Jeffrey E. Young; Sématerápia- Egy gyakorló szakember útmutató kézikönyve 2003

Jeffrey E. Young

Janet S. Klosko

Marjorie E. Weishaar

Sématerápia:

Egy gyakorló szakember útmutató kézikönyve

Magyar Viselkedéstudományi és Kognitív Terápiás Egyesület

ISBN 978-963-06-8790-4

ELŐSZÓ A MAGYAR KIADÁSHOZ

E könyv megjelenésével a magyar pszichoterápiás kultúra egy újabb

pszichoterápiás irányzat alapművével gazdagodik. A séma fókuszú terápia

integratív szellemisége illik a magyar viszonyokhoz, ahol a legtöbb

pszichoterápiás iskola kiképzői, képviselői és követői többnyire néhány

más irányzat képzésében is részesültek, vagy egyenesen más irányzatok

kiképzői is egyben.

A sématerápia kitűnő kísérlet a kognitív és viselkedésterápia, a

kötődéselmélet, a pszichoanalitikus tárgykapcsolatelmélet integrálására.

Az elméleti integráció mellett nagy erénye, hogy több irányzat, különböző

szinteken ható terápiás technikáját egy egységes elméleti keretbe

rendezve használja fel. A személyiség egészének változását tűzi ki célul, és

a személyiség változását különféle szinteken elősegítő technikákat

alkalmaz. Az erőteljes érzelmi átélést okozó imaginatív, Gestalt és

pszichodramatikus technikák mellett nagy hangsúlyt helyez a viselkedés

módosítására és a belső folyamatok tudatosítását elősegítő, strukturáló

kognitív technikákra. A terápiás kapcsolat különösen nagy hangsúlyt kap,

mind a terápiában, mind a terapeuták képzésében. A fentiek alapján

elmondható, hogy több hazánkban létező pszichoterápiás irányzat

követőjének érdeklődésére számot tarthat e könyv. Különösen ajánlom

azon klinikusoknak, akik rendszeresen dolgoznak nehéz, komplex

problémákkal küzdő, gyerekkori traumákon átesett személyekkel.

A sématerápia kezd gyökeret ereszteni a hazai gyakorlatban. A Magyar

Viselkedéstanulmányi és Kognitív Terápiás Egyesület képzésében évek óta

tananyag ez a terápiás módszer, hallgatói régóta várnak ennek az

alaptankönyvnek a megjelenésére. A klinikai kutatásokban évek óta

alkalmazzák a sématerápiás elméletre alapuló kérdőíveket a depresszió, a

szorongásos zavarok, az evészavarok, a személyiségzavarok és a

transzszexualitás kutatásában. Ezen kutatások eredményei magyar és

nemzetközi szakmai folyóiratokban kerültek közlésre, valamint PhD

dolgozatok, szakdolgozatok születtek a témában.

A Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának

Pszichoterápiás osztályán a csoportos sématerápia, mint új terápiás forma

a mindennapi klinikai gyakorlatban érvényesül.

2010. január 20.

Dr. Unoka Zsolt, PhD

Semmelweis Egyetem

Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Pszichoterápiás Osztály

ELŐSZÓ

Nehéz elhinni, hogy 9 év telt el azóta, amióta megírtuk az utolsó nagy

könyvünket a sématerápiáról. E terápiás megközelítés iránti bimbózó

érdeklődés elmúlt évtizede során, folyton azt kérdezték tőlünk: „Mikor

írnak már egy friss, átfogó kézikönyvet a kezelésről?” Egy kicsit

szégyenkezve be kell vallanunk, nem tudtunk időt szorítani arra, hogy

belevágjunk egy ilyen komoly vállalkozásba.

Három év intenzív munka után azonban végre megírtuk azt a könyvet,

ami, reméljük, hogy a sématerápiás gyakorlat bibliájává fog válni.

Megkíséreltük belefoglalni ebbe a kötetbe az elmúlt évtized valamennyi

kiegészítését és finomítását, beleértve az átdolgozott konceptuális

modellünket, részletes kezelési protokollokat, rövid esetismertetéseket és

terápiás ülések átiratait. Kiemelten, hosszas fejezeteket írtunk a

sématerápia egyik legfontosabb kiterjesztéséről a borderline és a

nárcisztikus személyiségzavarokra.

Az elmúlt 10 év során a mentális egészségügy számos változása gyakorolt

hatást a sématerápiára. Ahogy a különböző irányultságú gyakorló

szakemberek elkezdtek elégedetlenné válni az ortodox terápiákkal, úgy

nőtt az érdeklődés a pszichoterápiás integráció iránt. Mint az egyik első

átfogó, integratív megközelítés, a sématerápia számos klinikust és kutatót

vonzott, akik „jóváhagyást” és egyúttal útmutatót kerestek ahhoz, hogy

átlépjék a létező modellek határait.

A sématerápia iránti megnövekedett érdeklődésnek az egyik világos jele

az, hogy a Young Sématerápiás Kérdőív (YSK) használata klinikusok és

kutatók körében a világ minden táján széles körben elterjedt. A kérdőívet

már lefordították spanyol, görög, holland, francia, japán, norvég, német

és finn nyelvre, csakhogy néhányat jelezzünk azon országok közül, ahol

adoptálták ennek a modellnek az elemeit. A YSK-vel kapcsolatos kiterjedt

kutatások fontos megerősítő támogatást nyújtanak a séma-modell

számára.

A sématerápia felé való fordulás egy másik jele az, hogy a két korábbi, a

terápiáról szóló könyv 10 évvel a kiadásuk után is sikeres: A

személyiségzavarok kognitív terápiája: Egy séma- fókuszú megközelítés

című kiadvány a harmadik kiadását éli, a Fedezd fel újra az életed! című

kötet pedig, amit több mint 125 000 példányban adtak el, és számos

nyelvre lefordították és még mindig kapható a főbb könyvesboltokban.

Az elmúlt évtized emellett tanúja volt a sématerápia

személyiségzavarokon túlra történő kiterjesztésének is. A megközelítést

alkalmazták klinikai problémák, populációk és zavarok széles körére,

beleértve, egyebek mellett, a krónikus depressziót, a gyermekkori

traumát, a bűnelkövetést, az evészavarokat, a párterápiát és a

visszaesések megelőzését szerhasználóknál. A sématerápiát gyakran

prediszponáló személyiségvonások kezelésére használják I. tengelyű

zavarral diagnosztizált pácienseknél, az akut tünetek csökkenése után.

Fontos fejlemény a sématerápia összekapcsolása a spiritualitással. Három

könyv már napvilágot látott, amelyek vegyítik a séma megközelítést a

koncentráció nélküli meditációval vagy a hagyományos vallási

gyakorlatokkal, (Érzelmi alkímia Tara Bennett-Goleman, Imádkozás

életünk csapdáin keresztül: lelki-spirituális út a szabadsághoz John Cecero

és A több mítosza Joseph Novello tollából).

Egy kiábrándító fejlemény, ami reméljük, hogy megváltozik a következő

évtizedben, a kezelés finanszírozásának és a költségmegszorításnak a

hatása a személyiségzavarok kezelésére az Amerikai Egyesült Államokban.

Egyre nehezebben kapnak a gyakorló szakemberek a biztosítótól

visszatérítést és a kutatók állami pályázatokat a személyiségzavarokkal

kapcsolatban, mivel a II. tengelyen diagnosztizált zavarok kezelése

általában hosszabb időt vesz igénybe, és nem illeszkedik egy rövid-távú

finanszírozási kezelési modellbe. Ennek eredményeként az Amerikai

Egyesült Államok számos más ország mögött lemarad a

személyiségzavarokkal kapcsolatos munka támogatása terén.

A csökkentett támogatás eredménye a személyiségzavarokkal

kapcsolatban a jól tervezett hatásvizsgálatok csekély száma. (Figyelemre

méltó kivétel a borderline személyiségzavar Marscha Linehan által

kidolgozott dialektikus viselkedésterápiás megközelítése.) A fentiek

rendkívüli módon megnehezítik, hogy támogatást kapjunk olyan

vizsgálatokhoz, amelyek a sématerápia hatékonyságának empirikus

alátámasztását nyújthatnák.

Éppen ezért jelenleg más országokhoz fordulunk, hogy finanszírozzák ezt

a fontos kutatási területet. Különösen izgat bennünket egy, Arnold Arntz

által Hollandiában vezetett nagy hatásvizsgálat eredménye, ami a

befejezéshez közelít. Ez a nagy volumenű, több helyszínen folyó vizsgálat

a borderline személyiségzavar kezelésének Ottó Kernberg által

kidolgozott megközelítését hasonlítja össze a sématerápiával.

Türelmetlenül várjuk az eredményeket.

Azon olvasók számára, akiknek ismeretlen a sématerápia, áttekintjük a

sématerápia fő előnyeit más terápiákkal szemben. Összehasonlítva a

legtöbb más terápiás megközelítéssel, a kognitív, viselkedéses,

pszichodinamikus (különösképpen a tárgykapcsolati), kötődés és Gestaltmodellek

elemeit vegyítő sématerápia sokkal integratívabb. A

sématerápia a kezelés szempontjából elengedhetetlennek tekinti a

kognitív és viselkedéses komponenseket, ugyanakkor ugyanolyan súlyt

helyez az érzelmi változásra, az élményalapú megküzdési technikákra és a

terápiás kapcsolatra.

A séma-modell egy másik fő előnye parszimónikus és látszólag egyszerű

voltában rejlik, ami mélységgel és komplexitással társul. Mind a

terapeuták mind a páciensek számára könnyen érthető. A séma-modell

komplex elképzeléseket foglal magában - melyek közül számos

szövevényesnek és zavarosnak tűnhet másfajta terápiában részesülő

páciensek számára - ugyanakkor egyszerű és egyértelmű módon

prezentálja őket. Ilyen módon a sématerápia rendelkezik a kognitív és

viselkedésterápia (CBT) józan-gyakorlati vonzerejével, kombinálva ezt a

pszichodinamikus és ahhoz kapcsolódó megközelítések mélységével.

A sématerápia megtartja a CBT két alapvetőnek számító jellemző vonását:

strukturált és szisztematikus. A terapeuta az értékelő és a kezelő eljárások

meghatározott sorrendjét követi. Az értékelő fázis egy sor kérdőív

kitöltését foglalja magában, amelyek a sémákat és a megküzdési

stílusokat mérik. A kezelés aktív és direktív, túllép a kognitív, érzelmi,

interperszonális és viselkedéses változás szükségességének belátásán. A

sématerápia értékes módszer a párok kezelésében is, azáltal, hogy segíti

mindkét partnert megérteni és kezelni a sémáikat.

A séma-modell további előnye specifikus volta. A modell meghatározott

sémákat, megküzdési stílusokat és módokat ír le. Emellett a sématerápia

figyelemre méltó abból a szempontból is, hogy specifikus kezelési

stratégiákat ír le, beleértve az útmutatókat, azt hogy hogyan lehet

minden egyes páciens számára a megfelelő fajta, szülői újragondoskodást

nyújtani. Hasonlóan jól követhető módszert kínál a terápiás kapcsolat

megértéséhez és a vele való munkához. A terapeuták monitorozzák a

sémáikat, megküzdési stílusaikat és sémamódjaikat a pácienssel történő

munka során.

Az utolsó és talán a legfontosabb előny, hogy hisszük, a séma -

megközelítés rendkívül könyörületes és humánus, összehasonlítva a

„kezeléssel úgy általában”. A sématerápia inkább normalizálja semmint

patologizálja a személyiségzavarokat. Mindenkinek vannak sémái,

megküzdési stílusai és sémamódjai - ezek csupán szélsőségesebbek és

merevebbek azokban a páciensekben, akiket kezelünk. A megközelítés

emellett megértő és tiszteletteles, különösen a legsúlyosabb állapotú

páciensekkel szemben, mint például a borderline személyiségzavarban

szenvedők, akiket gyakran minimális megértéssel kezelnek és sokat

hibáztatnak más terápiákban. Az empatikus konfrontáció és a korlátozott

szülői újragondoskodás fogalma alapot teremt a terapeutákban egy, a

paciens felé irányuló gondoskodó attitűd számára. A sémamódok

alkalmazása megkönnyíti a konfrontáció folyamatát, lehetővé téve a

terapeuta számára, hogy agresszívan szembeszálljon a merev, maladaptív

viselkedésekkel, miközben továbbra is megtartja szövetségét a pácienssel.

Végül, rámutatunk a sématerápia néhány új fejleményére.

Először is, van egy átdolgozott és sokkal átfogóbb séma-lista, ami 5

területen, 18 sémát mér. Másodszor, új, részletes protokollt

fejlesztettünk ki a borderline és nárcisztikus személyiségzavarok

kezelésére. Ezek a protokollok kiterjesztik a sématerápia hatókörét,

elsődlegesen a sémamód fogalmának a hozzáadásával. Harmadjára,

sokkal nagyobb hangsúly helyeződik a megküzdési stílusokra, különösen

az elkerülésre és a túlkompenzációra és a megküzdési stílusok

megváltoztatására a viselkedésmintázatok megtörésén keresztül. A

célunk, hogy egészségesebbekkel helyettesítsük a maladaptív megküzdési

stílusokat, amelyek lehetővé teszik a páciensek számára az alapvető

érzelmi igényeik kielégítését.

Ahogy a sématerápia fejlődött és érett, egyre nagyobb hangsúlyt

helyeztünk a szülői újragondoskodásra valamennyi páciens, de különösen

a jóval súlyosabb zavarban szenvedők esetében. A terápiás kapcsolat

határain belül, a terapeuta megkísérli kielégíteni a páciens kielégítetlen

gyermekkori szükségleteit. Végül, nagyobb hangsúly helyeződik a

terapeuta saját sémáira és megküzdési stílusaira, különösen ami a

terápiás kapcsolatot illeti.

Reméljük, hogy jelen kötet új utat fog nyitni a terapeuták számára a

krónikus, hosszabbtávú témákkal és mintázatokkal rendelkező páciensek

megközelítéséhez, és hogy a sématerápia jelentős haszonnal fog járni,

azoknak rendkívül nehéz és sokmindenben szükséget szenvedő páciensek

számára, akiknek kezelésére kidolgoztuk a megközelítésünket.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Valamennyi szerző nevében.

Szeretnénk köszönetét mondani a Guilford Press valamennyi

dolgozójának, akik támogattak minket eme hosszú és nehéz vállalkozás

során: Kitty Moorenak, a főszerkesztőnek, aki felbecsülhetetlen

szerkesztői tanácsokkal látott el minket és segített a könyv formázásában;

Anna Nelsonnak, a produkciós szerkesztőnek, aki nagyon gondosan

felügyelte a könyv gyártását, és akivel élvezet volt együtt dolgozni; Elaine

Kehoe-nek, aki annyira gyönyörűen megszerkesztette a könyvet; és a

személyzet minden más tagjának, aki velünk dolgozott.

Külön köszönetét szeretnénk mondani Dr. George Lockwoodnak, aki oly

sok értékes észrevétellel és történelmi anekdotával látott el minket a

pszichoanalitikus megközelítésekről, és aki az első, más integratív

terápiákról szóló, fejezet anyagának a legnagyobb részét a

rendelkezésünkre bocsátotta. Élvezet veled dolgozni, és örömmel nézünk

a jövőbeni együttműködésünk elébe.

Szeretnénk köszönetét mondani a Sématerápiás Intézet személyzetének

Manhattan-ben, különösen Nancy Ribeironak és Sylvia Tamm-nak.

Köszönet a sok munkáért, amivel támogattátok az erőfeszítéseinket.

Végezetül, szeretnénk megköszönni a pácienseinknek, akik megtanítottak

minket arra, hogyan lehet a tragédiát reménnyé és gyógyulássá

átalakítani.

Jeffrey E. Young

Sok személy van, akinek szeretnek köszönetét mondani, aki fontos

szerepet játszott a sématerápia kialakulásában, ennek a könyvnek a

megírásában, és aki végig támogatott eme kimerítő folyamat során.

Közeli barátaimnak, a tőlük sok éven át kapott szeretetért és törődésért, s

azért a segítségért, amit ennek a megközelítésnek a kialakításában

nyújtottak. Olyanok voltatok mintha a családom lennétek: Wendy

Beharynak, Pierre Cousineau-nek, Cathy Flanagannek, Vivian

Francesconak, George Lockwoodnak, Marty Sloanenak, Bob

Sternbergnek, Will Swiftnek, Dick és Diane Wattenmakernek és Wlliam

Zangwill-nek.

A kollégáimnak, akik számos különféle módon segítették elő a

sématerápia fejlődését az Amerikai Egyesült Államokban és külföldön:

Arnoud Arntznak, Sam Belinek, Jordi Cidnek, Michael Firstnek, Vartouhi

Ohaniannak, Bill Sandersonnak, Glenn Wallernek és David

Weinbergernek.

Nancy Ribeironak, az ügyvezető titkárnőmnek, azért az odaadó

segítségért, amit minden egyes projektemnél tanúsított, miközben

elviselte a mindennapos piszkálódásaimat.

Édesapámnak, akinek feltétel nélküli szeretete a szülői gondoskodás és

újragondoskodás modelljéül szolgált.

És a mentoromnak, Tim Becknek, aki egyszerre volt személyes barát és

utat mutató végig a pályám során.

Janet S. Klosko

A fentieken kívül, szeretnék köszönetét mondani a kollégáimnak a

támogatásukért, különösen Dr. Jayne Rygh-nak, Dr. Ken Appelbaumnak,

Dr. David Brickernek, Dr. William Sandersonnak és Jenna Smith-nek.

Szeretnék továbbá köszönetét mondani a családomnak es a barátaimnak -

különösen Michaelnek és Mollynak -, hogy biztosították azt a stabil

hátteret, amelyre felépítettem a karrieremet.

Marjorie E. Weishaar

Köszönöm a tanáraimnak, különösen Aaron T. Becknek a bölcsességüket

és az útmutatást. Köszönet a kollégáimnak és a diákjaimnak a számottevő

segítségért, és a családomnak - mind a négy generációnak - a humorért,

optimizmusért, őszinteségért és kitartó szeretetükért.

1. fejezet - A SÉMATERÁPIA KONCEPTUÁLIS

MODELLJE

A sématerápia Young és munkatársai (Young, 1990,1999) által kidolgozott

új, integratív pszichoterápia, amely jelentősen kibővíti a hagyományos

kognitív viselkedésterápia módszereit és fogalmait. A sématerápia

kognitív viselkedésterápiás, kötődési, Gestalt, tárgykapcsolati,

konstruktivista és pszichoanalitikus iskolák elemeit foglalja egybe egy

gazdag, egyesítő, konceptuális és terápiás modellbe.

A sématerápia egy új pszichoterápiás rendszert nyújt, amely különösen

alkalmas rögzült, krónikus pszichológiai zavarok kezelésére, amelyek más

eszközökkel nehezen javíthatók. Klinikai tapasztalatunkban úgy láttuk,

hogy a manifeszt személyiségzavarral rendelkező páciensek illetve azok,

akiknél az I. tengelyen diagnosztizált zavar hátterében jelentős

személyiségproblémák húzódnak meg, rendkívül jól reagálnak a

sémafókuszú terápiára (néha más terápiás eszközökkel való

kombinációban).

A KOGNITÍV TERÁPIÁTÓL A SÉMATERÁPIÁIG VEZETŐ ÚT

A kognitív viselkedésterápiás 1 tapasztalatokat áttekintve érthető, hogy

Young miért érezte úgy, hogy a sématerápia kidolgozása ennyire

lényeges. A kognitív viselkedésterápia kutatók és klinikusok hatalmas

lépéseket tettek az I. tengelyen diagnosztizált zavarok hatékony

pszichoterápiájának kifejlesztésében, és gyógyítani tudnak számos

hangulati, szorongásos, szexuális, étkezési, szomatoform és

szerhasználattal kapcsolatos zavart. Ezek a terápiák általában rövidek

(nagyjából 20 üléssel), és a tünetek enyhítésére, a készségek tanítására és

a páciens aktuális problémáinak megoldására fókuszálnak.

Sok páciens meggyógyul ugyan ezekkel a módszerekkel, sokan azonban

nem. A kimenetelt elemző vizsgálatok általában sikeresnek találják a

kognitív viselkedésterápiát (Barlow, 2001). Depresszióban például a

kezelés végén 60%-os a gyógyulási arány, de egy évvel a terápiát

követően a relapszus 30% körül alakul (Young, Weinberger, Beck, 2001) -

ami azt jelenti, hogy a páciensek egy jelentős része nem részesül adekvát

terápiában. Gyakran azok a páciensek nem reagálnak jól a hagyományos

kognitív viselkedésterápia kezelésre, akiknél a háttérben személyiségzavar

vagy személyiségproblémák húzódnak meg (Beck, Freeman, 1990). A

kognitív viselkedésterápia egyik legnagyobb kihívása ma az, hogy

hatékony terápiás megközelítést dolgozzon ki ezeknek a krónikus,

nehezen kezelhető betegeknek a gyógyítására.

A személyiségproblémák többféleképpen ronthatják a hagyományos

kognitív viselkedésterápia hatékonyságát. Vannak, akik az I. tengelyen

diagnosztizálható zavar (pl. szorongás vagy depresszió) miatt keresnek

pszichoterápiát, de aztán a terápia nem halad vagy pedig a kezelés végén

visszaesnek. Egy nőbeteg például agorafóbia miatt kért kognitív

viselkedésterápiás segítséget. A terápiás program során légzéstechnikát,

katasztrofizáló képek megváltoztatását és a fóbiás helyzetekhez való

fokozott expozíciót alkalmaztak. Ezekkel a technikákkal pánikrohamai

jelentősen csökkentek és képes volt a korábban elkerült helyzetek nagy

részébe ismét belemenni. A terápia végeztével azonban az agorafóbiás

tünetek visszatértek. Az egész életén át tartó függőség, amelyhez a

vulnerabilitás és az inkompetencia érzése társult - ezeket dependenciainkompetencia

és sérülékenység-veszélyeztetettség sémáknak nevezzük -,

megakadályozták abban, hogy egyedül vágjon neki a világnak. Hiányzott

belőle a döntésekhez szükséges önbizalom és sosem sajátított el olyan

gyakorlati készségeket, mint az autóvezetés, a térkép alapján történő

tájékozódás, a pénz kezelése vagy a megfelelő célok kiválasztása. Jobban

szerette, ha más jelentős személyek végzik el ezeket helyette. A terapeuta

irányítása nélkül a páciens nem volt képes önállóan úgy kézben tartani a

külvilágba tett kiruccanásokat, hogy a terápia során tapasztalt javulás a

későbbiekben is fennmaradjon.

Mások eredetileg az I. tengelybeli zavar miatt keresnek kognitív

viselkedésterápiát, a tünetek enyhülésével azonban

személyiségproblémáik válnak a terápia fókuszává. Egy férfibeteg például

kényszerbetegség miatt jár kognitív viselkedésterápiára.

Válaszmegelőzéssel kiegészített expozíciót alkalmazva az ébren töltött

óráinak jelentős részét felemésztő kényszergondolatok és rituálék

jelentősen csökkentek. A kényszerbetegség enyhülésével azonban, amikor

ismét lenne ideje más tevékenységek folytatására is, szembe kell néznie

vele, hogy magányos életstílusa következtében szinte egyáltalán nincs

társas élete. Ennél a páciensnél egy olyan séma áll fenn, amit mi

„csökkentértékűség sémának” nevezünk. A sémát a páciens úgy

igyekezett enyhíteni, hogy elkerülte a társas helyzeteket. Ezen kívül

annyira érzékeny az általa sértésnek vagy elutasításnak érzékelt

megnyilvánulásokra, hogy gyermekkora óta szinte teljes mértékben kerüli

az interperszonális kapcsolatokat. Valahogy le kell győznie az egész életét

meghatározó elkerülést, ha szeretne örömöt okozó társas életet

kialakítani.

Megint más páciensek úgy érkeznek kognitív viselkedésterápiás kezelésre,

hogy nincsenek konkrét tüneteik, amelyeket a terápia megcélozhatna. A

problémáik bizonytalanok, szerteágazóak és nehezen megragadhatóak.

Úgy érzik, hogy valami alapvető probléma van velük vagy valami jelentős

dolog hiányzik az életükből. Ezek azok a páciensek, akiknél az aktuális

probléma maga a személyiségprobléma: olyan krónikus kapcsolati

nehézségek miatt keresnek kezelést, amelyek régóta fennállnak a

magánéletükben vagy a munkahelyükön. Mivel az I. tengelyen nem

diagnosztizálható semmilyen konkrét zavar, vagy pedig annyira

szerteágazóak a tünetek, a hagyományos kognitív viselkedésterápia

nehezen alkalmazható esetükben.

A hagyományos kognitív viselkedésterápia feltételezései,

amelyek a személyiségproblémás páciensek esetében

nem alkalmazhatók

A hagyományos kognitív viselkedésterápia számos olyan feltételezéssel él,

amelyek személyiségproblémával is rendelkező pácienseknél hamisnak

bizonyulnak. Ezeknél a pácienseknél sok olyan pszichológiai

jellegzetességet találunk, amelyek megkülönböztetik őket az egyszerű I.

tengelyes esetektől, és amelyek következtében kevésbé alkalmasak a

kognitív viselkedésterápiára.

Az egyik ilyen feltételezés az, hogy a páciens együtt fog működni a

terápiás protokollal. A standard kognitív viselkedésterápia feltételezi,

hogy a páciens motivált a tünetek csökkenésére, a készségek tanulására

és a problémák megoldására, és ezért, a megfelelő ösztönzés és pozitív

megerősítés mellett együtt fog működni a szükséges terápiás

technikákkal. Sok személyiségproblémás páciens terápiával kapcsolatos

gondolatai és motivációi összetettek, ezért sokszor vonakodnak vagy

képtelenek együttműködni a kognitív viselkedésterápiás eszközökkel.

Nem végzik el a házi feladatot. Nem akarják megtanulni az önkontroll

stratégiákat. Látszólag motiváltabbak arra, hogy a terapeuta támogassa

őket, mint arra, hogy önsegítő stratégiákat tanuljanak.

Egy másik ilyen feltételezés a kognitív viselkedésterápiában az, hogy egy

rövid tréninget követően a páciens képes a saját gondolatait és érzéseit

megfigyelni és ezekről a terapeutának beszámolni. A pácienstől már a

terápia korai szakaszában elvárják, hogy monitorozzák gondolataikat és

érzéseiket, és erről vezessenek naplót. A személyiségproblémák azonban

megakadályozhatják ebben a pácienst. Sokszor olyan, mintha képtelenek

lennének hozzáférni saját kognícióikhoz vagy érzelmeikhez. Sokan az ilyen

páciensek közül kognitív és affektív elkerülést alkalmaznak. Elhárítják a

zavaró gondolatokat és képeket. Kerülik a mély önvizsgálatot. Kerülik

saját zavaró emlékeiket és negatív érzéseiket. Elkerülik a legtöbb olyan

viselkedésformát és szituációt, amelyek a fejlődésükhöz

elengedhetetlenek volnának. Ez az elkerülő mintázat valószínűleg tanulás

eredménye, amelyet azért sajátítanak el a páciensek, mert a negatív

érzések csökkenése megerősíti ezt a stratégiát. A negatív érzéseket,

például a szorongást vagy a depressziót olyan ingerek váltják ki, amelyek

gyermekkori emlékekhez Kapcsolódnak. Ilyenkor azonnal beindul az inger

elkerülése, azért hogy a negatív érzés is elkerülhető legyen. Az elkerülés

szokássá, a negatív érzésekkel való megküzdés rendkívül nehezen

megváltoztatható stratégiájává válik.

A kognitív viselkedésterápia azt is feltételezi, hogy a páciens a tapasztalok

elemzése, logikai következtetés, kísérletezés, fokozatos lépések és

ismétlés révén meg tudja változtatni problematikus kognícióit és

viselkedését. A személyiségproblémákban azonban ez nem így an.

Tapasztalataink szerint az ilyen páciensek kognitív torzításai és

önsorsrontó viselkedésformái rendkívül nehezen változtathatók meg

pusztán kognitív viselkedésterápiás technikák alkalmazásával. Sokszor

több hónapnyi terápia után sincs jelentős változás.

Mivel a személyiségproblémás páciensek általában pszichológiailag

rugalmatlanok, sokkal kevésbé reagálnak a kognitív viselkedésterápiás

technikákra és rövid idő alatt sokkal kevésbé mutatnak jelentős változást.

A pszichológiai rugalmatlanság a személyiségzavarok egyik fontos

tényezője (Amerikai Pszichiátriai Társaság, 1994.). Ezek a

páciensekcsokszor megfogalmazzák, hogy reménytelennek érzik a

változást. Karakterproblémáik ego-syntonok: önsorsrontó

viselkedésmintáik annyira az életük részévé váltak, hogy

megváltoztatásukat el sem tudják képzelni. A problémáik az

önazonosságuk része, és feladásuk szinte olyan, mintha az énük egy része

meghalna. A változtatás felvetésére ezek a páciensek mereven, reflexesen

és néha agresszívan ragaszkodnak ahhoz, amit magukról és a világról

igaznak tartanak.

A kognitív viselkedésterápia feltételezi továbbá azt is, hogy a páciens

néhány ülés után képes együttműködni a terapeutával. A terápiás

kapcsolat nehézségei általában nem képezik a kognitív viselkedésterápia

fókuszát. Az ilyen nehézségeket általában legyőzendő akadálynak tartják,

amelyek leküzdésével a páciens compliance-e javítható. A terapeutapáciens

kapcsolatot általában nem tartják a kezelés „hatóanyagának”. A

személyiségproblémás páciensek azonban gyakran nehezen alakítanak ki

terápiás szövetséget, tükrözve ezzel a hétköznapi életben is meglévő

kapcsolati problémáikat. Sok nehezen kezelhető páciensnek voltak

gyermekkorukban kezdődő diszfunkcionális kapcsolatai. A kapcsolatok

terén az egész életen végighúzódó zavarok a személyiségzavarok egy

másik jelentős tünete (Millon, 1981). Ezeknek a pácienseknek nehezére

esik a biztonságos terápiás kapcsolat kialakítása. Néhányukat, például

borderline vagy dependens személyiségzavaros betegeket sokszor annyira

leköti, hogy megpróbálják a terapeutát érzelmi szükségleteik betöltésére

rábírni, hogy képtelenek a terápián kívüli életük problémáival foglalkozni.

Mások, például a nárcisztikus, paranoid, szkizoid vagy kényszeres

személyiségzavaros páciensek általában annyira távolságtartóak vagy

ellenségesek, hogy képtelenek a terapeutával együttműködni. Mivel az

interperszonális nehézségek sokszor a legfontosabb problémát jelentik, a

terápiás kapcsolat az egyik legjobb diagnosztikai és terápiás terület

ezeknél a pácienseknél -, amelyet viszont a hagyományos kognitív

viselkedésterápia általában nem vesz figyelembe.

Végül pedig a kognitív viselkedésterápiában feltételezik, hogy a páciens a

terápia által világosan megcélozható problémákkal jelentkezik.

Személyiségproblémás pácienseknél ez a feltételezés sokszor nem válik

be, mivel ők gyakran homályos, krónikus és szerteágazó problémákkal

érkeznek. Az élet számos területén boldogtalanok és emlékeik szerint

mindig is azok voltak. Van, hogy sosem voltak képesek hosszú távú

párkapcsolat kialakítására, vagy nem tudták elérni a karrierjükben azt,

amit pedig elérhettek volna, vagy az életüket üresnek érzik. Alapvetően

elégedetlenek a szerelemben, a munkahelyen vagy a játékban. Ezek a

rendkívül tág, nehezen megfogható problémák általában nem kezelhetők

könnyedén a standard kognitív viselkedésterápia eszközeivel.

Később megvizsgáljuk, hogy az egyes sémák hogyan akadályozzák a

hagyományos kognitív viselkedésterápia használhatóságát.

A SÉMATERÁPIA KIDOLGOZÁSA

A fent leírtak miatt Young (1990, 1999) kidolgozta a krónikus

személyiségproblémákkal rendelkező páciensek, a hagyományos kognitív

viselkedésterápia „sikertelen esetei” kezelésére a sématerápiát. A

sématerápiát olyan szisztematikus megközelítésben alkotta meg, amely a

kognitív viselkedésterápiára épül, de más terápiás iskolák technikáit is

integrálja. A sématerápia a pácienstől függően lehet rövid, közepesen

hosszú vagy hosszú. A hagyományos kognitív viselkedésterápiát azzal

egészíti ki, hogy sokkal nagyobb hangsúlyt fektet a pszichológiai

problémák gyermek- és serdülőkori eredetének feltárására, az emotív

technikákra, a terapeuta-páciens kapcsolatra és a maladaptív megküzdési

stílusokra.

Az akut tünetek enyhülésével a sématerápia olyan az I. és a II. tengelyen

diagnosztizálható zavarok kezelésére alkalmas, amelyek az egész életen

áthúzódó személyiség vonásokból eredeztethetőek. A kezelést sokszor

egészíti ki más terápiás modalitás, például kognitív viselkedésterápia és

pszichotrop medikáció. A sématerápia az egyes zavarok krónikus

karakterológiai vonatkozásainak kezelésére alkalmas, akut pszichiátriai

tünetekre (pl. major depresszió vagy visszatérő pánikrohamok) nem

használható. A sématerápia hasznosnak bizonyult krónikus depresszió és

szorongás, étkezési zavarok, súlyos párkapcsolati problémák és kielégítő

bensőséges kapcsolatok fenntartásával kapcsolatos, régóta fennálló

nehézségek kezelésében. Jól alkalmazható volt továbbá bűnözőkkel való

munkában ill. szerhasználók visszaesésének megelőzésében.

A sématerápia azokat az alapvető pszichológiai problémákat célozza meg,

amelyek a személyiségzavaros pácienseknél általában megfigyelhetőek.

Ezeket korai maladaptív sémáknak evezzük, ahogyan ezt a következő

szakaszban részletesebben kifejtjük. A sématerápia segít a paciensnek és

a terapeutának megérteni, rendszerbe foglalni a krónikus, pervazív

problémákat.

A modell végigköveti a sémákat a korai gyermekkortól a jelenig, különös

hangsúlyt fektetve a páciens interperszonális kapcsolataira. A modell

segítségével a páciens képes lesz személyiségproblémáit ego-dystonnak

tekinteni és így erőt nyerni ezek elhagyására. A terapeuta a pácienssel

szövetségben harcol a sémák ellen, kognitív, affektív, viselkedéses és

interperszonális technikákat alkalmazva. Amikor a páciensnél ismétlődnek

a sémákban gyökerező diszfunkcionális mintázatok, a terapeuta

empatikusan szembesíti őket a változás melletti érvekkel. A „keretek

közötti szülői gondoskodás” révén (korlátozott módon és mértékben a

páciens szülőjévé válva) terapeuta részben betölti a páciens

gyermekkorában be nem töltött szükségleteket.

KORAI MALADAPTÍV SÉMÁK

A sématerápia elemeinek kialakulása

Ebben a fejezetben a sémateóriát felépítő alapelemeket vesszük sorra. A

„séma” fogalmának történetével és kialakulásával kezdjük.

A „séma” szót sokféle tudományban használják. Szó szerint a séma

struktúrát, keretet vagy vázlatot jelent. Az ókori görög filozófiában a

sztoikusok - különösen Khrüszipposz (kb. i.e. 279-206) - a logika elveit

„következtetési sémák” formájában írták le (Nussbaum, 1994). A kanti

filozófiában a séma egy osztály minden tagjára jellemző fogalmat jelöl. A

szó használatos még többek között a halmazelméletben, az algebrában, a

képzéskutatásban, az irodalmi elemzésben és a számítógépes

programozásban.

A „séma” fogalmának a pszichológiában, különösen a kognitív

fejlődéselmélet területén belül is gazdag története van. A kognitív

fejlődéselméletben a séma a valóságra vágj élményre illesztett minta,

amely segít az egyénnek a jelenséget értelmezni, közvetíti az érzékelést és

irányítja a reakciót. A séma egy esemény jellegzetességeinek absztrakt

reprezentációja, az esemény legjelentősebb elemeinek vázlata. A

pszichológiában a fogalom általában Piaget nevével kapcsolódik össze, aki

a gyermekkori kognitív fejlődés különböző szakaszairól írt részletesen. A

kognitív pszichológián belül a séma úgy is felfogható, mint egy absztrakt

kognitív terv, amely az információ értelmezését és a problémák

megoldását irányítja. Ebben az értelemben rendelkezhetünk egy nyelvi

sémával, amely egy adott mondat megértésére szolgál, vagy egy kulturális

sémával, amely egy mítosz értelmezését irányítja.

A kognitív pszichológia után a kognitív terápiában Beck (1967) korai

publikációiban is foglalkozott a sémákkal. A pszichológia és pszichoterápia

kontextusában azonban a séma nagy általánosságban lehet bármilyen

tágabb szervező elv, amely az egyén élményeinek értelmezését

meghatározza. A pszichoterápia szempontjából fontos az az elmélet, hogy

a sémák, amelyek közül számos a korai gyermekkorban alakul ki,

folyamatosan finomodnak, és a későbbi életeseményekre is rávetülnek,

amikor már objektívan nem felelnek meg a valóságnak. Ezt néha úgy

fogalmazzák meg, hogy az embernek szüksége van a „kognitív

konzisztenciára”, arra, hogy magát és a világot egységesen lássa, akkor is,

ha objektívan az adott nézőpont pontatlan vagy torzítja a valóságot. Ezt a

tágabb definíciót alkalmazva a séma lehet pozitív vagy negatív, adaptív

vagy maladaptív, és kialakulhat a gyermekkorban vagy egy későbbi

életkorban is.

A séma definíciója Young szerint

Young (1990,1999) hipotézise szerint a sémák egy része - különösen azok,

amelyek káros gyermekkori élmények eredményeként alakulnak ki -

alapvető szerepet játszhatnak a személyiségzavarok, enyhébb

személyiségproblémák és számos krónikus pszichiátriai betegség

kialakulásában. A hipotézis vizsgálata során elkülönítette a sémáknak egy

alcsoportját, amelyeket korai maladaptív sémáknak nevezett el.

A Korai Maladaptív Séma javított, átfogó definíciója a következő:

• kiterjedt, pervazív motívum vagy mintázat

• emlékekből, érzelmekből, kogníciókból és testi érzésekből áll

• az egyénre magára és másokkal való kapcsolataira vonatkozik

• gyermekkorban vagy serdülőkorban alakult ki

• az egész életen át finomodik

• jelentős mértékben diszfunkcionális

Röviden tehát a korai maladaptív sémák olyan önsorsrontó érzelmi és

kognitív mintázatok, amelyek a korai fejlődés során kezdenek kialakulni és

egész életünk folyamán ismétlődnek. Figyeljük meg, hogy a fenti definíció

szerint az egyén viselkedése nem része a sémának; Young teóriája szerint

a maladaptív viselkedés a sémára való reakcióként alakul ki. Ennek

megfelelően tehát a viselkedést a sémák irányítják, de nem részei a

sémáknak. Ezt a megközelítést később, a megküzdési stílusok

tárgyalásakor részletesebben is kifejtjük.

A KORAI MALADAPTÍV SÉMÁK JELLEGZETESSÉGEI

Vizsgáljuk most meg a sémák legfontosabb jellegzetességeit. (Ezt

követően a könyvben a „séma” és „korai maladaptív séma” fogalmakat

egymás szinonimájaként alkalmazzuk.) Képzeljünk el egy beteget, akinél

fennáll az egyik a négy legerőteljesebb és legkárosabb séma közül

(összesen 18 sémát írtunk le, Id. az 1.1. ábrát): elhagyatottság-instabilitás,

bizalmatlanság-abúzus, érzelmi depriváció-érzelemmegvonás és

csökkentértékűség-szégyen. Az ilyen pácienseket gyermekkorukban

magukra hagyták, abuzálták, elhanyagolták vagy elutasították.

Felnőttkorukban a traumatikus gyermekkori élményekhez (tudattalanul)

hasonlónak érzékelt életesemények aktiválják ezeket a sémákat. A séma

aktiválódásakor erős negatív érzelmet élnek át: gyászt, szégyent, félelmet

vagy haragot.

Nem minden séma eredeztethető gyermekkori traumában vagy nem

megfelelő bánásmódban. Minden gyermekkori trauma nélkül is

kialakulhat valakinél egy dependencia- kompetencia séma. Annak

ellenére, hogy nem minden séma alakul ki trauma következtében,

mindegyik destruktív és legtöbb olyan káros élmények következtében

fejlődik ki, amelyek a gyermekkorban vagy a serdülőkorban rendszeresen

ismétlődtek. Ezeknek a hasonló toxikus élményeknek a hatása

halmozódik, és végül a séma megjelenését eredményezik.

A korai maladaptív sémák küzdenek a fennmaradásért. Ahogy már

említettük, ez a konzisztenciára való általános emberi törekvés

következménye. A sémát az ember már ismeri. Lehet, hogy szenvedést

okoz, de kényelmes és ismerős. Azzal az érzéssel jár, hogy „ez így jó,

minden a helyén van”. Az ember úgy érzi, valami vonzza az olyan

események felé, amelyek a sémákat aktiválják. Ez az egyik oka annak,

hogy annyira nehéz rajtuk változtatni. A páciensek a sémákat a priori

igaznak tartják, ezért ezek a sémák befolyásolják a későbbi

életesemények feldolgozását. Jelentős szerepet játszanak abban, hogy a

páciens hogy gondolkozik, érez, cselekszik és viszonyul másokhoz, és

paradox módon ezért odavezetnek, hogy a páciensek felnőttkorukban

akaratukon kívül maguk hozzák létre ismét azokat a körülményeket,

amelyek gyermekkorukban a legkárosabbak voltak számukra.

A sémák a korai gyermekkorban vagy a serdülőkorban a gyermek

környezetének valóságnak megfelelő reprezentációi. Úgy tapasztaltuk,

hogy egy adott egyén sémái viszonylag pontosan tükrözik gyermekkori

környezetüket. Ha például egy paciens azt mondja, hogy a családjában

hideg, érzelemmentes légkör uralkodott, általában igaza van, akkor is, ha

azt nem érti pontosan, hogy a szüleinek miért esett nehezére az érzések

kimutatása. Lehet, hogy a viselkedés okait nem megfelelően magyarázza,

de az érzelmi légkör és a felé irányuló bánásmód alapvető megítélése

szinte mindig megfelel a valóságnak.

A sémák diszfunkcionalitása általában később válik nyilvánvalóvá, amikor

a páciensek a sémákat későbbi interakcióikban is fenntartják, pedig akkor

már nem megfelelően érzékelik a külvilágot. A korai maladaptív sémák és

a velük való megküzdésben használt maladaptív stratégiák gyakran

húzódnak meg manifeszt pszichiátriai tünetek, pl. szorongás, depresszió

szerhasználat és pszichoszomatikus betegségek hátterében.

A sémák dimenzionálisak, vagyis súlyosságuk és kiterjedtségük szintje

eltérő. Minél súlyosabb a séma, annál több szituációban aktiválódik. Ha

például valaki kiskorától kezdve gyakori és súlyos, ráadásul mindkét szülő

felől jövő kritikának volt kitéve, gyakorlatilag bárki kiválthatja a

csökkentértékűség sémát. Ha valakivel szemben csak az egyik szülő volt

kritikus, csak későbbi életkorban és enyhébb mértékben, az illetőnél

kevésbé valószínű a séma aktiválódása, lehet, hogy csak a kritikus szülővel

azonos nemű túlkövetelő tekintélyszemélyek váltják ki. Emellett minél

súlyosabb a séma, annál intenzívebb és tartósabb negatív érzelemmel jár

az aktiválódása.

Említettük már korábban, hogy vannak pozitív és negatív, ill. korai és

késői sémák. A sématerápia során szinte kizárólag a korai maladaptív

sémákra koncentrálunk, ezért teóriánkban nem szerepelnek a pozitív vagy

később kialakuló sémák. Egyes szerzők szerint azonban az összes általunk

leírt korai maladaptív sémához párosítható egy adaptív séma (Id. Elliott

polaritás teóriáját, Elliott & Lassen, 1997). Erikson (1950) pszichoszociális

fejlődési szakaszai felől közelítve felmerülhet, hogy minden szakasz

sikeres megoldása egy adaptív séma kialakulásával jár, míg a megoldás

sikertelensége egy maladaptív sémát eredményez. Ebben a könyvben

azonban a középpontban a krónikus zavarokkal pszichoterápiái kezelésre

járó páciensek állnak, nem a normál populáció, ezért elsősorban a

szerintünk a személyiségpatológia hátterében meghúzódó korai

maladaptív sémákkal foglalkozunk.

A SÉMÁK KIALAKULÁSA

Alapvető érzelmi szükségletek

Alapvetően úgy gondoljuk, hogy a sémák a gyermekkorban betöltetlen

alapvető érzelmi szükségletekből alakulnak ki. Feltevésünk szerint az

emberi lények öt alapvető érzelmi szükséglettel rendelkeznek: 2

1 Biztonságos kötődés (ide tartozik a biztonságra, stabilitásra,

gondoskodásra és elfogadásra való igény)

2 Autonómia, kompetencia és az én-azonosság érzése

3 A jogos igények és érzelmek kifejezésének szabadsága

4 Spontaneitás és játék

5 Reális keretek és önkontroll

Úgy gondoljuk, hogy ezek a szükségletek általánosak, mindenkiben

megvannak, habár egyénenként eltérő, hogy melyik szükséglet mennyire

erős. Az lesz egészséges pszichológiailag, aki adaptívan be tudja tölteni

ezeket az alapvető érzelmi szükségleteket.

A gyermek veleszületett temperamentuma és a környezete közti

kölcsönhatások következtében ezek az alapvető szükségletek

betöltetlenül maradnak. A sématerápia célja, hogy segítsen a

pácienseknek adaptív eszközöket találni az alapvető érzelmi szükségletek

betöltésére. Minden terápiás eszközünk ezt a célt szolgálja.

Korai élmények

A korai maladaptív sémák kialakulásában a káros gyermekkori

élményeknek meghatározó szerepe van. A legkorábban kialakuló és

legerősebb sémák általában a nukleáris családban gyökereznek. Egy

gyerek családjában uralkodó dinamika gyakorlatilag a gyerek egész

vitának dinamikája. Amikor a páciensek felnőttkorukban a korai

maladaptív sémákat aktiváló szituációban találják magukat, általában egy

gyermekkori drámát élnek át, amelyben többnyire az egyik szülő a

főszereplő. Egyéb meghatározó tényezők, pl. a kortársak, az iskola, a

környéken lévő csoportok és a környező kultúra a gyermek fejlődése

során egyre nagyobb szerepet játszanak és akár sémák kialakulását is

eredményezhetik. A későbbi életkorban kialakult sémák azonban nem

annyira kiterjedtek vagy súlyosak. (A társas izoláció séma például

többnyire később alakul ki, és nem feltétlen tükrözi a nukleáris család

dinamikáját.)

Négy olyan kora gyermekkori élményt figyeltünk meg, amelyek elősegítik

a sémák kialakulását. Az első a szükségletek toxikus be nem töltése. Ez

akkor fordul elő, ha a gyerek keveset kap valamilyen jó dologból, és a

korai környezet hiányosságai következtében érzelmi deprivációérzelemmegvonás

vagy elhagyatottság-instabilitás sémája alakul ki.

Valami lényeges dolog hiányzik a gyermek környezetéből, pl. stabilitás,

megértés vagy szeretet. A második gyerekkori élmény, amely a sémák

kialakulásában jelentős szerepet játszik a traumatizáció vagy viktimizáció.

Ilyenkor a gyermeket bántják, megalázzák, ezért bizalmatlanság-abúzus,

csökkentértékűség-szégyen vagy sérülékenység-veszélyeztetettség sémái

alakulhatnak ki. A harmadik káros környezet az, amikor a gyerek túl sokat

kap valamiből, ami mértékkel hasznos vagy egészséges lenne számára. Az

olyan sémáknál például, mint a dependencia-inkompetencia vagy

feljogosítottság-grandiozitás ritkán figyelhető meg bántalmazás, gyakori

viszont az elkényeztetés vagy a túlzott engedékenység. A gyermek

autonómiára vagy reális keretekre való alapvető érzelmi szükséglete

betöltetlen marad. Ilyenkor a szülő túlságosan belefolyik a gyerek életébe,

túlvédő lesz vele szemben, vagy túl nagy, keretek nélküli szabadságot

vagy autonómiát ad a gyereknek.

A negyedik fajta élmény, amely a sémák kialakulásában gyakran szerepet

játszik a jelentős személyekkel szembeni szelektív internalizáció vagy

identifikáció. A gyerek szelektíven ionosul a szülővel és internalizálja a

gondolatait, érzéseit, élményeit és viselkedését. Két páciens jelentkezett

például terápiára, mindkettőjüket abúzálták gyermekkorában. Egyikőjük,

Ruth gyermekként elfogadta az áldozat szerepét. Amikor az apja

megütötte, nem próbálta megakadályozni, hanem passzívan és

szubmisszívan viselkedett. Apja abúzusának áldozota volt, de nem

internalizálta azt. Átélte az áldozat szerepét, de nem internalizálta az

abúzálóét. A második páciens, Kevin nem hagyta magát, amikor az apja

verte. Azonosult az apjával, internalizálta agresszív gondolatait, érzéseit

és viselkedését, és később maga is így viselkedett. (A két példa nagyon

végletes. A valóságban a gyermekek általában megélik az áldozat

szerepét, és valamennyire átveszik a bántalmazó felnőtt gondolatait,

érzéseit és viselkedését is.)

Két másik páciensünk érzelmi depriváció-érzelemmegvonás sémával

rendelkezett. Mindkettőjüknek rideg szülei voltak, mindketten egyedül

érezték magukat gyermekkorukban és úgy érezték, nem szeretik őket. Ez

azt jelenti, hogy mindketten érzelmileg rideg felnőttekké váltak? Nem

feltétlenül. Annak ellenére, hogy mindkét páciens tudja, hogy milyen az

érzelmi ridegség befogadójának lenni, nem lesznek ők maguk is feltétlenül

ilyenek. Később, amikor a megküzdési stílusokat tárgyaljuk, látni fogjuk,

hogy a rideg szülővel való azonosulás helyett a páciens úgy is megküzdhet

a betöltetlen érzelmi szükségletek érzésével, hogy ő maga gondoskodó és

érzelmileg meleg lesz, vagy úgy is, hogy követelőző lesz és feljogosítottnak

érzi magát. A modellünk nem feltételezi, hogy a gyermekek azonosulnak

mindennel és internalizálnak mindent, amit a szüleik tesznek, azt figyeltük

meg, hogy a jelentős személyek egyes vonásaival szelektíven azonosulnak

és ezekből szelektíven internalizálnak. Ezeknek az identifikációknak és

internalizációknak egy része sémává alakul, mások megküzdési stílusok

vagy sémamódok lesznek.

Úgy gondoljuk, hogy a temperamentum részben meghatározza, hogy

valaki azonosul-e egy jelentős személy tulajdonságaival és internalizálja-e

ezeket. Egy disztim temperamentumú gyerek például valószínűleg nem

fogja internalizálni a szülő optimista nézőpontját. A szülő viselkedése

annyira eltér a gyermek veleszületett temperamentumától, hogy a

gyermek a szülő viselkedését nem tudja átvenni.

Érzelmi temperamentum

A gyermekkori környezeten kívül más tényezők is fontos szerepet

játszanak a sémák kialakulásában: a gyermek érzelmi temperamentuma

különösen jelentős. A legtöbb szülő korán felismeri, hogy minden

gyereküknek saját, egyéni „személyisége” van, már születésüktől kezdve.

Vannak nyugtalanabb, vannak félénkebb, vannak agresszívabb gyerekek.

A személyiség biológiai meghatározottságát számos vizsgálat támasztja

alá. Kagan és kollégái például (Kagan, Reznick & Snidman, 1988)

csecsemőkorban azonosított temperamentumbeli jellegzetességeket,

amelyek meglepően tartósaknak bizonyultak a későbbi élet során.

A gyermekkori környezeten kívül más tényezők is fontos szerepet

játszanak a sémák kialakulásában: a gyermek érzelmi temperamentuma

különösen jelentős. A legtöbb szülő korán felismeri, hogy minden

gyereküknek saját, egyéni „személyisége” van, már születésüktől kezdve.

Vannak nyugtalanabb, vannak félénkebb, vannak agresszívabb gyerekek.

A személyiség biológiai meghatározottságát számos vizsgálat támasztja

alá. Kagan és kollégái például (Kagan, Reznick & Snidman, 1988)

csecsemőkorban azonosított temperamentumbeli jellegzetességeket,

amelyek meglepően tartósaknak bizonyultak a későbbi élet során.

Az alábbiakban felsoroljuk az érzelmi temperamentum néhány

dimenzióját, amelyek hipotézisünk szerint jelentős mértékben

veleszületettek és pusztán pszichoterápia révén nem megváltoztathatók.

Labilis <-> Reakciómentes

Disztim <-> Optimista

Szorongó <-> Nyugodt

Kényszeres <-> Szétszórt

Passzív <-> Agresszív

Ingerlékeny <-> Derűs

Félénk <-> Szociábilis

A temperamentum felfogható úgy, mint a fenti dimenziók mentén

elhelyezkedő pontok egyéni összessége (a fenti dimenziókon kívül a

jövőben más temperamentumbeli tulajdonságok felismerése is várható).

Az érzelmi temperamentum a fájdalmas gyermekkori élményekkel

kölcsönhatásban hozza létre a sémákat. A temperamentum szelektíven

teszi ki a gyermeket bizonyos körülményeknek. Egy agresszív gyerek

például nagyobb valószínűséggel vált ki agresszivitást egy erőszakos

szülőből, mint egy passzív, csendes gyermek. Emellett a temperamentum

befolyásolja azt is, hogy hasonló életkörülmények milyen hatással lesznek

a gyermekre. Azonos szülői bánásmód mellett is reagálhat két gyermek

nagyon eltérően ugyanazokra az élményekre. Képzeljünk el két fiút, akiket

az anyjuk elutasít. A félénk gyermek elrejtőzik a világ elől és egyre

visszahúzódóbb és az anyjától függő lesz, a szociábilis fiú más, pozitívabb

kapcsolatokat alakít ki. A szociabilitás az abúzus vagy elhanyagolás

ellenére is jól funkcionáló, ellenálló gyerekek egyik jellegzetes

tulajdonsága.

Megfigyeléseink szerint a nagyon kedvező vagy averzív korai környezet

jelentősen felülírhatja a temperamentumot. Egy biztonságos és szerető

családban például a félénk gyermek is barátkozó válhat, a másik oldalon

egy súlyosan elutasító környezet következtében a szociábilis gyermek is

visszahúzódó lehet. Ugyanígy a végletes temperamentum is felülírhatja

egy átlagos környezet hatásait és a páciens anamnéziséből nem

levezethető módon is eredményezhet pszichopatológiát.

SÉMATARTOMÁNYOK ÉS A KORAI MALADAPTÍV SÉMÁK

Modellünkben a 18 sémát a betöltetlen érzelmi szükségletek alapján öt

nagyobb kategóriába soroltuk, amelyeket sématartományoknak

neveztünk el. A 18 séma validitását alátámasztó kutatásokkal a fejezet

későbbi részében foglalkozunk. Ebben a szakaszban az öt tartományt

mutatjuk be és felsoroljuk a tartományokhoz sorolt sémákat. Az 1.1.

ábrán középen látható a sématartomány neve, dőlt betűvel, számok

nélkül (pl. „Elszakítottság és elutasítottsága 18 séma balra rendezve,

számozva olvasható (pl. „1. Elhagyatottság-instabilitás”).

I. tartomány: Elszakítottság és elutasítás

Azok a páciensek, akik ide tartozó sémákkal rendelkeznek, képtelenek a

másokkal való biztonságos, kielégítő kötődés kialakítására. Úgy gondolják,

hogy a stabilitás, a biztonság, a gondoskodás, a szeretet és valakihez

tartozás igényét senki nem fogja betölteni. A sémák kialakulásában

szerepet játszó család általában labilis (elhagyatottság-lnstabilitás), abúzív

(bizalmatlanság-abúzus), rideg (érzelmi depriváció-érzelemmegvonás),

elutasító (csökkentértékűség-szégyen) vagy a külvilágtól elszigetelt (társas

izoláció-elidegenedettség). Általában az ide tartozó (főként az első négy)

sémával rendelkező páciensek sérültek a legsúlyosabban. Sokuk

gyermekkorban traumatizálódott, felnőttként pedig egyik önrombolóbb

kapcsolatból rohannak a másikba, vagy teljesen kerülik a közeli

kapcsolatokat. A terápiás kapcsolat általában alapvető fontossággal bír

ezeknek a pácienseknek a kezelésében.

Az elhagyatottság-instabilitás séma az az érzés, hogy az illető másokhoz

fűződő kapcsolatai instabilak, nem tartósak. Az ilyen sémával rendelkező

páciensek úgy érzik, hogy a számukra fontos egyének nem lesznek mindig

jelen az életükben, mert érzelmileg kiszámíthatatlanok, vagy mert csak

időnként jelennek meg, vagy meghalnak vagy valaki jobb miatt elhagyják

a pácienst.

A bizalmatlanság-abúzus sémával rendelkező páciensek meg vannak róla

győződve, hogy mások saját önző igényeik betöltésére fogják használni a

pácienst, amint erre lehetőségük nyílik (pl. abúzálják, bántalmazzák,

megalázzák, hazudnak neki, megcsalják vagy manipulálják).

Az érzelmi depriváció-érzelemmegvonás: a hiedelem, hogy az illető

érzelmi kötődéssel kapcsolatos vágyai sosem teljesülnek be. Ennek három

formáját ismerjük: a gondoskodás (a ragaszkodás vagy a törődés) hiánya,

az empátia (az odafigyelés vagy megértés) hiánya és a védelem (a

másoktól kapott erő vagy tanács) hiánya.

A csökkentértékűség-szégyen séma az az érzés, hogy valami baj van

velem, rossz, alsóbbrendű vagy értéktelen vagyok, és ha valaki megismer,

képtelen lesz szeretni. A séma általában magába foglalja az illető által

érzett hibákkal kapcsolatos szégyen érzését is. A hibák lehetnek

személyesek (pl. önzés, agresszív késztetések, elfogadhatatlan szexuális

vágyak), vagy nyilvánosak (pl. csúnyaság, szociális ügyetlenség).

A társas izoláció-elidegenedettség séma a másoktól való különbözőség, a

„másság”, vagy a családon kívüli nagyobb világba való beilleszkedésre való

képtelenség érzése. Az ilyen sémával rendelkező páciensek általában úgy

érzik, nem tartoznak egyetlen csoporthoz vagy közösséghez sem.

1.1. ábra Korai Maladaptív Sémák és a hozzájuk tartozó

sématartományok

Elszakítottság és elutasítás

(Az a hiedelem, hogy az illető biztonság, stabilitás, gondoskodás, empátia,

érzések megosztása, elfogadás és tisztelet iránti igénye nem fog

kiszámítható módon teljesülni. Jellegzetes családi eredet: közönyös, rideg,

elutasító, visszafogott, magányos, robbanékony, kiszámíthatatlan vagy

bántalmazó családi légkör.)

1. Elhagyatottság-instabilitás

Azokat, akiktől az egyén támogatást vagy kötődést kaphatna, instabilnak

vagy megbízhatatlannak érzi.

Benne van az az érzés is, hogy a jelentős személyek nem lesznek képesek

hosszabb távon érzelmi támogatást, kötődést, erőt vagy védelmet

biztosítani számára, mert érzelmileg labilisak és kiszámíthatatlanok (pl.

dühkitöréseik vannak), megbízhatatlanok vagy csak rendszertelenül

jelennek meg; mert a közeljövőben meghalnak; vagy mert valaki jobb

miatt ott fogják őt hagyni.

2. Bizalmatlanság-abúzus

Annak megelőlegezése, hogy a többiek bántják, abúzálják, megalázzák,

megcsalják, hazudnak neki, manipulálják vagy kihasználják. Többnyire ez

együtt jár azzal az érzéssel, hogy a sérelem szándékos volt, vagy

igazságtalan és szélsőséges közönyösség következménye. Azt az érzést is

magába foglalhatja, hogy másokhoz képest úgyis mindig átverik, vagy „a

rövidebbet húzza”.

3. Érzelmi depriváció-érzelemmegvonás

Annak megelőlegezése, hogy az egyén normális mértékű érzelmi

támogatás utáni vágyát a többiek nem fogják kielégíteni. A nélkülözés

három fő formája:

Gondoskodás nélkülözése: A figyelem, az érzelmek, a melegség vagy a

baráti kapcsolat hiánya.

Empátia nélkülözése: A megértés, az odafigyelés, a kitárulkozás vagy az

érzelmek másoknál való kölcsönös megosztásának a hiánya.

Védelem nélkülözése: Az erő, az irányítás, a másoktól kapott tanács

hiánya.

4. Csökkentértékűség-szégyen

Az az érzés, hogy az egyén egy lényeges szempontból tökéletlen, rossz,

nemkívánatos, alsóbbrendű, értéktelen; vagy hogy a jelentős másik nem

lenne képes őt szeretni, ha igazán megismerné. Járhat kritikával,

elutasítással, szemrehányással szembeni fokozott érzékenységgel;

félénkséggel, összehasonlításgatással, bizonytalansággal mások

társaságában; ill. saját hibái miatti szégyenérzéssel. A hibák lehetnek

személyesek (pl. önzés, agresszív késztetések, elfogadhatatlan szexuális

vágyak) vagy nyilvánosak (pl. csúnyaság, szociális ügyetlenség).

5. Társas izoláció-elidegenedettség

Az az érzés, hogy valaki a világtól elszigetelődött, különbözik a többi

embertől, és/vagy nem része semmilyen csoportnak vagy közösségnek.

Károsodott autonómia és teljesítőképesség

(Olyan az adott személyre és környezetére vonatkozó előrejelzések

tartoznak ide, amelyek zavarják a leválásra, a túlélésre, a független

működésre, vagy a sikeres teljesítményre való képességet. Jellegzetes

családi eredete; nincsenek világos határok az egyes családtagok között,

aláássák a gyermek önbizalmát, túlvédőek, nem jutalmazzák megfelelően

a családon kívül kompetens teljesítményt.)

6. Dependencia-inkompetencia

Az a hiedelem, hogy valaki képtelen kompetensen ellátni a mindennapi

kötelezettségeit mások jelentős segítsége nélkül (pl. gondoskodni

magáról, mindennapi problémákat megoldani, megfelelően megítélni

dolgokat, új feladatokkal megbirkózni, megfelelő döntéseket hozni).

Gyakran gyámoltalanságként jelentkezik.

7. Sérülékenység-veszélyeztetettség

Túlzott félelem attól, hogy a küszöbön álló katasztrófa bármelyik

pillanatban bekövetkezhet és hogy az adott személy képtelen lesz azt

megelőzni. A félelmek tárgya egy vagy több a következőkből: Orvosi

katasztrófák (pl. szívroham, AIDS), Érzelmi katasztrófa (pl. megőrülés),

Külső katasztrófa (pl. leszakad a lift, bűnözők áldozatául esik, légi

szerencsétlenség, földrengés).

8. Összeolvadtság-éretlenség

Túlzó érzelmi bevonódás és közelség egy vagy több jelentős személlyel

(gyakran szülőkkel), ami a teljes individuálódás vagy a normál szociális

fejlődés rovására megy. Gyakran együtt jár azzal a hiedelemmel, hogy

legalább az egyik az összefonódott egyének közül nem bírná ki vagy nem

lenne boldog a másik folyamatos támogatása nélkül. Jelentkezhet az az

érzés is, hogy a másik szinte megfojtja, vagy hogy teljesen eggyé vált a

másikkal, vagy hogy nincs megfelelő egyéni identitása. A sémát az adott

személy gyakran ürességként éli át, vagy azt érzi, hogy megfeneklett,

elakadt, vagy hogy céltalan az élete, extrém esetben saját létét

kérdőjelezi meg.

9. Kudarcra ítéltség

Az a hiedelem, hogy valaki kudarcot vallott, elkerülhetetlenül kudarcot

fog vallani, vagy alapvetően csökkent képességű kortársaihoz képest a

teljesítmények különféle területein (iskola, karrier, sport stb.). Gyakran

azzal a hiedelemmel jár, hogy az illető buta, alkalmatlan, tehetségtelen,

tudatlan, alacsonyabb rangú, kevésbé sikeres, mint mások és így tovább.

Nem megfelelő határok

(A belső korlátok, a másokkal szembeni felelősség vagy a hosszú távú

célok elégtelensége. Ennek következtében nehezükre esik mások jogainak

tiszteletben tartása, a másokkal való együttműködés, az elköteleződés, a

reális személyes célok felállítása és azok elérése. Jellegzetes családi

eredet: engedékenység, kényeztetés, az iránymutatás hiánya vagy a

felsőbbrendűség érzése - hiányzik viszont a szükséges konfrontáció, a

fegyelem és a felelősségvállalást, a kölcsönös együttműködést és a célok

kitűzését szabályozó keretek. Előfordul, hogy a gyermeknél nem

erőltették, hogy a diszkomfort érzés normál szintjét megtanulja elviselni,

vagy nem részesült megfelelő felügyeletben, irányításban vagy

útmutatásban.)

10. Feljogosítottság-grandiozitás

Az a hiedelem, hogy az illető a többiekhez képest felsőbbrendű,

különleges jogokkal és privilégiumokkal van felruházva, vagy a normál

szociális interakciót szabályozó kölcsönösség szabályai nem kötik meg.

Akinél ilyen séma fennáll, az gyakran úgy érzi, hogy joga van hozzá,

megkapnia, amit éppen akar: tekintet nélkül arra, hogy mi lenne reális.

Mások mit tartanak elfogadhatónak, vagy hogy mások ezért milyen árat

fizetnek. Jelentkezhet a séma olyan formásán is, hogy túlzott hangsúly

kerül a felsőbbrendűségre (pl. a legsikeresebbek, leghíresebbek,

leggazdagabbak társaságában lenni) azért, hogy hatalomra vagy kontrollra

tegyen szert (nem sédig a figyelem vagy az elismerés számít). Néha

jelentkezhet másokkal való túlzott versengésben, vagy a másik feletti

uralkodásban: a hatalom kinyilvánításában, a saját nézőpontjának

erőltetésében vagy mások magatartásának saját vágyai szerinti

irányításában - empátia, és a másik igényeinek vagy érzéseinek a

figyelembevétele nélkül.

11. Elégtelen önkontroll-önfegyelem

Az egyén számára rendkívül nehéz vagy nem hajlandó arra, hogy

személyes céljai eléréséhez szükséges önkontrollt és frusztrációs

toleranciát gyakoroljon, vagy érzelmeit és késztetéseit ne jutassa azonnal

és túlzott mértékben kifejezésre. Enyhébb formájában a páciens

túlságosan igyekszik elkerülni a diszkomfort érzését: fájdalom, konfliktus,

konfrontáció, felelősség vagy túlterhelés elkerülése - ami a személyes

kiteljesedés, elköteleződés vagy integritás rovására megy.

Kóros másokra irányultság

(A saját igények rovására túlzottan a másik vágyaira, érzéseire és

reakcióira fókuszál - abból a célból, hogy szeretete, elismerésre tegyen

szert, fenntartsa a valakihez kötődés érzését vagy e kerülje a bosszút.

Többnyire saját haragjának és természetes késztetéseinek az elnyomását

és tudatosításának a hiányát is magába foglalja. Jellegzetes családi

eredete a feltételeken alapuló elfogadás: a gyermeknek lénye fontos

aspektusait el kellett nyomnia azért, hogy szeretetet, figyelmet és

elismerést kapjon. Sok ilyen családban a szülők saját érzelmi

szükségleteiket és vágyaikat - vagy a szociális elfogadottságot és státuszt

- nagyobbra értékelték, mint a gyermek egyedi szükségleteit és érzéseit.)

12. Behódolás

A kontroll fokozott mértékű átadása másoknak, mivel elnyomva érzi

magát - többnyire azért, hogy a haragot, bosszút vagy az elhagyatást

elkerülje. Az alárendeltség két fő formája:

a. Szükségletek alárendelése: Saját preferenciáinak, döntéseinek

és vágyainak elnyomása.

b. Érzelmek alárendelése: Az érzelmek, különösen a harag

elnyomása.

Többnyire azzal az érzéssel jár, hogy az adott személy saját vágyai,

véleménye és érzései nem értékesek vagy fontosak mások számára.

Gyakran túlzott együttműködésként jelentkezik, ami együtt jár a mások

általi „bezártság” érzésével szembeni túlérzékenységgel. Általában a

harag felgyülemléséhez vezet, ami maladaptív tünetekben nyilvánul meg

(pl. passzív-agresszív magatartás, kontrollálatlan dühkitörések,

pszichoszomatikus tünetek, szeretetmegvonás, „acting out”,

szerhasználat.)

13. Önfeláldozás

Túlzott hangsúly azon, hogy a mindennapi szituációkban önként

megfeleljen mások igényeinek, saját elégedettségének a rovására. Ennek

legáltalánosabb okai: nehogy fájdalmat okozzon másoknak, elkerülje az

önzés érzése miatt kialakuló bűntudatot, és fenntartsa a rászorulónak ítélt

másikkal a kapcsolatot. Gyakran mások fájdalmával szembeni fokozott

érzékenységből ered. Néha oda vezet, hogy az egyén úgy érzi, saját

szükségleteit nem töltik be eléggé, és megharagszik azokra, akikről

gondoskodik. (Átfedésben van a kodependencia fogalmával.)

14. Elismerés-hajszolás

Túlzott hangsúlyt fektet arra, hogy elnyerje mások jóváhagyását,

elismerését vagy figyelmét, vagy beilleszkedjen mások közé, ami a

biztonságos és igazi éntudat kialakulásának rovására megy. Önbecsülése

elsősorban mások reakcióitól függ és nem saját természetes hajlamain

alapul. Néha együtt jár a társadalmi státusz, a külső, a társadalmi

elfogadottság, a pénz vagy az eredmények túlhangsúlyozásával - melyek

az elismerés, a csodálat, vagy a figyelem elnyerésének eszközei (nem

elsősorban a hatalom vagy kontroll megszerzése a cél). Gyakran azzal jár,

hogy az élet meghatározó döntései nem lesznek autentikusak és

kielégítőek; vagy azzal, hogy az elutasítással szemben túlérzékennyé válik.

Aggályosság és gátlás

(Túlzott hangsúlyt helyez saját spontán érzéseinek, késztetéseinek és

döntéseinek elnyomására vagy a teljesítménnyel és etikai magatartással

szembeni merev, internalizált szabályoknak és elvárásoknak való

megfelelésre - ami gyakran a boldogság, az önkifejezés, az ellazulás, a

közeli kapcsolatok vagy az egészség rovására megy. Jellegzetes családi

eredet: zord, túlkövetelő, néha büntető légkör: a teljesítmény, a

kötelesség, a perfekcionizmus, a szabályok követése, az érzelmek elrejtése

és a hibák elkövetésének kerülése uralkodik, szemben az élvezettel, az

örömmel és az ellazulással. Többnyire rejtve jelen van a pesszimizmus és

az aggodalom, hogy a dolgok összeomlanak, ha az illető folyamatosan

nem elég éber és körültekintő.)

15. Negativizmus-pesszimizmus

Átható, az egész életen átívelő fókuszálás az élet negatív aspektusaira

(fájdalom, halál, veszteség, csalódottság, konfliktus, bűntudat, rosszallás,

megoldatlan problémák, potenciális hibák, elhagyatás, dolgok, amelyek

elromolhatnak, stb.) miközben minimalizálja, vagy figyelmen kívül hagyja

az élet pozitív, vagy optimista aspektusait. Többnyire magába foglalja azt

a túlzott várakozást, hogy munkahelyi, gazdasági és interperszonális téren

a dolgok előbb utóbb rosszra fordulnak, vagy, hogy az életnek azon a

területén is, amelyik látszólag éppen jól megy, a dolgoknak úgyis rossz

vége lesz. Továbbá magába foglal egy irreális mértékű félelmet attól, hogy

olyan hibát követ el, ami anyagi összeomláshoz, veszteséghez,

megalázottsághoz vezet, vagy, hogy beleragad egy rossz helyzetbe. Mivel

a potenciálisan negatív következményeket eltúlozzák, ezeket a betegeket

gyakran jellemzi a krónikus aggodalmaskodás, éberség, panaszkodás vagy

határozatlanság.

16. Érzelmi gátoltság

A spontán cselekedetek, érzelmek vagy a kommunikáció túlzott gátlása -

leginkább abból a célból, hogy mások rosszallását, a szégyenérzetet, vagy

saját késztetései feletti kontroll elvesztését elkerülje. A gátoltság

legáltalánosabb területei: a harag és agresszió gátlása, pozitív impulzusok

(pl. öröm, gyengédség, szexuális izgalom, játék) gátlása, nehézsége van

saját sérülékenységének kifejezésével, vagy azzal, hogy szabadon közölje

saját érzéseit, szükségleteit, stb. vagy túlzott hangsúlyt helyez a

racionalitásra, az érzelmek szerepének alulértékelése, semmibe vétele

mellett.

17. Könyörtelen mércék-hiperkritikusság

Itt az a hiedelem húzódik meg a háttérben, hogy az egyénnek törekednie

kell arra, hogy a viselkedés és a teljesítmény nagyon magas, internalizált

mércéinek megfeleljen, többnyire azért, hogy a kritikát el tudja kerülni.

Jellemző következménye az, hogy az illető állandóan nyomás alatt érzi

magát vagy nehezére esik lassítani, és túl kritikussá válik magával és

másokkal szemben. Mindig együtt jár a következő területek jelentős

károsodásával: gyönyör, lazítás, egészség, önbecsülés, eredményesség

érzése, kielégítő kapcsolatok.

A könyörtelen mércék jellegzetes megjelenési formái: perfekcionizmus,

túlzott figyelem a részletekre, vagy a normához viszonyított saját

teljesítmény alábecsülése, merev szabályok és „kell” állítások az élet

számos területén, pl. irreálisan magas morális, kulturális vagy vallási

szabályok, vagy az idővel és hatékonysággal való állandó foglalkozás, a

teljesítmény fokozásának kényszere.

18. Büntető készenlét

Az a hiedelem, hogy az embereket keményen meg kell büntetni, ha hibát

követnek el. A sémával rendelkező egyén általában haragos, intoleráns,

büntető és türelmetlen olyan emberekkel (beleértve saját magát), akik

nem felelnek meg elvárásainak és mércéinek. Többnyire nehezére esik

saját vagy mások hibáit elnézni, mivel nem hajlandó figyelembe venni az

enyhítő körülményeket, az emberi tökéletlenséget vagy átérezni a másik

érzéseit.

II. tartomány: Károsodott autonómia és teljesítőképesség

Az autonómia az a képesség, hogy az illető el tud szakadni a családjától és

a saját korosztályának megfelelő szinten képes függetlenül funkcionálni.

Az ide tartozó sémákkal rendelkező pácienseknek olyan várakozásaik

vannak magukkal és a világgal kapcsolatban, amelyek megzavarják a

szülőtől való elkülönülést és a független életet. Ezeket a pácienseket

gyermekkorukban szüleik általában túlságosan védték és mindent

megtettek nekik, vagy a másik (lényegesen ritkább) végleten alig törődtek

velük. (Mindkét véglet az autonómia területén vezet problémákhoz.)

Jellegzetes jelenség, hogy a szülők aláásták magabiztosságukat és nem

jutalmazták az otthonon kívüli kompetens magatartást. Ennek

következtében ezek a páciensek nem képesek kialakítani saját

identitásukat és életüket. Képtelenek maguk számára célokat kitűzni és az

ezek eléréséhez készségeket elsajátítani. A kompetencia szempontjából

felnőttkorukban is gyermekek maradnak.

A dependencia-inkompetencia sémával rendelkező páciensek úgy érzik,

képtelenek ellátni a mindennapi kötelezettségeket mások jelentős

segítsége nélkül. Úgy érzik például, hogy nem tudnak a pénzzel bánni,

gyakorlati problémákat megoldani, megfelelően megítélni dolgokat, új

feladatokkal megbirkózni vagy megfelelő döntéseket hozni. A séma

gyakran az élet számos területét érintő gyámoltalanságként vagy

passzivitásként jelentkezik.

A sérülékenység-veszélyeztetettség túlzott félelem attól, hogy a küszöbön

álló katasztrófa bármelyik pillanatban bekövetkezhet és hogy az illető

képtelen lesz azt megküzdeni vele. A félelmek tárgya általában a

következőkből kerül ki: orvosi katasztrófák (pl. szívroham, AIDS vagy más

betegségek), érzelmi katasztrófa (pl. megőrülés, a kontroll elvesztése),

külső katasztrófa (pl. balesetek, bűncselekmény, természeti katasztrófák).

Az összeolvadtság-éretlenség sémával rendelkező pácienseket egy vagy

több jelentős személlyel (gyakran szülőkkel) szembeni túlzott

összefonódás jellemzi, ami a teljes individuálódás vagy a normál szociális

fejlődés rovására megy. Ezek a páciensek gyakran úgy gondolják, hogy

legalább az egyik a vele összefonódott emberek közül lenne képes a másik

folyamatos támogatása nélkül működni. Jelentkezhet az az érzés is, hogy

a másik szinte megfojtja, vagy hogy teljesen eggyé vált a másikkal, vagy

hogy nincs megfelelő egyéni identitása és iránya az életének.

A kudarcra-ítéltség séma azt jelenti, hogy az illető elkerülhetetlenül

kudarcot fog vallani a teljesítmények különféle területein (pl. iskola,

karrier, sport), vagy ezeken a területeken súlyosan csökkent képességű

kortársaihoz képest. Gyakran azzal a hiedelemmel jár, hogy az illető buta,

alkalmatlan, tehetségtelen, tudatlan vagy sikertelen.

III. tartomány: Károsodott határok

Azoknál a pácienseknél, akiknél ide tartozó sémák alakultak ki, nem

fejlődtek ki megfelelő belső korlátok a kölcsönösség vagy az önfegyelem

területén. Nehézségeik lehetnek mások jogainak tiszteletben tartásával,

az együttműködéssel, az ígéretek betartásával vagy a hosszú távú célok

elérésével. Ezeket a pácienseket általában önzőnek, elkényeztetettnek,

felelőtlennek vagy nárcisztikusnak tartják. Általában túlságosan

engedékeny és kényeztető csaIádban nőttek fel. (A feljogosítottság néha

lehet egy másik séma, pl. az érzelmi depriváció túlkompenzálása, ilyenkor

nem az elkényeztetés a séma eredete - ezt bővebben a 10. fejezetben

tárgyaljuk.) Gyermekkorukban ezeknek a pácienseknek nem kellett

mindenki másra vonatkozó szabályokat betartaniuk, másokra tekintettel

lenniük vagy önkontrollt kialakítaniuk. Felnőttként képtelenek

késztetéseiket kordában tartani és hosszútávú előnyök érdekében az

azonnali jutalomról lemondani.

A feljogosítottság-grandiozitás séma az a hiedelem, hogy az illető a

többiekhez képest felsőbbrendű, ezért különleges jogokkal és

privilégiumokkal van felruházva. Ezek a páciensek úgy érzik, hogy őket a

normál szociális interakciót szabályozó kölcsönösség szabályai nem kötik

meg. Általában úgy érzik, joguk van hozzá, hogy megtegyék vagy

megkapják, amit éppen akarnak, tekintet nélkül arra, hogy mások ezért

milyen árat fizetnek. Jelentkezhet a séma olyan formában is, hogy túlzott

hangsúly kerül a felsőbbrendűségre (pl. a legsikeresebbek, leghíresebbek,

leggazdagabbak társaságában lenni) azért, hogy hatalomra tegyenek

szert. Ezek a páciensek általában túlkövetelőek vagy uralkodnak másokon,

és hiányzik belőlük az empátia.

Az elégtelen önkontroll-önfegyelem sémával rendelkező páciensek

képtelenek vagy nem hajlandók arra, hogy személyes céljaik eléréséhez

szükséges önkontrollt és frusztrációs toleranciát gyakoroljanak. Ezek a

páciensek érzelmeik és késztetéseik kifejezésre juttatását egyáltalán nem

szabályozzák. A séma enyhébb formájában a páciens túlságosan igyekszik

elkerülni a diszkomfort érzését. Kerülik például a konfliktust vagy a

felelősséget.

IV. tartomány: Kóros másokra irányultság

Az ilyen sémák jelenléte esetén a páciens túlzottan a másik

szükségleteinek a betöltésére koncentrál, saját igényeinek rovására. Ezt

azért teszi, hogy elismerésre tegyen szert, fenntartsa a valakihez kötődés

érzését vagy elkerülje a bosszút. A másokkal való kommunikáció során

többnyire kizárólag a másik reakcióira figyel, sokszor nincs is tudatában

saját haragjának és preferenciáinak. Gyermekkorukban ezek a páciensek

nem követhették természetes vágyaikat. Felnőttként a belső irányítás

helyett külső tényezők irányítják őket, és mások vágyait követik. A séma

jellegzetes családi eredete a feltételeken alapuló elfogadás: a gyermeknek

lénye fontos aspektusait el kellett nyomnia azért, hogy szeretetet vagy

figyelmet kapjon. Sok ilyen családban a szülők saját érzelmi

szükségleteiket vagy a szociális külsőségeket nagyobbra értékelték, mint a

gyermek egyedi szükségleteit.

A behódolás séma a kontroll fokozott mértékű átadása másoknak, mivel

az illető elnyomva érzi magát. Ennek az alárendelésnek többnyire a harag,

a bosszú vagy az elhagyatás elkerülése a célja. Az alárendeltség két fő

formája: a szükségletek alárendeltsége (a saját preferenciák és vágyak

elnyomása), érzelmek alárendelése (saját érzelmek és a harag elfojtása). A

séma többnyire azzal az érzéssel jár, hogy az adott személy saját

szükségletei és érzései nem értékesek vagy fontosak. Gyakran túlzott

együttműködésként jelentkezik, ami együtt jár a mások általi „bezártság”

érzésével szembeni túlérzékenységgel. Általában a harag

felgyülemléséhez vezet, ami maladaptív tünetekben nyilvánul meg (pl.

passzív-agresszív magatartás, kontrollálatlan dühkitörések,

pszichoszomatikus tünetek, szeretet- megvonás).

Az önfeláldozás séma esetében a páciens önként igyekszik mások igényeit

betölteni, saját elégedettségének a rovására. Ezt azért teszi, hogy nehogy

fájdalmat okozzon másoknak, elkerülje a bűntudat érzését, javítsa

önbecsülését és fenntartsa a rászorulónak ítélt másikkal a kapcsolatot. A

séma sokszor mások fájdalmával szembeni fokozott érzékenységből ered.

Azzal az érzéssel jár, hogy az illető saját szükségleteit nem töltik be

eléggé, amely pedig harag kialakulásához vezethet. Ez a séma átfedésben

van a „kodependencia” 12 lépcsős megközelítésével.

Az elismerés-hajszolás sémával rendelkező páciensek fontosabbnak

tartják mások jóváhagyásának vagy elismerésének elnyerését, mint a

biztonságos és igazi éntudat kialakítását. Önbecsülésük mások, nem a

saját reakcióiktól függ. Sokszor együtt jár a szociális státusz, a külsőségek,

a pénz vagy az eredmények túlhangsúlyozásával, melyeket a páciens az

elismerés elnyerésének eszközeiként alkalmaz. Gyakran azzal jár, hogy az

élet meghatározó döntései nem lesznek autentikusak és kielégítőek.

V. tartomány: Aggályosság és gátlás

Ezek a sémák azt eredményezik, hogy a páciens elfojtja saját spontán

érzéseit és késztetéseit. Sokszor törekszenek saját teljesítményükre

vonatkozó merev, internalizált szabályoknak való megfelelésre, amely

gyakran a boldogság, az önkifejezés, az ellazulás, a közeli kapcsolatok vagy

az egészség rovására megy. Jellegzetes családi eredete a zord, fojtott és

szigorú légkör, ahol az önkontroll és az önmegtagadás voltak a fő értékek

a spontaneitással és az örömmel szemben. Otthon ezeket a gyerekeket

nem ösztönözték a játékra és a boldogság keresésére. Ehelyett

megtanultak fokozott érzékenységgel reagálni a negatív életeseményekre

és sötéten látni az életet. Ezek a páciensek általában pesszimista és

aggodalmaskodó benyomást keltenek, akik állandóan attól félnek, hogy az

életük összeomlik, ha folyamatosan nem elég éberek és körültekintőek.

A negativizmus-pesszimizmus séma az élet negatív aspektusaira

(fájdalomra, halálra, veszteségre, csalódottságra, konfliktusokra,

megcsalásra) való átható, az egész életen átívelő koncentrálás, az élet

pozitív, aspektusainak figyelmen kívül hagyása mellett. Többnyire azzal a

túlzott várakozással jár, hogy munkahelyi, anyagi és interperszonális téren

a dolgok előbb- utóbb rosszra fordulnak. Ezek a páciensek általában

irreális mértékben félnek attól, hogy olyan hibát követnek el, ami anyagi

összeomláshoz, veszteséghez, megalázottsághoz vagy egy rossz

helyzetben való elakadáshoz vezet. Mivel a potenciálisan negatív

következményeket eltúlozzák, ezeket a betegeket gyakran jellemzi a

krónikus aggodalmaskodás, éberség, panaszkodás vagy határozatlanság.

Az érzelmi gátoltság séma a spontán cselekedetek, érzelmek vagy

kommunikáció gátlása. Ezek a páciensek többnyire azért teszik ezt, hogy

mások rosszallását vagy a saját késztetései feletti kontroll elvesztését

elkerüljék. A gátoltság legáltalánosabb területei: a harag gátlása, pozitív

impulzusok (pl. öröm, gyengédség, szexuális izgalom, játékosság) gátlása,

a páciensnek nehezére esik saját sérülékenységét kifejezésre juttatni, és a

páciens túlzott hangsúlyt helyez a racionalitásra, az érzelmek szerepének

alulértékelése, semmibe vétele mellett. Ezek a páciensek általában

érzelmileg sivárnak, gátoltnak, visszafogottnak vagy ridegnek tűnnek.

A szigorú (rugalmatlan) mércék-túlzott kritikusság séma az az érzése, hogy

az egyénnek törekednie kell nagyon magas, internalizált mércéinek

megfeleljen, többnyire a kritika elkerülése érdekében. A séma jellegzetes

következménye az, hogy az illető állandóan nyomás alatt érzi magát és túl

kritikussá válik magával és másokkal szemben. Akkor tekinthető korai

maladaptív sémának, ha együtt jár a páciens egészségének,

önbecsülésének, kapcsolatainak vagy a gyönyör átélésének jelentős

károsodásával. A szigorú mércék tipikus megjelenési formái:

perfekcionizmus (pl. a dolgok tökéletes elvégzésének kényszere, túlzott

figyelem a részletekre vagy a saját teljesítmény alábecsülése), merev

szabályok és „kell” állítások az élet számos területén, pl. irreálisan magas

morális, kulturális vagy vallási szabályok, vagy az idővel és hatékonysággal

való állandó foglalkozás.

A büntető készenlét séma az a meggyőződés, hogy az embereket

keményen meg kell büntetni, ha hibát követnek el. A sémával rendelkező

egyén általában haragszik azokra és intoleráns azokkal szemben

(beleértve saját magát), akik nem felelnek meg elvárásainak. Többnyire

nehezére esik saját vagy mások hibáit elnézni, mivel nem hajlandó

figyelembe venni az enyhítő körülményeket, az emberi tökéletlenséget

vagy figyelembe venni a másik jó szándékát.

Esetbemutatás

Röviden tekintsünk át egy esetet, amely illusztrálja a séma fogalmát. Egy

fiatal nő, Natalie jelentkezik terápiára. Natalie-nak érzelmi depriváció

sémája van: általános párkapcsolati élménye az, hogy partnere az ő

érzelmi szükségleteit nem tölti be. Ezt gyermekkora óta így érzi. Natalie

egyetlen gyerek volt, érzelmileg rideg szülőkkel. Minden testi

szükségletéről gondoskodtak, de érzelmileg nem táplálták, nem

fordítottak rá elég figyelmet és nem mutattak felé elég gyengédséget.

Nem próbálták megérteni, hogy kicsoda ő. A családjában Natalie egyedül

érezte magát.

Natalie aktuális problémája a krónikus depresszió. Elmondja a

terapeutának, hogy egész életében depressziós volt. Évek óta jár kisebbnagyobb

megszakításokkal pszichoterápiára, de a depressziója nem szűnt

meg. Mindig azok a férfiak vonzották, akik nem nyilvánították ki felé

érzelmeiket. Férje, Paul is beleillik ebbe a mintába. Ha Natalie Paulhoz

fordul ölelésért vagy együttérzésért, Paul ingerült lesz és eltolja magától.

Ez aktiválja Natalie érzelmi depriváció sémáját, és dühös lesz. Haragja

részben indokolt, részben azonban túlzott reakció a férjére, aki szereti őt,

de nem tudja, hogy mutassa ki.

Natalie dühe tovább távolítja magától a férjét, amely tovább erősíti a

depriváció sémáját. A házasságuk egy séma által vezérelt ördögi körben

működik. Natalie a férjével való kapcsolatában a gyermekkori érzelmi

nélkülözést éli meg. Mielőtt Paulhoz hozzáment, egy érzelmeit jobban

kimutató férfivel járt, de szexuálisan nem vonzódott hozzá, és úgy érezte

megfullad a gyengédség normális módon való kifejezésre juttatásától. Az

alapsémákat aktiváló partnerekhez való vonzódás gyakran megfigyelhető

pácienseinknél.

Ez a példa jól illusztrálja, hogy a gyermekkori érzelmi nélkülözés a séma

kialakulásához vezet, aztán a páciens akaratlanul is ennek

engedelmeskedik és megerősíti, amely viszont diszfunkcionális

kapcsolatokhoz és krónikus pszichiátriai tünetekhez vezet.

Feltételes és feltétel nélküli sémák

Először úgy gondoltuk, hogy a korai maladaptív sémák és a Beck által leírt

(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) köztes hiedelmek közt az a

legjelentősebb különbség, hogy a sémák feltétel nélküliek, míg a köztes

hiedelmek feltételesek. Most már úgy látjuk, hogy egyes sémák

feltételesek, mások viszont feltétel nélküliek. Általában a legkorábban

kialakuló, legalapvetőbb sémák a páciens magára és másokra vonatkozó

feltétel nélküli hiedelmei, míg a később kialakult sémák legtöbbször

feltételesek.

A feltétel nélküli sémák semmi reményt nem nyújtanak a páciens

számára. Mindegy, hogy az illető mit csinál, a végeredmény ugyanaz

marad: a páciens inkompetens, mással összefonódott, nem szerethető,

kívülálló, veszélyeztetett, rossz ember lesz, és ez már nem változik meg. A

séma elraktározza azt, amit a gyerekkel mások a gyerek választási vagy

beleszólási lehetősége nélkül tettek. A séma egyszerűen csak van. Ezzel

szemben a feltételes sémák adnak némi okot a reményre. Az illető

megváltoztathatja a kimenetelt. Alárendelheti magát másoknak,

önfeláldozó lehet, törekedhet az elismerésre, gátolhatja érzelmeit vagy

törekedhet magasra tett elvárások elérésére, és ezzel, legalább

átmenetileg, elkerülheti a negatív következményeket.

Feltétel nélküli sémák

Elhagyatottság-instabilitás

Bizalmatlanság-abúzus

Érzelmi depriváció

Csökkentértékűség

Feltételes sémák

Behódolás

Önfeláldozás

Elismerés-hajszolás

Érzelmi gátoltság

Társas izoláció

Dependencia-inkompetencia

Sérülékenységveszélyeztetettség

Összeolvadttság-éretlenség

Kudarcra ítéltség

Negativizmus-pesszimizmus

Büntető készenlét

Feljogosítottság-grandiozitás

Elégtelen önkontrollönfegyelem

Könyörtelen mércék-

Túlzott kritikusság

A feltételes sémák sokszor a feltétel nélküli sémák okozta feszültségtől

való megszabadulásra tett kísérletként alakulnak ki. Ebben az értelemben

a feltételes sémák „másodlagosak”.

Néhány példa erre:

Könyörtelen mércék a csökkentértékűségre adott reakció. Az illető úgy

gondolja: „Ha tökéletes leszek, akkor majd szeretni fognak.”

Behódolás az elhagyatottságra való reakció. Az illető úgy gondolja: „Ha

mindent megteszek, amit a másik akar és soha nem leszek ingerült emiatt,

akkor velem fog maradni.” Önfeláldozás a csökkentértékűségre adott

reakció. „Ha betöltőm ennek az embernek minden szükségletét és nem

foglalkozom a saját igényeimmel, akkor el fog fogadni a hibáimmal

együtt, és nem fogom úgy érezni, hogy engem nem lehet szeretni.”

Általában lehetetlen a feltételes sémák által támasztott elvárásoknak

mindig megfelelni. Nehéz például teljesen valaki másnak alárendelni

magát az embernek úgy, hogy soha ne háborodjon fel ezen. Nehéz

annyira sokat követelni, hogy az illető minden egyes igénye teljesüljön, és

nehéz annyira önfeláldozónak lenni, hogy a másik minden igénye

teljesüljön. A feltételes sémák ezért legjobb esetben is csak késleltethetik

az alapsémák aktiválódását. Előbb-utóbb a páciens nem fog tudni

megfelelni a sémának, és akkor kénytelen lesz megint szembenézni az

alapséma igazságával. (Nem minden feltételes séma kapcsolódik egy

korábbi sémához. Ezek a sémák csak abban az értelemben feltételesek,

hogy ha a gyerek megteszi azt, amit várnak tőle, a negatív

következmények elkerülhetők.)

Hogyan akadályozzák a sémák a hagyományos kognitív

viselkedésterápiát

Sok korai maladaptív séma alkalmas a hagyományos kognitív

viselkedésterápia szabotálására. A sémák megnehezítik, hogy a páciens a

hagyományos kognitív viselkedésterápia korábban említett

feltételezéseinek megfeleljen. A gyorsan kialakított pozitív terápiás

szövetség például az elszakítottság és elutasítás csoportba tartozó

sémákkal (elhagyatottság, bizalmatlanság-abúzus, érzelmi deprivációérzelemmegvonás,

csökkentértékűség-szégyen) rendelkező páciens

esetében sokszor nem megvalósítható elvárás. Az a feltételezés, hogy a

páciens erős identitástudattal és egyértelmű életcélokkal rendelkezik,

amelyek segítenek a terápiás célok kiválasztásában, a károsodott

autonómia és teljesítmény (dependencia, sérülékenység, összeolvadtság/

éretlenség, kudarcra ítéltség) csoportjába tartozó páciens esetében nem

valósul meg, mivel sokszor nem tudják, hogy ők igazából kik, és ezért nem

képesek konkrét terápiás célokat megfogalmazni.

A kognitív viselkedésterápia feltételezi, hogy a páciensek képesek

hozzáférni gondolataikhoz és érzelmeikhez és képesek ezeket a terápia

során verbalizálni. A másokra irányultság területére tartozó sémák

(behódolás, önfeláldozás, elismerés-hajszolás) következtében a pácienst

túlságosan lekötheti az, hogy a terapeuta mit szeretne, és nem fog

magába nézni vagy saját gondolatairól és érzéseiről beszélni. Végül pedig

a kognitív viselkedésterápia feltételezi, hogy a páciens együttműködik a

terápiával. A károsodott keretek csoportjába tartozó sémákkal

(feljogosítottság, elégtelen önkontroll/önfegyelem) rendelkező páciensek

ehhez túl motiválatlanok vagy fegyelmezetlenek lehetnek.

A KORAI MALADAPTÍV SÉMÁK LÉTEZÉSÉT ALÁTÁMASZTÓ

KUTATÁSI EREDMÉNYEK

Jelentős volumenű vizsgálat folyt a Young által leírt korai maladaptív

sémákkal kapcsolatban. Eddig a legtöbb kutatás a Young Séma Kérdőív

hosszú változatát használta (Young & Brown, 1990), habár folyamatban

vannak a rövid változatot alkalmazó vizsgálatok is. A Young Séma

Kérdőívet számos nyelvre lefordították, többek közt franciára, spanyolra,

hollandra, törökre, japánra, finnre és norvégre.

A teszt pszichometriai jellegzetességeit vizsgáló első jelentősebb kutatást

Schmidt, Joiner, Young és Telch végezte (1995). Ebben a vizsgálatban

minden korai maladaptív sémára vonatkozóan kiszámolták az alfa

együtthatót, amelynek értéke 0,83 (összeolvadtság-éretlenség) és 0,96

(csökkentértékűség-szégyen) közé esett. A „teszt-reteszt” együtthatót

nem klinikai populációban 0,50 és 0,82 közöttinek mérték. Az elsődleges

alskálák magas teszt-reteszt reliabilitást és belső konzisztenciát mutattak.

A kérdőív konvergens és diszkriminációs validitása is jónak bizonyult a

pszichológiai distressz, az önbecsülés, a depresszióval szembeni kognitív

vulnerabilitás és a személyiségzavar tüneteinek mérőszámain.

A vizsgálatban nem klinikai és klinikai mintában is végeztek faktoranalízist.

A mintákban a Young által klinikai tapasztalatok alapján kidolgozott

sémákhoz és ezek feltételezett hierarchikus viszonyához hasonló faktor

clustereket találtak. Egy egyetemi hallgatókból álló mintában 17 faktort

találtak, ebből 1S megegyezett Young által eredetileg javasolt sémákkal.

Young akkor 16 lehetséges séma létezését feltételezte, ebből egy, a

szociális izoláció sémája nem jött ki a faktoranalízis során, két másik,

sémaként nem leírt faktor viszont igen. Ennek a faktor struktúrának a

keresztvalidálása érdekében Schmidt (1995) a Young Séma Kérdőívet

felvette egy újabb egyetemi hallgatókból álló mintán is, az előzővel

azonos populációból. Azonos faktoranalízis módszert alkalmazva úgy

találták, hogy az első elemzés során talált 17 faktorból 13 egyértelműen

kijött az újabb mintába is. A vizsgálatban találtak ezen kívül három

elkülönülő, magasabb rendű faktort is. Klinikai mintában 15 faktort

lehetett elkülöníteni, ezek szintén megfeleltek Young eredeti sémáinak,

egy kivételével. Ez a 15 faktor a teljes variancia 54%-ért volt felelős

(Schmidt 1995).

Ebben a vizsgálatban a Young Séma Kérdőív konvergens validitást

mutatott egy személyiségzavar tüneteit felmérő kérdőívvel (Personality

Diagnostic Questionnaire-Revised; Hylert, Rieder, Spitzer és Williams,

1987). Nem klinikai, egyetemi hallgatókból álló populációban

diszkriminációs validitást mutatott továbbá olyan mérőeszközökkel,

amelyek depressziós tüneteket (Beck Depression Inventory; Beck, Ward,

Mendelson, Mock és Erbaugh, 1961) és az önbecsülést (Rosenberg Self-

Esteem Questionnaire; Rosenberg, 1965) értékelik.

Ezt a vizsgálatot később megismételte Lee, Taylor és Dunn (1999) ausztrál

klinikai mintával. A vizsgálók faktoranalízist vegeztek. A korábbi kutatási

eredményekhez hasonlóan 16 faktor különült el elsődleges

komponensként, amely szintén tartalmazta a 15 eredeti sémát, egy

kivételével. Csak a szociális izoláció séma nem volt elkülöníthető. (Azóta

ezt a sémát egy csoportba tettük a csökkentértékűség sémával.) Emellett

a magasabb rendű faktoranalízis eredményei hasonlónak bizonyultak a

Young által javasolt séma tartományok egy részéhez. Összességében ez a

vizsgálat azt mutatta, hogy a Young Séma Kérdőív nagyon jó belső

konzisztenciával rendelkezik, és hogy az elsődleges faktor struktúrája két

különböző országban, különböző diagnózisok esetén is megegyezik.

Lee és kollégái (1999) tárgyalják a két vizsgálat részben eltérő faktorstruktúrájának

lehetséges okait, amelyek attól függően változtak, hogy

klinikai vagy normál populációval vették fel a tesztet. Azt a következtetést

vonják le, hogy a hallgatók populációja valószínűleg jobban szórt, mivel

nem valószínű, hogy sok hallgató szenvedne extrém pszichopatológiai

tünetekben. A szerzők úgy gondolják, hogy a faktor-struktúra replikációja

azon a feltételezésen alapszik, hogy a klinikai mintában a pszichopatológia

hátterében meghúzódó sémák megtalálhatóak egyetemi hallgatók

random mintájában is. Young szerinta korai maladaptív sémák a normál

populációban is jelen vannak, de klinikai populációban ezek túlzott,

extrém formában jelennek meg.

Más vizsgálatok az egyes sémák validitását vizsgálták, és azt, hogy ezek

milyen mértékben támasztják alá Young modelljét. Freeman (1999) azt

vizsgálta, hogy szolgálhat-e Young séma teóriája a nem racionális kognitív

feldolgozás magyarázatául. Normál populációból vett mintán Freeman

úgy találta, hogy a korai maladaptív sémákra adott alacsonyabb

pontszámok magasabb szintű interperszonális funkcionálást jeleztek. Ez

az eredmény összhangban van Young elméletével, hogy a korai

maladaptív sémák definíció szerint negatívak és diszfunkcionálisak.

Rittenmeyer (1997) a Young által leírt sématartományok és a Maslach

Burnuot Inventory (MBI - Maslach kiégettség-kérdőív - a stresszes

életesemények negatív hatását felmérő ónkiöltős kérdőív) (Maslach és

Jackson, 1986) konvergens validitását vizsgálta. Kaliforniai általános

iskolai tanárok mintájában Rittenmeyer úgy találta, hogy két

sématartomány, az összeolvadtság és a túl szigorú mércék erősen

korrelált az MBI érzelmi kimerültség skálájával. Az összeolvadtság

tartomány gyengébben ugyan, de korrelált még az MBI két másik

skálájával, a deperszonalizáció és az egyéni teljesítmény skálákkal.

Carine (1997) Young sémateóriájának személyiségzavarok kezelésében

való alkalmazhatóságát vizsgálta. A vizsgálatban a korai maladaptív

sémákat prediktor változóként alkalmazva diszkriminancia analízist

végzett. Carine konkrétan azt nézte meg, hogy Young sémáinak jelenléte

elkülönítette-e a DSM-IVII. tengelyén diagnosztizálható tünetekkel

rendelkező pácienseket a más tünetekkel jelentkező betegektől. Carine

úgy találta, hogy a II. tengely-clusterbe tartozást 83%-ban megfelelően

előre jelezték a sémák. Carine vizsgálata szerint továbbá az effektus a

sémák intrinsic elemének tűnik, ami szintén alátámasztja Young teóriáját.

A Young Séma Kérdőív nem a személyiségzavarok DSM-IV szerinti

diagnosztizálására szolgál, ennek ellenére szignifikáns összefüggések

mutatkoznak a korai maladaptív sémák es a személyiségzavar tünetei

között (Schmidt, 1995). A teljes pontszám magasan korrelál a Personality

Diagnostic Questionnaire - Revised (önkitöltős, DSM-III-R

személyiségpatológiát mérő kérdőív) (Hyler, 1987) összpontszámával.

Ebben a vizsgálatban az elégtelen önkontroll-önfegyelem és a

csökkentértékűség sémák mutatták a legerősebb asszociációt a

személyiségzavarok tüneteivel. Egyes sémák szignifikánsan korreláltak a

teoretikusan a sémával kapcsolatba hozható személyiségzavarokkal. A

bizalmatlanság-abúzus séma például magasan korrelál a paranoid

személyiségzavarral, a dependencia a dependens személyiségzavarral, az

elégtelen önkontroll-önfegyelem a borderline személyiségzavarral, a

Könyörtelen mércék pedig a kényszeres személyiségzavarral (Schmidt,

1995).

A KORAI MALADAPTÍV SÉMÁK BIOLÓGIAI HÁTTERE

Ebben a szakaszban a sémák biológiai hátterét tárgyaljuk, amelynek

alapjául újabb agybiológiai és érzelemkutatási eredmények (LeDoux,

1996) szolgálnak. Hangsúlyozzuk, hogy ebben a részben a sémák

lehetséges kialakulására és változására vonatkozó hipotézist mutatunk be.

Ezeknek a hipotéziseknek az alátámasztására egyelőre vizsgálatok még

nem folytak.

Újabb kutatási eredmények szerint az agyban nem egy, hanem több

emocionális rendszer van. A különböző érzelmek különböző túlélési

funkcióval rendelkeznek - a veszélyre adott reakcióban, az étel

keresésében, a szexuális életben és a partner keresésében, az utód

gondozásában vagy a társas kapcsolatok kialakításában játszanak szerepet

- és valószínű, hogy mindegyik érzelem saját agyi hálózattal rendelkezik.

Most a félelem kondicionálásával és a traumával kapcsolatos neurális

hálózattal fogunk foglalkozni.

A félelem kondicionálásában és a traumában szerepet

játszó agyi rendszerek

Az agybiológiai kutatások alapján feltételezhető, hogy melyek azok a

területek az agyban, ahol a traumatikus gyermekkori élményekre (pl.

otthagyás vagy abúzus) épülő sémák aktiválódása megtörténik. A

traumatikus élmények biológiájával kapcsolatos kutatásai

összefoglalásában LeDoux (1996) így ír:

Traumatikus helyzetekben zajló tanulási folyamat során tudatos emlékek

rakódnak le, amelyet a hippocampust és a kapcsolódó kérgi területeket

magába foglaló rendszer végez, ill. tudattalan emlékek is létrejönnek az

amygdalára épülő, félelmet kondicionáló rendszer révén. Ez a két rendszer

egymással párhuzamosan működik és az élménnyel kapcsolatos

különböző fajta információt tárol el. Amikor pedig az eredeti trauma

során jelenlévő ingerek később ismét jelentkeznek, mind a két rendszer

potenciálisan képes előhívni az emlékeket. Az amygdala rendszer

esetében az emlékek előhívása a veszélyre felkészülés testi reakcióinak

megjelenésében nyilvánul meg, a hippocampus rendszeréből pedig az

emlékek előhívása tudatos emlékezés formájában jelentkezik. (239. old.)

LeDoux szerint tehát a traumatikus élmény emocionális jelentőségére

vonatkozó emléket érzékelő, tároló és előhívó agyi rendszerek

különböznek az ugyanarra az élményre vonatkozó tudatos emlékeket és

kogníciókat feldolgozó rendszerektől. Az amygdala tárolja az emocionális,

a hippocampus és a necortex pedig a kognitív emléket. Az emocionális

reakciók az agy magasabb - a gondolkozásban, a racionális

következtetésben és a tudatosságban szerepet játszó - feldolgozó

rendszereitől függetlenül is létrejöhetnek.

Az amygdala rendszer jellegzetességei

LeDoux szerint az amygdala rendszer számos olyan tulajdonsággal bír,

amely megkülönbözteti a hippocampalis rendszertől és a magasabb kérgi

rendszerektől.

• Az amygda/a rendszer működése nem tudatos. Az amygdalában

az ingerek tudatos érzékelése nélkül is kialakulhatnak érzelmi

reakciók. Zajonc (1984) már több mint egy évtizeddel ezelőtt

leírta, hogy az érzelmek kogníciók nélkül is létezhetnek.3

• Az amygdala rendszer működése gyorsabb. A veszély jelzése a

thalamuson keresztül az amygdalába és a cortexhez is eljut. A

jel azonban hamarabb eléri az amygdalát, mint a kérgi

területeket. Mire a kéreg felismerte a veszély jelzését, az

amygdala már elkezdett reagálni a veszélyre. Zajonc (1984) azt

is megfogalmazta, hogy az érzelmek a kogníciók előtt is

létezhetnek.

• Az amygdala rendszer működése automatikus. Ha az amygdala

úgy ítéli meg, hogy veszély fenyeget, az emóciók és a testi

reakciók automatikusan végbemennek. Ezzel szemben a

kognitív feldolgozásban szerepet játszó rendszerek nem

kötődnek ennyire automatikus reakciókhoz. A kognitív

feldolgozás fő jellegzetessége a reakció rugalmassága. Ha van

kogníciónk, döntési lehetőségünk is van.

• Az amygdalában tárolt emocionális emlékek valószínűleg

maradandóak. LeDoux azt írja: „Az amygdalán keresztül

létrehozott, félelemre vonatkozó tudattalan emlékek

valószínűleg kitörölhetetlenül beleégnek az agyba. Valószínűleg

egész életünkön át velünk maradnak.” (252. old.) A veszélyes

ingerek elfelejtésének képtelensége növeli a túlélés esélyeit.

Ezeket az emlékeket nem lehet kitörölni. Stressz hatás

következtében sokszor olyan félelmek is spontán visszatérnek,

amelyeket látszólag már régen elfelejtettünk. A félelem esetén

adott kondicionált reakciók megszüntethetők, de a reakciók

hátterében meghúzódó emlékeket nem lehet eltörölni. „A

reakciók eltörlése során (...) az amygdala kimenetét szabályozó

kérgi kontroll lép működésbe, nem pedig az amygdala

memóriakártyája törlődik üresre.” (250. old.). (Ezért valószínű,

hogy a sémákat nem lehet teljesen meggyógyítani.)

• Az amygdala rendszer nem tesz finom különbségeket. Az

amygdala rendszer hajlamos a hamis pozitív riasztásra, a

traumatikus ingerekre adott kondicionált félelmi reakciók

kiváltására. Ha egy emocionális emlék tárolásra került az

amygdalába, később az eredeti trauma során jelenlévő

ingerekre csak halványan emlékeztető ingerek is kiváltják a

félelmi reakciót. Az amygdala rendszer a külvilágról elnagyolt,

durva képet alkot, míg a cortex részletesebb és pontosabb

reprezentációkat tárol. A cortex felel azért, hogy a helyzet

kognitív értékelésére épülő reakciókat gátolja. Az amygdala

viszont csak kiváltja a reakciót, de nem gátolja.

• Az amygdala evolúciós értelemben ősibb, mint a corticalis

képletek. Amikor valaki fenyegető helyzetben találja magát, az

amygdala olyan reakciót vált ki, amely az eonok során szinte alig

változott, és amely gyakorlatilag azonos az egész állatvilágban,

talán még fejletlenebb fajokban is. A hippocampus szintén része

az ősibb agyterületeknek, de kapcsolatban áll a neocortexszel,

ahova a később kialakult kérgi területek is tartoznak.

A fentiek összefüggése a séma-modellel

Gondolkozzunk el, hogy a fenti kutatási eredmények hogyan függenek

össze a séma- modellel. Mint azt már említettük, a korai maladaptív

sémákat olyan emlékek, emóciók, testi érzések és kogníciók

összességeként definiáljuk, amelyek egy gyermekkori élmény körül

forognak, mint pl. a magára hagyás, az abúzus, az elhanyagolás vagy az

elutasítás. A sémák agybiológiáját a következőképpen fogalmazhatnánk

meg: az amygdalában tárolt emóciók és testi érzések a fent leírt

tulajdonságokkal rendelkező amygdala rendszerben tárolódnak. Amikor

az illető egy séma kialakulásához vezető gyermekkori élményre

emlékeztető ingerekkel találkozik, az élményhez társuló emóciókat és

testi érzéseket az amygdala tudattalanul aktiválja, vagy ha az illető

tudatában van ezeknek az emóciók és testi érzések akkor is hamarabb

aktiválódnak, mint a kogníciók. Az emóciók és testi érzések aktiválódása

automatikus és valószínűleg az illető egész életére megmarad, habár a

séma gyógyulásával ezek súlyossága enyhülhet. Ezzel szemben a

traumához társuló tudatos emlékeket és kogníciókat a hippocampalis

rendszer és a kérgi területek tárolják.

Az a tény, hogy az traumatikus élmeny emocionális és kognitív

aspektusait különböző agyi rendszerek tárolják, megmagyarázhatja, hogy

miért nem változtathatók meg a sémák egyszerű kognitív módszerekkel.

Ide tartozik az az észrevétel is, hogy a séma kognitív komponensei sokszor

csak később alakulnak ki, miután az amygdala rendszer már tárolta az

emóciókat és a testi érzéseket. Sok séma a preverbális szakaszban alakul

ki: még a nyelv elsajátítása előtt keletkeznek. A preverbális sémák akkor

alakulnak ki, ha a gyermek még annyira fiatal, hogy csak az emlékek, az

emóciók és a testi érzések kerülnek tárolásra. A kogníciók csak később

alakulnak ki, amikor a gyermek már elkezd gondolkozni és szavakat

használni. (Ez a terapeuta egyik szerepe: segíteni a páciensnek szavakat

kapcsolni a séma átéléséhez.) Sok sémával való munka során tehát az

érzelmek jelentősebb szerepet játszanak, mint a kogníciók.

Ha egy korai maladaptív séma aktiválódik, az illetőt elárasztják az

érzelmek és a testi érzések. Az illető ezt vagy tudatosan összekapcsolja az

eredeti emlékkel, vagy nem. (Ez a terapeuta egy másik szerepe: segíteni a

páciensnek összekapcsolni az érzelmeket és a testi érzéseket a

gyermekkori emlékekkel.) Az emlékek kulcsfontosságúak a séma

szempontjából, de általában nem egyértelműen tudatosak, még akkor

sem, ha képek formájában jelentkeznek. A terapeuta érzelmi támaszt

nyújt a páciensnek, miközben a páciens a képek rekonstruálásával küzd.

A fentiek összefüggése a sématerápiával

A sématerápia első célja a pszichológiai tudatosság. A terapeuta segít a

páciensnek azonosítani a sémáit és tudatossá tenni a hozzájuk tartozó

gyermekkori emlékeket, érzelmeket, testi érzéseket, kogníciókat és

megküzdési stílusokat. Ha a páciens már érti a sémáit és megküzdési

stílusait, elkezdheti befolyásolni az általuk kiváltott reakciókat. A sémák

működésében fokozhatják a szabad akaratuk gyakorlását. LeDoux azt írja:

„A pszichoterápia tulajdonképpen egy lehetséges eszköz az amygdalát

szabályozó idegpályák szinaptikus potenciációjának kialakítására. Az

amygdala által tárolt emocionális emlékek, mint már láttuk,

kitörölhetetlenül beleégtek. Legfeljebb abban reménykedhetünk, hogy

képesek leszünk szabályozni ezek expresszióját. Ez pedig úgy valósítható

meg, hogy elérjük, hogy a cortex vegye át az irányítást az amygdala

felett.” (265. old.)

Ebben a megközelítésben tehát a kezelés célja az, hogy növelje a sémák

feletti tudatos kontrollt, amely révén gyengítheti a hozzájuk kapcsolódó

emlékeket, emóciókat, testi érzéseket, kogníciókat és viselkedést.

A korai trauma a test más területeit is befolyásolja. Anyjuktól elválasztott

főemlősökben nő a plazma kortizolszintje. Ha az elválasztás

megismétlődik, ezek az elváltozások tartóssá válnak (Coe, Mendoza,

Smotherman & Levine, 1978; Coe, Glass, Wiener & Levine, 1983). A korai

szeparáció következtében más hosszú távú neurobiológiai változások is

végbemennek: a mellékvese katekolamin-szintézisért felelős enzimeinek

szintje (Coe et al., 1978,1983) és a hypothalamus szerotonin-szekréció

(Coe, Wiener, Rosenberg & Levine, 1985) is megváltozik. Főemlősökkel

végzett más vizsgálatok arra utalnak, hogy a szeparációs szorongás

szabályozásában az opioid rendszer is szerepet játszik, és hogy a szociális

izoláció befolyásolja az agy opiát receptorainak érzékenységét és számát

(van der Koik, 1987). A korai szeparáció tehát olyan neurobiológiai

változásokkal jár, amelyek a pszichológiai működést befolyásolják, és

amelyek valószínűleg egy egész életen át fennmaradnak.

A SÉMÁK MŰKÖDÉSE

A sémák működésének két legfontosabb iránya a séma megszilárdulása ill.

a séma gyógyulása. Minden, a séma szempontjából releváns gondolat,

érzés, viselkedés és életesemény vagy megszilárdítja - finomítja és

megerősíti - a sémát, vagy gyógyítja - vagyis gyengíti azt.

A séma megszilárdulása

A séma megszilárdulása a páciens minden olyan (belső és magatartásbeli)

megnyilvánulására vonatkozik, ami a séma továbbvitelét segíti elő. A

séma megszilárdulásához tartozik az összes gondolat, érzés és viselkedés,

amely végül megerősíti, és nem gyógyítja a sémát - az illető összes

önbeteljesítő jóslata. A sémák három fő mechanizmus révén szilárdulnak

meg: kognitív torzítások, önsorsrontó viselkedésminták és megküzdési

stílusok (amelyeket részletesen a következő szakaszban fejtünk ki). A

kognitív torzítás révén az illető tévesen értelmezi a helyzeteket, mégpedig

úgy, hogy a séma megerősödik: eltúlozza a sémát megerősítő

információjelentőségét és bagatellizálja vagy tagadja a sémának

ellentmondó információkat. Érzelmi területen az illető háríthatja a

sémához kapcsolódó érzelmeket. Ha egy érzelem hárításra kerül, a séma

nem jut el a tudatosság szintjére, ezért az illető nem tud lépéseket tenni a

séma változtatása vagy gyógyítása érdekében. A magatartás szintjén az

illető önsorsrontó viselkedést mutat: tudattalanul olyan helyzeteket és

kapcsolatokat választ és tart fent, amelyek kiváltják és megerősítik a

sémát, elkerüli viszont azokat a kapcsolatokat, amelyek azt gyógyíthatnák.

Interperszonálisán az illető olyan módon kommunikál másokkal, ami

másokból negatív reakciót vált ki, így a séma megszilárdul.

Esetbemutatás

Martine csökkentértékűség sémával rendelkezik, amely főleg anyjával

való gyermekkori kapcsolatából származik. „Anyám semmit nem szeretett

bennem,” - mondja a terapeutának -„és ezen sehogy nem tudtam

változtatni. Nem voltam szép. Nem voltam barátkozó és népszerű. Nincs

különösebben érdekes személyiségem, nem tudtam, hogy kell jól öltözni.

Egyetlen dologban voltam jó: okos voltam. Ez viszont anyámat egyáltalán

nem érdekelte.”

Martine most 31 éves. Van néhány barátnője. Nemrég a barátja, Johnny

bemutatta a barátai barátnőinek. Martine-nak nagyon szimpatikusak ezek

a nők, de annak ellenére, hogy kedvesen fogadták, úgy érzi, nem lesz

képes velük barátságot kötni. „Szerintem nem vagyok nekik szimpatikus” -

magyarázza a terapeutának. „Nagyon izgulok, amikor velük vagyok. Nem

tudok ellazulni és normálisan viselkedni velük.”

Kognitívan, érzelmileg, viselkedéses szinten és a kommunikációjában

Martine a nőkkel kapcsolatban megerősíti a sémáját. Kognitív szinten

torzítja az információt, hogy az megfeleljen a sémának. Bagatellizálja

azokat a barátságos gesztusokat, amelyeket a nők felé mutattak („Csak

azért kedvesek velem, mert Johnnyval vagyok. Igazából nem vagyok nekik

szimpatikus.”) és tévesen nemtetszésük jeleként értelmezi azt, amit

mondtak vagy csináltak. Például amikor az egyik nő, Robin nem kérte meg

Martine-t, hogy legyen koszorúslány az esküvőjén, Martine azt a

következtetést vonta le, hogy Robin „gyűlöli” őt, pedig csak túl rövid ideje

ismerte ahhoz, hogy koszorúslány legyen. Érzelmi szinten Martine erős

emóciókkal reagál minden olyan helyzetre, ami akár halványan

emlékeztet a gyermekkori szituációra: a legkisebb vélt elutasításra is

heves érzelmekkel reagál. Amikor Robin nem kérte fel őt a koszorúslány

szerepére, Martine tökéletesen értéktelennek érezte magát és elborította

a szégyen. „Gyűlölöm magam” - mondta a terapeutának.

Martine olyan kapcsolatok felé sodródik, amelyek valószínűleg

megismétlik az anyjával való gyermekkori viszonyát. A nők közül Martine

a legkritikusabb nővel próbált leginkább barátkozni, akinek a legnehezebb

elnyerni a tetszését, és akárcsak az anyjával gyermekkorában, behódoló

és mindenért bocsánatot kér.

Szinte az összes páciens, akinek személyiségproblémái vannak,

önsorsrontó módon megismétli a gyermekkori negatív mintázatokat

felnőttkorában. Krónikusan és pervazívan olyan gondolataik, érzelmeik,

viselkedésformáik és kapcsolataik vannak, amelyek állandósítják

sémáikat. Ezzel tudattalanul újra meg újra létrehozzák azokat a

körülményeket, amelyek gyermekkorukban a legártalmasabbak voltak

számukra.

A séma gyógyulása

A sématerápia végső célja a séma gyógyulása. Mivel a séma emlékek,

érzelmek, testi reakciók és kogníciók halmaza, a séma gyógyulása során

mindezen területeken javulásnak kell bekövetkeznie: a sémához kötődő

emlékek intenzitásának, a séma érzelmi töltésének, a testi érzések

hevességének és a maladaptív kognícióknak enyhülniük kell. A séma

gyógyulása a viselkedés változását is jelenti, mivel a páciensek

megtanulnak maladaptív megküzdési stílusuk helyett adaptív

viselkedésmintákat alkalmazni. A kezelés tehát tartalmaz kognitív, affektív

és viselkedéses elemeket. A séma gyógyulása során egyre nehezebb a

sémát aktiválni. Ha mégis aktiválódik, az élmény kevésbé elsöprő és a

páciens hamarabb túljut rajta.

A séma gyógyulásának az útja sokszor rögös és hosszú. A sémákat nehéz

megváltoztatni. Ezek olyan mélyen gyökerező, önmagára és a világra

vonatkozó hiedelmek, amelyeket a páciens nagyon fiatalon tanult meg. A

sémáknak sokszor nincs is alternatívája a páciens életében. Még akkor is,

ha rombolóak, a biztonság és a kiszámíthatóság érzését nyújtják. A

páciens sokszor ellenáll a séma elhagyásának, mert annyira központi

szerepet tölt be az kientitásában. A séma feladása az egész világ

egyensúlyának felborulását jelenti. Ebből a nézőpontból a terápiával

szembeni ellenállás az önfenntartás egyik megnyilvánulása, a kontroll

érzéséhez és a belső koherenciához való ragaszkodás. A séma elhagyása

azt jelenti, hogy az illető feladja mindazt, amit addig magáról és a világról

tudott.

A séma gyógyulásához az is szükséges, hogy a páciens hajlandó legyen

szembenézni és megküzdeni a sémával. Fegyelmet és rendszeres

gyakorlást igényel. A páciensnek szisztematikusan meg kell figyelni a séma

működését és minden nap aktívan dolgoznia kell a megváItoztatásán. Ha

a sémát nem korrigálják, állandósítani fogja magát. A terápia gyakorlatilag

a séma ellen indított háború. A terapeuta és a páciens szövetséget

alakítanak ki a séma legyőzésére. Ez a cél általában sosem érhető el

teljesen: a legtöbb séma sosem gyógyul meg tökéletesen, mivel a

hozzájuk kapcsolódó emlékeket nem lehet véglegesen kitörölni.

A sémák soha nem tűnnek el végérvényesen. Gyógyulásuk inkább azt

jelenti, hogy ritkábban aktiválódnak, és a velük járó érzelmek intenzitása

és időtartama csökken. A páciens séma aktiválódására egészséges módon

reagál. Több szerető partnert és barátot választanak, és pozitívabban

látják saját magukat. A fejezet egy későbbi szakaszában áttekintést adunk

arról, hogy ezt a célt hogyan igyekszünk elérni.

MALADAPTÍV MEGKÜZDÉSI STÍLUSOK ÉS REAKCIÓK

A maladaptív megküzdési stílusokat és reakciókat a betegek a sémákhoz

való alkalmazkodás érdekében már fiatalon kialakítják, hogy ne kelljen

átélniük a velük járó intenzív, mindent elárasztó érzelmeket. Fontos

azonban megjegyezni, annak ellenére, hogy a megküzdési stílusok néha

segítenek a páciensnek elkerülni egy sémát, ez nem jelenti a séma

meggyógyulását. Ezért minden maladaptív megküzdési stílus a séma

állandósulásának folyamatát segíti elő.

A sématerápia különbséget tesz a séma és a sémával való megküzdésben

alkalmazott stratégia között. Modellünkben tehát a séma fogalmához

tartoznak az emlékek, az érzelmek, a testi reakciók és a kogníciók, de az

illető viselkedési reakciói nem. A viselkedés nem a séma, hanem a

megküzdési reakció része. A séma irányítja a viselkedést. A legtöbb

megküzdési stílus ugyan viselkedési, a páciensek sokszor kognitív és

emotív stratégiákat használnak. Függetlenül azonban attól, hogy a

megküzdési stílus kogníciókban, érzelmekben vagy a magatartásban

nyilvánul meg, sosem része a sémának.

Azért különböztetjük meg a sémákat és a megküzdési stílusokat, mert

ugyanazzal a sémával való megküzdésben az egyes páciensek különböző

helyzetekben, különböző életszakaszokban más megküzdési stílust

használnak. A megküzdési stílus tehát nem állandó az egyén élete során,

míg a séma az. Emellett ugyanazzal a sémával egyes páciensek egymástól

nagyon különböző, néha ellentétes módon küzdenek meg.

Képzeljünk el például három pácienst, akik háromféleképpen küzdenek

meg csökkentér- tékűség sémájukkal. Mindhárman úgy érzik, valami

hibájuk van, de az egyik kritikus partnereket és barátokat választ, a másik

mindenkivel kerüli a közelséget, a harmadik pedig kritikus és

felsőbbrendú módon viselkedik másokkal. A megküzdési stílus tehát nem

a séma része.

A három maladaptív megküzdési stílus

Minden élőlény három alapvető módon reagál a veszélyre: küzd, menekül

vagy lemerevedik (fight, flight, freeze). Ezek megfelelnek a három

megküzdési stílusnak: túlkompenzálás, elkerülés és elfogadás. Nagyon

általánosan azt lehetne mondani, hogy a küzdés a túlkompenzálás, a

menekülés az elkerülés és a lemerevedés az elfogadás.

A gyermekkor kontextusában a korai maladaptív séma egy veszély

jelenlétét jelzi. A veszély a gyermek alapvető érzelmi (a biztonságos

kötődésre, az autonómiára, a szabad önkifejezésre, a spontaneitásra és

játékra vagy a reális keretekre való) igényeinek be nem töltése. A veszély

lehet a séma által kiváltott intenzív érzelmektől való félelem. A fenyegető

helyzetben a gyermek a három megküzdési stílus valamilyen

kombinációjával reagálhat: elfogadhatja a helyzetet, elkerülhet vagy túl

kompenzál hat. Általában mind a három megküzdési stílus tudattalanul

működik. Egy adott helyzetben a gyermek valószínűleg csak az egyiket

fogja alkalmazni, de különböző helyzetekben, különböző sémák esetén

különböző megküzdési stílusa lehet. (Mindháromra később hozunk

példát.)

A séma kiváltása tehát egy fenyegető helyzet - egy alapvető szükséglet be

nem töltése és a velejáró érzelmek -, amelyre az illető egy megküzdési

stílussal reagál. Ezek a megküzdési stílusok általában adaptívak

gyermekkorban, ezért egészséges túlélési mechanizmusnak tekinthetők.

Idővel azonban maladaptívvá válnak, mivel a séma állandósulását segítik

elő olyankor is, amikor a körülmények már megváltoznak és az illetőnek

jobb lehetőségei lennének. A maladaptív megküzdési stílusok a pácienst a

sémáik fogságában tartják.

A séma elfogadása

Ha a páciens elfogad egy sémát, enged neki. Nem próbálja elkerülni vagy

harcolni ellene. Elfogadja, hogy a séma igaz. Közvetlenül átéli a sémával

járó érzelmi fájdalmat. Olyan módon viselkedik, ami a sémát megerősíti.

Anélkül, hogy észrevenné, mit tesz, megismétli a séma által vezérelt

mintázatokat, így felnőttkorában továbbra is azokat a gyermekkori

élményeket éli meg, amelyek a sémát létrehozták. Ha sémát aktiváló

tényezőkkel találkozik, érzelmi reakciói aránytalanul hevesek, ezeket az

érzelmeket teljesen és tudatosan átéli. Viselkedési szinten olyan

partnereket választ, akik valószínűleg ugyanúgy bánnak vele, mint az

ártalmat okozó szülő - mint a korábban bemutatott depressziós beteg,

Natalie, aki érzelmi szükségleteit figyelmen kívül hagyó férjet választott. A

páciens ezután általában olyan passzív, komplikált módon létesít

kapcsolatot ezzel a partnerrel, amely állandósítja a sémát. A terápiás

kapcsolatban a páciens megjelenítheti a sémát - ilyenkor ő a gyermek

szerepében van, a terapeuta pedig az ártalmat okozó szülőében.

A séma elkerülése

Ha a páciens az elkerülést választja megküzdési stílusként, igyekszik úgy

elrendezni az életét, hogy a séma soha ne aktiválódjon. Megpróbál nem

venni tudomást róla, úgy él, mintha a séma nem is létezne. Igyekszik

elkerülni, hogy a sémára gondoljon. Elhárítja azokat a gondolatokat és

képeket, amelyek valószínűleg aktiválnák a sémát: ha ilyen gondolatok

vagy képek jelentkeznek, megpróbálja elterelni a figyelmét vagy

kiszorítani ezeket a gondolataiból. Elkerüli a séma átélését. Ha különböző

érzések jelentkeznének, reflexesen visszanyomja ezeket. Az ilyen páciens

alkoholizálhat, drogokat használhat, promiszkuózus szexuális életet élhet,

túl sokat ehet, kényszeresen takaríthat, stimulációt hajszolhat vagy

munkamániássá válhat. Másokkal való kapcsolataiban teljesen

normálisnak tűnhet. Általában elkerüli az olyan helyzeteket, amelyek a

sémát aktiválhatnák - pl. a bensőséges kapcsolatokat vagy a munkahelyi

kihívásokat. Sok ilyen páciens teljesen elzárkózik az élet bizonyos

területeitől, ahol vulnerábilisnak érzik magukat. Sokszor kerülik a

terápiába való bevonódást is, „elfelejtik” például elvégezni a házi

feladatot, igyekszenek kerülni az érzelmek kimutatását, csak felszínes

témákat hoznak be, elkésnek az ülésekről vagy idő előtt kilépnek a

terápiából.

A séma túlkompenzálása

Ha a páciens túlkompenzál, azzal küzd a séma ellen, hogy úgy

gondolkozik, érez, viselkedik és teremt kapcsolatot, mintha a séma

ellenkezője volna igaz. Igyekszik minél különbözőbb lenni attól a

gyermektől, aki volt, amikor a séma kialakult. Ha értéktelennek érezte

magát gyermekkorában, felnőttként tökéletes próbál lenni. Ha mindig be

kellett hódolnia gyermekkorában, felnőttként mindenkivel szembeszegül.

Ha gyermekként túlkontrollálták őt, felnőttkorában igyekszik másokat

irányítani vagy elutasítja mások befolyásának minden formáját. Ha

abúzálták, abúzálni fog másokat. A séma aktiválódása esetén

ellentámadásba lendül. A felszínen magabiztos, a felszín alatt viszont érzi

a veszélyt, hogy a séma bármikor a felszínre törhet.

A túlkompenzálás tekinthető a séma legyőzésére tett részben egészséges

próbálkozásnak, amely azonban sajnos túllő a célon, ezért a séma

fennmaradását, nem a gyógyulását segíti elő. Sok „túlkompenzáló”

egészségesnek tűnik. A társadalom legcsodáltabb tagjai közül sokan -

médiasztárok, politikai vezetők, üzleti mogulok - túlkompenzálók.

Egészséges a séma ellen harcolni addig, amíg a viselkedés arányban van

az adott helyzettel, mások érzéseit figyelembe veszi és valószínűsíthetően

kedvező kimenetellel jár. A túlkompenzálók azonban sokszor beragadnak

az ellentámadásba. A viselkedésük általában túlzott, érzéketlen vagy

terméketlen.

Egy behódoló páciens esetében például egészséges, ha növeli a kontrollt

az életében, de ha túlkompenzál, túlkontrollálóvá és uralkodóvá válik, és

végül elriasztja magától az embereket. Egy behódolás sémával

rendelkező, túlkompenzáló páciens nem engedheti meg, hogy mások

vegyék át az irányítást, még akkor sem, ha ez egészséges lenne. Ugyanígy

egy érzelmileg nélkülöző páciens esetében egészséges, ha érzelmi

támogatást kér másoktól, de ha túlkompenzál, akkor túl messzire megy,

követelőzővé válik és feljogosítva érzi magát.

A túlkompenzálás azért alakul ki, mert a séma által keltett fájdalomra

alternatívát nyújt. Módot ad arra, hogy a páciens elmeneküljön az évekig

érzett gyámoltalanság és sebezhetőség állapotából. A nárcisztikus

túlkompenzálások például általában segítenek a páciensnek legyőzni az

érzelmi depriváció és csökkentértékűség érzését. Az elhanyagoltság és az

alsóbbrendűség érzése helyett a páciens különlegesnek és

felsőbbrendűnek érezheti magát. Azonban még ha a külvilágban sikeresek

is, a nárcisztikus páciensek általában nincsenek kibékülve önmagukkal. A

túlkompenzálásuk elszigeteli őket a többi embertől és végül

boldogtalanságot eredményez. Ennek ellenére folytatják a

túlkompenzálást, függetlenül attól, hogy ez hány embert riaszt el. Ezzel

elvesztik a másokkal való mély kapcsolat kialakításának a lehetőségét.

Annyira lefoglalja őket a külsőségek tökéletességére való törekvés, hogy

feláldozzák az igazi intimitást. Emellett pedig mindegy, hogy milyen

erősen igyekszenek tökéletesek lenni, előbb-utóbb valami nem fog

sikerülni, és ezzel a vereséggel ritkán tudnak konstruktívan megbirkózni.

Képtelenek felelősséget vállalni saját kudarcaikért vagy beismerni a saját

képességeik korlátait, ezért a hibákból ritkán tanulnak. Ha súlyosabb

kudarc éri őket, a túlkompenzálás képessége is összeomlik, ilyenkor

dekompenzálódnak, ami sokszor klinikailag depresszió formájában

jelentkezik. Ha a túlkompenzálás kudarcot vall, a háttérben meghúzódó

sémák hatalmas emocionális erővel törnek a felszínre.

Hipotézisünk szerint a megküzdési stílus választásában az egyik fő

szerepet a temperamentum játssza. A temperamentum valószínűleg

sokkal nagyobb szerepet játszik a megküzdési stílus kialakulásában, mint a

sémákéban. A passzív temperamentummal rendelkező páciensek például

valószínűleg elfogadják vagy elkerülik a sémát, míg az agresszív

temperamentum a túlkompenzálásra hajlamosít. A megküzdési stílus

választásában szintén jelentős tényező a szelektív internalizálás vagy a

modellkövetés. A gyerekek sokszor utánozzák annak a szülőnek a

megküzdési viselkedését, amelyikkel azonosulnak.

A megküzdési stílusokról bővebben az 5. fejezetben írunk.

Megküzdési reakciók

A megküzdési reakciók azok a konkrét viselkedésminták vagy stratégiák,

amelyekben a három fenti megküzdési stílus megnyilvánul. Ide tartozik az

illető veszélyre adott összes viselkedéses reakciója - az összes egyedi

mód, ahogy a páciensnél a túlkompenzálás, az elkerülés vagy az elfogadás

megnyilvánul. Ha valaki bizonyos megküzdési reakciókat gyakrabban,

szokásként kezd el alkalmazni, a megküzdési reakciók megküzdési stílussá

állnak össze. A megküzdési stílus tehát egy tulajdonság, míg a megküzdési

reakció egy állapot. A megküzdési stílus a megküzdési reakciók olyan

mintája, amelyeket az egyén általában az elkerülésben, az elfogadásban

vagy a túlkompenzálásban használ. A megküzdési reakció az a konkrét

viselkedés (vagy stratégia), amit az egyén egy adott helyzetben felvesz.

Képzeljünk el például egy férfibeteget, aki szinte minden helyzetben az

elkerülés valamilyen formáját alkalmazza, ha az elhagyatottság sémája

aktiválódik. Amikor a barátnője megfenyegette, hogy szakítani fog vele,

hazament és ájulásig ivott. Ebben a példában az elkerülés a páciens

megküzdési stílusa az elhagyatottság séma elleni küzdelemben, az

alkoholivás pedig a megküzdési reakció volt ebben a konkrét helyzetben.

(A kettő közti különbséget tovább tárgyaljuk a sémamódokról szóló

szakaszban.)

Az 1.1. táblázat minden sémára felsorol néhány maladaptív megküzdési

reakciót. A legtöbb páciens megküzdési reakciók és stílusok valamilyen

kombinációját alkalmazza. A sémát néha elfogadják, néha elkerülik, néha

pedig túlkompenzálják.

Sémák, megküzdési reakciók és a II. tengely diagnózisai

Úgy gondoljuk, hogy a DSM-IV II. tengelyének diagnosztikai rendszerével

súlyos problémák vannak. Máshol (Young & Gluhoski, 1996) már

részletesen áttekintettük a problémákat, például sok kategória alacsony

reliabilitását és validitását, és az elfogadhatatlanul magas átfedést az

egyes kategóriák között. Ebben a fejezetben azonban arra helyezzük a

hangsúlyt, hogy mik azok az alapvető konceptuális problémák, amelyeket

a II. tengely rendszerében latunk. Úgy gondoljuk, hogy miközben a

megfigyelhető viselkedésre épülő kritériumok meghatározása volt a cél, a

rendszer kidolgozói elvesztették szem elől az I. és a II. tengely közti

lényegi különbséget és azt, hogy mitől olyan nehéz a krónikus zavarok

kezelése.

Modellünk szerint a belső sémák jelentik a személyiségzavarok gyökerét,

a DSM-IV-ben leírt viselkedésminták pedig csak reakciók ezekre a belső

alapsémákra. Ahogy azt már hangsúlyoztuk, a sémák gyógyulását kell a

terápia legfontosabb céljaként kitűzni, ha személyiségproblémás

betegekkel dolgozunk. A maladaptív megküzdési reakciók tartós

eliminálása gyakorlatilag lehetetlen, ha a reakciókat kiváltó sémákban

nem történik változás. Mivel pedig a megküzdési viselkedésminták nem

olyan stabilak, mint a sémák - a sémától élethelyzettől és életszakasztól

függően változnak -, a páciens tünetei (és diagnózisa) a terápia során

váltakozni látszanak.

A legtöbb DSM-IV kategória a megküzdési viselkedésmintákat azonosítja

magával a személyiségzavarral. Sok diagnosztikus kritérium

tulajdonképpen megküzdési reakciók listája. Ezzel szemben a sémamodell

a krónikus, pervazív személyiségmintázatokat a sémák és a

megküzdési stílusok függvényében magyarázza, a sémákat és a

megküzdési reakciókat összekapcsolja ezek kora gyermekkori eredetével,

és ezekből egyértelműen következtet az alkalmazandó terápiára. Ezen

kívül minden páciensnek egyéni profilt tulajdonítunk, amelybe több séma

és megküzdési reakció is tartozik, amelyek különböző erősséggel

jelentkeznek a páciens életében (dimenzionális megközelítés), ahelyett,

hogy egyetlen a II. tengelyen leírt kategóriába sorolnánk őket.

SÉMAMÓDOK

A sémamódok fogalma talán a séma teória legnehezebben

elmagyarázható része, mivel sok elemből áll össze. A sémamódok azok a

pillanatnyi érzelmi állapotok és megküzdési reakciók (akár adaptív, akár

maladaptív), amelyeket mindannyian átélünk. A sémamódot sokszor

olyan élethelyzetek aktiválják, amelyre túlérzékenyek vagyunk (az a

bizonyos „piros gomb”). A legtöbb sématerápiában használt fogalomtól

eltérően, itt igyekszünk mind az adaptív, mind a maladaptív módokkal

dolgozni. A séma gyógyulás folyamatában próbálunk segíteni a

páciensnek a diszfunkcionális módból egészséges módba váltani.

Egy adott pillanatban sémáink vagy sémaműveleteink (pl. megküzdési

reakcióink) egy része inaktív, másik részüket pedig életesemények

aktiválják és meghatározzák aktuális hangulatunkat és viselkedésünket.

Azt az állapotot nevezzük „sémamód”-nak, amely egy adott pillanatban

leginkább jellemez minket. Ahogyan azt korábban említettük, ez a mód

lehet adaptív vagy maladaptív. Mindannyian időről időre átváltunk egyik

módból a másikba. A sémamód tehát válasz arra a kérdésre, hogy „Ebben

a pillanatban milyen sémák vagy séma működések nyilvánulnak meg a

páciensnél?”

A sémamód átdolgozott definíciója a következő: „az egyén életében

aktuálisan aktív- adaptív vagy maladaptív - sémák vagy sémaműködések”

Diszfunkcionális sémamódról akkor beszélünk, ha egyes maladaptív

sémák vagy megküzdési reakciók negatív érzelmek, elkerülő reakciók vagy

önsorsrontó viselkedés formájában a felszínre törtek és eluralják a

páciens működését. Egy adott személy átválthat egyik diszfunkcionális

sémamódból egy másikba, ilyenkor korábban rejtett, lappangó sémák és

megküzdési reakciók aktiválódnak.

.1. táblázat: Maladaptív megküzdési reakciók

Korai maladaptív

séma

EIhagyatottságinstabilitás

Bizalmatlanság-abúzus

Érzelmi depriváció -

érzelem-megvonás

Példa a séma

elfogadására

Olyan partnereket

választ, akik nem

képesek elkötelezni

magukat, és az ilyen

kapcsolatból nem

lép ki.

Bántalmazó

partnereket választ

és megengedi az

abúzust.

Érzelmeiket

megvonó

Példa a séma

elkerülésére

Kerüli a bensőséges

kapcsolatokat, sokat

iszik, amikor egyedül

van.

Igyekszik kerülni,

hogy sebezhetővé

váljon, nem bízik

meg senkiben; titkai

vannak.

Teljesen elkerüli a

bensőséges

Példa a séma

túlkompenzálására

Csimpaszkodik a

partnerébe, szinte

megfojtja partnerét az

állandó együttlét

igényével, annyira,

hogy partnerei

elhagyják őt, hevesen

támadja partnerét a

legkisebb különválások

miatt is.

Kihasznál és bántalmaz

másokat („kordában

kell tartani őket,

különben ők kapnak el

engem”).

Partnereivel és közeli

barátaival érzelmileg

partnereket választ,

és nem kéri meg

őket, hogy töltsék be

érzelmi

szükségleteit.

kapcsolatokat.

követelőző.

Csökkentértékűségszégyen

Kritikus és elutasító

barátokat választ,

alulértékeli magát.

Kerüli a gondolatok

és az érzések őszinte

kifejezését nem

engedi, hogy mások

közel kerüljenek

hozzá.

Kritizál és elutasít

másokat, miközben ő

maga tökéletesnek

tűnik.

Társas izolációelidegenedettség

Társas együttlétek

alkalmával kizárólag

arra koncentrál,

hogy miben

különbözik a

többiektől, a

hasonlóságokat

figyelmen kívül

hagyja.

Kerüli a társas

helyzeteket és a

csoportokat.

Kaméleonként

alkalmazkodik minden

csoporthoz.

Dependenciainkompetencia

Jelentős személyeket

(szülő, partner) kér

meg arra, hogy az

anyagiakra

vonatkozó

döntéseket hozzák

meg helyette.

Nem akar új

dolgokat megtanulni,

pl. nem szerez

jogosítványt.

Annyira önálló lesz,

hogy soha nem kér

semmit senkitől.


Kényszeresen

olvassa

a

katasztrófákról szóló

híreket és ezektől

retteg a mindennapi

életben.

Nem megy olyan

helyekre, amelyeket

nem tart tökéletesen

biztonságosnak.

Felelőtlen, nem érdekli

a veszély.

Összeolvadtságéretlenség

Mindent elmond az

anyjának, még

felnőttkorában is, a

partnerén keresztül

éli az életét.

Kerüli az intimitást,

független marad.

Igyekszik minden

tekintetben a jelentős

személyekkel

ellenkezővé válni.


Félgőzzel vagy összevissza

végzi el

feladatait.

Teljes mértékben

kerüli a munkahelyi

kihívásokat,

halogatja feladatait.

Túlteljesít,

folyamatosan hajszolja

magát.

Feljogosítottsággrandiozitás

Másokat a saját

akarata elfogadására

kényszerít, dicsekszik

az eredményeivel.

Kerüli az olyan

helyzeteket, ahol

átlagosnak számít,

ahol nem emelkedik

ki a többiek közül.

Túlzott mértékben

mások igényeit

igyekszik betölteni.

Behódolás

Önfeláldozás


Hamar abbahagyja a

rutin feladatokat.

Engedi, hogy mások

irányítsák az egyes

helyzeteket és

döntéseket hozzanak

helyette.

Sokat ad másoknak

és semmit nem kér

cserébe.

Igyekszik elismerést

kiváltani másokból.

A dolgok negatív

oldalát látja,

figyelmen kívül

hagyja a pozitív

aspektusokat,

folyamatosan

aggódik, komoly

energiát fektet abba,

hogy minden

lehetséges negatív

következményt

elhárítson.

Érzelmi gátoltság Mindig nyugodt,

kimért, érzelmileg

sivár.


Negativizmuspesszimizmus

Könyörtelen mércékhiperkritikusság


Rengeteg időt tölt

azzal, hogy próbál

tökéletes lenni.

Magával és másokkal

szemben

könyörtelen,

büntetést követel.

Nem vállal munkát

vagy felelősséget.

Kerüli az olyan

helyzeteket, ahol

konfliktusba kerülhet

mással.

Kerüli az olyan

helyzeteket, ahol

adni vagy elvenni

kell.

Nem kommunikál

azokkal, akiknek az

elismerésére vágyik.

Alkoholizál a

pesszimista érzések

és a boldogtalanság

elhárítása

érdekében.

Kerüli az olyan

helyzeteket, ahol a

többiek érzésekről

beszélnek vagy

érzéseiket

kifejezésre juttatják.

Kerüli vagy halogatja

az olyan helyzeteket

és feladatokat, ahol

a teljesítményét

értékelni fogják.

Kerüli mások

társaságát, mert fél a

büntetéstől.

Túlzott

vagy

gyakorol.

önkontrollt

önfegyelmet

Lázad a tekintély ellen.

A lehető legkevesebbet

adja másoknak.

Mindent megtesz

azért, hogy mások

rosszallását kiváltsa; a

háttérben marad.

Túlzottan optimista

(mint Polyanna Az élet

játékában), tagadja a

kellemetlen tényeket.

Kényszeredetten

igyekszik a társaság

motorja (a „party

lelke”) lenni, habár ez

az

igyekezet

erőltetettnek és

természetellenesnek

hat.

Egyáltalán nem

érdeklik az elvárások és

a mércék, feladatait

felületesen,

nemtörődöm módon

végzi el.

Túlzott

elnéző

szemben.

mértékben

másokkal

Diszfunkcionális sémamódok, mint disszociált állapotok

Más szemszögből nézve a diszfunkcionális sémamód az énnek egy olyan -

konkrét sémákat és séma működéseket tartalmazó - oldala, amely nem

integrálódott teljes mértékben a személyiség többi oldalával. Ennek

megfelelően a sémamódokat jellemezni lehet az adott séma által uralt

állapot többi módtól való disszociációjának vagy leválásának a

mértékével. A diszfunkcionális sémamód, tehát a „self” egy olyan része,

amely a „self” többi részétől bizonyos mértékben lekapcsolódik.

A diszfunkcionális sémamód leírható a disszociációs spektrumon való

elhelyezkedésével. Minél nagyobb mértékben képes valaki egyidejűleg

átélni vagy vegyíteni több módot, a disszociáció szintje annál

alacsonyabb. A sémamód, ilyen enyhe formáját normális hangulatváltozás

formájában észleljük. A disszociáció legmagasabb fokán a disszociatív

identitászavaros vagy multiplex személyiségzavaros páciens áll. Ilyen

esetekben a páciens esetleg nem is tud róla, hogy a többi mód létezik;

extrém esetekben a disszociatív identitászavaros páciens külön nevekkel

rendelkezik az egyes módokban. A módok disszociatív állapotokként való

meghatározását később bővebben kifejtjük.

Eddig 10 sémamódot azonosítottunk, habár nagyon valószínű, hogy a

későbbiekben további módok felismerésére is sor kerül. A sémamódokat

négy általános kategóriába soroltuk: gyermek módok, diszfunkcionális

megküzdési módok, diszfunkcionális szülő módok és egészséges felnőtt

módok. Egyes módok egészségesek, mások maladaptívak. A következő

szakaszban bővebben írunk a 10 sémamódról.

A sématerápia egyik fontos célja annak megtanítása, hogy a páciens

hogyan erősítheti meg az Egészséges felnőtt módokat, amelyek révén

megtanulhatják irányítani diszfunkcionális módjaikat, egyezkedni velük,

gondoskodni róluk vagy semlegesíteni őket.

A sémamód fogalmának a kidolgozása

A sémamód fogalma borderline betegekkel való munkánk során alakult ki,

habár mostanra sok más diagnosztikai kategóriában is alkalmazzuk. Az

egyik nehézség a borderline betegekkel való sématerápiás munka során

az volt, hogy a pácienseknek annyi sémájuk és megküzdési reakciójuk volt,

ami mind a terapeuta, mind a páciens számára túl soknak bizonyult. Azt

tapasztaltuk például, hogy ha egy borderline betegnek odaadjuk a Young

Séma Kérdőívet, szinte mind a 16 sémára magas pontszámot ad. Úgy

láttuk ezért, hogy szükséges valamilyen más megközelítést alkalmazni,

amellyel a sémák csoportosíthatóak és így kezelhetőbbekké válnak.

A borderline páciensek azért is jelentettek problémát az eredeti séma

modell számára, mert folyamatosan váltanak extrém érzelmi állapotok

vagy megküzdési reakciók között. Az egyik pillanatban dühösek, a

következőben már szomorúak, közönyösek, elkerülőek, robot- szerűek,

rémültek, impulzívak vagy tele vannak önutálattal. Az eredeti modell főleg

a tulajdonságként jelenlévő, tartósabb elemekre - sémákra vagy

megküzdési stílusokra - fordított figyelmet, nem tudta megmagyarázni a

váltakozó állapotok jelenségét.

Folytassuk tovább az állapot-tulajdonság megkülönböztetését, mivel

lényeges a séma teória szempontjából. Ha azt mondjuk, hogy valakinek

van egy sémája, azt nem állítjuk, hogy az a séma minden pillanatban aktív.

A séma inkább egy általános jellegzetesség, amely egy adott pillanatban

lehet aktív vagy inaktív. Ugyanígy valakinek lehetnek jellegzetes

megküzdési stílusaik, amelyeket egy adott pillanatban éppen vagy

használnak, vagy nem. így az eredeti modellünk megmagyarázta a páciens

hosszabb távú működését, de nem adott magyarázatot az aktuális

állapotára. Mivel a borderline betegek annyira labilisak, úgy döntöttünk,

hogy a tartósabb tulajdonságokra fókuszáló modell helyett a kezelésük

során egy állapot modellt kezdünk alkalmazni, ahol a fő konceptuális

fogalom a sémamód.

Ha figyelmesen megvizsgáljuk az egyes betegeket, azt figyelhetjük meg,

hogy sémáik és megküzdési reakcióik személyiségük egyes részeiben

csoportosulnak. Sémák és megküzdési reakciók bizonyos csoportjai

mindig együtt aktiválódnak. A sérülékeny gyermek módban például a

páciens a gyámoltalan gyermek érzéseit éli meg: törékeny, rémült és

szomorú. Ha a páciens ebben a módban van, az érzelmi nélkülözés, az

elhagyatottság és a sérülékenység sémák egyszerre aktiválódhatnak. A

dühös gyermek módban a páciens egy hisztirohamot produkáló gyerek

érzéseit mutatja. Az eltávolodott védelmező módot az érzelmek hiánya és

a magas fokú elkerülés jellemzi. Vannak tehát módok, amelyek főleg

sémákból, és vannak, amelyek főleg megküzdési reakciókból állnak.

Minden egyes páciens jellegzetes sémamódokkal rendelkezik, ami alatt

azt értjük, hogy sémák és megküzdési reakciók jellegzetes csoportjait

figyelhetjük meg nála. Bizonyos II. tengelybeli zavarok is leírhatók a rájuk

jellemző sémamóddal. A borderline beteg például általában négy gyorsan

váltakozó sémamóddal rendelkezik. Az egyik pillanatban a páciens az

Elhagyatott gyermek módban van, a sémáival járó minden fájdalmat

megélve, a következő pillanatban átválthat a Dühös gyermek módba,

amikor haragot fejez ki, ezután átválthat a Büntető szülő módba, aki

megbünteti az elhagyatott gyermeket, végül pedig visszahúzódhat az

eltávolodott védelmező módba, ahol hárítja érzéseit és saját magát védve

eltávolodik az emberektől.

A sémamódok, mint disszociált állapotok

Korábban említettük, hogy a sémamód fogalma összefügg a disszociáció

spektrumával. Tisztában vagyunk ugyan vele, hogy a disszociatív

identitászavar diagnózisát számos kritika érte, de mi az ilyen páciensek

különböző személyiségét diszfunkcionális módok extrém formáinak

tekintjük. A „self” egyes részei külön személyiséggé váltak, amelyek

sokszor nincsenek tudatában a másik létezésének, és akár külön névvel,

korral, nemmel, személyiségvonásokkal, emlékekkel és funkciókkal

rendelkezhetnek. Az ilyen betegek disszocatív identitásai között van

általában egy adott korú gyerek, aki súlyos traumát élt át, egy interiorizált

szülő, aki kínozza, kritizálja vagy üldözi a gyermeket vagy egy felnőttszerű

megküzdési mód, ami bizonyos mértékben védi vagy elhárítja a gyermek

módokat. Úgy gondoljuk, hogy a disszociatív identitászavar módjai a

borderline betegek módjaitól csak mértékükben és számukban

különböznek. Mind a multiplex személyiségek, mind a borderline módok a

„self” leválasztott részei, de a borderline sémamódok nem váltak le olyan

súlyos mértékben. Emellett a disszociatív identitászavaros páciensek

általában több móddal rendelkeznek, mint a borderline betegek, mert

általában minden típusból több is megtalálható (pl. három különböző

korú sérülékeny gyermek mód).

A pszichológiailag egészséges embereknek is vannak módjaik, de

megmarad az egységes identitás érzése. Egészséges ember is válthat a

közömbös, dühös vagy szomorú hangulati állapotok közt a változó

körülményeknek megfelelően, de ezek a módok számos fontos

tekintetben különböznek a borderline módoktól. Egyrészt, ahogy már

említettük, a normál módok kevésbé disszociáltak, mint a borderline

módok. Az egészséges emberek egyszerre több módot is megélhetnek.

Érezhetnek például egyszerre szomorúságot és örömöt egy adott

esemény kapcsán, ezt az érzést nevezzük „keserédes” vagy „sírva vigadó”

hangulatnak. Ezzel szemben a borderline mód a „self” egy olyan része,

ami tiszta, intenzív formában levált a többi résztől. Az illetőt vagy

elárasztja a rémület, vagy elborítja a düh. Másrészt a normál módok

rugalmasabbak és könnyebben változnak, mint a súlyos

személyiségproblémás páciensek módjai. Piaget fogalmaival azt

mondhatnánk, hogy nyitottabbak a valósághoz való alkalmazkodásra

(Piaget, 1962).

Összefoglalásként tehát a módok több dimenzió mentén váltakoznak

egyik emberről a másikra:

disszociált <-> integrált

nem tudatos <-> tudatos

maladaptív <-> adaptív

extrém <-> mérsékelt

rugalmatlan <-> rugalmas

tiszta <-> zavaros

Az egészséges és patológiás emberek különböznek továbbá az egészséges

felnőtt mód erejében és hatékonyságában. Mindannyian rendelkezünk

egy Egészséges felnőtt móddal, csak ez a mód pszichológiailag egészséges

emberekben erősebb és gyakrabban aktiválódik. Az egészséges felnőtt

mód enyhítheti és gyógyíthatja a diszfunkcionális módokat. Ha például

pszichológiailag egészséges emberek dühösek lesznek, az egészséges

felnőtt mód általában megakadályozza, hogy az illető elveszítse érzelmei

és viselkedése felett az uralmat. A borderline páciensek Egészséges

Felnőtt módja viszont nagyon gyenge, így ha a dühös gyermek mód

aktiválódik, nincs semmi, ami visszatartaná. A düh ilyenkor szinte teljesen

eluralja a beteg személyiségét.

A 10 sémamód

Eddig 10 sémamódot azonosítottunk, amelyeket négy nagyobb csoportba

lehet osztani: gyermek módok, diszfunkcionális megküzdési módok,

diszfunkcionális szülő módok és az egészséges felnőtt mód.

Úgy gondoljuk, hogy a gyermek módok veleszületettek és általánosak.

Minden gyermeknél potenciálisan megjelenhetnek. Ebben a csoportban

négy módot azonosítottunk: a sérülékeny gyermek, a dühös gyermek, az

impulzív/fegyelmezetlen gyermek és a boldog gyermek. (Ezek a címkék

általános kifejezések. A terápia során a pácienssel együtt az egyénre

szabva nevezzük el ezeket a módokat. A sérülékeny gyermek módot

például hívhatjuk úgy, hogy „A kis Ann”, vagy „A magára hagyott Carol”.)

A sérülékeny gyermek az a mód, ahol a legtöbb alap séma megtalálható:

ez lehet az elhagyott gyermek, a bántalmazott gyermek, a nélkülöző

gyermek vagy az elutasított gyermek. A dühös gyermek az a rész, amelyik

fel van háborodva a betöltetlen érzelmi szükségletek miatt és amelyik

dühből cselekszik, a következményekre való tekintet nélkül. Az impulzív-

fegyelmezetlen gyermek minden érzelmét kifejezésre juttatja, aktuális

vágyai szerint cselekszik és felelőtlenül követi pillanatnyi késztetéseit,

saját magára vagy másokra való tekintet nélkül. A boldog gyermek pedig

az, akinek az alapvető érzelmi szükségleteit aktuálisan kielégítették.

Három diszfunkcionális megküzdési módot azonosítottunk eddig: az

Együttműködő önfeladó, az eltávolodott védelmező és a túlkompenzáló.

Ez a három mód a három megküzdési stílusnak felel meg: az

elfogadásnak, az elkerülésnek és a túlkompenzálásnak. (Ebben az esetben

is személyre szabjuk az elnevezéseket úgy, hogy leírják az aktuális páciens

érzéseit és viselkedését.) Az együttműködő/önfeladó elfogadja a sémát,

ismét a passzív, gyámoltalan gyermekké válik, akinek be kell hódolnia

mások akaratának. Az eltávolodott védelmező pszichológiailag

visszahúzódik a séma által keltett fájdalomtól azzal, hogy érzelmileg

közönyössé, hűvössé válik, drogot használ, önmagát stimulálja, kerüli az

embereket vagy más menekülési formát talál. A túlkompenzáló visszavág,

vagy úgy, hogy másokat abúzál, vagy végletes, később diszfunkcionálisnak

bizonyuló viselkedéssel igyekszik bizonyítani a séma ellenkezőjét (Id. a

túlkompenzálás tárgyalását feljebb). Mind a három maladaptív

megküzdési stílus végső soron a séma megerősödéséhez vezet.

Két diszfunkcionális szülő módot figyeltünk meg: a büntető szülő és a

túlkövetelő szülő. Ezekben a módokban a páciens az interiorizált szülőhöz

válik hasonlóvá. A büntető szülő megbünteti valamelyik gyermek módot,

amiért rossz volt; a túlkövetelő szülő folyamatosan nyomás alatt tartja a

gyermeket, hogy mérhetetlen magasra tett mércéknek feleljen meg.

A 10. mód az egészséges felnőtt mód. Ezt a módot igyekszünk erősíteni a

terápia során azzal, hogy megtanítjuk a páciensnek a többi mód

visszafogását, gondozását vagy gyógyítását.

A SÉMÁK FELMÉRÉSE ÉS A VÁLTOZÁS

Ez a rövid áttekintés bemutatja a terápiás folyamat során a sémák

felmérésének és megváltoztatásának lépéseit. Az itt leírtakat a későbbi

fejezetekben részletesen kifejtjük. A terápia két szakasza a diagnosztikai

és edukációs fázis és a változás fázisa.

Diagnosztikai és edukációs fázis

Ebben a fázisban a séma terapeuta segít a páciensnek felismerni a saját

sémáit és megérteni ezek gyermek- és serdülőkori eredetét. A

diagnosztika során a terapeuta folyamatos edukációt ad a páciensnek a

séma-modellről. A páciensek megtanulják felismerni maladaptív

megküzdési stílusaikat (elfogadás, elkerülés vagy túlkompenzálás) és

megértik, hogy megküzdési reakcióik hogyan járultak hozzá a sémák

fennmaradásához. Súlyosabban sérült pácienseknek bemutatjuk

elsődleges sémamódjaikat is, és segítünk nekik megfigyelni, hogyan

váltanak egyik módból a másikba. Azt szeretnénk, hogy a páciens értse

intellektuálisan és élje át emocionálisan a sémák működését.

A diagnosztika sokoldalú, amelynek során az élettörténet felvételére,

séma kérdőívek kitöltésére, önmonitorozó házi feladatok végzésére és

képekkel való munkára is sor kerül. Az utóbbi gyakorlatok alkalmazásával

emocionálisan is átélhetőek a sémák, amelyek így segítenek a páciensnek

emocionális kapcsolatot létesíteni az aktuális problémák és a kapcsolódó

gyermekkori élmények között. A diagnosztikai fázis végére a terapeuta és

a páciens befejezik a sématerápiás esetkonceptualizációt és megegyeznek

egy sémafókuszú terápiás tervben, amelyben kognitív, viselkedési és

élménytechnikák, ill. a terapeuta-páciens kapcsolat, gyógyító

komponenseinek alkalmazására kerül sor.

A változás fázisa

A változás fázisában a terapeuta rugalmas módon kognitív, viselkedési,

élmény- és interperszonális technikákat alkalmaz, hétről hétre a páciens

szükségleteinek megfelelően. A séma-terapeuta nem ragaszkodik merev

protokollhoz, vagy csak bizonyos technikákhoz.

Kognitív technikák

Amíg a páciens igaznak fogadja el a sémáit, nem lesz képes változni:

ugyanolyan torzított módon fogja látni magát és a világot. A páciens

megtanul érvelni a sémával szemben. Bebizonyítja a séma hamis voltát

racionális szinten. Felsorolja a séma mellett és ellen szóló összes

bizonyítékot, ami élete során összegyűlt, aztán a terapeuta és a páciens

együtt értékelik ezeket.

A legtöbb esetben a tények azt bizonyítják, hogy a séma hamis. A páciens

nem alapvetően selejtes, inkompetens vagy kudarcra ítélt. A sémát

gyermekkorában belesulykolták a páciensbe, hasonlóan ahhoz, ahogy a

propagandát tanítják meg az embereknek. Néha azonban a tények

összegyűjtése nem elegendő a séma elvetéséhez. Vannak például

páciensek, akik tényleg kudarcot kudarcra halmoznak a munkahelyen

vagy az iskolában. A halogatás és az elkerülés miatt nem alakultak ki a

megfelelő készségeik. Ha nincs elegendő bizonyíték a séma

megcáfolására, akkor a páciens átgondolja, hogy mit tehetne az adott

terület megváltoztatása érdekében. A terapeuta például segíthet abban,

hogy hogyan küzdjön meg a kudarc előrejelzésével, amely a készségek

elsajátításában akadályozza.

A gyakorlatot követően a terapeuta és a páciens összefoglalják a séma

elleni érveket egy kisebb lapon. A páciens magával viszi és gyakran

elolvassa ezeket a kártyákat, különösen, amikor a sémát kiváltó helyzettel

kell szembenéznie.

Élmény-technikák

A páciens itt a sémák ellen emocionális szinten küzd. Képeket és

párbeszédeket alkalmazó élmény-technikák során a páciens kifejezi

haragját és szomorúságát a gyermekkorában történtek miatt. Elképzelik,

hogy odamennek a szülőhöz vagy más jelentős gyermekkori személyhez,

aki megvédi és megvigasztalja a sebezhető gyermeket. A páciens

elmondja, hogy mire vágyott volna, amit nem kapott meg a szülőtől

gyermekkorában. Összekapcsolja a gyermekkori képeket azokkal a

képekkel, amelyek aktuálisan, a felnőtt életében előforduló, érzelmi

reakciókat kiváltó helyzetekben jelentkeznek. Direkt módon

konfrontálódnak a sémával és az általa közvetített üzenettel,

szembeszállnak vele és visszavágnak neki. A páciens képzetekkel való

gyakorlatok és szerepjátékok során gyakorolja, hogy meg merje mondani

véleményét aktuális élete jelentős személyeinek. Ez erőt ad a páciensnek

ahhoz, hogy emocionális szinten megtörje a séma állandósulásának körét.

