan

aktív molekulákat tartalmaz, folyadékot képes megkötni. Szabályozza

a víz és a nagyobb molekulák transzportját. Kóros körülmények

között, trauma, nagyobb műtét, égés után, elsősorban a TNF, gyulladásos

mediátorok, a szöveti hipoxia és a szöveti sérülés miatt felszabaduló

egyéb kóros mediátorok, valamint a ANP hatására ennek a

fehérjedús glikokalix rétegnek és a kapilláris falának integritása megváltozik.

Felszabadulnak az adhéziós molekulák, csökken az albumin

szint, a kapilláris falának megnövekszik a permeábilitása, átjárhatóvá

válik az albumin és egyéb fehérjék számára. A nagy molekulákat

passzívan követő víz az interstíciumban szöveti ödémát képez. Ezt a jelenséget

nevezzük „capillary leaknek”.

Az ödémaképződés mellett, ez az oka a műtét, trauma után bekövetkező

szérum albumin szint csökkenésnek is. Mivel az albumin jelentős része

kilép az interstíciumba, sokkal alacsonyabb lesz a mérhető szérum koncentráció.

A „hiányzó” albumin megvan, csak valahol az interstíciumban.

Az interstíciálisan elhelyezkedő albumin nem csak a plazma albumin

szintjét csökkenti. Ozmotikus aktivitása, molekulatömege, vízkötő

kapacitása révén az interstícium kolloid ozmotikus nyomását is emeli.

A szöveti ödéma fennmaradása egyenes következmény, ugyanis az albumin

és egyéb fehérjék miatt megnőtt az interstícium ozmotikus nyomása,

ami ott tartja a vizet.

77.

Amennyiben ez a jelenség kialakul, komolyan megnehezíti a volumenterápiát

is. A magas interstíciális ozmotikus nyomás és a fokozott

permeábilitás miatt a beadott albumin, zselatin és krisztalloid oldatok

nagy része csak áthalad az intravazális téren, annak térfogatát csak

átmenetileg emeli meg, majd kilép az interstíciumba, tovább fokozva

az ödémát, rontva a perfúziót.

Ráadásul fentiek miatt is nehéz az itt lévő folyadék mobilizálása, nem

lehet az ilyenfajta ödémákat csak diuretikumokkal kiüríteni. A diuretikumok

mellett a plazma kolloidozmotikus nyomásának kell rendben

lenni, hogy a víz vándorlásának iránya megfordulhasson.

A volumenterápiában használt kolloidok közül egyedül a hidroxietilkeményítő

marad ilyen esetekben is nagyrészt az érpályán belül.

Az intra- és posztoperatív szakban a folyadékpótlás ellenére gyakran

alakul ki hipovolémiás állapot. Ennek okaként az úgynevezett harmadik

folyadéktérbe való vesztést szoktuk emlegetni.

A harmadik folyadéktér definíciója még napjainkban sem pontos.

Nem anatómiailag meghatározott térről van szó, inkább egy kóros

állapotról (lásd műtéti stressz), aminek a hatására jelentős mennyiségű

folyadék kikerül a szervezet élettani folyamataiból és a szabályozás

alól, a keringésben nem vesz részt, sőt a szervek perfúzióját rontja.

Ez a folyadék nagyrészt megegyezik a fokozott krisztalloid bevitel és

a kapillárisok permeábilitásának megváltozása miatti, interstíciumba

történő folyadékvándorlással, és az ennek hatására ott kialakuló ödémával.

Meglévő folyadékról van tehát szó, de ez a folyadék haszontalanná, sőt

károssá vált.

A megváltozott permeábilitás okai lehetnek a műtéti sebzés, mediátorok,

a szöveti trauma, vérvesztés, égés, egyáltalán maga a műtéti

stressz.

Az interstíciumban raktározott folyadék mennyisége fokozott permeabilitás

esetén elérheti a 3-6 litert, ami nagyobb műtétek esetén

akár megegyezhet a műtét során rutinszerűen bevitt krisztalloid

oldatok mennyiségével!

78.

Súlyosbítja a helyzetet, ha az interstícuimba történt folyadékvándorlást

valódi vesztésként értékeljük, és az általa okozott hipovolémiát további,

esetenként nagy mennyiségű krisztalloiddal próbáljuk meg rendezni.

Ennek nagy része ugyanis szintén ugyanoda kerül.

A szekvesztrálódott folyadék magán a folyadékon kívül ionokat és

fehérjét is tartalmaz. Nagy műtétek után az alacsony albuminszint oka.

A fenti a jelenségnek, vagy inkább összetett folyamatnak a fontosságára

Lobo és munkatársai hívták fel a figyelmet. Tanulmányukban igazolták,

hogy a perioperatív szak alatt legalább 3 kp súlygyarapodás – vagyis

3000 ml folyadék – növeli a szövődmények számát, hosszabb ápolási időt

eredményez.Egy nemrégiben megjelent tanulmány, égett betegeken az

így kialakult ödémát tartja felelősnek a morbiditás romlásáért és fordítva

az ödéma megelőzéséhez, korai kiürítéséhez köti a gyógyulást.

A kezelésben az eddigi standard terápia mellett, a plazma kolloid

ozmotikus nyomásának rendezését, nagyobb mennyiségű kolloid (nem

albumin) adását látja szükségesnek.

5.2.4. A keringés redisztribúciója. Az idegi és hormonális szabályozó

rendszer fokozott aktivitása azt a célt szolgálja, hogy az életfontosságú

szervek működésének fenntartását elősegítse, ezeket megfelelő menynyiségű

vérrel, ezáltal oxigénnel lássa el. Természetesen vérvesztés,

hipovolémia fennállása esetén ez csak a meglevő, a szükségesnél kevesebb

intravazális volumen átcsoportosításával lehetséges. Ez a keringés

redisztribúciója.

A redisztribúció során csökken a gasztrointesztinális rendszer perfúziója,

ennek következtében baktériumok számára átjárhatóvá válik

a bélfal. A bélbaktériumok transzlokáció útján a szisztémás keringésbe

jutása a szepszis egyik leggyakoribb oka.

Csökken a vese vérellátása, nemcsak az RBF (renal blood flow), de a

GFR (glomeruláris filtrációs ráta) is, melyek a vizeletkiválasztás csökkenéséhez

vezetnek.

79.

Hipovolémia fennállása esetén bizonyos, egyébként hatásos kompenzáló

mehanizmusok sem működnek megfelelően. Példa erre a szív.

A szimpatikus túlsúly okozta tahikardia és fokozott inotrópia nem képes

javítani a perctérfogaton, ha a hipovolémia miatt alacsony a vénás

visszaáramlás, a töltőnyomás.

Ezek a folyamatok a vérvesztés vagy a hipovolémiás állapot progressziója

vagy akár szinten maradása esetén is „circulus vitiosus-sá”

fejlődnek tovább, súlyos szervi károsodásokat, generalizált hipoxiát,

acidózist és a homeosztázis teljes felborulását eredményezve.

A tartósan fennálló, az intravazális vérmennyiség 20-40%-át elérő

hipovolémia, kezelés nélkül biztosan többszervi elégtelenséghez vezet.

A műtét után, illetve szepszis következtében kialakuló szervi elégtelenségek

kezelése az intenzív terápiára fordított költségek 60-75%-át

emészti fel.

Mai tudásunk alapján, egyetlen módon szakíthatjuk meg, illetve

fordíthatjuk vissza ezeket a folyamatokat – az intravazális térfogat

helyreállítása révén – adekvát volumenterápiával.

Adekvát, mennyiségileg és összetételét tekintve is megfelelő folyadékpótlással,

a keringő vértérfogat fenntartásával ezek a folyamatok megelőzése

is lehetséges.

A fenti szabályozó mehanizmusokat nem csupán a hipovolémia aktiválhatja.

Nézzük meg, mi történik akkor, ha túlzott mértékű a folyadékbevitel.

A nagyobb mértékű folyadékbevitel a vénás visszafolyás (preload) növelése

révén terheli a szívet, amennyiben ez a vérvesztés miatt alacsony

hemoglobin értékkel jár együtt, a miokardium oxigénellátása is romolhat.

A folyadékterhelés csökkenti a renin és az ADH termelését, növeli

viszont az ANP, vagyis az átriális nátriuretikus peptid elválasztását.

A nagy mennyiségű folyadékbevitel következtében csökken a plazma

kolloid ozmotikus nyomása.

80.

A szöveti sérülésből származó és a megromlott mikrokeringés miatt

felszabaduló kóros mediátorok (interleukin 6, TNF, bradikin, szubsztancia

P) valamint a magas ANP miatt fokozódik az erek permeábilitása.

Mindezek következtében az interstíciális folyadéktér megnő,

szöveti ödéma, keringésromlás, nátrium és vízretenció alakul ki.

Az ödéma és perfúzió romlása együttesen negatívan befolyásolják a sebgyógyulást,

és az anasztomózisok gyógyulását. Egyes szerzők a sebészeti

betegek gyógyulásának legkritikusabb kérdésének az ödéma kialakulását

és annak mértékét tartják. Ha figyelembe vesszük azt is, hogy a hasi

kompartment szindróma kialakulásában is fontos szerepet játszik a híg

oldatok túlzott bevitele, ez a vélemény, helytálló lehet.

Összefoglalva: a műtéti stressz, a perioperatív időszak élettani változásai

jelentősen befolyásolhatják a szervezet folyadéktereinek, homeosztázisának

állapotát.

A szervezet folyadéktereiben, folyadékháztartásában beállt változások,

mind a hipovolémia, mind a szükségesnél nagyobb mennyiségű

folyadékbevitel számottevő élettani változásokat okoz, melynek más

tényezőkkel együtt komoly szerepe van a műtéti stressz kialakulásában,

a perioperatív szövődmények, a morbiditás alakításában.

Az adekvát perioperatív volumenterápia meghatározó tényező a műtéti

stressz hatásainak mérséklésében, illetve megelőzésében, a műtéti

morbiditás kedvező alakításában.