Viselkedéses minták megváltoztatása

A terapeuta segít a páciensnek viselkedésterápiás házi feladatok

kitalálásában, hogy a maladaptív megküzdési reakciók helyett új,

adaptívabb viselkedésmintát alkalmazzon. A páciens felismeri, hogy

bizonyos partnerválasztások vagy döntések elősegítik a séma

fennmaradását, és elkezd egészségesebb döntéseket hozni, amelyek

megtörik a régi önsorsrontó mintákat.

A terapeuta segít a páciensnek megtervezni és előkészíteni a házi

feladatot új viselkedésformák ülés alatti imaginálásával vagy eljátszásával.

A terapeuta kártyák és képzetek révén segít a páciensnek legyőzni a

viselkedés megváltoztatásának akadályait. A házi feladatok elvégzése után

a páciens megbeszéli tapasztalatait a terapeutával és együtt értékelik a

tanultakat. A páciens fokozatosan feladja maladaptív megküzdési stílusait,

és helyette adaptívabb stratégiákat kezd alkalmazni.

A legtöbb ilyen diszfunkcionális viselkedés egyébként a sémákra adott

megküzdési reakció, ennek ellenére sokszor válnak a séma gyógyulásának

fő akadályaivá. A páciensnek hajlandónak kell lennie feladni a maladaptív

megküzdési stílusokat, ha változást szeretne. Azok például, akik továbbra

is elfogadják a sémát - azzal, hogy benne maradnak egy destruktív

kapcsolatban vagy nem szabják meg a kereteket a magánéletükben vagy a

munkahelyükön -, fenntartják a sémát és nem lesznek képesek jelentős

előrelépésre. A túlkompenzálok azért akadhatnak el a terápia során, mert

sémáik elismerése és saját problémáikért való felelősségvállalás helyett

másokat hibáztatnak. Vagy túlságosan leköti két a túlkompenzálás - a

kemény munka, a fejlődés, mások lenyűgözése - ahhoz, hogy azonosítani

tudják sémáikat és változni tudjanak.

Az elkerülők előrelépésének az lehet az akadálya, hogy folyamatosan

próbálnak elmenekülni a séma által okozott fájdalom elől. Nem engedik

meg maguknak, hogy a problémáikra, a múltjukra, a családjukra vagy az

életükben megfigyelhető mintázatokra figyeljenek. Elhárítják vagy

tompítják érzelmeiket. Komoly motiváció szükséges az elkerülés

legyőzéséhez. Mivel az elkerülés rövid távon kedvező, a páciensnek

hajlandónak kell lennie a kellemetlen élmények elviselésére és arra, hogy

folyamatosan konfrontálják magukat a hosszú távú negatív

következményekkel.

A terapeuta-páciens kapcsolat

A terapeuta a terápiás kapcsolatban való megjelenésükkor felméri és

kezeli a sémákat, a megküzdési stílusokat és módokat. A terapeutapáciens

kapcsolat részben a páciens sémáinak ellenszeréül szolgál. A

páciens egészséges felnőttként internalizálja a terapeutát, aki harcol a

sémák ellen és emocionálisan teljes értékű életet él.

A terápiás kapcsolat két jellemzője különösen fontos a sématerápiában:

az empatikus konfrontáció és a keretek közötti szülői gondoskodás. Az

empatikus konfrontáció azt jelenti, hogy a terapeuta empátiát mutat a

páciens sémáival szemben, amikor azok a terapeuta felé

megnyilvánulnak, de egyidejűleg visszajelzi a páciensnek, hogy a felé

mutatott reakciói sokszor diszfunkcionálisak, és a páciens sémáit és

megküzdési stílusait tükrözik. A keretek közötti szülői gondoskodás azt

jelenti, hogy a terápiás kapcsolat keretein belül, a megfelelő határok

betartásával a terapeuta ellátja a pácienst azzal, amire gyermekkorában

szüksége volt, de a szüleitől nem kapott meg. Ezeket a fogalmakat később

sokkal részletesebben tárgyaljuk.

A SÉMATERÁPIA ÉS MÁS MODELLEK ÖSSZEHASONLÍTÁSA

A séma-terapeuta a konceptuális és terápiás megközelítés kialakítása

során a nyitottság és a befogadás elvét képviseli. Mindenfelé keresi a

lehetséges megoldásokat, és közben nem különösebben foglalkoztatja,

hogy a munkáját kognitív viselkedésterápiának, pszichodinamikus

terápiának vagy Gestalt terápiának tartják. A lényeg az, hogy a páciens

mutat-e jelentős javulást. Ez az attitűd a páciens és a terapeuta számára is

szabadságot biztosít abban, hogy mit beszélnek meg az üléseken, milyen

technikákat használnak és hogy alkalmazzák a gyakorlatban ezeket. A

modell ezenkívül magába foglalja a terapeuta egyéni stílusát is.

A sématerápia azonban nem egy eklektikus terápia abban az értelemben,

hogy próbaszerencse elven haladna előre. A terápia egy egységes teóriára

épül. A teória és a stratégiák strukturált, szisztematikus modellbe

ágyazottak.

A befogadó filozófia következtében a séma-modell számos más

pszichopatológiai és pszichoterápiás modellel mutat átfedést - ilyen

például a kognitív viselkedésterápia, a konstruktivista, a

pszichodinamikus, a tárgykapcsolat- és a Gestalt elmélet. Annak ellenére.

hogy a sématerápia sok tekintetben átfedést mutat ezekkel a

modellekkel, több fontos tekintetben különbözik is tőlük. A séma-teória

sok más pszichológiai iskola megközelítéséhez hasonló, de egyikkel sem

mutat teljes átfedést.

Ebben a szakaszban a sématerápia és Beck újabb kognitív terápiás

szemléletének hasonlóságait és különbségeit tárgyaljuk. Röviden érintünk

továbbá néhány, egyéb terápiás megközelítést, amelyek fontos

területeken mutatnak átfedést a sématerápiával.

Beck átdolgozott modellje

Beck és munkatársai (Beck, 1990, Alford & Beck, 1997) módosították a

kognitív terápiát a személyiségzavarok kezelése céljából. A személyiség

definíciója: „szociális, motivációs és kognitív-affektív folyamatok

specifikus mintázata” (Alford & Beck, 1997, 25. old.). A személyiség

magatartásból, gondolati folyamatokból, érzelmi reakciókból és

motivációs szükségletekből épül fel.

A személyiséget azok az „idioszinkratikus struktúrák” vagy sémák

határozzák meg, amelyek a személyiség alapvető elemei. Alford és Beck

felveti, hogy a séma fogalma „az a közös nyelv lehet, amely a különböző

pszichoterápiás iskolák integrálódását elősegítheti” (25.old.). Beck

modellje szerint az „alaphiedelem” reprezentálja a séma jelentését, vagyis

kognitív tartalmát.

Beck kidolgozta a „mód” fogalmát is (Beck, 1996). A mód kognitív,

affektív, motivációs és viselkedési elemek integrált hálózata. A mód

sokféle kognitív sémát magába foglalhat. Ezek a módok mobilizálják az

egyént intenzív pszichológiai reakciók során és bizonyos célok elérésére

irányulnak. A sémákhoz hasonlóan a módok is nagyrészt automatikusak és

aktiválni kell őket. A kognitív vulnerabilitással rendelkező egyéneknél

megfelelő stresszorok jelenléte esetén a móddal kapcsolatos tünetek

jelenhetnek meg.

Beck szerint (Alford & Beck, 1997) a módok sémákból állnak, amelyek

emlékeket, problémamegoldó stratégiákat, képzeteket és nyelvet

tartalmaznak. A módok „alapvető túlélési stratégiák (pl. ragadozókkal

szembeni védekezés) végrehajtását” aktiválják (27. old.). Egy adott mód

aktiválása az egyén genetikai felépítésétől, és kulturális és szociális

hiedelmeitől függ.

Beck (1996, 9. old.) szerint a séma aktiválása nem feltétlen jár együtt a

megfelelő mód aktiválódásával. Lehet, hogy a séma kognitív komponense

aktiválódik, de nem fogjuk látni a megfelelő affektív, motivációs vagy

viselkedési komponenseket.

A kezelés során a páciens megtanulja használni a tudatos kontrollt a

módok leállítására azáltal, hogy újraértelmezi a kiváltó eseményeket,

ezért az új értelmezés nem kompatibilis a móddal. Emellett a módok

módosíthatók.

A kognitív viselkedésterápia irodalmának körültekintő áttanulmányozását

követően úgy látjuk, hogy Beck a nagyon általános fogalmakon kívül

részleteiben nem mutatta meg, hogy a sémák és módok

megváltoztatására irányuló technikák hogyan különböznek a standard

kognitív viselkedésterápia technikáitól. Alford és Beck (1997) elismerik,

hogy a terápiás kapcsolat a változás eszközének hasznos eszköze, és hogy

a képzetekkel való strukturált munka megváltoztathatja a kognitív

struktúrákat azáltal, hogy ilyenkor „közvetlenül az élmények szintjén (az

automatikus rendszerrel) kommunikálunk (a saját nyelvén, ami főleg a

képzelet)” (70. old.). Ennek ellenére nem találtunk részletes és meg

különböztetett stratégiákat a sémák vagy módok változtatására.

Végül pedig Beck (1990) tárgyalják a páciensek kognitív és viselkedési

stratégiáit. Ezek a stratégiák nagyon hasonlítanak a sématerápia

megküzdési stílusaira. A pszichológiailag egészséges emberek a

mindennapi élethelyzetekkel adaptív kognitív és viselkedéses stratégiák

révén birkóznak meg, a pszichológiailag patológiás egyének azonban a

patológiás területen rugalmatlan, maladaptív reakciókat mutatnak.

Beck módosított kognitív modellje és Young legfrissebb, ebben a

fejezetben leírt séma- modellje sok tekintetben hasonlóak. Mindkettő két

tág, központi struktúra - a sémák és a módok - fontosságát hangsúlyozza a

személyiség megértésében. Mindkét teóriában a személyiség fontos

aspektusaiként szerepelnek a kogníciók, a motiváció, az emóciók, a

genetika, a megküzdési mechanizmusok és a kulturális hatások. Mindkét

modell elismeri a személyiség tudatos és tudattalan aspektusaival való

foglalkozás fontosságát is.

A két teoretikus modell közti különbségek finomak és sokszor csak a

hangsúly máshova tolódását jelzik, nem alapvető ellentétet. Young korai

maladaptív séma fogalma a Beck által meghatározott sémák és módok

elemeit is magába foglalja. Young úgy definiálja a séma aktiválódást, hogy

az affektív, motivációs és viselkedési elemeket foglal magába. A sémák

Beck által tárgyalt struktúrája és tartalma is beépül Young sémadefiníciójába.

A mód aktiválódása nagyon hasonló a Young által leírt séma

aktiválódáshoz. Az általa megfogalmazott definíciók alapján nem világos,

hogy Beck (1996) miért tartja szükségesnek a sémák és a módok

megkülönböztetését. Szerintünk Beck mód, fogalma viszonylag

könnyedén kibővíthető lenne úgy, hogy magába foglalja a séma elemeit

(vagy fordítva). Lehet, hogy Beck azért különíti el a sémákat a módoktól,

hogy ezzel is hangsúlyozza, hogy a módok evolúciós túlélési

mechanizmusok. A séma fogalma Beck módosított modelljében közelebb

van az eredeti kognitív modellhez (Beck, 1976), és így sokkal jobban

kapcsolódik más kognitív fogalmakhoz, mint pl. az automatikus

gondolatok vagy az alaphiedelmek.

Young sémamód fogalma csak marginálisan érinti a Beck által leírt „mód”

fogalmat. Beck (1996) a mód fogalmát azért alkotta meg, hogy

megmagyarázza a túléléssel kapcsolatos és célorientált intenzív

pszichológiai reakciókat. Young azért dolgozta ki a mód fogalmát, hogy

különbséget tegyen a tulajdonságként (tartós, hosszútávon fennálló

mintaként) leírható sémák és megküzdési stílusok és az aktuális

állapotként (aktiválódás és inaktiválódás változó mintázataként) leírható

sémák és megküzdési stílusok között. Ebben az értelemben Young

sémamód fogalma közelebb áll a disszociáció és az „ego states” (énállapotok)

fogalmához, mint a mód Beck általi megközelítéséhez.

Fontos konceptuális különbség továbbá a megküzdési stílusokra helyezett

relatív hangsúly. Habár Beck és munkatársai (1990) hivatkoznak a

maladaptív megküzdési stratégiákra, Beck ezeket nem vette bele az

átdolgozott modelljébe (Beck, 1996, Alford & Beck, 1997). Young modellje

a megküzdési stílusoknak központi szerepet tulajdonít a sémák

fenntartásában. A sémák elfogadásának, elkerülésének vagy

túlkompenzálásának részletes kifejtése éles ellentétben áll Beck rövid

leírásával.

Lényeges különbség a sématerápiában az alapvető szükségletekre és

fejlődési folyamatokra helyezett nagyobb hangsúly is. Beck és

munkatársai ugyan általánosságban egyetértenek abban, hogy a

személyiség kialakulásában a motivációs szükségletek és a gyermekkori

hatások jelentős szerepet játszanak, de bővebben nem fejtik ki, hogy mik

ezek az alapvető szükségletek, vagy hogy konkrét gyermekkori élmények

hogyan vezetnek a sémák és módok kialakulásához.

Mivel a sématerápia kidolgozása előtt Youngra legjelentősebben Beck

kognitív megközelítése volt befolyással, nem meglepő módon számos

területen átfedés mutatkozik a két terápiás megközelítés között.

Mindkettő a terapeuta és a páciens közös munkáját hangsúlyozza, és

mindkét terápiában a terapeuta aktív szerepet vállal az ülések és a kezelés

irányításában. Young és Beck egyetértenek abban, hogy az empirikus

megközelítés fontos szerepet játszik a kognitív változásban, ezért mindkét

terápia ösztönzi a pácienst a gondolatok (így a sémák) módosítására, hogy

azok jobban megfeleljenek a „valóságnak” vagy a páciens életében

látható tényeknek. A két megközelítés sok azonos kognitív és

viselkedésterápiás technikát alkalmaz, ilyen pl. a gondolatok

monitorozása vagy a viselkedésformák ülés alatti gyakorlása. Mindkét

terápia az automatikus gondolatok, köztes hiedelmek, kognitív torzítások

és alaphiedelmek megváltoztatására alkalmas stratégiákat tanít a

páciensnek.

A kognitív és a sématerápia is hangsúlyozza, hogy a páciensnek meg kell

tanítani a terápiás modellt. A páciens így egyenlő félként vesz részt a

terápiás folyamatban. A terapeuta megosztja a pácienssel a

konceptualizációt, és ösztönzi a pácienst az önsegítő anyag olvasására. A

házi feladatok és az önsegítő feladatok mindkét terápiában fontos

szerepet játszanak, és annak eszközei, hogy az ülésen tanultakat a páciens

a hétköznapi életben generalizálja. A tanultak hétköznapi alkalmazását

segíti továbbá, hogy mindkét terápiában a terapeuta konkrét

életesemények kezelésében használható adaptív gyakorlati stratégiákat

tanít, nem várja el a pácienstől, hogy maga jöjjön rá, az általános kognitív

viselkedésterápiás elvek alkalmazására.

A hasonlóságok ellenére a kognitív és a sématerápia közt jelentős

különbségek is vannak a kezelés tekintetében. Ezeknek a különbségeknek

a jelentős része abból adódik, hogy a kognitív terápiás technikákat

eredetileg az I. tengelyen leírt pszichiátriai zavarok kezelésére dolgozták

ki, míg a sématerápia kezdettől fogva a személyiségzavarokra és az egész

életen át húzódó krónikus problémákra fordította a figyelmet.

Tapasztalataink szerint alapvető különbségek vannak a tünetredukciót és

a személyiségváltozást célzó hatékony technikák között.

Egyrészt a sématerápia „lentről felfelé”, nem pedig „fentről lefelé” halad.

Más szóval a séma-terapeuta az alapoknál - sémáknál - kezdi és

fokozatosan kapcsolja össze ezeket a könnyebben hozzáférhető

kogníciókkal, pl. az automatikus gondolatokkal és kognitív torzításokkal. A

kognitív terapeuta ezzel szemben a felszínen lévő kogníciókkal, pl. az

automatikus gondolatokkal kezd dolgozni, és csak később foglalkozik az

alaphiedelmekkel, ha a páciens a tünetek enyhülését követően is folytatja

a terápiát.

A sématerápiában ez a lentről felfelé haladás azt eredményezi, hogy a

hangsúly drámai módon eltolódik az aktuális problémákról az egész

életen végighúzódó mintázatokra. A sématerápiában ezenkívül az idő

jelentős részét a sémákra, megküzdési stílusokra és módokra szánjuk, míg

ezek a standard kognitív terápia során csak másodlagosak. Ez a

hangsúlyeltolódás azt is eredményezi, hogy a séma-terapeuta kevésbé

strukturálja az ülést. A sématerapeutának szabadságra van szüksége

ahhoz, hogy könnyedén tudjon mozogni a múlt és a jelen, az egyes sémák

és az egyes ülések alatt és között. A kognitív terápiában a terapeuta

egyértelműen meghatározott aktuális problémákra vagy

tünetcsoportokra fordítja a figyelmet, és igyekszik kizárólag ezekkel

foglalkozni, amíg ezek nem oldódtak meg.

Mivel a sémák és a megküzdési stílusok a legfontosabbak ebben a

modellben, Young leírt 18 konkrét korai sémát és három tágabb

megküzdési stílust, amelyek a kezelés jelentős részének alapjául

szolgálnak. Ezeket a sémákat és megküzdési mechanizmusokat a terápia

során azonosítják, majd később tovább finomítják, hogy a lehető

leghasznosabb legyen a terápia az egyes páciensek számára. A sématerapeuta

így hasznos eszközökkel rendelkezik a sémák és a megküzdési

stílusok azonosítására, amelyeket egyébként a hagyományos kognitív

diagnosztikai eszközökkel esetleg nem vennének észre. Kiváló példa erre

az érzemi nélkülözés séma, amely sémafókuszú képzeteket alkalmazó

technikával viszonylag egyszerűen felfedhető, de nagyon nehéz felismerni

az automatikus gondolatok vagy köztes hiedelmek explorálásával.

További lényeges különbség a sématerápiában a gyermekkori eredetre és

a szülő gyermeknevelési stílusára helyezett hangsúly. A kognitív terápia

nem határozza meg specifikusan a kogníciók, így az alaphiedelmek

eredetét. A séma terapeuták ezzel szemben azonosították a 18 séma

leggyakoribb eredetét, és felmérésére diagnosztikai eszközt dolgoztak ki.

A terapeuta elmagyarázza a sémák eredetét a páciensnek, hogy a páciens

megértse egy gyerek normális szükségleteit, hogy mi történik, ha ezeket a

szükségleteket nem töltik be, és hogy hogyan vezethető vissza az adott

páciens szempontjából releváns séma a páciens gyermekkorára. A sémák

eredetének felmérése és elmagyarázása mellett a séma terapeuta a

negatív gyermekkori eseményekkel kapcsolatos élménytechnikákat

alkalmaz. Ezek a gyakorlatok segítenek a páciensnek leküzdeni a

maladaptív érzelmeket, gondolatokat és megküzdési viselkedésmintákat.

A kognitív-terapeuta ezzel szemben csak érintőlegesen foglalkozik a

gyermekkori élményekkel.

A két megközelítés közt alapvető különbség az élménytechnikák, mint pl.

a képzetekkel való munka vagy a párbeszédek alkalmazása. A kognitív

terapeuták közül néhányan elkezdtek élménytechnikákat alkalmazni

(Smucker & Dancu, 1999), legtöbben nem tartják ezt a kezelés

szempontjából lényegesnek, és a képzeteket elsősorban a

viselkedésformák elpróbálása során alkalmazzák. A sématerápia során

ezzel szemben az élménytechnika a kezelés négy egyenlő fontosságú

eleme közül az egyik, és jelentős időt szán ezek alkalmazására. Nehezen

érthető az ilyen stratégiák mellőzése a kognitív terápia során, hiszen a

kognitív irodalomban széles körben elfogadott megállapítás, hogy a

„forró” kogníciók (amelyekhez erős érzelmek társulnak) könnyebben

megváltoztathatók, mint a „hideg” kogníciók (amelyekhez nem társulnak

jelentős érzelmek). Sokszor az élménytechnikák alkalmazása a forró

kogníciók ülés alatti kiváltásának egyetlen eszköze.

Egy következő lényeges különbség a terápiás kapcsolatnak tulajdonított

szerep. Mindkét megközelítés elismeri, hogy a hatékony terápiához

elengedhetetlen a jó terápiás kapcsolat. de ezt különböző módon

használják. A kognitív terapeuták a terápiás kapcsolatot a páciens terápiás

együttműködésének serkentésére alkalmas eszköznek tartják. Javasolják,

hogy a terapeuta foglalkozzon a terápiás kapcsolatra vonatkozó

kogníciókkal, ha a kapcsolat láthatóan akadályozza a terápia menetét. A

terápiás kapcsolatot azonban nem tekintik a változás alapvető

eszközének, inkább egy közegnek, amely a változást lehetővé teszi. Orvosi

analógiát használva a kognitív technikák a kezelés „hatóanyaga”, a

terápiás kapcsolat pedig a „vivőanyag”.

A sématerápiában a terápiás kapcsolat a változást célzó négy alapvető

komponens egyike. Ahogy már említettük ebben a fejezetben, a sématerapeuta

kétféle módon hasznosítja a terápiás kapcsolatot. Az első a

sémák ülés alatti aktiválódásának megfigyelése, majd ezt követően a

sémák felmérését és módosítását célzó stratégiák alkalmazása a

kapcsolaton belül. A második a keretek közötti szülői gondoskodás. Ez a

módszer a terápiás kapcsolatot „korrektív emocionális élmény”

(Alexander & French, 1946) nyújtására használja. A terápia megfelelő

határait betartva a terapeuta a páciens gyermekkorban be nem töltött

szükségleteit pótolja.

A stílus tekintetében a séma-terapeuta inkább az empatikus konfrontáció,

mint a kollaboratív empirizmus módszerével dolgozik. A kognitívterapeuták

irányított képzetek segítségével mutatják meg pácienseiknek

kognícióik torzított voltát. Ügy tapasztaltuk, hogy személyiségproblémás

páciensek nem képesek látni sémáik reális és egészséges alternatíváját a

terapeuta direkt instrukciói nélkül. A sémák olyan mélyen gyökereznek és

annyira implicitek, hogy a kérdezéssel való rávezetés és az empirikus

kísérletezés nem elég a páciensek kognitív torzításainak nyilvánvalóvá

tételéhez. A séma-terapeuta ezért megtanítja a páciensnek az egészséges

nézőpontot azáltal, hogy empatizál a séma által meghatározott

nézőponttal, viszont szembesíti a pácienst azzal a ténnyel, hogy ez a

nézőpont nem vezet sehova és nem felel meg a mások által látott

valóságnak. A séma-terapeutának folyamatosan konfrontálnia kell a

pácienst, különben a páciens visszasüllyed a maladaptív sémák által

meghatározott perspektívába. Pácienseinknek azt szoktuk mondani, hogy

„a séma a túlélésért küzd”. Ez a séma elleni küzdelem a kognitív

terápiának nem központi eleme.

Mivel a sémák sokkal ellenállóbbak a változással szemben, mint a kogníció

más szintjei, a II. tengely zavarainak sématerápiás kezelése sokkal

hosszabb, mint az I. tengely zavarainak rövid, kognitív terápiás kezelése.

Nem tisztázott azonban, hogy a II. tengely zavarainak keze- •ese során

milyen különbség van a kognitív terápia és a sématerápia időtartama

között.

Mind az eset konceptualizálása, mind a változásra irányuló stratégiák

megvalósítása során a séma-terapeuta nagyobb figyelmet fordít a hosszú

távú diszfunkcionális viselkedési mintázatok módosítására, mint az

aktuális életben észlelhető körülírható diszfunkcionális viselkedés

megváltoztatására (jóllehet mindkettő fontos). A kognitív-terapeuták,

mivel a gyors tünetredukció a céljuk, kevésbé valószínű, hogy hosszabb

távú problémákra kérdezzenek mint pl. a diszfunkcionális

partnerválasztás, a bensőségességgel kapcsolatos finomabb problémák,

az életet befolyásoló jelentős változások elkerülése vagy az alapvető

szükségesek betöltetlensége (pl. gondoskodás és odafigyelés). Ugyanezen

okok miatt a kogntitív terapeuták nem tartják alapvető jelentőségűnek az

egész életen át jellemző megküzdési stílusok felismerését és módosítását.

Tapasztalataink szerint pedig pont ezek a megküzdési mechanizmusok -

nem egyszerűen a merev alaphiedelmek vagy sémák - miatt olyan nehéz a

személyiségzavaros páciensek terápiája.

Korábban már utaltunk a módok fogalmára. Jóllehet mind a kognitív,

mind a séma terapeuták használják ezt a kifejezést, a kognitív terápia

egyelőre nem dolgozott ki a módok megváltoztatására szolgáló

technikákat. A sématerápia viszont 10 gyakran előforduló sémamód

állapotot írt le (Young korábban megfogalmazott definícióját alkalmazva)

és számos terápiás stratégiát dolgozott ki (pl. a mód dialógusok) az egyes

módok kezelésére. A borderline és nárcisztikus személyiségzavaros

páciensek kezelésében a mód munka a terápia alapját képezik.

Pszichodinamikus megközelítések

A sématerápia sok hasonlóságot mutat a pszichodinamikus terápia

modellekkel. Mindkét megközelítésben jelentős elem az aktuális

problémák gyermekkori eredetének felderítése és a terápiás kapcsolatra

fordított fokozott figyelem. A terápiás kapcsolat tekintetében a modern

pszichodinamikus nézetek empátia kifejezése és jó terápiás kapcsolat

kiépítése irányába történt elmozdulása (vő. Kohut, 1984; Shone, Shone &

Gales, 1997) kompatibilis saját keretek közötti szülői gondoskodás és

empatikus konfrontáció fogalmainkkal. A pszichodinamikus és a séma

megközelítésű terápia során is lényeges az intellektuális belátás. Mindkét

módszer hangsúlyozza a traumatikus élmény emocionális feldolgozását.

Mindkét megközelítés felhívja a terapeuta figyelmét az áttétel és

viszontáttétel jelenségére. Mindkettő hangsúlyozza a

személyiségstruktúra fontosságát, és állítja, hogy a páciens

személyiségstruktúrájának ismerete a sikeres terápia kulcsa.

Vannak azonban lényeges különbségek is a két megközelítés közt. Az

egyik az, hogy a hagyományos pszichoanalízis során a terapeuta igyekszik

viszonylag semleges maradni, míg a séma-terapeuta aktív és direktív. A

legtöbb pszichodinamikus terápiával szemben a séma-terapeuta a sémák

gyógyulása érdekében keretek közötti szülői gondoskodást nyújt, amellyel

a páciens betöltetlen érzelmi igényeire nyújt részleges megoldást.

Egy másik jelentős különbség az, hogy a klasszikus analitikus elméletektől

eltérően a séma-modell nem a hajtóerőre épül. Az ösztönös szexuális és

agresszív késztetések helyett a séma-teória az alapvető érzelmi

szükségleteket hangsúlyozza. A séma-teória a kognitív konzisztencia

elvére épül. Az emberek motiváltak arra, hogy magukról és a világról egy

konzisztens képet tartsanak fent, és hajlamosak az objektív információkat

úgy értelmezni, hogy azok megfeleljenek a sémáknak. Ebben az

értelemben a séma-megközelítés inkább kognitív, mint pszichodinamikus

modell. Ahol az analitikusok az ösztönös vágyakkal szembeni én védő

mechanizmusokat látnak, a sématerapeuta a sémákkal és betöltetlen

szükséglettekkel való megküzdés stílusait látja. A séma-modell szerint

azok az érzelmi szükségletek, amelyeket a páciens betölteni igyekszik,

alapvetően egészségesek és normálisak.

Végül pedig a pszichodinamikus terápia általában kevésbé integratív, mint

a sématerápia. A pszichodinamikusan orientált terapeuták ritkán adnak

házi feladatot, ill. ritkán dolgoznak képzetekkel vagy szerepjátékkal.

Bowlby kötődéselmélete

A Bowlby és Ainsworth munkájára épülő kötődéselmélet (Ainsworth &

Bowlby, 1991) jelentős hatással volt a sématerápiára, különösen az

elhagyatottság séma és a borderline személyiségzavar koncepciójának

kidolgozására. Bowlby a kötődéselméletet etológiai, rendszerszemléletű

és pszichoanalitikus modellekre építve dolgozta ki. Az elmélet lényege az,

hogy az emberi lények (és más állatok) rendelkeznek egy kötődési

ösztönnel, amely az anyával (vagy más kötődési személlyel) való kapcsolat

kialakítására törekszik. Bowlby (1969) empirikus vizsgálatokat végzett

anyjuktól elválasztott gyermekekkel és egységes reakciókat figyelt meg

náluk. Ainsworth (1968) dolgozta ki az anya biztonságos bázisként való

megfogalmazását, ahonnan a csecsemő elindul felfedezni a világot, ill.

kimutatta a csecsemő által adott jelekre való anyai érzékenység

fontosságát.

A biztonságos bázisként szolgáló anya gondolatát beépítettük a keretek

közötti szülői gondoskodás fogalmába. A borderline (és más, súlyosabb

személyiségzavarban szenvedő) páciensek számára a keretek közötti

szülői gondoskodás részben meggyógyítja a páciens elhagyatottság

sémáját: a terapeuta, a megfelelő terápiás keretek között biztonságos

bázissá válik, amely a páciensnek sosem adatott meg. Bizonyos

mértékben az elszakítottság és elutasítottság tartományba tartozó

sémákkal rendelkező minden páciensnek szüksége van arra, hogy a

terapeuta biztonságos bázissá váljon számára (a társas izoláció séma

kivételével).

A séma-modellben Bowlbyhoz hasonlóan a gyermekkori emocionális

fejlődés a kötődéstől halad az autonómia és individuálódás felé. Bowlby

(1969, 1973, 1980) szerint az anyához (vagy más kötődési személyhez)

való biztos kötődés olyan alapvető emocionális szükséglet, amely

megelőzi és elősegíti a függetlenséget. Bowlby szerint egy megfelelően

szeretett gyermek tiltakozik a szüleitől való szeparáció ellen, később

viszont önállóbb lesz. A súlyos szeparációs szorongás negatív családi

élmények következménye, mint pl. valamelyik szülő elvesztése, vagy

valamelyik szülő folyamatos elhagyással való fenyegetőzése. Bowlby arra

is rámutatott, hogy egyes esetekben a szeparációs szorongás túl alacsony

lehet, ami az érettség hamis benyomását kelti. A mély kapcsolatok

kialakítására való képtelenség léphet fel annál, akinek az életében a

személyes kötődések váltakozása túl gyakori.

Bowlby (1973) szerint az emberek az ismerős környezet megtartása és az

újdonságkeresés közti dinamikus egyensúly fenntartására motiváltak.

Piaget fogalmaival (1962) az egyén motivált az asszimiláció (az új

információ beépítése a meglévő kognitív struktúrákba) és az akkomodáció

(a meglévő kognitív struktúrák megváltoztatása az új információ

befogadása érdekében) közti egyensúly fenntartására. A korai maladaptív

sémák megzavarják ezt az egyensúlyt. A sémáik által uralt egyén tévesen

értelmezi az új információt, amely korrigálhatná a sémákból eredő

torzításokat. Ehelyett az új bizonyítékok torzításával és jelentőségének

alábecslésével a sémáikat potenciálisan érvénytelenítő új információt

asszimilálják. Az asszimiláció így a séma megszilárdulásának megfelelő

fogalom. A terápia célja, hogy a pácienst segítse a sémát cáfoló új

élmények akkomodációjában, amely így a séma gyógyulását segíti elő.

Bowlby (1973) belső munkamodell fogalma átfedésben van az általunk

használt korai maladaptív séma fogalmával. A sémákhoz hasonlóan az

egyén belső munkamodellje is a gyermek és az anya (vagy más kötődési

személy) interakciójára épül. Ha az anya betölti a gyermek védelem iránti

igényét, miközben tiszteletben tartja a függetlenség iránti igényt is, a

gyermekben valószínűleg olyan belső munkamodell alakul ki, amely

szerint ő értékes és kompetens. Ha az anya folyamatosan elutasítja a

csecsemő védelem vagy függetlenség kiváltására tett kísérleteit, a belső

munkamodell úgy alakul, hogy magát értéktelennek vagy

inkompetensnek tartja.

A munkamodell alkalmazásával a gyerekek előre jelzik a kötődési

személyek viselkedését és ennek alapján előkészítik saját reakcióikat. A

bennük kialakult munkamodell ezért rendkívül jelentős. Ebben a fényben

a korai maladaptív sémák diszfunkcionális belső munkamodellek, a

gyerekek kötődési személyek felé mutatott jellemző reakciói pedig a

megküzdési stílusuk. A sémákhoz hasonlóan a munkamodellek vezérlik a

figyelmet és az információfeldolgozást. A munkamodellek defenzív

torzítása akkor következik be, ha az egyén a tudatosságból elhárít

bizonyos információkat, így a megváltozott körülményekre reagáló

változás nem lesz megfelelő. A séma fenntartásához hasonló folyamat

révén a belső munkamodellek hajlamosak egyre rugalmatlanabbá válni az

idő során. Az interakció mintázatai habituálódnak és automatikusak

lesznek. Idővel a munkamodell egyre kevésbé elérhető a tudatosság

számára és egyre ellenállóbb a reciprok elvárások által okozott változással

szemben.

Bowlby (1988) beszélt a kötődéselmélet pszichoterápiás vonatkozásáról

is. Megjegyezte, hogy a pszichoterápiára járó páciensek jelentős része

bizonytalan vagy dezorganizált kötődést mutat. A pszichoterápia egyik

legfontosabb célja a kötődés célszemélyeivel való kapcsolat inadekvát,

elavult belső munkamodelljeinek feltárása. A páciens valószínűleg

kötődései rugalmatlan munkamodelljét viszi be a terápiás kapcsolatba is.

A terapeuta és a páciens először a páciens diszfunkcionális belső

munkamodelljeinek eredetét próbálják megérteni, majd a terapeuta lesz

az a biztonságos bázis, ahonnan a páciens elindulhat felfedezni a világot

és átdolgozza a belső munkamodelljeit. A sématerápia ugyanezt az elvet

gyakran használja a páciensekkel való munkában.

Ryle kognitív analitikus terápiája

Anthony Ryle (1991) dolgozta ki a „kognitív-analitikus” terápiát, amely a

kognitív viselkedésterápia aktív, edukációs aspektusait egyesíti a

pszichoanalitikus - főként tárgykapcsolat - terápiákkal egy rövid, intenzív

terápia formájában. Ryle olyan konceptuális keretet ír le, amely

szisztematikusan kombinálja a két megközelítés teóriáit és technikáit. A

kognitívanalitikus terápia ezért jelentős átfedést mutat a sématerápiával.

A Ryle (1991) által kidolgozott terápia alapja a procedurális szekvencia

modell. A modellben a sémák helyett a „célirányos tevékenység” az

alapelem. Ryle szerint a neurózis a nem hatékony vagy káros folyamatok

tartós alkalmazásának és meg nem változtatásának a következménye.

Három folyamat felel a legtöbb neurotikus ismétlődésért: csapdák,

dilemmák és bukkanok. A Ryle által leírt mintázatok és a sémák és

megküzdési stílusok közt jelentős átfedés van.

Terápiás stratégiák szempontjából Ryle aktív és együttműködő terápiás

kapcsolatot javasol, amelynek része a páciens problémáinak átfogó és

mély konceptualizálása - akárcsak a sématerápiában. A terapeuta

megosztja a konceptualizációt a pácienssel, amelyben elmagyarázza a

páciens múltja és az aktuális problémák közti kapcsolatot és felsorolja a

problémák kezelésében használt maladaptív folyamatokat. A kognitívanalitikus

terápiában a fő terápiás stratégia a transzferenciával való

munka a mintázatok kiderítésében illetve a naplóvezetés a maladaptív

folyamatokról. A sématerápiában mindkét elem megtalálható, de számos

más terápiás stratégia egészíti ki ezeket.

A kognitív analitikus terápia háromféle változási módszert alkalmaz: az új

belátás, az új élmény és az új cselekedetek módszerét. Ezek közül

azonban Ryle az új belátásra helyezi a hangsúlyt, amely szerinte a változás

legfontosabb eszköze. A kognitív analitikus terápiában a változási fázisban

a hangsúly azon van, hogy a páciens felismerje saját életének negatív

mintázatait. Ryle a belátást hangsúlyozza: „A kognitív analitikus

terápiában a terapeuta elsősorban a (kogníció) magasabb szintjeinek

erősítésén van, ami az ítéletalkotás folyamatának módosulásával és az

aktív önmegfigyelés fokozódásával jár.” (Ryle, 1991, 200. old.)

A sématerápiában a belátás a változás fontos, de nem elégséges eleme.

Ahogy haladunk az egyre súlyosabb patológia terápiájának irányába, mint

pl. a borderline vagy nárcisztikus betegek, azt tapasztaljuk, hogy a belátás

kevésbé lényeges, mint az élménytechnikák és viselkedésterápiás

intervenciók során szerzett új élmények. Ryle (1991) szerint a borderline

betegek változásában az új belátás a legfontosabb elem. Ő az ún.

„szekvenciális diagrammatikus reformulációkra” helyezi a hangsúlyt. Ezek

az eset konceptualizációját összefoglaló rajzolt diagrammok. A terapeuta

a páciens elé a földre helyezi a diagrammokat és gyakran hivatkozik rájuk.

A szekvenciális diagrammatikus reformuláció célja, hogy a borderline

betegnél kialakuljon egy „megfigyelő szem”.

A sématerápia több területen is eltér a kognitív analitikus terápiától.

Nagyobb hangsúlyt helyez az érzelmek kiváltására és a korlátozott szülői

gondoskodásra, különösen a súlyos személyiségzavarral küzdő páciensek

esetében. A sématerápia így többet tesz az érzelmi szinten történő

változás érdekében. Ryle (1991) elismeri, hogy az érzelmek aktiválását

szolgáló technikák, pl. Gestalt módszerek vagy pszichodráma, hasznos

lehet egyes pácienseknél abban, hogy a páciens továbblépjen az

intellektuális belátásnál. Young ezzel szemben az élménytechnikákat (pl.

képzetekkel való munka és párbeszédek) szinte minden páciens esetében

hasznosnak tartja.

Ryle (1991) terápiás megközelítésében a terapeuta elsősorban a páciens

felnőtt oldalával kommunikál, az Egészséges Felnőtt móddal, a páciens

gyermeki oldalával, a Sérülékeny Gyermek móddal csak közvetett módon

lép kapcsolatba. A sématerápia szerint a borderline betegek olyanok, mint

a kisgyerekek, és először biztonságos kötődést kell kialakítaniuk a

terapeutával, csak ezt követheti a szeparáció és az individuálódás.

Horowitz személyi sémák terápiája

Horowitz kidolgozott egy pszichodinamikus, kognitív viselkedésterápiás,

interperszonális és rendszerszemléletű megközelítések elemeit ötvöző

terápiás módszert. A modellje a „személyi sémák teóriára” épülő

szerepeket és hiedelmeket hangsúlyozza (Horowitz, 1991; Horowitz,

Stinson & Milbrath, 1996). A személyi séma egy általában tudattalan

„template”, amely az illető magáról és másokról alkotott nézőpontját

tartalmazza, és amely gyermekkori élmények emléknyomaiból épül fel

(Horowitz, 1997). Ez a definíció gyakorlatilag azonos a séma-modell Korai

Maladaptív Séma definíciójával. Horowitz az összes séma általános

struktúrájára fókuszál, míg Young konkrét sémákat fogalmaz meg,

amelyek a legtöbb negatív életviteli mintázat hátterében meghúzódnak.

Horowitz (1997) hosszabban kifejti az általa „szerepkapcsolat modellnek”

nevezett fogalmat. Minden szerepkapcsolatot összeköt egy háttérben

meghúzódó vággyal vagy szükséglettel (a „kívánt szerepkapcsolat

modell”), egy alapfélelemmel (a „rettegett szerepkapcsolat modell”), és

azokkal a szerepkapcsolat modellekkel, amelyek védenek a rettegett

szerepkapcsolat modell ellen. A séma-teóriában ezek a fogalmak többékevésbé

megfelelnek az alapvető érzelmi szükségleteknek, a Korai

Maladaptív Sémáknak és a megküzdési stílusoknak. Horowitz (1997)

elmagyarázza, hogy a szerepkapcsolat tranzakciók, szándékok,

érzelemkifejezések, cselekedetek és szándékok kritikus értékelését

meghatározó forgatókönyvekből áll. A szerepkapcsolat fogalma így

magába foglalja a sémák és a megküzdési stílusok aspektusait is. A séma

modell a sémákat és a megküzdési reakciókat különválasztja, mivel a

sémák nincsenek közvetlen kapcsolatban a konkrét tettekkel. Különböző

egyének a veleszületett temperamentumuktól és más tényezőktől

függően különböző megküzdési stílust használnak ugyanannak a sémának

a kezelésére.

Horowitz (1997) definiálja a „lelkiállapot” fogalmát is, amely hasonló a mi

mód koncepciónkhoz. A lelkiállapot „tudatos élmények és interperszonális

kifejezések mintázata. A mintázatokat állapotként látható egységbe

foglaló elemek, gondolatok és érzelmek verbális és nonverbális

kifejezései” (Horowitz, 1997, 31. old.). Horowitz nem a disszociáció

mértékétől függően egy kontinuumon elhelyezhető jelenségként írja le az

állapotokat. A séma modellben a súlyosabb - pl. borderline vagy

nárcisztikus - páciensek olyan lelkiállapotba tudnak kerülni, ami teljesen

eluralja a páciens én tudatát. Ezeket az állapotokat nem lelkiállapotnak,

hanem inkább több énnek vagy módnak éli meg. Ez fontos különbség,

mivel a mód disszociációjának mértéke jelentősen befolyásolja az

alkalmazott technikákat.

A Horowitz által (1997) „védekező kontrollfunkcióknak” nevezett fogalom

hasonlít a Young által leírt megküzdési stílusokra. Horowitz három fő

kategóriát különít el:

1. Olyan védekező kontrollfunkciók, amelyek a fájdalmas

témákat a kifejezésre juttatott tartalom révén kerülik el (pl.

figyelemelterelődés vagy a fontosság minimalizálása).

2. Olyan védekező kontrollfunkciók, amelyek a fájdalmas

témákat a kifejezés módjának révén kerülik el (pl. verbális

intellektualizálás).

3. Olyan védekező kontrollfunkciók, amelyek a megküzdésben

a szerepek váltását alkalmazzák (pl. hirtelen passzív vagy

felsőbbrendű szerepre váltás).

Ebben a leírásban Horowitz (1997) sok olyan jelenséget érint, amelyek

megfelelnek a séma elkerülés, elfogadás és túlkompenzálás révén

megfigyelhető jelenségeknek.

A terápia során a terapeuta támogatja a pácienst, a páciens figyelmének

irányításával az elkerülés ellen dolgozik, értelmezi a diszfunkcionális

attitűdöket és segít a páciensnek új viselkedésformák kipróbálását

megtervezni. Ryle (1991) megközelítéséhez hasonlóan itt is a belátás a

terápia legfontosabb eleme. A terapeuta tisztáz és magyaráz, a páciens

gondolatait és a beszélgetést a szerepkapcsolat modellekre és a védekező

kontrollfolyamatokra tereli. A cél, hogy az új „felsőbbrendű” sémák

átvegyék az irányítást az éretlen és maladaptív sémák felett.

A sématerápiával összehasonlítva, Horowitz (1997) nem ír le részletes

vagy szisztematikus terápiás stratégiákat és nem alkalmaz

élménytechnikákat vagy keretek közötti szülői gondoskodást. A

sématerápia nagyobb hangsúlyt helyez az érzelmek kiváltására. A

sématerápia eléri a Horowitz által „regresszív állapotoknak” nevezett

területeket, amelyeket mi a páciens sérülékeny gyermek módjaként

írtunk le.

Emocionálisan fókuszált terápia

Az emocionálisan fókuszált terápiát Leslie Greenberg és kollégái

(Greenberg, Rice és Elliott, 1993; Greenberg & Paivio, 1997) dolgozták ki.

A terápia konstruktivista, kognitív és élmény- modellekre épül. A

sématerápiához hasonlóan az emocionálisan fókuszált terápiára is

jelentős hatást gyakorolt a kötődéselmélet és a terápiás folyamatokat

vizsgáló kutatások.

Az emocionálisan fókuszált terápia a hangsúlyt az emóciók kogníciókkal,

motivációval és viselkedéssel való integrálására helyezi. A terapeuta a

korrekció érdekében aktiválja az emóciót. Jelentős hangsúly van az

emocionális konstellációk azonosításán és korrigálásán, amely Greenberg

(1997) definíciója szerint olyan idioszinkratikus tartalmú szervező elvek

csoportja, amelyek érzelmeket, célokat, emlékeket, gondolatokat és

viselkedéstendenciákat foglal egybe. Az emocionális konstellációk az

egyén korai tanulásának és veleszületett temperamentumának

kölcsönhatásában alakulnak ki. Aktiválódásuk esetén erőteljesen alakítják

az események értelmezését és a rájuk adott reakciókat. A sémamodellhez

hasonlóan az emocionálisan fókuszált terápia végső célja az

emocionális konstellációk megváltoztatása. A terápia tudatossá teszi a

„nem elérhető belső élményeket...hogy új konstellációk alakulhassanak

ki” (Greenberg és Paivio, 1997, 83. old.).

A sématerápiához hasonlóan a terápiás szövetség az emocionálisan

fókuszált terápiában is komoly jelentőséggel bír. Az emocionálisan

fókuszált terápia a szövetség révén olyan emocionálisan fókuszált

„empatikus párbeszédeket” alakít ki, amelyek kiváltják, fókuszálják és

segítik a páciens emocionális gondjait. Ilyen párbeszédhez a terapeutának

először biztonságos és bizalmas légkört kell kialakítania. Ha ez a

biztonságérzet már kialakult, a terapeuta finom dialektikus egyensúlyt

alakít ki a „követés” és „vezetés” az elfogadás és a változtatásra serkentés

között. Ez a módszer hasonlít a sématerápia empatikus konfrontációjára.

A sématerápiához hasonlóan az emocionálisan fókuszált terápia is

felismeri, hogy az emóció puszta kiváltása nem elengedő a változáshoz. Az

emocionálisan fókuszált terápiában a változásért a fokozatos emocionális

aktiváció felelős, amely élménytechnikák, az elkerülés

leküzdése, a negatív viselkedésformák megszüntetése és az

emocionális korrekció révén történik. A terapeuta segít a páciensnek

felismerni, kifejezni és verbalizálni elsődleges érzelmeit, majd segíti a

belső erőforrásokhoz való hozzáférést (pl. adaptív megküzdési reakciók).

Emellett az emocionálisan fókuszált terápia különböző érzelmekre

különböző eljárást javasol és fogalmaz meg.

A jelentős hasonlóságok ellenére több elméleti és gyakorlati különbség is

van, amelyek az emocionálisan fókuszált terápiát elkülönítik a sémamodelltől.

Az egyik különbség az, hogy az emocionálisan fókuszált terápia

elsődleges jelentőséget tulajdonít az érzelmeknek, míg a sématerápiamodell

szerint az érzelmek, a kogníciók és a viselkedés egyformán

lényeges szerepet játszanak. Emellett Greenberg nézőpontja szerint

„végtelen számú emocionális konstelláció létezik” (Greenberg & Paivio,

1997,3. old.), ezzel szemben a séma-modell meghatározott számú sémát

és megküzdési stílust ír le, és mindegyikhez egyedi terápiás intervenciókat

javasol.

Az emocionálisan fókuszált terápia-modell az emocionális konstellációkat

komplex, hierarchikus rendszerbe szervezi, amelyben elkülöníti az

elsődleges, a másodlagos és az instrumentális emóciókat, ezeket pedig

tovább bontja adaptív, maladaptív, komplex és szociálisan alakított

érzelmekre. Az intervenció célja az emocionális konstelláció típusától

függ, amely figyelembe veszi, hogy az érzelem a bensőre vagy a külvilágra

fókuszált (pl. szomorúság és harag), és hogy aktuálisan túlkontrollált vagy

alulkontrollált. A rendszer elemeivel takarékosabban bánó

sématerápiához képest az emocionálisan fókuszált terápia jelentős

felelősséget helyez a terapeutára, mivel az ő feladata az érzelmek pontos

elemzése és az erre épülő, nagyon specifikus intervenciók alkalmazása.

Az emocionálisan fókuszált terápiában a diagnosztikai fázis elsősorban a

terápiás helyzetben pillanatról pillanatra tapasztalt élményekre épül.

Greenberg & Paivio (1997) szembeállítják ezt a módszert azokkal a

technikákkal, amelyek a terápiát az eset formulációjával kezdik vagy

viselkedéses diagnosztikára építenek. A séma modell épít ugyan az ülés

alatt megfigyelhető információkra, de a diagnosztika sokoldalúbb, mivel

strukturált képzeteket, séma kérdőíveket és a terápiás kapcsolat

jellegzetességeinek megfigyelését is magába foglalja.

ÖSSZEFOGLALÁS

Young (1990) eredetileg olyan - elsősorban személyiségzavaros vagy az I.

tengely zavar hátterében személyiségproblémákkal rendelkező - betegek

számára dolgozta ki a sématerápiát, akik nem reagáltak megfelelően a

hagyományos kognitív viselkedésterápiára. Ezek a páciensek a kognitív

viselkedésterápia számos feltételezésének ellentmondanak, ezért

nehezen kezelhetők ezzel a módszerrel. A Beck és kollégái (Beck, 1990;

Alford & Beck, 1997) által a személyiségzavarok kezelésére a

közelmúltban módosított kognitív viselkedésterápia nagyobb átfedést

mutat a sématerápiával. Ennek ellenére a konceptualizáció hangsúlyában

és a terápiás stratégiák változatosságában még mindig jelentős eltérések

vannak a két megközelítés között.

A sématerápia egy átfogó, integratív modell. Emiatt számos más

pszichoterápiás rendszerrel, így pszichodinamikus modellekkel is jelentős

átfedést mutat. Ezek a modellek azonban általában szőkébb látókörűek,

mint a sématerápia, vagy modell, vagy a terápiás stratégiák

változatossága tekintetében. Jelentős különbségek vannak továbbá a

terápiás kapcsolatban, a terapeuta általános stílusában és hozzáállásában

és a terapeuta aktivitásának és direktivitásának mértékében.

A Korai Maladaptív Sémák átfogó, pervazív, jelentősen diszfunkcionális

mintázatok, amelyek az egyénre magára, illetve az egyén másokkal való

kapcsolatára vonatkoznak. A sémák emlékekből, emóciókból,

kogníciókból és testi érzésekből állnak. Gyermek- vagy serdülőkorban

alakulnak ki és az egész élet során finomodnak. A sémák eredetileg

adaptívan és viszonylag pontosan reprezentálják a gyermek környezetét,

de az idő múlásával ezek maladaptívvá és pontatlanná válnak. A

konzisztenciára való általános emberi törekvés miatt a sémák a

fennmaradásért küzdenek. Jelentős szerepet játszanak az egyén

gondolkozásának, érzéseinek, viselkedésének és másokkal való

viszonyának alakításában. A sémák olyan környezetben aktiválódnak,

amely a kialakulásukért felelős gyermekkori élményekre emlékeztet.

Ilyenkor az egyént intenzív negatív érzelmek árasztják el. LeDoux (1996)

félelemkondicionálással és traumával kapcsolatos agyi rendszerekre

vonatkozó kutatásai a sémák lehetséges biológiai hátteréhez

szolgáltatnak modellt.

A Korai Maladaptív Sémák betöltetlen alapvető érzelmi szükségletek

következményei. Fő eredetük a gyermekkori averzív élményekben

keresendő. Kialakulásukban más tényezők is szerepet játszanak, pl. az

emocionális temperamentum és kulturális hatások. Eddig 18 korai

maladaptív sémát és 5 séma tartományt írtunk le. A sémák és néhány

tartomány létezését jelentős empirikus adat támasztja alá.

Két alapvető séma-működést írtunk le: a séma rögzülését és a séma

gyógyulását. A séma gyógyulása a sématerápia fő célja. A maladaptív

megküzdési stílusok olyan mechanizmusok, amelyeket a páciensek

gyermekkorukban alakítanak ki, hogy alkalmazkodjanak a sémákhoz,

később azonban a séma megerősítésében játszanak szerepet. Három

maladaptív megküzdési stílust azonosítottunk: az elfogadást, az elkerülést

és a túlkompenzálást. A megküzdési reakciók a három nagyobb

megküzdési stílus konkrét viselkedésbeli megnyilvánulásai. Minden

sémához tartozik néhány jellegzetes megküzdési reakció. A módok

állapotok vagy az én különböző oldalai, amelyekben bizonyos sémák vagy

séma-működések nyilvánulnak meg. A módoknak négy fő csoportját írtuk

le: a Gyermek módok, a Diszfunkcionális Megküzdési módok, a

Diszfunkcionális Szülő módok és az Egészséges Felnőtt mód.

A sématerápia két fázisra osztható: a diagnosztikai és edukációs fázisra és

a változási fázisra. Az első szakaszban a terapeuta segít a páciensnek a

sémákat azonosítani, a sémák gyermekkori vagy serdülőkori eredetét

megérteni, ill. a sémákat aktuális problémáikkal összekapcsolni. A

változási fázisban a terapeuta kognitív, élmény-, viselkedési- és

interperszonális stratégiákat ötvözve igyekszik gyógyítani a sémákat és a

maladaptív megküzdési stílusokat egészségesebb viselkedésformákra

cserélni.

2. fejezet - A SÉMÁK AZONOSÍTÁSA ÉS AZ EDUKÁCIÓ

A sématerápia Diagnosztikai és Edukációs Fázisának hat fontos célja van:

1. A diszfunkcionális életviteli mintázatok azonosítása

2. A Korai maladaptív sémák azonosítása és kiváltása

3. A sémák gyermek- és serdülőkori eredetének megértése

4. Megküzdési stílusok (coping stílusok) és reakciók azonosítása

5. A temperamentum értékelése

6. A fentiek integrálása: a konceptualizáció

A sémák azonosítása ugyan strukturált módon történik, de ez nem jelent

rugalmatlanságot. A terapeuta az addigi adatok alapján hipotéziseket

alkot, további információk birtokában pedig ezeket a hipotéziseket

módosítja. Miközben a terapeuta a későbbiekben leírt változatos

diagnosztikai eszközökkel felméri az életviteli mintázatokat, a sémákat, a

megküzdési stílusokat és a temperamentumot, a felmérés fokozatosan

egy séma-fókuszú eset- konceptualizációvá alakul.

A következőkben röviden felvázoljuk a diagnosztikai és edukációs fázis

lépéseit. A terapeuta elsőként általánosabb értékelést végez. Ennek során

felméri a páciens aktuális problémáit és terápiás céljait, ill. a páciens

alkalmasságát a sématerápiára. Ezt követően a terapeuta felveszi a teljes

anamnézist, amelynek során azonosítja azokat a diszfunkcionális

mintázatokat, amelyek megakadályozzák a pácienst alapvető érzelmi

szükségleteinek kielégítésében. Ezek a mintázatok általában hosszú távú,

önfenntartó köröket jelentenek kapcsolatok illetve a munka területén,

amelyek elégedetlenséghez és tünetképződéshez vezetnek. A terapeuta

elmagyarázza a séma-modellt, és elmondja a páciensnek, hogy együtt

fognak azon dolgozni, hogy felismerjék a páciens sémáit és megküzdési

stílusait. A páciens házi feladatként kitölti a kérdőíveket, amelyeket az

ezután következő üléseken megbeszélnek. Ezt követően a terapeuta

élménytechnikák, különösen imagináció alkalmazásával igyekszik felszínre

hozni és kiváltani a sémákat és ezeket a gyermekkori eredethez és az

aktuális problémákhoz kapcsolni. A terapeuta megfigyeli a páciens

sémáinak és megküzdési stílusainak megjelenését a terápiás

kapcsolatban. Végül pedig a terapeuta felméri a páciens emocionális

temperamentumát.

A diagnosztikai fázis során a páciensek felismerik sémáikat, és megértik

ezek gyermekkori eredetét. Elemzik, hogy ezek az önromboló mintázatok

hogyan ismétlődtek életük során. Azonosítják saját coping (megküzdési)

stílusukat, amelyeket a sémákkal való megküzdés érdekében kialakítottak

- elfogadás, elkerülés vagy túlkompenzálás -, és megértik, hogy saját

temperamentumuk és korai élményeik hogyan prediszponálták őket az

adott megküzdési stílus kialakítására. Sémáikat aktuális problémáikhoz

kötik, így a gyermekkortól a jelenig tartó kontinuitásélményük lesz. Így

sémáik és megküzdési stílusaik egyesítő fogalmakká válnak, amelyek

segítségével életüket magyarázzák.

Úgy vettük észre, hogy a diagnosztikai fázisban a sémák azonosításának

pontosságát elősegíti, ha többféle eszközt alkalmazunk. Például néhány

páciens bead egy adott sémát a Young Szülői Kérdőíven, de a Young Séma

Kérdőíven nem. Ezek a páciensek könnyebben emlékeznek szüleik

attitűdjeire és viselkedésformáira, mint amennyire saját érzelmeiket

képesek megfogalmazni. A sémák elkerülése vagy túlkompenzálása miatt

a páciensek sokszor következetlen vagy ellentmondó válaszokat adnak a

kérdőíveken - ezek a folyamatok azonban kevésbé erősek az imagináció

során.

A diagnosztikai fázisnak mind intellektuális, mind emocionális aspektusa

van. A betegek racionálisan felismerik sémáikat a kérdőívek kitöltése,

logikai elemzés és empirikus bizonyítékok révén, de az élménytechnikák

(pl. képzetek) alkalmazása során át is élik ezeket. Azt, hogy egy

feltételezett séma valóban illik-e a páciensre, főként az alapján döntjük el,

hogy a páciens találónak érzi-e: a megfelelően felismert sémákra a

páciens általában emocionálisan rezonál.

A diagnosztikai fázis alatt a terapeuta kognitív, élmény- és viselkedéses

kérdőíveket és eszközöket használ, illetve megfigyeli a terapeuta-páciens

kapcsolatot. A diagnosztika ennek megfelelően egy sokoldalú folyamat,

amelynek során a terapeuta és a páciens az információk gyarapodásával

hipotéziseket alakítanak ki, illetve ezeket finomítják. Az alapsémák

elkezdenek nyilvánvalóvá válni, ahogy ez a többféle módszer a páciens

életének néhány központi területére mutat. A diagnosztikai fázis során

fokozatosan kristályosodik ki a séma-fókuszú eset-konceptualizáció.

A diagnosztika befejezéséhez szükséges idő, változó. A viszonylag

egyszerűbb eseteknél akár öt ülés is elegendő lehet, míg olyan esetekben,

ahol a túlkompenzálás vagy az elkerülés erősebb, általában hosszabb idő

szükséges.

A sématerápia hangsúlyozza az egyéni eset-konceptualizálás fontosságát.

Több kognitív terapeuta írt le kiváló példákat a kognitív szempontból

történő formulációra (pl. Beck et al, 1990; Persons, 1989). A sémafókuszú

konceptualizáció ennél tágabb: olyan integratív keretet biztosít, amely

magába foglalja az önsorsrontó mintázatokat, a korai fejlődési

folyamatokat, a megküzdési stílusokat és a sémákat. Így minden páciens

egyéni konceptualizálást igényel, mely egyrészt a páciens Korai

maladaptív sémáira, másrészt a megküzdési stílusaira épül.

A diagnosztikai fázis végére a terapeuta kitölti a Sématerápiás Esetkonceptualizációs

Lapot (Id. 2.1 ábra) 4 . A lapon fel kell tüntetni a páciens

sémáit, ezek összefüggéseit az aktuális problémákkal, a sémákat kiváltó

tényezőket, a feltételezett temperamentumbeli faktorokat, a sémák

eredetét, az alapemlékeket, az alapvető kognitív torzításokat, a

megküzdési viselkedésformákat, a módokat, a sémák terápiás kapcsolatra

gyakorolt hatását és a változtatásra irányuló stratégiákat.

2.1. Ábra: Annette Sématerápiás Esetkonceptualizációs Lapja

Háttérinformáció

Terapeuta neve: Rachel W.; Páciens neve: Annette G* Kora: 26 év

Családi állapot: egyedülálló

Gyerekek (életkorral): Nincsenek; Foglalkozás: Recepciós; Etnikum:

Kaukázusi

Iskolai végzettség: Érettségi

Releváns sémák

1. Érzelmi depriváció (a gondoskodás, az empátia és a védelem

hiánya)

2. Önfeláldozás

3. Bizalmatlanság-abúzus

4. Csökkentértékűség-szégyen

5. Feljogosítottság-grandiozitás

6. Elégtelen önkontroll-önfegyelem

Aktuális problémák

1. probléma: depresszió

Vonatkozó sémák: érzelmidepriváció, csökkentértékűség, önfeláldozás

2. probléma: alkoholabúzus

Vonatkozó sémák: megküzdési reakció az érzelmi depriváció,

bizalmatlanság-abúzus és csökkentértékűség sémákra

3. probléma: kapcsolati problémák: nem a számára megfelelő férfiakkal

létesít kapcsolatot, nehezen nyílik meg

Vonatkozó sémák: érzelmi depriváció, bizalmatlanság-abúzus,

csökkentértékűség, önfeláldozás

4. probléma: munkahelyi problémák: nem fejezi be a feladatait, gyakran

váltogatja a munkahelyét

Vonatkozó sémák: elégtelen önkontroll-önfegyelem, feljogosítottsággrandiozitás

Sémákat aktivizáló események (Jelölje F vagy N betűvel, ha csak férfiakra

vagy nőkre vonatkozik)

1. Partner kiválasztása

2. Amikor megpróbál közeledni az aktuális partneréhez (F)

3. Amikor magányosnak érzi magát

4. Amikor a problémáin és a terápia szükségességén

gondolkozik

5. Ha megkérik, hogy végezzen el egy unalmas, rutin vagy

számára nem érdekes feladatot A sémák súlyossága,

megküzdési reakciók és módok; a dekompenzáció kockázata

A sémák mérsékelten erősek. A megküzdési reakciók és módok nagyon

erősek. Szuicid gondolatok nincsenek. A dekompenzáció kockázata

alacsony.

Lehetséges temperamentumbeli-biológiai tényezők

Nincsenek.

A sémák gyermekkori eredete

1. Az anya gyámoltalan volt és segítségre szorult. Egyik szülő

sem töltötte be Annette gyermekkori emocionális

szükségleteit.

2. Az apa ingerlékeny és impulzív volt. Annette-nek kellett

megvédenie az anyját az apjától.

3. Gyermekkorában nem szabtak számára korlátokat és nem

fegyelmezték. Mindent megtehetett és megkapott amit

szeretett volna.

4. A családban sosem osztották meg egymással érzéseiket és

nem beszélték meg a problémákat.

Alapvető gyermekkori emlékek vagy emlékképek

Az apa nagyon dühös volt. Annette és édesanyja meg voltak rémülve. Az

anya Annette-től kért segítséget, de ő Annette számára nem nyújtott

támaszt, megértést vagy védelmet.

Alapvető kognitív torzítások

1. Soha senki nem fog a szükségleteimről gondoskodni. Mindig

nekem kell az erősebbnek lennem.

2. Valami alapvető baj van velem, hogy ennyi érzelmi

problémám és ilyen hiányérzetem van.

3. A legtöbb férfi kiszámíthatatlan, ingerlékeny és impulzív.

4. Megtehetem és megkaphatom amit éppen akarok.

5. Nem kell olyan feladatokat vagy tevékenységeket elvégeznem

vagy olyan kapcsolatokat fenntartanom, amelyek unalmasak

vagy számomra nem érdekesek.

Az alárendelés viselkedésbeli megnyilvánulásai

1. Nem kér meg másokat arra, hogy gondoskodjanak róla vagy

védjék meg.

2. Gondoskodik az anyjáról és szinte semmit nem kér cserébe.

3. Nem beszél másokkal arról, ha sebezhetőnek érzi magát.

Az elkerülés viselkedésbeli megnyilvánulásai

1. A fájdalmas érzések elkerülése érdekében alkoholizál.

2. Az érzelmek elkerülése érdekében állandóan az ingereket és

az újdonságot keresi.

3. Igyekszik kerülni a fájdalmas gondolatokra és érzésekre való

koncentrálást.

4. Kerüli a párkapcsolatokban az intimitást.

A túlkompenzálás viselkedésbeli megnyilvánulásai

Úgy tesz, mintha kemény lenne és a kezében tartaná a dolgokat, pedig

úgy érzi, sebezhető és segítségre szorul.

Releváns sémamódok

1. A kemény Annette (eltávolodott védelmező)

2. A kis Annette (magányos, rémült gyermek)

3. Az „elkényeztetett Annette”.

Terápiás kapcsolat (A sémák és sémamódok hatása az ülés alatti

viselkedésre, a személyes reakciókra és/vagy a viszontáttételre)

Annette az ülések alatt az idő jelentős részében keménynek mutatja

magát. Vonakodik beismerni, hogy erősen kötődik hozzám, hogy várja,

hogy segítsek rajta vagy hogy velem szemben sebezhetőnek érzi magát;

annak ellenére, hogy úgy tűnik, valóban bevonódik. Próbálja elkerülni az

imaginációs feladatokat, és nem szeret fájdalmas érzelmekről vagy

eseményekről beszélni. Gyakran nem csinálja meg az írásbeli házi

feladatot, mert azt mondja, unalmas vagy felzaklatja.

A fenti problémák ellenére élvezek Annette-tel dolgozni, és úgy

gondolom, jó terápiás kapcsolat alakult ki köztünk. Az „elkényeztetett

Annette” módban tapasztalható fegyelmezetlenség és mások

semmibevétele néha frusztrál.

*Ld. Annette esetét a 8. fejezetben.

(Copyright: Jeffrey Young 2002. Sokszorosítása a szerző írásbeli engedélye nélkül tilos. Engedély és

további információ a következő címen szerezhető: Schema Therapy Institute, 36 West 44th Street,

Suite 1007, New York, NY 10036.)

A sémák és megküzdési stílusok pontos azonosításának

fontossága

A használható eset-konceptualizáció kialakításához elengedhetetlen a

páciens Korai Maladaptív Sémáinak és megküzdési stílusainak pontos

felmérése. Az eset-konceptualizáció jelentősen befolyásolja a terápia

menetét, mivel taktikai és gyakorlati ötletekkel szolgál a változás

célpontjainak kijelöléséhez és a terápiás eszközök alkalmazásához. A

sémák megfelelő azonosítása elősegíti az egyes intervenciók

alkalmazásának időzítését, javítja a terápiás szövetséget azáltal, hogy a

páciens érzi, hogy megértik; illetve előre jelzi a változási fázisban

valószínűsíthető nehézségeket.

Fontos, hogy a terapeuta ne próbálja meg idő előtt kikövetkeztetni, hogy

milyen sémák működnek az adott páciensnél pusztán a DSM-IV diagnózis,

az anamnézis vagy egyetlen diagnosztikai eszközre adott válaszok alapján.

Egy I. tengelyi diagnózis különböző embereknél különböző sémák

megnyilvánulása lehet. Szinte az összes séma vezethet depresszióhoz,

szorongáshoz, szerhasználathoz, pszichoszomatikus tünetekhez vagy

szexuális diszfunkcióhoz. Még egy konkrét személyiségzavar (pl.

borderline személyiségzavar) diagnosztizálása esetén is eltérhetnek

egymástól az egyes páciensek sémái.

A terapeuta ezen kívül nem feltételezheti egy séma jelenlétét kizárólag a

páciens gyermekkori élményeinek egyszerű elemzése alapján: hasonló

fájdalmas gyermekkori élmények különböző pácienseknél különböző

sémákhoz vezethetnek. Két nőbetegnek például elutasító apja volt.

Egyiküknél Elhagyatottság és Csökkentértékűség sémák alakultak ki,

viszonylag súlyos mértékben. Az apja a nővérét szerette, őt viszont

elhanyagolta. Ebből azt a következtetést vonta le, hogy biztosan valami

nem volt vele rendben, ami miatt az apja őt nem tudta szeretni. Mivel

kiskora óta úgy érezte, hogy mindenki aki szerette őt előbb-utóbb

elhagyta, a fájdalom elkerülése érdekében egyáltalán nem létesített

párkapcsolatot.

A második páciens apja viszont az összes gyerekkel szemben elutasító

volt. Az anyja ezzel szemben (ellentétben az első páciens anyjával) meleg

és szerető szülő volt, aki érzelmekkel és elfogadással kompenzálta az apa

hűvösségét. A második páciens az elutasítást az apa korlátozott szeretetre

való képességének tudta be, mivel minden testvéréhez ugyanolyan rideg

volt, mint hozzá. Végül az a hiedelme alakult ki, hogy néhány férfi nem

fogja őt szeretni, mások viszont igen - csak meg kell találni a megfelelő

férfiakat. Később olyan férfiakkal létesített kapcsolatot, akik szerették őt

és tovább gyógyították az apja által okozott sérüléseket. Ennek a

páciensnek enyhe-középsúlyos Elhagyatottság sémája volt, viszont

Csökkentértékűség sémája nem alakult ki. Mindkét páciensnél elutasító

apa volt, mégis különböző sémáik és megküzdési stílusaik alakultak ki a

gyermekkori élmények összetettebb tényezői miatt.

Más tényezők is befolyásolják, hogy egy páciensnél milyen sémák

alakulnak ki, milyen súlyossággal. Sok páciens életében, mint például a

fent leírt második esetben, vannak más emberek, akik egy séma ellen

hatnak azáltal, hogy gondoskodnak a páciens szükségleteiről, és így

megakadályozzák a séma kialakulását vagy enyhítik annak súlyosságát. A

páciensek életében bekövetkezhetnek aztán olyan események is, amelyek

módosítanak vagy meggyógyítanak egy sémát. Ha például egy páciens

egészséges párkapcsolatokat létesít vagy több bensőséges barátságot köt,

az Elszakítottság és Elutasítottság sémák valamennyire gyógyulhatnak.

Előfordul az is, hogy egy páciens temperamentuma meggátolja egy adott

séma kialakulását. Vannak olyanok, akik úgy tűnik, pszichológiailag

ellenállóbbak és súlyos körülmények között sem alakulnak ki Korai

Maladaptív Sémáik, mások viszont pszichológiailag vulnerábilisabbak, és

viszonylag enyhe traumák esetén is maladaptív sémáik alakulnak ki.

A sémák pontos azonosítása fontos, mert minden sémára specifikus,

egyéni terápiás eszközök léteznek. Egy páciens például állandóan tanácsot

kér a terapeutától a barátjával kapcsolatos problémákban. Ezek és az

ezekhez hasonló megnyilvánulások alapján a terapeuta tévesen azt a

következtetést vonja le, hogy a páciensnek Dependencia sémája van.

Mivel a Dependencia séma kezelési stratégiája az, hogy növeljük a páciens

önállóságát azáltal, hogy önálló döntések hozatalára késztetjük, a

terapeuta megtagadja a tanácsadást. A páciensnek viszont igazából

Érzelmi depriváció sémája van. Soha nem volt az életében senki, akihez

segítségért fordulhatott volna. Az Érzelmi depriváció kezelési stratégiája

az, hogy a pácienst keretek közötti szülői gondoskodásban részesítjük

odafigyelés, empátia és tanácsadás nyújtásával, hogy korlátozott módon

ugyan, de betöltsük a páciens érzelmi szükségleteit. Ha a terapeuta így

látja a pácienst, konkrét tanácsot fog neki adni. A séma pontos

azonosítása tehát kijelöli a megfelelő terápiás intervenció módját.

Az eset-konceptualizáció szempontjából ugyanilyen lényeges a páciens

megküzdési stílusainak pontos felismerése. A páciens elsősorban

elfogadja, elkerüli vagy túlkompenzálja a sémákat. A legtöbb beteg

többféle megküzdési stílust alkalmaz. Egy csökkentértékűség sémával

rendelkező páciens a munkahelyén magát túlerőltetve és másokkal

versenyezve túlkompenzálhat, míg a magánéletben elkerülheti az intim

kapcsolatokat és magányos tevékenységeket választhat. A megküzdési

stílus nem séma-specifikus: általában átível a sémákon és több különböző

séma által keltett negatív érzelemmel való megküzdés stratégiája lehet.

Azok az emberek például, akik állandó szerencsejátékkal menekülnek a

felkavart érzelmek állapotából, tehetik ezt azért, mert elhagyottnak,

elutasítottnak, elnyomva vagy kihasználva érzik magukat. Gyakorlatilag

bármelyik séma által keltett pszichológiai szenvedés elkerülése érdekében

űzhetik a szerencsejátékot.

Fontos, hogy a terapeuta értékelje a páciens megküzdési stílusának korai

adaptív értékét. A betegnek jó oka volt rá, hogy pont az adott stílust

alakította ki, hogy egy nehéz gyermekkori helyzettel megbirkózzon. A

megküzdési stílus azonban valószínűleg maladaptív a felnőtt világban,

ahol a páciens előtt több választási lehetőség áll, és már nincs kitéve a

szülei rossz bánásmódjának vagy elhanyagolásának. Ha a megküzdési

stílus az elkerülés vagy a túlkompenzálás, ez valószínűleg nehézséget fog

okozni a terápia során, mivel gátolja a sémával való munkát. Ezeknek a

stílusoknak az egyik célja, hogy a sémát kizárja a tudatosságból, és ezért a

páciensnek először tudatosítania kell a sémát, hogy küzdhessen ellene. A

megküzdési stílus akkor is problémát jelent, ha rontja a páciens

életminőségét, pl. ha állandóan halogat, ha elijeszt másokat magától, ha

érzelmileg nem megközelíthető, ha túlköltekezik vagy ha drogokat

használ.

A betegek a sémákat kiváltó terápiás intervenciókra ugyanazzal a

megküzdési stílussal reagálhatnak, amivel a hétköznapi életben is. Fontos

felismerni a megküzdési stílusokat, mivel egy egészségesnek tűnő

viselkedés is lehet maladaptív megküzdés. Egy elkerülő megküzdési

stílussal rendelkező beteg nyugodt közönye emlékeztethet egy

egészséges felnőtt viselkedésére, de valójában az érzelmek

diszfunkcionális kezelését jelzi.

Ha úgy nézzük a problémás viselkedést, hogy az a megküzdési stílus

megjelenése, akkor jobban megérthetjük, hogy a páciensnél miért áll fenn

tartósan egy adott önsorsrontó viselkedésforma. Az ilyen páciensek

változással szembeni ellenállása azt jelzi, hogy ragaszkodnak azokhoz a

reakciókhoz, amelyek a múltban, ha nem is tökéletesen, de beváltak.

A DIAGNOSZTIKAI ÉS EDUKÁCIÓS FÁZIS RÉSZLETESEN

A következőkben részletesen végigvesszük a diagnosztikai és edukációs

fázis konkrét lépéseit.

A kezdeti értékelés

A kezdeti értékelés feladata, hogy kiderítse a páciens aktuális problémáit

és terápiás céljait, és felmérje a páciens alkalmasságát a sématerápiára.

Az aktuális problémák és terápiás célok felmérése

Fontos, hogy a terapeuta egyértelműen azonosítsa az aktuális

problémákat és a diagnosztikai fázisban később is ezekre koncentráljon. A

terapeuták néha elvesznek a páciens sémáinak feltérképezésében, és

elmulasztják ezeket az aktuális problémákhoz kapcsolni. A problémák

sématerápiás megközelítésű megfogalmazása és az ezeket célzó terápiás

terv kidolgozása elősegíti, hogy a páciensben a kellő összpontosítás és

remény érzései ébredjenek.

A terapeuta konkrétan meghatározza az aktuális problémákat és a

kezelési célokat. Ha például egy problémát fogalmaz meg, nem azt

mondja, hogy „A páciens nehezen választ munkahelyet”, hanem azt, hogy

„A páciens negálja a potenciális munkalehetőségeket és halogatja a

munkahely keresését”; vagy például ahelyett, hogy „A páciensnek

kapcsolati nehézségei vannak”, a terapeuta azt mondja, hogy „A páciens

rendszeresen zárkózott és távolságtartó partnereket választ”. Az aktuális

problémák ilyen operacionalizálása segít a terapeutának a megfelelő

terápiás célok kijelölésében.

Esetbemutatás

Marika 45 éves. A terápiát azért kezdte, mert házassági problémáira

keresett segítséget. A következő kivonatok Dr. Young interjújából

származnak. Az interjú időpontjában Marika 8 hete járt sématerápiára egy

másik terapeutához.

Az első kivonatban Marika a férjével, James-szel való kapcsolatát írja le.

„Jamesszel 7 éve vagyunk házasok. 38 évesen mentem férjhez. Nincsenek

gyerekeink. A férjem és én is dolgozunk. Én egy galériát vezetek, neki

pedig van egy építkezési vállalkozása. Mindkettőnk karrierje fantasztikus,

mindkettőnk személyisége a « soha nem elég jó » típus, és mindketten

nagyon elfoglaltak vagyunk.

Amikor összeházasodtunk, úgy éreztem, hogy meg tudom oldani a vitákat.

James szavakkal és érzelmileg nagy fájdalmat tud okozni. Úgy gondoltam,

hogy meg tudom őt változtatni. Most úgy érzem, hogy nincs már se időm,

se türelmem, de szeretem őt, és szeretném megmenteni a

házasságunkat.”

Bárhogy próbálta Marika megmenteni a házasságukat, kudarcot vallott, és

most már nem tud erőt gyűjteni hozzá, hogy tovább próbálkozzon. Ügy

érzi, hogy érzelmi szükségleteit a férje nem elégíti ki, és verbálisan

bántalmazza. A terápia célja a férjével való kapcsolat javítása, hogy

elégedettnek érezhesse magát és hogy a férje ne alázza meg őt. A

diagnosztikai fázisban a terapeuta megpróbálja majd a párkapcsolati

problémákat Marika sémáinak és megküzdési stílusainak, illetve a férj

sémáinak és megküzdési stílusainak függvényében megérteni.

A páciens sématerápiás alkalmasságának felmérése

A sématerápia nem való minden páciensnek; egyeseknél később, az akut

krízis és tünetek enyhülésével beválhat. A következő lista a sématerápia

néhány abszolút vagy aktuális kontraindikációját tartalmazza:

1. A páciens néhány területen súlyos krízisben van.

2. A páciens pszichotikus.

3. A páciensnél akut, viszonylag súlyos, kezeletlen I. tengelybeli

zavar áll fenn, amely azonnali kezelést igényel.

4. A páciens aktuálisan közepes vagy súlyos mértékben

alkoholizál vagy drogozik.

5. Az aktuális problémák szituációfüggőek vagy valószínűleg nem

kapcsolódnak életvitelbeli mintázathoz vagy sémához.

Ha egy beteg krízisben van, a terapeuta megpróbálja a sématerápia

megkezdése előtt megoldani azt. Ha a páciensnél akut, súlyos, kezeletlen

I. tengelyen diagnosztizálható zavar zajlik, a terapeuta először kognitív

viselkedésterápiás módszerekkel vagy pszichotróp farmakoterápiával a

tünetek enyhülését célozza meg. Ha például a páciensnek súlyos

pánikrohamai vagy major depressziója van, ha alvászavarban vagy

bulimiában szenved, a terapeuta először az akut betegséget kezdi kezelni,

mielőtt a sématerápiába kezdene. Ha a páciens aktuálisan súlyos

szerhasználó a terapeuta először a leszoktatással foglalkozik. Ha a páciens

abbahagyta vagy jelentősen csökkentette az addiktív viselkedést, a

terapeuta belekezdhet a sématerápiás munkába. Ritkán lehetséges a

sématerápiát hatékonyan végezni, ha a beteg szerhasználó, mivel a

drogok vagy az alkohol pont azokat az érzelmeket tompítják, amelyekkel a

továbblépés érdekében konfrontálódnia kellene. Ez különösen igaz akkor,

ha a páciens az ülés ideje alatt drogok vagy alkohol hatása alatt áll.

Ha egy beteg krízisben van, a terapeuta megpróbálja a sématerápia

megkezdése előtt megoldani azt. Ha a páciensnél akut, súlyos, kezeletlen

I. tengelyen diagnosztizálható zavar zajlik, a terapeuta először kognitív

viselkedésterápiás módszerekkel vagy pszichotróp farmakoterápiával a

tünetek enyhülését célozza meg. Ha például a páciensnek súlyos

pánikrohamai vagy major depressziója van, ha alvászavarban vagy

bulimiában szenved, a terapeuta először az akut betegséget kezdi kezelni,

mielőtt a sématerápiába kezdene. Ha a páciens aktuálisan súlyos

szerhasználó a terapeuta először a leszoktatással foglalkozik. Ha a páciens

abbahagyta vagy jelentősen csökkentette az addiktív viselkedést, a

terapeuta belekezdhet a sématerápiás munkába. Ritkán lehetséges a

sématerápiát hatékonyan végezni, ha a beteg szerhasználó, mivel a

drogok vagy az alkohol pont azokat az érzelmeket tompítják, amelyekkel a

továbblépés érdekében konfrontálódnia kellene. Ez különösen igaz akkor,

ha a páciens az ülés ideje alatt drogok vagy alkohol hatása alatt áll.

A sématerápiát eredetileg személyiségzavarok kezelésére dolgoztuk ki, de

azóta sok krónikus I. tengelyen diagnosztizálható zavarban is használják,

gyakran más terápiás modalitásokkal együtt. A sématerápiás

intervenciónak sokszor kiváló célpontja a rezisztens terápia vagy az

ismétlődő szorongás és depresszió . A sématerápia gyakran sikeres lehet

ha egy adott betegnél nem áll fenn az I. tengelyen egyértelműen

diagnosztizálható zavar, vagy az I. tengelybeli zavar korábbi terápiája nem

volt eredményes. Egy 31 éves férfibeteg, aki depresszió miatt kognitív

viselkedésterápiás kezelés alatt áll, rendszeresen nem végzi el a házi

feladatot. A terapeuta a problémát a beteg Behódolás sémájával

magyarázza. A házi feladatok a pácienst az iskolai évekre emlékeztetik,

amikor gyűlölte a szülei és a tanárok kontrollját és lázadt a tekintély ellen.

Hasonlóan az akkori évekhez, a páciens túlkompenzálja a sémát azzal,

hogy nem végzi el a házi feladatot,mivel viszont szeretne haladni a

terápiával a terapeuta a pácienssel együtt küzdeni tud a séma ellen, hogy

be tudják fejezni a kognitív viselkedésterápiát.

Hasznos lehet még a sématerápiás megközelítés olyan terápiás

problémák esetén is, mint a rendszertelen megjelenés és a terápiás

kapcsolat. Ha a változást valami akadályozza, a sématerápiás

megközelítés segíthet a terapeutának és a páciensnek konceptualizálni az

akadályt és potenciális megoldásokat keresni. Sokszor segít, ha az

akadályt a páciensnek egy séma-módként írjuk le, aztán a pácienssel

együtt dolgozva egészséges módon reagálunk erre a módra.

A lényeget kiemelő anamnézis

A terapeuta megpróbálja kideríteni, hogy a páciens aktuális problémái

szituatívak, vagy pedig az egész életét jellemző mintázatot jelenítenek

meg. Egy 64 éves férfibeteg például a felesége halálát követően keresett

terápiás segítséget. Súlyosan depressziós, és sem gyógyszeres, sem

pszichológiai kezelésre nem reagált. A depresszió ebben az esetben egy

séma aktiválódása, vagy csak a gyász következménye? Elvileg bármelyik

hipotézis igaz lehet.

A terapeuta úgy igyekszik választ találni erre a kérdésre, hogy a lényeg

kiemelésére törekedve felveszi a beteg anamnézisét, kezdve az aktuális

problémával és visszafelé haladva az időben, a lehető legmesszebb

követve a problémát. A terapeuta a séma aktiválódásának korábbi

időszakait keresi és a pácienssel közösen feltárja ezeket. Élt-e át a páciens

valamilyen traumát vagy veszteséget gyermekkorában? Fokozatosan

rajzolódnak ki a mintázatok, ahogy ugyanazok a kiváltó események,

kogníciók, érzelmek és magatartás időről időre és szituációról szituációra

ismétlődnek. Kapcsolatok lefolyása, iskolai vagy munkahelyi nehézségek

és erős érzelmekkel járó időszakok feltérképezése utalhat sémákra. Ha

például egy beteg nehezen kezeli a főnöke felé irányuló haragját,

valószínűsíthető, hogy a főnöke egy sémát aktivál. További kérdésekkel

tisztázhatjuk ezt a hipotézist.

A terapeuta igyekszik azonosítani a páciens elfogadó, elkerülő és

túlkompenzáló megküzdési stílusait: explorálja, hogy a páciens hogyan

birkózott meg a sémáival a múltban.

Ha a beteg elfogadja a sémákat, újra megjeleníti a sémát pont úgy mint

gyermekkorában, ugyanazt a gyermekkori szerepet felvéve. Ugyanazokat

a gondolatokat és érzéseket éli át, mint gyermekkorában, és ugyanúgy

viselkedik, mint akkor. A séma elkerülése viszont a sémától való

menekülés, amelynek során kognitív, emocionális vagy viselkedésbeli

stratégiákkal tagadja, minimalizálja vagy eltávolítja magától a sémát. A

séma túlkompenzálása olyan, mintha a páciens harcolna a séma ellen:

kognitív, emocionális vagy viselkedésbeli taktikával visszavág,

kompenzálja vagy externalizálja a sémát.

A terapeuta a megküzdési stílusok fogalmát, elmagyarázza a páciensnek,

ezeket a stratégiákat gyermekkorban, a nehéz, fájdalmas eseményekhez

való alkalmazkodásra alakította ki. Az egyéni megküzdési stílusa részben a

temperamentumának, részben a szülői modellnek a következménye.

Később ezek a stratégiák kiterjedtek és általánosan, az élet eseményeihez

való közelítést szabták meg. A megküzdési stílusok különösen jól

megfigyelhetők akkor, ha egy séma aktiválódik. A terapeuta elmondja a

páciensnek, hogy a megküzdési stílusok akadályozhatják a sémák

tudatosítását és a terápia menetét. Néhány megküzdési stílus, mint

például a szerhasználat vagy az érzelmi közönyösség önmagukban is

problémás jelenségek. Ez a bevezető szolgáltatja az önkitöltős kérdőívek

alkalmazásának indokát, és a pácienst arra ösztökéli, hogy magától is

meséljen arról, hogy hogyan birkózott meg régebbi nehéz helyzetekkel.

Marika esete

Dr. Young a Marikával folytatott interjú során felveszi az élettartam

anamnézist, hogy kiderítse, a férjével kapcsolatos problémái csak a

kettejük kapcsolatára jellemzőek, vagy pedig részei egy átfogóbb

mintázatnak Marika életében. A következő rövid kivonatban Dr. Young

korábbi párkapcsolatokra kérdez rá. A jelenben kezdi, és innen halad

visszafelé, miközben a beszélgetést úgy tereli, hogy az aktuális problémák

szempontjából lényeges információkról legyen szó.

TERAPEUTA: Milyen volt a James előtti kapcsolata?

MARIKA: Majdnem tökéletesen ugyanilyen. Mindkét férfi alkoholista volt.

Szóban mindketten sokat bántottak. James érzelmileg hagy

magamra, Chris testileg is - éjszaka sokszor nem jött haza.

Mindketten nagyvonalúan bántak a pénzzel és mindketten azt

mondták, hogy nagyon szeretnek.

Ezen a ponton elkezd előtűnni egy Marika kapcsolatait általában jellemző

mintázat. Mindketten verbálisan abuzálták és magára hagyták.

Mindketten nagyvonalúak voltak, ha pénzről volt szó. A terapeuta arra

gyanakszik, hogy Marikának az elszakítottság és elutasítottság

tartományba sorolható sémái lehetnek - talán abúzus vagy elhagyatottság

- ezért rákérdez arra, hogy milyen reakciói voltak Marikának azokra a

férfiakra, akik jól bántak vele.

TERAPEUTA: Milyen volt azzal, aki kedves volt önnel? Milyennek találta a

kedves férfiakat? Csak volt valaki, aki jól bánt önnel.

MARIKA: Az ilyen kapcsolatok nem tartottak sokáig. Mindig én

szakítottam. Borzalmasak voltak.

TERAPEUTA: Túl kedvesek voltak?

MARIKA: Az egyik srác nagyon kedves volt: törődött velem és mindig

ajándékokat vett nekem.

TERAPEUTA: Kritikus volt önnel szemben?

MARIKA: Nem, meghallgatott. Igazi beszélgetéseink voltak.

TERAPEUTA: És mi volt a baj ezzel a kapcsolattal?

MARIKA: Európai volt, nekem valahogy túl „óvilági”.

Marika válaszai alátámasztják azt a hipotézist, hogy a férjével való

nehézségei hátterében sémák működése áll, és nem csak a jelenlegi

kapcsolat számlájára írhatók. Marika élettörténetében kezd kirajzolódni

egy mintázat, amelyben vonzották őt azok a férfiak, akik rosszul bántak

vele, és nem érdekelték azok, akik kedvesek voltak hozzá. Ez a mintázat

tökéletesen beleillik a modellünkbe: úgy gondoljuk, hogy

párkapcsolatokban a sémák aktiválódása maga után vonja a nemi

vonzódás (a szexuális „kémia”) beindulását. Nem hangzik valódi

magyarázatnak Marika válasza arra, hogy miért nem vonzódott a kedves

férfiakhoz, inkább a hiányzó nemi vonzódás racionalizásának tűnik.

Amikor Marika összejött valakivel, a megküzdési stílusa

valószínűsíthetően elsősorban a sémák elfogadása. Más megküzdési

stílusok is észlelhetőek a férjével való kommunikációjában. A be nem

töltött érzelmi szükségletek miatt hiányérzetet (az emocionális

depriváltságot) haraggal és követelőzéssel túlkompenzálja. Ez vitákat szül,

ugyanúgy, ahogy az apjából is negatív reakciókat váltott ki

gyermekkorában. A túlkompenzálás eredménye a végén az, hogy még

nagyobb hiányérzete támad. A séma túlkompenzálására tett kísérlet végül

megerősíti a sémát. Ez majdnem minden esetben így van: a séma

elkerülésének vagy túlkompenzálásának a következménye végül a séma

fenntartása lesz.

A terapeuta a sémákra és megküzdési stílusokra vonatkozó hipotézisek

kialakítása közben figyel arra is, hogy az egyes sémák közt van-e

összefüggés. Vannak-e olyan sémák, amelyek együtt aktiválódnak? Ezeket

„kapcsolt sémáknak” nevezzük. Marikának például az érzelmi depriváció

és csökkentértékűség sémái kapcsoltak. Amikor úgy érzi, nem kap elég

szeretetet, magát hibáztatja. Saját hibáinak tudja be, hogy férje

elhanyagolja őt. Úgy érzi, nem „elég jó”, hogy feltétel nélkül szeressék. A

depriváltság érzése elválaszthatatlanul összefonódik a tökéletlenség

érzésével.

SÉMA KÉRDŐÍVEK

Az anamnézis felvételét segítő kérdőívek

Az anamnézis felvételét segítő kérdőívek a páciens aktuális problémáinak,

tüneteinek, családi anamnézisének, képzeteinek, kognícióinak,

kapcsolatainak, biológiai tényezőinek és jelentős emlékeinek és

tapasztalatainak átfogó felmérését segítik elő. A kérdőíveket tartalmazó

battéria meglehetősen hosszú, de házi feladatként is kitölthető. Ezzel

jelentős terápiás időt takarítunk meg. A battériában például egy helyen a

páciensnek gyermekkori emlékeket kell felsorolnia, amelyek korai

maladaptív sémákra utalhatnak. (Vannak páciensek, akik az interjú során

szóban nem számolnak be abúzusról, de egy kérdőíven leírják. Nem

képesek arra, hogy szemtől szembe elmondják ezt a terapeutának, de

otthon, írásban megosztják vele.) A terapeuta ezt az anyagot felhasználja

az életviteli mintázatokra, a sémákra és a megküzdési stílusokra

vonatkozó hipotézisek felállításában.

A Young Séma Kérdőív

A Young Séma Kérdőív (YSQ-L2, Young & Brown, 1990, 2001) egy sémák

felmérését szolgáló önkitöltős kérdőív. 5 A páciensek maguk értékelik egy

6 pontos Likert skálán, hogy az egyes állítások mennyire igazak rájuk. A

terapeuta általában az első vagy a második ülés után adja oda a kérdőívet

a páciensnek, hogy otthon töltse ki.

A kérdőív állításai sémák szerint vannak csoportosítva. Minden csoport

után egy kétbetűs kód található, amely jelzi a terapeutának, hogy melyik

sémáról van szó. A séma neve azonban nincs feltüntetve a kérdőíven. A

rövidítések értelmezése megtalálható a kiértékelő lapon.

A terapeuta általában nem számolja ki a páciens összesített pontszámát

vagy az egyes sémák átlagát az eredmények értelmezéséhez, hanem

végignézve az összes adatot, bekarikázza azokat, amelyekre a páciens

magas pontszámot adott (általában 5 vagy 6), amely így felhívja a

figyelmet az esetleges mintázatokra. A terapeuta átnézi a kitöltött

kérdőívet a pácienssel, és kérdéseket tesz fel azokkal az állításokkal

kapcsolatban, amelyekre a beteg magas pontszámot adott. Klinikai

munkánk során azt figyeltük meg, hogy ha egy adott sémánál egy páciens

három vagy több állítást is magasan (5 vagy 6) pontozott, a séma

általában jelentőséggel bír a páciens életében, ezért érdemes tovább

explorálni.

A terapeuta a magasan pontozott állítások segítségével kezdeményez

beszélgetést a sémákról: „Kifejtené bővebben, hogy ez az állítás mit jelent

az ön életében?”. Minden sémánál két magasan pontozott állítás

megbeszélése általában elég ahhoz, hogy a séma lényegét megértessük. A

terapeuta megtanítja a magasan pontozott sémák nevét és a sémák

mindennapi életben való megjelenését a páciensnek, és javasolja, hogy a

páciens olvasson utána a sémáinak a Kezdj új életet (Reinventing Your

Life, Young & Klosko, 1994) című könyvben.

A diagnosztikai fázisnak ezen a pontján a terapeuta már ismeri a páciens

aktuális problémáit és explorálta a páciens életét jellemző mintázatokat

az anamnézis felvétele során. Hipotézist formál a páciens valószínűsíthető

sémáiról. A Young Séma Kérdőívre adott válaszok alátámaszthatják vagy

megcáfolhatják ezeket a hipotéziseket, és ellentmondhatnak korábbi

információknak - ezekre a terapeuta rákérdez. Előfordul, hogy a páciens

félreérti, átírja vagy sajátos vagy idioszinkratikus módon átértelmezi a

kérdéseket. A terapeuta tisztázza a felmerülő diszkrepanciákat, hogy a

sémák azonosítása helytálló legyen.

Vannak páciensek, akiknél pusztán a kérdőív kitöltése aktiválja a sémákat.

Érzékenyebb páciensek, mint például a borderline személyiségzavaros

betegek, heves érzelmeket élhetnek át a kérdőív kitöltése közben, ezért

csak lassan szabad haladniuk a feladattal. A terapeuta megkérheti ezeket

a pácienseket, hogy a következő ülésig csak a kérdőív egy részét töltse ki,

vagy a pácienssel együtt az ülésen értékelheti az állításokat. Vannak olyan

páciensek is, akik a felkavaró kérdésekre azzal reagálnak, hogy kerülik a

kérdőív kitöltését. Értékelés nélkül hagynak egyes itemeket, állandóan

„elfelejtik” befejezni a feladatot, vagy csak felületesen végzik el, minden

állítást alacsony pontszámmal értékelve. Azért kerülik a kérdőív kitöltését,

hogy elkerüljék a sémáikat. Ezek a reakciók a séma elkerülés megküzdési

stílusára utalnak. Ha egy páciens tartósan képtelen befejezni a kérdőívet,

a terapeuta nem erőlteti, hanem megpróbálja explorálni a kérdőív

kitöltésének kerülését a pácienssel. Ha nem sikerül viszonylag gyorsan

túljutni ezeken az akadályokon, a jelenséget a páciens jelentős elkerülő

stratégiájának tudjuk be, és a diagnosztikai folyamat egyéb összetevőire

támaszkodunk sémák felderítése során.

Általában egy vagy két ülést szánunk a kitöltött kérdőív megbeszélésére, a

magasan pontozott sémák számától függően. Mivel a páciensek

megváltoztathatják az állítások konkrét megfogalmazását, a terapeutának

és a páciensnek sokszor sok mindent meg kell beszélniük. A kérdőívről

való beszélgetés általában elősegíti, hogy a páciens a lényeges

információkat gyorsan feltárja. A kérdőív megbeszélése során a terapeuta

folyamatosan a páciens sémáira vonatkozó hipotéziseket alakít ki, illetve

ezeket finomítja, a sémákat pedig a páciens aktuális problémáihoz és

élettörténetéhez kapcsolja.

Young Szülői Kérdőív

A Young Szülői Kérdőív (YPI Young, 1994) az egyik legfontosabb eszköz a

sémák gyermekkori eredetének feltárásában. A YPI egy 72 tételt

tartalmazó kérdőív, amelyben a válaszadók külön értékelik anyjuk és

apjuk viselkedését olyan területeken, amelyek hipotézisünk szerint

szerepet játszanak a sémák kialakulásában. A Séma Kérdőívhez hasonlóan

a Young Szülői Kérdőívet is hatpontos Likert skálán kell értékelni, és az

állítások itt is a sémáknak megfelelő csoportosításban szerepelnek. A YPI-t

általában néhány héttel a Séma Kérdőív kitöltése után adjuk oda a

páciensnek házi feladatként - többnyire az 5. vagy 6. ülés után, amikor a

sémák eredetét beszéljük meg.

Ha a páciens gyermekkorában nevelőszülők, nagyszülők vagy más

gondozók is szerepet játszottak, a kérdőívet további oszlopok

hozzáadásával kibővíthetik. Egyik páciensünk például a szüleivel élt, majd

miután 5 éves korában az apja meghalt, az anyja és nevelőapja nevelték.

A kérdőív kitöltésekor egy oszlop hozzáadásával értékelte az anyját, az

apját és a nevelőapját is.

A kérdőív az egyes korai maladaptív sémák általunk megfigyelt

leggyakoribb eredetét méri fel. Olyan gyermekkori környezeti tényezőkre

kérdez rá, amelyek megfigyeléseink alapján nagy valószínűséggel járulnak

hozzá az egyes sémák kialakulásához. Lehetséges azonban, hogy a páciens

egy bizonyos környezetben nőtt fel, de nem alakult ki nála a

valószínűsíthető séma. Ennek több oka is lehet: (1) a páciens

temperamentuma megakadályozta a séma kialakulását, (2) az egyik szülő

vagy a gyermek életében fontos személy kompenzálta a másik szülő

hatását, (3) maga a páciens, egy jelentős személy vagy egy későbbi

életesemény meggyógyította a sémát.

A terapeuta a Szülői Kérdőívet a Séma Kérdőívhez hasonlóan értékeli.

Bekarikázza az összes 5-re vagy 6-ra értékelt tételt. (Feltételezésünk

szerint az 5-re vagy 6-ra értékelt tételek klinikailag jelentős szerepet

játszottak a sémák kialakulásában.) Az egyetlen kivétel ez alól az 1-5

pontok, amelyek az érzelmi depriváció eredetét értékelik, mert ezeket

fordítva kell pontozni: az alacsony pontszámok jelzik az adott tényező

relevanciáját. A Séma Kérdőívtől eltérően itt nem szükséges, hogy egynél

több pontra adjon a páciens magas értéket. Persze igaz, hogy minél több

tétel kapott magas pontszámot egy adott sémánál, annál biztosabbak

lehetünk benne, hogy a séma a páciensnél fennáll, de a Szülői Kérdőíven

minden magasra pontozott állítás fontos lehet a sémák kialakulása

szempontjából. Ha például egy páciens a Szülői Kérdőív egyik kérdésénél

jelzi, hogy valamelyik szülő szexuálisan zaklatta, nagyon valószínű, hogy

nála bizalmatlanság/abúzus séma alakult ki, akkor is, ha a séma eredetére

vonatkozó többi itemre alacsony pontszámot adott.

A következő ülésen, miután a terapeuta átnézte a páciens pontszámait,

együtt megbeszélik a magasra értékelt állításokat. A terapeuta arra

ösztönzi a pácienst, hogy meséljen többet ezekről, és hozzon példákat a

gyermekkorából vagy a serdülőkorból, amivel illusztrálhatja, hogy az adott

viselkedés hogyan nyilvánult meg a szülőnél. Ez a beszélgetés addig folyik,

amíg a terapeuta teljes és pontos képet alkotott arról, hogy az egyes

szülők hogyan járultak hozzá a páciens sémáinak kialakulásához. A

terapeuta elmagyarázza a páciensnek a séma eredete és a séma közti

kapcsolatot, illetve a gyermekkori eredet és a séma kapcsolatát a jelenlegi

problémákkal.

Habár a Szülői Kérdőívet nem a sémák felmérésére, hanem a Séma

Kérdőíven magas pontszámot elért sémák eredetének felderítésére

dolgoztuk ki, mégis hasznosnak bizonyul a sémák közvetett

értékelésében. Ha egy páciens több magas pontot is ad olyan tételekre,

amelyek általában egy adott séma kialakulásában szerepet játszanak,

tapasztalataink szerint a páciensnél a séma fennáll, akkor is, ha a Séma

Kérdőíven az adott terület állításait alacsonyan pontozta. Ennek a

legvalószínűbb oka az, hogy a páciensek sokszor képesek pontosan

meghatározni, hogy a szüleik milyenek voltak, akkor is, ha saját

érzelmeiket eltávolítják maguktól. Ezért az erősen elkerülő stratégiával

rendelkező pácienseknél a Szülői Kérdőív néha hasznosabb lehet a sémák

felmérésében, minta Séma Kérdőív.

A terapeuta összehasonlítja a Szülői Kérdőívre és a Séma Kérdőívre adott

válaszokat. Ha ezek egybeesnek, a séma jelenlétének valószínűsége

erősebb. Az ellentmondások szintén fontos információval szolgálnak. A

Séma Kérdőívhez hasonlóan a Szülői Kérdőíven adott alacsony értékek is

lehetnek az elkerülés és a túlkompenzálás következményei. Ha egy adott

pontszám a vártnál lényegesen alacsonyabb, a terapeuta mondhatja azt

például, hogy „A Séma Kérdőíven azt jelölte be, hogy egész életében

mások próbálták önt irányítani, a Szülői Kérdőíven adott pontok szerint

viszont a szülei nem próbálták meg irányítani az életét. El tudná nekem

magyarázni, hogy ez a két állítás hogyan lehet igaz az ön életében?” Az

ilyen ellentmondások tisztázása nagyon hasznos a páciens sémáinak és

azok eredetének felderítésében, és segítenek a páciensnek szembenézni

eddig elkerült vagy hárított érzésekkel és eseményekkel.

A Young-Rygh Elkerülő Kérdőív

A Young-Rygh Elkerülő Kérdőív (Young & Rygh, 1994) egy 41 tételből álló

teszt, amely a séma-elkerülést méri. Olyan állítások szerepelnek rajta,

mint például „Ha egyedül vagyok, sokat nézek TV-t. Igyekszem nem

gondolni olyan dolgokra, amelyek felzaklatnak”. „Testi betegség tünetei

jelentkeznek nálam, ha valami nincs rendben az életemben”. A válaszadók

szintén egy hatpontos skálán értékelhetik az állításokat.

A többi kérdőívhez hasonlóan a terapeutát nem az összpontszám érdekli,

hanem minden magasra értékelt állítás, amelyeket aztán megbeszél a

pácienssel. Ha azonban az összpontszám magas, a séma elkerülés nagyon

valószínű. Ez a kérdőív nem séma-specifikus: az elkerülő megküzdési stílus

általában olyan általános tulajdonság, amely bármelyik séma elkerülésére

alkalmazható.

Young Kompetencia Kérdőív

A Young Kompetencia Kérdőív (Young, 1995) egy 48 állítást tartalmazó,

séma-túlkompen- zálást mérő teszt. A tételek közt olyan állítások

szerepelnek, mint „Gyakran hibáztatok másokat, ha valami nem sikerül”,

„Sokat szenvedek döntésekkor, hogy ne tegyek hibás lépést” és „Utálom a

szabályokat és élvezem megszegni őket”. Az értékelés egy hatpontos

skálán történik.

A Young Kompetencia Kérdőív (Young, 1995) egy 48 állítást tartalmazó,

séma-túlkompen- zálást mérő teszt. A tételek közt olyan állítások

szerepelnek, mint „Gyakran hibáztatok másokat, ha valami nem sikerül”,

„Sokat szenvedek döntésekkor, hogy ne tegyek hibás lépést” és „Utálom a

szabályokat és élvezem megszegni őket”. Az értékelés egy hatpontos

skálán történik.

A terapeuta a túlkompenzálást mérő kérdőívet klinikai eszközként

alkalmazza, és megbeszéli a magasra értékelt tételeket a pácienssel. Ha

például egy páciens magasra pontozza mások hibáztatását, mint

megküzdési stílust, a terapeuta konkrét példára kérdez rá. A terapeuta

explorálja, hogy mások hibáztatása esetleg más, fájdalmasabb érzések (pl.

szégyen) túlkompenzálásául szolgál-e. Megkérdezhet: „Mit gondol, lehet,

hogy amikor egy ilyen helyzetben valaki mást hibáztat, azzal

tulajdonképpen a saját szégyen érzetét próbálja enyhíteni?”. A terápia

előrehaladtával a páciensek magukat figyelik, hogy alkalmazzák-e a két

utóbbi kérdőíven felmért megküzdési stílust.

IMAGINÁCIÓ A DIAGNOSZTIKÁBAN

A diagnosztikai fázisban mostanra a terapeuta felvette az anamnézist és

megbeszélte a kitöltött kérdőíveket a pácienssel. A terapeuta és a páciens

intellektuálisan egyre jobban értik a páciens sémáit és megküzdési

stílusait.

A következő lépés a páciens sémáinak az aktiválása ülés alatt, hogy a

terapeuta és a páciens is átélhesse ezeket. Ezt általában imagináció

segítségével lehet elérni. Az imagináció nagyon hatékony diagnosztikai

eszköz a legtöbb páciens esetében. Az alapvető dolgok azonnali és drámai

felfedése révén az imagináció a sémák azonosításának sokszor

leghatékonyabb eszköze lehet. Az imaginációs gyakorlatok végzését a 4.

fejezetben írjuk le részletesen, itt csak a diagnosztikában betöltött

szerepét írjuk le röviden.

Az imagináció diagnosztikában való alkalmazásának céljai a következők:

1. A páciens sémáinak azonosítása és aktiválása

2. A sémák gyermekkori eredetének megértése

3. A sémák összekapcsolása az aktuális problémákkal

4. A sémákhoz kapcsolódó érzelmek átélésének elősegítése

Az imaginációs szakaszt azzal kezdjük, hogy elmagyarázzuk a páciensnek

az imagináció alkalmazásának indokait: hogy az imagináció segíteni fog

neki átélni a sémákat, megérteni ezek gyermekkori eredetét és összekötni

ezeket aktuális problémáikkal.

Ezt követően megkérjük a pácienst, hogy csukja be a szemét és engedje,

hogy egy kép ússzon be a gondolataiba. Kérjük meg, hogy ne erőltesse a

képet, csak engedje, hogy magától jöjjön. Miután sikerült a páciensnek

imagizálni egy képet, megkérjük, hogy írja le hangosanjelen időben.

Segítünk neki életszerűvé és érzelmileg valóságossá tenni a képet.

A következő gyakorlat egy bevezetés az imaginációs technikához, amelyet

az olvasó maga is jó ha kipróbál. A gyakorlat alapjául egy sématerápiás

workshopon résztvevő terapeuták, csoportos tréningjén alkalmazott

gyakorlat szolgál (Young, 1995).

1. Zárja be a szemét. Képzelje el magát egy biztonságos helyen.

Használjon képeket, ne szavakat vagy gondolatokat. Engedje,

hogy a kép magától jöjjön. Figyelje meg a kép részleteit.

Mondja el, mit lát. Mit érez? Van ott valaki önnel, vagy

egyedül van? Élvezze a hely nyugodt, biztonságos érzését.

2. Tartsa zárva a szemét és törölje ki ezt a képet. Most képzelje

el magát gyermekként valamelyik szülővel egy érzelmileg

felkavaró helyzetben. Mit lát? Hol van? Figyelje meg a

részleteket. Mennyi idős most? Mi történik?

3. Mit érez? Mire gondol? Mit érez az apja/anyja? Mire gondol?

4. Folytasson le egy beszélgetést saját maga és az apja/anyja

szülő közt. Mit mond? Mit mond az apja/anyja? (Folytassa

addig, amíg a beszélgetés egy konklúzióhoz nem ér.)

5. Gondolkozzon el, hogy mit szeretne, hogy az apja/anyja mit

csináljon máshogy ebben a helyzetben, még ha ez

lehetetlennek is tűnik. Azt szeretné például, ha az apja/anyja

nagyobb szabadságot adna önnek? Vagy ha több érzelemmel

fordulna ön felé? Vagy ha megértőbb lenne? Vagy ha jobban

elismerné amit ön tett? Vagy ha kevésbé lenne kritikus? Vagy

ha jobb példát mutatna? Most mondja el a szülőnek az

elképzelt helyzetben, az akkori gyermek szavaival, hogy miben

szeretné ha más lenne.

6. Hogyan reagál az apja/anyja? Mi történik ezután? Folytassa a

jelenet elképzelését addig, amíg véget nem ér. Hogyan érzi

magát a jelenet végén?

7. Ne nyissa ki a szemét. Most erősítse fel ezt az érzést, amit

ebben a képben gyermekként érzett. Most tartsa meg az

érzést a testében. Törölje ki a fejéből a gyermekkori önmagát,

és képzeljen el egy helyzetet a jelenlegi életében, ahol

ugyanezt vagy hasonló érzést tapasztalt. Ne erőltesse,

engedje, hogy magától jöjjön a kép. Mi történik? Mire

gondol? Mit érez? Mondja ki hangosan. Ha van valaki más is

önnel a képben, mondja el neki, hogy miben szeretné, ha más

lenne. Hogy reagál az illető?

8. Törölje ki a képet és térjen vissza a biztonságos helyre.

Élvezze a nyugalom érzését. Nyissa ki a szemét.

A terápia során alkalmazott imaginációs diagnosztika hasonló ehhez a

gyakorlathoz. Egy biztonságot nyújtó hellyel kezdjük és fejezzük be.

Megkérjük a pácienst, hogy képzeljen el kellemetlen, felzaklató

élményeket mindkét szülővel és más jelentős személyekkel is, akikkel

gyermek- vagy serdülőkorában kapcsolatban volt. Ezután felszólítjuk a

pácienst, hogy beszéljen ezekkel a személyekkel a képekben, és jutassa

kifejezésre, hogy mit gondol, mit érez, és mit szeretne kapni a másiktól.

Ezután megkérjük a pácienst, hogy váltson át egy képre a jelenlegi

életéből, ahol ugyanúgy érezte magát, mint a gyermekkori helyzetben. A

páciens ezúttal is párbeszédet folytat az illetővel, és kimondja hangosan,

hogy mit gondol, mit érez, és mit szeretne a másiktól. Addig ismételjük ezt

a folyamatot, amíg a sémák kialakulásához hozzájáruló összes jelentős

személyt végigvettük. (Az élménytechnikákról szóló 4. fejezetben egy

hosszabb kivonat található, amelyben Dr. Young egy pácienssel végzi ezt a

gyakorlatot.)

Az imaginációs gyakorlatok végzésekor fontos, hogy a terapeuta elég

korán kezdje el ezeket az ülés során, hogy még maradjon idő megbeszélni

az utána történteket. A beszélgetés során a terapeuta segít a páciensnek

kibontani a képzeteket, hogy azonosíthassák a sémákat, ezek gyermekkori

eredetét, illetve az aktuális problémákkal való kapcsolatát. A terapeuta

emellett segít a páciensnek integrálni az imaginációs gyakorlatok

tapasztalatait a korábbi diagnosztikai eszközökkel nyert információval.

Néhány pácienst nagyon felzaklat az imaginációs ülés, de ha az

imaginációs gyakorlatot elég korán kezdjük el az ülés során, marad elég

idő rá, hogy az ülés végére jobban legyen. Ha valaki fél az imaginációs

technikáktól, a terapeuta igyekszik megnyugtatni, és elmondja, hogy végig

ő irányítja az imaginációt, és attól, hogy a koncentrálás elősegítése

érdekében a terapeuta megkéri őt, hogy csukja be a szemét, s bármikor

kinyithatja a szemét, ha túl terhelőnek érzi a gyakorlatot. Traumatikus

élményei, bizalmatlansága vagy szorongása miatt néhány páciens az

imaginációt nem csukott szemmel, csak leszegezett tekintettel végzi. Van,

aki megkéri a terapeutát, hogy ne nézze őt a gyakorlat közben. A

terapeuta alkalmazkodik ezekhez a kérésekhez. A gyakorlatot követően a

terapeutának néha vissza kell helyeznie a pácienst a jelenbe az ülés vége

előtt „mindfulness” (az aktuális állapotra való koncentrálást elősegítő)

gyakorlatok segítségével.

Általában egy gyermekkori felkavaró képpel indítunk, és innen haladunk

előre úgy, hogy összekapcsoljuk ezt egy hasonló, de a páciens aktuális

életéből való képpel. Az imaginációs gyakorlat azonban máshogy is

folyhat. Ha például a páciens már eleve egy aktuális probléma által

zaklatottan érkezik az ülésre, kezdhetjük ennek a helyzetnek az

imaginálásával a gyakorlatot: megkérhetjük, hogy képzelje el a helyzetet,

aztán innen visszafelé haladunk az időben, és arra kérjük, hogy képzeljen

el egy gyermekkori szituációt, ahol ugyanígy érezte magát. Kiindulásként

használhatjuk a páciens valamilyen konkrét testi tünetét is. Kérdezhetjük:

„El tudná képzelni a hátát, amikor éppen fájdalmai vannak? Hogy néz ki?

Mit mond a fájdalom?” Kezdhetjük a páciens által átélt, de nem értett

erős érzelmekkel. A következőkben néhány példát hozunk.

Esetbemutatás

Gyermekkori képzetek

Nadine 25 éves. Depresszió miatt keresett terápiás segítséget.

Irodavezetőként dolgozik egy nagy cégnél. Több alkalommal előléptették

már, mivel kiválóan közvetít az irodai konfliktusokban, és mivel mindig

elvállalja azokat a feladatokat, amiket mások nem szívesen. Annak

ellenére, hogy kifejezetten jól funkcionál a mindennapi életben, a

terapeuta úgy ítélte meg, hogy a depresszió a munkahelyi viselkedés

hátterében meghúzódó sémákra utal, ill. arra, hogy ez a magatartás káros

hatással van rá.

Az anamnézis felvétele során Nadine elmondja, hogy vallásos családban

nőtt fel, ahol az apját kivéve mindenkinek tilos volt haragot kifejezni. Öten

voltak testvérek, Nadine volt a legidősebb. Az édesanyja beteg volt,

rengeteg felelősség hárult rá a testvéreivel kapcsolatban, de soha nem

panaszkodhatott. Kötelessége volt feláldoznia magát a szüleiért és a

testvéreiért, akik jobban rászorultak a segítségre, mint ő.

A gyermekkori élményekkel való imaginációs munka során Nadine

felidézett egy helyzetet, amikor az apja - tévesen - azzal vádolta meg,

hogy az anyjának rossz gyógyszert adott. Igazából Nadine húga adta oda a

gyógyszert, de Nadine úgy érezte, helytelen dolog lenne belekeverni a

húgát, ezért magára vállalta a dolgot. Ott állt a haragvó apával szemben,

és közben próbálta leküzdeni magában az önfeláldozása miatti haragot.

Amikor a terapeuta megkérte, hogy képzeljen el egy helyzetet az aktuális

életéből, ahol ugyanígy érzi magát, Nadine egy olyan képet hozott, ahol

magára vállal egy beosztottja által elkövetett hibát.

Nadine-t Önfeláldozás sémája kiválóan alkalmassá teszi arra, hogy a

munkahelyén kihasználják. A családjában betöltött szerephez hasonlóan

azzal rendezi el a konfliktusokat, hogy magára vállalja mások hibáit és

önként jelentkezik olyan feladatokra, amiket mások nem végeznek el. A

haragját elfojtja, de a depressziója egyre súlyosabb. Az önfeláldozása oda

vezet, hogy az ő érzelmi szükségletei betöltetlenek maradnak. (Ez

majdnem mindig így van: az önfeláldozás sémával rendelkező

pácienseknél érzelmi depriváció séma is fennáll, mivel saját igényeik

helyett mások igényeinek a betöltésére koncentrálnak.) Otthon és a

munkahelyén Nadine másokról gondoskodik, de vele senki nem

foglalkozik. Az imaginációs gyakorlatok segítenek Nadinenak felismerni az

önfeláldozás séma gyermekkori eredetét és összekapcsolni a sémát az

aktuálisan fennálló depresszióval.

Érzelemhez kapcsolt imagináció

Diane 50 éves, elvált nő, aki saját vállalkozást vezet. Hosszabb ideje tartó

szorongásról számol be, amely az eddig alkalmazott terápiákra nem

enyhült. A harmadik sématerápiás ülésre szorongva érkezett, és azt

mondta, nem tudja, mi lehet ennek az oka. Amikor átgondolta a hét

eseményeit, azt említette, hogy 17 éves lánya tegnap este elkésve ment

érte a munkahelyére. Az eszével tudta, hogy nincs miért aggódni, de

ennek ellenére aggódni kezdett miatta. Ez a szorongás azóta sem múlt el.

A terapeuta megkérte Diane-t, hogy csukja be a szemét, és képzelje maga

elé a tegnapi estét, ahogy a lányára vár. Amikor Diane ezt részletesen

elképzelte és fel tudta idézni a félelem érzését, a terapeuta megkérte,

hogy képzeljen el egy gyermekkori helyzetet, ahol ugyanígy érezte magát.

Diane egy nyári táborban látta magát, ahol az utolsó nap a szüleire várt,

hogy érte jöjjenek. Mivel édesanyja bipoláris beteg volt, aki képtelen volt

következetesen gondoskodni róla, édesapja pedig ügynök volt, aki sokat

tartózkodott távol, Diane félt, hogy senki nem jön érte. Amikor látta, hogy

a többi gyerek szülei mind megjönnek és elviszik a gyerekeiket,

kétségbeesve szaladgált a táborban. Végül az összes gyerek hazament, és

ő még mindig ott volt, egyedül. Ez a kép kifejezte Diane Elhagyatottság

sémáját.

A terapeuta ezután megkérte Diane-t, hogy folytassa a gyakorlatot azzal,

hogy visszatér a jelenlegi szituáció képéhez, ahol a lányára vár. Diane

most már érti, hogy miért volt annyira megrémülve: a lánya késése

aktiválta az elhagyatottság sémát. Az imagináció segített neki felismerni a

szorongás hátterében meghúzódó sémát. Ha a páciensnek olyan erős

érzelmei vannak, amelyek megjelenését és intenzitását nem érti, az

imagináció sokszor segít felfedezni, hogy milyen séma működik a felszín

alatt.

Testi tünetekhez kapcsolt imagináció

A testi tünetek gyakran a séma elkerülésének jelei. Ha a páciensnek testi

tünetei vannak, az imagináció segíthet legyőzni a kognitív és érzelmi

elkerülést és felismerni a sémákat. Paul 46 éves orvos. Összesen több

mint 20 évet járt pszichoterápiára, hogy megszabaduljon attól a

félelmétől, hogy egy „vándorló tumor” van a testében. Annak ellenére,

hogy orvosi ismeretei alapján tudja, hogy ilyen tumor nem létezik, és

sokévnyi orvosi vizsgálat sem derített ki semmilyen organikus eltérést.

Paul továbbra is retteg tőle, hogy halálos betegsége van és a tumor

bármelyik pillanatban véget vethet az életének.

Az imagináció során a terapeuta megkéri Pault, hogy határozza meg a

tumor aktuális helyét a testében. Ezután megkéri, hogy képzelje el a

tumort, és írja le a méretét, az állagát, az alakját és a színét. Felszólítja,

hogy beszéljen a tumorhoz, kérdezze meg, hogy miért van a testében,

aztán vegye fel a tumor szerepét, és válaszoljon. A tumor szerepében Paul

azt mondja, hogy nem a lehető legjobban végzi mostanában a munkáját

és nagyon rosszul viselkedik. A tumor azért van a testében, hogy

megbüntesse őt. Ha Paul nem szedi össze magát és nem dolgozik

lelkiismeretesebben, a tumor meg fogja ölni.

A terapeuta ezután megkéri Pault, hogy képzeljen el valakit, aki

gyermekkorában ugyanilyen érzést keltett benne. Paul túlkövetelő apjával

képzeli el magát gyermekként. Az apja azt mondja neki, hogy az iskolai

osztályzatai elfogadhatatlanok, és sokkal jobb teljesítményt kell nyújtania.

A tumorhoz hasonlóan az apa is Paul könyörtelen mércék sémáját

testesíti meg. Az imagináció segít Paulnak felfedni a testi tünet mögött

meghúzódó sémát, ill. megérteni a séma gyermekkori, az apjával való

kapcsolatban gyökerező eredetét.

A séma-elkerülés legyőzése

A séma elkerülése az imaginációs gyakorlat végzésének leggyakoribb

akadálya. Ez számos módon megnyilvánulhat. Vannak, akik megtagadják a

gyakorlat végzését, lekicsinylőén nyilatkoznak róla és azt mondják, hogy

úgysem fog segíteni. (Ez a reakció nagyon valószínű nárcisztikus

betegeknél.) Vannak, akik kérdések feltevésével vagy oda nem illő témák

felvetésével a terapeuta figyelmét próbálják meg elterelni a gyakorlatról.

Vannak, akik nem tartják csukva a szemüket, es állítják, hogy hiába

próbálkoznak, semmit nem látnak. Az is lehet, hogy az elképzelt kép túl

homályos ahhoz, hogy leírható legyen vagy az alakok csak

pálcikaemberek.

A séma elkerülésének több oka is lehet. Vannak ezek közt könnyen

legyőzhetőek, pl. ha a páciens túlságosan zavarban van és fél, hogy nem

fogja tudni jól csinálni a gyakorlatot, vagy túlságosan szorong és ezért

nem tud koncentrálni. A terapeuta ezeket a nehézségeket sokszor

pusztán azzal le tudja győzni, hogy ismét elmagyarázza az imaginációs

gyakorlatok alkalmazásának indokait és ismét biztosítja a pácienst arról,

hogy a nehézségek legyőzhetők. A terapeuta kezdheti ilyenkor valamilyen

kevésbé szorongáskeltő témával, például először kellemes vagy semleges

képeket instruál, és csak fokozatosan hozza be a megterhelőbb képeket.

Több módszerünk is létezik a séma-elkerülés legyőzésére az imaginációs

gyakorlatok során. Az élménytechnikákról szóló fejezetben (4. fejezet)

ezeket részletesen is leírjuk, de röviden ezek a következők:

1. Edukáció az imaginációs technika alkalmazásának indokairól

2. A gyakorlat végzése ellen és mellett szóló érvek

3. A képekkel való munkát kellemes képekkel kezdjük, és

fokozatosan hozzuk be az erősebb szorongást kiváltó anyagot

4. Beszélgetés folytatása a páciens elkerülő oldalával (sémamódokkal

való munka)

5. Érzelem-regulációs technikák alkalmazása, mint pl. a

mindfulness vagy a relaxálás

6. Pszichotrop gyógyszer alkalmazása

Vannak, akik nehezen tudják gyermekként megjeleníteni saját magukat.

Ilyenkor hasznos lehet, ha a páciens először a jelenben képzeli el magát,

aztán a fiatal felnőttkorban, ezután serdülőkorban, végül pedig

gyermekkorban. Az is segíthet, ha megkérjük a pácienst, hogy képzelje el

a szüleit vagy a testvéreit olyannak, amilyenek a páciens gyermekkorában

voltak. Előfordul, hogy magukat nem tudják megjeleníteni, de másokat

vagy helyszíneket képesek felidézni a gyermekkorukból. Az is hasznos

lehet, ha a páciens gyermekkori fényképeket hoz magával. A terapeuta és

a páciens együtt megnézhetik a képeket, és a terapeuta kérdéseket tehet

fel, pl.: „ltt vajon mire gondol a képen látható gyerek? Mit érez? Mit akar?

Mi történik ezután a képen?”

A séma elkerülése úgy is leküzdhető, hogy a páciens elkerülő oldalával

párbeszédet folytatunk. Ezt az oldalt az „Eltávolodott védelmező” módnak

nevezzük (Id. a 8. fejezetet). Az Eltávolodott védelmező az érzések

elhárításával védi meg a pácienst. A terapeuta egyezkedik az Eltávolodott

védelmezővel, hogy elérhesse a páciens sebezhető részét, mivel itt

találhatóak meg az alapvető sémák - a Sérülékeny Gyermek módban.

Néha azonban nem könnyű az elkerülést legyőzni. A tartósan fennmaradó

elkerülés arra utalhat, hogy a páciens sémái súlyosak. Az abúzált

páciensek például annyira bizalmatlanok lehetnek, hogy nem akarják

érzelmileg kiszolgáltatottá, sebezhetővé tenni magukat. A nagyon

érzékeny páciensek félhetnek a sémákhoz kapcsolódó érzelmek átélésétől

a dekom- penzálódás veszélye miatt. A súlyos elkerülök és

túlkompenzálok számára az imaginációs gyakorlatok nehézséget okoznak,

mert nem tudják elviselni a negatív érzéseket. Ezeknél a pácienseknél a

képekkel való munka megkezdése előtt szükséges lehet, hogy a

terapeutával biztosabb és bizalmasabb kapcsolat alakuljon ki. A terápiás

kapcsolat fejlődésével később az imaginációs technikák alkalmazása is

lehetségessé válhat.

Vannak olyanok, akiknél a gyermekkori képekkel való munka azért jelent

komoly problémát, mert valamilyen traumatikus élményt éltek át és

hárítják, vagy a másik véglet, hogy olyan súlyos elhanyagolásban volt

részük, hogy gyermekkoruk üres és érzelemmentes volt. Ezeknek a

pácienseknek kevés gyermekkori emlékük van. Ilyenkor a terapeutának

más módszerekkel kell információkat gyűjtenie a sémákról. Előfordul

azonban, hogy a traumatizált vagy elhanyagolt páciensek is beszámolnak

olyan érzésekről vagy érzelmekről, amelyek valamilyen séma jelenlétére

utalnak. Például bezárva, fenyegetett helyzetben érezhetik magukat, ha

be kell csukni a szemüket, vagy elmondják, hogy egyedül érzik magukat.

Ezek az érzések segíthetnek a terapeutának a sémákra vonatkozó

hipotézisek felállításában.

A terápiás kapcsolat értékelése

A páciens sémái a terápiás kapcsolatban is megjelennek. (Ez

természetesen a terapeutára is igaz: a terápiás kapcsolat a terapeuta

sémáit is aktiválja. A viszont áttételt a terápiás kapcsolatról szóló 6.

fejezetben tárgyaljuk.) A páciens sémáinak aktiválódása lehetőséget nyújt

arra, hogy a terapeuta további diagnosztikus információt gyűjtsön. A

terapeuta és a páciens megbeszélik a felszínre került dolgokat, sémák,

sémákat aktiváló tényezők és kapcsolódó gondolatok és érzések

azonosításán igyekezve. Ilyenkor az aktuális körülmények és a hasonló

múltbeli események is megbeszélésre kerülnek. A terapeuta megkéri a

pácienst, hogy emlékezzen vissza olyanokra, akik hasonló érzéseket

váltottak ki benne.

A Korai Maladaptív Sémák jellegzetes viselkedést váltanak ki a terápia

során. A Dependencia sémával rendelkező páciens például állandóan

segítséget kérhet a kérdőívek kitöltéséhez és a házi feladatok

elvégzéséhez; az Önfeláldozás séma a terapeutával való fokozott

törődésben nyilvánulhat meg és a páciens állandóan a terapeuta

egészsége vagy hangulata felől érdeklődik; a Feljogosítottság sémával a

páciens különleges bánásmódot követel, például állandóan változtatni

akar a megbeszélt időpontokon vagy hosszabb üléseket akar; az

Elhagyatottság séma következtében a páciens igyekszik nem támaszkodni

a terapeutára, nehogy magára hagyják; a Bizalmatlanság/abúzus séma

gyanakváshoz vezethet, ilyenkor a páciens a terapeuta jegyzetelését

kifogásolja vagy megkérdőjelezi a titoktartás betartását; ha a páciensnek

Csökkentértékűség sémája van, kerüli a szemkontaktust vagy nem tud mit

kezdeni a dicsérettel; az Összeol- .adtság séma következtében a páciens

utánozni kezdi a terapeuta öltözködését vagy stílusát. A terapeuta sok, a

sémákra vonatkozó információt nyerhet a páciens terápiás kapcsolatban

tanúsított viselkedésének megfigyelésével. A terapeuta aztán

empatikusán megosztja ezt az információt a pácienssel úgy, hogy a

visszajelzéseket a sématerápiás keretbe foglalva fogalmazza meg.

AZ ÉRZELMI TEMPERAMENTUM FELMÉRÉSE

Az 1. fejezetben már említettük, hogy a szakirodalomra és saját klinikai

megfigyeléseinkre épülő hipotézisünk szerint az érzelmi temperamentum

meghatározásában hét dimenziót lehet elkülöníteni:

Labilis <-> Reakciómentes

Disztimiás <-> Optimista

Szorongó <-> Nyugodt

Kényszeres <-> Szétszórt

Passzív <-> Agresszív

Ingerlékeny <-> Derűs

Félénk <-> Szociábilis

A temperamentumot a fenti dimenziók mentén elhelyezkedő pontok

összességeként konceptualizáljuk. A temperamentum befolyásolja azt a

megküzdési stílust, amelyet az egyes emberek a sémák kezelésére

kialakítanak.

Több oka is van a temperamentum értékelésének. Egyrészt a

temperamentum veleszületett tulajdonság, amely mindig jelentős

szerepet fog játszani a páciens környezetére adott reakcióiban. Minden

temperamentumnak megvannak a maga hátrányai, de az előnyei is. A

páciens megtanulhatja elfogadni és megbecsülni saját természetét, és azt,

hogy a problémáit a temperamentumával járó hátrányok ellenére is meg

lehet oldani. Nagy felismerésekhez vezethet, ha az ember megismeri a

saját temperamentumát. Senki nem választja meg a saját természetét,

nem döntés kérdése, hogy valaki lobbanékony, agresszív vagy

visszahúzódó lesz. A temperamentum se nem jó, se nem rossz,

egyszerűen csak van. Borderline pácienseknél a lobbanékony természet

felismerése segíthet abban, hogy önértékelésük javuljon, mivel megértik,

hogy attól még nem „rosszak”, hogy intenzív érzéseik vannak, még akkor

sem, ha szüleik büntették ezt az intenzitást. A természetük szerint ők

szenvedélyesebb emberek. A páciensek aztán különböző stratégiákat is

megtanulhatnak a temperamentumuk kezelésére, és megtanulhatnak az

érzelmi állapotuktól függetlenül megfelelő viselkedésformát mutatni.

Meg kell jegyeznünk, hogy egyelőre nem áll rendelkezésre megfelelő

diagnosztikai eszköz ahhoz, hogy egy ember veleszületett

temperamentumát biztosan megállapíthassuk. Annyit tehetünk, hogy a

részletes élettörténet megismerését követően megpróbálunk

következtetni a temperamentumra. Klinikai szempontból azonban

teljesen mindegy, hogy a páciens életét jellemző hangulati állapot

veleszületett, vagy korai események következménye. Ha az életük nagy

részében jellemző volt rájuk, általában rendkívül ellenálló minden

pszichoterápiás változástatással szemben, ezért beszélhetünk úgy róla,

mintha veleszületett lenne.

A terapeuta az érzelmi állapotokra vonatkozó kérdésekkel kezd el képet

alkotni a páciens temperamentumáról. Vannak, akik meg tudják határozni

az őket általában jellemző hangulatot. A terapeuta megkérdezheti „A

családtagjai szerint ön (érzelmi és interperszonális szempontból) milyen

gyerek volt? Általában sok vagy kevés energiája van? Hogyan tekint

általában az életre? Optimizmus vagy pesszimizmus jellemzi önt? Hogy

érzi magát, ha egyedül van? Milyen gyakran fakad sírva? Milyen gyakran

jön ki a sodrából? Mennyire jellemző önre az aggódás?”

Az egész életen végighúzódó tulajdonságok valószínűleg a

temperamentum következményei. Ezért ezeknél a kérdéseknél a

terapeuta azt is megkérdezi, hogy az adott dolog egész életében

jellemezte-e a pácienst, vagy csak bizonyos életszakaszokban jelentkezett.

Minél tartósabban jellemző és minél korábban kezdődött egy adott érzés,

annál valószínűbb, hogy a páciens veleszületett temperamentumának

következménye, és nem bizonyos életeseményekre adott reakció.

A pácienssel folytatott beszélgetésen kívül a terapeuta a páciens ülések

alatti érzelmi reakcióit is megfigyeli, illetve rákérdez a hétköznapi életben

előforduló érzelmi reakciókra is. A terapeuta végül pedig azt is megfigyeli,

hogy milyen érzés a pácienssel az ülésen együtt lenni. Az ülések affektív

tónusa sokat elárul a páciens temperamentumáról.

EGYÉB DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK

A sémák a páciens élete során gyakran aktiválódnak különböző

természetes kiváltó tényezők hatására. Az aktuális események is

aktiválhatják a sémákat, ezért a terapeuta és a páciens figyelik azokat a

helyzeteket, ahol a páciens erőteljes érzelmi reakciókat él át, és

megbeszélik ezeket az ülésen. A csoportterápia egy másik olyan

kontextus, ahol a páciens sémái nyilvánvalókká válhatnak. A páciens

reakciói a megbeszélt témákra illetve a többi csoporttag felé fontos

anyagot jelenthet az egyéni ülések számára. A sémák álmokban is

megjelenhetnek. A páciens leírhatja az álmait - különösen a visszatérő

vagy erős érzelmeket kiváltó álmokat - és megbeszélheti a terapeutával a

következő ülésen. Az álmok sokszor jelenítik meg a páciens sémáit, és

ezek az imaginációs gyakorlatok alapjai is lehetnek. Könyvek és filmek is

aktiválhatnak sémákat. A terapeuta házi feladatként adhatja bizonyos

könyvek elolvasását vagy filmek megnézését, amelyek a terapeuta által

feltételezett sémákat potenciálisan aktiválhatják; a páciens reakciói

megerősíthetik vagy megcáfolhatják ezeket a hipotéziseket.

EDUKÁCIÓ A SÉMÁKRÓL

A diagnosztikai fázis során a terapeuta folyamatosan ismerteti meg a

pácienssel a séma- modellt. A páciensek elsősorban a beszélgetésekből,

kijelölt könyvek elolvasásából és saját maguk megfigyeléséből tanulnak.

Minél többet tudnak, annál jobban részt vehetnek saját

konceptualizációjuk kialakításában.

Kezdj új életet (Reinventing Your Life)

A Kezdj új életet (Reinventing Your Life, Young & Klosko, 1994) című

könyv elolvasását azért adjuk ki a páciensnek házi feladatként, hogy

többet tudjon saját sémáiról, amelyeket a könyvben „életcsapdának”

nevezünk. A könyvben sok esetleírás található. Úgy tapasztaltuk, hogy a

páciensek könnyen bele tudják élni magukat a példákban szereplő

emberek helyzetébe és érzelmileg is bevonódnak az anyagba. A könyv

elmagyarázza az „életcsapdák” természetét és leírja a három megküzdési

stílust, az elfogadást, az elkerülést és a túlkompenzálást (a könyvben

ezeket „elfogadásnak”, „menekülésnek” és „ellentámadásnak” hívjuk). A

könyv ezután 11 életcsapdát ír le. A fejezetekhez kérdőív is tartozik,

amelyeket a páciens megválaszolhat és így kiderülhet, hogy az adott

életcsapda valószínűsíthetően jellemzi-e öt. A fejezetek ezután az egyes

életcsapdák jellegzetes gyermekkori eredetét mutatják be, hogy mik azok

a vészjelzések, amelyekre a potenciális partnereknél figyelni kell (akik

megerősíthetik az életcsapdát). Leírják az egyes életcsapdák

kapcsolatokban (különösen párkapcsolatokban) való megnyilvánulását és

a változás konkrét stratégiáit.

Azt szoktuk ajánlani, hogy a páciens olvassa el az első öt rövid bevezető

fejezetet, aztán a sémáikról szóló egy-két fejezetet. Ha egy páciensnél

több séma is fennáll, akkor is csak a legfontosabbal, vagy a két

legfontosabbal dolgozunk. Később javasolhatjuk más fejezetek elolvasását

is, ahogy a páciens mindennapi élete során vagy az ülések alatt az adott

téma felmerül.

A saját sémák és megküzdési stílusok megfigyelése

A páciens egyre többet tud a sémáiról, elkezdi megfigyelni ezek

működését a mindennapi életben. A sémák és a megküzdési stílusok

megfigyelése a Séma Napló segítségével történik. A 3. fejezetben

részletesebben leírjuk a saját sémák és a megküzdési stílusok

megfigyelését Önmaguk megfigyelése abban segít a pácienseknek, hogy

lássák, milyen automatikusan aktiválódnak a sémák a mindennapi

életben, és milyen kiterjedten befolyásolják a hétköznapi életet. A

páciensek megfigyelik, hogy mi történik, és ennek kapcsán sokszor

felismerik, hogy önsorsrontó módon viselkednek, még akkor is, ha

egyelőre nem tudnak változtatni a viselkedési mintázataikon.

AZ ELKÉSZÜLT SÉMA-FÓKUSZÚ ESETFORMULÁCIÓ

A Változási Fázis előtti utolsó lépés az, hogy a terapeuta a Sématerápiás

Eset-konceptualizációs Lap segítségével összefoglalva elmondja a

konceptualizációt a páciensnek. Ez a kiindulási konceptualizáció később a

terápia folyamán tovább finomulhat (Id. a 2.1. ábrát).

ÖSSZEFOGLALÁS

Ez a fejezet a sématerápia diagnosztikai és edukációs fázisát írta le. A

fázisnak hat jelentős célja van: a diszfunkcionális életviteli mintázatok

azonosítása; a Korai Maladaptív Sémák azonosítása és kiváltása; a sémák

gyermek- és serdülőkori eredetének megértése; megküzdési stílusok és

reakciók azonosítása; a temperamentum értékelése; a konceptualizáció.

A diagnosztika sokoldalú, és önkitöltős teszteket, élménytechnikákat,

viselkedéses és interperszonális megfigyelést foglal magába. Általános

értékeléssel kezdődik, amelynek során a terapeuta kideríti a páciens

aktuális problémáit és terápiás céljait, ezen kívül felméri a páciens

alkalmasságát a sématerápiára. Ezután a terapeuta felveszi az

anamnézist, amelyben azonosítja a maladaptív mintázatokat, a sémákat

és a megküzdési stílusokat. A páciens házi feladatként fokozatosan kitölti

a következő kérdőíveket: anamnézisre vonatkozó kérdőívek. Young Séma

Kérdőív, Young Szülői Kérdőív, Young-Rygh Elkerülő Kérdőív, Young

Kompenzációs Kérdőív. A terapeuta megbeszéli a pácienssel a tesztekre

adott válaszokat, amelynek során a séma modellt is bemutatja. Ezt

követően a terapeuta élménytechnikákat, főleg imaginációt alkalmaz,

amellyel a páciens sémáihoz fér hozzá és ezeket aktiválja, illetve

összekapcsolja a sémákat a gyermekkori eredetükkel és az aktuális

problémákkal. A terapeuta megfigyeli továbbá a páciens sémáinak és

megküzdési stílusainak a terápiás kapcsolatban való megjelenését. Végül

pedig felméri a páciens temperamentumát. A hipotézisek közös

kialakítása és finomítása során a diagnosztika elvezet a konceptualizáció

kialakításához.

A séma elkerülése az imaginációs munka leggyakoribb akadálya.

Bemutattunk néhány módszert, amellyel a séma elkerülése az imagináció

során legyőzhető: ilyen az imagináció alkalmazásának megindokolása, a

gyakorlatok előnyeinek és hátrányainak megbeszélése, a kellemes

képekkel való indítás és a fokozott érzelmi töltéssel bíró anyag fokozatos

bevezetése, a páciens elkerülő oldalával való párbeszéd (séma-módok),

affektív regulációs gyakorlatok, pl. „mindfulness” technikák vagy

relaxálás, és a pszichotrop gyógyszerek alkalmazása.

3. fejezet - KOGNITÍV TERÁPIÁS MÓDSZEREK

Miután az előző fejezetben tárgyalt Vizsgálati és Oktatási Fázisokat már

átvették, a terapeuta és a páciens is készen áll a Változtatási Fázis

elkezdéséhez. Ez a rész olyan kognitív- és viselkedésterápiás,

experimentális és interperszonális módszereket foglal magába, melyekkel

a sémák, a megküzdési stratégiák és a séma-módok változtatása érhető

el. A változtatási folyamatot általában a kognitív módszerekkel kezdjük el,

így a jelen fejezetben ezeket fogjuk tárgyalni.

A Vizsgálat és Oktatás Fázisaiban a terapeuta már konceptualizálta az

esetet, kitöltötte az ennek megfelelő nyomtatványokat, és megtörtént a

séma-modell bemutatása és oktatása is a páciens számára. Az eddigi

folyamat során a terapeuta és a páciens azonosították a páciens életének

diszfunkcionális mintázatait és korai maladaptív sémáit, feltárták a sémák

gyerekkori eredetét, összekapcsolták a sémákat a jelenlegi problémákkal,

valamint azonosították a megküzdési módokat, az érzelmi

temperamentumot és a séma-módokat.

A kognitív módszerek alkalmazásával a páciens számára világosabbá és

áttekinthetőbbé válik a sémák leküzdéséhez vezető út, ezzel

párhuzamosan az Egészséges Felnőtt mód is erősödik. A terapeuta segíti a

pácienst a sémák ellen dolgozó logikus és észszerű érvek

megfogalmazásában. A páciensek saját belső pszichológiai világában a

sémák váltak a legfőbb vezérlő elvvé. Mivel nem volt jelen egy olyan erős

Egészséges Felnőtt mód, mely ellensúlyozni tudta volna a sémákat, a

páciensek általában nem is kérdőjelezték meg a sémáikat, egyszerűen

„adottnak” vagy igaznak tekintik őket. A kognitív módszerek segítségével

a páciensek ki tudnak lépni az adott sémából, és így meg tudják vizsgálni

annak valóságtartalmát A páciensek felfedezhetik, hogy a sémán kívül is

lehetnek igaz és hiteles beállítódások és nézőpontok, és ezzel az

objektívebb, tapasztalatokon alapuló igazsággal harcolni tudnak a séma

ellen.

A kognitív módszerek áttekintése

A kognitív módszerek használatával a páciens felismeri, hogy sémái vagy

hibásak, vagy hamisak, vagy jelentős mértékben eltúlzottak. Kezdeti

lépésként a terapeutának és a páciensnek egyetértésre kell jutnia abban,

hogy a sémával kapcsolatban kérdéseket lehet megfogalmazni, illetve

meg lehet kérdőjelezni a séma igazságát. Nem abszolút igazságként,

hanem olyan feltevésként tekintenek rá, amit meg kell vizsgálni, próbára

kell tenni, logikai és tapasztalati úton egyaránt. Megvizsgálják a páciens

életének azon tényezőit, amelyek igazolják, illetve cáfolják a sémát;

számba veszik és megvizsgálják azokat az eseményeket, amelyeket a

páciens eddig a séma fenntartásához használt fel; áttekintik bizonyos

események értelmezéséből fakadó eddigi bizonyítékaikat, majd

megkeresik ezeknek az eseményeknek az alternatív értelmezési módjait

is. Ütköztetik az Énjük „séma részét” és „egészséges részét”, számba

veszik az aktuálisan rendelkezésükre álló és általuk használt megküzdési

módok előnyeit és hátrányait egyaránt. Mindezek alapján a terapeuta és a

páciens együttesen dolgozzák ki a sémára adandó egészséges válaszokat.

Felírják a válaszokat a séma-memóriakártyákra és mindannyiszor,

ahányszor a séma aktiválódik, felolvassák ezeket. Végül a Séma Napló

(Schema Diary) használatával a páciensek a séma önálló módon történő

leküzdését gyakorolják.

A kognitív módszerek sikere esetén a pácienseknek a séma kóros voltával

kapcsolatos becslése is javul, pszichológiai értelemben eltávolodnak a

sémától, és nem tekintenek többé úgy rá, mint az abszolút igazságra.

Javul a belátásuk azokra a módokra, ahogyan a séma elferdíti a

felfogásmódjukat. Elgondolkoznak azon is, hogy elkerülhetetlen-e az,

hogy a sémának végig kell vonulnia az életükön, ezzel romba döntve azt.

Végső soron a páciensek ráeszmélnek, hogy van választási lehetőségük.

A sikeresen kezelt páciensek belsővé teszik a kognitív módszereket és

munkát, mint az Egészséges Felnőtt mód azon részét, amely folyamatosan

kezelni képes a sémát racionális érvekkel és tapasztalati bizonyítékokkal.

Miután már sikeresen végigvették a sématerápia kognitív terápiás részét,

a páciensek már nem igénylik a terapeuta jelenlétét és nem is függnek

tőle ahhoz, hogy megkérdőjelezhessék a sémáikat. Amikor a terápián

kívüli életükben egy séma aktiválódik, képesek arra, hogy a kognitív

módszerek alkalmazásával felvegyék ellene a harcot. Annak ellenére, hogy

azt érezhetik, hogy a séma igaz, tudják, hogy a valóságban ez nem így van,

javul a tudatos belátásuk arra, hogy a séma hamis.

A terápiás stílus

A terapeuta elsődleges beállítódásait a terápia folyamán „empatikus

konfrontációnak” vagy „empatikus realitás próbának” nevezzük. A terápia

kognitív fázisában az empatikus konfrontáció annyit jelent, hogy a

terapeuta elfogadó és empátiás módon viszonyul a páciensek

hiedelmeinek alapjául szolgáló okokhoz és tényezőkhöz (vagyis ahhoz,

hogy hiedelmeik korai gyerekkori élményeiken alapulnak), ugyanakkor

szembesíti őket azzal, hogy hiedelmeik nem helyesek és megbetegíthetik

őket, így az egészséges fejlődésük érdekében változtatniuk kell rajtuk. A

terapeuta visszajelzi a pácienseknek, hogy sémáik azért tűnnek igaznak

számukra, mert az életüket úgy élték le, hogy azzal a sémáikat igazolták,

és hogy az általuk kidolgozott és alkalmazott megküzdési módokat is azért

alakították ki, mert gyerekkorukban ez volt az egyedüli módja annak, hogy

túl tudják élni a kedvezőtlen élethelyzeteket. A konstruktivista modellnek

megfelelően a terapeuta a páciens sémáit és megküzdési módjait, mint az

élethelyzeteikből fakadó, megérthető következményeket ismeri el, de

ezzel egyidejűleg emlékezteti is a pácienst a sémák és maladaptív

megküzdési módok negatív következményeire. A sémák és megküzdési

módok egykor, a gyerekkorukban, adaptívak voltak, de mára már

maladaptívakká váltak. A terapeuta empatikus konfrontációval

jellemezhető beállítódása elfogadja a páciens múltját, de segíti

elkülöníteni a múlt valóságát a jelen valóságától, így támogatja a páciens

azon törekvését, hogy megfigyelje és elfogadja az aktuálisan jelenvaló

dolgokat.

Az empatikus konfrontáció folyamatos váltást igényel az empátia és a

realitásellenőrzés között. A terapeuták téves módon gyakran elmozdulnak

egyik vagy másik irányba: vagy annyira empatikusak, hogy nem terelik

pácienseiket a realitás ellenőrzése felé, vagy túlzottan is konfrontálódóak,

így a pácienseik azt érzik, hogy nem értik meg őket és védekezniük kell.

Egyik irányzat sem segíti a változás elérését. Az empatikus konfrontációval

a terapeuta az empátia és a realitás-próba optimális egyensúlyára

törekszik, mely lehetővé teszi ezáltal a páciens előrehaladását. Amikor a

terapeuta ezen igyekezete sikeres, a páciensek, talán egész életük során

először, igazából megértettnek és megerősítettnek érezhetik magukat.

Azzal, hogy megérzik a terapeuta részéről őfeléjük irányuló megértést, a

páciensek jobban el tudják fogadni a változtatás szükségességét, és

könnyebben be tudják fogadni a terapeuta által kínált egészséges

alternatív perspektívákat, ezen túlmenően a terapeutára mint olyan

személyre tekintenek, akivel szövetséget kötöttek a séma elleni harcban.

Ahelyett, hogy úgy tekintenék a sémát, mint önmaguk alapvető részét,

elkezdik idegenként szemlélni.

A terapeuta felvilágosítja a pácienseket, hogy élettörténetük alapján

érthetőek mindazok a módok, ahogyan a világ dolgaihoz viszonyulnak, és

az is, ahogyan viselkednek, ugyanakkor ezek végső soron mégis csak a

sémáik fennmaradását szolgálják. A terapeuta arra bíztatja a pácienseket,

és azt erősíti bennük, hogy újfajta viselkedésmódokkal harcoljanak a

sémák ellen, ahelyett hogy folyamatosan fenntartanák az önpusztító

vonásaikat. A Diagnosztikai Fázisban gyűjtött anyag lehetővé teszi a

terapeuta számára, hogy bebizonyíthassa a sémák és a megküzdési

módok páciens életére kifejtett ártalmas hatását. A terapeuta arra

biztatja a pácienseket, hogy azokra az eseményekre, melyek rendszerint

aktiválják a sémáikat, reagáljanak egészségesebb módon, mivel végső

soron csak így lesznek képesek gyógyítani sémáikat és kielégíteni az

alapvető érzelmi igényeiket.

A következő szemelvény, mely a második fejezetben bemutatott

pácienssel, Marikával folytatott interjúból származik, rövid példát nyújt az

empatikus konfrontációra. Marika a házassága javításának szándékával

lépett be a terápiába. Marika és férje, James, egy olyan, folyamatosan

ismétlődő ördögi körbe ragadtak be, melyben Marika egyre

agresszívebben követeli a figyelmet és az odafordulást, míg James egyre

visszahúzódóbb, érdektelen és hideg módon viselkedik. Miután dr. Young

feltérképezte Marika gyerekkori kapcsolatát az apjával, a James-el

kapcsolatos hozzáállásáról kezdtek el beszélni.

„Marika, tudom, hogy önnek természetes, hogy ahhoz, hogy felkelthesse

James figyelmét, ki kell őt hoznia a sodrából. Annak ellenére, hogy azt

gondolja, ez lehet az egyetlen mód arra, hogy a férje részéről az ön

számára valamiféle gondoskodást lehessen elérni, mégis gyengédebb és

ugyanakkor sebezhetőbb módon kell őt megközelítenie. Engedje meg

számára, hogy megtudhassa, hogy miért is igényli az ő szeretetét, és várja

meg, hogy erre reagál-e, még mielőtt a másik őt idegesítő stílusra váltana.

Megértem, hogy annak idején ez volt az egyedüli lehetőség, amivel

figyelmet kapott az apjától, de a James-szel való kapcsolatában lehet,

hogy másfajta hozzáállás is működhet”.

Így a terapeuta egyrészt kifejezi empátiáját Marika, James figyelmének

elérésére irányuló, agresszív viselkedésének okaival kapcsolatban (mivel

ez volt az egyetlen mód, ahogyan annak idején esélye volt bármit is

megkapni az apjától), másrészt megmutatja a hozzáállásának a negatív

következményeit és annak az előnyeit, ha James-hez gyengédebb módon

közeledik.

Kognitív terápiás módszerek

A következő kognitív terápiás módszereket használjuk a sématerápia

során:

1. a séma érvényességének tesztelése.

2. a sémát alátámasztó bizonyítékok újrafogalmazása

3. a páciens megküzdési stratégiáinak előny-hátrány elemzése

4. párbeszéd vezetése a „séma rész” és az „egészséges rész”

között

5. séma-memóriakártyák kialakítása

6. a Séma Napló nyomtatványok kitöltése

Mivel ezek az eljárások egymásra épülnek, a terapeuta a terápiás

folyamat során a fent részletezett sorrendben vezeti végig a pácienst az

egyes lépéseken.

A sémák érvényességének vizsgálata

A terapeuta és a páciens a séma érvényességét a séma mellett és a séma

ellen szóló objektív bizonyítékok elemzésével vizsgálja. Ez a folyamat

hasonlít ahhoz, ahogyan a kognitív terápia során az automatikus

gondolatok érvényességének vizsgálata történik, azzal a kivétellel, hogy a

sématerápia során a tapasztalati bizonyítékokat nem csak a jelen

körülmények, hanem a páciens egész élete szolgáltatja, és a tesztelendő

hipotézis a séma maga.

A terapeuta és a páciens a múlt és a jelen történései alapján két listát állít

össze, az egyiken a sémát alátámasztó, a másikon a sémát cáfoló

tételekkel. A páciensek általában meglepően könnyen állítják össze az

első, a sémát támogató listát, mivel már eleve hisznek a bizonyítékokban,

életük során folyamatosan ezt gyakorolták, és így a sémát támogató

bizonyítékok felsorolása természetesnek és már ismertnek tűnik

számukra. Ezzel ellentétben a második, 3 sémát cáfoló lista összeállítását

kifejezetten nehézkesnek érezhetik, és gyakran szükségük van a terapeuta

segítségére és erőfeszítéseire is, mivel nem hiszik el a sémát cáfoló

bizonyítékokat. Életük során az ilyenfajta bizonyítékokat semmibe vették,

vagy alábecsülték. Ezek a bizonyítékok nem voltak elérhetőek számukra a

séma-követő magatartásuk miatt, ami folyamatosan arra vette rá őket,

hogy a sémát igazoló információkat hangsúlyozzák és tagadják az azzal

ellentéteseket. Az ellentmondás, melyet a páciensek akkor tapasztalnak,

amikor a séma részt könnyedén és az egészséges részt nehézkesen

játsszák el, kifejezetten tanulságos szokott lenni a számukra, mivel így

testközelből tapasztalhatják meg azt, ahogyan a séma fenntartja

önmagát.

A módszer szemléltetésére vizsgáljuk meg egy páciens Csökkentértékűség

sémára vonatkozó bizonyítékait. Shari 28 éves két gyerekes feleség,

pszichiátriai asszisztensként dolgozik. - A Csökkentértékűség sémájának

eredete az alkoholista anyjával való gyerekkori kapcsolatára vezethető

vissza. Négy éves volt, amikor apja elvált az anyjától, ezt követően ugyan

rendszeresen támogatta őket anyagilag, de személyesen ritkán

találkoztak. Gyerekkorában Shari gyakran került megalázó helyzetbe

azáltal, hogy anyja ittasan jelent meg közterületeken, egyszer pedig egy

iskolai előadáson jelent meg szintén ittas állapotban, ahol meg is

szakította az előadást. Shari az anyja kiszámíthatatlan viselkedésétől való

félelmében nem hívta fel a barátait a lakásukba. Otthoni élete sivár és

kaotikus volt.

Alábbiakban felsorolást adunk azokról a bizonyítékokról, melyek Shari

szerint a csökkent- értékűségét támasztják alá:

1. Nem vagyok olyan, mint mások, mindig mindenkitől

különböztem és ez most is így van.

2. A családom különbözött a többi családtól.

3. A családom szégyellni való.

4. Senki sem gondoskodott rólam és senki sem szeretett engem

gyerekkoromban. Sosem tartoztam senkihez. Saját apám sem

törődött azzal, hogy láthasson engem.

5. Ügyetlen, modoros, beszűkült, ijedt és zavart vagyok más

emberekkel való kapcsolataimban.

6. Ügyetlenül bánok az emberekkel, nem ismerem a

szabályokat.

7. Hízelgő és részrehajló vagyok másokkal, túlságosan is

igénylem az elfogadottságot és elismertséget.

8. Legbelül rendkívül dühösnek érzem magam.

Fontos megemlíteni, hogy annak ellenére, hogy Shari saját szociális

készségeivel kapcsolatban kifejezetten kritikus volt, a valóságban ezek

kimondottan jól működtek. Problémái inkább szociális fóbiájából, és nem

készségeinek hiányából fakadtak.

Nem meglepő módon Shari számára nehézséget okozott a második, a

sémát cáfoló lista összeállítása. Amikor a feladat elvégzése során ehhez a

részhez jutottak, semmi sem jutott eszébe, amit le tudott volna írni,

csendben és zavartan üldögélt. Annak ellenére, hogy mind szakmai mind

pedig magánéleti szempontból sikeres volt és számos dicséretes vonással

rendelkezett, nem jutott eszébe egyetlen olyan pozitív tulajdonsága, amit

leírhatott volna. Emiatt minden egyes tételhez kezdetben a terapeuta

indítványaira és javaslataira volt szüksége.

A terapeuta irányított kérdésekkel hívhatja elő a páciensből a séma ellen

szóló bizonyítékokat. Például, ha egy páciens, Sharihoz hasonlóan,

Csökkentértékűség sémával rendelkezik, a terapeuta meg kérdezheti:

„Szerette vagy kedvelte Önt valaha valaki? Törekszik arra, hogy jó ember

legyen? Van egyáltalán valami jó Önben? Van olyan valaki, akivel Ön

törődik? Mit mondtak mások az Ön jó tulajdonságairól?”. Az ehhez

hasonló, gyakran szélsőséges módon megfogalmazott kérdések segítik a

pácienst a pozitív beszámolók megalkotásában. A terapeuta és a páciens

fokozatosan alkotják meg a páciens jó tulajdonságait tartalmazó listát,

amit a sémával való szembeszállás során a páciens a későbbiekben fel tud

majd használni.

Alábbiakban azt a listát mutatjuk be, amit Shari a terapeuta segítségével

állított össze:

1. A férjem és a gyerekem szeretnek engem.

2. A férjem családja szeret engem. A sógornőm arra kért, hogy

vegyem magamhoz a gyerekeit, ha ő és a sógorom

meghalnának.

3. Barátnőim, Jeanette és Anne Marie, szeretnek engem.

4. Betegeim kedvelnek és tisztelnek engem, az esetek nagy

részében kifejezetten jó visz- szajelzéseket kapok tőlük.

5. A kórházi munkatársaim nagy része kedvel, tisztel és pozitívan

értékel.

6. Érzékeny vagyok mások érzelmei iránt.

7. Szerettem anyámat annak ellenére, hogy ő többet törődött az

ivászattal, mint velem. Én voltam az egyetlen, aki vele voltam

egészen élete végéig.

8. Igyekszem jó lenni és helyesen cselekedni, és amikor mérges

vagyok, annak jó oka van.

Fontos, hogy a séma elleni bizonyítékokat a terapeuta írja le, mivel a

páciensek hajlamosak gyorsan elhessegetni és elfelejteni ezeket.

Shari szerencsés, mivel a Csökkentértékűség sémát cáfoló bizonyítékok

tömkelege állt rendelkezésére, de nem minden páciens van ilyen jó

helyzetben. A terapeuta elismeri, ha nincsen túl sok bizonyíték a séma

cáfolásához, de ugyanakkor azt is mondja, hogy „ennek nem kell

feltétlenül így lennie”. Például egy Csökkentértékűség sémával rendelkező

páciens aktuálisan kevés olyan emberrel lehet körülvéve, aki szereti őt és

kedves vele. A séma-fenntartó (elutasító és kritizáló fontos személyek

választása), a séma-elkerülő (a közeli kapcsolatok elkerülése) és a sémakompenzáló

(másokkal lekezelő és elutasító módon való viselkedés)

magatartás miatt a páciens élete szeretet nélkül telhet el. A terapeuta azt

mondja, „elismerem, hogy nem alakított ki szereteten alapuló

kapcsolatokat élete folyamán, és azt is, hogy erre jó oka volt. Mindez a

gyerekkorában átélt nehézségek miatt történt így, aminek következtében

elutasítást és bírálatot várt mindenhonnan, ezért nem is próbálkozott

azzal, hogy mások felé közeledjen. De együtt meg tudjuk változtatni ezt a

magatartásmódot, dolgozni tudunk azon, hogy olyan embereket

válasszon, akik szívélyesek és elfogadóak. Fokozatosan képessé válhat

arra, hogy ezek az emberek az ön életének részévé váljanak. Igyekeznie

kell, hogy fokozatosan egyre közelebb kerüljön hozzájuk. Meg kell

engednie számukra is azt, hogy egyre közelebb kerüljenek önhöz.

Megpróbálhatja megakadályozni saját maga befeketítését, és azt hogy

rossz hírbe hozzon másokat. Ha megteszi ezeket a lépéseket, a dolgok

megváltoznak az ön számára. Ez az, amiért a terápia során dolgozni

fogunk.”

Amint a terápia előrehalad és a páciens közeli kapcsolatok kialakítására

való képessége fejlődik, a terapeuta és a páciens újabb és újabb

bizonyítékokat írhatnak fel a sémát cáfoló listára.

A bizonyítékok vizsgálatát célozó folyamat újabb lépéseként a páciensek

megfigyelik és leírják azt, ahogyan figyelmen kívül hagyják, tagadják a

sémát cáfoló bizonyítékokat. Példaként álljanak itt azok a módok,

ahogyan Shari figyelmen kívül hagyja a Csökkentértékűség sémáját cáfoló

bizonyítékokat.

1. Azt mondom magamnak, hogy becsapom a férjemet és a

gyerekeimet, és csak emiatt szeretnek. Igazából nem is

ismernek.

2. Többet teszek meg a családomért, a barátaimért, mint

amennyit ők tesznek meg értem, ezután pedig azt érzem,

hogy csak ez az oka annak, hogy törődnek velem.

3. Amikor az emberek pozitív visszajelzést adnak számomra nem

hiszek nekik, és arra gondolok, hogy biztosan más okból

mondják ezt nekem.

4. Azt mondom magamnak: csak azért vagyok érzékeny más

emberek érzései iránt, mert gyenge vagyok, és félek attól,

hogy saját jogaimat érvényesítsem.

5. Lehangolttá válok, ha eszembe jut, hogy mérges és sértődött

voltam abban az időszakban, amikor édesanyámról

gondoskodtam.

Miután leírták azt a módot, ahogyan figyelmen kívül hagyják a

bizonyítékokat, a páciensek visszaidézik a sémák ellen ható

bizonyítékokat. A terapeuta megmutatja, hogy az a mód, ahogyan a

páciensek a sémát cáfoló bizonyítékokat érvénytelenítik, egyszerűen csak

a séma-fenntartó mechanizmusaik egyikének megnyilvánulása.

A sémát támogató bizonyítékok átdolgozása

A következő lépésként a sémát támogató bizonyítékok listája alapján a

páciens és a terapeuta alternatív magyarázatot próbál adni az elmúlt

időszak történéseire. A terapeuta olyan eseményeket sorol fel, melyek a

páciens véleménye szerint a sémát támasztják alá, és együtt

megpróbálnak az eredetitől eltérő, alternatív magyarázatokat adni. A cél a

sémát támogató bizonyítékok megkérdőjelezése és kétségbevonása.

A páciens kora gyerekkorából származó bizonyítékok

A terapeuta a kora gyerekkori élményeket a kóros családi dinamika

megnyilvánulásaként, és nem a séma igazát bizonyítandó eseményekként

próbálja meg értelmezni, és ezáltal a súlyukat is csökkenteni. A terapeuta

rámutat az összes olyan, családon belüli viselkedésmódra, amely más

családokban nem volna elfogadható. Ezen felül a terapeuta és a páciens a

szülők és a többi családtag lelki egészségi állapotát egyenként áttekinti és

megpróbálja elemezni is. Valóban szívén viselte a szülő a páciens

érdekeit? Milyen szerepet jelölt ki a szülő a páciens számára? A terapeuta

rámutat arra, hogy a szülők gyakran nem a gyerek, hanem saját igényeik

és elképzeléseik alapján jelölik ki a gyerek számára a feladatokat és

szerepeket. Ezek a feladatok igazából nem a gyerek, hanem a szülő belső

hiányosságaira irányulnak. Használta-e valamilyen önző módon a szülő a

pácienst? A terapeuta ennek megfelelően halad tovább az elemzéssel,

addig, amíg a páciensek eljutnak a családi történetük objektívebb

megközelítésmódjához, és nem tekintenek többé úgy a kora gyerekkori

élményeikre, mint a sémájukat bizonyító eseményekre.

Marika Csökkentértékűség sémájának egyik bizonyítékaként például a

következőt fogalmazta meg: „Apám nem szeretett és nem is figyelt rám”.

Marika az apja szeretetnélküliségét a saját belső, szeretetre érdemtelen

vonásainak tulajdonította: azért nem szerették, mert nem érdemelte meg

azt. Az elképzelése szerint ő túlságosan is rászorult, és túlzottan

szeretetigényes volt. A terapeuta időt szánt arra, hogy a Marika eredeti

családjában érvényes viszonyokat tanulmányozza, majd egy alternatív

magyarázattal szolgált az említett eseményekre: az apa volt az, aki

képtelen volt arra, hogy szeresse a gyerekeit, valójában Marika testvérét

sem szerette. Apja a saját belső korlátai, és nem a lánya

szeretnivalóságának hiánya miatt nem mutatott semmilyen

szeretetmegnyilvánulást. Apja nárcisztikus volt, képtelen volt őszinte

szeretetre, nem voltak meg benne a jó apára jellemző tulajdonságok. Egy

jó apa szerette volna őt, mivel szeretetreméltó gyerek volt, aki szoros

kapcsolatra vágyott az apjával, de ezt az érzést nem kaphatta meg.

A páciens gyerekkorától a jelenig terjedő időszak bizonyítékai

A terapeuta számba veszi és séma-fenntartó mechanizmusokként

tárgyalja a gyerekkortól a jelenig terjedő időszak azon élményeit, melyek

a sémát támogatják. A páciensek olyan megküzdési módjai viszik tovább a

sémákat egészen a felnőttkori életükig, melyeket gyerekkorukban

elsajátítottak. A terapeuta visszajelzi azt is, hogy a séma-vezérelte

magatartásuk miatt a páciensek igazából még sosem ellenőrizték a sémák

valódiságát. Például a Marika Csökkentértékűség sémáját támogató érvek

egyike a következő volt: „Életem összes férfija rosszul bánt velem”.

Beszámolt arról, hogy három fiúbarátja volt, egyikük abúzálta, a másik

elhagyta őt, míg a harmadik rendszeresen más nőknél aludt.

Marika azt gondolta, hogy a fiúbarátai azért bántak vele rosszul, mert

nem érdemelt tiszteletet és szeretet. A terapeuta egy alternatív

magyarázatot indítványoz ezzel kapcsolatban: mivel serdülőként

alakította ki első kapcsolatait Csökkentértékűség sémája folyamatosan

arra sarkallta, hogy kifejezetten kritikus, elutasító és ennek következtében

ővele rosszul bánó partnereket válasszon. (A partnerválasztás gyakran a

séma-fenntartó magatartás fontos területe).

TERAPEUTA: Nos, nézzük meg azokat az embertípusokat, akiket

választott. Olyan partnereket választott, akikről kezdetben oka volt

feltételezni, hogy gondoskodóak, hűségesek, elkötelezettek, őszinték, és

kedvesek?

MARIKA: Hát, nem. Joel már az elején problémás volt, mindenfelé aludt.

TERAPEUTA: És mi a helyzet Mark-kal?

MARIKA: Ő a korábbi barátnőit is verte.

Összefoglalva az eddigieket, a terapeuta sorra veszi a sémát támogató

bizonyítékokat és újrastrukturálja őket. Amennyiben a gyerekkorból

származó bizonyítékról van szó, a szülőkkel vagy a családi viszonyokkal

kapcsolatos problémaként fogalmazza át, amennyiben az azt követő

időszakból származó bizonyítékról van szó, a terapeuta séma-fenntartó

módként fogalmazza újra, ami a sémát egy önbeteljesítő jóslattá tette.

A páciensre jellemző megküzdési módok előny-hátrány elemzése

A terapeuta és a páciens egyenként megvizsgálja és számba veszi a

páciens eddigi, sémákkal kapcsolatos megküzdési módjait (ezt

megelőzően a terapeuta és a páciens a Diagnosztikus és Edukációs Fázis

során már azonosította a jellemző megküzdési stratégiákat). Ebben a

fázisban a feladat az, hogy a páciensek azonosítsák a rájuk jellemző

megküzdési módok önkárosító voltát, és vegyék észre, ha ezeket

egészségesebb magatartásmódokkal helyettesítik megnő annak

valószínűsége, hogy életük boldogabb lesz. A terapeuta arra is rámutat,

hogy ugyan megküzdési módjaik gyerekkorukban adaptivak lehettek, de

felnőttként, a családon vagy a fiatalkori kortárs- csoportokon kívüli

mindennapos életükben ezek már maladaptívakká váltak.

Vegyük példaként Kim-et, egy fiatal nőbeteget, akinek jellemző sémája az

Elhagyatottság séma. A sémával való megküzdésére az elkerülő

magatartásmód jellemző: távol tartja magát a férfiaktól, visszautasítja

vagy lemondja a meghívások döntő többségét, és szabadidejének nagy

részét egyedül vagy barátnőivel tölti. Azokban az esetekben, amikor olyan

férfiakkal kezd kapcsolatot, akiket kedvel, néhány találka után hirtelen

szakít.

TERAPEUTA: Összeállíthatnánk az Önre jellemző megküzdési módok

előnyeit és hátrányait? Azokra a viselkedésmódokra gondolok, amikor

elkerüli a férfiakkal való közeli kapcsolatokat és azokra az esetekre is,

amikor az egyébként bíztató kapcsolatoknak hirtelen véget vetett.

KIM: Jó, rendben, kezdjük el.

TERAPEUTA: Tehát mit gondol, mik lehetnek az előnyök? Mit nyer azzal,

hogy elkerüli a férfiakat, és időnek előtte lezárja a párkapcsolatait?

KIM: Ez könnyű. Nem kell átélnem azt a fájdalmat, amit akkor érzek,

amikor elhagynak. Elhagyom őket, így ők nem tudnak elhagyni engem.

Kim elkerülő megküzdési módjának az előnye tehát az, hogy a férfiakkal

fenntartott kapcsolatai és az ezekkel kapcsolatos események feletti

azonnali kontroll érzését nyújtja. Rövidtávon tehát sokkal kevésbé érzi

magát feszültnek, ugyanakkor a hosszú távú hátrány az, hogy egyedül

marad. (Mint általában, a séma elkerülésére tett próbálkozások a séma

fenntartásával és fennmaradásával járnak).

TERAPEUTA: Mi a hátránya annak, hogy elkerüli a férfiakat, vagy annak,

hogy akkor szakít, amikor jól mennek a dolgok?

KIM: Hát, az egyik hátrány az, hogy így rengeteg jó kapcsolatot vesztek el.

TERAPEUTA: Mit érez a legutóbbi barátja, Jonathan elvesztésével

kapcsolatban?

KIM: (szünet) Megkönnyebbültem. Megkönnyebbültnek érzem magam.

Nem kell többé állandóan ezen aggódnom.

TERAPEUTA: Mást is érez esetleg ezzel kapcsolatban?

KIM: Igen, természetesen. Szomorú vagyok. Hiányzik. Szomorú vagyok,

mert elment. Egy ideig nagyon közel voltunk egymáshoz.

Ez a gyakorlat abban segíti Kimet, hogy helyzetét reálisabban lássa. Ha az

addigi módon folytatja tovább az Elhagyatottság sémájával való

megküzdését, biztosan egyedül marad. Azonban ha hajlandó elviselni a

szorongását, és elkötelezi magát egy bíztató kapcsolat mellett, akkor

fennáll a valószínűsége, hogy megkaphatja azt, amire leginkább vágyik:

párkapcsolatot egy olyan férfival, aki nem megerősíti, hanem

meggyógyítja az Elhagyatottság sémáját.

A „séma rész” és az „egészséges rész” közötti párbeszéd

A következő kognitív módszer segítségével a páciensek megtanulják,

hogyan folytathatnak párbeszédet a „séma rész” és az „egészséges rész”

között. A Gestalt terápia „üres szék” módszerét alkalmazva a terapeuta

megtanítja a pácienst, hogy a székek cseréjével eljátssza a két részt: az

egyik székben a séma részt, a másikban az egészséges részt játsszák el.

Mivel a pácienseknek egyáltalán semmi, vagy csak nagyon kevés

tapasztalatuk van az egészséges rész kifejezésével, először a terapeuta

játssza el az egészséges részt, míg a páciens a sémát játssza el. A

terapeuta a módszert a következőképpen vezetheti be: „Ütköztessük a

séma részt az egészséges résszel. Én eljátszom az egészséges részt, maga

játssza el a séma részt. Törekedjen minél inkább arra, hogy bebizonyítsa,

hogy a séma igaz, míg én ugyanennyire igyekszem bizonyítani azt, hogy

hamis”. Ilyen módon kezdve el a gyakorlatot, a terapeutának lehetősége

van arra, hogy az egészséges részt modellezze a páciens számára, és

lehetővé teszi azt is, hogy minden olyan érvre amit a páciens a séma rész

eljátszásakor felsorol felhozzon valamilyen ellenérvet válaszul.

Ezt követően a páciens átveszi az egészséges rész szerepét a terapeuta

irányításával és segédletével. Mind a terapeuta, mind a páciens

eljátszhatja a séma részt, amikor a páciens játssza el mindkét részt, előrehátra

mozog a két szék között, melyek a két harcoló felet jelképezik.

Kezdetben a páciens rengeteg bíztatást igényelhet a terapeuta részéről

ahhoz, hogy egészséges válaszokat adjon, azonban ahogy egyre

könnyebben alakulnak ki az egészséges reakciók, úgy vonul vissza a

terapeuta fokozatosan a háttérbe. A cél az, hogy a páciensek elsajátítsák

az egészséges rész egyedül, segítség nélküli eljátszását, és hogy ez

természetes, automatikus legyen egy idő múlva a számukra.

A következő példában dr. Young segít egy páciensnek a Bizalmatlanságabúzus

és a Csökkentértékűség sémák, valamint az „egészséges rész”

közötti párbeszéd lebonyolításában. A páciens egy 35 éves férfi, neve

Daniel, akinek az esetét a következő fejezetben fogjuk részleteiben

bemutatni. Daniel gyerekkora tele volt traumákkal: apja alkoholista volt,

míg anyja szexuális, fizikai és érzelmi téren is abúzív volt a pácienssel. A

dr. Young-gal folytatott beszélgetése időpontjában Daniel már 9 hónapja

hagyományos kognitív pszichoterápiát folytatott egy másik terapeutával.

Szociális szorongás és haragkezelési problémák miatt keresett terápiás

segítséget. Daniel végső célja az volt, hogy találjon barátnőt, akivel

később majd össze tud házasodni, de ugyanakkor a nőkben nem bízott és

azt is gondolta, hogy el fogják őt utasítani. Ennek következtében elkerülte

azokat a szituációkat, ahol nőkkel megismerkedhetett volna.

Annak érdekében, hogy a pácienst felkészítse a párbeszédre az ülés elején

dr. Young segített a páciensnek egy olyan eset megfogalmazásában, ami a

séma ellen tud hatni. így dr. Young hozzásegítette a pácienst ahhoz, hogy

több bizonyítékkal és támasszal rendelkezzen a séma elleni harcában. A

következő szemelvényben Daniel játssza el mind a séma részt, mind pedig

az egészséges részt.

TERAPEUTA: Azt szeretném, ha most a séma rész és az egészséges rész

között egy párbeszédet folytatnánk. A séma rész az az oldal, ami azt

mondja, hogy a nőkben nem bízhat és nem is fogják magát vonzónak

találni, míg az egészséges rész az ezt leküzdeni akaró oldal, amit maga fel

szeretne építeni, de még nem eléggé erős hozzá. Eddig érthető az, amit

mondok?

DANIEL: Igen.

TERAPEUTA: Arra fogom tehát kérni, hogy mozogjon előre-hátra a székek

között, a szobában. Talán azzal kezdhetné, hogy egy teremben van, ahol

táncra kéne kérnie egy hölgyet, de túlságosan félénk, el szeretne tűnni

onnan. Először játssza el a séma részt, azt, amely el szeretne futni a

helyszínről és mondja el azt, hogy mitől fél.

DANIEL (minta séma rész): „Ideges vagyok, és igazából abban

reménykedem, hogy a táncolás nem fog sikerülni. Azt gondolom,

ellentétben azzal, amit hallottam, hogy mindig több nő, mint férfi van a

tánctermekben, most inkább az ellenkezője lesz igaz, és akkor okom

elmenekülni a helyszínről.”

Dr. Young bátorítja a páciensét, kerekedjen felül azon a késztetésén, hogy

elmeneküljön, és inkább maradjon a táncteremben a feszültsége ellenére:

TERAPEUTA: Most képzelje el, hogy a táncteremben van, és meglát egy

vonzó hölgyet. Most játssza el a séma részt.

DANIEL: (mint a séma rész) „Úgy néz ki, mint egy igazán kedves személy,

de nem hiszem, hogy jó lenne számomra. Valószínűleg nem érek fel

hozzá, akár értelmi vagy akár érzelmi téren. Feltehetően sokkal előttem

van érettség szempontjából is. Biztosan inkább ezek közül a fickók közül

választana valakit, és ők mindenképpen előttem fogják felkérni.”

TERAPEUTA: Rendben, most játssza el az egészséges rész, azt, amit fel

szeretnénk építeni, hogy tudjon válaszolni ilyen helyzetekben. Válaszoljon

vissza a másik résznek.

DANIEL: (mint az egészséges rész) „Ne ítélj olyan gyorsan. Számos olyan jó

részed van, ami elnyerhetné ennek a nőnek a tetszését. Határozott

értékrended van, ismered a korlátáidat, megengednéd számára, hogy

saját maga lehessen, kifejezetten érzékeny a női témák iránt, és

valószínűleg nagyon kedvelne téged.”

Itt Daniel a saját korábbi kognitív munkáját használta a séma ellen. Dr.

Young még több mindent szeretne kideríteni a séma részről:

TERAPEUTA: Most menjen vissza a séma részhez.

DANIEL: (mint a séma rész) „Ennek ellenére, a beszélgetésnek azon a

pontján, amikor randevúra kéne hívnom, tudja, nem hiszem, hogy meg

kellene ezt tenni, mert akkor más dolgokkal is szembesülni kell, mint

mondjuk túl közel kerülni a másikhoz es azon gondolkozni, hova is lehetne

menni a találka után, vajon ágyba kell-e bújni vagy nem kell ágyba bújni.

Ezek miatt jobb, ha az ember nem bonyolódik bele ezekbe a dolgokba.”

TERAPEUTA: Most játssza el az egészséges részt újra.

DANIEL: (mint az egészséges rész) „Nem hiszem, hogy most ez a helyzet,

és nem kellene ezen hosszú ideig aggódni.”

TERAPEUTA: Próbáljon meg válaszolni. Válaszolja meg annak ellenére,

hogy igaza van, nem kell aggódnia rajta a későbbiekben, de próbáljon

meg legalább egy kis reményt, választ adni.

A terapeuta arra bíztatja Danielt, hogy a séma által felvetett mindegyik

érvre válaszoljon.

DANIEL: (mint az egészséges rész) „Azt hiszem, amint elérkezünk addig a

pontig egészen jól tudnám a vonzalmamat kifejezni felé, és érzelmileg is

támogató tudnék lenni akkor, amikor eljön az ideje a szexuális

közeledésnek, valószínűleg. (Tétovázva beszél). Nem hiszem, hogy ez

gond volna.”

TERAPEUTA: (az egészséges rész segítségével irányítja a pácienst) „Biztos

kell legyek, hogy bízom a nőben, mielőtt bármilyen szexuális dologba

belebonyolódnék.”

A terapeuta segíti a bizonytalankodó Danielt. A szexuális meghittség egy

olyan terület, amit csak mostanában kezd megtapasztalni a nőkkel való

kapcsolataiban.

DANIEL: (tovább folytatja, mint az egészséges rész) „Bíznom kellene. Meg

kellene tanulnom, hogyan bízhatnék meg ebben a nőben, és hogyan

érezhetném magam biztonságban.”

TERAPEUTA: Most játssza el a séma részt, ami azt mondja, hogy „sosem

fogod ezt megtenni, a nőkben nem lehet megbízni.”

A terapeuta megpróbálja felderíteni az összes ellenérvet, amit a séma

ahhoz használ, hogy önmagát fenntartsa.

DANIEL: (mint a séma rész) „A nőkben nem lehet megbízni, kifejezetten

észszerűtlenek és szeszélyesek, és nagyon nehéz lesz kiszámítani, hogy

mit is kell majd tenni. És azt sem hiszem, hogy meg tudod tenni.”

TERAPEUTA: OK, most játssza el a másik részt.

DANIEL: (mint az egészséges rész) „A nők csak olyan emberi lények, mint a

férfiak, nagyon észszerűek lehetnek, és rendkívül jó együtt lenni velük.”

A terapeuta segíti a pácienst, hogy elkülönítse az anyját, aki a sémák

kialakulásának elsődleges oka volt, a többi nőtől.

TERAPEUTA: Próbálja meg válaszában elkülöníteni anyját a többi nőtől.

DANIEL: (az egészséges részként folytatva) „És anyád nem feltétlenül

olyan, mint az összes

többi nő. Minden nő egy külön egyéniség, csakúgy, mint én magam, és

egyéniségként is kell őket kezelni. És sok olyan nő van, akinek

értékrendszere jobb, mint az enyém.”

TERAPEUTA: Most játssza el a séma részt.

DANIEL: (mint a séma rész) „Hát ezt könnyebb mondani, mint megtenni,

mivel anyád és a gondolkodása már teljesen beléd ivódott, és így egyetlen

nő sem lehet elég jó neked. A nők itt csak olyanok, mint a többi nő. A nők

általában olyanok, mint anyád, és csak egyvalami érdekli őket, hogy

kihasználjanak és bántsanak téged. így fog ez az egész is véget érni. Végső

soron vagy kihasználnak, vagy megbántanak.” TERAPEUTA: Most játssza el

az egészséges részt.

DANIEL: (mint az egészséges rész) „Még egyszer, nem az összes nő olyan,

mint az anyám, és nem mindegyik akarja kihasználni az embert. A nők

nem csak jók vagy csak rosszak, hanem olyanok, mint bármelyik másik

ember, vannak jó és vannak rossz oldalaik.”

A páciens egyik széktől a másikig mozog. A terapeuta addig folytatja a

gyakorlatot, amíg az egészséges részé lesz az utolsó szó.

Hosszú időbe és sok gyakorlásba telik, amíg a páciensek az egészséges

részt magabiztosan el tudják játszani. Több hónapon át tartó folyamatos

gyakorlásra van szükség ahhoz, hogy a séma rész „elporladjon” és az

egészséges rész felépüljön és megerősödjön. A terapeuta arra kéri a

pácienseket, hogy a párbeszédeket addig ismételjék, amíg önállóan el

nem tudják játszani az egészséges részt. Annak ellenére, hogy a szavakat

el tudják mondani, a páciensek továbbra is azt mondhatják, hogy

„Igazából nem hiszek az egészséges részben”. A terapeuta erre azt

válaszolhatja, hogy „A legtöbb páciens a terápia ezen pontján úgy érez,

mint ön: logikával meg tudják érteni az egészséges részt, de érzelmileg

még nem tudnak azonosulni vele. Most csak arra kérem önt, hogy azt

mondja el, amit logikusan igaznak tart Későbbiekben majd azon fogunk

dolgozni, hogy érzelmi szinten is tudjon azonosulni azzal, amit mond.”

Séma memóriakártyák

Miután már túl vannak a séma-újrastrukturáló folyamaton, a terapeuta és

a páciens elkezdik a séma-memóriakártyák írását. A sémamemóriakártyák

az egyes speciális séma aktiváló helyzetekre adott

válaszokat foglalják össze. A páciensek magukkal viszik ezeket a kártyákat

és mindig el tudják ezeket olvasni, ahányszor a jelentős sémák

aktiválódnak. Ideális esetben a memóriakártyák a sémák elleni

leghatékonyabb bizonyítékokat és érveket tartalmazzák, és a páciensek

számára folyamatos támaszt adnak a racionális reagáláshoz.

Bemutatunk egy Séma Terápiás Memóriakártya mintát (Id. 3.1. ábra),

amit útmutatóként lehet használni (Young, Wattenmaker &

Wattenmaker, 1996). A mintát felhasználva a terapeuta és a páciens

együtt alkotnak meg különböző memóriakártyákat. A terapeuta a terápia

ezen szakaszában aktív szerepet vállal, mert ilyenkor az egészséges rész

általában még nem eléggé erős ahhoz, hogy a séma ellen egy teljesen

meggyőző választ tudjon leírni. Általában a terapeuta diktálja a

memóriakártya szövegét, és a páciens leírja azt egy jegyzetpapírra.

A következő szemelvényben dr. Young és Daniel egy olyan

memóriakártyát dolgoznak ki, amit nőkkel kapcsolatos, szorongást okozó

társasági helyzetekben tud majd a páciens olvasni.

TERAPEUTA: Számos módszer van, amivel segíteni tudunk önnek abban,

hogy felülkerekedjen azokon a helyzeteken, amelyeket általában hajlamos

elkerülni. Az egyik ilyen eljárás a memóriakártya. A memóriakártya egy

olyan kártya, amit magával vihet mindenhová, és gyakorlatilag abban

segít, hogy a félelmei többségére és a felbukkanó sémákra megfelelően

reagáljon és válaszoljon. Ha szeretné, akkor lediktálnék önnek egyet, amit

fel tud jegyezni. Mit gondol erről?

DANIEL: Ez remek volna.

TERAPEUTA:Talán kiválaszthatnánk egyet azokra a dolgokra alapozva,

amiket eddig itt megbeszéltünk: éppen egy táncos eseményen van és

megpróbál megismerkedni egy növel. Ez milyen volna?

DANIEL: Jól hangzik.

TERAPEUTA: Diktálni fogok, önnek csak jegyzetelnie kell. Módosíthatja

majd, ha valami nem megfelelő benne.

TERAPEUTA: (diktálva) „Most, amikor arra gondolok, hogy közelednem

kéne egy nőhöz, idegesnek érzem magam, mert azon aggódom, nem fog

kívánatosnak találni.” A „kívánatos” a megfelelő szó? Vagy van jobb szó

erre?

DANIEL: „Vonzó.”

TERAPEUTA: „Vonzó”? OK. Szeretnék ezeknek a dolgoknak a mélyére jutni

olyan mondatokkal, mint „Nem leszek képes eléggé szeretni őt”, vagy

„Nem tudom majd kimutatni az iránta érzett szeretetemet”. Melyik a

megfelelő?

DANIEL: „Képesnek lenni szeretni.”

TERAPEUTA: „Képesnek lenni szeretni”. Ez jó. „Azon is aggódom, hogy

nem bízom őbenne, képes-e...”?

DANIEL: „Őszinte és megbízható lenni.”

Dr. Young megpróbálja a páciens saját szavait használni a memóriakártya

megalkotásában.

TERAPEUTA: OK. „Azonban azt is tudom, hogy ezek a Csökkentértékűség

és Bizalmatlanság- abúzus sémáim, melyek ilyenkor aktiválódtak. Ezek az

anyámmal kapcsolatos érzéseimen alapulnak, és nincsen semmi közük az

én értékeimhez vagy ezeknek a nőknek a megbízhatóságához. A valóság

az ...” Most fel akarunk sorolni és fel akarunk írni néhány bizonyítékot a

séma ellen, vagyis, hogy ön mindenféle szempontból szerethető,

kívánatos és vonzó a nők számára.

DANIEL: „A valóság az, hogy én egy nagyon gyengéd személy vagyok, aki

képes melegséget és szeretet nyújtani.”

TERAPEUTA: Talán zárójelbe beírhatnánk azt a személyt, akinek ezt meg

tudta ezt mutatni. DANIEL: „Gyengéd vagyok a fiammal.”

TERAPEUTA: És most folytassuk: „Azonkívül...” Itt azt szeretném, hogy

mondjon valamit arról a nőről, akivel van. Mivel objektíven nézve a nők

sem kevésbé megbízhatóak, mint a férfiak.

DANIEL: „A nők kifejezetten észszerűek és megbízhatóak tudnak lenni,

úgy, ahogyan a férfiak is.”

TERAPEUTA: Jó. Most a kártya végén valami hasonlónak kell lennie, mint

„Éppen emiatt közelednem kell a nő felé annak ellenére, hogy idegesnek

érzem magam, mivel ez az egyedüli módja az érzelmi igényeim

kielégítésének” Milyennek tűnik ez az ön számára?

DANIEL: Nagyon jónak tűnik.

A teljes memóriakártya a következőképpen néz ki:

Ebben a pillanatban idegesnek érzem magam, ha arra gondolok, hogy

közelednem kell egy nő felé. Aggódom, hogy nem fog vonzónak találni

engem és nem leszek képes szeretni. Amiatt is aggódom, hogy nem bízom

benne: képes őszinte és megbízható lenni.

Azonban azt is tudom, hogy ezek az én Csökkentértékűség és

Bizalmatlanság-abúzus sémáim melyek most aktiválódnak. Ezek az

anyámmal kapcsolatos érzéseimen alapulnak és nincsen semmi közük az

én értékeimhez vagy ezeknek a nőknek a megbízhatóságához. A

valóságban én egy nagyon gyengéd személy vagyok, aki képes

melegséget és szeretet nyújtani. (Példának okáért gyengéd vagyok a

fiammal.) Azonkívül a nők kifejezetten észszerűek és megbízhatóak tudnak

lenni, úgy, ahogyan a férfiak.

Éppen emiatt közelednem kell a nő felé annak ellenére, hogy idegesnek

érzem magam. Ez az egyedüli módja annak, hogy az érzelmi igényeimet

kielégíthessem.

Daniel magával viheti a memóriakártyát, amikor társasági eseményekre

megy és elolvashatja azt, ha feszültnek érzi magát. Ezzel azt tudjuk elérni,

hogy a társas esemény előtti elolvasása pozitívabb szemlélet irányába

tereli majd el a pácienst, míg a társas esemény alatti elolvasása segíti

majd őt mindannyiszor, amikor elcsügged, abban, hogy a nőkkel

pozitívabb módon kerülhessen kapcsolatba. A memóriakártya rendszeres

olvasásával Daniel gyengítheti a Csökkentértékűség és a

Bizalmatlanság/abúzus sémáit és megerősítheti az egészséges részt.

Néhány, borderline zavarban szenvedő páciens nagyszámú

memóriakártyát hord magánál, egyet-egyet minden séma aktiváló

eseményhez. Azon túlmenően, hogy ez segíti a pácienseket az érzelmek

megfelelő kezelésében és az egészségesebb viselkedésben, a

memóriakártyák átmeneti tárgyként is szerepelnek. A borderline zavarban

szenvedő páciensek gyakran arról számolnak be, hogy úgy érzik, hogy

amikor a memóriakártyákat magukkal viszik, akkor a terapeutát is

magukkal viszik. A memóriakártyák jelenléte növeli a komfortérzést.

3.1. Ábra: Séma Terápiás Memóriakártya

Az aktuális érzelmek feljegyzése

Jelenleg (érzelem) érzem magam, mert_________________________.

A séma(k) azonosítása

Mindemellett tudom, hogy ez az én (releváns séma) séma(m), amit

megtanultam a (eredet) során.

Ezek a sémák vezettek oda, hogy eltúlozzam a (séma torzítás/disztorzió).

Valóság-vizsgálat

Annak ellenére, hogy azt hiszem, hogy (negatív gondolat), a valóság az,

hogy (egészséges beállítódás).

A mindennapi életemből a következő bizonyítékokkal tudom

alátámasztani az egészséges beállítódást: (konkrét szituációk).

Magatartási instrukciók

Ennek következtében annak ellenére, hogy úgy érzem, hogy (negatív

magatartás), helyette megtehetném azt, hogy (alternatív egészséges

magatartás).

Copyright 1996, 2002 Jeffrey Young, PhD, Diane Wattenmaker, RN, és Richard Wattenmaker, PhD.

A szerzők írásos engedélye nélküli jogosulatlan terjesztés tilos. Engedélyeztetést az alábbi címen

lehet kérni: Schema Therapy Institute, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.

A Séma Napló

A Séma Napló (Young, 1993) egy sokkal fejlettebb módszer, mint a

memóriakártya. A memóriakártyával a terapeuta és a páciens egy

egészséges választ dolgoznak ki a sémára az adott séma aktiváló esemény

előtt, és a páciens a memóriakártyát a helyzettől függően az esemény

előtt vagy annak során olvassa el. A Séma Napló esetében a páciensek a

saját egészséges válaszaikat alkotják meg a mindennapi életük folyamán

mindannyiszor, ahányszor a sémáik aktiválódnak. Éppen emiatt a

terapeuta a Séma Naplót a terápia későbbi fázisában vezeti csak be,

amikor a páciens már megfelelően gyakorlottá válik a memóriakártyák

használatában.

A terapeuta arra kéri a pácienseket, hogy a Séma Napló nyomtatványt

mindig tartsák maguknál a mindennapjaik során. Amikor a séma

aktiválódik, a páciensek kitöltik a nyomtatványt annak érdekében, hogy

meg tudjanak küzdeni a problémával és egy egészségesebb megoldáshoz

jussanak. A Séma Naplóban a pácienseknek azonosítaniuk kell a kiváltó

eseményeket, érzelmeket, gondolatokat, viselkedésmódokat, sémákat,

egészséges nézőpontokat, valós aggodalmakat, túlreagált eseményeket és

egészséges magatartásmódokat.

Az alábbiakban egy esettanulmányt mutatunk be. Emily 26 éves.

Nemrégiben kezdte

el munkáját egy művészeti alapítvány pályázati projektvezetőjeként. A

Behódolás sémája megnehezítette számára munkatársai hatékonyan

irányítását. A legnagyobb gondja egy Jane nevű, uralkodásra vágyó és

lekezelően viselkedő alárendeltjével volt. Abban az időben, amikor Emily

elkezdte a terápiát, megengedte a munkatársainak, hogy az összes

adminisztratív döntést ők hozhassák meg. Amikor Jane mérgesen

viselkedett vele, Emily mentegetőzni kezdett. „Olyan, mintha ő lenne a

főnök, ahelyett, hogy én lennék az” mondta Emily.

A séma terápia segítségével Emily képessé vált arra, hogy azonosítsa a

Behódolás sémáját és fel tudja deríteni annak gyerekkori eredetét.

Képessé vált annak megfigyelésére is, ahogyan a séma meggátolja az

önérvényesítő viselkedésben, különösen Jane-nel kapcsolatban. Emily

kitöltött egy Séma Napló nyomtatványt a munkahelyén (Id. 3.2. ábra),

néhány pillanattal azután, hogy Jane egy találkozót kért tőle a nap egy

későbbi időszakára.

3.2. Ábra: Emily séma naplója

Kiváltó tényező: Jane azt mondta, hogy szeretne találkozni velem délután

3 órakor. Érzelem: Félek és el szeretnék bújni.

Gondolatok: Ki fog oktatni és én nem fogom tudni, hogy mit tegyek. Nem

tudok szembeszállni vele.

Aktuális viselkedés: Beleegyeztem a találkába. Kitöltőm ezt a

nyomtatványt, és ki tudom találni, hogy mit is tegyek.

Sémák: Emlékszem, ahogyan meg kellett felelnem apámnak és az első

férjemnek és arra is, hogy mennyire kellett figyelnem arra, nehogy

felzaklassam és megbántsam őket. Óvakodnom kellett tőlük, amikor

idegesek voltak. Még most is megengedem a második férjemnek, aki

kedves velem, hogy megmondja, mit is tegyek. A Behódolás sémám miatt

akarok Jane-nek mindent megadni, amit szeretne, csak azért, hogy ne

legyen dühös rám.

Egészséges nézőpont: Nem tudom, hogy Jane miért akar találkozni velem.

Akárhogyan is, nem kell mindent megadnom neki, amit akar. Tiszteletet

érdemiek, és akár be is tudom fejezni a beszélgetést, ha gorombáskodni

kezd.

Reális aggodalmak: Jane képes megfélemlíteni az embereket. Képes

ordítani velem. Nem vagyok tökéletes ebben a munkakörben, de egyre

jobb leszek. Tudom, hogy ha nagyon akar, találhat valami olyat, amit

rosszul tettem.

Túlzott reakciók (túlreagálás): Két következtetést vontam le. Az első az,

hogy Jane le akar hordani engem, és a második az, hogy ez ellen semmit

sem tudok tenni. Ez kedvetlenné és reménytelenné tesz, mintha a

legjobb, amit tehetnék, az volna, hogy csak túléljem a megbeszélést. Ez a

hozzáállás megbénít.

Egészséges viselkedés:Találkozni fogok Jane-nel és megtudom, mit is akar,

ahelyett hogy csak őrlődnék ezen. Ha nyersen viselkedik, be tudom fejezni

a megbeszélést. Lehet, hogy nem is leszek megtámadva, így nem is kell

ellentámadásra készülnöm. A lényeg az, hogy van elég időm felkészülni,

és képes vagyok egy olyan megoldást találni, ami működni is fog.

ÖSSZEFOGLALÁS

A kognitív módszerek a páciens intellektuális szintű belátó képességét

növelik annak felismerésére, hogy a séma vagy nem igaz vagy

nagymértékben eltúlzott. A terapeuta és a páciens a közös munka

kezdetén megegyeznek abban, hogy a sémát olyan feltevésként fogják

kezelni, amit elemezni és tesztelni kell. A páciens múltjában és jelenében

előforduló összes olyan bizonyítékot elemzésnek vetik alá, ami akár

támogatja akár cáfolja a sémát. A bekövetkező lépésben a terapeuta és a

páciens a sémát támogató bizonyítékok alternatív magyarázatait és

értelmezéseit alkotják meg. A terapeuta a bizonyítékokat különböző

körülményeknek tulajdonítja és azokhoz köti őket, így ennek megfelelően

a gyerekkori bizonyítékok a zaklatott családi dinamikához köthetőek, míg

a gyerekkor óta fennálló bizonyítékok a séma-követő magatartással

kapcsolatosak. A terapeuta segít a páciensnek abban, hogy megtanulja,

miként tud az „egészséges rész” és a „séma rész” között párbeszédet

folytatni és azt megfelelően vezetni.

A továbbiakban a terapeuta és a páciens felsorolja a páciens aktuális

megküzdési módjainak az előnyeit és hátrányait, majd a páciens arra

törekszik, hogy viselkedésrepertoárjába egyre több adaptív

magatartásmódot emeljen be és próbáljon ki. A páciens az egészséges

viselkedést először a memóriakártyák használatával majd később a Séma

Napló nyomtatványainak kitöltésével gyakorolja. A kognitív terápiás

munka során az egyes lépések egyenként illeszkednek egymáshoz és

egymásra épülnek. A kognitív munka felkészíti a pácienst a soron

következő experimentális, viselkedésterápiás és interperszonális terápiás

folyamatokra.

A terapeuta és a páciens a kognitív terápiás munkát a terápiás folyamat

során végig folytatja. A terápia előrehaladtával a páciensek egyre több

bizonyítékot tesznek a sémát cáfoló bizonyítékok listájához. Például Emily

az egyre önállóbb döntések meghozatalával és az egyre kezdeményezőbb

viselkedésével folyton több sikerélményhez jutott a munkahelyén. Egy

adott pillanatban munkahelyén egy felügyelő-bizottsági tag beszélni

szeretett volna vele egy projekt költség vetéséről. Ahelyett hogy

reményvesztettnek érezte volna magát és halogatni kezdte volna a

megbeszélést, Emily felkészült a találkozóra. A terápiás ülés során

szerepjáték keretében eljátszotta a találkozót. Áttanulmányozta az összes

lényeges elemet. A találkozón Emily válaszolt az összes felügyelőbizottsági

tag kérdésére és képes volt néhány új elképzelést is felvázolni.

Ahogyan Emily egyre jobban fejlődött, egyre több bizonyítékot halmozott

fel a Behódolás sémája cáfolataként. Ahogyan egyre hatékonyabban

harcolt a sémája ellen és fejlesztette megküzdési készségeit, egyre inkább

a saját élete volt az, ami bebizonyította, hogy a sémája alapvetően téves.

4. fejezet - ÉLMÉNYEN ALAPULÓ MÓDSZEREK

Az élményen alapuló módszerek célja: (1) a korai maladaptív sémákkal

kapcsolatos érzelmek kiváltása, valamint (2) a páciens kielégítetlen

gyermekkori szükségleteinek bizonyos fokú kielégítése a terapeuta

korlátozott szülői újragondoskodás funkciója segítségével. Az élményen

alapuló módszerekkel mélyreható változás érhető el. A páciensek

intellektuálisan felismerik a maladaptív sémáikat, majd érzelmileg is

belátják ezek ártalmas működését. Míg a kognitív és a viselkedés-terápiás

módszerek az ismétlések során elért kis változások felhalmozásából

merítik az erejüket, addig az élményen alapuló módszerek lényegesen

dra- matikusabbak. Kevés, ugyanakkor mélyreható és meggyőző korrektív

emocionális élmény létrehozásával érik el erőteljes hatásukat.

A következőkben a sématerápia során leggyakrabban alkalmazott

élményen alapuló módszereket mutatjuk be, így a Felmérés szakaszát,

valamint a Változást létrehozó szakaszt.

A DIAGNOSZTIKA SORÁN HASZNÁLT IMAGINÁCIÓ ÉS

PÁRBESZÉDEK

Az élményen alapuló felmérő módszerek közül elsősorban az imaginációt

használjuk. A következőkben részletesen ismertetjük a felmérő

imaginációs munkát: hogyan vezessük be az imaginációs munkát a

pácienseknél, valamint a vizsgálathoz használt imaginációs ülés

levezetését a relaxáló képektől, a gyermekkori eredetű felzaklató képeken

át a páciens jelenlegi életének felzaklató imaginációjáig. Bemutatjuk az

élményen alapuló módszereknek a sémák azonosításában, gyermekkori

eredetük megértésében, valamint a páciens jelenlegi problémájával való

összekapcsolásában betöltött jelentős szerepét.

A páciens bevezetése az imaginációs munkába

Az első imaginációs ülés alkalmával a teljes terápiás órát érdemes a

módszer bemutatásának szentelni. Körülbelül öt percet szánunka

módszer ismertetésére és a kérdések megválaszolására. Az imaginációs

munka körülbelül 25 percig tart, majd a fennmaradó 20 percben

megbeszéljük a pácienssel az üléssel kapcsolatos élményeit. A

későbbiekben az imaginációs munkához kevesebb idő is elegendő lesz, ezt

általában az óra első felében alkalmazzuk.

A módszer terápiás jelentőségének bemutatása

A terápia korábbi szakaszában a páciensek felidézték életük fontos

eseményeit, valamint kitöltötték és terapeutájukkal átbeszélték a Young

Séma Kérdőívet és a Young Szülői Kérdőívet. Terapeutájuk segítségével

azonosították a lehetséges központi sémáikat, valamint ezek gyermekkori

eredetét. így már részben rendelkeznek a sémáikra vonatkozó

intellektuális belátással.

A sémák pontosabb megismeréséhez nyújt hatékony módszert az

imagináció, mert a terápiás kereteken belül jeleníti meg a sémákat -

ezeket a páciens és a terapeuta gyakran érezni is tudja. Fontos

megkülönböztetnünk a gyermekkorban kialakult sémák racionális

megértését a sémák érzelmi belátásától. Ez utóbbi azt jelenti, hogy a

páciensek felidézik a gyermekkori emlékeiket és élményeiket, valamint

összekapcsolják ezt az érzést a jelenlegi problémáikkal. Az imaginációs

munka a sémák „hideg” kognícióját, azaz intellektuális megértését

„meleg” kognícióvá, érzelmi belátássá alakítja. Az imaginációs ülés

tapasztalatainak átbeszélése segíti a sémák mélyebb megértését,

valamint jobban megismerik a páciensek a gyermekkori ki nem elégített

szükségleteiket.

A felméréshez használt imagináció három alkalmazási területe:

1. A páciens központi sémáinak azonosítása.

2. A páciens számára a sémák érzelmi megtapasztalásának

lehetővé tétele.

3. A páciensnek nyújtott segítség azért, hogy a sémák

gyermekkori és serdülőkori eredetét érzelmileg

összekapcsolja a jelenlegi problémákkal.

Általában röviden bemutatjuk pácienseinknek a felméréshez használt

imaginációs munka terápiás jelentőségét. A páciensek többségének ez

elegendő információ. Elmagyarázzuk nekik, hogy az imaginációt alkalmazó

felmérés célja a sémák érzelmi megismerése és gyermekkori eredetük

feltárása. így az imagináció érzelmi belátással mélyíti el a kognitív munka

során megszerzett intellektuális megértést.

Az imaginációs munka megkezdése

Az egyik legfontosabb alapelv, hogy az imagináció létrehozásához a lehető

legkevesebb utasítást adjuk. Azt szeretnénk, hogy az elképzelt jelenetek

teljes mértékben a páciens sajátjai legyenek. A terapeuta ne sugalmazzon

és lehetőleg ne adjon iránymutatást. Célunk a páciens élményeinek

pontos megragadása, a terapeuta saját elképzeléseinek és

feltételezéseinek ráhatása nélkül. Az imaginációk lehetőleg a páciens

korai maladaptív sémáira vonatkozzanak, melyek elsődleges érzelmeket -

félelmet, haragot, szégyent, bánatot - váltanak ki.

Általában a következő instrukciót használjuk: „Most csukja be a szemét,

és idézzen fel képzeletben egy jelenetet. Ne erőltessen egy képet, hagyja,

hogy magától megjelenjen, és mondja el nekem mit lát!” Megkérjük a

pácienst, hogy a jelenetet hangosan, jelen időben, és egyes szám első

személyben írja le, mintha ebben a pillanatban történne meg. Arra

buzdítjuk, hogy az imagináció megalkotásakor képeket használjon, szavak

vagy gondolatok helyett: „Az imagináció felidézése nem olyan, mint a

gondolkodás vagy a szabad asszociáció, ahol is egy gondolat további

gondolatokat vonz magához. Az imagináció felidézése inkább olyan,

mintha egy filmet nézne. Azonban ennél többet jelent. Azt szeretném,

hogy élje is át - váljon a film szereplőjévé és legyen részese a kialakuló

eseményeknek!” Segítünk kidolgozni az elképzelt jelenetet, így a képek

megelevenednek, és a páciens bevonódik a képzeletbeli eseménybe.

A terapeuta kérdésekkel segít: „El tudja mondani mit lát? Meg tudja

mondani, hogy milyen hangokat hall? Látja önmagát a jelenetben? Milyen

kifejezést lát a saját arcán?” Amikor a kép kirajzolódik, akkor a terapeuta

segítségével feltárják a jelenetben szereplő összes karakter gondolatait és

érzéseit. Megjelenik a páciens az imaginációban? Milyen érzései és

gondolatai vannak a páciensnek? A testének melyik részében jelennek

meg ezek az érzelmek? Milyen cselekvési késztetései vannak? Jelen

vannak más személyek is az imaginációban? Ezek a személyek mit

gondolnak, és mit éreznek, mit akarnak tenni? A terapeuta megkéri a

pácienst, hogy hangosan és érthetően beszéljen. Valamint kikérdezi az

imaginációban megjelenő karakterek érzéseiről. Milyen érzéseket

táplálnak a karakterek egymás iránt? Mi az, amit kapni szeretnének a

másiktól? Ki tudják ezt mondani hangosan?

Az imaginációs munka végeztével a terapeuta felszólítja a pácienst, hogy

nyissa ki a szemét. Majd megbeszélik a páciens élményeit a következő

kérdések segítségével: „Milyen volt ez az élmény az Ön számára? Mit

jelentettek az Ön számára ezek a jelenetek? Milyen témakörök köré

szerveződtek a jelenetek? Mely sémák kapcsolatosak ezekkel a

témákkal?”

A terapeuta törekszik arra, hogy a páciensek intenzíven éljék át a sémáik

működését, valamint maga is igyekszik az elképzelt jeleneteket

megtapasztalni, érzelmi szinten megérteni. A páciens imaginációjának

empatikus átélése sokat segít a sémák diagnosztizálásában.

Egy biztonságos hely imaginációja

Kezdetben egy biztonságos hely felidézésére kérjük a pácienst. Az ülést

ezzel kezdjük és ezzel is zárjuk le. Főként a labilis és a traumatizált

pácienseknél van ennek jelentősége. A biztonságos hely imaginációval

egyszerű, nem fenyegető, valamint érzelmileg nem megterhelő módon

tudjuk az imaginációs munkát megismertetni a pácienssel. Későbbiekben

a felkavaró témájú imaginációk után megnyugtató élmény a biztonságos

helyhez való visszatérés.

A következőkben egy példával szemléltetjük a biztonságos hely

imaginációját. A páciens, Hector 42 éves. Felesége, Ashley unszolására

kezdte meg a terápiát. Ashley válással fenyegeti, mert úgy érzi, hogy férje

eltávolodott tőle, érzelmileg hideg és dühös kirohanásokra hajlamos. Az

alábbiakban leírt beszélgetés előtt a terapeuta elmagyarázta Hectornak az

imagináció jelentőségét. Most kezdik a biztonságos hely imaginációját.

TERAPEUTA: Megkezdhetjük az imaginációs munkát?

HECTOR: Igen.

TERAPEUTA: Kérem, csukja be a szemét, és képzelje el, hogy egy

biztonságos helyen van. Hagyja, hogy egy biztonságos hely képe

megjelenjen. Kérem, mondja el mit lát!

HECTOR: Egy fényképet látok (hosszú szünet).

TERAPEUTA: Mit ábrázol a fénykép?

HECTOR: A fényképen én vagyok és az öcsém. A fára épített kuckónk

ablakán nézünk ki. A nagybátyánk építette nekünk a kuckót.

TERAPEUTA: Kérem, mondja el mit lát, amikor a fényképre néz!

HECTOR: Kettőnket látom.... (Kinyitja a szemét.) Ez egy valóságos fénykép.

Emlékszem erre a fényképre. (Becsukja a szemét.) Kettőnket látom,

mosolygunk.

TERAPEUTA: Rendben. Hagyja becsukva a szemét. Látja önmagát?

A terapeuta segít a páciensnek az elképzelt jelenetre fókuszálni. Amikor

elkalandozik a figyelme akkor a terapeuta visszavezeti az imaginációhoz.

HECTOR: Igen.

TERAPEUTA: Mennyi idős ön?

HECTOR: Hát, körülbelül 7 éves lehetek.

TERAPEUTA: Milyen évszakban járunk?

HECTOR: Ősz van. Sárgulnak és hullanak a levelek, a szél szerte fújja őket.

TERAPEUTA: Nagyon jó. Továbbra is tartsa csukva a szemét. Szeretném,

ha a fényképen szereplő kisfiúvá válna. Kérem, nézzen körül a kisfiú

szemszögéből, és mondja el mit lát!

HECTOR: Rendben. Az öcsém mellett állok, és kinézek a fára épített

kuckóm ablakán. TERAPEUTA: És még mit lát?

HECTOR: Látom a nagyapámat. A házunk mellett áll, és minket fényképez.

Látom az utcát, és a fákat, és látom a szomszédságot. Mindegyik ház

ugyanolyan, és közel vannak egymáshoz. Mindegyik előtt kicsi füves kert

van.

TERAPEUTA: Milyen hangokat hall?

HECTOR: (szünet) Hallom a forgalom zaját, és az emberek hangját. És

hallom a madarak csicsergését.

TERAPEUTA: Most azt szeretném, hogy forduljon körbe és nézzen körül a

kuckó belsejében. Mi mindent lát?

HECTOR: Nos, látom ezt a kis fából készített szobát. Amolyan egyenetlen

deszkákból épült, és teli van résekkel, melyeken át ki tudok nézni. Egy

hatalmas fa közepébe épült. A fa ágai lenyúlnak egészen a földig. Egy

kicsit sötét van idebent. Kint fényes nappal van, de senki nem lát ide be.

Hogyha csendben maradunk akkor senki nem tudja, hogy itt bent

vagyunk.

TRAPEUTA: És milyen hangokat hall itt bent?

HECTOR: Nagyon nagy csend van. Csak a falevelek zörgését hallom

egyszer egyszer. És a szél süvítését.

TERAPEUTA: Illatokat is érez?

HECTOR: Igen. Fenyő illat van. És föld szagot is érzek.

TERAPEUTA: És hogyan érzi magát ott bent?

HECTOR: Jól. Jól érzem magam. Úgy érzem, hogy ez egy titkos hely, egy

különleges, titkos hely. Nagyon békésen érzem magam itt.

TERAPEUTA: Hogyan érzi magát a bőrében? Mit érez a teste?

HECTOR: Ellazult. A testemet ellazultnak érzem.

A terapeuta segít Hectornak részletesen kidolgozni az imaginációt,

valamint a jelen pillanatban átélni az élményt.

Bizonyos stilisztikai megfontolásokat fontos szem előtt tartanunk, amikor

biztonságos hely imaginációt végzünk. Számos imagináció célja a negatív

érzelmek kiváltása, azonban a biztonságos hely imaginációval a páciens

megnyugtatására törekszünk. A terapeuta megpróbálja megnyugtatni és

ellazítani a pácienst, kerülve a negatív tényezőket. Gondolatait pozitív

módon fogalmazza meg. Például nem azt mondja: „Nincsen veszélyben.” -

inkább így fogalmaz - „Biztonságban van.” Nem azt mondja: „Most már

nem érez szorongást.”- hanem így szól - „Nyugodtnak érzi magát.” A

terapeuta eltereli a pácienst a lelkileg megterhelő témáktól, és szívet

melengető, lelkesítő és megnyugtató jeleneteket keres.

Bizonyos páciensek - általában akik gyermekkorukban a bántalmazás vagy

az elhanyagolás traumáját szenvedték el - egyedül nem képesek a

biztonságos hely imaginációjának létrehozására. Talán soha, sehol nem

érezték magukat biztonságban. A terapeuta segít nekik létrehozni a

biztonságos hely képét, például szép tájakat idéztet fel: tengerpartot,

hegyet, mezőt, erdőt. Néhány páciens azonban még így sem jár sikerrel.

Ilyen esetekben a terapeuta megpróbálhatja a terápiás szobát használni

biztonságos helyként. Az imaginációs ülés kezdetekor és a végén felhívja a

paciens figyelmét azokra a tárgyakra, amelyek a szobában körülveszik

őket. Megkéri, hogy nézzen körül és mondja el mit lát, mit hall, mit érez -

egészen addig, amíg teljesen nyugodtnak nem érzi magát. Időnként el kell

halasztanunk az imaginációs munkát a terápia későbbi szakaszáig, amikor

már a páciens biztonságban érzi magát a terapeutával, és a rendelőt

biztonságos helynek tekinti.

Visszatérés a biztonságos helyhez

Az első imaginációs ülést a terapeuta úgy fejezi be, hogy visszavezeti a

pácienseket a biztonságos hely képéhez. Majd megkéri őket, hogy nyissák

ki a szemüket. A legtöbb esetben ennyi elég a páciens megnyugtatásához

és figyelmének visszatereléséhez. Ezt követően a terapeuta kezdeményezi

az imagináció megbeszélését.

A labilis páciensek esetében, vagy traumatikus imaginációt követően több

megnyugtatásra van szükség. Amennyiben a terapeuta úgy ítéli meg, hogy

a páciensek nagyon zaklatott állapotban vannak a képek felidézését

követően, akkor törekednie kell arra, hogy az itt és most-ba terelje őket

vissza, ahol biztonságban tudják magukat érezni. Felszólítja őket, hogy

nyissák ki a szemüket és nézzenek körül a szobában. Számoljanak be

mindenről, amit látnak és hallanak. Valamint mindennapos dolgokról

beszél velük: hova mennek és mit fognak csinálni az ülés után. A

terapeuta megvárja amíg a felzaklatott érzelmi állapot megnyugszik.

Szükséges ez a figyelmesség ahhoz, hogy a felkavaró imaginációs munka

után a páciens vissza tudjon térni a mindennapi életébe.

Elegendő időt kell szánni az imagináció során felkavart érzelmek

megnyugtatására és az átélt élmények megbeszélésére. El kell kerülni,

hogy a páciens túlzottan szomorú, ijedt, vagy dühös állapotban távozzon.

Nem jó, ha ezeket az érzéseket átviszi a hétköznapi életére. A terapeuta

javasolhatja a páciensnek, hogy üljön le a váró szobában amíg úgy nem

érzi, hogy el tud indulni. Az ülések közti időben a terapeuta röviden

beszélhet a pácienssel, telefonon érdeklődhet az állapotáról.

Gyermekkori események imaginációja

Áttekintés

Miután bemutattuk a páciensnek az imaginációs módszer terápiás célját,

valamint létrehoztuk egy megnyugtató biztonságos hely képzeletbeli

képét, áttérhetünk a gyermekkori események felidézésére. Célunk a

páciens affektusainak és a felmerülő témáinak megfigyelése, melyek

segítségével azonosítjuk a sémákat és megértjük ezek eredetét.

Leggyakrabban a következő jeleneteket idéztetjük fel, az alább

bemutatott sorrendben (általában csak egy imaginációval dolgozunk egy

ülés során).

1. Bármely, felzaklató gyermekkori esemény.

2. Egy felzaklató esemény mindkét szülővel (egy az anyával és

egy az apával).

3. Felzaklató esemény bármely, más fontos személlyel (például

egy baráttal), aki hozzájárulhatott a séma kialakulásához

A terapeuta egy nem strukturált imaginációval kezd. Arra kéri a pácienst,

hogy idézzen fel egy felzaklató eseményt a gyermekkorából. így a páciens

ki tudja fejezni és meg tudja mutatni a megterhelő gyermekkori

élményeit. A strukturáltabb imaginációk felé haladva a terapeuta

meggyőződik arról, hogy a páciens sémáinak kialakulásához hozzájáruló

minden fontos személy megjelenik.

Esetbemutatás

A következő részlet Dr. Young egyik imaginációs üléséről származik. A

páciens Marika - akivel már találkozhattunk az előző fejezetben -

segítséget kért a házassági problémáinak megoldásához. Elmondása

szerint a házastársi kapcsolatából hiányzik az intimitás. Férje, Jakab

zárkózott, kritikus és érzelmileg bántja őt.

A kérdőíveken Marika arról számolt be, hogy az édesapja „zárkózott” és

„szarkasztikus” volt, valamint elvárta, hogy „érjék be száraz kenyérrel”.

Marika a terápia korábbi szakaszában már gyakorolta a biztonságos hely

imaginációját. Az itt közölt részletben a terapeuta megkéri egy olyan

felzaklató imagináció létrehozására, ahol gyermekként az édesapjával van

jelen.

TERAPEUTA: Megkezdhetjük az imaginációs munkát?

MARIKA: Igen.

TERAPEUTA: Nagyon jó. Kérem, csukja be a szemét egy rövid időre!

MARIKA: Rendben.

TERAPEUTA: Tartsa csukva a szemét, és idézzen fel egy olyan jelenetet a

gyermekkorából, ahol az édesapjával együtt vannak jelen. Ne erőltesse!

Hagyja, hogy magától megjelenjen.

MARIKA: Rendben.

TERAPEUTA: Most mit lát?

MARIKA: (Hirtelen elkezd sírni.) Csak én vagyok, ő pedig ül és újságot

olvas. Fehér inget visel, és rengeteg toll van az ing zsebében. Odamegyek

hozzá és kopogtatok az újságon. Így: „kop, kop”. Erre ő rám néz, tudja

úgy, hogy „zavarsz engem.” De tudom, hogy meg fogja engedni, hogy

bemásszak az ölébe. (Csendesen sír.)

TERAPEUTA: Tehát olyan, mintha valójában nem is akarná, hogy maga ott

legyen.

MARIKA: De tudom, hogy meg fogja engedni, hogy az ölébe üljek. Azután

az ölében ülök, és talán fel is fog nekem olvasni. De mindig azt olvassa,

amit ő akar, nem pedig azt, amit én akarok. És azután elkezdem kipakolni

a tollakat a tolltartójából, és ilyesmiket csinálok, és akkor mindig rám szól,

hogy tegyem azokat vissza, mert vissza akarja kapni. És akkor, ha túl

messzire megyek, akkor megfogja az ujjaimat, és hátrafelé hajlítja őket. És

ez fáj, és akkor azt kell mondanom, hogy „nagybácsi”, és azután

otthagyom. Vagy csak ott ülök és megpróbálok újra jó lenni, hogy ő...

(hosszú szünet).

TERAPEUTA: Hogy ő ismét szeresse magát?

MARIKA: Hogy ő ismét szeressen engem.

TERAPEUTA: Tehát úgy tűnik, mintha önnek mindent úgy kellene

csinálnia, ahogy azt ő gondolja és mindig minden csak rajta múlik?

MARIKA: Igen.

TERAPEUTA: És önnek el kell fogadnia a száraz kenyérmorzsákat, vagy

bármit, amit ad. Még akkor is, ha valójában nem erre vágyik.

MARIKA: Igen.

TERAPEUTA: Most ebben a jelenetben meg tudná mondani az

édesapjának, hogy mit szeretett volna, milyen legyen ő?

MARIKA: Rendben.

TERAPEUTA: És azt is mondja meg neki, hogy mit nem ad meg önnek,

amire szüksége volna. Mondja meg neki, hogy mire van szüksége,

rendben?

MARIKA: Nos, nem bántam volna, ha kimentünk volna, és sétáltunk volna

az utcán. Csak egész egyszerűen elhagytuk volna a házat. És nem bántam

volna, ha egy kicsivel többet nevettél volna. És azt sem bántam volna, ha

fogtad volna a bátyámat és engem, és elmentünk volna valahova, és

játszottál volna velünk. De te soha nem akartál játszani velünk.

A páciens érzelmeinek gyors megváltozása általános jelenség az

imaginációban. Ahogy Marika becsukja a szemét és elképzeli a jelenetet

édesapjával, sírva fakad.

Szomorúságának az az oka, hogy az érzelmi szükségleteit édesapja nem

elégítette ki.

A központi séma az érzelmi depriváció - az édesapja nem figyel rá, nem

gyengéd vele, nem érdeklődik iránta, valamint nem empatizál a lánya

érzelmeivel. Az érzelmi depriváció fő jellegzetessége: a szülő érzelmileg

nem kapcsolódik a gyermekhez. A gyermek megpróbálja rábírni a szülőt a

kapcsolat kialakítására, de a szülő nagyon ritkán hajlandó erre.

Két kapcsolódó séma a behódolás és a bizalmatlanság/abúzus.

Kapcsolatukat kizárólag az apa szabályozza. Kedve szerint engedi meg

Marikának, hogy az ölébe üljön, csak azt olvassa fel ami őt érdekli. Az apa

kezében van a kontroll. Marikának azt kell tennie, amit az apja akar. Nem

áll hatalmában megszerezni a vágyott figyelmet és érzelmeket. „Jól” kell

viselkednie, mert az apja csak akkor fogadja el. El kell tűrnie, hogy

hátrahajlítsa az ujját és rosszul bánjon vele, mert csak így nyerheti el a

férfi figyelmét.

Szintén fontos, de kevésbé meghatározó séma a csökkentértékűség. Az

elhanyagolt gyerekek sokszor úgy érzik, hogy nem is érdemlik meg a

szülők figyelmét. Értéktelennek érzik magukat, és ezzel magyarázzák

szüleik közömbös és elutasító viselkedését. Marika ki akarja érdemelni

apja szeretetét, aki érdektelenül, elutasítóan bánik vele. Önmagát

hibáztatja, amikor szembesül azzal, hogy apja nem szereti. Úgy érzi, hogy

őt nem is lehet szeretni. (A terápia előrehaladtával ez a téma még

kifejezettebbé válik.)

Az imagináció összeköti a múltat a jelennel

Egy jelentős gyermekkori élmény imaginációja után - mely egy korai

maladaptív sémával kapcsolatos negatív érzelmet hozott felszínre - a

terapeuta megkéri a pácienst, hogy idézzen fel egy hasonló érzést kiváltó

felnőttkori jelenetet. Ilyen módon a terapeuta közvetlen kapcsolatot

teremt a gyermekkori emlék és a páciens felnőtt élete között.

A következő beszélgetés az előbbi részlet folytatása. Dr. Young megkéri

Marikát, hogy képzeljen el egy olyan helyzetet Jakabbal, ahol ugyanolyan

érzéseket él át, mint a felidézett gyermekkori jelenetben az apja

társaságában. Majd beszélgessen Jakabbal az imaginációban és mondja el

neki, hogy mit szeretne tőle.

TERAPEUTA: Most ebben az imaginációban, meg tudná mondani

Jakabnak, hogy mit szeretne tőle? Kérem, mondja ki hangosan!

MARIKA: (Jakabhoz) Jakab, azt szeretném, hogy ne kiabálj velem! És azt

akarom, hogy minden nap kérdezd meg tőlem, hogy milyen napom volt.

És mindig hallgass meg, amikor a buta kis történeteimet mesélem neked.

És amikor beszélek, akkor ne nézz úgy rám, mint aki azt várja, hogy

mondjam gyorsabban vagy fogjam be a számat. Szeretném, ha elmennénk

szórakozni és egy kicsit több időt töltenénk vidáman együtt. Csak

nevessünk nagyokat, de ha nem akarsz nevetni, akkor is igazán

nevethetnél azokon a buta dolgokon, amiken én. Olyan jó lenne legalább

egy kicsit azt érezni, hogy szeretsz velem lenni. (Sír.)

TERAPEUTA: Azt szeretné, hogy egy kicsit jól érezze magát az ön

társaságában.

MARIKA: Tudom, hogy nem ok nélkül házasodtunk össze.

TERAPEUTA: Erre ő mit mond magának? Most képzelje magát az ő

helyébe. És válaszoljon az ő szemszögéből.

MARIKA: Nos, elkezdi sorolni az okokat: rengeteg a dolgunk, neki nagyon

fontos munkája van, nagyon fáradt. „Alig győzöm ezt a sok munkát.” És

mintha azt mondaná: „Hogy mersz igényeket támasztani velem

szemben?”. Minden tőle telhetőt megtesz.

TERAPEUTA: Nagyon hasonlít az ön édesapjára. Úgy érzi, hogy azért, mert

keményen dolgozik és anyagi biztonságot teremt az ön számára, önnek

boldognak kell lennie?

MARIKA: Ühüm.

TERAPEUTA: Ugyanaz a helyzet. Ők dolgoznak, és pénzt adnak magának.

Ezért elégedettnek kellene lennie.

MARIKA: Igen.

Amit az imaginációban Marika Jakabnak mond, azt az apjának is

mondhatta volna. A téma azonos. Jelen van az érzelmi depriváció séma:

Marika azt akarja, hogy Jakab figyeljen rá, hallgassa meg és érezze magát

jól vele. Jelen van a Behódolás séma: Jakab megszabja a kapcsolatuk

feltételeit. Mivel nagyon keményen dolgozik, joga van eldönteni, hogy

mikor fejezi ki a szeretetét. Marikának nem lehetnek igényei. Megjelenik

még a Csökkentértékűség séma: Marika azt szeretné, hogy Jakab

vonzónak lássa őt, szeressen vele lenni, és ne utasítsa el.

Az imagináció során szerzett tapasztalatok

megfogalmazása séma-terminusokban

A terapeuta séma terminológiában fogalmazza át az imagináció során

szerzett tapasztalatokat, így lehetővé teszi azok mélyebb megértését. Az

ülésen átélt élmények integrálhatók a séma-fogalmak segítségével,

hozzákapcsolhatók a megelőző felmérő munkához, valamint ebben a

keretben elősegítik a mélyebb értelmi feldolgozást. A következő

részletben a terapeuta megbeszéli Marikával, hogy mennyiben segítette

az imagináció a sémái pontosabb megértését.

A terapeuta Marika központi sémáira (Érzelmi depriváció, Behódolás,

Csökkentértékűség) helyezi a hangsúlyt. Az Érzelmi depriváció sémával

kezdik a megbeszélést. Erre a sémára sokszor jellemző, így Marika

esetében is igaz, hogy a páciens nincs tudatában a gyermekkorára

jellemző érzelmi elhanyagolásnak.

TERAPEUTA: Nagyon érdekes, hogy az ön által kitöltött Séma Kérdőíven a

legmagasabb értéket elérő sémák, ha jól emlékszem, a Könyörtelen

mércék - lássuk csak, le is írtam ezeket... az Önfeláldozás...

MARIKA: Igen, szerintem ezek nem is érvényesek rám. (Nevet.)

TERAPEUTA: Igen. Úgy gondolom, hogy nem a legmagasabb értéket elérő

sémák az ön szamára legfájdalmasabbak. Talán, időnként nincs is

tudatában annak, hogy mi játszódik le önben legbelül.

MARIKA: Igen.

TERAPEUTA: A mai beszélgetésünk alapján úgy gondolom, hogy önnek a

következő alapvető sémái vannak. Az egyiket Érzelmi deprivációnak

nevezem. Érzelmi támogatásra vágyik, ugyanakkor azt érzi, hogy senki

nem fogja kielégíteni ezt a szükségletét. Nincsen senki, aki szeretné,

megértené, meghallgatná, figyelne az igényeire, és törődne magával.

Valóban így érez? Mit gondol erről?

MARIKA: Nos, az egyszer biztos, hogy ez csak a férfiakra vonatkozhat.

Ugyanis a barátnőimmel...

TERAPEUTA: Igen, így van. Az édesanyja nem ilyen volt. Az édesanyja

nagyon szerette magát. De ami a férfiakat illeti, az érzelmi depriváció

nagyon jelentős témakör. Az édesapja nem igazán volt gondoskodó, és

nem tudott érzelmeket adni.

MARIKA: Ez így van.

TERAPEUTA: Jakab sem ilyen, így van?

MARIKA: Igen.

TERAPEUTA: És mégis, ön nem ezt akarja. Azt szeretné, hogy legalább egy

kicsit figyeljenek önre, legalább egy kicsit törődjenek az érzéseivel.

A terapeuta rámutat Marika édesapjával és férjével való kapcsolatának

központi sémájára. Mindkét férfi megerősíti Marikában az érzelmi

depriváció érzését. A terapeuta ezt követően jellemzi Marika

Csökkentértékűség sémáját.

TERAPEUTA: Most térjünk át egy másik jelentős sémának a működésére.

Ezt Csökkentértékűségnek nevezzük. Azt az érzést hordozza, hogy maga

alapjában véve hibás vagy nem lehet szeretni. Számomra úgy tűnik, hogy

azok a dolgok vezethettek el ehhez az érzéshez, amelyeket az édesapjával

kapcsolatban mondott el. Azt éreztette Önnel, hogy elutasító és megvető

viselkedésének az okát saját magában kell keresnie. Ezért véleményem

szerint mélyen legbelül azt érzi, hogy nem tud megfelelni az édesapja

igényeinek és elvárásainak. Mit gondol, van ebben igazság?

MARIKA: (Sír.) Igen. És mindezek mellett ez amolyan női dolog is. Az

életem során egyetlen nap sem telt el anélkül, hogy ne kritizáltam volna a

külsőmet. A hajam túl egyenes, túlsúlyos vagyok, nem vagyok elég csinos,

ilyesmik. És így megy ez amióta csak az eszemet tudom, mert az

édesanyám is ezt csinálta.

TERAPEUTA: És közvetetten az édesapja is ezt csinálta, amikor nem figyelt

magára, tudomásul sem vette magát. Ezért nem érzi elég jónak önmagát.

Azt gondolja, hogy saját hibái és hiányosságai miatt nem törődtek

magával. Amikor az édesanyja elégedetlen volt, az édesapja pedig

figyelembe sem vette magát, akkor valószínűleg úgy érezte, hogy valóban

megérdemli a kritikát. Mit gondol erről?

MARIKA: (Mélyet sóhajt) Igen.

A terapeuta rámutat, hogy Marika a viselkedésével megerősíti a

Csökkentértékűség sémát.

TERAPEUTA: Kíváncsi vagyok, hogy valóban a Csökkentértékűség érzését

éli-e át. Folytonosan hibát keres önmagában, hogy megerősítse az

értéktelenség érzését. Nem elégedett a testsúlyával vagy a

megjelenésével. Mindig talál valami kivetnivalót önmagával kapcsolatban.

Mit gondol, így van?

MARIKA: Igen. Ez magától működik így. Még ha 54 kg lennék is, akkor sem

stimmelne valami.

TERAPEUTA: Most a séma beszél.

MARIKA: Igen, magam is felismertem végül. Amikor nagyon sokat

fogytam, akkor sem szűnt meg ez a problémám.

TERAPEUTA: A csökkentértékűség érzése mindig jelen volt, még akkor is,

amikor nagyon lefogyott. És természetesen olyan férjet választott, aki

megerősíti a csökkentértékűség érzését, aki kritizálja magát.

MARIKA: így van.

TERAPEUTA: A férje hozzájárul ahhoz, hogy hiányosnak érezze magát.

Aztán úgy próbál meg visszavágni, hogy védi önmagát. De valahol mélyen

hisz neki. így működik ez a séma.

A terapeuta összefoglalja az imaginációs ülés során megjelent sémákat,

valamint összekapcsolja ezeket Marika jelenlegi életéből vett példákkal.

így rávilágít a sémák rendszeres működésére.

A páciens gyermekkorában megjelenő más fontos

személyek imaginációja

Marikához hasonlóan a legtöbb páciens rendelkezik olyan sémákkal,

amelyek a szüleikkel való gyermekkori élményekkel kapcsolatosak.

Általában ezek az események a legmeghatározóbbak. Mindazonáltal

megjelenítünk minden olyan gyermekkori jelenetet, amelyről

feltételezzük, hogy jelentős szerepet játszott a páciens sémáinak

kialakulásában. Ilyenek a testvérekhez, a kiterjedtebb család tagjaihoz, a

barátokhoz, a tanárokhoz, sőt még az idegenekhez fűződő élmények is.

Ha az élettörténetének ismeretében felmerülnek olyan fontos személyek

a páciens gyermek-, vagy serdülőkorából, akik jelentősen hozzájárulhattak

egy séma kialakulásához, akkor ezeket a személyeket is megjeleníttetjük

az imaginációban. Például, ha kiderül, hogy a pácienst gyermekkorában

bántalmazta a bátyja, akkor a következő imaginációs gyakorlatot

végezhetjük: „Kérem, csukja be a szemét, és idézzen fel egy jelenetet,

ahol gyermekként együtt van a bátyjával!” Ha megtudjuk, hogy a pácienst

az iskolatársai rendszeresen csúfolták, akkor ezt mondjuk: „Kérem, csukja

be a szemét és idézzen fel egy jelenetet, melyben gyermekként az

iskolaudvaron van!”

A diagnosztika során végzett imagináció összefoglalása

A felmérés során végzett imaginációs munka mind a terapeutának, mind

pedig a páciensnek segít azonosítani és átélni a központi sémákat,

megismerni a sémák gyermekkori eredetét, valamint összekapcsolni a

korai élményeket a jelenlegi problémákkal. Továbbá az imaginációs

munka gazdagítja a páciens sémáiról szerzett ismereteiket. Végül, a

sémák intellektuális felismerésétől el tudnak jutni azok érzelmi belátásáig.

A VÁLTOZÁST LÉTREHOZÓ ÉLMÉNYEN ALAPULÓ

MÓDSZEREK

A felmérő módszereket valamint a változást létrehozó élményen alapuló

módszereket alkalmazó ülések közé számos más ülést is beiktatunk. Az

imagináció után áttérünk a páciens sémáinak megfogalmazására, majd az

egymással harcban álló sémákat kognitív módszerekkel kezeljük. Ilyen, az

előző fejezetben ismertetett módszer például a sémákat alátámasztó és a

sémák ellen szóló bizonyítékok mérlegelése, valamint a kártya módszer.

Ezek után vezethetjük be a változást létrehozó élményen alapuló

módszereket a terápiába.

A következőkben bemutatjuk a változást létrehozó élményen alapuló

módszereket, melyek: (1) a módszer terápiás jelentőségének bemutatása;

(2) az imaginációs párbeszédek; (3) a korlátozott szülői újragondoskodás

módszerrel történő imaginációs munka; (4) a traumatikus emlékek

imaginációja; (5) házi feladatként levelek megírása; valamint (6)

imagináció a mintázat-megtörésének érdekében.

A módszer terápiás jelentőségének bemutatása

A változást létrehozó munka terápiás jelentősége a sémák affektív

feldolgozásában rejlik. A terápia korábbi szakaszaiban a terapeuta

megbeszélte a pácienssel a sémák működése mellett és ellen szóló

bizonyítékokat, valamint érveket sorakoztattak fel ellene. A kognitív

szakasz lezárása után a páciensek a következőképpen szoktak nyilatkozni:

„Racionálisan megértem, hogy a sémáim nem igazak, ennek ellenére még

most is ugyanúgy érzem magam. Még mindig igaznak érzem őket.”

Elsősorban a változást létrehozó munka (részben ötvözve a korlátozott

szülői újragondoskodás terápiás funkcióval) teszi lehetővé, hogy a páciens

érzelmi szinten is meg tudjon birkózni a sémáival.

Imaginációs párbeszédek

Az imaginációs párbeszéd alkalmazása az egyik legjelentősebb változást

létrehozó élményen alapuló módszerünk. A páciens képzeletbeli

párbeszédeket folytat azokkal a személyekkel, akik gyermekkorában

hozzájárultak a sémák kialakulásához, valamint azokkal a személyekkel,

akik a jelenlegi életében megerősítik a sémáit. Ebben a fejezetben olyan

imaginációs párbeszédeket mutatunk be, amelyek leegyszerűsített

változatai a sémamód munkának - erről egy későbbi fejezetben lesz

részletesebben szó. A Sebezhető gyermek, az Egészséges felnőtt, és a

Maladaptív szülő módot használjuk.

A legmeghatározóbb gyermekkori élmények általában a szülőkhöz

köthetők, ezért az imaginációs párbeszédekben először a szülőket

szólítjuk meg. Megkérjük a pácienseket.

hogy csukják be a szemüket és képzeljék el magukat az egyik szülővel egy

felzaklató helyzetben. Ezek az imaginációk gyakran megegyeznek vagy

hasonlatosak azokkal az emlékekkel, amelyek a felmérő imagináció során

jelentek meg. Segítünk a pácienseknek azonosítani a kielégítetlenül

maradt szükségleteiket, valamint kifejezni a szükségleteiket elhanyagoló

szülőkkel szemben táplált negatív érzelmeiket, főként a haragot.

Miért akarjuk az imaginációban megjelenő gyermektől, hogy mérges

legyen a séma kialakulásához hozzájáruló szülőre? Nem egyszerűen az a

célunk, hogy a páciens ventilláljon, habár a harag kifejezése már

önmagában is katartikus értékű. Legfőbb célunk, hogy erőt adjunk a

páciensnek szembeszállni a sémával, valamint elhatárolódni tőle. A bántó

szülőkkel szembeni harag kifejezése, valamint a jogaikért való kiállás

érzelmi erőt ad a sémák leküzdéséhez. A séma a világ kibillent rendjét

jeleníti meg, a harag pedig helyreállítja ezt a rendet. A páciensek újra

elevennek és értékesnek érzik magukat, amikor ki tudják mondani a

következőket: „Soha többé nem hagyom, hogy bántalmazz! Nem fogom

megengedni, hogy kritizálj! Nem fogom hagyni, hogy uralj engem!

Szeretetre lett volna szükségem, te viszont nem adtad meg nekem. Jogom

volt dühösnek lenni.” vagy „Jogom volt ahhoz, hogy önálló személy

legyek.” Kiállnak emberi jogaik és értékeik mellett. Kijelentik, hogy jobbat

érdemeltek annál, ami gyermekkorukban történt velük.

Éreztetni szeretnénk a páciensekkel, hogy őket is megilletik az alapvető

emberi jogok. Megtanítjuk nekik, mit tekintünk a gyermekek általános

szükségleteinek és egyértelmű jogainak. Például, a Csökkentértékűség

sémával rendelkező pácienseknek elmondjuk, hogy minden gyermeknek

joga van a tiszteletteljes bánásmódhoz. Az Érzelmi depriváció séma

működése esetén hangsúlyozzuk, hogy természetes, ha a gyermekek

érzelmeket, megértést, és védelmet igényelnek. A Behódolás séma

megjelenésekor pedig azt hangsúlyozzuk, hogy a gyermekek alapvető joga

az érzelmeik és a szükségleteik észszerű keretek között történő kifejezése.

Hangsúlyozzuk, hogy gyermekként nekik is joguk volt mindehhez.

Reményeink szerint, amikor a páciensek elhagyják a terápiás szobát és

kilépnek a világba, magukkal visznek valamennyit az egészséges

feljogosítottság érzéséből. Ezt gyermekként nem volt módjuk megtanulni.

Az élményen alapuló munka legnagyobb jelentősége abban rejlik a

terápia ezen szakaszában, hogy a szülő iránt érzett harag kifejezhetővé

válik. A páciensek időnként megpróbálják erről lebeszélni a

terapeutájukat. Azt állítják, hogy már megoldották a harag érzését a

terápia megelőző szakaszaiban. Az mondják: „Ezen már túljutottam. Már

foglalkoztam a harag érzésével. Megértem a szüleimet. És meg tudok

nekik bocsátani.” Tapasztalataink szerint nem szabad az ilyen

kijelentéseket azonnal elfogadnunk. Gyakran kiderül, hogy a páciensek

még soha nem éreztek őszinte haragot a szüleikkel szemben. Ha az

élményen alapuló munkának ezt a részét a páciensek nem végezték el - ha

nem voltak dühösek a szüleikre akár terápiában, akár a valós életükben -,

akkor még nem juthattak túl ezen a szakaszon. (Általában lebeszéljük a

pácienseinket arról, hogy a „valós életben” fejezzék ki a haragjukat. Előtte

mindenképpen gondosan mérlegeljük az e mellett és ez ellen szóló

érveket.) A terápia későbbi szakaszában a terapeuta megbeszéli a

pácienssel, hogy meg tud-e bocsátani a szüleinek. Segít felismerni a szülő

jó tulajdonságait, valamint elfogadni a hiányosságait. A harag érzésének

átélése szinte mindig elengedhetetlen ahhoz, hogy a szülő hibáztatása

helyett a páciens meg tudjon neki bocsátani, és ezzel szembeforduljon

saját sémáival. A legtöbb páciens számára döntő jelentőségű, hogy

terápiás keretek között kifejezhesse dühét. Csak így tudják a sémáikat

nem pusztán intellektuálisan, de érzelmileg is felismerni és leküzdeni.

A páciensek sokszor a túl erős bűntudat érzésére hivatkozva nem tudják

végrehajtani a gyakorlatot. Nem tartják elfogadhatónak a szülőkkel

kapcsolatos bántó érzéseiket. Azt gondolják, hogy a gyakorlattal

megbántanák és elárulnák őket, pedig nem ezt érdemlik, ugyanis .minden

tőlük telhetőt megtettek”. Ekkor hangsúlyozzuk, hogy ez csak egy

gyakorlat. Nem minősítjük a szüleiket rossz embereknek, hanem a

gondoskodás meghatározott hiányosságai miatt jogosan haragosak rájuk.

Szintén nagyon fontos a gyermekkori rossz élmények miatti szomorúság

és az ehhez tapadó harag kifejezése. A gyászmunka segít elválasztani a

múltat - amikor a séma még igaznak bizonyult - a jelentől - ahol a séma

már nem helyénvaló. A gyászmunka szintén segít feladni azt az irreális

elvárást, hogy a szülők meg fognak változni, valamint segít felismerni a jó

tulajdonságaikat. A páciensek elfogadják, hogy a gyermekkoruk fájdalmas

volt, de már nem megváltoztatható. Ezután figyelmüket a jövő felé

fordítják, és megpróbálják azt a lehető legkielégítőbbé tenni.

A páciensek gyakran felismerik, hogy mindennek ellenére szeretik a

szüleiket, és működőképes kapcsolatot alakítanak ki velük. Ha minden

észszerű próbálkozásuk ellenére sem járnak sikerrel a gyászmunka

segítségével el tudják engedni szüleiket, és nyitottabbá válnak

egészségesebb kötődések kialakítására. Végül, az önmaguk iránt érzett

közömbösségük és megvetésük a gyászmunka során együttérzéssé és

megbocsátássá alakul át.

A szülőkkel szemben érzett harag kifejezésének további funkciója, hogy

segít érzelmi távolságot tartani a sémától. Nem könnyű szembeszállni a

sémával, mert a páciensek általában ego-syntonnak vélik. Azonosultak a

szüleik üzeneteivel, és belső hangként mondogatják maguknak, vagy a

viselkedésükkel juttatják kifejezésre: „Az érzéseid nem számítanak.

Megérdemlőd, hogy bántalmazzanak. Téged nem lehet szeretni. Mindig is

magányos leszel. Soha senki nem fogja kielégíteni a szükségleteidet.

Mindig azt kell tenned, amit mások akarnak.”. A szülő hangja a páciens

sajátjává vált, és ezért igazat ad neki. A szülő imagináció során a harag

kifejezése visszafordítja ezt a folyamatot. A séma a „szülő

kijelentéseiként” kívülre kerül, így a páciens távolságot tud tartani attól,

amit a sajátjának vél. Most a szülő kritizálja, kontrollálja, elhanyagolja,

vagy gyűlöli őt - nem pedig a saját belső központi magja. A séma így egodystonná

és a terapeuta támogatásával legyőzhetővé válik.

Esetbemutatás

A bemutatásra kerülő beszélgetés Dr. Young és Daniel között zajlott. A 3.

fejezetben mutattuk be Danielt, aki szociális szorongás és

agressziókezelési problémák miatt kilenc hónapig járt hagyományos

kognitív terápiába. A férfi 36 éves, egyedül neveli kisfiát. Öt évvel ezelőtt

vált el a feleségétől, amikor megtudta, hogy az asszony titokban más

férfiakkal csalja. A válás óta nem volt barátnője. Terápiás célja, egy jól

működő, bensőséges párkapcsolat kialakítása.

Gyermekkorában Danielt sorozatos traumák érték. Apja alkoholista volt,

aki az estéit különböző kocsmákban töltötte. Daniel jól emlékszik, hogy

már nagyon kicsi korában egyedül járta esténként a várost édesapját

keresve, hogy haza tudja vinni. Mindeközben édesanyja a szeretőivel

mulatott otthon. Iszogattak és szeretkeztek még akkor is, amikor Daniel

otthon volt. Amikor nem volt édesanyjának szeretője, akkor meztelen

testét csábítóan illegette fia előtt mondván szexuális felvilágosítást tart.

Ezen kívül fizikailag és verbálisan is bántalmazta a fiát

Gyermekkorát megismerve feltételezzük, hogy Daniel központi sémája,

különös tekintettel a nőkkel való bensőséges kapcsolataira a

Bizalmatlanság-abúzus. Édesanyja szexuálisan, fizikailag és verbálisan

bántalmazta, valamint szülei a saját céljaikra használták. Daniel mély

meggyőződése: „Az emberek általában kihasználnak és bántalmaznak

engem.” E központi vélekedés köré csoportosulnak a sémái. Mint a

bántalmazás áldozatai általában, Daniel is hiányosnak és hibásnak érzi

magát. Bántalmazó anyja és elhanyagoló apja miatt értéktelennek tartja

magát, szégyent érez, és azt hiszi, hogy őt nem is lehet szeretni. Ezért

további sémái a Csökkentértékűség, a Behódolás és az Érzelmi gátoltság.

A következő részletben Dr. Young arra kéri Danielt, hogy imaginációs

párbeszédet folytasson azzal a két nővel, akik megbántották:

édesanyjával, majd a volt feleségével, fejezze fa a velük szemben érzett

dühét, és álljon ki a jogai mellett. Először a gyermekkorából idéz fel egy

felzaklató jelenetet az édesanyjával.

DANIEL: Otthon vagyok a felső szinten. Közben édesanyám készülődik,

festi a haját. Általában rengeteg időt tölt ilyesmivel. Teljesen meztelen. A

fürdőszoba ajtaját pedig tárva nyitva hagyta. Ahogy meglát feláll és azt

mondja, hogy be tudja bizonyítani, hogy természetes szőke, ugyanis a

fanszőrzete is szőke.

TERAPEUTA: Ön mit érez, miközben az édesanyja ezt mondja?

DANIEL: Undort és megvetést érzek. Egyáltalán nem érzek szexuális

izgalmat... TERAPEUTA: És azután mit csinál az anyja?

DANIEL: Különböző testrészeire mutat, a melleire is, mintha kérkedne

velük. TERAPEUTA: Megpróbálná az ő helyébe képzelni magát? Fel tudná

idézni mit mondott? DANIEL: (édesanyja helyében) „Nagyon is rendben

van, hogy nézel engem. Hasznos lehet, mert tanulnod kell a szexről. Ilyen

a szex.

TERAPEUTA: Ön mit érez, amikor az édesanyja ezt mondja?

DANIEL: Teljesen össze vagyok zavarodva és undorodom. Úgy érzem,

hogy megsértette a határaimat. Azt érzem, hogy valójában nincs is

anyám, akivel normálisan beszélhetnék. Csak ez az őrült dilinyós van a

házban.

Miután meghatározták, hogy az édesanyja melyik viselkedése volt bántó,

valamint Daniel elmondta az ehhez kapcsolódó érzéseit, a terapeuta áttér

a páciens kielégítetlen szükségleteinek feltárására. Megkérdezi Danieltől,

hogy mit szeretett volna kapni az anyjától.

TERAPEUTA: Meg tudná mondani az édesanyjának, hogy mit szeretne

kapni tőle ebben a pillanatban? Mondja el neki, hogy milyen anyára lenne

szüksége. Persze ezt gyermekként nem mondta volna el neki. Mégis

próbálja meg elképzelni, hogy amikor gyermek volt mit szeretett volna

kapni tőle.

DANIEL: (Kisgyermekként mondja az anyjának.) „Nem szabadna így

használnod engem. Nekem már az is elég rossz, hogy apa problémáival

kell foglalkoznom. Nekem is rengeteg problémám van, nem csak neked.

Arra lenne szükségem, hogy mellettem legyél, és időnként segíts

megoldanom a gondjaimat. Nem akarom, hogy ezt csináld velem. Arra

lenne szükségem, hogy megértő és gondoskodó anya legyél, akire

számíthatok. De e helyett te csak egy kislány vagy. Nem is vagy felnőtt.

Úgy érzem, hogy nem lehet boldog a gyermekkorom.”

TERAPEUTA: Erre ő mit válaszol?

DANIEL: (édesanyja helyében) „Mindannyiunknak vannak problémái, de

én rosszabb helyzetben vagyok, mint te. Örülnöd kellene, hogy van fedél a

fejed felett.” (Szünet.)

Egészen idáig a páciens meglehetősen nyugodt volt. Annak érdekében,

hogy hevesebben fejezze ki az érzéseit, a terapeuta szélsőségesen

felnagyítja az anya viselkedését. (A későbbi fejezetekben fogjuk

bemutatni, hogy ehhez a terapeuta sémamód munkát használ:

szereplőként bevezeti a „Dühös gyermek” módot az imaginációba.)

TERAPEUTA: Szeretném, hogy ennél a jelenetnél maradva vezessen be az

imaginációba egy másik Danielt, Dühös Danielt, akit borzasztóan

felháborít az édesanyja viselkedése. Meg tudja jeleníteni Dühös Danielt,

aki elvesztette önuralmát és nagyon mérges az anyjára?

DANIEL: Igen.

TERAPEUTA: Most mit lát?

DANIEL: Magamat látom, ahogy kiabálok vele.

TERAPEUTA: Én is hallhatnám?

DANIEL: (Hangosan beszél.) Te nem vagy más, mintegy istenverte kurva,

egy szuka! Teljes szívemből gyűlöllek! Bárcsak valaki más lenne az anyám.

Van egy apám, akivel nem tudok mit kezdeni, és itt vagy te, akivel

szemben szintén tehetetlen vagyok.

TERAPEUTA: Most az anyja helyébe lépek. Azt akarom, hogy legyen

nagyon dühös, (az anya szerepében) „Mindannyiunknak vannak

problémái, de én rosszabb helyzetben vagyok, mint te. Örülnöd kellene,

hogy van fedél a fejed felett.”

DANIEL: Hülyeségeket beszélsz! Ebben a házban én vagyok a gyerek. A te

dolgod, hogy megvédj engem, és megadj nekem mindent, amire

szükségem van.

TERAPEUTA: (az anya szerepében) „Nekem magamra kell gondolnom,

mert az apád nem törődik velem.”

DANIEL: Mást sem csinálsz, mint magadra gondolsz. Egyfolytában csak azt

az istenverte sminkedet igazítod, büdös festékkel fested a hajad, és

mindenféle férfiakra gondolsz. Engem itthon hagysz egyedül. Végig kell

néznem ezt az egész szart. Most már nagyon elegem van mindenből!

Most már baromira elegem van az apámból és belőled. Ha megtehetném,

akkor már rég nem lennék itt.

TERAPEUTA: (az anya szerepében) „Nem szeretem, amikor így kiabálsz.

Meg fogom tépni a hajad, és végig foglak rángatni a szobán....”

DANIEL: Azt ajánlom, hogy többé meg ne merd húzni a hajam, mert már

nagyon elegem van belőle! Kezdjél ki valakivel a te súlycsoportodból.

TERAPEUTA: (az anya szerepében) „Én próbálok neked kedveskedni,

például megmutatom a testemet. Nem örülsz annak, hogy megtanítalak a

szexre?”

DANIEL: Persze, kedveskedsz nekem. Mi a hézag, a férfiakkal nem éred

be? Férfiak járnak ide titokban. Már ez sem elég neked? Már én is kellek?

Ebből nagyon elegem van. Hányingerem van a gusztustalan testedtől.

Inkább tartsd meg magadnak, mert én ugyan nem akarom többet látni!

A terapeuta az imaginációs párbeszédben az édesanyát játszva akarattal

provokálja Danielt. Gyakran alkalmazzuk ezt a technikát az érzelmileg

gátolt pácienseknél. A páciens érzelmeinek intenzitását úgy fokozzuk,

hogy az általunk játszott karakter szerepéhez hűen az őt leginkább dühítő

mondatokat hangoztatjuk, melyeket korábban ő maga mondott el. A fenti

részletben a terapeuta a páciens édesanyjának szerepében szinte szóról

szóra azokat a mondatokat használta, amiket maga a páciens mondott el

korábban az édesanyja szemszögéből. Valamint, korábban elhangzott

információkat is használunk. Ilyen például az a gyermekkori élménye,

amikor az édesanyja büntetés gyanánt megrángatta a haját.

A következőkben Daniel első felesége jelenik meg az imaginációban. A

férfi kifejezheti a dühét, amiért a nő megcsalta.

TERAPEUTA: Most a volt felesége jelenjen meg az imaginációban. Azt a

jelenetet képzelje el, amikor tudomást szerzett a szeretőiről. Rendben?

Mondja el neki, hogy mit érez!

DANIEL: (Szomorúan beszél.) Nagyon megbántottál azzal, hogy

megcsaltál. Házasok vagyunk, nem? Férj és feleség. Én nem vagyok a világ

legjobb férje. Nem vagyok tökéletes, de ez már a pokol. Szemétnek érzem

magam. Csak az számít neked, hogy szétrombold a házasságunkat?

TERAPEUTA: Most lépjen az ő helyébe, és mondja azt, amit ő gondol.

DANIEL: (a volt felesége szerepében) „Nos, ez nem nagy ügy. Manapság

mindenki ezt csinálja. Neked semmi beleszólásod sincs az én ügyeimbe.

Azt csinálok, amit csak akarok. Oda megyek, ahova akarok! Mégis kinek

képzeled magad, hogy megmondjad nekem mit tehetek és mit nem?”

TERAPEUTA: Válaszoljon neki.

DANIEL: A férjed vagyok. Hűséget esküdtünk egymásnak jóban és

rosszban. Nagyot csalódtam benned, mert hűtlen voltál. Nem hiszem,

hogy ezt tovább fogom tűrni. Én ezt nem fogom eltűrni.

TERAPEUTA: Mit érez, miközben ezt mondja a feleségének?

DANIEL: Megfelelően ki tudom fejezni a dühömet. És egy kis

megkönnyebbülést érzek.

A terapeuta arra biztatta Danielt, hogy fejezze ki az anyjával és a

feleségével szemben érzett haragot. Ezáltal erősnek érzi magát a

bántalmazóival szemben, és távolságot tud tartani a gyermekkorában

átélt tehetetlenség érzésétől.

A terapeuta, mint a korlátozott szülői újragondoskodás az

imaginációban.

A „terapeuta, mint a korlátozott szülői újragondoskodás” módszer

A „terapeuta, mint a korlátozott szülői újragondoskodás” módszer főként

azoknak a pácienseknek nyújt segítséget, akiknek sémái az Elszakítottság

és Elutasítottság sématartományba tartoznak (Elhagyatottság,

Bizalmatlanság-abúzus, Érzelmi depriváció, Csökkentértékűség).

Gyermekkorukban sokat sérültek azok a tapasztalataik, hogy kielégítő

kapcsolatokban biztonságban és szeretve érezzék magukat gondoskodást

kapjanak és értékes emberként tekintsenek rájuk. Az „újragondoskodó

szülő” imagináció során a terapeuta visszavezeti a pácienst a

gyermekkorába, részben kielégíti a gyermekkori szükségleteit. így a

páciens megtanulja és átveszi ezeket a funkciókat

A korábban bemutatott imaginációs párbeszédekhez hasonlóan, az

„újragondoskodó szülő” imagináció is a sémamód munka leegyszerűsített

változata. Itt is a Sebezhető gyermek, a maladaptív szülő, és az egészséges

felnőtt sémamódot használjuk. Ebben az esetben az egészséges felnőtt

szerepe megvédeni a páciens gyermeki énjét a maladaptív szülőtől,

valamint gondoskodni a sebezhető gyermekről.

A folyamat három lépése a következő: (1) A terapeuta engedélyt kér,

hogy beléphessen az imaginációba, és közvetlenül megszólíthassa a

Sebezhető Gyermeket; (2) a Sebezhető gyermek számára a „terapeuta,

mint a korlátozott szülői újragondoskodás” jelenik meg az imaginációban;

majd (3) a páciens megtanulja a terapeutától az egészséges felnőtt mód

működését, mely ’újragondoskodó szülőként’ segíti a sebezhető

gyermeket.

Első lépés: A terapeuta engedély kér, hogy beléphessen az imaginációba

és közvetlenül megszólíthassa a sebezhető gyermeket

A terapeutának először el kell érnie a páciens sebezhető gyermek módját.

Ezért megkéri a páciens, hogy csukja be a szemét és idézzen fel egy

jelenben vagy a múltban játszódó eseményt, amelynek főszereplője a

gyermeki sémamód. Ezután nem közvetlenül szólítja meg a sebezhető

gyermek módot, inkább megkéri a pácienst az üzenetek közvetítésére.

A következő részlet a korábban már bemutatott páciens, Hektor

terápiájából származik. Hektor a felesége unszolására keresett segítséget,

aki azzal fenyegette, hogy el fogja hagyni. A férfinek nehézséget okozott

az imaginációs munka, általában egy bizonyos távolságból szemlélte a

képeket és kívülállóként számolt be róluk. Számos imaginációs gyakorlat

után is csak nehezen tudott a negatív gyermekkori jelenetekre figyelni.

Édesanyja szkizofrén, akit különböző pszichiátriai osztályokon kezeltek

Hektor gyermekkorában. Hektor és a bátyja több nevelőszülőnél is lakott.

A következő imagináció az elhagyatottság és a bizalmatlanság-abúzus

sémák működését mutatja.

TERAPEUTA: Kérem, idézzen fel egy jelenetet a gyermekkorából az egyik

nevelő családnál. HECTOR: Rendben.

TERAPEUTA: Kérem, mondja el mit lát.

HECTOR: Egy idegen hálószobában vagyunk: én és az öcsém. Az ágyon

ülünk.

TERAPEUTA: Mit lát, amikor a Kis Hektorra néz?

HECTOR: Ijedtnek tűnik.

A terapeuta megkéri a pácienst, hogy közvetlenül beszélhessen „Kis

Hectorral”, azaz a sebezhető gyermek móddal.

TERAPEUTA: Megengedi, hogy megszólítsam Kis Hektort?

HECTOR: Nem. Túlságosan is fél magától. Még nem bízik meg magában.

TERAPEUTA: Mit csinál?

HECTOR: Bebújik az ágytakaró alá. Nagyon fél magától, nem akar

beszélgetni.

A páciens megvédi a sebezhető gyermeket a sérüléstől. Ez érthető, hiszen

az elszakítottság és elutasítottság területhez tartozó központi sémákkal

rendelkező páciensek eltávolodtak a sémáikhoz kapcsolódó érzelmektől,

és nehezen engedik át magukat annak a fájdalomnak, amit a sémákkal

való munka okoz. A gyermekkorukban bántalmazott páciensek

ténylegesen félnek a terapeutától.

A terapeuta megszólítja a páciens elkerülő-személyiség részét, a

közönyösségbe burkolózás sémamódot. Igyekszik meggyőzni a pácienst

arról, hogy a sebezhető gyermek megszólítása nem fenyegető.

TERAPEUTA: Miért nem bízik meg bennem Kis Hector? Mitől fél, mit fogok

csinálni? HECTOR: Azt gondolja, hogy bántani fogja őt.

TERAPEUTA: Mit gondol, hogyan fogom őt bántani?

HECTOR: Gonosz lesz vele, és nevetségessé fogja tenni.

TERAPEUTA: Ön egyetért vele? Ön azt gondolja, hogy valóban így fogok

vele bánni? Tényleg gonosz leszek vele, és nevetségessé fogom tenni?

HECTOR: (szünet) Nem.

TERAPEUTA: Nos, akkor meg tudná ezt mondani neki? Meg tudná neki

mondani, hogy jó ember vagyok? Magához is jó voltam, és őt sem fogom

bántani.

A terapeuta így folytatja, amíg a páciens meg nem engedi neki, hogy

közvetlenül beszélhessen a Sebezhető gyermekkel. Egy súlyosan sérült

pácienssel több ülésre is szükség lehet, amíg a terapeuta megkapja az

engedélyt.

Második lépés: a sebezhető gyermek számára a „terapeuta, mint a

korlátozott szülői újragondoskodás” jelenik meg az imaginációban

Miután a páciens megengedte a terapeutának, hogy közvetlenül

megszólítsa a sebezhető gyermeket, a terapeuta az imaginációban a

korlátozott szülői újragondoskodás szerepét tölti be.

TERAPEUTA: Jelenítsen meg engem is az imaginációban! Látja ahogy az

ágy mellett térdelek és beszélni szeretnék Kis Hectorral.

HECTOR: Rendben.

TERAPEUTA: Mondja el nekem Kis Hektorként, hogy mit érez.

HECTOR: Ijedt vagyok. Nem szeretek itt lenni. Az édesanyámat akarom.

Haza akarok menni. TERAPEUTA: Mit tehetnék érted?

HECTOR: Azt akarom, hogy velem maradjon. Talán öleljen is át.

TERAPEUTA: Mit szólnál, ha az imaginációban melléd ülnék és

átölelnélek?

HECTOR: Jó. Nagyon jó.

TERAPEUTA: (az imaginációban) Itt maradok veled. Vigyázok rád. Nem

foglak elhagyni.

A terapeuta megkérdezi a gyermektől: „Mit tehetnék érted? Hogyan

tudnék neked segíteni?”. A páciensek időnként így válaszolnak: „Csak azt

szeretném, hogy játsszon velem. Azt akarom, hogy átöleljen. Mondja meg

nekem, hogy jó gyerek vagyok.”. Mindent megpróbálunk megtenni az

imaginációban, ami a szülő-gyerek kapcsolatban helyénvaló.

Megkérdezzük azoktól a páciensektől, akik játszani szeretnének: „Milyen

játékot szeretnél játszani?” így szólunk azokhoz, akik ölelésre vágynak

„Átölelhetlek az imaginációban?”. A terapeuta, mint Egészséges felnőtt a

páciens központi maladaptív sémáival ellenkező tapasztalatot biztosít.

Harmadik lépés: A páciens megtanulja a terapeutától az egészséges

felnőtt mód működését, mely „újragondoskodó szülőként” segíti a

sebezhető gyermeket

Arra biztatjuk a pácienst, hogy vegye át a terapeuta korlátozott szülői

újragondoskodás funkcióját, így megtanul gondoskodni saját sebezhető

gyermeki énjéről. Ez az imaginációs gyakorlat akkor végezhető, amikor a

páciens egészséges személyiség része kellő mértékben megerősödött.

TERAPEUTA: Most felnőttként jelenjen meg az imaginációban. Képzelje el

magát a jelenetben felnőttként. Látja Kis Hektort a szobában a

kistestvérével?

HECTOR: Ühüm.

TERAPEUTA: Szólítsa meg Kis Hektort. Tudna neki segíteni, hogy jobban

érezze magát?

HECTOR: (Kis Hektárhoz) Nagyon nehéz helyzetben vagy. Nagyon meg

vagy ijedve. Szeretnél beszélgetni? Gyere csak ide, legyünk egy kicsit

együtt.

TERAPEUTA: Mit érez most Kis Hektor?

HECTOR: Jobban érzi magát. Érzi, hogy valaki mellette áll.

Célunk, hogy az imaginációban az Egészséges felnőtt mód kielégítse a

sebezhető gyermek érzelmi szükségleteit. Ez az imaginációs gyakorlat

létrehoz egy gondoskodó személyiség részt, mely kielégíti a páciens

gyermekkori szükségleteit, és ezáltal szembeszáll a maladaptív sémákkal.

A „terapeuta, mint korlátozott szülői újragondoskodás” imaginációra a

terápia későbbi szakaszában is támaszkodhatunk. Miután a terapeuta

közvetlenül meg tudta szólítani a sebezhető gyermeket, a későbbiekben is

felidézheti ezt a módszert, amikor a páciens elkerülő vagy kompenzáló

viselkedéssel elutasítja a párbeszédet. A terapeuta el tudja érni a páciens

elutasító és kompenzáló megnyilvánulásai mögött megbújó sérülékeny

személyiség részét. A következő részlet Hector terápiájából származik.

Hector általában nem tudott hozzáférni valódi érzelmeihez.

TERAPEUTA: Távolinak és egy kicsit szomorúnak látom ma.

HECTOR: Igen.

TERAPEUTA: Mi történik? Miért ilyen szomorú? HECTOR: Nem tudom.

TERAPEUTA: Végezhetnénk egy gyakorlatot, hogy kiderítsük. Kérem,

csukja be a szemét, és képzelje el Kis Hektort itt és most. Mit lát?

HECTOR: Összegömbölyödött, mint egy labda. Megijedt.

TERAPEUTA: Mitől ijedt meg?

HECTOR: Attól fél, hogy Ashley elhagyja.

A páciensek sokszor nem tudják megfogalmazni az érzéseiket, mert nem

tudják elérni a sebezhető gyermek módot. Amikor a terapeuta kérésére

becsukják a szemüket és elképzelik a sebezhető gyermek módot, akkor

hirtelen felismerik a valódi érzéseiket. Az ülés során tovább lehet dolgozni

azzal, ami percekkel korábban még elérhetetlen volt.

Miután a terapeuta kapcsolatot tudott létesíteni a sebezhető gyermekkel,

rendelkezésére áll az a módszer, amelynek segítségével bármikor elérheti

a páciens érzéseit. Még akkor is, amikor a páciens felnőtt énje mit sem

tud ezekről az érzésekről. Amikor a páciens azt állítja: „Nem is tudom mit

érzek most. Félek, de nem tudom miért. Mérges vagyok, de nem tudom

miért.” A terapeuta így válaszolhat: „Csukja be a szemét, és képzelje el a

magában élő kisgyermeket.” A sebezhető gyermek mód megszólításával

szinte mindig fény derül a páciens érzéseire és ezek kiváltó okára is.

Traumatikus emlékek

A következőkben a traumatikus, általában bántalmazáshoz vagy

elhanyagoláshoz kapcsolódó emlékeket feldolgozó imaginációs

párbeszédeket mutatjuk be. A traumatikus emlékek imaginációja a

következők miatt különbözik az egyéb imaginációs munkától: a páciensek

számára sokkal megterhelőbb, szélsőségesebb érzelmeket vált ki,

súlyosabb lelki sérülés áll a hátterében és az érintett emlékek sokszor

nehezen elérhetőek.

A traumatikus élmények imaginációjának két célja van. Először is, a

páciens kimutathatja és elengedheti a visszafojtott érzelmeit, azaz a

traumatikus élményhez társuló „elfojtott fájdalom” érzését. A terapeuta

segítségével átéli és kifejezi a traumához kapcsolódó érzéseit, és így

felszabadul a hatásuk alól. Másodsorban, bevezetjük az egészséges

felnőttet az imaginációba, aki védelmet és biztonságot nyújt a páciensnek.

A korábban ismertetett imaginációs párbeszédekhez hasonlóan, az itt

ismertetett párbeszéd is a sémamód munka egy változata. A sebezhető

gyermek, a bántalmazó vagy elhanyagoló szülő és az egészséges felnőtt

sémamódokat alkalmazzuk.

A nem traumatikus imaginációkban kitartásra ösztönözzük az „elkerülő”

pácienseket. Nyomást gyakorlunk rájuk, hogy a kellemetlen munkát is

elvégezzék, a megjelenő érzelmeket maradéktalanul éljék át és fejezzék

ki. Azonban a bántalmazás és más traumatikus élmény sokszor elfojtott

emlékét a saját tempójában kell felidéznie. Az ilyen esetekben lassan

haladunk, a páciens tempójához alkalmazkodva. Mindvégig szem előtt kell

tartanunk a legfontosabb célt: a páciens biztonságérzete az első. A

traumatikus emlékek imaginációja legtöbbször nagyon ijesztő. A

terapeuta igyekszik éreztetni a pácienssel, hogy biztonságban van, és

kontrollt gyakorol az emlékek felidézése felett. Amikor a bántalmazás

elfojtott emlékei felszínre kerülnek akkor még kisebb lépésekben kell

haladnunk, az emléknek egyszerre csak egy kis részletével szabad

foglalkozni. Elegendő időt kell hagyni az új információ elfogadásához,

valamint az élmény teljes hozadékának feldolgozásához. Csak ez után

szabad továbblépni.

A terapeutáknak számos eszköz áll a rendelkezésére, melyek segítségével

biztosíthatják, hogy a páciens úgy érezze, ellenőrzést gyakorol a

traumatikus imaginációs munka felett az ülés során s utána is.

Megállapodhatnak egy jelzésben - ilyen például a kéz felemelése -, mellyel

a páciens tudatja, hogy be akarja fejezni az imaginációt. Az ülés kezdetén

és végén felidézett biztonságos hely keretet biztosít, így segíti a kiváltott

affektusok meglétét.

A terapeuta másik lehetősége, hogy az affektusokkal kapcsolatban

segítsen az, hogy az imagináció után részletesen megbeszéli a gyakorlat

által kiváltott gondolatokat, érzéseket, szükségleteket, valamint a

tapasztalatokat. Például egy 15 percig tartó traumatikus imaginációt

követően akár hetek is eltelhetnek amíg újra hasonló munkát végez.

Addig sok terápiás órát szánhat az élmények feldolgozására,

megbeszélésére.

A traumatikus élmény imaginációja alatt érdemes a terapeutának

passzívnak maradnia. Ne végezzen valóságvizsgálatot, ne konfrontáljon,

csak hallgassa meg a pácienst. Amikor a páciens megakad, nyitott

kérdéseket tehet fel: „Mi történik most? Mi fog most történni?”. Később,

amikor a páciens a teljes traumatikus élményt újraélte és

megkönnyebbült, a terapeuta aktívabban avatkozhat be. Ha túlzottan

megijed és nem tudja folytatni az imaginációt, akkor a terapeuta

védőfallal vagy fegyverrel láthatja el a felidézett gyermeket, hogy

megvédhesse magát a támadóval szemben, és így biztonságban

folytathassa a munkát. A 9. fejezetben részletesebben is vissza fogunk

térni erre a módszerre a borderline személyiségzavar kapcsán. (Amint

majd erre külön kitérünk, az erőszakos élményeket átélt páciensek

esetésen nem tanácsos fegyvereket használni az imaginációban.)

Nagyon fontos alapelv, hogy a terapeuta tartózkodjon saját

véleményének, gyanújának kifejezésétől. Nem feladata azt vizsgálni, hogy

„valójában mi történt”, valamint ne vonjon le következtetéseket az

alapján, amit a páciens a gyermekkorából felidézett. Hagynia kell, hogy a

páciensek szabadon tárják fel saját történeteiket. Ha a terapeuta sejti,

hogy a páciensét szexuálisan bántalmazták, azonban a páciens erről nem

beszél, és nem hozza be az imaginációba, akkor a terapeuta sem érintheti

ezt a témát. Ha elég időt hagyunk a páciensnek, hogy biztonságban érezze

magát és bízzon bennünk, akkor idővel beszélni fog az átélt

bántalmazásról. Különösen a hamis emlékekkel kapcsolatos, napjainkban

is folyó viták fényében hiszünk abban, hogy hatalmas jelentősége van a

terapeuták elővigyázatosságának és óvatosságának. Inkább nem

mondunk semmit. Rendszeresen végzünk imaginációs üléseket, és várunk.

A gyermekkori trauma imaginációja után a páciensek gyakran tagadják az

élmény valóságát. Azt mondják: „Ez soha nem történt meg. Ez nem egy

emlék, csak kitaláltam.”. Úgy gondoljuk, hogy a terápia szempontjából

nincs jelentősége az imagináció szó szerinti valóságosságának. Az élmény

témájára helyezzük a hangsúlyt, nem pedig a pontos részletekre. A

felidézett jelenetnek érzelmi igazságot tulajdonítunk, ezt az igazságot

igyekszünk feltárni, majd a feldolgozás során helyreállítani. Nem

véleményezzük a megjelenő kép pontosságát és valódiságát, amikor

dolgozunk vele. Egy emlék nem feltétlenül fedi a valóságot minden

részletében, azonban a témája - a megfosztottság, az irányítottság, az

elhagyatottság, a kritizáltság, a bántalmazottság érzése - fontos

számunkra. Nem szabad leragadnunk a részletek tárgyalásánál,

ugyanakkor azt sem állítjuk, hogy a jelenet pontosan így zajlott le.

Figyelmünket a fő témára, azaz a sémára fordítjuk, és ezzel dolgozunk.

A 9. fejezetben részletesen tárgyaljuk a szélsőségesen labilis, borderline

pácienseknél fennálló disszociáció vagy dekompenzáció veszélyét.

A szülőknek írt levelek

A házi feladatként adott levélírás szintén élményen alapuló módszer.

Megkérjük a pácienseket, hogy írjanak levelet a szüleiknek vagy más

fontos személynek, akik gyermek vagy serdülő korukban megbántották

őket. A következő órára elhozzák és felolvassák a levelet. Általában azt

tanácsoljuk, hogy ne küldjék el a címzettnek.

Azért hasznos a levélírás, mert a pácienseknek lehetőséget ad arra, hogy

összefoglalják mindazt, amit a szüléikről tanultak a kognitív és az

élményen alapuló munka során. Alkalmuk nyílik átgondoltan kifejezni az

érzéseiket és kiállni a jogaikért. A terapeuta javasolhat témákat:

gyermekkorában hogyan bántották meg a szülei, mit érzett ezzel

kapcsolatban, mit szeretett volna, és most mit szeretne kapni a szüleitől.

A legtöbb esetben nem javasoljuk a pácienseknek, hogy adják át a levelet

a szüleiknek. Minden lehetséges következmény átbeszélése után,

időnként mégis úgy döntenek, hogy elküldik a levelet. Gondosan

mérlegeljük a következő lehetőségeket: nagyon feldühíthetik a szüleiket,

a szülők depresszióssá válhatnak, a páciensek a későbbiekben bűntudatot

érezhetnek, esetleg magukra haragíthatják testvéreiket és a családjuk

kitaszíthatja őket. Ha mégis a levél elküldése mellett döntenek, akkor

előtte mérlegelni kell minden lehetőséget.

Az alábbiakban idézett levelet Kata írta édesanyjának. Kata 26 éves

reklámszöveg író. Depresszió és anorexia nervosa miatt fordult hozzánk

segítségért. Központi sémája a csökkentértékűség. Édesanyja

gyermekkorában elutasító és kritikus volt vele.

Kedves Anya!

Kisgyermek koromban nem szerettél engem. Mindig is tudtam, hogy nem

akartál engem. Nem voltam sem csinos, sem népszerű. Azt hiszem, hogy

gyűlöltél. És mindig mérges voltál rám, amiért nem úgy néztem ki, ahogy

azt te szeretted volna, és amiért nem az voltam, akinek látni szerettél

volna. Mindig kritikus voltál velem. Úgy éreztem, hogy semmit nem

tehetek azért, hogy boldoggá tegyelek téged. Egyetlen egy alkalomra sem

emlékszem, amikor a kedvedben tudtam volna járni.

Mérges vagyok, becsapott és megbántott. Gyűlölöm magam, és ezzel

együtt kell élnem. De nagyon remélem, hogy már nem sokáig. Utálom

magam mindazért, amiért te is gyűlöltél engem: mert nem vagyok szép és

népszerű. Nagyon szomorú vagyok, mélységesen elkeseredett.

Olyan jó lett volna, ha szeretted volna bennem mindazt, ami jó. Azt

éreztetted velem, hogy rossz vagyok. De ez nem igaz. Jó kislány voltam.

Mindig is érzékeny voltam más emberek érzései iránt. Arra vágytam, hogy

szeress, de soha nem mutattad ki a szereteted.

Jogom volt ahhoz, hogy elfogadj és tisztelj. Jogom volt, hogy tisztelj azért,

aki vagyok. Jogom volt ahhoz, hogy a folyamatos elnyomásod alól

felszabaduljak. Még most is jogom van mindezekhez. Ha te nem tudod

nekem megadni, akkor soha többé nem akarok beszélni veled semmiről,

ami nekem igazán nagyon fontos.

El sem tudom mondani hányszor emeltem fel a telefont és tárcsáztam a

számodat. Izgatott voltam, hogy elmondok neked valami fontosat. De

mindig nagyon szomorú lettem miután beszéltem veled. Soha többé ne

húzd ki a talajt a lábam alól! Azt akarom, hogy ne gyűlölj engem többé, és

ne legyél mérges rám. Azt akarom, hogy soha többé ne bánj rosszul

velem. Miattad senkinek és üresnek érzem magam.

Nem hiszem, hogy képes leszel megtenni azt, amire szükségem van.

Először is, általában, észre sem veszed, hogy rosszul bánsz velem. Azt

hiszed, hogy segítesz nekem. Azt hiszed, hogy mindent megteszel értem.

Ha elküldöm neked ezt a levelet, akkor talán nem is fogod megérteni,

hogy miről beszélek. Csak mérges lennél rám. Nagyon szeretném, ha meg

tudnál érteni. Mindamellett, ha meg tudnál érteni, akkor talán nem is

írnám ezt a levelet.

Lányod, Kata

Kata ebben a levélben összefoglalja azokat az anyjával kapcsolatos

lényeges felismeréseit, amit eddigi terápiájában a kognitív és a

tapasztalati munka során szerzett. Megfogalmazza gyermekkori sérelmeit,

hangot ad a harag átéléséhez és kifejezéséhez való jogának, valamint

megkéri anyját, hogy mostantól megfelelően bánjon vele. Noha soha nem

küldte el a levelet édesanyjának, megírása segített neki tisztán látnia a

kapcsolatukat, kifejezni szükségleteit és érzelmeit, és így szembeszállni a

sémáival.

Imaginációval a cselekvésformák/minták

megváltoztatásáért

Az imaginációs módszerek segítségével legyőzhetőek az elkerülő és

túlkompenzáló megküzdési stílusok. A páciensek erre az időre félretehetik

a megszokott megküzdési stílusokat, és új, egészséges kapcsolati

működéseket próbálhatnak ki. Például a Kudarcra ítéltség sémával

rendelkező pácienssel felidéztetünk egy olyan helyzetet, amit általában

elkerül: kérjen a főnökétől egy fontos feladatot. Akinek

Csökkentértékűség sémája van, például képzelje el, hogy a házastársával

való kapcsolatában érzékeny és sebezhető, szemben a megszokott

túlkompenzáló, hatalmaskodó viselkedésével. Az imaginációban

közvetlenül szembe lehet szállni a sémákkal.

A következő párbeszédben a páciens imaginációs gyakorlatot végez a

megszokott sémamódok elhagyása érdekében. Danielt már korábban

bemutattuk. Apja alkoholista volt, anyja szexuálisan és fizikailag

bántalmazta. Hosszú távú terápiájának célja egy intim párkapcsolat

kialakítása. Most a terapeuta megkéri Danielt, hogy csukja be a szemét, és

képzeljen el egy szórakozóhelyet, ahol egyedülálló nők társaságában van.

Majd felszólítja, hogy kezdeményezzen beszélgetést a bizalmatlanságabúzus

és csökkentértékűség sémái - melyek arra ösztönzik, hogy lépjen ki

a helyzetből -, valamint az egészséges felnőtt között - mely maradásra és

a helyzet uralására biztatja. Dr. Young azt szeretné, hogy Daniel maradjon

a buliban, és küzdje le az ellenállását.

TERAPEUTA: Kérem, továbbra is tartsa csukva a szemét. Új imaginációval

folytatjuk. Egy szórakozóhelyen van, ahol lehetősége nyílik egyedülálló

nőkkel találkozni. Ön most lép be a terembe. El tudja képzelni önmagát

egy ilyen helyzetben?

DANIEL: Igen. Egy szórakozóhelyen vagyok, és nagyon kényelmetlenül

érzem magam. Legszívesebben bármelyik pillanatban elrohannék. De

maradásra kényszerítem magam, mert tudom, hogy ez fontos.

TERAPEUTA: Most azt szeretném, hogy beszéljen annak a személyiség

részének a nevében, amely sietve el akarja hagyni a termet. Miért akar

ilyen gyorsan távozni?

DANIEL: Nem érzem magam eléggé magabiztosnak ahhoz, hogy

beszélgetést kezdeményezzek. Nem hiszem, hogy bárkinek is tetszenék

annyira, hogy eljöjjön velem egy randevúra.

TERAPEUTA: Miért ne tetszene a nőknek?

DANIEL: Nos azért, mert nem vagyok szeretetreméltó. Nem lehet engem

szeretni. És abban sem vagyok biztos, hogy képes vagyok szeretni

(szünet).

Daniel elkerülő stratégiára váltott a szórakozóhelyen. A „valódi életben”

feltehetőleg benne is ragadt volna ebben a működésmódban, vagy

kilépett volna a helyzetből. A terapeuta arra ösztönzi Danielt, hogy

képzeletben haladja meg az elkerülő viselkedést, és szólítson meg egy

nőt.

TERAPEUTA: Próbáljon meg odamenni egy nőhöz, annak ellenére, hogy a

legszívesebben elfutna. Talán feleslegesnek ítéli meg a próbálkozást, mert

azt gondolja, hogy úgyis elutasítják. Képzelje el, ahogy elindul egy nő felé.

Mondja el, mit lát. Mi történik?

DANIEL: (hosszú szünet) Odamegyek egy asztalhoz. Megkérdezem az ott

ülő hölgytől: megengedi-e, hogy leüljek és beszélgessek vele. Ő azt

válaszolja: „Csak tessék.” És beszélgetünk a táncról és a zenéről.

TERAPEUTA: Hogyan zajlik a beszélgetés?

DANIEL: Eddig nagyon jól megy.

TERAPEUTA: Már kellemesen érzi magát ebben a helyzetben, vagy még

ideges?

DANIEL: Ideges vagyok. Úgy érzem, hogy nem tudok önmagam lenni. Meg

kell próbálnom többnek mutatnom magam, mint amennyi vagyok. És

erőltetnem kell a beszélgetést azért, hogy legyenek hallgatások, csendes

pillanatok.

TERAPEUTA: Meg tudja ezt mondani a nőnek? Noha egy valós helyzetben

természetesen soha nem tenne ilyet.

DANIEL: (a képzeletbeli nőhöz) Valahogy nem érzem magam kényelmesen

itt, mert számomra ez egy ijesztő helyzet. Már nagyon régóta nem voltam

szórakozóhelyen, és tényleg nem tudom mit mondjak vagy mit tegyek.

Azonban szeretek itt lenni, és nagyon jól érzem magam, ahogy itt ülünk és

beszélgetünk.

TERAPEUTA: Mondja el a nőnek, hogy nem tud önmaga lenni!

DANIEL: Egy kicsit kényelmetlenül érzem magam, mert azt érzem, nem

lehetek olyan, amilyen valójában vagyok. Ha önmagamat adnám, akkor

talán nem is tetszenék neked.

TERAPEUTA: A nő mit válaszol?

DANIEL: (szünet) Azt mondja, hogy ő is pont így érez.

TERAPEUTA: Önmagával kapcsolatban?

DANIEL: Igen.

TERAPEUTA: És ön mit érez, amikor a nő ezt mondja?

DANIEL: Egy kicsit megnyugszom.

TERAPEUTA: Mondja el neki, hogy mi miatt szégyenkezik. Mi az, amit nem

mer megosztani vele, vagy amit nem tud kimutatni.

DANIEL: (a képzeletbeli nőnek) Elég nehéz ezt elmondanom. Habár

érzelmi támogatást akarok nyújtani egy nőnek, és szeretni akarom, nem

vagyok abban biztos, hogy ez sikerülne. Nem hiszem, hogy meg tudom

tenni. Félek, hogy ezt meg fogod érezni.

TERAPEUTA: Beszéljen neki a nőkkel szemben táplált haragjáról.

DANIEL: És mivel bizonyos dolgok történtek velem a gyermekkoromban,

amelyek az édesanyámmal kapcsolatosak, nagyon dühös vagyok a nőkre.

TERAPEUTA: Ő hogyan reagál erre?

DANIEL: (szünet) Elmondja nekem, hogy kicsit dühös a férfiakra, mert

bizonyos dolgok történtek vele.

TERAPEUTA: Ön mit érez?

DANIEL: Egy kicsit megnyugszom. Egy kicsit megkönnyebbülök, mert

őszinte hozzám.

Fontos hangsúlyoznunk, hogy a terapeuta nem egy valós helyzetet idéztet

fel Daniellel. A maladaptív sémát és az elkerülő megküzdési stílust küzdi le

az imagináció

során. Hasonló élethelyzetben Daniel érzelmileg elzárkózna és

visszahúzódna, megerősítve a Bizalmatlanság-abúzus és a

Csökkentértékűség sémáit. A terapeuta segítségével el tudja képzelni,

ahogy odalép egy nőhöz, és őszintébben beszél hozzá, kimutatva

sérülékenységét. Ha a nőkkel való kapcsolatában nyíltabban viselkedik,

akkor szembeszegül a sémáival. Ebben a feladatban kipróbálhatta

önmagát, ahogy egy társas helyzetben hatékonyan meg tudott

nyilvánulni. Továbbá felismerte, hogy a nőkkel kapcsolatos félelmeit a

sémák vezérlik, azok nem valóságosak. Ezáltal csökken a szégyenérzete és

az elkerülő viselkedése.

A Csökkentértékűség séma megszólítása után a terapeuta áttér a

Bizalmatlanság/ Abúzus sémára.

TERAPEUTA: Nem biztos abban, hogy megbízhat a nőben? Azon

gondolkozik, hogy megbízzon-e benne?

DANIEL: Ahogy egyre őszintébbek vagyunk egymással, úgy ez az érzés

kezd elpárologni. De még foglalkoztat egy érzés.

TERAPEUTA: Most lépjen annak a személyiség részének a helyébe, aki

továbbra is gyanakszik a nőre. Mit mond a gyanakvó személyiség része?

DANIEL: (szünet) Attól félek, hogy csak ki fogsz használni. A randevúk

alkalmával csak arra fogsz használni, hogy fizessem az italodat és a

vacsorádat. Azután pedig soha többé nem fogok hallani felőled. Az is

lehet, hogy el fogsz utasítani. Talán csak arra kellek neked, hogy unalmas

óráidat kitöltsem. Nagyon félek, hogy csak kihasználnál, amíg nem találsz

helyettem jobbat.

TERAPEUTA: Erre ő mit válaszol?

DANIEL: Azt mondja: „Ne butáskodj! Tetszel nekem.”

TERAPEUTA: Ezzel a válasszal felbátorítja magát, vagy továbbra is

gyanakszik a szándékait illetően?

DANIEL: Egy kicsit felbátorít.

A terapeuta megbeszéli az imaginációs gyakorlatot a pácienssel.

TERAPEUTA: Most nyissa ki a szemét!

DANIEL: (Kinyitja a szemét.)

TERAPEUTA: Milyen érzései voltak a gyakorlat alatt?

DANIEL: Úgy érzem, hogy hasznos gyakorlat volt. Kipróbáltam magam egy

társas helyzetben.

TERAPEUTA: Azt gondolja, hogy ezek az érzések törnek elő az ilyen fajta

helyzetekben? Ezek az érzések nem engedik, hogy közel kerüljön a

nőkhöz?

DANIEL: Igen. Az is nagyon fontos, hogy őszintébb és megközelíthetőbb

legyek még akkor is, ha ez sérülékenyebbé tesz. Ezen még dolgoznom kell.

TERAPEUTA: A sok harag és félelem miatt inkább nem teszi meg. Fél az

elutasítástól és a kihasználástól.

DANIEL: Igen.

TERAPEUTA: Tehát inkább el kell rejtenie önmagát, meg kell védenie

magát.

DANIEL: Igen.

A terapeutának most sem az volt a célja, hogy azt gyakoroltassa Daniellel,

amit a nőnek egy valóságos ismerkedési helyzetben mondana. Daniel

felismerte, hogy sémái hozzák létre a valótlan félelmeit. A sémák

leküzdésével ezek a félelmek is megszűnnek.

AZ ÉLMÉNYEN ALAPULÓ MUNKA AKADÁLYAINAK

LEKÜZDÉSE: A SÉMA ELKERÜLÉSE

A páciensek többsége könnyen bevonható az imaginációs munkába.

Könnyen idéznek fel világos képeket és folytatnak párbeszédeket,

érzelmileg is bevonódnak, valamint nagyon kevés ösztönzést és segítséget

igényelnek. Azonban a páciensek egy meghatározó kis csoportjának több

támogatásra van szüksége. Az ő imaginációik halványak, szórványosak,

vagy létre sem jönnek. Sokszor érzelmi bevonódás nélkül számolnak be a

felidézett jelenetről.

A séma elkerülés az élményen alapuló munka legmeghatározóbb

akadálya. Az imaginációs munka fájdalmas, ezért a páciensek egy része

önkéntelenül és tudattalanul mindent megtesz, hogy elkerülje ezt a

fájdalmat. Miután becsukták a szemüket azt mondják: „Semmit sem

látok.” „Csak egy üres vásznat látok.” „Látok egy képet, de nagyon

halványan. Nem tudom kivenni, mi van rajta.” A terapeutának számos

módszer áll a rendelkezésére, hogy áthidalja a séma elkerülést.

A módszer jelentőségének bemutatása a páciensnek

Az imaginációs munka fájdalmas érzelmeket vált ki, melyeket a páciens

csak akkor hajlandó elviselni, ha annak nyomós oka van. Ha elutasító az

élményen alapuló munkával szemben, akkor biztosnak kell lennünk

abban, hogy megértette a módszer jelentőségét, és minden hasznát.

Összehasonlítjuk az intellektuális megértést az érzelmi belátással. Az

élményen alapuló munka előnye abban rejlik, hogy általa a sémákat

érzelmi szinten tudja legyőzni. Elmagyarázzuk, hogy a sémák gyorsabban

változnak, amikor képzeletben újraéli a gyermekkori élményeket, ugyanis

az élményen alapuló tapasztalatok nélkül a sémákat továbbra is igaznak

fogja vélni. Empatikusán elismerjük mennyi nehézséggel jár ez a

tapasztalat, de rámutatunk, a ráfordítás és a nyereség közel azonos

mértékére.

Várakozás és engedélyezés

A terapeuta egyik lehetséges eszköze a várakozás.

TERAPEUTA: Csukja be a szemét és hagyja, hogy a gyermekkorából

megjelenjen egy jelenet.

PÁCIENS: Próbálkozom, de nem látok semmit.

TERAPEUTA: Semmi baj, csak hagyja csukva a szemét. Valami meg fog

jelenni, (hosszú szünet). PÁCIENS: Még most sem látok semmit.

TERAPEUTA: Nyugodtan várjon. Várjunk még öt percet. Majd meglátjuk,

hogy felbukkan-e valami. Az is rendben van, ha semmi sem jön elő.

A terapeuta arra is kérheti a pácienst, hogy egy tetszőleges jelenetet

képzeljen el.

TERAPEUTA: Nem számít, hogy milyen esemény jelenik meg. Lehet

képzeletbeli is. Akár lehetnek színek, alakzatok, fények is.

Időnként a terapeuta engedélye és egy pár perc várakozás elegendő

ahhoz, hogy a páciens felidézzen egy képet. Azonban más módszerek is a

terapeuta rendelkezésére állnak.

A fokozatosan növekvő érzelmi megterheléssel végzett

relaxációs imagináció

A séma-elkerülés leküzdésének további módszere a biztonságos hely vagy

más megnyugtató imaginációval való kezdés. Majd, a terapeuta

fokozatosan vonja be az egyre fenyegetőbb személyeket és helyzeteket.

A szereplők bevezetése az imaginációba előre felépített sorrendben

történik. Például kezdhetik a munkát a biztonságos hely imaginációval,

majd következnek a páciens legközelebbi barátai, utána megjelenítik a

nehezen kezelhető élettársat, végül a legtöbb problémát okozó apát. A

folyamat számos ülésen át tarthat, minden egyes új elemet teljesen

körüljárnak, mielőtt rátérnének a következőre.

Gyógyszeres kezelés

Az imaginációs munka erőteljes érzelmeket vált ki, melyek sok pácienst az

ülések után sem hagynak nyugodni. Főként a traumatizált, depressziós és

labilis páciensek megrémülnek, mert nem tudják kezelni ezeket az

effektusokat. A gyógyszerek időnként segíthetik az érzelmeik megtartását,

és így az imaginációs munka folytatását.

A gyógyszerek azonban lehetetlenné is tehetik a munkát, amennyiben

teljesen eltompítják az érzéseket. Célunk egy olyan optimális arousal szint

beállítása, amelyen a páciensek meg tudják élni az érzelmeiket, de nem

annyira elárasztó módon, hogy ne tudnának velük megküzdeni. Ha

arousal szintjük túl magas, akkor az élményen alapuló módszer nagyon

megterheli őket. Ha viszont túl alacsony az aktivációs szintjük, akkor nem

tudják hasznosítani ezt a módszert.

A test bevonása

Azoknak a pácienseknek, akiknek problémát okoz az érzelmek átélése

vagy kifejezése, azoknak figyelmét a terapeuta a testi érzéseikre irányítja.

Az érzésekhez hangokat vagy mozgásokat társíthat. Példáuljavasolhatja a

pácienseknek, hogy hangosabban beszéljenek, vagy üssenek meg egy

párnát, amikor haragot igyekeznek kifejezni. A terapeuta azt is

tanácsolhatja a pácienseknek, hogy bizonyos testhelyzeteket vegyenek

fel: magzati pózt, nyitott testtartást, vagy gúzsba kötött testhelyzetet.

Az előző esetismertetésben a terapeuta például javasolhatta volna

páciensének, Danielnek, hogy miközben megpróbálja kifejezni szexuálisan

bántalmazó anyja iránt érzett dühét, üsse meg öklével a kanapét vagy egy

párnát.

Párbeszéd a Közönyösségbe-burkolózás sémamóddal

A páciensek elkerülő személyiség részével, a Közönyösségbe-burkolózás

móddal kezdeményezett párbeszéd segítségével leküzdhető a sémaelkerülés.

(Ezt a sémamódot részletesen tárgyaljuk a 8. fejezetben.) A

terapeuta közvetlenül szólítja meg a Közönyösségbe-burkolózás módot,

mely az imaginációban elkerüli a fájdalmas érzelmek átélését és

kifejezését. A közönyösségbe-burkolózás mód megszólításával

megtudhatjuk mi áll az elkerülés hátterében, és kidolgozhatunk egy tervet

a leküzdésére.

Az alábbi példában a már bemutatott 42 éves Hector szerepel, akinek

gyermekkorát meghatározta szkizofrén édesanyja. Az imaginációban

gyermekként ül a buszon az édesanyja mellett, aki hangosan beszél

„hitszegőkről”. A terapeuta arra próbálja meg rávenni a gyermeket, hogy

fejezze ki a haragot, amit azért érez, mert anyja megszégyeníti őt. Hektor

azonban ellenáll. A terapeuta párbeszédet kezdeményez a Közönyösségbe

burkolózás móddal.

TERAPEUTA: Kis Hector nagyon mérges, és ezt ki akarja fejezni. Miért nem

engedi meg neki? Most váljon azzá a személyiség részévé, amely meg

akarja őt akadályozni abban, hogy mérges legyen.

HECTOR: (a közönyösségbe-burkolózás módban) „Mégis mi van akkor, ha

Kis Hector így érez? Egyébként is, mit is tudna ezzel kezdeni? Úgysem tud

semmit tenni. Akkor meg mire jó neki ez az érzés?

TERAPEUTA: Azért fontos, mert mi segítünk neki. Meg tudjuk védeni,

hogy biztonságban kifejezhesse a haragot. Joga van érezni és kimutatni a

haragot.

HECTOR: És mi lesz, ha elveszti az önuralmát? Mi történik, ha elveszti az

önuralmát és megsebez valakit?

TERAPEUTA: Előfordult ez valaha is vele? Elvesztette-e valaha is az

önuralmát és megsebzett valakit?

HECTOR: Nem. Soha. Ügy értem nem jobban, minthogy rákiabáljon

valakire.

TERAPEUTA: Mit szólna, ha tennénk egy próbát? Engedje meg, hogy

haragos legyen. Talán jobban fogja érezni magát.

HECTOR: (szünet) Rendben.

Miután megszólítottuk a Közönyösségbe-burkolózás sémamódot, meg

fogjuk érteni, hogy miért nem engedi meg az érzelmek kifejezését. A

párbeszéd során érvelhetünk ellene, egyezkedhetünk vele.

Későbbi fejezetekben részletesebben tárgyaljuk ezt a fajta sémamód

munkát. A fenti részlet azonban rávilágít a mód munka egy jelentőségére.

Ha átalakítjuk az elkerülő megküzdési stílust sémamóddá, akkor ezzel

hangot adunk neki és beszélni, egyezkedni tudunk vele.

Amennyiben ezek a módszerek sem vezetnek eredményre, és a páciens

továbbra is képtelen az imaginációra, akkor megkérjük, hogy tegyen egy

utolsó próbát. Elmondjuk neki, hogy a páciensek többsége valójában fel

tud idézni képeket. Próbálja ki a következőt: nézzen a terapeutára egy

teljes percen keresztül, majd csukja be a szemét és idézze fel a

terapeutát. Szinte minden páciens látja maga előtt a terapeuta képét. Ez a

tapasztalat rávilágít arra, hogy képes az imaginációra. Valójában a

közönyösségbe-burkolózás mód akadályozza.

ÖSSZEFOGLALÁS

Az élményen alapuló módszerek segítenek a terapeutának és a

páciensnek az érzelmek szintjén megfogalmazni, majd legyőzni a

maladaptív sémákat.

A felmérő élményen alapuló módszerek célja a páciens központi sémáinak

meghatározása, ezen sémák gyermekkori eredetének megértése,

valamint a sémák összekapcsolása a hozott aktuális problémával.

Biztonságos hely imaginációval kezdünk, majd a páciens gyermekkorából

származó felzaklató jelenetek imaginációivai folytatjuk, és végül a

jelenlegi problémáját jelenítjük meg.

A változásra irányuló kognitív módszerek után a terapeuta élményen

alapuló módszereket vezet be a terápiába. Célunk, hogy a páciensek a

racionális megértés mellett érzelmileg is átéljék a sémáik működését. A

sémamód munka egyszerű változatát mutattuk be. Imaginációs

párbeszédeket kezdeményeztünk három központi mód - a sebezhető

gyermek, a diszfunkcionális szülő és az egészséges felnőtt - között. Az

egészséges felnőtt a korlátozott szülői újragondoskodás szerepét tölti be

a Sebezhető gyermek számára. A terapeuta mintájára ezt az egészséges

működés módot a páciens internalizálja. További élményen alapuló

módszert is bemutattunk: a szülőknek címzett levelek megírását és a

viselkedés mintázatok megtörésére irányuló imaginációt.

Az élményen alapuló munka elé gördített akadályok - mint például a

séma-elkerülés - leküzdhetők. Elmagyarázzuk a pácienseknek a módszer

célját, elegendő időt hagyunk az imagináció létrehozásához, fokozatosan

erősödő érzelmi intenzitású relaxációs imaginációt használunk,

gyógyszereket alkalmazunk, bevonjuk a testi érzéseket és

kifejezésmódokat, és beszélünk a Közönyösségbe-burkolózás móddal.

5. fejezet - A VISELKEDÉSMINTÁK MEGVÁLTOZTATÁSA

A terápia ezen szakaszában a páciens megpróbálja egészségesebb

problémamegoldó stratégiákkal helyettesíteni a sémavezérelt viselkedési

mintáit. A viselkedési minták megváltoztatása a terápia leghosszabb, és

bizonyos szempontból legkritikusabb szakasza. E nélkül gyakori a

visszaesés. Még ha a páciens rálátást nyer is a korai maladaptív sémáira,

és végigcsinálja a kognitív és viselkedési feladatokat, amennyiben nem

változtatja meg viselkedési mintáit, a sémák visszatérnek. Az elért javulás

eltűnik, és végül sémái ismét átveszik felette az uralmat. Ha azt akarjuk,

hogy a betegnek valóban hasznára váljon a terápia, elengedhetetlen a

viselkedési minták megváltoztatása.

A sématerápia négy legfőbb változtatási pontja közül a viselkedési minták

megváltoztatására általában utoljára fókuszál a terapeuta. Ha a páciens

nem haladt kielégítően a megelőző, kognitív és élményen alapuló

szakaszokban akkor nem valószínű, hogy képes lesz maradandó

változtatásokra a viselkedésében. A terápia megelőző szakaszai készítik fel

a pácienst a viselkedésváltoztatás feladatára. Pszichológiai értelemben

távolságot teremtenek a sémával szemben, segítenek abban, hogy a

beteg „betolakodónak” tekintse sémáját, ne pedig alapigazságnak. A

kognitív és élményen alapuló fázisok megerősítik a páciens egészséges

oldalát, különösen az egészséges rész képességeit a sémákkal való

harcban. Amikor sorra kerül a terápia viselkedési szakasza, akkor

segítenek túljutni a viselkedésváltoztatás gátjain.

Tehát a viselkedésváltás a séma-modell keretébe illeszkedik, és magába

foglal egyéb séma-stratégiákat, mint amilyen a kártyák, az imagináció és a

párbeszédek. Ahol szükséges, a terapeuta hagyományos

viselkedésterápiás módszereket is alkalmaz, mint relaxáció, asszertív

tréning, dühkezelés, önkontroll-módszerek (pl. önmonitorozás, célok

kitűzése, önmegerősítés és félelemkeltő szituációk fokozatos expozíciója.

(Feltételezzük, hogy az olvasó ismeri a hagyományos viselkedésterápia

elemeit, ezért nem részletezzük őket könyvünkben.)

Megküzdési stílusok

A viselkedésminta-váltás a megküzdési stílusokat veszi célba: a

megváltoztatni kívánt viselkedési módok azok, amiket a páciens a korai

maladaptív sémák elkerülésére, túlkompenzálására és elfogadására

alkalmaz. Ezek az önvédő viselkedésminták olyankor lépnek életbe,

amikor a sémák működésbe lépnek: az elhagyatottság sémával

rendelkező páciens öntudatlan féltékeny vádaskodása, a

csökkentértékűség sémájú páciens önleértékelő kijelentései, a

dependencia séma okozta tanácskérés, az alávetett páciens

engedelmessége, a sérülékenység-veszélyeztetettség sémával rendelkező

páciens fóbiás, elkerülő viselkedése. Ezek az elfogadó, elkerülő és

túlkompenzáló viselkedésminták végső soron a sémák fennmaradását

szolgálják. A páciensnek meg kell változtatnia megküzdési stílusait, így

szabadulhat meg sémáitól, és így elégíthet ki eddig kielégítetlen

szükségleteit, melyek miatt terápiát kezdett.

Esetismertetés

Ivy nevű fiatal nő érkezik sématerápiára. Az élet számos területével

kapcsolatban csalódott és boldogtalan. A minta ugyanaz: családjában,

szerelmi életében, munkájában és barátaival is gondoskodó szerepet

vállal fel, miközben önmagának semmit sem kér. Ahogy ő fogalmaz: „Én

mindenkivel törődöm, de velem nem törődik senki.” Depressziós,

kimerült, túlterhelt és sértődött. Ivy és a terapeuta arra a következtetésre

jutnak a diagnosztikus szakaszban, hogy a páciensnek önfeláldozás sémája

van. Legfőbb megküzdési módja a séma-elfogadó viselkedés.

Gondoskodik másokról, de nem engedi, hogy mások gondoskodjanak róla.

Ivy néhány hetente együtt vacsorázik legjobb barátjával, Adammel. A

vacsora mindig ugyanazt a mintát követi: Adam, Ivy életéről

kérdezősködik. Ivy pedig rövid, pozitív válaszokat ad, alapvetően azt

sugallja „Minden rendben van” majd Adam életéről kérdez. Adam

válaszként felvet egy, a saját életében problémát jelentő kérdést, és a

vacsora további részében mindketten a felvetett problémát vitatják meg.

Miért nem oszt meg Ivy magáról semmi fontosat a barátjával? A válasz az,

hogy a barát kérdésének hatására működésbe lépett Ivy önfeláldozás

sémája. Ivy bűnösnek és önzőnek érzi magát, ha önmagáról beszél. A

séma megjelenésével úgy küzd meg, hogy rövid, semmitmondó

válaszokat ad, és gyorsan Adamre irányítja a figyelmet. A végén Ivy

érzelmileg deprimáltnak érzi magát (szinte mindegyik önfeláldozás

sémával rendelkező páciensnek megvan az érzelmi depriváció sémája is.)

A terápia viselkedési szakaszában Ivy elhatározza, hogy megpróbál

egyensúlyt teremteni intim kapcsolataiban. Úgy dönt, hogy Adammel való

kapcsolatával kezdi. Felkészítésképpen a terapeuta arra kéri, hogy hunyja

le a szemét és képzelje el, amint Adammel vacsorázik és az életéről mesél

a férfinak. Az imagináció során Ivy párbeszédet folytat önfeláldozás

sémája (amely azt mondja, irányítsa át a figyelmet Adamre) és egészséges

énje között (amely szerint bölcs dolog problémáinkat megosztani egy

baráttal.) Ezután, nézőpontot cserélve a séma és az „egészséges én”

között, Ivy dühös lesz a sémára, és kifejezi, joga van ahhoz, hogy mások

törődjenek vele. Az imagináció során a helyzetet gyermekkorához,

törékeny, gyámoltalan anyjához köti. Azt mondja anyjának. „Túl sokba

került nekem, hogy gondoskodtam rólad. Ennek az ára az önértékelésem

elvesztése volt.”

Ezután elképzeli, ahogy megosztja egy problémáját Adammel, és minden

felmerülő akadályt számba vesz.

TERAPEUTA: Tehát, mit szeretne elmondani Adamnek?

IVY: Szeretnék beszélni róla, hogyan érint anyám betegsége, és hogy

ennyire rám van utalva.

TERAPEUTA: Rendben, akkor elképzelné, ahogy erről mesél neki? Az

édesanyja betegségéről, és az ezzel kapcsolatos érzéseiről.

IVY: Szeretném elmondani neki, de félek.

TERAPEUTA: És mit mond az az énje, amelyik fél?

IVY: Azt mondja: „Ennek nem így kellene történnie. Adamnek nem

szabadna törődnie velem, nekem kellene törődnöm vele.”

TERAPEUTA: És mitől tart, mi fog történni, ha hagyja, hogy Adam törődjön

Önnel?

IVY: Attól félek, nem fog kedvelni többé.

TERAPEUTA: Fél még valamitől?

IVY: Félek, hogy sírni kezdek vagy ilyesmi.

TERAPEUTA: És az miért lenne baj?

IVY: Nagyon szégyellném magam.

TERAPEUTA: Nos, amiket most elmondott, azok mind az önfeláldozás

séma szavai voltak: „Nem engedheted, hogy mások gondoskodjanak

rólad. Ha megmutatod, hogy sérülékeny vagy, az emberek nem fognak

kedvelni. Nem szabad sírnod.” Mit felel erre az egészséges oldal? Tudna

válaszolni az egészséges oldal nevében?

IVY: Nos, igen, az egészséges oldal azt mondja: „Rendjén való dolog, ha a

barátaim törődnek velem. Attól még szeretni fognak. Egy közeli barát

előtt szabad sírni.”

Végül viselkedésterápiás házi feladatként Ivy gyakorolja, hogyan

válaszolhat minél hitelesebben, amikor a barátja az életéről kérdezi.

Amikor legközelebb együtt vacsorázik Adammel, mesél neki a szerelmi

kapcsolatairól. Adam melegen és támogatóan reagál, ellentmondva ezzel

Ivy önfeláldozás (és érzelmi depriváció) sémájának.

Az egyes sémákhoz tarozó maladaptív megküzdési

stílusok

Mindegyik séma bizonyos diszfunkcionális viselkedésmintákhoz kötődik,

amelyek meghatározzák a páciens partneréhez és egyéb fontos

személyekhez (beleértve a terapeutát is) való viszonyát. Az 5.1.

táblázatban példákat találhatunk az egyes sémákhoz tartozó megküzdési

stílusokra.

Ahogy a táblázatban is látható, a viselkedésminta-változtatás nem csak

arra vonatkozik, hogyan viselkedik az ember egyes különleges

helyzetekben, hanem azokra a típushelyzetekre, amiket a páciens

általában választ: kihez megy hozzá, milyen karriert választ, milyen a

baráti köre. A viselkedésminta-változtatás lefedi az életünkkel kapcsolatos

fontosabb döntéseket, de ugyanígy mindennapi viselkedésünket is. A

páciensek azáltal tartják fenn maladaptív sémáikat, hogy fontos

élethelyzetekben olyan döntéseket hoznak, amik a séma fennmaradását

segítik.

A páciensek gyakran képesek kisebb, helyzetspecifikus

viselkedésmódosításra a hagyományos kognitív viselkedésterápiás

módszerekkel, de a korai maladaptív sémák uralta élethosszán fennálló

viselkedésminták megváltoztatása integratívabb szemléletet igényel. Az

asszertív tréning segíthet a páciensnek, akinek nehézséget okozott a

határok felállítása partnerkapcsolatában, de az asszertív tréning

önmagában valószínűleg nem változtatja meg az életre szóló

„alávetettség fontos személyeknek” viselkedésmintát. A páciens azért veti

alá magát, mert fél a büntetéstől, a magánytól vagy a kritikától, és ezeken

az alapvető kérdéseken kell dolgoznia ahhoz, hogy megváltoztathassa a

mintát. Az alapul szolgáló kérdésekhez kapcsolódó sémák - büntető

készenlét, elhagyatottság, csökkentértékűség - meggátolhatják a

fejlődést. Ha a páciens bizalmatlanság-abúzus sémával rendelkezik, akkor

attól fél, hogy ha kifejezi igényeit, barátnője abúzívvá válik vele. Ha a

sémája elhagyatottság, akkor attól fél, hogy ha kifejezi igényeit, barátnője

elhagyja. Ha a sémája csökkentértékűség. akkor úgy érzi, nincs joga

kifejezni saját igényeit barátnőjével szemben, hiába van tisztában az

önérvényesítéshez szükséges lépésekkel. A készségfejlesztő tréning

gyakran nem az elsődleges beavatkozás. A kezelésnek először a séma

kognitív és emocionális szempontjait kell megcéloznia.

A páciensek gyakran könnyebben képesek változtatni kognitív stílusukon

és érzelmeiken, mint megváltoztatni az élethosszán fennálló

viselkedésmintákat. Ezért a terapeutának türelmesnek, és kitartónak kell

lennie a terápia ezen szakaszában, alkalmazva az empatikus konfrontáció

szabályát. A terapeuta kifejtheti együttérzését azzal kapcsolatban, milyen

nehéz a mélyen bevésődött viselkedésminták megváltoztatása, miközben

folyamatosan nyomatékosítja a változtatás szükségességét.

táblázat: Az egyes sémákhoz kötődő megküzdési stílusok

Séma Elfogadás Elkerülés

Olyan partnereket és

fontos személyeket

választ, akik

elérhetetlenek vagy

kiszámithatatlanok.

Megbízhatatlan

partnereket és fontos

személyeket választ,

túlságosan éber és

gyanakvó másokkal.

Érzelmi depriváció Hideg, távolságtartó

partnert és fontos


elriaszt másokat az

érzelmi adakozástól.

Elhagyatottságinstabilitás

Bizalmatlanságabúzus

Csökkentértékűségszégyen

Kritikus partnereket

és fontos személyeket

választ leértékeli

magát.

Az elhagyatástól való

félelem miatt teljesen

elkerüli az intim

kapcsolatokat.

Elkerüli a túl közeli

kapcsolatokat a

magánéletben és a

munkahelyen, nem

bízik senkiben,

keveset árul el

magáról.

Visszahúzódik és

izolálódik, elkerüli a

közeli kapcsolatokat.

A „szégyellni való”

gondolatait nem

osztja

meg

partnerével és fontos

személyekkel, mert

fél az elutasítástól.

Túlkompenzálás

Partnerét és más

fontos személyeket

ragaszkodásával,

birtoklásával vagy

kontrolláló

viselkedésével

taszítja el.

Rosszul bánik

másokkal vagy

kihasznál másokat,

túl bizalmasan

viselkedik.

Irreális követeléseket

támaszt azzal

kapcsolatban, hogy a

másik kielégítse az ő

összes szükségletét.

Kritikusan,

fensőbbségesen

viselkedik másokkal,

megpróbál

„tökéletesnek” tűnni.

Társas izolációelidegenedettség

Csoport részévé válik,

de a periférián marad,

teljesen sosem

csatlakozik.

Kerüli a társaságot,

idejének nagy részét

egyedül tölti.

Hamis „egyéniséget”

vesz fel társaságban,

de

mégis

különbözőnek és

elidegenedettnek

érzi magát.

Dependencia -

inkompetencia

Túlságosan sok

segítséget kér,

döntéseit

felülvizsgáltatja

másokkal,

overprotektív

partnert választ, aki

mindent megtesz

helyette.

Döntéseit halogatja,

kerüli az önálló

cselekvést, vagy a

normál felnőtt

felelősségvállalást.

Túlzottan

magabiztosnak

mutatja magát akkor

is, amikor a másokra

való támaszkodás

normális, egészséges

reakció lenne.


Folyamatosan

aggódik, hogy valami

szörnyűség történik

vele, állandóan

másoktól kér

megerősítést.

Fóbiásan kerüli a

„veszélyes”

helyzeteket.

Mágikus

gondolkodást és

kényszeres rituálékat

alkalmaz,

vakmerőén,

veszélyesen

viselkedik.

Összeolvadtságéretlenség

Fontos személyek

viselkedését utánozza,

folyamatosan szoros

kapcsolatban marad a

másikkal, akivel

„összeolvadt”, nem

fejlődik ki saját

identitása egyéni

preferenciákkal.

Kerüli a kapcsolatot

olyanokkal, akik az

összeolvadással

szemben az

egyéniséget részesítik

előnyben.

Túlzott automóniával

él.


Szabotálja a munkát

azzal,

hogy

képességeinek

megfelelő szint alatt

teljesít, elfogultan

hátrányosan

hasonlítja össze

teljesítményét

másokéval.

Halogatja a munkát,

az új vagy nehéz

feladatokat teljesen

elkerüli, kerüli a

képességeinek

megfelelő

karriercélok

felállítását.

Mások teljesítményét

leértékeli;

perfekcionista

elvárások

teljesítésével

próbálja kompenzálni

kudarcérzését.

Feljogosítottsággrandiozitás

Egyenlőtlen vagy

nemtörődöm

kapcsolatai vannak

partnerével és fontos

személyekkel, önzően

viselkedik, figyelmen

kívül hagyja mások

érzéseit

és

Elkerüli azokat a

helyzeteket, ahol nem

tud kiemelkedni,

kitűnni.

Túlzott értékű

ajándékokat ad vagy

jótékonykodik, hogy

kompenzálja önző

viselkedését.

szükségleteit,

fensőbbséges.

Unalmas vagy

kellemetlen

feladatokat

felületesen végez,

érzelmei felett

elveszti a kontrollt, túl

sokat eszik, iszik,

szerencsejátékozik

vagy kábítószert

használ az élvezetért

Behódolás Domináns, uralkodó

partnert és fontos


engedelmeskedik

kívánságaiknak.

Önfeláldozás


Negatívizmuspesszimizmus

Öntagadást alkalmaz,

túl sokat tesz

másokért és nem

eleget magáért.

Leértékeli a pozitív

eseményeket,

felértékeli a

negatívokat, a

legrosszabbat várja és

a legrosszabbra

készül.

Érzelmi gátoltság Az érzelmekkel

szemben

az

észérveket és a rendet

hangsúlyozza. Nagyon

szabályozottan és

határozottan

viselkedik, hiányoznak

a spontán érzelmek,

spontán viselkedés.


Mások figyelmét saját

teljesítményére

irányítja.

Nem dolgozik vagy

kimarad az iskolából,

nem állít fel hosszú

távú karriercélokat.

Teljesen elkerüli a

kapcsolatokat, kerüli

az olyan helyzeteket,

amikor a saját vágyai

különböznek

másokétól.

Kerüli a közeli

kapcsolatokat.

Nem sokat remél,

alacsony elvárásai

vannak.

Kerüli az érzelmi

önkifejezéssel járó

helyzeteket (pl.

szeretet kifejezése

vagy félelem

mutatása) vagy

amelyek gátlásoktól

mentes viselkedést

igényelnek (pl. tánc).

Kerüli az elismert

személyekkel való

kapcsolatot, mert fél,

hogy nem fogadják el

őt.

Rövid életű, de nagy

erőfeszítéseket tesz,

hogy elvégezzen egy

feladatot vagy

önkontrollt

gyakoroljon.

Passzív-agresszív

vagy lázadó módon

viselkedik.

Dühös lesz a fontos

személyekre, amiért

azok

nem

viszonozzák vagy

nem értékelik amit

tesz. Elhatározza,

hogy senkiért semmit

nem fog megtenni

többé.

Irreálisan pozitívan,

optimistán, vak

optimizmussal

viselkedik (ritka).

Impulzívan,

gátlástalanul

viselkedik (néha

gátlásokat oldó szer

pl. alkohol hatása

alatt).

Botrányosan

viselkedik, hogy

kivívja az elismert

személyek

helytelenítését.

Büntető készenlét Fontos személyekkel

túlzottan büntetőén

vagy kíméletlenül

viselkedik.

Könyörtelen mércékhiperkritikusság

Megpróbál

tökéletesen

teljesíteni, magas

elvárásokat állít fel

magával és másokkal

szemben.

Kerüli az értékeléssel

járó helyzeteket, hogy

megszabaduljon a

büntetéstől való

félelmétől.

Kerüli a munkával

járó feladatokat,

halogat.

Túlzottan

megbocsátóan

viselkedik, miközben

belül dühös és

elítélő.

Teljesen elutasítja a

magas elvárásokat és

megelégszik átlag

alatti

teljesítménnyel.

Készenlét a viselkedésváltásra

Honnan tudhatja a terapeuta, hogy mikor kell a terápiás fókuszt a

viselkedési minták megváltoztatására irányítania? Akkor, amikor a páciens

sikeresen teljesítette a terápia kognitív és élmény szakaszait. Ha a páciens

már képes felismerni a korai maladaptív sémát annak működésbe

lépésekor, megérti a sémái gyermekkori gyökereit, és sémapárbeszédekben

vesz részt, ahol egészséges oldala segítségével

következetesen visszaveri sémáit - mind kognitív, mind érzelmi szinten -

akkor valószínűleg készen áll a viselkedési minták módosításának

megkezdésére.

Jellegzetes célviselkedések definiálása

A terapeuta és a páciens első feladata összeállítani egy széleskörű listát

azokról a jellegzetes viselkedésmódokról, amelyek a változtatás céljaként

szerepelhetnek. A terapeuta és a páciens számos információforrást

használhat a listakészítéshez: a diagnosztikai fázis esetkonceptualizációját,

a problémás viselkedés részletes leírását, a problémás helyzetek

imaginációját, a terápiás kapcsolatot, a fontos személyekkel való

kapcsolatot, és a séma kérdőíveket.

Az esetkonceptualizáció finomítása

Kezdetnek a terapeuta és a páciens finomíthatják a diagnosztikai fázisban

kialakított esetkonceptualizációt, dolgozhatnak a sémaelfogadás,

elkerülés és túlkompenzálás folyamatain. Ezekkel a megküzdési

stílusokkal foglalkozva megkezdhetik összeállítani a megváltoztatni kívánt

jellegzetes viselkedésmódok és életkörülmények listáját. A terapeuta

számára lényeges, hogy az élet fontosabb területeit - intim kapcsolatok,

munka, társas aktivitás - külön dolgozzák fel, mert a különféle

helyzetekben a páciens más és más sémákat és megküzdési stílusokat

alkalmazhat Például az Érzelmi depriváció sémával rendelkező páciens

melegen és gondoskodóan viselkedhet barátaival, miközben

párkapcsolatában hideg és távolságtartó. A Behódolás sémával élő

páciens tekintélyszemélyekkel szemben passzív lehet, de kisebb

testvéreivel vagy gyermekeivel uralkodó és domináns, vagy a páciens

Csökkentértékűség sémája aktiválódhat amikor idegenekkel találkozik

társas helyzetekben, de nem lép működésbe amikor kettesben van fontos

személyekkel.

A problémaviselkedés részletes leírása

Az önkárosító viselkedésminták azonosítása során talán a legfontosabb

lépés a terapeuta és a páciens szempontjából a páciens életében

felmerülő problémás helyzetek részletes leírása. Amikor a páciens

beszámol egy olyan helyzetről, ami következetesen aktiválja egy sémáját,

a terapeuta kérdéseivel segít tisztázni a jellegzetes viselkedést. A cél, hogy

minden részletre kiterjedő leírást kapjunk a történtekről. Előfordul, hogy

a terapeuta munkája során ellenállásba ütközik. A sémák állandósulási

folyamatának részeként a páciens torzítja a történteket, hogy azok

illeszkedjenek a sémába, és figyelmen kívül hagyja az ellentmondó

tényeket. A terapeuta feladata, hogy legyőzve a páciens ellenállását,

rekonstruálja a történteket az érzelmi, sémavezérelt mód helyett objektív

szemszögből.

Esetismertetés

Daphne, a fiatal nőbeteg megérkezik az ülésre, és elmeséli, hogy előző

este összeveszett férjével. Daphne elhagyatottság-instabilitás sémával

rendelkezik, mert viszályokkal telt környezetben nőtt fel. Szülei szinte

minden este veszekedtek, gyakran válással fenyegetőzve. Daphne

emlékszik rá, ahogy nézte a kiabáló szülőket, tehetetlen volt, mivel nem

tudta megállítani őket, majd elbújt a szobájában és fülére szorította a

kezét. Később hozzáment Markhoz, a fiatal orvosrezidenshez. A férfi

sokáig dolgozik, elgyötörten és kimerülten tér haza. Hazaérkezése szinte

minden este vitát robbant ki.

Daphne elmeséli legutóbbi veszekedésüket.

DAPHNE: Mark és én tegnap megint veszekedtünk.

TERAPEUTA: Mi váltotta ki a vitát?

DAPHNE: A szokásos. Késett. Nem is tudom, (megrázza a fejét)

TERAPEUTA: Hogyan kezdődött a veszekedés?

DAPHNE: Ahogy szokott. Nem számít. Állandóan veszekszünk. Talán el

kellene válnunk. TERAPEUTA: Daphne, látom, hogy elkeseredett, de

fontos, hogy megértsük, mi történt.

Idézze fel a veszekedés elejét. Hogyan kezdődött?

DAPHNE: Nagyon nehéz napom volt. Egyik megbízatásomat sem tudtam

befejezni. A baba egész nap sírt. Mark későn jött haza és én elmondtam

neki.

TERAPEUTA: Hogyan mondta el neki?

DAPHNE: Azt mondtam, hogy képtelen vagyok pénzt keresni, ha egész

nap egy visító csecsemőre kell vigyáznom. Hogyan tudnék így dolgozni?

Amikor a baba ébren van, vele kell törődnöm, mire elalszik, olyan fáradt

vagyok, hogy én is elalszom. Úgy értem, Mark egész napra elmegy

itthonról, én meg itt maradok bezárva.

TERAPEUTA: Mark mit mondott?

DAPHNE: Azt mondta, nem az ő hibája, hogy a baba sírt, és hogy ő is

keményen dolgozott. TERAPEUTA: Aztán mi történt?

DAPHNE: Azt mondtam: „Egész nap és egész este magunkra hagysz

minket. Csapnivaló férj és apa vagy.”

TERAPEUTA: Hogyan érezte magát ebben a pillanatban?

DAPHNE: Dühös voltam. Igazán dühös voltam és féltem. Féltem, hogy

nem törődik velem és a babával, és örökre elhagy minket.

TERAPEUTA. Mi a helyzet Markkal? Mit gondol, mit érzett ő?

DAPHNE: Akkor azt gondoltam, cseppet sem törődik az egésszel, mivel

kiment a szobából. Később azt mondta, feldúlt volt, mert csapnivaló

férjnek és apának neveztem.

Azáltal, hogy részletesen felidézték férjével folytatott beszélgetését

Daphne és a terapeuta be tudják azonosítani Daphne problémás

viselkedését. Mark késése aktiválja a nő Elhagya- tottság/instabilitás

sémáját, mire ő pánikba esik és dühös lesz. Mire a férfi hazaér, Daphne

ahelyett, hogy kifejezné félelmét és sebezhetőségét, nekitámad, és

megpróbálja megbántani, amennyire csak tudja. Miközben megpróbálja

túlkompenzálni sémáját, Daphne valójában életben tartja azt. Végül még

jobban fél attól, hogy Mark elhagyja. Újrateremti ugyanazt az instabil

légkört, ami gyermekkorában körülvette.

Aktiváló események imaginációja

Ha a páciensnek nehézséget okoz egy problémahelyzet részleteire való

emlékezés, a terapeuta segítségével imagináció során felidézheti a

szituációt. A terapeuta megkéri a pácienst, hogy csukja be a szemét és

képzeljen maga elé egy, az adott helyzethez tartozó képet. A terapeuta

kérdéseket tesz fel azzal kapcsolatban, ami történik a képen, amivel

ráveszi a pácienst, hogy visszaemlékezzen viselkedése részleteire. A

terapeuta megkérdezi: „Mi jár a fejében? Mit érez? Mit tenne meg, ha

megtehetné? Mit csinál ezután?” Imagináció során a páciensek sokszor

olyan gondolatokra, érzésekre és viselkedésre is visszaemlékeznek,

amelyek addig hozzáférhetetlenek voltak.

Esetismertetés

Henry főiskolai tanuló egy versengő jellegű iskolában. Jelen problémája,

hogy állandóan elhalasztja iskolai feladatait, ezért jóval képességei alatt

teljesít.

Henry diplomás szülők egyetlen gyermeke, akik a teljesítményt mindenek

fölé helyezik. Kis középiskolai osztályában osztályelső volt, amelyet túl

nagy erőfeszítés nélkül ért el. Középiskolában elismert atléta volt, de első

főiskolai éve alatt rá kellett jönnie, hogy nem elég tehetséges ahhoz, hogy

hivatásos sportoló legyen. „Bukásnak éreztem” mondta „de azt

gondoltam, a tudományos sikereim azért garantáltak.” Henry azt várta,

hogy a tanulmányai majd helyettesítik a sportot, mint önbizalma fő

forrását. Ennek ellenére most nem végezte el a feladatait és közepesen

teljesített.

A terápia diagnosztikus fázisában Henry beazonosította a könyörtelen

mércék és elégtelen Önkontroll-önfegyelem fő sémákat, amelyek

hátráltatták a tanulásban. Miután kognitív és élményen alapuló

módszerekkel feldolgozták a sémákat, a terapeuta és Henry a

viselkedésminta-váltásba kezdett. A következő részletben a terapeuta

imaginációt használ, segítve Henrynek beazonosítani viselkedését, amikor

félreteszi az iskolai feladatokat.