Fentiek alapján újrafogalmazhatjuk a „műtéti stressz” definícióját.

A műtéti stressz a perioperatív időszakra jellemző pszihés és fizikai

jelenségek által kiváltott idegrendszeri, hormonális és vaszkuláris

elváltozások, valamint azok következményeinek az összessége.

5.3. A perioperatív folyadékstátusz. Az előző fejezetből egyértelműen

kiderül, hogy a perioperatív szakban komoly élettani változások

játszódnak le. Ezek hatást gyakorolnak a szervezet homeosztázisra,

a folyadék és elektrolit, valamint a sav-bázis háztartásra.

81.

A változásokat, alkalmazkodási és kompenzációs folyamatokat leggyakrabban

beindító trigger az intravazális folyadéktér térfogatának

csökkenése, a hipovolémia.

A következőkben összefoglaljuk, hogyan alakul a perioperatív szakban

a folyadékegyensúly, mely tényezők befolyásolják azt.

Rögtön az elején szembesülünk az első problémával. A mindennapi

gyakorlatban nem mérjük az intravazális térfogatot, és nem tudjuk

monitorozni a folyadékterek közötti változások dinamikáját sem.

(A folyadékterápia monitorozásának vázlatos ismertetése is meghaladja

kiadványunk kereteit és jelenleg nem is feladatunk).

A korszerű monitorozási technikák elterjedése és alkalmazása kívánatos

lenne, de realitása csekély. Európa fejlettebb egészségüggyel

rendelkező országaiban sem gyakorlat, hogy egy ASAI-II kockázati

csoportba tartozó beteg epeműtétjét hemodinamikai monitorozás

mellett végezzék el. Ugyanakkor, lényegesen több betegnek járna monitorozás,

nagyobb odafigyelés.

A mindennapi gyakorlatban a klinikai tünetek értékelése, alapvizsgálatok

elvégzése és elméleti ismereteink alkalmazása, a tapasztalatok

helyes értékelése az esetek legnagyobb részében elégséges.

A perioperatív szakban történő folyadékvesztés egy része direkt módon

mérhető. Az eleve meglévő, vagy a folyadékbevitel elmaradása

miatt kialakuló hiány pedig jól kalkulálható.

A globális folyadékegyensúly és annak megváltozásának követésére a

testsúlymérés alkalmas.

A mérhető veszteséget elsősorban a vizeletkiválasztás, a vér- és a

bélnedvek vesztése jelentik.

A kalkulálható veszteség a műtét előtti folyadékhiány, az intakt bőrön

és nyálkahártyákon keresztüli – egyébként fiziológiás – perspiráció

összegéből adódik.

Az intravazális hipovolémia kialakulásában szerepet játszó harmadik

ok, az úgynevezett harmadik térbe való vesztés. Ennek mértékét csak

becsülni lehet. Ez nem jelent a bevitel megtervezése szempontjából

82.

gondot, mert ezt a folyadékmennyiséget nem kell, nem is szabad pótolni,

sőt ezt a folyadékot inkább mobilizálni kell. Lássuk részletesebben.

5.3.1. A műtét előtti hiány az elektív sebészetben iatrogén, a felesleges

éheztetés és a per os folyadéktól való eltiltás következménye. Hányszor

fordul elő, hogy egy 10 órakor, vagy esetleg kora délután műtétre

kerülő beteg az „éjféltől ne egyen, ne igyon” instrukciót kapja – feleslegesen.

Ráadásul ilyenkor általában infúziót sem adunk. Ez 10-12 óra

folyadéktól való megvonást jelent. Egészséges pácienseknél, normál

vizeletkiválasztás és perspiráció esetén ez minimum 1200-1500 ml

hiányt jelent. A legtöbb beteg tehát jelentős folyadék hiánnyal kerül

műtétre.

Természetesen számos akut beteg már hipovolémiás vagy exszikkált

állapotban kerül felvételre, állapotuk sürgős vagy azonnali műtétet

indokol. Ilyenkor is feltétlenül szükséges a beteg állapotának felmérése,

amennyiben az idő engedi a folyadék, ion és sav-bázis háztartás

rendezése vagy legalábbis az ezt célzó terápia megkezdése. Sok esetben

nem lehet, de sok esetben viszont kell mérlegelni, hogy 1-2 órával

korábban elvégzett műtét vagy jól korrigált folyadék, ion, sav-bázis

státusz jelent-e a beteg számára nagyobb gyógyulási, túlélési esélyt.

Ezeknek, a betegeknek a primer ellátásában nagy szerepe lenne a jól

működő sürgősségi osztályoknak, akut betegfelvételi részlegeknek. Itt

a sürgősségi szakember és a sebész együttműködése révén születhetnek

a döntések, rendelkezésre áll az a tudás és infrastruktúra, sürgős

képalkotó és laboratóriumi diagnosztika, amelyek a döntéshozatalt,

és nem utolsó sorban a beteg ellátását elősegítik.

5.3.2. Az intraoperatív szakban a vérvesztés és a testnedvek vesztése

dominál. A perspiráció a narkózis alatt csökken. Ennek oka az alacsonyabb

szintű alapanyagcsere, a testhőmérséklet csökkenése. Temperált

műtők esetén a 20 Celsius fok alatti hőmérséklet szintén mér-

83.

séklő tényező. Ugyanakkor a nyitott testüregből és a zsigerekből párolgás

indul meg, ennek mértéke 0,5-1 ml/kg/óra.

A műtét típusától, az alapbetegségtől, a műtét hosszától függően a vér

és egyéb testnedvek vesztése különböző. Amennyiben a vérvesztést

korrektül mértük, becsültük és pótoltuk, az egyéb ion és folyadékveszteséget

korrigáltuk, a napi folyadékszükégletet biztosítottuk, az

intraoperatív szak végén betegünk egyensúlyi állapotban lesz.

5.3.3 A posztoperatív szak folyadékstátuszát több tényező határozza

meg. Elsősorban az, hogy milyen volt az intraoperatív szakban a veszteségek

becslése, sikerült-e a műtét végére egy egyensúlyi állapotot

elérni, megőrizni. A másik fontos dolog a posztoperatív vérvesztés,

melyet gyakran alulbecsülünk, pótlására nemritkán későn kerül sor.

Sok esetben csak másnap reggel készül rutinszerűen laborvizsgálat,

aminek jó esetben délben van eredménye, valamikor azt látja az orvos,

elrendeli a szükséges transzfúziót, amit már az ügyeletes ad be. Hány

anémiásan, hipovolémiásan eltöltött óra telt el?

A hányással, savós váladékkal, bél és gyomornedvvel a beteg szintén

veszít folyadékot és elektrolitokat.

A harmadik térbe történő vesztés, vagyis az interstíciumba történő

kiáramlás a posztoperatív szakban manifesztálódik, illetve

folytatódhat is mindaddig, míg a fokozott vaszkuláris permeábilitás, és

vagy a plazma alacsony kolloid ozmotikus nyomása fennáll.

Végül, de nem utolsósorban a posztoperatív folyadékstátuszon sokat

ronthat az inadekvát folyadékterápia, a rutin infúzióadás.

Természetesen a jól felépített, mennyiségileg és minőségileg megfelelő

intra- és posztoperatív folyadékpótlás segít fenntartani a szervezet

homeosztázisát, enyhíti a műtéti stressz következményeit, megelőzi,

vagy csökkenti a harmadik térbe való folyadékvesztést.

Szövődményeket előzhetünk meg, illetve csökkenthetjük az ápolási

időt, az anyagi és humán ráfordítást.

84.

5.4. Korszerű perioperatív folyadékterápia, alapfogalmak

5.4.1. A balanszírozott folyadékterápia koncepciójával kapcsolatos

fontos ismereteket az előzőekben ismertettük. A balanszírozott folyadékterápia

és a perioperatív ellátás összefüggése szoros. Az első balanszírozott

infúziót egy sebész (Alexis Hartmann) alkotta meg, korán felismerve

annak előnyeit, pontosabban a NaCl hátrányait.

A felnőtt sebészeti betegek perioperatív folyadékterápiájával foglalkozó

aktuális guide line kiemelt helyen említi a témát (Recommendation1),

szigorúan és egyértelműen fogalmaz: „amennyiben krisztalloid

folyadékpótlás szükséges, a NaCl helyett balanszírozott oldatot kell

adni.”

Annak ellenére, hogy számos kérdés, így a hiperklorémiás acidózis

vagy a hipernatrémia jelentősége még nem világos, nincs elég adat és

evidencia, pusztán logikai alapon is érthető, hogy a periopereatív folyadékpótlás

alapja balanszírozott krisztalloid infúzió kell, hogy

legyen.

5.4.2. A liberális folyadékterápia nem új terápiás elv, csak új elnevezése

annak a koncepciónak, ami szerint szabadon bánhatunk az infúziókkal,

inkább több folyadékot adjunk, mint kevesebbet. A szervezet

majd kiválogatja, ami neki kell, a felesleg eltávozik Ez a gondolatmenet,

azonban több ponton is sántít.

Fiatal, egészséges embereknél valóban működhet ez az elv, de beszűkült

vesefunkció, megromlott homeosztázis, különösen pedig fokozott

kapilláris permeábilitás esetében egyenesen káros lehet. Jelentősen

nőhet a harmadik térbe való vesztés, vagyis nőhet az interstíciális folyadék,

ami a szervek funkcióját rontja. Ismét utalunk Lobo tanulmányára,

ami igazolja a perioperatív szakban kialakult jelentős folyadéktöbblet

hátrányát.

Azóta többen is igazolták a pozitív folyadékegyenleg, a túlzott krisztalloid

bevitel hátrányát. Nagyobb mennyiségű krisztalloid többek

között rontja a pulmonális funkciót, késlelteti a bélrendszer műkö-

85.

désének helyreállását, rontja az anasztomózisok gyógyulási esélyét,

szerepe van a hasi hipertenzió, compartment szindróma kialakulásában

és fennmaradásában, a hagyományokkal ellentétben semmiféle

vese protektív hatása nincs.

A fent részletezett hátrányok miatt az ápolási idő, a szövődmények

száma és a ráfordítás számottevő mértékben nőhet.

A liberális folyadékterápia tehát nem követendő terápiás elv.

5.4.3 A restriktív folyadékterápia elve az elmúlt évtizedben született

meg. Egyes kutatók – konkrétan egy dániai munkacsoport – azt tapasztalta

és igazolta, hogy a perioperatív folyadékmegszorítás csökkenti

a posztoperatív szövődmények számát. Elsősorban vastagbél műtéteknél

észlelték ezt. Egyes vizsgálatok egészen extrém folyadék megszorítást

ajánlottak. Az alap tanulmány Brandstrup nevéhez fűződik.

A hasonló témát feldolgozó vizsgálatok a relatíve kis betegszám miatt

nem voltak meggyőzőek, de a Brandstrup, Holte, Khelet munkacsoport

jelentős felfordulást okozott a tudományos életben. Néhány évvel

később és jónéhány klinikai vizsgálat eredményeinek tükrében, a bevezetőben

említett konferencián maga Brandstrup fogalmazta át a restriktív

folyadékterápia elvét, miszerint: „A restriktív intravénás folyadékterápia

nem megszorít, hanem megelőzi a folyadék túltöltést azáltal,

hogy csak a műtét alatt elvesztett folyadékot pótolja”.

Munkásságuk ennek ellenére nagyon fontos, mert nagyban hozzájárult

ahhoz, hogy a sebészetben egy új, a perioperatív ellátást előtérbe helyező

koncepció alakult ki, a „fast track surgery”, melynek részletes ismertetése

a Fresenius Kabi INFO következő számainak egyikében

várható.

5.4.4 A „goal directed therapy” – mely egyfajta célorientált, vagy

inkább cél- és eredmény orientált perioperatív folyadékterápiát jelent

– neve újszerűen hangzik, szemlélete azonban nem előzmény nélküli.

Úttörője Shoomaker professzor volt, aki már 20 évvel ezelőtt felvetette,

hogy a sebészeti és traumás betegek perioperatív ellátását úgy

86.

kellene végezni, hogy kitűzünk bizonyos elérendő célokat, és a folyadék-,

valamint a vazopresszor-terápiát mindaddig folytatjuk, míg azok

teljesülnek. Ezt követően pedig az elért célértékek megtartására törekszünk.

A professzor által megfelelőnek gondolt célok „supra-normális”

hemodinamikai és oxigénszállítási paraméterek voltak.

Az általa elért eredményeket igazolták is, cáfolták is. A következő mérföldkövet

Rivers vizsgálata jelenti. Bebizonyította, hogy a korán megkezdett,

célorientált folyadék- és vazopresszorterápia javítja a szeptikus

sokkos betegek túlélését.

A „goal directed therapy” cél- és eredményorientált koncepciója

szerint folytatott eddigi vizsgálatok eredményeinek alapján úgy tűnik,

hogy valódi előrelépés történik a folyadékterápiában. Kulcskérdés az,

hogy megtaláljuk és kitűzzük azokat az optimális elérendő cél-paramétereket,

melyek informatívak, közérthetőek, könnyen és olcsón

mérhetőek, így „bizonyító erejűek” lehetnek. Ha mindez megvalósul,

sok kérdésre választ tudunk majd adni e témával kapcsolatosan.

Felhívjuk a figyelmet két párhuzamosan zajló, vizsgálat eredményeire.

Cecconi és egy német munkacsoport munkája egyaránt „goal directed”

szemléletű és mindenben megfelel azoknak az elvárásoknak, melyek

egy modern klinikai vizsgálattal szemben támaszthatók. Korszerű

monitorozást alkalmaztak. A folyadékterápiát a vizsgált csoportban a

kitűzött cél (optimális DO2

illetve stroke volumen) elérése, és megtartása

alapján folytatták. A kontroll csoportban hagyományosan monitorozott,

rutin folyadékterápia folyt.

Cecconi munkacsoportja a „goal directed” csoportban kevesebb szövődményt

észlelt, a másik munkacsoport pedig rövidebb kórházi

tartózkodást. A szignifikánsan jobb eredményeket mutató terápiás

csoport betegei mindkét vizsgálatban több kolloidot (HEK) és több

dobutamint kaptak. Mivel más lényegi különbség a két csoportban nem

volt, kijelenthetjük, hogy a több kolloid (HEK) alkalmazása összefüggésbe

hozható a szövődmények számának és az ápolási idő csökkenésével.

87.

5.4.5 A kolloid oldatok előnyei

A korszerű perioperatív folyadékterápia egyik kulcskérdése. Természetesen

a korszerű folyadékterápiához korszerű kolloidra van szükség.

Napjainkban a tudományos és a piaci adatokat egyaránt figyelembe

véve, az elterjedt, korszerű, egyben biztonságosan alkalmazható

®

kolloid oldat a 130/0,4 jelzésű hidroxietil-keményítő (Voluven ).

A kolloid oldatok és hidroxietil-keményítők jellemzőiről, illetve a közöttük

lévő különbségről előzőekben már többször írtunk.

Most csak összefoglaljuk, hogy mik is a hidroxietil-keményítő előnyei

a perioperatív folyadékterápiában, miért is ajánlja egyre több szerző

alkalmazását.

¨Fenntartja, illetve helyreállítja az intravazális térfogatot.

¨Megfelelő kolloid ozmotikus nyomást biztosít, ennek révén

megelőzhető, illetve csökkenthető az interstícumba történő

folyadékkiáramlás.

¨ Fokozott kapilláris permeábilitás esetén is nagyrészt az

intravazális térben marad.

¨Javítja a mikrokeringést, a szöveti perfúziót és a szöveti

oxigenizációt. Újabb vizsgálatok igazolták, hogy a HEK javítja

a bélfal oxigén ellátását egészséges bélben és az anasztomózis

területén is.

¨ Megelőzi, vagy csökkenti a reperfúzió káros hatásait.

¨ Előnyös reológiai tulajdonságai révén kedvező áramlási

körülményeket teremt.

¨Gátolja a gyulladásos folyamatok aktiválódását, a leukociták

érfalhoz való kitapadását.

5.4.6. Hidroxietil-keményítő és krisztalloid oldat megfelelő kombinációja

jelenti napjainkban a korszerű volumenterápiát. Ez szerepel

a terápiás ajánlásokban, közleményekben és azokban a felmérésekben,

melyek az elmúlt években, Európában és Magyarországon is készültek

(Shortgen, Sakr, Gondos).

Ä megfelelő kolloid-krisztalloid kombináció biztosítja a tartós,

egyenletes kolloid ozmotikus nyomást.

88.

¨Kevesebb híg oldat szükséges, ezáltal csökken az ödémaképződés

és a hasi kompartment szindróma, hasi hipertenzió kialakulásának

valószínűsége.

Ügyanakkor a bevitt krisztalloid biztosítja a szervezet víz és ion

szükségletét, biztosítja a kolloid „vízigényét” is. Ez azért fontos,

mert megfelelő mennyiségű krisztalloid bevitel nélkül a plazma

könnyen hiperonkotikussá válik, a szervek működését ronthatja.

Ä HEK fenntartja, illetve helyreállítja a mikrocirkulációt,

biztosítva a megfelelő oxigén ellátást.

E kombináció alkalmazása esetén általában kevesebb a posztoperatív

szövődmény. (Nisanevich, Gan, Moretti, Cecconi)

Csökken a varratelégtelenség száma, hamarabb tér vissza a bélrendszer

működése, a beteg hamarabb táplálhatóvá válik. (Gan, Holte,

Moretti, Lobo). Javul a bélfal és anasztomózis területének oxigén ellátása

( Kimberger, Hiltebrandt)

Kevesebb a posztoperatív hányinger, hányás. (Moretti)

®

Más kolloidokkal összehasonlítva Voluven alkalmazása esetén kisebb

a transzfúziós igény. (Kozek-Langeneker)

Csökkenthető a kórházi tartózkodás tartama, ezáltal gazdaságosabbá

válik a sebészeti betegek ellátása. (Meyer, Westphal)

5. 4.7. Akut esetek

Az eddig ismertetett szempontok elsősorban az elektív műtétek perioperatív

szakában fontosak. Keveset foglalkoztunk a sürgős műtétek

vagy súlyos, esetleg kritikus állapotú betegek perioperatív folyadékterápiájával.

Természetesen ez sem elhanyagolható téma, de részletes

ismertetése meghaladná kiadványunk kereteit. Az akut betegek, rossz

vagy kritikus állapotú betegek sürgős vagy azonnali műtétei igen nagy

kihívást jelentenek mind a sebészeti, mind az aneszteziológiai team

számára. Gyakran már a preoperatív szakban is intenzív ellátást igényelnek,

a műtét után pedig biztosan intenzív osztályra kerülnek.

Innen nincs is különösebb baj, mert általában a megfelelő monitorozás

89.

mellett már lehet az optimális hemodinamikai állapotot, oxigenizációt

biztosítani. Az adatok azonban azt mutatják, hogy az optimális helyzetet

hamarabb, a műtét végére célszerű elérni. A mortalitás és a morbiditás

akkor csökken, ha az ilyen betegek hemodinamikai és oxigenizációs

paramétereit, elsősorban a CO-t és a DO2-t sikerül a műtét

előtt, de legkésőbb a műtét végéig optimalizálni (Shoomaker). Kiemelten

fontos tehát az ilyen esetekben a preoperatív szak.