TERAPEUTA: Mi lenne, ha egy imaginációs feladattal próbálnánk

megragadni a problémát? HENRY: Rendben.

TERAPEUTA: Jó, akkor csukja be a szemét és képzelje el saját magát,

ahogy tegnap este leül megcsinálni a házi feladatot.

HENRY: Jó (becsukja a szemét).

TERAPEUTA: Mit lát?

HENRY: A szobámban vagyok. Elég nagy a rendetlenség, mindenütt

papírok hevernek. Előttem vannak a könyveim, oldalt a számítógépem,

(szünet)

TERAPEUTA: Mi történik, amikor elkezd azon gondolkodni, hogy neki

kellene állni a munkának?

HENRY: Hát, már elég késő van. Egész nap azt mondogattam magamnak,

hogy majd később megcsinálom. Most meg kell írnom egy esszét és még

el sem kezdtem.

TERAPEUTA: Mi jár a fejében?

HENRY: Nem akarom megírni az esszét. Túl ideges vagyok a

koncentráláshoz. Azt sem tudom, hol kezdjem. Már attól is megfájdul a

gyomrom, ha rágondolok. Szívesebben játszanék a számítógépemen,

tehát így teszek.

TERAPEUTA: Aztán mi történik?

HENRY: Egy darabig játszom a gépemen, aztán zenét hallgatok. Addigra

már egészen késő lesz, és tudom, hogy dolgoznom kell.

TERAPEUTA: Mit érez?

HENRY: Szorongok és lehangolt vagyok. Minél jobban szorongok, annál

nehezebb koncentrálni.

TERAPEUTA: Mi jár a fejében?

HENRY: Túl késő.

TERAPEUTA: Túl késő van ahhoz, hogy esszét írjon? ,

HENRY: Nem, túl késő ahhoz, hogy 5-öst kapjak. Ötöst kaptam volna, ha

megcsináltam volna időben. Mi haszna az egésznek? Már kudarcot

vallottam.

TERAPEUTA: Mit csinál?

HENRY: Beállítom az órát hajnali négyre, azt tervezem, hogy felkelek és

megírom az esszét. Nem ébredek fel az ébresztőórára, és átalszom az

összes másnapi órámat.

Henry elkerülő stratégiák, figyelemelterelés segítségével küzd, egyre

növekvő szorongásával. Figyeljük meg, hogy miközben Henryt

viselkedéséről kérdezgeti, kognícióiról és emócióiról is adatokat gyűjt.

Minél élénkebben fel tudja idézni a páciens a képet, annál tisztábban le

tudja írni a jellegzetes viselkedést.

A terápiás kapcsolat

A páciens terápia során mutatott viselkedése további információkkal

szolgálhat a változtatást igénylő magatartásformákkal kapcsolatban,

különösen, ami a fontos személyekkel való kapcsolatot illeti. Ez a fajta

információ különösen előnyös, hiszen a terapeuta közvetlenül figyelheti

meg a viselkedést, így olyan árnyalatokat is észrevehet, amelyek

elvesznek, ha a páciens csak szimplán beszámol a terápián kívüli

kapcsolatairól.

A terapeuta megfigyelheti a páciens sémáit és megküzdési stílusát.

Mindegyik sémacsoportnak és megküzdési stílusnak megvan a maga

megjelenési formája. Például egy fiatal nőbeteg Érzelmi depriváció sémája

és elkerülő megküzdési stílusa kifejeződhet azáltal, hogy korábban hagyja

ott az üléseket. Mivel nem akar szembesülni a ténnyel, hogy más

betegekkel kell megosztoznia terapeutáján, inkább elmegy, mielőtt a

következő páciens megérkezik a váróterembe.

A fiatal férfibeteg Csökkentértékűség sémája és túlkompenzáló

megküzdési stílusa megjelenhet abban, hogy állandóan kijavítja a

terapeuta beszédstílusát. A fiatal nőbeteg össze- olvadtság sémája és

elfogadó megküzdési stratégiája révén utánozhatja a terapeuta

öltözködését. (A 6. fejezetben bővebben kifejtjük a sémák és megküzdési

stílusok megjelenését a terápiás kapcsolatban.)

Esetismertetés

Alicia esete illusztrálja, hogyan jelennek meg a sémák és a megküzdési

stílusok a terápiás kapcsolatban és hogyan zavarják meg a terápiát. Alicia

szigorú, konzervatív családban nőtt fel. Anyja azt tanította neki, hogy az

emberek eredendően bűnösök és gyengék, ezért aki jó akar maradni,

annak éberen kell őrködnie saját maga felett. A legsúlyosabb bűn az volt,

ha valaki cserbenhagyja rászoruló családtagjait. Alicia kötelességtudó és

felelősségteljes volt, megpróbált megfelelni anyja igényeinek. „Szerettem

volna örömet szerezni neki, de sosem tudtam.” - mondta. Apja alkoholista

volt és anyja azt mondta, az ő feladata segíteni apjának megőrizni az

önkontrollját. Alicia megpróbált nagyon jól viselkedni, nehogy

felbosszantsa apját és ezzel „ivásra késztesse”. Kiürítette apja

viszkisüvegeit, könyörgött és hízelgett neki, hogy ne menjen el este

sehová, és lefektette, ha részeg volt.

Alicia elsődleges sémái a Csökkentértékűség és a Büntető készenlét

lettek. Nem tudta megbocsátani magának, hogy „rossz” késztetései és

vágyai vannak. Más sémái is voltak: az Érzelmi depriváció (a családban

uralkodó hideg érzelmi környezet miatt). Önfeláldozás (anyja azon

követelése miatt, hogy szolgálja ki a családtagok, különösen apja

igényeit), és Könyörtelen mércék (mert sosem lehetett „elég jó” ahhoz,

hogy örömet szerezzen anyjának). Miután felnőtt, Alicia olyan életet élt,

ami fenntartotta sémáit. Problémás partnereket és barátokat választott.

Több fiúja kábítószerfüggő volt. Azért maradt ezekben a kapcsolatokban,

mert úgy érezte, ez erkölcsi kötelessége. Ahogy anyja tanította, az ember

nem hagyja el a szeretteit, amikor azoknak szükségük van rá. Ráadásul,

ahogy apja esetéhez hasonlóan, amikor a fiúk droghoz nyúltak. Alicia

magát hibáztatta: kudarcot vallott abban, hogy megvédje őket.

Egyéb terápiás céljai között szerepelt a súlyvesztés is. Elkezdte az ülések

során elmesélni a terapeutának, mennyit evett az előző héten. Eleinte úgy

tűnt, Alicia figyelmet igényel súlyvesztési erőfeszítéseihez, és a terapeuta

megpróbálta megadni a figyelmet (remélve, hogy ezzel ellensúlyozza a

páciens Érzelmi depriváció sémáját.)

Hamarosan azonban nyilvánvalóvá vált, hogy Alicia azt feltételezte, a

terapeuta elítéli őt a súlyfeleslegéért. Működésbe léptek a

Csökkentértékűség és Büntető készenlét sémái. Úgy vallott a

terapeutának, mint ahogy gyerekkorában ismerte be az édesanyjának,

amikor rosszul viselkedett. Amikor ezt felismerte, Alicia könnyekben tört

ki, és azt mondta, hogy fontolóra vette, hogy kiszáll a terápiából. A

súlyvesztés nem az ő célja volt, hanem az édesanyjáé. Alicia azt gondolta,

hogy ő rossz ember, ha nem azt teszi, amit az anyja szerint tennie kellene.

A súlyvesztés egy, az édesanyjának tett ígéret volt, amit meg kellett

tartania. Egy másik fele azonban - az ő Sérülékeny Gyermeke - úgy érezte,

hogy az evés az egyetlen öröme, és nem tudta elviselni, hogy ebben

határokat szabjon magának. (Az étkezés Alicia érzelmi depriváció és

önfeláldozás sémáinak egyfajta túlkompenzálása volt.) Azzal, hogy

elkezdte jelenteni a terapeutának, hogy mit és mennyit eszik, Alicia a

terapeutát egy másik büntető személlyé változtatta - valakivé, akinek

folyton a kedvére kellett tennie.

A terapeuta segített Aliciának más területeteket is feltárni az életében,

amelyekben az ő „rossz” viselkedésének a „bevallása” ahhoz a

feltételezéshez vezetett, hogy más személyek elítélik őt. E minta

megtörése lett az egyik cél Alicia viselkedési mintáinak

megváltoztatásában.

Beszélgetések fontos személyekkel

Olykor a terapeuta nem támaszkodik kizárólag a páciensek elbeszélésére,

amikor azonosítja a problémás viselkedésmintákat. Jól meghatározható

tévedések és hiányosságok lehetnek a páciensek önmegfigyeléseiben. Ez

különösen olyankor fordul elő, amikor a páciensek túlkompenzálják a

sémáikat. Például, a nárcisztikusok többnyire rosszul figyelik meg saját

viselkedésüket és másokra gyakorolt hatásukat. A társakkal,

családtagokkal és barátokkal folytatott konzultációk további

nézőpontokkal szolgálhatnak. Ha megvalósítható, hogy a terapeuta

találkozzon velük, ezek a fontos személyek gyakran olyan információkat

adhatnak, amelyeket a pácienstől nem lehet megtudni. A terapeuta

megvizsgálja e fontos személyek nézőpontjait, és megkéri őket, hogy

mondjanak olyan jellegzetes példákat, amelyek fényt derítenek a páciens

maladaptív viselkedési mintáira. Ha a terapeuta nem tud találkozni a

fontos személyekkel, a páciens maga kérheti meg őket, hogy adjanak

visszajelzéseket, amiket aztán megtárgyalhat majd a terapeutával.

A fontos személyekkel való kapcsolatokról vezetett gondos feljegyzések is

információkkal szolgálhatnak. A terapeuta a problémás viselkedésre

fókuszálhat. Mely sémák léptek működésbe ezekben a kapcsolatokban?

Hogy birkózott meg velük a páciens? Pontosan mit tett a páciens? Milyen

kudarchoz vezető viselkedések állandósították a sémákat?

Esetismertetés

Monique azt panaszolja el a terápia során, hogy férje, Lawrence nem

szeretkezik vele.

TERAPEUTA: Miért gondolja, hogy a férje nem fog szeretkezni Önnel?

MONIQUE: Nem tudom.

TERAPEUTA: Találgasson!

MONIQUE: Nem tudom, ő egyszerűen nem olyan szexuális személyiség.

Monique szerint ő megpróbálja rávenni a férjét a szeretkezésre.

„Mondogatom neki, hogy magányos vagyok, hogy hiányzik.” További

érdeklődésre kiderül, hogy kettejüknek jó szexuális élete volt azelőtt,

hogy összeházasodtak volna. Monique biztos benne, hogy nincs más a

férje életében: sem neki, sem a férjének nincs más viszonya. Amennyire ő

tudja, a férje nem haragszik rá semmiért. Sőt, Monique az, aki haragszik a

férjére szexuális életük elhanyagolása miatt. Monique továbbá erős

kísértést érez, hogy megcsalja a férjét, Lawrence-t. A terapeuta ennyiből

nem tudja meg, hogy a nő számára miért tűnik úgy, hogy Lawrence-t nem

érdekli a szex.

A terapeuta megkérdezi, hogy Lawrence el tudna-e menni egyedül egy

ülésre. Monique beleegyezik, és a férj elmegy. Lawrence elmondja, hogy

Monique kritizálja az ő szexuális teljesítményét, és ebbéli képességeit

lekicsinylően hasonlítja össze olyan szeretőkkel, akikkel még a házasságuk

előtt volt dolga. Az évek alatt ez egyre inkább nyugtalansággal töltötte el,

és egyre alkalmatlanabb szeretőnek érezte magát. Ezért kerüli a szexet a

feleségével. E beszélgetésnek köszönhetően a terapeuta megtudja, hogy

Monique részéről milyen problémás viselkedés járult hozzá a pár szexuális

kapcsolatának megromlásához.

Séma-kérdőívek

A Young Séma Kérdőíve remekül feltárja a sémához kötött problémás,

„behódoló” viselkedésmódokat. A Young-Rygh Elkerülés-Kérdőív és a

Young Kompenzációs-Kérdőív további séma-vezérelt viselkedési formákat

tartalmaznak.

A viselkedések priorizálása a minta megváltoztatásához

Miután a terapeuta és a páciens listát készítettek a problémás

viselkedésekről és mintázatokról, megfontolják, hogy azok közül melyek a

legfontosabbak, és melyeken kell változtatni. Figyelmüket a legfontosabb

problémás viselkedésekre irányítják, és minden esetben felderítik, hogy

mi lenne a páciens számára egészséges viselkedés. A pácienseknek

gyakran nincs tudomásuk arról, hogy viselkedésük problémás, így nem

tudják azt sem, melyek az egészséges viselkedésminták. A terapeuta és a

páciens alternatív viselkedési mintákat teremtenek, megbeszélve

mindegyik előnyeit és hátrányait. Egészséges válaszokra tesznek

javaslatokat, hogy lecseréljék velük a maladaptívakat, és ezek a válaszok

válnak a kezelés viselkedésre vonatkozó céljaivá.

A terapeuta segít a páciensnek kiválasztani azt a viselkedést, amit először

kell megváltoztatni. A páciens egyszerre csak egy viselkedésen dolgozik,

nem az egész mintán egyszerre. Hogyan válasszák ki a terapeutával, hogy

melyik viselkedést akarják megváltoztatni? Következzék erre néhány

gyakorlati szabály.

Viselkedésváltoztatás szemben az élet

megváltoztatásával

A sématerápia általános alapvetése, hogy először az aktuális

élethelyzeten belül kell megpróbálni megváltoztatni a viselkedéseket,

azelőtt, mielőtt még nagyobb életbeli változtatásokra - mint például

házasságból vagy munkahelyről való kilépésre - hangzanának el

javaslatok. (Ez természetesen nem vonatkozik olyan veszélyes vagy

tolerálhatatlan helyzetekre, mint például az abúzív házastárs.) A

viselkedés megváltoztatása azzal jár, hogy a páciens egy szituációban

maradva megtanul megfelelőbb válaszokat adni. Úgy gondoljuk, hogy a

páciensek sokat kaphatnak azáltal, hogy megtanulnak egy bonyolult

helyzetet kezelni, mielőtt eldöntenék, hogy kilépnek belőle. Mielőtt

rögtön azt a következtetést vonnák le, hogy a változtatás lehetetlen, a

páciensek bizonyosodjanak meg arról, hogy az adott körülmények között

nem tudják elérni azt, amit szeretnének, azáltal, hogy változtatnak a saját

viselkedésükön. Az ilyen tanulságok felvértezhetik őket további nehéz

helyzetekre is. Így, ha esetleg a páciensek a viselkedésük javítása után úgy

döntenek, hogy mégis kilépnek az adott szituációból, azzal a tudattal

tehetik meg, hogy ők mindent megtettek, ami módjukban állt.

Kezdjük a leginkább problémás viselkedéssel

Úgy gondoljuk, hogy a terapeutának a leginkább problémás viselkedésre

kell először fókuszálnia. Ez az a viselkedés, ami a legtöbb szenvedést

okozza a páciensnek, és ami a leginkább gátolja a páciens helytállását

kapcsolataiban vagy munkahelyi közegben. Olyan esetekre kell figyelni,

amelyekben a páciens túl zaklatottnak érezte magát ahhoz, hogy

megfeleljen. Az ilyen esetekben a terapeuta kiválasztja azt a leginkább

problémás viselkedést, amit a páciens képesnek érez megváltoztatni.

Úgy gondoljuk, hogy a terapeutának a leginkább problémás viselkedésre

kell először fókuszálnia. Ez az a viselkedés, ami a legtöbb szenvedést

okozza a páciensnek, és ami a leginkább gátolja a páciens helytállását

kapcsolataiban vagy munkahelyi közegben. Olyan esetekre kell figyelni,

amelyekben a páciens túl zaklatottnak érezte magát ahhoz, hogy

megfeleljen. Az ilyen esetekben a terapeuta kiválasztja azt a leginkább

problémás viselkedést, amit a páciens képesnek érez megváltoztatni.

Szemléletünk ellentétben áll a kognitív viselkedésterápiával, ami tipikusan

a legegyszerűbb viselkedéssel kezdődik. A kognitív viselkedésterápiában a

páciensek csak lépésenként

jutnak el a legbonyolultabb viselkedéseikhez. A terapeuta és a páciens

hierarchiákat állít a nehézség szerint sorba rendezett viselkedések között,

és a páciens a hierarchia legaljáról indul meg felfelé. Például, ha a páciens

azért jár kezelésre, mert nem tud nemet mondani a főnökének a

munkahelyén, egy kognitív-viselkedési terapeuta valószínűleg azzal kezdi

a kezelést, hogy gyakoroltatja a pácienst, hogyan legyen asszertív az

idegenekkel és a kiszolgáló személyzettel szemben, majd családtagokon

és barátokon keresztül lépésenként jutna el a végső problémát jelentő

főnökhöz.

A sématerápiában ezzel szemben a terapeuta az alapsémákkal és

megküzdési stílusokkal indít. Célunk, hogy a páciensek alapjában véve

érezzék jobban magukat, amilyen gyorsan csak lehet. Csak akkor váltunk

egy másodlagos problémára, ha a páciens képtelen változtatni a

legfontosabb problémáján.

Motiváció építése a viselkedésváltoztatáshoz

Amennyiben a terapeuta és a páciens kijelöltek egy specifikus viselkedést,

a terapeuta azon dolgozik, hogy segítse növelni a páciens motivációját a

viselkedése megváltoztatásához.

Kapcsoljuk a kijelölt viselkedést gyermekkori eredetéhez

Annak érdekében, hogy a páciensek minél empatikusabbak és önmagukat

támogatók legyenek - és így minél inkább képesek legyenek pozitív

változásokra - a terapeuta segít nekik a kijelölt viselkedést annak

gyermekkorra visszavezethető eredetéhez kapcsolni. A páciensek

megértik, miért alakult ki ez a viselkedés, miért lett ennyire fontos.

Megtanulnak megbocsátani maguknak, ahelyett, hogy hibáztatnák

magukat a viselkedésük miatt. Például egy páciens, aki le akar szokni az

alkoholról, az ivási kényszerét Csökkentértékűség sémájához kötheti, ami

még gyermekkorában kezdődött, kritikus és elutasító apjával. Az ital segít

a páciensnek elszökni az értéktelenség és a szeretetre nem méltóság

érzete elől. Ahelyett, hogy gyengének tekintené magát, amiért alkoholista

lett, a páciens meg tudja érteni, miért történt. Az ívással kerülte el azokat

a fájdalmas érzelmeket, amelyek korai maladaptív sémájához voltak

kapcsolhatók.

A viselkedés gyerekkorhoz való kötése segít a páciensnek a viselkedési

komponenst a korábbi kognitív és élménymunkához kötni.

Tekintsük át a viselkedés folytatásának előnyeit és

hátrányait

A terapeuta, hogy erősítse a motivációt, a beteggel közösen áttekinti a

maladaptív viselkedés előnyeit és hátrányait, ha az folytatódik. Amíg a

páciensek nem hiszik azt, hogy megéri a fáradságot, addig nem fognak

viselkedésbeli változtatásokat eszközölni.

Esetismertetés

Alan terápiába megy menyasszonya, Nora unszolására, aki bizonytalan,

hogy legyen-e esküvőjük. Alan nem érti, mi a baj a kapcsolatukkal. Az ő

szemszögéből nézve minden rendben van. „Az egyetlen gond, hogy Nora

nem boldog” - mondja. A terapeuta kérésére Nora is elmegy egy ülésre.

Elmondja a terapeutának, hogy úgy érzi, mintha az Alannal való

kapcsolatából „hiányozna valami”. „Nincs köztünk intimitás” - panaszolja.

A diagnosztikai fázisban a terapeuta és Alan megállapítják, hogy Alan

Érzelmi gátoltság sémával rendelkezik, amely megakadályozza a Norával

való mélyebb kapcsolatot. Alan keresztülmegy a kezelés kognitív és

élménykomponensein, majd megkezdődik a viselkedési minta megtörése.

Az a célja, hogy több érzelmet tudjon kifejezni - mind negatívat, mind

pozitívat - Norával való kapcsolatában.

Alan ambivalensen áll ehhez a célhoz. Az ő nézőpontja szerint az érzelmi

gátlásai hozzátartoznak a lényéhez. Hogy segítse a változásra irányuló

motiváció építését, a terapeuta megkéri Alant, hogy sorolja fel milyen

előnyökkel és hátrányokkal jár az, ha továbbra is kevés érzelmet közvetít

Nora felé. Az előnyök listája olyan elemeket tartalmaz, mint a

kényelmetlenségek elkerülése; hű maradok magamhoz; azt szeretem, ha

én vagyok, aki irányít; és nem szeretem a konfrontációkat. A hátrányok

listája csak egy elemet tartalmaz: Nora boldogtalan lesz, és talán el is

hagy. Bár Alan csak ezt az egy hátrányt sorolja fel, az segít neki abban,

hogy nagyobb motivációja legyen viselkedésének megváltoztatásához. A

tudat, hogy elveszíti Nórát - hacsak nem változtat - elég motiváció

Alannek a változtatáshoz.

Emlékeztetőkártya készítése

A terapeuta és a páciens gyakran készítenek emlékeztető kártyát a

páciens problémás viselkedéséről. Használhatják útmutatóként a

Sématerápiás Emlékeztetőkártyákat, melyeket adaptálhatnak, jobban

fókuszálva így az adott viselkedésre. Az emlékeztetőkártya leírja az adott

helyzetet, azonosítja a működésbe lépett sémákat, megállapítja a

szituáció valóságosságát és leírja az egészséges viselkedést.

Esetismertetés

Justine behódolás sémával rendelkezik, ami még gyermekkorában,

zsarnoki apjával folytatott interakciói során alakult ki. Feleségül fog menni

Richardhoz, aki szereti őt, viszont uralkodó típus, akárcsak Justine apja.

Justine azon dolgozik, hogy Richard „főnökösködéseire” adott, túlságosan

agresszív válaszreakcióit jóval hatékonyabb, kevésbé konfrontatív

viselkedésre cserélje. Az alábbiakban az az emlékeztetőkártya következik,

amelyet Justine és terapeutája készítettek, hogy segítsen Justinnak a

túlkompenzáló viselkedését asszertívabbá, helyénvalóbbá változtatni:

Most úgy érzem, Richard irányít engem, megmondja, mit tegyek, és nem

figyel arra, amit én mondok. Rá akarok ordítani, hogy hagyjon egyedül,

hajigálni akarok dolgokat, be akarok rohanni a hálószobába, és becsapni

az ajtót, meg akarom ütni őt. Azonban tudom, hogy túlreagálom mindezt

a behódolás sémám miatt, amit még kisgyerekként tanultam

zsarnokoskodó apám mellett. Még ha azt is hiszem, hogy Richard

szándékosan semmibe veszi az érzéseimet, valójában ő csak próbál

önmaga lenni, és nem akar bántani. Még ha azt is érzem, hogy üvöltöznék

vele és bántanám, nyugodtan meg fogom neki mondani, hogy érzek és mit

akarok tenni. Meg fogom neki mondani, mi az, amit én akarok felnőtt

módjára. Amit nem kell majd később bánnom.

A páciensek elolvashatják a emlékeztető-kártyájukat, amikor valamilyen

helyzetre készülnek, emlékeztethetik magukat, miért fontos, hogy

megváltoztassák a viselkedésüket, amikor az adott szituációba kerülnek és

késztetést érezve arra, hogy visszatérjenek korábbi maladaptív

viselkedésükhöz.

A helyes viselkedés elpróbálása imagináció és szerepjáték

során

A páciens gyakorolja az egészséges viselkedést a terápiás ülések során,

imaginációt és szerepjátékokat egyaránt használva. A páciens megpróbál

helytállni a problémás szituáció elképzelt próbáin, és eljátssza a szituációt

a terapeutával. A páciens képletesen megjeleníti a szituáció kezelését,

sikeresen kikerüli a potenciális akadályokat. Az alábbiakban Justine egy

képzeletbeli jelenete olvasható.

TERAPEUTA: Hunyja be a szemét és képzelje el, hogy Richard hazaérkezik.

Késik, a gyerek üvölt, maga pedig tűrőképessége határán van. Látja a

helyzetet?

JUSTINE: (behunyt szemekkel) Igen.

TERAPEUTA: Mi történik?

JUSTINE: Várok rá, fel-alá járkálok, nézem az órát.

TERAPEUTA: Mit érez?

JUSTINE: Egyik percben halálra rémülök, hogy soha nem jön haza, a

következőben legszívesebben megölném, amiért ezt teszi velem.

TERAPEUTA: Mi történik, amikor belép az ajtón?

JUSTINE: Rám néz, kutatva, milyen hangulatban vagyok.

TERAPEUTA: Mit akar tenni?

JUSTINE: Nem tudom, üvöltsek vele és ütlegeljem a mellkasát az

öklömmel, vagy a nyakába ugorjak és megöleljem.

TERAPEUTA: Hogy kezeli ezt a két felét?

JUSTINE: Nos, beszélek a haragos felemhez. Azt mondom neki: „Figyelj,

szereted Richardot, és nem akarod bántani őt. Csak mérges vagy, amiért

azt kellett gondolnod, hogy soha többé nem jön haza, de hát itt van!

Boldog lehetsz!”

TERAPEUTA: És mit felel a haragos fele?

JUSTINE: Azt mondja, „rendben van”. Jól érzi magát.

Azáltal, hogy a haragos feléhez beszél, Justine sémamód-munkát végez.

Dialógust vezet le a mérges gyermek és az egészséges felnőtt módjai

között.

A szerepjátékokban a terapeuta tipikusan először az egészséges

viselkedést modellezi le, és a páciens játssza a másik embert a problémás

szituációban. Aztán a páciens és a terapeuta szerepet cserélnek, a páciens

gyakorolja az egészséges viselkedést, a terapeuta pedig a másik szerepet

játssza. A terapeuta és a páciens megoldásokat találnak a

legvalószínűbben előforduló gátló klisékre, így a páciens végül jól

felkészültnek érezheti magát.

Házi feladat egyeztetése

A terapeuta és a páciens számára a következő lépés egy, az új viselkedési

mintához kötődő „házi feladat” kijelölése. A páciens beleegyezik abba,

hogy kipróbálja az új viselkedést egy élethelyzetben, és feljegyzi a

történteket.

A páciens leírja a házi feladatokat, megtartja az eredetit, és ad egy

másolatot a terapeutának. A feladatok beosztása konkrét és specifikus.

Egy példa a házi feladatra: „Ezen a héten megkérdezem a főnökömet,

hogy elmehetek-e szabadságra május végén. Mielőtt megkérdezném,

elolvasom az emlékeztető-kártyámat, és elképzelem, ahogy felteszem a

kérdést, éppen úgy, ahogy elterveztem. Azután lejegyzem mi történt,

hogy éreztem magam, mit gondoltam, mit tettem és a főnököm mit tett.”

A házi feladat értékelése

A feladat leírt másolatát alapul véve a terapeuta és a páciens értékelik az

előző házi feladatot a következő ülés elején. Alapvető fontosságú, hogy a

terapeuta mindig ellenőrizze ezeket a feladatokat. Ha a terapeuta

elfeledkezik a házi feladatról, a páciens azt az üzenetet kapja, hogy a házi

feladat nem fontos, és a terapeuta nem értékeli a páciens erőfeszítéseit.

Ez el fogja venni a páciens kedvét attól, hogy további feladatokban vegyen

részt. A terapeuta részéről érkező figyelem és dicséret valószínűleg a

legfontosabb megerősítések, amiket házi feladatok teljesítéséért kaphat a

páciens, különösen a viselkedési minta megtörésének korai szakaszában.

Egy viselkedési minta megtörésének esetismertetése

Alec 35 éves ügyvéd. Nemrég vált el Kay-től hétévi házasság után. Bár

nem volt boldog a házasságában, és egy kollégája iránt érzett szexuális

vonzalmával is küzdött, Alec-et teljesen meglepte, amikor Kay

bejelentette, hogy válni akar. A nő nem mondta meg neki, miért akar

elválni, csak annyit mondott, hogy boldogtalan. A nő elutasította a férfi

azon javaslatát, hogy járjanak párterápiába, és még aznap kiköltözött a

közös házból. A párnak nincsenek gyermekei. Egy év különélés után a

válásukat véglegesítették, és Kay végleg eltűnt Alec életéből. Alec néhány

hónappal később kezdett el terápiára járni.

Alec azzal a problémával jelentkezett, hogy nehezen kezdeményez

kapcsolatot nőkkel, különösen olyan kapcsolatot, amely házassághoz és

gyerekhez vezethet. Nehézére esett megjelenni egy randevú helyszínén.

Ezen kívül nem értette Kay miért vetett véget a házasságuknak, és azt

sem, hogy a nő, akihez a munkahelyén vonzódott, miért utasította el,

amikor randevúzni hívta. A megszállottja volt ennek a nőnek, és minden

munkanapjának jelentős részét azzal töltötte, hogy a nőre gondolt:

megpróbálta meglesni, így a munkateljesítménye egyenletesen csökkent.

Alec három fiútestvér közül a legfiatalabb. Az édesanyja meghalt, amikor

Alec 8 éves volt, és bánat sújtotta apja nevelte fel. A testvérei felnőttek és

elmentek otthonról, főiskolára jártak, egyedül hagyva Alecet, hogy ő

viselje gondját az apának. (Azóta is úgy érzi, elidegenedett a testvéreitől.)

Otthonán kívül Alec aszociálisnak érezte magát. Kitűnt a tanulmányaiban,

de nehezen szerzett barátokat. Gyászos élete nagyon különbözőnek tűnt

a többi gyerek látszólag gondtalan életétől. Miközben úgy tűnt, másoknak

boldog otthonuk van, Alec otthoni élete üres volt és rideg. Az apja

krónikus depresszióban szenvedett. „Az apám ideje legnagyobb részét

alvással vagy tévénézéssel töltötte” - mondja Alec. „Leginkább az ágyon

vagy a heverőn tartózkodott. Soha nem járt el, nem találkozott senkivel.

És az olyan mondatokon kívül, mint az «add ide a sót», alig szólt hozzám.”

A kezelés Diagnosztikai fázisában Alec és a terapeutája a következő

sémákat azonosítják: Elhagyatottság/lnstabilitás (anyja halálából és a

testvérek elmenéséből következően), érzelmi depriváció (távolságtartó,

apatikus apjából és közönyös testvéreiből következően). Társas

izoláció/Elidegenedettség (szokatlan otthoni életéből következően, ami

ahhoz vezetett, hogy másként érezte magát, mint a többi gyerek), és

Önfeláldozás (mivel ő viselte gondját az apjának).

Alec elsődleges megküzdési stílusa a sémaelkerülés: már életének korai

szakaszában munkamániás lett. Belevetette magát az iskolai munkába,

később pedig a jogászi karrierjébe, igen sikeresnek mondhatja magát.

Kay-jel a jogi egyetemen találkozott, és pár évvel később

összeházasodtak. Bár a férfi nem volt szerelmes a nőbe, a nő józan volt és

érzékeny, és Alec félt egyedül szembenézni a világgal. Akárcsak az apja,

Kay is krónikus depressziós volt. Bár Alec szeretett volna gyereket, a nő

elvetette az ötletet. Az életük stabil volt, de monoton és szenvedély

nélküli. (Alec házassága Kay-jel azt reprezentálta, hogy a férfi megadta

magát az érzelmi depriváció sémájának. Ebben a házasságban

újrateremtette gyerekkorának érzelmileg sivár családi életét.)

Az utóbbi években Alec szexuálisan vonzódott a kolléganőjéhez, Joanhoz.

A nő flörtölt a férfival már akkor is, amikor Alec még házas volt, de nem

akart randevúzni vele a válás után. Bár Alec számos alkalommal

találkozóra hívta, a nő mindig nemet mondott. Bár Joan elfogadott

ajándékokat és szívességeket Alectől, nyilvánvaló volt, hogy nem fűzik

romantikus érzelmek a férfihoz, és Alec számára rengeteg gonddal járt,

hogy ezt elfogadja. Arra a kérdésre, hogy mi olyan vonzó Joanban, Alec így

felelt: „Amikor kettesben vagyunk, úgy érzem magam, mintha egyedül én

léteznék a világon. Ő nagyon heves és figyelmes. Viszont amikor mások is

vannak körülöttünk, távolinak tűnik.” Alec izgatónak találja Joan

ellentmondásosságát. A terapeuta gyanítja, hogy Alec vonzódása Joan

felé sémavezérelt hogy leginkább az ő elhagyatottság- instabilitás sémája

váltja ki. Továbbá úgy tűnik, hogy az önfeláldozás is egy olyan séma, ami

ehhez a vonzalomhoz köthető: Alec sokat adott Joannak, és cserébe

keveset kapott.

Alec és a terapeutája megegyeznek, hogy a viselkedési minta

megtörésének első állomása Alec „Joan-központú” munkahelyi

tevékenysége lesz, úgymint álmodozás a nőről, telefonálgatás Joannek, a

neki küldendő privát e-mail-ek tervezgetése, más emberek kifaggatása

őróla. A nőt érdeklő újságcikkek keresése és elküldése, annak

megszervezése, hogy „véletlenül” összefussanak. Alec látszólag a teljes

munkanapját e tevékenységeknek szentelte, noha azok fájdalmasak

voltak a számára, és utólag mindig megbánta e tetteket. Ezen kívül, mint

megtudhattuk, a munkahelyi teljesítménye is igencsak leromlott.

A terapeuta azzal kezdi a kezelést, hogy segít Alecnek gyermekkori

eredetre visszavezetni a kijelölt viselkedési mintát. A terapeuta megkéri

őt, hogy hunyja be a szemét és képzelje el azt a képet, hogy a

munkahelyén van és hiányzik neki Joan.


ALEC: Magamat látom a munkahelyemen. Az asztalomnál ülök. Dolgozni

próbálok, de nem tudok nem Joanra gondolni. Tudom, hogy

koncentrálnom kellene a munkámra, de látni akarom őt. Oda akarom adni

neki ezt a cikket, amit találtam, tudom, hogy érdekelné, arról szól...

TERAPEUTA: (félbeszakítja) Az ön egyik része látni akarja őt. Mit mond ez

a rész?

ALEC: Azt mondja, hogy utálom, hogy így érzek.

TERAPEUTA: Fel tud idézni egy képet a gyermekkorából, amikor

hasonlóképpen érzett? ALEC: Igen.


ALEC: Magamat látom egyedül az ágyamon, gyerekként, sírok az anyám

után. Ez azután volt, hogy ő meghalt. Nem számított, milyen erősen

akartam, soha többé nem jött.

Joan hiánya munka közben működésbe hozta Alec Elhagyatottság

sémáját, olyan érzéseket idézve, amelyek az anyja halálához

kapcsolódtak. Hogy megszabaduljon ezektől az érzésektől, Alec elindul

megkeresni Joant. A terapeuta és Alec elkészítenek egy emlékeztetőkártyát,

amit Alecnek el kell olvasnia, ha a munkahelyén előidéződik a

séma. Az emlékeztetőkártya azt tanácsolja neki, hogy ahelyett, hogy Joan

keresésére indulna, szólaltassa meg a gyermek énjét, és írja le az ő

elhagyatott gyermek és egészséges felnőtt módjai között zajló

párbeszédet (Alec „Jó Anyám”-nak nevezi az ő egészséges felnőtt módját).

Ha Alec egészséges felnőttje legalább részben meg tud felelni az

elhagyatott gyermek kielégítetlen szükségleteinek, akkor az ő sérülékeny

gyermekének nem kell Joant megkeresnie, hogy kielégítse ezeket a

szükségleteket.

Hogy még jobban előkészítse Alecet viselkedésének megváltoztatására, a

terapeuta megkéri őt, hogy vezessen le egy dialógust séma-oldala (amely

azt szeretné, hogy továbbra is koncentráljon Joanra) és egészséges oldala

között (amely azt szeretné, hogy felejtse el Joant, fókuszáljon a

munkájára, és próbáljon meg más, elérhető nőkkel találkozni). Alec

játssza el mindkét felet, egyik székből a másikba ülve, nyomatékosítva a

cseréket. Az idézet kezdetekor a terapeuta megkérte Alecet, hogy

képzelje el, a munkahelyén van, és vágyakozik Joan után.

ALEC: (mint séma oldal) „Menj, találd meg! Amikor vele vagy, olyan jó

érzés tud lenni. Sokkal jobb, mint bármi, amit hosszú ideje érezték Megéri

elveszíteni egy kis munkaidőt - még az is lehet, hogy megéri mindent

elveszíteni -, hogy még egyszer vele lehess.”

TERAPEUTA: Rendben van, akkor most játssza el az egészséges felét!

ALEC: (széket cserél) Oké. (mint egészséges oldal) „Tévedsz. Nem fogod

jól érezni magad. Rossz lesz. Rosszabb, mint bármi, amit hosszú ideje

érezték Semmi nem vár rád Joannál, csak még több magányosság.”

TERAPEUTA: És most a séma oldalt.

ALEC: (széket cserél, mint séma oldal) „Tudod, milyen az életed nélküle?

Nos, elmondom.

Unalmas. Nincs semmi, amire várhatnál. Inkább vagy halott, mint élő.”

TERAPEUTA: És most az egészséges felet.

ALEC: (széket cserél, mint egészséges oldal) „Nem, megint tévedsz. Nem

kell így történnie. Találkozhatsz valaki mással, valakivel, aki viszonozza az

érzelmeidet.”

A párbeszéd folytatódik, amíg Alec úgy érzi, hogy az egészséges oldal

legyőzte a séma énjét.

Alec első házi feladata a viselkedési minta megtöréséhez az, hogy álljon le

a „Joan-központú” tevékenységekkel, és helyettesítse azokat az

emlékeztetőkártyája olvasgatásával és párbeszédek lejegyzésével.

Mérsékelt sikert ér el a feladatban. A következő ülésen elmondja, hogy

több olyan tevékenységet is abba tudott hagyni, amit az íróasztala mellől

végzett, mint például telefonálást vagy e-mail-ezést Joannek. Azonban,

bár Alec minden reggel megígérte magának, hogy nem fogja megkeresni,

majdnem minden nap végére megszegte az ígéretét, és talált valamilyen

ürügyet, hogy láthassa a nőt. A terapeuta segít Alec-nek kezelni

viselkedése megváltozását. Alec listát készít arról, milyen előnyökkel és

hátrányokkal jár, ha továbbra is a nőt keresi, amikor csak tudja. A legfőbb

előny az, hogy amíg rendszeresen látja Joant, van rá kis esély, hogy végül

ő nyer, és megkapja, amit akar. A legfőbb hátrány az, hogy ez a viselkedés

állandó lelki sérülésekkel és veszteségekkel jár.

Egy másik viselkedés, amit Alec és terapeutája viselkedésmintamegváltoztatás

tárgyául választ, a túlfeszített munka. Megegyeznek

abban, hogy Alecnek olyan tevékenységekkel kellene töltenie a hétvégéit,

amelyek révén más nőkkel találkozhat, ahelyett, hogy egész hétvégén a

munkahelyén dolgozna, ahogy szokott. Az alábbi kivonatban Alec és a

terapeuta ezt a célt szem előtt tartva készítenek házi feladatot a

viselkedéshez.

TERAPEUTA: Szóval, mit szeretne csinálni? Hol találkozhat olyan nőkkel,

akiket kedvel? ALEC: Nem tudom. Olyan régen voltam az irodámon kívül,

máshol.

TERAPEUTA: Mivel szeretné tölteni a hétvégéjét?

ALEC: Munkán kívül? (nevet)

TERAPEUTA: Igen. (szintén nevet)

ALEC: Lássuk csak... megnézni egy meccset. Elmenni egy bárba, és

megnézni egy meccset, talán. De nem hiszem, hogy ott bárkivel is

találkoznék.

TERAPEUTA: Mi mást szeretne még tenni?

ALEC: Talán biciklizni. Ha jó az idő...

TERAPEUTA: Hol biciklizne?

ALEC: A parkban.

TERAPEUTA: Élvezné?

ALEC: Igen, élvezném. Néhány kollégám együtt szokott vasárnap

reggelente biciklizni. Soha nem voltam még velük.

TERAPEUTA: Miért nem?

ALEC: Nem tudom, nevetségesen érezném magam.

TERAPEUTA: Mire emlékezteti ez önt? Vissza tudja kötni ezt az érzést a

gyerekkorához?

ALEC: Igen. Mindig az osztályteremben maradtam szünetkor és tanultam,

ahelyett, hogy odakint játszottam volna. Ilyen érzés.

TERAPEUTA: Mondja, ha most felnőttként besétálna abba az

osztályterembe, és meglátná a „gyermek énjét”, hogy bent ül a szünet

alatt, miközben a többi gyerek kint játszik, mit mondana neki?

ALEC: Azt mondanám: „Nem akarsz kimenni játszani? Nem szeretnél kint

lenni a többi gyerekkel?”

TERAPEUTA: És mit válaszol a gyerek?

ALEC: „Ó, szeretnék, de úgy érzem, nem tartozom közéjük.” TERAPEUTA:

És mit mond Ön erre?

ALEC: Azt, hogy „Mi lenne, ha veled mennék? Ha a többi gyerek

megismer, biztos vagyok benne, hogy megszeretnek. Veled megyek és

segítek megoldani ezt.” TERAPEUTA: És mit válaszol a gyerek?

ALEC: Azt mondja, „Oké.”

TERAPEUTA: Rendben, most képzelje el, hogy a munkahelyén van és

érdeklődik valakinél a közös kerékpározás iránt. Mit lát?

ALEC: Ebédidőben felmegyek Larryhez, és azt mondom: „Larry, azon

morfondírozom, hogy csatlakoznék most vasárnap a kerékpármenethez.

Meg tudnád osztani velem a részleteket?” Ez minden, amit meg kellene

tennem.

TERAPEUTA: Mi lenne, ha ez lenne a házi feladata?

ALEC: Rendben.

A páciens leírja a házi feladatot, olyan instrukciókkal, melyekkel figyelheti

a saját gondolatait, érzéseit és viselkedését. A következő ülésen Alec

elmeséli, mi történt. A terapeuta megdicséri Alecet a feladat teljesítéséért

és érdeklődve hallgatja az eredményt. Ezen kívül a terapeuta újból

elismétli, milyen előnyökkel jár a végrehajtott feladat.

A viselkedésváltoztatásban jelentkező akadályok

leküzdése

Sémavezérelt viselkedések megváltoztatása nehéz, és annak ellenére,

hogy a páciens vágyik a változásra, a folyamatnak több buktatója van. A

korai maladaptív sémák mélyen gyökereznek

és egész életmintákat irányíthatnak. Ezek a sémák küzdenek a

túlélésért, az egészen nyilvánvaló és a körmönfontabb módszerekkel

egyaránt. Több módszert is kifejlesztettünk a viselkedésváltoztatáskor

jelentkező akadályok legyőzésére.

Az akadály megértése

Ha a páciens el is kötelezte magát a viselkedési mintájának

megváltoztatása mellett, problémái lehetnek az új viselkedések

kezdeményezésekor. Ha a páciensek nem követik a viselkedési házi

feladatokat, az első lépés megérteni, miért teszik ezt. A páciens tudatában

van annak, milyen természetű ez az akadály? Néha a páciensek tudják, mi

akadályozza őket a feladat teljesítésében, pontosan meg tudják mondani.

Amennyiben nem, a terapeuta feltehet kérdéseket. Fél a páciens a

változtatással járó következményektől? Dühös a páciens, amiért ez a

változtatás szükséges vagy nehéz? Problémát jelent a páciensnek a

változással járó kényelmetlenségek és küzdelmek elfogadása? A páciens

olyan meggyőződésekkel vagy érzésekkel bír, amelyeken nehéz úrrá

lenni? Azt gondolja a páciens, hogy pozitív eredményt lehetetlen elérni?

Bár a páciens és a terapeuta számba vették már a viselkedés

megváltoztatásával járó előnyöket és hátrányokat, elképzelhető, hogy ha

a páciens legyőz egy elrettentő tényezőt, egy újabb elrettentő tényező áll

a változás útjába.

Ha a páciens nem tudja megállapítani, mi okozza az akadályt, vagy a

páciens válasza valószínűtlen, a terapeuta más módszerekkel fedheti fel

az akadály természetét.

Imagináció

Az előző fejezetben részletesen megtárgyaltuk, hogyan lehet az

imaginációt viselkedésváltoztatásra használni. Ezúttal is néhány ilyen

stratégiára világítunk rá, hogy jelezzük, milyen fontosak a viselkedési

minta megváltoztatása során.

A terapeuta használhatja az imaginációt az akadály azonosítására. A

terapeuta megkéri a pácienst, hogy mutassa be a problémás helyzetet és

írja le, mi történik, amikor megpróbálkozik az új viselkedéssel. A

terapeuta és a páciens megvizsgálják azt a pontot, ahol a páciens elakad.

Mit gondol és érez a páciens abban a pillanatban? Mit gondol vagy érez a

többi „karakter”? Mit akar csinálni a páciens? így a terapeuta és a páciens

gyakran felismerheti az akadályt.

A terapeuta más módon is használhatja az imaginációt. Például, a

terapeuta megkérheti a pácienst, hogy képzelje el, hogy végrehajtja az új

viselkedést, és megfigyeli, mi történik azután. A páciens bűnösnek érzi

magát, esetleg magára vonta egy családtagja haragját? A páciens

valamiféle borzalmas eredményt jósol? Vagy a terapeuta arra is

megkérheti a pácienst, hogy képzeljen el egy képet az akadályról, és

képzelje el, ahogy átjut rajta. Például, az akadály lehet olyan, mint egy

sötét súly, ami nyomja a pácienst. A kérdések során a páciens rájön, hogy

az akadály ugyanazt az üzenetet közvetíti, mint a pesszimista szülők

egyike. A páciens eltolhatja magától ezt az üzenetet azáltal, hogy eltolja

az akadályt. Vagy a terapeuta „visszakötheti” az elakadás pillanatát a

gyerekkorhoz azáltal, hogy megkéri a pácienst, képzeljen el egy képet a

gyerekkoráról, amikor ugyanígy érezte magát. A terapeuta ezután

megragadhatja az alkalmat, hogy „újranevelje” a páciens sérülékeny

gyermekét. így az imagináció használható mind az akadályfélék

felfedezésére mind az elhárítására is.

Párbeszédek az akadály és az egészséges oldal között

A terapeuta segíthet a páciensnek párbeszédeket kialakítani a páciens

azon fele között, amely el akarja kerülni az új viselkedést és azon fele

között, amely meg akarja próbálni azt. A páciens lefolytathatja a dialógust

képzeletben vagy szerepjátékkal, székcserékkel jelezve a két oldalt. A

terapeuta az egészséges oldalt biztatja, ha szükséges.

A terapeuta azon van, hogy azonosítsa a módot, amely akadályozza a

változást. Ez lehet gyermek-mód, amely túl szégyenlős vagy dühös ahhoz,

hogy változni próbáljon. Vagy lehet egy maladaptív megküzdési mód, ami

arra csábítja a pácienst, hogy régi maladaptív megküzdési viselkedését

alkalmazza. Vagy lehet diszfunkcionális szülő mód, ami megtöri a páciens

szellemét azáltal, hogy megbünteti, vagy túl sokat vár el tőle. Ha a

terapeuta tudja, melyik mód gátolja az új viselkedést, párbeszédet

kezdeményezhet e sémamóddal és megpróbálhatja megoldani a gondjait.

A módokkal való efféle munkát a későbbi fejezetekben részletezzük.

Emlékeztetőkártyák

A terapeuta és a páciens írhatnak emlékeztetőkártyákat az akadályról. A

emlékeztetőkártyán az odaillő sémákkal és a maladaptív megküzdési

stílusokkal „szállnak harcba”. Például, ha a páciens akadályához

valamiféle düh társul, az emlékeztetőkártya így szólhat: „Ebben a

pillanatban túl haragosnak érzem magam ahhoz, hogy gyakoroljam, hogy

lehetnék kevésbé agresszív a közeli kapcsolataimban, és betartsam azt,

amiben a terápiás üléseken megegyeztünk.” Az emlékeztetőkártya

összegzi a maladaptív megküzdési stílus folytatásának előnyeit és

hátrányait, leírja az egészséges viselkedést és megoldást szolgáltat

gyakorlati problémákra. Harag esetén a kártyának önkontroll-technikákat

kell javasolnia: „Lassú, mély lélegzeteket fogok venni, amíg lenyugszom,

és utána felidézem a helyes viselkedést.” Az emlékeztetőkártya elolvasása

lehetőséget ad a páciensnek, hogy legyűrje a dühét, mielőtt reagálna egy

adott szituációra.

A házi feladat újbóli kiadása

A terapeuta és a páciens azonosították az akadályt és megpróbáltak úrrá

lenni rajta, a páciens ismét próbára teheti az új viselkedést új házi

feladattal. A terapeuta megfontolhatja, hogy csökkenti a feladat

nehézségét, vagy felbontja kisebb, fokozatos lépésekre. Ha a házi feladat

újbóli kiadása után a páciens még mindig képtelen teljesíteni azt, a

terapeuta átfókuszálhat más viselkedési mintára és később visszatérhet.

Fontos azonban, hogy a terapeuta ne térjen el a viselkedés-változtatásra

való törekvéstől. Bármi történik, a terapeuta folytatja

a viselkedés-változtatást akár nyomatékosított konfrontációkkal. Néha

nagy kihívás a terapeuta számára, hogy határozottan szegüljön szembe a

páciens viselkedés-változtatásakor jelentkező nehézségekkel.

Egyéb lehetőségek

Az előző stratégiák sikertelensége esetén, a terapeuta dönthet úgy, hogy

valamilyen jutalommal díjazza az új viselkedést. Például, a páciensek

megjutalmazhatják magukat, ha a házi feladat részeként alkalmazzák az új

viselkedést. A megfelelő jutalom páciensenként változó, attól függ, mit

talál a páciens élvezetesnek. Bizonyos esetben lehet egy kisebb ajándék

vásárlása saját magának, valamilyen felszabadító szabadidős

tevékenységben való részvétel, vagy önmaga kényeztetése. Több páciens

számára különösen hatékony megerősítés, ha felhívja a terapeutát és

üzenetet hagy az üzenetrögzítőjén, hogy a házi feladatot elvégezte.

Megeshet, hogy a páciens hosszú időn keresztül ellenáll viselkedése

megváltoztatásának, ekkor a terapeuta számára végső lehetőség javasolni

a kezelés megszüntetését. Például, a terapeuta felvetheti az időkorlát

ötletét: a terapeuta és a páciens eldöntik, meddig dolgoznak még a

viselkedés megváltoztatásán, és ha ezen időszak alatt nem tapasztalható

változás, szüneteltetik a kezelést. A terapeuta tudatja a pácienssel, hogy a

kezelés folytatódhat, amint a páciens úgy érzi, készen áll a viselkedésváltozásra.

A terapeuta ezt az állapotot „készségességeként határozza

meg. A terapeuta várni fog a páciens jeladására: készen áll a változásra. Ez

egy extrém lépés a páciens részéről, és különösen ellenálló páciensek

esetében alkalmazható. Néha a páciensek egyszerűen nem állnak készen

a változásra. Időnek kell eltelnie, míg életkörülményei annyira

megváltoznak, hogy meg mer kockáztatni egy új viselkedést. Néha arról

van szó, hogy intenzívebb szenvedést kell megtapasztalniuk. Néhány

páciensnek a megrekedtség állapotát rosszabbul kell megélnie, mint a

változásét, hogy elég motivációja legyen a változtatásra.

Fontos rámutatni, hogy gondosan mérlegeljük, milyen egyéb előnyei

lehetnek a terápia folytatásának - mint például a páciens újranevelése

BPD-vel -, ami ellensúlyozhatja a viselkedésváltoztatás hiányát. Ezért

bizonyos esetekben hosszabb ideig folyhat a terápia anélkül, hogy

viselkedésbeli változás történne, ha ezt észszerű magyarázat indokolja az

adott páciens esetében.

A terapeuta a következőképpen vezetheti fel az időkorlát és az azt követő

szüneteltetés ötletét:

„Azt gondolom, hogy ön nagyon keményen próbálkozik, de a sémái igen

erősek. Úgy tűnik, jelenleg addig mentünk a változtatásban, ameddig csak

lehetett. Viszont az ember életében történhetnek olyan események,

amelyek képessé teszik őt viselkedése megváltoztatására. Mit érez a

következő ötlettel kapcsolatban: Még egy hónapig találkozhatunk, hogy

lássuk, képes-e bármilyen további változtatásra. Amennyiben nem, egy

ideig abbahagyjuk az üléseket, és aztán felhívhat, amikor úgy érzi, kész

folytatni a terápiát és dolgozni ezeken a viselkedésbeli változtatásokon.

Lehetségesnek tartja, hogy e terv szerint haladjunk tovább?”

Esetismertetések

Spencer: Ellentétes módok

Spencer 31 éves. Azért jár terápiára, mert elégedetlen a munkájával. Bár

képzőművészetből doktorált, amióta otthagyta az iskolát, grafikus

tervezőként dolgozik, ami jóval az ő szakértelme alatt van. Bár unja és

nem méltányolja a munkáját, képtelennek érzi magát, hogy más munka

után nézzen. Egyik munka sem tűnik megfelelőnek: vagy a munkakör nem

elég jó, vagy ő nem érzi eléggé képzettnek magát az állás betöltéséhez. A

diagnosztikai fázisban Spencer azonosítja csökkentértékűség és kudarcra

ítéltség sémáit. Végigmegy a kezelés kognitív és élményszakaszain, és

nekilát a viselkedésváltoztatáshoz. Hetek múlnak el, és ő képtelennek érzi

magát arra, hogy teljesítse a viselkedésével kapcsolatban kapott házi

feladatokat. Az idő telik, és ő jelenlegi állapotában marad. Azonban

valami váratlan történik: Spencer elveszíti a munkáját. Bár anyagi

tartalékai apadnak, továbbra is képtelen aktív álláskeresésre. Túlélése

kerül veszélybe.

A terapeuta elmélete szerint Spencer bénultságát a módbeli

ellentmondások okozzák. Amikor a pácienseknek lépéseket kell tenniük

azért, hogy az alapvető életszükségleteiket biztosítsák, és mégis

képtelennek érzik magukat a cselekvésre, a módok közti ellentmondás a

leggyakoribb hipotézis. A terapeuta segít Spencernek azonosítani a két

módot, ami ellentétben áll: a tökéletlen gyermeket, aki túlságosan

gyámoltalannak és reménytelennek érzi magát a haladásra, és az

egészséges felnőttet, aki olyan állást akar találni, ami beválik. A két mód

közötti párbeszédek segítenek Spencernek feloldani a konfliktust. Az

egészséges felnőtt enyhíti a sérülékeny gyermek félelmeit, és megígéri,

hogy úrrá lesz a felmerülő nehézségeken.

Rina: Amikor a páciensnek nincs elég motivációja a

változtatáshoz

A páciensek ugyanúgy éreznek korai maladaptív sémáikkal kapcsolatban:

sémáik önmaguk részei. Olymértékben hisznek sémáik igazságában, hogy

sokszor képtelen megragadni a változtatás lehetőségét. Egyes esetekben

a páciens még nem eléggé dühös a sémájára. Más esetekben, ami például

a nárcisztikus személyiségzavarral rendelkező pácienseknél gyakran

előfordul, a diszfunkcionális viselkedésből származó hátrányok nem

eléggé motiválóak. Sokszor a nárcisztikus viselkedési formák jobban

bosszantják a páciensek számára fontos személyeket, mint magukat a

pácienseket, és a páciensek nem eléggé motiváltak a változtatásra addig,

amíg e fontos személyek nem tesznek valami drasztikusat, például azzal

fenyegetőznek, hogy véget vetnek a kapcsolatuknak. A terapeuta úgy

kezeli ezt a problémát, hogy kihangsúlyozza a nárcisztikus viselkedés

fenntartásának hosszú távú negatív következményeit.

Rina Feljogosítottság sémával rendelkezik. Mivel elkényeztetett gyerek

volt, most is úgy gondolja, hogy őt különleges bánásmód illeti meg. E

privilégiumok között megengedi magának - és csak magának - a

dühkitöréseket olyan esetekben, amikor nem éri el, amit akar. Azért jár

terápiára, mert a vőlegénye, Mitch azzal fenyegetőzik, hogy felbontja a

jegyességüket, hacsak Rina nem tanul meg uralkodni magán. Rína nagyon

nehezen tudja végrehajtani viselkedéssel kapcsolatos házi feladatait.

Például, megegyeznek a terapeutával, hogy Rina tart egy kis „szünetet”

azon alkalmakkor, amikor Mitch éppen kezdi kihozni őt a sodrából, de a

nő mégis minden alkalommal úgy dönt, hogy sokkal fontosabb az, amit ő

akar. „Akarom, amit akarok”, mondja, és hozzáteszi: „adni - ez egyszerűen

nem én vagyok.” Ennélfogva folytatja a dührohamokat. Rina nem

rendelkezik elégtelen önkontroll-önfegyelem sémával, mert az önkontroll

problémája csak akkor merül fel, ha nem éri el, amit akar.

A terapeuta segít neki átjutni ezen az akadályon. Rina listát készít arról,

milyen előnyökkel és hátrányokkal jár, ha továbbra is folyton kijön a

sodrából. Párbeszédeket vezet az egészséges és a mindenre feljogosult

fele között. A terapeutával együtt emlékeztetőkártyát készítenek, ami

emlékezteti őt, hogy miért fontos kontrollálni a vérmérsékletét: azért,

mert minden egyes alkalommal, amikor elveszti az uralmat a haragja

fölött, veszélyezteti a kapcsolatát Mitch-csel, és Mitch-et megtartani

sokkal fontosabb a számára, mint az, hogy minden esetben célt érjen.

Rina imaginációt és szerepjátékokat alkalmazva gyakorolja, hogyan tartsa

kordában a dühét. Fokozatosan megtanulja, hogyan tanúsítson

önuralmat, és hogyan fejezze ki magát megfelelőbb módon a Mitch-csel

folytatott kapcsolatában.

Nagy életfordulatok

Még ha a páciensek sikeresen meg is változtatják a viselkedéseiket, egy

problémás szituáció fájdalmas és destruktív tud maradni. Egyes esetekben

a páciensek úgy dönthetnek, hogy nagyobb változásokra, fordulatokra

van szükség az életükben, mint például a munkahely vagy iskola váltása,

új karrier kezdése, új helyre költözés, családtagoktól vagy barátoktól való

elszakadás, vagy egy romantikus kapcsolat befejezése. A terapeuta

támogatást nyújt a pácienseknek, ha ők a számukra helyes utat választják.

Ha a páciens fontolgatja, hogy kilépjen egy problémás szituációból, fontos

a terapeuta számára, hogy megállapítsa, egészséges vagy sémavezérelt

okok állnak ezen elhatározás mögött. A sémavezérelt okok általában az

elkerülés a túlkompenzálás formái. Például, a Jim nevű fiatal férfibeteg,

úgy dönt, hogy kilép az üzleti negyedben található munkahelyéről, és a

partra költözik. Bár ezt a lépést anyagilag megengedheti magának, az

ülések során kiderül, hogy a Behódolás sémája vezérli. E döntés jól

példázza a séma elkerülését és túlkompenzálását is: a költözéssel Jim el

tudná kerülni az ügyfeleivel és kollégáival való konfliktusokat, és

túlkompenzálhatja a sémáját azáltal, hogy azt teszi, amit ő akar. Jim

belátja, hogy ha nem lennének konfliktusai az ügyfeleivel és a kollégáival,

maradhatna a jelenlegi munkahelyén.

Amikor a páciensek olyan fordulatot hajtanak végre az életükben, ami

drasztikusnak és hirtelennek tűnik, a terapeutának gondosan kell

értékelnie a helyzetet. A „menekülés az egészségbe” egy valószínű sématúlkompenzálás

a pszichoterápiás szakirodalom szerint. Még akkor is, ha a

viselkedésük egészségesnek tűnik, a páciensek megfelelő előkészítés

nélkül a rájuk nem jellemző módon viselkedhetnek. Ilyen esetekben a

terapeutának határozottan fel kell lépnie a sémák elkerülése és

túlkompenzálása ellen.

Amikor a páciens által tervezett változtatás nem tűnik elkerülésnek vagy

túlkompenzálásnak, a következő lépés az alternatív cselekvési utak

keresése. A terapeuta és a páciens számba veszik minden egyes

alternatíva előnyeit és hátrányait, és kiválasztják a legjobbat. A terapeuta

megkérdezi: „Ha nem lennének a sémái, mit tenne?” Ez a kérdés segít a

páciensnek megtalálni a helyes utat. Továbbá a terapeuta és a páciens

mérlegelik az előnyeit és a hátrányait mind a váltásnak, mind a váltás

nélküli helyzetnek. Olykor a döntés gyakorlatias szempontok alapján

történik. Anyagilag módjában áll a páciensnek a változtatás? Nagy

valószínűséggel képes a páciens találni másik, jobb munkahelyet? A

páciens fog találni számára megfelelőbb kapcsolatot? Rendelkezik a

páciens a megfelelő erőforrásokkal ahhoz, hogy végrehajtsa a váltást?

A terapeuta segít a pácienseknek felkészülni az életfordulatokkal járó

kihívásokra. Ezek alatt olyan potenciális nehézségeket értünk, mint a

frusztráció és csalódás elfogadása, fontos személyek rosszallása és az

előre nem látott problémákkal való megküzdés.

ÖSSZEFOGLALÁS

A kezelés viselkedésminta-megtörési szakaszában a páciensek

megpróbálják sémavezérelt mintáikat jóval adaptívabb viselkedési

mintákra cserélni. Azon viselkedésminták esetében kerül szóba a

változtatás, amelyek a páciens maladaptív megküzdési stílusát alkotják, és

amelyeket a páciens használ, amikor a sémái működésbe lépnek. Ezek a

maladaptív megküzdési stílusok általában az elfogadás, az elkerülés vagy a

túlkompenzálás, jóllehet, minden egyes korai maladaptív sémának

megvannak a maga jellemző megküzdési válaszai.

A viselkedésminta megváltoztatása azon lehetséges jellegzetes

viselkedések definiálásával kezdődik, amelyek változás alanyai lehetnek. A

terapeuta és a páciens ezt többféleképpen teljesítheti: (1) finomítják a

diagnosztikai fázisban kapott esetkoncepciót; (2) részletes leírásokat

készítenek a problémás viselkedésekről; (3) elképzelik a kiváltó

eseményeket; (4) megvizsgálják a terápiás kapcsolatot; (5) fontos

személyektől kérnek riportot; és (6) megvizsgálják a sématárat.

A minta megváltoztatásához a következő lépésként a terapeuta és a

páciens prioritásokat állítanak fel a viselkedések között. Úgy gondoljuk,

fontos, hogy a páciens előbb az adott élethelyzetén belül próbálja

megváltoztatni a viselkedéseit, mielőtt nagyobb életfordulatokat hajtana

végre. A hagyományos kognitív-viselkedésterápiával szemben a páciensek

azzal a leginkább problémás viselkedésükkel kezdenek, amivel úgy érzik,

hogy képesek megbirkózni.

A terapeuta növeli a viselkedésváltoztatás motivációját, segít a

páciensnek a gyermekkorából eredeztetni a viselkedést. A terapeuta és a

páciens számba veszik a viselkedés folytatásának előnyeit és hátrányait.

Emlékeztetőkártyát készítenek, ami összefoglalja a lényeget. Az üléseken

a terapeuta és a páciens képzelt helyzetek és szerepjáték segítségével

elpróbálják az egészséges viselkedést. Viselkedésbeli házi feladatokat

jelölnek ki. A páciens végrehajtja e feladatokat, a terapeuta és a páciens

minden feladat eredményét megbeszélik a rákövetkező ülésen.

Számos javaslattal szolgálunk a viselkedésbeli változtatáskor jelentkező

akadályok elhárítására. Először a terapeuta és a páciens megfogalmazzák,

mi okozza a blokkot. Az akadály általában egy sémamód, és a terapeuta és

a páciens együtt nézhet szembe e sémamóddal. A páciens párbeszédeket

vezet le a blokkolt és az egészséges fele között. A terapeuta és a páciens

emlékeztetőkártyát készítenek, amit a páciens bármikor elolvashat. Lehet,

hogy a házi feladatok újraütemezése után sem teljesít megfelelően a

páciens, ekkor a terapeuta különleges eshetőségekkel élhet a

viselkedésbeli házi feladatok elmulasztása esetén.

6. fejezet - A TERÁPIÁS KAPCSOLAT

A séma-terapeuta a terápiás kapcsolatot a séma felismerésének és

megváltoztatásának alapvető felületeként használja. A sématerápiában a

terápiás kapcsolatnak két jellegzetes megnyilvánulási formája van: az

empatikus konfrontáció („empathic confrontation” ) és a terápiás keretek

megtartásával történő „korlátozott szülői újragondoskodás” („limited

reparenting” ). Az empatikus konfrontáció - vagy empatikus realitásellenőrzés

- magában foglalja annak kifejezését, hogy megértjük, a

páciensnek milyen oka van arra, hogy fenntartsa a sémáit, miközben

egyidejűleg a változás szükségességével konfrontáltatjuk. A terápiás

keretek megtartásával történő „korlátozott szülői újragondoskodás” azt

jelenti, hogy - a terápiás keretek határain belül - megadjuk a páciensnek

azt, amire gyermekkorában szüksége lett volna, de nem kapott meg a

szüleitől.

Ez a fejezet bemutatja a terápiás kapcsolatot a sématerápia során. Arra

helyezzük a hangsúlyt, hogy miként segíti a terápiás kapcsolat a sémák és

a megküzdési stratégiák felismerését, illetve hogyan használható a

terápiás kapcsolat a változtatás eszközeként.

TERÁPIÁS KAPCSOLAT A DIAGNOSZTIKA ÉS AZ EDUKÁCIÓ

SZAKASZÁBAN

A diagnosztikus és edukatív szakaszban a terápiás kapcsolat hatékony

eszköz a sémák felismerésében és a páciens edukációjában. A terapeuta

megalapozza a kapcsolatot, konceptualizálja az esetet, eldönti, hogy

milyen szülői újragondoskodásra van szüksége a páciensnek, és

meghatározza, hogy a terapeuta saját sémái esetleg interferálnak-e a

terápiával.

A kapcsolat megalapozása

Mint a pszichoterápia más formáinál is, a terápia azzal kezdődik, hogy

kapcsolatot teremtünk a beteggel. A terapeuta igyekszik empátiát,

elfogadást, hitelességet közvetíteni. Ezek Rogers szerint a hatékony

pszichoterápia non-specifikus tényezői (1951). A cél az elfogadó és

biztonságos környezet megteremtése, amelyben a páciens érzelmi

kötődést alakít ki a terapeutával.

A séma terapeuták a beteghez való viszonyulásukat tekintve inkább

személyesek, mintsem távolságtartók és közömbösek. Próbálják elkerülni

a tökéletesség látszatát és azt, hogy úgy tűnjön, mintha a tudásukat

elzárnák a beteg elől. Engedik, hogy természetes egyéniségük láthatóvá

váljon. Megosztják saját érzelmi reakciójukat, amikor úgy érzik, hogy

ennek pozitív hatása lehet a páciens számára. Ugyanakkor tartózkodóak,

amikor ez segíti a pácienst. A tárgyilagosság és az együttérzés

egyensúlyára törekszenek.

A séma terapeuták arra kérik a pácienseiket, hogy jelezzenek vissza a

terapeutával és a terápiával kapcsolatban. Bátorítják őket, hogy a

terápiára vonatkozó negatív érzéseiket mondják el, így ezek az érzések

nem gyűlnek össze, és nem vezetnek oda, hogy távolságot és ellenállást

eredményezzenek a terápiában. A negatív véleményre való reagáláskor az

a fontos, hogy úgy hallgassuk meg a beteget, és közben ne alakítsunk ki

védekező álláspontot, próbáljuk megérteni a helyzetet a páciens

szempontjából. (Természetesen a terapeuta nem engedheti meg a

betegnek, hogy sértően viselkedjen, - pl. hogy ordítozzon vagy

megtámadja őt.) Abban az esetben, ha a páciens negatív visszajelzése

sémából adódó torzítás, a terapeuta megkísérli elfogadni a dolog igazság

magvát. Miközben az empatikus konfrontáción keresztül segíti a

páciensét a séma felismerésében és leküzdésében. Ha a páciens negatív

véleménye helyénvaló, akkor a terapeuta elismeri hibáit és elnézést kér.

A sématerápia egy olyan megközelítés, amely megtalálja és támogatja azt,

ami egészségesen működik. Az alap modell a páciens megerősítése. A

terapeuta szövetségre lép a beteg egészséges részével a sémákkal

szemben. A terápia végső célja a páciens Egészséges Felnőtt

működésének megerősítése.

Az eset-konceptualizálás

A terápiás kapcsolat rávilágít a páciens (és a terapeuta) sémáira és

megküzdési stratégiáira. Amikor a páciens valamelyik sémája kiváltódott

(megnyilvánult) a terápiás kapcsolatban, akkor a terapeuta segít a

páciensnek felismerni azt. A terapeuta és a páciens felderíti, hogy mi

történt, a terapeuta milyen tevékenysége váltotta ki a sémát, és ennek

következtében a páciens mit gondolt, érzett és mit csinált. Milyen

megküzdési móddal reagált? Elfogadást, elkerülést vagy túlkompenzálást

mutatott? A terapeuta imaginációt használ, hogy segítsen a páciensnek

kapcsolatba hozni ezt a történést a gyermekkorával - abban az

értelemben, hogy ki volt az gyermekkorában, aki ezt a sémát indukálta -

és azzal is, hogy miként jelenik meg ez problémaként a jelenlegi életében.

Amikor a terápiás kapcsolat kiváltja a páciens korai maladaptív sémáinak

egyikét, akkor a jelenség Freud indulatáttétel elméletéhez hasonló: a

páciens a terapeutára úgy reagál, mintha a terapeuta az ő múltjának egy

jelentős szereplője lenne: általában valamelyik szülő. A sématerápiában

ugyanakkor a terapeuta inkább nyíltan és egyenesen beszél a pácienssel a

sémáiról és megküzdési módjairól, mintsem a páciens „indulatáttételi

neurózisával” dolgozna hallgatólagosan.

Esetbemutatás

Bemutatjuk egy olyan interjú kivonatát, amelyet dr. Young folytatott

Daniellel, páciensével, akiről a könyv előző fejezeteiben már volt szó. Az

interjú idején Daniel már 9 hónapja sématerápiában részt vett egy másik

terapeutával, Leonnal. Daniel bizalmatlanság-abúzus, csökkentértékűségszégyen

és behódolás sémáit már felismerte. Jellemzően a sémaelkerülést

használta, mint megküzdési módot.

A beszélgetés alatt a terapeuta számos imaginációs gyakorlaton vezeti

keresztül Danielt. Az interjú utolsó 20 percében dr. Young arról kérdezi

Danielt, hogy milyen a terápiás kapcsolata Leonnal. Utána dr. Young

feltárja, hogy volt-e Danielnek olyan sémája, amit a beszélgetés

beindított. A terapeuta a Bizalmatlanság-abúzus sémáról kérdezi először

Danielt.

DR. YOUNG: Amikor legelőször kezdett dolgozni a terapeutájával,

Leonnal, érzett-e bizalmatlanságot?

DANIEL: Mindig megbíztam Leonban és elfogadtam őt. Olyankor bosszant

fel, amikor megpróbál rávenni, hogy hagyjak fel az elkerüléssel, mert a

terápiában még azt is elkerülöm, hogy egyáltalán beszéljek ilyen

dolgokról. így aztán mindig megpróbál visszatéríteni a témához, és ez

néha zavar engem, de ugyanakkor azt is tudom, hogy csak az időmet

pazarlom, amikor elkalandozom a tárgytól. Próbál rávenni arra, hogy

megoldjam az aktuális feladatot.

Aztán a terapeuta Daniel behódolás sémájáról érdeklődik:

DR. YOUNG: Érezte-e, hogy Leon kontrollálja önt, nyomást gyakorol, és

próbálja ellenőrizni?

DANIEL: Igen.

DR. YOUNG: Mert hogy az egyik séma itt (és rámutat a Young Séma

Kérdőívre) a Behódolás...

DANIEL. Igen.

Ezen a ponton dr. Young átlép a saját kapcsolatára Daniellel. Érdeklődik,

hogy vajon Daniel sémáit beindította-e az interjú. A Behódolásról kérdez

először.

DR. YOUNG: Érezte azt, hogy én próbálom Önt kontrollálni?

DANIEL: Nem.

DR. YOUNG: Nem történt semmi, ami felbosszantotta, felidegesítette?

DANIEL: Nos, amikor azt erőltette, hogy idézzek föl dolgokat, annak

ellenére, hogy könnyebben ment, mint szokott, mégis ellenállást éreztem,

kontrollt éreztem, mert Ön megmondta, hogy mit kell tennem.

DR. YOUNG: Értem. És haragudott rám, felbosszantottam?

DANIEL: Igen, felbosszantott.

DR. YOUNG: Hogyan lett úrrá ezen? Hogyan tudta folytatni? Csupán

tudomást sem vett erről, vagy...

DANIEL: Hát, mivel azt tapasztaltam, hogy megy a dolog, csak egy

pillanatnyi rossz érzést okozott.

DR. YOUNG: Tehát, az ellenállás elmúlt, amikor azt érezte, hogy meg tudja

csinálni.

DANIEL: Igen.

DR. YOUNG: De volt egy kezdeti ellenállás...

DANIEL: Sőt, az is, hogy nem hittem magamban, hogy elő tudom hozni

ezeket a képeket. DR. YOUNG: Szóval ez két dolog. Az egyik szerint

bizonytalanságot érez azzal kapcsolatban, hogy meg tudja-e csinálni, a

másik pedig az az érzés, hogy kontrollálom Önt.

DANIEL: Igen.

A terapeuta megkérdezi Danieltől, hogy ebben a beszélgetésben érezte-e

máskor is, hogy a Behódolás, vagy a Csökkentértékűség-szégyen sémái

beindultak.

DR. YOUNG: Érezte-e azt máskor is ebben a beszélgetésben, hogy

kontrollálom Önt, vagy, hogy azon gondolkodik, meg tudja-e oldani elég

jól, azt amit kérek.

DANIEL: Akkor, amikor olyan helyzeteket idéztetett fel velem, amelyek

társas helyzetekben történtek, és arra kért, idézzem fel az akkori

érzéseimet. Ezt nagyon nehezen tudtam felszínre hozni, megfogalmazni.

DR. YOUNG: És bizonytalanságot érzett, vagy kontrolláltságot, vagy

mindkettőt?

DANIEL: Egy kissé mindkettőt.

DR. YOUNG: Ha ki tudta volna fejezni magát az Ön feldühített része, akkor

mit mondott volna? Tudna a feldühített részével azonosulni, és

hallhatnám, hogy mit mondana „ő”?

DANIEL: (mint a „fel dühített rész”, megvetően mondja) Nem nagyon

bírom, ahogyan itt belekényszerít ebbe a kis hülye játékba, amit itt

játszunk”.

DR. YOUNG: És mit mondana a másik, az egészséges rész?

DANIEL: Hát, azt mondaná (az „egészséges rész” ): Ez egy fontos dolog, ez

fontos a személyiséged fejlődéséhez, hogy szembe tudj nézni a

félelmeiddel, és a kellemetlen dolgokkal, le tudd győzni azokat.”

DR. YOUNG: És mit válaszol erre a séma-rész?

DANIEL: (mint „séma-rész” hűvösen mondja) „Ez süket duma, mert ez

nem fog működni. Nyilvánvaló, hogy eddig nem voltál túl sikeres, és ki

mondja, hogy ezen túl bármennyivel is sikeresebb leszel? És mellesleg, ki

ez az ember, hogy megmondja neked hogy mit tegyél és mit ne?”

A terapeuta kifejti, hogy Daniel Bizalmatlanság/Abúzus sémája is

működött a kapcsolatban a beszélgetés alatt, együtt a

Csökkentértékűség/Szégyen és a Behódolás sémákkal.

DR. YOUNG: Úgy szintén, ahogyan azt mondta: „hülye kis játék”, annak

volt egy olyan jelentése, hogy én esetleg manipulálom Önt, ha jól

hallottam. Volt ebben ilyen manipuláltság érzés?

DANIEL: Igen.

DR. YOUNG: Mintha egy játék lett volna. Milyen is lett volna ez a játék?

Legyen a saját gyanakvó része egy másodpercre...

DANIEL: A játék mesterségesen létrehozott volna egy olyan társas színt,

amely nem reális. DR. YOUNG: Úgy tűnt, mintha ez inkább az én javamat

szolgálná és nem az önét, vagy azt gondolja azért lenne, hogy önt

bántsam?

DANIEL: Hogy megmutassa a hibáimat.

DR. YOUNG: Hogy leleplezzem?

DANIEL: Igen.

DR. YOUNG: Úgy gondolja, az nem segít?

DANIEL: Igen, olymódon, hogy fájdalmat okozott volna.

DR. YOUNG: Majdnem, mintha megaláznák.

DANIEL: Igen.

A terapeuta összekapcsolja azt, amit Daniel a beszélgetés alatt érzett

azzal, ahogyan az életében a valós találkozások történnek.

DR. YOUNG: Tehát, volt egy pillanatnyi érzése, hogy én leleplezem és

megalázom önt, amikor elkezdtem arra kérni, hogy képzeljen el valamit,

még ha ez csak egy múló érzés is.

DANIEL: Igen.

DR. YOUNG: És le tudta győzni és azt mondani: „Ez az én javamat

szolgálja”. De ugyanakkor az a másik rész is önben van...

DANIEL: Igen.

DR. YOUNG: És ezzel a séma részével kell vívódnia minden nap, amikor

nőkkel és férfiakkal találkozik, ezzel a részével, amely csupán néhány

másodperc alatt bizalmatlanságot, kontrolláltságot, bizonytalanságot

érez, és ön nagyon sokszor nem tudja, hogyan reagáljon erre.

DANIEL: Igen.

Ez a kivonat jó példa arra, hogyan tudja a terapeuta használni a terápiás

kapcsolatot arra, hogy megtanítsa a pácienst a sémáira. Emellett az is

említésre méltó, hogy dr. Young konkrétan arról kérdezte a pácienst, hogy

mely sémáit indította be a terápiás kapcsolat. A páciens nem hozta volna

fel a témát, ha a terapeuta nem kérdezi meg.

A különböző sémákhoz jellegzetes megnyilvánulások társulnak az ülések

alatt. Például, a Feljogosítottság-grandiozitás sémával bíró páciensek

gyakran kérnek külön időpontot, vagy az időpont egyeztetésnél

különleges szempontjaik vannak. Azok, akiknek Önfeláldozás sémájuk

van, megpróbálnak gondoskodni a terapeutáról. A Könyörtelen mércékhiperkritikusság

sémával rendelkezők kis hibákért is kritizálják a

terapeutát. A beteg terapeutával szembeni viselkedése következtetni

enged a beteg másokkal, pl. közeli hozzátartozóival való viselkedésére.

Ugyanazok a sémák és megküzdési stratégiák, amelyeket a páciens a

terapeutával szemben működtet, jellemzőek a terápián kívüli

kapcsolataiban is.

A terapeuta felméri, milyen szülői újragondoskodásra van

szüksége a paciensnek

A diagnosztikus és edukációs szakasz másik fontos feladata, hogy a

terapeutának fel kell mérnie, milyen szülői újragondoskodásra van

szüksége a páciensnek. A terápia alatt a terapeuta a terápiás kapcsolatot

a páciens sémáinak részleges ellentéteként használja. A terápiás keretek

megtartásával történő szülői újragondoskodás „korrektív emocionális

élmény” (Alexander és French, 1946), amelynek jellegzetes szerepe, hogy

ellene hat a páciens Korai Maladaptív Sémáinak.

A szülői újragondoskodási szükségletek megállapításához a terapeuta

sokféle eszközt használ: a gyermekkor története, kapcsolati nehézségek

feltárása, kérdőívek, imaginációs gyakorlatok. Néha a leghasznosabb

információt éppen az adja, ahogyan a páciens viselkedik a terápiás

kapcsolatban. Ahogyan feltáródnak a páciens sémái és megküzdési

módjai, ezekből lehet következtetni arra, hogy milyen szülői

újragondoskodási szükségletei vannak.

Esetbemutatás

Jasmine fiatal hölgy, aki úgy kezdi a terápiát, hogy attól fél, nehogy

„függő”-vé váljon a terapeutájától. Elmondja a terapeutájának, hogy

nemrég kezdte a főiskolát, és megszokta, hogy a döntéseit egyedül hozza

meg, anélkül, hogy szüleire, vagy másokra hagyatkozna. És ezt nem akarja

megváltoztatni. A terápia első heteiben nyilvánvalóvá válik, hogy Jasmine

magsémája az Érzelmi Depriváció, ami gyermekkorából származik, amikor

is érzelmileg rideg szülei megszidták, ha segítséget kért. „Elvárták tőlem,

hogy egyedül oldjam meg a problémáimat” - mondja. A vezetés, irányítás

az a szülői újragondoskodási szükséglet, amire Jasmine-nak szüksége van

a terapeutától - mivel ez az ő kielégítetlen érzelmi szükséglete. Jasmine

számára a „limited reparenting” azt jelenti, hogy abból az útmutatásból,

amit gyermekkorában a szüleitől kellett volna megkapnia valamennyit

most utólag megkap a terapeutájától. Az Érzelmi Depriváció séma

felismerése segíti a terapeutát a helyes szülői újragondoskodási forma

megtalálásában. (Az egyik nehézség Jasmine-nal kapcsolatban az lehet,

hogy nehezen fogja elfogadni a segítséget és gondoskodást, mivel

gyermekkorában azt tanulta meg, hogy ez szégyenletes dolog.)

Ha Jasmine terapeutája szó szerint elfogadta volna, amit Jasmine

mondott, tehát, hogy a függetlenségét szeretné megőrizni, akkor a

terápiában pontosan azt a vezetést, irányítást vonta volna meg tőle,

amiben hiánya van. Jasmine nem volt túlságosan függő, sőt, inkább sosem

engedték meg neki, hogy megfelelő mértékben függő legyen. Érzelmileg

mindig nagyon egyedül volt. A Korai Maladaptív Sémájának megfelelő

terápiás szülői újragondoskodáson keresztül a terapeuta abban tudott

neki segíteni, hogy felismerje, függőség utáni vágya normális dolog, és a

függetlenség megalapozása fokozatosan történt.

Ideális terapeuta tulajdonságok a sématerápiában

A rugalmasság kulcsfontosságú tulajdonsága az ideális sématerapeutának.

Mivel a kívánatos szülői újragondoskodás formája minden

egyes páciensnél az ő egyéni gyermekkori történetétől függ, a

terapeutának a saját stílusán úgy kell változtatnia, hogy minden egyes

páciens egyéni érzelmi szükségleteinek külön-külön megfeleljen. Például,

a páciens sémájától függően kell a terapeutának fókuszálni arra, hogy

bizalmat keltsen, stabilitást nyújtson, érzelmileg táplálja a pácienst, a

függetlenségre bátorítsa, vagy megbocsátást mutasson. A terapeutának

képesnek kell lennie arra, hogy a terápiás kapcsolatban a páciens Korai

Maladaptív Sémájának részleges ellenszerét nyújtsa, bármi is legyen az.

Mint egy jó szülőnek, a terapeutának képesnek kell lennie arra, hogy

kielégítse a páciens alapvető érzelmi szükségleteit - természetesen a

terápiás keretek között. Ezek az alapvető érzelmi szükségletek, amint azt

már az I. Fejezetben leírtuk: biztonságos kötődés, autonómia és

kompetencia, a szükségletek és érzelmek hiteles kifejezésének képessége,

spontaneitás és játékosság, realisztikus határok. A cél, hogy a beteg

magáévá tegye az Egészséges Felnőtt működési módot a terapeuta

modellje alapján, amely képes a sémák ellen küzdeni és egészséges

viselkedésre ösztönöz.

Esetbemutatás

Lily 52 éves, a gyermekei már felnőttek és kirepültek a házból. Érzelmi

depriváció sémája van. Gyermekkorában senki sem kötődött hozzá

érzelmileg. Egyre visszahúzódóbb lett, legszívesebben tanult, vagy

hegedűjén játszott, inkább, minthogy másokkal legyen. Volt néhány

barátja, de egyik sem volt igazán közeli. Férjével, Joseph-fel 30 éve élnek

házasságban. Fokozatosan elveszítette érdeklődését a házasságában is,

idejének legnagyobb részét magányosan tölti könyvei társaságában, és

zenéléssel. A terápia feltáró szakaszában a terapeuta és Lily megegyeznek

abban, hogy Lily magsémája az érzelmi depriváció, és hogy fő megküzdési

stratégiája az elkerülés.

Ahogy telnek a hetek, Lily szexuális vonzalmat kezd érezni férfi

terapeutája iránt. Rájön, hogy érzelmileg milyen üres az élete. Többé már

nem elégíti ki az olvasás és a zene, többet szeretne. Amikor erre rájön és

elszégyelli magát, megoldásként érzelmileg távol tartja magát a

terapeutájától. A terapeuta ezt észreveszi. Feltételezi, hogy a terápiás

kapcsolatban a páciens Érzelmi depriváció sémája beindult, és séma

elkerüléssel reagált. Tehát az alapséma és a megküzdési stratégia

ismerete segítette a terapeutát, hogy megértse a helyzetet.

A terapeuta rámutat Lily visszavonulására és segíti őt a feltárásban. Bár

Lily szexuális vonzalmáról nem tud beszélni, azt elmondja a terapeutának,

hogy nagyon kényelmetlen a számára, hogy gondoskodni szeretne

állandóan a terapeutájáról. Hosszú ideje nem volt senki, akiről igazán

gondoskodott volna. A terapeuta megkéri Lilyt, hogy csukja be a szemét,

és idézzen fel a múltból egy ehhez hasonló rossz érzést, amit most a

terapeutájával szemben megélt. Először az érzést ahhoz köti, ahogyan a

férjével volt házasságuk első időszakában, aztán az apjához, amikor ő még

gyermek volt. Eszébe jut egy kép, amikor hazafelé sétált az iskolából, és

látta, amint egy kisfiú az apja széttárt karjaiba fut, és erős vágyat érzett,

hogy ő is megtehesse ezt apjával, akitől olyan távol érezte magát. Emlékei

szerint amikor hazaért, felment a saját szobájába, és a nap hátralévő

részében hegedűjén gyakorolt.

A terapeuta segít Lilynek, hogy észrevegye, hogy a terápiában keletkezett

kellemetlen érzése a sémából adódik. Szemben az apjával, a terapeuta

elfogadja az ő gondoskodással kapcsolatos érzelmeit (amennyiben azok a

terápiás kereteket nem sértve kerülnek kifejezésre). A terápiás

kapcsolatban Lily lehet gondoskodó és elfogadhatja a gondoskodást, a

terapeuta nem fogja emiatt elutasítani. Beszélhet nyíltan az érzéseiről,

nem kell visszahúzódnia. Apjával ugyan nem kommunikálhatott így, de ez

most lehetséges a terapeutával, és ennek felhasználásával bárki mással a

világban. (Arra is bátorítani szoktuk a pácienst, hogy a terapeuta iránti

szexuális érzéseit is kifejezze, bár finoman, nem elutasítóan azt is jelezzük,

hogy természetesen itt csak az érzések verbalizálásáról van szó, a

szexualitás egyéb módon való kifejezése a terapeuta és páciense között

nem lehetséges. Hangsúlyozzuk, hogy előfordulhat viszont, hogy van

valaki az életükben, akivel ezeket az érzéseket megoszthatják, és

helyzeténél fogva az illető viszonozhatja is.)

Amikor a páciens túlkompenzáló viselkedést mutat az ülésen, a terapeuta

objektíven és odaillően reagál, és az empatikus konfrontációt alkalmazza.

A terapeuta megfogalmazza, hogy megérti, milyen okai vannak a

páciensnek arra, hogy így viselkedik, de rámutat arra is, hogy ennek a

viselkedésének milyen következményei vannak a terápiás kapcsolatban,

és a páciens terápián kívüli életében. A következő példa ezt a folyamatot

illusztrálja.

Esetbemutatás

Jeffrey 41 éves. Azért vesz részt a terápián, mert Josie, a barátnője, akivel

10 évig együtt élt, szakított vele. Most jött rá, hogy ezúttal nem fogja őt

visszaszerezni. A kapcsolatuk során ismételten előfordult, hogy megcsalta

a lányt. Amikor a lány szakított, Jeffrey bocsánatért esdekelt, megígérte,

hogy megváltozik, és a lány visszafogadta. De többé már nem. Ennek

következtében Jeffrey súlyos depresszióba esett.

Jeffrey-nek nárcisztikus személyiségzavara van (ezt a 10. fejezetben

részletesebben tárgyaljuk). A magsémája a Csökkentértékűség-szégyen,

és az elsődleges megküzdési módja a túlkompenzálás. Párkapcsolataiban

Jeffrey a csökkentértékűséget azzal kompenzálja, hogy szexuálisan legyőzi

a nőket. Amennyire csak tudta, szerette ugyan a barátnőjét, de nem

tudott lemondani arról, hogy megcsalja őt (ez volt nárcisztikus

kielégülésének a forrása).

A terápiás kapcsolatban Jeffrey túlkompenzációja úgy nyilvánul meg, hogy

dühös lesz, amikor a terapeuta a sebezhetőség érzését előhívja.

Kellemetlen számára sebezhetővé válni a Csökkentértékűség séma miatt:

sérülékenynek lenni számára azt jelenti, hogy szégyelli magát és

kiszolgáltatottá válik. Az egyik ülésen Jeffrey a jelen problémát

kapcsolatba hozza egy gyermekkori történettel, amely ő és érzelmileg

elutasító anyja között történt (akitől egyébként mostanában teljesen

elhidegült). A terapeuta megjegyzi, hogy ezen a történeten keresztül

látszik, hogy Jeffrey szereti az anyját, még akkor is, ha gyermekként

mérges volt rá. Jeffrey erre ráförmedt a terapeutára, hogy „mama

kisfiának” titulálta. A terapeuta előrehajol, és komoly hangon kérdezi

Jeffreytől, hogy miért tört így ki. Milyen érzés volt emögött? Mivel Jeffrey

tagadja, hogy bármit érzett volna, a terapeuta azt mondja, hogy

valószínűleg Jeffrey sebezhetőnek érezte magát. „Megértem” - mondja a

terapeuta. „Gyermekként szerette az anyját. Én is szerettem az anyámat.

Ez természetes a gyermekek számára, hogy szeretik az anyjukat. Ez nem a

gyengeség jele, vagy hogy nem megfelelőek az érzéseik.” A terapeuta azt

fejezi ki ezzel, hogy Jeffreynek nem kell kisebb rendűnek éreznie magát

senkivel szemben, beleértve a terapeutát is, amiatt, hogy szereti az

anyját. Utána a terapeuta elmondja, hogy

Jeffrey túlkompenzálása - ahogy ráförmedt a terapeutára - azt

eredményezi, hogy a terapeuta legszívesebben elhúzódna Jeffreytől,

ahelyett, hogy megadná neki azt a megértést, amire szüksége lenne.

A séma-terapeuták képesek tolerálni és tompítani a páciensek erős

reakcióit - magában foglalva a pánikot, dühöt, gyászt - és megfelelően

értékelni azt. A pácienstől reális elvárásaik vannak. Határokat tudnak

felállítani a páciens viselkedésével és a sajátjukkal kapcsolatban. A

terápiás kríziseket megfelelően tudják kezelni. Megfelelő határokat

tudnak tartani maguk és a páciens között, nincsenek sem túl távol, sem

túl közel.

A terapeuta másik fontos feladata a feltérképezési szakaszban, hogy

meghatározza, hogy az ő saját sémái és megküzdési mechanizmusai

ronthatják-e potenciálisan a terápiás kapcsolatot

A terapeuta saját sémái és megküzdési mechanizmusai

Ted azzal jelentkezik az első terápiás ülésen, hogy a karrierjéhez szeretne

segítséget. Brókerként dolgozik az üzleti negyedben. A koncentrációját és

a tudásának azon területeit szeretné fejleszteni, amelyek szerinte

szükségesek ahhoz, hogy sikeres legyen. Ted barátságos és beszédes.

Szórakoztató történeteket mesél az életéről. Bókol a terapeutának és

egyáltalán nem helyesbít, még akkor sem, amikor a terapeuta másodszor

is hibásan ejti ki a vezetéknevét. A terapeuta úgy érzi, ez az egész

valahogy „túl sok”: Ted túl barátságos, túlságosan beszédes, túlságosan

hízelgő. (Ez a „túl sok belőle” érzés gyakran a séma túlkompenzálásának

jele.) A terapeuta úgy érzi, hogy hátrál, ahelyett, hogy melegséget és

közelséget érezne Ted iránt, ahogy ez egy barátságos személlyel

kapcsolatban várható lenne. A terapeuta feltételezi, hogy Ted barátságos

stílusa mögött egy Korai Maladaptív Séma áll. Ahogyan telik az idő a

terápiában, ez a feltételezés bizonyítást nyer. Ted barátságossága

bizonytalanságot és magányosságot takar. Szociális izoláció sémája van,

ezt kompenzálja a túlzott „barátságossággal”.

Ahogyan a terapeuta reagál a páciensre, értékes eszköz lehet a séma

felismerésében. Ugyanakkor a terapeutáknak tudniuk kell

megkülönböztetni a pácienssel kapcsolatos saját használható intuícióikat

attól a helyzettől, amikor a terápiában valamelyik saját sémájuk

aktiválódik. Fontos, hogy a terapeuta már a terápia elején legyen

tudatában az adott pácienssel kapcsolatos sémáival. A saját sémák és

megküzdési módok ismerete segítheti a terapeutát abban, hogy elkerülje

a hibákat. A terapeuták kérdéseket tehetnek fel maguknak a pácienssel

kapcsolatosan. Törődik-e általában a terapeuta a pácienssel? Ha nem,

miért nem? A pácienssel való munka aktiválja-e a terapeuta valamely

sémáját? Ha igen, melyeket? Hogyan küzd meg ezzel a terapeuta? Tesz-e

bármi olyat a terapeuta, ami árt a betegnek? Mit gondol a terapeuta

arról, hogy a pácienssel imaginációs gyakorlatot végezzen? Milyen érzés a

terapeutának a páciens durva érzelmeivel foglalkozni, úgy mint pánik,

düh, gyász? Tudja-e a terapeuta empatikusan konfrontáItatni a beteget a

sémáival, amikor azok megjelennek? Képes-e a terapeuta a megfelelő

hiányzó szülői újragondoskodásra a beteg szükségleteinek megfelelően?

A következő oldalakon néhány olyan példát mutatunk be, ahol a

terapeuta sémái negatívan befolyásolják a terápiás kapcsolatot. Minden

példát egy eset bemutatása követ.

1. A páciens sémái ütköznek a terapeuta sémáival. Veszélyes, ha a páciens

sémái oly módon ütköznek a terapeuta sémáival, s így egy önerősítő kör

jön létre. íme néhány példa arra, hogyan ütközhet egymással a terapeuta

és a páciens sémája.

Esetbemutatás

Maddie-nek érzelmi depriváció magsémája van. Ezzel a sémájával úgy

birkózik meg, hogy túlzottan követelődző: tulajdonképpen a

feljogosítottság sémáján keresztül túlkompenzál.

Maddie olyan férfi terapeutánál kezdi el a terápiát, akinek Behódolás

sémája van. Maddie többféle módon követelődző páciens. Gyakran

telefonál az ülések között, állandóan megváltoztatja az időpontját, és

egyéb különleges kívánságai vannak a kezeléssel kapcsolatosan. A

terapeuta hozzájárul a követeléseihez, hiszen az ő behódolás sémája

miatt nem tudja tartani a határokat. Ugyanakkor belül egyre inkább

neheztel. A Maddie-vel folytatott üléseken távolságtartó és visszahúzódó

(a séma elkerülést használja). Ezzel azt váltja ki, hogy Maddie érzelmi

depriváció sémája még jobban aktiválódik, és ezáltal még követelődzőbb

lesz, a terapeuta behódolás sémája még jobban felerősödik, és így

tovább: a sémák kölcsönösen aktiválódnak és tönkre tehetik a terápiás

szövetséget.

Ha a terapeuta észreveszi, hogy a Maddie-vel való terápiás munkában a

behódolás sémája aktiválódik, és ez megakadályozza őt, hogy terápiásán

reagáljon, akkor képes annak korrigálásán dolgozni. Megfelelő határokat

állíthat fel, és az elkerülés helyett - amely ez esetben maladaptív

megküzdési mód - empatikus konfrontációt alkalmazhat. Azt mondhatja

Maddie-nek, megérti, hogy a felszín alatt érzelmileg elhagyatottnak érzi

magát a terapeutával való kapcsolatában, éppen úgy, mint ahogy

gyermekkorában érzett; ugyanakkor amilyen módon az érzéseit kifejezi,

éppen az ellenkező hatást váltja ki, mint amire valójában vágyna. Ez

megnehezíti a terapeuta számára, hogy úgy gondoskodjon róla, ahogyan

az Maddie-nek a legjobb lenne.

Esetbemutatás

Kenneth-nek, az idősebb férfi páciensnek, könyörtelen mércék sémája

van, fiatal női terapeutájának pedig csökkentértékűség sémája (abból

adódóan, hogy gyermekkorában apja nagyon kritikus volt vele). Minden

alkalommal, amikor a terapeuta akár kis hibát is elkövet, Kenneth

leértékeli. „Én tényleg nagyot csalódtam Önben,” mondja szigorúan a

terapeutának, akinek Csökkentértékűség sémája aktiválódik és

elvörösödik.

A terapeuta megküzdési módjától függően ebben a pillanatban a

terapeuta szerepet megzavarja az önalávetés, elkerülés vagy

túlkompenzálás. Alulértékeli saját magát (önalávetés), meghátrál és

témát vált (séma elkerülés), vagy védekezik és támad (séma

túlkompenzálás). Miközben Kenneth észreveszi ezeket a „hibás”

reakciókat, a könyörtelen mércék sémája tovább aktiválódik, és ez arra

készteti, hogy még jobban becsmérelje a terapeutát, és így tovább.

Legvégül Kenneth meggyőzi magát arról, hogy a terapeuta alkalmatlan, és

kilép a terápiából.

Esetbemutatás

Alana, fiatal nő, egy idősebb terapeuta nővel kezdi a terápiát. Alanának

Bizalmatlanság- abúzus sémája van, ami gyermekkorában kezdődött

nagybátyja szexuális visszaélései következtében. A fő megküzdési

stratégiája az önalávetés: rendszeresen áldozat-szerepet vállal magára

másokkal szemben. Terapeutájának behódolás sémája van.

Terapeutaként a séma túlkompenzálást használja. Hatalmat gyakorol a

páciens fölött, így tud megbirkózni azzal, hogy az élete más területein,

például a házasságában és a gyerekkori családjában erőteljesen

kontrollálják.

A terápia alatt, Alana egyre passzívabb, és a terapeuta egyre jobban

uralkodik rajta. A terapeuta örömét leli abban, hogy Alanát kontrollálja, és

Alana, aki sohasem tanulta meg, hogy hogyan kell ellenállni,

engedelmeskedik a terapeuta minden követelésének. A terapeuta saját

tudtán kívül arra használja Alanát, hogy csökkentse a saját leigázottság

érzését, és egyidejűleg megerősíti Alana Bizalmatlanság-abúzus sémáját.

Számtalan variációja létezik a sémák ütközésének a terápiás kapcsolatban.

A páciensnek lehet függőség sémája és a terapeutának önfeláldozás

sémája. A terapeuta túl sokat tesz a páciensért, ezáltal fenntartja a

páciens függőségét. Vagy, a páciensnek kudarcra ítéltség sémája van, és a

terapeutának könyörtelen mércék-hiperkritikusság. A terapeutának

irreális elvárásai vannak azzal kapcsolatosan, hogy mit tud a páciens

elérni, elégedetlenséget sugall, és megerősíti a páciens kudarc érzését.

Vagy a páciens erőszakos és kontrolláló stílust vesz fel, hogy

túlkompenzálja a mélyben lévő negativizmus-pesszimizmus sémáját,

miközben a terapeutának elégtelen Önkontroll-önfegyelem sémája van. A

terapeuta szétszórtnak és impulzívnak tűnik, emiatt a páciens elkezd

aggódni. A páciens végül a korábbinál is lehangoltabb és csüggedtebb

állapotban kilép a terápiából.

2. A páciens szükségletei és a terapeuta sémái vagy megküzdési módjai

nem illeszkednek egymással. A páciensnek lehetnek olyan szükségletei,

amiket a terapeuta nem képes kielégíteni. Saját sémái vagy megküzdési

stratégiái miatt a terapeuta nem tudja megadni a megfelelő szülői

újragondoskodást. (Gyakran a terapeuta a szülőkre emlékeztet, akik

eredetileg előidézték a páciensben a sémát.) Néhány példát mutatunk be

erre a változatra.

Esetbemutatás

Neil depresszió és házassági konfliktusok miatt jelentkezett terápiára. Bár

ez nem volt egyből nyilvánvaló, Neil magsémája az érzelmi depriváció,

ami részben abból ered, hogy gyermekkorában szülei magukba fordulók,

vele szemben közömbösek voltak, másrészt a házasságából, amit egy

zárkózott nővel kötött. Neil depresszióját az érzelem megvonás okozza. A

terápiás keretek közti szülői újragondoskodás szemszögéből Neilnek

gondoskodásra és empátiára van szüksége a terapeutájától.

Szerencsétlen módon, a terapeutájának Érzelmi gátoltság sémája van,

emiatt képtelen érzelmi melegséget közvetíteni. Ahogy a terápia halad

előre, Neil, aki most már a terapeutájától is érzelem-megvonást tapasztal,

még depressziósabb lesz.

Esetbemutatás

Edwardnak Függőség-inkompetencia sémája van. Hat évvel ezelőtt,

amikor a középiskolát befejezte, továbbtanulás helyett inkább zsarnok

apjánál helyezkedett el, akinek sikeres textilipari vállalkozása volt. Az apja

hoz meg minden üzleti döntést, és erősen igyekszik befolyásolni Edward

magánéletét is, ahogyan azt tette korábban is, mielőtt Edward elkezdett

dolgozni nála.

Edward azért jelentkezik terápiára, mert segítséget szeretne kérni

krónikusan meglévő erős szorongása miatt. Minden döntés erősen

megviseli, amit egyedül kell meghoznia, még ha kis dologról is van szó. Ha

döntés előtt áll, szinte lebénul a szorongástól, és végül azt a megoldást

választja, hogy megbeszéli az apjával, s ezzel csökkentse a félelmét.

A szülői újragondoskodás szempontjából Edwardnak olyan terapeutára

lenne szüksége, aki egyre nagyobb függetlenségre ösztönzi. Azonban

Edward terapeutájának Összegabalyodottság sémája van és emiatt

túlságosan bevonódik. Végül Edward kivonja magát az apja befolyása alól,

de csak azért, hogy a terapeutától függjön.

Esetbemutatás

Maxnak elégtelen Önkontroll-önfegyelem sémája van. Azért jön terápiára,

mert ez a séma hátráltatja újságírói karrierjében. Mivel általában nem tud

bánni az idejével, nehézségei abból adódnak, hogy nem készül el a

cikkekkel határidőre. Olyan terapeutára van szüksége, aki empatikusan

konfrontálja őt ezzel és segít rendet teremteni.

Max egy terapeuta nővel kezdi a terápiát, akinek férfiakkal szemben

Behódolás sémája van, abból adódóan, hogy gyermekkorában apja

nagyon szigorú volt. Amikor valami „rosszat” csinált, apja gyakran

kontrollálatlanul őrjöngött vele. A terapeuta - ugyanúgy, ahogy apjával

szemben - Max-szel is elkerülő stratégiát folytat. Amikor Max nem végzi el

a házi feladatot, vagy kitér az ülésen a nehéz feladatok elől, a terapeuta

csendben marad. Hogy a konfliktusokat elkerülje nem konfrontál, nem

állítja fel a határokat. Nem képes megadni neki azt a rendszert amire

szüksége lenne, ezáltal fenntartja nem pedig gyógyítja a sémáját.

3. Túlzott azonosulás jön létre, amikor a páciens és a terapeuta sémái

fedik egymást. Ha a páciens és a terapeuta ugyanazzal a sémával

rendelkezik, a terapeuta túlságosan azonosulhat a pácienssel, és elveszíti

objektivitását A terapeuta összejátszik a pácienssel a séma

megerősítésében.

Esetbemutatás

Richie, a páciens, és a terapeutája (nő) mindketten Elhagyatottság

sémával bírnak. Richie szülei elváltak, amikor ő 5 éves volt. Apjával

maradt, anyja az életének távoli szereplője maradt Azután jelentkezett

terápiára, hogy a barátnője elhagyta. Súlyosan depressziós és pánik

rohamai vannak.

Richie, a páciens, és a terapeutája (nő) mindketten Elhagyatottság

sémával bírnak. Richie szülei elváltak, amikor ő 5 éves volt. Apjával

maradt, anyja az életének távoli szereplője maradt Azután jelentkezett

terápiára, hogy a barátnője elhagyta. Súlyosan depressziós és pánik

rohamai vannak.

A terapeuta autóbalesetben veszítette el az anyját 12 éves korában.

Amikor Richie az anyja elvesztéséről beszél, a terapeuta is tele van

fájdalommal. Amikor Richie a kapcsolatát gyászolja, a terapeuta úgy érzi,

hogy a férfi fájdalma teljesen eluralkodik rajta. Teljesen bevonódik a

páciens életébe, nem tud megfelelő határokat felállítani. Azt mondja neki,

bármikor hívhatja amikor nagyon rosszul érzi magát nappal és éjjel is és

minden héten több órát beszélget vele telefonon. A terapeuta nem veszi

észre a páciens kognitív torzításait és inkább megérti őt ahelyett, hogy

realitás vizsgálatra ösztönözné amikor a barátaitól való kisebb

elszakadásokat komoly elhagyatásként él meg. A terapeuta a maladaptív

megküzdési reakcióit támogatja, ahelyett, hogy segítené a változásban.

Az önfeláldozás valószínűleg a leggyakoribb séma a terapeutáknál. Amikor

olyan páciensekkel dolgoznak, akiknek szintén megvan ez a sémájuk a

terapeutáknak résen kell lenniük, hogy ne játsszanak össze a páciens

sémájával. Az ilyen terapeutáknak tudatosan kell törekedniük arra, hogy

az „adni és kapni” megfelelő szintjét jól állítsák be, ne adjanak túl sokat és

ne fogadjanak el túl sokat az önfeláldozó pácienseiktől. A Könyörtelen

mércék egy másik gyakori séma a terapeutáknál. Amikor olyan pácienssel

dolgoznak akinek szintén van ilyen sémája a terapeutáknak tudatosnak

kell lenniük abban, hogy teljesíthető elvárásokat állítsanak fel saját

maguknak és perfekcionista páciensüknek.

4. A páciens érzelmei beindítják a terapeuta elkerülő viselkedését. Néha a

páciens érzelmeinek hevessége túlságosan megterhelő a terapeuta

számára és elkerülésre készteti. Érzelmileg távol tartja magát, vagy témát

vált vagy másképpen kommunikálja a páciens felé, hogy az erős érzelmek

nem elfogadhatóak.

Esetbemutatás

Leigh apja halálát követően jelentkezik terápiára. Elmondja a

terapeutájának, hogy ő volt apja „büszkesége és öröme, és az apja volt az

egyetlen, aki valaha is szerette őt Leigh teljesen összetört a veszteségtől

és megállt az élete. Szabadságra ment és éjszakánként bárokban iszogat,

nappal alszik vagy tv-t néz. Amióta apja meghalt, több férfivel volt

szexuális kapcsolata, mindig ittas állapotban. Ezeknél az eseményeknél

teljesen kiütötte magát, ezért nem is nagyon emlékszik rájuk.

Leigh férfi terapeutájának Önfeláldozás sémája van. A terapeuta Leigh-t

úgy vette föl terápiára, hogy kezelési naptára már így is túlzsúfolt volt.

Mindemellett a felesége várandós, és ő végez helyette csaknem minden

házimunkát, a bevásárlást, a főzést. Amikor szembesül azzal, hogy Leigh

gyászreakciója milyen heves, és érzelmi szükségletei mennyire

hatalmasak, úgy érzi ezek szinte összenyomják. Túlságosan kimerült

ahhoz, hogy jelen tudjon lenni Leigh számára. Érzelmileg bezárja magát.

Nem bírja átélni Leigh kínját, ezért nem vesz róla tudomást. Megtagadja

tőle a lehetőséget, hogy kifejezhesse a fájdalmát. Néhány hónap múlva

Leigh úgy érzi, hogy a terapeutája nem tud segíteni neki, és kilép a

terápiából.

Esetbemutatás

Hans 55 éves. Éppen elveszítette ügyvezetői állását, amit egy kis cégnél

töltött be. Bár százezer dollárokat termelt ki ez alatt a három év alatt,

amíg itt dolgozott, mégsem tett félre pénzt. Valójában adósságban van.

Hans-t általában minden állásából kirúgták. A legfőbb problémája, hogy

nem tudja kezelni a dühét. Csökkentértékűség sémája van, és amikor úgy

érzi, hogy kritizálják ezt úgy kompenzálja, hogy ordít és túlkiabálja a

megjegyzéseket. Ugyan senki sem így gondolja, ő mégis gyakran úgy véli,

hogy semmibe veszik. Ezért szinte mindenki az ő gúnyos és sértegető

megjegyzéseinek az áldozatává válik.

Hans 55 éves. Éppen elveszítette ügyvezetői állását, amit egy kis cégnél

töltött be. Bár százezer dollárokat termelt ki ez alatt a három év alatt,

amíg itt dolgozott, mégsem tett félre pénzt. Valójában adósságban van.

Hans-t általában minden állásából kirúgták. A legfőbb problémája, hogy

nem tudja kezelni a dühét. Csökkentértékűség sémája van, és amikor úgy

érzi, hogy kritizálják ezt úgy kompenzálja, hogy ordít és túlkiabálja a

megjegyzéseket. Ugyan senki sem így gondolja, ő mégis gyakran úgy véli,

hogy semmibe veszik. Ezért szinte mindenki az ő gúnyos és sértegető

megjegyzéseinek az áldozatává válik.

Hans azért jön terápiába, hogy feldolgozza az elbocsátásával kapcsolatos

dühét és hogy lenyugodjon, találjon egy új állást. Az üléseken hosszasan

ecseteli mindazokat az eseményeket, amik oda vezettek, hogy kirúgták, és

hosszasan szónokol a munkatársairól, akik elárulták és összeesküdtek

ellene. A haragja végtelennek látszik.

Amikor az idő múltával sem tud lecsillapodni és munkát keresni, a

terapeutájára is dühös lesz. Elkezdi az üléseket azzal tölteni, hogy a

terapeutájával dühöng, amiért nem tud neki segíteni. A terapeuta, akinek

Behódolás sémája van, nem tudja elviselni Hans dühének erejét,

védekezni kezd. Minél jobban védekezik a terapeuta, Hans annál

dühösebbé válik.

Amikor egy páciens nagyon sérülékeny vagy gyakran dühös, a terapeuta

számára megvan annak a veszélye, hogy valamilyen elkerülő viselkedésbe

csúszik bele. Például, gyakran fordul elő borderline személyiségzavarban

szenvedő pácienseknél, hogy a terapeuta nem tudja tolerálni erős

érzelmeiket, öngyilkossági próbálkozásaikat. A terapeuta visszavonul,

ezzel beindítja a páciens Elhagyatottság sémáját, ez tovább fokozza a

páciens érzelmeinek intenzitását és az öngyilkosságra való hajlamot, majd

ez az öngerjesztő kör a végén krízisbe torkollik. Ezt bővebben tárgyaljuk a

9.fejezetben.

5. A páciens beindítja a terapeuta sémáit és a terapeuta túlkompenzál.

Amikor a páciens érzelmei beindítják a terapeuta sémáit, néhány

terapeuta túlkompenzál. Például, amikor a borderline betegek nagy

érzelmeket, öngyilkossági hajlamot mutatnak, vannak terapeuták, akik

elkerülővé, visszahúzódóvá válnak, ahogyan azt az imént leírtuk. Más

terapeuták ugyanakkor inkább túlkompenzálnak, esetleg visszatámadnak.

Dühösek lesznek a páciensre, szemrehányást tesznek és vádolják a

pácienst. Amire ezeknek a betegeknek szükségük van, az egy jelzés a

terapeutától, hogy valóban gondosodik róluk, és ez csaknem mindig

lecsillapítja őket.

Sem az elkerülő terapeuta, sem a túlkompenzáló nem adja meg a

borderline betegnek azt, amire a krízis idején szüksége van, és ezért

mindkettőjük reakciója csak még tovább rontja a helyzetet.

Esetbemutatás

Viktornak, a páciensnek, és férfi terapeutájának egyaránt

Csökkentértékűség sémája van, mindketten hajlamosak túlkompenzálni

vélt támadások esetén. Viktor azzal kezdi a terápiát, hogy a gyermekkora

áldásos volt, mindkét szülője teljesen támogató. A gyermekkor

imaginációja közben azonban felidéz egy érzést, ami arról szól, hogy az

apja támogatása hamis volt és hogy ő sosem szerette igazán az apját. „Az

apám azt szerette volna, ha olyan leszek, mint ő, kisportolt. De nekem a

sport ment a leggyengébben. A tanulásban jó voltam, csak ötöseim

voltak, az egyetemen is jól teljesítettem, de az apámnak ez nem

számított.”

Viktor megkérdezi a terapeutájától, hogy ő jó sportoló volt-e középiskolás

korában. A terapeuta irigykedik Viktorra, mert jobb tanuló volt, mint ő,

ezért nem tudja tartóztatni magát és oda nem illően kérkedik a saját

sporteredményeivel. Elmondja Viktornak, hogy országos birkózó bajnok

volt. Mivel Viktor legyözöttnek érzi magát, elenged egy becsmérlő

megjegyzést a „sportolókról” és a terapeuta azzal vág vissza, hogy tesz

egy ellenséges megjegyzést Viktor „irigységére”. Ezáltal, ahelyett hogy a

páciens csökkentértékűség érzését gyógyítaná, a terapeuta felerősíti azt.

Ha a páciensnek feljogosítottság sémája van és a terapeutának

önfeláldozás, a terapeuta túl sokáig túl sok erőfeszítést tehet, majd

amikor a páciensnek feljogosított kérései vannak, hirtelen azzal

kompenzál, hogy rázúdítja a dühét a páciensre.

6. A páciens aktiválja a terapeuta diszfunkcionális szülő módját. A páciens

úgy viselkedik, mint egy „rossz gyerek”, beindítva ezzel a terapeuta

büntető szülő módját A terapeuta rend- reutasítja a pácienst, mint egy

szidalmazó szülő.

Esetbemutatás

Dan azért jön terápiára, mert megbukott az egyetemen. Amikortól vannak

a sémák feltérképezésén, Dan és női terapeutája megegyeznek abban,

hogy Dannek elégtelen Önkontroll- önfegyelem sémája van. A terapeuta

ön megfigyelési feladatokat ad Dannek otthonra, de ő ezt nem végzi el.

Egyik feladatot a másik után adja, hogy elősegítse a fegyelem kialakulását,

de mindegyik kudarcba fullad. A terapeuta, akinek Csökkentértékűség

sémája van, kezdi úgy érezni, hogy nem jól végzi a munkáját. Azzal

kompenzál, hogy felveszi a „büntető szülő” szerepét. Elveszíti az

együttérzését és megfenyíti Dant, úgy ahogy annak idején a szülei is

tették gyermekkorában (hozzátehetjük, hogy úgy, ahogyan a terapeuta

szülei tették az ő gyermekkorában). Dan rosszul érzi magát, de továbbra is

képtelen megcsinálni a házi feladatokat vagy betartani a megegyezéseket.

Mivel nem lesz jobban, ugyanakkor megbüntetve érzi magát, kilép a

terápiából.

Esetbemutatás

Lanának Csökkentértékűség sémája van. Azért jelentkezik terápiára, mert

bár igen sikeres színésznő, belül értéktelennek érzi magát, akit nem lehet

szeretni. Szerencsétlenségére a férfi terapeutájának Könyörtelen mércék

sémája van. Ugyanúgy, ahogy gyermekkorában Lana apja, a terapeuta is a

„követelő szülő” szerepét veszi fel. Egyre magasabb mércét állít Lana

számára. Lana évekig benne marad a terápiában, folyamatosan küzd

azért, hogy „elég jó” legyen ahhoz, hogy kivívja a terapeuta elismerését.

7. A páciens kielégíti a terapeuta sémából adódó szükségleteit. Azok a

terapeuták, akik nem figyelnek oda a saját sémáikra, abban a veszélyben

vannak, hogy szándékukon kívül kihasználják a páciensüket. Ahelyett,

hogy a páciens jólétére fókuszálnának, ezek a terapeuták akaratlanul

felhasználják a pácienst arra, hogy kielégítsék a saját kielégítetlen

szükségleteiket.

Esetbemutatás

A női terapeutának Érzelmi depriváció sémája van (ez egy másik gyakran

előforduló séma terapeutáknál). Egész életében kevés szerető

gondoskodásban volt része. Az egyik mód, ahogyan a sémájával

megbirkózik az, hogy a munkájában másokról gondoskodik. így

szimbolikusan a saját belső gyermekét dajkálja.

Marcie, a páciens Önfeláldozás sémával rendelkezik. Azért jön terápiába,

mert depressziós, és nem tudja, miért. Nyilvánvalóvá válik, hogy Marcie-t

annyira igénybe veszi, a családtagokról, főleg az anyjáról való

gondoskodás, hogy saját magára nem marad ideje.

Mint minden ember, akinek önfeláldozás sémája van, Marcie megértő,

önmagát háttérbe szorítja és aggályosan gondoskodó. Észreveszi, ha a

terapeuta fáradt vagy levert. Bár alig várja, hogy beszélhessen, mégis

elnyomja a saját igényét, és megkérdezi a terapeutát, hogy mi a baja. Ő

pedig ahelyett, hogy ahogyan azt kellene, rámutatna mi történik Maricevel

válaszol neki, elmondja, hogy mi a gondja. Marcie rokonszenves. Az

idő múlásával a terapeuta egyre inkább megengedi Marcie-nek, hogy ő

gondoskodjon róla. Marcie viszont még eggyel több emberről

gondoskodik, mint eddig és még depressziósabb lesz.

A lehetőségek sora végtelen. Vegyünk például egy pácienst, akinek

Összegabalyodottság sémája van, és összegabalyodik egy olyan

terapeutával, akinek Társas izoláció sémája van, és aki annyira szeret

bezárkózni, hogy nem tud segíteni a páciensnek az önállósodásban. Vagy,

képzeljünk el egy elismerés-kereső pácienst, akinek minden vágya, hogy

kedveskedjen a terapeutának, állandóan bókol, és egy terapeutát akinek

csökkentértékűség vagy függőség sémája van, és aki a dicséretre

nyilvánvaló élvezettel reagál. Sajnos, a terapeuta pozitív reakciója

megerősíti a páciens viselkedését.

8. A terapeuta sémái akkor aktiválódnak, amikor a páciens állapota nem

javul kielégítően. Azok a terapeuták, akiknek Csökkentértékűség,

Kudarcra ítéltség, vagy Függőség-inkompetencia sémájuk van, gyakran

nem megfelelően reagálnak azokra a páciensekre, akik nem haladnak

megfelelően a terápiában. Ezek a terapeuták haragot vagy

türelmetlenséget mutatnak a páciens felé, gyakran felerősítve ezáltal a

páciens sémáit.

Esetbemutatás

Egy férfi terapeuta Beth-t, egy fiatal borderline nőbeteget kezel, aki

depressziós a barátjával, Carlos-szal való kapcsolata miatt. Beth

megszállottan imádja Carlost Amikor a kapcsolat kezdődött, Beth és

Carlos elválaszthatatlanok voltak. Carlos azonban fokozatosan egyre több

saját térre vágyott, és ettől Beth megőrült. Ráakaszkodó lett, állandóan

kontrollálta a férfit, felzaklatta, ha Carlos nélküle akart lenni és követelte,

hogy számoljon el minden idejével, amit nem együtt töltöttek. Amikor a

terápiát elkezdte, teljesen nyilvánvaló volt, hogy Carlos kiszállt a

kapcsolatból, de Beth nem engedte el. Sőt, állandóan hívogatta, sírt,

ígérte hogy megváltozik, könyörgött neki, hogy gondolja át újra. Carlos

beszélt vele, de kitartóan visszautasította, hogy visszamenjen hozzá, és

elkezdett más nőkkel randevúzni.

A terapeutának Függőség-inkompetencia sémája van. Határozottan

próbál segíteni, hogy Beth engedje elmenni a barátját. Rámutat, hogy

milyen önromboló dolog ráakaszkodni Carlosra, és Beth egyetért.

Megtanítja neki a gondolat-stop és a gondolat elterelés technikáját, hogy

használja olyankor, amikor nem tud szabadulni Carlos iránti

megszállottságától. Segít neki, hogy találjon más elfoglaltságot amikor

erős késztetést érez, hogy felhívja Carlost. De ennek ellenére semmi sem

változik. Beth még mindig odavan Carlosért, még mindig hívogatja, és

könyörög neki, hogy fogadja vissza. A terapeuta kezdi magát

alkalmatlannak és megbán- tottnak érezni. Amikor Beth reménytelenség

érzését fejezi ki, szemrehányást tesz neki. Sejteti, hogy szerinte Beth nem

is akar jobban lenni. Amikor arról beszél, hogy felhívja Carlost, összeszidja.

Beth végül úgy érzi, hogy sem Carlosnak, sem a terapeutájának nem elég

jó.

A Csökkentértékűség, Kudarcra ítéltség, vagy Függőség-inkompetencia

sémával bíró terapeuták más romboló módon is reagálhatnak, amikor a

páciens nem mutat fejlődést. Az a terapeuta, aki önalávető megküzdési

stratégiát folytat, zaklatottnak és bizonytalannak tűnhet, és ez aláássa a

páciens terápiába vetett hitét. Az elkerülő terapeuták arra ösztönözhetik

a pácienst, hogy keressenek egy másik, jobb terapeutát.

9. A terapeuta sémája akkor aktiválódik, amikor a páciens krízisbe kerül,

például öngyilkosságot kísérel meg. A krízisek elég nagy valószínűséggel

beindítják a terapeuta sémáit. Próbára teszik, hogy a terapeuta képes-e

pozitívan megbirkózni.

Esetbemutatás

A női terapeuta Behódolás sémával bír, ami onnan származik, hogy

gyermekkorában anyja erősen kontrollálta. Akkor kezdődött, amikor kicsi

gyermek korában az anyja azzal fenyegette, hogy ha „rossz”, akkor

elhagyja. A „rossz” azt jelentette, hogy nem azt teszi, amit az anyukája

akar.

Jessica, a páciens, elkezdi a terápiát. Elég zavarosan számol be a

gyermekkoráról: Az egyik pillanatban azt mondja, hogy a nagynénje és a

nagybátyja szexuális visszaélést követett el rajta és kisöccsén egy másik

pillanatban pedig, hogy ilyen soha nem történt. Jessica fiúpartnere

kábítószer élvező. Főleg kokaint használ és alkoholt. A tivornyák idején

eltűnik, gyakran több napra. A legutóbbi ilyen alkalommal Jessica

megvágta a bokáját egy pengével.

A terápia első heteiben a férfi elhívja Jessicát vacsorázni, de nem jön.

Jessica hazamegy, megvágja a bokáját, és felhívja a terapeutát, felébreszti

őt. „Hogy tehette ezt velem?”- sírdogál Jessica a telefonban. Elmondja a

terapeutának, hogy megvagdosta a bokáját. Együttérzés helyett a

terapeuta dühös. Azt gondolja, hogy Jessica próbálja őt manipulálni és

kontrollálni, éppen úgy, ahogyan saját anyja tette vele gyermekkorában.

„Ezt nagyon rosszul tette!” - üvölti, pánikba taszítva ezzel Jessicát.

Annak érdekében, hogy a terapeuta hatékonyan kezelje a kríziseket,

empatikusnak és objektívnek kell maradnia, nem lehet kritikus vagy

büntető. (Az akut öngyilkossági helyzet és más krízisek tárgyalása a 9.

fejezetben található.

10. A terapeuta folyamatosan irigykedik a páciensre. Ha a terapeuta

nárcisztikus, előfordul, hogy irigyli a pácienst. Ezekben az esetekben a

páciensnek olyan kielégülési forrásai vannak, amire a terapeuta régóta

vágyik, de sohasem adatott meg neki, mint például szépség, gazdagság,

vagy siker. Vagy, ahogyan a következő példából is kiderül, a páciens a

saját életében valóra váltja a terapeuta valamely beteljesületlen vágyát.

Esetbemutatás

Jade, a páciens, 19 éves. Azért jön terápiára, mert az anyja rákban

haldoklik. Az első ülésre az apja hozza el. Látszik, hogy az apja szereti őt.

Jade finom és bájos. Mesél a terapeutának haldokló anyjáról, és közben

sír.

A női terapeuta azt mondja Jade-nak, hogy segíteni fog neki, hogy

megbirkózzon anyja betegségével. De, kedves szavai ellenére belül irigyli

Jade-t. A terapeuta csaknem teljes érzelmi depriváció állapotában nőtt

fel. Még ha Jade anyja haldoklik is, még mindig sokkal többje van, mint

amennyit a terapeuta egész életében kapott. A terapeuta különösen

apjával való kapcsolatát irigyli. Jade apja olyan, amilyenről a terapeuta

mindig is álmodott - szerető, kedves, nem olyan, mint az ő

megközelíthetetlen apja. Mivel a terapeuta irigykedik Jade-ra, képtelen a

hiteles gondoskodásra, a nyitottságra, empátiára. Jade rövid idő után

kilépett a terápiából, érzékelve hogy valami nincs rendben.

Az irigység arra készteti a terapeutát, hogy irigykedő módon fókuszáljon a

számára fontos dologra (sémafenntartás), vagy elkerülje, hogy erről a

fontos dologról beszéljenek (séma-elkerülés), vagy pedig hogy a

páciensen keresztül helyettesítve élje meg, amit szeretne.

A terapeutáknak igyekezniük kell a korlátáikat felismerni. Amikor a

páciensek a korai maladaptív sémáikat aktiválják, el kell dönteniük hogy

meg tudnak-e küzdeni az előrevetíthető kihívásokkal, és tudnak-e

továbbra is terapeutaként, professzionálisan működni. A terapeuták

használhatják a sématerápiás technikákat a probléma megközelítésében,

egyedül, vagy szupervízióban. Párbeszédet folytathatnak a séma és az

egészséges rész között. Mit jelez a séma a pácienssel való terápiában?

Mire készteti a terapeutát a séma? Hogyan reagál az egészséges rész - a

„jó terapeuta”? A terapeuta ezen túl használhat tapasztalati módszereket

a probléma feltárására és összekapcsolására. Például, a terapeuta

felidézhet egy olyan pillanatot az ülésből, amikor az ő sémái aktiválódtak.

Mikor érzett hasonlóan a terapeuta gyermekkorában? Mit mond ebben a

képben a terapeuta Sebezhető Gyermek része? Hogyan válaszol az

Egészséges Felnőtt? A terapeuta párbeszédet alakíthat ki a különböző

részek között. Végül a terapeuta megváltoztathatja a viselkedés mintáját.

A maladaptív megküzdési reakciók helyett inkább olyan házi feladatokat

találjon ki, amelyek elősegítik, hogy az empatikus konfrontációt és a

keretek közti szülői újragondoskodást gyakorolja.

Ha olyan problémák vannak, ami konzultáció vagy szupervízió útján nem

oldható meg, akkor a terapeutának mérlegelnie kell, hogy a pácienst egy

másik terapeutához irányítja.

A terápiás kapcsolat szerepe a páciens edukációjában

A terapeuta a páciens személyiségéhez igazítja az edukációt. Vannak

páciensek, akik szeretnének olyan sokat tanulni, amennyit csak lehet, míg

mások állandóan túlterheltnek tűnnek. Vannak, akik könyvet szeretnének

olvasni, vannak akik jobban szeretik a filmet vagy színdarabokat. Vannak,

akik szeretnek fényképet mutatni a gyermekkorukról, vannak akik ezt

nem találják vonzónak. Ugyanakkor a terápiás kapcsolat csaknem minden

páciensnél fontos szerepet játszik abban, hogy megismertessük a

pácienssel a sémáit és a megküzdési módjait. A páciensek sokat

profitálnak abból, hogy ott az ülésen felismerik a sémájuk aktiválódását.

Ezek az azonnali példák különösen tanulságosak. A pillanatnyi gondolatok,

érzések, viselkedések élénkek és tiszták, és az érzelmek jelenléte miatt

jobban feldolgozhatók.

A terapeuta a páciens személyiségéhez igazítja az edukációt. Vannak

páciensek, akik szeretnének olyan sokat tanulni, amennyit csak lehet, míg

mások állandóan túlterheltnek tűnnek. Vannak, akik könyvet szeretnének

olvasni, vannak akik jobban szeretik a filmet vagy színdarabokat. Vannak,

akik szeretnek fényképet mutatni a gyermekkorukról, vannak akik ezt

nem találják vonzónak. Ugyanakkor a terápiás kapcsolat csaknem minden

páciensnél fontos szerepet játszik abban, hogy megismertessük a

pácienssel a sémáit és a megküzdési módjait. A páciensek sokat

profitálnak abból, hogy ott az ülésen felismerik a sémájuk aktiválódását.

Ezek az azonnali példák különösen tanulságosak. A pillanatnyi gondolatok,

érzések, viselkedések élénkek és tiszták, és az érzelmek jelenléte miatt

jobban feldolgozhatók.

A sématerápia együttműködő jellegéből adódóan a terapeuta elmondja a

páciensnek, hogy mikor aktiválódtak a sémái a terápiás kapcsolatban, a

terapeuta empatikusan konfrontáltatja a pácienst. Emellett, a terapeuta

igyekszik nem megerősíteni a páciens megküzdési módjait. A terapeuta

úgy beszél a pácienssel, hogy úgy érezze, gondoskodik róla.

Esetbemutatás

Bruce a terápiát egy Carrie nevű terapeutával kezdi. Bruce-nak

Bizalmatlanság-abúzus sémája van, ami oda nyúlik vissza, hogy

gyermekkorában volt egy szadista bátyja. Bruce még sebezhető volt

gyermekkorában, s bátyja megragadta az alkalmat, hogy megkínozza és

megalázza őt. Most Bruce minden alkalommal, amikor sebezhetőnek érzi

magát a terápiás ülésen, elkezd viccelődni. Mókás, és megnevetteti

Carrie-t. Ugyanakkor ahogyan az idő halad, továbbra is elkerüli, hogy

sebezhető legyen a terápiában. Végül Carrie azt mondja neki, megpróbál

nem nevetni a viccein mert érzi, hogy arra használja őket, hogy elkerüljön

fontos dolgokat. Bár élvezi a vicceit, megérti, hogy miért nehéz neki

sérülékenynek lennie. Azt is tudja, hogy a benne lévő sebezhető gyermek

is megérdemli, hogy szót kapjon.

Esetbemutatás

Clifford, egy 52 éves páciens, az első terápiás ülésre jön. Azt mondja, hogy

szeretné, ha a terapeuta helyre állítaná az önbizalmát, így még nagyobb

sikereket érhetne el a karrierjében. Az interjú során kiderül, hogy Clifford

elveszítette a legfontosabb kapcsolatait, - a feleségét, a gyerekeit, a

testvéreit, a legjobb barátját - de ellenségesen vidám modora miatt nem

érzi át a veszteségek súlyát. Ed, a terapeuta, megkísérli átkeretezni a

jelenlévő problémát, úgy, hogy a személyes kapcsolatokra is vonatkozzon,

de Clifford ellenáll. „Itt én fizetek”- mondja, -„én mondom meg, hogy

miről beszélünk”. A második ülésen Ed ismét felhozza a személyes

kapcsolatok témáját, benne foglalva azt a példát, ahogyan Clifford ővele

bánt az első ülésen. Ed egyenesen mondja a páciensnek: „Ugyan Ön azt

gondolja, hogy önbizalom problémája van, ennél súlyosabb a dolog. Ezt

nárcizmusnak hívják, és ez megakadályozza Önt abban, hogy közel

kerüljön másokhoz, és hogy valós érzelmei legyenek”. A páciens számára

a „nárcizmus” szó használata segített. Clifford elmondta, hogy az igazat

megvallva, a többi terapeuta úgy vetett véget a vele való munkának, hogy

soha nem mondták meg, mi volt az oka. (Más páciensek számára, akik

kevésbé jól védettek, a diagnózis pejoratívnak is tűnhet, és inkább

ártalmas lehet, mind hasznos.)

Később a terápiában Ed szükségesnek tartotta elmondani Cliffordnak,

hogy nem fogja megengedni, hogy az ülések idejét a karrierje

tökéletesítésének a részletezésével töltse. Megértette, hogy Clifford

számára fontos a teljesítmény, de mivel a terápia fókuszában az intim

kapcsolatok álltak, önmaga dicsőítésének ez a formája nem termékeny

felhasználása a terápiás időnek.

A TERÁPIÁS KAPCSOLAT A VÁLTOZÁSI SZAKASZBAN

A változási szakaszban a terapeuta tovább folytatja a páciens

konfrontálását a Korai Maladaptív Sémáival és megküzdési módjaival a

terápiás keretben. Az empatikus konfrontáció és a szülői újragondoskodás

a két alapvető lehetőség a változások elősegítésére a terápiában.

Empatikus konfrontáció (vagy empatikus realitástesztelés)

Az empatikus konfrontáció a sématerápia alapvető beállítódása. Ezt a

beállítódást a terapeuta a teljes változtatási szakaszban képviseli, annak

érdekében, hogy elősegítse a páciens lelki fejlődését. Ugyanakkor az

empatikus konfrontáció nem technika, hanem inkább egyfajta hozzáállás

a pácienshez, amely igazi érzelmi kötődést eredményez. Ahhoz, hogy ez

működjön a terapeutának őszintén keli törődnie a pácienssel.

Az empatikus konfrontáció során a terapeuta empatikus a pácienssel és

konfrontálja a sémával. A terapeuta kifejezi, hogy megérti milyen okai

vannak a páciensnek a sémára. Megérti az is, hogy ezt nehéz

megváltoztatnia. Ezzel egyidejűleg elismeri, hogy a változtatás szükséges,

és igyekszik megtartani az optimális egyensúlyt a konfrontáció és az

empátia között. Teszi ezt annak érdekében, hogy a páciens képes legyen a

változásra. A terapeuta minden esetben használja az empatikus

konfrontációt, amikor a páciens sémája beindul a terápiás kapcsolat

hatására. A sémák aktiválódása a páciens túlzott reakcióiból,

félreértéseiből, nonverbális reakcióiból válnak nyilvánvalóvá.

Az első lépésben megengedjük a páciensnek, hogy szabadon kifejezhesse

az „igazát”. A terapeuta arra bátorítja a pácienst, hogy teljes egészében

mondja el gondolatait, érzéseit, álláspontját. Hogy a pácienst segítse, a

terapeuta kérdéseket tesz fel: Mit érez, mit gondol? Mit szeretne

legjobban csinálni? A terapeuta mely intervenciója indította be a sémát?

Melyik séma ez? Ki okoz még a páciensben ugyanilyen érzéseket? Ki volt

az a páciens múltjában, aki ugyanilyen érzéseket tudott benne kelteni? Mi

történt? Kivel kapcsolatban érzett így a páciens gyermekkorában? A

terapeuta imaginációval segítheti a pácienst, hogy kapcsolatot találjon

jelen és múltbeli érzések és események között.

Ezt követően a terapeuta kifejezi együttérzését a páciens érzéseivel

kapcsolatosan, megérti a páciens nézőpontját, és elfogadja a páciens

látásmódjának reális komponenseit. Ha ez rendben van, akkor a

terapeuta elnézést kér mindazokért a dolgokért, amelyekkel

megsérthette, bánthatta a pácienst. Mihelyst a páciens azt érzi, hogy

megértették és értékelték, a terapeuta tovább megy a realitás tesztelésre.

A terapeuta logikus és tapasztalaton alapuló érvekkel konfrontáltatja

mindazokat a hibákat, amelyek a páciens gondolkodásában fellelhetők. A

terapeuta alternatív értelmezést ajánl, gyakran az interakcióval

kapcsolatos saját érzéseket is feltárva. A terapeuta és a páciens felderítik

a páciens reakcióját a terápiás szituációban. Ez a folyamat általában az

igazság megtalálásához vezet, kombinálva a séma okozta torzulással.

Esetbemutatás

Lysette 26 éves nő, aki egy szakítás után jött terápiára. Az alap sémája az

érzelmi depriváció, amely gyermekkorából ered: szülei jómódban éltek,

de érzelmileg nem lehetett rájuk számítani. Apja és anyja egész

gyermekkorában utaztak, Lysette-re nénik vigyáztak, vagy napközis volt.

Lysette emlékszik rá, hogy egyszer szándékosan levetette magát a

lépcsőn, csakhogy megakadályozza, hogy a szülei elutazzanak. Az egyik

terápiás ülésen Lysette azt érzi, hogy a terapeuta nem érti meg, amit

mond. Ez beindítja az Emocionális Depriváció sémáját, és szemrehányást

tesz a terapeutának: „Ön sohasem ért meg engem”- mondja dühösen.

A terapeuta alkalmazza az empatikus konfrontációt. Először segít Lysette-

nek kifejezni a véleményét azzal kapcsolatosan, ami történt. Lysette

elmondja a terapeutának, hogy nagyon dühös. A harag mögött viszont

attól fél, hogy a terapeuta sohasem fogja őt megérteni. És leginkább attól

fél, hogy örökké egyedül lesz. A terapeuta kifejezi, hogy megérti.

Lysette miért érez így, és elnézést kér, ha félreértette őt. Mihelyst Lysette

úgy érzi, hogy meghallgatták, áttérnek a realitás-tesztelésre. Az igaz, hogy

ebben az esetben a terapeuta nem értette meg tökéletesen Lysette-t,

többnyire azonban nagyon is megérti, és hitelesen gondoskodik róla.

Amikor Lysette dühösen fejezi ki félelmét, akkor ezzel eltávolítja a

terapeutát, megnehezítve számára, hogy meg tudja adni, amire szüksége

van.

Amikor a terápiás kapcsolatban az empatikus konfrontációt alkalmazzuk a

terapeuta elmondhatja saját érzéseit, gondolatait a történtekkel

kapcsolatban, ha az a páciens javát szolgálja. Amennyiben a páciens hamis

előítéleteket, motivációkat, érzelmeket fejez ki a terapeuta felé, akkor a

terapeuta akár azonnal visszajelezheti ezt a páciensnek.

Például, egy fiatal nőjön terápiára. Elhagyatottság sémája van és azt

kérdezi a terapeutá- tól: „Én túlságosan szegény vagyok Önhöz képest?

Abba fogja hagyni a terápiámat, mert túl szegény vagyok?” A terapeuta

egyenesen válaszol: „Nem, én nem tartom Önt szegénynek, nincs ilyen

érzésem.” A terapeuta a terápiás kapcsolatot használja arra, hogy

ellentmondjon a páciens sémájának. (Természetesen csak akkor

mondhatja ezt, ha tényleg így van.) A terapeuta ezután biztosítja a

pácienst arról, hogy a szükségletek normális kifejezése megengedhető.

Másik példában egy fiatalember, aki Csökkentértékűség sémával bír, azt

mondja a terapeutának: „A családom tagjai önzőnek tartanak. Ön szerint

is az vagyok?” „Nem, szerintem nem önző, nagyon is adakozó.” így a

terapeuta saját érzésének megmutatása részben ellene szól a páciens

sémájának.

Esetbemutatás

A Bill nevű páciensnek Kudarcra ítéltség sémája van. Azért jön terápiára,

mert karrierje menedzserként nem halad olyan ütemben előre, mint

ahogy remélte. Az első ülés végén a terapeuta, Elliot, odaadja a Young

féle Séma Kérdőívet a páciensnek, hogy a következő alkalomra töltse ki. A

következő ülésre Bill nem készíti el a megbeszélt házi feladatot. Harcos

hangulatban érkezik, járkál és kifogásokat keres.

A terapeuta vár egy kicsit, amíg Bill lenyugszik annyira, hogy részt tudjon

venni a beszélgetésben. Aztán elemzik, hogy mi történt. „Azt hittem, hogy

rám fog üvölteni”- magyarázza Bill. A terapeuta ennek az elvárásnak a

gyermekkori gyökereit kutatja, illetve rámutat ennek hatására Bill

munkájában. Bill egy farmon nőtt fel, és az apja gyakran korholta amiatt,

hogy nem végezte el elég gyorsan a munkáját. (Billnek Büntető készenlét

sémája is van.) A terapeuta átérzi Bill gyermekkori élményét. A dühös

külső alatt egy nagyon is sebezhető gyermek van, aki fél attól, hogy

hibázik és hogy megbüntetik. Ezt követően a terapeuta segít Bilinek

felismerni, hogy hogyan hat ez a séma a munkájára. Kiderül, hogy Bilinek

ellenséges munkatársai és főnökei vannak, akik meggátolják őt az

előmenetelben. Amikor Bill megérti a maladaptív sémáit (Kudarcra

ítéltség és Büntető készenlét) és a maladaptív megbirkózási stratégiáját

(túlkompenzál azzal, hogy dühös lesz), a terapeuta áttér a realitástesztelésre.

Elárulja saját érzéseit Bill agresszív viselkedésével

kapcsolatosan: amikor Bill így viselkedett, a terapeuta el akart távolodni

Billtől.

A terápiás kapcsolatban életszerűen beindított sémák elemzésével a

páciens beleláthat abba, hogy hogyan ragaszkodik a sémáihoz, és ez

milyen nehézségeket okozhat a terápián kívüli életében.

A terapeuták megelőzhetik a séma aktiválódását, és megtaníthatják ezt a

páciensnek is. Könnyű megjósolni, hogy az Elhagyatottság sémával

rendelkező páciens sémáját beindítja, ha a terapeuta szabadságra megy.

Ez az ismeret viszont segítheti a terapeutát abban, hogy elébe menjen

ennek, előre megfogalmazza a páciens várható érzéseit és segítsen

egészséges megoldást kialakítani. Például, a terapeuta és a páciens

közösen megalkothatnak egy „gyors segély kártyát”, amit a páciens

bármikor elolvashat addig is, amíg a terapeuta távol van.

Ugyanígy, a behódolás sémával bíró páciens várhatóan visszautasítja,

hogy a terapeuta utasításait kövesse. A terapeuta erre felkészülhet, ezért

nem utasít (pl. házi feladat elvégzése), inkább javaslatokat tesz

páciensének. Ahelyett, hogy instruálná, inkább megkéri, hogy ő válasszon

feladatot, vagy tervezze meg a házi feladatot.

A korlátozott szülői újragondoskodás a változtatás

szakaszában

Ennek különösen azoknál a pácienseknél van nagy szerepe, akiknek a

sémája az elszakítottság és az elutasítás tartományban van, azaz amikor a

pácienst megerőszakolták, elhagyták, elutasították, érzelmileg

elhanyagolták gyermekkorában. Minél súlyosabb a trauma, annál inkább

hangsúlyt kell helyezni a szülői hatás korrigálására a terápiás

kapcsolatban. Természetesen a többi séma esetén is szerepe van a

terápiás szülői újragondoskodásnak. Ezeknél a pácienseknél a

következőkre fókuszálunk: autonómia, reális határok, önkifejezés,

kölcsönösség, spontaneitás.

Ennek különösen azoknál a pácienseknél van nagy szerepe, akiknek a

sémája az elszakítottság és az elutasítás tartományban van, azaz amikor a

pácienst megerőszakolták, elhagyták, elutasították, érzelmileg

elhanyagolták gyermekkorában. Minél súlyosabb a trauma, annál inkább

hangsúlyt kell helyezni a szülői hatás korrigálására a terápiás

kapcsolatban. Természetesen a többi séma esetén is szerepe van a

terápiás szülői újragondoskodásnak. Ezeknél a pácienseknél a

következőkre fókuszálunk: autonómia, reális határok, önkifejezés,

kölcsönösség, spontaneitás.

A korlátozottság, határokon belül maradás („limited”) azt jelenti, hogy a

terápiás kapcsolat etikai és szakmai keretein belül próbáljuk korrigálni a

korábbi szülő-gyerek kapcsolat traumáit. A terapeuta nem próbál szülő

lenni, és nem is viszi a pácienst gyermekkori regresszióba, függőségbe. Ez

inkább a pácienssel való következetes interakció-sorozatot jelent, aminek

az a célja, hogy korai maladaptív sémáit meggyógyítsuk.

A megfelelő stílus megválasztásához figyelembe kell venni a beteg

fejlődési szintjét. A BPD-s (borderline personality disease) betegeknek

főleg gyerekes szükségleteik vannak. Az állandó tárgyvesztés miatt

gyakran kérnek plusz terápiás órát, és igénylik a telefonbeszélgetéseket is

két ülés között. A terapeutának egyensúlyt kell kialakítania a páciens

szükségletei és a saját határai között. (Erről még a 9. fejezetben bővebben

szólunk.)

Az empatikus konfrontációhoz hasonlóan, a korlátozott szülői

újragondoskodás is magában foglalja a terapeuta saját érzéseinek hiteles

közvetítését, aminek őszintének és igaznak kell lennie annak érdekében,

hogy ez valóban segítséget jelentsen. Például, csökkentértékűség sémánál

csak akkor megfelelő a szülői újragondoskodás, ha a terapeuta hitelesen

tudja visszajelezni a páciens valós pozitív értékeit. Néha nagyon nehéz

pozitívumokat találni, ha a páciens negatív, vagy ellenséges. Ezekben a

helyzetekben a megértést kifejező kijelentések a sémák ellenében hatnak.

Például, egy bizalmatlan pá

ciens felé lehetséges egy ilyen állítás: „Amikor biztonságban érzi magát,

akkor engedjen közelebb magához.” Ezáltal a terapeuta elismeri, hogy

milyen nehéz a páciensnek közel kerülni másokhoz, de azt is

megmagyarázza, hogy a páciens zárkózottsága az elkerülés egyik formája,

nem pedig a páciens „valódi énje”.

A másik módja a terapeuta ön-feltárásának, ha válaszol a páciens

kérdéseire, amennyiben azok nem túl személyesek. Például, egy olyan

páciens, akinek Bizalmatlanság-abúzus sémája van, szeretné tudni, hogy

mi van a terapeuta feljegyzéseiben vele kapcsolatosan. A terapeuta

egyenesen válaszol a kérdésre, nem pedig interpretálja őket, vagy

visszakérdez. Ebben az esetben a keretek között tartott szülői

újragondoskodás azt jelenti, hogy őszinte a pácienssel a róla készült

jegyzeteket illetően.

Egy másik esetben, egy Csökkentértékűség sémájú páciens észreveszi,

hogy a terapeuta rendelőjében van egy mérleg. Megkérdezi, miért van

erre szükség. A terapeuta azt mondja erre, hogy étkezési zavarban

szenvedő páciensei is vannak. Ahelyett, hogy állandóan, akár naponta

többször is megmérnék otthon a súlyukat, megállapodnak a terapeutával,

hogy egy héten egyszer, a terápiás ülés alkalmával, ott a rendelőben

méretkeznek. A páciens azt válaszolja: „Ó, már azt hittem, így akarja a

tudomásomra hozni, hogy kövér vagyok.” Ebben az esetben a terapeuta

egyenes válasza fokozza a páciensben a bizalom érzését. A terapeuta nem

küld felé indirekt negatív üzeneteket.

Ezzel szemben, a Függőség sémával bíró páciensek állandóan a terapeuta

véleményét kérik arról, hogy mikor dönthetnének saját dolgaikban. Ilyen

esetekben a terapeuta a keretek között tartott szülői újragondoskodási és

az empatikus konfrontációt kombinálja, és finoman kitér a válasz elöl.

Például, azt mondja: „Tudom, hogy szorong attól, hogy egyedül döntsön.

A függőség sémája meggátolja önt abban, hogy kialakítsa a saját dolgait,

de meg tudja csinálni, képes rá. Ahelyett, hogy megmondanám önnek,

mit tegyen, inkább segítek önnek a folyamatban, hogy megtalálja a saját

válaszát”.

Fontos, hogy a terapeuták ne felejtsék el, nem az a dolguk, hogy kerüljék

a páciens sémáinak aktiválását a terápiás kapcsolatban. Először is, ez

valószínűleg lehetetlen, különösen a sérülékeny páciensek esetén. A

terapeuta feladata, hogy dolgozzon a sémákkal, amikor azok beindulnak.

Ahelyett, hogy csökkentenénk annak a jelentőségét, ami történik, a

terapeuta a sémák aktiválódását használja fel, mint lehetőséget a páciens

pszichés fejlődésére.

A keretek között tartott szülői újragondoskodást beleszőjük az

imaginációba is. Amikor a terapeuta az imaginációban elképzelteti az

„Egészséges Felnőtt” működést, és hangosan kimondatja a pácienssel,

hogy mire lett volna szüksége, amit nem kapott meg gyermekkorában a

szüleitől, akkor a terapeuta pótolja a hiányzó szülői hatást. A terapeuta

megtanítja a páciensnek, hogy vannak más lehetőségek is ahhoz képest,

ahogyan a szülök bántak vele. Gyermekként lehettek olyan szükségletei,

amit a szülei nem tudtak kielégíteni, más szülők viszont képesek lehettek

volna erre. Azzal, hogy először elképzeltetjük az „Egészséges Felnőttet”,

aztán belevisszük a pácienst az imaginációba, mint aki egészséges

felnőttként működik, a terapeuta megtanítja a pácienst arra, hogyan

nevelje fel újra a „Belső Gyermekét”.

Kidolgoztunk speciális szülői újragondoskodási technika minden Korai

Maladaptív Sémára. A stratégiák figyelembe veszik azokat a megküzdési

mechanizmusokat, amelyek jellemzők az adott sémára. A keretek között

tartott szülői újragondoskodás a séma részleges ellentéteként szolgál a

terápiás kapcsolatban.

1. Elhagyatottság-instabilitás. A terapeuta a stabilitás átmeneti

forrásává válik, segíti a pácienst abban, hogy a terápián kívül is

találjon stabil kapcsolatokat. A terapeuta korrigálja azokat a

torzításokat, amelyek arról szóinak, hogy a terapeuta hajlamos

figyelmen kívül hagyni a pácienst. A terapeuta segít a páciensnek

elfogadni a terapeuta szabadságát, és elérhetetlenségét anélkül,

hogy saját magában kárt tenne.

2. Bizalmatlanság-abúzus. A terapeuta teljesen megbízható, őszinte,

hiteles a pácienssel. A terapeuta rendszeresen rákérdez a

bizalomra és az intimitásra, és minden olyan negatív érzést

megbeszél a pácienssel, ami őrá, vagy a terapeutára vonatkozik.

Az éberségről kérdez az üléseken. Annak érdekében, hogy a

páciensben kialakuljon a bizalom, amikor szükséges, a terapeuta

elhalasztja a gyakorlati munkát és a traumás élményekkel

foglalkozik részletesen.

3. Érzelmi depriváció-érzelemmegvonás. A terapeuta gondoskodó

légkört biztosít, melegséget, empátiát és vezetést. A terapeuta

bátorítja a pácienst arra, hogy kifejezze az érzelmi szükségleteit,

és hogy elismerje, hogy joga van ezekhez az érzésekhez. A

terapeuta segíti, hogy a páciens kifejezze az érzelmeit és az

elhagyatottságát, de nem úgy, hogy csendben marad. A

terapeuta segíti, hogy a páciens elfogadja a terapeuta határait,

képes legyen tolerálni valamennyi megvonást, miközben elismeri

a gondoskodást, ami viszont rendelkezésére áll.

4. Csökkentértékűség-szégyen. A terapeuta elfogadó és nem

ítélkezik. Gondoskodik a páciensről annak ellenére, hogy a

páciens nem tökéletes, hibázik. A terapeuta is hajlandó

tökéletlen lenni, megosztja kisebb gyengeségeit a pácienssel.

Gyakran „bókol” a páciensnek anélkül, hogy ez túlságosan

mesterkéltnek tűnne.

5. Társas izoláció-elidegenedettség. A terapeuta olyan utakat

hangsúlyoz, amelyekben ő és a páciens hasonlóak, illetve amikor

különbözőek, de mégis összeegyeztethetőek egymással.

6. Dependencia-inkompetencia. A terapeuta visszautasítja a páciens

azon kísérleteit, amelyek arra irányulnak, hogy függjön a

terapeutától. Bátorítja a pácienst arra, hogy hozzon önálló

döntéseket. A terapeuta megdicséri a páciens helyes ítéleteit és a

fejlődését.

7. Sérülékenység-veszélyeztetettség. A terapeuta fokozottan leépíti

a páciens tőle való függőségét abban a tekintetben, hogy a

terapeuta jelenti azt a biztonságot, amellyel lehet létezni a

világban. A terapeuta kifejezi teljes meggyőződését arról, hogy a

páciensnek megvannak a képességei arra, hogy kezelje a fóbiás

szituációkat, és a félelmetes betegségeket.

8. Összeolvadtság-éretlenség. A terapeuta azzal segít, hogy

megfelelő határokat állít fel, amelyek se nem túl közeliek, se nem

túl távoliak. Arra bátorítja a pácienst, hogy érezze saját különálló

énjét.

9. Kudarcra ítéltség. A terapeuta támogatja a páciens munkáját,

tanulmányait, felállítja a kereteket és korlátokat szab.

10. Feljogosítottság-grandiozitás. A terapeuta támogatja a páciens

sérült részét, és nem erősíti a feljogosított részt. Empatikusan

konfrontáltat a feljogositottsággal és korlátokat állít. Az érzelmi

kapcsolódást támogatja, nem a hatalmat és az erőt.

11. Elégtelen önkontroll-önfegyelem. A terapeuta nagyon kemény a

határokfelállításában. Modellezi a megfelelő önkontrollt és

önfegyelmet, és díjazza, ha a páciens ezeket fokozatosan

elsajátítja.

12. Behódolás. A terapeuta relatíve nondirektív inkább, mint

kontrolláló. Bátorítja a pácienst arra, hogy válasszon ő terápiás

célt, módszert, házi feladatot. Rámutat a rebellis viselkedésre,

segít felismerni a haragot, engedi levezetni, és megtanítja a

helyes kifejezését.

13. Önfeláldozás. A terapeuta segít a páciensnek felállítani a saját

határait, és érvényesíteni saját jogait, és szükségleteit. Bátorítja,

hogy bízzon meg a terapeutában, ezen keresztül lehet értékelni a

páciens függőségi szükségleteit. Leszoktatja arról, hogy a páciens

túlzottan gondoskodjon a terapeutáról, erre empatikus

konfrontációval ébreszti rá.

14. Negativizmus-pesszimizmus. A terapeuta elkerüli, hogy a páciens

negatív oldalával szemben a pozitív szerepet játssza. Inkább a

pácienssel játszatja mindkét oldalt. Egészséges optimizmus

példáját mutatja.

15. Érzelmi gátoltság. A terapeuta arra bátorítja a pácienst, hogy

szabadon fejezze ki érzelmeit az ülések alatt. A terapeuta

modellezi, hogy hogyan lehet érzelmeket kifejezni.

16. Könyörtelen mércék-hiperkritikusság. A terapeuta modellezi a

kiegyensúlyozott mércéket a terápiában és az életben. A páciens

játékosságát díjazza, ahelyett, hogy fenntartaná a töretlen

komolyság atmoszféráját. A terapeuta többnek értékeli a terápiás

kapcsolatot, mint „legyenek megcsinálva a dolgok”, és a

tökéletlen viselkedést részesíti előnyben.

17. Büntető készenlét. A terapeuta megbocsátó attitűdöt képvisel a

páciens felé és saját maga felé, és elismeri, ha a páciens

megbocsátó másokkal szemben.

18. Elismerés hajszolás. A terapeuta kihangsúlyozza a páciens belső

lényének fontosságát olyan külsőségekkel szemben, mint státusz,

megjelenés, anyagi helyzet.

Ugyanaz a viselkedés különböző sémájú pácienseknél más terapeutareakciót

igényel. Erre példa a következő helyzet:

Egy fiatal nő ismételten rendkívül sokat késik az ülésekről (rendszerint 10

perccel az ülés vége előtt érkezik).

Ha Bizalmatlanság-abúzus sémája van, és azért jön későn, mert attól fél,

hogy a terapeuta megerőszakolja, akkor a szülői újragondoskodás az,

hogy empatizálunk a Megerőszakolt Gyermekkel, és segítjük, hogy a

gyermeki működésmódban biztonságban érezze magát. A terapeuta azt

mondhatja: „Tudom, hogy Önnek nagyon nehéz eljönnie az ülésekre,

mert a lelke mélyén fél tőlem. Azt is tudom, jó oka van arra, hogy ezt

érezze, amiatt, ahogyan azok a felnőttek kezelték Önt gyermekkorában,

akikben megbízott. Örülök, hogy egyáltalán el tud jönni, és remélem,

hogy fokozatosan eljut odáig, hogy az egész ülésre el tudjon majd jönni.”

Ha a páciensnek Elhagyatottság instabilitás sémája van és azért jön későn,

mert attól fél, hogy túlságosan kötődni fog a terapeutához, és

egyértelmű, hogy majd elveszíti őt, akkor az Elhagyott Gyermeket kell

támogatni, és biztosítani őt a terápiás kapcsolat stabilitásáról. A terapeuta

azt mondhatja: „Tudom, hogy azt gondolja, mérges vagyok önre, amiért

késett. Szeretném, ha tudná, ez nem így van. Annak az oka, hogy miért

késik, a gyermekkorában keresendő. Én akkor is érzem a kettőnk közti

kötődést, ha ön elkésik.”

Ha a páciensnek Érzelmi depriváció sémája van, és késése a

túlkompenzálásként megjelenő feljogosítottság érzésből adódik, akkor az

Érzelmi megvonásban lévő Gyermekkel azonosulunk, aki most nélkülözi a

teljes ülés támogató hatását, de kitart amellett, hogy az ülés időben

fejeződjön be. A terapeuta azt mondhatja: „Sajnálom, hogy ön mindig

olyan későn jön, hogy csak néhány percet tölthetünk együtt. Szeretném

megadni a lehetőséget arra, hogy elmondhassa ezzel kapcsolatos érzéseit.

Töltsük az ülés hátralévő részét ezzel.”

Ha a páciensnek Csökkentértékűség sémája van, és azért késik, mert attól

tart, hogy a terapeuta megismeri az ő valós lényét, és leszólja őt, a

terápiában az Elutasított Gyermekkel azonosulunk, kihangsúlyozva, hogy

a terapeuta elfogadja őt, akár késik, akár nem. A terapeuta azt

mondhatja. „Értékelem, ha eljön, tudom, milyen nehéz Önnek ide

eljutnia, nekem az a fontos, hogy tudja, hogy én elfogadom Önt, és

értékelem a kapcsolatunkat, még akkor is, ha elkésik.”

Ha a páciensnek Kudarc sémája van, és azért késik, mert biztos benne,

hogy a terápia sikertelen lesz, a terápiának arra kell irányulnia, hogy

empatizáljunk azzal a félelemmel, hogy semmi sem sikerül, biztosan ez

sem, de konfrontáltassuk azzal, hogy ennek a viselkedésnek milyen

következményei lehetnek. A terapeuta azt mondhatja: „Tudom, nehéz

önnek, hogy elhiggye, a terápia működhet, hiszen önnek sok olyan dolog

van a múltjában, ami nem sikerült. De hasonlítsuk össze, mi történne, ha

időben jönne, és mi akkor, ha nem.”

Ha a páciensnek Dependencia-inkompetencia sémája van, és azért késik,

mert nem tud önállóan tervezni és irányítani, akkor a terápia célja, hogy

megszilárdítsa saját magát és készségeket tanuljon meg. A terapeuta azt

mondhatja: „Nézzük meg, mit tett helyesen és hol rontotta el. Ezen a

módon együtt meg tudjuk tervezni, hogy legközelebb hogyan jut el ide.”

Önfeláldozás séma esetén, ha pl. a páciens útközben összetalálkozott egy

ismerősével, beszédbe elegyedett és nem tudta abbahagyni időben, ebből

származott az, hogy elkésett. A terápiában rámutatunk ennek a

kellemetlen következményeire és önérvényesítési módszereket

sajátíttatunk el. A terapeuta azt mondhatja: „Az a beszélgetés majdnem a

teljes terápiás órát elvitte, és ön semmit sem nyert. Beszéljünk arról,

hogyan lehetett volna félbeszakítani azt a beszélgetést. Szeretne ezzel

kapcsolatban egy képzelet-gyakorlatot? Csukja be a szemét és képzelje el,

amint találkozik a barátjával és beleragad a beszélgetésbe.”

A sémák ismerete segíti a terapeutát abban, hogy a legmegfelelőbb,

leghatékonyabb módon segíthessen.

ÖSSZEFOGLALÁS

A sématerápiában a terapeuta-páciens kapcsolat a sémák felismerésének

és megváltoztatásának alapvető eszköze. Két jellegzetes vonása van a

terápiás kapcsolatnak: az empatikus konfrontáció és a korlátozott szülői

újragondoskodás. Az empatikus konfrontáció azt jelenti, hogy kifejezzük a

páciens számára, megértjük a sémáját, de ezzel egyidejűleg segítünk neki

szembenézni a változás szükségességével. A keretek között tartott szülői

újragondoskodás pedig az, hogy a páciens gyermekkori kielégítetlen

szükségleteit igyekszünk bepótolni a határok megtartásával.

A diagnosztika és edukáció szakaszában a terápiás kapcsolat hatékony

eszköz a sémák felismerésében és a páciens edukációjában. A terapeuta

megteremti a kapcsolatot, konceptualizálja az esetet, eldönti, hogy mi a

páciens számára megfelelő szülői újragondoskodás. Meghatározza, hogy a

terapeuta saját sémái és megküzdési módjai várhatóan interferálnak-e

majd a terápiával.

Az empatikus konfrontáció és a korlátozott szülői újragondoskodás

folyamatos változáshoz vezet a kognitív, tapasztalati és viselkedési minták

megtörésével a változtatási fázisban. A terapeuták a szülői

újragondoskodási stílusukat a páciens sémáihoz és megküzdési

stratégiáihoz igazítják. A saját sémák és megküzdési módok ismerete

hozzásegíti a terapeutát ahhoz, hogy meg tudjon maradni páciense

számára e legmegfelelőbb - keretek között tartott - újragondoskodási

formában.

7. fejezet - RÉSZLETES SÉMATERÁPIÁS STRATÉGIÁK

Ebben a fejezetben részletesen megtárgyaljuk mind a tizennyolc sémát,

beleértve a tüneti képet, a kezelés célját, az alkalmazott stratégiákat,

valamint az esetleges problémákat és nehézségeket. Bemutatjuk az egyes

kognitív, élményen alapuló és viselkedésterápiás kezelési stratégiákat,

valamint a terápiás kapcsolat aspektusait.

Nem térünk itt ki arra, hogyan is történjen az egyes stratégiák gyakorlati

kivitelezése, például hogyan vezessük az éppen aktuális képzeleti

párbeszédeket, vagy hogyan tervezzük meg az expozíciós eljárásokat.

Feltételezzük, hogy az olvasó az előző fejezetek során már elsajátította

ezeket a technikákat. Ebben a fejezetben azt írjuk le, hogyan tudjuk az

egyes sémákra szabni a terápiás stratégiákat.

ELSZAKÍTOTTSÁG ÉS ELUTASÍTOTTSÁG SÉMA-

TARTOMÁNY

Elhagyatottság-instabilitás séma

A séma jellegzetes megnyilvánulásai

A páciensek folyamatosan arra számítanak, hogy a hozzájuk közel álló

személyeket el fogják veszíteni. Azt képzelik, hogy a számukra fontos

személyek elhagyják őket, megbetegszenek vagy meghalnak, otthagyják

őket másvalaki kedvéért, megbízhatatlan módon viselkednek, vagy

valamiképpen hirtelen eltűnnek. Emiatt folyamatos félelemben élnek és

minden olyan jelre fokozottan érzékenyek, mely azt jelentheti, hogy valaki

kilép az életükből.

A mások elvesztése miatti aggodalmaskodás folyamatos szorongást

indukálhat, a valós vagy feltételezett veszteségélmény miatt szomorúság

és rossz közérzet jelentkezhet, és harag alakulhat ki azok irányában, akik

elhagyták őket. Intenzívebb formában ezek az érzelmek rettegés,

szomorúság és düh formájában jelentkezhetnek. Egyes pácienseket már

az is feldúl, ha mások rövid időre elhagyják őket. Általános magatartás a

fontos személyekbe való belecsimpaszkodás, a birtoklás és ellenőrzés,

elhagyatás miatti féltékenység, a vetélytársakkal való versengés, mindez

azért, hogy megakadályozza azt, hogy a másik személy elmenjen.