Minden eset egyedi mérlegelést és döntést kíván. Nem biztos, hogy

a beteg akkor jár jobban, ha azonnal megoperálják. 1-2 órás időveszteség

nem rontja a műtét kimenetelét, de ezalatt előkészíthető úgy,

hogy a homeosztázist illetően egyensúlyi vagy ahhoz közeli állapotban

kerüljön műtétre. Természetesen sok esetben erre sincs idő. Ilyenkor

marad az intraoperatív szak arra, hogy a monitorozást és a kezelést

megkezdjük. Ha nincs jó választás, a kisebb rossz a választandó.

Felsorolás szintjén néhány kórkép, eset amikor a fenti helyzetben találjuk

magunkat.

Ileusz esetén a folyadékstátusz, egyáltalán a homeosztázis romokban

hever, ráadásul a betegek nagy része idős, szívbeteg. A csökkent képességű

bal kamra mellett egyszerre van jelen a hipovolémia és az

exszikkózis. Tovább súlyosbítja a helyzetet, hogy az ilyenkor végezhető

műtétek mind a nagyobb műtét kategóriájába tartoznak.

Akut vérző, hipovolémiás sokkos betegek. Örökzöld vita tárgya, hogy

mi legyen előbb, a sebészi ellátás, vérzéscsillapítás vagy a volumenterápia.

Pro és kontra vannak természetesen adatok. Jelen álláspont

szerint permisszív hipotonia mellett, de egy minimális perfúziót jelentő

artériás középnyomás biztosításával kell a műtétet elvégezni.

Agresszívebb volumenpótlás a sebészi ellátás után kezdhető meg. Ilyen

helyzetre való a Hyperhaes, vagyis a HEK hipertóniás, 7,2%-os NaCl

oldatban. Azonnal hat, folyadékbevitelt nem jelent, de az artériás

középnyomást emeli, a szervek minimális perfúzióját fenntartja. Ami

újdonság a súlyos vérző betegek ellátásában, hogy egyre kevésbé

javasolják a plazma, az FFP alkalmazását. Amennyiben a jelentős

vérzés miatt véralvadási zavar áll fenn, a volumenterápia és a vörös-

90.

vértest transzfúzió mellett a megfelelő alvadási faktor(ok) adása lenne

célszerű.

Szeptikus betegek akut műtéte relatíve nem túl gyakori, de ilyen esetekben

fokozottan érvényes az az elv, hogy a műtét előtt optimalizálni

kell a hemodinamikai statuszt. Ezeknél a betegeknél elengedhetetlen

a megfelelő monitorozás.

Az égett betegek ellátása és volumenterápiája átalakulóban van. Egyre

több közlemény, jelenik meg azzal kapcsolatban, hogy az ismert

folyadékbeviteli formulák, protokollok nem megfelelőek. Egy a közelmúltban

megjelent részletes összefoglaló szerint az általánosan alkalmazott

Parkland-formula felülvizsgálatra szorul. A szerzők szerint

az ödéma képződés az égésbetegség gyógyulásának komoly gátja. Célszerű

lenne a megfelelő kolloidozmotikus nyomás biztosítása, a mikrocirkuláció

javítása érdekében több kolloid adása és fokozott figyelmet

kellene fordítani a krisztalloid bevitelre (Tricklebank).

5.4.8. Miből mennyit? Természetesen minden esetre, minden beteg

számára megfelelő receptet nem tudunk és nem is akarunk adni. Nem

támogatjuk azt, hogy rutinszerűen, mindenki ugyanolyan, ugyanannyi

infúziót kapjon. Ugyanakkor szeretnénk, ha bizonyos alapelvek, megfontolások

ismertté válnának és a perioperatív folyadékterápia ezek

mentén jó irányba változna.

- Biztosítani kell a szervezet átlagos napi víz és ion szükségletét!

Ez minden helyzetben, minden betegre érvényes!

Mértékét nem nagyon kell becsülni, ha 2 ml/kg/óra, napi 3000-3500 ml

mennyiséggel számolunk, nagyot biztosan nem tévedünk. Mindenképpen

balanszírozott krisztalloidot használjunk! Napi 3000-3500 ml Ringer-laktát

vagy Isolyte a napi vízszükséglet mellett elégséges és megfelelő

összetételű ionpótlást is biztosít.

- Pótolni kell a preoperatív folyadékhiányt, amennyiben az fennáll.

A betegek 90%-a még mindig feleslegesen szomjazik 8-12 órán keresztül,

úgyhogy fennáll a folyadékhiány.

91.

Mértéke az átlagos napi folyadékszükségletből jól kalkulálható.

(szomjazással, éhezéssel töltött órák x 2 ml/kg) egészséges, láztalan

páciensnél is, elérheti az 1000-1500 ml-t.

Optimális megoldás az lenne, ha a beteg a műtőbe érkezése előtt már

egyensúlyban lenne.

- Minden veszteséget pótolni kell!

A veszteséget megközelítő pontossággal meg kell becsülni. Nemcsak a

mennyiséget, hanem a veszteség tételeit is. Mennyi a vér, plazma, víz,

ionvesztés, vagy egyszerűbben az intravazális tér és az extravazális

terek vesztesége. Fel kell mérni, hogy fennáll-e fokozott kapilláris

permeábilitás, vagyis az intravazális folyadék vesztése az interstíciumba.

Figyelembe kell venni a műtét hosszát, érintett-e egy vagy több

testüreget, a vizeletelválasztást, a környezet hőmérsékletét, páratartalmát.

Természetesen ennyi mindent nem kell és nem is lehet tételenként

részletesen számszerűsíteni, ml-ben vagy literben kifejezni.

A műtéti veszteség 4-8 ml/kg/h, a műtét kiterjedésétől, a nyitott testüregtől,

stb. függően. Extrém száraz környezet, láz, verejtékezés, nagy

sebfelület esetén még több is lehet. Természetesen ezt a veszteséget és

pótlásra szánt folyadékot nem 24 órára, hanem a műtét időtartamára

kell számítani. Pótlására balanszírozott, ionokat megfelelő összetételben

tartalmazó oldat alkalmas, hiszen a bélnedv, epe, verejték, gyomornedv

nemcsak vízből áll. Amennyiben a műtét után is fennáll valamely

folyadék vagy ion vesztéshez vezető ok, ezt a posztoperatív szakban

is figyelembe kell venni (pl. drainek, sipoly)

A becsült vérvesztést szinte ml-re pontosan és gyorsan célszerű korrigálni.

Meg kell jegyezni, hogy a szívóban mérhető mennyiség általában

csak 60-70%-a a tényleges vérvesztésnek, amit a műtétet végző sebészek

30-50 %-kal alábecsülnek.

A vérvesztés pótlására izoonkotikus kolloidot kell adni. Érdemes kihasználni

a HEK egyéb előnyeit is. A HEK készítmények közül a Vo-

®

luven igazoltan javítja, illetve fenntartja a mikrokeringést, ilyen céllal

történő adása akkor is célszerű, ha nincs jelentős vérvesztés.

92.

Nézzünk egy konkrét példát:

70 kg-os beteg, 4 órás, 1500 ml vérvesztéssel járó, egyébként mindenben

átlagos hasüregi műtététen esett át.

Alapszükséglet: 2x70x24= 3360 ml

Vérvesztés: 1500 ml

Egyéb veszteség átlagosan: 6x70x4= 1680 ml

Összesen: 6540 ml

A minőségi összetétel a következőképpen javasolt:

a napi szükséglet 3350 ml-e balanszírozott krisztalloid

a vérvesztés pótlására : 1500 ml Voluven

a fennmaradó 1680 ml ismét balanszírozott krisztalloid.

Fenti mennyiségből legalább 1000 ml HEK és 2000 ml balanszírozott

krisztalloid az intraoperatív szakban esedékes! Fontos szempont, hogy

a műtét végére a keringő vérmennyiség és az egyéb folyadékveszteség

pótlása is megtörténjen.

Az intraoperatív szak végén a beteg keringésének és homeosztázisának

(izovolémia, izohidria, izotónia, izoionia) egyensúlyban kell lennie!

Ez a mennyiség és összetétel nagy valószínűséggel fedezi a szükségleteket,

megfelelő arányban tartalmaz kolloidot és krisztalloidot, biztosítja

a jó mikrokeringést.

Az első posztoperatív napon az alapszükséglet biztosítása mellett célszerű

500-1000 ml HEK adása is. Nagyobb bevitelre akkor lehet szükség,

ha a beteg, gyomorszondán, draineken, sztómán további veszteséget

szenved, vagy ha kifejezett ileusza van.

Másik példánk szintén 70 kg-os beteg, testfelületen végzett, elhanyagolható

vérvesztéssel járó, két órás, plasztikai műtéte:

Alapszükséglet: 2 x 70 x 24= 3360 ml,

Egyéb veszteség átlagosan: 4 x 70 x 2 = 560 ml

Összesen: 3920 ml

Összetételét illetően javasoljuk, hogy az intraoperatív szakban és az

első posztoperatív napon a balanszírozott krisztalloid oldat mellett

93.

legalább 500-500 ml HEK-t is kapjon a beteg, a jó sebgyógyulás érdekében,

különösen, ha lebenyképzés is történt.

Amennyiben a beteget a műtét előtt nem szomjaztattuk feleslegesen

és jó aneszteziológiai tehnikát alkalmazunk és a beteg az intraoperatív

szakban a napi szükségletének egy részét megkapja biztosan egyensúlyban

lesz. Szerencsés esetben néhány órával a műtét után folyadékszükségletének

egy részét már per os fedezi. Nem szabad azonban

figyelmen kívül hagyni, hogy az alapszükségletet ilyenkor is be kell vinni!

Ez igaz az első posztoperatív napra is. Ha hányinger vagy nem

megfelelő kooperáció nehezíti a szájon át történő bevitelt, infúziót kell

adni!

A napi szükséglet pótlását, egyáltalán folyadékterápiát a műtét napja

után addig kell folytatni, amíg már vesztéssel nem kell számolni és a per

os folyadék fogyasztás kielégítő nem lesz. Az első és második posztoperatív

napon csökkenő mértékben de általában szükséges a per os

fogyasztás kiegészítése és célszerű a mikrocirkuláció fenntartása céljából

HEK adása.