Bizonyos páciensek teljesen elkerülik a bensőséges kapcsolatokat azért,

hogy nehogy átéljék az általuk megelőlegezett elhagyatás miatti

fájdalmat. (Egy Elhagyatás sémával rendelkező páciens, arra a kérdésre,

hogy miért nem jegyzi el a szeretett nőt, azt válaszolta: „És mi van, ha

meghal”?). A séma-fenntartó mechanizmusoknak megfelelően a

páciensek olyan számukra fontos személyeket választanak, akik javarészt

megbízhatatlanok és instabilak, mint például a nem megfelelően kötődő

vagy szükség esetén nem elérhető partnerek, akik valószínűleg el is

hagyják őket. Ezekkel a partnerekkel általában intenzív kapcsolatban

állnak, és gyakran megszállott módon lesznek szerelmesek.

Az Elhagyatottság séma gyakran más sémákkal ötvöződik. A Behódolás

sémával való összekapcsolódás esetén a páciensek azt hihetik, hogy ha

nem azt teszik, amit mások elvárnak, akkor el fogják hagyni őket. A

Dependencia-inkompetencia sémával való ötvöződés esetén a páciensek

azt hihetik, hogy ha a másik személy elhagyja őket, akkor egyedül már

nem lesznek képesek megfelelő módon működni. Végül a

Csökkentértékűség sémával való összekapcsolódás esetén a páciensek azt

gondolják, hogy a másik személy rájön mennyire csökkentértékűek és el

fogja hagyni őket.

A kezelés célja

Az egyik kitűzött célink szerint segítjük a pácienst abban, hogy reálisabban

tudja megítélni és értékelni kapcsolatainak stabilitását. Azok a páciensek,

akiknek Elhagyatottság sémáját sikeresen kezelték, nem aggódnak már

folyamatosan azon, hogy a számukra fontos személyek eltűnhetnek az

életükből. Tárgykapcsolati fogalomrendszerben ezt úgy fejezhetjük ki,

hogy megtanulták a számukra fontos személyeket mint stabil tárgyakat

internalizálni, belsővé tenni. Kevésbé hajlamosak arra, hogy felerősítsék

vagy tévesen értelmezzék mások viselkedését és ezeket olyan jelekként

fogják fel, mintha mások otthagynák őket.

A sikeres kezelés során a kapcsolt sémák intenzitása is csökken, kevésbé

érzik magukat behódoltnak, dependensnek, vagy csökkentértékűnek, így

az elhagyatottság már nem - tűnik olyan félelmetesnek számukra.

Biztonságosabbnak érzik a kapcsolataikat, így nem kell csüngniük

másokon, nem kell ellenőrizni és manipulálni a számukra fontos

személyeket, ezért kevésbé dühösek is. Olyan személyeket választanak,

akikre folyamatosan számíthatnak, és nem kell többé kerülniük az intim

kapcsolatokat. A javulás másik jele az, hogy a páciensek hosszabb ideig is

egyedül tudnak maradni szorongás vagy depresszió kialakulása nélkül, és

nem kell azonnal egy számukra fontos személy társaságát keresniük és

ahhoz csatlakozniuk.

A kezelés során alkalmazott módszerek

Minél súlyosabb az elhagyatottság séma, annál nagyobb a terápiás

kapcsolat szerepe a kezelésben. A borderline személyiségzavarban

szenvedő páciensek egyik alaphiedelme az elhagyatottság, emiatt a

terápiás kapcsolat szerepe elsődleges az ő gyógyulásuk folyamatában. A

mi megközelítésünk szerint a terapeuta átmeneti szülői figurává válik, egy

olyan biztos alapot nyújtva, ahonnan a páciens kimerészkedhet a világba,

és újabb stabil kapcsolatokat alakíthat ki. A terápiás kapcsolaton belül a

páciens megtanulja legyőzni a sémát, majd ezt a készségét kiterjeszti a

terápiás kapcsolaton kívüli jelentős személyekre is. A „korlátozott szülői

újragondoskodás” révén a terapeuta a páciens számára stabilitást biztosít,

és a páciens ezzel párhuzamosan megtanulja elfogadni a terapeutát mint

egy stabil tárgyat. A séma módok terápiája különösen nagy segítséget

nyújthat. Az empatikus konfrontáció révén a terapeuta korrigálja a

páciens téves hiedelmét, hogy a terapeuta bármikor elhagyhatja őt. A

terapeuta segíti a pácienst abban, hogy elfogadja a terapeuta távolléteit,

szabadságát, vagy azt, hogy nem mindig elérhető, anélkül, hogy

katasztrofizálná vagy túlreagálná ezeket. Végül a terapeuta abban is segít

a páciensnek, hogy helyette találjon valakit, aki őt, mint elsődleges

kapcsolatot helyettesíti, valakit, aki stabil és nem fogja elhagyni, így a

páciens nem függ majd a terapeutától, mint stabil tárgytól.

A kognitív stratégiákkal korrigálhatjuk a páciens eltúlzott nézeteit arra

vonatkozóan, hogy mások elhagyhatják őket, meghalhatnak, vagy

kiszámíthatatlanul viselkedhetnek. A páciensek megtanulják a másoktól

való átmeneti elválásról szóló katasztrofizáló gondolatokat leállítani.

Mindezeken túlmenően a kognitív stratégiák a páciensek azon irreális

elvárásaira is fókuszálnak, mely szerint a számukra fontos személyeknek

folyamatosan elérhetőnek és teljességgel kiszámíthatónak kell lenniük. A

páciensek megtanulják elfogadni, hogy mások határokat szabhatnak és

saját teret jelölhetnek ki. A kognitív stratégiák arra is irányulnak, hogy

csökkentsék a páciensek arra vonatkozó kényszeres figyelmét, mely

szerint folyamatosan biztosak akarnak lenni abban, hogy a partnerük

mindig ott van mellettük. Végül pedig a kognitív eljárások a páciensek

egyéb sémákhoz kapcsolódó hiedelmeinek megváltoztatására is

szolgálnak, pédául: az a hit, hogy a páciensnek azt kell tennie, amit mások

elvárnak, mert különben magára marad; az a hiedelem, hogy mások

gondoskodása nélkül cselekvőképtelen, az a hiedelem, hogy

csökkentértékű, ami ki is fog derülni és akkor mindenki elhagyja őt. Az

élményen alapuló terápiás munka során a páciensek képzeletben újraélik

azokat a gyerekkori helyzeteket, ahol megjelent az elhagyatás és

instabilitás érzése, felidézik az őket elhagyó szülővel, vagy az instabil, hol

jelenlévő, hol pedig eltávozó szülővel kapcsolatos emlékképeiket. A

terapeuta belép ezekbe a helyzetekbe, a gyerek számára biztosan

jelenlévő személyként viselkedik, kifejezi haragját a felelőtlenül viselkedő

szülő felé, megvigasztalja és biztonságot ad az Elhagyott Gyerek számára.

Ezt követően, szintén képzeletben, a páciens lép be a helyzetbe

Egészséges Felnőttként és végzi el ugyanezeket a lépéseket. így a

páciensek, az elképzelt helyzetekben, fokozatosan, képesek lesznek saját

Egészséges Felnőtt módjukon viselkedni.

Viselkedésterápiában fontos, hogy a páciensek olyan partnereket

válasszanak, akik képesek elköteleződni. Megtanulják meggátolni a

partnereik eltaszításával járó túlzó magatartást, mint például a

féltékenység, kapaszkodás, harag vagy ellenőrzés. Fokozatosan

megtanulják egyre jobban elviselni az egyedüllétet, megtanulják, hogy ne

a séma-vezérelt instabilitás érzésének engedelmeskedjenek, így képesek

lesznek gyorsan kilépni a bizonytalan kapcsolatokból és kellemesen érezni

magukat a stabil kapcsolatokban. Megtanulják meggyógyítani a kapcsolt

sémáikat is: nem engedik meg többé másoknak, hogy ellenőrizzék őket,

megtanulnak kompetensebben viselkedni a mindennapi helyzetek

kezelésében és dolgoznak azon, hogy kevésbé érezzék magukat

csökkentértékűnek.

A séma kezelése során tapasztalható speciális nehézségek

Az elhagyatás érzése a terápia folyamán is gyakran problémaként

jelentkezhet, amikor a terapeuta valamiféle elválást kezdeményez:

terápiás ülés befejezése, következő terápia időpontjának módosítása vagy

nyaralás. A séma aktiválódik és a páciens haragos és rémült lesz. Ezek a

helyzetek remek lehetőséget adnak a páciens számára, hogy haladást

érjen el a séma kezelésében. A terapeuta ebben az empatikus

konfrontáció módszerével segíthet: annak ellenére, hogy megérti, a

páciens miért érez rémületet, a valóságot hangsúlyozza. A terapeuta

akkor is kötődik a pácienshez, amikor távol van tőle és vissza fog jönni és

újra látni fogják egymást.

Más esetekben a páciens teljes mértékben együttműködő annak

érdekében, hogy minél biztosabb legyen: a terapeuta sosem fogja

elhagyni. „Jó páciensként” viselkedik, de nem hiteles. A páciensek

eláraszthatják a terapeutát telefonhívásokkal a terápiás ülések közötti

időszakban vagy egyéb módokon kereshetnek újabb és újabb

biztosítékokat arra, hogy minél inkább megerősítsék kötődésüket a

terapeutához. Az elkerülő páciensek elmulaszthatnak üléseket,

vonakodnak rendszeresen járni, vagy idő előtt megszakítják a terápiát,

mivel nem akarnak túlságosan kötődni a terapeutához. Az elhagyatottság

sémával rendelkező páciensek tesztelhetik a terapeutát, például a terápia

befejezésére irányuló fenyegetésekkel vagy azzal vádolva a terapeutát,

hogy abba akarja hagyni a kezelést. Ezeket a kérdéseket a borderline

zavar kezeléséről szóló 9. fejezetben fogjuk részletesen tárgyalni.

Összefoglalva, a terapeuta a probléma megközelítésében egyidejűleg

határokat szab és empatikusan konfrontál.

Az Elhagyatás sémával rendelkező páciensek terápiájának másik

nehézsége abban áll, hogy a terapeutát életük központi személyének

szerepébe helyezhetik, ahelyett, hogy alapvető stabil kapcsolatot

létesítenének más személyekkel. A páciens sosem fejezi be a terápiát,

csak hagyja, hogy a terapeuta maradjon a stabil kapcsolata. A

terapeutától való függőség a séma kóros megoldását jelenti. A terápia

végső célja az, hogy a páciensek kötődni tudjanak a környezetükben lévő

személyekhez, akik képesek kielégíteni az érzelmi igényeiket.

Bizalmatlanság-abúzus séma


A Bizalmatlanság-abúzus sémával rendelkező betegek azt feltételezik,

hogy mások hazudnak nekik, igyekeznek őket manipulálni vagy megcsalni,

vagy valamilyen egyéb módon hasznot húzni belőlük. Szélsőséges

esetekben folyamatosan a kihasználás vagy megalázás az amit a

többiektől várnak. Ezek a páciensek nem bíznak abban, hogy mások

őszinték és nyíltszívűek, hogy szándékaik tiszták és egyenesek, emiatt

tartózkodóak és óvatosak másokkal. Időnként azt képzelik, hogy mások

szándékosan bántani akarják őket. Legjobb esetben is arra gondolnak,

hogy mások csak saját magukkal törődnek, és nem haboznak, hogy akár

másokat megbántva érjék el a céljaikat, legrosszabb esetben pedig az

embereket rosszindulatú és szadista egyéneknek látják, akik abban lelik

örömüket, hogy másokat bántsanak. Végletes formában az ezen sémával

rendelkező páciensek azt gondolhatják, hogy mások meg akarják kínozni

vagy szexuálisan molesztálni őket (I.B. Singer, 1978 írta a Soha című

könyvében a holokausztról - ami bizalmatlanság-abúzus séma tömeges

megnyilvánulása- „a világ mészárszék és bordélyház”).

Mindezek miatt ezek a páciensek hajlamosak arra, hogy elkerüljék az

intimitást. Nem osztják meg a legbelső gondolataikat és érzéseiket

másokkal, nem kerülnek közel embertársaikhoz. Néhány esetben mindez

oda vezethet, hogy mintegy megelőzésképpen kihasználják és becsapják a

többieket („elkapom őket, mielőtt ők kapnak el engem”). Általánosítva a

tipikus magatartás az áldozat és a kihasználó, visszaélő egyén

magatartása. Néhány beteg kihasználó, abúzív partnert választ, elfogadják

és megengedik a fizikai, érzelmi, vagy szexuális abúzust, míg mások

kihasználó, abúzív módon viselkednek másokkal. Egyes páciensek a

kihasznált személyek megmentői lesznek, vagy felháborodásukat fejezik ki

az általuk kihasználónak minősített személyek iránt. Az ilyen sémával

rendelkező személyek időnként paranoidnak tűnhetnek, folyamatosan

tesztelik környezetüket és bizonyítékokat gyűjtenek, hogy eldöntsék

mások méltóak-e a bizalomra.

A kezelés célja

A fő cél az, hogy a Bizalmatlanság-abúzus sémával rendelkező pácienseket

segítsük abban, hogy felismerjék, hogy amíg egyes emberek nem

megbízhatóak, sokan mások ellenben megbízhatóak lehetnek. Arra

tanítjuk őket, hogyan lehet a legmegfelelőbben élni, hogy amiként lehet,

eltávolodni a kihasználó, abuzív személyektől. Álljanak ki saját magukért,

amikor erre szükség van, és arra fókuszáljanak, hogy megbízható emberek

legyenek a saját környezetükben.

A Bizalmatlanság-abúzus séma sikeres kezelése során a páciensek

megtanulják azt, hogy megkülönböztessék egymástól a megbízható és a

megbízhatatlan embereket. Megtanulják, hogy a megbízhatóság egy

tartomány, és a bizalomra érdemes embereknek nem kell tökéletesnek

lennie, elég, ha kellőképpen megbízhatóak. Megtanulják, hogy a

megbízható személyekkel másképpen viselkedjenek, kapcsolatukon belül

helyet adjanak a kételkedésnek is. Kevésbé tartózkodóan és óvatosan, ne

tegyék ki őket különféle próbáknak és ne csapjanak be másokat azért,

hogy megakadályozzák azt, hogy esetleg őket csapják be. A partnereikkel

vagy barátaikkal sokkal hitelesebben viselkedjenek, osszák meg a titkaikat

és akár mutatkozzanak sérülékenynek. Arra is rájöhetnek, hogy

amennyiben nyíltan viselkednek, a megbízható emberek viszonzásképpen

jól bánnak velük.


A gyerekkori abúzus kezelésében a terápiás kapcsolat szerepe

kulcsfontosságú a terápia sikere szempontjából. A gyerekkori abúzus

átélésekor a rémület, a tehetetlenség és az elszakítottság érzései a

legjelentősebbek. Ideális esetben a terapeuta ezen érzések „ellenszerét”

nyújtja a páciensnek. A terápiás kapcsolat alapvető élménye a biztonság,

a bizalom és a kapcsolatok újraalakítása, az újrakapcsolódás.

A gyerekkorukban abúzált páciensekkel a terapeuta lehetőleg érzelmi

biztonság kialakítására törekedjék. A cél az, hogy olyan biztonságos

környezetet alakítson ki, ahol a páciens elmondhatja az abúzus

történetét. A legtöbb abúzuson átment páciens erősen ambivalens a

tekintetben, hogy elmondja-e a traumatikus eseményt, amit egyrészt

megbeszélne, másrészt pedig elrejtene. A páciensek nagy része e kettő

között mozog, időnként közönyös, máskor pedig teljesen elárasztják az

emlékek és érzések, (ez például a poszttraumás stressz zavarra jellemző

vonás). Azt reméljük, hogy a terápia végére a páciens traumatikus

élményeinek nagy részét felszínre lehet hozni, meg lehet beszélni és

megérteni. Ugyanakkor a terapeutának nagyon kell vigyáznia, hogy

nehogy meg nem történt események felidézését szuggerálja.

Kognitív szempontból a terapeuta a páciens túlzottan az abúzus felé

irányuló figyelmét segíti csökkenteni. A páciensek megtanulják, hogyan

azonosítsák a megbízhatóság különböző formáit és mértékét,

megtanulják, hogyan módosítsák az önmagukról alkotott értéktelenséget

és azt, hogy az abúzusért önmagukat kárhoztassák (a Bizalmatlanságabúzus

és Csökkentértékűség sémák keveredése). Nem fognak több

mentséget keresni az abúzáló személy számára és megfelelő módon

fogják őt hibáztatni.

Az élményen alapuló módszer során a páciensek imagináció segítségével

dolgozzák fel az abúzust és szabadulnak meg az emlékképektől. Mivel ez

általában egy felzaklató folyamat, a beteg számára megfelelő felkészítés

és kellő idő is szükséges mielőtt ezt a lépést megteszi. A terapeutának

meg kell várnia azt a pillanatot, amikor a páciens már készen áll erre. A

harag kifejezésre juttatása elsődleges jelentőségű az élményen alapuló

munkában. Különösen fontos, hogy ez a harag az abúzáló személy felé

irányuljon, és ne a körülötte lévő egyéb személyek, vagy akár saját maga

felé. A betegek az imagináció során ki kell, hogy fejezzék az idők során

felgyülemlett és elzárt összes érzelmet. A terapeuta segít szembeszállni az

elkövetővel és megvédi és támogatja az abúzált gyermeket. Ez segíti a

pácienst, hogy a terapeutát, mint megbízható és hatékony segítőt

internalizálja. Végül a páciens saját maga, mint Egészséges Felnőtt, kiáll

saját magáért és megvédi és támogatja saját magát az elkövetővel

szemben. A páciens az imagináció során egy biztonságos helyszínt is talál,

távol az abúzáló személytől. Ez lehet egy, a páciens saját múltjából

származó kép, vagy egy olyan, amit a terapeutával együtt építenek fel,

például egy szép természeti táj vagy megnyugtató fények és színek. Végül

pedig a páciens elképzeli amint nyitottan és hitelesen viselkedik a

számára fontos megbízható személyekkel. A terápia során elsőként abban

segítünk a páciensnek, hogy élesen megkülönböztesse azokat a

személyeket, akik a múltban megérdemelték a haragot, azoktól a jelenlegi

személyektől, akik ezt nem érdemlik meg. Ezt követően abban segítünk,

hogy a terápia során ki tudják fejezni haragjukat azok felé, akik a múltban

kiérdemelték a haragjukat, és ugyanakkor a jelenlegi helyzetükben a jó és

a megbízható személyekhez pozitívan viszonyuljanak.

Magatartásterápiás szempontból fontos, hogy a páciensek fokozatosan

bízzanak az őszinte és megbízható emberekben, növeljék az intimitás

mértékét a számukra fontos személyekkel. Amikor ez helyénvaló,

megoszthatják az abúzussal kapcsolatos titkokat és emlékeket a társukkal

vagy a közeli barátaikkal. Megfontolhatják, hogy csatlakozzanak egy

abúzuson átesettek számára létrehozott csoporthoz. Nem kihasználó

partnereket választanak, a másokkal való rossz bánásmódjukat

beszüntetik, és határokat szabnak az abúzáló személyek felé. Kevésbé

büntetőek azokkal, akik hibáznak. Ahelyett, hogy elkerülnék a

kapcsolatokat és egyedül maradnának, vagy elkerülnék az intim

találkozásokat és így érzelmileg távol kerülnének emberektől, megengedik

mások számára, hogy közelebbi és intimebb viszonyba kerüljenek velük.

Megszűnik a bizonyítékok keresése és annak nyilvántartása, hogy mások

milyen módon próbáltak meg ártani nekik. Nem tesztelik folyton a

többieket annak eldöntésére, hogy mennyire megbízhatóak. Abbahagyják

az emberek kihasználását és így arra ösztönöznek másokat, hogy

jóindulatúan viselkedjenek velük.

A páciensek intim kapcsolatai a kezelés egyik fontos fókuszát képezik. A

páciensek megtanulják, hogy bizalmasabbak legyenek a számukra

fontosabb személyekkel, például szerelmi partnerrel, baráttal és

munkatársakkal (feltételezve, hogy a másik személy megbízható). A

páciensek ki tudják választani azokat, akikben megbíznak a terápián kívül

is. Időnként hasznos, hogy a partnert is behozzuk a terápiába, így a

terapeuta példákkal tud szolgálni arra, hogyan értelmezi félre a páciens a

partnerét. Néhány páciens maga is annyira abúzívvá válik, hogy

folyamatosan rossz bánásmódban részesít másokat. Ezeknek a

pácienseknek a terapeuta erkölcsi modellként szolgál és éles határokat is

szab. A másokkal való rossz bánásmód megszüntetése egy fontos

magatartásterápiás cél.

A terápiás kapcsolat szempontjából, a terapeuta a tőle telhető

legőszintébb és leghitelesebb módon viselkedjen a pácienssel.

Rendszeresen rákérdez a bizalmi kérdésekre pontokra, megbeszélve

minden negatív érzést, amit a páciens a terapeutával szemben érez. A

terapeuta lassan halad, félretéve akár az élményen alapuló munkát is, és

ezalatt megfelelő bizalmat épít ki. A séma kezelésének központjában a

páciens felhatalmazottság érzése áll, az erős, aktív, és hatékony „self”

visszaállítására törekedve, ami az abúzus miatt kárt szenvedett. A

terapeuta bátorítja az önállóságot és a páciens számára széles körű

kontroll lehetőségét is biztosítja a terápia során.

Az abúzus elvágja a kapcsolatot az egyén és más emberi lények között. A

páciens kiszakad a mindennapi emberi kapcsolatok világából és egy

rémálomba kerül. Az abúzus során az áldozat teljesen egyedül érzi magát,

és miután vége van, elszakítva és elidegenedve érzi magát másoktól. A

jelen kapcsolatok való világa ködösnek és irreálisnak tűnik, ugyanakkor az

elkövetővel való kapcsolat emlékei élesek és tiszták. (Az „Üvegbúra” című

könyvben Sylvia Plath (1966) így írta: „az üvegbúrában lévő személy, üres

és gátolt, mint egy halott csecsemő, a világ maga egy rossz álom”). A

terapeuta mintegy átmenet és közvetítő az abúzus túlélője és az

emberiség többi része között: rajta keresztül tud a páciens újra

kapcsolatot teremteni a mindennapi világgal. A terapeutához kötődve a

páciens szimbolikusan újrakapcsolódik az emberiséghez.

Alice Miller terminológiája szerint a terapeuta arra törekszik, hogy az

abúzus élményének „felvilágosult tanúja” legyen (Miller, 1975). A páciens

elbeszélése során a terapeuta erős és nem ítélkező figyelemmel hallgatja

a pácienst. A terapeuta hajlandó vállalni a trauma érzelmi terheit, bármi is

legyen az. Időnként a terapeuta visszaigazolja a páciens sérülékenységét

és szétesettségét a szélsőséges körülmények között, vagy az elkövető

gonoszságra való hajlamát. Mindehhez társulnak még az abúzuson

átesettek erkölcsi kérdései. Elárasztja őket a szégyen és a bűnösség érzése

azzal kapcsolatban, amit tettek vagy éreztek az abúzus során. Meg akarják

érteni a saját felelősségüket abban, ami történt velük, és a saját

viselkedésük tisztességes, pártatlan erkölcsi megítélésére törekszenek. A

terapeuta szerepe nem az, hogy megadja a válaszokat, hanem az, hogy

egy biztonságos helyszínt biztosítson a páciensnek ahhoz, hogy saját

válaszát megtalálja, természetesen a negatív disztorziók megfelelő

korrigálásával.

A „keretek között tartott szülői újragondoskodás” révén a terapeuta

bizalmas kapcsolat kialakítására törekszik a pácienssel. Ahelyett, hogy egy

személytelen szakértőként viselkedne,

igazi gondoskodó személyként jelenik meg, akiben a páciens

megbízhat. Az a tény, hogy a páciens bizalmas kapcsolat kialakítására

törekszik, nem jelenti azt, hogy átlépi a terapeutapáciens kapcsolat

kereteit. Ellenkezőleg, a terápiás kapcsolat biztonságos keretein belül tud

mind a páciens, mind a terapeuta nekilátni a terápiás munkának. A

terapeuta számára is fontos az, hogy megmaradjon a keretek között, mert

az abúzuson átesettekkel való foglalkozás érzelmileg megterhelő munka.

Az abúzuson átesettekkel való foglalkozás azt is jelenti, hogy szembesülni

kell az emberi törékenységgel, kiszolgáltatottsággal, és gonoszsággal is.

Az abúzus túlélőinek kezelése önmagában is traumatizáló hatású lehet.

Időnként a terapeuták ugyanazokat a félelmeket, dühöt és fájdalmat

élhetik át, amit a pácienseik. A terapeuták poszttraumás stressz zavar

tüneteit tapasztalhatják, úgymint kellemetlen betolakodó gondolatokat,

rémálmokat és a trauma újra átélését (Pearlman & Maclan, 1995). A

terapeuták átvehetik a pácienseik reménytelenség és tehetetlenség

érzéseit. Mindezek hatására előfordulhat, hogy a terapeuta túllépi a

terápiás kereteket, és a páciens „megmentőjévé” válik. Ennek az a

veszélye, hogy így a terapeuta kimondatlanul alátámasztja a

reménytelenség érzését, továbbá kimerültté válhat és neheztelhet is a

páciensre. Ahogyan a második fejezetben is tárgyaltuk, a sématerápia

átlépheti a hagyományos terapeuta-páciens kapcsolat kereteit, de

ugyanakkor, amíg ezeket a kereteket azért tágítjuk ki, hogy elősegítsük a

„korlátozott szülői újragondoskodási”, eközben nagy figyelmet fordítunk

arra, hogy a keretek tágításával nehogy ártsunk a páciensnek. Például,

nyílt formában vigasztaljuk őket, de nem siettetjük őket, hogy gyorsabb

tempóban dolgozzák át a traumás eseményt, mint ahogyan ők maguk

haladni szeretnének.

Súlyos esetekben a Bizalmatlanság-abúzus maladaptív sémával

rendelkező páciensek számára hosszú időbe telhet, amíg bízni tudnak a

terapeutájukban, bízni abban, hogy nem fogja bántani, becsapni,

kihasználni, vagy megalázni őket, nem fog hazudni nekik. A terápia

jelentős részét arra kell szentelni, hogy a pácienseket segítsük annak a

folyamatnak a felismerésében, mely során félreértelmezik a terapeuta

szándékait, fontos tényeket titokban tartanak, és elkerülik a

sérülékenységet. A cél az, hogy a páciensek a terapeutát mint olyan

személyt tudják elfogadni és internalizálni, akiben bízhatnak, és aki

valószínűleg az első olyan személy az életükben, aki egyszerre jó is és erős

is.

A séma kezelése során tapasztalható nehézségek

Amennyiben a Bizalmatlanság-abúzus séma kora gyerekkori trauma

eredményképpen alakult ki, a kezelése hosszú ideig elhúzódhat, ehhez az

időtartamhoz csak az Elhagyatottság séma kezelési időigénye

hasonlítható. Időnként a sérülés olyan súlyos lehet, hogy a páciens

sohasem bízik meg annyira a terapeutában, hogy megnyíljon és változzon.

Bármit is tesz a terapeuta, a páciens olyan irányba torzítja a

megnyilvánulásait, hogy rosszindulatúnak tűnik, vagy valamilyen negatív

indítékot fejez ki. Amikor a páciens kompenzáló viselkedése erőteljes, ezt

a sémát nehezen lehet legyőzni.

Kevésbé súlyos esetekben a páciensek nem engedik meg, hogy a

terapeuta jegyzeteket készítsen, nem töltik ki a kérdőíveket és egyéb

nyomtatványokat, vagy visszatartanak fontos információkat attól való

félelmükben, hogy az anyagukat valahogyan felhasználják majd ellenük.

Azt gondoljuk, hogy a terapeutának, amennyire lehet, alkalmazkodnia kell

ezekhez a kérésekhez, de ugyanakkor rá is kell mutatnia ezekre a

cselekedetekre, mint séma fenntartó módokra.

Érzelmi depriváció séma


Valószínűleg ez a mindennapi gyakorlatban előforduló leggyakoribb séma,

noha a betegek gyakran nem ismerik fel ennek a jelenlétét. Ezen sémával

rendelkező páciensek gyakran úgy jönnek terápiára, hogy egyedül érzik

magukat, megkeseredettek, lehangoltak, de általában nem tudják, miért.

Általában homályos és bizonytalan tünetekkel jelentkeznek, melyekről

később kiderül, hogy az Érzelmi depriváció sémához kapcsolódnak. Ezek a

páciensek nem számítanak arra, hogy mások, beleértve a terapeutát is,

támogatni, megérteni vagy védelmezni tudnák őket. Érzelmi megvonást

élnek át, és azt érezhetik, hogy nem kapnak elegendő szeretetet,

melegséget, odafigyelést, vagy mélyebb érzelmi kifejezéseket. Azt is

érezhetik, hogy nincsen senki sem, aki támogatást és útmutatást tudna

adni nekik, azt élhetik át, hogy nem értik meg őket és egyedül vannak a

világban. Megcsalatva, kiüresedve érzik magukat, olyannak, akire mások

nem figyelnek.

Amint már említettük, a depriváció három formáját különböztetjük meg.

A gondoskodás megvonása, esetén a páciensek azt érzik, hogy senki

sincsen, aki meg tudná őket „tartani”, aki odafigyel rájuk, és fizikai, testi

gyengédségben, például érintésben vagy átölelésben részesítené őket. Az

empátia megvonása esetében azt gondolják, hogy senki sincsen, aki

igazából meghallgatná őket, vagy megértené, hogy kik is ők valójában és

mit éreznek. A védelem megvonása esetén azt érzik, hogy nincsen senki,

aki megvédené őket és útmutatással, tanáccsal segítené őket, annak

ellenére, hogy ők másokat tanácsokkal látnak el és segítnek is. Az érzelmi

depriváció séma gyakran társul az önfeláldozás sémával, míg sok

önfeláldozás sémával rendelkező páciens érzelmi deprivációval is

küszködik.

A páciensek jellegzetes magatartásai közé tartozik, hogy az érzelmi

szükségleteik kielégítését nem kérik a számukra fontos személyektől, nem

fejezik ki a szeretet vagy vigasz iránti igényüket, arra figyelnek, hogy

amikor másokat kérdeznek, önmagukról keveset mondjanak,

határozottabban viselkednek, mint ahogyan érzik magukat. Olyan módon

erősítik meg az érzelmi deprivációt, hogy úgy viselkednek, mintha nem

volnának érzelmi igényeik. Mivel ezek a páciensek nem várnak el érzelmi

támogatást, nem is kérik ezt, következésképpen általában meg sem

kapják azt.

Másik olyan sajátosság, melyet gyakran figyelhetünk meg az érzelmi

depriváció sémával rendelkező pácienseknél, az, hogy olyan személyeket

választanak maguk mellé, akik nem képesek megfelelően érzelmeket

kommunikálni. Gyakran hideg, zárkózott, énközpontú személyeket

választanak, akik valószínűleg elhanyagolják őket érzelmileg. Más,

elkerülő módon viselkedő páciensek pedig magányosak lesznek, elkerülik

az intim kapcsolatokat, mert nem várják el, hogy egyáltalán kapjanak is

valamit ezektől, vagy olyan kapcsolatokban élnek, ahol a partnerek

egymástól távol vannak, vagy teljes mértékben elkerülik a kapcsolatokat.

Az Érzelmi deprivációt túlkompenzáló páciensek követelőzők lehetnek, és

dühössé válnak, ha az igényeiket nem ismerik el és nem elégítik ki. Ezek a

páciensek időnként nárcisztikusak, és mivel gyermekkorukban

elhanyagoltak voltak, erőteljes feljogosítottság érzésük alakult ki arra

vonatkozóan, hogy elismerjék az igényeiket. Azt gondolják, hogy az

igényeiket kőkeményen kell képviselniük. Az emocionális depriváció

sémával rendelkező páciensek egy kis része anyagilag kapott támogatást,

vagy nem kellett a normál viselkedési szabályokat követniük, vagy

valamiféle tehetség vagy különleges képesség miatt imádták őket, de igazi

és hiteles szeretet nem kaptak.

A betegek egy kis százaléka rászoruló és kiszolgáltatott, olyan sok igényt

fejeznek ki nagyon intenzíven, hogy reménytelennek, másokba

kapaszkodónak, vagy akár hisztrionikusnak tűnhetnek. Számos testi

panaszuk, pszichoszomatikus tünetük is lehet, azzal a másodlagos

betegségelőnnyel, hogy mások rájuk figyelnek majd és gondjukat viselik.

Ezek az előnyök általában nem tudatosulnak a páciensek számára.

A terápia célja

Az egyik legfőbb cél az, hogy segítsük a pácienseket a saját érzelmi

szükségleteik felismerésében és tudatosításában. Annyira természetes

lehet számukra, hogy az érzelmi igényeikre nem figyel senki, hogy

nincsenek is tudatában, hogy valami nem működik jól. A másik cél az,

hogy abban segítsünk a páciensnek, hogy fogadják el, hogy az érzelmi

szükségleteik természetesek és helyénvalóak. Minden gyerek igényli a

táplálást, gondoskodást, empátiát, a védelmet, és felnőttként is ugyanúgy

szükségünk van ezekre. Ha a páciensek megtanulják, hogyan válasszanak

megfelelő személyeket és hogyan fejezzék ki a saját igényeiket megfelelő

módon, akkor a körülöttük lévő személyek megfelelő érzelmeket fognak

majd kifejezni feléjük. Nem arról van szó, hogy más személyek

elhanyagoló természetűek, hanem arról, hogy ezeknek a pácienseknek

olyan tanult viselkedésük van, mely alapján olyan személyeket

választanak, akik nem tudnak adni, vagy elbátortalanítják azokat, akik

képesek volnának adni, és így végül is nem elégítik ki az igényeiket.


Erős hangsúlyt kap a séma gyerekkori eredetének felderítése. A terapeuta

élmény alapú munkát végez, hogy segítse a pácienst annak

felismerésében, hogy az érzelmi szükségletei nem voltak megfelelő

módon kezelve gyermekkorában. Számos páciens nem ismerte fel sosem,

hogy valamit hiányolt, annak ellenére, hogy az erre utaló tüneteik jelen

voltak. A képzeleti munka során a páciensek kapcsolatba kerülnek a saját

Elhagyott Gyerek részükkel és összekapcsolják ezt a módot a saját

jelenlegi problémáikkal. Képzeletben kifejezik haragjukat és fájdalmukat

az elhanyagoló szülő felé. Felsorolják az összes meg nem értett és ki nem

elégített gyermekkori érzelmi szükségletüket, és azt is, hogy mit szerettek

volna, a szüleiktől mit tegyenek annak érdekében, hogy igényeiket

kielégítsék. A terapeuta, mint Egészséges Felnőtt vezeti be a gyerekkori

emlékeket, így segíti és támogatja az Elhagyott Gyereket, majd ezután a

páciens vezeti be a gyerekkori képeket, mint Egészséges Felnőtt, aki segíti

és támogatja az Elhagyott Gyereket. Otthoni feladatként a páciensek

levelet írnak a szüleiknek (amit nem küldenek el) a képzeleti munka során

feltárt érzelemmegvonásról.

Mint a legtöbb Elszakítottság és Elutasítottság séma tartományhoz

tartozó séma esetében, a terápiás kapcsolat központi szerepet játszik a

séma kezelésében (az egyedüli kivétel a Társas elszigetelődés séma, ahol

általában kevesebb figyelmet kell szentelni a terapeutapáciens

kapcsolatra, és többet a páciens ezen kívül eső kapcsolataira). Gyakran a

terápiás kapcsolat az első olyan helyzet, melyben a személy megengedi,

hogy egy másik ember gondoskodjon róla, megértse és irányítsa öt. A

korlátozott szülői újragondoskodás révén a terapeuta az emocionális

depriváció ellen hat: meleg, empatikus és gondoskodó környezet, ahol

kielégíthető a páciens érzelmi szükségleteinek jelentős része. Ha a

terapeuta törődik a pácienssel és újra gondoskodik róla, a páciens érzelmi

deprivációja enyhül. Hasonlóan az Elhagyatás sémához, ebben az esetben

is a terápiás kapcsolat a páciensek számára olyan modellként szolgálhat,

amit a terápián kívüli kapcsolataikra is alkalmazni tudnak („korrektív

emocionális tapasztalat” (Alexander, 1956). Ugyanúgy, mint az Elhagyatás

séma esetében, nagy hangsúlyt kell fektetni a páciens közeli, intim

kapcsolataira. A terapeuta és a páciens figyelmesen tanulmányozza a

páciens számára fontos személyekkel fenntartott kapcsolatokat. A

páciensnek azon kell dolgoznia, hogy számára megfelelő partnereket és

közeli barátokat válasszon, ismerje fel az igényeiket és próbálja meg

ezeket megfelelő módon kielégíteni.

Kognitív szempontból a terapeuta segíti a pácienseket annak a

szélsőséges beállítódásuknak a megváltoztatásában, mely szerint a

számukra fontos személyek önző módon viselkednek velük vagy

elhanyagolják őket. A „fekete-fehér” típusú gondolkodás miatt a

páciensek túlreagálnak helyzeteket. Ennek csökkentésére a páciensnek fel

kell ismernie, hogy az érzelmi megvonásnak fokozatai vannak, így

nemcsak a végleteket látja meg, hanem az árnyalatokat is. Mások akkor is

törődnek velük, ha az általuk nyújtottaknak korlátai, határai vannak. A

páciensek megtanulják felismerni az aktuális kapcsolataikban megjelenő

kielégítetlen érzelmi szükségleteiket.

Magatartásterápiás megfontolásokból fontos, hogy a páciensek

gondoskodó partnereket és barátokat válasszanak. Megkérik

partnereiket, hogy az érzelmi igényeiket számukra megfelelő módon

elégítsék ki, és elfogadják mások törődését, nem kerülik el többé az

intimitást. Megszűnik az enyhe fokú depriváció esetén is fellépő túlzott

harag, nem vonulnak többé vissza akkor, amikor úgy érzik, hogy mások

elhanyagolják őket.

A terápiás kapcsolatban a terapeuta gondoskodó légkört teremt meg a

figyelem, empátia, útmutatás segítségével. Különös figyelmet kell

fordítania az érzelmi bevonódás kifejezésére, például felköszöntheti a

pácienst a születésnapján. A terapeuta erősítheti a pácienst az

elhanyagoltság érzelmeinek kifejezésében, anélkül, hogy akár túlreagálná

vagy teljesen csöndben maradna. A páciens megtanulja elfogadni a

terapeuta korlátáit és elviselni bizonyos fokú deprivációt, mialatt értékeli

az általa nyújtott gondoskodást. A terapeuta segíti a pácienst abban, hogy

a terápiás kapcsolatban megjelenő érzelmeit összekapcsolja az érzelem

megvonással kapcsolatos korai emlékeivel elősegítve az ezekkel történő

élmény alapú munkát.


A leggyakoribb probléma az, hogy a sémával rendelkező páciensek

nincsenek tudatában a séma meglétének. Annak ellenére, hogy az Érzelmi

depriváció-érzelemmegvonás séma a napi gyakorlatban előforduló három

leggyakoribb séma egyike (a Csökkentértékűség és a behódolás a másik

kettő), az emberek gyakran nem is tudnak róla. Mivel az érzelmi

szükségleteik sosem lettek kielégítve, a páciensek gyakran nem is ismerik

fel, hogy vannak ki nem elégített érzelmi szükségleteik. Ennek

következtében nagyon fontos, hogy a pácienseinket segítsük a

depressziós vagy testi tüneteik, a magányosságuk és a gondoskodás, az

empátia és a védelem hiánya közötti kapcsolat felismerésében. Azt

találtuk, hogy a „Fedezd fel újra az életed” (Young & Klosko, 1993) című

könyv Érzelmi depriváció/ Érzelemmegvonás fejezetének elolvasása segíti

a pácienseket a séma felismerésében, azonosítani tudják a

jellegzetességeket és felismerik az elhanyagoló szülői viselkedést.

A sémával rendelkező páciensek gyakran megkérdőjelezik, vagy nem

ismerik el a saját érzelmi igényeik jogosságát. Tagadják azt, hogy igényeik

fontosak vagy figyelemre méltóak lehetnének, vagy azt képzelhetik, hogy

az erős embereknek nem is lehetnek érzelmi szükségleteik. A gyengeség

jelének tekinthetik, ha megkérnének másokat, hogy az ő szükségleteiket

vegyék figyelembe, és az is nehezükre eshet, hogy elfogadják a bennük

lévő Magányos Gyereket, aki vágyik mind a terapeuta, mind pedig a

mindennapi életben számára fontos személyek szeretetére és a velük való

szoros kapcsolatra.

A páciensek azt is gondolhatják, hogy a számukra fontos személyeknek

tudniuk kell, hogy mik az ő szükségleteik, és nem kell erre külön

rákérdezniük. Mindezek az elképzelések oda vezethetnek, hogy a

pácienseknek nem lesz meg az ahhoz szükséges képességük, hogy

másokat a saját igényeiknek és szükségleteiknek teljesítésére és

kielégítésére megfelelő módon kérjenek meg. Ezeknek a pácienseknek

meg kell tanulniuk, hogy a szükségleteik megléte és azok teljesítése iránti

kérés általános és egészséges emberi vonás. Az emberi természethez

tartozik az érzelmi sérülékenység. Az életben arra törekszünk, hogy

egyensúlyt találjunk az erő és a sérülékenység között, vagyis néha erősek,

néha pedig sérülékenyek vagyunk. Az egyik oldal - az, hogy csakis erősek

lehetünk - kizárólagos megléte emberi létünk egy alapvető részének

tagadásával és a teljesség megélésének hiányával is jár.

Csökkentértékűség-szégyen séma


Ezen sémával rendelkező személyek azt gondolják, hogy

csökkentértékűek, alacsonyabb rendűek, rosszak, értéktelenek, és nem

méltóak a szeretetre. Ennek következtében gyakran vagy akár

folyamatosan is szégyenkeznek önmaguk miatt.

Önmaguk szinte bármely részét tekinthetik csökkentértékűnek, bármely

személyes vonásuk miatt szégyenkezhetnek: túl haragosak, túlzottan

vágynak a gondoskodásra, gonoszok vagy undokak, lusták, együgyűek,

unalmasak, különcök, arrogánsak, túl vékonyak vagy túlsúlyosak, túl

magasak vagy alacsonyak, túl gyengék. Elfogadhatatlan szexuális vágyaik

vagy agresszív késztetéseik lehetnek. Önmaguk értékelésében nem

annyira a tetteik, hanem inkább az önmagukkal kapcsolatos érzéseik

fontosak, és ez okozza azt, hogy csökkentértékűnek tekintik magukat.

Tartanak a másokkal való kapcsolatoktól, mivel ez azzal jár, hogy

óhatatlanul felszínre fog kerülni a csökkentértékűségük. Bármely

pillanatban fennáll annak a veszélye, hogy mások átlátnak rajtuk és

meglátják azt, hogy értéktelenek és ez a teljes megszégyenüléshez

vezethet. Ez a félelem mind a személyes, mind a tágabb szférára is

érvényes, önmagukat egyik vagy akár mindkét területen

csökkentértékűnek látják.

Ezzel a sémával rendelkező páciensek viselkedésére jellemző, hogy saját

magukat leértékelik és megengedik másoknak is, hogy leértékeljék őket.

Ezek a páciensek azt is megengedik, hogy méltatlanul bánjanak velük,

vagy akár verbálisan bántalmazzák és kihasználják őket. Gyakran túlzottan

érzékenyek a kritika és a visszautasítás iránt, túlreagálnak eseményeket,

szomorúak vagy mérgesek lesznek attól függően, hogy követik vagy

túlkompenzálják a sémát. Titokban attól félnek, hogy a többi emberrel

kapcsolatos gondjaik miatt hibáztatni fogják őket. Gyakran félénkek,

másokkal vetik össze magukat. Bizonytalannak érzik magukat más

emberek társaságában, különösen azok mellett, akiket „nemcsökkentértékűnek”

látnak, vagy akik beléjük láthatnak és felismerhetik a

Csökkentértékűségüket. Féltékenyek és versengők lehetnek,

különösképpen azokon a területeken, melyeken önmagukat alacsonyabb

rendűnek látják, és a személyes kapcsolatokban és viszonyokban az

„egyszer fenn, egyszer lenn” elvet vallják. Általában kritizáló vagy

elutasító partnereket választanak, és az őket elfogadó és elismerő

személyeket pedig gyakran kritizálják (ezt az érzést fejezte ki Groucho

Marx amikor azt mondta, hogy: „Nem szeretnék ahhoz a klubhoz tartozni,

ahol engem tagnak fogadnak el”.) A nárcisztikus személyek sok

tulajdonsága, úgymint a grandiozitás és a kérlelhetetlen elvek és

szabályok, a csökkentértékűség séma megnyilvánulásai lehetnek. Nagyon

sok esetben ezek a jellemzők a háttérben lévő csökkentértékűség és

szégyen érzéseinek kompenzálását szolgálják.

A páciensek elkerülhetik a szociális interakciókat és az intim

kapcsolatokat, mivel az emberek felfedezhetik a hiányosságaikat. Az

elkerülő személyiségzavart a csökkentértékűség séma

megnyilvánulásának tekintjük, ahol az elsődleges megküzdési mód az

elkerülés. Ennek a sémának a jelenléte szerfüggőséghez, evészavarhoz és

egyéb súlyos problémához is vezethet.

A terápia célja

A terápia alapvetően a páciens önbecsülésének növelését célozza. Azok,

akik korrigálták a sémájukat, elhiszik, hogy értékesek és szeretetre

méltóak. A csökkentértékűséggel kapcsolatos érzéseik vagy tévedésen

alapultak, vagy súlyos mértékben túlzóak voltak: jellemvonásaik vagy nem

is hibák, vagy legfeljebb olyan korlátok, melyek sokkal kevésbé fontosak,

mint ahogyan számukra tűnik. Ráadásul a páciens maga is képes korrigálni

a „defektust” és ha esetleg mégsem képes erre, akkor sem

kérdőjeleződnek meg az alapvető emberi értékeik. Az emberi természet

része a hiányosság és a tökéletlenség is, szeretni és értékelni tudjuk

egymást ilyen formában is.

Azok, akik korrigálták ezt a sémát, kényelmesebben érzik magukat mások

társaságában. Nem érzik többé úgy, hogy állandóan a figyelem

középpontjában vannak, kevésbé

érzik magukat sérülékenynek, és hajlandóak társas kapcsolatok

kialakítására. Ha mások felfigyelnek rájuk, nem jönnek zavarba. Változik

az emberekről kialakított képük, kevésbé ítélkezőnek és jobban

elfogadónak látják őket, az emberi gyengeséget is reálisabban szemlélik.

Ahogyan egyre nyitottabbá válnak a többi emberrel, egyre kevésbé

titkolóznak és rejtik el önmagukat, és meg tudják tartani önértékelésüket

akkor is, amikor mások kritizálják vagy visszautasítják őket.

Természetesebben kezelik a dicséreteket és nem engedik meg másoknak,

hogy rosszul bánjanak velük. Ahogyan egyre ritkábban kerülnek védekező

szerepbe, saját magukkal és a többi emberrel kapcsolatos

perfekcionizmusuk is csökken, és olyan partnereket választanak, akik

szeretik őket és jól bánnak velük. Összefoglalva, a Csökkentértékűségszégyen

sémát fenntartó, elkerülő vagy túlkompenzáló magatartásuk

megszűnik.


A séma kezelésében a terápiás kapcsolatnak alapvető és központi szerepe

van. A páciens érzékeli, hogy a terapeuta, aki tisztában van az ő hibáival,

hajlandó törődni vele, így önbecsülése növekedni fog. Fontos, hogy a

terapeuta számos direkt megerősítést és dicséretet nyújtson, és

rámutasson a páciens pozitív tulajdonságaira.

A kognitív terápiás stratégiák arra irányulnak, hogy módosítsák a

páciensek önmagukkal, mint csökkentértékű személyekkel kapcsolatos

önképét. A páciensek megvizsgálják a séma megléte mellett és ellen szóló

érveket, párbeszédet folytatnak a bíráló séma és az egészséges, pozitív

önképpel rendelkező oldal között. Megtanulják azt is, hogy rávilágítsanak

az előnyeikre és csökkentsék a hiányosságaikra irányuló figyelmüket.

Hiányosságaik kevésbé velük születettek, inkább olyan viselkedések,

melyeket gyerekkorukban sajátítottak el és megváltoztathatóak, vagy

egyáltalán nem is hiányosságok, csak a túlzott kritikusságból eredő

megnyilvánulások. Azt találtuk, hogy a sémával rendelkező páciensek

nagy részének nincsenek is jelentős hiányosságai, csak kifejezetten

kritikus vagy elutasító szüleik. Ha a páciensek hiányosságai a terápia során

vagy egyéb módon nem jönnek elő, akkor azok nem is olyan alapvetőek,

ahogyan ők azt elképzelik. A kognitív technikák segítenek a pácienseknek

abban, hogy a csökkentértékűség és szégyen érzéseit a gyerekkori fontos

személyek kritikus viselkedésével kapcsolják össze, és azoknak

tulajdonítsák. A kéznél lévő, a páciens pozitív tulajdonságait tartalmazó

emlékeztető kártyák használata hatékony lehet ennek a sémának a

kezelésben.

Az élményen alapuló terápiás munkában fontos, hogy a páciensek

képzeletben vagy párbeszédes formában kifejezzék haragjukat a kritikus

és elutasító szülők felé. A terapeuta előhívja a pácienst kritizáló és

elutasító szülő gyerekkori képét, konfrontálódik a szülővel és megvédi,

megvigasztalja és megdicséri az elutasított gyereket. Végül a páciensek

önmaguk is el tudják játszani ezt a szerepet: egészséges felnőttként

előhívják a gyerekkori képeket, kiállnak a kritikus szülő ellen és

megvigasztalják az elutasított gyereket.

Viselkedésterápiás technikák, különösképpen az expozíciós technikák,

fontos kezelési módszerek, főleg az elkerülő páciensek számára. Amíg a

csökkentértékűség sémával rendelkező páciensek elkerülik a közeli és

intim emberi kapcsolatokat, a csökkentértékűségükre vonatkozó érzéseik

érintetlenek maradhatnak. A páciensek megpróbálnak olyan

interperszonális kapcsolatokat kezdeményezni, melyek erősítik őket. A

viselkedésterápiás technikák abban is segítenek, hogy néhány meglévő

hiányosságukat korrigálják (pl. fogyás elősegítése, öltözködési stílus

javítása, társkapcsolatokhoz szükséges készségek javítása). A terápia alatt

a páciensek megpróbálnak számukra fontos személyeket választani, akik

támogatják és nem kritizálják, akik szeretik és elfogadják őket.

Viselkedésterápiás módszerek segítségével a betegek megtanulják, hogy

ne reagálják túl a kritikát. Megtanulják, hogy a reális kritikára a megfelelő

reakció az, hogy elfogadják azt és megpróbálnak megváltozni, az irreális

kritikára pedig egyszerűen a saját nézőpontjuk elmondásával reagáljanak,

és magukban erősítsék azt meg, hogy a kritika helytelen. Nem helyénvaló

megtámadni a másik személyt. Nem szükségszerű kedvesen válaszolni, de

nem kell a másik személyt megtámadni, hogy bebizonyítsa, hogy hibázott.

A páciensek megtanulják, hogyan korlátozzák a hiperkritikus személyeket,

és ne tolerálják többé a rossz bánásmódot. A páciensek fokozzák

önfeltárásukat azon személyek felé, akikben megbíznak, és minél inkább

megtapasztalják azt, hogy ilyen módon is elfogadják őket, annál

hatékonyabban tudnak a sémán felülkerekedni. Végül a páciensek azon

dolgoznak, hogy csökkentsék a túlkompenzáló viselkedésüket, nem

próbálják meg azzal kompenzálni a belső hiányosságaikat, hogy

megpróbálnak tökéletesnek látszani, mindent el akarnak érni vagy a

hatalomért és a pozícióért versengenek.

Különösen fontos, hogy az ilyen sémával rendelkező páciens esetében a

terapeuta elfogadó legyen, ne ítélkezzen. Ugyanígy fontos, hogy a

terapeuta ne úgy viselkedjen, mint egy tökéletes és hibátlan személy.

Mint minden emberi lény, a terapeuta is hibázik és elismeri a

hiányosságait.


Sok páciens, aki ezzel a sémával rendelkezik, nincs tudatában a séma

meglétének. A páciensek jelentős része elkerüli vagy túlkompenzálja a

sémát, így nem érez szenvedést. A nárcisztikus személyiségzavaros

páciensek jellemzően azok, akik nagy valószínűséggel csökkentértékűség

sémával rendelkeznek és kis valószínűséggel vannak ennek tudatában. Ők

gyakran versengenek a terapeutával vagy befeketítik, ahelyett, hogy a

változáson munkálkodnának.

A Csökkentértékűség sémával rendelkező páciensek gyakran tartanak

vissza információkat saját magukról mert zavarban vannak, kínosan érzik

magukat. Hosszú idő telhet el, amíg ezek a páciensek hajlandóak teljesen

megosztani emlékeiket, vágyaikat, gondolataikat, érzéseiket.

Ezt a sémát nehéz megváltoztatni. Minél korábbi és erőteljesebb a szülői

kritizálás és elutasítás, annál nehezebb a gyógyítás.

Társas izoláció-elidegenedettség


A sémával rendelkező páciensek azt gondolják, hogy különböznek a többi

embertől. Nem érzik magukat csoportba tartozónak és elkülönültnek érzik

magukat, kizártnak vagy kívülállónak. Mindenkinél, aki úgy nő fel, hogy

különbözőnek érzi magát, kialakulhat ez a séma. Ilyenek például a

tehetséges emberek, híres családból származók, feltűnő testi szépséggel

vagy rútsággal rendelkezők, homoszexuális férfiak és nők, etnikai

kisebbségek tagjai, alkoholisták gyerekei, traumát okozó helyzetek túlélői,

testi fogyatékossággal élők, árvák vagy örökbe fogadottak, és azok a

személyek, akik a körülöttük lévőkhöz képest jelentősen magasabb vagy

alacsonyabb szociális osztályhoz tartoznak.

A sémával rendelkező személyek általában a periférián vannak vagy

elkerülik a csoportokat, magányos tevékenységeket folytatnak. A legtöbb

„magányos” személy ezzel a sémával rendelkezik. A séma súlyosságától

függően a páciens vagy része lehet egy szubkultúrának, de a tágabb

szociális környezettől elidegenedve érezheti magát, vagy minden

csoportosulástól elidegenedve érezheti magát, de rendelkezhet néhány

intim kapcsolattal, vagy teljesen el lehet zárva mindenkitől.

A kezelés célja

A kezelés alapvető célja, hogy a pácienst segítsük abban, hogy kevésbé

érezze magát másoktól különbözőnek. Annak ellenére, hogy nem

tartoznak a nagy többséghez, vannak még hozzájuk hasonló személyek.

Legbelül mindnyájan ugyanolyan alapvető szükségletekkel és vágyakkal

rendelkező emberi lények vagyunk. („Semmi, ami emberi, nem idegen

tőlem.” (Terrence, 1965) Lehetnek olyan társadalmi rétegek, ahová a

páciens nem tudna beilleszkedni, például egy homoszexuális egyén egy

fundamentalista vallási közösségbe, de vannak más helyek, ahová a

páciens be tud illeszkedni. A páciensnek el kell menni az őt nem szívesen

fogadó személyektől és csoportoktól és olyan személyeket kell keresnie,

akik hozzá hasonlóak és elfogadóak. Gyakran a páciensnek alapvetően

meg kell változtatnia életét és legyőznie szélsőséges elkerülő

magatartását ahhoz, hogy legyőzze a sémát.


Ellentétben az elszakítottság és elutasítottság tartományhoz tartozó többi

sémával, itt a terápia fókusza kevéssé a gyerekkori eredettel és az ezzel

foglalkozó élményen alapuló munkán van, hanem inkább a páciens jelen

kortárs és csoportos kapcsolatainak javítására összpontosít. Ennek

megfelelően a kognitív és viselkedésterápiás módszereknek van

elsőbbségük. A csoportterápia hasznos lehet, főként azok számára, akik

elkerülik még a baráti kapcsolatokat is. Minél izoláltabb a páciens, a

kezelésben annál fontosabb szerepet kap a terápiás kapcsolat, mivel ez a

páciens kisszámú kapcsolatainak egyike lesz.

A kognitív módszer célja az, hogy meggyőzze a pácienseket arról, hogy

nem különböznek annyira a többi embertől, mint ahogyan ők képzelik.

Sok közös tulajdonságuk van a többi emberrel, és néhány olyan

tulajdonság, amelyről azt gondolják, hogy megkülönbözteti őket a

többiektől, valójában nagyon is univerzálisak (például a szexuális vagy

agresszív fantáziák). Annak ellenére, hogy nem tartoznak nagyobb

csoportokhoz, vannak még hozzájuk hasonló emberek. Megtanulják,

hogyan azonosítsák a hozzájuk hasonló emberek csoportjait, akiknek

ugyanakkor tőlük különböző vonásaik is vannak. Megtapasztalják azt is,

hogy sok ember elfogadja őket annak ellenére, hogy különböznek tőlük.

Megtanulják megkérdőjelezni azokat az automatikus negatív

gondolatokat, melyek meggátolják az emberekhez és a csoportokhoz való

csatlakozásukat.

Az élményen alapuló módszerek segítenek a gyerek- és serdülőkori

kirekesztés felidézésében. (Néhány páciens nem volt kirekesztve, inkább

hajlamaik és érdeklődési körük miatt maguk választották az egyedüllétet).

Képzeletben újra átélik a gyerekkori élményeiket, kifejezik az őket

kirekesztő kortársaik iránt érzett haragjukat, és kifejezik a magányosság

érzésüket. A páciensek küzdenek az átlagtól különböző emberekkel

kapcsolatos társadalmi előítéletekkel. (A tudatosságra nevelő csoportok

egyik előnye az, hogy megtanítja a csoporttagokat a mások gyűlöletével

való szembeszállásra). A páciensek az imaginációt az őket befogadó

csoportok megjelenítésére is tudják használni.

A magatartásterápiás módszerek a szociális helyzetekkel kapcsolatos

elkerülő magatartás leküzdésében segítenek. A cél az, hogy a páciensek

fokozatosan kezdjenek el különböző csoportokhoz és az ott lévő

emberekhez csatlakozni, kezdeményezzenek és tartsanak fenn

barátságokat. A cél elérése érdekében a házi feladatokon belül fokozatos

helyzet-expozíciós eljárásokat kell alkalmazni. Szorongás csökkentő

módszerek alkalmazásával a páciensek jobban tudják kezelni a szociális

helyzetekben jelentkező nagymértékű szorongást. A szociális

kompetencia tréningek a szociális készségek területén lévő esetleges

hiányosságokat tudják korrigálni. Szükség szerint gyógyszeres segítséget is

igénybe lehet venni a szorongás csökkentésére.

Természetesen jó dolog, ha a sémával rendelkező páciens és a terapeuta

között szoros kapcsolat jön létre, ugyanakkor addig, amíg a páciensek

nem dolgoznak megfelelően a kognitív és viselkedésterápiás

módszerekkel is, a terápiás kapcsolat nem nyújt elégséges segítséget.

Időnként a sémával rendelkező páciensek képesek a terapeutához

kötődni, de másoktól továbbra is különállónak érzik magukat. Ez általában

a séma súlyosságától függ: szélsőséges esetben a páciens számára a

terápiás kapcsolat ellensúlyozni tudja az abszolút magányosság érzését és

növeli a fontosság-tudatot. Azokban az esetekben, ahol a páciens az egyes

személyekhez tud kapcsolódni, de csoportokhoz már nem, a terápiás

kapcsolat önmagában nem ad különösebben hasznos korrektív érzelmi

tapasztalatot. Ilyen esetekben segítenek a csoportterápiák, ezen belül

különösen azok hasznosak, melyek a páciens beállítódásával megegyező

tematika körül szerveződnek, olyan emberekkel, akik valamilyen

szempontból a pácienshez hasonlóak (pl. alkoholista szülők gyerekei,

abúzus áldozatai, túlsúlyos személyek támogató csoportjai).


A leggyakoribb probléma az, hogy a páciensek számára nehézséget okoz a

személyekkel és csoportokkal kapcsolatos elkerülő magatartásuk

leküzdése. Annak érdekében, hogy képesek legyenek a számukra

szorongást okozó helyzetekkel konfrontálódni, képesnek kell lenniük az

érzelmi diszkomfort elviselésére, ennek hiányában az elkerülő stratégiáik

ellenállnak a változtatásnak. Amikor az elkerülés megállítja a terápiás

folyamatot, a sémamód terápiás munka gyakran segíteni tudja a

változtatásra hajlandó személyiség rész hatékonyságát és a sémával való

szembeszegülés erősítését. A páciensek elképzelhetnek olyan társas

szituációt, melyben nemrégiben elidegenedettnek érezték magukat, a

terapeuta mint egészséges felnőtt belép a szituációba, és a csoportba való

beilleszkedéssel kapcsolatos tanácsokat ad a magányos gyerek (vagy

serdülő) számára. Későbbiekben a páciensek önmaguk, mint egészséges

felnőtt lépnek be a helyzetbe, hogy segítsék a magányos gyereket abban,

hogy kezelje és élvezze a társas helyzeteket.

A KÁROSODOTT AUTONÓMIA ÉS TELJESÍTŐKÉPESSÉG

SÉMATARTOMÁNY

Dependencia-inkompetencia


A páciensek gyerekesnek és gyámoltalannak tűnhetnek. Úgy érzik, hogy

képtelenek önmagukról gondoskodni, az életet nyomasztónak érzik,

olyannak, amivel nem tudnak megbirkózni. Ennek a sémának két eleme

van. Az inkompetencia az első összetevő: a páciensek nem bíznak a

mindennapi életet érintő döntéseikben és ítéleteikben, félnek és gyűlölik

is azokat a helyzeteket, amikor egyedül kell szembenézniük a

változásokkal, képtelennek érzik magukat arra, hogy az új kihívásokkal

megbirkózzanak, azt érzik, hogy szükségük van valakire, aki megmondja

nekik, hogy mit is tegyenek. Ezek a páciensek úgy érzik magukat, mint a

gyerek, aki túl fiatal még ahhoz, hogy túlélje a mindennapokat, és a szülei

nélkül akár meg is halhat. A séma súlyos változataiban a páciensek azt is

gondolhatják, hogy képtelenek táplálkozni, öltözködni, megvédeni

magukat, eljutni egyik helyről a másikra vagy teljesíteni az egyéb,

egyszerű mindennapi feladatokat.

A második összetevő, a dependencia, az elsőből következik. Mivel ezek a

páciensek képtelennek érzik magukat az önálló létezésre, választási

lehetőségeik korlátozottak: vagy találnak olyan személyeket, akik

gondoskodnak róluk, vagy képtelenek lesznek a mindennapi működésre.

Az általuk gondoskodásra választott személyek általában a szülők, vagy a

szülőket pótló személyek, mint partnerek, testvérek, barátok, felettesek,

vagy a terapeuták. A szülő figura vagy megtesz mindent értük vagy

megmutatja az útjuk során előforduló minden egyes lépésnél, hogy mit

kell tenniük. A maghiedelem a következő: „Inkompetens vagyok, tehát

másoktól kell függnöm.”.

Jellemző viselkedési módok a következők: segítséget kérni másoktól,

folyamatosan kérdéseket feltenni ahányszor új feladatokon dolgoznak,

rendszeresen tanácsot kérni döntéshelyzetekben, problémák az utazáskor

és a pénzügyek intézésekor, korai meghátrálás és feladás, a plusz

felelősség elutasítása (például munkahelyi előmenetel), új feladatok

elkerülése. A séma egyik jellemző metaforája a közlekedés és autózás

zavara. A Dependencia-inkompetencia sémával rendelkező személyek

általában tartanak a vezetéstől és el is kerülik: eltévedhetnek, az autójuk

elromolhat és olyankor nem fogják tudni mit is kell tenni. Valami előre

nem látható történhet, amit nem tudnak majd kezelni, nem tudják

egyedül megoldani a helyzetet. Ennek következtében valakit magukkal

kell vigyenek, aki megoldja a helyzetet vagy megmondja nekik, mit is

tegyenek az adott szituációban.

A páciensek rendszerint nem úgy érkeznek a terápiára, hogy

függetlenebbé vagy kompetensebbé szeretnének válni, inkább valamiféle

mágikus pirulát, vagy egy szakértőt keresnek, hogy így oldódjanak meg a

problémáik. A tüneteik vezető megjelenési formája általában I. tengely

zavar, mint szorongás, fóbiás elkerülő magatartás vagy stresszhez társuló

testi problémák. Depressziósak lehetnek, mivel nem tudják elképzelni,

hogy egyedül is képesek a létezésre, és így tartanak attól, hogy elhagyják

kihasználó, kizsákmányoló és kontrolláló partnereiket vagy azokat a szülőfigurákat,

akik gyakran a sémát kialakító szülőkhöz hasonlítanak. Céljuk a

terápiában általában inkább az, hogy megszabaduljanak ezektől a

tünetektől, semmint hogy megváltoztassák a dependenciával és

inkompetenciával kapcsolatos alapvető hiedelmeiket.

A Dependencia-inkompetencia sémával rendelkező páciensek kis

százaléka azzal kompenzálja túl a sémát, hogy szélsőségesen önálló

módon viselkedik. Annak ellenére, hogy legbelül inkompetensnek érzik

magukat, ragaszkodnak ahhoz, hogy mindent egyedül tegyenek meg,

visszautasítják, hogy bármiben bárkitől is függjenek, még azokban a

szituációkban sem tűrik el a dependenciát, ahol ez egyébként természetes

volna. Mint a koraérett gyerekek, akik túl hirtelen nőttek fel, egyedül

intézik dolgaikat, de mindezt hatalmas szorongástól kísérve teszik. Új

helyzetekbe mennek bele, saját döntéseiket hozzák meg, jól is

dönthetnek és jól is teljesíthetnek, de legbelül mindig azt érzik, hogy az

adott helyzet sikeres megoldására már nem lesznek képesek.

A kezelés célja

A kezelés célja a páciens kompetencia érzésének növelése és a másoktól

való függőség csökkentése. A kompetencia érzésének növelésébe mind az

önbizalom, mind pedig a készségek fejlesztése is beletartozik, a

dependencia csökkenése pedig magába foglalja azt is, hogy a páciensek

úrrá lesznek az új helyzetek egyedül való legyőzésének elkerülésére tett

magatartásukon. Ideális esetben a páciensek kóros másokra utaltsága

megszűnik.

A függőség feladása kulcskérdés a terápia szempontjából. A terapeuta

útmutatása segítségével a páciensek egyfajta válasz-megelőzést

használnak: nem fordulnak többé másokhoz segítségért, egyedül kezelik a

helyzeteiket, elfogadják, hogy a hibák elkövetése a tanulási folyamat

része, kitartanak egy helyzetben addig, míg sikerre jutnak, bebizonyítják

önmaguknak, hogy problémás helyzetben saját megoldásra tudnak jutni.

Fokozatos próbálkozásokkal megtanulnak bízni saját megérzéseikben és

ítéleteikben ahelyett, hogy semmibe vennék azokat.


A terápia során a kognitív-viselkedésterápiás módszerek a

legfontosabbak. A fókusz a hiedelmek megváltoztatásán és a készségek

javításán van, ezzel egyidejűleg a páciensek fokozatosan teszik ki magukat

olyan helyzeteknek, ahol az önálló döntéshozatalt és működésmódot

gyakorolhatják.

A kognitív stratégiák módosítják a páciensek azon hiedelmét, hogy

folyamatos támogatást igényelnek a mindennapi életvitelükhöz. A

szokásos módszereket lehet alkalmazni: memóriakártyák, az egészséges

és a sémával rendelkező részek közötti dialógus, probléma-megoldás a

döntések meghozatalához, a negatív gondolatok megkérdőjelezése. A

terapeuta megkérdőjelezi a páciens azon nézőpontját, mely szerint a

másoktól való függőség kívánatos életforma volna. A túlzott függőségnek

ára van, mint például autonómiára és önkifejezésre vonatkozó igények ki

nem elégítése, amit a páciens és a terapeuta együtt tudnak tisztázni.

Lényeges az is, hogy a kognitív módszerekkel erősítsük a páciens

motivációját, mivel a séma legyőzéséhez szükséges az, hogy a páciensek

képesek legyenek és akarják is a szorongásukat tolerálni. A distressz

csökkentése érdekében célszerű, hogy kezdetben a feladatok okozta

szorongás alacsonyabb szintű legyen, majd később lehet magasabb

szorongással járó feladatokat is adni a páciensnek. Hasznos, ha

meditációt, relaxációt vagy egyéb szorongáscsökkentő technikákat is

elsajátít a páciens.

Mint említettük, az élményen alapuló technikákat ritkábban használjuk a

kezelés során. Időnként hasznos, ha a páciens képzeletben konfrontálódik

a túlóvó és önbizalmát aláásó szülővel, főleg akkor, ha haragot érez

amiatt, hogy szülei még mindig így viselkednek vele. A terapeuta segít

kifejezni a páciens által érzett haragot. Gyakran a sémával rendelkező

páciensek nem éreznek haragot. Mivel szüleik gyakran segíteni próbáltak

nekik, a harag érzésének előhívása nehézségekbe ütközhet. Annak

ellenére, hogy a szülőt gyakran a jó szándék vezérelte, a tettei aláásták a

páciens függetlenségi és kompetencia érzéseit. Mivel szüleik számos

döntést helyettük hoztak meg, a pácienseknek nem volt lehetőségük arra,

hogy a saját döntéseikbe vetett bizalmuk megerősödjön, ugyanígy a sok

helyettük megoldott helyzet miatt képtelenek voltak az alapvető életviteli

készségek elsajátítására.

A terapeuta során használt imaginációs technikákkal a páciens visszaidézi

a séma kialakításában szerepet játszó gyerekkori helyzeteket. A páciens

úgy jeleníti meg magát, mint az egészséges felnőtt, aki az inkompetens

gyereknek segíti a problémás helyzetekkel való megbirkózást. A terapeuta

tanácsadóként viselkedhet azokban az esetekben, amikor a páciens nem

tud adekvát és egészséges válaszhoz jutni saját erejéből. Alapvető

életviteli készségeket igénylő helyzetek imaginációját is gyakorolhatják,

ahol a páciens, mint egészséges felnőtt segíti az inkompetens gyereket.

(Sok páciens önmagát, mint kisgyereket jeleníti meg az ilyen vagy ehhez

hasonló szituációkban, kisgyerekként a hatalmas felnőttek világában). Az

egészséges felnőtt azt mondja a gyereknek: „Tudom, hogy fiatal vagy és

túlságosan riadt ahhoz, hogy döntéseket tudj hozni. Nem kell ezt tenned,

én meghozom a döntéseket helyetted. Veled ellentétben én felnőtt

vagyok, döntéseket tudok hozni és képes vagyok egyedül cselekedni.”.

A kezelés viselkedésterápiás része segíti a pácienseket abban, hogy az

önálló létezés okozta félelmet legyőzzék. A kezelés sikere szempontjából

ez egy nagyon lényeges rész: ha a páciensek nem változtatják meg a

magatartásukat, nem tudnak a séma legyőzéséhez elegendő tapasztalatot

gyűjteni. Mivel az elkerülő viselkedés által akár korlátlan ideig is

fenntarthatják a kondicionált félelmet, a páciensek addig nem tudnak

szembeszállni a sémával, amíg nem hajlandóak a szorongáskeltő

szituációkkal szembesülni. A terapeuta segíti a pácienst, hogy fokozatosan

fogjon hozzá a mindennapi szituációkban előforduló helyzetek önálló

megoldásához, és ezt házi feladatként, a legkönnyebbtől a nehezebb felé

elindulva, a páciensnek gyakorolnia is kell.

Az ülések során próbákkal is lehet készülni a kijelölt házi feladatra.

Imagináció vagy szerepjáték segítségével olyan személyként jelenítik meg

magukat, aki a feladatokat és az eléjük kerülő problémákat sikeresen

oldja meg. Fontos, hogy a páciensek mindannyiszor megjutalmazzák

magukat, ahányszor sikeresen teljesítenek egy házi feladatot. A szorongás

csökkentő technikák, mint memóriakártyák, relaxáció, légző gyakorlatok,

racionális válasz, az önálló működés okozta szorongás kezelésében

nyújtanak segítséget.

Időnként a terapeuta bevonhatja a családtagokat is a kezelésbe,

különösen akkor, ha együtt laknak a pácienssel és még mindig

folyamatosan fenntartják a páciens dependenciáját. A családtagok mind a

séma fennmaradásában, mind a megoldásában jelentős szerepet

játszhatnak. Ha a páciens önmaga megfelelően tudja kezelni családtagjait,

akkor nincsen arra szükség, hogy a terapeuta találkozzon velük.

Ugyanakkor gyakoribb az, hogy a páciens nem tudja megakadályozni a

családtagjait a séma folyamatos megerősítésében, és ilyenkor kerülhet

sor a terapeuta intervenciójára.

A terápiás kapcsolaton belül ellen kell állni a páciens azon

próbálkozásainak, hogy a terapeutától függő viszonyba kerüljön. A

terapeutának inkább arra kell biztatnia a pácienst, hogy önálló döntéseket

hozzon és csak a szükséges esetekben nyújtson számára segítséget. A

terapeutának mindannyiszor ki kell fejeznie az elismerését, amikor a

páciensnek sikerül önállóan előrehaladnia.


Az egyik legnagyobb veszély az, hogy a páciens ahelyett, hogy legyőzné a

sémát, függővé válik a terapeutájától. A terapeuta helytelenül magára

veszi a szülői szerepet és irányítja a páciens életét. A terápiában

megjelenő függőség még elfogadható mértékének meghatározása kényes

kérdés. Ha a terapeuta egyáltalán semmilyen mértékű függőséget nem

enged meg, a páciens valószínűleg nem marad meg a terápiában. Reálisan

nézve, kezdetben nagyobb mértékű dependenciát kell engedni, amit

később fokozatosan lehet majd korlátozni. Arra kell törekedni, hogy a

pácienst a még terápiában tartó legkisebb mértékű dependenciát

biztosítsuk.

A sémával rendelkező páciensek kezelésének egyik legnagyobb kihívása az

önálló életvitel elkerülésének legyőzése. A páciensek hajlandóvá válnak a

rövid távú fájdalom elviselésére a hosszú távú előnyök elérése érdekében,

és el kell viselniük a felnőtt léttel járó szorongásokat. Amint korábban

említettük, a motiváció növelése a kezelés fontos része. A sémamód

terápiás munka segíthet az egészséges, önálló és kompetens létre vágyó

részük erősítésében. Ez az önállóságra vágyó rész párbeszédet folytathat a

diszfunkcionális szülővel, és a páciensben lévő olyan megküzdési

módokkal, melyek a motivációt gátolják.

Sérülékenység/Veszélyeztettség


Ezek a páciensek azzal a hittel élik le az életüket, hogy a katasztrófa

bármikor bekövetkezhet. Meg vannak győződve, hogy valami borzalmas

fog bekövetkezni, amivel nem tudnak majd megbirkózni. Hirtelen

megbetegszenek, természeti katasztrófa fog bekövetkezni,

bűncselekmény áldozataivá válnak, borzalmas balesetet fognak

szenvedni, elvesztik az összes pénzüket, vagy idegösszeomlást kapnak és

megőrülnek. Nem lesznek képesek megakadályozni a rossz bekövetkeztét.

Jellemző érzéseik a szorongás, mely az alacsony fokú félelemtől egészen a

kifejlett pánikrohamig terjedhet. Ellentétben a Dependencia sémával

rendelkező páciensekkel, akik a mindennapi élethelyzetek megoldásától

félnek, ezek a páciensek a katasztrófahelyzetektől tartanak.

A páciensek többsége a sémával való megküzdés során az elkerülő vagy

túlkompenzáló magatartásokat választja. Fóbiássá válnak, beszűkítik az

életlehetőségeiket, nyugtátokat szednek, mágikus hiedelmekbe merülnek

el, kényszeres rituálékat folytatnak, vagy olyan „biztonsági jelekre”

hagyatkoznak, mint egy számukra megbízható személy, egy üveg víz, vagy

nyugtatók. Mindezeknek a magatartásoknak az a céljuk, hogy

megakadályozzák a rossz dolog bekövetkeztét.

A kezelés célja

A kezelés célja a katasztrófa bekövetkeztére vonatkozó meggyőződésük

csökkentése és az azzal való megküzdésre vonatkozó elképzeléseik

erősítése. Ideális esetben a páciensek rájönnek, hogy félelmeik erősen

túlzóak, és akkor is tudják a helyzetet megfelelően kezelni, ha egy

katasztrófa valóban bekövetkezik. A kezelés végső célja, hogy a páciensek

ne kerüljék el és ne is kompenzálják túl a sémájukat, és nézzenek szembe

azokkal a helyzetekkel, amelyektől tartanak. Természetesen ne bátorítsuk

pácienseinket valóban veszélyes helyzetekkel való megküzdésre, mint

például erős viharban való autózásra, vagy a parttól távol lévő vizekben

való úszásra.


A páciensek felfedezik a séma gyerekkori eredetét és végigkövetik annak

lenyomatát egész életútjukon. Számba veszik a sémával járó

veszteségeket, megvizsgálják a félelem nélküli élettel együtt járó

változásokat. Fontos, hogy megfelelő időt szánjunk arra, hogy felépítsük a

páciens változtatásra vonatkozó motivációját. A terapeuta felhívja és

fenntartja a páciens figyelmét a fóbiás életvitel hosszú távú negatív

következményeire, úgymint az örömöt okozó élethelyzetek elkerülése és

önmaga megismerése, valamint a világban való szabad mozgás

gazdagabb, teljesebb élettel járó hatására is. A sémamód kezelés

különösen hasznos a páciens változtatással kapcsolatos ellenállásának

csökkentésére, elősegítve a haladást óhajtó egészséges felnőtt

kialakítását, aki a megrémült gyereket végig kalauzolja a rémisztő

szituációkon. Megfelelő mértékű motiváció hiányában a páciensek nem

lesznek hajlandóak elviselni a maladaptív megküzdési stratégiáik

feladásával járó feszültséget. A kezelés fókuszában a szorongás és az

elkerülő magatartás legyőzését célzó kognitív és viselkedésterápiás

módszerek állnak.

A kognitív módszerek csökkentik a páciensek katasztrófa bekövetkeztésre

vonatkozó hiedelmét és erősítik a megbirkózással kapcsolatos

meggyőződésüket. A páciensek ellenállnak a veszéllyel kapcsolatos

érzéseiknek, a katasztrofizálással kapcsolatos gondolatok

megkérdőjelezése, vagyis a „katasztrófa elhárítás” segíti őket a pánik

rohamok és az egyéb szorongásos tünetekkel való megbirkózásban. A

kognitív eljárások a változással együtt járó előnyök kihangsúlyozásával a

motiváció erősítésében is szerepet játszanak.

Hasonló módon a viselkedésterápiás módszerek segítenek a mágikus

gondolkozás és a biztonsági jelzések feladásában, a félelmet keltő

szituációkkal való megbirkózásban. A terápiás ülések közötti házi

feladatok során a páciensek fokozatosan gyakorolják a szorongást okozó

helyzetekben való jelenlétet. Az expozíció terápiás ülésen történő

gyakorlása során a páciensek imaginációs próbahelyzetekben

gyakorolnak: elképzelik magukat amint különböző szorongást okozó

helyzetekbe lépnek az egészséges felnőtt segítségével, és a helyzetekkel

megfelelően tudnak megküzdeni. Különböző szorongást csökkentő

módszerek, mint légzőgyakorlatok, meditáció, memóriakártyák, segítik a

pácienst a helyzet kezelésében.

Az élményen alapuló technikák is fontosak, különösen a sémamód munka

és a próbák imaginációja. Ha a séma egy szülői modell internalizációja (a

séma jelenlétének egyik leggyakoribb oka a sémát modellező szülő

magatartása), akkor a páciens, képzeletben, párbeszédet folytathat ezzel

a szülővel. A páciens, mint egészséges felnőtt, gyerekkori vagy aktuális

helyzeteket jeleníthet meg, ezzel egyidejűleg megerősíti a rémült

gyereket és a katasztrofizáció negatív következményeivel szembesíti a

szülőt. Ezzel együtt a páciens megjelenítheti az egészséges felnőttet amint

biztonságba helyezi a szorongást keltő helyzetben lévő rémült gyereket.

A terápiás kapcsolatnak nincsen központi szerepe ezen betegek

kezelésében. Fontosabb az empatikus konfrontáció, melyet a terapeuta

folyamatosan alkalmaz a páciens elkerüléssel és túlkompenzálással

kapcsolatos meggyőződése és elköteleződése megváltoztatására. A

terapeuta megnyugtató visszajelzéseket ad arra vonatkozóan, hogy a

páciens egészséges módon meg tud birkózni helyzetekkel. Ezen

túlmenően az elfogadható szintű rizikóval járó helyzetek szorongástól

mentes értékelésére és azokkal való megküzdésre tud a terapeuta

modellként szolgálni.


A legjelentősebb probléma az, hogy a páciensek túlságosan félnek az

elkerülés és a túlkompenzálás feladásától, ellenállnak a séma okozta

szorongástól óvó módszereik feladását célzó próbálkozásoknak. Ahogyan

korábban már említettük, a sémamód kezelés segítséget adhat a

pácienseknek abban, hogy megerősítsék a teljesebb élet után vágyó

egészséges részüket.

Összeolvadtság-éretlenség


Amikor az összeolvadtság sémával rendelkező személyek elkezdik a

terápiát, gyakran annyira összeolvadtak egy számukra jelentős személlyel,

hogy sem ők, sem a terapeuta nem tudja világosan megmondani, hol

kezdődik a páciens identitása és hol ér véget az „összeolvadt másik”

személy identitása. Ez a személy általában egy szülő vagy egy szülői figura,

mint például egy partner, testvér, feljebbvaló vagy legjobb barát. A

sémával rendelkező személyek szélsőséges érzelmi bevonódást és

közelséget éreznek a szülő-figurával kapcsolatban, a teljes önállósodás és

normál szociális fejlődés kárára. (Egy férfi páciens, aki anyjával volt

összegabalyodott kapcsolatban, elmondta a terapeutájának, hogy anyja a

következő szavakkal próbálta őt a megházasodásról lebeszélni: „Fiam, én

tudom, hogy neked mi a legjobb, elvégre kívül-belül ismerem a

nőügyeidet.”).

Számos páciens azt gondolja, hogy sem ő, sem a szülői figura nem tudna

érzelmileg létezni a másik folyamatos támogatása nélkül, kétségbeesetten

igénylik egymást. Olyan szoros köteléket éreznek egymás között, mintha

ők ketten egy személy volnának. A páciensek azt érezhetik, hogy tudnak a

másik személy gondolataiban olvasni, vagy ki tudják találni a másik

kérését anélkül, hogy szavakkal el kellene mondania. Azt gondolják, hogy

hiba volna, ha határokat állítanának maguk és a szülői figura közé, és

bűntudatuk van, ahányszor ezt megteszik. Mindent elmondanak a másik

személynek és elvárják a viszonzást is. Összeolvadtnak érzik magukat

ezzel a szülő-figurával és ezt nyomasztónak, fojtogatónak érezhetik.

A tárgyalt jellegzetességek messze túlhaladják a séma összeolvadtság

részét. Az éretlen én is jelen van, a személyes identitás hiánya, amit a

páciensek gyakran az üresség érzéseként tapasztalnak meg. Ezek a

páciensek gyakran a hiányzó én érzését hordozzák magukban, mivel

feladták saját identitásukat annak érdekében, hogy fenntartsák

kapcsolatukat a szülői figurával. Az éretlen énnel rendelkező páciensek

úgy érzik, hogy irány nélkül sodródnak a világban. Nem tudják, hogy kik

ők, nem alakították ki saját preferenciáikat, nem fejlesztették ki jellemző

adottságaikat és tehetségüket, és nem követték azokat a természetes

hajlamaikat, amelyekben természetüknél fogva jók és szeretnek is azokkal

foglalkozni. Szélsőséges esetekben még a saját létezésükben is

kételkedhetnek.

A séma összeolvadtság és éretlenség részei gyakran, de nem mindig

együtt vannak jelen. A páciensek éretlenek lehetnek összeolvadtság

nélkül is. Az éretlenség nem csak az összeolvadtság, hanem egyéb okok

miatt is kialakulhat, ilyen például a behódolás. Például elképzelhető, hogy

azok a páciensek, akiket gyerekkorukban elnyomtak sosem tudtak

kialakítani egy különálló éntudatot, mivel arra voltak kényszerítve, hogy

azt tegyék, amit szüleik követeltek tőlük. Ugyanakkor azoknál a

pácienseknél, akik egy szülővel vagy szülő-figurával vannak

összegabalyodott kapcsolatban, szinte mindig kialakul az éretlenség.

Véleményük érdeklődésük, döntéseik, céljaik pusztán a velük összeolvadt

személy visszatükröződései. Olyan az egész, mintha a szülői figura élete

sokkal valóságosabb volna, mint az övéké, mintha a szülő-figura volna a

csillag és ők bolygóként keringenének körülötte. Ehhez hasonlóan az

éretlen énnel rendelkező páciensek karizmatikus vezetőket kereshetnek,

akik behálózzák, őket és akikkel összeolvadhatnak.

Jellegzetes viselkedésmódok: a szülői figura viselkedésének utánzása, csak

róla beszélni vagy gondolkodni, folyamatos kapcsolatban lenni vele,

elnyomni minden gondolatot, érzést és viselkedést, ami a szülői figuráétól

eltérő. Amikor a páciensek valamilyen formában különválnak a velük

összegabalyodott személytől, erőt vesz rajtuk a bűntudat.


A terápia a páciens aktuális élethelyzetére fókuszál. A kognitív és élmény

alapú módszerek a páciensek saját természetes hajlamainak és vágyainak

felismerésében, míg a magatartásterápiás eljárások az ezzel egybevágó

viselkedésmódok gyakorlásában nyújtanak segítséget.

A kognitív terápiás módszerek segítenek megkérdőjelezni a páciens azon

hiedelmét, mely szerint kívánatosabb a szülői figurával való

összegabalyodottság, mint a saját identitás megélése. A terapeuta és a

páciens megvizsgálják a független én kialakításával járó előnyöket és

hátrányokat, a páciensek megtanulják azonosítani a szülő-figurához

hasonló és attól különböző vonásaikat is, ezzel felismerik, hogy egyszerre

hasonlítanak és különböznek is tőlük. Fontos a hasonlóságok felismerése,

mivel nem az a cél, hogy a páciensek az ellenkező végletbe kerülve

tagadjanak minden hasonlóságot szüleikkel. Időnként a szüleikkel

összeolvadt páciensek azt mondják, hogy most már nem akarnak olyanok

lenni, mint a szüleik és tagadnak minden köztük lévő hasonlóságot. A

túlkompenzálásnak ebben a formájában a páciens mindenben a szülői

figurával ellentétesen cselekszik. A páciensek önálló személyiség

kialakítását óhajtó része párbeszédet folytat a szülő-figurával való

összeolvadtságot igénylő résszel.

Élmény alapú módon a páciensek képzeletben elkülönülnek a szülőfigurától,

például újraélnek olyan gyerekkori helyzeteket, melyekben nem

értettek egyet vagy másképpen éreztek, mint szüleik. Elképzelik, hogy

igazából mit is éreztek és mit is mondtak volna, a különböző múltbeli és

jelenlegi szülő-figuráknak elmondják, hogy miben hasonlítanak és miben

különböznek tőlük. Elképzelik, amint határokat szabnak múltbeli vagy

jelenlegi szülői figuráknak, például visszautasítják, hogy információkat

áruljanak el vagy azt, hogy több időt töltsenek velük. Az egészséges

felnőtt, akit előbb a terapeuta, majd a páciens játszik el, segíti az

összegabalyodott gyereket az önállósodás véghezvitelében.

Magatartásterápiás módszerekkel elő lehet segíteni, hogy a páciensek

felismerjék saját természetes hajlamaikat és vágyaikat. Viselkedéses

élményként a pácienseknek olyan élményeket kell felsorolni, melyek

természetüknél fogva élvezetesek. Saját testi élvezeteikre hagyatkozva

tudják meghatározni azt, ami számukra örömet és élvezetet okoz. Házi

feladatként a kedvenc zenéjüket, filmjeiket, könyveiket, éttermeiket vagy

tevékenységüket, továbbá a számukra fontos személyek vonzó és taszító

tulajdonságait kell összegyüjteniük. A magatartásterápiás technikák

segítik a pácienseket akkor is, amikor a szüleikétől különböző

vonzódásaiknak és vágyaiknak megfelelően akarnak cselekedni. Ezen

túlmenően a viselkedésterápiás stratégiák hasznosak abban is, hogy a

páciensek olyan partnereket és barátokat válasszanak, akik nem erősítik

az összeolvadtság sémájukat. A sémával rendelkező páciensek jellemző

módon erős partnereket választanak, akik életébe bele tudnak olvadni. A

partner szülő-figurává válik, és a páciens a partner vonzásába fog

keringeni.

A terapeuta megfelelő határokat szab, szabályozza a terápiás kapcsolatot

oly módon, hogy se túl szoros se túl távoli ne legyen. Ha a terapeuta és a

páciens túlságosan egybeolvadnak, a gyerekkori behálózottságot fogják

újrateremteni, ha túlságosan távol vannak egymástól, a páciens

elszakítottnakérzi magát és nem lesz motivált a változtatásra.


A legnyilvánvalóbb gond az, hogy a páciens összegabalyodott viszonyba

kerül a terapeutájával, és így a terapeuta lesz a páciens új szülői figurája.

így a páciens hajlandó lesz ugyan feladni a régi szülő-figurát, de csak azért,

hogy azt a terapeutával helyettesítse. Mint a Dependencia-inkompetencia

séma esetében, kezdetben a terapeutának engednie kell bizonyos fokú

összeolvadtságot, de ezt követően hamarosan erősítenie kell a páciens

önállósági törekvéseit.



A Kudarcra ítéltség sémával rendelkező páciensek meg vannak győződve

arról, hogy kortársaikhoz viszonyítva kudarcot vallottak több

teljesítménnyel kapcsolatos területen, mint például karrier, pénz, státusz,

iskolázottság, vagy sport. Azt érzik, hogy alapvetően lemaradtak az ő

szintjükön álló személyekkel összehasonlítva, hogy buták, ostobák,

tehetségtelenek, tudatlanok, vagy sikertelenek, és természetüknél fogva

hiányzik belőlük minden, ami a sikerhez szükséges.

A páciensek jellemző viselkedési módjaikkal fenntarthatják sémájukat, így

például saját aktivitásaikat szabotálhatják, félszívvel végezhetnek

dolgokat, elkerülhetik a séma megjelenését halogatással vagy a feladatok

el nem végzésével, valamint túlkompenzálhatják a sémát azzal, hogy

folyamatosan dolgoznak és túlteljesítik a feladatokat. A Kudarcra ítéltség

sémát túlkompenzáló személyek azt gondolják, hogy nem annyira okosak

és tehetségesek, mint a többi ember, de ezt többlet szorgalommal tudják

pótolni. Annak ellenére, hogy gyakran meglehetősen sikeresek, mégis

tisztességtelennek érezhetik magukat. Ezek a páciensek sikeresnek

tűnhetnek a külvilág számára, de legbelül azt érzik, hogy a kudarc

küszöbén állnak.

Fontos hogy különbséget tegyünk a Kudarcra ítéltség és a Könyörtelen

mércék sémák között. A Könyörtelen mércékkel rendelkező páciensek azt

gondolják, hogy nem sikerült elérniük a saját vagy szüleik magas

elvárásait, de elismerik, hogy legalább olyan jól, vagy akár jobban

teljesítettek, mint a tevékenységi körükben lévő többi személy. A

Kudarcra ítéltség sémával rendelkező személyek azt gondolják, hogy a

hivatásukban tevékenykedő személyek többségéhez képest rosszabbul

teljesítenek, és gyakran igazuk van. Sok Kudarcra ítéltség sémával

rendelkező személy nem ért el olyan sokat, mint a kortársaik. A kudarc

egy önmagát beteljesítő jóslattá vált az életükben. Fontos továbbá, hogy

különbséget tegyük a Kudarcra ítéltség séma és Dependenciainkompetencia

sémák között, aminek több köze van a mindennapi

élethelyzetekhez mint a teljesítmény dimenzióhoz. A Kudarcra ítéltség

séma magába foglalja a pénzt, státuszt, karriert, sportot, iskolázottságot,

míg a Dependencia- inkompetencia séma a mindennapos döntési

helyzeteket és az egyén mindennapi önmagáról való gondoskodást

foglalja magába. A Kudarcra ítéltség séma gyakran egy csatolt

Csökkentértékűség séma kialakulását is elősegíti. A teljesítmények

területén érzett kudarc a csökkentértékűség érzését vonja maga után.

A kezelés célja

A kezelés fő célja annak elérése, hogy a páciens olyan sikeres legyen és

érezze is annak magát, mint a kortársai (természetesen csakis saját

képességeinek és tehetségének megfelelően). Ez általában három

lehetőséget jelent. Az egyik a sikeresség érzésének növelése

készségfejlesztés és önbizalom növelés útján. A második akkor jön szóba,

ha saját maguk képességeihez viszonyítva is sikeresek, akkor a siker

értékelésének javítása vagy a kortárs csoportról alkotott képük

megváltoztatása a cél, a harmadik esetben a páciens elfogadja a korlátáit

de ugyanakkor önmagát értékes embernek tartja.


Fontos, hogy minden egyes páciensnél megvizsgáljuk a kudarcra ítéltség

séma eredetét, mivel a terapeuta által alkalmazott módszerek is ettől

függnek. Néhány páciens a vele született tehetség vagy intelligencia

hiánya miatt vallott kudarcot, ezekben az esetekben a terapeutának

főként a készségfejlesztésre és a reális célok megfogalmazására kell

törekednie. Más esetekben a páciensekben megvan a sikerhez szükséges

intelligencia és tehetség, de még sosem tették ezt igazán próbára,

elképzelhetően azért, mert nem jó irányt vagy területeket választottak.

Ezekben az esetekben a terapeuta célja az, hogy irányt adjon vagy

átirányítsa a páciens figyelmét azokra a területekre, ahol jobban ki tudják

használni velük született tehetségüket. Elképzelhető, hogy a páciensek

olyan egyéb betegséggel rendelkeznek, ami a fejlődésüket megzavarta

(például figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar), ilyenkor a terapeuta ezt a

kórképet is kezeli. Lehet, hogy hiányzik a betegekből a fegyelem. Nagyon

sok kudarcra ítéltség sémával rendelkező páciensnél az elégtelen

Önkontroll-önfegyelem séma is jelen van, ilyenkor a terapeutának

egyezséget kell kötnie a pácienssel az elégtelen önkontroll/ önfegyelem

séma leküzdéséhez. Lehet, hogy a pácienseket elárasztják egy másik

sémából, mint például a csökkentértékűség vagy érzelmi depriváció

sémákból származó negatív érzelmek, aminek az elkerülésére sok időt és

energiát fektetnek (pl. gyógyszerek abúzálása, nagymennyiségű alkohol

fogyasztása, tőzsdézés, interneten való barangolás, szerencsejátékozás,

pornográf felvételek nézegetése vagy szexuális viszonyok hajszolása), és

ez az elkerülő magatartás gátolja őket a munkavégzésben. Ezekben az

esetekben a terápiában az alapul szolgáló sémákkal is kell foglalkozni.

Fontos annak kiderítése, hogy a páciens miért szenvedett kudarcot, mivel

így lehet a probléma adekvát kezelési stratégiáját kidolgozni. A legtöbb

esetben a terápia kognitív és viselkedésterápiás elemei élveznek

elsőbbséget.

Ha a páciens aktuálisan kudarcot vallott a kortársaihoz viszonyítva, akkor

a legfontosabb kognitív stratégia annak a hiedelemnek a

megkérdőjelezése, hogy a páciens természeténél fogva alkalmatlan volna

mindenre, mivel ez az, ami fenntartja a sémájukat. Ezek a

páciensek nem azért buktak el, mert természetüknél fogva alkalmatlanok,

hanem inkább azért, mert nem szándékosan, de úgy cselekszenek, hogy a

sikerre vezető próbálkozásaikat legyőzzék. A séma maga okozza a

kudarcukat. A megküzdési módjaik problematikusak, melyekkel a sémát

elfogadják, vagy elkerülik és nem az alapvető készségeik. A páciensek

párbeszédet folytatnak a kudarcra ítéltség séma és a sémát legyőzni

vágyó egészséges részük között.

Egy másik kognitív stratégia a páciens sikereit és készségeit világítja meg.

Általában a sémával rendelkező személyek kisebbítik a teljesítményüket

és felnagyítják a kudarcaikat. A terapeuta azzal, hogy megtanítja a

pácienst arra, hogy minden egyes sikert jegyezzen fel, segíti elfogulatlanul

értékelni a teljesítményét. A terapeuta segíti a pácienst a készségek

felismerésében, megtanítja bizonyos kognitív technikákra, mint például a

bizonyítékok elemzésére. Végül a terapeuta segíti a pácienst a reális

hosszú távú célok megfogalmazásában. Azok a páciensek, akiknek hosszú

távú céljaik irreálisak, csökkentik a sikerrel kapcsolatos elvárásaikat, új

viszonyítási csoportot találnak, vagy más területre váltanak.

Az élményen alapuló technikák hasznosak lehetnek a viselkedésváltozás

előkészítésében. Képzeletben a páciensek újraélik a múltbeli kudarc

helyzeteiket és kifejezik haragjukat az őket elbátortalanító, gúnyoló és

leértékelő emberek iránt. Nagyon gyakran ez a személy valamelyik szülő,

idősebb testvér vagy egy tanár volt. Segítjük a pácienst abban, hogy a

kudarcot a másik személy kritikusságának tulajdonítsa inkább, semmint a

saját készséghiányának. A figyelemzavarban/hiperaktivitásban szenvedő

páciensek tipikus példái a kontrollálhatatlan magatartásuk miatt

összeszidott gyermekeknek. Szüleik úgy tekinthettek rájuk, mint

olyanokra, akik szándékosan nem akarnak tanulni, mikor valójában nem is

voltak képesek normális módon tanulni. A születésüknél fogva testileg

ügyetlenebb pácienseknek gyakran mondhatták, hogy nem próbálkoznak

eléggé vagy nem gyakorolnak eleget, mikor valójában nem voltak

birtokában azoknak a készségeknek melyekkel az elvárt szinten tudtak

volna teljesíteni. A szülők vagy egyéb, a páciens erősségeit és gyengéit fel

nem ismerő személyek iránt kifejezett harag fontos szerepet játszik

abban, hogy a páciensek érzelmileg el tudják engedni a rájuk jellemző

sémát.

Más esetben elképzelhető, hogy a szülők nem akarták a gyerek sikerét.

Noha nem biztos, hogy a szülők tudatában voltak ennek, nem akarhatták,

hogy a gyerek túlságosan sikeressé váljon. Attól tarthattak, hogy a gyerek

felülmúlhatja vagy elhagyhatja őket. A szülők apró jeleit adhatták annak,

hogy a gyerek túlzott sikere esetén ellökik őt maguktól, vagy érzelmileg

eltávolodnak tőle, így a gyereknek „sikertől való félelme” alakulhatott ki.

Élmény alapú módszerek segíthetnek abban, hogy a páciens azonosítani

tudja ezt a területet és megfelelő érzelmi viszonyulást tudjon kialakítani.

A kudarcra ítélő szülő felé kifejezett harag segíti a pácienst annak

felismerésében, hogy ez a szülői üzenet káros volt, és nem szükséges

hinnie ebben többé. Az egészséges szülők nem büntetik meg gyereküket,

ha az sikert ér el. A harag kifejezése segít a páciensnek megküzdenie azzal

a látásmóddal, mely szerint az emberek el fogják lökni őt maguktól, ha túl

sikeresé válik. A sématerápiás folyamatok elősegítik az egészséges felnőtt

modalitás kialakítását, aki irányítja és segíti a kudarcot vallott gyereket.

Előbb a terapeuta, majd a páciens is eljátssza az egészséges felnőtt

szerepét különböző képzeleti, múltbeli és jelenlegi,

teljesítményszituációkban.

A kezelés viselkedésterápiás része általában a legfontosabb. Attól

függetlenül, hogy milyen mértékű haladást értek el a páciensek egyéb

területeken, ha nem tudják abbahagyni a maladaptív megküzdési

módjaikat, akkor újra és újra megerősítik a sémájukat. A terapeuta segíti a

pácienst a sémát fenntartó, elkerülő és kompenzáló magatartások új,

adaptívabb viselkedéssel való helyettesítésében. A páciensek célokat

tűznek ki, egyre nehezedő feladathelyzeteket jelölnek ki maguknak, és

házi feladatként végre is hajtják őket. A terapeuta segíti a pácienst a házi

feladat megoldását ellehetetlenítő akadályok leküzdésében is. Ha ennek

hátterében készség-hiány áll, készségfejlesztést kezdenek, ha ez

alkalmasság kérdése, akkor a terapeuta egy, a páciens képességeihez

jobban illő feladatra vált, ha szorongás áll a háttérben, akkor

szorongáscsökkentő módszerek használatát tanítja meg, ha ez

önfegyelem kérdése, akkor a terapeuta segít fókuszálni a halogatás

csökkentésére és a fegyelem növelésére. A terapeuta segítheti az

akadályok leküzdését viselkedéspróbák alkalmazásával, képzeleti vagy

szerepjátékos technikákkal dolgozhatnak az előkerülő akadályokon.

A terápiás kapcsolaton belül a terapeuta olyan viselkedést modellez, mely

a sémával ellentétes: amennyiben a terapeuta reális célokat tűz ki,

állhatatosan dolgozik azok elérésén, jó előre gondolkozik a problémákon,

a kudarc ellenére is kitart és méltányolja a haladást, az ő szakmai élete a

séma ellenszereként is működhet. Ugyanakkor a terapeuta szakmai

sikerességének ellenkező hatása is lehet, a páciens a terapeutához képest

alkalmatlannak érezheti magát. Erre a terapeutának figyelnie kell, a

helyzet kulcsa abban áll, hogy nem a terapeuta aktuális sikeressége

hanem a munkához való egészséges hozzáállása a fontos. A terapeuta

ezen felül egyfajta szülői újragondoskodási is biztosít a páciens számára

struktúra-alkotással, a sikerességük támogatásával. Visszajelzik, hogy

mikor cselekszenek jól, a reális célok felállításával és a határok

megszabásával.


A leggyakoribb nehézség az, amikor a páciensek fenntartják a maladaptív

megküzdési módjaikat, és megtartják a séma fenntartó, elkerülő vagy

kompenzáló viselkedésüket ahelyett, hogy megpróbálnának változtatni

rajtuk. A páciensek oly mértékben meg vannak arról győződve, hogy

kudarcot fognak vallani, hogy vonakodnak mindent elkövetni a siker

érdekében. A sématerápiás munka segíti őket abban, hogy megerősítsék

az egészséges felnőttet, aki hajlandó és képes legyőzni a sémát.

Képzeletben a páciensek felidéznek múltbeli és aktuális kudarcos

helyzeteket, és az egészséges felnőtt segíti a kudarcot vallott gyereket a

helyzettel való sikeres megküzdésben.

A KÁROSODOTT HATÁROK SÉMATARTOMÁNY

Feljogosítottság-grandiozitás


Ezek a páciensek önmagukat különlegesnek érzik, azt gondolják, hogy

jobbak, mint a többi ember. Mivel azt érzik, hogy az „elithez” tartoznak,

azt gondolják, hogy különféle előjogok és kiváltságok illetik meg őket,

ezért nem érzik azt, hogy az egészségesen működő emberi

kapcsolatokban érvényesülő kölcsönösség rájuk is vonatkozik.

Megpróbálják mások viselkedését kontrollálni, azért hogy saját igényeik

kielégítését érjék el ez által. Nem jellemző rájuk az empátia vagy mások

igényeinek figyelembe vétele. Önző és grandiózus módon viselkednek,

ragaszkodnak ahhoz, hogy megtegyenek, megmondjanak vagy

megszerezzenek bármit, amit akarnak. Függetlenül attól, hogy ez másokat

hogyan érint. Jellemző viselkedésmódok a túlzó versengés, sznobizmus,

mások feletti uralom, bántó erőfitogtatás, és a saját nézőpont

ráerőltetése másokra.

A feljogosítottság sémával rendelkező páciensek két csoportját

különböztetjük meg: a „tiszta feljogosítottság” érzésével rendelkezők és a

személyiségzavarok kiterjedt irodalmában típusosan „nárcisztikus”

jelzővel illetettek csoportját. A nárcisztikus pácienseknél a feljogosítottság

érzése és az ez alapján történő viselkedés a mélyebben lévő

csökkentértékűség és az érzelmi depriváció túlkompenzálására szolgál.

Ennek alapján a nárcizmust úgy tekintjük, mint egyfajta „sérülékeny

feljogosítottságot”. A kezelés fókusza a háttérben lévő érzelmi depriváció

és sérülékenység sémára irányul. A határok megszabása itt is fontos, de

nem annyira központi kérdés. (A sérülékeny feljogosítottság kezelésére a

10. fejezetben még később visszatérünk).

Ezzel ellentétben, a „tiszta feljogosítottság” esetén a pácienseket

gyermekkorukban rontották el, túlságosan engedékenyek voltak velük,

felnőttkorukban, ennek megfelelően viselkedtek. A feljogosítottság nem

egy háttérben lévő séma túlkompenzációja, és nem egy számukra

veszélyeztető érzéssel vagy hiedelemmel való megküzdési stratégia. A

„tiszta feljogosítottsággal” rendelkező páciensek esetében általában

nincsen a háttérben olyan séma, mely kezelésre szorulna. A határok

meghúzása a kezelés kulcsa. Ebben a fejezetben a fókusz a „tiszta

feljogosítottság” kezelésén lesz, de számos itt használt módszer a

nárcisztikus páciensek kezelésének is fontos kiegészítője lehet.

A páciensek másik csoportjára az „alárendelt/függő feljogosítottság”

jellemző, ami a dependencia és feljogosítottság sémák keveredése. Ezek a

páciensek feljogosítottnak érzik magukat arra, hogy mások

gondoskodásától függjenek. Azt gondolják, hogy a többi embernek az ő

mindennapi táplálékra, ruházatra, védelemre, utazásra és közlekedésre

vonatkozó igényeiket ki kell elégíteniük és haragossá válnak, ha ez nem

történik meg. Az ilyen páciensek kezelésében a terapeutának mind a

dependencia, mind a feljogosítottság sémán is dolgozni kell.

A kezelés célja

A feljogosítottság sémával rendelkező páciensek esetében a

legjelentősebb cél az emberi kapcsolatok kölcsönösségre épülő elvének

elfogadtatása. Megpróbáljuk nekik megtanítani azt a

szempontot/erkölcstant, mely szerint az alapértékek szempontjából

minden ember egyforma és egyenlő bánásmódot érdemel (ellentétben

azzal, ahogyan George Orwell „Állatfarm” (1946) című regényében az

önmagukat különbnek tekintő állatok olvasták a parancsolatot: „minden

állat egyenlő, de egyesek egyenlőbbek a többieknél”). Minden ember

egyenlő mértékben értékes: egyik ember sem értékesebb születésénél

fogva a másiknál és nincs joga különleges bánásmódra. Egészséges

személyek nem uralkodnak másokon és nem zsarnokoskodnak felettük,

inkább tiszteletben tartják mások igényeit és jogait, mindent megtesznek

azért, hogy féken tartsák ösztöneiket és ne bántsanak másokat az

elfogadható emberi normákat követve.


A változtatásra való motiváció fenntartásához a terapeutának

folyamatosan rá kell világítania a feljogosítottság sémával járó

hátrányokra. Ezek a páciensek gyakran nem saját maguk jelentkeznek a

terápiára, hanem azért, mert valaki kényszeríttette őket, vagy a

feljogosítottság sémájuk valamiféle negatív következményével

szembesültek, például elveszítették munkájukat, felbomlott a házasságuk,

gyerekeik nem beszélnek már velük, vagy magányosnak és kiüresedettnek

érzik magukat. Őszinte fájdalmat érezhetnek egy küszöbön álló veszteség

miatt. A terapeutának meg kell találnia azt, ami fájdalmat okoz nekik és

ezt ki kell tudnia használni annak érdekében, hogy páciensét benn tartsa a

terápiában. Lényegét tekintve a terapeuta a következőket fejezi ki: „Ha

nem adod fel a feljogosítottságodat, ha nem vagy hajlandó változtatni, az

emberek ezt megtorolják rajtad, elhagynak és te továbbra is boldogtalan

leszel.”. A terapeuta emlékezteti a pácienst arra, hogy mi lesz a

következménye annak, ha nem hajlandó változtatni.

A terápia legfontosabb része a személyközi kapcsolatokkal és a terápiás

kapcsolattal való munka. A terapeuta arra biztatja a pácienst, hogy

empátiát és törődést fejezzen ki mások iránt, hogy ismerje fel annak a

veszélyét, amikor visszaélnek a mások feletti hatalommal. A haragkezelési

technikák, az asszertív tréning és egyéb kognitív-viselkedésterápiás

technikák szintén fontosak abban, hogy a páciensek megtanulják

túlságosan agresszív hozzáállásukat és szemléletüket asszertívebb

módszerekkel helyettesíteni. Ha a páciensnek van szerelmi kapcsolata,

akkor gyakran segíthet az is, ha néhány terápiás ülésen a partner is részt

vesz. A terapeuta így a párral tud dolgozni azon, hogy egyrészt megállítsa

a páciens feljogosítottsághoz kapcsolódó magatartását, másrészt segítsen

a partnernek a határok meghúzásában, így a pár mindkét tagja

egyensúlyba tudja hozni a saját igényeit partnere igényeivel.

A sémával rendelkező páciensek életük folyamán sokkal inkább az

erősségeikre, semmint a gyengéikre koncentráltak, így nem is alakult ki

erre vonatkozó reális látásmódjuk. Nem értik és nem is tudják elfogadni,

hogy olyan gyengék és törékenyek lehetnek, mint a többi „közönséges”

ember. A terapeuta a kognitív technikák segítségével megtanítja a

pácienst, hogy reálisabban lássa önmagát, figyeljen mind a gyengeségeire,

mind pedig az erősségeire. Ezen felül a kognitív terápia segít abban, hogy

többé ne lássák önmagukat különleges jogokkal rendelkező különleges

személyeknek. Ezeket a személyeket meg kell tanítani, hogy ugyanúgy

kövessék a szabályokat, mint a többi ember, tisztelettel, egyenlőként

bánjanak az emberekkel. A terapeuta és a páciens olyan múltbeli

eseményeket elemeznek, melyben a páciens különleges személyként

viselkedett és ennek negatív következményei lettek.

Élmény alapú technikák segítségével a páciens felismeri a szülei

túlságosan engedékeny magatartását. A terapeuta egészséges felnőttként

képzeletben empatikusan konfrontálódik a feljogosított gyermekkel és

megtanítja a kölcsönösség elvét. A páciens maga is beléphet a jelenetbe,

mint önmaga egészséges felnőtt módja.

A terapeuta figyeli a feljogosított viselkedést a terápiás kapcsolaton belül,

és amikor megtörténik, mindig szembesíti ezzel a pácienst empatikus

konfrontáció révén. A terapeuta egyfajta szülői újragondoskodással határt

szab a páciens számára mindannyiszor, ahányszor zsarnoki vagy megalázó

módon viselkedik, vagy haragját nem megfelelő módon nyilvánítja ki. A

terapeuta támogatja a pácienst a terápiás kapcsolatban mindig, amikor

beismeri a hibáit, másokra mint önmagával egyenértékű személyekre

tekint vagy kisebbségi érzéseket él át. A terapeuta megdicséri a pácienst,

amikor empátiát fejez ki mások irányában és méltányolja visszatartja

destruktív impulzusait vagy indokolatlan haragérzését. Végül a terapeuta

nem támogatja, ha a páciens önmagára vagy másokra vonatkozó

értékítélete túlzottan a státusz vagy egyéb felszínes vonások alapján

történik.


Valószínűsíthető nehézség a változtatásra való motiváció fenntartása. A

feljogosítottság sémával rendelkező páciensek jelentős része abbahagyja

a terápiát még mielőtt jobban lennének, mivel a sémával sok másodlagos

előny is együtt jár. Jó érzés lehet megkapni azt, amit szeret az ember,

miért kéne akkor változtatnia a páciensnek? A terapeutának meg kell

találnia az eszközt, amivel a változtatási hajlamot fenntartja, és ezt

folyamatosan hangsúlyozni is kell a terápia folyamán. Ez a hajtóerő a

feljogosítottsággal és grandiozitással együtt járó negatív következmény

lehet.

Elégtelen önkontroll-önfegyelem séma


A sémával rendelkező páciensekből általában két tulajdonság hiányzik: az

önkontroll, vagyis az érzelmek és impulzusok megfelelő mértékű

korlátozása, és az önfegyelem, vagyis a célok eléréséhez hozzátartozó

unalom és frusztráció tűrése. Ezek a páciensek nem tudják megfelelő

módon féken tartani érzelmeiket és impulzusaikat. Mind a családi- mind a

magánéletükben nehézséget jelent számukra a rövidtávú kielégülés

késleltetése a hosszú távú célok elérése érdekében. Úgy tűnik, hogy nem

tudnak tanulni a tapasztalatokból, saját viselkedésük negatív

következményeikből, nem tudnak és nem is fognak megfelelő önkontrollt

és önmérsékletet gyakorolni. (A „Postcards from the Edge” című

regényében Carie Fischer, 1989, 9. old.) ezt így fogalmazta meg: „az

azonnali kielégüléssel az a baj, hogy nem eléggé gyors”).

A spektrum szélsőséges részén azok a páciensek vannak, akik rosszul

nevelt kisgyerekeknek tűnnek. Kevésbé súlyos esetekben a páciensek

jelentős hangsúlyt fektetnek a diszkomfortság elkerülésére, el akarják

kerülni a fájdalommal, konfliktusokkal, konfrontációval, felelősséggel és

túlterheléssel járó helyzetek jelentős részét, még a saját integritásuk és

önmegvalósításuk kárára is.

Jellemző viselkedések: az impulzivitás, disztraktibilitás, szétesettség,

vonakodás az unalmas vagy rutin feladatok végzésétől, érzelmek intenzív

kifejezése, mint például hisztériás rohamok kialakulása, állandó késés

vagy megbízhatatlanság. Mindezen magatartások közös jellemzője a

rövidtávú kielégülés keresése a hosszú távú célok kárára.

Ez a séma nem a szerfüggő személyekre vonatkozik elsősorban. A

szerabúzus nincsen a séma középpontjában, noha gyakran kísérheti.

Önmagukban függőséggel járó magatartásokra nem ez a séma jellemző

(például drog vagy alkohol abúzus, túlevés, szerencsejátékozás,

megszállott szexualitás). A függőség nem csak ezzel, de számos egyéb

sémával való megküzdés módja is lehet, a sémával járó fájdalom

elkerülését szolgálhatják. Ez a séma inkább azokra a páciensekre

vonatkozik, akik a magatartásrepertoárjuk széles palettáján tapasztalják

az önkontroll és önfegyelem hiányosságait. Képtelenek az érzelmeik és

impulzusaik korlátok közé szorítására életük számos területén és nem

csak szerfüggőség, hanem egyéb impulzus-kontroli probléma is jellemző

rájuk.

Úgy hisszük, hogy minden gyerek impulzív viselkedési módokkal jön a

világra. Minden emberi lény természetéhez hozzátartozik az impulzivitás

megfelelő kontrolljának hiánya és az önfegyelem zavara. A gyerekek,

természetüknél fogva kontrollálatlanok és fegyelmezetlenek. A családi és

a társadalmi környezetünkben nyert tapasztalataink alapján sajátítjuk el a

fegyelmezett és kontrollált viselkedést. Bensővé tesszük az egészséges

felnőtt módot, ami korlátozni tudja az impulzív gyereket annak

érdekében, hogy el tudjuk érni hosszú távú céljainkat. Időnként egy másik

probléma, mint például a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar nehezíti

ennek a megvalósítását.

Gyakran nincsen specifikus hiedelem vagy érzés a séma hátterében.

Ritkán halljuk azt a sémával rendelkező pácienseinktől: „Helyesen teszem,

ha minden érzésemet kifejezem”, vagy „Impulzív módon kell

viselkednem”, - inkább azt tapasztalják, hogy a séma az ő kontrolijukon

kívül van. A séma, ellentétben más sémákkal, nem ego-szinton a

páciensek számára. Az általunk látott páciensek jelentős része

fegyelmezettebb és kontrolláltabb szeretne lenni, igyekeznek ezt elérni,

de erőfeszítéseiket nem tudják hosszú időn keresztül fenntartani.

Impulzív módban a személy spontán és gátlásoktól mentes lehet, ebben a

módban a személyre a játékosság, a csillogás és a szórakoztatás lehet a

jellemző. Ennek megfelelően vannak pozitív oldalai is a sémának, de ez

túlzóvá válik, amikor nincs ellensúlyozva az én más részei által, a

hátrányok túlhaladják az előnyöket, és a séma ártalmassá válik.

A kezelés célja

Az alapvető cél az, hogy a páciens ismerje fel a rövid távú kielégülés

feladásának fontosságát a hosszú távú célok elérése érdekében. Az

érzelmek szabadon engedése vagy az örömet okozó tevékenységekbe

való azonnali belemerülés hátrányai a szakmai előrehaladás, az

eredményesség, a másokkal való együttlét és az alacsony önértékelés

területén jelennek meg.


A séma kezelésében a kognitív viselkedésterápiás technikák a leginkább

hasznosak. A terapeuta segíti a pácienst az önkontroll és az önfegyelem

gyakorlásában. Az alapgondolat az, hogy a páciens sajátítsa el azt, hogy az

impulzus és a tett között gondolkodjon, meg kell tanulnia, hogy még a

cselekedet előtt gondolja végig, hogy mi lehet a következménye annak, ha

engednek az impulzusnak.

A házi feladatok során a páciensek fokozatosan felépített feladatokat

hajtanak végre, úgymint rendszerezés, unalmas vagy rutin feladatok

elvégzése, időben való megérkezés, struktúraalkotás, frusztráció

tolerálása, túlzó érzelmek és késztetések megfékezése. Kezdetben a

kevésbé nehéz, egyszerűbb feladatokat hajtják végre, fokozatosan

növelve az azzal eltöltött időt. A páciensek megtanulnak olyan

módszereket alkalmazni, melyek segítik őket az érzelmek irányításában,

mint például tervezés, önkontroll módszerek (meditáció, relaxáció,

figyelemelterelés), és a memória kártyák az önkontroll előnyeivel és az

alkalmazható módszerekkel. A terápiás üléseken a páciensek imaginációs

viselkedéspróbát vagy szerepjátékot használhatnak az önkontroll és

önfegyelem gyakorlásához. Ha mindennapi élethelyzetekben sikert érnek

el az önkontroll és önfegyelmezés terén, akkor megjutalmazhatják

magukat. A jutalmazás lehet dicséret, ajándék, valamilyen különleges

tevékenység vagy szabadidő biztosítása.

Időnként az elégtelen önkontroll-önfegyelem séma egyéb, alapvetőbbnek

tekinthető sémákhoz társul. Ezekben az esetekben a terapeutának az

alapsémával és az elégtelen Önkontroll-önfegyelem sémával is

foglalkoznia kell. Példának okáért a séma időnként azért tör elő, mert a

páciensek hosszú időn keresztül túl sok érzelmet fojtottak el, ami a

behódolás séma esetén gyakran elő szokott fordulni. A Behódolás séma

esetén a páciensek hosszú időn keresztül nem fejezik ki az érzett haragot,

ez fokozatosan gyűlik és hirtelen, kontroll nélkül tör elő. Mikor a

páciensek magatartása a huzamos passzivitás és az agresszív kitörések

között inog, gyakran találunk ennek hátterében behódolás sémát (Id. a

következő fejezetet a behódolás sémáról). Ha a páciensek megtanulják

kifejezni a szükségleteiket és ennek megfelelően is éreznek, a harag nem

fog növekedni a háttérben. Minél kevésbé nyomják el a páciensek a

haragjukat és az érzéseiket, annál valószínűbb, hogy csökken az impulzív

viselkedésük.

Néhány élmény alapú technika is hasznos lehet. A páciensek

elképzelhetnek olyan múltbeli vagy aktuális eseményeket, melyekben

önfegyelmük vagy önkontrolljuk hiányos volt. Előbb a terapeuta, később a

páciens is. Egészséges felnőttként jelennek meg, aki segít a

Fegyelmezetlen Gyereknek önkontrollt gyakorolni. Amikor az Elégtelen

önkontroll-önfegyelem más sémához kapcsolódik, az élmény alapú munka

segít az alap séma legyőzésében is. Ez különösen borderline

személyiségzavarban szenvedő páciensek esetén fontos, akik az

önalávetettség séma jelenléte miatt úgy érzik, hogy nincsen joguk az

igényeiket és az érzéseiket kifejezni. Valahányszor ezt mégis megteszik,

úgy érzik, hogy büntetést érdemelnek a bennük lévő és bensővé tett

büntető szülőtől. Folyamatosan elnyomják igényeiket és érzéseiket.

Ahogyan az idő telik, igényeik és érzéseik folyamatosan növekszenek,

túlhaladják a tűrőképességüket, majd a páciensek átváltanak a dühös

gyerek módba ahhoz, hogy

kifejezhessék ezeket, hirtelen felbőszültekké és impulzívvá válnak. Amikor

ez történik, a terapeutának előbb engednie kell, hogy mindez teljesen

előtörjön, majd empátiát fejez ki és végül segíti a páciens

realitástesztelését.

A terápiás kapcsolaton belül fontos, hogy a terapeuta határozott legyen

és határokat szabjon. Ez különösen akkor fontos, amikor a séma eredete

arra vezethető vissza, hogy a páciens gyerekkorában nem voltak világosan

meghúzott határok. A sémával rendelkező gyerekek egy része „kulcsos

gyerek” volt, akiknek szülei dolgoztak és emiatt egyedül hagyták őket, így

nem volt senki, aki fegyelmezte volna őket. Amikor a gyerekkori szülői

bevonódás hiánya a séma eredete, a terapeuta az aktív szülői

újragondoskodás révén hat a séma ellen, például bizonyos viselkedés,

mint a terápiáról való késés vagy a házi feladat elmulasztása esetén

negatív következményeket alkalmaz.


Időnként a séma biológiai megalapozottságúnak tűnik és így csak

pszichoterápiás módszerrel nehezen megváltoztatható, például ha a

páciensnek Figyelemhiányos-hiperaktivitási zavara és következményes

tanulási nehézsége van. Ha a séma biológiai megalapozottságú, még a

kifejezetten motivált és változtatni szándékozó páciensek sem tudnak

megfelelő mértékű önkontrollt és önfegyelmet elérni. A gyakorlatban

gyakran nem világos, hogy milyen mértékben kapcsolódik a séma a

temperamentumhoz és milyen mértékben következménye annak, hogy a

páciens számára a gyerekkorban nem voltak megfelelően felállított

határok. A gyógyszeres kezelést azon betegeknél lehet alkalmazni, akiknél

a terápia iránti látható elköteleződés és jó együttműködés mellett is

folyamatos gondok vannak a séma leküzdésében.

KÓROS MÁSOKRA-IRÁNYULTSÁG SÉMATARTOMÁNY

Behódolás


Ezek a páciensek megengedik, hogy mások uralkodjanak rajtuk. Átadják a

kontrollt másoknak a büntetéstől vagy az elhagyatástól való félelmüktől

kényszerítve. Két formája van: az egyik az igények területén való

behódolás, ahol a páciensek elnyomják a saját vágyaikat és helyette

mások igényeit követik, a második pedig az érzelmi területen való

behódolás, ahol a páciensek elnyomják saját érzéseiket (ez többnyire a

harag érzése) mivel attól tartanak, hogy ellenkező esetben mások ezt meg

fogják rajtuk torolni. A séma magában foglalja azt a felfogást is, hogy a

személy igényei és érzései nem fontosak és megalapozottak mások

számára. A séma szinte mindig a düh felhalmozódásához, a maladaptív

magatartási módokhoz vezet, mint például passzív-agresszív viselkedés,

kontrollálatlan dühkitörések, pszichoszomatikus tünetek, érzelmi

visszahúzódás, acting out és szer-abúzus.

A sémával rendelkező páciensek megküzdési stílusa általában séma

fenntartó mód: szélsőségesen együttműködők és a csapdába esés iránt

túlérzékenyek. Megfélemlítettnek, zaklatottnak és gyengének, erőtlennek

érzik magukat. Úgy látják magukat, mint a tekintélyes személyek

kényétől-kedvétől függő személyt. Mivel a tekintélyes személyeket

erősebbnek és hatalmasabbnak látják, úgy érzik, hogy be kell hódolniuk

nekik. A sémához jelentős mértékű félelem társul, a mélyben a páciensek

azon félelme húzódik, hogy amennyiben kifejezik igényeiket és érzéseiket,

valami rossz fog velük történni. Egy számukra fontos személy haragudni

fog rájuk, elhagyja, megbünteti, visszautasítja vagy bírálni fogja őket. Ezek

a páciensek nem azért nyomják el igényeiket és érzéseiket, mert azt érzik,

hogy talán úgy jobb lesz, hanem azért, mert azt érzik hogy el kell nyomni

őket. A behódolásuk nem egy belsővé tett értéken vagy a másokon való

segítés szándékán alapul, hanem inkább a megtorlástól való félelmen.

Ezzel ellentétben az önfeláldozás, érzelmi gátoltság és könyörtelen

mércék sémák mind egy olyan belsővé tett értéken alapulnak, mely

szerint nem helyes a személyes igények és érzések kifejezése. Azt gon

dolják, hogy valamilyen módon rossz vagy helytelen az érzelmek és

igények kifejezése, ennek következtében szégyent és bűntudatot éreznek,

ha mégis ezt teszik. Az utóbbi három sémával rendelkező páciensek nem

érzik azt, hogy mások ellenőrzésük alatt tartják őket, kontrolijuk belső

kontroll. Ezzel ellentétben a behódolás sémával rendelkező páciensek

kontrollja külső kontroll, azt gondolják, hogy alá kell vessék magukat az

autoriter személyeknek, attól függetlenül, hogy ezt jónak vagy rossznak

tekintik, máskülönben valamilyen büntetés fogja őket érni.

Gyakran a séma elkerülő viselkedésmódhoz vezet. A páciensek elkerülik

azokat a szituációkat, ahol mások kontrollálhatják őket, vagy ahol

csapdába eshetnek. Néhány páciens kerüli az elköteleződést az intim

kapcsolatokban, mivel ezekben bezártnak vagy csapdába esettnek érzik

magukat. A séma túlkompenzációhoz is vezethet, például engedetlenség

és ellenkezés formájában. A lázadozás a Behódolás séma leggyakoribb

túlkompenzációja.

A kezelés célja

A kezelés alapvető célja, hogy a páciensek felismerjék azt, hogy joguk van

ahhoz, hogy saját igényeik és érzéseik legyenek, és hogy ki is fejezhessék

ezt az igényüket. Általában úgy lehet a legjobb módon élni, hogy általában

kifejezzük az igényeinket és érzéseinket a megfelelő módon akkor, amikor

azok megjelennek, minthogy későbbre halasszuk ezt vagy esetleg

elhallgassuk őket. Mindaddig, amíg a páciensek megfelelő módon fejezik

ki magukat, egészséges az érzések és igények kifejezése, az egészséges

személyek nem fognak megtorlást alkalmazni az ezeket kinyilvánítókkal

szemben. Azok, akik folyamatosan megtorlást alkalmaznak ellenük,

amikor kifejezik az érzéseiket és igényeiket, nem jelentettek megfelelő, jó

választást számukra a közeli kapcsolatokra. Arra bátorítjuk a pácienseket,

hogy olyan személyekkel próbáljanak meg kapcsolatot kialakítani, akik

megenged k a normál igények és érzések kifejezését, tehát kerüljék a

kapcsolatot azokkal, akik ezt nem engedik meg.


A kognitív, a viselkedésterápiás, az élményen alapuló technikák és a

terápiás kapcsolat egyaránt fontos része a séma kezelésének.

Kognitív szempontból fontos, hogy a Behódolás sémával rendelkező

személyek irreálisan negatív következményekkel számolnak abban az

esetben, ha a számukra fontos személyek felé kifejeznék az igényeiket és

érzelmeiket. A következmények elemzésével és viselkedéspróbák

tervezésével a páciensek lassan belátják, hogy az általuk elképzelt

következmények túlzóak. Ráadásul az is fontos, hogy a páciensek

megtanulják, hogy egészséges módon viselkedjenek akkor, amikor

megfelelő módon fejezik ki igényeiket és érzéseiket, annak ellenére, hogy

gyerekkorukban szüleik azt kommunikálhatták, hogy ha ezt teszik, akkor

„rosszak”.

Az élményen alapuló módszerek fontosak. A páciensek képzeletben

fejezik ki haragjukat és állnak ki jogaikért a kontrolláló szülővel és egyéb

autoritásszemélyekkel szemben. A sémával rendelkező személyeknek

gyakran van nehézségük a harag kifejezésével, főleg az őket behódolásra

késztető szülővel szemben. A terapeutának addig kell folytatnia az

élményen alapuló munkát, amíg a páciensek képesek szabadon kifejezni

haragjukat képzeletben vagy akár szerepjáték helyzetekben. A harag

kifejezése a sémával való megbirkózás döntő eleme. Minél inkább

kapcsolatban állnak a haragjukkal és ki tudják azt fejezni képzeletben vagy

szerepjáték helyzetekben (főként az őket ellenőrző szülővel szemben),

annál inkább képesek lesznek legyőzni a sémát a mindennapi

élethelyzetekben. A harag kifejezése nem csak egyszerű „ventillációt”

jelent, hanem segíti a pácienseket abban, hogy megfelelően erősnek

érezzék magukat ahhoz, hogy kiálljanak saját magukért. A harag

motivációt és hajtóerőt ad a behódolást szinte mindig kísérő passzivitás

legyőzéséhez.

Alapvető viselkedésterápiás stratégia az, hogy segítsük a pácienst a

viszonylag kevéssé kontrolláló partnerek kiválasztásában. Általában a

behódoló személyek a kontrolláló személyekhez vonzódnak. Ideális

helyzetben olyan személy felé éreznek vonzódást, aki egyenrangú

viszonyt óhajt, de ennél gyakrabban ellenőrzésre és kontrollra hajlamos

személyek vonzzák őket, így hozzájutnak a „séma biológiájához”. Azt

reméljük, hogy a partner nem annyira kontrolláló, hogy a páciens

egyáltalán ne tudja kifejezni érzéseit és igényeit. Ha a partner eléggé

domináns ahhoz, hogy kötést alakítson ki, de hajlandó figyelembe venni a

páciens igényeit és érzéseit is, akkor ez megoldást nyújthat a sémára. Elég

vonzalom van a kapcsolat fenntartásához, és ugyanakkor a séma

gyógyítása is megfelelő mértékű ahhoz, hogy a páciens egészséges életet

éljen. A pácienseknek arra is törekedniük kell, hogy nem-kontrolláló

barátokat keressenek. Az asszertív technikák segítenek abban, hogy a

páciensek érvényesítsék érzéseiket és igényeiket partnereikkel és

másokkal való viszonyaikban.

Amikor a séma következménye a kialakulatlan Én (ami akkor szokott

kialakulni, amikor a páciensek olyan kitartóan szolgálják mások igényeit és

érzéseit, hogy nem is képesek saját igényeik és érzéseik azonosítására),

akkor a páciensek az önállósodáson munkálkodhatnak. Élmény és

kognitív-viselkedésterápiás módszerek segítik a pácienseket abban, hogy

felismerjék saját természetes hajlamaikat és az ennek megfelelő

viselkedésen dolgozzanak. Például a páciensek imaginációs gyakorlatokat

folytathatnak, melyben visszaidéznek olyan

helyzeteket melyekben elnyomták igényeiket és érzéseiket. Ezekben az

imaginált helyzetekben hangosan kimondhatják azt, amit igényeltek és

akartak volna és elképzelhetik a következményeket is. A páciensek a

terápia során szerepjátékokban fejezik ki a másokkal kapcsolatos

igényeiket és kívánságaikat, majd in vivo is kifejezik őket a házi feladatok

során.

A legtöbb behódolt páciens kezdetben, mint autoriter személyre tekint a

terapeutára, aki megpróbálja ellenőrizni őket és uralkodni rajtuk. Akkor is

kontrollálónak érzékelik a terapeutát, amikor nem is az. Szülői

újragondoskodás szempontjából fontos, hogy a terapeuta inkább kevéssé,

mint túlzó módon legyen direkt. Annyira kell non-direktnek lennie,

amennyire csak lehet, megengedve a páciensnek, hogy a terápia egész

folyamata során legyen választási lehetősége: milyen problémával akar

foglalkozni, milyen módszereket akar megtanulni, és milyen házi

feladatokat akar elvégezni. A terapeuta figyeli és empatikus

konfrontációval jelzi a páciens bármilyen engedelmes és behódoló

magatartását. Végül a terapeuta abban is segít, hogy a páciens felismerje

és kifejezhesse a terapeutával kapcsolatos haragját már annak

kialakulásakor, még mielőtt az a végsőkig feszülne.


Az igények és érzések kifejezését a páciensek gyakran tökéletlenül végzik,

különösen kezdetben, amikor nem tudják annyira érvényre juttatni

önmagukat azért, hogy felfigyeljenek rájuk. Átcsaphatnak a másik

végletbe és túlzottan agresszívé válhatnak. A terapeuta segítheti a

pácienst annak a felismerésében: bizonyos idő eltelhet, amíg megtalálja

majd az egyensúlyt az igények és érzések elnyomása és kifejezése között,

tehát ne legyen emiatt túl kíméletlen saját magához.

Amikor a behódolt páciensek először próbálják érzéseiket és igényeiket

kifejezni, valami ilyesmit mondhatnak: „de én nem is tudom mit akarok,

nem is tudom, mit érzek”. Az ilyen esetekben, amikor a behódolás séma

éretlenség sémához kapcsolódik, a terapeuta elősegítheti a séma

legyőzését azzal, hogy megmutatja a pácienseknek, hogyan tudják

ellenőrizni és figyelni vágyaikat és érzéseiket. Az imaginációs

módszerekkel a páciensek elemezhetik az érzéseiket. Végül, ha ellenállnak

a behódolásnak és folytatják az önmagukra figyelést, a páciensek nagy

része rájön arra, hogy mit is akar és mit is érez.

Mivel egyes terapeuták szeretik a behódolt páciensek engedelmes

vonásait, akaratlanul is erősíthetik a behódolást. Könnyű

megkülönböztetni a behódolt pácienst a jó pácienstől, mert mindketten

együttműködők, de a behódolt páciens számára nem jó az, ha teljes

mértékben együttműködő, mert ez inkább fenntartja, semmint legyőzi a

sémát.

Azt találtuk, hogy az esetek nagy részében könnyű ennek a sémának a

gyógyítása, magas a klinikai siker aránya.

Önfeláldozás


Ezek a páciensek, hasonlóak a Behódolás sémával rendelkezőkhöz,

túlságosan is mások igényeinek a kielégítésére figyelnek saját igényeik

rovására. Ugyanakkor, előbbiekkel ellentétben, az önfeláldozást

önkéntesnek érzik. Azért teszik, mert meg akarnak óvni másokat attól,

hogy fájdalmat érezzenek, vagy azért, mert így tartják helyesnek, a

bűntudat és az önzés érzésének elkerülésére vagy a számukra fontos

személyekkel és rászoruló személyekkel való kapcsolat fenntartása

érdekében. Az Önfeláldozás séma gyakran egy nagymértékben empatikus

temperamentumból származik, a mások fájdalma iránt érzett nagyfokú

érzékenységből. Néhány ember más lelki fájdalmát olyan intenzíven éli át,

hogy kifejezetten motivált lesz annak elűzésére vagy elkerülésére. Nem

akar olyan dolgot tenni, vagy nem engedi meg, hogy olyan dolgok

történjenek, melyek másoknak fájdalmat okoznak. Az önfeláldozás

gyakran magába foglalja a mások irányába érzett nagymértékű

felelősségérzetet is, így átfedést mutat a kodependencia fogalmával.

A sémával rendelkező személyekben gyakoriak a pszichoszomatikus

zavarok, mint fejfájás, gyomor bélrendszeri panaszok, krónikus fájdalom,

vagy fáradékonyság. A testi tünetek biztosíthatják a feléjük irányuló

figyelmet, anélkül, hogy azt tudatosan kérték volna. Úgy érzik, hogy akkor

kaphatnak figyelmet és törődést, vagy mentesülhetnek attól, hogy

másokkal foglalkozzanak, ha „igazi betegségük” van. Ezek a tünetek direkt

következményei lehetnek annak a stressznek, ami azért alakulhatott ki

bennük, mert túl sokat adtak és túl keveset kaptak.

Ezzel a sémával rendelkező páciensek nagy része érzelmi depriváció

sémával is rendelkezik. Kielégítik mások igényeit, de saját igényeik nem

találnak kielégítésre. A felszínen elégedettek lehetnek az önfeláldozással,

de legbelül súlyos érzelmi deprivációt élhetnek át. Gyakran haragszanak

azokra, akik miatt feláldozták magukat. Általában ezek a páciensek olyan

sokat adnak, hogy végső esetben önmaguk ellen fordulhatnak.

Gyakran ezek a páciensek azt gondolják, hogy nem várnak vissza semmit

sem másoktól, de amikor valami történik és a másik személy nem ad

vissza olyan sokat, akkor sértődöttnek érezhetik magukat. A harag nem

elkerülhetetlen velejárója a sémának, de azok a páciensek, akik jelentős

mértékben feláldozzák magukat, és akik őket körülveszik ezt nem

viszonozzák, általában valamilyen mértékű sértődöttséget éreznek.

Ahogyan az előző fejezetben a behódolás sémánál említettük, fontos a

behódolás és az önfeláldozás elkülönítése. Amikor a páciensek a

behódolás sémával rendelkeznek, feladják saját igényeiket a külső

következményektől való félelmük miatt, attól tartanak, hogy más

emberek megtorolják ezt vagy eltaszítják őket maguktól. Az önfeláldozás

séma esetén a páciensek saját bensővé vált értékek és standardok alapján

adják fel saját igényeiket. (Kohlberg morális fejlődés fázisai alapján

«1963» az önfeláldozás sémát magasabb erkölcsi fejlettségűnek tekintjük

a behódolás sémához képest). A behódolt páciensek úgy tekintenek

magukra, mint akik más emberek felügyelete alatt állnak, az önmagukat

feláldozó személyek pedig úgy, mint akik önkéntes döntéseket hoznak.

A két séma eredete szintén különbözik. Noha a két séma átfedést mutat,

szinte teljesen ellentétes az eredetük. A Behódolás séma eredete

többnyire egy domináló és ellenőrző szülőhöz köthető, míg az

Önfeláldozás séma esetében a szülő általában gyenge, rászorultnak

mutatkozik, gyerekes, reménytelen, beteg, depressziós. Tehát az első

séma eredete egy túlságosan is erős szülővel, míg az utóbbi egy

túlságosan is gyenge és beteges szülővel történő

interakcióból eredeztethető. Jellemző még a később felnőttként

önfeláldozást kialakító gyerek esetében a már fiatal korban felvett

„felnőttes gyerek” szerep (Earley & Cushway, 2002).

Az önfeláldozás sémával rendelkező személyek inkább a többieket

hallgatják semmint saját magukról beszélnének, másokkal törődnek de

saját magukra nem ügyelnek; másokra figyelnek de kényelmetlenül érzik

magukat ha a figyelem rájuk irányul, ahelyett hogy direkt módon fejeznék

ki az igényeiket, csak utalnak ezekre (egy páciensünk mondta el az alábbi

történetet a saját önfeláldozó édesanyjáról: „Éppen kávét készítettem egy

reggel, amikor édesanyám lejött a konyhába és én megkérdeztem, hogy

kér-e egy csészével. Azt felelte, hogy nem, így csak egy csésze kávét

készítettem el. Amikor ezzel megvoltam, édesanyám megkérdezte: Nem

tudtál volna nekem is csinálni egy csésze kávét?”).

A sémával bizonyos másodlagos előnyök is járhatnak. A sémának pozitív

oldalai is vannak és csak akkor tekinthető patológiásnak, ha a végletekig

eltúlozzák. A páciensek büszkén tekinthetnek önmagukra, mint

gondoskodó személyekre. Azt is érezhetik, hogy altruista és erkölcsös

viselkedésük miatt jó emberek (ezzel ellentétben a sémának időnkét egy

„soha sem elég” vonása is van, így bármit és bármennyit tesznek meg az

önfeláldozó emberek, folyamatosan bűntudatuk van, hogy nem elég az,

amit tesznek). A másodlagos előnyök egy másik lehetséges eredete az

lehet, hogy a séma vonzhat más embereket a páciensekhez, sokan élvezik

az önfeláldozó személyek empátiáját és segítségnyújtását. A sémával

rendelkező páciensek általában kiterjedt baráti körrel rendelkeznek,

ugyanakkor saját igényeik nem nyernek kielégítést ezekben a

kapcsolatokban.

A túlkompenzáló viselkedés akkor jelenik meg, amikor hosszú idő telik el

önfeláldozó magatartás móddal, majd ezt követően a páciensek hirtelen

kitörő haragra váltanak át. Felbőszültté válnak, és hirtelen megszűntetik a

többi ember felé irányuló teljes odaadásukat. Amikor az önfeláldozó

emberek úgy érzik, hogy nem értékelik őket, időnként megtorolhatják a

többi emberen: „sosem fogok semmit sem adni ezután”. Az egyik páciens

az édesanyja halála után átélt hasonló helyzetet a következőképpen írta

le: fiatal tizenéves volt, az apjára főzött, takarított és elvégezte a

házimunkát. Egyik nap, miközben vasalt, apja bejött és azt mondta,

„mától gombold be az ingeimet, amikor felakasztod őket a vállfára”. A

páciens abbahagyta a vasalást, kiment a szobából és attól kezdve nem

mosott, nem főzött az apjára és nem végezte el a házimunkát sem.

„Kimostam a saját ruháimat és az övét otthagytam halomban a földön” -

fejezte be a történetet).

A kezelés célja

A sémával rendelkező páciensek terápiájának fő célja annak megtanítása,

hogy minden embernek joga van ahhoz, hogy igényeit kielégítsék. Akkor

is, ha ezek az emberek erősebbnek érzik magukat, mint mások, nagy

többségük valójában érzelmileg deprivált személy. Feláldozták magukat

és cserében az ő igényeiket senki sem vette figyelembe. Ennek

következtében ők is rászorultak, pont úgy, ahogy azok a „gyenge”

emberek, akiken ők odaadóan segítenek. Az elsődleges különbség köztük

az, hogy az önfeláldozás sémával rendelkező személyek, nem érzékelik,

legalábbis tudatosan, saját igényeiket. Legátolták az ezzel kapcsolatos

frusztrációikat annak érdekében, hogy önfeláldozó magatartásukat

tovább folytathassák.

További fontos cél annak felismertetése, hogy annak ellenére, hogy ezt

nem ismerik fel, de rendelkeznek olyan igényekkel, melyeket senki sem

elégít ki, és ugyanolyan joguk van, mint másoknak ahhoz, hogy igényeiket

kielégítsék. A sémával járó minden másodlagos előnye ellenére ezek a

páciensek nagy árat fizetnek az önfeláldozásukért. Nem jutnak hozzá

olyan alapvető igények kielégítéséhez, mint a más ember általi

gondoskodás.

A kezelés másik célja a páciens túlzott felelősség érzetének a csökkentése.

A terapeuta megmutatja és rávezeti a pácienst arra, hogy alulbecsülte a

többi ember törékenységét és tehetetlenségét, és az emberek nagy

többsége nem annyira törékeny és tehetetlen ameny- nyire ő gondolja. A

másik ember akkor is rendben lenne, ha a páciens kevesebbet nyújtana. A

legtöbb esetben a másik személy nem fog szétesni és nem fog

elviselhetetlen fájdalmat átélni, ha a páciens kevesebbet nyújtana neki.

A terápia másik célja a páciens társult érzelmi deprivációjának az

orvoslása. A terapeuta bátorítja a páciens adaptív megnyilvánulásait: saját

érzelmi igényeinek megvalósulására tett erőfeszítések, a többi ember

feléje irányuló segítő magatartásának megengedése, saját igényeire

vonatkozó egyenes és direkt kérések, engedje meg saját magának, hogy

sérülékenynek tűnjön időnként ahelyett, hogy az idő nagy részében az

erejét bizonyítaná.


A változtatásnak mind a négy komponense fontos ebben az esetben. A

kognitív módszerekkel a terapeuta segíti a pácienst annak az

elképzelésének a tesztelésében, mely szerint az emberek törékenyek és

rászorultak. Ezen felül abban is segít, hogy a páciens jobban tudatában

legyen saját igényeinek. Ideális esetben a páciensek rájönnek, hogy

vannak olyan igényeik (pl. gondoskodás, megértés, védelem és

tanácsadás), melyek hosszú ideje nincsenek kielégítve. Gondoskodnak

másokról, de ennek a fordítottját már nem engedik meg.

Ezen túlmenően az is fontos, hogy a páciens azonosítsa azokat a sémákat,

melyek az önfeláldozás alapjaként szolgálhatnak. Ahogyan említettük, az

önfeláldozás sémával rendelkező személyekre szinte minden esetben

jellemző az érzelmi depriváció valamilyen foka. A csökkentértékűség

gyakran társul ehhez a sémához, ezek a páciensek azért „adnak többet”,

mert „kevesebbnek” érzik magukat. Az elhagyatás szintén társulhat, a

páciens feláldozza magát annak érdekében, hogy a társa ne hagyja el őt. A

dependencia is társulhat, ilyenkor a páciensek feláldozzák magukat annak

érdekében, hogy a szülői figura maradjon mellettük és viselje gondjukat.

Ha az elismerés hajszolása társul ehhez a sémához, akkor az

önfeláldozással együtt járó elismerés és elfogadás szerepe fontos. A

terapeuta megvilágítja az „adok- kapok” közti egyensúlyvesztést, annak az

arányát, amit a páciensek adnak és amit kapnak a számukra fontos

személyektől. Egyenlő felek egészséges kapcsolatában az idők folyamán

az egymásnak nyújtott és egymástól kapott dolgok aránya közel

megegyező. Ez az arányosság nem annyira az egyes részekre,

összetevőkre, mint inkább a kapcsolat egészére igaz. Minden egyes

személy saját képességei szerint ad és kap, de az összegyensúly

szempontjából ez nagyjából egyforma mértékű a felek között. A páciensek

szempontjából egészségtelen ennek az aránynak a jelentős mértékű

felborulása. (A kivételt az eleve nem egyenrangú kapcsolatok, például

szülő-gyerek kapcsolatok jelentik. Azok a páciensek, akik például a

gyerekeiknek áldozzák fel magukat, nem feltétlenül rendelkeznek

önfeláldozás sémával. Ahhoz, hogy ennek a sémának a meglétét

kimondhassuk, az kell, hogy az önfeláldozás a személy életének számos

területén jelenjen meg mintegy a személy általános viselkedési stílusaként

legyen azonosítható).

Élmény alapú módon a terapeuta segíti a pácienst abban, hogy felismerje

az érzelmi deprivációját, mind a gyermekkorra, mind pedig az aktuális

élethelyzetére vonatkozóan. A páciensek kifejezik a kielégítetlen igényeik

miatt érzett haragjukat és bánatukat. Képzeletben konfrontálódnak az

őket megfosztó szülővel, az önző, rászorult, vagy depressziós szülővel, aki

nem gondoskodott róluk, nem hallgatta meg őket és nem mutatott irányt

számukra. Kifejezik a „felnőtté tett gyerek” szerepük miatt érzett

haragjukat is. Még ha ez nem is volt tudatos a szülő részéről, nem volt

igazságos a gyereket egy ilyen helyzetbe sodorni. A páciensek

megpróbálják elfogadni az elveszett gyerekkorukat. Képzeletben haragot

fejeznek ki azon, számukra fontos személyek felé, aki jelen

élethelyzetükben depriváló hatást fejtenek ki, majd megkérik ezeket a

személyeket, hogy teljesítsék kéréseiket.

Viselkedésterápiában a páciensek megtanulják, hogy az igényeik

teljesítésére vonatkozó kéréseiket közvetlen és nyílt módon

kommunikálják, és fogadják el a sérülékenységüket is. Megtanulnak olyan

partnereket választani, akik erősek és képesek adni azok helyett, akik

gyengék és rászorultak. (A sémával rendelkező páciensek gyakran gyenge

és rászorult személyekhez kötődnek, mint például drog-függő,

depressziós, dependens személyek és nem azokhoz, akik velük egyenlő

mértékben képesek számukra fontos igények kielégítésére).

Egy olyan terápiás mód, ami egyéb sémával rendelkező személy számára

hátrányos volna, de az önfeláldozás sémával rendelkezők számára

hasznossá válhat, az lehet, hogy a páciensek nyilván tartják, hogy mennyit

adnak és mennyit kapnak a számukra fontos személyektől. Milyen

mértékben tesznek valamit, hallgatják meg és gondoskodnak az egyes

személyekről és azt mennyire kapják vissza? Amikor ez nincsen

egyensúlyban (ami az önfeláldozás sémával rendelkező személyeknél

gyakran előfordul), célként tűzhetik ki az egészséges egyensúly

kialakítását, vagyis kevesebbet adhatnak és többet kérhetnek.

Bizonyos értelemben ez a séma a feljogosítottság séma ellentéte. A

feljogosítottság séma énközpontúságot hordoz, az önfeláldozás séma

másokra irányultságot jelent. Ez a két séma „összeillik” a kapcsolatokban,

az egyikkel rendelkező páciens általában a másikkal rendelkező személyt

választ. Másik jellemző párosítás az önfeláldozás séma és a dependens

feljogosítottság kombinációja. Az önfeláldozók mindent megtesznek a

feljogosított személynek, ilyenkor a terápia segíthet a párok számára egy

egészséges viszony kialakításában.

Amikor a pszichoterapeuták sémáit vizsgáljuk, az önfeláldozás és az

emocionális depriváció a leggyakrabban azonosított sémák. Számos, a

lelki egészség területén dolgozó szakember számára az önfeláldozás séma

volt az adott szakterület választásának egyik oka. Ha a terapeutának és a

páciensnek is ez a sémája, akkor az a veszély állhat fenn, hogy a terapeuta

egy teljességgel önfeláldozó modellt adhat a páciens számára. Mind a

terápiás kapcsolatban, mind pedig az élet más területeivel való

foglalkozás során a terapeutáknak be kell mutatniuk azt, hogy annak

ellenére, hogy adnak, nem hanyagolják el saját magukat. A terapeutának

jogai és igényei vannak a kapcsolatokban és jogában áll azokat

érvényesíteni.

Fontos, hogy a terapeuták adakozóak legyenek ezekkel a páciensekkel,

mivel keveset kaptak szüleiktől és partnereiktől. Az is fontos, hogy a

terapeuták gondoskodóak legyenek és ne engedjék meg, hogy a

páciensek róluk gondoskodjanak. Amikor egy önfeláldozó páciens

megpróbál a terapeutáról gondoskodni, a terapeuta empatikus

konfrontációval jelezze vissza ezt a viselkedésmódot. A terapeutának

erősítenie kell a páciensben azt, hogy minél inkább számítson a

terapeutára. Ezek a páciensek talán sosem számíthattak egy másik emberi

lényre. A terapeuta visszaigazolja a páciens függőség iránti igényét és

bátorítja őt abban, hogy abbahagyja a felnőttes és erősnek tűnő

viselkedést és helyette időnként sérülékenyen, gyerekesen viselkedjen a

terapeutával szemben.


Az egyik gond az, hogy gyakran kulturális és társadalmi értéket jelent az

önfeláldozás. Ezen felül a korlátok között tartott önfeláldozás nem

diszfunkcionális, bizonyos mértékben egészséges is. Csak akkor okoz

zavart, ha szélsőségesen nyilvánul meg. Ahhoz, hogy ez a séma

maladaptív legyen és az önfeláldozás problémákat okozzon a páciens

életében, tünetekben vagy kapcsolati zavarokban kell megnyilvánulnia.

Valamilyen területen tapasztalt zavar vagy nehézség formájában kell

megnyilvánulnia: a harag egyre gyűlik, a páciensnél pszichoszomatikus

tünetek alakulnak ki, érzelmileg elhanyagoltnak érzi magát vagy más

típusú érzelmi zavart élhet át.



A páciensek számára kifejezetten fontos az, hogy másoktól elismerést

vagy elfogadást kapjanak saját alapvető érzelmi igényeik és természetes

hajlamaik kifejezésének kárára is. Mivel szinte ösztönösen mások és nem

a saját reakcióira figyelnek, nem sikerül kifejleszteniük egy stabil,

bensőből vezérelt önképet.

Két alcsoportját különböztetjük meg. Az első típusba tartozó személyek

jóváhagyást várnak, azt szeretnék, ha mindenki szeretné őket, meg

akarnak felelni és elfogadásra vágynak. A második csoportba tartozó

személyek elismerésre vágynak, dicséretet és hódolatot várnak el. Az

utóbbiak gyakran nárcisztikus személyek, akik túlértékelik a státuszt,

megjelenést, pénzt és teljesítményt, és úgy gondolják, hogy ezek

segítségével nyerhetik el mások csodálatát. Mindkét csoport kívülről várja

el azt az elismerést és elfogadást, ami által jól érezhetik magukat. Az

önértékelésük mások reakcióitól függ, és nem saját értékeiktől és velük

született hajlamaiktól. Egy, a sémával rendelkező fiatal nőbeteg mondta:

„tudja, hogyan néznek ki az utcán lévő olyan nők, akikről azt gondolja az

ember, hogy csodás életük van? Lehet, hogy az életük borzalmas, de

amikor látja őket az ember, azt gondolja, hogy minden a legnagyobb

rendben van. Gyakran arra gondoltam, hogy ha választhatnék, inkább úgy

szeretnék kinézni, mint akinek csodás az élete minthogy valójában az is

legyen”.

Alice Miller (1975) az elismerés-hajszolásról ír a „Prisoners of Childhood”

című regényében. Az ott leírt számos esetben a séma nárcisztikus oldalán

lévő személyeket mutat be,

azokat, akik gyerekként megtanultak vágyakozni az elismerésre, mivel az

volt az, amire szüleik biztatták vagy amerre terelték őket. A szülők

elégtételt és kielégülést érezhették, akár a gyerek helyett is, aki egyre

jobban elidegenedett saját magától, saját benső érzelmi igényeitől és

természetes hajlamaitól.

A Miller regényében szereplő személyek mind az Érzelmi depriváció, mind

az Elismerés hajszolás sémával is rendelkeztek. A két séma gyakran, de

nem mindig, kapcsolódik egymáshoz. Azonban sok szülő egyszerre

gondoskodó és elismerést hajszoló, sok családban a szülők gyerekcentrikusak,

szeretik gyerekeiket, de ugyanakkor a külső megjelenés is

kifejezetten fontos számukra. Az ilyen családokból származó gyerekek

szeretve érzik magukat, de nem alakítanak ki egy stabil, bensőből

irányított önképet, önmagukról alkotott képüket más személyek

véleménye alakítja. Fejletlen vagy hamis, de nem valódi énjük van. A

nárcisztikus személyek a séma szélsőségét mutatják, de számos enyhébb

forma is létezik melyben a páciensek pszichológiai szempontból

egészségesebbek, de mégis jelentős figyelmet szentelnek az elismerés és

elfogadás hajszolásának akár a saját önmegvalósításuk kárára is.

A páciensek jellemző módon együttműködők és törekszenek másoknak

örömet okozni annak érdekében, hogy elfogadják őket, egyes elismeréshajszolók

pedig alárendelt pozícióba helyezkednek, hogy elfogadáshoz

jussanak. Más személyek akár kényelmetlenül is érezhetik magukat az

ilyen emberek társaságában, mert annyira buzgón próbálnak megfelelni

mindenkinek. A státuszra, megjelenésre, pénzre, teljesítményre és sikerre

a másoktól származó elismerés elérése érdekében helyeznek nagy

hangsúlyt. Az elismerés-hajhászók vadásszák a dicséretet, hetvenkedőnek

és önteltnek tűnhetnek a feléjük áradó elismerés miatt. Máskor

körmönfont módon úgy manipulálhatják a társalgást, hogy felsorolhassák

azokat a tulajdonságaikat melyekkel büszkélkedhetnek.

Az elismerés-hajszolás különbözik a többi, szintén elismerés-hajszolásban

is megnyilvánuló sémától. A viselkedés hátterében álló motiváció alapján

tudjuk eldönteni, hogy az adott magatartás melyik séma eredménye. Az

elismerés-hajszolás abban különbözik például a könyörtelen mércék

sémától, hogy az utóbbival rendelkező páciensek egy sor bensővé tett

érték mentén igyekeznek viselkedni, míg az elismerés-hajszolók külső

megerősítésre vágynak. Az elismerés-hajszolás abban különbözik az

behódolás sémától, hogy az utóbbit a félelem működteti, míg az

előbbiben ez nem játszik szerepet. A behódolás sémával rendelkező

személyek nem azért viselkednek elismerés-hajszoló módon, mert

vágynak az elfogadásra, hanem azért, mert a büntetést és megtorlást

szeretnék elkerülni. Az elismeréshajszolás séma abban különbözik az

önfeláldozás sémától, hogy az előbbivel ellentétben az utóbbit nem a

mások törékenysége és rászorultsága által kiváltott segítési szándék

működteti. Ha a páciensek azért viselkednek elismerés-hajszoló módon,

mert nem akarnak másokat megbántani, akkor valószínűleg önfeláldozás

sémával rendelkeznek. Az elismerés- hajszolás séma a feljogosítottsággrandiozitás

sémától abban különbözik, hogy az előbbi esetében a

magatartás nem a mások feletti uralomra irányul. Ha a páciensek

elismerés-hajszolása az erő és a hatalom megszerzésére, a különleges

bánásmód és a kontroll elérésére irányul, akkor feljogosítottsággrandiozitás

sémával állunk szemben.

Az elismerés-hajszolás sémával rendelkező személyek valószínűleg olyan

kondicionált hiedelmekkel rendelkeznek, mint „Az emberek akkor

fogadnak el engem, ha csodálnak és elismernek”, „akkor érek valamit, ha

mások elismernek, ha elérem, hogy az emberek csodáljanak, akkor

figyelni is fognak rám”. Azok a személyek, akik megfelelően élnek, azt

mondják, hogy ahhoz, hogy jól érezzék magukat a bőrükben, más

emberek elismerését és csodálatát kell biztosítsák a maguk számára, így a

saját önbecsülésük a többiek elismerésétől függ.

Az elismerés-hajszolás gyakran, de nem mindig egy másik séma, mint

például a csökkentértékűség, az érzelmi depriváció, a szociális izoláció

túlkompenzációjának következménye. Noha sok ember ezt a magatartást

egy más tényező túlkompenzációjaként használja, sok páciens egyszerűen

azért viselkedik így, mert így nevelkedett, a szüleik nagy hangsúlyt

fektettek az elismerésre és elfogadásra. A szülők által kitűzött célok nem

annyira a gyerek igényein és veleszületett hajlamain, hanem inkább a

külvilág elvárásain alapultak.

Az elismerés-hajszolásnak mind egészséges, mind pedig kóros formái

léteznek. Ez a séma hozzátartozik a sikeres emberek magatartásához több

területen is, mint például a politika és a szórakoztatóipar. Ezen páciensek

nagy többsége megérzi, hogy mi az, ami sikert és elismerést hozhat a

számukra és képesek magatartásukat kaméleonként változtatni annak

érdekében, hogy megszerettessék magukat vagy jó benyomást tegyenek

az emberekre.

A kezelés célja

A legfontosabb cél az, hogy a páciensek rájöjjenek, hogy van egy saját

énjük, mely különbözik az elismerés-hajszoló, hamis éntől. Az életüket

azzal töltötték, hogy elnyomták saját valódi érzéseiket és természetes

hajlamaikat annak érdekében, hogy elismerést és elfogadást kapjanak

másoktól. Mivel a saját valódi énjük el volt nyomva és az elismeréshajszoló

én irányította az életüket, az alapvető érzelmi igényeik nem

voltak kielégítve. A valódi önkifejezéssel és az önmagukhoz hű

viselkedéssel összehasonlítva a mások által nyújtott elismerés csak

felszínes és ideiglenes formája a kielégülésnek. Elméletünket egy

bölcseleti hipotézissel is megerősítjük: az emberek akkor a

legelégedettebbek és legboldogabbak, ha az autentikus érzéseiket fejezik

ki és természetes hajlamaiknak megfelelően viselkednek. A sémával

rendelkező páciensek nagy része nem tudja milyen hitelesnek lenni, nem

ismerik természetes hajlamaikat, nem is szólva arról, hogy nem is

viselkednek ezeknek megfelelően. A kezelés célja az, hogy a páciensek

inkább azon dolgozzanak és arra figyeljenek, hogy kik is ők valójában és

mik a belső értékeik, és nem arra, hogyan érjék el mások elismerését és

elfogadását.

A kezelés során használt módszerek

A kognitív, a viselkedésterápiás, az élményen alapuló és a terápiás

kapcsolaton alapuló módszerek mind jelentős szerepet játszanak a séma

kezelésében.

Az egyik kognitív stratégia arra irányul, hogy a páciensek számára

önmaguk kifejezésének fontosságát mutassa be a mások elismerésének

hajszolásával szemben. Természetes, hogy elismerésre és elfogadásra

vágyunk, de ha ez szélsőséges módon jelenik meg, akkor már kórossá

válhat. A páciensek kielemezhetik a séma mellett és az ellene szóló

érveket.

Mérlegre teszik az önmaguk felfedezését célzó magatartással járó

előnyöket és hátrányokat és ezt összevetik a más emberek elismerésére

vágyakozó magatartással. Ezen a módon hozhatják meg a páciensek a

séma legyőzésére irányuló döntésüket. Ha továbbra is a pénzre, státuszra,

népszerűségre helyezik a hangsúlyt, nem fognak teljes életet élni,

továbbra is üresnek és elégedetlennek érzik majd magukat. Nem éri meg

az, hogy „eladjuk a lelkünket” az elismerésért és elfogadásért. („Azt

gondoltam, hogy felfelé tartok, de a valóságban lefelé zuhantam” -

mondta a törtető Ivan lljics halálos ágyán. Az elismerés és elfogadás csak

pillanatnyi kielégülést nyújtanak, függővé tehetnek és nem nyújtanak

mély és hosszantartó beteljesülést.

Az élményen alapuló módszerek, különösen a sémamód-kezelés hasznos

lehet. Az elismerés-hajszolás olyan mód, amit gyerekkorban sajátított el a

páciens. A terapeuta segíti, hogy az elismerés-hajszoló és a sérülékeny

gyerek módokban (bármilyen a páciens számára illő elnevezést

használva), a páciens újra átéli azokat a gyerekkori eseményeket, amikor a

szülő elismerését kereste, és az elismerés-hajszoló és a sérülékeny gyerek

módokat egyaránt hangosan kifejezésre juttatja. Mit is igényelt igazából a

páciens a számára fontos gyerekkori szituációkban? Mire is gondolt

igazából a gyerek? Mit érzett? Mit akart? Mit szeretett volna, hogy mit

tegyen a szülője? Mi volt a szülő és más jelentős személyek részéről az

elvárás a gyerek felé? A gyerek kifejezi a követelő szülő irányába érzett

haragját, és kifejezi az elismerés-hajszolás miatt elveszett gyerekkora

felett érzett bánatát. Az egészséges felnőtt, akit előbb a terapeuta majd a

páciens játszik el, segít a gyereknek egyrészt szembeszállni a követelő

személyekkel másrészt a sérülékeny gyereknek megfelelően viselkedni.

A páciensek viselkedéspróbákkal fedezhetik fel saját természetes

hajlamaikat. Monitorozhatják gondolataikat és érzéseiket és

viselkedésterápiás eljárásokat használhatnak annak érdekében, hogy

minél gyakrabban ezeknek a hajlamoknak megfelelően viselkedjenek a

mindennapi életükben. Mások helytelenítésének elviselése a terápia egyik

fontosa célja, a páciensek olyan helyzetek elfogadását gyakorolják, ahol

nem kapják meg mások elismerését és elfogadását. Amennyiben az

elismerés-hajszolás, már valamilyen szintű függőséggé vált, vagyis a

páciens mások véleményétől és visszajelzésétől függ, a páciensek

megtanulják feladni a függőséget, elviselni az ettől való megvonást és

végső soron valamilyen egészségesebb örömforrással helyettesíteni azt.