5.5. Összefoglalva, amit a perioperatív folyadékterápiáról tudunk.

Jelentősége napjainkban már egyértelmű: a folyadékterápia az egyik

legfontosabb tényező, a sebészeti betegség és a műtét kimenetelének

alakításában.

Fentiek alapján:

Az intravazális térfogatot és a plazma kolloid ozmotikus nyomását

minden körülmények között fenn kell tartani, vagy gyorsan helyreállítani.

Erre a kolloidok (HEK) alkalmasak.

Hidroxietil-keményítő adása akkor is célszerű, ha nincs jelentős vérvesztés,

megelőzendő az interstíciumba történő folyadékvesztést, javítandó

a szervek, elsősorban a bélrendszer és a vese perfúzióját, az

egészséges és az operált szövetek oxigén ellátását.

A sebgyógyulás – legyen az bőr, vagy anasztomózis – megkerülhetetlen

feltétele a kielégítő mikrokeringés, oxigénellátás.

94.

Gyakorlatilag minden esetben célszerű a krisztalloid oldatok és

izoonkotikus kolloid (6%-os hidroxietil-keményítő) 1:2 vagy 1:3

arányú kombinációját alkalmazni.

Kerüljük a krisztalloid oldatok túlzott bevitelét. Lehetőleg

előzzük meg az ödéma és a hasi hipertenzió kialakulását.

Balanszírozott krisztalloid oldatokat használjunk.

A beteg állapotának megfelelően gondoskodjunk a megfelelő

preoperatív folyadébevitelről.

Az intraoperatív szakban tartsuk fenn vagy állítsuk helyre a

homeosztázist, annak minden elemére figyelve.

A vérvesztést azonnal pótoljuk izoonkotikus hidroxietilkeményítővel,

transzfúziós trigger megléte esetén

vérkészítménnyel.

A napi szükséglet műtét idejére eső részét balanszírozott

krisztalloiddal folyamatosan biztosítsuk, a párolgás, nyitott

testüregek, stb. okozta veszteséget ugyanígy pótoljuk.

Szükség esetén vazoaktív szer használata indokolt (elsősorban

dobutamin).

Lehetőleg monitorozzunk, különösen magas kockázatú betegek

esetében.

A posztoperatív szakban mindaddig folytassuk a

folyadékterápiát, míg a beteg szájon át megfelelő mennyiséget

képes fogyasztani.

Mivel a volumenterápia hatásosságát, eredményességét nagyon nehéz

monitorozni, mindenképpen elengedhetetlen a beteg folyamatos észlelése,

a klinikai tünetek gyors és helyes értékelése. Nem tudunk mindent

fejben tartani!

A bevitt folyadékok és a veszteség pontos követése és regisztrálása

nélkül korrekt folyadékterápiát nem lehet végezni!

A perioperatív folyadékterápia legyen a beteg állapotától függően

egyénre szabott. Célja a betegség lefolyása szerinti szükségletek kielégítése,

a veszteség pótlása, a homeosztázis és a megfelelő mikrokeringés,

oxigénellátás megőrzése vagy helyreállítása legyen.

95.

Az itt leírtak részben tankönyvi, részben tudományos közleményekből

származó adatok alapján a szerkesztőség véleményét tükrözik. Konkrét

hivatkozások helyett kiadványunk végén, a témához kapcsolódó,

bőséges irodalomjegyzéket közlünk.

96.

Irodalom:

1. Holte K, Kehlet H: Fluid therapy and surgical

outcomes in elective surgery: A need for

reassessment in fast-track surgery. J Am Coll

Surg 2006; 202:971–89

2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J,

Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich

M: Early goal-directed therapy in the treatment

of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med

2001; 345:1368–77

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J,

Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus D,

Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut

J, Gerlach H, Harvey M, Marini J, Marshall J,

Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson

B, Townsens S, Vender J, Zimmerman J, Vincent

J: Surviving Sepsis Campaign: International

guidelines for management of severe sepsis and

septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;

36:296–327

4. Brandstrup B: Fluid therapy for the surgical

patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006;

20:265–83

5. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, el-Moalem H,

Robertson KM, Moretti E, Dwane D, Glass PS:

Goal-directed intraoperative fluid administration

reduces length of hospital stay after major

surgery. ANESTHESIOLOGY 2002; 97:820–6

6. Daniel Chappell, M.D. et al. A Rational Approach

to Perioperative Fluid Management.

Anesthesiology 2008; 109:723–40

7. Lehmann G, Asskali F, Förster H: Pharmacokinetics

of hydroxyethyl starch (70/0.5) following

repeated infusions. Transfuse Med Hemother

2003; 30:72–7

8. Asskali F, Förster HL: The accumulation of

different substituted hydroxyethyl starches

(HES) following repeated infusions in healthy

volunteers. Anasthaesiol Intens Notfall Schmerz

1999; 34:537–41

9. Yoshida M, Minami Y, Kishikawa T: A study of

hydroxyethyl-starch: Part III. Comparison of

metabolic fates between 2-0-hydroxyethyl starch

and 6-0-hydroxyethyl starch in rabbits. Staärke

1984; 36:209–12

10. Jung F, Koscielny J, Mrowietz C, Förster H,

Schimetta W, Kiesewetter H, Wenzel E: The

effect of molecular structure of hydroxyethyl

starch on the elimination kinetics and fluidity of

blood in human volunteers. Arzneimittelforschung

1993; 43:99–105

11. Treib J, Haass A, Pindur G, Seyfert U, Treib W,

Grauer M, Jung F, Wenzel E, Schimrigk K: HES

200/0.5 is not HES 200/0.5. Influence of the

C2/C6 hydroxy-ethylation ratio of hydroxyethyl

starch (HES) on hemorheology, coagulation and

elimination kinetics. Thromb Haemost 1995;

74:1452–6

12. Weidler B, von Bormann B, Sommermeyer K,

Lohmann E, Peil J, Hempelmann G: Pharmacokinetic

parameters as criteria for clinical use

of hydroxyethyl starch preparations. Arzneimittelforschung

1991; 41:494–8

13. Wilkes NJ, Woolf RL, Powanda MC, Gan TJ,

Machin SJ, Webb A, Mutch M, Bennett-

Guerrero E, Mythen M: Hydroxy-ethyl starch in

®

balanced electrolyte solution (Hextend ) – Pharmacokinetic

and pharmacodynamic profiles in

healthy volunteers. Anesth Analg 2002;

94:538–44

14. Yacobi A, Stoll RG, Sum CY, Lai C-M, Gupta

SD, Hulse JD: Pharmacokinetics of hydroxyethyl

starch in normal subjects. J Clin Pharmacol

1982; 22:206–12

15. Mishler JM, Borberg H, Emerson PM, Gross R:

Hydroxyethyl starch: An agent for hypovolemic

shock treatment. J Surg Res 1977; 23:239–45

16. Költringer P, Pfeiffer K, Lind P, Wakonig P,

Langsteger W, Eber O, Reisecker F: Haemodilution

with medium molecular weight hydroxyethylstarch

6% HES 200,000/0.60 – 0.66 in patients

with peripheral arterial disease. Ost Krankenhaus-pharmazie

1989; 8:7–12

17. Treib J, Haass A, Pindur G, Treib W, Wenzel E,

Schimrigk K: Influence of intravascular mo-

97.

lecular weight of hydroxyethyl starch on platelets.

Eur J Haematol 1996; 56:168–72

18. Krömer H, Haass A, Müller K, Jäger H, Wagner

E, Heimburg P, Klotz U: Haemodilution therapy

in ischaemic stroke: Plasma concentrations and

plasma viscosity during long-term infusion of

dextran 40 or hydroxyethyl starch 200/0.5. Eur J

Clin Pharmacol 1987; 31:705–10

19. Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, Opitz J,

Müller M, Baron J: Pharmacokinetics and tolerability

of a new hydroxyethyl starch (HES)

specification [HES (130/0.4)] after single-dose

infusion of 6% or 10% solutions in healthy volunteers.

Clin Drug Investig 1998; 16:151–60

20. Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, Opitz J:

Hydroxyethyl starch (HES) [130/0.4], a new

HES specification. Pharmacokinetics and safety

after multiple infusions of 10% solution in

healthy volunteers. Drugs RD 2003; 4:149–57

21. Jungheinrich C: The starch family: Are they all

equal? Pharmacokineticsand pharmacodynamics

of hydroxyethyl starches. Transfus

Altern Transfus Med 2007; 9:152–63

22. Jungheinrich C, Sauermann W, Bepperling F,

Vogt N: Volume efficacy and reduced influence

on measures of coagulation using hydroxyethyl

starch 130/0.4 (6%) with an optimised in vivo

molecular weight in orthopaedic surgery. Drugs

RD 2004; 5:1–9

23. British Consensus Guidelines on Intra-venous

Fluid Therapy for Adult Surgical Patients

24.Peri-Operative Fluid Management Rock-face

Medicine 2006 Editor: Monthy Mythen

25. Ickx BE, Bepperling F, Melot C, Schulman C,

van der Linden PJ: Plasma substitution effects of

a new hydroxyethyl starch HES 130/0.4 compared

with HES 200/0.5 during and after

extended acute normovolaemic haemodilution.

Br J Anaesth 2003; 91:196–202

26. BENOÎT TAVERNIER, MD, PhD. Hyperchloremic

acidosis during plasma expansiontatm_1135

3..9. Transfusion Alternatives in

Transfusion Medicine 11 (Suppl. 3), 3–9

27. Kasper SM, Strömich A, Kampe S, Radbruch L:

Evaluation of a new hydroxyethyl starch solution

(HES 130/0.4) in patients undergoing preopeative

autologous blood donation. J Clin

Anesth 2001; 13:486–90

28. Jacob M, Rehm M, Orth V, Lötsch M,

Brechtelsbauer H, Weninger E, Finsterer U:

Exact measurement of the volume effect of 6%

hydroxyethyl starch 130/0.4 (Voluven) during

acute preoperative normovolemic hemodilution.