Ez a folyamat, különösen az elején, fájdalmas lehet, amit a terapeuta

egyfajta empatikusan konfrontáló hozzáállás felvételével tud kezelni. A

kezelés sikere szempontjából a viselkedésterápiás rész kulcsfontosságú.

Ha a páciensek nem terelik el figyelmüket arról, amit mások gondolnak,

afelé, hogy önmagukhoz hűek legyenek a mindennapi élethelyzetekben,

főként a számukra jelentős személyekkel való kapcsolataikban, akkor a

többi eljárás sem fog tartós eredménnyel járni.

A terápiás kapcsolaton belül fontos, hogy a terapeuta figyeljen azokra az

esetekre, melyekben a páciens az elismerésre és elfogadásra törekszik. Ez

a motívum szinte mindig előjön a sémával rendelkező páciensek terápiája

során. Amikor ez megtörténik, a terapeuta empatikus konfrontáció

módszerével rámutat a viselkedésre és arra biztatja a pácienst, hogy

inkább legyen nyílt és egyenes, semmint hogy eltakarja a negatív

reakcióit.


Problémát jelent, hogy az Elismerés-hajszolás séma megléte a páciens

számára kifejezetten másodlagos előnyökkel járhat. Az elismerés és az

elfogadás erőteljes jutalmazást jelent a személyközi kapcsolatok és a

szociális érintkezés egyéb területén is. Taps, hírnév, elismerés, siker,

vonzerő a társadalomban mind pozitív megerősítésként vannak jelen. így

a terapeuta arra kéri a pácienst, hogy olyasmit csökkentsen vagy akár

harcoljon is ellene, amit a társadalom erősen értékel. A terapeutának és a

páciensnek együtt kell dolgoznia annak a ténynek az elfogadásán, hogy a

túlzó elismerés-hajszolás nem éri meg az árát. A cél az, hogy a páciens

csökkentse az elismerés-hajszolást, és nem az, hogy teljesen

megszüntesse, mivel a megfelelő önmegvalósítással egyensúlyban tartott

sémának pozitív értékei is vannak.

Ezeket a személyeket könnyen össze lehet téveszteni a teljesen

egészséges személyekkel és a terapeuta gyakran öntudatlanul is

megerősíti séma-vezérelt viselkedésüket. Ezek a páciensek keményen

dolgoznak azon, hogy a terapeuta elismerje és csodálja őket, de ha az,

amit tesznek egy hamis és nem egy valódi énből fakad, akkor ez egy

akadály lehet a fejlődésükben.

AGGÁLYOSSÁG ÉS GÁTLÁS SÉMA-TARTOMÁNY

Negativizmus-Pesszimizmus


Ezek a páciensek negativisztikusak és pesszimisták. Mindent átható,

hosszantartó figyelmet mutatnak az élet negatív oldalai felé, mint például

fájdalom, halai, veszteség, csalódás, elhagyatás, kudarc, konfliktusok, és

ugyanakkor kisebbítik a pozitív aspektusokat. A munka, pénzügyek,

személyes kapcsolatok számos területén az elvárásuk, hogy a dolgok

egyre rosszabbul mennek és ez így is marad a jövőben is. A páciensek

könnyen sebezhetőnek érzik magukat, mint olyan személyek, akik

végzetes hibákat követhetnek el, amik romba döntik az életüket, olyan

hibákat melyek pénzügyi összeomláshoz, jelentős veszteséghez, szociális

lecsúszáshoz, kelepcébe eséshez, kilátástalan helyzetbe való zuhanáshoz

vagy kontroli-vesztéshez vezethetnek. Sok időt töltenek a hasonló

tévedések lehetőség szerinti minél biztosabb kizárásával, és emiatt

hajlamosak kényszeresen rágódni dolgokon. Az „alapértelmezett

állapotuk” a szorongás. Jellemző érzésük a folyamatos aggodalom és

feszültség, jellemző magatartásuk a panaszkodás és a döntésképtelenség.

A sémával rendelkező páciensek környezetében való tartózkodás

megterhelő lehet, mert attól függetlenül, hogy mások mit mondanak, ők

mindennek csak a negatív oldalát látják, „a pohár mindig félig üres”.

A terápiás módszer mindig a terapeutának a séma eredetére vonatkozó

konceptualizációjától függ. A séma elsődlegesen modell-tanulás révén

rögzül, mely esetben a szülőtől eltanult depressziós, a negativizmusra és

pesszimizmusra fókuszáló beállítódásról van szó, a páciens a szülő

látásmódját tette magáévá. Az élmény alapú munka kifejezetten

hasznos a depressziós munka móddal rendelkező páciensek számára.

Képzeletben, előbb a terapeuta majd a páciens, egészséges felnőttként a

pesszimista szülővel való harcot gyakorolja, az egészséges felnőtt

konfrontálódik a negatív szülővel és megnyugtatja és bátorítja a gyereket.

A séma másik eredete a gyerekkori nélkülözés és veszteség lehet, ebben

az esetben a séma azért alakulhatott ki, mert a páciens gyerekkorában

sok hányattatáson ment keresztül. Ezzel az eredettel sokkal nehezebb

megküzdeni, ezek a páciensek általában már gyerekkorukban elvesztették

a bizakodásukat. Egy 9 éves páciens, akinek apja évekkel korábban halt

meg, azt mondta „ne mondják nekem, hogy a rossz dolgok nem fognak

megtörténni, mert én tudom, hogy megtörténnek”. Sok páciensnek van

szüksége arra, hogy a múlt rossz eseményei miatt gyászoljon. Amikor a

séma eredete személyes szerencsétlenség, akkor az összes terápiás

stratégiára szükség van. A kognitív stratégiák segítségével a páciens

megtanulhatja, hogy a múltbeli negatív események nem feltétlenül jelzik

előre és határozzák meg a jövőbeni negatív események kialakulását. Az

élményen alapuló technikák segítenek a traumatikus gyerekkori

veszteségek felett érzett fájdalom és harag kifejezésében. A

viselkedésterápiás eljárások segítenek abban, hogy a páciens a

mindennapjai során sok aggodalmaskodással eltöltött idő helyett inkább

örömet okozó tevékenységeket keressen. A terápiás kapcsolaton belül a

terapeuta empátiát fejez ki a gyerekkori veszteségekkel kapcsolatban, de

ugyanakkor modellezi és megjutalmazza az optimista hozzáállást és

magatartást.

A séma az érzelmi depriváció túlkompenzációja is lehet, ilyenkor a páciens

a szimpátia vagy figyelem elnyerése érdekében panaszkodik. Ilyen

esetben az alapul szolgáló séma kezelése a fontos, szülői újragondoskodás

és védelem biztosításával, ugyanakkor arra figyelve, hogy ne erősítse meg

a séma-vezérelt panaszkodást. Példának okáért a terapeuta figyelmen

kívül hagyja a páciens mondanivalójának pesszimista tartalmát, ehelyett a

páciens érzelmi deprivációjának csillapítására törekszik. A páciens

fokozatosan sajátítja el az igényei kielégítésének egészségesebb módjait,

először a terapeutával, majd a mindennapi életében előforduló jelentős

személyekkel való kapcsolataiban.

Néhány páciens esetében a sémának biológiai eredete és gyökerei

lehetnek, esetleg kényszerbetegséghez vagy disztímiás zavarhoz társulva.

Ezen páciensek állapotának javításában a gyógyszeres kezelés bevezetése

is segíthet.

A kezelés célja

Az alapvető cél az, hogy a páciensek megtanulják a jövőt objektívebben,

így egyben pozitívabb módon előrevetíteni. Néhány vizsgálat (Alloy &

Abramson, 1979; Taylor & Brown, 1994) azt jelzi, hogy a

legegészségesebb a jövőt egyfajta „illuzórikus ragyogásban” szemlélni,

vagyis valamelyest pozitívabban, mint amilyen valójában. A negatív

látásmód nem tűnik annyira egészségesnek vagy adaptívnak, valószínűleg

azért, mert, általánosan tekintve, ha valaki arra vár, hogy a dolgok rosszul

menjenek és az így is történik, attól még nem fogja jobban érezni magát,

nem segít rajta, ha a legrosszabbat várja el. Valószínűleg egészségesebb

úgy élni az életet, hogy arra számítunk, hogy a dolgok jól mennek,

legalábbis azokban az esetekben, amikor az elvárások nem térnek el

annyira a valóságtól, hogy ennek következtében folyamatos csalódások

érjék az embert.

Nincsen olyan irreális elvárásunk, hogy minden, a sémával rendelkező

személy gondtalanná és optimistává váljon, de az reális célja a terápiának,

hogy legalább a szélsőségesen negatív látásmód felől egy mérsékeltebb

látásmód felé mozduljanak el. Néhány olyan jel, ami azt mutathatja, hogy

a páciensek javulása elindult: kevesebbet aggodalmaskodnak, pozitívabb

a szemléletük, és már nem a lehető legrosszabb kimenetelt jelzik

folyamatosan előre és nem rágódnak kényszeresen a jövőjükön. Ehelyett

reális erőfeszítéseket tesznek a hibák elkerülésére, és figyelmüket főleg

érzelmi szükségleteik kielégítésére és természetes hajlamaik követésére

irányítják.


A séma kezelésében a kognitív-és viselkedésterápiás módszerek a

leggyakrabban használatosak, de az élmény alapú technikák és a terápiás

kapcsolat is hasznos kiegészítő lehet.

Sokféle kognitív eljárást alkalmazhatunk: a kognitív disztorziók

azonosítása, a bizonyítékok elemzése, alternatívák felállítása,

memóriakártyák, az egészséges és a séma által irányított részek közötti

párbeszéd. A terapeuta segít a páciensnek megfogalmazni a jövővel

kapcsolatos elvárásokat és ráirányítja a figyelmét arra, hogy az

elvárásaihoz képest a negatív események milyen ritkán teljesülnek be. A

páciensek monitorozzák a negatív, pesszimista gondolkodásukat és

gyakorolják annak megfigyelését, hogy életük tárgyilagosabban, logikus és

tapasztalati bizonyítékok alapján folyik. Megtanulják azt is, hogy ne

túlozzák el többé a negatívumokat és ne hanyagolják el életük pozitív

vetületeit. Feljegyzik hangulatuk ennek megfelelő változásait.

Amennyiben a páciensek múltjában jelentős negatív események

szerepelnek, a kognitív technikák segítségével megtanulják elkülöníteni a

múlt eseményeit a jelen és a jövő eseményeitől. Amennyiben egy

múltbeli esemény kontrollálható volt, a terapeuta és a páciens a

probléma kiigazításán és kijavításán dolgoznak, hogy ezentúl hasonló

negatív esemény lehetőleg ne következzen be. Ha az esemény

kontrollálhatatlan volt, akkor nincsen kihatása a jövőre. Logikusan

végiggondolva a dolgokat a jövőre irányuló pesszimizmusnak nincsen

alapja annak ellenére, hogy a páciens ellenőrizhetetlen eseményeket élt

át a múltban.

Amikor a sémának védelmező szerepe van, akkor a kognitív módszer

segíti a pácienst annak a meggyőződésnek a megkérdőjelezésében, mely

szerint jobb a negatív, pesszimista beállítódás, mert így nem lehet

csalódni. Ez az elképzelés általában nem helyes: ha a páciens arra számít,

hogy valami rosszul fog menni, és az rosszul is megy, nem érzik attól

jobban magukat, hogy nem aggódtak miatta, míg attól nem fogják

rosszabbul érezni magukat, ha valami rossz történik annak ellenére, hogy

arra számítanak, hogy a dolgok jó irányba haladnak. Bármit is nyernek

azzal, hogy a legrosszabbra számítanak, nem ellensúlyozza a mindennapi

folyamatos aggodalmaskodást és feszültséget. A pácienseknek fel kell

sorolniuk a rosszal kapcsolatos elvárásaik előnyeit és hátrányait. A

kétfajta beállítódással kapcsolatos tapasztalataik alapján megfigyelik az

egyes beállítódások hangulatukra kifejtett hatásait.

Néhány páciens a Borkovec által (Borkoves, Robinson, Pruzinsky &

DePree, 1983) az „aggodalmaskodás mágiájáéként ismertetett

gondolkodással rendelkezik. Ebben az esetben a páciensek azt gondolják,

hogy az aggodalmaskodás egy olyan mágikus rituálé mely meggátolhatja a

rossz dolgok bekövetkeztét, vagyis amíg aggódnak, addig nem fognak

rossz dolgok bekövetkezni. (Ahogyan egy páciens mondta: „amíg

aggódom, legalább csinálok valamit”). Ez a beállítódás a dolgok feletti

kontroll elérésének egy formája, ugyanakkor azok a dolgok, melyek miatt

aggódnak, vagy a kontrolijukon kívül esnek vagy aggódással nem

kontrollálhatóak. A páciensek ezen felül párbeszédet folytathatnak a

sémával rendelkező negatív és pesszimista, valamint az egészséges, a

terápia során fejlődő részeik között. Ilyen módon megtapasztalják a

pozitívabb életszemlélet jótékony hatásait.

Az élményen alapuló módszerek segítik a pácienst a boldog gyerek

módhoz való kapcsolódásában. Ha a séma eredete egy negatív

beállítódású, pesszimista szülő jelenléte volt, akkor a páciensek

képzeletben párbeszédet folytathatnak ezzel a szülővel. Egészséges

Felnőttként előbb a terapeuta, majd a páciens olyan gyerekkori

helyzetekben jelenik meg, ahol a szülő lerombolta a gyerek lelkesedését.

Az egészséges felnőtt megcáfolja a pesszimista szülőt és megnyugtatja az

aggódó gyereket. A gyerek kifejezi a szülő negatív és stresszt okozó

hozzáállása és jelenléte miatt érzett haragját.

A terapeuta élményen alapuló módszerek segítségével segíti a pácienst a

múltjában előfordult fájdalmas eseményekkel kapcsolatos érzelmi

depriváció leküzdésében. Ha a terapeuta által teremtett empátiás

légkörben képesek a páciensek kifejezni az eseményekkel kapcsolatos

haragjukat és fájdalmukat, akkor gyakran képesek lesznek ezeket maguk

mögött hagyni, nem süllyednek be a nyomorukba és elkezdhetnek előre

nézni és újra a saját életüket élni. Az egészséges felnőtt irányítja a

pácienst ezen az úton.

A páciensek viselkedéspróbákkal tesztelhetik saját eltorzult és negatív

elképzeléseiket. Például elvárásaikban a lehető legrosszabb kimenetelt

megfogalmazva megmérik, hogy hányszor vált be a jóslatuk, tesztelhetik

azt az elképzelésüket is, hogy az aggodalmaskodás a dolgok jobb

kimeneteléhez vezet, és azt is megvizsgálhatják, hogy vajon a negatív vagy

a pozitív elváráshoz kapcsolódik pozitívabb lelkiállapot.

A negativizmus-pesszivizmus sémával rendelkező páciensek számára a

válasz megelőzési technikák elsajátítása hasznos lehet a hibázás

lehetősége miatti fokozott éberség csökkentésében. A páciensek

megtanulják, hogy csökkentsék a hibák elkerülésére tett kényszeres

óvintézkedéseiket és egyéb magatartásukat, majd figyeljék meg azt az

elégedettség és jóérzés növekedést, ami a magatartásuk változásával jár

együtt.

Hasznos házi feladat lehet a panaszkodás csökkenésének elérése. Amikor

a séma az érzelmi depriváció túlkompenzációja, a terapeuta

megtaníthatja a pácienst a kapcsolataiban megjelenő érzelmek

kielégítésére irányuló kérések közvetlen és nyílt megfogalmazására. Sok

negatív beállítódású, pesszimista páciens - főként azok, akiket „segítségvisszautasító

panaszkodókként” említenek a terapeuták (Frank, 1952) -

kezelése nehéz és gyakran megfigyelhetjük a mélyebben fekvő érzelmi

depriváció séma jelenlétét. Ezek a páciensek anélkül, hogy ennek

tudatában lennének, azért panaszkodnak, hogy gondoskodást kapjanak

másoktól. Annak az oka, hogy ezeknél a pácienseknél megfigyelhető

krónikus panaszkodás annyira ellenáll a logikán alapuló meggyőzésnek és

az ellene szóló tényeknek, az, hogy az egésznek a magja az érzelmi

depriváció séma: a páciensek nem azért panaszkodnak, hogy gyakorlati

tanácsokat és javaslatokat kapjanak, hanem azért, mert gondoskodásra és

empátiára vágynak. A panaszkodásuk egy idő múlva inkább árt, mint

használ neki, mert az emberek egy idő múlva megelégelik a sirámaikat és

türelmetlenek lesznek velük vagy elkerülik őket. Ennek ellenére

rövidtávon a panaszkodás együttérzést és figyelmet vált ki. Amennyiben a

megtanulják, hogy a panaszkodás helyett nyíltan fejezzék ki

gondoskodásra irányuló igényeiket, egészségesebb és hosszabb távon

hatékonyabb módszerhez jutnak.

Az aggodalmaskodásra fordított idő feljegyzése hasznos

viselkedésterápiás módszere az időtartam csökkentésének. A páciensek

megtanulják, hogy feljegyezzék, amikor aggódnak, de az

aggodalmaskodást elhalasztják az előre beütemezett időpontra. Ugyanígy

hasznos lehet számukra az örömet okozó tevékenységek megszervezése

és feljegyzése, mivel ezeknek az embereknek az élete gyakran a túlélésről

és nem az élvezetekről szól. Az élet nem a „jó dolgokról”, hanem a „rossz

dolgok elkerüléséről” szól. Az örömöt és élvezetet okozó tevékenységek

megszervezése az aggodalmaskodásra való hajlamuk ellen dolgozik.

Ugyanúgy, mint a depresszió kezelése esetén, az örömet okozó

tevékenységek gyakoribbá tétele a negativizmus-pesszimizmus

sématerápiájának fontos része.

Ahogyan korábban jeleztük, sok páciens gyerekkora érzelmi

deprivációban telt, az ő esetükben különösen fontos a terapeuta részéről

megmutatkozó gondoskodás. A terapeuta fókuszálhat a múlt

eseményeinek elfogadására, de legyen óvatos, hogy ne erősítse meg a

panaszokat és a jövőre irányuló negatív elvárásokat. Ha a terapeuta

támogatni tudja a pácienst a múltbeli veszteségekkel kapcsolatos

élményeiben és érzéseiben és egyidejűleg nem válaszol az aktuális

eseményekkel kapcsolatos panaszkodásra, a páciens gyógyulása

megkezdődhet. A „korlátozott szülői újragondoskodás” elősegíti a bánat

és szomorúság oldódását a pesszimizmus és panaszkodás megerősítése

nélkül.


Ezt a sémát általában nehéz kezelni. A páciensek gyakran nem is tudnak

arra visszaemlékezni, hogy mikor nem érezték magukat pesszimistán és

nem is tudják elképzelni, hogy másképpen is érezhetnének. A sémamód

terápia segíthet a boldog gyerek mód felszabadításában, mely hosszú

ideje eltemetve rejtőzött a sok gond alatt. Az egészséges felnőtt, akit

előbb a terapeuta majd a páciens játszik el, a nyugtalanító múltbeli és

aktuális helyzetekben jelenik meg, és segíti az aggódó gyereket abban,

hogy ezekhez a helyzetekhez pozitívabban álljon hozzá.

A terapeutának figyelnie kell arra, hogy ne vitatkozzon a pácienssel a

negatív gondolkodásmódjáról. Ahelyett, hogy a terapeuta csak a pozitív,

míg a páciens csak a negatív oldalt játszaná el, a páciensnek szüksége van

mindkét oldal eljátszására. A páciens és a terapeuta az ellentétes oldalon

állnak, a terápiás ülések inkább ütközetekhez kezdenek el hasonlítani és a

kapcsolat ellenségessé válhat a két fél között. Amikor a páciensnek

lehetősége van mindkét oldal eljátszására, a terapeuta irányíthatja az

egészséges részt amennyiben az szükséges. A terapeuta segíti a pácienst a

két mód, a pesszimista és az optimista azonosításában, melyek között

párbeszédet lehet folytatni.

Számos másodlagos megerősítés jelenhet meg ebben a sémában

amennyiben a páciens panaszkodásai közepette figyelemhez tud jutni. A

terapeutának lehetőségeihez mérten változtatnia kell. Találkozhat a

páciens azon családtagjaival, akik megerősítik a páciens viselkedését és

egészségesebb reakció módokra taníthatja őket, például a panaszkodás

figyelmen kívül hagyására és remény és önbizalom megnyilvánulásainak

megjutalmazására.

Amikor a sémát a személy által az élete során átélt igen jelentős

stresszhelyzetek miatt nehéz megváltoztatni, gyakran hasznos, ha a

páciensek kifejezhetik szomorúságukat a múltbeli veszteségeik miatt. Az

őszinte és szívből jövő bánkódás megszüntetheti a panaszkodásra

irányuló nyomást, segíthet szétválasztani a (feltehetően) biztonságos és

nyugodt jelent a múlttól, ahol a traumatizáló veszteségek vagy

károsodások érték őket.

Ahogyan már említettük, egyes pácienseknél biológiai komponens is

szerepet játszhat az aggodalmaskodás megjelenésében, és az ő esetükben

a gyógyszeres, főként a szelektív szerotonin visszavétel gátló

antidepresszívumok, a kezelés hasznos kiegészítője lehet.

Érzelmi gátoltság


Ezek a páciensek érzelmeikben beszűkültnek tűnhetnek, és az érzelmeik

kifejezésében és az azokról való kommunikációjukban szélsőségesen

gátoltak. Érzelmileg sivárak, érzelmi kifejezőkészségük hiányos,

önkontrolljuk erős, nem viselkednek spontán módon. A melegség és a

gondoskodás kifejezésében visszafogottak, és ugyanígy tesznek az

agresszív késztetéseikkel. A sémával rendelkező páciensek jelentős része

többre tartja az önfegyelmet, mint az intimitást a társas kapcsolatok

terén. Attól tartanak, hogy ha szabadjára engedik az érzéseiket, akkor

elvesztik a kontrollt. Gyakran ez a túlkontrollálás a páciens környezetében

lévő fontos személyekre is kiterjed, a páciens megpróbálja

megakadályozni őket mind a negatív mind a pozitív érzelmek

kifejezésében, főleg akkor, ha ezek az érzelmek intenzívek.

A páciensek olyan érzelmek felszínre kerülését gátolják meg, amelyeket

egészségesebb lenne kifejezni. Ezek a spontán gyerek mód természetes

megnyilvánulásai. Minden gyereknek meg kell tanulnia féken tartania az

érzelmeit és az ösztöneit annak érdekében, hogy tiszteletben tartsák a

többi ember jogait. A sémával rendelkező személyek ehhez képest túl

messzire mentek, olyan mértékben gátolták és túlkontrollálták a spontán

gyerek módot, hogy már elfelejtették milyen természetesnek és

játékosnak lenni. A leggyakrabban kontrollált területek: a harag gátlása, a

pozitív érzelmek, mint öröm, szeretet, ragaszkodás, szexuális izgalom, a

rutinhoz és a rituálékhoz való túlzott ragaszkodás, a sérülékenység

kifejezésének vagy az érzelmek részletes kommunikációjának nehézsége,

a racionalitás jelentőségének eltúlzása az érzelmi igények és az érzelmi

élet rovására.

Az érzelmi gátoltság sémával rendelkező személyek gyakran kielégítik a

kényszeres személyiségzavar kritériumait is. Az érzelmi beszűkülés mellett

szélsőségesen ragaszkodnak az illemhez az intimitás és a játékosság

rovására, rigidek és merevek inkább, mint spontán vi- selkedésűek. Azok a

páciensek, akik mind az érzelmi gátoltság mind a könyörtelen mércék

sémával is rendelkeznek, sokkal valószínűbben felelnek meg a kényszeres

személyiségzavar kritériumainak, mivel a két séma a kórkép szinte összes

kritériumát magában foglalja.

A séma leggyakoribb eredete a szülők vagy más, a gyerek számára fontos

személyek által generált megszégyenülés abban az időszakban, amikor a

páciensek, még gyerekként, spontán módon fejezték ki az érzéseiket. Ez

gyakran egy kulturális séma, mivel egyes kultúrák kimondottan értéket

tulajdonítanak az önkontrollnak (egy páciens a következő viccel

érzékeltette a skandináv eredetű érzelmi gátlását: „Hallottak már arról a

skandináv emberről, aki annyira szerette a feleségét, hogy majdnem meg

is mondta neki?”). A séma gyakran végigvonul a családban generációkon

át. Az alapul szolgáló séma az, hogy az érzelmek kimutatása, a róluk való

beszélgetés és az impulzív viselkedés „rossz dolog”, míg az érzelmek

visszafojtása „jó dolog”. A sémával rendelkező páciensek általában

fegyelmezettnek, örömtelennek és mogorvának tűnnek. Ezen felül, a

visszafojtott harag miatt, gyakran ellenségesek és sértődöttek.

Az érzelmi gátoltság sémával rendelkező személyek gyakran kerülnek

romantikus kapcsolatokba impulzív és érzelmes partnerekkel. Azt

gondoljuk, hogy ez azért lehet, mert van bennük egy egészséges rész, aki

meg akarja engedni a spontán gyereknek hogy a felszínre törjön. (Egy

nőbeteg, akinek azt tanították, hogy nem helyes „megmutatkozni”, egy

olyan férfihoz ment hozzá, aki díszes ruhákat hordott és drága helyekre

szeretett járni: „Amikor vele vagyok, úgy érzem, hogy számomra is meg

van engedve, hogy kiöltözzek” - mondta). Amikor a gátolt emberek

érzelmesekkel házasodnak, a pár egy idő múlva szélsőségesen

polarizálódik. Sajnos egy idő múlva azok a tulajdonságok okozzák

eltávolodásukat egymástól, melyek miatt kezdetben megszerették

egymást: az érzelmes partner megveti a gátolt visszahúzódottságát, míg a

gátolt partner lenézi az érzelmes fél túlzásait.

A kezelés célja

A kezelés alapvető célja, hogy a páciensek érzelmi kifejezőkészsége és

spontaneitása növekedjen. A kezelés segíti a pácienst abban, hogy

megtanulja megfelelően megbeszélni és kifejezni addig elnyomott

érzelmeit. A páciensek megtanulják megfelelő módon kifejezni

haragjukat, több tevékenységet kezdenek el saját örömükre, kifejezik

vonzalmaikat és beszélnek az érzelmeikről. Megtanulnak más

magatartásokat és gondolatokat: becsülik az érzelmeket ugyanannyira,

mint a racionalitást, lemondanak arról, hogy kontrollálják a körülöttük

élőket, és nem szégyelik magukat többé az érzelmeik miatt.


A viselkedésterápiás és az élményen alapuló módszerek talán a

legfontosabbak. A viselkedésterápiás módszerek segítik a páciens számára

jelentős személyek felé irányuló érzelmeik megbeszélését és kifejezését,

valamint az örömet okozó tevékenységekben való fokozott részvételt. A

terápia edukatív részére is hangsúlyt kell fektetni, ennek hiányában

fennáll annak a veszélye, hogy a kognitív eljárások csak megerősítik a

páciens racionalitását előtérbe helyező gondolkodását.

Az élményen alapuló munka lehetőséget ad a páciens számára hogy hozzá

tudjon férni az érzelmeihez. Képzeletben az Egészséges felnőtt segíti a

Gátolt gyereket a szülők által a gyerekkorban elnyomott érzelmeinek

kifejezésében. Előbb a terapeuta, majd a páciens eljátssza az egészséges

felnőttet, aki szembeszáll a gátló szülővel és bátorítja a gyereket az

érzések, mint például a harag és a szeretet, kifejezésében. Aktuális és

jövőbeni helyzetek elképzelt jeleneteiben az egészséges felnőtt segíti a

pácienst az érzelmek érthető és világos kifejezésében, és ugyanerre

bíztatja a páciens környezetében lévő személyeket.

A terápiás kapcsolat a séma kezelésének szintén fontos eleme. Az a

terapeuta, aki általában érzelmes és kifejező módon kommunikál,

megfelelő „szülői újragondoskodást” nyújt és modellként szolgálhat.

(Ezzel ellentétben az a terapeuta, aki kifejezetten racionális és gátolt,

akaratlanul is megerősítheti a sémát). Az újragondoskodás itt azt jelenti,

hogy időnként spontán módon, csak szórakozásból megtörjük a komoly

hangulatot (humor használatával, viccmeséléssel, frivol téma

tárgyalásával). Még ennél is fontosabb, hogy a terapeuta bátorítsa az

érzelmek kifejezését azok visszatartásával szemben. Ha a páciensnek erős

érzelmei vannak a terapeuta irányában, akkor a terapeuta arra biztatja a

pácienst, hogy fejezze ki őket és mondja el hangosan.

A kognitív eljárások segítik a pácienst a spontánabb kifejezésmóddal járó

előnyök elfogadására és így elősegítik a séma legyőzésére irányuló

elhatározás kialakulását. A terapeuta a séma legyőzésére irányuló

folyamatot úgy ábrázolja, mint az egyensúlykeresést az érzelmek széles

skáláján, és nem egy „mindent vagy semmit” folyamatot. A cél nem az,

hogy a páciensek az ellenkező végletre ugorva érzelmileg impulzív módon

viselkedjenek, hanem az, hogy megtalálják a szélsőségektől távol eső

egyensúlyi helyzetet.

Végül a kognitív módszer segítségével a páciens elemzi az érzelmek

kifejezésének következményeit. A sémával rendelkező páciensek attól

tartanak, hogy ha kifejezik az érzéseiket, valami rossz fog történni,

megszégyenítik vagy megalázzák őket. Amennyiben segítjük a pácienseket

annak felismerésében, hogy ők maguk is képesek megfelelő módon

megítélni az érzéseiket, nem valószínű, hogy azok rájuk nézve megalázóak

lennének. így sokkal kellemesebben fogják magukat érezni és

hajlandóbbak lesznek a gyakorlatban is tapasztalatokat szerezni.

Az élményen alapuló módszerek segítik a pácienseket a fel nem ismert

gyerekkori érzelmek, mint a vágy, harag, szeretet, öröm felismerésében

és kifejezésében. Képzeletben a páciensek újra átélik a gyerekkori fontos

helyzeteket, ezúttal az érzelmeiket is kifejezve, hangosan kimondják az

akkoriban legátolt érzéseiket. Először a terapeuta, majd a páciens belép a

helyzetbe, mint az egészséges felnőtt, aki segíti a gátolt gyereket és

megjutalmazza, ha kifejezi az érzéseit ahelyett, hogy megalázná és

megszégyenítené őt ahogyan a szülők tették. Az egészséges felnőtt

szembeszáll a szülővel és megvigasztalja és elfogadja a gyereket. A

páciens kifejezheti a spontán gyerek mód elvesztése felett érzett haragját

és szomorúságát.

Számos lehetséges szerepjáték és házi feladat képzelhető el a séma

kezelésében. A páciensek gyakorolhatják az érzések másokkal történő

megbeszélését, a pozitív és negatív érzések megfelelő módon történő

kifejezését, a játékot és a spontán viselkedést és a szórakoztató

tevékenységeket. Táncórára járhatnak, vagy szexuális élményeket

kereshetnek, vagy megtehetnek valamit, amihez az adott pillanatban

kedvük van. Kifejezhetik az agressziójukat a testük segítségével, így

például boksz-zsákot püfölhetnek vagy küzdelemmel járó

sporttevékenységeket folytathatnak. Amennyiben szükséges, a terapeuta

segíthet a fokozatosság kialakításában, így a páciensek fokozatosan építik

le az önkontrolljukat. A partnerrel való együttműködés hasznos lehet. A

terapeuta mind őt, mind a pácienst arra bátoríthatja, hogy fejezzék ki

érzéseiket építő, konstruktív módon. Végül a páciensek ellenőrizhetik a

saját negatív elvárásaikat oly módon, hogy leírják azt, hogy mit várnak el,

ha kifejezik az érzelmeiket majd azt, ami valójában történt. A terapeutával

gyakorolt szerepjátékokat a képzeletben, házi feladatként az otthoni

környezetükben is gyakorolniuk kell, majd összehasonlítják az aktuális

következményeket azzal, amit ők előre elvártak.

A terapeuta modellezi és bátorítja is a megfelelő érzelmi kommunikációt.

A csoportterápia segíthet a pácienseknek abban, hogy nyugodtabban

fejezzék ki mások felé az érzéseiket.


Mivel ezek az emberek egész eddigi érzelmi életüket gátoltan élték, nehéz

lesz egy másfajta magatartásmódot elkezdeniük. A sémával rendelkező

személyek számára az érzelmek kifejezése annyira idegen lehet, annyira

ellenkezhet azzal, amit az igazi természetüknek gondolnak, hogy jelentős

nehézséget élnek át amikor az addigi magatartásukkal ellentétesen

viselkednek. A sémamódok terápiája hasznos lehet a sémával harcolni

hajlandó és az érzelmeket nyíltan kifejezni akaró egészséges részük

elérésében.

Könyörtelen mércék/Hiperkritikusság


A fenti sémával rendelkező páciensek maximalistának és hajszoltnak

tűnnek. Azt gondolják, hogy folyamatosan a legmagasabb mércének kell

megfelelniük. Ezek a mércék internalizáltak, így, ellentétben az elismerés

hajszolás sémával rendelkezőkkel, a könyörtelen mércékkel rendelkezők

nem változtatják meg könnyen az elképzeléseiket vagy viselkedésüket a

külvilág visszajelzéseinek hatására. Ezek a páciensek azért akarják elérni a

mércéket, mert számukra ezt „kell” tenni, és nem azért, mert a többi

ember elismerését akarják kivívni. Akkor is, ha erről senki sem fog soha

tudni, ők akkor is el akarják érni a mércét és a mércéik szerint is fognak

cselekedni. A pácienseknél gyakran egyidejűleg van jelen a könyörtelen

mércék és az elismerés hajszolás séma, és ezekben az egyrészt a saját,

belső mércéiknek akarnak megfelelni, másrészt pedig a külső elismerést is

el akarják érni. A nárcisztikus személyeknél leggyakrabban megfigyelhető

sémák a könyörtelen mércék, az elismerés hajszolás és a feljogosítottság,

noha időnként az érzelmi depriváció és a csökkentértékűség szerepelhet

alapsémaként és ezekben az esetekben az előbbi sémák túlkompenzáló

sémákként értékelhetőek. Ezt később, a nárcisztikus páciensek

kezeléséről szóló 10. fejezetben fogjuk részletesen tárgyalni.

A Könyörtelen mércék sémával rendelkező személyek leggyakrabban

megélt érzése a nyomás. A rajtuk lévő nyomás könyörtelen, mivel a

tökéletességet nem lehet elérni, egyre

jobban kell próbálkozniuk ennek elérésével. Minden próbálkozás dacára

folyamatosan feszültek a kudarc lehetősége miatt, és számukra az a

kudarc, ha „95 százalékot” és nem „100 százalékot” érnek el. A másik

gyakori érzés a maguk és mások irányába tanúsított túlzott kritikusság. A

páciensek egy része úgy érzi, hogy folyamatosan az idő szorításában van,

túl sok a dolguk és túl kevés az idő. Ennek egyik gyakori következménye a

kimerültség.

Nehéz a könyörtelen mércékkel együtt élni, és nehéz olyan személlyel is

együtt élni, akinek könyörtelenek a mércéi. (Ahogyan egyik páciensünk

mondta, akinek a felesége könyörtelen mércékkel rendelkezett: „Semmi

sem jó és ez nem jó. Soha semmi sem jó”.) A másik gyakori érzés az

ingerlékenység, mivel nem sikerül minden elég hamar vagy elég jól. Egy

további gyakori érzés a versengés érzése. Az „A típusú” személyiséggel

jellemezhető személyek nagy része - vagyis akik az idő folyamatos

nyomását érzik, ellenségesek és versengőek (Suinn, 1977) - ezzel a

sémával rendelkezik.

A sémával rendelkező személyek nagy része „munka-alkoholista”,

folyamatosan dolgoznak azokon a területeken, amire saját mércéik

vonatkoznak. Ezek a tartományok változóak lehetnek, mint például iskola,

munka, megjelenés, otthon, sportteljesítmény, egészség, etika vagy a

szabályokhoz való ragaszkodás, művészi teljesítmény. A maximalizmusuk

miatt ezek a páciensek gyakran észszerűtlenül nagy figyelmet fordítanak a

részletekre és az átlaghoz viszonyítva sokszor alulértékelik a saját jó

teljesítményüket. Merev szabályaik vannak az élet számos területén,

úgymint irreálisan magas etikai, kulturális vagy vallási normák.

Gondolkodásukat szinte mindig a „minden vagy semmi” gondolkodásmód

jellemzi, azt gondolják, hogy vagy teljesen megfelelnek a mércéknek, vagy

ha nem, akkor kudarcot vallottak. Ritkán élvezik a sikert, mivel közben

már a következő feladatra gondolnak, amit szintén tökéletesen kell

megoldaniuk.

A sémával rendelkező páciensek általában nem látják saját mércéiket

maximalistának, úgy érzik, hogy azok átlagosak, csak azt teszik, ami

elvárható tőlük. Ahhoz, hogy sémájukat maladaptívként értékeljék,

valamiféle, a sémával kapcsolatos jelentős károsodás átélése szükséges.

Ez lehet örömtelenség érzése, egészségi probléma, alacsony önértékelés,

nem kielégítő munkahelyi vagy intim kapcsolatok, vagy egyéb

diszfunkcionális területe az életüknek.

A kezelés célja

A kezelés elsőrendű célja a könyörtelen mércék és a túlzott kritikusság

csökkentése. A cél kettős, mind az elérni kívánt dolgok mennyiségét, mind

pedig a kitűzött maximalizmust csökkentsék. A sikeresen kezelt páciensek

jobban tudnak egyensúlyozni a teljesítmény és az élvezet között.

Dolgoznak és játszanak, és nincsen lelkiismeret furdalásuk és nem is

nyugtalankodnak sokat az „elvesztegetett idő” miatt. Időt adnak

maguknak arra, hogy a számukra jelentős személyekkel érzelmi

kapcsolatot alakítsanak ki, elismerik: attól, hogy valami nem tökéletes

még lehet értékes. Kevésbé kritikusak magukkal és másokkal szemben,

kevésbé követelőzőek és jobban elfogadják az emberi gyengeséget,

kevésbé mereven állnak a szabályokhoz. Rájönnek arra is, hogy a

könyörtelen mércéik több kárral, mint haszonnal járnak, azzal, hogy egy

helyzeten valamelyest javítani akarnak, számos egyéb területen okoznak

kárt.


A kognitív- és viselkedésterápiás módszerek általában a legfontosabbak.

Noha az élményen alapuló stratégiák és a terápiás kapcsolat szerepe is

fontos lehet, ebben a sémában általában nem tartoznak a központi

módszerek közé.

A kognitív stratégiák használata segíti a pácienst a maximalizmus

megkérdőjelezésében.

Megtanulják, hogy a teljesítmény nem „mindent vagy semmit” alapon

működik, hanem inkább egy gyengétől a tökéletesig tartó skálán

helyezhető el, ahol számos fokozat van a két véglet között. A könyörtelen

mércéiknek való megfelelő viselkedés előny-hátrány elemzését végzik,

megvizsgálva a valamivel kevésbé tökéletes vagy valamivel kevesebb

mennyiségű munkával járó előnyöket és hátrányokat. A terapeuta

megvilágítja a túlzottan magas mércék csökkentésével járó, az

egészségüket és a boldogságukat javító összes előnyt, valamint a

könyörtelen mércék szenvedésre gyakorolt hatását és azt a módot,

ahogyan a séma károsítja az élet élvezetét és a társkapcsolatokat. A

sémával járó hátrány nagyobb, mint a vele járó előny, és ez a belátás lesz

az eszköz, mely a változásra motiválja a pácienst. A terapeuta segíti a

pácienst az általa érzékelt tökéletlenség érzésének csökkentésében. A

tökéletlenség nem bűn, a hibák vétése nem jár azokkal a szélsőségesen

negatív következményekkel, amit a páciens elképzel.

A könyörtelen mércék sémának két eltérő eredete lehet, amik terápiás

szempontból is különböznek. Az első és leggyakoribb eredet egy magas

mércékkel rendelkező szülő-figura internalizálása (a követelő szülő mód).

Ezekben az esetekben az élményen alapuló módszerek segítenek egy

olyan egészséges rész kialakításában mely meg tud harcolni a követelő

szülővel. Ez a rész az Egészséges felnőtt, akit előbb a terapeuta majd a

páciens játszik el. A páciens kifejezi a szülői magas mércékkel kapcsolatos

nyomás és a miatt tapasztalt hátrányok felett érzett haragját, drágán

megfizetett már azokért a bensővé tett magas mércékért.

A könyörtelen mércék séma a csökkentértékűség séma túlkompenzációja

is lehet, ebben az esetben a páciensek csökkentértékűnek látják magukat

és ezt azzal kompenzálják, hogy megpróbálnak tökéletesek lenni. Ha ez az

eredet, akkor terápiás szempontból fontos annak elérése, hogy a páciens

felismerje a mélyben húzódó csökkentértékűség sémát. Az élményen

alapuló módszerek segítik a pácienst a mélyben húzódó szégyen

érzésének megragadásában. Mindazok a képzeleti módszerek és

eljárások, melyek a csökkentértékűség sémában hasznosak, itt is

alkalmazhatóak. A páciensek elképzelhetik a tökéletes részüket (egy

páciens ezt „Tökéletes Kisasszony”-ként említette, „kezei a csípőjén

vannak és egy szigorú és csalódott kifejezés ül az arcán”). A képzeletben a

tökéletes mód félreállhat és szóhoz engedi a sérülékeny gyereket.

A viselkedésterápiás módszerek segítik a pácienseket a könyörtelen

mércéik fokozatos csökkentésében. A terapeuta és a páciens olyan

élményekkel járó viselkedési helyzeteket terveznek meg, melyek

segítenek kordában tartani a páciens maximalizmusát, vagyis a „tégy

kevesebbet és kevésbé jól” elvét követik. Néhány példa a

viselkedéspróbákra: annak megtervezése, hogy mennyi időt töltenek

majd el munkával és mennyit egyéb tevékenységekkel

(más emberekkel kapcsolatba kerülni, vagy szórakozni), alacsonyabb

mércék felállítása és az azokhoz való alkalmazkodás gyakorlása, feladatok

tudatos alacsonyabb szinten való teljesítése, elismerni a számára jelentős

személyek tökéletlen magatartását mint értékeset, vagy „időt

vesztegetni” azzal, hogy a barátokkal vagy családtagokkal tart fenn

kapcsolatot csak az élvezet vagy a kapcsolatok ápolása céljával. A

páciensek figyelik a feladatok végrehajtásának a saját és a

környezetükben lévő személyek hangulatának alakulására kifejtett

hatását. Megtanulják leküzdeni a bűntudatot mely akkor tör rájuk, ha

nem próbálkoznak eléggé erősen. Az egészséges felnőtt biztosítja a

tökéletlen gyereket arról, hogy a valamelyes mértékű tökéletlenség

elfogadott.

Ideális esetben a terapeuta mind a terápiához való hozzáállásában mind

pedig a saját élete ábrázolásában kiegyensúlyozott mércéket modellez.

Azok a terapeuták, akik saját maguk is maximalisták, alááshatják a

terápiás folyamat hatékonyságát. A terapeuta empatikus konfrontációt

használ, amikor a terápia során megmutatkoznak a páciens Könyörtelen

mércéi, például ha a nyomtatványokat túlságosan jól tölti ki, vagya házi

feladatokat tökéletesen oldja meg. Annak ellenére, hogy a terapeuta

megérti a páciens maximalista magatartásának mozgatórugóit, ami a

szülők által átadott magatartásmintákra vezethető valószínűen vissza, a

valóságban nem kell tökéletesen teljesíteni a terapeuta számára. A

terapeuta nem fogja őt megalázni vagy megszégyeníteni a tökéletlen

teljesítmény miatt. Sokkal inkább érdekelt abban, hogy megfelelő

kapcsolatot alakítson ki a pácienssel és segítse őt a gyógyulásban, mint

abban, hogy értékelje a terápia során nyújtott teljesítményét, és azt

szeretné, ha a páciens is hasonlóképpen érezne.


A legnagyobb akadályt a sémával együtt járó másodlagos előnyök jelentik.

Sok előny származik abból, ha az ember jól tesz meg dolgokat. Sok

pácienst kellemetlenül érint az a gondolat, hogy fel kéne adniuk a

könyörtelen mércéiket, mivel szerintük az ezzel járó előnyök

túlszárnyalják a hátrányokat. Ezen túlmenően sok páciens tart a zavartól,

szégyentől, bűntudattól, és a saját kritikusságuktól melyek akkor

jelentkeznek, ha nem a mércéik szerint élnek. A negatív érzések

lehetősége annyira magas hogy kellemetlenül érintené őket, ha csak egy

kissé lejjebb kéne adniuk a magas mércéiket. Ezekkel a páciensekkel

lassan kell haladni, és a siker érdekében tüzetesen ki kell elemezni a

mércék Csökkentésének lehetséges következményeit. A sématerápia

segíthet az egészséges rész kiépítésében mely hajlandó kicserélni a

maximalizmust az élet teljesebb mértékű élvezetére.



Ezek az emberek azt hiszik, hogy az embereket, magukat is beleértve,

szigorúan meg kell büntetni ha hibáznak. Túlzottan erkölcsösnek és

intoleránsnak mutatkoznak, és nehezükre esik, hogy más emberek vagy

saját maguk hibáit megbocsássak. Azt gondolják, hogy a hibát vétőknek

nem megbocsátani kell, hanem büntetést érdemelnek. Úgy vélik, hogy

nincsen helye magyarázkodásnak, és nem hajlandóak az enyhítő

körülmények figyelembevételére. Nem engednek teret az emberi

gyarlóságnak és nehezen tudnak empatikusan hozzáállni azokhoz, akik

véleményük szerint valami rosszat tesznek vagy hibáznak. Ezek a

páciensek nem ismerik a megbocsátást.

A legjobb módja a séma felismerésének az a szemrehányó hangsúly, amit

ezek a személyek használnak akkor, ha valaki, akár ők akár mások, hibát

követett el. Ennek a szemrehányó hangsúlynak az eredete az a

szemrehányó szülő, aki hasonló hangsúllyal beszélt a pácienssel. A

hangsúly a szigorú büntetés szükségességét közvetíti. Ez a hang azé a

tűzzel-vassal igét hirdető prédikátoré, aki hideg, szívtelen és megvető,

hiányzik belőle a megértés és a gyengédség. Ez a hang azé a személyé, aki

nem nyugszik addig, míg a bűnös el nem nyeri büntetését. Gyakran az

embernek az az érzése, hogy a büntetés, amit a személy ki akar csikarni,

túl súlyos, vagyis a büntetés súlyosabb, mint a bűn. Mint Lewis Caroll Aliz

Csodaországban (1923) című könyvében a Vörös Királynő, aki minden

egyes apró vétségnél felkiáltott: „Le a fejét!” - a séma is válogatás nélküli

és szélsőséges.

A büntető készenlét gyakran más sémákhoz társul, mint például a

könyörtelen mércék és a csökkentértékűség sémákhoz. Amikor a

páciensnek könyörtelen és magas mércéi vannak és bünteti magát, mert

nem sikerült elérnie őket, ahelyett, hogy egyszerűen lehangolnak vagy

alkalmatlannak érezné magát, akkor ebben az esetben mindkét séma, a

büntető készenlét és a könyörtelen mércék is jelen van. A borderline

zavarban szenvedők nagy részénél mind a büntető készenlét mind a

csökkentértékűség sémák jelen vannak: mindannyiszor rossznak

gondolják magukat, ahányszor azt érzik magukról, hogy csökkent

értékűek, és meg akarják büntetni magukat, azért mert rosszak.

Internalizálták a büntető szülőt módot, és megbüntetik magukat mert

tökéletlenek, úgy ahogy a szülő is megbüntetette őket: kiabálnak

magukkal, megvágják magukat, sanyargatják magukat, vagy másmilyen

módon osztanak ki büntetést saját maguknak. (A „büntető szülő” módot

később, a kilencedik fejezetben, a borderline személyiségzavar kezelését

tárgyaló fejezetben fogjuk részletesebben tárgyalni).

A kezelés célja

A kezelés alapvető célja az, hogy a páciensek kevésbé büntetőek és

jobban megbocsátóak legyenek mind saját maguk mind a többi ember

felé. A terapeuta megpróbálja arra tanítani a pácienst, hogy a büntető

emberekben kevés érték lakozik. A büntetés nem hatékony módszere a

viselkedés megváltoztatásának, főleg, ha a többi módszerrel, például a

helyes viselkedés jutalmazásával vagy a modell-nyújtással hasonlítjuk

össze. Az operáns megerősítéssel foglalkozó jelentős mennyiségű kutatás

erősíti azt meg, hogy a büntetés, mint a viselkedésváltoztatás eszköze

nem hatékony (Baron, 1988; Beyer & Thrice, 1984; Coleman, Abraham &

Jussin, 1987; Rachlin, 1976). Egyéb vizsgálatok azt mutatták, hogy az

autoriter stílusú szülői attitűd kevésbé hatékony, mint a demokratikus

attitűd. Az autoriter típusú szülői gondoskodás esetén a szülő bünteti a

„rossz” magatartást, a demokratikus típusú szülői gondoskodás esetén a

szülő elmagyarázza, hogy miért rossz a gyerek magatartása. Az autoriter

szülők által nevelt gyerekek magatartása megváltozik, engedetlenné

válnak mihelyt a szülő nincsen szem előtt, míg a demokratikus szülők által

nevelt gyerekek arra törekszenek, hogy azt tegyék, ami helyes, attól

függetlenül, hogy a szülő jelen van vagy sem. Ezen felül a demokratikus

szülők által nevelt gyerekek önértékelése magasabb (Aunola, Statin &

Nurmi, 2000; Patock-Peckhma, Cheong, Balhorn & Nogoshi, 2001).

Minden alkalommal, amikor a páciens kifejezi valaki megbüntetésére

irányuló késztetéseit, a terapeuta egy sor kérdést tesz fel: „A személy

indítékai jók vagy rosszak voltak? Ha az indítéka jó volt, nem kell ezt, csak

egy kicsit legalább, figyelembe venni? Ha a személy indítéka jó volt,

hogyan fog a büntetés segíteni? Nem valószínű, hogy a személy meg fogja

ismételni a magatartását mihelyt nem látja őt? Még akkor is, ha a személy

jobban fog viselkedni a következő alkalommal, nem túl nagy az ár, amit

ezért fizetni kell? A büntetés aláássa a kapcsolatukat és a személy

önértékelését, ez az, amit el akart érni?”. Ezek a kérdések ráirányíthatják

a páciens figyelmét arra, hogy a büntetés nem a leghasznosabb

megközelítés.

A pácienseknek dolgozni kell azon, hogy empátiát és megbocsátást

építsenek ki az emberi lények gyengesége és tökéletlensége felé.

Megtanulják figyelembe venni az enyhítő körülményeket, hogy

kiegyensúlyozott legyen a válaszuk arra, ha valaki hibát vét, vagy nem

teljesíti az ő elvárásaikat. Ha hatalmi helyzetben vannak (vagyis ha a

másik személy egy gyerek vagy az alkalmazottjuk), nem büntetik meg a

másik személyt, inkább azon dolgoznak, hogy segítsenek a másik

személynek abban, hogyan tud majd jobban viselkedni a következő

alkalommal. A büntetést azoknak a személyeknek kell fenntartani, akik

kifejezetten hanyagok vagy erkölcstelen indítékaik vannak. Ahogyan a

mondás tartja: „Az igazságos ítéletet irgalommal kell mérsékelni.”.

A kezelés során használt módszerek

A kognitív stratégiák fontosak a páciens változtatás iránti motivációjának

erősítésére. A fő stratégia oktatás jellegű: a páciensek elemzik a büntetés

és a megbocsátás előnyeit és hátrányait. Feljegyzik a következményeit

annak, ha valakit megbüntetnek és annak is, ha megbocsátóbbak és

bátorítják a személyt arra, hogy gondolkozzanak el a viselkedésükön. A

hátrányok és előnyök elemzésével segítünk a páciensnek abban, hogy

racionálisan lássa be, hogy a büntetés nem hatékony a hibák kezelésében.

A páciensek párbeszédet folytatnak a büntető és a megbocsátó részek

között, ahol a két rész egymással vitatkozik. Kezdetben a terapeuta az

egészséges és a páciens a kóros részt játszza el, ezután a páciens esetleg

eljátszhatja mindkét részt. A kognitív szintű elköteleződés amellett, hogy

a büntetés ára nagyobb, mint az ebből származó haszon, segítheti a

páciens séma legyőzésre irányuló eltökéltségét.

Mivel a séma szinte mindig a szülő büntetés sémájának bensővé tétele,

jelentős mennyiségű élményen alapuló munkát kell végezni a büntető

szülő eltávolításához és leküzdéséhez. A páciensek képzeletben felidézik

amint a szülő számonkérő hangsúllyal beszél hozzájuk, majd

visszaválaszolnak neki: „nem foglak meghallgatni többé, nem fogok hinni

neked többé, tévedsz és nem vagy jó számomra”. A büntető szülővel

folytatott imaginációs munka segít a pácienseknek a séma eltávolításában

és az énidegenségének növelésében. Ahelyett, hogy a séma büntető

hangját saját hangjukként hallják azt szülői hangként fogják hallani. A

páciensek azt tudják mondani saját maguknak: „ami engem büntet, az

nem az én hangom, hanem a szülőm hangja. A büntetés nem volt

számomra hasznos gyerekkoromban és nem hasznos most sem. Nem

fogom saját magam fenyíteni és nem fogok másokat, különösen azokat,

akik szeretnek büntetni.”

A viselkedésterápiás módszerek célja az, hogy a páciens a megbocsátó

válaszokat gyakorolja olyan helyzetekben, ahol egyébként arra érez

késztetést, hogy büntessen. A páciensek képzeletbeli gyakorlásokon

elpróbálják a válaszokat vagy szerepjátékot játszanak a terapeutával,

majd házi feladatként a gyakorlatban is megvalósítják azokat. A terapeuta

modellezheti is a megbocsátó válaszokat és magatartást. A páciensek

megfigyelik azt, hogy a következmények teljesítik-e a szörnyű

elvárásaikat. Példának okáért viselkedéspróbaként egy páciens, egy

kisgyerekes anya, egy héten keresztül megváltoztatta a gyereke helytelen

magatartására adott válaszait. Ahelyett, hogy ordított volna a lányára,

amikor az rosszul viselkedett, a páciens nyugodt hangon elmagyarázta,

hogy miért nem cselekedett helyesen. A páciens ettől azt várta, hogy a

lánya még inkább rosszul fog viselkedni, ehelyett azt találta, hogy a

helytelen magatartás gyakorisága csökkent.

A terapeuta felhasználhatja a terápiás kapcsolatot a megbocsátás

modellezésére. A terapeuta által biztosított „korlátok között tartott szülői

újragondoskodás” a megértést hangsúlyozza a büntetéssel szemben.

Ennek megfelelően, ha a páciens hibázik, például felcseréli a terápia

időpontját vagy elfelejti a házi feladatot, a terapeuta nem feddi meg a

pácienst, inkább segít neki annak kigondolásában, hogyan tudná ezt a

hibát elkerülni a későbbiekben.


Ezt a sémát nehéz megváltoztatni, főleg amikor a Csökkentértékűség

sémával társul. A páciens erkölcsi megbotránkozás és igazságtalanság

iránti hajlama nagyon merev lehet. A páciens változásra való

motivációjának fenntartása kulcsfontosságú. A terapeuta segít a

páciensnek abban, hogy folyamatosan végezze el a séma önértékelés

növeléssel és társkapcsolatok harmóniájával kapcsolatos „költség-haszon

elemzését”.

8. fejezet. - SÉMAMÓD MUNKA

A sémamód az aktuálisan aktív, adaptív vagy maladaptív sémák és séma

folyamatok jellegzetes együttese. Súlyos zavarokkal küzdő páciensekkel

való munkánk során alakítottuk ki a mód fogalmát. Kezdetben

hagyományos kognitív-viselkedésterápiát használtunk, mellyel

eredményesen tudtuk kezelni az első tengelyen kódolt zavarokat.

Azonban krónikus tünetekkel, valamint a második tengelyen kódolt

zavarokkal küzdő páciensek esetében ez a módszer nem bizonyult

hatékonynak. Az első tengely zavar tüneteit csökkenteni tudtuk, de a

páciensek kóros személyiségműködései, azaz erőteljes érzelmi distressz

állapotai és funkcionálási nehézségei megmaradtak. Ezen páciensek

többségénél a sématerápiával jó eredményeket értünk el, azonban a

borderline és a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek esetében ez a

módszer sem volt teljesen kielégítő.

Eredetileg a sémamód munkát a borderline és a nárcisztikus

személyiségzavar sikeres terápiája érdekében dolgoztuk ki, de a magasan

funkcionáló pácienseknél is jó eredménnyel használjuk. A mód-munka a

sématerápia integráns részévé vált. A két módszert nem tekintjük

egymástól független terápiás eszköznek, e helyett a páciens érdekeit

szem előtt tartva rugalmasan ötvözzük a sématerápiát és a mód-munkát.

Míg a borderline és nárcisztikus személyiségzavar kezelésénél a hangsúlyt

a mód-munkára fektetjük, addig az egészségesebb páciensekkel inkább

kiegészítő módszerként használjuk. A mód-munkát a terapeuta akkor

vonja be a sématerápiába, amikor azt hasznosnak érzi, például a terápia

elakadásakor. Mind a sémamódokkal, mind pedig az egészséges

személyiség résszel való dialógus része a mód munkának.

Mikor használjuk a mód munkát?

Hogyan tudja eldönteni a terapeuta, hogy a mód munkát, vagy az

egyszerűbb séma munkát használja? Munkánk során azt tapasztaltuk,

hogy a jól funkcionáló pácienseknél a „standard” séma terminológiát

érdemes alkalmazni. A súlyosabb zavaroknál inkább a sémamód munkát

és terminológiát használjuk. A közepesen jól funkcionáló pácienseknél

ötvözzük a két módszert: sémákról, megküzdési stílusokról és

sémamódokról beszélünk.

Az egyszerűbb séma fogalmakról érdemes áttérnünk a mód-munkára,

amikor a terápia megakad, mert a páciens elhárításai és túlkompenzációi

nem engedik felszínre kerülni a mögöttes sémákat. Például a

kényszerzavarra vagy a nárcisztikus személyiségzavarra jellemző rigiditás,

elkerülés és a folyamatosan fennálló túlkompenzálás esetében.

A mód-munkát részesítjük előnyben az önbüntető és önbecsmérlő

pácienseknél is. Esetükben, a háttérben általában egy internalizált

diszfunkcionális szülő áll, aki bünteti és kritizálja őket. A terapeuta

összefog a pácienssel a büntető szülő móddal szemben. Azért érdemes

elnevezni a sémamódot - ebben az esetben „büntető szülőnek” hívjuk -,

mert ezáltal a páciensek külsővé, azaz ego-disztonná teszik ezt a működés

módot.

A megoldatlan belső konfliktusokkal küzdő páciensek esetében szintén

érdemes a módmunkát használni. Belső konfliktust okozhat például, ha a

személyiség két része egy fontos élethelyzetben - mondjuk, kilépjen-e egy

régóta tartó párkapcsolatból - nem tud közös döntésre jutni. A két

személyiség részt különálló módként kezelhetjük, melyek egymással

párbeszédet folytathatnak és egyezkedhetnek. Végül, a mód-munkát

hangsúlyozzuk a változékony érzelmi állapotokat megélő páciensek

terápiájában is. Például a borderline személyiségzavaros páciensek

rendszeresen megtapasztalják a düh, a szomorúság, az önbüntetés és az

üresség érzések hirtelen váltakozását.

Gyakori Sémamódok

Négy fő sémamód típust különböztetünk meg (ezeket az 1. fejezetben

részletesen bemutattuk): gyermek módok, maladaptív megküzdési

módok, maladaptív szülői módok és az egészséges felnőtt mód. Minden

módhoz meghatározott sémák és megküzdési stílusok tartoznak, kivéve az

egészséges felnőtt és a boldog gyermek módot.

Borderline és nárcisztikus személyiségzavarnál a módok között nagyon

laza a kapcsolat, ezért a páciens egyszerre csak egy módot képes

megtapasztalni. A borderline személyiségzavarra jellemző a módok közti

gyors váltás, míg a nárcisztikus személyiségzavar esetében a váltások

ritkábbak és hosszabb ideig funkcionál egy módban. Például egy

nárcisztikus páciens a hetekig tartó vakációja során folyton újdonságot és

izgalmat keres az eltávolodott védelmező módban, míg egy másik

nárcisztikus páciens a munkahelyén vagy egy szórakozóhelyen mindig

túlkompenzáló módban lehet.

A kényszerbetegekre jellemző, hogy a társaságtól, az eseményektől, a

helyszíntől függetlenül mindig azonos módban működnek: erős

önkontrollt gyakorolnak, merevek és perfekcionisták. A módok közti

váltások gyakorisága fontos információval szolgál a páciens problémájával

kapcsolatosan, ugyanakkor nem ez határozza meg a sémamódot.

Pácienstől függően a módok közti váltások lehetnek nagyon gyakoriak,

vagy szélsőségesen ritkák is. Mindkét szélsőség komoly problémákat

okozhat.

Gyermek módok

A gyermek módok legtisztábban a borderline személyiségzavarnál

jelennek meg, mert ezek a páciensek sokszor olyanok, mint a gyerekek.

Négy gyermek módot különböztetünk meg: sebezhető gyermek, dühös

gyermek, Impulzív-fegyelmezetlen gyermek és boldog gyermek (Isd. a 8.1.

táblázatot). Elképzelésünk szerint ezek a módok veleszületettek és az

újszülötteknél már megjelenő emberi érzelmek teljes skáláját képviselik.

Mind a négy gyermek mód kifejezésének képessége veleszületett,

azonban a kora gyermekkori környezeti feltételek elnyomhatják vagy

elősegíthetik bármelyik kialakulását.

8.1. Táblázat: Gyermek módok

gyermek mód jellemzése hozzá kapcsolódó sémák

sérülékeny gyermek Érzelmeire diszfóría vagy

szorongás jellemző (félelem,

szomorúság, tehetetlenség,

kilátástalanság), amikor a

kapcsolódó sémák aktívak.

dühös gyermek

impulzív/fegyelmezetlen

gyermek

Közvetlenül fejezi ki dühét,

mert úgy érzi, hogy a

központi sémákhoz

kapcsolódó alapvető

szükségleteit

nem

elégítették ki, vagy nem

bántak vele megfelelő

módon.

A vágyait - nem pedig az

alapvető szükségleteit -

azonnal ki akarja elégíteni,

ezért impulzívan viselkedik,

tekintet nélkül a korlátokra

vagy mások érzéseire és

szükségleteire.

boldog gyermek Úgy érzi, hogy szeretik.

Elégedett, szükségletei

kielégültek, megfelelő

kapcsolatai vannak.

elhagyatottság,

bizalmatlanság/abúzus,

érzelmi

depriváció,

csökkentértékűség, társas

elszigetelődés, dependenciainkompetencia,

sérülékenységveszélyeztetettség,

összeolvadtság/éretlenség,

negativizmus/ pesszimizmus

elhagyatottság,

bizalmatlanság/abúzus,

érzelmi depriváció, behódolás

(A sebezhető gyermek bármely

sémája megjelenhet.)

feljogosítottság, elégtelen

önkontroll/önfegyelem

Nincs aktív séma.

A Sérülékeny gyermek módra jellemző a félelem, a szomorúság, az

elárasztottság, a tehetetlenség érzése. Ez a mód olyan kisgyereket

jellemez, akinek az életben maradáshoz szüksége van a felnőttek

gondoskodására, azonban ezt nem kapja meg. Kétség beesetten

ragaszkodik a szülőkhöz, akiktől mindent eltűr. (Marilyn Monroe jól

példázza a sérülékeny gyermek kiszolgáltatottságát.) A Sérülékeny

gyermek sérülékenységét a következő sémák jellemzik: a szülő a

gyermeket sokszor, hosszú időre egyedül hagyja (elhagyatott gyermek),

fizikailag bántalmazza (bántalmazott gyermek), nem szereti (érzelmi

depriváció), szigorúan kritizálja (csökkentértékűség). Erre a módra

jellemző további sémák: Társas elszigetelődés,

dependencia/inkompetencia, sérülékenység/veszélyeztetettség,

összeolvadtság/éretlenség, kudarcra ítéltség. A sérülékeny gyermekre a

legtöbb séma jellemző, ezért ezt a módot állítjuk a terápiás munka

középpontjába. A végső terápiás cél a sérülékeny gyermek

meggyógyítása.

A dühös gyermek erőteljes haragot érez. Minden gyermek érez dühöt,

amikor a legfontosabb szükségleteit nem elégítik ki. Habár ilyenkor a

szülők sokszor leszidják, vagy megbüntetik a heves érzelmi kitörése miatt,

ez a helyzetre adott, normálisnak tekinthető gyermeki reakció. A dühös

gyermek módban a páciensek közvetlenül fejezik ki a dühüket, amikor azt

tapasztalják, hogy a szükségleteik nem elégülnek ki, vagy nem

megfelelően bánnak velük. Ide tartozó sémák: elhagyatottság,

bizalmatlanság/abúzus, érzelmi depriváció, behódolás. Amikor a sémák

aktiválódása miatt a páciens elhagyottnak, bántalmazottnak,

megfosztottnak vagy kihasználtnak érzi magát, akkor feldühödik, kiabál,

vagy erőszakos fantáziák és impulzusok kerítik hatalmukba.

Az impulzív/fegyelmezetlen gyermek a szükségletei azonnali kielégítése,

valamint az örömszerzés érdekében impulzívan viselkedik, tekintet nélkül

a korlátokra vagy mások érzéseire és szükségleteire. Ilyen a gyermeki

természet: gátlástalan és civilizálatlan, felelőtlen és szabad. (Pán Péter, az

örök gyermek, testesíti meg ezt a sémamódot). A frusztrációt nagyon

nehezen viseli el, valamint nem tudja késleltetni az azonnali kielégülést a

hosszú távú célok érdekében. Erre a módra jellemző tulajdonságok:

szétszórt, dühös, nemtörődöm, lusta, türelmetlen, figyelmetlen,

fegyelmezetlen. Az ide kapcsolódó sémák: feljogosítottság, elégtelen

önkontroll/önfegyelem.

A boldog gyermek szeretetet és megelégedettséget érez. Az alapvető

szükségleteit megfelelően kielégítik, ezért ebben az egészséges módban

nem aktiválódnak korai maladaptív sémák.

Maladaptív megküzdési stílusok

A maladaptív megküzdési stílusok segítségével igyekszik a gyermek

alkalmazkodni az ártalmas környezethez, melyben úgy kell élnie, hogy az

érzelmi szükségleteit senki sem elégíti ki. Gyermekkorában ezek a

megküzdési stílusok adaptívak voltak, azonban a felnőttek világában már

általában hátráltatják az alkalmazkodást. Három típusát határoztuk meg:

együttműködő önfeladó, közönyösségbe burkolózó és túlkompenzáló,

(lásd a 8.2 táblázatot) Sorrend szerint az önfeladás, a közönyösség,

valamint a túlkompenzálás megküzdési stílusoknak feleltethetők meg.

Az együttműködő önfeladó feladata a helytelen bánásmód elkerülése. A

Közönyösségbe burkolózás és a túlkompenzáló mód funkciója a hirtelen

séma aktiválódások következményeként előtörő felkavaró érzelmek

elkerülése.

Az együttműködő önfeladó megküzdési stílus a sémának való

alávetettség. Ezek a páciensek passzívnak és dependensnek tűnnek.

Bármit megtesznek, amit a terapeuta (vagy bárki más) kíván tőlük.

Önmagukat tehetetlennek érzik egy erősebb, több hatalommal

rendelkező személlyel szemben. Úgy vélik, hogy a konfliktus elkerülése

érdekében csak egy dolgot tehetnek: a másik ember kedvében kell

járniuk. Annyira igyekeznek engedelmeskedni, hogy akár még a

bántalmazást, az elhanyagolást, a kontrollt, a leértékelést is eltűrik

másoktól, ha ezáltal fenn tudják tartani a kapcsolatot, vagy el tudják

kerülni a megtorlást.

A közönyösségbe burkolózás mód a séma elkerülést használja megküzdési

stílusként. A páciensek féltve őrzik lelki világukat és ennek megfelelően

eltávolodnak az emberektől, valamint elzárják, és nem mutatják ki az

érzelmeiket. így védik magukat a sérülékenység fájdalmától. A

közönyösségbe burkolózás mód önvédelmi fegyverként vagy falként

szolgál, mert elzárja a mélyebben meghúzódó sérülékenyebb módokat. A

páciensek üresnek és dermedtnek érzik magukat. Cinikus vagy

távolságtartó hozzáállást alakítanak ki, hogy elkerüljék a kapcsolatokba és

tevékenységekbe való érzelmi bevonódást. Viselkedésükre általában

jellemző: a társas visszahúzódás, túlzott önbizalom, csak saját magukra

számítanak, káros szenvedéllyé vált önnyugtatás, fantáziálás, kényszeres

szórakozottság és ingerkeresés.

8.2. Táblázat: Maladaptív megküzdési stílusok

maladaptív megküzdési stílusok

jellemzése

együttműködő önfeladó Dependens és alárendelődő

megküzdési stratégiát alkalmaz.

közönyössége burkolózás Megküzdési stratégiái az

túlkompenzáló

emberektől való érzelmi

eltávolodás, magányosság és a

kapcsolatok elkerülése.

„Legjobb védekezés a támadás”

megküzdési stílust alkalmaz,

kontrolláló. Részben adaptív

túlkompenzálási formákat

választhat, pl.: munkamánia.

A közönyösségbe burkolózás mód számos személyiségzavarral rendelkező

páciensünknél okoz problémát, különösen a borderline

személyiségzavarra jellemző. Általában ezt a módot a legnehezebb

megváltoztatni. A páciensek gyermekkorában a közönyösségbe

burkolózás mód azért jött létre, hogy a túlélésüket szolgálja.

Kisgyermekként nem volt menekülési lehetőségük a traumatizáló

környezetükből. Ebben a közegben olyan sokat szenvedtek, hogy

megtanultak távolságot tartani saját érzelmeiktől. Felnőtt korukban a

kevésbé ellenséges és követelőző világban az egészséges

alkalmazkodásukat az segítené, ha feladnák a Közönyösségbe burkolózás

módot. így meg tudnának nyílni a világ és a saját érzelmeik felé. Azonban

a hosszú évek során rögzült mód, automatikusan működik. Ami egykor

menedék volt, felnőtt korukra börtönné vált.

A túlkompenzálók megküzdési stílusként a séma-túlkompenzálást

alkalmazzák. Úgy tesznek, mintha a séma ellenkezője lenne igaz 6 . Például

megpróbálnak tökéletesnek tűnni és felsőbbrendűségüket hangsúlyozzák,

amikor nem érzik magukat megfelelőnek. Amikor bűnösnek érzik

magukat, akkor másokat hibáztatnak. Ha kiszolgáltatottnak érzik

magukat, inkább másokat bántanak. Ha úgy vélik, hogy kihasználják őket,

akkor elkezdenek másokat kizsákmányolni. Ha kisebbségi érzéseik

támadnak, mindent megtesznek, hogy társadalmi helyzetükkel vagy elért

eredményeikkel lenyűgözzék a többieket. Egyes túlkompenzálok passzívagresszívak:

együttműködőnek mutatkoznak, titkon azonban bosszút

forralnak, vagy rejtetten fejezik ki dühüket (halogatással,

hátbatámadással, panaszkodással, vagy tétlenséggel). Más

túlkompenzálok kényszeresek: katonás rendet tartanak, nagyon erősen

kontrollálják önmagukat, a kiszámíthatóságot pontos tervezéssel érik el,

túlzottan ragaszkodnak rutinokhoz vagy indokoltatlanul óvatosak.

Maladaptív szülői módok

A maladaptív szülői módoka páciens gyermekkorában internalizált szülő

figurák. A maladaptív szülői módban a páciensek saját szüleikké válnak és

úgy bánnak önmagukkal, ahogy gyermekkorukban a szüleik bántak velük.

Gyakran a szüleik hangján beszélnek saját magukhoz. Úgy gondolkoznak,

éreznek és viselkednek, ahogy azt a szüleik tették korábban.

A leggyakoribb maladaptív szülői módok (bár egyéb szülői módok is

megjelenhetnek egyes pácienseknél): a büntető (vagy kritikus) szülő és a

követelőző szülő (Id.: 8.3. táblázat).

A büntető szülő haragosan bünteti, kritizálja, vagy korlátozza a

gyermeket, amikor kifejezi a szükségleteit vagy hibát követ el. A

leggyakrabban megjelenő sémák: büntető készenlét és

csökkentértékűség. Súlyosan depressziós és borderline

személyiségzavaros pácienseknél kifejezetten gyakori ez a mód. A

borderline páciensek a büntető szülő módban bántalmazzák és büntetik

önmagukat, ahogy azt a szüleik tették. Például gonosznak, koszosnak,

rossznak nevezik magukat és büntetésképpen megvágják magukat. Ilyen

esetben nem sebezhető gyermekek, sokkal inkább az őt büntető szülők.

Valójában a büntető szülő és a sebezhető gyermek módok felváltva

lépnek működésbe. Az egyik pillanatban a páciens a bántalmazott

gyermek, a következő pillanatban már átvált és saját magát bántalmazza,

mint a gyermekét büntető szülő.

A követelőző szülő teljesíthetetlen, túlzottan magas elvárásokat támaszt a

gyermekkel szemben. A gyermek azt érzi, hogy tökéletesnek kell lennie,

mert csak ez a helyes. A spontaneitás és az esendőség elfogadhatatlan. A

leggyakrabban kapcsolódó sémák: könyörtelen mércék és önfeláldozás. Ez

a mód a nárcisztikus személyiségzavarra és a kényszeres zavarokra

jellemző. A páciensek a követelőző szülő módban nagyon magas

elvárásokat támasztanak önmagukkal szemben és mindent megtesznek,

hogy ezeknek megfeleljenek. A Követelőző szülő nem feltétlenül büntet:

magasak az elvárásai, de nem mindig hibáztat vagy büntet. Általában a

gyermek felismeri a szülő csalódottságát és emiatt szégyent érez. A két

maladaptív szülői mód sok esetben együtt jelenik meg: magas elvárásokat

támasztanak önmagukkal szemben és megbüntetik magukat, amennyiben

nem tudnak ezeknek megfelelni.

8.3. Táblázat: Maladaptív szülői módok

maladaptív szülőt módok jellemzése kapcsolódó sémák

büntető/kritikus szülő Önmagát vagy másokat

korlátozza, becsmérli vagy

bünteti.

követelőző szülő

Önmagával és másokkal

szemben magas elvárásokat

támaszt és magas szintű

felelősséget vár el, valamint

kényszeríti az ezeknek való

megfelelést.

behódolás, büntető készenlét,

csökkentértékűség,

bizalmatlanság/abúzus

(önmagát bántalmazza).

könyörtelen

önfeláldozás.

mércék,

Az egészséges felnőtt mód

Ez a mód az én egészséges felnőtt része, mely a többi mód

vonatkozásában „végrehajtó” feladatot lát el. Segít kielégíteni a gyermek

alapvető érzelmi szükségleteit. A mód munka mindenek felett álló célja,

az egészséges felnőtt mód felépítése és megerősítése, ugyanis

segítségével a többi sémamóddal hatékonyabban lehet dolgozni.

A felnőtt páciensek többsége rendelkezik többé vagy kevésbe

működőképes Egészséges felnőtt móddal, ami az egészségesebb, jól

funkcionáló pácienseknél erősebb, a súlyosabb zavarok esetében

általában gyengébb. A borderline személyiségzavaros páciensek gyakran

nem rendelkeznek egészséges felnőtt móddal, ilyenkor a terapeuta

feladata az egészséges felnőtt mód kialakítása, vagy a nagyon gyenge

mód támogatása, megerősítése.

Az egészséges felnőtt mód, a jó szülő mintájára, az alábbi alapvető

feladatokat látja el:

1. Gondozza, támogatja és védi a sebezhető gyermeket.

2. Határokat szab a dühös és az impulzív/fegyelmezetlen

gyermeknek, mindig a kölcsönösség és az önfegyelem elvei

szerint.

3. A maladaptív megküzdési stílusokkal és a diszfunkcionális

szülői módokkal szembeszáll, vagy szabályozza ezeket.

A terápia folyamán a páciensek internalizálják és az Egészséges felnőtt

módba illesztik a terapeuta megnyilvánulásait. Amennyiben a páciens

nem tud egészséges felnőttként működni, a terapeuta látja el ezt a

funkciót. Ha a páciens egyedül is meg tud küzdeni a büntető szülővel,

akkor a terapeuta nem avatkozik be. Amikor a páciens nem tud

szembeszállni a büntető szülővel, nem tudja megvédeni magát, e helyett

inkább önmagát támadja meg, akkor a terapeuta lépéseket tesz a büntető

szülő legyőzése érdekében. A terápia során a páciensek átveszik az

egészséges felnőtt szerepet. Ebben a folyamatban a terapeuta, mint

gondoskodó szülő a „korlátozott szülői újragondoskodás” feladatot látja

el.

A SÉMAMÓD MUNKA HÉT ÁLTALÁNOS LÉPÉSE

A sémamód-munka hét általános lépését ismertetjük. (A következő két

fejezetben mutatjuk be, hogyan alkalmazzuk ezeket az alapelveket,

amikor a borderline és a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek egyedi

sémamódjaival dolgozunk.)

1. A páciens sémamódjainak azonosítása és elnevezése.

2. A mód gyermekkori vagy serdülőkori eredetének és

(amennyiben releváns) adaptív értékének feltárása.

3. A maladaptív módok összekapcsolása a jelen problémáival, a

tünetekkel.

4. A mód megváltoztatásával vagy feladásával járó előnyök

bemutatása, amennyiben így más módok is elérhetővé

válnak.

5. A sebezhető gyermek megszólítása az imagináció során.

6. Párbeszéd folytatása a módok között. Kezdetben a terapeuta

mintázza az egészséges felnőtt működést, amit fokozatosan

átvesz a páciens.

7. A páciens segítése, hogy a mód munka eredményeit át tudja

vinni a mindennapi életébe.

Esetbemutatás: Anette

A sémamód munka hét lépését Anett esetén keresztül szemléltetjük.

Anett már hat hónapja jár terapeutájához Rachelhez, aki sématerápiával

kezeli. Ekkor beszélgetett vele Dr. Young. Az alábbi idézetek ebből a

konzultációból származnak.

Anett 26 éves, egyedülálló nő. Egyedül lakik egy manhattani lakásban és

ugyanitt recepciósként dolgozik. A terápiás segítséget depresszió, alkohol

abúzus, valamint párkapcsolati és munkahelyi problémái miatt igényelt.

Partnereit és munkahelyeit gyakran váltogatta, a munkahelyi feladatait

nem tudta megfelelő fegyelemmel ellátni.

Terapeutája kognitív-viselkedésterápiával és sématerápiával (valamint az

Anonim Alkoholisták bevonásával) kezelte Anett depresszióját és alkohol

problémáját. A terápia azonban csak részben volt sikeres. Anett

felismerte, hogy nem tud érzelmileg kapcsolódni az emberekhez,

alkohollal és bulizással rejti el az érzelmeit és tölti be az így keletkezett

ürességet. E tudatos felismerés ellenére továbbra is depressziós és

alkohol-problémái sem szűntek meg.

Úgy gondoltuk, hogy a terápiás elakadás miatt érdemes lenne a módmunkához

folyamodni. Anett közönyösségbe burkolózás megküzdési

stílusa annyira erős volt, hogy nem engedte felszínre kerülni érzelmi

sérülékenységét. A sérülékeny érzelmek sémákhoz kapcsolódnak és ezek

elérhetetlensége akadályozta a terápiás folyamatot. Gyakran

szembesülünk hasonló esettel: A páciens kifejezetten elkerülő vagy

túlkompenzáló, ezért érzelmileg nem fér hozzá a sémákhoz. Ilyenkor

rögtön rátérhetünk a sémamód munkára. Az idézett beszélgetésben Dr.

Young a mód munka segítségével igyekszik legyőzni a közönyösségbe

burkolózás módot és így hangot tud adni a mögötte meghúzódó

sebezhető gyermek módnak.

A következő részletben Anett jelenlegi terápiás céljait határozza meg.

TERAPEUTA: Kérem, mondja el, hogy mi a célja a jelenlegi terápiával!

ANETTE: Nos, boldog szeretnék lenni. Most depressziós vagyok.

TERAPEUTA: Értem. Főként a depresszió érzése okoz önnek problémát?

ANETTE: Igen. Szeretném megváltoztatni az életvitelemet.

TERAPEUTA: Tudja, hogy mi az az életében, ami miatt depressziósnak érzi

magát?

ANETTE: Igen, tudom.

TERAPEUTA: Mit gondol, mi az?

ANETTE: Nem tudom kimutatni és megfogalmazni az érzéseimet. A

családomban senki nem beszél az érzéseiről.

TERAPEUTA: Tehát a családjában senki nem tudja megfogalmazni az

érzéseit.

ANETTE: így van. Jó kapcsolatban vagyok az édesanyámmal, de ez

amolyan baráti kapcsolat.

TERAPEUTA: Barátok, akik nem osztják meg egymással az érzéseiket?

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Értem. Vannak barátnői, akikkel meg tudja beszélni az

érzéseit?

ANETTE: Nincsenek.

TERAPEUTA: Nincsenek. Ön egész életében titokban tartotta az érzéseit?

ANETTE: Igen.

Anett összekapcsolja depresszióját a közönyösségbe burkolózás móddal

(bár nem használja a mód-munka terminológiáját). Azért érzi magát

depressziósnak, mert nem tud érzelmi kapcsolatot kialakítani más

emberekkel.

TERAPEUTA: Értem. Azt is említette, hogy rossz érzései vannak önmagával

kapcsolatban.

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Tudna erre példát mondani?

ANETTE: Amikor depressziós leszek, akkor iszom.

TERAPEUTA: Értem.

ANETTE: Egyszerűen rossz érzéseim vannak önmagammal kapcsolatban.

TERAPEUTA: Mit gondol, ha abbahagyná az ivást, akkor jobb lenne?

ANETTE: Most sem iszom, mégsem érzem magam jól.

TERAPEUTA: Mit gondol, mi lehet az oka annak, hogy nem érzi magát

boldognak?

ANETTE: Tudja, talán a családom és a barátaim és az életem. Ez az egész

olyan béna.

TERAPEUTA: Értem.

ANETTE: Meg kell változtatnom.

A továbbiakban Anett a szerelmi kapcsolatairól beszél. Egy nős férfival

volt kapcsolata, majd szakított vele. Most egy kiszámítható és kedves,

ugyanakkor unalmas férfival jár. „Igen, ő megbízható és normális, de már

nem érdekel engem.”

A terapeuta a páciens módjainak azonosításával és elnevezésével kezdi a

mód-munkát.

1. lépés: A páciens sémamódjainak azonosítása és elnevezése.

A sémamódok azonosítása és elnevezése természetes igényként

jelentkezik a terápia során, amikor is a terapeuta pillanatról pillanatra

figyelemmel követi a páciens gondolatait, érzéseit és viselkedését. Amikor

változások jelennek meg a páciens gondolkodásában, érzéseiben vagy

viselkedésében, akkor a terapeuta sémamódokat társít ezekhez az

állapotokhoz. Ahogy a módok működése felismerhetővé válik az ülések

során, vagy megjelenik a páciens által hozott anyagban, a terapeuta

elnevezi ezeket és felhívja rájuk a páciens figyelmét.

A terapeutának gondoskodnia kell arról, hogy a módot pontosan

meghatározza mielőtt nevet ad neki. Ennek megfelelően a mód

működését nagy mennyiségű példával kell szemléltetnie. A páciensnél

megjelenő módokat olyan példákkal kell alátámasztania, melyekhez két

forrásból jutott. Egyrészről rendszeresen megfigyelte a pácienst a terápiás

ülések során, másrészről figyelmesen meghallgatta a páciens beszámolóit

a terápián kívül szerzett tapasztalatairól. A terapeuta a mód

meghatározását követően visszajelzést kér arra vonatkozóan, hogy a

páciens mennyire tekinti helyénvalónak a terapeuta megfigyelését. A

páciensek nagyon ritkán utasítják el a pontosan azonosított mód

működését. A terapeuták csak kivételes esetekben próbálják meggyőzni a

pácienseiket arról, hogy fogadják el azt a módot, amelyet ösztönösen nem

ismernek el magukénak. A mód elnevezésében is szerepet kap a páciens.

A mód „karakterként” való azonosítása, valamint elhelyezése a

személyiség struktúrájában mindig kettejük közös munkája révén valósul

meg.

A terapeuta és a páciens együtt dolgozik azon, hogy minden egyes

módnak megtalálják a legmegfelelőbb nevet, mely szemléletesen jellemzi

a páciensre egyedileg jellemző működési stratégiákat. Általában nem

pontosan azokat a neveket használjuk, amelyeket itt korábban leírtunk. A

pácienssel együtt találjuk ki azokat a neveket, melyek megfelelően illenek

a gondolataihoz, az érzelmeihez, vagy a viselkedéséhez. Például az

együttműködő ónfeladó módot elnevezhetjük „Jó Kislányának. A

sebezhető gyermeket bizonyos pácienseknél hívhatjuk „Elhagyott

gyermeknek” vagy „Magányos gyermeknek”. A közönyösségbe burkolózás

helyett használhatjuk a „Munkamániás”, „Védőfal”, vagy „Borzongáshajhász”

neveket. A túlkompenzálót nevezhetjük „Diktátornak”,

„Gonoszkodónak” vagy „Státusz vadásznak”. Együttműködve a pácienssel,

mindig olyan nevet igyekszünk adni a módnak, mely leginkább

megragadja a hozzá kapcsolódó viselkedések és érzelmi állapotok

lényegét.

A páciensek általában megfelelően használják a mód fogalmát. Ha a

terapeuta felteszi a kérdést: „Mit gondol, most melyik módban van?” a

páciens így válaszol: „Jelenleg a kényszeres módban vagyok” vagy „Most a

dühös gyermek módban vagyok.” Ez a modell jól követi a páciensek

érzelmi állapotváltozásainak belső élményét.

A következő részletben a terapeuta segít Anette fő módjait meghatározni

és elnevezni. Először Anette beszámol az unalom érzéséről. Majd azt

igyekeznek feltárni, hogy mi állhat ennek az érzésének a hátterében.

TERAPEUTA: Tehát folyamatosan ingereket keres.

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Mindig új és változatos dolgokat keres. Milyen érzés nagyon

unatkozni? Eluralkodott már magán ez az érzés annyira, hogy teljesen át

tudja élni?

ANETTE: Hogy is mondjam, nagyon bepörgök. Úgymond becsavarodok.

Amikor például egész hétvégén otthon maradok.

TERAPEUTA: Tegyük fel, hogy egész hétvégén otthon marad.

ANETTE: Igen, például múlt hétvégén így volt.

TERAPEUTA: Milyen érzés volt?

ANETTE: Egy kicsit depressziós voltam. Kezdtem elveszteni az eszem.

TERAPEUTA: Értem. Érdekes, hogy először arról kezdett beszélni, hogy

unottnak érzi magát, most viszont azt mondja, hogy depressziós volt.

ANETTE: Unott is és depressziós is voltam.

TERAPEUTA: Tudja, azon gondolkodom, hogy vajon az „unott” fogalmát

azért használja-e, hogy ne kelljen beismernie a mögöttes depresszió

érzését?

ANETTE: Talán így van.

Anette unalmának hátterében a sebezhető gyermek depressziója áll. A

terapeuta ezt a felismerését később fogja elmagyarázni Anette-nek.

„Elkényeztetett Anette”

A terapeuta segít Anette-nek azonosítani azt a módot, melyet közösen

„Elkényeztetett Anette”-nek neveztek el. Általában nem használunk

pejoratív mód neveket, de ezt az elnevezést a páciens maga sugallta,

majd teljesen elfogadta. Ez a mód az impulzív/fegyelmezetlen gyermek

mód változata. Anett mostanában sikerrel küzd ellene, de időnként még

előfordul, hogy ez a működésmód azonnali kielégülésre sarkallja - például

ivásra és bulizásra. Ilyenkor nem törődik azzal, ami hosszú távon hasznos

lenne számára, így a tartós intim kapcsolatok kialakításával vagy a karrier

építésével.

A terapeuta továbbra is az unalom érzése mögött meghúzódó

depresszióval foglalkozik, majd meghatározzák az „Elkényeztetett Anett”

módot.

TERAPEUTA: Tehát, amikora dolgoktól nyugalmassá válnak, akkora

mélyen meghúzódó depresszió előtör. Amikor mozgalmas és ingerekkel

teli a környezete, akkor el tudja terelni a figyelmét ezektől a fájdalmas

dolgoktól.

ANETTE: (bosszúsan) Nem mindig rágódom ezeken, az túl nagy munka

lenne.

TERAPEUTA: Értem, (szünet) Mit ért az alatt, hogy „túl nagy munka

lenne”? Úgy érzi, hogy nyűg ezzel foglalkozni?

ANETTE: (továbbra is bosszúsan) Amikor unatkoztam, akkor mindig

elmentem a barátaimmal, leittuk magunkat. Akkor nem kellett semmin

gondolkodnom. Most viszont itt vannak ezek az érzések, meg minden.

Nem vagyok ehhez hozzászokva.

TERAPEUTA: Úgy hangzik, mintha zokon venné, hogy ezekkel a

gondolatokkal foglalkoznia kell.

ANETTE: (Nevet.)

TERAPEUTA: Tudja, úgy értem, mintha nem kéne ezekkel foglalkoznia.

Miért gondolja így?

ANETTE: (félig-meddig tréfálva) Semmi olyat nem kellene csinálnom, amit

nem akarok. Ugye így van?

TERAPEUTA: Értem. A kérdése azt jelenti, hogy egyetértést vár tőlem?

ANETTE: Nos, nem ért egyet?

A terapeuta feltárja Anett feljogosított személyiség részének érzéseit és

gondolatait.

TERAPEUTA: Említette, hogy a szülei mindent megengedtek önnek. Azt

csinált, amit akart. De felismerte, hogy ez nem volt helyes.

ANETTE: Ha lenne gyerekem, én nem engednék meg neki mindent. Most

már látom, milyen kárt tud okozni ez a hozzáállás.

TERAPEUTA: Az eszével meg tudja érteni milyen kárt okoz ez, azonban

még mindig úgy érzi, hogy nem kell azt tennie, amit nem szeretne.

ANETTE: Igen, ilyen a temperamentumom. Ha nem kapom meg azt, amit

akarok, akkor dührohamot kapok.

TERAPEUTA: Hisztizni kezd, mint egy gyerek?

ANETTE: Nem vágok dolgokat a földhöz.

TERAPEUTA: Milyen ez a dühroham?

ANETTE: Ha nem úgy történnek a dolgok, ahogy azt én szeretném, akkor

például nem megyek bele. Például nem megyek a szüleimmel, inkább

egyedül megyek.

TERAPEUTA: Mintha büntetné őket?

ANETTE: (élénken) Igen, így van. Megbüntetem őket. Pontosan ezt

teszem. TERAPEUTA: Értem. Megbünteti őket, mert nem adják meg

önnek azt, amit akar?

ANETTE: Igen. Pontosan. Valójában csak magamat bosszantom. Csak én

szenvedek tőle, senki más, mégis megteszem.

A következő részletben a terapeuta elnevezi az „Elkényeztetett Anette”

módot.

TERAPEUTA: Tehát van egy olyan része, és kérem ezt ne vegye

támadásnak, amelyiket elkényeztettek.

ANETTE: (Nevet.)

TERAPEUTA: Ön is így érzi? Egy része úgy érzi, hogy mindent megtehet,

amit csak akar? ANETTE: (Nevet.) Ezzel azt állítja, hogy egy elkényeztetett

kölyök vagyok?

TERAPEUTA: Nem, én nem ezt mondtam. Azt állítottam, hogy a

személyiségének egy részét elkényeztették a....

ANETTE: (Közbeszól.) Igen, azt hiszem, hogy elkényeztettek.

TERAPEUTA: Azt nem mondtam, hogy az egész személyisége ilyen. A többi

részéről is fogunk beszélni. De van egy ilyen része is.

ANETTE: Igen, határozottan.

Miután Anette elkényeztetett személyiség részét elnevezték egy módnak,

lehetővé vált, hogy a terapeuta az Anette-el való szövetségének

megtartása mellett beszéljen erről a személyiség részről. A mód munka

egyik előnye, hogy a páciensek konfrontálása során is fenn lehet tartani a

terápiás szövetséget. A terapeuta úgy tud konfrontálódni a páciens

maladaptív részével, hogy mindeközben nem ítéli el a pácienst, mint

személyt.

„Kemény Anett”

A beszélgetés során előtérbe kerül az „Elkényeztetett Anette” módnál

bonyolultabb és jelentősebb mód. Ezt a módot - mely a közönyösségbe

burkolózás változata - a terapeuta „Kemény Anette”-nek nevezi.

A következő részletben a terapeuta továbbra is „Elkényeztetett Anette”-

tel beszél, majd megpróbálja megszólítani a sebezhető gyermeket, de ezt

„Kemény Anette” megakadályozza.

TERAPEUTA: Mit érzett a kérdőív kitöltésével kapcsolatban? Úgy érezte,

hogy pusztán idő- pocsékolás? Unalmas?

ANETTE: Úgy éreztem, hogy „Miért kell még egy kérdőívet kitöltenem?”

Már töltöttem ki kérdőíveket, amelyeket ön meg tud nézni.

TERAPEUTA: Bosszús volt?

ANETTE: Kitöltöttem, de tudja, nehéz volt elkezdeni.

TERAPEUTA: Tehát kényszerítette magát, mert tudta, hogy ezt kell

tennie?

ANETTE: Tudja, kedves akartam lenni. Azért voltam kedves, mert Rachel

(a terapeutája) ezt várja tőlem.

A következőkben Rachellel való kapcsolatát próbálja feltárni a terapeuta,

hogy így közelítse meg a sebezhető gyermeket.

TERAPEUTA: Nos, visszautalva az előző kérdésemre, Rachel miatt

igyekszik kedvesen viselkedni?

ANETTE: Nos.

TERAPEUTA: Nincsen ezzel semmi baj, ha valóban ez a magyarázat.

ANETT: Nem tudom. Kedvelem Rachelt, ő segít nekem. Ezért meg akarok

változni, jobb akarok lenni.

TERAPEUTA: Azt szeretné, hogy Rachel büszke legyen önre?

ANETTE: Nem tudom.

TERAPEUTA: Úgy tűnik, mintha félne beismerni azt, hogy az idők során

kötődni kezdett Rachelhez. Nehéz önnek az ilyesfajta érzések elismerése?

ANETTE: Nem tudom. Olyan más ez.

A terapeuta felhívja a figyelmet a „Kemény Anette” módra, mely nem

hajlandó beismerni, hogy szüksége van mások segítségére.

TERAPEUTA: Tudja időnként olyan kemény a hozzáállása. Nem tudom,

hogyan kellene neveznünk, de a külső szemlélő számára egy kicsit túlzott

keménységnek látszik.

ANETTE: Én kemény vagyok. Ez nem csak egy szerep.

TERAPEUTA: Értem. De másrészről egy kicsit nyugtalannak is látszik.

ANETTE: (sebezhetőbben) Nyugtalan vagyok.

TERAPEUTA: Tehát mélyebben kell lennie egy kevésbé kemény

személyiség részének. Azt érzem, hogy a keménysége részben egy szerep,

egy működésmód, melynek révén az emberek szemében keménynek

látszik.

ANETTE: Én ehhez vagyok hozzászokva. Mindig is ezt tettem.

A terapeuta elnevezi a „Kemény Anette” módot és elkülöníti a

személyiség magjától, a nyugtalan sebezhető gyermektől 7 . „Kemény

Anette” egy szerep vagy egy működésmód, melynek révén az emberek

szemében keménynek látszik.

2. lépés: A mód gyermekkori vagy serdülőkori eredetének és adaptív

értékének feltárása.

A terapeuta segít a pácienseknek megérteni és elfogadni a sémamódokat.

Együtt feltárják az egyes módok eredetét, valamint meghatározzák, hogy

kezdetben milyen szerepet töltöttek be. A módoknak a páciens

gyermekkorában általában adaptív értékük volt. A terapeuta a következő

kérdésekkel segít: „Mikor érezte legelőször ezt az érzést?” Mit gondol,

miért alakította ki ezt a módot gyermekkorában? Ez a mód hogyan

befolyásolja a mostani életét?”

A sémamód munka második lépését is Anette példáján keresztül mutatjuk

be. A következő részletben a terapeuta feltárja a „Kemény Anette” mód

gyermekkori eredetét.

TERAPEUTA: Édesanyja és édesapja is keménynek mutatja magát?

ANETTE: Nem. Nem is tudom, hogy apukám milyen. Nincs köztünk szoros

kapcsolat. De édesanyám kedves, egyáltalán nem viselkedik keményen.

TERAPEUTA: Mit gondol, mikor alakította ki ezt a külső kemény páncélt?

Emlékszik arra, hogy hány éves lehetett?

ANETTE: Nem emlékszem. Csak azt tudom, hogy mindig is ilyen kemény

voltam.

TERAPEUTA: Már a bölcsőben is? (Nevet.) Kemény kisbaba volt?

ANETTE: Igen, kemény voltam (mosolyog). Nem tudom. Nem vagyok

benne biztos, de talán azért kell mindig keménynek látszanom, hogy

mindig meg tudjam védeni az anyukámat. Nem akarom, hogy bárki bántsa

őt. Talán ezért vagyok ilyen.

TERAPEUTA: Értem. Az édesapja bántotta őt? Rosszul bánt vele?

ANETTE: Nem. Ők nagyon fiatalon házasodtak össze. Nem is tudom, olyan

mások.

TERAPEUTA: Akkor mi az, amitől meg kell őt védenie?

ANETTE: Nem tudom. Azt hiszem mindenkitől. Ő annyira kedves. Nem

akarom, hogy bárki is... Ő olyan naiv. Bármit megtenne, annyira kedves.

Az emberek pedig ezt kihasználják és nekem ez nem tetszik, tehát...

TERAPEUTA: Értem. Megvédi azoktól az emberektől, akik kihasználják őt?

ANETTE: így van.

TERAPEUTA: Mit gondol, hogyan vette fel ezt a védelmező szerepet?

ANETTE: Nem tudom.

TERAPEUTA: Talán azért van, mert édesanyja és Ön között nagyon szoros

kapcsolat van. Talán nem is baráti kapcsolat. Lehet, hogy ő úgy kezelte

magát, mintha maga lenne az anya? Mit gondol, lehetséges ez?

ANETTE: Igen. Tudja beszéltem erről Rachellel. Mintha én lennék az

anyám anyja.

A „Kemény Anette” mód a gyermekkorából ered. Édesanyja gyenge és

törékeny volt, apja pedig dühös és félelemkeltő. Anett az édesanyja

védelmezőjévé vált. Először elzárta a saját sebezhetőségének érzését, így

erős személyként állhatott anyja mellett. Senkivel sem osztja meg a

sebezhetőség érzését - távolságot tart az emberektől.

3. lépés: A maladaptív módok összekapcsolása a jelen problémákkal,

tünetekkel.

Fontosnak tartjuk, hogy a páciensek felismerjék, hogyan okoz a módok

működése nehézségeket a jelenlegi életükben, valamint megértsék a

módok és a hozott problémájuk közti kapcsolatot. A terápiás cél így

megalapozottá válik, valamint erősen motiváltak lesznek a változtatásra.

Például egy páciens alkohol problémáját a terapeuta összekapcsolja a

Közönyösségbe burkolózás móddal. Elmagyarázza a páciensnek, hogy

azért iszik alkoholt, mert csak így tud elmenekülni a gyermekkorában átélt

elhagyottság, bántalmazás vagy elhanyagolás következtében megjelenő

harag érzése elől. Azért nyúl alkoholhoz, hogy elmeneküljön a rossz

érzései elől és átváltson a közönyösségbe burkolózás módba. Együtt

dolgozva a páciens sebezhető, vagy dühös gyermek módjával, a páciens

megtanulja kezelni az érzelmeit, és kielégíteni a szükségleteit. így nem

lesz szüksége az alkoholra, ugyanis a sémák által vezérelt és kellemetlen

érzések elkerülését szolgáló alkoholizálás mértéke jelentősen csökkeni

fog. (Az alkoholizmus számos más vonatkozásban nem a sémák által

vezérelt, ezért a terapeuta kiegészítő terápiaként javasolja az Anonim

Alkoholistákat.)

Anette felismeri, hogy „Elkényeztetett Anette” felelőssé tehető a gyakori

munkahely váltásért. Ekkor a terapeuta összekapcsolja a módot a

jelenlegi munkahelyi problémáival.

ANETTE: Tudja, én nem vagyok türelmes. Nem szeretem, ha olyan

dolgokat kell csinálnom, amit nem akarok.

TERAPEUTA: Értem.

ANETTE: Mint a munkahelyemen, meg ilyenek. Nem is tudom,

felbosszantom magam. TERAPEUTA: Ha például egy unalmas feladatot

adnak magának, ami magát egyáltalán nem érdekli, akkor ellenkezik?

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Értem. És mit mond magának, amivel még inkább felszítja a

düh érzését? ANETTE: Talán csak azt mondom, hogy „Nem akarok tovább

maradni. El akarok menni innen.”

A következő részletben a terapeuta feltárja a sémamód és a munkahelyi

problémák kapcsolatát. A beszélgetésben Anette játssza „Elkényeztetett

Anettedet, a terapeuta pedig az egészséges felnőttet.

TERAPEUTA: Most pedig megpróbálom eljátszani az egészséges részt. Azt

szeretném, hogy az elkényeztetett részt a lehető legjellemzőbb módon

jelenítse meg, pontosan úgy beszéljen, ahogy ez a személyiségrésze

tenné. Először a főnöke szerepét fogom alakítani. Utasításokat fogok

önnek osztani. Maga pedig számoljon be arról, hogy mit érez miközben én

így beszélek. Rendben?

ANETTE: Rendben.

TERAPEUTA: (A főnök szerepében.) „Nos, Anette, el kell végeznie ezt a

feladatot. Ez is a munkája része. Mi fizetünk magának, maga viszont nem

dolgozik rendesen.” (mint terapeuta) Mit gondol mindeközben? Mondja

ki hangosan, hogy mire gondol.

ANETTE: Olyan dolgokra gondolok, mint „Miért kell egyáltalán

dolgoznom? Úgy értem, ez az egész nagyon unalmas.”

TERAPEUTA: Rendben. Most pedig egy másik, egy egészséges hang leszek:

„Nézd, az élet márpedig ilyen. A világ úgy működik, hogy ha akarsz

valamit, akkor adnod kell érte. Ezt hívják kölcsönösségnek. Ha azt várod,

hogy az emberek adjanak neked, akkor ezt viszonoznod kell. Miért is

kapnál ruhát, ételt, szép lakást, ha nem adsz érte viszonzásul semmit? Úgy

helyes, hogy dolgozol azért, amit kapsz.” Hozza fel a legjobb érveit ezzel

szemben.

ANETTE: Nem fogadnám el ezt a gondolatmenetet. Csak azt mondanám,

hogy „Miért? Miért kell ennek így lennie? Miért kell megtennem

dolgokat? A szüleimtől is kaphatok dolgokat.”

TERAPEUTA: Talán a szülei nem fognak örökké élni. Úgy emlékszem

említette, hogy fél attól, hogy az édesanyja meghalhat.

ANETTE: Igen, lehet.

A párbeszéd során Anette megtapasztalhatta az „Elkényeztetett Anette”

módot. A terapeuta a következőkben összefoglalja az egészséges felnőtt

és az „Elkényeztetett Anette” mód közti konfliktust.

TERAPEUTA: Ez egy komoly harc. Az egyik nagyon erős személyiség

részének az a meggyőződése, hogy csak azt kellene tennie, amihez kedve

van.

ANETTE: Ezért vagyok mostanában olyan unott.

TERAPEUTA: Miért?

ANETTE: (durcásan) Nem tudom azt tenni, amit szeretnék. Dolgoznom

kell. Régebben hiányzott a munka, nagyon hiányzott. Most pedig van

munkám, mégis gyűlölöm.

TERAPEUTA: Igen, a szavaiból úgy hangzik, mintha mások erőltetnék

magára. Ahogy azt mondta: „Nem kellene ezt csinálnom.”

ANETTE: (Nevet.)

TERAPEUTA: Mintha valaki erőltette volna magát, kényszerítette volna.

ANETTE: Kíváncsi vagyok ki lehetett az. (Nevetés Rachelre néz.)

TERAPEUTA: Talán Rachel volt?

ANETTE: Ő erőltette.

TERAPEUTA: Értem. Azért csinálja, hogy Rachel kedvében járjon, vagy

azért, mert úgy érzi, hogy ez a helyes út?

ANETTE: Nem. Úgy értem, nem tudom mi lenne a helyes út, de

depressziós vagyok. Tudja, meg kell változnom. Nem ilyen akarok lenni.

Ha ilyen maradok, akkor továbbra is borzalmasan fogom magam érezni.

TERAPEUTA: Tehát az egészséges én része tudja, hogy ha továbbra is ebbe

az irányba halad tovább, akkor egyre rosszabbul fogja magát érezni.

Azonban az elkényeztetett, feljogosított én része azt érzi, hogy nem

kellene ezt tennie. Ez csak időpocsékolás, helyette élveznie kellene az

életét és járhatna bulikba.

ANETTE: Így van.

TERAPEUTA: Ez a két oldal ellentmond egymásnak. Harcolnak egymással.

ANETTE: Egyfolytában.

TERAPEUTA: Egyfolytában. Mostanában melyik oldal szokott győzni?

ANETTE: Mostanában fegyelmezem magam. Rendszeresen járok dolgozni

és nem megyek szórakozni. Nem arról van szó, hogy soha nem érzem jól

magam, de a barátaimmal nem szoktam bulizni járni. Tudja, mostanában

ez az oldal győz, de nem igazán örülök neki. Nem túl élvezetes így az

életem.

A párbeszéd során Anette megtapasztalhatta milyen gondolatai és érzései

vannak az „EIkényeztetett Anette” módnak, valamint a vele szemben álló

egészséges felnőtt módnak.

4. lépés. A mód megváltoztatásával vagy feladásával járó előnyök

bemutatása.

A következő részletben a terapeuta először „Kemény Anette”-tel, majd

„Kicsi Anette”-tel beszél. „Kicsi Anette” a sebezhető gyermek, a mód

munka központi alakja. A terapeuta csak „Kemény Anette” engedélyével

tudja őt megszólítani. A következőkben először arról beszélnek, hogy

Anette hét évesen megvédte édesanyját az apjával szemben.

TERAPEUTA: Édesanyjának nem volt elég ereje az édesapjával és a világgal

szemben. Az Ön feladata volt erőt adni neki,azonban felmerül az a kérdés,

hogy „Mi történt Kicsi Anette-tel?” Az egyik én része egy 7 éves kemény

kicsi lány, az édesanyja védelmezője. Egy másikén része elkényeztetett,

mindent megtehet, amit csak akar. De hol van az a kicsi lány, aki azt

szeretné, hogy vigyázzanak rá?

ANETTE: Ő elveszett.

TERAPEUTA: Igen.

ANETTE: Sehol sincs.

TERAPEUTA: Át tudja élni az ő érzéseit?

ANETTE: Néha.

TERAPEUTA: Mikor tud közel kerülni hozzá? Most át tudja élni az érzéseit?

ANETTE: Egy kicsit. Most egy kicsit sebezhető vagyok, mert beleegyeztem

abba, hogy eljövök ide.

A terapeuta a sebezhetőség érzésével foglalkozik.

TERAPEUTA: Ezt tényleg nagyon nehéz megtenni így, több ember előtt.

Milyen érzés a sebezhető része számára itt lenni?

ANETTE: Úgy érzem, hogy a családommal nincsen semmi baj. Egy kicsit

furcsák, de nem olyan rosszak. Úgy érzem, hogy egy nagy csődtömeg

vagyok. Csőd vagyok a családomnak, ugyanis ők soha nem jönnének el

ide. Ők nem járnak terápiába. Szóval csak azt érzem, hogy csődtömeg

vagyok. Nincsenek rendben a dolgaim. Ők mégis úgy tesznek, mintha

mindig minden rendben lenne. Ez nem zavarja őket, de engem igen.

A páciens kifejezi, hogy a terápiás helyzetben csökkentértékűnek érzi

magát. A család többi tagja nem érzi, hogy terápiás segítségre lenne

szüksége, Anettre hárították a „páciens” szerepét. A terapeuta

szövetséget köt a Sebezhető gyermekkel, hogy a családjával szemben meg

tudják védeni.

TERAPEUTA: Valójában mindig rendben mennek a dolgok a családjában?

Említette, hogy az édesanyját gyakran kihasználják az emberek. Az

édesapja zárkózott, visszafogott és nagyon kritikus az emberekkel.

Folyton veszekednek. Ez nem is hangzik annyira nagyszerűnek.

ANETTE: Igen, de mégsem lesznek emiatt depressziósak. Nem úgy, mint

én.

TERAPEUTA: Igen, mert ők kiengedik a dühüket. Úgy értem, az egyik

tünetet egy másikkal váltották fel.

ANETTE: (mérges magára) Ök egész egyszerűen elfogadják, de én nem. Ez

a különbség.

TERAPEUTA: (szünet) Mit gondolok hibásnak a felnőtté válás útján?

ANETTE: Ön mit gondol?

TERAPEUTA: Igen, én mit gondolok, mi lehetett a baj?

ANETTE: A szüleim soha nem beszéltek az érzéseikről. Korábban

elmondtam Rachelnek, hogy egyetlen egy alkalomra sem emlékszem,

amikor anyukám megölelt volna. Mi soha, azaz én soha még közel sem

megyek hozzájuk. Úgy értem, hogy nem megyek közel hozzájuk, mert az

furcsa érzés. De most úgy látom, hogy az édesanyám is csak egy gyerek

volt, amikor megházasodtak és gyerekeket szült. Hogyan tudna egy

gyerek gondoskodni egy gyerekről?

Anette felváltva két módot működtet. A szükségleteit felismerő

sebezhető gyermek mód elismeri a gyermekkorában megtapasztalt

érzelmi sivárságot, ugyanakkor a szükségleteit tagadó Közönyösségbe

burkolózás mód az édesanyja védelmére kel.

TERAPEUTA: Rendben. Tehát az a probléma, hogy senki sem

gondoskodott magáról. De a maga hibája, hogy senki sem gondoskodott

magáról, vagy ...?

ANETTE: (Közbeszól.) Nem, nem az én hibám.

TERAPEUTA: Maga áldozatává vált a szüleinek, akik nem tudtak

megfelelően gondoskodni az érzelmi szükségleteiről. Gyengédség és

együttérzés nélkül nőtt fel. Senki sem hallgatta meg és nem értették meg.

Egyedül nőtt fel, magányosan. Ez nagyon, nagyon nehéz, mert a gyerekek

egyik legfontosabb szükséglete az ételen és ruhán kívül, a gondoskodás, a

törődés és a szeretet megtapasztalása. A legfontosabb érzelmi

szükségletei soha nem teljesülhettek. Ezért teljesen természetes, hogy

legbelül boldogtalannak érzi magát. És az is teljesen érthető, hogy nehéz

magának kapcsolatot teremteni az emberekkel. Mit gondol minderről?

ANETTE: Igen, ez így van.

A mód-munka előrehaladtával elhagyjuk a maladaptív megküzdési

stílusokat, megszólítjuk a sebezhető gyermeket, majd alkalmazzuk a

„korlátozott szülői újragondoskodást”. A

sebezhető gyermek mód tartalmazza a legtöbb központi sémát, ezért a

sémák gyógyító helyreállítása főként ezen a területen zajlik. A terapeuta

elmagyarázza a páciensnek, hogy milyen előnyökkel jár a Sebezhető

gyermek megszólítását akadályozó sémamódok megváltoztatása és

feladása.

Az imagináció gyakran a leghatékonyabb terápiás eszköz a sebezhető

gyermek megszólításához. Az imagináció során a páciens a sebezhető

gyermek helyébe képzeli magát, a terapeuta pedig egészséges felnőttként

beszélget vele. A páciensek kifejezik a kielégítetlen szükségleteiket -

biztonság, gondoskodás, autonómia, önkifejezés, biztonságos határok

iránti igény -, a terapeuta pedig igyekszik kielégíteni ezeket a „korlátozott

szülői újragondoskodás” funkcióval. (Akkor is ezt a módszert használjuk,

amikor nem szabályos mód munkát alkalmazunk.)

A terapeuta megkéri Anette-tet, hogy képzelje el „Kicsi Anette”-et, a

Sebezhető gyermeket, de ezt Anette visszautasítja. Majd feltárják az

ellenállás forrását: „Elkényeztetett Anette” és „Kemény Anette” utasítja

vissza az imaginációt. „Elkényeztetett Anette” nem akar kellemetlen

élményekkel dolgozni. „Kemény Anette” pedig úgy gondolja, hogy

gyengeség sebezhetőnek lenni és a fájdalmas érzések elzárásával védi

„Kicsi Anette”-tet. A terapeuta mód munkával töri át ezt a két maladaptív

módot, így meg tudja közelíteni a sebezhető gyermeket.

TERAPEUTA: Mit szólna, ha megpróbálnánk imagináció segítségével elérni

a gyermeki oldalát.

ANETTE: Erre képtelen vagyok.

TERAPEUTA: Lenne kedve megpróbálni?

ANETTE: Nem tudom. Rachellel mindig megpróbáljuk, de soha nem

működik.

TERAPEUTA: Még ha nem is működik, esetleg segítségemre lehet feltárni

az okát. így később fogok tudni olyan javaslatokat tenni, melyek elősegítik

a gyakorlatot.Tehát az sem probléma, ha nem fog működni.

Most csak az a fontos, hogy feltárjuk, miért van önben ez az ellenállás. Ma

nem kell ezt feltétlenül leküzdenünk. Ha megértem, hogy miért nehéz

imaginációt végeznie, már az is a segítségünkre lehet. Segítene nekem,

hogy feltárjuk, miért nehéz önnek az imaginációs munka?

ANETTE: Azt hiszem, igen.

TERAPEUTA: Rendben. Most mit érez?

ANETTE: Csak nem szeretnék imaginációt végezni.

TERAPEUTA: Beszéljen annak az én részének a nevében, amelyik nem

akarja az imaginációt. ANETTE: Nem tudom. Egyszerűen nem akarom

csinálni. Nem akarok olyan dolgokat tenni, amiket nem szeretek.

Itt „Elkényeztetett Anette” ellenkezik, mert nem akar olyan dolgokat

tenni, ami nem okoz neki örömet. A terapeuta empatikusan

konfrontálódik „Elkényeztetett Anette”-tel.

TERAPEUTA: Rendben. Az egészséges oldal szerepét fogom játszani:

„Tudom azt, hogy ez nem könnyű neked, ezt te is tudod. De időnként csak

úgy érhet el fontos célokat az ember, ha erősen próbálkozik. Sokszor nem

megy másként, mindent meg kell tenni a fontos eredményekért.” Ön

most válaszoljon a másik oldal szemszögéből.

ANETTE: Nem szeretek nehéz dolgokat csinálni. Az túl sok munka.

TERAPEUTA: Ennek ellenére megpróbálná?

ANETTE: Azt hiszem, igen.

TERAPEUTA: Rendben. Megpróbáljuk öt percig és ha nagyon utálja,

akkor...

ANETTE: (Közbeszól kemény, dacos hangon.) Ne aggódjon, ha utálom,

akkor, szólni fogok. Rendben?

TERAPEUTA: Tartsa csukva a szemét öt percig. Ha ez után is utálja a

gyakorlatot, akkor kinyithatja a szemét és befejezzük.

ANETTE: (Nevet.) Nem is tudok öt percig nyugton ülni. A szememet

végképp nem tudom ennyi ideig csukva tartani.

TERAPEUTA: Azt hiszem, ezt csak azért mondja, mert nincs kedve a

gyakorlathoz. Ugyanis már 35 perce nagyon is nyugodtan ül itt. Továbbra

is nyugodtan tudna ülni, ha akarna.

ANETTE: De én nem akarom.

TERAPEUTA: Igen, ezt én is így gondolom. És azt gondolom, hogy azért

nem akarja elvégezni a gyakorlatot, mert nem akar közel kerülni a fájó,

depressziós, magányos oldalához. Nem akarja megismerni ezt az oldalát.

ANETTE: Igen, mert az rossz.

Anette az imaginációs munka visszautasítása során felváltva éli át a

feljogosítottság és a keménység érzését. Nem ismeri el a Sebezhető

gyermeki oldalát, amit rossznak talál a csökkentértékűség séma

működése miatt. A terapeuta azonban kitartóan próbálkozik. A következő

részletben kiderül, hogy a sebezhető gyermek megszólításának legfőbb

akadálya a Közönyösségbe burkolózás. Ez a sémamód nem engedi, hogy

mások gyengének lássák, ugyanis így könnyen megsérülhet.

TERAPEUTA: Mit jelent az, hogy rossz?

ANETTE: Nem tudom. Rossz dolgok. Elég szörnyen érzem magam. Miért

kéne még többet foglalkoznom ezzel?

TERAPEUTA: Mert csak akkor fogja magát jobban érezni, ha megismeri a

rossz érzéseit és megpróbálja ezeket meggyógyítani. Azt hiszem, hogy

„Kemény Anette” nem engedi „Kicsi Anette”-nek, hogy közel kerüljön

másokhoz és elfogadja az emberek szeretetét. Ez „Kemény Anette”

feladata.

ANETTE: (Nagyot sóhajt.)

TERAPEUTA: Mindenkit távol tart. Ezért „Kicsi Anette” úgy érzi, senki sem

törődik vele, magányos és elveszett. Csak úgy tudja megkapni a vágyott

szeretetet, ha segítek „Kemény Anette”-nek egy kicsit engedékenyebbé

válni. Meg kell győzni, hogy egy kicsit húzódjon hátrébb és engedje, hogy

megadjuk „Kicsi Anette”-nek azt, amire szüksége van. E nélkül magányos

marad. De „Kemény Anette” nem akar foglalkozni „Kicsi Anette”-tel. Egy

rövid időre engedje el „Kemény Anette”-tet, hogy elvégezhessük a

gyakorlatot. Azt gondolom, hogy azért ellenkezik, mert nem akarja, hogy

meglássam „Kicsi Anette”-tet.

ANETTE: Talán „Kicsi Anette” nem is létezik.

TERAPEUTA: Akkor nem lenne depressziós. Olyan lenne, mint a

családtagjai. Minden rendben lenne. Kell lennie egy „Kicsi Anette”-nek,

máskülönben nem érezné magát magányosnak és depressziósnak. Akkor

nem járna terápiába. „Kicsi Anette” az ön szomorú része. „Kemény

Anette” nem szomorú. „Elkényeztetett Anette” sem szomorú. Csak „Kicsi

Anette” érez szomorúságot.

ANETTE: (Nagyot sóhajt.)

TERAPEUTA: De Ön mégsem kíváncsi rá. Pedig miatta érez fájdalmat.

Minden fájdalmát ő hordozza.

ANETTE: Nem arról van szó, hogy nem vagyok rá kíváncsi. Nem is ismerem

őt. Azt sem tudom, hogy hol van.

TERAPEUTA: Amikor ellenáll az imaginációs gyakorlatnak, akkor ezzel

együtt azt is visszautasítja, hogy foglalkozzon „Kicsi Anette”-tel. Arra

kérem, ne kűzdjön olyan keményen ellene. Nézze meg, milyen is ő

valójában. Semmi borzalmas nem fog történni, ha megismerjük az

érzéseit. Nem hiszem, hogy olyan szörnyű lesz, mint ahogy azt ön

gondolja. Meg kellene próbálnunk.

ANETTE: Talán igen.

5. lépés. A sebezhető gyermek megszólítása az imagináció során.

A páciens végül beleegyezik, hogy az imaginációs gyakorlatban felidézze

„Kicsi Anette”-tet. A terapeuta sokáig győzködi Anette-tet - nem kritizálja,

inkább igyekszik meggyőzni - az empatikus konfrontáció segítségével.

Kitartóan ösztönzi arra, hogy kimutassa a sérülékenység érzését,

ugyanakkor együttérzését fejezi ki azzal kapcsolatban, hogy ez Anette

számára mennyire fájdalmas.

A kurzusainkat és konferencia előadásainkat hallgató terapeuták gyakran

túlzásnak vélik azt, ahogyan megpróbáljuk rávenni a pácienseinket a

tapasztalati munkára. Véleményük szerint a páciensek nem elég erősek

ahhoz, hogy ezt a rámenősséget kezelni tudják - e helyett

dekompenzálnak, vagy kilépnek a terápiából. Tapasztalataink azt

mutatják, hogy ezek a félelmek eltúlzottak.

Bizonyos esetekben természetesen nem erőltethetjük ennyire az

imaginációt. Elővigyázatosabbak vagyunk a terápia kezdetekor. Szintén

finomabban kell bevezetni a tapasztalati munkát a nagyon sérülékeny -

borderline személyiségzavaros, valamint a komolyan traumatizált és

bántalmazott - pácienseknél. Azonban a jól funkcionáló pácienseket, így

Anettet is, határozottan ösztönözhetjük az imaginációs munka

elvégzésére, amennyiben nem áll fenn a komoly dekompenzáció veszélye.

Megfelelő követés mellett, tapasztalataink szerint, szinte soha nem

dekompenzálódik vagy lép ki a terápiából egy páciens azért, mert

túlságosan erőltettük a módszerünket. Az általános vélekedéssel

szemben, az érzelmeiket elkerülő páciensek általában jelentősen

megkönnyebbülnek, amikor átélik az érzelmes én részüket. Végre

felismerik érzelmi hidegségük okát és kevésbé érzik magukat üresnek,

szomorúnak. Azok a páciensek azonban, akik valóban nem akarják

elvégezni az imaginációs munkát, mert emiatt veszélyben érzik magukat,

akkor sem fogják megtenni, ha gyengéden, ugyanakkor kitartóan

ösztönözzük őket.

A következő részletben a terapeuta megszólítja „Kicsi Anette”-tet.

TERAPEUTA: Rendben. Kérem, csukja be a szemét és öt percig ne nyissa

ki.

ANETTE: (Becsukja a szemét.)

TERAPEUTA: Rendben. Ha öt perc elteltével ki akarja nyitni a szemét,

akkor nyugodtan tegye meg. De legalább öt percig mindent tegyen meg

annak érdekében, hogy elérje „Kicsi Anette”-et. Most csukott szemmel

képzelje el „Kicsi Anettedet, a lehető legfiatalabb korában. Ez ön,

gyermekkorában. Mondja el, mit lát.

ANETTE: Mit látok? Mégis hogyan?

TERAPEUTA: Képzelje el őt, mintha egy kicsi gyerekre nézne. Nem fontos,

hogy csináljon valamit, csak képzelje el az arcát vagy a testét. Ha nem

tudja élő emberként elképzelni, akkor képzelje el a fényképét.

ANETTE: Rendben.


ANETTE: Olyan öt év körüli lányt látok.

TERAPEUTA: Hol van most? Látja a környezetét?

ANETTE: Otthon van.

TERAPEUTA: Értem. Melyik szobában van?

ANETTE: A saját szobájában.

TERAPEUTA: Egyedül van?

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Nézze meg az arcát. Mit érez most?

ANETTE: Nem tudom. Csendben van.

TERAPEUTA: Meg tudja kérdezni, hogy mit érez? Kérem mondja el, mit

válaszolt. Azt szeretném, hogy a „Felnőtt Anette” kérdezze meg „Kicsi

Anette”-től, hogy mit érez, majd mondja el mit válaszolt.

ANETTE: Hát, nem is tudom. Ideges.

TERAPEUTA: Talán fél valamitől?

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Értem. Kérdezze meg, hogy tudja-e miért fél.

ANETTE: Tudja.

TERAPEUTA: Elmondaná nekem?

ANETTE: Hát, azért fél, mert, a szülei sokat veszekednek.

TERAPEUTA: Aggódik az édesanyjáért? Mitől fél, mi fog történni?

ANETTE: Nem tudom. Az apja... hogy is mondjam... elég heves.

TERAPEUTA: Mennyire heves?

ANETTE: Hát, nem üti meg sem őt, sem az anyukáját, de nagyon sokat

kiabál.

TERAPEUTA: Mitől fél, mi fog történni, ha az édesapja hevessége

irányíthatatlanná válik? Mi fog akkor történni?

ANETTE: Hát attól fél... nem is tudom... hogy valakit meg fog verni, vagy

meg fog ölni.

TERAPEUTA: Attól fél, hogy neki is bántódása esik?

ANETTE: Talán.

TERAPEUTA: Azért bújt el a szobájában, mert ott biztonságban érzi

magát?

ANETTE: Igen.

A terapeuta közvetetten, „Felnőtt Anette” segítségével tudta meg a

sebezhető gyermektől, hogy fél az édesapjától. Most megkéri Anette-tet,

hogy az édesanyját is jelenítse meg az imaginációban.

TERAPEUTA: Most az édesanyja is menjen be a szobába. Mi történik?

ANETTE: Az anyukája zaklatott. Mindig zaklatott.

TERAPEUTA: Szomorúan vagy mérgesen zaklatott?

ANETTE: Ijedtnek tűnik.

TERAPEUTA: Mit érez „Kicsi Anett”, amikor ijedtnek és zaklatottnak látja

az anyukáját?

ANETTE: Ő is fél.

TERAPEUTA: Tehát mindketten félnek.

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Mind a kerten azt szeretnék, hogy valaki megvédje őket.

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: De senkire sem tudnak támaszkodni. „Kicsi Anette” fog most

tenni valamit?

ANETTE: Azt hiszem igen. De nem tudom, hogy mit. Még nagyon kicsi.

TERAPEUTA: Értem. Mire gondol? Mondja el mit gondol, amikor

édesanyját ilyen ijedtnek látja.

ANETTE: Azt gondolja, hogy az édesanyja szomorú és depressziós.

TERAPEUTA: Aggódik miatta?

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Szeretne valahogyan segíteni neki? Vagy inkább azt szeretné,

hogy rajta segítsen valaki?

ANETTE: Nem, inkább ő szeretne segíteni az anyukájának.

TERAPEUTA: Ezért erősnek és keménynek kell lennie. Nem mutathatja ki a

félelmét. így van?

ANETTE: Igen.

TERAPEUTA: Tehát keménynek fog látszani, hogy az anyukája ne lássa

rajta az ijedtséget.

ANETTE: Igen. Nem szeretné, hogy az anyukája még jobban felzaklassa

magát.

Az imaginációban sikerül a terapeutának kikerülnie „Kemény Anett”-et és

megszólítani a Sebezhető gyermeket. így megjelennek a központi

sémához tartozó érzések, emlékek, szükségletek és vélekedések. „Kicsi

Anett” fél az édesapja haragjától és szeretné megvédeni az édesanyját.

Azonban Anettet senki nem tudja megvédeni: az édesapja veszélyes, az

édesanyja pedig gyenge. A központi sémák: Bizalmatlanság/Abúzus,

Önfeláldozás és Érzelmi Depriváció.

6. lépés: Párbeszéd folytatása a módok között. A terapeuta mintázza az

egészséges felnőtt működést.

Az imaginációban először a sebezhető gyermeket és az egészséges

felnőttet jelenítjük meg. Ezt követően a páciens többi sémamódját is

megszólítjuk és párbeszédet kezdeményezünk közöttük. A terapeuta

irányításával a sémamódok beszélgetni tudnak egymással és közös

megállapodásra juthatnak. Például az egészséges felnőtt beszélhet a

büntető szülővel, vagy a sebezhető gyermek megszólíthatja a

közönyösségbe burkolózás módot. A terapeuta játssza az egészséges

felnőtt vagy egészséges szülő szerepét, amikor a páciens erre nem képes.

Az Egészséges felnőtt funkciói a módok közti párbeszéd során: gondozza,

támogatja és védi a sebezhető gyermeket, határokat szab a dühös és az

impulzív/fegyelmezetlen gyermeknek, leküzdi, kikerüli, vagy enyhíti a

maladaptív megküzdési stílusokat és a maladaptív szülői módokat. Két

technika - az imagináció és a helyváltoztatás Gestalt módszere -

segítségével folytatható párbeszéd a módok között. A Gestalt módszer

során a terapeuta minden egyes módnak kijelöl egy széket. A páciens

mindig arra a székre ül, amelyik mód szerepét játssza. A terapeuta ebben

az esetben is átveszi az Egészséges felnőtt szerepét, ha a páciens erre még

nem képes. (Hónapokig is tarthat, amíg a páciens át tudja venni a

terapeutától az egészséges felnőtt szerepet.)

A következő párbeszéd az előző részlet folytatása, ahol az egészséges

felnőtt és a sebezhető gyermek beszélget a terapeuta segítségével. A

páciens kislányként a szobájában van édesanyjával. A terapeuta megkéri

Anettet, hogy vonja be Rachelt az imaginációba. Rachel szólítja meg a

sebezhető gyermeket, mert vele a hosszú terápiás munka során szoros

kapcsolatot alakított ki. Rachel szerepét a terapeuta játssza. Anette nem

szívesen fejezi ki a sérülékenységét.

TERAPEUTA: Most jelenítse meg Rachelt az imaginációban.

ANETTE: Hogyan?

TERAPEUTA: Csak jelenítse meg az imaginációs kép közepén.

ANETTE: Amikor kicsi vagyok?

TERAPEUTA: Igen. Mindenki más menjen ki. „Kemény Anette” és az

édesanyja is menjenek ki. Csak „Kicsi Anette” és Rachel maradjon a

szobában.

ANETTE: Jó.

TERAPEUTA: El tudja mondani Rachelnek azt, amit az előbb az

édesanyjának mondott?

ANETTE: (szilárd meggyőződéssel) Nem!

TERAPEUTA: Miért?

ANETTE: Nem tudom. Nem megy.

TERAPEUTA: Mit érez? Azt gondolja, hogy el fogja ítélni magát? Vagy rossz

véleménnyel lesz magáról?

ANETTE: Nem tudom. Azt fogja gondolni, hogy nagyon furcsa vagyok.

Nem tudom, nem is tudom mit fog gondolni.

A páciens az imaginációban nem tudja kimutatni sebezhetőségét

Rachelnek. Ezért a terapeuta empatikusan reagál a sebezhető gyermek

érzéseire és felveszi Rachel szerepét.

TERAPEUTA: Akkor én fogok Rachel helyett beszélni. Jó?

ANETTE: Rendben.

TERAPEUTA: (mint Rachel) „Anette, érthető, hogy most félsz, mert a

szüleid veszekednek és édesapád dühöng. Jogod van ahhoz, hogy egy erős

ember gondoskodjon rólad, akinek fontos vagy, aki meghallgat, megölel

és vigyáz rád. Most én, mint a terapeutád szeretném ezt megtenni, mert

jogod van ehhez és mert még soha senki ezt nem tette meg érted. Ha

időnként megengednéd, hogy valaki gondoskodjon rólad, akkor nem

kellene mindig ennyire keménynek lenned.” Mit érez most „Kicsi Anett”?

ANETTE: Nem tudom. Nem érzi magát kellemesen.

TERAPEUTA: Meg tudja mondani, hogy mit érez?

ANETTE: Csak azt érzi, hogy „Miért érdemli ezt?”

A terapeuta elismeri a Sebezhető gyermek jogait, de Anett nem ért vele

egyet. Ezért a terapeuta ismételten összefoglalja a jogait.

TERAPEUTA: Rendben. Most én leszek Rachel: „Azért érdemled meg, mert

jó és szeretetreméltó lány vagy. Mindent megteszel, hogy segíts másokon,

a családodon és megvédd az anyukádat. Megérdemled, hogy vigyázzanak

rád, szeressenek és rendesen bánjanak veled. Minden gyermek

megérdemli. Te pedig különösen jó gyerek vagy.”

ANETTE: Talán nem is vagyok olyan jó. Talán rossz vagyok.

TERAPEUTA: (mint Rachel) „Ha valóban rossz volnál, nem próbálnád

minden erőddel megvédeni anyukádat és ha tényleg önző volnál, akkor

csak magadra gondolnál és mindent meg akarnál kapni, amire csak

szükséged van. De nem ez a helyzet. Valójában feláldozod magad az

édesanyádért, hogy ő biztonságban legyen Ezt teszi egy nagyon-nagyon

érzékeny, gondoskodó gyermek. Véleményem szerint egyáltalán nem

vagy rossz gyerek. Talán van egy elkényeztetett részed, mert sok mindent

megvesznek neked, amit szeretnél. De az érzelmek terén egyáltalán nem

vagy önző. Valójában nagyon is áldozatkész vagy. Te vagy az, akit

érzelmileg becsaptak. Nem kaptad meg azt, amit megérdemeltél. Nem

sok érzelmet kaptál.” Hogy érzi most magát?

ANETTE: Össze vagyok zavarodva. Nem értem.

TERAPEUTA: Egyetért azzal, amit mondtam?

ANETTE: Nem.

A terapeuta bevonja Anette elutasító én részét.

TERAPEUTA: Most megszólítjuk azt az én részét, aki nem ért egyet. Ki az,

aki elutasítja, amit mondtam, az édesanyja, vagy esetleg „Kemény

Anette”?

ANETTE: Anette, „Kemény Anette”.

TERAPEUTA: Rendben. Most lépjen a visszautasító „Kemény Anette”

helyébe.

ANETTE: (mint „Kemény Anette”) „Nem látom mi értelme lenne a

gyengédségnek. Miért kellene beszélni az érzelmekről? Mi szükség van

most erre?”

A terapeuta azokat a szerepeket játssza, amelyek Anette számára

nehézséget okoznak: a sebezhető gyermeket és az egészséges felnőttet.

TERAPEUTA: Először „Kicsi Anette” leszek, majd „Egészséges Anette”.

(mint „Kicsi Anette”) „Figyelj egy kicsit! Kicsi gyerek vagyok és félek. Te

felnőtt vagy. Minden gyereknek szüksége van arra, hogy megöleljék,

megpuszilják, meghallgassák és megbecsüljék. Ez minden gyermek

alapvető szükséglete.”

(mint egészséges felnőtt) „Mindenki ezekkel a szükségletekkel születik.

Azért nem érzed, hogy jogod van hozzá, mert soha nem volt benne

részed. De erre mindenkinek szüksége van. Azért lettél kemény, mert úgy

láttad, hogy sehogy sem kaphatod meg. Ezért azt mondtad: „Lehetek

kemény is és úgy teszek, mintha nem is lenne rá szükségem.” De

valójában tudod, hogy szükséged van rá. Csak félsz beismerni, mert nem

hiszed, hogy valaha is meg fogod kapni.”

ANETTE: (mint „Kemény Anette”) „Ez tévedés.”

TERAPEUTA: Mi a tévedés?

ANETTE: (mint „Kemény Anette”) „Az, hogy ilyen szükségleteim vannak.”

TERAPEUTA: Ez az emberi természet része. Látott már olyan gyermeket,

akinek nem volt szüksége segítségre és gondoskodásra? Ön szerint

minden gyermek téved, aki gondoskodásra vágyik? Nem jár a törődés a

gyerekeknek?

ANETTE: Nem. Azt hiszem, hogy nem.

A következő részletben a terapeuta megkéri Anette-tet, hogy az

imaginációban haragudjon meg az édesanyjára. Ha ki tudja fejezni a

jogait, akkor meg tud küzdeni az Érzelmi depriváció sémával. Az édesanyja

nem védi meg őt és nem áll mellette érzelmileg. Nem tudja megadni

Anette-nek azt az érzelmi támaszt, amire szüksége lenne.

TERAPEUTA: Most lépjen „Kicsi Anette” helyébe. Mondja meg az

édesanyjának, hogy mire van szüksége. Mondja ki hangosan!

ANETTE: Mire van „Kicsi Anettednek szüksége?

TERAPEUTA: Igen. „Szükségem van...”

ANETTE: Nem tudom. Azt szeretném, hogy öleljen meg. Nagyon félek.

TERAPEUTA: Milyen érzés ezt kimondani?

ANETTE: Nem tudom. Nem jó érzés.

TERAPEUTA: Milyen érzés?

ANETTE: Szorongató.

TERAPEUTA: Hogyan reagál az édesanyja?

ANETTE: Mondjam azt, amit ő mondana?

TERAPEUTA: Igen, most lépjen az ő helyébe.

ANETTE: (megvető hangon) Nem mond semmit. Csak rám néz.

TERAPEUTA: És mire gondol, amikor önre néz?

ANETTE: Azt gondolja, hogy „Miért akarja, hogy megöleljem, amikor

engem idegesítettek fel? Miért lenne neki szüksége ölelésre?”

Az imaginációban az anya elutasítja Anette szükségleteit, inkább a

számára sokkal fontosabb saját szükségleteivel foglalkozik. A terapeuta

megjegyzi, hogy az anya önző módon válaszolt.

TERAPEUTA: Mérges az édesanyjára, amiért ezt mondta?

ANETTE: (egyetértően) Igen.

TERAPEUTA: Engedje meg, hogy „Kicsi Anette” megharagudjon ezért az

édesanyjára. (Hosszú szünet.) Például kezdje azzal, hogy „Én csak öt éves

vagyok.”

ANETTE: (Nevet.) Hát, nem is tudom... „Én csak öt éves vagyok.

Szükségem van arra, hogy valaki gondoskodjon rólam.” (Hosszú szünet.)

TERAPEUTA: Mondja el neki, hogy mire lenne szüksége! Azt szeretné,

hogy megölelje?

ANETTE: Igen. Szeretném, hogy megöleljen. Szeretném, hogy mondja el,

mit érez velem kapcsolatban.

TERAPEUTA: Azt szeretné, hogy csodálják?

ANETTE: Nem. Szerintem nem.

TERAPEUTA: Azt szeretné, hogy egy erős ember álljon mellette és ne

kelljen aggódnia?

ANETTE: Csak azt akarja, hogy valakinek fontos legyen.

A terapeuta segít Anette-nek megfogalmazni a gyermekkori szükségleteit.

Gyermekkorában azt tanulta meg, hogy szorítsa háttérbe a szükségleteit

és ne kérjen semmit. Keménynek kellett lennie, más embereket kellett

védelmeznie, de ő senkitől sem várhatott szeretetet vagy segítséget. Ezért

felnőtt korában sem várja el a fontos személyektől, hogy megnyugtassák

és segítsenek neki.

7. lépés. A mód-munka általánosítása a mindennapi életre.

Utolsó lépésként megtanítjuk a pácienseknek, hogyan alkalmazhatják a

terápiás órákon elsajátított mód munkát a mindennapi életükben. Mit kell

tenniük, amikor átváltanak a Közönyösségbe burkolózás vagy a büntető

szülő vagy a dühös gyermek sémamódba? Hogyan tarthatja meg a

kiegyensúlyozott egészséges felnőtt módot?

A terapeuta saját gyermekkoráról beszél, ezzel segít Anette-nek

elfogadnia és kifejeznie a sebezhető oldalát. Anette szerint a sebezhető

gyermeki része nagyon követelőző.

TERAPEUTA: Azt gondolja, hogy a gyermeki része nagyon különbözik

Rachel gyermeki részétől és az én gyermeki részemtől?

ANETTE: Talán. Lehet, hogy maga sok gyengédséget kapott. Ebben

különbözünk.

TERAPEUTA: Gyermekkoromban én sem kaptam sok gyengédséget, ezért

tudom, hogy ez milyen fontos. Tudom milyen érzés, ha nem kap elég

gyengédséget az ember.

ANETTE: (vádoskodóan beszél) Csak azért mondja, hogy bevonjon.

TERAPEUTA: Nem hisz nekem. Nem akarom manipulálni, higgye el. Igazat

mondok. Én sem kaptam gyengédséget, ezért tudom, hogy milyen érzés a

törődés hiánya. Azt is tudom, hogy mindenkinek szüksége van a

törődésre. Gyermekkoromban azt gondoltam, hogy nekem nincs erre

szükségem. Azt hittem, hogy elegendő a boldogsághoz, ha jól tanulok, jó

vagyok az emberekhez és megfelelően viselkedem a társaságban.

Anett később elmondta Rachelnek, hogy számára ez volt az ülés

legfontosabb része. A terapeuta önfeltárása, mint „korlátozott szülői

újragondoskodás” funkció nagyon hatásos volt.

A terapeuta segítségével Anette megtanulja a mód munka során szerzett

tapasztalatokat átvinni a mindennapi életébe. Megbeszélik, hogy miért

okozott neki nehézséget a férfiakkal való kapcsolatteremtés, miért nem

tudta elfogadni a férfiak szerelmét és miért, olyan férfiakhoz vonzódott,

akik érzelmileg nem támogatták, hasonlóan azokhoz az emberekhez,

akiknél jelentős a közönyösségbe burkolózás érzése. Az egyik terápiás cél,

hogy érzelmileg támogató férfiakkal tudjon stabil kapcsolatot létesíteni.

Ez a téma kényelmetlenül érinti Anette-tet.

TERAPEUTA: Furcsán érzi magát, amikor valaki megöleli? Úgy érzi, hogy

valami nincsen rendben? Teljesen le kell küzdenie ezt az érzést.

ANETTE: Mégis hogyan? Hogyan küzdjem le?

TERAPEUTA: Engedje meg, hogy megöleljék, ne bújjon ki az ölelésből és

mondja azt magának: „Ez a helyzet nem kényelmes, de erre van

szükségem. Minden rendben van.”

ANETTE: Még akkor is, ha teljesen kikészülök tőle?

TERAPEUTA: Először ki fog készülni, mert nincsen emléke arról, hogy

milyen az ölelés.

ANETTE: Rémálmaimban különböző emberek ölelnek meg.

TERAPEUTA: Ez biztos így van. Ennek ellenére engedje meg valakinek,

hogy megölelje, és közben mondja azt magának: „Ez az érzés ismeretlen

számomra, de szükségem van rá. Ha itt tudok maradni, akkor le fogom

küzdeni az ellenérzésemet. Engednem kell, hogy gyengéd legyen hozzám,

mert ettől jobban fogom magam érezni.” így le tudja győzni azt a részét,

amelyik számára ez az érzés kényelmetlen.

Anette-nek fel kell ismernie a kielégítetlen szükségleteit és megfelelő

személyeket kell találnia, akik meg tudnak felelni a szükségleteinek. így

mélyebb és gazdagabb érzelmi kapcsolatokat fog kialakítani az

emberekkel. A beszélgetés végén a terapeuta összefoglalja, hogy a

terápiás célok eléréséhez a mód munka során milyen tapasztalatokat

gyűjtöttek.

TERAPEUTA: El kell hinnie, hogy „Kicsi Anette” szükségletei nem rosszak,

hanem jók és normálisak. Ne tegyen úgy, mintha semmire se lenne

szüksége, inkább segítsen neki megkapni mindazt, amire szüksége van. Ha

továbbra is tagadja a vágyait, akkor depressziós és magányos marad. Ez

azt is jelenti, hogy el kell viselnie a kellemetlen érzéseket. Az imagináció

sem volt kellemes. Ki kell bírnia azt a kellemetlenséget, amit akkor érez,

amikor közel kerül másokhoz. Ez a rossz érzése csak egy átmeneti idő az

életében, amin túl tud jutni Végül nagyon jó érzés lesz, hogy valaki átöleli,

megérinti és meghallgatja.

Anette célja, hogy olyan számára fontos emberekkel alakítson ki

bensőséges kapcsolatokat, akik ki tudják elégíteni az érzelmi szükségleteit

és meg kell tanulnia ezeket elfogadni. Egészséges felnőtt módot kell

kialakítania, amely gondozza, megbecsüli és megvédi „Kicsi Anettet”,

valamint határokat szab „Elkényeztetett Anette”-nek. „Kemény Anette”-

tet pedig félre kell állítania.

ÖSSZEFOGLALÁS

A sémamód az éppen aktív, adaptív vagy maladaptív sémák vagy sémafolyamatok

jellegzetes együttese. Borderline és nárcisztikus

személyiségzavar terápiája során dolgoztuk ki a mód-munkát, azonban a

jól funkcionáló pácienseknél is hatékonyan alkalmazható. A módmunka a

sématerápia fontos részévé vált.

A jól funkcionáló páciensek esetében inkább a séma-munkát, míg a

súlyosabb zavaroknál inkább a mód-munkát használjuk. A közepesen jól

funkcionáló pácienseknél a két technikát ötvözzük.

Terápiás elakadásoknál érdemes a séma-munkáról átváltani a mód

munkára, amennyiben a páciens ellenállását vagy túlkompenzálását nem

lehet máshogy leküzdeni. A módmunka szintén hasznos az önbüntető,

önmagát kritizáló, vagy látszólag feloldhatatlan belső konfliktustól

szenvedő pácienseknél (pl. kibékíthetetlen konfliktus támad az énen belül

olyan döntési helyzetben, mely komolyan befolyásolja a páciens további

életvitelét). Végül, a mód-munkát részesítjük előnyben a gyakori érzelmi

fluktuációknál (pl. a borderline személyiségzavar esetében).

Négy fő sémamódot különböztetünk meg: gyermek módok, maladaptív

megküzdési módok, maladaptív szülői módok és az egészséges felnőtt

mód. Minden mód típust (az egészséges felnőtt és a boldog gyermek

kivételével) meghatározott sémák és megküzdési stílusok együttese

jellemez.

A gyermek módoka következők: sebezhető gyermek, dühös

gyermekjmpulzív/fegyelmezetlen gyermek, boldog gyermek. Úgy

gondoljuk, hogy a gyermeki módok veleszületettek. Három maladaptív

megküzdési módot azonosítottunk: együttműködő önfeladó,

közönyösségbe burkolózó, túlkompenzáló. Ezek sorrendben a következő

megküzdési folyamatoknak feleltethetők meg: önfeladás, elkerülés és

túlkompenzálás. Két maladaptív szülői módot határoztunk meg: büntető

szülő és követelőző szülő. Az egészséges felnőtt mód az énnek az a része,

mely „végrehajtó” szerepet tölt be a többi móddal való kapcsolatában. A

mód munka mindent átható célja az egészséges felnőtt megerősítése, aki

így megfelelően el tudja látni a három alapvető funkciót: gondozza,

elismeri és védelmezi a sebezhető gyermeket, a kölcsönösség és

önfegyelem elveinek megfelelően határokat szab a dühös és az impulzív/

fegyelmezetlen gyermeknek, a maladaptív megküzdési és szülői módokat

szabályozza vagy leküzdi. A terápia során a páciensek azonosulnak a

terapeutával, mint egészségesen funkcionáló szülővel és így fokozatosan

átveszik az egészséges felnőtt szerepet. A terápia kezdeti szakaszában a

terapeuta az egészséges felnőtt funkcióját tölti be, amikor a páciens erre

nem képes, majd a páciens fokozatosan átveszi az egészséges felnőtt

szerepét.

A sémamód munka hét lépése: a páciens sémamódjainak azonosítása és

elnevezése, a mód gyermekkori vagy serdülőkori eredetének és

(amennyiben releváns) adaptív értékének feltárása, a maladaptív módok

összekapcsolása a jelen problémákkal, tünetekkel, a mód

megváltoztatásával vagy feladásával járó előnyök bemutatása,

amennyiben megakadályozza más módok elérését, a Sebezhető gyermek

elérése az imagináció során, párbeszéd folytatása a módok között. A

terapeuta mintázza az egészséges felnőtt működést, a mód-munka

általánosítása a mindennapi életre.

A következő fejezetben bemutatjuk, hogyan alkalmazzuk a mód-munkát a

borderline személyiségzavar kiértékelésekor és terápiájában.

9. fejezet - SÉMATERÁPIA BORDERLINE

SZEMÉLYISÉGZAVARBAN

A BORDERLINE SZEMÉLYISÉGZAVAR SÉMA-

KONCEPTUALIZÁLÁSA

A korai maladaptív sémák azok az emlékek, érzelmek, testi szenzációk,

melyek az egyén gyermekkori tapasztalataihoz kapcsolódnak, sajátos

mintázatot alkotnak és az egész életen át ismétlődnek. Mind a

személyiségzavaros, mind a náluk egészségesebb páciensek esetén ezek a

mintázatok azonos központi témák köré rendeződnek: ezek a témák

például az elhagyatottság, az abúzus, az érzelemhiány, a

csökkentértékűség és a behódolás. A személyiségzavaros pácienseknek

több sémájuk lehet és ezek a sémák sokkal súlyosabbak lehetnek, de

általában nincsenek eltérő sémáik. Nem az egyes sémák jelenléte

különbözteti meg a személyiségzavaros pácienseket az egészségesebb

páciensektől, hanem azok a szélsőséges megküzdési mechanizmusok,

amelyeket e sémákkal való megküzdéshez alkalmaznak, illetve a

megküzdési mechanizmusokból kikristályosodó sémamódok.

Amint korábban vázoltuk, a sémamódok koncepcióját nagyrészt a

borderline betegekkel folytatott klinikai munkánk kapcsán dolgoztuk ki.

Amikor megpróbáltuk alkalmazni a séma modellt ezeknél a betegeknél,

ismételten két probléma jelentkezett. Először is, a borderline betegeknél

rendszerint mind a 18 séma megtalálható (különösen az elhagyatottság,

bizalmatlanság-abúzus, érzelmi depriváció, csökkentértékűség, elégtelen

önkontroll, behódolás és A megtorlás igénye). Ilyen sok sémával

párhuzamosan dolgozni az eredeti séma-elmélet alkalmazásával nehezen

kezelhető helyzetet teremtett. Szükségessé vált, hogy könnyebben

elemezhető fogalmat dolgozzunk ki. Másodszor, a borderline

személyiségzavarral küzdő páciensekkel végzett munkánkban (ahogy a

klinikusok általában) szembesültünk azzal, hogy ezek a páciensek

hajlamosak gyorsan váltogatni az intenzív érzelmi állapotok között. Ezek a

betegek az egyik pillanatban dühösek, aztán rémültek, aztán törékenyek

majd impulzívak - és ez olyan fokú lehet, hogy úgy tűnhet, mintha nem

ugyanarról az emberről volna szó. A sémák, amelyek lényegében

jellemvonások, nem magyarázzák az érzelmi állapotok ilyen gyors

váltakozását. Azért dolgoztuk ki a sémamódok koncepcióját, hogy

megragadhassuk az érzelmi állapotoknak borderline betegeinknél

megfigyelhető változékonyságát.

A borderline páciensek az életesemények hatására folyamatosan

váltogatják a sémamódokat. Miközben az egészségesebb pácienseknél

általában kevesebb és kevésbé szélsőséges sémamódok figyelhetők meg,

és hosszabb időt töltenek egy-egy módban, a borderline páciensek

esetében nagyobb számú és szélsőségesebb sémamódok jelennek meg és

szinte pillanatonként tudnak váltani ezek között. Ráadásul, amikor egy

borderline páciens átvált az egyik sémamódból a másikba, az előző mód

mintha eltűnne. Eltérően az egészségesebb páciensektől, akik két vagy

több sémamódot egyidejűleg képesek átélni és ilyenkor az egyik mód

mérsékli a másikat, a borderline páciensek az egyik mód átélése közben

lényegében képtelenek hozzáférni a többi mód érzelmi állapotaihoz. A

sémamódok szinte teljesen disszociáltak.

BORDERLINE PÁCIENSEK SÉMAMÓDJAI

A borderline páciensek esetében öt jellegzetes sémamódot tudtunk

azonosítani:

1. elhagyott gyermek

2. dühös és impulzív gyermek

3. büntető szülő

4. közönyösségbe burkolózás

5. egészséges felnőtt

Az áttekinthetőség kedvéért röviden összefoglaljuk a sémamódokat, majd

részletesebben leírjuk mindegyiket.

Az elhagyott gyermek mód megfelel a szenvedő belső gyermeknek. Ez a

páciensnek az a része, amelyik átérzi a legtöbb sémát jellemző fájdalmat

és rémületet, ideértve a elhagyatottság, bizalmatlanság-abúzus, érzelmi

depriváció, csökkentértékűség és behódolás sémákat. A Dühös és

Impulzív gyermek mód uralkodó, amikor a páciens dühös vagy impulzívan

viselkedik, mert alapvető érzelmi igényei nem nyernek kielégülést.

Ugyanazok a sémák aktiválódhatnak, mint az Elhagyott gyermek módban,

de az átélt érzelem rendszerint a düh. A büntető szülő mód a pácienst

kritizáló és büntető szülő internalizált hangja. Amikor a büntető szülő

mód aktív, a páciens kegyetlen üldözővé válik és rendszerint önmagáévá.

A Közönyösségbe burkolózás mód esetében a páciens kizár minden

érzelmet, elveszíti a kapcsolatát másokkal és szinte robotként működik.

Az egészséges felnőtt mód rendkívül gyenge és kialakulatlan a legtöbb

borderline páciensnél, különösen a kezelés elején. Bizonyos értelemben

ez az elsődleges probléma: a borderline pácienseknek nincsen

megnyugtató szülői módjuk, amely megnyugtatást, együttérzést

képviselne. Ez jelentős mértékben hozzájárul az egyedüllét elviselésének

képtelenségéhez.

A terapeuta modellezi az egészséges felnőttet a páciens számára, amíg a

páciens internalizálja a terapeuta attitűdjeit, érzelmeit, reakcióit és

viselkedését, mint saját egészséges felnőtt módját. A kezelés elsődleges

célja, hogy kialakítsa a páciens egészséges felnőtt módját, amely képes

támogatni és védelmezni az elhagyott gyermeket, megtanítani a dühös és

impulzív gyermeket dühének és szükségleteinek megfelelő módon

történő kifejezésére, meghátrálásra késztetni a büntető szülőt és

fokozatosan visszaszorítani a közönyösségbe burkolózást.

A sémamódot legegyszerűbben érzelmi tónusa alapján lehet felismerni.

Minden sémamódhoz tartozik egy jellegzetes hangulat, érzelmi színezet.

Az elhagyott gyermek mód hangulata az elveszett gyermeket idézi:

szomorú, ijedt, sebezhető és védtelen. A dühös és impulzív gyermek mód

hangulata olyan, mint egy felbőszült vagy kontrollálhatatlan gyermeké -

sikítozik és rátámad a gondozójára, mert az alapvető szükségleteiben

korlátozza vagy impulzív módon törekszik ezen igényeinek kielégítésére. A

büntető szülő mód hangulata nyers, kritikus és kíméletlen. A

közönyösségbe burkolózás mód érzelmi színezete fakó, érzelemszegény,

mechanikus. Végül az egészséges felnőtt módban a hangulat egy szerető,

erős szülőének felel meg. A terapeuta rendszerint el tudja különíteni a

sémamódokat a páciens hangjának színezete és beszédstílusa alapján. A

séma terapeuta gyakorlottá válik abban, hogy minden pillanatban

felismerje a páciens sémamódját és megfelelően válaszoljon, az adott

sémamódhoz kialakított stratégiák alkalmazásával.

Most leírjuk részletesen az egyes sémamódokat: azok funkcióját, a rájuk

jellemző jegyeket, sajátosságokat és a terapeuta alapvető stratégiáját az

adott sémamódban működő borderline beteggel kapcsolatban.

Elhagyott gyermek mód

A nyolcadik fejezetben ismertettük a sebezhető gyermek módot.

Említettük, hogy véleményünk szerint ez a sémamód velünk született és

univerzális. Az elhagyott gyermek mód a Sebezhető gyermek módnak

borderline páciensekben megfigyelhető változata, amelyre speciálisan

jellemző a páciensek számára központi jelentőségű el hagyatottságélmény.

Az elhagyott gyermek módban lévő páciens törékenynek és

gyerekesnek látszik. Úgy tűnik, hogy bánatos, zaklatott, ijedt, magányos

és magárahagyott. A páciens úgy érzi, hogy nem kap támogatást, teljesen

egyedül van és megszállottan próbál olyan szülőfigurát találni, aki

gondoskodik róla.

Ebben a sémamódban a páciens olyan, mint egy nagyon kis gyermek,

ártatlan és dependens. Idealizálja azt, aki ellátja, és arról fantáziái, hogy az

meg fogja menteni őt. Kétségbeesett erőfeszítéseket tesz, hogy

megakadályozza a gondoskodó személyt abban, hogy elhagyja őt és az

elhagyatás érzete olykor megközelíti a téveseszme szintjét.

Az a korai életkor, amiben ezek a páciensek tipikusan funkcionálnak,

érthetővé teszi a rájuk jellemző kognitív stílust. Egészségesebb páciensek

sebezhető gyermek módja idősebb (tipikusan 4 éves vagy nagyobb)

gyermeknek felel meg, míg bordereline páciensek sebezhető gyermek

módja fiatalabb (általában 3 éves kor alatti) gyermeket idéz. Az elhagyott

gyermek módban a borderline pácienseknél hiányzik a tárgyállandóság.

Nem képesek felidézni a gondoskodó személy megnyugtató mentális

képét, ha a személy nincs jelen. Az elhagyott gyermek örök jelenben él, és

nincsen világos elképelése a jövőről és a múltról, ami fokozza a páciens

sürgősség-érzetét és impulzivitását. Ami most történik az minden, ami

van, ami valaha volt vagy lesz. Az elhagyott gyermek mód nagyrészt

preverbális és az érzelmeket inkább tettekben, mint szavakban fejezi ki.

Az érzelmek modulálatlanok és tiszták.

A borderline páciensek négy sémamódja különböző életkornak felelhet

meg. Például a közönyösségbe burkolózás gyakran felnőtt, míg az

elhagyott gyermek és a dühös gyermek mód esetében a viselkedés

gyerekes. A páciens gyakran a büntető szülőnek tulajdonítja azt a

hatalmat és tudást, amivel a kisgyerekek szerint a szüleik rendelkeznek.

Az Elhagyott gyermek mód „magában hordja” a páciens mag-sémáit. A

terapeuta megnyugtatja a sémák szorításában vergődő pácienst és a

terápiás kapcsolatban megvalósuló Korrektív Szülői Tapasztalat keretében

részlegesen ellensúlyozza ezeket a sémákat. Amikor a borderline páciens

az Elhagyott gyermek módban van, a terapeuta alapvető stratégiája, hogy

segíti őt felismerni, elfogadni és kielégíteni a biztonságos kötődésre,

szeretetre, empátiára, őszinte önkifejezésre és spontaneitásra irányuló

alapvető érzelmi igényeit.

A dühös és impulzív gyermek mód

Ez az a sémamód, amit a professzionális segítők talán a leginkább

azonosítanak a borderline páciensekkel, noha, tapasztalataink szerint a

tipikus páciens esetében ez a legritkább. A legtöbb, ambuláns rendelésen

megjelenő páciens ideje javát a Közönyösségbe burkolózas módban tölti,

ez az „alapértelmezés”. Gyakran átváltanak a büntető szülő vagy az

elhagyott gyermek módba. Jóval ritkábban, amikor már nem képesek

visszafogni magukat, átváltanak a dühös gyermek módba, szabadon

engedve az addig elfojtott dühöt és impulzívan követelve alapvető

igényeik kielégítését.

A közönyösségbe burkolózás és a büntető szülő mód funkciója, hogy a

páciens igényeinek és érzéseinek többségét elnyomja, hatékonyan

blokkolva az elhagyott gyermek módban megjelenő érzelmeket,

szükségleteket. Egy idő elteltével ezek a szükségletek, érzelmek

felgyűlnek, és a páciens fokozódó belső nyomást érez. A páciens valami

ilyesmit mondhat: „úgy érzem, valami egyre dagad bennem”. (Esetleg

fenygető katasztrófa, például szökőár, vagy vihar képe jelenik meg előtte.)

A nyomás fokozódik, bekövetkezik valami, ami az „utolsó csepp a

pohárban” (például egy konfliktus a terapeutával vagy a patnerrel) és a

páciens a dühös gyermek módba vált át. A páciens hirtelen haragot érez.

Amikor a páciens ebben a sémamódban van, nem megfelelő módon

nyilvánítja ki haragját. Viselkedése lehet dühödt, követelődző, leértékelő,

kontrolláló vagy abuzív. Impulzív módon próbál igényeinek érvényt

szerezni, manipulatívnak vagy nyughatatlannak tűnik. Öngyilkossági

fenyegetéseket hangoztathat és paraszuicidális cselekményeket követ el.

így például a páciens kijelentheti, hogy megöli magát, ha a másik nem azt

teszi, amit ő akar. (Egy páciens, az ülés lezárása által kiváltott

elhagyatottság érzésre reagálva, dühös gyermek módba váltott át és

kifelé menet közölte: „megyek a fürdőszobába és megvagdosom

magam”.) A dühös gyermek módban lévő páciens olyan követeléseket

hangoztathat, amelyek feljogosítottság érzését tükrözik, önzőnek tűnnek

és elriasztják a környezetet. Mindazonáltal követelései mögött nem a

feljogosítottság érzése rejlik, hanem kétségbeesett kísérlet alapvető

érzelmi igényeinek kielégítésére.

Amikor a páciens ebben a sémamódban van, a terapeuta alapvető

stratégiája a határok állítása és annak megtanítása, hogy miképpen tudja

a páciens megfelelő módon kezelni a dühét és kielégíteni az igényeit.

A büntető szülői mód

Ennek a sémamódnak a funkciója a páciens megbüntetése, ha valami

„rosszat” csinál, például kifejezi az igényeit, érzéseit. A sémamód egyik

vagy mindkét szülő dühének, gyűlöletének, elutasító magatartásának,

abuzív viselkedésének internalizálása vagy a páciens gyermeki

alárendelődésének megjelenése. A tünetek és jellemzők közé tartozik az

öngyűlölet, önkritika, önfeladás, öncsonkítás, öngyilkossági fantáziák és

önkárosító magatartás. Az ebben a módban működő páciens saját

büntető, elutasító szülőjévé válik. Haragszik önmagára, amiért normális

érzéseket érez, vagy mutat, amit saját szülei nem engedtek kifejezni.

Megbünteti önmagát - például megvagdossa vagy éhezted magát - és

gonosz, nyers hangon beszél önmagáról, olyasmiket mondva, hogy ő

„gonosz”, „rossz” vagy „mocskos”.

Amikor a páciens a büntető szülői módban van, a terapeuta alapvető

stratégiája, hogy segít visszautasítani a büntető szülői üzeneteket és segít

önbecsülést építeni. A terapeuta támogatja az elhagyott gyermek igényeit

és jogait és megkísérli felülbírálni és helyettesíteni a büntető szülőt.

A közönyösségbe burkolózás sémamód

A súlyos esetek kivételével, a borderline páciensek idejük nagyrészét a

közönyösségbe burkolózás módban töltik. Ennek a módnak az a funkciója,

hogy kikapcsolja az érzelmi igényeket, elválasszon másoktól és

alárendelődő módon viselkedjen a büntetés elkerülése érdekében.

Amikor a borderline páciens a közönyösségbe burkolózás módban van,

gyakran „normálisnak” tűnik. Olyankor „jó páciens”. Mindent megtesz,

amit meg kell tennie és megfelelően viselkedik. Időben érkezik az ülésre,

elkészíti a házifeladatát és késedelem nélkül fizet. Nem követ el „acting

out”-ot és nem veszíti el a kontrollt érzelmei felett. Valójában sok

terapeuta tévesen megerősíti ezt a működést. A baj az, hogy amikor a

páciens ebben a módban van, akkor nincs kapcsolata saját

szükségleteivel, érzéseivel. Ahelyett, hogy őszinte volna önmagával,

identitását a terapeuta elismerésére alapozza. Azt teszi, amit a terapeuta

elvár tőle, de nem igazán kapcsolódik a terapeutához. Olykor a terapeuta

az egész ülést úgy tölti el a pácienssel, hogy nem realizálja, hogy az

csaknem egész idő alatt közönyösségbe burkolózás módban van. A

páciens nem javul szignifikáns módon, csak „átlebeg” egyik ülésről a

másikra.

A közönyösségbe burkolózás mód jelei, tünetei közé tartozik a

deperszonalizáció, üresség, unalom, drog-használat, zabálás, falcolás,

pszichoszomatikus panaszok, tompaság és robotszerű szolgálatkészség. A

páciensek gyakran váltanak át közönyösségbe burkolózás módba az

ülésen, amikor az érzéseik felkavarodnak, hogy ki tudják kapcsolni ezeket

az érzéseket. Amikor a páciens a közönyösségbe burkolózás módban van,

a terapeuta alapvető stratégiája, hogy segít neki megtapasztalni saját, ott

keletkező érzéseit, mielőtt legátlódnának és segíti a másokhoz való

kapcsolódását és szükségleteinek kifejezését.

Fontos megérteni, hogy az egyik sémamód aktiválhatja a másikat. Például

egy páciens kifejezhet egy szükségletet az elhagyott gyermek módban,

átvált büntető szülő módba hogy megbüntesse magát a szükséglet

kifejezéséért, aztán átvált közönyösségbe burkolózás módba, hogy

megmeneküljön a büntetés okozta fájdalomtól. A borderline páciensek

gyakran kerülnek ilyen circulus vitiosus-ba, ahol az egyik mód kiváltja a

másikat egy végtelenített ciklusban.

Ha rangsorolni akarjuk a borderline pácienseknél megtapasztalható

sémamódokat a pszichológiai egészség szempontjából, akkor az

egészséges felnőtt és a sebezhető gyermek a legegészségesebb; azután a

dühös gyermek, aki valódi érzéseket és szükségleteket él át; majd a

közönyösségbe burkolózás, amelyben a páciens kontrollt gyakorol a

viselkedése felett, végül a büntető szülő, amelynek nincsen semmilyen

hasznos vonása. Hosszútávon a büntető szülő a leginkább romboló hatású

a páciens számára.

A BORDERLINE SZEMÉLYISÉGZAVAR VALÓSZÍNŰSÍTHETŐ

EREDETE

Biológiai faktorok

Megfigyelésünk szerint a legtöbb borderline páciensnek emócionálisan

intenzív, labilis temperamentuma van. Ez a feltételezett temperamentum

prediszponálhat a személyiségzavar kialakulására.

A borderline személyiségzavarral diagnosztizált páciensek háromnegyede

nő (Gunderson, Zanarini & Kisiel, 1991). Ez részben magyarázható a

temperamentumbeli különbségekkel: lehetséges, hogy a nők esetében

gyakoribb az intenzív, labilis temperamentum, mint férfiaknál.

Mindazonáltal a nemi különbségek mögött lehetnek környezeti faktorok

is. A lányokat jóval többször éri szexuális abúzus, ami gyakori jelenség a

borderline páciensek gyermekkori anamnézisében (Hermann, Perry, &

van de Kőik, 1989). A lányok jóval inkább alárendelődnek és számukra

kevésbé megengedett a haragjuk kifejezése. Az is lehetséges, hogy a

borderline férfiak aluldiagnosztizáltak. A férfiaknál ez a személyiségzavar

másképp nyilvánul meg, mit nőknél. A férfiak temperamentuma általában

hevesebb és hajlamosabbak dominánsan és nem behódolóan viselkedni,

és mások, nem pedig önmaguk ellen fordulni. Ennek megfelelően,

valószínűleg sokkal inkább kapnak nárcisztikus vagy antiszociális

személyiségzavar diagnózist (Gabbard, 1994), még ha a háttérben

meghúzódó sémák és sémamódok azonosak is.

Környezeti tényezők

Négy tényezőt azonosítottunk a családi környezetben, amelyek a

feltételezett biológiai prediszpozícióval kölcsönhatásban véleményünk

szerint hozzájárulhatnak a borderline személyiségzavar kialakulásához.

1. A családi környezet nem biztonságos és labilis.

A biztonság hiánya szinte mindig abúzusból vagy elhanyagolásból fakad. A

borderline páciensek többsége fizikai, szexuális vagy szóbeli abúzust élt át

gyermekként. Amikor a pácienst nem érte tényleges abúzus, akkor

rendszerint jelen volt a kirobbanó düh vagy durvaság fenyegetése, vagy a

páciens tanúja volt, hogy egy másik családtag szenved abúzust. Ráadásul,

a pácienst gyakran elhanyagolták. A gyermeket hosszú időre magára

hagyták felügyelet nélkül, vagy olyasvalakivel, aki abúzust követett el

ellene (például az egyik szülő abúzust követ el a gyermek rovására, míg a

másik tagadja és lehetővé teszi az abúzust). Az is lehetséges, hogy az egyik

szülő megbízhatatlan vagy következetlen, amit okozhat pl. ha a szülőnek

szélsőséges hangulatingadozásai vannak vagy valamilyen függőségben

szenved. A biztonság érzése helyett a szülőhöz való kötődés labilis vagy

ijesztő.

2. A családi környezet érzelmileg sivár.

A korai tárgykapcsolatok gyakran szegényesek. A szülői gondoskodás -

fizikai melegség, empátia, érzelmi közelség és támogatás, irányítás,

védelem - jellemzően hiányzik vagy elégtelen. Egyik vagy mindkét szülő

(de elsősorban az elsődleges gondozó) érzelmileg elérhetetlen és

minimális empátiát biztosít. Érzelmileg a gyermek magányosnak érzi

magát.

3. A családi környezet durván büntető vagy elutasító.

A borderline páciensek nem olyan családban nőnek fel, amelyik elfogadó,

megbocsájtó és szeretetteljes irányukban. Ellenkezőleg, inkább olyan

családban nőnek fel, amelyik kritikus és elutasító velük szemben, durván

büntet, ha hibát követnek el és nem bocsájt meg. Gyermekként ezekkel a

páciensekkel azt éreztették, hogy értéktelenek, rosszak, gonoszak vagy

mocskosak, nem pedig egyszerűen gyerekes rosszaságokat követnek el.

4. A családi környezet elnyomó.

A családi környezet elnyomja a gyermek szükségleteit, érzéseit.

Rendszerint hallgatólagos szabályok vannak arra nézve, hogy a gyereknek

mit szabad és mit nem szabad mondani és érezni. A gyermek érti az

üzenetet: „Ne mutasd ki az érzéseidet. Ne sírj, ha fáj valami. Ne légy

mérges, ha rosszul bánnak veled. Ne mondd ki, hogy mit akarsz. Ne légy

sebezhető vagy őszinte. Legyél az, akinek mi akarunk.” Ha a gyermek

kifejezi érzelmi fájdalmát - különösen a szomorúságot vagy haragot - az

gyakran a szülő haragját váltja ki és büntetéshez vagy visszahúzódáshoz

vezet.

DSM-IV DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUMOK BORDERLINE

SZEMÉLYISÉG- ZAVARBAN ÉS A SÉMAMÓDOK

A 9.1. táblázat felsorolja a DSM-IV diagnosztikus kritériumokat borderline

személyiségzavarban párosítva a releváns sémamódokkal. Négy

sémamódot lehet megfeleltetni a kritériumokkal: az elhagyott gyermeket,

a dühös gyermeket, a büntető szülőt és a közönyösségbe burkolózást.

Amikor egy borderline páciens öngyilkossági vagy paraszuicidális

késztetésekről számol be, a terapeutának fel kell ismernie, hogy melyik

módban keletkezett ez a késztetés. A büntető szülő módban és célja, hogy

megbüntesse a pácienst? Vagy az elhagyott gyermek módban és az a

célja, hogy véget vessen az egyedüllét okozta elviselhetetlen

fájdalomnak? A közönyösségbe burkolózás mód szülte ezt a késztetést és

kísérlet arra, hogy a fizikai fájdalom segítségével elterelje a figyelmet az

érzelmi fájdalomról vagy, hogy áttörjön a tompaságon és a beteg érezzen

valamit? Vagy a dühös gyermek módból jön, és az a vágy van mögötte,

hogy bosszút álljon valakin vagy megsebezzen valakit? Minden

sémamódban más és más oka van a páciensnek, hogy öngyilkosságot

kíséreljen meg. A terapeuta a szerint közelíti meg ezt a szándékot, s azt

hogy milyen sémamódban keletkezett.

9.1. Táblázat: DSM-IV diagnosztikus kritériumok borderline

személyiségzavarban és a releváns sémamódok

DSM-IV diagnosztikus kritérium

1. Kétségbeesett igyekezet a vélt vagy valós

elhagyatás elkerülésére.

2. Instabil és intenzív személyes kapcsolatok

melyeket az idealizálás és a lebecsülés

szélsőséges váltakozása jellemez.

3. Identitászavar, jelentősen és tartósan

bizonytalan önkép vagy önértékelés.

4. Impulzivitás legalább két Önveszélyeztető

tevékenységben (költekezés, szexualitás,

pszíchoaktiv szer, autóvezetés, falás).

5. Ismétlődő öngyilkossági viselkedés,

fenyegetés vagy öncsonkítás.

6. Érzelmi labilitás a hangulat nagyfokú

reaktivitása miatt.

releváns sémamód

Elhagyott gyermek sémamód

Minden sémamód. (A sémamódok gyors

váltakozása hozza létre az instabilitást és az

intenzivitást. Például az Elhagyott gyermek

idealizálja a gondoskodó személyt, míg a

Dühös gyermek leértékeli és hibáztatja.)

a. Közönyösségbe burkolózás mód (Ezek a

személyek mások kedvét keresik, nem

lehetnek Önmaguk, így nem alakul ki biztos

identitásuk).

b. Ha a személy állandóan váltogat az egyik

nem-integrált sémamódból a másikba, melyek

mindegyikének megvan a saját szelf-képe. az is

instabil szelfhez vezet.

a. Dühös és Impulzív gyermek (haragja

kifejezésére vagy igényei elérésére).

b. Közönyösségbe burkolózás

(önmegnyugtatás vagy a tompultság áttörése

céljából).

Mind a négy sémamód.

a. Feltételezett intenzív, labilis biológiai

temperamentum.

b. Gyors átváltás a sémamódok között, azok

sajátos, jellemző érzelmeivel.

7. Belső üresség krónikus érzése. Közönyösségbe burkolózás (az érzelmek

kiiktatása és eltávolodás másoktól üresség

érzéséhez vezet.).

8. Túlzott, intenzív harag vagy annak

kontrollálási nehézsége.

Dühös gyermek sémamód.

9. Átmeneti stresszhez kapcsolódó paranoid

elképzelések vagy súlyos disszociativ zavar.

A négy sémamód bármelyike (ha az érzelmek

elviselhetetlenné válnak vagy elárasztják a

személyt).

Esetbemutatás

Bemutatkozó probléma

Kate 27 éves borderline páciens. A következő részletek egy dr. Young által

vezetett interjúból származnak, amely a konzultáció során történt. (A

páciens nem sokkal korábban kezdte meg a terápiát egy másik sématerapeutával.)

Kate 17 éves korában járt először terápiára. Ez a részlet jól illusztrálja,

hogy mennyire jellegzetesen bizonytalan problémákkal kereste fel akkora

terapeutát.

TERAPEUTA: Miért jelentkezett először terápiára?

KATE: Ez kb. 10 éve történt. Én egyszerűen csak nagyon, nagyon

boldogtalan voltam. Nagyon depressziós voltam és zavarodott és dühös,

és egyszerűen minden nehezemre esett - reggel felkelni és beszélni az

emberekkel vagy csak sétálni az utcán. Egyszerűen feszült, dühös és

szomorú voltam.

TERAPEUTA: Történt valami akkoriban, ami indokolta ezt?

KATE: Nem, csak egy csomó dolog összejött.

TERAPEUTA: Emlékszik, hogy mik voltak ezek?

KATE: Hát, csak otthoni dolgok. Bajok saját magammal meg azzal, hogy ki

is vagyok. Sehova sem illettem be. Általában rosszul éreztem magam.

TERAPEUTA: De semmi különös nem történt, mondjuk nem halt meg

valaki vagy nem hagyta el valaki?

KATE: Nem.

Az identitás-diffúzió érzése, amiről Kate beszámol a közönyösségbe

burkolózás sémamódhoz kötődik: a borderline személyiségzavarban

szenvedő páciensek bizonytalanok abban, hogy kik is ők, amikor ebben a

sémamódban működnek. Amikor a borderline páciensek ebben a

sémamódban vannak, nem tudják, mit éreznek. Szinte teljesen arra

koncentrálnak, hogy eleget tegyenek mások elvárásainak, hogy így

elkerüljék az elhagyatást és hogy blokkolják saját vágyaikat, érzéseiket.

Mivel nem követik saját természetes hajlamaikat, nem képesek saját,

önálló identitás kialakítására. Inkább üresnek, unottnak, nyugtalannak,

bizonytalannak vagy zavarodottnak érzik magukat.

Jellemző módon Kate egy sor I. tengely zavartól szenvedett - ideértve a

depressziót, bulimiát és droghasználatot.

TERAPEUTA: Vannak egyéb tünetei is?

KATE: Ó, igen, egyszerűen értéktelennek érzem magam és valahogy nem

vagyok egész ember, akármi is az, mert igazán nem is tudom. Csak azt

tudom, hogy nézem a többi embert és senkihez sem hasonlítok.

TERAPEUTA: És szokta megbüntetni magát, vagy ilyesmi?

KATE: Ó, igen, csináltam ilyet régen.

TERAPEUTA: Milyen dolgokat csinált?

KATE: Hát, sokszor vagdostam magam. Kábé kilenc évig bulimiás voltam.

Csupa önkárosító dolog.

TERAPEUTA: Mostanában is érez késztetést ilyesmire?

KATE: Igen.

TERAPEUTA: Meg is teszi valamelyiket?

KATE: Egy ideje nem. Néha egy kicsit többet iszom, de nem használtam

drogokat egy ideje, pár hónapja.

Jelen panaszok

Kate mostani terápiája két éve kezdődött, amikor egy öngyilkossági

kísérletet követően kórházba került. A következő interjú-részletben a

terapeuta arra kéri Kate-et, hogy beszéljen azokról az eseményekről,

amelyek a kórházba kerüléséhez vezettek.

TERAPEUTA: Mi történt akkor?

KATE: Gyógyszertúladagolás...

TERAPEUTA: Milyen gyógyszer?

KATE: Klonopin.

TERAPEUTA: Szándékos volt?

KATE: Igen.

TERAPEUTA: Emlékszik, hogy miért vette be? Történt valami akkor?

KATE: Hát igen, férjnél voltam. Minden rendben volt, boldog voltam, de a

férjem megismerkedett valakivel. És egyszerűen meg akart szabadulni

tőlem. Azt mondta, megismerkedett valakivel és hogy menjek el a házból,

menjek el tőle. Amikor megtörtént, azt hiszem, sokkot kaptam, aztán

iszonyú depressziós lettem, aztán csak nem akartam élni.

TERAPEUTA: Emlékszik, mi volt az az érzés, amitől annyira depressziós

lett?

KATE (szenvedélyesen): Egyszerűen úgy éreztem, hogy nem vagyok jó,

hogy értéktelen vagyok, és ő végül rájött, és hogy teljesen igaza van és én

egyszerűen egy senki vagyok.

Kate megfogalmazza, hogy öngyilkossági kísérlete az elhagyott gyermek

sémamódból következett, amikor elárasztotta az elhagyatottság és

értéktelenség sémák okozta fájdalom. Egy jelentős másik általi elhagyatás

gyakran váltja ki ezt a séma módot.

Gyermekkori előzmények

Amikor Kate gyermekkorának eseményeit vizsgáljuk, láthatjuk, hogy a

korábban tárgyalt környezeti kiváltó tényezők mindegyike jelen volt:

családjában a légkör nem volt biztonságos, ugyanakkor érzelmileg

szegényes, durván büntető volt és érzéseit el kellett nyomnia.

A következő interjú-részlet (amely az előző folytatása) illusztrálja, hogy

miben szenvedett hiányt Kate gyermekkorában. Senki sem volt, aki

nevelte, megvédte vagy irányította volna, vagy aki együttérzett volna

vele.

TERAPEUTA: Tudja, hogy honnan jönnek, vagy mikor kezdődtek ezek az

érzések, az hogy nem jó, vagy értéktelen?

KATE: Egyszerűen mindig is éreztem ezt, valahogy otthonról jött, hogy

nem igazán éreztem magam fontosnak, vagy, hogy számítanék vagy

volnék valaki a családomban.

TERAPEUTA: Hogyan éreztették, hogy nem fontos, hogy nem számít?

KATE: Hát csak az, hogy sose figyeltek rám, észre sem vettek. Azt

csináltam, amit akartam. TERAPEUTA: Vagyis teljesen szabad volt.

KATE: Úgy van.

TERAPEUTA: De senki sem figyelt önre.

KATE: Igen.

TERAPEUTA: Mintha senkit sem érdekelt volna eléggé ahhoz...

KATE: (befejezve a mondatot)..., hogy, bármit mondjon, hogy

fegyelmezzen vagy irányítson, vagy bármi ilyesmi.

Kate gyermekkori környezete biztonságos sem volt. A bátyja

figyelemzavarban szenvedett, és gyakran bántalmazta őt fizikailag és

szexuálisan. Egyik szülő sem védte meg. Mindketten érzelmileg

eltávolodtak tőle és őt hibáztatták a bátyja viselkedéséért.

KATE: Szóval, a bátyám hiperaktív volt Azt hiszem, a szüleim egyszerűen

túl sok időt töltöttek azzal, hogy vigyáztak rá és aggódtak érte. Nem

szedett gyógyszert, úgyhogy fegyelmezhetetlen volt.

TERAPEUTA: Minden figyelem ráirányult, mert beteg volt?

KATE: Igen.

TERAPEUTA: És Önnek nem maradt semmi?

KATE: Igen, többnyire így volt. Azt hiszem, apámnak megvolt a maga saját

világa. Nem sokat volt otthon. Nagyon depressziós volt. Mindig is az volt,

és azt hiszem, kicsit túl sok volt neki az egész.

TERAPEUTA: Szóval ilyen volt az apja? Elmerült a saját világában?

KATE: Igen. Mindig.

TERAPEUTA: Olyan volt, mintha maga egyedül lett volna?

KATE: Igen.

Kate gyermekkori környezete elutasító és kritikus is volt. Édesanyja

különösen sokat bírálta és intoleráns volt Kate érzéseivel szemben.

TERAPEUTA: És milyen volt az édesanyja?

KATE: Mi ketten nem jöttünk ki. Én nagyon boldogtalan voltam és ez

bosszantotta őt. Úgyhogy sok feszültség volt köztünk. Nem szerette, hogy

én nem vagyok az az örök optimista, nem tudta megérteni. Azt gondolta,

hogy valami baj van velem, és nem tudta, hogy mit kezdjen velem, és nem

igazán szeretett...

TERAPEUTA: Elutasító vagy kritikus volt?

KATE: Igen, nagyon kritikus volt, főleg, ahogy idősebb lettem. Folyton

veszekedtünk. Azt mondta, hogy nem szeret, hogy reménytelen vagyok és

olyan szerencsétlen vagyok, hogy azt nem bírja elviselni. (Sír.)

TERAPEUTA: Milyen érzés volt, amikor így beszélt Önnel?

KATE: Hát, elhittem, mert igaz volt.

TERAPEUTA: Mi volt a lényege, annak, amit mondott? Miért kritizálta a

leginkább?

KATE: Hát, hogy olyan szerencsétlen vagyok, hogy undok vagyok vele és

egy szörnyeteg vagyok. TERAPEUTA: És úgy érezte, hogy igaza van?

KATE: Igen.

Kate gyermekkori környezete elutasította az érzelmeit. Noha súlyos

elhanyagolást és abúzust kellett elszenvednie, nem lehetett szomorú vagy

dühös, bármi történt vele. Az érzelmeknek ilyen kinyilvánítása

felbőszítette a szüleit és kiváltotta a bátyja abuzív viselkedését.

Az egyik módja annak, ahogyan Kate megpróbálja elnyomni az érzelmeit,

az az, hogy átvált a büntető szülő sémamódba, valahányszor haragot érez

valaki iránt.

TERAPEUTA: Szokta érzékelni a dühös részét, azt, amelyik úgy érzi, hogy

rosszul bántak vele, hogy nem kapott támogatást?

KATE: Igen, szoktam, de olyankor azt gondolom, hogy megérdemeltem,

hogy az embereknek igazuk van, amikor így bánnak velem. És akkor dühös

leszek, mert ezt gondolom, de... (szünet)

TERAPEUTA: Lehetséges, hogy ilyenkor büntető szülővé válik és

megbünteti a kisgyereket, amiért dühös? Ilyesmit érez? Mintha azt

mondaná magának: „Rossz vagy, kinek képzeled magad, hogy jogod van

ehhez?”

KATE: Igen. Emiatt nem tudok kiállni magamért, vigyázni magamra, mert

úgy érzem, hogy nincs jogom hozzá. És nem hiszem, hogy bárkinek joga

volna megvédeni, mert nem érdemiem meg.

A NÉGY SÉMAMÓD BORDERLINE PÁCIENSEK ESETÉBEN

Az interjú folyamán Kate megtapasztalja mind a négy sémamódot. Az

alábbiakban ezekre mutatunk be példákat.

A közönyösségbe burkolózás sémamód

Kate a közönyösségbe burkolózás sémamódban kezdi az interjút. A

következő részletben, mely a beszélgetés elejéről való, Kate visszafojtja a

sírást. Amikor a terapeuta reagál erre, Kate a közönyösségbe burkolózás

sémamódban válaszol.

TERAPEUTA: Sírni volna kedve?

KATE: Igen, de nem fogok.

TERAPEUTA: Miért fél attól, hogy sírjon? Zavarba ejti?

KATE: Igen. Tudom, hogy önmagamat kellene adnom, de nekem ez

nagyon nehéz.

TERAPEUTA: Említette, hogy az édesanyja kritizálta, amiért boldogtalan

volt. Van esetleg olyan érzése, hogy ha megmutatja ezt az oldalát, ez a

rossz oldala? Benne van ez is?

KATE: Igen, olyasmi, hogy olyan legyek, amilyennek elvárja. Nem akarok

sírni ön előtt. TERAPEUTA: Mit gondol, mit várok el magától?

KATE: Nem is tudom, legyek nagyon intelligens és világos.

TERAPEUTA: És ne legyen túl sok érzelme?

KATE: Igen. Hogy segítsem elérni a célját (nevet), akkor is, ha nem

ismerem jól. Hogy segítsek, könnyítsek a dolgán. Hogy jól érezze magát.

Mintha, nem is tudom, ott lenne az itala és én felszolgálnám önnek.

TERAPEUTA: Vagyis arra összpontosít, hogy azt tegye, amit elvárok és

olyan legyen, amilyennek elvárom.

KATE: Igen, mert én nem tudom, hogy milyen vagyok. Azt hiszem, hogy

egy nyomorult alak vagyok, valahol nagyon lent. Ezt gondolom magamról.

TERAPEUTA: Szóval, mivel azt gondolja magáról, hogy egy nyomorult alak,

nagyon lent, a legjobb, amit tehet ez ellen, hogy teljesíti az emberek

elvárásait. Mit ad ez önnek? Miért tesz így?

KATE: Ezzel valahogy kiléphetek önmagámból, elkezdek hasonulni az

emberekhez, és valahogy átalakulok, azzá válok, akivé, vagy amivé csak

akarok. De rájöttem, hogy ettől csak még rosszabbul, még üresebbnek

érzem magam.

TERAPEUTA: Úgy érti, hogy azzá válik, amit az emberek elvárnak magától?

KATE: Igen, mert nem tudom, hogy én mit várok el. Nem tudom, hogy én

mit akarok. Nem tudom, hogy nekem mi fontos. Nem tudom. 27 éves

vagyok és fogalmam sincs.

Kate a közönyösségbe burkolózás sémamódra jellemző identitás diffúzió

élményét fogalmazza meg. Eltávolodva az érzéseitől, a szükségleteitől,

nem tudja, hogy ki is ő. Az, akinek a többi ember látni akarja.

Kate egy korábbi terápiáról beszél, ahol szinte mindig a közönyösségbe

burkolózás sémamódban volt.

KATE: Emlékszem az első terápiámra. Kábé 5 évig jártam oda és néhány

dologban segített. De, nem tudom, valahogy nagyon igyekeztem

megfelelni neki. Nagyon akartam, hogy szeressen és nagyon féltem, hogy

elítél. Azt mondta, hogy nem, de én biztos voltam benne. Nagyon

vágytam rá, hogy elfogadjon.

TERAPEUTA: Vagyis bizonyos értelemben ugyanazt csinálta vele, amit

másokkal: nem mutatta meg, hogy valójában mit érez, hogy valójában

milyen.

KATE: Igen.

Ez a részlet illusztrálja, hogy milyen fontos, hogy a terapeuta elkülönítse a

közönyösségbe Burkolózás sémamódot az egészséges felnőtt módtól. Sok

terapeuta, mint az, akiről Kate beszélt, tévesen azt hiszik, hogy a páciens

állapota javul vagy, egészségesen viselkedik, amikor valójában csak átvált

a közönyöségbe burkolózás sémamódba.

Amikor a páciens az egészséges felnőtt módban van, képes rá, hogy átélje

és kifejezze szükségleteit és érzéseit. Amikor a közönyösségbe burkolózás

sémamódban van, nem tud kapcsolatba kerülni a szükségleteivel,

érzéseivel. Lehet, hogy megfelelően viselkedik, de érzelmek nélkül és saját

szükségletei figyelembevétele nélkül. A borderline páciensek nem tudnak

autentikus módon résztvenni egy intim kapcsolatban, amikor a

közönyösségbe Burkolózás módban vannak. Lehet, hogy kapcsolatban

állnak valakivel, mint Kate a korábbi terapeutájával, de nem élnek át

intimitást, sebezhetőséget. Testileg jelen vannak, de a lelkük nincsen ott.

Az elhagyott gyermek sémamód

Kate leírja, hogy az öngyilkossági kísérletét megelőző hónapban hogyan

„ingázott” a közönyösségbe burkolózás és az elhagyott gyermek

sémamód között. „Állandóan igyekeztem kikapcsolni magam, és más

dolgokkal foglalkozni, aztán már nem ment. Lemerültek a tartalékaim.”

Nem tudott elmenekülni a magány és értéktelenség érzése elől.

Kate: Közvetlenül mielőtt beszedtem a gyógyszert, a férjemnél voltam a

munkahelyén. Sokszor mentem oda és hát, bosszantottam. Ő meg csak

annyit mondott, hogy „Vége van, ennyi”. És annyira egyedül éreztem

magam, jobban, mint valaha. És akkor azt mondtam, hogy inkább lennék

halott, mint hogy ezt érezzem. És hogy inkább lennék halott, mint hogy

ennyire fájjon, nem bírok már el több fájdalmat. Tudtam, hogy nem

tudhatom, mi fog történni, bevettem egy csomó tablettát és azt

gondoltam, hogy biztosan fájni fog a meghalás. De arra gondoltam, hogy

legalább túlleszek rajta, ahelyett, hogy minden nap ebben a fájdalomban

éljek. Minden egyes nap. Nem bírtam már elviselni.”

A borderline pácienseknek olykor szükségük van arra a tudatra, hogy ha a

fájdalom túl nagy lesz, módjukban áll öngyilkosságot elkövetni, van

módjuk arra, hogy meneküljenek a szenvedés elől. A terapeutának nem

kell elvennie ezt a vigaszt a pácienstől. A páciens annyit gondolhat az

öngyilkosság elkövetésére és annyit beszélhet róla, amennyit akar,

amennyit szükségesnek érez. De bele kell egyeznie, hogy megkeresi a

terapeutát és alaposan átbeszéli az érzéseit, mielőtt öngyilkosságot

kísérel meg.

A dühös gyermek sémamód

A legtöbb borderline pácines nem könnyen tud beszélni a dühös gyermek

sémamódról, vagy akár felidézni azt. Emiatt gyakran alkalmazunk

imaginatív technikákat, hogy hozzáférjünk ehhez az állapothoz. A

terapeuta arra kéri Kate-et, hogy idézze fel képzeletben a dühös gyermek

sémamódját.

TERAPEUTA: Nagyon ijesztő lenne felidézni a „Dühös Kate” gyermekkori

képét és megnézni, hogy milyen is ő?

TERAPEUTA: Nagyon ijesztő lenne felidézni a „Dühös Kate” gyermekkori

képét és megnézni, hogy milyen is ő?

KATE: Nem, tudom milyen.

TERAPEUTA: Na és milyen?

KATE: Hát, csak szétveri a szobáját.

TERAPEUTA: És miért veri szét?

KATE: Mert ennyire dühös. Mindenkire dühös.

TERAPEUTA: Látja, hogy kikre dühös?

KATE: Az apjára és a bátyjára.

TERAPEUTA: Vissza tud lépni ide és rávenni őt, hogy mondja meg nekik,

hogy dühös, ahogy ott állnak. Rávenni, hogy mondja meg nekik, hogy

miért annyira dühös rájuk?

KATE: Nem.

A büntető szülő sémamód akadályozza meg Kate-et, hogy kifejezze a

dühét. Átvált a büntető szülő sémamódba, hogy legátolja a haragját vagy

hogy megbüntesse a dühös gyermeket, amiért kifejezi a dühét.

A büntető szülő sémamód

Ez a sémamód magába foglalja a páciens „identifikációját” szülei büntető

aspektusával, mely mostanra internalizálódott és autonóm módon

működik. A következő részletben dr. Young segít Kate-nek, hogy

összekapcsolja saját büntető szülő sémamódjának hangját az apja

hangjával. Ez a részlet az előző folytatása.

TERAPEUTA: Mit gondol, miért nehéz kifejeznie a haragját?

KATE: Mert nincs hozzá jogom.

TERAPEUTA: Rá tudja venni őket, hogy ezt ők mondják önnek? Melyikük

mondaná? Az apja vagy a bátyja?

KATE: Az apám. (Sír.)

TERAPEUTA: Akkor most legyen a saját apja és mondja azt önmagának,

hogy nincs joga dühösnek lenni. Mondja hangosan, hogy én is hallhassam,

mit mond.

KATE: Hát csak azt mondja: „Folyton provokálod a bátyádat és feldühíted.

Tudod, hogy beteg, de azért hecceled. Menj a szobádba és maradj

nyugton!”

Kate-nek nincs joga, hogy kifejezze a haragját. Egy későbbi részletben,

ahol a büntető szülő sémamódban van, azt mondja: „Rossz vagyok,

gonosz vagyok, koszos vagyok és kész.” Ez ennek a sémamódnak a lényegi

üzenete.

A BORDERLINE PÁCIENS KEZELÉSE

A kezelés filozófiája

A pszichiátriai ellátásban dolgozóknak általában negatív képe van a

borderline páciensekről és pejoratív módon beszélnek róluk. A

szakemberek gyakran manipulatív, önző embereknek látják ezeket a

pácienseket. Ez a negatív látásmód destruktív módon hat a kezelésükre.

Attól kezdve, hogy a terapeuta negatívan látja a pácienst, valamelyik

diszfunkcionális sémamódját erősíti. Gyakran a terapeuta büntető szülővé

válik, aki dühös a páciensre, kritikus és elutasító. A terapeuta tovább

erősíti a büntető szülő sémamódot, ahelyett, hogy felépítené a páciens

egészséges szülő sémamódját és gyógyítaná az elhagyott gyermeket.

Borderline páciensekkel dolgozni viharos és intenzív élmény. Gyakran a

terapeuta saját sémái aktiválódnak. E fejezet későbbi részében szó lesz

arról, miként dolgozhat a terapeuta saját sémáival borderline páciens

kezelésekor.

A borderline páciens, mint sebezhető gyermek

Véleményünk szerint a legkonstruktívabb megközelítés, ha a borderline

pácienseket sebezhető gyermeknek tekintjük. Felnőtteknek tűnnek, de

pszichológiai szempontból elhagyott gyermekek, akik a szüleiket keresik.

Nem azért viselkednek helytelenül, mert önzőek, hanem mert

reményvesztettek: „nem kétségbeejtők, hanem kétségbeesettek.” Azt

teszik, amit minden kisgyermek tesz, ha nincs senki, aki gondját viselje és

biztonságot teremtsen neki. A legtöbb borderline pácienssel rosszul

bántak gyermekként és magányos volt. Senki sem vigasztalta vagy védte

meg őket. Nagyon gyakran nem fordulhattak senki máshoz, mint

bántalmazóikhoz. Minthogy nem volt egészséges felnőtt mellettük, akit

internalizálhattak volna, felnőttként híján vannak a belső erőforrásoknak,

amikor egyedül vannak, pánikba esnek.

Amikor a terapeuták összezavarodnak egy borderline páciens kezelése

közben, olykor azt tapasztaljuk, hogy ha egy kisgyermek képét vetítik a

páciensre, az segíthet a páciens jobb megértésében és a reagálásban. Ez a

stratégia a páciens viselkedésére adott negatív reakciók ellen hat,

emlékeztetve a terapeutát, hogy - akár dühös, közönyös vagy büntető a

páciens - valójában elhagyott gyermek.

A terapueta és a borderline páciens jogainak

kiegyensúlyozása

A borderline páciens mindig többet akar, mint amennyit a terapeuta

nyújtani tud. Ez nem jelenti, hogy a terapeutának meg kell próbálnia

mindent megadni, amit ezek a páciensek akarnak. Ellenkezőleg, a

terapeutának is vannak jogai. A terapeutának joga van a magánélethez,

ahhoz, hogy tisztelettel beszéljenek vele és hogy határokat szabjon,

amikor a páciens átlépi ezeket a határokat. Ez azonban nem jelenti azt,

hogy a terapeutának haragudnia kellene, amikor a páciens megsérti a

jogait. A borderline páciensek nem azért lépik át a határokat, hogy

gyötörjék a terapeutát, hanem mert kétségbeesettek.

A terápiás kapcsolat két ember között jön létre, akiknek egyformán

vannak legitim jogaik és szükségeleteik. A borderline páciensnek olyan

jogai és szükségletei vannak, mint egy nagyon kicsi gyermeknek. A

páciensnek szülőre van szüksége. Minthogy a terapeuta csak korlátozott

módon tudja nyújtani a „szülői újragondoskodást”, elkerülhetetlen, hogy

szakadék nyíljon a páciens által igényelt és a terapeuta által adható

gondoskodás között. Senki nem hibáztatható emiatt. Nem arról van szó,

hogy a páciens túl sokat akar, vagy, hogy a séma terapeuta túl keveset ad;

egyszerűen a terapeuta nem lehet ideális pótszülő, vagyis szükségszerűen

lesz konfliktus a páciens-terapeuta kapcsolatban. A konfliktus abból

adódik, hogy a borderline páciensnek mindig nagyobbak az igényei, mint

amit a terapeuta ki tud elégíteni. A pácienst megjósolhatóan frusztrálja a

terapeuta. A borderline páciensek hajlamosak a terápiás határtartást

ridegnek, közönyösnek, igazságtalannak, önzőnek vagy akár kegyetlennek

érzékelni.

A terápia egy bizonyos pontján sok borderline páciensben megjelenik az a

fantázia, hogy valamikor majd együttélhetnek a terapeutával - aki talán

örökbefogadja őket, összeházasodik vagy összeköltözik velük. Ez általában

nem egy elsődlegesen szexuális fantázia. Az, amit a páciens akar, sokkal

inkább egy mindig elérhető szülő. A borderline páciensek szinte

mindenkiben szülőt keresnek, akit megismernek - de legalábbis minden

terapeutában. Azt akarják, hogy a terapeuta legyen a pótszülőjük. Amint a

terapeuta megkísérel valami más lenni, mint ez a szülő, a páciens gyakran

sémamódot vált és dühössé, távolságtartóvá válik, vagy kilép a terápiából.

Mi úgy véljük, hogy a terapeutának bizonyos mértékig el kell fogadnia ezt

a szülői szerepet. Nagy kihívás számunkra, hogy egyensúlyt találjunk a

páciens jogai és szükségletei és a sajátjaink között. Átmeneti időre a

páciens „pótszülőjévé” válunk, és közben megőrizzük magánéletünk

szentségét és nem válunk a „burn-out” áldozatává.

A „korlátozott szülői újragondoskodó” terapeuta

A páciens előrehaladása a terápiás folyamatban bizonyos tekintetben

párhuzamos a gyermek fejlődésével. Pszichológiai értelemben a páciens

felnő a terápiában. Úgy kezdi a terápiát, mint csecsemő vagy nagyon kis

gyermek és - a terapeuta „korlátozott szülői újragondoskodásának”

hatására - fokozatosan érik, míg egészséges felnőtt nem lesz belőle. Ez az

oka, hogy a súlyos borderline páciens terápiája nem lehet rövid. Ahhoz,

hogy teljes mértékben meggyógyítsuk ezt a személyiségzavart, viszonylag

hosszú terápiára van szükség (legalább 2 évre, de gyakran többre). Sok

borderline páciens korlátlan ideig terápiát igényel. Még ha drámai javulás

is áll be állapotukban, ameddig csak a körülmények lehetővé teszik,

terápiára járnak. A legtöbb páciens csak akkor képes lezárni a terápiát,

amikor stabil, egészséges kapcsolatot alakított ki egy partnerrel. Amikor a

páciens lezárja a terápiát, még akkor is gyakori, hogy a terapeuta

megmarad egyfajta szülői szerepben, és jó esély van rá, hogy a páciens

valamikor újra felbukkan.

A terapeuták gyakran frusztrálttá válnak, amikor borderline pácienst

kezelnek. Amint szó volt róla, mindegy, mennyit ad a terapeuta, az

biztosan kevesebb, mint amennyit a páciens igényel. Amikor a páciens

követelődzővé vagy ellenségessé válik, megvan a veszélye, hogy a

terapeuta visszavág vagy visszahúzódik és ez olyan circulus vitiosus-t indít

be, ami tönkreteszi a terápiát. Amint szó volt róla, amikor a terapeuta

frusztrálttá válik, azt javasoljuk, hogy kísérelje meg visszanyerni

empátiáját oly módon, hogy a páciens felnőtt külseje mögött meglátja a

belül rejtőző elhagyott gyermeket.

Ahhoz, hogy a terapeuta és a páciens viszonya működjön, kölcsönös

tiszteletnek és őszinteségnek kell jellemeznie azt. A terapeutának valóban

törődnie kell a pácienssel, ahhoz, hogy a terápia működjön. Ha a

terapeuta valójában nem törődik a pácienssel, a páciens megérzi ezt és

„acting out”-tal reagál, kilép a terápiából. A terapeutának önmagát kell

adnia, nem lehet egy terapeutát alakító színész. A borderline páciensek

gyakran nagyon intuitívek és azonnal megéreznek minden

őszintétlenséget a terapeuta részéről.

A TERÁPIA ÁTFOGÓ CÉLJAI

Sémamódok

A sémamódok viszonylatában megfogalmazva a terápia átfogó célja, hogy

segítse a pácienst az egészséges felnőtt mód beépítésére, a terapeuta

által nyújtott modell felhasználásával, annak érdekében, hogy:

1. empátiát érezzen az elhagyott gyermekkel és megvédje.

2. segítse az elhagyott gyermeket, hogy tudjon szeretet adni és

kapni.

3. megküzdjön a büntető szülővel és visszavonulásra

kényszerítse.

4. határokat szabjon a dühös és impulzív gyermek

viselkedésének és segítségére legyen, hogy megfelelően tudja

kifejezni az érzelmeit, szükségleteit.

5. megnyugtassa a közönyösségbe burkolózó pácienst és ezt a

sémamódot fokozatosan felcserélje az egészséges felnőttel.

A sémamódok nyomonkövetése

Ez a terápia lényegi mozzanata. A terapeuta az ülés minden pillanatában

nyomonköveti a páciens sémamódjait, és szelektív módon alkalmazza az

egyes sémamódokhoz illeszkedő stratégiát. Például, ha a páciens a

büntető szülő sémamódban van, akkor a terapeuta azokat a stratégiákat

alkalmazza, amelyek speciálisan a büntető szülő kezelésére alkalmasak,

ha a páciens a közönyösségbe burkolózás sémamódban van, akkor a

terapeuta azokat a stratégiákat alkalmazza, amelyek speciálisan a

közönyösségbe burkolózás sémamód kezelésére alkalmasak. (Később

részletesen tárgyaljuk ezeket a stratégiákat.)

A terapeuta megtanulja, hogyan lehet felismerni a sémamódokat és

hogyan lehet megfelelően reagálni rájuk. A páciens sémamódjainak

követésekor és modulálásakor a terapeuta úgy működik, mint a jó szülő. A

páciens fokozatosan azonosul ezzel a képpel és internalizálja, mint saját

egészséges felnőtt módját.

A terápia áttekintése

Annak érdekében hogy áttekintést adjunk az olvasónak a borderline

páciens séma-terápiájáról, röviden leírjuk a kezelés teljes menetének

időrendjét. Ebben a részben bemutatjuk a terápia elemeit

nagyvonalakban, abban a sorrendben, ahogy azt a páciens esetében is

tesszük. A következő részben a kezelés egyes lépéseinek részletesebb

leírását adjuk.

A gyermekkori fejlődésnek megfelelően, a kezelésnek 3 szakasza van: a

terápiás szövetség és az érzelmi reguláció kialakításának szakasza, a

sémamódok megváltoztatásának szakasza és az autonómia szakasza.

1. szakasz: a terápiás szövetség és az érzelmi reguláció kialakítása

A terapeuta szövetséget köt a pácienssel, átjutt a közönyösségbe

burkolózás sémamódon és stabil, biztonságos „bázissá” válik.

A terapeuta és a páciens számára az első lépés a biztonságos érzelmi

kötődés kialakítása. A terapeuta megkezdi a páciens elhagyott gyermek

módját a „korlátozott szülői újragondoskodás” útján megközelíteni,

biztonságot és érzelmi támaszt nyújtva számára (Winnicott, 1965). A

terapeuta elsőként megkérdezi a pácienst, hogy mik az aktuális érzései,

problémái. Amennyire csak lehetséges, a terapeuta arra bátorítja a

pácienst, hogy maradjon az elhagyott gyermek sémamódban. Ennek egyik

oka, hogy ha a páciens az elhagyott gyermek sémamódban marad, az

megkönnyíti a terapeuta számára, hogy együttérzés és melegség

alakuljon ki benne a páciens irányába és hogy kötődjön hozzá. Később,

amikor a többi sémamód elkezd kibontakozni és a páciens dühössé vagy

büntetővé válik, a terapeutának szüksége lesz a törődés és

türelemérzésére, hogy kibírja ezeket. Az elhagyott gyermek sémamód a

páciens számára is megkönnyíti, hogy kötődjön a terapeutához. Ez a

kötődés visszatartja a pácienst a terápiából való idő előtti kilépéstől és

eszközt ad a terapeuta kezébe, amelynek segítségével könnyebben tudja

a pácienst konfrontálni más, sokkal problematikusabb sémamódokkal.

Annak érdekében, hogy szövetségre léphessen az Elhagyott Gyermekkel,

a terapeutának először át kell jutnia a közönyösségbe burkolózás

sémamódon. Ez bonyolult folyamat lehet, mert ebben a sémamódban a

páciens rendszerint senkiben sem bízik. Egy Hollandiában folytatott

kísérletben, amelyben összehasonlították a sématerápia és a

pszichoanalitikus terápia hatását bordeline betegek esetében, azt találták,

hogy a legtöbb séma-terapeuta szerint a kezelés első éve jellemzően azzal

telt, hogy visszaszorítsák a közönyösségbe burkolózás sémamódot, hogy

aztán megkezdhessék a „korlátozott szülői újragondoskodást”.

A terapeuta bátorítja a szükségletek és érzelmek kifejezését az üléseken.

A csendes, reflektív terapeuta hozzáállás általában nem alkalmas a

borderline páciensekkel való munkában. Ezek a páciensek gyakran úgy

értelmezik a csendet, mint a törődés hiányát, vagy a támogatás

visszavonását. A terápiás szövetséget jobban szolgálja a terapeuta jóval

aktívabb hozzáállása. A terapeuta nyitott kérdéseket tesz fel, amelyekkel

arra bíztatja a pácienst, hogy kifejezze érzéseit, szükségleteit. Például a

terapeuta megkérdezheti: „Mi más jut még eszébe erről? Milyen érzési

vannak, most hogy erről beszél? Mit akart tenni, amikor ezt történt? Mit

akart mondani?”. A terapeuta állandóan megértést és elfogadást fejez ki a

páciens érzéseivel kapcsolatban. Amint a páciens és a terapeuta közöt

létrejön a kötődés, a terapeuta különleges erőfeszítéseket tesz, hogy

haragja kifejezésére bíztassa a pácienst. A terapeuta ügyel arra, hogy ne

reagáljon kritikusan, amikor a páciens kifejezi haragját ( észszerű

határokig). A terapeuta célja, hogy olyan környezetet teremtsen, amely

részlegesen ellensúlyozza a páciens gyermekkori tapasztalatait, vagyis

olyat, ami biztonságos, támogató, védelmező, megbocsájtó és bátorítja az

önkifejezést.

Amint Kate tette az előző interjúban, a páciens spontán módon

visszatartja szükségleteit és érzéseit, abban a hiszemben, hogy a

terapeuta azt várja tőle, hogy legyen „kedves és udvarias”. Valójában a

terapeuta nem ezt akarja. A terapeuta azt akarja, hogy a páciens legyen

önmaga, hogy mondja ki, amit érez és kérje azt, amire szüksége van és a

terapeuta megpróbálja meggyőzni erről a pácienst. Ez olyan üzenet, amit

a páciens valószínűleg sosem kapott a szüleitől. Ezen a módon, a

terapeuta megpróbálja megtörni az alárendelődés és elkülönülés

ciklusait, melyek fogva tartják a pácienst.

Amikor a terapeuta arra biztatja a pácienst, hogy fejezze ki érzéseit és

szükségleteit, ezek az érzelmek és szükségeletek rendszerint az elhagyott

gyermek sémamódban keletkeznek. Azzal, hogy az elhagyott gyermek

sémamódban tartjuk a pácienst és támogatjuk őt, stabilizáljuk az életét. A

páciens ritkábban váltogatja a sémamódokat és ezek kevésbé

szélsőségesek. Ha a páciens képes kifejezni érzelmeit és szükségleteit az

elhagyott gyermek sémamódban, nem kell a dühös és impulzív gyermek

sémamódba átváltania, hogy kifejezhesse őket, nem kell a közönyösségbe

burkolózás sémamódba váltania, hogy kikapcsolja az érzéseit és nem kell

a büntető szülő sémamódba váltania, hogy büntessen. Azáltal, hogy a

terapeuta elfogadja őt, felcseréli a büntető szülőt egy olyan szülőfigurával,

aki bátorítja a páciens érzéseinek és szükségeleteinek

kifejezését, ellátva a „korlátozott szülői újragondoskodás” funkciót, ami

által a diszfunkcionális sémamódok eltűnnek.

A terapeuta megtanítja a pácienst olyan megküzdési technikákra,

amelyekkel képes kezelni a hangulati ingadozásait és csillapítani az

elhagyatottság okozta fájdalmat.

A terapeuta „coping technikákat” tanít a páciensnek, hogy képes legyen

kifejezni és szabályozni érzelmeit, lehetőleg a terápia minél korábbi

fázisában. Minél súlyosabbak a páciens tünetei (elsősorban a szuicidális,

paraszuicidális viselkedés), annál hamarabb bevezeti a terapeuta ezeket a

technikákat. Számos Linehan (1993) által, a dialektikus behavior terápia

(DBT) részeként ismertetett készség - így az ún. józan ész készségek és a

szenvedéstűrés - segítséget jelenthet e destruktív viselkedésmódok

mérséklésében.

Az a tapasztalatunk, hogy a legtöbb borderline páciens nem tudja

elfogadni és hasznosítani a kognitív-behavior technikákat, amíg nem

bíznak a terapeutában és a „korlátozott szülői újragondoskodás”

stabilitásában egyaránt. Ha a terapeuta túlságosan korán vezeti be ezeket

a technikákat, akkor megvan az esélye, hogy nem lesznek hatékonyak. A

kezelés kezdeti szakaszában a páciens elsősorban a terapeuta-páciens

kötelékre figyel, arra hogy megvan-e ez a kötelék és nincsen kapacitása a

kognitív-behavior technikákra összpontosítani. Noha néhány borderline

páciens képes a terápia elején is alkalmazni e technikákat, a legtöbb

visszautasítja őket, mert túl hidegnek és mechanikusnak érzi. Minden

alkalommal, amikor a terapeuta szóbahozza a technikákat, ezek a

páciensek érzelmileg elhagyottnak érzik magukat és valami olyasmit

mondanak, hogy: „Maga nem törődik velem igazán. Nem is vagyok valódi

ember a maga számára”. Ahogy a páciens egyre inkább megbízik a

terápiás kapcsolat biztonságos és stabil voltában, mindinkább képes

szövetséget kötni a terapeutával a terápiás célok követése érdekében.

Van egy másik veszélye a kognitív technikák túl korai bevezetésének: a

páciens arra használhatja ezeket, hogy erősítse a közönyösségbe

burkolózás sémamódot. Sok kognitív technika alkalmas módszer lehet

arra, hogy a páciens elszakadjon az érzelmeitől. Amikor a terapeuta

ezeket a technikákat tanítja a páciensnek, azt kockáztatja, hogy a

közönyösségbe burkolózás sémamódot támogatja. Mivel a terápia

legfontosabb célja, hogy a páciens felismerje és kezelje az üléseken a

különböző sémamódokat, ha a terapeuta olyan technikákra tanítja a

pácienst, amelyekkel elnyomhatja a többi sémamódot - az elhagyott

gyermeket, a dühös és impulzív gyermeket és a büntető szülőt - akkor ez

végsősoron veszélyezteti ennek a célnak az elérését.

Amikor úgy döntünk, hogy a páciens alkalmasnak tűnik a kognitív

terápiára, akkor rendszerint olyan technikákkal kezdünk, amelyeket arra

dolgoztak ki, hogy segítsék a pácienst a sémamódok kontrollálásában és

az önmegnyugtatásban. Ilyen technika lehet a „biztonságos-hely”-

módszer, az önhipnózis, az automatikus gondolatok monitorozása, a

kártya-módszer vagy az átmeneti tárgy - bármi, ami a páciensnek

leginkább megfelel. A terapeuta ugyanakkor megtanítja a páciensnek a

sémákat és megkezdi a sémák megkérdőjelezését a 3. fejezetben leírt

kognitív technikákkal. A páciens a pszichoedukációs folyamat részeként

elolvashatja az Fedezd fel újra az életed (Young & Klosko, 1993) című

könyvet. Ezeken a technikákon keresztül a terapeuta megkísérli a sémavezérelt

túlreagálás mérséklését és a páciens önbecsülésének erősítését.

A terapeuta és a páciens megegyeznek a terapeuta elérhetőségének

korlátaiban, figyelembe véve a tünetek súlyosságát és a terapeuta

személyes jogait.

A terápia korai szakaszának fontos része a határok kijelölése. A határok

kijelölésekor elsődleges szempont a biztonság. A terapeutának minden

szükséges intézkedést meg kell tennie, hogy biztosítsa a páciens és a

körülötte élők biztonságát. Ha a terapeuta gondoskodott a szereplők

biztonságáról, akkor a határok megállapításának alapja a páciens és a

terapeuta jogai közötti egyensúly megteremtése. Az alapelv az, hogy a

terapeutának nem kell beleegyeznie semmi olyasmibe, amit később

valószínűleg megbán és emiatt neheztelni fog.

Például, ha a páciens minden este szeretne üzenetet hagyni a terapeuta

üzenetrögzítőjén és a terapeuta úgy gondolja, hogy emiatt nem fog

később neheztelni a páciensre, akkor beleegyezhet ebbe. Ha azonban a

terapeuta úgy gondolja, hogy ezek a mindennapi üzenetek végül ahhoz

vezetnek, hogy neheztelni fog a páciensre, akkor nem kell beleegyezni.

Mivel a neheztelés oka személyenként különbözik, a határok

terapeutánként különbözni fognak.

A terapeuta kezeli a krízishelyzeteket és határokat szab az önkárosító

viselkedés tekintetében

A krízisek rendszerint magukba foglalnak önkárosító viselkedést, mint

például öngyilkossági kísérleteket, öncsonkítást és valamilyen abúzív

szerhasználatot. A terapeuta „korlátozott szülői újragondoskodás”

funkciókat lát el, pszichoedukációt folytat, határokat állít fel és a segítség

egyéb, járulékos formáit is igénybe veszi. A terapeuta abban is támogatja

a pácienst, hogy a korábban tárgyalt érzelemszabályozási készségeket

alkalmazza.

A terapeuta a borderline páciens elsődleges támasza krízishelyzetben. A

legtöbb krízis azért következik be, mert a páciens értéktelennek, rossznak,

szeretetlennek, bántalmazottnak vagy elhagyatottnak érzi magát. A

páciensnek a krízishelyzet megoldásához szüksége van a terapeuta azon

kapacitására, hogy felismerje ezeket az érzéseket és együttérzéssel

reagáljon rájuk. Végsősoron a páciensnek azon meggyőződése állítja meg

az önkárosító viselkedést, hogy a terapeuta valóban törődik vele és

respektálja az érzéseit, szemben a büntető szülővel. Mindaddig, amíg a

páciens bizonytalan abban, hogy a terapeuta valóban törődik-e vele,

folytatni fogja a megterhelő életeseményekre önkárosító viselkedéssel

történő, acting out reagálást.

A terapeuta a segítségnek olyan járulékos formáira is támaszkodhat, mint

a 12-lépéses csoportok, az erőszak áldozatai számára létrejött csoportok

és a telefonos lelkisegélyszolgálatok.

A terapeuta élmény-központú munkát kezd a pácienssel gyermekkora

feltárására.

A terápia előrehaladtával és a páciens állapota stabilizálódik, a terapeuta

imaginatív munkát kezd a páciens koragyermekkori élményeinek nemtraumatikus

aspektusaira alapozva. (Később, a terapeuta feltárja a

traumatikus emlékeket is és ezekre fókuszál.) Az elsődleges élmény alapú

technikák az imaginatív munka és a párbeszédek. A terapeuta instruálja a

pácienst, hogy képzelje el az egyes sémamódokat, nevezze meg őket és

folytasson párbeszédet. Minden sémamódnak megfelel egy-egy figura a

páciens képzeletében és a figurák beszélnek egymással. A terapeuta

személyesíti meg az egészséges felnőttet, segíti a többi sémamódot, hogy

hatékonyan kifejezzék szükségleteiket, érzéseiket és egyezségre jussanak

egymással.

2. szakasz: sémamódok megváltoztatása

A terapeuta a „korlátozott szülői újragondoskodás” funkció gyakorlásával

modellálja az egészséges felnőttet. Az Egészséges Felnőtt úgy működik,

hogy megnyugtatja és megvédi az Elhagyott Gyermeket, határokat szab a

Dühös Gyermeknek, megváltoztatja a közönyösségbe burkolózást és

visszaszorítja a Büntető Szülőt. A páciens fokozatosan internalizálja ezt az

Egészséges Felnőtt sémamódot. Ez a sématerápia lényege. A korábban

említett terápiás kísérletben a terápiás szövetség kialakítása után a

második év javarészt azzal telik, hogy megküzdjenek a Büntető Szülővel,

amelyik ellenáll a változásnak. Amint a Büntető Szülő számottevően

meggyengült, a változás rendszerint gyorsan bekövetkezik.

3. szakasz: autonómia

A terapeuta tanácsokat ad a páciensnek a partnerválasztással

kapcsolatban és segít abban, hogy az üléseken megjelenő viselkedések

generalizálódjanak a terápián kívüli életben.

Amint a 3. szakaszba lépnek, a terapeuta és a páciens intenzíven fókuszál

a páciens terápián kívüli intim kapcsolataira. Ha a páciens egy destruktív

kapcsolat közepén kezdi meg a terápiát, a terapeuta már e korai

szakaszban is ad tanácsot, hogy miként lehet megváltoztatni a kapcsolatot

vagy kilépni belőle. Mindazonáltal ismételten tapasztaltuk, hogy amíg a

szülői újragondoskodás kötelék nem elég erős, a páciens rendszerint nem

tudja követni a tanácsokat. A páciens tipikus esetben képtelen

„elengedni” a destruktív kapcsolatot és elviselni az elhagyatottság

érzését.

Ha kialakult a kötődés a terapeutával es a terapeuta stabil bázissá válik -

és ahogy a sémamód munka nagyobb önbecsülést és jobb

hangulatszabályozást tesz lehetővé - a páciens gyakran képes lesz kilépni

a destruktív kapcsolatból és egészséges kapcsolatokat kialakítani. A

terapeuta segít a páciensnek a jobb partnerválasztásban és abban, hogy

konstruktívabban viselkedjen a kapcsolatban. A páciens megtanulja, hogy

megfelelő és szabályozott formában fejezze ki érzelmeit és hogy

megfelelő formában fogalmazza meg, ha szüksége van valamire.

A terapeuta segít, hogy a páciens felfedezze természetes hajlandóságait

és kövesse azokat a mindennapi szituációkban és a jelentős döntésekben.

Ahogy a páciens állapota stabilizálódik és kevesebb időt tölt a

közönyösségbe burkolózás, a

dühös és impulzív gyermek és a büntető szülő sémamódokban,

fokozatosan egyre inkább képessé válik az önmegvalósításra. A terapeuta

segít a páciensnek azonosítani életcéljait és a kiteljesedés lehetőségeit. A

páciens megtanulja felismerni és követni természetes hajlandóságait

olyan területeken, mint karrierjének alakítása, megjelenés, szubkultúra és

szabadidős tevékenységek.

A terapeuta fokozatosan „leszoktatja” a pácienst a terápiáról az ülések

gyakoriságának csökkentésével.

A terapeuta személyre szabott módon érinti és megbeszéli a pácienssel a

terápia lezárásának kérdését. A terapeuta átengedi a páciensnek a lezárás

kezdeményezését és ütemének megszabását. A teraputa annyi

függetlenséget ad a páciensnek, amennyivel a páciens képes megbirkózni,

de biztos háttérként elérhető, ha a paciensnek szüksége van a

„feltankolásra”.

A terápia részletes leírása

Most pedig rátérünk a terápia sokkal részletesebb leírására, kiemelve

azokat a stratégiákat, amelyek a különböző sémamódokkal történő

munkában segítenek.

A terápia megkezdése: a „korlátozott szülői újragondoskodás” funkcióhoz

kötődés megkönnyítése.

Amint szó volt róla, a terapeuta első és elsődleges célja a szülői

újragondoskodás-kötődés megkönnyítése. A terapeuta és a páciens

megbeszélik a páciens aktuális nehézségeit, a „hozott problémát” és a

terapeuta arra törekszik, hogy biztonságot, stabilitást, empátiát és

elfogadást nyújtson. A terapeuta megkéri a pácienst, hogy beszéljen a

korábbi terápiáiról és arról, hogy milyen tulajdonságokat tart fontosnak

egy terapeutában. A terapeuta figyelmesen hallgatja a pácienst és nyílt,

fogadókész atmoszférát igyekszik teremteni.

A terapeutának számos eszköze van a szülői újragondoskodás kötődés

erősítésére. Az egyik a hangjának tónusa. Ahelyett, hogy hideg, „orvosi”

hangnemben beszélne, a terapeuta meleg, együttérző tónust használ. A

terapeuta erősítheti a kötődést, ha valódi érzelmekkel vesz részt a

terápiában. Ahelyett, hogy a távolságtartó szakember szerepét alakítaná,

a terapeutának valóságos személynek kell lennie, aki spontán módon

reagál, nem rejti el érzelmi reakcióit és (amikor ez segít a páciensnek)

nem zárkózik el a „self-disclosure”, azaz az önfeltárás eszközétől.

Ezeken keresztül a terapeuta arra bátorítja a pácienst, hogy szabadon

beszéljen a szükségeleteiről és a terapeutával kapcsolatos érzéseiről. A

terapeuta egyenes, őszinte és önmagát adja, és arra bátorítja a pácienst,

hogy tegye ő is ezt.

A terapeuta felvázolja a terápia céljait.

A terapeuta saját szavaival magyarázza el a terápia célját, olyasmiket

mondva, hogy „azt szeretném, ha a terápia biztonságos terep lehetne”,

„szeretném, ha a jelenlétem segítene abban, hogy ne legyen annyira

magányos”, „szeretnék segíteni abban, hogy jobban tudatában lehessen

az igényeinek, az érzéseinek”, „szeretnék segíteni abban, hogy erősödjön

önben az önazonosság érzése”, „szeretnék segíteni abban, hogy kevésbé

büntesse önmagát”, „szeretnék segíteni abban, hogy konstruktívabban

tudja kezelni az érzelmeit” és „szeretnék segíteni abban, hogy javuljanak a

terápián kívüli kapcsolatai.”

A terapeuta személyre szabottan ismerteti a terápia céljait, beleszőve,

azt, amit a páciens korábban elmondott a terápiában. A terapeuta

elmagyarázza, hogy a terápia miként érinti a páciens „hozott

problémáját” és hogyan szolgálja terápiás céljainak elérését. Ha a páciens

olyan célt jelöl meg, ami nem egyeztethető össze a terápiával (például,

hogy benne maradjon egy destruktív kapcsolatban), a terapeuta nem

fogadja azt el, de elhalasztja az összeférhetetlenség elemzését, amíg a

szülői újragondoskodás- kötődés meg nem erősödik. A későbbiekben a

terapeuta megvitatja a pácienssel ezt a célt és - irányított önfeltárás

alkalmazásával - segít a páciensnek, hogy felismerje a cél destruktív

voltát.

A terapeuta és a páciens feltárják a páciens élettörténetét.

A terapeuta az életéről kérdezi a pácienst hangsúlyozva a kora

gyermekkori tapasztalatokat a családban és a kortárs csoportban.

Kötetlen formában haladva, a terapeuta felveszi az anamnézist. A

terapeuta felméri, hogy a fejezet elején tárgyalt prediszponáló tényezők

jelen voltak-e a páciens koragyermekkori környezetében, különösen a

családjában: 1) bántalmazás és a biztonság hiánya, 2) elhanyagolás és

érzelmi sivárság, 3) a szükségletek és érzelmek háttérbe szorítása és 4)

büntetés vagy elutasítás. A terapeuta és a páciens megkezdik a jelentős

motívumok és kiváltó tényezők azonosítását.

A terapeuta és a páciens áttekintik a teszteket

Azok a páciensek, akik hajlandók erre, apránként, házi feladat formájában

kitöltik az alábbi teszteket:

1. Miltiszociális Élettörténeti Kérdőív

2. Young Szülői Kérdőív

3. Young Séma Kérdőív (amennyiben a BPD diagnózis nem

tisztázott)

Ezeket a teszteket a 2. fejezetben részletesen ismertettük.

Noha a kérdőívek kitöltése rendkívül hasznos, a terapeuta elsődleges célja

a „korlátozott szülői újragondoskodás” kapcsolat kialakítása. Ha a

borderline páciens elzárkózik a kérdőívek kitöltésétől, a terapeuta nem

erőlteti ezt és ha a páciens nagyon sérülékeny, azt javasoljuk a

terapeutának, hogy teljes egészében tekintsen el a tesztektől. A kérdőívek

kitöltése sok páciens számára komoly megterhelést jelent, mert fájdalmas

emlékeket, érzelmeket idézhet fel. Más borderline páciensek túlságosan

mechanikusnak érzik a kérdőívek kitöltését. E páciensek közül sokan a

későbbiekben, amikor már jobban tudnak bánni az érzelmeikkel és a

sémamódokkal, kitöltik a kérdőíveket noszogatás nélkül.

Az a tapasztalatunk, hogy a kérdőívek közül a Young Szülői Kérdőív a

leghasznosabb a borderline páciensek számára. Ebben a kérdőívben a

páciens számos szempontból értékeli a szüleit. A páciens házi feladatként

kitölti a kérdőívet és a legközelebbi ülésre magával hozza. A terapeuta a

kérdőívet kiindulópontként használva megbeszéli a pácienssel a sémák és

sémamódok gyermekkori gyökereit. A terapeuta nem „értékeli ki” a

kérdőívet, de kiemeli a magas pontszámot kapott állításokat és arra kéri a

pácienst, hogy beszéljen ezekről bővebben. Ezek megbeszélése segíti a

pácienst gyermekkorának feltárásában és problémái eredetének

megértésében. Abban is segítséget jelent, hogy sokkal objektívebben és

realisztikusabban lássa a szüleit.

A Young Séma Kérdőív elsősorban diagnosztikus szempontból hasznos.

Mivel a legtöbb borderline páciensnél csaknem minden séma működik és

mivel a kérdőív kitöltése felkavaró lehet számukra, csak akkor

alkalmazzuk, ha a borderline diagnózis nem tisztázott. Ha a diagnózis

tisztázott, a kérdőív nem szolgáltat sok járulékos információt.

A terapeuta személyre szabott módon beszéli meg a kérdőíveket a

pácienssel. Az, hogy miképpen beszél róluk, nagymértékben befolyásolja,

hogy a páciens miként fog reagálni rájuk. Ha mechanikus módon ismerteti

a kérdőíveket, a páciens nagy valószínűséggel nem fogadja el őket. Ha a

terapeuta úgy használja a kérdőíveket, mint az emocionális kapcsolódás

egy módját, akkor a páciens valószínűleg pozitívan fog reagálni rájuk.

A terapeuta megtanítja a páciensnek a sémamódokat

A terapeuta elmagyarázza a páciensnek a sémamódokat. Ha a terapeuta

személyes stílusban magyarázza el a páciensnek a sémamódokat, akkor a

legtöbb borderline páciens gyorsan és jól reagál rájuk. Itt olvashatják,

hogyan magyarázta el őket dr. Young Kate-nek (rövidítve, mert a

konzultáció jellege megszabta az időkorlátokat):

TERAPEUTA: Hadd mondjak néhány dolgot arról hogyan látjuk mi az olyan

jellegű problémákat, mint az öné és mondja meg, illik-e ez önre.

Elmondom és arra kérem, hogy hallgassa végig. A lényeg az, hogy

azoknak, akiknek az önéhez hasonló problémái vannak, több „oldaluk”

van és a különböző oldalak mintegy különböző időpontokban „kapcsolnak

be”.

Az egyik oldalt nevezzük Elhagyott gyermeknek. Az elhagyott gyermek az

a rész, amelyik elveszettnek, magányosnak érzi magát, amelyikkel senki

nem törődik, magányos. Szokta érzékelni ezt az oldalt?

KATE: Igen (sír). Folyton.

TERAPEUTA: Ez az, ahogyan a legtöbbször érzi magát?

KATE: Igen.

TERAPEUTA: A következő oldalt nevezzük büntető szülőnek. És ez az a

rész, amelyik dühös önmagára, amelyik saját magára támad, meg akarja

büntetni önmagát, azt mondja, hogy „Rossz vagyok, nem vagyok jó”.

Szokta olykor ezt az oldalát érzékelni?

KATE: (bólint és sír)

TERAPEUTA: Mikor jön elő ez a rész? Fel tudja idézni, mi történik, amikor

ezt érzékeli? Milyen érzés ez?

KATE: Csak, hogy rossz vagyok, gonosz vagyok, mocskos vagyok. Olyan

érzés.

TERAPEUTA: Mit szokott csinálni, amikor ezt a részt érzi, a büntető szülőt?

Tesz valamit, hogy elterelje a figyelmét?

KATE: Igen. Ezt szoktam csinálni. Megpróbálok mindenfélével foglalkozni.

TERAPEUTA: A harmadik részt úgy hívjuk, hogy közönyöségbe burkolózás.

A közönyösségbe burkolózás az a rész, amelyik megpróbálja távoltartani a

többi érzést. Ezért aztán megpróbálja eltompítani az érzéseket,

elmenekülni előlük, inni, másra gondolni...

KATE: (közbevág) Vagy valaki mássá válni? TERAPEUTA: Igen, vagy valaki

mássá válni.

TERAPEUTA: És végül az utolsó részt dühös gyermeknek nevezzük, ez az a

rész, amelyik úgy érzi, hogy rosszul bántak vele - az emberek rosszak

voltak hozzá...

Érdemes megfigyelni, hogy a gyakorlatban úgy beszélünk egy

sémamódról, mintha egy személy volna. Ez terápiás szempontból

hatékony, mert segíti a pácienst eltávolodni a sémamódoktól és

megfigyelni őket. Mindazonáltal nem fogjuk fel a sémamódokat önálló

személyiségként.

Figyeljük meg, milyen könnyen fogadja el Kate a négy sémamódot.

Ugyanakkor néhány borderline páciens elutasítja a sémamódok

gondolatát. Ilyenkor a terapeuta nem ragaszkodik ehhez. Ahelyett, hogy

ezeket a címkéket alkalmazná, valami egyéb kifejezést használ, mint

például „az ön szomorú oldala”, „az ön dühös oldala”, „az önkritikus

oldala” és „az ön közönyös oldala”. Fontos, hogy a terapeuta megnevezze

valahogy a páciens „self”-jének különböző részeit, de nem kell a mi

elnevezéseinket alkalmaznia.

A terapeuta megkéri a pácienst, hogyha tudja olvassa el a Fedezd fel újra

az életed! című könyvnek azon fejezeteit, amelyek a sémamódokról

szólnak (és a szóbanforgó páciensről). Noha a könyv nem nevezi meg

direkt módon a sémamódokat, leírja a sémák megtapasztalását - milyen

érzés elszenvedni a bántalmazást, elhagyatást, szeretetmegvonást és

megalázottságot - és a három megküzdési mechanizmust: az elfogadást, a

menekülést (elkerülés) és az ellentámadást (túlkompenzálás). A terapeuta

megkéri a pácienst, hogy olvassa el a számára fontos fejezeteket. Fontos,

hogy a terapeuta egyszerre egy fejezetet jelöljön ki és adagolja a

fejezeteket, mert amikor a borderline páciensek egyszerre elolvassák a

Fedezd fel újra az életed című könyvet, hajlamosak mindent magukra

venni és ez túlterheli őket.

Mégegyszer hangsúlyozzuk, hogy a terapeuta alapvető megközelítése a

terápiában, hogy pillanatról pillanatra követi a páciens sémamódjait és

alkalmazza az adott sémamódnak megfelelő stratégiákat. A terapeuta jó

szülőként viselkedik. A céla az egészséges felnőtt mód felépítése, melyet a

terapeuta modellez, az elhagyott gyermekkel való törődést, a

közönyösségbe burkolózás esetén a megnyugtatás és a sémamód

felcserélését, a büntető szülő leküzdését és elűzését és a dühös gyermek

megtanítását arra, hogyan fejezheti ki megfelelő módon érzéseit és

szükségleteit.

Az Elhagyott Gyermek sémamód: kezelés.

Az Elhagyott Gyermek a páciensben élő megsebzett belső gyermek. Ez a

páciens gyermeki része, akit - a feltételezésünk szerinti, tipikus eredeti

családban - bántalmaztak, elhanyagoltak, érzelmileg kifosztottak,

alárendelt helyzetbe kényszerítettek és durván megbüntettek. A

terapeuta a terápiás kapcsolat keretein belül megpróbálja az ellenkezőjét

adni: egy olyan kapcsolatot, ami biztonságos, biztos, támogató,

megbocsájtó és bátorítja az őszinte önkifejezést.

A terapeuta - páciens kapcsolat.

A terápiás kapcsolat központi jelentőségű az Elhagyott Gyermek

sémamód kezelésében. A „korlátozott szülői újragondoskodás”

működésen keresztül a terapeuta megkísérli a toxikus gyermekkor

antidotumát, ellenanyagát biztosítani. A terapeuta azon dolgozik, hogy

„megtartó környezetet - holding environment” (Winnicott, 1965) hozzon

létre, amelyben a páciens kisgyermekből egészséges felnőtté fejlődhet. A

terapeuta biztonságos bázissá válik, amelyre alapozva a páciens

fokozatosan felépítheti identitás-érzését és önbecsülését. Empatizálva a

páciens Elhagyott Gyermek részével, a terapeuta megpróbálja a pácienst

az Elhagyott Gyermek sémamódba kalauzolni és ott tartani, majd olyan

módon irányítani őt, ahogyan egy szülő irányít egy gyermeket.

A terapeuta a terápiás kapcsolat szabta keretek között biztosítja a szülői

újragondoskodás funkciókat. Ezt értjük a „korlátozott szülői

újragondoskodás” funkciók alatt. Megvan a veszélye, hogy a terapeuta

túlságosan messzire megy és „összegabalyodik” a pácienssel, vagy

megpróbál olyanná válni, mint egy valódi szülő. A terapeutának a terápiás

kapcsolat szabta kereteken belül kell maradnia. Például a terapeuta nem

találkozik a pácienssel a rendelőn kívül, nem használja őt bizalmasként

vagy nem kér tőle segítséget, nem érinti meg, nem kerül vele személyes

kapcsolatba és nem ösztönzi a túlzott függőséget. Mindazonáltal a

sématerapeuta messzebbre megy ezen a téren, mint számos más terápiás

modalitásban dolgozó terapeuta.

Ezeken a kereteken belül a terapeuta igyekszik kielégíteni a páciensnek

számos, gyermekkorában nem kielégített igényét, ami a biztonságot,

törődést, autonómiát, önkifejezést és a határok tiszteletben tartását illeti.

Amikor a páciens az elhagyott gyermek sémamódban van, nagyon

sérülékeny. A terapeuta azt mondja a páciensnek: „itt vagyok önnel”,

„gondom van önre”, „nem hagyom el önt”, „nem bántom, nem

használom ki önt”, „nem utasítom vissza önt”. Ezek az üzenetek

megerősítik a terapeuta, mint stabil, biztonságos bázis szerepét.

A terapeuta direkt módon dicséri a pácienst, hogy segítse önbizalmának

kialakulását. Amikor a páciens az elhagyott gyermek sémamódban van, a

terapeuta annyi direkt, őszinte dicséretet ad, amennyit csak lehet. A

borderline páciensek rendszerint nem ismerik fel saját képességeiket.

Szükségük van a terapeutára, hogy megmondja nekik, milyen képességeik

vannak - például, hogy nagylelkűek, szeretetteljesek, intelligensek,

érzékenyek, kreatívak, empatikusak, szenvedélyesek vagy lojálisak. Ha a

terapeuta arra vár, hogy a páciens felismerje saját képességeit, akkor az

valószínűleg sosem fog bekövetkezni. Amikor a terapeuták elmondják a

páciensnek, hogy miért tisztelik őket, a páciensek szinte mindig tagadják,

hogy dicséretet érdemelnének. A páciens az Elhagyott Gyermek

sémamódból átvált a Büntető Szülő sémamódba és a Büntető Szülő

elutasítja a dicséretet. Mindazonáltal, noha a büntető szülő elutasítja a

dícséretet, az Elhagyott Gyermek azért meghallja azt. Hónapokkal később

a páciens szóba hozza, amit a terapeuta mondott, akkor is, ha annak

idején elutasította.

A kölcsönösség és az önfeltárás alkalmazásával a terapeuta arra használja

a terápiát, hogy modellezze a páciens számára, hogyan tartsa tiszteletbe

mások jogait, fejezze ki érzelmeit megfelelő módon, adjon és fogadjon el

érzelmeket, fejezze ki szükségleteit, legyen hiteles. Fontos, hogy a

terapeuták megosszák a pácienssel saját, személyes reakcióikat. Nem azt

akarjuk ezzel mondani, hogy a terapeuta ossza meg személyes életének

intim részleteit. Mindenféle önfeltárás segítséget jelent és nem kell

túlságosan mélynek lennie. Lehet szó valami közönséges dologról, például

egy interakció egy idegennel az utcán vagy egy élmény egy kereskedővel

egy üzletben. A terapeuta elismeri saját sérülékenységét a páciens előtt.

Amikor így tesz, modellezi, hogyan lehet valaki sérülékeny, fogadhatja el

érzéseit és oszthatja meg azokat egy másik emberi lénnyel.

Élményen alapuló munka.

Képzeletben a terapeuta gondját viseli az Elhagyott Gyermeknek és

megvédi, gondoskodik róla. A páciens fokozatosan internalizálja a

terapeuta viselkedését, mint saját egészséges felnőtt sémamódját, ami

azután helyettesíti képzeletében a terapeutát.

A terapeuta támogatja a pácienst, hogy képzeletben átdolgozza

gyermekkorának felzaklató eseményeit. A terapeuta belép a páciens

képzeletébe és pótszülőként működik. Később, amikor a terápiás kötelék

biztos és a páciens elég erős, hogy ne dekompenzálódjon, a terapeuta

átvezeti képzeletben a pácienst a bántalmazása és elhanyagolása

traumatikus jelenetein. A terapeuta megteszi, amit egy jó szülő megtett

volna: kimenti a gyermeket e helyzetből, szembeszáll az elkövetővel, az

elkövető és a gyermek közé áll vagy segít a gyermeknek, hogy kezelje a

helyzetet. A páciens fokozatosan átveszi az Egészséges Felnőtt szerepét,

felnőttként belép a képzeletbeli jelenetbe és szülőként megvédi a

gyermeket.

Az élményen alapuló munka abban is segíthet a páciensnek, hogy

jelenlegi életének felzaklató eseményeit kezelni tudja. A páciens

átdolgozhatja egy adott helyzettel kapcsolatos izgalmait: behúnyhatja a

szemét és elképzelheti a szituációt vagy szerepjáték formájában

megjelenítheti a terapeuta segítségével. Olykor a páciens eljátssza saját

éppen aktív sémamódját, a terapeuta pedig az egészséges felnőttet.

Máskor a páciens egymás után kifejezi azokat a konfliktuózus érzéseket és

vágyakat, amik a különböző sémamódokban megjelennek, majd a

sémamódok párbeszédén keresztül kialakít egy, a helyzetre adható

egészséges reakciót.

Kognitív munka.

A terapeuta megbeszéli a pácienssel a normális emberi szükségleteket. A

terapeuta azzal kezdi, hogy elmagyarázza a páciensnek, mire van szüksége

a gyermeknek a fejlődéshez. Sok borderline páciens soha nem tanulta

meg, hogy mik a normális szükségletek, mert a szüleik azt tanították

nekik, hogy még a normális szükségletek is „rosszak”. Ezek a páciensek

nem tudják, hogy normális, ha egy gyermek biztonságra, szeretetre,

autonómiára, dicséretre és elfogadásra vágyik. Az Fedezd fel újra az

életed! című könyv első fejezetei segítséget jelentenek ebben a

szakaszban, mert leírják a fejlődő gyermek szükségleteit.

A kognitív technikák segíthetnek a borderline páciensnek, hogy felkavaró

helyzetekben megélje a terapeutához fűződő kapcsolatát. Például egy

pánikrohamoktól szenvedő borderline páciens elmondta a

terapeutájának, hogy a fóbiát kiváltó helyzetekben segítséget jelentett

számára a memóriakártyák olvasása, mert úgy érezte, a kártyák révén

kapcsolatban áll a terapeutával. Hogy még személyesebb legyen, a

páciens beszélhet a terapeutához, képzeletben, vagy toll és papír

segítségével.

Viselkedésszintű munka.

A terapeuta segít a páciensnek, hogy asszertív technikákat sajátítson el. A

páciens gyakorolja ezeket a technikákat az üléseken - képzeletben vagy

szerepjáték formájában, és házi feladatként. A cél, hogy a páciens

megtanulja érzelmeit konstruktív módon kezelni és hogy megfelelő

kapcsolatot alakítson ki a számára fontos személyekkel, ahol lehet

sebezhető, anélkül, hogy túlterhelné a másikat.

A fejezet további részében szó lesz még azokról a kognitív-viselkedési

készségekről, amelyek segítséget jelentenek az elhagyott és a dühös

gyermeknek a megküzdésben.

Az Elhagyott gyermekkel folytatott munka veszélyei.

Az első veszély, hogy a páciens túlterhelődik. Ha elhagyott gyermek

sémamódban távozik az ülésről, akkor depresszióssá vagy feldúlttá válhat.

A borderline páciensek készségei nagyon eltérőek lehetnek és az egyik

beteg számára kezelhető helyzet esetleg nem kezelhető a másik beteg

számára. Az a leghelyesebb, ha a terapeuta alaposan megfigyeli a

pácienst és kitapasztalja, hogy mi az, amit tud kezelni. A terapeutának

óvatosnak kell lennie, hogy ne terhelje túl a pácienst, amikor az megnyílik,

mert sok borderline páciensnek komoly nehézséget jelent, hogy

megnyíljon. A terapeuta először az egyszerűbb stratégiákkal dolgozzon, és

fokozatosan haladjon az érzelmileg megterhelőbbek felé.

Ugyancsak veszélyt jelent, amit a terapeuta akaratlanul is kiválthat a

páciensben az, hogy kilép az elhagyott gyermek sémamódból. Például, ha

a terapeuta úgy reagál, amikor a páciens ebben a sémamódban van, hogy

megpróbál megoldani valamilyen problémát, akkor a páciens átválthat a

közönyösségbe burkolózás sémamódba. A páciens úgy értelmezheti a

terapeuta viselkedését, hogy az azt várja el tőle: legyen inkább objektív és

racionális, nem pedig szubjektív és érzelmes. Ehhez hasonlóan, ha a

terapeuta túlságosan is úgy kezeli a pácienst, mint egy felnőttet és nem

veszi figyelembe gyermeki vonásait, a páciens a közönyösségbe

burkolózás sémamódba kapcsol, mert a gyermek nemkívánatosnak érzi

magát. A borderline páciensek egész életükben azt az üzenetet kapták,

hogy a sebezhető gyermeket nem látják szívesen az interperszonális

helyzetekben.

A harmadik veszély, hogy a terapeuta ingerültté válik a páciens

„gyermekded” viselkedése és tehetetlensége miatt, amikor az az

elhagyott gyermek sémamódban van. Ha a terapeuta bármi jelét mutatja

az ingerültségnek, haragnak, a páciens azonnal kilép az elhagyott gyermek

sémamódból. Átvált a büntető szülő sémamódba, hogy megbüntesse

magát, amiért feldühítette a terapeutát. A terapeuta alkalmazhatja azt a

technikát, hogy egy kisgyermek képét „vetíti” a páciensre, empátiájának

fenntartása érdekében. Ez segít abban, hogy egy - lélektani szempontból -

valóságosabb fejlődési szinten érzékelje a pácienst és így reálisabb

elvárásokat támasszon vele szemben.

A Közönyösségbe burkolózás sémamód: kezelés.

A Közönyösségbe burkolózás sémamód szerepe, hogy kikapcsolja a

páciens érzelmeit és így megvédje a pácienst a fájdalmaktól és hogy a

páciens, megbékítve, lecsillapítva a környezetét, elkerülje a

konfliktusokat. Ebben a sémamódban a páciens önmaga üres burka,

automatikusan és mechanikusan cselekszik, hogy elnyerje mások

tetszését. A közönyösségbe burkolózás sémamódban a páciens azért

cselekszik így, mert nem érzi biztonságosnak, hogy sebezhetőnek

mutatkozzék a terapeuta (vagy mások) előtt. A közönyösségbe burkolózás

sémamód funkciója, hogy megvédje az elhagyott gyermeket.

A páciens-terapeuta kapcsolat.

A terapeuta biztosítja a közönyösségbe burkolózás sémamódban működő

pácienst, hogy biztonságban van, ha sérülékenynek mutatkozik a

terapeuta előtt. A terapeuta stabilan védelmezi a pácienst, így nincs

szükség a közönyösségbe burkolózásra. Ezt többféle módon lehet elérni.

A terapeuta segít a páciensnek elviselni az elárasztó érzelmeket, azáltal

hogy megnyugtatja és biztosítja arról, hogy a közönyösségbe burkolózás

nélkül is megtapasztalhatja az érzelmeit. A terapeuta megengedi, hogy a

páciens kifejezze minden érzelmét (a megfelelő módon), ideértve a

terapeutára irányuló haragját, anélkül, hogy megbüntetné a pácienst.

Amikor szükséges, a terapeuta növeli a kapcsolatfelvétel gyakoriságát, így

a páciens érzékeli a gondoskodást. A „korlátozott szülői újragondoskodás”

funkciók gyakorlásával a terapeuta biztosítja, hogy a páciens biztonságban

érezze magát.

A közönyösségbe burkolózás sémamód megkerülése.

Többféle módon lehet megkerülni a közönyösségbe burkolózás

sémamódot. Először is a terapeuta „címkézi” a közönyösségbe burkolózás

sémamódot, segít a páciensnek felismerni azt és azonosítani a kiváltó

tényezőket. Ezután a terapeuta elemzi a sémamód kifejlődésének

folyamatát a páciens gyermekkorában és rámutat annak adaptív voltára.

A terapeuta segít a páciensnek, hogy megfigyelje azokat az

életeseményeket, amelyek kiváltják a sémamód aktiválódását és annak

következményeit. A páciens és a terapeuta együtt áttekintik, hogy milyen

előnyökkel és milyen hátrányokkal jár a közönyösség jelenlegi, felnőtt

életében. Fontos, hogy a terapeuta következetesen ragaszkodjon ahhoz,

hogy a páciens vegye fel a harcot a terápiában a közönyösségbe

burkolózás sémamóddal és tapasztaljon meg más sémamódokat, mert

nem érhető el valódi haladás, amíg a páciens a közönyösségbe burkolózás

sémamódban van. Amikor mindezeket a lépéseket sikerrel megtettük, és

a terapeuta megkerülte a közönyösségbe burkolózás sémamódot, akkor

lehet megkezdeni az imaginatív munkát.

Az alábbiakban Kate esetének egy részlete olvasható. Dr. Young azzal

kezdi, hogy felhívja a páciens figyelmét, hogy a közönyösségbe burkolózás

sémamódban van és emlékeztetve őt arra, mi a sémamód szerepe,

megkéri, hogy képzelje el saját elhagyott gyermekét.

TERAPEUTA: Hunyja be a szemét! (Szünet) Emlékszik, hogy beszéltem

önnek az elhagyott gyermekről? Tudja, kicsi Kate, a kislány, aki szereire

vágyik. Képzelje el önmagát kislányként. (Szünet) El tudja képzelni magát?

Látja a kicsi Kate-et?

KATE: Igen, van egy fénykép rólam, és most azt látom.

TERAPEUTA: És hogy néz ki azon a fényképen? Látható, hogy érzi ott

magát kicsi Kate? KATE: Azon a képen boldog vagyok és négy éves.

TERAPEUTA: Tehát ez egy boldog kép kicsi Kate-ről. El tudja őt képzelni,

amikor nem olyan boldog? Képzelje el, amikor szomorú vagy magányos.

Talán otthon van és senki sem törődik vele, talán az édesapja elmerült a

saját, külön világában. El tudja ezt képzelni?

KATE: Igen, valamennyire. Talán. Nem tudom.

TERAPEUTA: Arról van szó, hogy látja, csak fél beszélni róla, vagy nem

akarja elképzelni? KATE: Azt hiszem, nem akarom elképzelni. De

sokmindenre nem is emlékszem. Túl nehéz. TERAPEUTA: Ez az, amit

közönyösségbe burkolózás sémamódnak hívok. Ez az a része, amelyik

megpróbálja megvédeni ezektől az érzésektől és most előugrott és azt

mondja: „Kate, ne emlékezz ezekre a dolgokra, ne gondolj rájuk, mert

túlságosan fájdalmasak.” Lehetséges, hogy erről van szó?

KATE: (Sír és bólint.)

A terapeuta megkéri a pácienst, hogy idézze fel saját képét a

közönyösségbe burkolózás sémamód hatása alatt és dialógust

kezdeményez a sémamóddal. A párbeszéd vezetésében a terapeuta célja,

hogy meggyőzze a páciens közönyösségbe burkolózás sémamódban

működő részét, hogy álljon félre és engedje, hogy a terapeuta a

sebezhető gyermekkel és más gyermeki sémamódokkal lépjen

interakcióba. A terapeuta az empatikus konfrontáció attitűdjével közelít a

Közönyösségbe burkolózás sémamódban lévő pácienshez.

TERAPEUTA: Meg tudná szólítani önmaga közönyös oldalát, megkérné,

hogy engedje meg saját magának, hogy rápillantson ezekre a dolgokra?

KATE: Túl nehéz. Tényleg nagyon nehéz. Egyszerűen fájdalmas. És minél

inkább próbálok rájuk gondolni, annál kevesebb jut eszembe. Minél

inkább próbálok koncentrálni, annál kevésbé megy.

TERAPEUTA: Ez megint a sebezhető gyermek rész és a közönyös rész

közötti harc. El tudja képzelni azt a részét, amelyik fél megengedni ezeket

a dolgokat? El tudja képzelni ezt az oldalát, amint azt mondja: „Kate, ne

érezd át ezeket a dolgokat”?

KATE: Igen.

TERAPEUTA: Meg tudná szólítani és megkérdezni: „Miért nem akarod,

hogy rápillantsak ezekre a dolgokra? Miért zavarsz így össze?”

KATE: Azt hiszem, csak védekezik.

TERAPEUTA: Hadd beszéljek én hozzá. „Kate, mitől fél, mi történne, ha

szabadjára engedné ezeket az érzéseket és visszaemlékezne ezekre a

dolgokra?

KATE: Akkor iszonyú dühös lennék és kiborulnék, annyira dühös lennék,

hogy nem is tudom, mit csinálnék.

TERAPEUTA: Attól fél, hogy nem tudná kontrollálni az érzéseit vagy hogy

kárt tenne valakiben?

KATE: Igen.

TERAPEUTA: Túl félelmetes lenne elképzelni a dühös Kate-et és megnézni,

hogy milyen is ő?

Ebben a pillanatban a terapeuta és Kate végre képesek voltak áttörni a

közönyösségbe burkolózáson és eljutni a mögötte már aktiválódott dühös

gyermek sémamódhoz.


Ha a terapeutának sikerült megkerülnie a közönyösségbe burkolózás

sémamódot, megkezdődhet az imaginatív munka. Ettől a ponttól kezdve a

terapeuta rendszerint alkalmazhatja a terápiában az imaginatív munkát a

közönyösségbe burkolózás megkerülésére. A mi tapasztalatunk szerint a

borderline betegeket leginkább imaginatív munka segítségével lehet

kimozdítani a közönyösségbe burkolózás sémamódból, különösen a

sémamódokkal folytatott imaginatív munkával. Amikor megkérjük a

borderline betegeket, hogy húnyják be a szemüket és képzeljék el a

sebezhető gyermeket, nagyon gyakran azonnal hozzá tudnak férni az

érzelmileg üres „persona” mögött rejlő érzelmekhez.

Más sémamódok kezelésének tárgyalása kapcsán részletesebben is le

fogjuk írni az imaginatív munkát.

Kognitív munka.

Hasznos, ha a terapeuta elmagyarázza a betegnek, mi is a közönyösségbe

burkolózás sémamód. A terapeuta rámutat, mik az előnyei, ha valaki átéli

az érzelmeit és képes kapcsolatba lépni más emberekkel.

A közönyösségbe burkolózás sémamódban élni, olyan, mintha valaki

érzelmileg halott volna. A valódi érzelmi kiteljesedést csak azok érhetik el,

akik hajlandók érezni és akarni.

Ezen a magyarázaton túl alapvetően ellentmondásos a közönyösségbe

burkolózás sémamóddal kapcsolatban kognitív munkát folytatni. A

kognitív munka ugyanis, az objektivitás és a racionalitás hangsúlyozásával

önmagában is felerősíti ezt a sémamódot. Ezért (a sémamód

megbeszélésén túl) nem javasoljuk, hogy a közönyösségbe burkolózás

sémamóddal folytatott munkában a kognitív módszerekre fókuszáljon a

terapeuta. Ha egyszer a páciens intellektuálisan megértette, hogy mi az

előnye a közönyösségbe burkolózás helyett jobb megküzdési módokat

találni, áttérhetünk az élményen alapuló munkára.

Biológiai munka.

Ha a pácienst intenzív érzések öntik el, valahányszor átkapcsol a

közönyösségbe burkolózás sémamódból, akkor a terapeuta

megfontolhatja, hogy olyan szakemberhez küldi, aki megvizsgálja a

gyógyszerbeállítás lehetőségét. A gyógyszeres támogatás olykor segítheti

a pácienst, hogy jobban tűrje a közönyösségbe burkolózás sémamódból

más sémamódokba történő átlépést.

A gyógyszerek, mint pl. a hangulatstabilizálók vagy az antidepresszívumok

egyfajta konténert alkotnak a beteg érzelmei számára, így nem válik

annyira túlterheltté. Amint korábban utaltunk rá, csak a többi

sémamódban érhető el valódi haladás. Ha a páciens nem képes a többi

sémamódban megmaradni és beledermed a közönyösségbe burkolózás

sémamódba, akkor csekély javulás várható.

Viselkedterápiás munka.

Az emberektől való eltávolodás fontos jellemzője a közönyösségbe

burkolózás sémamódnak, ebben a sémamódban a páciens nagyon

kevéssé hajlandó érzelmileg megnyílni az emberek felé. A

viselkedésterápiás munkában a páciens - lassan növelve a mértéket -

megkísérel megnyílni, ellenérzései dacára. A páciens gyakorolja, hogyan

válthat át a számára fontos emberekkel kapcsolatban a közönyösségbe

burkolózás sémamódból az elhagyott gyermek és az egészséges felnőtt

sémamódba. A páciens az üléseken gyakorolhat a terapeutával folytatott

szerepjátékokban vagy imaginatív technikák segítségével, aztán kaphat

házi feladatokat. Például a páciens célul tűzheti ki, hogy valamely

kérdéssel kapcsolatban jobban megossza érzéseit közeli barátai

társaságában. Gyakorolhatja a terapeutával szerepjáték formájában,

hogyan nyilvánítaná ki az érzéseit egy barát felé, aztán, a következő heti

házi feladata lehet az, hogy a valóságban is tegye meg ezt.

Emellett a páciens csatlakozhat egy önsegítő csoporthoz (Anonim

Alkoholisták, Alkoholisták Felnőtt Gyermekei, stb.) Ezt követően

gyakorolhatja a közönyösségbe burkolózás sémamódból való kilépést egy

támogató csoport keretein belül.

Fontos, hogy a terapeuta legyen következetesen konfrontatív a

Közönyösségbe burkolózás sémamód leküzdésekor. A 8. fejezetben leírtuk

egy dr. Young által vezetett ülés részletét, ami részletesebben is

bemutatja ezt a folyamatot.

A közönyösségbe burkolózás sémamóddal folytatott munka veszélyei.

Az első veszély, hogy a terapeuta összekeverheti a közönyösségbe

burkolózás sémamódot az egészséges felnőtt sémamóddal. A terapeuta

azt hiszi, hogy a páciens jól halad, miközben a páciens pusztán csak

„lezár” és az elvárásoknak megfelelően viselkedik, mint egy „jó gyerek”,

aki passzív és engedelmes. Az alapvető elkülönítő faktor, hogy a páciens

átél-e érzelmeket. A terapeuta megkérdezheti: „Mit érez ebben a

pillanatban?”. Ha a páciens a közönyösségbe burkolózás sémamódban

van, azt fogja válaszolni: „Nem érzek semmit. Tompult vagyok”. A

terapeuta azt is kérdezheti, hogy: „Mit érez most velem kapcsolatban?”

mire a közönyösségbe burkolózás sémamódban lévő páciens azt fogja

válaszolni: „Semmit”. A páciens átélhet érzelmeket más sémamódokban,

de a közönyösségbe burkolózás sémamódban nem.

Egy másik veszély, hogy a terapeutát a közönyösségbe burkolózás

sémamód belecsábítja a probléma-megoldásba, anélkül, hogy a háttérben

lévő sémamódot megbeszélnék. Sok terapeuta beleesik abba a csapdába,

hogy megkísérli megoldani borderline páciense problémáit, különösen a

terápia korai szakaszában. A páciens gyakran nem megoldásokat akar,

hanem törődést és védelmet. Azt szeretné, ha a terapeuta empatizálna a

közönyösségbe burkolózás sémamód mögötti sémamóddal, a rejtett

elhagyott gyermek és dühös gyermek sémamódokkal.

A harmadik veszély, hogy a páciens dühössé válik és a terapeuta nem

ismeri ezt fel. A közönyösségbe burkolózás sémamód megszünteti a

páciens terapeuta iránt érzett haragját. Ha a terapeuta nem töri át a

közönyösségbe burkolózás sémamódot és nem segíti a pácienst

haragjának kifejezésében, akkor a páciens haragja csak felgyülemlik és

végül „acting out”-tal reagál vagy kilép a terápiából. Például a páciens

hazamegy, megvágja magát, veszélyesen vezet, drogot fogyaszt, impulzív,

veszélyes szexuális kapcsolatba keveredik vagy hirtelen félbeszakítja a

terápiát.

A Büntető Szülő sémamód: kezelés.

A Büntető Szülő a páciens azonosulása azzal a szülővel (és másokkal),

illetve internalizálása annak a szülőnek (és másoknak), akik leértékelték és

visszautasították a pácienst gyermekkorában. Ez a sémamód megbünteti

a pácienst, amiért rossz, ami gyakorlatilag bármit jelenthet, de különösen

az őszinte érzelmek kifejezését, vagy azt, ha érzelmi igényei vannak. A

kezelés célja a büntető szülő meghátrálásra, félreállásra kényszerítése. A

többi sémamóddal ellentétben a büntető szülő nem szolgál semmilyen

hasznos célt. A terapeuta megküzd a büntető szülővel és a páciens

fokozatosan azonosul a terapeutával illetve internalizálja a terapeutát,

mint saját egészséges felnőtt sémamódját és azután saját maga küzd meg

a büntető szülővel.

A terapeuta-páciens kapcsolat.

A büntetés ellentétét modellezve - vagyis egy elfogadó, megbocsájtó

attitűd képviselésével - a terapeuta azt bizonyítja, hogy a büntető szülő

sémamód hibás. Ahelyett, hogy kritizálná vagy hibáztatná a pácienst, a

terapeuta elfogadja őt, amikor őszinte érzelmeket vagy igényeket fejez ki

és megbocsát neki, ha valami „rosszat” csinál. A páciens jó ember, akinek

joga van hibákat elkövetni.

Azzal, hogy a páciens önbüntető részét sémamóddá alakítja át, a

terapeuta segít a páciensnek visszafordítani azt az azonosulási,

internalizálási folyamatot, amely kora gyermekkorban létrehozta a

sémamódot. Az önbüntető rész ego-dystonná és külsővé válik. Ezután a

terapeuta szövetséget köt a pácienssel a büntető szülő ellen.

Amikor a terapeuta a páciens mellé áll a büntető szülő elleni harcban,

akkor az empatikus konfrontáció álláspontját veszi fel. A terapeuta

empatizál a páciens nehézségeivel, akkor is, ha közben arra biztatja, hogy

vegye fel a harcot a büntető hanggal. Azáltal, hogy a terapeuta az empátia

biztosítására fókuszál, meggátolja, hogy akaratlanul azonosuljon a

büntető szülővel és kritikusan vagy szigorúan lépjen fel.


A terapeuta segít a páciensnek képzeletben szembeszállni a büntető szülő

sémamóddal. Először is a terapeuta segít a páciensnek azonosítani, hogy

melyik szülőt (vagy milyen más személyt) jelképez valójában a sémamód.

Ettől kezdve ahelyett, hogy büntető szülőnek hívná, a terapeuta nevén

nevezi a sémamódot (pl. „az ön büntető Apja”). Néha a sémamód

mindkét szülőt jelképezi, de gyakrabban csak az egyik szülő internalizált

hangja. A sémamód ilyen megnevezése segíti a pácienst a büntető szülő

hangjának externalizálásában: ez a szülő hangja, nem a páciens saját

hangja. A páciens fokozottabban képessé válik arra, hogy eltávolodjon a

sémamód büntető hangjától és hogy szembeszálljon vele. Az alábbiakban

egy példát olvashatunk dr. Young Kate-tel folytatott interjújából. Ebben a

részletben Kate átvált a dühös gyermekből a büntető szülő sémamódba, a

büntető szülő megpróbálja megbüntetni a dühös gyermeket, amiért

megharagudott. Kate az apjaként azonosítja a büntető szülőt.

TERAPEUTA: Most azt szeretném, ha dühös Kate-té válna. Beszéljen vissza

az apjának és mondja neki: „Rosszul vagyok attól, hogy minden figyelmet

a bátyám kap. Nekem is jár valamennyi!”

KATE: (a képzeletbeli apához) Egyszerűen belefáradtam, hogy mindent

elvesz tőlem, megver és miatta üvöltözöl velem.

TERAPEUTA: (instruálva Kate-et) „Ez nem tisztességes.”

KATE: (megismétli) Ez nem tisztességes.

TERAPEUTA: (még mindig instruálva) „És ezért akarom szétverni a

szobámat. Mert annyira dühös vagyok rátok, hogy ezt csináljátok.”

KATE: Azt akarom, hogy haljatok meg.

TERAPEUTA: OK, jó, hogy ezt mondta, Kate. Most rossznak érzi magát,

hogy ezt mondta, vagy megkönnyebbülést érez?

KATE: Nem. (sír) Rossz.

TERAPEUTA: Tudna önmagának az a része lenni, amelyik úgy érzi, hogy ez

rossz? Az apja az, aki most ezt mondja önnek?

KATE: (igent bólint)

TERAPEUTA: Tudna most a saját apja lenni, és azt mondani, hogy ez rossz?

KATE: (apaként) „Rossz vagy, amiért ezeket gondolod és ezeket érzed,

amiért dühös vagy és azt akarod, hogy haljak meg, hogy mind haljunk

meg. Mi gondoskodunk rólad.”

Ekkor a terapeuta belép a képzeletbeli jelenetbe, hogy megküzdjön a

büntető szülővel.

TERAPEUTA: El tudja képzelni, hogy belépek a jelenetbe és beszélek

néhány szót az apjával, hogy egy kicsit megvédjem? Ki tudjuk próbálni?

Oda tud képzelni önmagával és az apjával együtt?


TERAPEUTA: Most kiállok maga mellett a büntető apjával szemben:

„Hallgasson ide, Kate nem rossz attól, hogy mérges önre. Nem ad neki

annyi figyelmet és törődést, amennyit egy apának valójában kellene és a

felesége sem jobb önnél. Ő sem figyel rá. Nem csoda, hogy mérges. Nem

csoda, hogy gyűlöli mindnyájukat. Mit tesznek azért, hogy

gondoskodjanak róla? Mit tesznek azért, hogy a lányuk szeresse magukat

és közel legyen magukhoz? Nem tesznek mást, mint hogy dühösek rá és

őt hibáztatják különböző dolgokért. Még amikor a bátyja megveri, akkor is

őt hibáztatják. Azt várják, hogy mindezért szeresse magukat és legyen

boldog? Tisztességes ez?” Hogy érzi magát, amikor ezeket mondom?

KATE: Bűnösnek érzem magam.

TERAPEUTA: Szeretné megsebezni magát, úgy érzi, hogy büntetést

érdemel?

KATE: Mintha, azután, hogy maga elmegy, verést kapnék.

TERAPEUTA: Ki verné meg?

KATE: A bátyám (sír).

Kate egy pillanatra összekeverte a fantáziát a valósággal: a fantázia

olyanná vált, mint egy flash-back. Az a kijelentése, hogy miután a

terapeuta elmegy, a bátyja meg fogja verni, összemossa a jelent és a

múltat. Átcsúszott az Elhagyott gyermek sémamódba. A terapeuta

igyekszik megvédeni és emlékezteti, hogy ez csak egy fantázia.

TERAPEUTA: De ő most nincs jelen az életében, igaz?


TERAPEUTA: Szóval, csak a képzeletében látja ezt? Ez történik a

képzeletében? Érezni lehet, hogy meg fogja verni, amiért ezt mondta?

KATE: (igent bólint) Amiért kiálltam magamért.

TERAPEUTA: Képes rá, hogy a fantáziájában elképzeljen valamiféle falat

vagy ilyesmit, amivel megvédi magát tőle? Mit tudna elképzelni?

Ez az esetrészlet megmutatja, hogy a borderline páciensek milyen gyorsan

váltanak a sémamódok között. Kate átvált dühös gyermekből büntető

szülővé (hogy megbüntesse a dühös gyermeket), és elhagyott gyermekké

(aki fél, hogy a bátyja megtorolja a haragját). A borderline páciensek

esetében ez a fajta gyors váltogatás a sémamódok között nem csak

képzeletben fordul elő. A legtöbb páciens így éli le az életét - a

sémamódok közötti ugyanilyen gyors váltogatásban.

Az előbbi esetrészlet megmutatja, hogy miként kell összekapcsolni a

büntető hangot az elképzelt jelenetben szereplő szülő figurájával. Mindig,

amikor a páciens átkapcsol a büntető szülő sémamódba, a terapeuta

azonosítja a sémamódot a modellül szolgáló szülővel. A terapeuta azt

mondja: „Legyen a saját apja és mondja ezt magának”. Ettől kezdve ez

nem a páciens hangja, hanem a szülőé. Ekkor a terapeuta már

csatlakozhat a pácienshez a szülő elleni küzdelemben.

Amint az előző esetrészletben, a legtöbb borderline páciensnek szüksége

van arra, hogy a terapeuta belépjen a képzeletbeli jelenetbe és fellépjen a

büntető szülő ellen.

A kezelés korai szakaszában a legtöbb páciens túlságosan bátortalan és

túlságosan fél a büntető szülőtől, ahhoz, hogy képzeletben

szembeszálljon vele. Később, amikor a páciens internalizálja a terapeuta

hangját és kialakít egy erősebb egészséges felnőtt sémamódot, sokkal

inkább képes lesz arra, hogy önmaga megküzdjön a büntető szülővel. A

kezelés korábbi fázisában a páciens alapvetően megfigyelőként van jelen

a büntető szülő és a terapeuta küzdelménél. A terapeuta bámilyen

eszközt használhat a küzdelem megnyeréséhez, amit szükségesnek tart,

ha nem terheli túl vele a pácienst. Mégegyszer: a cél a büntető szülő

sémamód minél teljesebb megszüntetése, nem pedig a többi

sémamóddal való integrálása.

A terapeuta ne folytasson olyan képzeletbeli párbeszédet, amiben a

páciens önmagát látja büntetőnek, helyesebb, ha a páciens mindig

valamelyik szülőt képzeli ebbe a szerepbe. Ha a páciens önmagát látja a

szülő helyett, a terapeuta támadása a büntető hang ellen, olyan, mintha a

pácienst támadná és a páciens nem képes elkülöníteni az ellene, illetve a

szülő ellen irányuló támadásokat. A büntető hang azonosítása a szülővel

megoldja azt a problémát, hogy miként lehet a büntető szülő ellen

küzdeni, anélkül, hogy úgy tűnjön, a páciens ellen irányul a támadás. Ha

egyszer a hangot a szülő hangjaként azonosítottuk, többé nem a

terapeuta és a páciens között folyik a harc, hanem a terapeuta és szülő

között. Ebben a küzdelemben a terapeuta verbalizálja azt, amit a dühös

gyermek mindvégig érzett. A terapeuta végre kimondja, amit a páciens

belül érzett, de képtelen volt kifejezni, mert a büntető szülő annyira

zsarnoki volt.

A terapeuta modellezi, hogyan lehet határokat szabni a büntető szülővel

kapcsolatban, ahelyett, hogy vitatkozna vele vagy védekezni kezdene. A

páciens megtanulja, hogy ne védekezzen a büntető szülővel szemben,

hanem szálljon szembe vele. A páciensnek nem kell védekeznie ahhoz,

hogy igazolja a jogait és azt, hogy vannak értékei. Ehelyett a páciens azt

mondja a büntető szülőnek: „Nem beszélhetsz így velem”. A páciens

megtanulja, hogy ha a büntető szülő megsérti a határait, akkor számítania

kell a következményekre.

A terapeuta használhat más élményen alapuló technikákat is. Például a

terapeuta használhatja a Gestalt-terápia „két szék” módszerét. A

terapeuta megkéri a pácienst, hogy folytasson párbeszédet az egészséges

felnőtt és a büntető szülő sémamódok között, váltogatva a székeket a

módokkal együtt. Ideális esetben a terapeuta irányítja a párbeszédet, de

nem vesz részt benne. így a konfliktus a páceinsen belül zajlik, ahova

valóban tartozik, nem kerül a terapeuta és a páciens közé. Emellett a

páciens levelet írhat azoknak, akik büntetően viselkedtek vele a múltban,

kifejezve érzéseit és kiállva a jogai mellett. A páciens házi feladatként

írhatja ezeket a leveleket, majd a következő ülésen felolvashatja a

terapeutának.

Kognitív munka.

A terapeuta elmagyarázza a páciensnek, melyek a normál emberi jogok és

érzések. Nem „bűn” ezeket érezni. Az általuk elszenvedett érzelmi

depriváció és alárendelődés miatt a legtöbb borderline páciens azt

gondolja, hogy hibát követnek el, ha kifejezik a szükségleteiket és az

érzéseiket és büntetést érdemelnek, ha ezt teszik. Emellett a terapeuta

megtanítja, hogy az önbüntetés nem hatékony módja önmagunk

fejlesztésének. A terapeuta nem támogatja azt a felfogást, amely

értéknek tekinti a büntetést. Amikor a páciens hibákat követ el, a

terapeuta megtanítja, hogyan lehet az önbüntetést konstruktívabb

módszerekkel helyettesíteni, mint például a megbocsájtás, a megértés és

a fejlődés. Az a cél, hogy a páciens őszintén szembenézzen a hibáival,

annyira érezzen bűntudatot, amennyire az indokolt, kárpótolja azokat,

akiket a hiba negatív módon érintett, a jövőre nézve sikeresebb

viselkedésmódokat alakítson ki és ami a legfontosabb, bocsásson meg

önmagának. így a páciens vállalni fogja a felelősséget a hibáiért, anélkül,

hogy büntetné magát.

A terapeuta azon dolgozik, hogy a szülő elítélő magatartása a szülő

problémájaként jelenjen meg.

Az alábbiakban olvashatunk egy részletet dr. Young-nak Kate-tel folytatott

interjújából. Kate arról beszél, hogy édesanyja mennyire nem szerette őt,

amiért „boldogtalan” és „utálatos” volt.

TERAPEUTA: Még mindig úgy gondolja, hogy az édesanyjának igaza volt?

KATE: Igen. De megvolt az oka, amiért ilyen voltam, szerintem nem csak

rajtam múlt a dolog. Erre mostanában kezdek rájönni; pedig hosszú ideje

érzem ezeket az érzéseket. Lehet, hogy nem internalizáltam ezeket,

hanem egyszerűen nem voltam ilyen.

TERAPEUTA: De nem sokkal ezelőttig, maga úgy érezte, hogy a családja

azért kezelte így, mert valami nem volt rendben önnel. Alapvetően

elhitte, amit mondtak.

KATE: Még most is elhiszem.

TERAPEUTA: De próbálja nem elhinni.

KATE: Igen.

TERAPEUTA: De ez egy harc.

KATE: Igen.

Nagyon gyakran egy év, vagy akár hosszabb idő kell a büntető szülő

legyőzéséhez, amit itt Kate próbál megtenni, és ez kardinális kérdés a

borderline betegek kezelésében. Az idő múltával a terapeutának meg kell

győznie a pácienst, hogy a szülei nem azért bántak vele rosszul, mert rossz

gyerek volt, hanem mert maguknak a szülőknek voltak problémáik, vagy

mert a család működése diszfunkcionális volt. A borderline páciensek nem

képesek túljutni az értéktelenség érzésén, amíg ezt a kérdést át nem

értékelik. Ők jó gyerekek voltak és nem érdemelték meg a rossz

bánásmódot, valójában egy gyerek sem érdemli meg azt a rossz

bánásmódot, amit elszenvedtek.

A terapeuta és a páciens együttesen dolgoznak azon, hogy megértsék,

miért bántak a pácienssel rosszul a szülei. Lehetséges, hogy a szülők

minden gyereküket rosszul kezelték (ebben az esetben a szülőknek

pszichológiai problémáik voltak),vagy féltékenyek voltak a páciensre

(ebben az esetben alacsony volt az önbecsülésük és fenyegetve érezték

magukat a páciens által), vagy képtelenek voltak megérteni a pácienst

(ebben az esetben a páciens különbözött tőlük, de nem volt „rossz”). Ha

egyszer a páciens megérti, hogy miért bántak rosszul vele a szülei, akkor

sokkal inkább képes függetleníteni önbecsülését a szülei bánásmódjától.

Megérti, hogy noha a szülei rosszul bántak vele, joga van a szeretethez és

a megbecsüléshez.

A páciensnek, miközben küzd ezért a felismerésért, egy dilemmával kell

szembesülnie. Amikor a szüleit hibáztatja és haragszik rájuk, a páciens azt

kockáztatja, hogy mind pszichológiailag, mind ténylegesen elveszíti a

szüleit. Ez a dilemma újból aláhúzza a terapeuta „korlátozott szülői

újragondoskodás” működésének fontosságát. Ahogy a terapeuta a

páciens „korlátozott szülői újragondoskodás” révén pótszülővé válik, a

páciens többé nem függ teljesen valódi szüleitől és könnyebben fogja

hibáztatni őket és lesz rájuk dühös. Azáltal, hogy a terapeuta stabil,

gondoskodó hátteret biztosít a páciensnek, megadja a szükséges

stabiltiást ahhoz, hogy a páciens eltávolodjon diszfunkcionális szüleitől és

szembeszálljon velük.

Általánosságban a borderline pácienseknek sokkal jobb, ha nem élnek

együtt a szüleikkel illetve nem találkoznak túl sűrűn eredeti családjukkal,

különösen a terápia kezdeti szakaszában. Nagyon valószínű, hogy a család

továbbra is éppen azokat a sémákat és sémamódokat fogja megerősíteni,

amelyeket a terapeuta megpróbál legyőzni. Ha a páciens a családjával él

és a család továbbra is ártalmas módon viselkedik vele, a terapeuta fontos

célnak tekinti, hogy a páciens megtalálja a módját az elköltözésnek.

A másik módja, hogy a terapeuta legyőzze a büntető szülőt, az hogy

rámutat a páciens pozitív tulajdonságaira. A terapeuta és a pácens egy

folyamatosan karbantartott listát vezethetnek erről, amelyet időről-időre

felújítanak vagy áttekintenek. A páciens házi feladatként adatokat

gyűjthet pozitív tulajdonságairól (például úgy, hogy megkérdezi a közeli

barátait) és megkísérelheti, hogy leküzdje a negatívakat (például úgy,

hogy több őszinte érzéséről vagy igényéről beszél az általa kiválasztott,

számára fontos személyeknek és megfigyeli, hogy mi történik). A

terapeuta és a páciens memóriakártyákon összegezhetik ezt a munkát.

Az ismétlés a kognitív munka életfontosságú jellemzője. A páciensnek újra

meg újra hallania kell a Büntető szülő ellen szóló érveket. A büntető szülő

sémamód hosszú időn keresztül alakult ki számtalan ismétlésen keresztül.

Minden alkalommal, amikor a páciens, önmagát szeretve szembefordul a

büntető szülővel, egy kicsit gyengíti a büntető szülő sémamódot. Az

ismétlés apránként legyőzi a büntető szülőt.

Végül, fontos, hogy a terapeuta és a páciens elismerjék a szülő pozitív

tulajdonságait. Gyakran a szülő adott valamennyi szeretetet vagy

elismerést, amit a páciens annál inkább értékesnek tartott, mert annyira

ritka volt. Mindazonáltal a terapeuta kitart amellett, hogy a szülő pozitív

tulajdonságai nem igazolják vagy teszik megbocsájthatóvá a szülő

ártalmas viselkedését.

Viselkedésterápiás munka.

A borderline páciensek azt várják, hogy az emberek ugyanúgy kezeljék

őket, ahogy a szüleik tették. (Ez is része a büntető szülő sémamódnak.) Az

a rejtett hipotézisük, hogy szinte mindenki büntető szülő vagy azzá fog

válni. A terapeuta kísérleteket talál ki, hogy teszteljék ezt a hipotézist. A

cél az, hogy bebizonyítsuk a páciensnek, hogy szükségleteinek és

érzelmeinek megfelelő kifejezése nem vezet visszautasításhoz vagy

megtorláshoz az egészséges emberek részéről. Például a páciens azt a

feladatot kaphatja, hogy kérje meg partnerét vagy egy közeli barátját,

hallgassa meg, amikor elkeseredett a munkája miatt. A terapeuta és a

páciens szerepjáték formájában addig (próbálják a jelenetet, amíg a

páciens nem érzi magát annyira magabiztosnak, hogy kipróbálja, ezután a

páciens házifeladatként végrehajtja a feladatot. Ha a terapeuta és a

páciens ügyesen választják ki a próbában szereplő személyt, a páciens

erőfeszítéseit megerősíti a pozitív reakció.

A büntető szülő sémamóddal folytatott munka veszélyei.

A büntető szülő sémamóddal folytatott küzdelem egyik veszélye, hogy a

büntető szülő visszavághat úgy, hogy megbünteti a pácienst. Az ülést

követően a páciens átválthat a büntető szülő sémamódba és

megbüntetheti magát valamilyen paraszuicidális viselkedéssel, mint

például önmaga vagdosásával vagy éheztetésével. Fontos, hogy a

terapeuta állandóan figyelemmel kövesse a pácienst ebből a szempontból

és lépéseket tegyen ezek megakadályozására. A terapeuta instruálja a

pácienst, hogy ne büntesse önmagát és alternatív tevékenységeket

biztosít arra az esetre, ha a páciens késztetést érez, hogy így tegyen. Ezek

közé a tevékenységek közé tartozik az emlékeztető kártyák olvasása és a

tudatos meditáció.

Egy másik veszély, hogy a terapeuta alábecsüli, mennyire fél a páciens a

büntető szülőtől és nem biztosít számára elegendő védelmet az élményen

alapuló munka során. A büntető szülő gyakran abúzív szülő is volt. A

páciensnek komoly támogatásra van szüksége, hogy szembeszálljon a

büntető szülővel. A terapeuta biztosítja ezt a támogatást azáltal, hogy

szembeszáll a büntető szülővel és korlátozza a büntető szülőt, amikor az

fellép a pácienssel szemben az elképzelt jelenetekben.

Ehhez hasonlóan az is lehetséges, hogy a terapeuta nem elég aktív

szerepet játszik a büntető szülő elleni harcban. A terapeuta túlságosan

passzív vagy túlságosan nyugodt és racionális lehet és nem eléggé

agresszív. A terapeutának agresszíven kell harcolnia a büntető szülővel. A

teraputának azt kell mondania a büntető szülőnek: „Nincs igaza! Nem

akarom többé hallani, hogy kritizálja. Nem akarom hallani az undok

hangját. Nem engedem meg többé, hogy megbüntesse őt!” A büntető

szülővel szembeszállni azt jelenti, hogy olyasvalakivel szállunk szembe,

akiben sem jóakarat, sem empátia nincsen. Egy ilyen ember esetében

nem használunk észérveket, nem próbálunk az együttérzésére hatni. Ezek

a módszerek nem működnek a büntető szülővel kapcsolatban. Ami

működik, az az, ha kiállunk ellene és szembeszállunk vele.

Az is veszélyt jelenthet, ha a terapeuta az élményen alapuló munka során

nem tanítja meg a pácienst, hogyan nézzen szembe a büntető szülővel

önállóan. A terapeuta csak átmeneti megoldásként lép közbe és küzd a

büntető szülő ellen. Végül a páciensnek meg kell tanulnia egyedül

megküzdenie a büntető szülővel. A terapeuta fokozatosan visszavonul az

imaginált jelenetekből és így lehetővé teszi, hogy a páciens mind nagyobb

mértékben vállaljon felelősséget a büntető szülő elleni küzdelemben.

Végül az is veszélyt jelenthet, ha a páciens a büntető szülő kritizálása

miatt nem érzi magát lojálisnak. A terapeuta biztosítja a pácienst, hogy a

későbbiekben dönthet úgy, hogy megbocsájt a szülőnek, de most fontos,

hogy az igazságra összpontosítson.

A dühös gyermek sémamód: kezelés.

A dühös gyermek sémamód haragot fejez ki a sémát eredetileg kialakító

rossz bánásmód és a kielégítetlen érzelmi igények miatt, az abúzus,

elhagyatottság, érzelmi megfosztottság, alárendelődés, visszautasítás és

büntetés miatt. Noha a harag rendszerint indokolt a gyermekkor

vonatkozásában, a felnőttkorban az érzelemkifejezésnek ez a módja

önkárosító. A páciens dühe túlterheli és elidegeníti a többi embert és így

még kevésbé valószínű, hogy érzelmi igényei végül kielégülhetnek. A

terapeuta részleges szülői funkciókat lát el azáltal, hogy határokat szab a

dühös viselkedésnek, miközben ugyanakkor elismeri a páciens mélyben

meghúzódó szükségleteit és megtanítja arra, miként fejezheti ki sokkal

hatékonyabb módon a haragját és érheti el érzelmi igényeinek

kielégülését.

A terapeuta - páciens kapcsolat

Mi a terapeuta stratégiája, amikor a borderline páciens a Dühös gyermek

sémamódba vált és dühös lesz a terapeutára? A terapeutára irányuló düh

gyakori ezeknél a pácienseknél és a legtöbb terapeuta számára ez a

terápia legfrusztrálóbb aspektusa. A terapeuta gyakran kimerítőnek érzi,

hogy kielégítse a páciens igényeit. így, amikor a páciens a terapeuta ellen

fordul és azt mondja: „Maga nem törődik velem. Gyűlölöm magát!” - a

terapeuta természetesen dühöt érez és hálátlannak találja a pácienst. A

borderline páciensek olykor visszaélnek, a terapeuta türelmével. Lehetnek

manipulatívak és megpróbálhatják beleszorítani a terapeutát, hogy adja

meg nekik, amit meg akarnak kapni. Sok olyan dolgot csinálnak, ami

dühítő a terapeutát és visszavágásra ingerli. A páciensek nem azért

csinálják ezt, hogy megbántsák a terapeutát, hanem azért, mert

kétségbeesettek. Amikor a terapeuta dühös a borderline páciensre,

elsődleges feladata, hogy saját sémáira figyeljen. Érint-e a páciens

viselkedése valamilyen sémát és ha igen, melyiket? Hogyan reagálhat a

terapeuta ezekre a sémákra olyan módon, hogy közben megőrzi a

terápiás hozzáállását? A terapeuta sémáinak problémáját a fejezet

későbbi részében tárgyaljuk.

A következő lépés, hogy ki kell jelölni a határokat, ha a páciens dühe

kimeríti a visszaélés fogalmát. Van egy olyan határ, amelyet átlépve a

páciens már nem egyszerűen ventillálja a haragját, ami egészséges,

hanem abúzív módon viselkedik a terapeutával. A páciens akkor lépi át

ezt a határt, ha sértegeti, személyében támadja a terapeutát, átkozódik,

olyan hangosan kiabál, ami másokat már zavar, fizikai erőszakot alkalmaz

vagy fenyegeti a terapeutát illetve a terapeuta tulajdonát.

A terapeuta nem tolerálja ezeket a viselkedésformákat és úgy reagál,

hogy leszögezi „Nem, ezt nem engedhetem meg. Abba kell hagynia az

üvöltözést. Az rendben van, hogy dühös, de az nincs rendben, hogy kiabál

velem.” Ha a páciens továbbra sem hagyja abba az abúzív viselkedést,

akkor a terapeuta az ennek megfelelő szankciókat léptet életbe: „Azt

szeretném, hogy menjen ki a váróterembe pár percre, amíg megnyugszik.

Ha megnyugodott. visszajöhet és újra elmondhatja, hogy miért dühös, de

anélkül, hogy üvöltene velem.” A terapeuta kétféle üzenetet közvetít a

páciens felé: egyrészt, hogy érdekli, hogy miért dühös a páciens,

másrészt, hogy a páciensnek a megfelelő határok között kell kifejeznie a

haragját. A fejezet későbbi részében lesz még szó a határok felállításáról.

Valójában a legtöbb borderline páciens nem viselkedik abuzív módon a

terapeutával, bár a haragjuk nagyon intenzív lehet. Amikor a páciens a

Dühös gyermek sémamódban van és nem viselkedik abúzív módon, akkor

a terapeuta a következő négy lépést követi: ventillálás, empatizálás,

valóság-vizsgálat és próba. Egyenként ismertetjük ezeket a lépéseket.

1. Ventillálás. Elsőként a terapeuta engedi, hogy a páciens kifejezze

haragját teljes mértékben. Ez segít a páciensnek, hogy eléggé

megnyugodjon és fogékony legyen a következő lépésre. A terapeuta azt

mondja: „Beszéljen még erről. Mondja el, hogy miért dühös rám.” A

terapeuta megfelelő teret biztosít a páciensnek dühe kifejezésére, akkor

is, ha az intenzitás indokolatlannak vagy túlzottnak tűnik. Ha a terapeuta

empátiát mutat ebben a fázisban, az rendszerint semlegesíti a dühöt.

Minthogy kezdetben nem ez a cél, fontos, hogy a terapeuta nyugodt vagy

semleges hangot használjon, ne túl lágyan beszéljen, és egyszerűen

ismételje: „És mi az, ami miatt még dühös rám?”.

2. Empatizálás. Másodszor, a terapeuta empatizál a páciens mélyben

meghúzódó sémáival. A páciens haragja alatt rendszerint az

elhagyatottság, megfosztottság vagy abúzus élménye húzódik. A dühös

gyermek válasz a sebezhető gyermek kielégítetlen szükségleteire.

A terapeuta valami ilyesmit mond: „Tudom, hogy most dühös rám, de azt

hiszem, emögött megbántottnak érzi magát. Úgy érzi, hogy nem törődöm

Önnel. A mélyben azt érzi, hogy elhagytam.” A terapeuta megpróbálja a

páciens számára séma terminusokban leírni azt, ami történik.

Az empatizálás célja, hogy a páciens a dühös gyermek sémamódból az

elhagyott gyermek sémamódba kerüljön. Ekkor a terapeuta a „korlátozott

szülői újragondoskodás” segítségével orvosolhatja a düh okát.

3. Valóság-vizsgálat. Harmadszor, a terapeuta segít a páciensnek, hogy

valóság-vizsgálatot hajtson végre a harag okára és intenzitására

vonatkozóan. Vajon a páciens haragja jogos volt, vagy félreértésen

alapult? Van-e alternatív magyarázat? A harag mértéke arányban állt-e a

szituációval? A ventillációt követően és azután, hogy kiderült, a terapeuta

érti őt, a legtöbb páciens hajlandó a valóság-vizsgálat ezen módjára.

A terapeuta sem védekező, sem büntető módon nem viselkedik és

elismeri a páciens vádjainak minden valós komponensét. Vékony vonal

választja el a valóság-vizsgálatot a defenzív viselkedéstől. Ha van bármi

igazság abban, amit a páciens mond, a terapeuta elismeri és elnézést kér.

A terapeuta azt mondja: „lgaza van. Sajnálom”.

Ezután a terapeuta szembesíti a pácienst haragjának eltorzított és

eltúlzott aspektusaival, rendszerint önfeltárás alkalmazásával: „Másrészt,

amikor azt mondja, hogy egyáltalán nem törődöm önnel, akkor úgy

érzem, túlzásba esik.” A terapeuta megosztja a pácienssel, milyen érzés

hallani, amikor ezeket mondja: „Amikor azt, mondja, hogy egyáltalán nem

törődöm önnel, úgy érzem, bárhogy próbáltam kimutatni a törődésemet,

ez semmit sem jelent önnek.” A terapeuta azt is megmutatja, milyen

érzés megtapasztalni, amikor a páciens nem megfelelő módon fejezi ki a

haragját: „Amikor így üvölt, nem tudok arra figyelni, amit mond. Csak azt

hallom, hogy üvölt és szeretném, ha abbahagyná.”

4. A megfelelő asszertivitás próbája. Ha a páciens haragja az első három

lépést követően számottevően csökkent, a terapeuta és a páciens az

utolsó lépésre térnek át, ami a megfelelő asszertivitás próbája. A

terapeuta megkéri a pácienst: „Ha mégegyszer megtehetné, hogyan

fejezné ki a haragját irántam? Hogy fejezné ki, amit érez, amire szüksége

van, olyan módon, hogy én, vagy valaki más képes legyen figyelni és ne

kezdjen védekezni?” Ha kell, a terapeuta bemutatja a viselkedést és aztán

a páciens gyakorolja. A terapeuta segít a páciensnek megtanulni, hogyan

fejezze ki a haragját sokkal megfelelőbb, asszertív módon.


Az élményen alapuló munkában a páciens teljes mértékben arra a fontos

személyre irányítja a haragját, aki rosszul bánt vele gyermek-, serdülővagy

felnőttkorában. A terapeuta arra bátorítja a pácienst, hogy

bármilyen, neki tetsző módon fejezze ki a haragját, akár az őt megsértő

személy megtámadásával. (A kivétel természetesen a korábban agresszív

páciens: a terapeuta nem bátorítja az agresszív fantáziákat azoknál a

pácienseknél, akiknek anamnézisében agresszív viselkedés szerepel.)

Azonban a legtöbb borderline páciens előtörténetében nem szerepel

agresszív viselkedés, legtöbbjük anamnézisében viktimizáció kerül elő.

Inkább őket bántották és nem ők bántottak másokat. A pácienseknek

segít, ha képzeletben kifejezhetik a haragjukat, ha elképzelik, hogy

gyerekként visszatámadtak az őket bántalmazó személlyel szemben.

Amikor így tesznek, erősebbnek és kevésbé kiszolgáltatottnak érzik

magukat. A harag kifejezése segít, hogy az elfojtott érzelmek felszínre

kerüljenek és a jelen helyzet szélesebb perspektívába kerüljön. A

páciensek olyan szerepjátékokat játszhatnak a terapeutával, amelyekben

elpróbálhatják haragjuk kifejezését és dühös hangú levelet írhatnak

azoknak, akik bántották őket (bár rendszerint a leveleket nem küldik el). A

páciensek fizikai formában is megmutathatják haragjukat az élményen

alapuló munkában, például egy párna, vagy egy bútor puha részének

püfölésével.

A páciensek gyakorolhatják haragjuk egészségesebb módon történő

kifejezését aktuális élethelyzeteikben. Elképzelhetik vagy szerepjáték

formájában elpróbálhatják a konstruktív viselkedést problémás

helyzetekben. A sémamód munkában kiegyezésre juthat a dühös gyermek

és az egészséges felnőtt. A kompromisszum rendszerint abból áll, hogy a

páciens kifejezheti a haragját vagy kiállhat a jogai miatt, de ezt megfelelő

módon kell tennie. Például a páciens nem üvölthet a barátjával, de

nyugodt hangon elmondhatja, miért zaklatott.

Kognitív munka.

Ahogy rámutattunk, a borderline páciensek kezelésének fontos része a

normális érzelmekkel kapcsolatos edukáció. Különösen fontos, hogy

megtanítsuk a pácienst a harag értékére. A borderline páciensek

hajlamosak úgy gondolni a haragra, mint „teljesen rosszra”. A terapeuta

megerősíti őket abban, hogy a harag nem rossz: haragot érezni és

megfelelően kifejezni normális és egészséges. Nem arról van szó, hogy a

harag eredendően rossz, inkább az a problematikus, ahogyan a haragjukat

kifejezik. Arra van szükségük, hogy megtanulják a haragjukat sokkal

konstruktívabb és hatékonyabb módon kifejezni, ahelyett, hogy

passzivitásból agresszivitásba váltanának, meg kell találniuk a középutat

asszertív készségek használatával.

A terapeuta megtanítja a pácienst a valóság-vizsgálat alkalmazására és így

a páciens jóval realisztikusabb elvárásokat alakíthat ki másokkal

kapcsolatban. A páciensek felismerik, hogy „fekete-fehér” módon

gondolkodnak és leállíthatják önmagukat, amikor impulzív módon

túlreagálják érzelmi sérelmeiket. A páciensek használhatnak

memóriakártyákat önkontrolljuk fenntartására. Amikor a páciens dühöt

érez, időt kér, elolvassa a memóriakártyát, mielőtt viselkedésével

reagálna.

Ahelyett, hogy szabadon engednék, vagy elrejtenék a haragjukat,

átgondolják, miként fejezzék ki azt.

Például egy Dominika nevű páciens, aki gyakran hagyott üzenetet a

fiújának, Alannek, dühös lett, ha az azonnal nem hívta vissza. A teraputa

segítségével a következő memóriakártyát fogalmazták meg:

Ebben a pillanatban nagyon dühös vagyok, mert éppen üzenetet hagytam

Alannek, és nem hívott vissza azonnal. Felzaklat, hogy szükségem van rá

és nincs itt. Ha ezt teszi, azt gondolom, hogy már nem törődik velem.

Megrémülök, hogy szakítani akar. Szeretnék újra meg újra üzenetet

hagyni, amíg nem reagál. Meg akarom mondani neki a magamét.

Ugyanakkor tudom, hogy az elhagyatottság sémám aktiválódik. Az

elhagyatottság sémám miatt gondolom, hogy Alan el fog hagyni. A

sémám téves, ezt az bizonyítja, hogy már egymilliószor gondoltam, hogy

Alan el fog hagyni és mindig tévedtem. Ahelyett, hogy újra meg újra

üzenetet hagynék és megmondanám neki a magamét, gondolatban

megadom számára azt az esélyt, hogy jó oka van arra, hogy ne hívjon

vissza azonnal és hogy vissza fog hívni, amint tud. Amikor végül felhív,

nyugodt és kedves hangon fogok vele beszélni.

Az is segíthet, ha megkérjük a pácienst, hogy próbáljon meg alternatív

magyarázatokat találni mások viselkedésére. Például az imént leírt

páciens készíthet egy listát arról, milyen alternatív magyarázatok

képzelhetők el, hogy a fiúja miért nem hívja fel őt azonnal, olyan

pontokkal, mint például: „nagyon lefoglalja a munkája”, „olyan

helyzetben van, amiben nem tud telefonálni” vagy „a megfelelő pillanatot

várja a híváshoz.”

Viselkedésterápiás munka.

A páciens gyakorolja a harag kezelését és az asszertív technikákat,

képzeletben, szerepjáték során és házi feladatként az ülések között.

Ezt és más kognitív-behavior technikákat részletesebben ismertetünk a

következő fejezetben, melynek címe: „Az « Elhagyott és Dühös Gyermek »

megküzdési technikáinak támogatása”.

A dühös gyermek kezelésének veszélyei.

Amikor a páciens a dühös gyermek sémamódban van, különösen nagy a

veszélye, hogy a terapeuta terápia-ellenesen fog viselkedni. Az egyik

veszély, amelyet már említettünk, hogy a terapeuta túlságosan defenzívvé

válik és tagadja a páciens panaszának minden valós komponensét. A

terapeutának dolgoznia kell azon, hogy képes legyen terápiának

megfelelően reagálni, amikor a dühös gyermek provokálja a sémáit.

Sokkal komolyabb veszély, hogy a terapeuta visszatámad. Amennyiben a

terapeuta megtámadja a pácienst, hogy visszavágjon, az előhozza a

páciens büntető szülő sémamódját és csatlakozni fog a terapeutához a

támadásban.

Egy másik veszély, hogy a terapeuta pszichológiailag visszahúzódik.

Amikor a borderline páciensek a dühös gyermek sémamódban vannak, a

terapeuták gyakran érzelmileg lezárnak és visszavonulnak a saját

„közönyösségbe burkolózás” sémamódjukba. A terapeuta pszichológiai

visszahúzódása azért problematikus, mert azt az üzenetet közvetíti a

páciens felé, hogy a terapeuta nem tudja befogadni a páciens dühét.

Emellett, a visszahúzódás valószínűleg kiváltja a páciens elhagyatottság

sémáját, mivel a terapeuta érzelmileg szétkapcsolódik a pácienstől.

A másik véglet, hogy a terapeuta megengedi, hogy a páciens túl messzire

menjen haragjának kifejezésében, egészen addig ahol már abúzívvá válik.

Ez a viselkedés egészségtelen módon felerősíti a páciens dühös gyermek

sémamódját. A terapeuta lehetővé teszi, hogy a páciens szélsőséges

módon, az abúzív viselkedésig jusson haragjában és elmulasztja a

megfelelő határok felállítását. Ha a páciens úgy távozik az ülésről, hogy

teljesen jogosnak érzi haragját, akkor a terapeuta valószínűleg nem tett

eleget a valóság-vizsgálat és a határok felállítása terén.

A következő veszély, hogy a páciens a büntető szülő sémamódba vált az

ülést követően, hogy megbüntesse magát, amiért dühös volt a

terapeutára. Fontos, hogy a páciens hallja, hogy ő nem „rossz”, amiért

haragszik, a terapeuta nem akarja, hogy megbüntesse magát később és

hogy a terapeuta segíteni akar neki. A terapeuta azt mondja: „ön nem

rossz, amiért haragszik rám, ezért nem akarom, hogy megbüntesse magát

az ülés után. Ha az ön büntető szülője büntetni kezdené önt, meg kell

állítania őt. Nem akarom, hogy bántsa magát, azért, ami az ülésen történt

ma.”

Az utolsó veszély, hogy a páciens befejezi a terápiát, mert haragszik a

terapeutára. Ugyanakkor az a tapasztalatunk, hogy a legtöbb esetben, ha

a terapeuta megengedi, hogy a páciens megfelelő határok között

ventilláljon és empátiát fejez ki, a páciens nem akar kilépni a terápiából. A

páciens értékesnek és elfogadottnak érzi magát, ezért marad.

Az elhagyott és dühös gyermek megküzdési technikáinak támogatása.

Különböző kognitív-behavior technikákat írunk le, amelyek segíthetnek a

páciensnek megküzdeni a helyzettel, amikor dühös vagy elhagyott

gyermek sémamódban van, vagy amikor a büntető szülő támadja őt. Bár

ezek a technikák a terápia bármelyik pontján megtaníthatók, amikor a

páciens fogékony arra, hogy kipróbálja őket, mi rendszerint megpróbáljuk

korán, a terápia első fázisában megtanítani nekik.

Tudatossági meditáció.

A tudatossági meditáció a meditációnak egy sajátos formája, amely segít a

páciensnek megnyugtatni magát és szabályozni az érzelmeit (Linehan,

1993). A páciens, ahelyett, hogy elzárkózna az érzelmei elől, vagy

engedné, hogy azok elborítsák, megfigyeli az érzelmeit, azonban nem

azoknak megfelelően cselekszik. A jelen pillanatra fókuszál, átélve az

aktuális tapasztalattal összefüggő fizikai érzéseket. Azt tanácsoljuk a

páciensnek, hogy összpontosítson a tudatossági meditációra, amíg

megnyugszik és képes lesz racionális módon átgondolni a szituációt.

Ebben az esetben inkább átgondolt és nem impulzív módon cselekszik.

Például a páciens gyakorolhatja a tudatossági meditáció használatát

megküzdési technikaként, mint az önmegnyugatatás eszközét. Amikor egy

felkavaró helyzettel szembesül, a meditációt olyan eszközként

alkalmazhatja, amellyel eléggé megnyugodhat ahhoz, hogy átgondolja a

szituációt. A jelen pillanatra fókuszál, megfigyeli az érzelmeit anélkül,

hogy azoknak megfelelően cselekedne és figyeli a gondolatait. Ha

zaklatottnak érzi magát, az figyelmeztetés, hogy hajtsa végre a

tudatossági meditációt.

Örömteli tevékenységek és önmaguk kényeztetése.

A terapeuta bátorítja a pácienst, hogy kényeztesse saját Elhagyott

gyermek részét, azáltal, hogy örömteli tevékenységekben vesz részt. Ezek

páciensenként változnak, attól függően, hogy az adott személy mit talál

örömtelinek. Ilyenek lehetnek: pezsgőfürdőzni, megajándékozni önmagát,

megmasszíroztatni magát vagy ölelkezni a partnerével. Ezek a

tevékenységek ellene hatnak a páciens érzelmi depriváció és

értéktelenség érzésének. A terapeuta előírhatja ezeket házi feladatként.

Kognitív megküzdési technikák.

Memóriakártyák. A memóriakártyák sok borderline páciens esetében a

leghatékonyabb megküzdési technikát jelentik. A páciensek magukkal

hordhatják ezeket a kártyákat, amikor zaklatottnak érzik magukat és

valamelyik sémamódjuk aktiválódik, elolvassák őket. A terapeuta a

páciens segítségével fogalmazza meg ezeket a kártyákat. A kártyákon

lehet a terapeuta kézírása, vagy írhatja a szöveget a páciens. A terapeuták

rendszerint különböző kártyákat hoznak létre különböző helyzetekre,

mint például amikor a páciens dühös lesz, csalódik egy barátjában, a

főnöke haragszik rá, vagy amikor a partnerének az az igénye, hogy

valamennyi időt nélküle töltsön. Emellett mind a négy sémamódra van

egy vagy több kártya.

Mellékelünk egy mintát, azért, hogy segítsük a terapeutákat a

memóriakártyák megfogalmazásában (lásd 3.1. ábra). Az alábbiakban

olvashatnak egy példát, amelyet a minta alapján írtunk, egy olyan páciens

számára, akinek a terapeutája szabadságon van. A terapeuta a páciens

személyére szabja a memóriakártyát.

Ebben a pillanatban rémültnek és dühösnek érzem magam, mert a

terapeutám vakációra utazott. Szeretném megvagdosni vagy megégetni

magam. Ugyanakkor tudom, hogy ez az elhagyott gyermek sémamódom,

ami azért alakult ki, mert a szüleim alkoholisták voltak, és hosszú időkre

magamra hagytak. Amikor ebben az „Elhagyott gyermek” sémamódban

vagyok, rendszerint eluralkodik rajtam az az érzés, hogy valaki örökre

elhagyott és nem igazán törődik velem.

Bár most azt hiszem, hogy a terapeutám nem fog visszatérni, nem akar

újra látni vagy meg fog halni, a valóság az, hogy vissza fog térni, nem lesz

semmi baja és újból találkozunk. Ezt a realisztikus látásmódot

tapasztalatok erősítik meg: ahányszor eddig elment, mindig visszajött,

sosem történt baja és továbbra is törődött velem.

Éppen ezért, bár szeretnék kárt tenni magamban, ehelyett valami jót

fogok tenni magammal. Felhívom a helyettes terapeutát, olyan

emberekkel találkozom, akik szeretnek, vagy valami kellemeset csinálok

(sétálok, felhívom egy barátomat, zenét hallgatok, játszom valamit).

Emellett hallgatom a relaxációs hangfelvételemet, amin a terapeutám

hangja van, vagy más átmeneti tárggyal nyugtatom meg magam.

A memóriakártyák írása mellett a terapeuta hangfelvételt is készíthet,

amit a páciens otthon meghallgathat. A páciensnek segítséget jelenthet,

ha hallja a terapeuta hangját. Ugyanakkor fontos, hogy ezek írott

formában is elkészüljenek, mert ezeket a páciens bárhol elolvashatja, ha

szüksége van rá. Sok páciensünk beszámol arról, hogy amikor náluk van a

memóriakártya, olyan, mintha a terapeutájuk egy kis darabja volna velük.

A Séma-naptár.

A Séma-naptár (a mintát lásd a 3.2. ábrán) egy sokkal haladóbb módszer,

mert a memóriakártyától eltérően, itt a páciensnek saját megküzdési

válaszát kell kidolgoznia, arra az esetre amikor zaklatott. A Séma-naptár

kitöltésére akkor van szükség, ha a páciens zaklatottnak érzi magát és

nem tudja, hogyan kezelje a helyzetet. Némileg hasonlít a kognitív

terápiában használatos diszfunkcionális gondolatok jegyzőkönyve című

munkához (Young és tsai, 2001, 279.old.). A naptár kitöltése segít a

páciensnek, hogy átgondolja a problémát és egészséges reakciót alakítson

ki. A Séma-naptár eszközt jelent az egészséges felnőtt számára. A páciens

rendszerint a terápia későbbi szakaszában támaszkodik inkább erre a

módszerre.

Asszertivitás tréning.

Fontos a borderline páciensek számára a terápia során asszertivitási

tréninget biztosítani, hogy elsajátítsák az érzelemeik kifejezésének,

szükségleteik kielégítésének sokkal hatékonyabb és elfogadhatóbb

módját, mint amivel rendelkeznek. Amint szó volt róla, különösen

szükségük van arra, hogy javuljanak készségeik a harag kifejezésével

kapcsolatban, mert rendszerint hajlamosak a szélsőséges passzivitás és a

szélsőséges agresszivitás között ingadozni. A páciensek az asszertivitási

tréninggel együtt megtanulják a harag kezelését: a harag-kezelés kapcsán

megtanulják, hogyan kontrollálják duhkitöréseiket, miként tudják

megfelelő módon kifejezni a haragjukat. A páciens és a terapeuta

szerepjátékokban elevenítik meg a páciens életének olyan helyzeteit, ahol

asszertivitási készségekre van szükség. Rendszerint a páciens önmagát

alakítja és a terapeuta játsza a helyzetben szereplő egyéb személyeket,

bár minden felállás használható. Ha a páciens kialakít egy egészséges

reakciót, a terapeuta és a páciens többször elpróbálják azt, amíg a páciens

eléggé megbízik magában ahhoz, hogy a való életben is kipróbálja.

Mielőtt a páciens a figyelmét az ülés során a viselkedési technikákra

irányítja, a terapeuta lehetőséget ad arra, hogy a páciens ventillálja

érzelmeit az őt felzaklató helyzettel és az azzal összefüggő gyermekkori

helyzetekkel kapcsolatban. A borderline pácienseknek szüksége van arra,

hogy ventilláljanak, mielőtt a viselkedéses technikákat alkalmazzák,

különben nem tudnak fókuszálni a megfelelő asszertív viselkedésre.

Határok állítása

Alapelvek

1. A terapeuta a következő alapelveket alkalmazza a határok állításánál.

A határok kijelölésekor a páciens biztonságát és a terapeuta jogait kell

figyelembe venni. Amikor a séma-terapeuta döntést hoz a határokról, az

alábbi két kérdést teszi fel önmagá- nak: „Biztonságban lesz a páciens?

Nem fogom megbánni, amibe most beleegyezem?” (A terapeuta mások

biztonságát ugyancsak figyelembe veszi, bár ez ritkábban kérdés

borderline páciensek esetében.)

A páciens biztonsága a legfontosabb szempont. A terapeutának mindent

meg kell tennie a páciens biztonságáért, akár megbánja később, akár

nem. Ha a páciens ténylegesen veszélyben van (és a terapeuta kipróbált

már egyéb stratégiákat), a terapeutának bizonyos határokat kell

felállítania, amelyek hozzájárulnak a biztonsághoz. Azonban, ha a páciens

az éjszaka közepén vagy a terapeuta szabadsága alatt telefonál, a

terapeutának ebben az esetben is lépéseket kell tennie, hogy megmentse

(pl. értesíti a rendőrséget és folytatja a telefonbeszélgetést a beteggel,

amíg a rendőrség kiér).

Ugyanakkor, ha a páciens biztonságban van, de olyasmire kéri a

terapeutát, amit a terapeuta később meg fog bánni, a terapeutának nem

kell beleegyeznie. A terapeutának személyes stílusban kell

visszautasítania, amint azt később elmagyarázzuk.

2. A terapeutának nem kell semmibe belekezdenie, amit nem tud

folytatni, hacsak nem nyilvánítja ki, hogy csak egy meghatározott ideig

fogja ezt a dolgot megtenni. Például a terapeutának nem kell naponta

hosszú e-mail-eket olvasnia a pácienstől a terápia első három hetében,

hogy aztán hirtelen bejelentse, hogy e-mail-eket olvasni ellentétes a

terápiás szabályokkal és be kell fejezni.

Ugyanakkor, ha a páciens krízisen esik át, a terapeuta beleegyezhet, hogy

a krízis lezajlásáig napi kapcsolatot tart a pácienssel, elmagyarázva a

páciensnek, hogy ez egy meghatározott időtartamon keresztül fog így

történni. Például a terapeuta azt mondhatja: „A következő héten, amíg ez

a krízis tart, szeretném, ha mindennap találkoznánk néhány percre.”

Fontos, hogy a terapeuta előre meghatározza a határokat, aztán

ragaszkodjon hozzájuk. Helyesebb, ha a feszült pillanatokban már készen

vannak a terapeuta fejében a szabályok, mint ha akkor próbálja kitalálni

őket.

3. A terapeuta személyes stílusban jelöli ki a határokat.

Ahelyett, hogy személytelen magyarázatokat fűzne a határok

kijelöléséhez (pl.: „Az intézményünkben az a szabály, hogy tilos

öngyilkosságot elkövetni!”), a terapeuta személyes stílusban kommunikál

(pl.: „A lelkinyugalmam miatt fontos tudnom, hogy biztonságban van.”).

A terapeuta az önfeltárás eszközét alkalmazza a szándékaival és érzéseivel

kapcsolatban, amikor csak lehet és kerüli, hogy megtorlónak vagy

merevnek tűnjön. Minél inkább hivatkozik a terapeuta személyes okokra a

határokkal kapcsolatban, annál inkább fogja a páciens elfogadni és

betartani ezeket. Ez a megközelítés összhangban van a „korlátozott szülői

újragondoskodás” funkciók gyakorlásának alapelvével.

4. A terapeuta akkor vezeti be az új szabályt, amikor a páciens először

megszegi azt.

A terapeuta nem ismerteti előre a szabályokat, és nem köt előre explicit

szerződést (leszámítva a különleges eseteket), kivéve, ha a páciens a

mindennapi életben nagyon kevéssé hatékony, vagy kórházban fekszik.

Egy ilyen lista vagy szerződés túlzottan merev a „korlátozott szülői

újragondoskodás” funkciókhoz viszonyítva. Ehelyett a terapeuta akkor

állít fel és magyaráz el egy szabályt, amikor a páciens először megszegi azt

és nem alkalmaz negatív konzekvenciákat, amíg a páciens újból meg nem

szegi a szabályt. Később részletesebben is elmagyarázzuk ezt a

folyamatot.

A terapeuta részletesen elmagyarázza, hogy miért van szükség a szabályra

és empatizál a páciensnek a szabály betartásával kapcsolatos

nehézségeivel. A terapeuta az önfeltárás eszközét alkalmazza a szabály

fontosságának hangsúlyozásakor, megosztva aggodalmas érzéseit és

frusztrációit a pácienssel. A terapeuta megkísérli megérteni, hogy miért

sérti meg a páciens a határokat és hogy mely sémamódok aktiválódnak

eközben.

5. A terapeuta evidens konzekvenciákat kapcsol a határsértésekhez.

Amikor csak lehet, a terapeuta olyan konzekvenciákat kapcsol a

határsértésekhez, amelyek természetes módon következnek abból, amit a

páciens tesz. Például, ha a páciens gyakrabban hívta a terapeutát, mint

amiben megegyeztek, akkor a terapeuta kijelöl egy időtartamot, ameddig

a páciens nem hívhatja fel. Ha a páciens nem megfelelő módon fejezi ki a

haragját (például üvöltözik a terapeutával) és nem hagyja abba, a

terapeuta kimegy a szobából egy időre, vagy lerövidíti a következő ülés

idejét. Ha a páciens tartósan öndestruktív módon viselkedik (pl. drogot

használ), akkor a terapeuta ragaszkodni fog hozzá, hogy lépéseket tegyen

a páciens biztonsága érdekében, például fokozza az ellenőrzést.

Önmagában az a tudat, hogy a terapeutát zavarja a páciens viselkedése,

rendszerint visszatartó hatású. Ha a terapeuta azt mondja, hogy „zavar,

ahogyan viselkedik” vagy „bosszant, amit csinál”, sok esetben ez is

elegendő. Ha mégsem, a terapeuta egyéb következményeket is kilátásba

helyez. Például ha a páciens állandóan üzeneteket hagy azzal, hogy

öngyilkos akar lenni, a terapeuta azt mondja: „Ha folyton ezt üzeni, akkor

meg kell állapodnunk valami más módszerben az öngyilkossági

késztetései ellenőrzésére, például be kell mennie egy krízisosztályra.”

A borderline betegek kezelésénél a terápia előrehaladtával szigorítjuk a

határokat. A terápia kezdetén, amíg ki nem alakul egy szoros kötődés a

terapeuta felé, kevésbé vagyunk szigorúak. Általában, minél erősebb a

kötődés, annál inkább motivált a páciens, hogy tiszteletben tartsa a

terapeuta által felállított határokat.

Amikor a páciens másodszor is átlépi a határokat, a terapeuta kifejezi

rosszallását, ragaszkodik a megállapodásban szereplő következményekhez

és elmagyarázza, hogy milyen következményekkel jár, ha a páciens újból

átlépi a határt. Ebben az esetben a következményeknek sokkal

komolyabbaknak kell lenniük, mint amikor a páciens első alkalommal sért

határt. Ha a határsértés valamely komoly kérdésben történik, akkor

szükséges, hogy ezt gyorsan kövesse a megfelelő súlyú következmény. A

terapeutának mindent meg kell tennie a páciens biztonsága érdekében,

ideértve a beteg kórházi elhelyezését is. Ha a terapeuta gondoskodott a

páciens biztonságáról, újból megvizsgálja a határsértés okait sémákban és

sémamódokban gondolkozva.

Ha a páciens harmadszor is megsérti a határokat a terapeuta még

komolyabb következményeket helyez kilátásba a következő határsértés

esetére, például a terápia meghatározott időre történő felfüggesztését

vagy a páciens átirányítását időlegesen másik terapeutához. Ha a páciens

negyedik alkalommal is megsérti a határokat, akkor a terapeuta kilátásba

helyezheti a terápia végleges lezárását és a páciens átirányítását egy

másik terapeutához.

A határok kijelölése szempontjából fontos területek.

Négy olyan terület van, ahol a terapeutának gyakran kell határokat

kijelölnie borderline betegek kezelésekor. A következőkben ismertetjük,

hogy az általános irányelveket miként lehet az egyes területekkel

kapcsolatban alkalmazni.

Az ülésen kívüli kapcsolattartás szabályozása.

Az első terület, amit szabályozni kell, az az üléseken kívüli kapcsolattartás.

Mi úgy gondoljuk, hogy annak a terapeutának, aki borderline páciensekkel

foglalkozik, fel kell készülnie, hogy időnként üléseken kívül, extra időt is

ad a pácienseinek. De mennyit? Hogyan vonatkoznak alapelveink erre a

kérdésre?

Első alapelvünk kimondja, hogy ha a terapeuta gondoskodott a páciens

biztonságáról, semmibe nem kell beleegyeznie, amit később megbánna.

Más szavakkal, a terapeutának azt kell tennie, amit szívesen megtesz:

annyi ülésen kívüli kapcsolatot tartson a páciensével, amennyire képes

anélkül, hogy megharagudna rá. A páciensek számára általában

bármennyi ülésen kívüli kapcsolat hasznos lehet - alapvetően nagyon sok

„korlátozott szülői újragondoskodási” támogatásra van igényük. A

terapeutának azt a kérdést kell feltennie önmagának: „Mennyit tudok

adni ennek a páciensnek, anélkül, hogy később neheztelnék rá?” Ahhoz,

hogy ezt a kérdést megválaszolja, a terapeutának jól kell ismernie

önmagát. Például egyes terapeuták hozzájárulnak ahhoz, hogy ha a

páciens zaklatott, üzenetet hagyjon az üzenetrögzítőjükön. Amíg a

páciens nem él vissza ezzel a joggal és nem hagy gyakran, túlzottan hosszú

üzeneteket, ezek a terapeuták nem érzik ezt megterhelőnek. Más

terapeuták nem éreznék kellemesnek ezt a megállapodást, ezért nem kell

felvállalniuk.

A terapeutának nem kell beleegyeznie vagy belekezdenie a külső

kapcsolattartás olyan formáiba, amit nem fog tudni folytatni, kivételt

jelent, ha körülírt, jól meghatátozott időszakról van szó. Például a

terapeuta ne kezdjen éjszakai telefonbeszélgetésekbe a pácienssel, majd

később azt mondja, hogy minden éjszaka telefonon beszélni túl sok és le

kell állniuk vele. Ha a terapeuta szükségesnek tartja, a páciens állapotának

gyakoribb ellenőrzését, akkor állapodjon meg vele, hogy előre

meghatározott ideig, például egy napig vagy egy hétig így fog tenni.

A terapeutának tájékoztatnia kell a pácienst a saját határairól, amikor a

páciens először átlépi ezeket és ezt személyes hangvételt használva kell

megtennie. Például, a páciens többször hívja a terapeutát, mint amit az

elfogadhatónak érez. A terapeuta inkább a személyes érzéseiről, mint a

szakmai szabályokról beszél ennek kapcsán, valahogy így: „Ha szeretne

heti egy alkalommal telefonon beszélni velem, az ellen semmi kifogásom

nincs. Ez szerintem rendben van és szívesen beszélek önnel. De az utóbbi

időben két-három alkalommal is hívott és ez nekem probléma. Úgy

érzem, hogy az egyéb feladataim mellett ez túl sok és nem szeretném, ha

emiatt neheztelni kezdenék önre.”

Ha lehetséges, a terapeutának személyesen kell elmondania ezt a

következő ülésen és nem telefonon.

A terapeuta evidens következményeket alkalmaz, ha a páciens átlépi a

határokat. A terapeuta empatikusan konfrontálja a beteget a helyzettel.

Példának okáért képzeljük el a következő helyzetet: egy borderline

páciens heti három alkalommal visszahívást kér a terapeutájától, nem

halaszthatatlan ügyekben is (például a fiúja késik a randevúról). A

terapeuta arra kérte a pácienst, hogy csak sürgős ügyekben kérjen

visszahívást. Mielőtt megnevezne a következményeket, a terapeuta

empatizál azokkal az érzésekkel, amelyek arra vezethették a pácienst,

hogy olyan sokszor kérjen visszahívást az elmúlt héten. A terapeuta azt

mondja: „Az elmúlt héten nagyon sokszor kért visszahívást, én pedig

tudom, hogy ez azért volt, mert úgy érzi, mintha krízisben lett volna és sok

dolog felzaklatta.”

Ezt követően a terapeuta személyes hangvételt használva elmagyarázza,

hogy mi az, ami zavarja a páciens viselkedésében:

„Noha fontos nekem, hogy ön hogy érzi magát, az elmúlt héten nagyon

megterhelő volt hogy olyan sokszor kért visszahívást. Bosszús voltam és

nem akarok így érezni önnel kapcsolatban. Ha továbbra is ilyen gyakran

kér visszahívást (itt a terapeuta megmondja, mi a számára elfogadható

mennyiség), nem fogok reagálni az üzeneteire és valami más módot

fogunk találni a vészhelyzetek kezelésére. Például azt, hogy bemegy a

krízisosztályra. Nem szeretném, ha így történne. Szeretném, ha én

segíthetnék a vészhelyzetekben. Megérti amit érzek?”

A borderline páciensek rendszerint empatikusak és megértik a terapeuta

szempontjait, ha személyes hangvételben adja elő azokat. A terapeuta

segít, hogy a páciens kiválthassa valamivel a problematikus viselkedést:

„Tudunk valami más megoldást találni arra az esetre, amikor krízisben érzi

magát? Például üzenetet hagy a rögzítőmön vagy felhív egy lelkisegélyszolgálatot.”

Amellett, hogy határokat állít fel és modellezi a megfelelő asszertív

viselkedést, a terapeuta megtanítja a pácienst a harag természetére. Ez

segít a páciensnek megérteni saját mintázatait, hogy a saját, kimondatlan

haragja miként gyűlik fel, amíg át nem vált a dühös gyermek sémamódba,

illetve miként tudja megtörni ezt a mintázatot azáltal, hogy asszertív

módon megcélozza a bosszúság forrását, mielőtt a harag kialakulna.

Kapcsolatba lépni a terapeutával a szuicidális vagy paraszuicidális

viselkedés esetén. A terapeuta megegyezik a pácienssel, hogy nem követ

el öngyilkosságot, amíg nem lép kapcsolatba előbb a terapeutával. Ez az

egyezség a terápia feltétele. A terapeuta akkor beszél erről a feltételről,

amikor a páciens először beszél aktuális vagy múltbeli öngyilkossági

gondolatairól. A páciensnek bele kell egyeznie ebbe a szabályba, ha

folytatni akarja a terápiát. A borderline páciens annyit beszél a terápiás

ülésen öngyilkossági szándékáról, amennyit szükségesnek érez, de nem

cselekedhet ennek megfelelően: a páciensnek beszélnie kell a

terapeutával, mielőtt cselekedne, hogy a terapeutának lehetősége legyen

közbelépni.

Az a tapasztalatunk, hogy nem működik, ha arról akarunk megegyezni a

borderline páciensekkel, hogy nem követnek el öngyilkosságot, mert úgy

érzik, hogy az öngyilkossági késztetéseket nem képesek kontrollálni és

gyakran nem tudják feladni az öngyilkosságot, mint menekülési

lehetőséget. így sok borderline páciens nem hajlandó megegyezni abban,

hogy nem követ el öngyilkosságot. Ahelyett, hogy kizárnánk őket a

terápiából, módosítottuk ezt a követelményt, arra kérve ezeket a

pácienseket, hogy telefonáljanak és beszéljenek a terapeutával, mielőtt

öngyilkosságot kísérelnének meg. A borderline betegek a törődés jeleként

szokták felfogni ezt a követelményt és könnyen beleegyeznek.

A terapeuta megadja a páciensnek az otthoni telefonszámát vagy a

mobiltelefonszámát 8 vészhelyzetek esetére. Mi úgy véljük, hogy a

borderline betegekkel foglalkozó terapeutának hozzá kell járulnia, hogy

elérhető legyen, mert ez létfontosságú része a „korlátozott szülői

újragondoskodásnak”. Egy „helyettes”, például egy kolléga vagy az

ügyeletes orvos nem megfelelő megoldás, kivéve, ha a terapeutát nem

lehet elérni. Ebben az esetben a terapeuta gondoskodik arról, hogy valaki

más elérhető legyen. A terapeuta elmagyarázza, hogy az otthoni- vagy

mobiltelefonszám csak életveszély esetén használható és kijelöli a

határokat, ha a páciens megszegi ezt a szabályt.

Speciális szabályok alkalmazása öngyilkosság vagy önkárosítás esetén.

A terápia folytatásának érdekében a betegnek bele kell egyeznie nem

csak abba, hogy beszél a terapeutával, mielőtt öngyilkosságot kísérelne

meg, hanem hogy követi a terapeuta által öngyilkossági krízisek esetére

lefektetett szabályok rendjét is. Ezeket a szabályokat az „Öngyilkossági

krízisek kezelése” című részben ismertetjük. Amit itt hangsúlyozni

szeretnénk, az az, hogy a terapeuta a következő szabályt állítja fel: a

páciensnek bele kell egyeznie, hogy ha öngyilkossági szándéka van,

mindig követi az erre az esetre előírt lépéseket. A terapeuta és nem a

páciens feladata, hogy meghatározza, mik ezek a lépések. Végsősoron a

terapeutának a hatásköre ezen lépések meghatározása.

A terapeuta akkor hozza szóba ezeket a szabályokat, amikor a páciens

először beszél öngyilkossági gondolatairól. Ha a páciens visszautasítja,

hogy beleegyezzen ezen szabályok elfogadásába, úgyis, hogy a terapeuta

figyelmezteti a következményekre, akkor a terapeuta az aktuális

öngyilkossági krízisben még a pácienssel marad, aztán lezárja a terápiát. A

terapeuta előre figyelmezteti a pácienst, hogy mi történik, ha nem

fogadja el a szabályokat és lehetőséget ad a páciensnek, hogy átgondolja

a dolgot és elfogadja azokat. A terapeuta azt mondja: „Tiszteletben

tartom a jogait és önnek is tiszteletben kell tartania az enyémeket. Nem

élhetem az életemet úgy, hogy ön a páciensem és tudom, hogy amikor

öngyilkossági szándéka van, nem követi azokat a szabályokat, amelyeket

szerintem követnie kell ahhoz, hogy biztonságban legyen. Ez túlságosan

nagy feszültséget kelt bennem és így nem tudok dolgozni.”

Határok szabása az önkárosító viselkedéssel kapcsolatban.

A borderline betegeket annyira eláraszthatják az elviselhetetlen érzelmek,

hogy csak az impulzív, önkárosító viselkedés, mint a vagdosás vagy az

abúzív droghasználat tűnik számukra a megkönnyebbülés járható útjának.

A megküzdési készségek - például a korábbiakban leírtak - tanítása

segíthet ezeknek a pácienseknek, hogy képesek legyenek elviselni a kínzó

érzéseket. Időnként azonban ezek az érzelmek túlságosan elárasztják

őket, és nem képesek profitálni ezekből a tanult készségekből. Amíg a

„korlátozott szülői újragondoskodás” kötődés nem erősödik meg, a

terapeuta valószínűleg nem lesz képes leállítani a páciens önkárosító

magatartását. A terapeuta megkísérli, hogy szilárd határokat állítson fel,

de tudomásul veszi, hogy a terápia kezdetén el kell viselnie bizonyos

mennyiségű ilyen viselkedést, mert a páciens nem elég stabil ahhoz, hogy

teljesen felhagyjon ezekkel. A terapeuta ugyanakkor arra számít, hogy

körülbelül a terápia hatodik hónapja körül csökkenni fognak ezek a

viselkedésformák.

Ha már a borderline páciens stabil, gondoskodó bázisként kötődik a

terapeutához, képes kifejezni haragját direkt módon a terapeuta és

mások felé az ülések alatt, akkor az impulzív öndestruktív viselkedés

jelentősen mérséklődni szokott, kivéve a szélsőséges környezeti hatások

esetén, mint például egy hosszútávú kapcsolat elvesztése.

Ez a magatartás a négy sémamód bármelyikéből levezethető, bár a dühös

és impulzív gyermek sémamód a leggyakoribb. Ezeknek a

viselkedésmódoknak a többsége azért jelenik meg, mert a páciens dühös

valakire és nem tudja ezt direkt módon kifejezni. A páciens haragja egyre

gyűlik, végül impulzív, önkárosító magatartás formájában nyilvánul meg.