Anaesthesist 2003; 52:896–904

29. James MF, Latoo MY, Mythen MG, Mutch M,

Michaelis C, Roche AM, Burdett E: Plasma

volume changes associated with two hydroxyethyl

starch colloids following acute hypovolaemia

in volunteers. Anaesthesia 2004; 59:

30. Gandhi SD, Weiskopf RB, Jungheinrich C,

Koorn R, Miller D, Shangraw RE, Prough DS,

Baus D, Bepperling F, Waritier DC: Volume

replacement therapy during major orthopaedic

surgery using Voluven (hydroxyethyl starch

130/0.4) or hetastarch. ANESTHESIOLOGY

2007; 106:1120–7

31. Gallandat Huet RC, Siemons AW, Baus D, van

Rooyen-Butijn WT, Haagenaars JA, van

Oeveren W, Bepperling F: A novel hydroxyethyl

®

starch (Voluven ) for effective perioperative

plasma volume substitution in cardiac surgery.

Can J Anaesth 2000; 47:1207–15

32. Langeron O, Doelberg M, Ang E-T, Bonnet F,

®

Capdevila X, Coriat P: Voluven , a lower substituted

novel hydroxy-ethyl starch (HES

130/0.4) causes fewer effects on coagulation in

major orthopaedic surgery than HES 200/0.5.

Anesth Analg 2001; 92:855–62

33. Sommermeyer K, Cech F, Schossow R:

Differences in chemical structures between waxy

maize- and potatostarch-based hydroxyethyl

starch volume therapeutics. Transfus Altern

Transfus Med 2007; 9:127–33

34. Lehmann G, Marx G, Förster H: Bioequivalence

comparison between hydroxy-ethyl

starch 130/0.42/6:1 and hydroxyethyl starch

130/0.4/9:1. Drugs RD 2007; 8:229–40

98.

35. Singh N, Singh J, Kaur L, Sodhi NS, Gill BS:

Morphological, thermal and rheolo-gical

properties of starches from different botanical

sources. Food Chem 2003; 81:219–31

36. Blennow A, Bay-Smidt AM, Olsen CE, Møller

BL. The distribution of covalently bound

phosphate in the starch granule in relation to

starch crystallinity. Int J Biol Macromol 2000;

27:211–8

37. MacIntyre E, Mackie IJ, Ho D, Tinker J, Bullen

C, Machin SJ: The haemostatic effects of

hydroxyethyl starch (HES) used as a volume

expander. Intensive Care Med 1985; 11:300–3

38. Claes Y, van Hemelrijck J, van Gerven M,

Arnout J, Vermylen J, Weider B, Van Aken H:

Influence of hydroxyethyl starch on coagulation

in patients during the peri-operative period.

Anesth Analg 1992;

39. Kozek-Langenecker S. Effects of hydro-xyethyl

starch solutions on hemostasis. ANESTHESI-

OLOGY 2005; 103:654–60

40. De Jonge E, Levi M, Büller HR, Berends F,

Kasecioglu J: Decreased circulating levels of von

Willebrand factor after intravenous administration

of a rapidly degradable hydroxyethyl

starch (HES 200/0.5/6) in healthy human

subjects. Intensive Care Med 2001; 27:1825–9

41. Jamnicki M, Bombeli T, Seifert B, Zollinger A,

Camenzind V, Pasch T, Spahn D: Low- and medium-molecular-weight

hydroxyethyl starches:

Comparison of their effect on blood coagulation.

ANESTHESIOLOGY 2000; 92:1231–7

42. Kapiotis S, Quehenberger P, Eichler H,

Scharzinger I, Partan C, Schneider B, Lechner

K, Speiser W: Effect of hydroxy-ethyl starch on

the activity of blood coagulation and fibrinolysis

in healthy volunteers: Comparison with

albumin. Crit Care Med 1994; 22:606–12

43. Jones SB, Whitten CW, Despotis GJ, Monk TG:

The influence of crystalloid and colloid replacement

solutions in acute normovolemic

hemodilution: A preliminary survey of hemostatic

markers. Anesth Analg 2003; 96:363–8

44. Conroy JM, Fishman RL, Reeves ST, Pinsoky

ML, Lazarchick J: The effects of desmopressin

and 6% hydroxyethyl starch on factor VIIIC.

Anesth Analg 1996; 83:804–7

45. Franz A, Bräunlich P, Gamsjäger T, Felfernig M,

Gustorff B, Kozek-Langenecker SA: The effects

of hydroxyethyl starches of varying molecular

weights on platelet function. Anesth Analg 2001;

92:1402–7

46. Entholzner EK, Mielke LL, Calatzis AN, Feyh

J, Hipp R, Hargasser SR: Coagulation effects of

a recently developed hydroxyethyl starch (HES

130/0.4) compared to hydroxyethyl starches with

higher molecular weight. Acta Anaesthesiol

Scand 2000; 44:1116–21

47. Konrad CJ, Markl TJ, Schuepfer GK, Schmeck

J, Gerber HR: In vitro effects of different

medium molecular hydroxyethyl starch solutions

and lactated Ringer’s solution on coagulation

using SONOCLOT. Anesth Analg 2000;

90:274–9

48. Jamnicki M, Zollinger A, Seifert B, Popovic D,

Pasch T, Spahn DR: Compromised blood coagulation:

An in vitro comparison of hydroxyethyl

starch 130/0.4 and hydroxyethyl starch 200/0.5

using thromboelastography. Anesth Analg 1998;

87:989–93

49. Deusch E, Thaler U, Kozek-Langenecker SA:

The effects of high molecular weight hydroxyethyl

starch solutions on platelets. Anesth

Analg 2004; 99:665–8

50. Neff TA, Doelberg M, Jungheinrich C,

Sauerland A, Spahn DR, Stocker R: Repetitive

large-dose infusion of the novel hydroxyethyl

starch 130/0.4 in patients with severe head injury.

Anesth Analg 2003; 96:1453–9

51. Ellger B, Freyhoff J, Van Aken H, Booke M,

Markus MA: High dose volume replacement

using HES 130/0.4 during major surgery. Impact

on coagulation and incidence of postoperative

itching. Neth Tijdschr Anesth 2006; 19:63–8

52. Kasper SM, Meinert P, Kampe S, Goerg C,

Geisen C, Mehlhorn U, Diefenbach C: Largedose

hydroxy-ethyl starch 130/0.4 does not

99.

increase blood loss and transfusion requirements

in coronary artery bypass surgery compared

with hydroxyethyl starch 200/0.5 at recommended

doses. ANESTHESIOLOGY 2003;

99:42–7

53. Kozek-Langenecker SA, Jungheinrich C,

Sauermann W, van der Linden PJ: The effects of

hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) on blood loss

and use of blood products in major surgery: A

pooled analysis of randomized clinical trials.

Anesth Analg 2008; 107:382–90

54. Kozek-Langenecker SA, Junghein-rich C,

Sauermann W, van der Linden PJ: Hydroxyethyl

starch 130/0.4 re-duces blood loss in major

surgery. Intensive Care Med 2006; 32:S2–17

55. Cheng D, Belisle S, Giffin M, Karkouti K,

Martin J, James M, Laliberte P, McCluskey S,

Muirhead B, Pendergrast J, Sharpe M, Waters T:

Colloids for perioperative plasma volume

expansion: Systematic review with meta-analysis

of controlled trials (Abstract). Transfus Altern

Transfus Med 2007; 9:S3

56. Sander O, Reinhart K, Meier-Helmann A:

Equivalence of hydroxy-ethyl starch HES

130/0.4 and HES 200/0.5 for perioperative volume

replacement in major gynaecological surgery.

Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:1151–8

57. Ständer S, Szépfalusi Z, Bohle B, Ständer H,

Kraft D, Luger T, Metze D: Differential storage

of hydroxyethyl starch (HES) in the skin: An

immuno-electronmicroscopical long-term

study. Cell Tissue Res 2001; 304:261–9

58. E. Bennett-Guerrero MD, I. Welsby, FRCA, J.

Dunn MD, L.R. Young MD, T.A. Wahl, MD, T.

L. Diers, MD, B.G. Philipps- Bute, PhD, M.F.

Newman MD, and M.G. Mythen, MD : The Use

of a Postoperative Morbidity Survey to Evaluate

Patients with Prolonged Hospitalization After

Routine, Moderate-Risk, Elective Surgery

Anesth Analg 1999;89:514-9

59. Dileep Lobo, Kate A Bostock, Keith R Neal,

Alan C Perkins, Brian J Rowlands, Simon P

Allison Effect of salt and water balance on recovery

of gastrointestinal function after electice

colonic resection: a randomized, controlled trial

Lancet 2002;359:1812-18

60. Cecconi M, Fasano N, Specogna B, Tuccillo

ML, Chiarandini P, Costa MG, Della Rocca G:

Hemodynamic management in hip replacement:

standard management vs goal directed therapy

ESA 2009 kongresszusi előadás

61. Mayer J, Boldt J, Beschmann R, Stephan A,

Suttner S: Individualized intraoperative patient

optimization using uncalibrated arterial pressure

waveform analysis in high risk patients

undergoing major abdominal surgery ESA 2009

kongrsszusi előadás

62. Vadim Nisanevich, MD, Itamar Feisenstein,

MD, Gidon Almogy MD, Charles Weismann,

MD, Sharon Einav MD: Effect of Intraoperative

Fluid Management on Outcome after Abdominal

Surgery Anesthesiology 2005; 103:25-32

63. Eugene W. Moretti MD, Kerri M. Robertson,

MD, Habib El-Moalem, PhD and Tong J. Gan,

MD, FRCA: Intraoperative Colloid Administration

Reduces Postoperative Nausea and

Vomiting and Improves postoperative Outcomes

Compared with Cristalloid administration

Anesth Analg 2003; 96:611-7

64. Cox NH, Popple AW: Persistent erythema and

pruritus, with a confluent histiocytic skin infiltrate,

following the use of a hydroxyethylstarch

plasma expander. Br J Dermatol 1996;

134:353–7

65. Heilmann L, Lorch E, Hojnacki B, Münterfering

H, Förster H: Accumulation of two

different hydroxyethyl starch preparationlacental

barrier but the perineuris in the placenta

after hemodilution in patients with fetal intrauterine

growth retardation or pregnancy hypertension.

Infusionstherapie 1991; 18:236–43

66. Ständer S, Bone HG, Machens HG, Aberle T,

Burchard W, Prien T, Luger TA, Metze D:

Hydroxyethyl starch does not cross the bloodbrain

or the um of peripheral nerves in infused

animals. Cell Tissue Res 2002; 310:279–87

67. Leuschner J, Opitz J, Winkler A, Scharpf R,

Bepperling F: Tissue storage of 14C-labelled

hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 and HES

100.

200/0.5 after repeated intravenous administration

to rats. Drugs RD 2003; 4:331–8

68. Hulse J, Yacobi A: Hetastarch: An overview of

the colloid and its metabolism. Drug Intell Clin

Pharm 1983; 17:334–41

69. Frederique, Shortgen, Nicolas Deye Preferred

plasma volume expander sin critically ill

patients: results o fen international survey

Intensive Care Med 2004, 30:222-229

70. Sirtl C, Laubenthal H, Zumtobel V, Kraft D,

Jurecka W: Tissue deposits of hydroxyethyl

starch (HES): Dose-dependent and timerelated.

Br J Anaesth 1999; 82:510–5

71. Murphy M, Carmichael AJ, Lawler PG, White

M, Cox NH: The incidence of hydroxyethyl

starch-associated pruritus. Br J Dermatol 2001;

144:973–6

72. Gall H, Schultz KD, Böhncke WH, Kaufmann

R: Clinical and patho-physiological aspects of

hydroxyethyl starch-induced pruritus: Evaluation

of 96 cases. Dermatology 1996; 192:222–6

73. Desloovere C, Knecht R: Infusion therapy in

sudden deafness. Reducing the risk of pruritus

after hydroxyethyl starch and maintaining

therapeutic success–A prospective randomized

study. Laryngorhinootologie 1995; 74:468–72

74. Bork K: Pruritus precipitated by hydroxyethyl

starch: A review. Br J Dermatol 2005; 152:3–12

75. Klemm E, Bepperling F, Burschka MA, Mösges

R: Hemodilution therapy with hydroxyethyl

starch solution (130/0.4) in unilateral idiopathic

sudden sensorineural hearing loss: A dosefinding,

double-blind, placebo-controlled,

international multicenter trial with 210 patients.

Otol Neurotol 2007; 28:157–70

76. Van der Linden PJ, de Hert SG, Deraedt D,

Cromheecke S, de Decker K, de Paep R,

Rodrigus I, Daper A, Trenchant A:

Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus modified

fluid gelatin for volume expansion in cardiac surgery

patients: The effects on perioperative

bleeding and transfusion needs. Anesth Analg

2005; 101:629–34

77. Rudolf J: Hydroxyethyl starch for hypervolemic

hemodilution in patients with acute ischemic

stroke: A randomized, placebo-controlled phase

II safety study. Cerebrovasc Dis 2002; 14:33–41

78. Woessner R, Grauer MT, Dieterich H-J,

Bepperling F, Baus D, Kahles T, Georgi S,

Bianchi O, Morgenthaler M, Treib J: Influence

of a long-term, high-dose volume therapy with

6% hydroxy-ethyl starch 130/0.4 or crystalloid

solution on hemodynamics, rheology and hemostasis

in patients with acute ischemic stroke.

Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33:121–6

79. A. Schramko. Hydroxyethylstarch and gelatin

solutions impair blood coagulation after cardiac

surgery: a prospective randomized trial. BJA

Advance Access published April 12, 2010

80. Henry T Stelfox, Sofia B Ahmed, Farah

Khandwala, David Zygun, Reza Shahpori, Kevin

Laupland: The epidemiology of intensive care

unit acquired hyponatremia and hypernatremia

in medical-surgical intensive care units Critical

Care 2008, 12 R162

81. Deman A, Peeters P, Sennesael J: Hydroxyethyl

starch does not impair immediate renal function

in kidney transplant recipients: A retrospective,

multicentre analysis. Nephrol Dial Transplant

1999; 14:1517–20

82. Kumle B, Boldt J, Piper S, Schmidt C, Suttner S,

Salopek S: The influence of different intravascular

volume replacement regimens on renal

function in the elderly. Anesth Analg 1999;

89:1124–30

83. Dehne M, Muhling J, Sablotzki A, Dehne K,

Sucke N, Hempelmann G: Hydroxyethyl starch

(HES) does not directly affect renal function in

patients with no prior renal impairment. J Clin

Anesth 2001; 13:103–11

84. Renata Varga, MD; László Török, MD; Andrea

Szabó, MD, PhD; Flóra Kovács; Margit

keresztes, PhD; Gabriella Varga, József Kaszaki,

PhD; Mihály Boros, MD,PhD, DSc: Effects of

colloid solutions on ischemia-reperfusion-induced

periosteal microcirculatory and inflammatory

reactions: Comparison of dextran, gela-

101.

tin and hydroxyethyl starch. Crit Care Med 2008

Vol. 36, No 10

85. Winkelmayer WC, Glynn RJ, Levin R, Avorn J:

Hydroxyethyl starch and change in renal function

in patients undergoing coronary artery

bypass graft surgery. Kidney Int 2003; 64:1046–9

86. Bertrand Guidet et al. A balanced view of

balanced solutions. Critical Care 2010, 14:325

87. Klaus Sommermeyer, PhD. Differences in

chemical structures between waxy maize- and

potato starch-based hydroxyethyl starch volume

therapeutics. Transfusion Alternatives in

Transfusion Medicinedoi: 10.1111/j.1778-

428X.2007.00071.x

88. Sakr Y, Payen D, Reinhart K, Sipmann F,

Zavala E, Bewley J, Marx G, Vincent J: Effects

of hydroxyethyl starch administration on renal

function in critically ill patients. Br J Anaesth

2007; 98:216–24

89. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-

Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O,

Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D,

Jaschinksi U, John S, Rossaint R, Welte T,

Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M,

Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K:

Intensive insulin therapy and pentastarch

resuscitation in severe sepsis. New Eng J Med

2008; 358:125–39

90. Hussain SF, Drew PJ: Acute renal failure after

infusion of gelatins. BMJ 1989; 299:1137–8

91. Vos SC, Hage JJ, Woerdeman LA, Noordanus

RP: Acute renal failure during dextran-40

antithrombotic prophylaxis: Report of two

microsurgical cases. Ann Plast Surg 2002;

48:193–6

92. Rozich JD, Paul RV: Acute renal failure precipitated

by elevated colloid osmotic pressure.

Am J Med 1989; 87:359–60

93. Bartels C, Hadzik B, Abel M, Roth B: Renal

failure associated with unrecognized hyperoncotic

states after pediatric heart surgery.

Intensive Care Med 1996; 22:492–4

94. Jungheinrich C, Scharpf R, Wargenau M,

Bepperling F, Baron J-F: The pharmacokinetics

and tolerability of an intravenous infusion of the

new hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%, 500 ml) in

mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg

2002; 95:544–51

95. Stephen Tricklebank, Modern trends in fluid

therapy for burns, 2008 Elsevier Ltd and ISBI. All

rights reserved doi:10.1016/j.burns. 2008. 09.007

96. Fenger-Eriksen C, Hartig Rasmussen C,

Kappel Jensen T, Anker-Møller E, Heslop J,

Frøkiaer J, Tønnesen E: Renal effects of hypotensive

anaesthesia in combination with acute

normovolaemic haemodilution with hydroxyethyl

starch 130/0.4 or isotonic saline. Acta

Anaesthesiol Scand 2005; 49:969–74

97. Godet G, Lehat JJ, Janvier G, Steib A, de

Castro V, Coriat P: Safety of HES 130/0.4 (Vo-

®

luven ) in patients with preoperative renal

dysfunction undergong abdominal aortic surgery:

A prospective, randomized, controlled, parallelgroup

multicentre trial. Eur J Anaesthesiol

2008; 25:986–94

98. Franziska Schabinski, Effects of a predominantly

hydroxyethyl starch (HES)-based and a predominantly

non HES-based fluid therapy on renal

function in surgical ICU patients. Intensive Care

Med DOI 10.1007/s00134-009-1509-1

99. Sümpelmann R, Kretz FJ, Gäbler R, Luntzer R,

Baroncini S, Osterkorn D, Haeger MC, Osthaus

WA: Hydroxy-ethyl starch 130/0.42/6:1 for perioperative

plasma volume replacement in children:

Preliminary results of a European Prospective

Multicenter Observational Post-authorization

Safety Study (PASS). Paediatr Anaesth

2008; 18:929–33

100. Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L:

The risk associated with hyperoncotic colloids in

patients with shock. Intensive Care Med 2008;

34: 2157–68

101. Danilo T. Noritomi,Metabolic acidosis in

patients with severe sepsis and septic shock: A

longitudinal quantitative study. Crit Care Med

2009 Vol. 37, No. 10

102. Joanna Ooi Su Min, Is 6% Hydroxyethyl

Starch 130/0.4 Safe in Coronary Artery Bypass

102.

Graft Surgery? Asian Cardiovascular &

Thoracic Annals, 2009, VOL. 17, NO. 4.

103. Arnaldo Dubin M D. Comparison of 6%

hydroxyethyl starch 130/0.4 and saline solution

for resuscitation of the microcirculation during

the early goal-directed therapy of septic patients

104. M. Casutt. Effects on coagulation of balanced

(130/0.42) and non-balanced (130/0.4) hydroxyethyl

starch or gelatin compared with balanced

Ringer’s solution: an in vitro study using two dif-

TM

ferent viscoelastic coagulation tests ROTEM

T M

and SONOCLOT . British Journal of

Anaesthesia 105 (3): 273–81 (2010)

105. Laxenaire M, Charpentier C, Feldman L, Le

Group Francais d’Etude, de la Tolérance des

Substituts Plasmatiques: Anaphylactoid reactions

to colloid plasma substitutes: Frequency,

risk factors, mechanisms. A French multicenter

prospective study. Ann Fr Anesth Réanim 1994;

13:301–10

106. Saudan S, Pellegrini M, Ceroni D, Kaelin A,

Habre W: Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus 5%

human albumin in children undergoing spinal

fusion: Safety and efficiency. Eur J Anaesthesiol

2006; 23:A–662

107. Mahmood A, Gosling P, Vohra RK: Randomized

clinical trial comparing the effects on

renal function of hydroxyethyl starch or gelatine

during aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2007;

94:427–33

108. Standl T, Lochbuehler H, Galli C, Reich A,

Dietrich G, Hagemann H: HES 130/0.4 (Volu-

®

ven ) or human albumin in children younger

than 2 yr undergoing non-cardiac surgery. A

prospective, randomized, open label, multicentre

trial. Eur J Anaesthesiol 2008; 25:

109. Khalife M, Hanart C, de Ville A, de Hert S, van

der Linden P: 6% HES 130/0.4 versus 4% albumin

for volume replacement in paediatric cardiac

surgery: Cyanotic congenital disease. Eur J

Anaesthesiol 2006; 23:A–300

110. Hanart C, Khalife M, De Villé A, Otte F, De

Hert S, Van der Linden P: Perioperative volume

replacement in children undergoing cardiac surgery:

Albumin versus hydroxyethyl starch

130/0.4. Crit Care Med 2009;

111. Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G: Colloids

versus crystalloids and tissue oxygen tension in

patients undergoing major abdominal surgery.

Anesth Analg 2001; 93:405–9

112. Standl T, Burmeister MA, Schroe-der F,

Currlin E, Schulte am Esch J, Freitag M, Schulte

am Esch J: Hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4

provides larger and faster increases in tissue

oxygen tension in comparison with prehemodilution

values than HES 70/0.5 or HES 200/0.5

in volunteers undergoing acute normovolemic

hemodilution. Anesth Analg 2003; 96:936–43

113. Neff TA, Fischler L, Mark M, Stocker R,

Reinhart WH: The influence of two different

hydroxyethyl starch solutions (6% HES 130/0.4

and 200/0.5) on blood viscosity. Anesth Analg

2005; 100:1773–80

114. WW. Yap, D Young and V Pathi: Effects of

gelatine and medium molecular weight starch as

priming fluid in cardiopulmonary bypass – a

randomised controlled trial. Perfusion 2007;

115. Sessler CN, Windsor AC, Schwartz M, Watson

L, Fisher BJ, Sugerman HJ, Fowler AA 3rd:

Circulating ICAM-1 is increased in septic shock.

Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1420–7

116. Suffredini A: Current prospects for the

treatment of clinical sepsis. Crit Care Med 1994;

22:S12–8

117. Meissner M, Tschaikowsky K, Hutzler A,

Schlick C, Schüttler J: Postoperative plasma

concentrations of prop-calcitonin after different

types of surgery. Intensive Care Med 1998;

24:680–4

118. Rink L, Cakman I, Kirchner H: Altered

cytokine production in the elderly. Mech Ageing

Dev 1998; 102:199–209

119. Lang K, Suttner S, Boldt J, Kumle B, Nagel D:

Volume replacement with HES 130/0.4 may

reduce the inflammatory response in patients

undergoing major abdominal surgery. Can J

Anaesth 2003; 50:1009–16

103.

120. Collis RE, Collins PW, Gutteridge CN, Kaul

A, Newland AC, Williams DM, Webb AR: The

effect of hydroxyethyl starch and other plasma

volume substitutes on endothelial cell activation:

An in vitro study. Intensive Care Med 1994;

20:37–41

121. Volta CA, Alvis V, Campi M, Marangoni E,

Alvis R, Castellazzi M, Fainardi E, Manfrinato

MC, Dallocchio F, Bellini T: Influence of different

strategies of volume replacement on the

activity of matrix metalloproteinases: An in vitro

and in vivo study. ANESTHESIOLOGY 2007;

106:85–91

122. Dieterich H-J, Weissmüller T, Rosenberger P,

Eltzschig HK: Effect of hydroxyethyl starch on

vascular leak syndrome and neutrophil accumulation

during hypoxia. Crit Care Med 2006;

34:1775–82

123. Nohé B, Johannes T, Reutershan J, Rothmund

A, Haeberle H, Ploppa A, Schroeder T, Dieterich

H-J: Synthetic colloids attenuate leukocyteendothelial

interactions by inhibition of integrin function.

ANESTHESIOLOGY 2005; 103:759–67

124. Stephens R, Mythen M: Optimizing

intraoperative fluid therapy. Curr Opin

Anaesthesiol 2003; 16:385–92

125. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV,

Peachey T, Stephens R, Mythen MG: The effects

of balanced versus saline-based hetastarch and

crystalloid solutions on acid-base and electrolyte

status and gastric mucosal perfusion in elderly

surgical patients. Anesth Analg 2001; 93:811–6

126. McFarlane C, Lee A: A comparison of Plasmalyte

148 and 0.9% saline for intraoperative

fluid replacement. Anaesthesia 1994; 49:779–81

127. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C,

Finsterer U: Rapid saline infusion produces hyperchloremic

acidosis in patients undergoing gynaecologic

surgery. ANESTHESIOLOGY 1999;

128. Nicolas Boussekey et al. Resuscitation with

low volume hydroxyethylstarch 130kDa/0.4 is not

associated with acute kidney injury. Critical Care

2010, 14:R40

129. Haisch G, Boldt J, Krebs C, Kumle B, Suttner

S, Schulz A: The influence of intravascular

volume therapy wih a new hydroxyethyl starch

preparation (6% HES 130/0.4) on coagulation in

patients undergoing major abdominal surgery.

Anesth Analg 2001; 92:565–71

130. Haisch G, Boldt J, Krebs C, Suttner S,

Lehmann A, Isgro F: Influence of a new hydroxyethylstarch

preparation (HES 130/0.4) on

coagulation in cardiac surgical patients. J Cardithorac

Vasc Anesth 2001; 15:316–21

131. Mathes DD, Morell RC, Rohr MS: Dilutional

acidosis: Is it a real clinical entity? ANESTHESI-

OLOGY 1997; 86:501–3

132. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA,

Bedel MJ: The effect of intravenous lactated

Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride

solution on serum osmolality in human

volunteers. Anesth Analg 1999; 88:999–1003

133. Prough DS, White RT: Acidosis associated

with perioperative saline administration:

Dilution or delusion? ANESTHESIOLOGY

2000; 93: 1167–9

134. Laurent Muller, MD, MSC, Metabolic effects

of plasma expanders. Transfusion Alternatives in

Transfusion Medicine 11 (Suppl. 3), 10–21

135. Rolf Rossaint, Management of bleeding following

major trauma: an updated European guideline.

Critical Care 2010, 14:R52

136. Benjamin Conte et al, Perioperative optimization

of oxygen delivery. Transfusion Alternatives

in T. M. doi: 10.1111/j.1778-428X.2010.01134.x

137. Base E, Standl T, Lassnigg A, Mahl C,

Jungheinrich C: Comparison of 6% HES 130/0.4

in a balanced electrolyte solution versus 6% HES

130/0.4 in saline solution in cardiac surgery. Crit

Care 2006; 10:P176

138. Jungheinrich C, Neff TA: Pharmacokinetics of

hydroxyethyl starch. Clin Pharmacokinet 2005;

44:681–99

139. Asskali F, Warnken U, Förster H: Acetylstärke

als Volumenersatz, eine Mögliche Alternative zu

HES. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126:1–6

104.

140. Lehmann GB, Asskali F, Boll M,

Burmeister MA, Marx G, Hilgers R, Foerster

H: HES 130/0.42 shows less alteration of

pharmaco-kinetics than HES 200/0.5 when

dosed re-peatedly. Br J Anaesth 2007;

98:635–44

141. Martin Westphal Prof. Dr., MD., PhD,

Michael F.M. James. Prof. Dr., MD., PhD,

Sibylle Kozek-Langenecker, Prof. Dr., Md.,

PhD, Reto Stocker Prof.,Dr., Md., PhD.,

Bertrand Guidet, Prof., Dr. Md., Prof., h.c.

Hugo van Aken, MD, PhD., FRCA: Hydroxyethyl

Starches Different Products – Different

Effects Anesthesiology 2009; 111:187-202

142. Pierre Coriat, MD, PhD. Editorial: should we

be more balanced, more ‘starched’ and more

optimized? A. in T. M. doi: 10.1111/j. 1778-

428X.2010.01138.x

105.

High speed rescue

®

HyperHAES

S m a l l- V o l u m e- R e s u s c i t a t i o n

I n d i k á c i ó :

Kezdeti, egyszeri

dózisos kezelés

hypovolaemia és shock

esetén

növeli a kapilláris

vérátáramlást

csökkenti az endotél

ödémáját

2011_05_FKH_Volumenterápia

MEDI-DRAW

Felhasználás előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előiratot.

®

HyperHAES inf. 10 x 250 ml nettó kórházi ár: 24 150 Ft.

Fresenius Kabi honlap: érvényes2011.április30-tól.

csökkenti a leukociták

adhézióját

csökkenti az emelkedett

koponyaűri nyomást

További információ az alábbi elérhetőségeken szerezhető be:

Fresenius Kabi Hungary Kft.


Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;




FRESENIUS KABI Hungary Kft.


Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;




Óvjuk az életét

MEDI-DRAW

Volumenterápia a gyakorlatban

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?