Más impulzív viselkedésformák az Elhagyott Gyermek, Büntető Szülő vagy

Közönyösségbe burkolózás sémamódból fakadnak. Ahogy korábban

említettük, amikor a borderline páciensek vagdossák magukat, lehetnek

az Elhagyott Gyermek sémamódban és a fizikai fájdalmat arra használják,

hogy eltereljék a figyelmüket az emócionális fájdalomról, vagy lehetnek a

büntető szülő sémamódban és megbüntetik magukat, vagy lehetnek a

Közönyösségbe burkolózás sémamódban és megpróbálják áttörni a

tompultságot és érezni, hogy léteznek. A terapeuta annak megfelelően

állítja fel a határokat, hogy melyik sémamódban lépnek fel az önkárosító

viselkedésformák.

A terapeuta nem tolerál semmilyen, másokra irányuló destruktív

viselkedést. Ha a páciens fenyegetést jelent mások számára, a terapeuta a

következő szabályt állítja fel: ha a páciens bármi olyat tesz, ami más

emberre nézve destruktív vagy abúzív, például megüt, követ vagy

szexuálisan zaklat valakit, akkor a terapeutának értesítenie kell a

veszélyeztetett személyt és/vagy a rendőrséget, a viselkedés

veszélyességétől függően. A terapeuta valami ilyesmit mond: „Ha

tudomásomra jut, hogy ártani akar valakinek, lépéseket kell tennem, hogy

megállítsam. Nem fogom engedni, hogy zaklasson vagy bántson bárkit.”

Határok szabása a hiányzással és a terápia megszakításával

kapcsolatban.

A terapeuta nem engedi, hogy a borderline páciens rendszeresen

hiányozzon az ülésekről. Az elmulasztott ülések elsősorban a

közönyösségbe burkolózás sémamód kifejeződései. Például ha a páciens

az ülésen olyan sémamódba vált, ami szenvedést okoz számára - mint

például az Elhagyott Gyermek vagy a Dühös Gyermek - akkor kihagyhatja

a következő ülést, hogy ez ne forduljon újra elő. Másik lehetőség, hogy a

páciens dühös a terapeutájára és attól fél, hogy átvált a Dühös Gyermek

sémamódba, ezért kihagy egy ülést. A terápia nem mehet így, mert

ahhoz, hogy haladást érjenek el, a terapeutának dolgoznia kell a

pácienssel, amikor aktívan ezekben a sémamódokban működik. A

páciensnek bele kell egyeznie, hogy rendszeresen megjelenik az üléseken

és csak kivételes esetben mulaszt (például betegség, közeli személy

temetése, a közlekedést megbénító hóvihar.)

Ha a páciens továbbra is hiányzik az ülésekről, akkor a terapeuta

következményeket léptet életbe arra az esetre, ha a páciens további

üléseket is elmulaszt. Például a terapeuta azt mondhatja: „Ha még egy

ülésről hiányozni fog, akkor egy hétig nem léphet velem kapcsolatba az

ülésen kívül! Ha mégegyszer hiányzik, egy hétig nem tartunk ülést. Ha

hiányozni fog, az azt követő teljes ülésen csak arról fogunk beszélni, hogy

miért hiányzott”.

A terapeuta olyan módon állítja fel a határokat, hogy ez inkább

törődésnek, mint büntetésnek hasson. A terapeuta azt mondja: „Nem

azért teszem ezt, hogy megbüntessem, vagy mert azt gondolom, hogy Ön

«rossz », hanem azért, mert az egyetlen módja, hogy segíteni tudjak

Önnek, az az, ha olyankor is eljön az ülésre, amikor zaklatott. Ha nem jön

el, nem tudok segíteni. Ezért olyan szabályokat kell alkalmaznom, amelyek

arra késztetik, hogy akkor is eljöjjön, ha nagyon nem akar itt lenni.”

A „non-compliance” a borderline páciensek esetében rendszerint nem az

elhagyott gyermek sémamódból következnek. Kivételt képez, amikor túl

gyakran lépnek kapcsolatba a terapeutával, mert szeparációs szorongást

éreznek. Az Elhagyott gyermek függ a terapeutától és a terapeutára

hagyatkozik iránymutatást remélve, ezért együttműködően fog viselkedni.

A „non-compliance” rendszerint valamelyik másik sémamódból

következik, például a közönyösségbe burkolózás, a Büntető szülő vagy a

Dühös és Impulzív gyermek sémamódból. A „non-compliance”

leküzdéséhez a terapeuta ezekkel a sémamódokkal dolgozik, amíg a

páciens be nem tartja a szabályokat. A terapeuta megkérheti a pácienst,

hogy teremtsen párbeszédet az együtt nem működő sémamód (például a

közönyösségbe burkolózás sémamód) és az egészséges felnőtt között,

vagy a dühös gyermeket, hogy ventilIáIja a haragját a terapeuta felé a

szabályokkal kapcsolatban, aztán a terapeuta empatizál és segíti a

valóságvizsgálatot, vagy a páciens jelenítsen meg minden sémamódot

sorban, kifejezve érzéseit a szabályokkal kapcsolatban.

Végsősoron a terapeuta lehetősége a szabályok állítására a „korlátozott

szülői újragondoskodás” kötelékének erősségétől függ. Ez a kötődés

jelenti a terapeuta számára a páciens meggyőzésének eszközét. A páciens

rendszerint beleegyezik a szabályok követésébe, mert tiszteletben tartja a

terapeuta érzéseit, még akkor is, ha nem mindig érti a szabályok értelmét.

Az öngyilkossági krízisek kezelése.

A terapeuta minden esetben bizonyos lépések sorrendjét követi, amikor a

borderline páciensek öngyilkossági vagy önkárosító gondolatokkal,

magatartással küzdenek.

A pácienssel való kontaktus gyakoribbá tétele.

A terapeutával való kontaktus rendszerint a leghatékonyabb ellenszere a

páciens öngyilkossági szándékának. Ez az első lépés. Gyakran elegendő,

ha a terapeuta minden nap néhány perc erejéig kapcsolatba lép a

pácienssel, amíg a krízis véget nem ér. Az öngyilkossági krízis lezajlik és a

terapeutának nem kell továbblépnie a következő lépésre.

A terapeuta megállapítja, melyik mód áll a páciens öngyilkossági

késztetése mögött és az ennek a sémamódnak megfelelő stratégiát

alkalmazza. Ha ez az elhagyott gyermek sémamód, akkor a terapeuta

gondoskodást és védelmet nyújt a páciensnek. Ha ez a dühös gyermek

sémamód, akkor a terapeuta lehetővé teszi, hogy a páciens ventilláljon,

aztán empatizál és segíti a valóság-vizsgálatot. Ha ez a büntető szülő

sémamód, akkor a terapeuta megvédi a pácienst és küzd a büntető

hanggal. Amikor a büntető szülő hozza létre a sürgető helyzetet, akkor a

terapeuta az önkárosító magatartásra nézve is szabályokat állít fel, mert a

páciens önkárosító magatartáshoz folyamodhat azért, hogy eltompítsa

érzéseit.

Az öngyilkossági késztetés értékelése minden kapcsolatfelvételnél.

Amikor a páciens öngyilkossági krízisben van, a terapeuta minden

alkalommal, amikor beszél a pácienssel, értékeli az öngyilkossági

késztetést. A terapeuta azt mondja: „Mi a valószínűsége annak, hogy kárt

tesz önmagában, amíg legközelebb beszélünk?” A terapeuta megkérheti a

pácienst, hogy becsülje meg a veszélyt egy olyan skálán, ahol „magas”,

„közepes” és „alacsony” értékek szerepelnek. Ha az öngyilkossági

késztetés magas, akkor a terapeuta a sorrend következő lépését

alkalmazza, aminek lényege, hogy a terapeuta engedélyt kér a közeli

személyekkel történő kapcsolatfelvételre.

Engedély a közeli személyekkel történő kapcsolatfelvételre.

A terapeuta azt mondja: „Most nagyon kevés lehetőségünk van, mert

annyira erős az öngyilkossági késztetése. Vagy kórházba kell mennie, vagy

találnunk kell valakit, aki önnel marad, egy barátot vagy családtagot, aki

vigyáz önre és társaságot biztosít, amíg a krízis véget nem ér. Van valaki,

aki önnel marad, vagy akivel együtt lehet átmenetileg? Ha nem akar

kórházba menni, akkor lehetővé kell tennie, hogy beszéljek egy önhöz

közel álló személlyel, mert nem érzem biztosnak, hogy kibírja amíg

legközelebb beszélünk, anélkül, hogy kárt tenne magában.”

(Megjegyzés: a páciens eredeti családjához csak végső esetben forduljunk,

ha a családi környezetnek jelentős szerepe volt a páciens sémáinak

kialakításában.)

A szupervizorral történő konzultáció megszervezése.

Ezzel egyidejűleg a terapeuta konzultációt szervez a szupervizorával. A

terapauta ezzel a személlyel megosztja a páciens öngyilkossági

késztetésének terhét, így nem kell azt egyedül vinnie és abban is a

segítségére van, hogy optimális módon kezelje a páciens öngyilkossági

krízisét. A terapeuta megbeszéli a szupervizorral az esetet, aki így tudja

támogatni őt. Ha a páciens nem éri el a terapeutát, vagy ha a páciens és a

terapeuta között olyan konfliktus van, amit nem tudnak megoldani, akkor

a szupervizor közbeléphet. A borderline pácienseket kezelő terapeuták

dolgozhatnak együtt és támogathatják egymást oly módon, hogy

szupervizorként segítik egymás munkáját.

Pszichotróp gyógyszerek alkalmazása.

Ha a terapeuta nem pszichiáter, kérjen konzultációt egy pszichátertől. A

pszichiáter fogalkozhat a gyógyszerelés és a hospitalizáció kérdésével. Sok

borderline páciens jól reagál a pszichotróp gyógyszerekre. A gyógyszerelés

jelentős mértékben csökkenti a rettegést és a fájdalmat, lehetővé téve,

hogy a betegek magasabb szinten funkcionáljanak.

Kiegészítő terápia alkalmazása.

A terapeuta megfontolhatja kiegészítő terápia igénybevételét, ami

járulékos támogatást biztosít a beteg számára. Ilyenek lehetnek: nappali

kórház, csoportterápia, telefonos lelkisegély szolgálatok, nemi erőszak

túlélők csoportja és 12-lépéses csoportok.

Önkéntes kórházi befekvés lehetősége.

Az öngyilkossági krízisek gyakorisága és intenzitása egyaránt

meghatározza, hogy szükség van-e kórházi kezelésre. Ha a páciens

öngyilkossági késztetése nagyon erős, vagy ha az idő túlnyomó részében

öngyilkossági késztetései vannak, akkor a kórházi kezelés szükségessé

válik. A terapeuta azt mondja: „Ha az állapota életveszélyes, akkor

kórházban kell lennie, ahol biztonságban van.”

Ha a páciens elutasítja a kórházi kezelést és fenyegető az öngyilkosság,

akkor a terapeuta hospitalizálja a beteget akarata ellenére is. A terapeuta

mindent megtesz, ami ahhoz szükséges, hogy a páciens életét

megmentse, ha kell, rendőrségi segítséget is igénybe vehet a páciens

kórházi elhelyezéséhez. A terapeuta azt mondja: „Ha nem hajlandó

önként kórházba menni, akkor nincs más választásom, mint hogy akarata

ellenére bevitessem. Szeretném, ha tudná, hogy ha ezt kell tennem,

kórházi kezelése befejeztével nem folytathatom a terápiáját.” A terapeuta

kilátásba helyezi a várható következményeket arra az esetre, ha a páciens

nem működik együtt és lehetőséget ad arra, hogy a páciens visszalépjen.

„Ha önként bemegy a kórházba, a terapeutája maradok és amikor kijön a

kórházból, akkor folytatjuk a terápiát. Ha nem megy be önként, kénytelen

leszek akarata ellenére kórházba juttatni. Azonban nem vállalhatom a

terápiáját, ha nem fogadja el a szabályokat.”

A traumatikus gyermekkori emlékek, az abúzus és az elhagyatottság

átdolgozása.

A traumatikus gyermekkori emlékek átdolgozása az élményen alapuló

munka utolsó és legbonyolultabb szakasza. A terapeuta kalauzolásával a

páciens felidézi és képzeletben újraéli az abúzushoz és elhagyatottsághoz

fűződő (vagy egyéb) traumatikus emlékeket. A terapeuta nem kezd hozzá

a traumatikus emlékek képzeletbeli felidézéséhez, amíg bizonyos

feltételek nem teljesülnek. Az első, hogy a páciens stabil és megfelelően

magas szinten funkcionál ahhoz, hogy az emlékek ne árasszák el vagy ne

váltsanak ki öngyilkossági szándékot. A terapeuta és a páciens együtt

tudják eldönteni, hogy a páciens készen áll-e a feladatra. Másodszor, a

terapeuta nem kezd hozzá az imaginatív munkához, amíg a traumát teljes

mélységében meg nem beszélték a korábbi üléseken. Más szóval, a

terapeuta és a páciens először kognitív szinten dolgozzák át a traumát,

mielőtt hozzákezdenének az imaginatív munkához. Harmadszor, úgy

véljük, hogy a terapeutának megfelelő képzettséggel kell rendelkeznie a

traumával végzett munkához, mielőtt imaginatív technikákat alkalmaz a

traumatikus anyag feldolgozásakor.

A trauma meghatározó jegyei az intenzív félelem, tehetetlenség és

rémület (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994). A traumatikus

emlékekhez kapcsolódó érzelmek nem szokványos, hanem rendkívüli

érzelmek, amelyek olyan megterhelést jelentenek, ami túlmegy a

szokványos emberi tűrőképesség határain. Az olyan trauma, amit egy

másik ember idéz elő, kora gyermekkorban történik és hosszabb időn

keresztül ismétlődik, különösen romboló és a gyermekkori elhanyagolás

és abúzus sajnos rendszerint éppen ilyen.

A terapeuta segít a páciensnek, hogy képes legyen a terápiás kapcsolat

kontextusában befogadni a traumával összefüggő érzelmeket, hogy a

páciensnek ne kelljen egyedül átélnie őket. Végeredményben a

terapeuta-páciens kapcsolat biztonságos volta teszi képessé a pácienst az

érzelmek elviselésére és a trauma újraélésére. A terapeuta-páciens

kapcsolat ellene hat annak, ahogyan a páciens értelmezte az eredeti

traumát: hogy ő értéktelen, tehetetlen és magányos. Éppen ellenkezőleg,

a terápiás kapcsolat lehetővé teszi, hogy a páciens átélje, hogy ő értékes,

védelmet kap és kapcsolat fűzi a többi emberi lényhez, a traumatikus

élmények dacára.

Az imaginatív munka indokainak ismertetése.

Mivel az abúzus emléke fájdalmas érzelmeket válthat ki, fontos, hogy

meggyőző módon indokoljuk, miért érdemes újraélni őket. A megfelelő

indokok hiányában az abúzus újraélése inkább retraumatizáló, mint

gyógyító hatású. Inkább árt, mint használ a páciensnek.

A terapeuta az „empatikus valóság-vizsgálat” módszerét alkalmazva

ismerteti az indokokat. A terapeuta empatizál azzal a fájdalommal, amit a

páciens az abúzus felidézésekor érez, kifejezi, hogy megérti, ha a páciens

el akarja kerülni ezt a fájdalmat, de konfrontálja őt a helyzet valóságával.

Minél inkább igyekszik a páciens elkerülni, hogy emlékezzen a traumára,

annál inkább fogja a trauma uralni az életét. Mindaddig, amíg a páciens

lehasítja az emlékeket, az emlékek elárasztják az életét tünetek és

önkárosító viselkedés formájában. Ha képes felidézni és integrálni az

emlékeket, végül megszabadulhat a tünetektől.

A terapeuta elmagyarázza az abúzus újraélésének célját. A páciens először

át fogja élni a traumával kapcsolatos érzelmeit és emlékeit anélkül, hogy

blokkolná őket, azután, a terapeuta segítségével felveszi a harcot az

abúzus elkövetőjével. Ez segít a páciensnek abban, hogy később képes

legyen megvédeni magát az abúzus elkövetőjével, vagy bárkivel szemben,

aki megpróbál abúzust elkövetni ellene. Ugyanakkor, amint megérti, hogy

mi történt vele, gyengülni fog a trauma hatása és az élete új értelmet

nyer. Ha a páciens képes valami „jót” kihozni az abúzusból, akkor úgy

érezheti, hogy legyőzte azt.

A terapeuta biztosítja a pácienst arról, hogy mindvégig számíthat rá, azt

mondja: „ltt leszek Önnel. Segíteni fogok a fájdalmas érzések

elviselésében”. A cél, hogy eljussanak oda, hogy a fájdalmas emlékek ne

legyenek többé olyan megsemmisítő hatásúak a páciens számára.

A traumatikus emlékek felidézésének vezetése.

Ha a páciens megértette az emlékek felidézésének értelmét, a terapeuta

megkezdheti az imaginatív munkát. A terapeuta elmagyarázza, hogy mi

fog történni, így növelve a páciensben a helyzet feletti kontroll érzését. A

terapeuta azt mondja:

„Arra fogom kérni, hogy hunyja be a szemét és képzelje maga elé az

abúzust (vagy az el- hagyatottságot), amiről korábban beszélt. Amikor

sikerült elképzelnie a jelenetet, azt szeretném, ha minél részletesebben

elmondaná, hogy mi történik. Beszéljen jelen időben, mintha most

történne. Ha megijed, és szeretne elmenekülni a kép elől, segíteni fogok,

hogy képes legyen kitartani, de ha azt akarja, hogy leálljunk, csak emelje

fel a kezét és megállunk. A végén, segíteni fogok, hogy a képzeletbeli

jelenetből visszatérjen a jelenbe, így meg tudjuk beszélni, hogy mi történt

a jelenetben. Annyi ideig beszélhetünk róla, ameddig szeretné.”

A terapeuta megkérdezi, van-e a páciensnek kérdése.

A traumatikus emlékek feldolgozásakor a terapeuta nagyon rövid

gyakorlatokat alkalmaz és gyakran több hetes kihagyással folytatja a

megkezdett gyakorlatot. A közbeeső időben a terapeuta és a páciens

alaposan átbeszélik a felidézett jeleneteket. Nem elárasztással, hanem a

fokozatos expozíció módszerével dolgozunk. A páciensek gyakran

visszautasítják, hogy teljesen belemerüljenek a traumatikus emlékekbe,

különösen a legfelkavaróbb részekbe. A terapeuta segít a páciensnek,

hogy fokozatosan meg tudja közelíteni a félelmetes képeket.

Amikor a páciens először írja le a jelenetet, a terapeuta nagyon keveset

mond, csak akkor szólal meg, ha a páciens elakad, azért hogy folytatásra

bátorítsa. Ettől eltekintve a terapeuta csendben marad és figyel. Az

egymást követő imaginatív gyakorlatoknál azután a terapeuta egyre

aktívabb lesz. Amikor a páciens blokkolni akarja a képeket, a terapeuta

segít neki, hogy kitartson. Amikor a páciens újraéli az emlékeket, a

terapeuta segít neki, hogy az emlékek élénken jelenjenek meg. A cél, hogy

az imagináció során a beteg érzelmi bevonódása fokozódjon. A terapeuta

lassítja az akciót azáltal, hogy kérdéseket tesz fel és arra bátorítja a

pácienst, hogy minél többet fogalmazzon meg a történtekből szavakban.

Mit lát, hall, tapint, ízlel és milyen szagokat érez a páciens? Mire gondol?

Milyen érzései vannak? Ki tudja-e fejezni hangosan az érzéseit?Amikor

traumatikus emlékekkel dolgozunk, a páciens gyakran csak a történtek

összefüggéstelen képeit képes felidézni. Csak részletek villannak fel, nem

látja az egész képet. A gyermekkori abúzus túlélői számára vannak

legtöbbször olyan pillanatok, amelyek felidézése elviselhetetlen. Ahogy az

imagináció során ezekhez a pillanatokhoz közelít, a narratíva töredezetté

válik. Elképzelhető, hogy a páciens csak kimerevített képek sorozatát látja.

Gyakran ezeknek a képeknek a felidézésekor elárasztják az érzelmek.

Lehetséges, hogy remeg a félelemtől, hullámokban hányinger tör rá,

felemeli a kezét, hogy védekezzen a képek ellen vagy elfordítja a fejét. A

terapeuta segít a páciensnek, hogy ezeket a töredékeket koherens

narratívává állítsa össze, amely a traumatikus képek többségét integrálja.

A cél, hogy végül olyan kevés emlékkép maradjon meg disszociált módon,

amennyire csak lehetséges. A terapeutának vigyáznia kell, hogy ne

szuggerálja a történet egyes elemeit és így ne hozzon létre „hamis

emlékeket”. (Ezt a témát bővebben tárgyaltuk a 4. fejezetben, „Élményen

alapuló stratégiák” címszó alatt.)

A terapeuta arra bátorítja a pácienst, hogy tegye meg vagy mondja ki

azokat a dolgokat, amiket gyermekkorában nem mert, például vágjon

vissza az abúzus elkövetőjének. Véleményünk szerint a gyermekkori

abúzus túlélőinek terápiájában centrális elem az abúzus elkövetőjével

való képzeletbeli szembeszállás. Amíg a páciens nem képes szembeszállni

az abúzus elkövetőjével - és így a saját büntető szülőjével - nem fog

meggyógyulni az abúzusból. Engedjük, hogy a páciens minden lehetséges

módon támadja az abúzus elkövetőjét, ideértve az agresszív magatartást,

egy fontos kivétellel. Nem támogatjuk a pácienst agresszív fantáziák

kialakításában, ha anamnézisében agresszív cselekmények szerepelnek.

Az imaginációs gyakorlatok után a terapeuta valamilyen relaxációs

gyakorlatot tart a páciensnek. Ez lehet bármelyik önmegnyugtató

gyakorlat, amit addig a terápia során tanult, mint például a tudatossági

meditáció, progresszív izomrelaxáció, biztonságos-hely imagináció vagy

pozitív szuggesztiók. A terapeuta addig folytatja a relaxációs gyakorlatot,

amíg a páciens meg nem nyugszik. Ha a páciens megnyugodott, a

terapeuta néhány percet szán arra, hogy visszahozza a jelen pillanatba.

Felhívja a figyelmét a közvetlen környezetre, például megkéri,hogy nézzen

meg valamit a rendelőben, ad neki egy pohár vizet, vagy nyugodt hangon

beszél közömbös dolgokról.

Amikor a páciens megnyugodott, alaposan megbeszélik az imaginációs

ülést. A terapeuta arra bátorítja a pácienst, hogy minél teljesebb módon

fejezze ki reakcióit az abúzus újraélésével kapcsolatban és megdicséri

amiért volt ereje újraélni azt. A terapeuta vigyáz, hogy a páciensnek

legyen elegendő ideje magához térni (legalább 20 perc). Nem engedi,

hogy a páciens az imaginációs gyakorlat miatt zaklatottan hagyja el az

ülést. Ha szükséges, lehetővé teszi, hogy a páciens a várószobában

maradjon az ülés után vagy megkéri, hogy a nap során később telefonon

adjon hírt magáról.

Az intimitás és individuáció elősegítése.

Ahogy a terápia előrehalad, a terapeuta támogatja a terápiás kapcsolat

generalizálódását a terápián kívül, a páciens számára fontos más

személyekkel. A terapeuta segít a páciensnek kiválasztani a stabil

partnereket és barátokat, aztán bátorítja, hogy valódi intimitást alakítson

ki velük.

Amikor a páciens ellenáll ennek a folyamatnak, a terapeuta empatikus

konfrontációval reagál: a terapeuta kifejezi megértését, hogy milyen

veszélyes a páciens számára az intimitás megkockáztatása, de rámutat,

hogy csak ilyen kiszámított kockázatok árán tapasztalhatja meg az intim

kapcsolatokat másokkal. Amikor a páciens elkerüli az intimitást, a

terapeuta sémamód munkát folytat az elkerülő résszel: az „ellenálló”

részt megszemélyesíti a páciens képzeletében, aztán dialógust

kezdeményez ezzel a sémamóddal. A terapeuta ugyancsak empatikusán

konfrontálódik az önkárosító magatartásformákkal, mint amilyen a túlzott

ragaszkodás, a visszahúzódás vagy a szélsőséges harag.

Emellett, ha a páciens már stabilizálódott, a terapeuta segíti abban, hogy

önmagára találjon „természetes hajlandóságainak” felfedezésén

keresztül. A páciens megtanulja, hogy valódi szükségletei és érzelmei

alapján cselekedjen, nem pedig aszerint, hogy elnyerje mások tetszését.

Dr. Young Kate-tel folytatott interjújában a páciens megkapó módon

fogalmazza meg a terápia ezen részének fontosságát:

KATE: Mondhatom, hogy meg vagyok győződve valamiről, vagy hogy erős

érzelmeim vannak valamivel kapcsolatban, de a következő percben

egyszerűen vége. Fura, de pár hónappal ezelőtt rájöttem, melyik a

kedvenc színem és nagyon izgatott voltam (nevet), amiért lett kedvenc

színem. Ez olyasmi volt, amit tényleg én választottam.

TERAPEUTA: És tudta, hogy ez ön.

KATE: Igen. (Sír.) 27 éves voltam és annyi. Ez az a szín, amit igazán

szeretek. Nem azért, mert valaki azt mondta, hogy ezt kellene szeretnem,

vagy mert valaki, akire hasonlítani szeretnék, ezt szereti, egyszerűen

azért, mert - szerintem - kellemes. Úgyhogy nagyon büszke voltam

magamra, (nevet).

TERAPEUTA: Ez nagyszerű. Tehát képes volt megtalálni önmagának azt a

részét, amelyik valódi, szemben azzal a résszel, amelyik megpróbál azzá

válni, amivé mások szerint válnia kellene.

KATE: Igen.

TERAPEUTA: És ez olyasmi, amire élete nagy részében nem volt képes.

KATE: És vicces, mert valahányszor látom ezt a színt, szeretnék

belekapaszkodni, mert ez valami olyan, amiről tudom, hogy szeretem, és

ez fontos nekem. Mert olyan kevés dolog van amiről tudom, hogy

szeretem és akarom.

A terapeuta számára a végső lépés, hogy az ülések gyakoriságának lassú

csökkentésével bátorítja a páciens fokozatos függetlenedését a terápiától.

Amint szó volt róla, az a tapasztalatunk, hogy a sikeresen kezelt

borderline beteg terápiája sosem zárul le teljesen. Még ha hosszú idő telik

is el a találkozások között, ezeknek a pácienseknek a nagy része időnként

újra jelentkezik. A páciens úgy tekint a terapeutára, mint szülőpótlékra és

fenntartja a kapcsolatot.

A terapeuta buktatói.

A borderline páciensnek nincs stabil belső képe a terapeutáról, mivel

állandóan csúszkál a sémamódok között és a terapeutáról alkotott kép is a

sémamódokkal együtt csúszkál. Az Elhagyott Gyermek sémamódban a

terapeuta idealizált gondoskodó, aki hirtelen eltűnhet vagy felfalhatja a

pácienst. A dühös gyermek sémamódban a terapeuta egy leértékelt

kifosztó. A Büntető Szülő sémamódban a terapeuta ellenséges kritikus. A

közönyösségbe burkolózás sémamódban a terapeuta egy messzi, távoli

figura. A páciens folyamatosan változó módon érzékeli a terapeutát. Ezek

a csúszkálások nagyon zavaróak lehetnek a terapeuta számára. Az a

terapeuta, aki ezeknek a csúszkáló értékeléseknek alanya, nagyon

különböző viszontáttételi érzéseknek van kitéve, így érezhet bűntudatot,

megmentési fantáziákat, dühödt vágyat a visszavágásra, határátlépésre és

elöntheti a mély tehetetlenség érzése.

Röviden felsorolunk néhány veszélyt, amellyel a borderline pácienst

kezelő terapeutának a leggyakrabban szembe kell néznie. A veszélyek a

terapeuta saját sémáihoz és megküzdési mechanizmusaihoz

kapcsolódnak.

A terapeuta behódolás sémája.

Az a terapeuta, akinek behódolás sémája van és ön-alárendelődést vagy

elkerülést alkalmaz megküzdési mechanizmusként, az a veszély fenyegeti,

hogy túlságosan passzívvá válik a páciensével szemben. Elkerülheti a

konfrontációt és elmulaszthatja a megfelelő határok kijelölését. A

következmények negatívak lehetnek a terapeuta és a páciens számára

egyaránt: a terapeuta idővel egyre dühösebb lesz és a páciens egyre

fokozódó mértékben szorong a határok hiánya miatt, ezért impulzív vagy

önkárosító viselkedésbe keveredhet.

Annak a terapeutának, akinek behódolás sémája van, tudatos és

elhatározott erőfeszítéseket kell tennie, hogy amikor erre szükség van -

empatikus konfrontációt alkalmazva - konfrontálódjon a páciensével a

megfelelő határok kijelölése és fenntartása érdekében.

A terapeuta Ön feláldozás sémája.

Ha egy terapeutának Önfeláldozás sémája van (és tapasztalatunk szerint

szinte minden terapeutának megvan ez a sémája), akkor számára veszélyt

jelent, hogy túl sok ülésen kívüli kapcsolatot tesz lehetővé a páciens

részére, aztán neheztelni kezd. A legtöbb terapeuta Önfeláldozás sémája

mögött az érzelmi depriváció érzése húzódik meg, sok terapeuta azt adja

meg a páciensének, amit önmaga szeretett volna megkapni gyerekként. A

terapeuta túl sokat ad, később elkezd neheztelni, majd végül a terapeuta

visszahúzódik, vagy megbünteti a pácienst.

Azok a terapeuták, akiknek ez a sémája aktív, úgy tudják legjobban kezelni

a helyzetet, ha előre kijelölik saját határaikat és ragaszkodnak azokhoz.

A terapeuta Csökkentértékűség, Könyörtelen mércék vagy Kudarcra

ítéltség sémája.

Azoknak a terapeutáknak, akiknél ezen sémák valamelyike aktív, azzal a

veszéllyel kell számolniuk, hogy elégtelennek érzik magukat, amikor a

borderline páciens nem halad, visszaesik vagy kritizálja a terapeutát.

Fontos, hogy azok a terapeuták, akikben ezek a sémák aktívak, ne

felejtsék el, hogy a borderline páciens kezelését visszaesések,

elbátortalanító szakaszok és konfliktusok jellemzik még a legjobb

feltételek és a legjobb terapeuta esetén is. A jó szupervízió segít a

terapeutának megtartani tisztánlátását abban a tekintetben, hogy mit

reális elérni adott idő alatt.

A terapeuta séma-túlkompenzációja.

Ez a buktató rendkívül veszélyes és tönkreteheti a terápiás kapcsolatot.

Ha a terapeuta hajlamos a séma-túlkompenzációra - vagyis hajlamos

visszatámadni - akkor feldühödhet és hibáztathatja vagy büntetheti a

pácienst. A séma-túlkompenzálásra hajlamos terapeuták esetében

komoly veszély, hogy inkább ártanak, mint segítenek a borderline

páciensnek és szoros szupervíziót igényelnek, amikor ilyen pácienst

kezelnek.

A terapeuta séma-elkerülő magatartása.

A séma-elkerülő terapeuták akaratlanul is elbátortalaníthatják a pácienst

intenzív szükségletei és érzelmei kifejezésében. Amikor a páciens erős

érzéseket fejez ki, a terapeuta kényelmetlenül érzi magát és visszavonul,

vagy más módon fejezi ki rosszallását. A borderline páciensek gyakran

érzékelik ezeket a reakciókat és tévesen kritikaként vagy elutasításként

értelmezik őket. A terapeuták olykor a terápia idő előtti lezárását

szorgalmazzák, hogy elkerüljék ezen páciensek intenzív érzéseit. Ha

hatékonyan akarnak borderline pácienseket kezelni, a séma-elkerülő

terapeutáknak meg kell tanulniuk elviselni saját és a páciens érzelmeit.

A terapeuta Érzelmi gátoltság sémája.

Azok a terapeuták, akiknek érzelmi gátoltság sémája van, gyakran

távolinak, merevnek vagy személytelennek tűnnek a bordreline páciens

szemében. Ez komoly veszély. Az érzelmileg szélsőségesen gátolt

terapeuta árthat a borderline páciensnek és valószínűleg nem kell ilyen

pácienst kezelnie. A borderline páciensnek gondoskodásra és „korlátozott

szülői újragondoskodás” funkciókra van szüksége. Egy kifejezetten hideg

terapeuta valószínűleg nem képes megadni a páciensnek az általa igényelt

gondoskodást olyan módon, amit az képes felismerni és elfogadni.

Ha a terapeuta azt választja, hogy megpróbálja a sémát meggyógyítani,

megvan a lehetőség, hogy terápia segítségével leküzdje az érzelmi

gátoltságát.

KÖVETKEZTETÉSEK

A borderline páciens terápiája hosszantartó folyamat. Ahhoz, hogy a

páciens eljusson az individuációig és az intimitásig, gyakran 2-3 évnyi

terápia szükséges, talán még több is, de a páciensek rendszerint jelentős

javulást mutatnak a folyamat közben.

Magunk részéről optimizmust és reményt érzünk a séma-terápia

borderline pácienseknél történő alkalmazásával kapcsolatban. Noha a

terápia gyakran lassú és bonyolult mind a páciens, mind a terapeuta

számára, a megtérülés jelentős. Az a tapasztalatunk, hogy a legtöbb

borderline páciens nagymértékben javul. Véleményünk szerint a

sématerápia lényegi gyógyító komponense borderline páciensek esetén a

terapeuta „korlátozott szülői újragondoskodás” funkciója, a sémamódmunka

és a terápiában az általunk leírt fázisok megvalósítása.

10. fejezet - A NÁRCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR

SÉMATERÁPIÁJA

Tapasztalataink szerint a borderline és a nárcisztikus személyiségzavarban

szenvedő páciensek terápiája okozza a legtöbb nehézséget a terapeuták

számára. A két betegcsoport bizonyos értelemben ellentétes módon

jelent problémát a terapeutáknak. A borderline páciensek általában

nagyon követelőzők és túlságosan érzékenyek. Ezzel szemben a

nárcisztikus személyiségzavart gyakran az érzékenység és sebezhetőség

hiánya jellemzi. A terápiás folyamathoz mindkét csoport ambivalens

módon viszonyul. A borderline személyiségzavar terápiájához hasonlóan,

a nárcisztikus személyiségzavart is a sémamódok alapján közelítjük meg. E

két személyiségzavar eredményesebb terápiája érdekében dolgoztuk ki a

sémamódok fogalmát. A módok fogalmának bevezetése a terápiába

lehetővé teszi, hogy szövetséget kössünk a páciens egészséges

személyiség részével, mindeközben küzdjünk a maladaptív személyiség

részei ellen, melyek célja az izoláció, az öndestrukció, és mások

bántalmazása.

A NÁRCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR SÉMAMÓDJAI

A nárcisztikus személyiségzavarra leginkább jellemző három elsődleges

sémamód (az Egészséges felnőtt módon kívül, melynek kiteljesítésére

törekszik a terapeuta):

1. A Magányos Gyermek mód

2. A Grandizoitásos mód

3. Az Elidegenedett-önmegnyugtató mód

Nem minden nárcisztikus páciensnél jelenik meg mindhárom sémamód,

valamint ezek mellett más módok is működhetnek. Azonban ez a három a

leggyakrabban előforduló, legjellemzőbb mód. A következőkben

jellemezzük ezeket, valamint bemutatjuk a sémákkal és a megküzdési

stílusokkal való kapcsolatukat, melyek elméletünk szerint a nárcizmus

építőelemei.

Tapasztalataink szerint a nárcisztikus páciensek általában nem tudják

őszintén elfogadni és kimutatni a szeretetet. Csak időnként tudnak

kivételt tenni saját gyermekeikkel. A nárcizmus központi sémái a

magányos gyermek módhoz tartozó érzelmi depriváció és

csökkentértékűség sémák. Ezt a két sémát a Grandizoitásos módra

jellemző feljogosítottság sémával túlkompenzálják. A nárcisztikus

személyiségzavaros páciensek többsége nem képes őszinte szeretetet

érezni, ezért hajlamosak fenntartani az érzelmi depriváció és a

csökkentértékűség sémáikat egész életük során. Viselkedésükkel

elutasítják a szeretettel teli kapcsolatokat, nem tudnak szeretetet adni és

elfogadni. Ez a mód csak gyógyító kapcsolatban, például terápia során

változhat meg.

A magányos gyermeket általában az érzelmi depriváció séma, és a

túlkompenzálás, mint megküzdési stílus jellemzi. A feljogosítottság

érzésével kompenzálják ezt a sémát. A hozzájuk legközelebb álló

emberektől túl sokat követelnek, ugyanakkor túl keveset adnak

viszonzásul. Azt gondolják, hogy mások megkárosítják őket, ezért

követelőzéseikkel igyekeznek biztosítani a szükségleteik kielégülését. Az

érzelmi depriváció séma okozza a túlzott elhagyatottság és a

félreértettség érzését.

A csökkentértékűség séma általában megjelenik a nárcisztikus

személyiségzavarnál. A páciensek többsége csökkentértékűnek érzi

magát, emiatt senkit nem engednek túl közel magukhoz. Ugyanakkor az

intimitáshoz ambivalens módon viszonyulnak. Egyszerre vágynak is az

intimitásra, ugyanakkor kényelmetlenül érzik magukat a bensőséges

kapcsolatokban és elutasítják mások bizalmas közeledését. (Ez nem más,

mint az érzelmi depriváció és a csökkentértékűség sémák közti feszültség.

A megfosztottság érzése arra sarkallja őket, hogy közelebb kerüljenek

másokhoz. Azonban a csökkentértékűség érzése miatt inkább elhúzódnak

a bizalmas kapcsolatoktól.) Attól félnek, hogy a legkisebb hiányosságuk

kimutatása is megalázó és végül elutasításhoz vezet. Amikor mások előtt

nem tudnak megfelelni a magas elvárásoknak, akkor a grandiozitásból az

alacsonyabb rendűség érzésébe esnek és ezért szégyenkeznek. Az ilyen

sikertelenségek számos esetben vezetnek depresszióhoz vagy más

tengelybeli tünethez, így például szorongást vagy pszichoszomatikus

zavart okozhatnak. Továbbá, a sikertelenség érzése gyakran váltja ki a

túlkompenzációs törekvések újbóli megjelenését.

A terápiás gyakorlatban számos esetben finomítjuk vagy megváltoztatjuk

a sémamódok neveit, így az egyedi esetekre leginkább jellemző nevet

választunk. Például, elnevezhetjük a magányos gyermeket „elutasított

gyermeknek”, „elhanyagolt gyermeknek” vagy „alkalmatlan gyermeknek”.

A grandizoitásos módot hívhatjuk „versengőnek” vagy „kritikusnak”. Az

elidegenedettt önmegnyugtatót pedig elnevezhetjük „izgalom függőnek”

vagy „spekulálónak”. Azt a nevet használjuk, amelyik a páciens számára

leginkább megragadja az adott sémamód lényegét.

További sémák

A nárcisztikus személyiségzavar legmeghatározóbb sémái az érzelmi

depriváció, a csökkentértékűség és a feljogosítottság, azonban számos

esetben megjelennek az alábbi sémák is:

1. Bizalmatlanság/abúzus

2. Társas elszigetelődés

3. Kudarcra ítéltség

4. Elégtelen önkontroll /önfegyelem

5. Behódolás

6. Elismerés hajszolás

7. Könyörtelen mércék/hiperkritikusság

8. Büntető készenlét

A túlkompenzálás és elkerülés megküzdési stílusaik miatt a nárcisztikus

személyiségzavaros páciensek általában nincsenek tudatában a sémák

működésének.

A Magányos gyermek sémamód

Ez a mód a nárcizmusra jellemző és a Sebezhető gyermek mód változata.

A páciensek többsége a szíve mélyén magányos gyermeknek érzi magát,

akit csak akkor ismernek el a szülei, ha csodálattal tekint rájuk. Azonban a

páciensek általában alig tudatosítják ezt a központi érzést. Mivel a

legfontosabb érzelmi szükségleteik gyermekkorukban nem voltak

kielégítettek, ezért általában üresnek és magányosnak érzik magukat. A

terapeuta a legszorosabb kapcsolatot a páciens magányos gyermek

módjával alakítja ki.

Ebben a sémamódban a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek

gyakran úgy érzik, hogy nem érdemlik meg mások szeretetét. A magányos

gyermek azt érzi, hogy nem szeretik, és nem is lehet őt szeretni. Számos

nárcisztikus személyiségzavaros paciens úgy véli, valamiért sokkal

magasabb szinten sikerült érvényesülnie, mint ahogy azt a valós

képességei lehetővé tették volna. Valamilyen módon túljártak mások

eszén, vagy csodálatos szerencséjük volt, ezért mélyen azt érzik, hogy

nem képesek megfelelni azoknak az elvárásoknak, melyeket más emberek

támasztanak velük szemben és amelyeknek a látszat szerint megfelelnek.

Úgy vélik, hogy már nem sokáig tudják fenntartani a látszatot. Ezeknek a

pácienseknek nagyon gyakran az a mély meggyőződésük, hogy az

összeomlás szélén állnak az életüknek azon területei, ahol

túlkompenzálva elismerést, valamint pozitív megítélést szereznek.

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek számára a „különlegesség”

érzésének ellentéte az „átlagosság” érzése. Többségük az átlagosságot az

egyik legrosszabb érzésként éli meg, mert az önmagukról alkotott képük

hasított, vagy a figyelem középpontjában állnak és csodálatosnak látják

magukat, vagy teljesen értéktelenek. Nincsen köztes állapot. Ez az énkép

annak a feltételekhez kötött elfogadásnak az eredménye, amelyet a

páciensek a gyermekkorukban megtapasztaltak. Számukra az átlagosság

egyet jelent az elhanyagoltság és az elutasítottság érzésével. Ha nem

különlegesek, akkor senki nem fogja szeretni őket és senki nem fog időt

tölteni velük. Akkor egyedül maradnak.

A magányos gyermek sémamód előtérbe kerülését a nárcisztikus

személyiségzavaros pácienseknél általában az elismerés vagy a különleges

megítélés valamilyen forrásának elvesztése váltja ki, üzleti ügyeik csődöt

mondanak, elbocsátják őket a munkahelyükről, házastársuk vagy

élettársuk elhagyja őket, elvesztenek egy versenyt, egy másik személy

több sikert vagy elismerést szerez, egy általuk tisztelt személy kritikával

illeti őket, vagy megbetegszenek és munkaképtelenné válnak. Amikor

ezek a páciensek átváltanak a magányos gyermek módba, amilyen

gyorsan csak tudnak, igyekeznek visszatérni valamelyik más működési

módjukba (ezek a nagyzásos mód, vagy az elidegenedett önmegnyugtató

mód). A legtöbb páciens a lehető legrövidebb ideig marad a magányos

gyermek módban, mivel a magányos gyermek megélése nagyfokú

fájdalmat okoz. A magányos gyermek szomorúságot, elutasítottságot,

megalázottságot, valamint (általában) önmagával szemben gyűlöletet

érez. A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek többsége - még ha egy

rövid ideig is - átélte a

Magányos gyermek módot, az életük bizonyos pontján, a legyőzöttség,

sikertelenség, vagy elutasítottság miatt. Általában azonban erre nem

emlékeznek tisztán, nem is gondolnak rá és szinte mindent megtesznek az

ellen, hogy újra sérülékenynek érezzék magukat.

A Grandizoitásos sémamód

A grandizoitásos sémamód a páciens által érzett érzelmi

elhanyagoltságnak és csökkentértékűségnek a túlkompenzálása. Erre a

sémamódra jellemző viselkedések: a feljogosítottság, a versengés, a

grandiozitás, a bántalmazás, vagy a hatalomra törekvés. Általában

automatikusan vagy „alapértelmezetten” ebben a módban működnek,

főként más emberek társaságában. Ez az a mód, amit a nárcisztikus

személyiségzavaros páciensek az idejük jelentős részében átélnek. Amikor

hosszabb ideig egyedül maradnak, akkor általában átváltanak az

elidegenedett önmegnyugtató módba. Nagyon ritkán váltanak át a

magányos gyermek módba.

Mivel a Magányos gyermek (általában) csökkentértékűnek érzi magát, a

nagyzolásos mód megpróbálja kimutatni a felsőbbrendűségét. Ebben a

módban a páciensek gyakran elvárják, hogy csodálják őket, ugyanakkor

kritikával illetnek más embereket. A következő versengő viselkedésekre

hajlamosak: lenéző hangnemben beszélnek másokkal, dühösen

megtorolják a többiek sértőnek vélt tetteit, mindenek felett állónak érzik

magukat és mindig nekik kell, hogy igazuk legyen. Ezek a

megnyilvánulások kompenzatórikus jellegűek, ugyanis legbelül

alacsonyrendűnek és megbántottnak érzik magukat. A séma a következő

intimitás-elkerülő viselkedésekben is megmutatkozik: dühösek lesznek

azokban a helyzetekben, ahol sérülékenynek érzik magukat, valamint nem

szívesen beszélnek az érzelmeikről, az ilyen párbeszédekben inkább témát

váltanak (mint ahogy azt Carl próbálja megtenni, akit a fejezet későbbi

szakaszában fogunk bemutatni).

A Feljogosítottság séma eredményezi azt, hogy a páciensek én

központúak, nem törődnek más emberek szükségleteivel és jogaival,

valamint különlegesnek érzik magukat. A nagyzolásos módban a

nárcisztikus személyiségzavaros páciensek hajlamosak érzéketlenül

viselkedni. Ragaszkodnak ahhoz, hogy azt tegyék és azt szerezzék meg,

amit csak akarnak, nem törődve azzal, milyen kárt okoznak ezáltal

másoknak. Szinte kizárólag csak a saját érdekeik vezérlik a cselekedeteiket

és csekély empátiát mutatnak más emberek érzései és szükségletei iránt.

A saját vágyaiknak megfelelően próbálják irányítani mások viselkedését.

Elvárják, hogy különleges személyként bánjanak velük és nem hisznek

abban, hogy követniük kellene a mindenki másra vonatkozó szabályokat.

Ahogy már említettük, a terapeuta gyakran megváltoztatja a nagyzolásos

mód nevét annak érdekében, hogy az pontosabban illeszkedhessen a

páciens egyéniségéhez. Hívhatjuk ezt a módot „feljogosított résznek” vagy

„hatalom hajszolónak”. A terapeuta figyelembe veheti a páciens

megküzdési stílusának legkiemelkedőbb jellegzetességét, amikor a

legmegfelelőbb nevet igyekszik megtalálni.

Tapasztalataink szerint a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek a

nagyzolásos sémamódban a következő megküzdési stílusokat használják a

leggyakrabban:

1. Agresszió és ellenségeskedés

2. Dominancia és túlzott önérvényesítés

3. Elismertség és hatalom hajszolás

4. Manipulálás és kihasználás

Ezek a megküzdési stílusok a szélsőségeket példázzák, és nem minden

páciensre jellemzőek. Ne felejtsük el, hogy a nárcizmus sokféle módon

jelenhet meg. A „nárcizmus spektruma” az aránylag jóindulatútól a

rosszindulatúig terjed. A szociopátiás megjelenési forma a nárcizmus

egyik szélsőséges megnyilvánulása. A spektrum másik végén a páciensek

javarészt csak magukkal törődnek, ugyanakkor néhány ember iránt

éreznek empátiát és melegséget (Lsd.: Kernberg, 1984, leírását a

„rosszindulatú” nárcizmusról). A terápiába érkező páciensek ezen a

spektrumon belül bárhol elhelyezkedhetnek. Úgy gondoljuk, hogy

mindegyikükben mélyen egy sebezhető gyermek lakozik.

Amikor a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek az agresszió és

ellenségeskedés megküzdési stílust alkalmazzák, akkor dührohammal

válaszolnak, amennyiben azt tapasztalják, hogy mások nem teljesítik a

szükségleteiket, vagy bírálják valamelyik kompenzáló viselkedésüket.

Igazat adnak a szólásnak, miszerint: „A legjobb védekezés a támadás.”

Amikor fenyegetve érzik magukat, akkor támadnak. Végletes

megnyilvánulása ennek a megküzdési stílusnak a más emberek ellen

irányuló erőszak. Az agresszió és ellenségeskedés megküzdési stílus

funkciója: arra kényszeríti az embereket, hogy a páciensek érzelmi

szükségleteit kielégítsék (az Érzelmi depriváció mélyen meghúzódó

érzését ezzel ellensúlyozva), vagy segít megőrizni a felsőbbrendűség

álarcát (ami a Csökkentértékűség érzését kompenzálja).

Egy további megküzdési stílus a dominancia és a túlzott önérvényesítés. A

páciensek más emberek kigúnyolásával és megalázásával igyekeznek

megtartani az események feletti kontrollt. Azok a páciensek, akik ezt a

megküzdési stílust alkalmazzák, gyakran zsarnok módjára viselkednek.

Számos helyzetben próbálnak megfélemlíteni másokat úgy, hogy akár

fizikailag, akár lelkileg fölébük kerekednek. Céljuk az „alfa” státusz

elérése, mert úgy vélik, hogy ez az érzelmi szükségleteik kielégítéséhez,

valamint a felsőbbrendű helyzetük megszilárdításához vezet. Minden

esetben ezt teszik, amikor az egyik mélyen meghúzódó sémájuk

(általában az érzelmi depriváció vagy a csökkentértékűség séma)

működésbe lép.

Az elismertség és a hatalom hajszolás szinte minden nárcisztikus

személyiségzavaros páciens egyik legmeghatározóbb megküzdési stílusa.

A páciensek erősen vágynak mások csodálatára. Túlságosan nagy

jelentőséget tulajdonítanak a siker külső jeleinek, mint például a szociális

státusznak, a magas teljesítménynek, a külső megjelenésnek és az anyagi

javaknak. Szinte kizárólag azért teszik ezt, hogy megküzdjenek a mélyen

meghúzódó csökkentértékűség érzéssel. Úgy vélik, hogy kevesebbet

érnek, mint mások, ezért szükséges a „jobb vagyok náluk” helyzetüket

bizonygatni. A grandizoitás módban a legtöbb nárcisztikus

személyiségzavaros páciens irigy mások sikereire, még a hozzájuk

legközelebb álló emberek sikereire is. Ezért gyakran megpróbálják

megsemmisíteni vagy eltörölni mások elért eredményeit.

A manipulálás és a kihasználás megküzdési stílus azt jelenti, hogy a

páciensek hajlamosak a saját kielégülésük érdekében másokat használni,

aminek szélsőséges megnyilvánulása a könyörtelenség. A páciensek

bármit megtesznek azért, hogy megszerezzék azt, amit akarnak. Empátiaérzésük

gyengén fejlett, hajlamosak másokat a szükségleteik kielégítését

szolgáló tárgyakként kezelni, miközben figyelmen kívül hagyják mások

alapvető emberi jogait. Amíg elsősorban a saját megelégedettségüket

tartják szem előtt, addig nem törődnek azzal, milyen kárt okoznak

embertársaiknak. Feljogosítottnak érzik magukat, ezzel túlkompenzálják

az érzelmi elhagyatottság-érzésüket. (Valójában több séma is nárcisztikus

túl kompenzáció, így a feljogosítottság, a könyörtelen mércék, és az

elismerés hajszolás.)

Néhány páciens „titkolt-nárcisztikus”. Rendelkeznek mindhárom

sémamóddal, de a nagyzolásos mód csak a fantáziájukban létezik, a

valóságban nem nyilvánul meg. A külső szemlélő számára nem

egyértelmű, hogy különlegesnek érzik magukat, vagy egy másik életről

fantáziálnak. 9 A „titkolt-nárcisztikusok” akár szerénynek is tűnhetnek. Azt

is gondolhatjuk róluk, hogy hajlamosak mások kedvében járni. Azonban

fantáziájukban a legtöbb ember felett állónak érzik magukat. Habár

nyíltan nem mutatják ki a nagyzolásos sémamódot, személyiség

szerkezetük nagyon hasonlít a nyilvánvalóan nárcisztikus páciensek

személyiségéhez.

Az elidegenedett önmegnyugtató sémamód

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek más emberek társaságában

általában a Grandizoitásos sémamódot használják. Amikor azonban

egyedül vannak, elvágva az interakciós partnerük megbecsülésétől és

csodálatától, akkor általában az elidegenedett önmegnyugtató módba

váltanak át. Ebben a módban igyekeznek elzárni az érzéseiket. Olyan

elfoglaltságokat választanak, amelyek megnyugtatják őket, vagy elterelik

figyelmüket az érzéseikről. Azért váltanak át ezek a páciensek az

elidegenedett önmegnyugtató módba, amikor egyedül maradnak, mert a

külső megerősítés és elismerés hiányában automatikusan a magányos

gyermek mód kezd a felszínre törni. Megjelenik az üresség, az unalom, és

a depresszió érzése. Az elidegenedett önmegnyugtató mód lehetőséget

kínál a Magányos gyermek móddal együtt járó fájdalom elkerülésére.

Az elidegenedett önmegnyugtató mód számos formában

megnyilvánulhat, melyek mindegyike a séma elkerülés mechanizmusait

példázza. A páciensek gyakran választanak az aktivációs szintjüket, vagy az

izgalmi állapotukat fokozó tevékenységeket. Ezeket az aktivitásokat

általában függőségként vagy kényszeresen végzik. Bizonyos páciensek

munkamániássá válnak, mások a szerencsejátékok rabjai lesznek, vagy

részvényekkel spekulálnak. Sokan veszélyes sportokat űznek, például

autóversenyeznek vagy sziklát másznak. Az elidegenedett önmegnyugtató

sémamód megnyilvánulása lehet továbbá a kicsapongó szexuális élet, a

pornográfia, a kiberszex, vagy a droghasználat, így például a kokain

abúzus. Ezek a tevékenységek serkentik és izgalommal töltik el a

pácienseket.

Ezzel szemben a páciensek másik csoportja kényszeresen magányos

elfoglaltságokat választ. Inkább megnyugtatják magukat, mintsem

serkentik. Például számítógépes játékokkal játszanak, túl sokat esznek,

televíziót néznek, vagy fantáziáinak. Ők így tudják elterelni a figyelmüket

az érzelmi depriváció és a csökkentértékűség sémáik által okozott

fájdalomról, azaz a magányos gyermek séma módtól. Ezek a

tevékenységek alapvetően az üresség és az értéktelenség érzésének

elkerülését szolgálják.

A NÁRCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR DSM-IV

KRITÉRIUMAI

A DSM-IV diagnosztikai kritériumrendszer a következő módon határozza

meg a nárcisztikus személyiségzavart. Érdemes kiemelnünk, hogy minden

egyes meghatározás a három sémamód közül csak egyre vonatkozik,

mégpedig a nagyzolásos módra.

Saját fontosságáról nagyzoló érzése van (pl.: saját

teljesítményét, tehetségét eltúlozza, megfelelő

teljesítmények nélkül is elvárja, hogy kiválónak ismerjék el).

Gyakran fantáziái határtalan sikerről, szépségről, hatalomról,

éleselméjűségről, vagy ideális szerelemről.

Azt hiszi, hogy különleges, unikális teremtmény, akit csak

hozzá hasonló, a társadalmi ranglétrán magasan álló emberek

(vagy intézmények) érthetnek meg, vagy ezeknek társulniuk

kell vele.

Túlzó mértékű csodálatot vár el.

Feljogosítottság érzése, azaz indokolatlanul különlegesen

kedvező bánásmódot vagy az elképzeléseivel való

automatikus együttműködést vár el.

Interperszonálisán önző, azaz kapcsolataiban másokat

kihasznál, hogy saját céljait elérje.

Empátiája hiányzik, képtelen felismerni és átérezni mások

érzéseit és szükségleteit.

Sokszor és mélyen érez irigységet, vagy azt hiszi, hogy mások

irigykednek rá.

Gőgös, fennhéjázó magatartás vagy attitűdök.

Véleményünk szerint ezeket a DSM-IV kritériumokat fenntartással kell

kezelni, mivel szinte kizárólag a páciensek kifelé megnyilvánuló,

kompenzációs mechanizmusait írják le. Továbbá, nem veszik figyelembe

azokat az egyéb működés-módokat, melyek meggyőződésünk szerint

központi szerepet játszanak a páciensek problematikájában. A DSM-IV

kritériumok a nárcisztikus patológia középpontjába az elidegenedett

önmegnyugtató módot állítják és erre hivatkozva számos klinikus tekinti a

nárcisztikus személyiségzavaros pácienseket antipatikusnak. Ezek a

terapeuták nem éreznek empátiát és törődést a páciensek többsége által

érzett, mélyen meghúzódó fájdalommal kapcsolatban. Végül úgy

gondoljuk, hogy a nárcisztikus személyiségzavar diagnosztikus kritériumai

- csak úgy, mint számos II. tengelyen diagnosztizált zavar esetében - nem

vezetnek hatékony terápiához. Ezek a kritériumok csupán a páciensek

megküzdési stílusait írják le és nem segítenek a klinikusoknak megérteni a

releváns mögöttes folyamatokat vagy sémákat. Meggyőződésünk, hogy

pontosan ezeknek a mögöttes folyamatoknak a megváltoztatása vezethet

el a páciensek hosszút távú gyógyulásához.

A NÁRCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR SZEMBEN A TISZTA

FORMÁBAN MEGJELENŐ FELJOGOSÍTOTTSÁG ÉRZÉSSEL

Fontos megkülönböztetést tennünk az itt bemutatásra kerülő nárcisztikus

személyiség, valamint a tiszta formában megjelenő feljogosítottság érzése

között - ezek azok az esetek, ahol a személy rendelkezik a feljogosítottság

séma tiszta formájával, ugyanakkor nincsenek jelen a mélyen meghúzódó

érzelmi depriváció és csökkentértékűség sémák.

A Feljogosítottság séma kialakulásának két útja van. Tiszta formájában a

gyermeket egyszerűen elkényeztetik. A szülők túl kevés határt szabnak és

nem várják el a gyerektől, hogy tisztelje mások érzéseit és jogait, így nem

tanulja meg, hogy a kapcsolatok a kölcsönösség elvének megfelelően

működnek. Azonban a gyermek érzelmileg nem elhanyagolt, valamint

nem elutasított. Ebben az esetben a feljogosítottság séma nem

kompenzatórikus jellegű.

A feljogosítottság séma kialakulásának másik módja az érzelmi

elhanyagolás és a csökkentértékűség érzés miatti túlkompenzáció. Az

„elkényeztetett” páciensekkel szemben - akik a feljogosítottság séma

tiszta formájával rendelkeznek -, ezek a páciensek „törékenyek”. A

feljogosítottság érzésük törékeny, mert élénken él bennük az

elhanyagoltság és értéktelenség érzésének tapasztalata. Mindig fennáll

annak a veszélye, hogy a maguk köré épített túlkompenzáció összeomlik,

ők pedig ott maradnak sérülékenyen és tehetetlenül a külső hatásokkal

szemben.

Az „elkényeztetett” páciensekhez hasonlóan, a nárcisztikus

személyiségzavaros „törékeny” páciensek is követelőzően és

felsőbbrendűen viselkednek. Azonban a tisztán feljogosítottság sémával

rendelkező páciensek nem rendelkeznek a magányos gyermek mélyen

meghúzódó sémamódjával. Mélyen legbelül nem érzik magukat szomorú,

elveszett, sérülékeny, csökkentértékű gyermeknek. A tisztán

„elkényeztetett” páciens lelke mélyén egy impulzív, fegyelmezetlen

gyermek lakik. Annak ellenére, hogy az elkényeztetett páciensek és a

nárcisztikus személyiségzavaros „törékeny” páciensek a külső szemlélő

számára hasonlónak tűnhetnek, a belső világuk nagyon különböző.

Valójában az általunk kezeit nárcisztikus személyiségzavaros páciensek

többsége az elkényeztetett és a törékeny feljogosítottság érzésének

keverékét mutatja. Ez az érzés részben tanult, részben kompenzatórikus.

Egyrészt, gyermekkorukban elkényeztették őket és mindenben a

kedvükben jártak. Másrészt, pedig a feljogosítottság érzése a mélyen

meghúzódó érzelmi elhanyagoltság és csökkentértékűség érzések miatti

jóvátétel egy formája. Ezért a legtöbb páciensnél két lényeges elvet kell

szem előtt tartanunk. Határokat keli felállítanunk, valamint a sémamód

munkát alkalmazzuk. Azonban a terápiába érkező nárcisztikus páciensek

általában jelentős törékeny én résszel rendelkeznek. Azért kértek

segítséget, mert túlkompenzálási törekvéseik csődöt mondtak, aminek

következtében depresszióssá váltak. Az ilyen esetekben a legfontosabb

terápiás eszköz a sémamód munka. A határok felállítása része a

terápiának, de nem ez a legfontosabb.

A nárcisztikus személyiségzavar tárgyalásakor a nárcizmus szakértői

általában a törékenyebb, kompenzáló páciensekről írnak. Nem tesznek

említést azokról a páciensekről, akikre a feljogosítottság séma tiszta

formája jellemző. Ezt a fejezetet a törékeny páciensekkel folytatott

terápia bemutatásának szenteljük. Az alább ismertetésre kerülő sémamód

munka nem használható azoknál, akiknél kizárólag a feljogosítottság séma

működik. Náluk nem találunk elérhető, mélyen meghúzódó maladaptív

működés módokat. Ilyenkor a terapeuta feladata az, hogy megtanítsa a

pácienseket a határok kezelésére, valamint a kapcsolatokban a

kölcsönösség alkalmazására. (A sémamód munka egyszerűbb változatával

is elérhető ez a terápiás cél. Hatékony módszer például az „Elkényeztetett

Gyermek” és az „Egészséges Felnőtt” közötti párbeszéd.)

A NÁRCIZMUS GYERMEKKORI GYÖKEREI

Tapasztalataink szerint a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek

gyermekkori környezetére az alábbi négy tényező jellemző általában:

1. Magányosság és izoláció

2. Elégtelen határok

3. Hosszú időn keresztül használták és manipulálták őket

4. Feltételekhez kötött elfogadás

Magányosság és izoláció

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek többsége magányos gyermek

volt. A szeretet hiánya nagyon meghatározó tapasztalat volt

gyermekkorukban. Legtöbbjüket érzelmileg elhanyagolták. Meglehet,

hogy az anya (vagy más fontos gondozó személy) sok figyelmet szentelt

nekik, azonban gyengédségét és szeretetét ritkán fejezte ki simogatással

vagy öleléssel, és nem volt empatikus, nem tudott a gyermeke érzelmeire

ráhangolódni. Kapcsolatukból, az anya részéről hiányzott az őszinte

szeretet és az érzelmi kötődés. Ezen felül a páciensek többsége arról a

gyermekkori érzésről számol be, hogy a társaik elutasították őket vagy

mások voltak, mint a többiek. A nárcisztikus személyiségzavaros

páciensek gyermekkori történeteire jellemző sémák az érzelmi depriváció,

a csökkentértékűség és a társas elszigetelődés. Általában nincsenek

tudatában a sémák működésének, vagy csak korlátozott rálátásuk van

ezekre a működés módokra.

Elégtelen határok

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek többségének

gyermekkorában mindenben a kedvében jártak, valamint nem jelöltek ki

számukra megfelelő határokat. Azonban érzelmileg nem kényeztették el

őket. Egyesek inkább anyagi értelemben kaptak meg mindent, amire

vágytak. Mások mindent megtehettek akaratuk szerint anélkül, hogy a

többiek érzéseit tekintetbe vették volna. Esetenként megengedték nekik,

hogy rosszul bánjanak másokkal. Amikor „rájuk jött az öt perc”, akkor sem

fegyelmezték őket. Sokszor egyáltalán nem figyeltek rájuk - például

elvégezték-e a házimunkát, vagy mikor mennek aludni - kivéve, amikor a

szüleik nárcisztikus kielégülésének a forrásai voltak. A „különlegesség”

érzése helyettesítette náluk a szeretetet. Ez volt a legtöbb, amit a

gyermek megkaphatott. A gyermekkorukra jellemző sémák a

feljogosítottság és az elégtelen önkontroll/önfegyelem.

Hosszú időn keresztül használták és manipulálták őket

Sok nárcisztikus pácienst valamilyen módon használtak vagy manipuláltak

gyermekkorában. Ezt általában a szülők egyike tette. Például a szülő

szexuálisan használta, a házastárs szerepét ruházta rá, vagy arra

kényszerítette, hogy beteljesítse a szülő teljesítmény, siker, státusz vagy

elismertség iránti vágyát. Általában a szülők sémáit kellett

túlkompenzálniuk. Az egyik szülő kielégítetlen szexuális szükségleteinek,

valamint az érzelmi támasz iránti igényének kellett megfelelniük (érzelmi

depriváció séma kompenzálása), vagy a szülő elégtelenség érzését voltak

hivatottak kompenzálni (csökkentértékűség séma).

Gyermekkorukban általában nem ismerték fel tudatosan ezeket a

manipulációkat. A páciensek a terápia kezdetén gyakran arról számolnak

be: „Nagyszerű gyermekkorom volt. A szüleim csodálatos emberek

voltak.” Úgy vélik, hogy minden rendben volt. Azonban amikor a

terapeuta jobban megismeri a páciensek gyermekkorát, akkor olyan

szülőkkel találkozik, akik nem értették meg a gyermekeik szükségleteit,

inkább a saját vágyaik kielégítésére használták őket. Sok esetben a

szülőknek is nárcisztikus személyiségzavaruk volt.

A páciensek többsége gyermekkorában számos nehezen értelmezhető és

zavarba ejtő helyzetet élt át. Figyelmet, megbecsülést és csodálatot

kaptak. A rájuk irányuló kitüntető figyelem jól esett nekik és azt hitték,

hogy szeretik őket. Azonban általában nem kapták meg az alapvető

gondoskodást. A szüleik nem érintették, nem puszilták és nem is ölelték

meg gyermekeiket. Nem tükrözték vissza és nem értették meg az

érzelmeiket. Azaz nem „látták meg” és nem „hallották meg” őket.

Személyüket elfogadták, őszinte szeretetet azonban nem tapasztaltak

meg. Olyan értelemben használták őket, hogy csak akkor figyeltek rájuk,

amikor megfeleltek az irántuk támasztott követelményeknek.

Gyermekkorukra jellemző sémák a bizalmatlanság/abúzus és a behódolás.

Valamely személy - általában az egyik szülő - használta őket vagy

uralkodott felettük, mintha csupán a szükségleteinek kielégítésére

szolgáló tárgyak lettek volna.

Feltételekhez kötött elfogadás

Gyermekkorukban a páciensek többségét csak akkor fogadták el a szülei,

ha elvárásaiknak megfeleltek. Ugyanakkor nem kaptak őszinte és önzetlen

szeretetet. (Nem tudhatjuk, hogy a szülő szerette-e a gyereket, azaz, hogy

a gyermeke felé irányuló érzései között a szeretet megjelent-e. Ahogy az

egyik páciensünk megfogalmazta: „Igen, az apám úgy szeretett engem,

ahogy a farkas szereti a bárányt.”) Gyermekként különlegesnek érezték

magukat, amikor megfeleltek a szülők által velük szemben támasztott

magas követelményeknek. Egyébként a szülő figyelembe sem vette, vagy

értéktelennek tekintette őket. A szülők a látszatot igyekeztek fenntartani

és kevésbé tartották fontosnak a ténylegesen boldog és intim légkör

kialakítását.

A gyerek megpróbált tökéletes lenni, hogy ezzel kiérdemelje az

elismerést, valamint kivédje a kritikákat és követeléseket. Ezért nem

alakulhatott ki stabil önbecsülése, önértékelése más emberek

elfogadásának a függvényévé vált. Amikor mások elismerték, akkor a

gyermek pillanatnyilag értékesnek érezte magát, amikor pedig más

emberek elutasították, akkor az értéktelenség érzése kerítette hatalmába.

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek gyermekkorára jellemző

sémák a csökkentértékűség, a könyörtelen mércék, és az elismerés

hajszolás.

A legjellemzőbb gyermekkori történetek

A következőkben a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek

legjellemzőbb gyermekkori tapasztalatait ismertetjük. Ezek gyakori

mintázatok, de nem minden nárcisztikus személyiségzavaros páciens

történetében jelennek meg. Nagyon sok páciens gyermekkorára jellemző,

hogy az egyik szülő rajongott érte és megkülönböztetetten bánt vele,

„különleges” lényként kezelte, valamint nem igazán szabott határokat.

Általában ez a szülő az anya, de bizonyos esetekben az apa volt. Az anya

kényeztette és mindenben a kedvében járt gyermekének, azonban a

viselkedését a saját szükségletei irányították, a gyermek igényei helyett. A

saját, hatalomra és elismerésre irányuló szükségletét a gyerekén keresztül

akarta kielégíteni. Idealizálta gyermekét, akinek ugyanakkor nagyon

magas elvárásoknak kellett megfelelnie. Annak érdekében, hogy saját

vágyainak megfelelően használhassa gyermekét, az anya manipulálta és

uralta. Nem empatizált a szükségleteivel és érzelmeivel, valamint fizikai

gyengédséget sem fejezett ki (kivéve esetleg más emberek előtt a látszat

kedvéért, vagy csak akkor, amikor úgy tartotta kedve). A másik szülőnek is

fontos szerepe volt. A legtöbb páciens esetében a másik szülő az

ellentétes szélsőséget képviselte. Az apa nem volt jelen, passzív, távoli,

elutasító, kritikus vagy bántalmazó volt. így gyermekkorukban ezek a

páciensek két élesen ellentétes üzenetet kaptak a szüleiktől. Az egyik

szülő túlértékelte, míg a másik szülő elhanyagolta vagy értéktelennek

tekintette őket.

Sok nárcisztikus személyiségzavaros páciens gyermekkorában

tehetségesnek bizonyult. Nagyon okosak, gyönyörűek, sportosak, művészi

érzékenységgel megáldottak voltak. Általában az egyik, vagy mindkét

szülő erős nyomást gyakorolt rájuk, hogy elismerést szerezzenek a

tehetségükkel. Amikor a szellemi teljesítményük vagy a külső

megjelenésük által elért kimagasló eredményeikben és sikereikben a

szüleik is osztozhattak, akkor elárasztották őket rajongásukkal és

figyelmükkel. Ellenkező esetben csak nagyon keveset, vagy semmit sem

adtak nekik - nem vették őket figyelembe, és sokszor értéktelennek

tekintették. Gyermekként a páciensek mindent megtettek, hogy

tehetségüket folyamatosan bizonyítsák, mert csak így tudták elnyerni a

szüleik elismerését. Attól féltek, hogy ha nem tesznek állandó

erőfeszítéseket, akkor a szülő hirtelen megvonja a figyelmét, vagy

becsmérli őket. Ellentmondásos üzeneteket kaptak: egyrészről

különlegesnek érezhették magukat minden olyan helyzetben, ahol

megnyilvánult a tehetségük. Ezzel szemben, amikor átlagos gyermekként

viselkedtek, akkor értéktelenné váltak.

Hasonló tapasztalatot szereztek azok a nárcisztikus személyiségzavaros

páciensek is, akik olyan családban nőttek fel, melyet a kívülállók bizonyos

tekintetben különlegesnek láttak. Például az átlagnál tehetősebbek

voltak, az egyik szülő híres volt vagy kiemelkedően sikeres, vagy a család

társadalmilag magasabb pozíciót foglalt el. Gyermekkorukban ezek a

páciensek megtanulták: „Különleges vagyok, mivel a családom is

különleges.” Azonban a családon belül más volt a helyzet. Családi körben

elhanyagolták és elutasították őket. Azt is meg kellett tanulniuk, hogy csak

a kimagaslóan teljesítő gyerekek érdemelnek elismerést és figyelmet. Az

átlagos gyerekek láthatatlanok. Itt is megfigyelhető az ellentmondás

feszültsége: bizonyos helyzetekben magasra értékelték őket (a családon

kívül), más helyzetekben pedig alulértékelték őket (a családon belül).

A nárcizmus másik gyakori gyermekkori eredete a társas elutasítás vagy

elidegenedés. Bizonyos páciensek otthon szeretetet és megbecsülést

kaptak, azonban a családon kívül elutasították őket a társaik, vagy egy

meghatározó módon különbözőnek érezték magukat a többiektől. Voltak,

akiket nem találtak vonzónak az ellenkező nem tagjai, mások nem voltak

sportosak, megint mások szegényebbek voltak, mint az őket körülvevő

többi gyerek. Serdülő korukban nem voltak népszerűek, vagy nem voltak

a „menő csoport” tagjai.

A NÁRCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAROS PÁCIENSEK

BENSŐSÉGES KAPCSOLATAI

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek terápiája során a terapeuta

egyik fő célja, hogy segítsen a pácienseknek megtanulni, hogyan

elégíthetik ki - a terápiában, valamint a hétköznapi életükben - a központi

érzelmi szükségleteiket. A magányos gyermeknek szüksége van

segítségre. A sémamódok nyelvén fogalmazva: a terápia célja, hogy a

páciens belsővé tudja tenni az egészséges felnőtt sémamódot, amit a

terapeutáról mintáz. A belsővé tett egészséges felnőtt elfogadja,

gondozza és bátorítja a magányos gyermeket, valamint támogatja a

szeretet kimutatásában és elfogadásában. Ezáltal fokozatosan átveszi az

elidegenedett önmegnyugtató és a nagyzolásos sémamódok helyét. A

terapeuta úgy tudja elősegíteni ezt a folyamatot, hogy feltárja a páciensek

bensőséges kapcsolatainak természetét, valamint kideríti, hogy mivel

akadályozza meg a páciens a saját, valamint a partnere központi érzelmi

szükségleteinek kielégülését. Mindezek miatt a páciens bensőséges

kapcsolatai a terápiában központi szerepet kapnak.

A következőkben a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek bensőséges

kapcsolatainak jellegzetességeit mutatjuk be. A páciensek egyéni

dinamikájától függően ezek közül néhány, vagy akár az összes

jellegzetesség is megjelenhet.

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek nem tudják

elfogadni a szeretetet

Az őszinte szeretet nagyon idegen a nárcisztikus személyiségzavaros

páciensek számára, ezért nem is tudják elfogadni. Ha mások empátiával

vagy törődéssel fordulnak hozzájuk, azt egyszerűen képtelenek befogadni.

Az elismerést, a csodálatot, a figyelmet felismerik és átérzik, de a

szeretetet nem. A szeretet elfogadására való képtelenségük megszilárdítja

az érzelmi depriváció és a csökkentértékűség sémáikat.

A kapcsolatok, mint az elismerés és a csodálat forrásai

A nárcisztikus személyiségzavaros pácienseknek még a legbensőségesebb

szerelmi vagy házastársi kapcsolataiban is a csodálat helyettesíti az

őszinte szeretetet. Ez az egyik legfőbb oka gyakori boldogtalanságuknak.

Még a legintimebb kapcsolataikban sem teljesülhet a szeretet iránti

legfőbb vágyuk.

Sokan olyan partnereket választanak, akik maguk is érzelmileg távoliak és

akik számára nehézséget okoz a szeretet kifejezése. Ez megszilárdítja a

sémáikat, olyan társakhoz vonzódnak, akik a szüleikhez hasonlóan

érzelmileg elhanyagolják őket. Otthonosan érzik magukat az olyan

kapcsolatokban, ahol nem kapnak szeretetet. Általában készségesen

eltűrik ezt a helyzetet, mert nincsenek tudatában annak, hogy mi hiányzik

az ilyen kapcsolatokból. Más páciensek olyan partnereket választanak,

akik mély érzésűek és odaadóak. Tőlük mindent elfogadnak, de

viszonzásul nem adnak semmit. Partnerüktől mértéktelenül mindent

elvesznek. Ha a társuk nem szab határokat, akkor végtelenül sokat

elfogadnak tőle minden kölcsönösség nélkül.

Csökkent empátia

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek általában nem tudnak együtt

érezni másokkal, még a hozzájuk legközelebb álló emberekkel sem.

Gyermekkorukban a szüleik csekély empátiát éreztek irántuk. Mivel az

együttérzést ritkán tapasztalták meg, ezért nem tudják milyen módon

fejezzenek ki empátiájukat a számukra fontos személyek iránt.

Érdekes módon, amikor ezek a páciensek a magányos gyermek

sémamódot használják, akkor gyakran meglehetősen empatikusak tudnak

lenni. Azonban a másik két sémamódra (nagyzolásos mód, elidegenedett

önmegnyugtató mód) az empátia hiánya jellemző. Úgy tűnik, hogy a

páciensek többségénél megtalálható az együttérzésre való képesség.

Azonban, amikor a mögöttesen meghúzódó sémáikat túlkompenzálják

vagy elkerülik, akkor elveszítik az empátia képességét. Tehát a

nárcisztikus személyiségzavaros páciensek az empátiát tekintve nem

egyértelmű képet mutatnak. Például, amikor egy nárcisztikus

személyiségzavaros apa megnéz egy elutasított gyermekről szóló filmet,

akkor nagyon érzelmessé válhat, akár el is sírhatja magát. Ennek ellenére

a valóságban talán ugyan úgy bánik a saját gyermekével, ahogy a filmben

szereplő apa. A saját életében nem tud érzelmileg azonosulni a

gyermekével. Amikor a filmen szereplő gyermeket nézi, akkor átvált a

magányos gyermek séma módba és így képessé válik az együttérzésre.

Azonban a saját gyermeke társaságában átvált a nagyzolásos sémamódra.

Ebben a módban nem érez empátiát. Amire az egyik sémamódban képes,

azt nem tudja megtenni a másikban.

Irigység

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek gyakran irigyek azokra, akik

vélhetőleg bizonyos tekintetben felettük állnak. Ha egy másik személy

elismerést kap, akkor a páciensek úgy érzik, hogy megkárosították őket.

Az irigység a megfosztottság érzéséből fakad. Úgy vélik, hogy a

gondoskodás, a figyelem vagy a megbecsülés korlátozott mértékben áll

rendelkezésünkre. Amennyiben valaki részesül bizonyos mennyiségű

csodálatból, törődésből, vagy érdeklődésből, akkor számukra kevesebb

marad. Átváltanak a magányos gyermek séma módba és becsapottnak,

elutasítottnak, megfosztottnak érzik magukat, ezért irigyek lesznek,

esetenként depresszióssá válnak. Azonban ennél valószínűbb, hogy

mindent megtesznek az eredeti helyzet helyreállításáért, azaz igyekeznek

visszakerülni a figyelem középpontjába. Más szavakkal, a Nagyzásos

sémamódba váltanak át.

A szeretet tárgyainak idealizálása és devalválása

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek a kapcsolataik kezdeti

szakaszában hajlamosak idealizálni a szerelmi partnerüket. így

kompenzálják a csökkentértékűség sémáikat. A szerelmüket azért látják

tökéletesnek, mert ha egy tökéletes partner elfogadja őket, akkor

értékesebbé válnak. A kapcsolatuk elején a páciensek túlzottan

érzékenyek a partner irányából érkező kritika vagy elutasítás legkisebb

jeleire is. Sokszor túlzásokba esnek és mindent megtesznek azért, hogy

meghódítsák azt az embert, aki iránt erős vonzalmat éreznek.

Ezek a páciensek gyakran olyan partnereket választanak, akik jó fényben

tüntetik fel őket, vonzó és csodálatraméltó társakra vágynak. Kezdetben

idealizálják és imádják a partnereiket, idővel azonban elkezdik devalválni

őket, még a legcsekélyebb hibájukra és tökéletlenségükre is felfigyelnek.

Előbb vagy utóbb szinte minden páciens értéktelennek kezdi látni a társát.

Ennek számos oka van. Az egyik ok a sémák megerősítése. A partner

minden egyes hibája a saját csökkentértékűség érzésüket váltja ki. A

csökkentértékűség érzését kompenzációval igyekeznek elkerülni, azaz a

partnerükhöz viszonyítva magasabb rendűnek tekintik önmagukat. A

partner devalválása saját önértékelésüket növeli, jobban érzik magukat,

ha a társukat értéktelenebbnek látják, mint saját magukat. A partnerük

devalválásának további oka a felette gyakorolt kontroll fenntartása. Úgy

érzik, hogy ha a partnerüket alacsonyabb pozícióban tartják, akkor

kontrollálni tudják őt. Amennyiben a társuk értéktelennek érzi magát,

akkor csökken annak a valószínűsége, hogy megfelelőbb társat keressen,

és így elhagyja a pácienst. Azaz a vélt értéktelensége miatt nem érzi

magát érdemesnek arra, hogy egy jobb embert válasszon partnerként.

Ahogy a partner legapróbb hiányosságai megmutatkoznak, a páciens

azonnal kritikussá válik vagy megveti őt. Bizonyos páciensek szadisták

lesznek, és megalázzák a partnerüket, végül teljesen megfosztják a

társukat minden emberi értéküktől és szemükben teljesen értéktelenné

válnak. A kapcsolatuk ezen szakaszában a partnerek már nem tudnak

fontos elismeréssel és megerősítéssel szolgálni.

Amennyiben a partner erre a bánásmódra úgy reagál, hogy még

erősebben próbál a páciens kedvében járni - ahogy az gyakran

megtörténik - akkor ez a stratégia általában visszaüt Minél jobban próbál

a partner a páciens kedvében járni, a páciens annál inkább devalválja

őt. A partner minél inkább igyekszik megbékíteni a pácienst és minél

inkább empatizál vele vagy minél több kifogást talál a páciens

viselkedésére, annál értéktelenebbé válik. Általánosságban elmondhatjuk,

hogy a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek csak azokat az

embereket tisztelik, akik kiállnak velük szemben és megharcolnak velük. A

partner minél inkább visszatámad, a páciens annál magasabbra fogja

értékelni és annál inkább becsülni fogja a partner elismerését.

Feljogosítottság érzése a kapcsolatokban

A Feljogosítottság séma a páciensek gyermekkorában jött létre, amikor az

egyik szülő minden kívánságukat leste és elkényeztette őket. A séma az

önértékelést szolgálja. A páciens így érvel: „Ha a partnerem különleges

emberként bánik velem, akkor értékes vagyok. Minél különlegesebb

emberként tekint rám, annál értékesebb vagyok.” A páciensek elvárják,

hogy a kapcsolatuk szinte minden vonatkozásban az ő jólétüket szolgálja.

Igyekeznek kontrollt gyakorolni a környezetük, valamint a partnerük

viselkedése felett. így biztosítják a szükségleteik és vágyaik kielégítését.

Pontosan ezt tette velük az egyik szülő is gyermekkorukban.

Az elidegenedett önmegnyugtató mód a külső

megerősítés hiányában

A páciensek idővel egyre inkább devalválják a partnerüket és ezzel

párhuzamosan el is távolodnak tőlük. A párkapcsolat helyett inkább

magányos önmegnyugtató tevékenységeket választanak. Amint a

partnerüket nem tekintik a külső megerősítés, valamint az önértékelésük

növelésének forrásaként, egyre szélesítik a kettejük közti érzelmi

távolságot. A partner hiányában átváltanak az elidegenedett

önmegnyugtató mód sémamódba. A Magányos gyermek sémamód által

okozott fájdalmat a páciensek úgy tudják elkerülni, hogy magányos vagy

ingerkereső tevékenységeket, kényszeres viselkedéseket folytatnak. A

partnereikhez azonban nem fordulnak megnyugtatásért.

A NÁRCIZMUS DIAGNÓZISA

A nárcizmus diagnosztizálásához számos módszer áll rendelkezésünkre. A

terapeuta a következőket figyelheti meg: a páciens viselkedését a terápiás

ülések során, a páciens hozott problémájának természetét, valamint

kialakulásának történetét, a páciensnek az imaginációs gyakorlatokra és a

gyermekkorára vonatkozó kérdésekre (ide tartozik a Young Szülői

Kérdőív) adott reakcióját, a páciensnek a Young Séma Kérdőívre adott

válaszait.

A páciens viselkedésének megfigyelése a terápiás ülések

során

Milyen jelek utalnak a terápia korai szakaszában arra, hogy a páciens

nárcisztikus? A terápia kezdetén a legvalószínűbb jelek a feljogosítottság

érzését demonstráló viselkedések.

A páciens az utolsó pillanatban mondja le a terápiás ülést, vagy késve

érkezik meg (ennek ellenére egy szokásos időtartamú terápiás órát vár

el). Részletekre kiterjedő kérdéseket tesz fel a terapeuta képzettségével

és szakmai tapasztalataival kapcsolatban, mert biztos akar lenni abban,

hogy „elég-jó” kezekben van. Sikereit és tehetségét csillogtatva igyekszik

jó benyomást kelteni a terapeutában. Elvárja a terapeutától, hogy

telefonhívásaira azonnal válaszoljon. A terápiás ülés időpontjával

kapcsolatban gyakran megmagyarázhatatlan követelésekkel áll elő.

Panaszkodik a terapeuta rendelőjének állapota miatt. Különleges

bánásmódot vár el. A terapeutát tökéletesnek látja, de később

csökkentértékűnek fogja tekinteni. Amikor a terapeuta beszél, akkor

gyakran közbeszól, vagy meg sem hallgatja. A terapeuta apróbb

észrevételeit is rendszeresen kijavítja. Nem hajlandó betartani a

terapeuta által szabott határokat.

A nárcizmusra utaló további korai jel, hogy a páciensek hajlamosak

másokat hibáztatni. Nem vállalnak felelősséget. Inkább másokat

hibáztatnak, amikor beszámolnak a problémájukról. Ahogy a terápia előre

halad, a terapeuta is a páciens nehezteléseinek célpontjává válhat.

A nárcizmust valószínűsíti továbbá az empátia látszólagos hiánya. A

páciensek főként a számukra fontos személyekkel, így a terapeutával sem

együttérzők.

A páciens hozott problémájának természete és

kialakulásának története

Sokszor a hozott probléma természetéből és annak eredetéből

következtethetünk a páciens nárcizmusára. Nagyon gyakran a páciensek

azért igényelnek terápiás segítséget, mert a magánéletükben vagy a

munkahelyükön válságos helyzetben érzik magukat. A kritikus

élethelyzetet az idézi elő, hogy egy számukra fontos személy - szerelmi

partnerük, házastársuk, legjobb barátjuk, gyermekük, testvérük, főnökük,

üzlettársuk - elutasítja őket, vagy bosszút áll rajtuk az én központú

viselkedésük miatt. (Számolnunk kell azzal a jelentős veszéllyel, hogy a

kritikus helyzet megoldódásakor a páciens idő előtt kilép a terápiából.)

A páciensek időnként külső kényszer miatt érkeznek a terápiába.

Általában partnerük, vagy a családjuk más tagja fenyegeti őket, ha a

páciens nem jár terápiába, akkor megszakítják vele a kapcsolatot.

Főnökük követeli tőlük, hogy terápiás segítséget vegyenek igénybe,

ellenkező esetben elbocsátják őket. Bizonyos páciensek számára az

igazságszolgáltatás rendel el terápiát, mert illegális cselekményt követtek

el, például ittasan vezettek. Akaratuk ellenére jelentkeztek a terápiára és

nem hisznek abban, hogy a problémáik miatt ők lennének felelősek.

Leggyakrabban úgy gondolják, hogy másoknak kellene megváltozniuk.

Más páciensek azért keresnek terápiás segítséget, mert üresnek érzik

magukat. A külvilág felé mutatott látványos sikereik ellenére életükből

hiányzik a mély megélés. Belső világuk központjában nagy üresség tátong.

Az üresség és hiány érzésének hátterében a magányos gyermek

kielégítetlen érzelmi szükségletei állnak. Látszólag a páciensek semmiben

nem szenvednek hiányt, életükből mégis hiányoznak a bensőséges

kapcsolatok, valamint az igazi ön-kifejezés.

„Mi vagyunk az üresek

A kitömött emberek

Jaj! összehajlunk

Összehajlik szalmabélú kobakunk.

Száraz hangunk

Mikor összesugdosunk

Halk és nincs értelme semmi sem

Mint a szél száraz gyepen

Vagy patkányláb tört üvegen

Száraz pincékben odalenn”

T.S ELIOT: Az üresek

(Részlet) Fordította: Vas István

Máskor a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek azért igénylik a

terapeuta segítségét, mert hivatásukban vagy magánéletükben kudarcot

vallanak. Az életüknek az a területe omlott össze, ahol túlkompenzáltak.

Ennek következtében felszínre törnek a megalázottság és a kétségbeesés

ez idáig mögöttesen meghúzódó érzései. A terápiától a túlkompenzációik

újraépítését várják. Amennyiben a terapeuta nem szolgálja ezt a célt,

akkor a páciensek idegesek és feszültek lesznek. (Itt felmerül egy fontos

szempont: nem hiszünk abban, hogy a terapeutáknak a páciensek

nárcisztikus kompenzációit kellene szolgálniuk. Ha mégis így tesznek,

akkor a páciensek nagyzolásos sémamódjával kötnek szövetséget, a

Magányos Gyermek vagy az Egészséges Felnőtt sémamód helyett.)

Bizonyos páciensek azért kérnek terápiás segítséget, mert az

elidegenedett önmegnyugtató sémamód működése miatt problémáik

vannak. Például szerencsejátékokat játszanak, függőséget okozó szereket

használnak, szexuális kicsapongásaikat később megbánják, vagy más

öndestruktív impulzív vagy kényszeres viselkedésmódokat folytatnak.

Végül, a házasságukkal való elégedetlenségük is oka lehet annak, hogy a

páciensek a terápiát választják. Például azért keresik fel a terapeutát,

hogy segítségével eldönthessék: elhagyják-e a házastársukat egy olyan

ember kedvéért, akivel viszonyt folytatnak.

A gyermekkor felidézése és az imaginációs gyakorlatra

adott reakciók

Amikor a terapeuta a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek

gyermekkorának komolyabb eseményeire vonatkozó kérdéseket tesz fel,

akkor a páciensek vagy „tökéletes” gyermekkori emlékekről számolnak

be, vagy nem tudnak pontos választ adni. A kellemes gyermekkori

élményekről szívesen beszélnek, azonban a fájdalmas emlékekhez nem

tudnak hozzáférni. Általában ellenállnak azoknak az imaginációs

gyakorlatoknak, melyek aktiválják a gyermekkoruk fájdalmas érzelmeit (a

düh kivételével). A sérülékenység érzését kiváltó emlékek felidézésének,

és a magányos gyermek séma módba való átváltásának ellenállnak.

Bizonyos páciensek - valószínűleg a jobb prognózissal rendelkezők -

hajlamosabbak elismerni a bennük rejlő magányos gyermek módot, már a

terápia kezdeti szakaszában is. Nagyobb hajlandósággal számolnak be a

fájdalmas gyermekkori tapasztalataikról. Az imaginációs gyakorlatok

elvégzésére is könnyebben rábírhatók. A gyermekkori élményeiket

felidéző imaginációs képekben az egészségesebb páciensek ki tudják

fejezni és át tudják élni a magányosság és a szégyen érzését.

A Young Séma Kérdőív és más értékelő eljárások

A Young Séma Kérdőíven a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek

konzisztensen azonos profilt mutatnak. Általánosan jellemző rájuk, hogy

magas értéket érnek el a feljogosítottság, a könyörtelen mércék, és az

elégtelen önkontroll/önfegyelem sémákkal kapcsolatban. Ugyanakkor az

összes többi sémával kapcsolatban alacsony értékeket kapunk. Ez a profil

alátámasztja a páciensek túlkompenzáló és elkerülő viselkedését.

Többnyire nincsenek tudatában a központi érzelmi depriváció és

csökkentértékűség sémáiknak, sem pedig a többi séma működésének.

Érdekes módon a Young Szülői Kérdőíven a páciensek gyakran meg tudják

határozni a gyermekkorukban tapasztalt negatív szülői bánásmódokat.

Annak ellenére, hogy nincsenek tudatában saját sémáiknak, a kérdőíven

többnyire be tudnak számolni arról, hogy a szüleik milyen módon ártottak

nekik. A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek kiszámíthatóan magas

pontértéket érnek el a Young Kompenzáció Kérdőíven, mivel számos

kompenzáló viselkedést használnak.

ESETBEMUTATÁS

A hozott probléma és a jelenlegi klinikai kép

Carl 37 éves páciens, nárcisztikus személyiségzavar diagnózissal.

Terápiába először 36 éves korában kezdett járni. Terapeutája, Leah

sématerápiával kezelte. A következő részletek Dr. Young Carllal folytatott

konzultációjából származnak. Ebben az időben Carl körülbelül egy éve járt

Leah-hez terápiára. Leah kérte Dr. Young-tól a konzultációt, mert úgy

érezte, hogy a terápia elakadt.

Az első részletben Dr. Young és Leah a páciensről beszélnek. (A többi

részlet Dr. Young és a páciens üléséről származik.) Az idézet Leah

beszámolójával kezdődik. Leah beszámol arról, hogy az első terápiás

ülésen milyen benyomásai voltak Carllal kapcsolatban, valamint milyen

volt vele dolgozni.

LEAH: Carl nagy kihívást jelentett. Nem hittem, hogy néhány alkalomnál

tovább fog járni terápiára. Azt gondoltam, hogy csak „tesztel ni akar”.

Szinte abban a pillanatban ahogy belépett az ajtón irányítani tudott

engem. Soha nem szólított a nevemen. Soha nem üdvözölt, és a

köszönésemet sem viszonozta. Csak ledobta a kabátját a földre és

belehuppant a székbe. Aztán olyanokat mondott: „Ezeket a mondatokat

gyakorolta, hogy lenyűgözzön engem? Szeretné, hogy azt gondoljam,

maga okos, ugye?” Tehát nagyon lenézően beszél velem. Áradtak belőle

titokzatos természetének megnyilvánulásai és ezek mintha szándékos

kihívások lettek volna. Úgy éreztem, mintha az egész egy játszma lenne.

Kezdettől fogva játszmázott velem.

DR. YOUNG: Mit érzett amikor megítélése szerint Carl a terápiás helyzetet

játszmává alakította, megpróbálta magát kihívások elé állítani és le akarta

magát győzni?

LEAH: Mérges voltam. Mérges voltam rá, hogy felültetett engem. A saját

sémáim léptek működésbe és kísértést éreztem arra, hogy belemenjek a

játszmába, nyerni akarjak.

Ezek az érzések általában megjelennek azoknál a terapeutáknál, akik

nárcisztikus személyiségzavaros páciensekkel dolgoznak. Azonban a

terapeuták nem követhetik el azt a hibát, hogy versenyre kelljenek a

pácienssel, vagy megpróbálják őt lenyűgözni. Az ilyen viselkedéssel csak

megerősítenék a páciens nárcizmusát. Ennek következtében a terapeuta

idővel devalválódna.

Leah-vel való találkozása után Dr. Young megkezdte a konzultációt Carllal.

A következő idézetben Carl elmondja Dr. Youngnak, hogy miért keresett

terápiás segítséget. Mind a házasságában, mind pedig a munkahelyén

komoly problémákkal küzd.

CARL: 37 éves vagyok, nős, van két gyermekünk. Los Angelesben nőttem

fel és jelenleg nincsen biztos állásom.

DR. YOUNG: Azt tervezi, hogy új állást keres, vagy élvezi, hogy jelenleg

nem kell dolgoznia? CARL: Természetesen élvezem, hogy most nincsen

munkám, de lehet, hogy keresek valami mást. Ez is része annak, ami

mostanában foglalkoztat. Próbálom kitalálni, hogy mihez is kezdjek.

DR. YOUNG: Értem. És hogyan hívják a feleségét?

CARL: Danielle. Körülbelül 9 éve vagyunk házasok.

DR. YOUNG: Meg tudná mondani, hogy most mit vár a terápiától, mik a

jelenlegi céljai? Mit gondol, miért jár a terapeutájához?

CARL: Nos, most azt mondanám, hogy eddig még nem sikerült

hatékonyan elsajátítanom azt, amit nagyon tág értelemben úgy neveznék,

hogy impulzus-kontroli. Gyakorlatilag fent szeretek maradni egész éjszaka

és nappal szoktam aludni. Ennek ellenére tudom, hogy ez talán nem jó

így, mivel nagyon sok tekintetben ütközik az életvitelemmel. De eddig

még teljesen képtelen voltam bármiféle értelmes előrelépést tenni annak

érdekében, hogy ezen változtassak.

DR. YOUNG: Az impulzus-kontroli elsajátításán kívül más célt is el szeretne

érni a terápiában?

CARL: Nos, ez a kézzel fogható cél. Azt hiszem, hogy továbbra is

elismerem a terápia folytatásának szükségességét. Azon kell dolgoznom,

hogy megismerjem magam, jobb ember legyek és jobb kapcsolatom

legyen más emberekkel.

DR. YOUNG: És azt gondolja, hogy ez önnek nehézséget okoz? Milyen

problémái vannak az emberi kapcsolatokkal?

CARL: Nos, azt hiszem, hogy egy kicsit különböző, szokatlan vagyok.

Egyszer valaki azt mondta rólam, hogy különc vagyok. Nem tudom, hogy

ez valóban pontos megfogalmazás-e. Hívhat engem különcnek,

bolondnak, vagy rosszul alkalmazkodónak, én központú entellektüelnek.

(Nevet.)

DR. YOUNG: Amikor arra gondol, hogy különbözik másoktól, akkor milyen

tekintetben látja magát másnak? Azt érzi, hogy különböző és jobb, vagy

különböző és rosszabb, vagy különböző ugyanakkor más emberekkel

összehasonlítható?

CARL: Nos, különböző, különböző, de ugyanakkor különböző és jobb. De

bizonyos helyzetekben különböző és rosszabb.

DR. YOUNG: Az egyik kérdőíven azt is említette, hogy „gátolt az akarata”.

Ezt még most is így érzi? Ez mit jelent az ön számára?

CARL: Nos, ez akkor azt jelentette, hogy semmit, még a legcsekélyebb

dolgot sem tudtam megtenni, ami nem illett a napi rutinomba. Ilyen volt

például egy telefonbeszélgetés, egy időpont megbeszélése a

pszichoterapeutával. Majdnem két éve határoztam el, hogy szükségem

van segítségre. De ennek érdekében még egy telefonhívást sem

kezdeményeztem körülbelül 6 hónapig.

DR. YOUNG: A gátoltság érzése miatt.

CARL: Igen.

DR. YOUNG: Most van arról elképzelése, hogy ezt a gátoltságot mi

okozhatta? Milyen jelentőséget tulajdonít neki?

CARL: Nos, valójában nem vagyok benne biztos. Úgy tűnik, hogy ez

egyfajta félelem, valami fajta depressziós állapot.

Fontosnak tartjuk megemlíteni, hogy Carl hangszíne és hozzáállása a

terapeutához bizonyos értelemben arrogánsnak mondható. Úgy beszélt,

mintha ő és Dr. Young azonos helyzetben lennének. Megnyilvánulásai

nem olyanok voltak, mint egy segítségért folyamodó páciensé.

Viselkedésmódjával távolította a helyzetet, a problémáit pedig úgy

mutatta be, hogy közben önmagát felnagyította. Az arrogáns hangnem és

viselkedés gyakran a nárcizmus legelőször megfigyelhető jelei.

Carl több okot is megnevezett, amiért terápiás segítséget vett igénybe. Az

első az impulzus-kontroll hiánya. Ezt az elégtelen Önkontroll-önfegyelem

séma okozza, ami a nagyzolásos sémamódhoz tartozik. Nem képes határt

szabni a cselekedeteinek. A második ok az, hogy nincs megelégedve az

emberi kapcsolataival. A nárcisztikus személyiségzavaros pácienseknél ez

egy gyakori probléma. Carl legalább tudatában van ennek a

nehézségének, nem úgy, mint sok más páciens. A harmadik ok a „gátolt

akarat”, ami azt jelenti, hogy depressziósnak érzi magát, amikor nem éri

őt elegendő inger, vagy nem kap elég elfogadást. Ezt a tünetet Carl nem

érti, habár tudatában van annak, hogy depressziós. A későbbiekben a

terapeuta megpróbálja összekapcsolni a depressziót a magányos gyermek

móddal.

A következő részletben Carl kifejti azokat az okokat, amelyek miatt

nehézségei vannak az emberi kapcsolatokban. Először elmagyarázza, hogy

véleménye szerint az emberek miért találják őt unalmasnak. Az idézetből

kiderül, hogy bizonyos belátással rendelkezik a saját viselkedését illetően.

DR. YOUNG: Miért gondolja azt, hogy mások unalmasnak találják magát?

CARL: Nos, azt hiszem azért, mert az a fajta ember vagyok, aki minden

mondatot az „Én” szóval kezd, (nevet).

DR. YOUNG: Tehát azért unalmas, mert csak önmagával van elfoglalva?

Jól értem, amit mond?

CARL: Igen, azt hiszem.

DR. YOUNG: És mit gondol, mi az oka annak, hogy csak saját magával van

elfoglalva? Amikor másokkal beszélget, akkor miért beszél olyan sokszor

saját magáról?

CARL: Szóval arra céloz, hogy most az anyámmal való kapcsolatomról

beszéljek? (szarkasztikuson nevet.)

DR. YOUNG: (szintén nevet.) Nem, nem a távoli múltra gondoltam, sokkal

inkább a saját érzéseire. Maga szerint, mi az a belső érzés, ami arra

készteti, hogy csak önmagával legyen elfoglalva? Már némiképp tisztában

van azzal, hogy a viselkedése miatt bizonyos emberek elfordulhatnak

magától.

CARL: Nos, hát erről van szó. Nem igazán vagyok ennek tudatában.

Elméletileg az ember mindezt be tudja látni és képes tudatosítani. De

amikor más emberekkel kapcsolatba kerülök, akkor nem tudok arra

figyelni, hogy a viselkedésem miatt elfordulhatnak tőlem. Nekem ez

nagyon nehéz. És ez nem csupán azt jelenti, hogy önmagámmal vagyok

elfoglalva, hanem inkább úgy gondolom, hogy ez félénkség vagy félelem.

Carl elismeri a társas helyzetekben tanúsított túlzott mértékű önközpontúságát,

de csak a terápiás beszélgetés során aktiválódott

sémamódban képes ennek tudatosítására. Ez egy távolító sémamód. A

beszélgetés célja, hogy segítsen Carlnak kilépni az eltávolító sémamódból.

A társas helyzetekben a nagyzolásos mód uralkodik. Ebben a

sémamódban nincs tudatában szélsőséges önközpontú viselkedésének.

Carl bizonyos fokig tudatában van a nagyzolásos mód mögött meghúzódó

félénkségnek, ami jó prognózisra utal. Azonban úgy látszik, hogy

önközpontúsága nem igazán foglalkoztatja, ez látszólag nem okoz

problémát számára. A nárcisztikus személyiségzavaros páciensekre ez

jellemző. Még akkor sem zavarja önközpontú viselkedésük, ha van némi

rálátásuk. A „belle indifference” érzésük miatt nem zavarja őket, ha más

embereket elidegenítenek maguktól, vagy tisztességtelenül bánnak velük.

A következő részletben Carl a feleségével kapcsolatos érzéseiről beszél.

Előzőleg már utaltunk arra, hogy a nárcisztikus személyiségzavaros

páciensek a kapcsolataik késői szakaszaiban devalválni kezdik

partnerüket. A most következő beszélgetésben Carlnál is a partnere

devalválását figyelhetjük meg.

DR. YOUNG: Kérem, beszéljen a feleségéről. Milyen érzései vannak vele

kapcsolatban? Itt többek között azt mondta (a kérdőívekre mutat), hogy

szeretné „elcserélni a feleségét”.

CARL: Igen.

DR. YOUNG: Tehát rossz érzései vannak a kapcsolatukkal szemben,

esetleg csalódott...

CARL: Most már egy kicsit jobb a feleségem. Egy kicsit jobban kijövünk

egymással. Többé vagy kevésbé túljutottam rajta.

DR. YOUNG: Mi az, ami miatt csalódnia kellett benne? Mivel okozott

magának csalódást?

CARL: Nos, azért volt kiábrándító, mert magas szintű volt az

önazonossága, az igazság érzete, az öntudatossága és az intellektuális

képességei.

Carl nem igazán szimpatikus módon illeti kritikával a feleségét.

Beszédéből arra következtethetünk, hogy még nem jutott túl

nárcizmusán.

A következő szakaszban Carl arról beszél, hogy a felesége csak önmagával

van elfoglalva. Az idézetből az is kiderül, hogy valamelyest felismeri a

felesége valóságos korlátait, még akkor is, ha rossz színben tünteti őt fel.

DR. YOUNG: Hogyan bánik Danielle-lel?

CARL: Nos, régebben sokszor nagyon hideg és nagyon távolságtartó

voltam vele. Időnként ő ezt észre sem veszi. A maga módján sokkal inkább

önközpontú, mint én. Annyira csak a saját problémáinak a megszállottja,

hogy a világot teljes mértékben kizárja. És ha nekem problémát okoz a

saját érzelmeim átélése, akkor azt mondanám, hogy neki sokkal inkább

problémái vannak a saját érzelmei átélésével.

DR. YOUNG: Mi vonzotta magát őhozzá?

CARL: Nos, kezdetben valamiféle rokonlelkűséget véltem felfedezni

benne. Ugyanis azt gondolom, hogy nagyon sok dologban hasonlítunk

egymásra, mármint ami a rendellenes működésünket illeti.

Ahogy az a nárcisztikus személyiségzavaros pácienseknél gyakran

megtörténik, Carl is olyan nőt vett feleségül, aki a gyermekkorából

ismerős érzelmi elhanyagolás érzését erősítette meg.

A NÁRCIZMUS KEZELÉSE

A terápia elsődleges célja

A terápia elsődleges célja a páciens Egészséges Felnőtt sémamódjának

felépítése, amihez a terapeuta szolgál modellként. Ez a sémamód képessé

teszi a pácienst arra, hogy a Magányos Gyermek számára biztosítsa a

gondoskodó szülőt, valamint legyőzze a grandiozitásos és az

elidegenedett önmegnyugtató mód módokat. A terápia célja a

sérülékenység fokozása, valamint a túl kompenzáció és az elkerülés

csökkentése. A terápia fő célja, hogy a terapeuta segítségével a páciens

létrehozza az egészséges felnőtt sémamódot. Az egészséges felnőtt

funkciói a következők:

1. Segítségével a magányos gyermek úgy érezheti, hogy

gondoskodnak róla és megértik, valamint megtanul másokat

gondozni és másokkal együttérezni.

2. A nagyzolásos módot szembesíti káros megnyilvánulásaival.

Ennek következtében a páciens feladja az elismerés túlzott

hajszolását, valamint elkezd a kölcsönösség elve szerint bánni

másokkal. Mindeközben a magányos gyermek több őszinte

szeretet kap.

3. Segítségével az elidegenedett önmegnyugtató mód feladja a

káros szenvedélyeit és az elkerülő viselkedéseit. Ezeket a

viselkedéseket felváltja az őszinte szeretet, az önkifejezés és

az érzelmek átélése.

A terapeuta segít a páciensnek hiteles bensőséges kapcsolatokat

kialakítani, először a terapeutával, majd más fontos személyekkel. Ahogy

a magányos gyermek egyre több szeretetet és együttérzést fogad be, a

páciensnek többé nincs szüksége arra, hogy dicsérettel vagy

érzéketlenséggel helyettesítse a szeretetet, valamint többé nem lesz

számára fontos, hogy másokkal megalázóan vagy én központúan bánjon.

Mind a nagyzolásos, mind pedig az elidegenedett önmegnyugtató mód

sémamód erejét veszti és fokozatosan elhalványul.

A terápia középpontjában elsődlegesen a páciens bensőséges kapcsolatai

állnak, mind a terápiás kapcsolat, mind pedig a páciens más fontos

személyekkel létrehozott kapcsolatai. Csakúgy, mint a borderline

személyiségzavaros páciensek esetében, a nárcisztikus

személyiségzavaros pácienseknél is az elsődleges terápiás eszköz a mód

munka.

A terápia egyes lépéseit körülbelül olyan sorrendben mutatjuk be, ahogy

azokkal a pácienseket is megismertetjük.

A terapeuta hajtóerőnek tekinti az aktuális panaszokat

A terapeuta mindent megtesz azért, hogy a páciensek kapcsolatban

maradjanak a szenvedést okozó érzelmeikkel. Amikor ugyanis

megszabadulnak a szenvedéstől, akkor hajlamosak kilépni a terápiából. A

terapeuta minél inkább törekszik arra, hogy a páciensek tudatában

legyenek a belső ürességüknek, hiányosság érzéseiknek és

magányosságuknak, annál inkább sikerül őket motiválttá tenni a terápia

folytatására. Ha a páciens érzelmi distressz miatt keres terápiás

segítséget, akkor ez az állapot lesz az a hajtóerő, ami a terápiában

maradásra és fejlődésre ösztönzi. A terapeuta a páciens nárcizmusának

negatív következményeire is figyel, mint például a szeretett személyek

elutasító viselkedésére, vagy a páciens munkahelyi nehézségeire.

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek többsége nem azzal a céllal

kezdi a terápiát, hogy az érzelmi elhanyagoltság és csökkentértékűség

mélyen meghúzódó érzésein dolgozzon. Inkább az a céljuk, hogy

megerősítést kapjanak a terapeutától, miután elvesztették az elismerés

egyik fontos forrását. Más páciensek az ön-felnagyító vagy önmegnyugtató

viselkedéseik negatív következményeitől akarnak

megszabadulni. A terapeutától a nagyzolásos és az elidegenedett

önmegnyugtató mód sémamódjaik támogatását várják. Néhány páciens

amint felismeri, hogy a terapeuta nem szolgálja a két sémamód érdekeit,

feldühödik és úgy dönt, hogy kilép a terápiából. Azonban a terapeuta

elegendő érvet tud felsorakoztatni a terápia folytatása mellett, ha

mindvégig segít a pácienseknek tudatosan felismerniük az érzelmi

szenvedéseiket, valamint azokat a veszteségeket és negatív

következményeket, amelyek elkerülhetetlenül bekövetkeznek, hogyha

nem változtatnak a viselkedésükön. A legfőbb motiváló tényezők, melyek

a terápia folytatására ösztönzik a pácienseket: a terapeutához fűződő

érzelmi kapcsolat és a mások megtorló viselkedésétől való félelem. Ha a

terapeuta a Magányos gyermek módban tudja tartani a pácienst, valamint

gondoskodik róla, akkor valószínűleg folytatni fogja a terápiát, még akkor

is, ha a többi sémamódban abba akarja hagyni.

A terapeuta kapcsolatot teremt a magányos gyermekkel

A terápiás kapcsolatban a terapeuta olyan teret igyekszik létrehozni,

amelyben a páciens azt érezheti, hogy nem kell tökéletesnek vagy

különlegesnek lennie ahhoz, hogy törődést és elismerést kapjon. A

terápiás térben a páciens is megbecsüli a terapeutát és törődik vele, még

akkor is, ha a terapeuta nem tökéletes és nem különleges. A terapeuta

kapcsolatot teremt a magányos gyermekkel. Megbecsüli, hogy a páciens

ki tudja fejezni a sérülékenységét, valamint biztosítja a feltétel nélküli

pozitív elfogadásáról (Rogers, 1951).

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek gyakran nem tudják, hogy az

intimitás átélésével problémáik vannak. Valószínűleg nincs is

tapasztalatuk a valódi bensőséges kapcsolatokról. A terápiás kapcsolatban

fokozatosan felismerik, hogy nagy nehézséget jelent számukra érzelmileg

közel kerülni más emberekhez. A terapeuta átfogalmazza a terápiás célt:

segít a pácienseknek fenntartani a magányos gyermek sémamódot,

valamint az ő segítségével megtanulhatják, hogyan gondoskodhatnak az

alapvető érzelmi szükségleteik kielégítéséről. A grandiozitásos mód

érdekeit szolgáló szülővel szemben a terapeuta a magányos gyermek

érdekeit képviseli. Továbbá, segít elviselni a magányos gyermek móddal

együtt járó fájdalmat, így nem kell a páciensnek átváltania egy másik

sémamódba. A terapeuta gondoskodik a páciensről a magányos gyermek

módban, ezáltal elősegítve a séma gyógyulását. A „korlátozott szülői

újragondoskodás” módszerével ellenpontját nyújtja a páciens érzelmi

depriváció és csökkentértékűség, valamint a többi maladaptív sémájának.

A terapeuta a páciens devalválása nélkül szembesíti őt az elismerést

hajhászó viselkedésével Mindig ugyanazt az üzenetet közvetíti: „Én

magával törődöm, nem pedig a teljesítményével vagy a megjelenésével.”

Hasonló módon, az emberi értékei elismerése mellett szembesíti a

pácienst a feljogosított viselkedésével. A kölcsönösség elvét

hangsúlyozva, a terapeuta határokat szab. A terapeuta a következő

üzenetet közvetíti: „Én törődöm magával, ugyanakkor önmagammal és

másokkal is törődöm. Mindannyian egyenlő mértékben érdemeljük meg a

törődést.”

Amikor a páciens túlzottan mérges lesz a terapeutára, akkor a terapeuta

empatikusan szembesíti őt ezzel a viselkedésével. Kifejezi, hogy együtt

érez a pácienssel és megérti a nézőpontját, ugyanakkor helyesbíti a

páciens téves elképzeléseit, miszerint a terapeuta önző, elhanyagoló,

devalváló, vagy kontrolláló. Ha a páciens jogos kritikának ad hangot, de

mindezt megalázó hangnemben teszi, akkor a terapeuta hangsúlyozza,

hogy a kritika ellenére joga van a megbecsüléshez. A terapeuta a

következő üzenetet közvetíti: „Mindannyian megérdemeljük a törődést,

még akkor is, ha nem vagyunk tökéletesek.” Továbbá elmagyarázza, hogy

a páciens, lenéző viselkedése milyen érzéseket kelt benne, valamint a

terápián kívüli helyzetben más emberekre milyen hatással lenne. Végül a

terapeuta segít a páciensnek magasabb összefüggésbe helyezni a

történteket és a séma elmélet fogalmait használva megérteni a

viselkedésének hátterét és okait.

A terapeuta tapintatosan szembesíti a pácienst a

lekicsinylő és kihívó stílusával

Előbb vagy utóbb a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek többsége

ugyan úgy kezd el bánni a terapeutával, mint ahogy mindenki mással -

lekicsinylő vagy kihívó módon. A páciens elkezdi devalválni a terapeutát.

Fontos, hogy ilyenkor a terapeuta kiálljon a pácienssel szemben. Ellenkező

esetben el fogja veszteni a páciens tiszteletét.

A terapeuták számára gyakran nehézséget okoz szembesíteni ezeket a

pácienseket a viselkedésükkel. Különösen azért, mert a tapasztalataink

szerint, nagyon sok terapeuta rendelkezik Önfeláldozás vagy Behódolás

sémákkal. Ezek a sémák megnehezítik az asszertivitást, amikor

szembesülnek a nárcisztikus személyiségzavarral. Amennyiben a

páciensek valamely fontos vonatkozásban hasonlítanak a terapeuta

szüleire - például, ha követelőzők, kritikusak, vagy kontrollálók - akkor

félő, hogy a terapeuta egy maladaptív gyermekkori megküzdési stílushoz

folyamodik. Ebben az esetben a terapeuták nem a páciens terápiás

érdekeit szem előtt tartva viselkednek. Például, teljesítenek egy nem

megalapozott kívánságot, vagy elviselik a páciens feljogosított

viselkedését.

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek kezelése során a

terapeutáknak különösen figyelniük kell a saját sémáik aktiválódására. A

terapeuták sémáinak kiváltása visszavetheti a terápiás folyamatot. Ha

megtorló vagy versengő módon kezdenek viselkedni, akkor sokkal inkább

ártanak, mintsem segítenek a pácienseknek. Az önfeláldozás vagy

behódolás sémákkal rendelkező terapeuták szülei általában ridegek,

követelőzők, vagy kontrollálók voltak. A nárcisztikus személyiségzavaros

páciensek viselkedése gyakran megismétli a terapeuta szüleinek bántó

bánásmódját, amit a gyermekkorukban kellett elszenvedniük. Ezért

ezeknél a terapeutáknál fennáll annak a veszélye, hogy a páciensek

kezelése során visszatérnek a gyermekkori megküzdési stílusaikhoz.

Ebben az esetben nem tudják betölteni a „korlátozott szülői

újragondoskodás” funkciót.

A terapeutának ki kell állnia a pácienssel szemben, de ennek empatikus

szembesítésnek kell lennie. A terapeuta a következő kijelentéseket teheti:

„Tudom, hogy nem akar megbántani, de amikor így beszél hozzám, akkor

úgy érzem, hogy megpróbál bántani engem.”

„Amikor ilyen hangnemben beszél velem, akkor úgy érzem, hogy

eltávolodok magától, ugyanakkor tudatában vagyok annak, hogy

zaklatott és szüksége van rám.”

„Amikor ilyen megalázó módon beszél velem, akkor el kell távolodnom

magától. Ilyenkor nehezemre esik megadni magának azt, amire szüksége

van.”

„Annak ellenére, hogy legbelül közel akar kerülni az emberekhez, ha ilyen

módon beszél velük, akkor nem akarnak közeledni magához.”

A terapeuta rámutat a páciens devalváló viselkedésére és kifejezésre

juttatja, hogy megérti öt. Ugyanakkor azt is tudtára adja, hogy ez a

viselkedése milyen negatív következményekhez vezet a terapeutával és

más fontos személyekkel való kapcsolataiban.

A következő részletben Dr. Young szembesíti Carlt a grandiozitásos mód

és az elidegenedett önmegnyugtató mód sémamódjaival. Feleségével,

Danielle-lel való kapcsolatának korai szakaszáról beszélnek. Ebben az

összefüggésben Dr. Young rámutat arra, hogy Carl hozzá is devalváló

módon viszonyul.

DR. YOUNG: Abban az időben hogyan nézett ki Danielle? Gyönyörű volt?

Ő volt a maga ideálja?

CARL: Gyönyörű volt. De ne felejtsük el, hogy részeg voltam, egy széken

ültem, ő is ült (nevet). Mindig viccesen mesélem, hogy soha nem lettem

volna szerelmes egy ilyen alacsony nőbe, de hát részeg voltam és

mindketten ültünk. Tetszett a testalkata és a hajszíne.

DR. YOUNG: Tehát ő megfelelt minden objektív feltételnek.

CARL: (bosszúsan) Nincsenek objektív feltételek. Ezek amolyan megérzett,

megfogalmazhatatlan feltételek, amelyekről nem tudjuk, hogy honnan

jönnek.

DR. YOUNG: De úgy tűnt, hogy ő megfelel mindannak, ami ösztönösen

összekapcsolja magukat...

CARL: (közbeszól) Nos, ő eléggé megközelítette mindezt. És érdeklődött

irántam, én pedig készen álltam. Úgy értem, hogy a tényezők

egybeeséséről van szó.

DR. YOUNG: (szünet) Carl, miközben beszélünk, úgy érzem, hogy amikor

mondok valamit, ami egy kicsit talán megalapozatlan, talán csak enyhén

tér el attól, amit maga érez, akkor ezt megragadja és visszavág, mintha

csak vitatkoznánk. Érti, hogy mire gondolok? Ahelyett, hogy azt mondaná:

„lgen, igaza van, ez így van, csak egy kicsit másról van szó”, maga azt

mondja: „Ez teljes mértékben helytelen.”

CARL: (bosszúsan) Én nem csak egy kis különbséget látok. Nem

mondanám, hogy enyhén tér el. Inkább azt mondanám, hogy nagyon

eltér, teljesen különbözőnek látom. Én nagyon válogatós vagyok e

tekintetben, ugye?

A terapeuta nagyon finoman szembesíti Carlt, mire Carl kihívó módon

válaszol. A terapeuta továbbra is empatikusan beszél, miközben Carl

folytatja a terapeuta megfigyeléseinek devalválását. Ez azonban nem

tántorítja el a terapeutát. Továbbra is szembesíti Carlt anélkül, hogy

feldühödne vagy megbüntetné őt. Ismételten rámutat arra, hogy milyen

következményekkel jár Carl viselkedése, amit vele, valamint másokkal

szemben tanúsít. A terapeuta megpróbál felülkerekedni a közvetlen

helyzeten, nyugodtan megfigyeli a pácienst, empátiáját fejezi ki, valamint

objektív visszajelzést biztosít és tapasztalatokat ad át.

DR. YOUNG: Amikor valakivel beszélget, akkor mit tapasztal, milyen

hatással van rá a maga viselkedése, hogy rendszeresen kijavítja a másik

embert?

CARL: Nem tudom (könnyedén nevet).

DR. YOUNG: Mégis mire gondol? Említette, hogy érzékeny ember...

CARL: (közbeszól) Az emberek reakcióira normális mértékben vagyok

érzékeny. Ebben a pillanatban úgy tűnik, hogy ez zavarja magát. Úgy

tűnik, hogy ezek a helyreigazítások bosszantják magát.

DR. YOUNG: Nos, azt gondolom, hogy más embereket is felbosszantana,

ha minden kijelentésüket kijavítanák. Én pszichológus vagyok és

megértem, hogy a maga helyzetében nagyon fontos perfekcionistának

lenni és mindent a célkeresztben tartani. Ezért azt tudom mondani, hogy

„Nos, az ő nézőpontjából életbevágó és elengedhetetlen az a feladat,

hogy mindent kijavítson.”

CARL: (közbeszól) Csak a beszélgetések során gondolom életbevágónak

vagy fontosnak.

DR. YOUNG: Igen, de azt próbálom elmondani, hogy egy pszichológus

megpróbálja megérteni a maga szempontjait. Ha azonban egy másik

emberrel csinálja ezt, akkor úgy gondolom, hogy az az ember egyfajta

kritikának fogja megélni. Mintha azt tudatná vele, hogy amit mondott az

nem volt elég intelligens, meg sem közelítette a beszélgetésekkel

szemben támasztott elvárásait.

CARL: Vagy, mint egy szükségtelen kiegészítést egy olyan témához, amit

nem kell folytatni.

DR. YOUNG: Igen, de engem inkább az a vonatkozása foglalkoztat, amikor

mások érzései sérülnek.

Carl nem akar arról beszélni, hogy megbánt másokat, inkább eltereli a

témát. Megpróbálja a beszélgetést intellektuális szinten tartani és azt

igazolni, hogy nem is olyan komoly, amit tesz. Azonban a terapeuta nem

megy bele a játékba. Finoman, ugyanakkor határozottan és ismételten

kijelenti, hogy Carl megbánt másokat a viselkedésével. A következő

részletben Carl tanújelét teszi, hogy az ülés során bizonyos belátást

szerzett a viselkedését illetően.

CARL: Tehát arra próbálja meg felhívni a figyelmemet, hogy hajlamos

vagyok minden emberi kapcsolatot játszmaként kezelni. Azt gondolom,

hogy ez egy hasznos észrevétel. Mondhatjuk, hogy játszmázom, a célom

pedig egyfajta intellektualizáció. Tehát ez bármilyen emberi kapcsolatnak

csak nagyon szűk mozgásteret biztosít.

DR. YOUNG: Valójában ennek a hozzáállásnak az a következménye, hogy

elzárja az érzelmeket. Bármilyen érzéseim is vannak magával

kapcsolatban, vagy magának bármilyen érzései vannak velem

kapcsolatban, ezek mintha elvesznének a szóáradatban. Mintha egy olyan

könyvet olvasnánk, ami annyira csak a szavakról szól, hogy az

érzelmeknek már nem is jut hely benne.

CARL: Talán én így működöm. Talán én úgy működöm, hogy elzárom az

érzelmeket.

Carl elismeri, hogy igaza van a terapeutának abban, hogy intellektualizál

és kritizál annak érdekében, hogy elzárja az érzelmeit. Mindezek

felismerése a fejlődés jele. Azonban hamarosan folytatja a terapeuta

kigúnyolását. Dr. Young elkezd Carl jelenlegi terapeutájáról, Leah-ról

beszélni.

DR. YOUNG: Leah említette nekem a „dominancia táncát” - ez az Ön egyik

témája.

CARL: (gúnyosan nevet.) Az hittem, hogy ez csak magának tűnt fontosnak.

Nem gondolom, hogy ez lenne-e az én egyik témám. Ez csak egy jól

csengő frázis.

DR. YOUNG: Igen, Leah említette. Ugyanakkor úgy tűnik, hogy jól illik

ebbe az összefüggésbe. Talán az intellektuális beszélgetéseknek van egy

mögöttes jelentése, miszerint a két ember intellektuális szinten verseng,

hogy kiderítsék ki az okosabb, vagy ki fogalmaz pontosabban.

CARL: (kihívóan) Igen, igen. És ha nem venné észre, kettőn áll a vásár.

DR. YOUNG: (hitetlenkedve) És maga azt állítja, hogy ez nekem is örömet

okozott?

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek terápiájának velejárója ez a

fajta párbajozás. A páciens folyamatosan vitatkozik a terapeutával, vagy

rendszeresen devalválja őt. A terapeuta pedig minden esetben felhívja a

páciens figyelmét ennek a viselkedésnek a következményeire, azaz azokra

a hatásokra, amelyeket a páciens a terapeutára, valamint más fontos

személyekre gyakorol.

Ahogy Carl és a terapeuta beszélgetése folytatódik, Carl kezdi elismerni a

terapeuta szavaiban rejlő igazságot. Carl egyik személyiség része - a

nagyzásos mód és az elidegenedett sémamódok - még hadakoznak a

terapeutával, mert nem akarják legyőzöttnek érezni magukat és nem

adják fel. Azonban az egészséges személyiség rész egyre inkább befogadja

azt, amit a terapeuta mond és egyre inkább tudatosodik benne a saját

viselkedése. A terápia célja, hogy segítsen Carlnak az egészséges felnőtt

sémamód kidolgozásában.

A terapeuta tapintatosan kiáll a jogaiért, amikor a páciens

megsérti ezeket a jogokat

A terapeuta megfelelően asszertív, amikor a páciens devalváló módon

viselkedik vele. Ahogyan a szülő határokat szab gyermeke viselkedésének,

úgy a terapeuta is meghatározza a szabályokat a páciens számára. A jó

szülő nem engedi meg gyermekének, hogy otthon úgy viselkedjen, ahogy

az a házon kívül elfogadhatatlan lenne. Nem fogadja el a megfélemlítő

vagy megalázó viselkedést. A szülőhöz hasonlóan a terapeuta sem engedi

meg, hogy a páciens elfogadhatatlan módon bánjon vele. Elutasít minden

olyan viselkedést, ami a terápiás helyzeten kívül sem megengedett. A

terapeuta határokat szab, amikor a páciens viselkedése nem megfelelő. A

következőkben bemutatunk néhány terápiás módszert, melyek

segítségével a terapeuták hatékonyan szabhatnak határokat a nárcisztikus

személyiségzavaros pácienseknek.

1. A terapeuta együtt érez a nárcisztikus nézőponttal és nagyon

tapintatosan szembesíti a pácienst a feljogosítottság érzésével.

A terapeuta igyekszik megérteni, hogy a nárcisztikus személyiségzavaros

páciens miért érzi „helyesnek” az önző viselkedését. Ugyanakkor felhívja a

páciens figyelmét arra, hogy másokra ez a viselkedés milyen hatással van.

A terapeutának meg kell találnia a helyes egyensúlyt az empátia és a

szembesítés között. Amennyiben a terapeuta nem eléggé empatikus,

akkor a páciens azt fogja hinni, hogy félreérti és megpróbálja rossz

színben feltüntetni őt. Ezért figyelmen kívül fogja hagyni azt, amit a

terapeuta közöl vele. Amennyiben a terapeuta nem szembesíti a pácienst

kellő mértékben az elfogadhatatlan viselkedésével, akkor azt fogja érezni,

hogy a terapeuta implicit módon megengedte neki a feljogosított

viselkedést.

2. A terapeuták nem védik magukat és nem is támadnak vissza, amikor a

páciensek devalválják őket.

A terapeutát nem ragadhatja el a páciens támadásainak tartalma. A

terapeuta nem veszi magára azt, amit a páciens mond, hanem a konkrét

tartalom fölé emelkedik. Nem a tartalomra irányítja a figyelmét, sokkal

inkább a párbeszéd személyközi vonatkozásaira. Amennyiben a terapeuta

a páciens mondandójának tartalmát vonja kérdőre, akkor általában hibát

követ el. Ahogy a terapeuta védekezni kezd, vagy visszatámad, akkor ezzel

a páciens „játszmájában” vesz részt. Ekkor a páciens veszi át az ülés feletti

kontrollt. A terapeutának inkább a történések folyamatára kell figyelnie -

a páciens hogyan devalválja a terapeutát annak érdekében, hogy saját

érzéseit elkerülje - valamint empatikusán szembesítenie kell a pácienst a

viselkedésének következményeivel.

3. A terapeuták nem büntető módon fejezik ki a saját jogaikat.

Amikor a páciensek megsértik a terapeuta jogait, akkor a terapeutának

ismét empatikus szembesítéssel kell erre rámutatnia. A terapeuta a

következőket mondhatja: „Tudom, hogy maga talán nem akar engem

megbántani és mélyen legbelül meg nem értettnek érzi magát, de

kényelmetlenül érzem magam, amikor ilyen módon beszél velem.”

4. A terapeuták nem hagyják, hogy a páciensek olyan viselkedésre

kényszerítsék őket, amit nem akarnak megtenni.

A terapeuták nyilvánvaló határokat szabnak annak megfelelően, hogy

magukkal szemben mit éreznek elfogadhatónak és méltányosnak,

függetlenül attól a nyomástól, amit a páciens kényszerít rájuk. Például a

terapeuták nem hagyják, a pácienseknek hogy meggyőzzék őket a

sorozatos időpont módosításról és az ülés időtartamának

meghosszabbításáról. Nem hagyják, hogy a páciensek rávegyék őket a

potenciális szeretők vagy a riválisok analizálására, mely azt a célt

szolgálná, hogy a páciensek manipulálják őket vagy hatalmi harcokban

győzedelmeskedjenek felettük. Valamint a terapeuták nem engedik meg a

terápiás kapcsolat határainak bármifajta átlépését. Továbbá, a terapeuták

sem próbálják meg zsarolással kényszeríteni a pácienseiket.

5. A terapeuták kijelentik, hogy a terápiás kapcsolat kölcsönösségen

alapul, nem pedig az úr-szolga elven.

Amikor a páciens feljogosított viselkedést tanúsít a terapeutával szemben,

akkor a terapeuta felhívja erre a figyelmét. A terapeuta például a

következőket mondja: „Tudom, hogy fél és ebben a pillanatban szüksége

van a segítségemre, de úgy érzem, hogy úgy bánik velem, mintha a

szolgája lennék és engem taszít ez a viselkedés. Nem bánik velem

tisztelettel és ezért nehezemre esik úgy segíteni magának, ahogyan

szeretnék, mivel tudom, hogy mélyen belül szenved.”

A páciens gyakran így válaszol: „Én fizetek magának a terápiáért.” A

terapeuta erre azt válaszolhatja: „Az időmet fizeti meg, nem pedig a

velem szembeni tiszteletlen viselkedéshez való jogát.” A terapeuta

tudtára adja a páciensnek, hogy a kapcsolat egyetlen elfogadható

feltétele az egyenlőség elve. Az a tény, hogy a páciens fizet a

terapeutának, nem jogosítja fel arra, hogy helytelenül bánjon vele,

valamint nem kötelezi arra a terapeutát, hogy a páciens minden

követelését teljesítse.

6. A terapeuták a mélyen meghúzódó sérülékenységre utaló jeleket

keresi, és minden egyes ilyen megnyilvánulásra felhívják a páciensek

figyelmét.

A terapeuta a magányos gyermeket keresi a páciensben és ennek a

sémamódnak minden megnyilvánulására felhívja a páciens figyelmét.

Ilyen jelek a szorongás, a szomorúság, vagy a szégyen kifejezései, a

gyengeség elismerése és a kielégítetlen szükségletek felismerése. A

terapeuta arra bátorítja a pácienst, hogy a lehető legtöbbet maradjon a

magányos gyermek módban és a „korlátozott szülői újragondoskodás”

funkciójának megfelelően törődik a pácienssel.

7. A terapeuták a konkrét események fölé emelkednek és megkérik a

pácienst a feljogosított, a „self”-felnagyító, a devalváló, vagy az elkerülő

megnyilvánulások mögött meghúzódó motivációk feltárására.

A terapeuták nem ragadnak le a kijelentések tartalmánál. E helyett a

páciens viselkedésének mikéntjével foglalkoznak, valamint ennek a

viselkedésnek a más emberekre gyakorolt hatásával. A terapeuta

felismeri, hogy mélyen legbelül a páciens sérülékenynek érzi magát A

páciensek viselkedése sokszor azért devalváló, mert megpróbálnak a

terapeutában olyan érzéseket kelteni, amilyeneket a terapeuta keltett

őbennük. A kijelentések tartalma inkább arról árulkodik, hogy a páciens

úgy érzi, a terapeuta rossz színben tüntette őt fel, nem pedig arról szól,

hogy a páciens mit gondol a terapeuta hibáiról.

A terapeuta kérdéseket tesz fel, nehogy vádaskodónak tűnjön. A

terapeuta a következőket kérdezheti: „Most miért teszi ezt? Miért bánik

velem lekicsinylő módon? Miért lök el engem magától? Miért nem akar

erről beszélni? Miért mérges rám?”

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek gyakran nagyon éles eszűek,

túljárnak a terapeuta eszén és megnyerik a szócsatákat. Azonban, még ha

győzedelmeskednek is az érveikkel, akkor is hibát követnek el, ha a

terapeutával devalváló vagy nemtörődöm módon bánnak. Az érveik

tartalmát tekintve igazuk lehet, azonban az eljárásmódjuk és a stílusuk

helytelen. Az egyes események fölé kerekedve a terapeuta el tudja kerülni

a viták többségét.

8. A terapeuták a nárcizmus általános jellemzőit keresik és ezekre

felhívják a páciens figyelmét.

Példák az általánosan megjelenő nárcisztikus témákra: lekicsinylő,

mindenek felett álló, versengő viselkedés, akár pozitív, akár negatív

hangvételű ítélkező, kritikus, és bíráló megjegyzések, státuszra-törekvő

kijelentések vagy olyan megjegyzések, melyek a külső megjelenésre vagy

teljesítményre fektetett hangsúlyt tükrözik, az olyan belső tulajdonságok

hangsúlyozása helyett, mint a szeretet és a megelégedettség.

A terapeuta annak érdekében, hogy támogassa, ne pedig kritikával illesse

a pácienst, ezekre a jellegzetesen nárcisztikus megnyilvánulásokra

kérdések formájában hívhatja fel a páciens figyelmét. A terapeuta a

következő kérdéseket teheti fel: „Mit gondol, miért viselkedik most ilyen

lekicsinylő módon? Miért lök el magától? Mit gondol, miért fontos

magának, hogy beszámoljon nekem a teljesítményeiről?”

9. A terapeuták megjelölik azokat a kijelentéseket, melyek a

grandizoitásos vagy az elidegenedett önmegnyugtató mód sémamódokat

szemléltetik.

Ezzel segítenek a pácienseknek felismerni a sémamódjaikat és

megismerni ezek működését. Amikor a páciensek a grandizoitásos vagy az

elidegenedett önmegnyugtató mód módban vannak, akkor a terapeuta

felhívja a figyelmüket erre, valamint segít nekik érzelmileg felismerni a

mód átélésével járó élményeket.

A terapeuta kimutatja sebezhetőségét

A terapeuták úgy tudják a leghatékonyabban kifejezni a nárcisztikus

személyiségzavaros páciensek számára, hogy a sérülékenység

elfogadható, ha nem palástolják a saját sebezhetőségüket. Fontos, hogy a

terapeuták ne akarjanak tökéletesnek látszani, inkább ismerjék el

gyengeségeiket. A páciensek számára a terapeuta modellezi a

sérülékenység helyénvaló kifejezésmódját. A terapeuták kimutatják

amikor érzelmileg megbántódnak és készek belátni hibáikat. Az

érzelmeiket úgy fejezik ki, ahogy az egy bensőséges kapcsolatban

helyénvaló. A nárcisztikus páciensek többsége a sérülékenységet a

gyengeség jelének tekinti, ezért különösen fontos tapasztalat számukra,

ha a terapeutát a megfelelő módon sebezhetőnek láthatják. Nem

szerencsés, ha a terapeuták a személyes életük bensőséges részleteibe

beavatják a pácienseket. Inkább azt tanácsoljuk, hogy osszák meg a

páciensekkel a terápiás ülés folyamán természetesen megjelenő

sérülékenység érzésüket. Általában hatékonyabb, ha nem a terápia

kezdeti szakaszában mutatkoznak sérülékenynek, hanem a későbbi

fázisában láttatják a páciensekkel saját gyengeségeiket. Ha ideje korán túl

nagymértékű sérülékenységet mutatnak, akkor ezt a páciensek

helytelenül úgy értelmezhetik, hogy a terapeuta nem elég erős ahhoz,

hogy megbirkózzon a páciens nehéz viselkedésével. Először bizonyítania

kell az erejét és tudnia kell határokat szabni. Tehát amit a terapeuta

közvetíteni szeretne az a bizonyosság, az erő és a sérülékenység

megfelelő keveréke.

A továbbiakban Dr. Young szeretné Carlt arra ösztönözni, hogy kifejezze

sérülékenységét, ezért ő is sebezhetőnek mutatkozik. A részlet elején a

terapeuta felveti, hogy Carl versengő viselkedését („játszmázását”) a

mögöttesen meghúzódó elégtelenség érzése vezérli, mely nagyrészt nem

tudatos. Tehát Carl a magányos gyermeket azzal kompenzálja, hogy átvált

a nagyzolásos sémamódba.

DR. YOUNG: Szeretném tudni, hogy maga miért játssza ezt a játszmát.

Milyen mögöttes célja van annak, hogy ilyen játékot játszik az

emberekkel?

CARL: (bosszúsan) Nem tudom. Ez természetes módon ösztönöz engem.

DR. YOUNG: Úgy tűnik, hogy van erre a kérdésre egy mélyebb válasz.

CARL: Igen. Milyen általános célja van ennek a játszmának? Ha fel tudnék

idézni egy olyan alkalmat amikor játszmázom, akkor meg tudnám

mondani az okát. De ha kifejezetten arra gondolok, hogy magával miért

kezdenék ilyen játszmába ... (szünet). Hogyha ez ténylegesen eltávolít

engem a beszélgetés tárgyától, akkor módot ad arra, hogy kontrolláljam a

témát és talán eltereljem a figyelmet az érzelmi tartalomról. Az

érzelmeket kiváltó beszélgetések során kényelmetlenül érzem magam. A

játszma talán kellemesebbé teszi a párbeszédet.

DR. YOUNG: Igen, örülök, hogy ezt mondja. Én is úgy érzem, hogy ez

történik. Mit gondol, hogy mi az, ami kényelmetlenséget okoz magának és

amit megpróbál elkerülni? Mi történne, ha egyáltalán nem játszaná ezt a

játszmát és felfednénk az érzéseinket egymás előtt? Megoszthatná velem

a velem kapcsolatos érzelmi reakcióit és én is megosztanám magával a

magával kapcsolatos érzelmi reakcióimat. Kérdéseket tehetnék fel

magának az érzéseivel kapcsolatban és maga nyíltan megbeszélné az

érzelmeit velem.

CARL: Azt hiszem ez nehéz lesz.

A konzultáció ezen pontján Carl pontosan felismeri a motivációját. Arra

törekszik, hogy elterelje a beszélgetés tartalmát az érzelmi témákról,

melyek esetlegesen felkavaróak lehetnek. Inkább az eltávolodást és a

szelf felnagyítását választja annak érdekében, hogy elkerülje az intimitást

és a magányos gyermeket. Ezek az elkerülő és kompenzációs sémamódok

félreállítják a magányos gyermeket. Carl már nem devalválja a terapeutát.

Pillanatokra átvált a magányos gyermek séma módba, majd azután rögtön

visszavált.

A terapeuta bevezeti a magányos gyermek sémamód

fogalmát

A konzultáció következő szakaszában a terapeuta közvetlenül megszólítja

Carl magányos gyermek sémamódját. Emlékezteti Carlt, hogy az interjút

videokazettára rögzítik, majd kérdéseket tesz fel az érzelmeivel

kapcsolatban. Carl a válaszaiban letagad mindenfajta sérülékenység

érzést. A terapeuta viszont kimutatja sebezhetőségét.

DR. YOUNG: Milyen érzés az ön számára itt lenni velem? Milyen érzés egy

olyan beszélgetésben részt venni, amit videokazettára rögzítünk? A

helyzet intellektuális elemzésétől eltekintve, mélyen belül milyen érzése

van ezzel a helyzettel kapcsolatban?

CARL: Azt hiszem, hogy figyelmen kívül tudom hagyni.

DR. YOUNG: Nincsenek érzelmi reakciók vagy érzelmi elképzelések?

CARL: (szünet) Az én részemről, vagy a maga részéről?

DR. YOUNG: Mindkettőnk részéről. Nekem biztos, hogy van érzelmi

reakcióm. Itt vagyok és egy olyan videofelvétel készül rólunk, amit más

emberek fognak nézni...

CARL: (közbeszól.) Nos, maga sokkal kiemelkedőbb figura, mint én. Én

többé-kevésbé csak egy névtelen páciens vagyok, viszont maga az a

személy, aki a beszélgetést levezeti (kuncog). Engem nem fognak

megítélni a beszélgetés alapján, Ön lesz az, akit megítélnek. Magának kell

most erre gondolnia. Nekem nem kell ezzel foglalkoznom.

DR. YOUNG: Intellektuális szinten ez érthető, de valahol, mélyen belül én

ezt nem hiszem el. Azt hiszem, hogy egy ilyen helyzetben mindenkinek

vannak mélyen meghúzódó érzelmi reakciói.

CARL: (bosszúsan) Miért nem beszél arról, hogy magának milyen érzései

vannak!

DR. YOUNG: Nos, azt hiszem, hogy erről már beszéltem. Azt mondtam: én

egy kicsit ideges vagyok, mert ebben a helyzetben magas elvárásokat

támasztok önmagammal szemben. És azoknak az embereknek is magas

elvárásaik lesznek, akik megnézik ezt a felvételt. És valóban van arra

esélyem, hogy hibát követek el. Lehet, hogy a beszélgetés rosszul fog

lezajlani, és az is lehet, hogy zavarba ejtő lesz.

CARL: (közbeszól.) De vegye már észre, nekem lehetőségem sincs arra,

hogy hibázzak. Én a páciens vagyok. Azt teszek és azt mondok, amit csak

akarok, (győzedelmesen nevet.)

DR. YOUNG: Nem állítom azt, hogy magának nincs igaza. De biztos abban,

hogy mélyen belül nem érez valamiféle szorongást vagy aggodalmat azzal

kapcsolatban, hogy a felvétel nézői hogyan ítélik meg magát, mit

gondolnak magáról?

CARL: Talán az Ön számára ezt nagyon nehéz megérteni, mert az

emberektől elvárja az öntudatosságot.

DR. YOUNG: Igen. Kiváltképp magától: Ön azt mondta, hogy félénk volt.

CARL: Igen, de a helyzet az, hogy valójában nem is vagyok öntudatos.

Carl a nagyzolásos mód sémamódnak megfelelően beszél, finoman és

árnyaltan igyekszik legyőzni a terapeutát. Ugyanakkor nincsen tudatában

a sebezhető gyermek sémamódnak.

A terapeuta kitartó, de a páciensnek még nagyon korai lenne felismernie

a mélyen meghúzódó érzéseit.

A terapeuta megpróbálja azt sugallni a páciensnek, hogy él benne egy

Magányos gyermek, egy olyan központi személyiség rész, amely

sérülékenynek, rémültnek, nem megfelelőnek, és elveszettnek érzi magát.

Újra megerősíti a páciens sérülékenységét, miközben rámutat a

Nagyzásos mód és az Elidegenedett Önmegnyugtató mód módokra is.

A következő részletben Dr. Young feltárja Carl kapcsolatát a

terapeutájával, Leah-vel. Arra kíváncsi, hogy Carl felismeri-e

sérülékenységét vagy Leah-hez kötődő érzelmi kapcsolatát. Carlnak most

is nehézséget okoz a sebezhetőség elismerése.

DR. YOUNG: Milyen érzései vannak a Leah-vel folytatott ülések során?

Melyek azok az érzések, amelyek ott megjelennek és ebben a mostani

helyzetben nem? Milyen érzelmeket él át, amikor Leah-vel beszélget?

Hasonló az ittenihez, vagy teljesen más?

CARL: Nos, azt hiszem, hogy megpróbáltam idehozni, valamint itt

kipróbálni és alkalmazni minden képességemet, amit a Leah-vel folytatott

terápia során tanultam.

DR. YOUNG: Nem, én arra gondoltam, hogy a Leah-vel való ülések során

milyen érzelmeket él át. Milyen érzelmi állapotokat él át, amikor Leah-vel

beszélget?

CARL: Nos, megpróbálok távolságtartóan viselkedni. Valamint

megpróbálom tudatosítani és észben tartani a felbukkanó érzelmeket.

DR. YOUNG: Mit gondol, mi lehet az értelme annak, hogy nem akarja

átadni magát az érzéseknek? Vajon mi miatt nem akarja, hogy elsodorják

az érzelmei?

CARL: Nos, nincs feltétlenül mögöttes oka. Időnként azt gondolom, hogy

szeretem átadni magam az érzelmeimnek és szeretem felfedezni és

átérezni őket.

DR. YOUNG: De miért igyekszik fenntartani a távolságtartó viselkedést?

CARL: Ez nem így van. Azt gondolom, hogy a távolságtartó viselkedés

egyszerűen a természetes állapotom. Ez Carl természetes állapota.

DR. YOUNG: A távolságtartás.

CARL: Igen.

DR. YOUNG: Akkor tehát visszatértünk a másik magyarázathoz, miszerint

maga azért távolságtartó, mert igyekszik elkerülni azokat az érzelmi

állapotokat, amelyeket nem akar megtapasztalni.

CARL: Most maga azt kérdezi, hogy miért váltam távolságtartóvá. Nem 37

éves koromban kezdtem távolságtartóan viselkedni.

DR. YOUNG: Mit gondol, ezt a különálló személyiség részét mikor kezdte

el kialakítani?

CARL: Talán négyéves koromban, vagy még annál is korábban. Az biztos,

hogy kisfiú koromban, kétségtelenül.

Carl elismeri, hogy távolságtartóan viselkedik. Azt állítja, hogy

természetes állapota a távolságtartás, és kialakulásának kezdete az élete

korai szakaszára tehető. Most válik lehetővé a terapeuta számára, hogy

megközelítse a Magányos gyermeket. Most fel tudja tárni a távolságtartó

viselkedés hátterét, miért négyéves korában kezdődött a távolságtartása

és milyen érzések vezettek ennek a sémamódnak a kialakulásához.

Dr. Young és Carl a távolságtartó részt „Távolságtartó Carlnak” nevezték

el. Valójában ez a sémamód a nagyzolásos és az elidegenedett

önmegnyugtató módok keveréke.

A terapeuta az imagináció segítségével tárja fel a

sémamódok gyermekkori eredetét

Amikor a páciens tudatosítja a sémamódokat, akkor a terapeuta tovább

tud lépni. Megkezdheti a séma módok gyermekkori eredetének feltárását,

különös tekintettel a páciens Magányos gyermek módjára.

Tapasztalataink szerint erre a munkára az imagináció a legjobb módszer.

Azonban először, szinte minden esetben le kell győzni a páciens

imaginációval szembeni ellenállását.

A következő részletben a terapeuta feltárja Carl távolságtartó módjának

eredetét. Az imaginációs gyakorlat elvégzésére kéri Carlt, aki először

változatos formában fejezi ki tartózkodását a módszerrel szemben, majd

teljesen ellenáll az imaginációs munkának.

DR. YOUNG: Beleegyezik abba, hogy imaginációs munkát végezzünk?

Ennek során kideríthetjük, hogy a távolságtartó viselkedést megelőzően

milyen ember volt. Arra szeretném kérni, hogy csukja be a szemét, majd

képzelje magát annak a hároméves gyermeknek a helyébe, aki még nem

volt távolságtartó. így képet kaphatok arról, hogy milyen érzelmeket élt át

abban az időben, mielőtt elzárkózott volna. Beleegyezik abba, hogy

kipróbáljuk ezt az imaginációt? Mondja el, mit lát.

CARL: Megpróbálhatja, de én nem fűznék hozzá túl nagy reményeket,

legalábbis a háromévesekhez (nevet).

DR. YOUNG: Nos, melyik az a legkorábbi életkor, amit fel tud idézni?

Próbálja meg elképzelni.

CARL: Tudja, én azt gondolom, hogy visszamenni az időben olyan, mintha

egyszer lett volna egy kút, amit az évek során az időjárás viszontagságai és

a sár betemetett és, ha le akar jutni a mélyére, akkor nem lehet csak

egyszerűen belenézni, hanem először ki kell belőle ásni az összes sarat.

így érzek a gyakorlattal kapcsolatban.

DR. YOUNG: Igen, értem, hogy mire gondol. Nehéz eljutnia a képzeleti

képig. De próbálja meg. (szünet.) Most csukja be a szemét és idézzen fel

egy képet a kicsi Carlról, gyermekkorában. Mondja el, mit lát. Próbálja

meg csukva tartani a szemét, ameddig be nem fejezzük a gyakorlatot. És

figyeljen arra, hogy képeket idézzen fel. Ne elemezzen és ne

kommentáljon. Csak azt próbálja meg elmondani nekem, hogy mit lát.

Mintha egy mozifilm játszódna le a fejében.

CARL: Nos, egyáltalán nem látok képeket.

DR. YOUNG: Tehát - szemeit csukva tartva - ahogy megpróbálja elképzelni

a gyermek Carlt, ténylegesen nem lát semmit?

CARL: így van. Nem látok egy képet sem, egy felidézhető képet sem.

A terapeuta kitartó, de a páciensnek még nagyon korai lenne felismernie

a mélyen meghúzódó érzéseit.

A terapeuta megpróbálja azt sugallni a páciensnek, hogy él benne egy

Magányos gyermek, egy olyan központi személyiség rész, amely

sérülékenynek, rémültnek, nem megfelelőnek, és elveszettnek érzi magát.

Újra megerősíti a páciens sérülékenységét, miközben rámutat a

Nagyzásos mód és az Elidegenedett Önmegnyugtató mód módokra is.

A következő részletben Dr. Young feltárja Carl kapcsolatát a

terapeutájával, Leah-vel. Arra kíváncsi, hogy Carl felismeri-e

sérülékenységét vagy Leah-hez kötődő érzelmi kapcsolatát. Carlnak most

is nehézséget okoz a sebezhetőség elismerése.

DR. YOUNG: Milyen érzései vannak a Leah-vel folytatott ülések során?

Melyek azok az érzések, amelyek ott megjelennek és ebben a mostani

helyzetben nem? Milyen érzelmeket él át, amikor Leah-vel beszélget?

Hasonló az ittenihez, vagy teljesen más?

CARL: Nos, azt hiszem, hogy megpróbáltam idehozni, valamint itt

kipróbálni és alkalmazni minden képességemet, amit a Leah-vel folytatott

terápia során tanultam.

DR. YOUNG: Nem, én arra gondoltam, hogy a Leah-vel való ülések során

milyen érzelmeket él át. Milyen érzelmi állapotokat él át, amikor Leah-vel

beszélget?

CARL: Nos, megpróbálok távolságtartóan viselkedni. Valamint

megpróbálom tudatosítani és észben tartani a felbukkanó érzelmeket.

DR. YOUNG: Mit gondol, mi lehet az értelme annak, hogy nem akarja

átadni magát az érzéseknek? Vajon mi miatt nem akarja, hogy elsodorják

az érzelmei?

CARL: Nos, nincs feltétlenül mögöttes oka. Időnként azt gondolom, hogy

szeretem átadni magam az érzelmeimnek és szeretem felfedezni és

átérezni őket.

DR. YOUNG: De miért igyekszik fenntartani a távolságtartó viselkedést?

CARL: Ez nem így van. Azt gondolom, hogy a távolságtartó viselkedés

egyszerűen a természetes állapotom. Ez Carl természetes állapota.

DR. YOUNG: A távolságtartás.

CARL: Igen.

DR. YOUNG: Akkor tehát visszatértünk a másik magyarázathoz, miszerint

maga azért távolságtartó, mert igyekszik elkerülni azokat az érzelmi

állapotokat, amelyeket nem akar megtapasztalni.

CARL: Most maga azt kérdezi, hogy miért váltam távolságtartóvá. Nem 37

éves koromban kezdtem távolságtartóan viselkedni.

DR. YOUNG: Mit gondol, ezt a különálló személyiség részét mikor kezdte

el kialakítani?

CARL: Talán négyéves koromban, vagy még annál is korábban. Az biztos,

hogy kisfiú koromban, kétségtelenül.

Carl elismeri, hogy távolságtartóan viselkedik. Azt állítja, hogy

természetes állapota a távolságtartás, és kialakulásának kezdete az élete

korai szakaszára tehető. Most válik lehetővé a terapeuta számára, hogy

megközelítse a Magányos gyermeket. Most fel tudja tárni a távolságtartó

viselkedés hátterét, miért négyéves korában kezdődött a távolságtartása

és milyen érzések vezettek ennek a sémamódnak a kialakulásához.

Dr. Young és Carl a távolságtartó részt „Távolságtartó Carlnak” nevezték

el. Valójában ez a sémamód a nagyzolásos és az elidegenedett

önmegnyugtató módok keveréke.

A terapeuta az imagináció segítségével tárja fel a

sémamódok gyermekkori eredetét

Amikor a páciens tudatosítja a sémamódokat, akkor a terapeuta tovább

tud lépni. Megkezdheti a séma módok gyermekkori eredetének feltárását,

különös tekintettel a páciens Magányos gyermek módjára.

Tapasztalataink szerint erre a munkára az imagináció a legjobb módszer.

Azonban először, szinte minden esetben le kell győzni a páciens

imaginációval szembeni ellenállását.

A következő részletben a terapeuta feltárja Carl távolságtartó módjának

eredetét. Az imaginációs gyakorlat elvégzésére kéri Carlt, aki először

változatos formában fejezi ki tartózkodását a módszerrel szemben, majd

teljesen ellenáll az imaginációs munkának.

DR. YOUNG: Beleegyezik abba, hogy imaginációs munkát végezzünk?

Ennek során kideríthetjük, hogy a távolságtartó viselkedést megelőzően

milyen ember volt. Arra szeretném kérni, hogy csukja be a szemét, majd

képzelje magát annak a hároméves gyermeknek a helyébe, aki még nem

volt távolságtartó. így képet kaphatok arról, hogy milyen érzelmeket élt át

abban az időben, mielőtt elzárkózott volna. Beleegyezik abba, hogy

kipróbáljuk ezt az imaginációt? Mondja el, mit lát.

CARL: Megpróbálhatja, de én nem fűznék hozzá túl nagy reményeket,

legalábbis a háromévesekhez (nevet).

DR. YOUNG: Nos, melyik az a legkorábbi életkor, amit fel tud idézni?

Próbálja meg elképzelni.

CARL: Tudja, én azt gondolom, hogy visszamenni az időben olyan, mintha

egyszer lett volna egy kút, amit az évek során az időjárás viszontagságai és

a sár betemetett és, ha le akar jutni a mélyére, akkor nem lehet csak

egyszerűen belenézni, hanem először ki kell belőle ásni az összes sarat.

így érzek a gyakorlattal kapcsolatban.

DR. YOUNG: Igen, értem, hogy mire gondol. Nehéz eljutnia a képzeleti

képig. De próbálja meg. (szünet.) Most csukja be a szemét és idézzen fel

egy képet a kicsi Carlról, gyermekkorában. Mondja el, mit lát. Próbálja

meg csukva tartani a szemét, ameddig be nem fejezzük a gyakorlatot. És

figyeljen arra, hogy képeket idézzen fel. Ne elemezzen és ne

kommentáljon. Csak azt próbálja meg elmondani nekem, hogy mit lát.

Mintha egy mozifilm játszódna le a fejében.

CARL: Nos, egyáltalán nem látok képeket.

DR. YOUNG: Tehát - szemeit csukva tartva - ahogy megpróbálja elképzelni

a gyermek Carlt, ténylegesen nem lát semmit?

CARL: így van. Nem látok egy képet sem, egy felidézhető képet sem.

DR. YOUNG: Mi az, amit lát, amikor visszatekint az időben?

CARL: Nos, megpróbálok valamiféle benyomást felidézni.

DR. YOUNG: Igen, az jó lesz.

CARL: Megpróbálom, és meglátjuk, hogy mi jelenik meg. De ez nem egy

olyan kép lesz, amit ténylegesen látni tudok.

DR. YOUNG: Amennyire csak el tud jutni a képig, az jó lesz.

Carl továbbra is ellenáll, de legalábbis megpróbálja elkezdeni a

gyakorlatot. Mivel nehezére esik a gyermekkori énjéről képzeletbeli képet

felidézni, ezért Dr. Young inkább azt javasolja, hogy idézzen fel egy képet

gyermekkorából az édesanyjáról. (A páciensnek az imaginációval

szembeni ellenállását fel lehet oldani, ha egyre könnyebb feladatokat

adunk neki.)

DR. YOUNG: Akkor idézzen fel egy képet az édesanyjáról azokból az

időkből, amikor maga fiatal volt. Kezdjük ezzel. így könnyebb lesz?

CARL: Igen.

DR. YOUNG: Mit érez, amikor az édesanyja arckifejezését meglátja a

képzeletbeli képen? Hogyan reagál erre? Mit érez?

CARL: Nos, nagyon szomorú vagyok, mert azt gondolom, hogy mélyen és

szívből szeretem az édesanyámat. És csak vele akarok lenni és szeretni

akarom.

DR. YOUNG: És ő megkönnyíti ezt az ön számára?

CARL: (hosszú szünet) Nem.

DR. YOUNG: Meg tudná mondani, hogy ő hogyan viselkedik magával és

hogyan bánik magával?

CARL: Nem tudok egy hiteles képet felidézni, de olyan, mintha kőből

lenne. Meg sem mozdul.

DR. YOUNG: A képzeleti képben szereplő gyermeknek a helyéből, most

meg tudná mondani az édesanyjának, hogy mit szeretne kapni tőle?

Annak ellenére, hogy abban az időben ezt nem mondhatta. Csak mondja

ki hangosan, hogy én is hallhassam.

CARL: (gyerekként) „Anyu, csak azt szeretném, hogy ölelj át és szeress

engem és figyelj rám és mindig legyél velem. És soha ne hagyj magamra.”

DR. YOUNG: Az édesanyjának könnyű megérintenie magát, vagy nehezen

mutatja ki az érzelmeit?

CARL: Kőből van. A képzeleti képben kőből van.

DR. YOUNG: Igen. Tehát, amikor ránéz, el tudja azt képzelni, hogy gondol

valamire? Mit gondol, mi járhat a fejében?

CARL: (hosszú szünet) Csak azt gondolom, hogy nagyon szomorú.

DR. YOUNG: És mit gondol az édesanyja kis Carlról, amikor azt mondja

neki, hogy „Veled akarok lenni, át akarlak ölelni. Azt akarom, hogy szeress

engem.”?

CARL: Azt hiszem, hogy csak az egyik része hallja meg, amit mondok. Azt

hiszem, hogy túlságosan el van foglalva a saját szomorúságával.

DR. YOUNG: Értem. Tehát teljesen elragadja a saját hangulata.

CARL: Igen.

DR. YOUNG: Mit válaszol az édesanyja, amikor maga ezeket mondja neki?

CARL: Nem igazán akar velem beszélni. Valójában, azt hiszem, hogy

mérges, amiért megzavarom őt.

DR. YOUNG: Önben milyen érzéseket vált ki az, hogy az édesanyja mérges

magára?

CARL: Borzalmasan érzem magam emiatt.

Az imaginációs során ez az első alkalom, amikor meg tudjuk szólítani a

Magányos gyermeket. A páciens olyan anyáról számol be, aki kőből van és

aki nem képes érzelmeket adni. A páciens pedig csak gyerek, akinek az

édesanyja szeretetére van szüksége, amit azonban semmilyen módon

nem tud megkapni.

A terapeuta mindvégig ezt a pillanatot igyekezett elkapni. Arra

törekedett, hogy Carl elismerje és megtapasztalja a Magányos gyermek

sémamódját. Végül sikerült a terapeutának megkerülnie Carl

távolságtartó, nagyzolásos módját, amellyel csupán felületes kapcsolatot

lehetett kialakítani. Most már a terapeuta kapcsolatot teremthet a

magányos gyermekkel és gondoskodó szülőpótlékként törődhet vele.

Ezáltal megkezdődhet a séma gyógyítása.

A terapeuta mód munkát végez a pácienssel

A terapeuta megtanítja a pácienseknek, hogyan kell azonosítani és

elnevezni a sémamódokat. Majd segít párbeszédeket kezdeményezni a

módok között. A következő részletben a terapeuta két séma módot

azonosít - „Kicsi Carlt” és „Távolságtartó Carlt”. Az előbbi a Magányos

gyermek, az utóbbi pedig az elidegenedett önmegnyugtató, valamint a

nagyzolásos mód módok keveréke. Dr. Young kicsi Carl-lal kezdi az

imaginációt és ezzel segít Carlnak érzelmileg kapcsolódni a

sémamódjaihoz.

DR. YOUNG: Azt szeretném, hogy két különböző Carl jelenjen meg. Az

egyik Carl a kisgyerek, aki szeretetet akar kapni az édesanyától. A másik

Carl pedig távolságtartóan viselkedik.

CARL: Rendben.

DR. YOUNG: Látja mindkét Carlt?

CARL: (bólint.) Igen.

DR. YOUNG: Kérem, mutassa be mindkét Carlt. így megtudhatom, hogy

miben különböznek az érzelmeik és a megjelenésük.

CARL: Nos, az a Carl, aki szeretetet akar kapni az édesanyjától, nagyon

szomorú, (szünet.) Annyira szomorú, hogy a távolságtartó részt is

elszomorítja, (nevet.)

DR. YOUNG: Értem. Olyan, mintha megbénítaná a szomorúság? Mintha

egész nap csak az ágyban fekve szeretne maradni? Annyira szomorú, hogy

szinte meg sem tud mozdulni?

CARL: (szünet) Nem. Majdnem.

DR. YOUNG: Majdnem.

CARL: De nem teljesen úgy.

Itt a terapeuta összekapcsolja Carl depresszióját a Magányos gyermek

szomorúságával

Miután a terapeuta segítségével Carl felismerte a sebezhető gyermek és

az eltávolító-nagyzolásos mód módjait, a terapeuta rátér a módok

hátterében meghúzódó sémák feltárására. Kérdéseket tesz fel, hogy

meghatározza, mely sémák jellemzik Carl magányos gyermek módját. A

terapeuta pontosan azt szeretné megtudni, hogy Carl rendelkezik-e a

mögöttesen meghúzódó csökkentértékűség sémával, az érzelmi

depriváció séma mellett. Az érzelmi depriváció séma már megjelent

abban az imaginációban, ahol az édesanyját kősziklaként jellemezte.

DR. YOUNG: És úgy érzi, hogy nincsen biztonságban, nem szereti senki,

elutasítják, vagy csat, magányos? Mi miatt szomorú?

CARL: Azt hiszem, hogy nem érzi magát biztonságban, mert... (szünet).

Leginkább elutasítva érzi magát.

DR. YOUNG: Mit gondol, miért nem akarja az édesanyja úgy szeretni,

ahogyan arra szüksége lenne?

CARL: Nem tudja. Össze van zavarodva.

DR. YOUNG: Azt gondolja, hogy valami nincsen rendben vele?

CARL: Nem.

DR. YOUNG: Mit gondol erről a helyzetről?

CARL: Nem érti.

DR. YOUNG: Nem tudja.

CARL: Nem, egész egyszerűen csak nem érti.

DR. YOUNG: Csak azt érzi, hogy nagyon hiányzik neki?

CARL: Igen. És nem érti, hogy miért nem kaphatja meg.

DR. YOUNG: Magányosnak érzi magát? Elszigeteltnek vagy magányosnak

érzi magát?

CARL: Magányosnak érzi magát az édesanyja miatt.

Carl jelzi, hogy rendelkezik az érzelmi depriváció sémával, ugyanakkor

nincsen Csökkentértékűség sémája. Magányosnak érzi magát, de azt nem

gondolja, hogy hiányosságai lennének.

Dr. Young megismerteti a pácienst a sémamódokkal. A terapeuta Carl

saját sémamódjaival szemlélteti a módok működését.

DR. YOUNG: A maga esetében úgy tűnik, hogy két sémamódról

beszélhetünk. Az egyik sémamód a magányos, sebezhető gyermek. Ezt a

Carlt idézte fel, amikor elképzelte saját magát három éves korában. Ezt a

Carlt látta az édesanyjával való kapcsolatában. Szomorúnak és

magányosnak érzi magát, mert valójában senki sem adja meg neki azt a

szeretetet, amire szüksége lenne. A második sémamód a feljogosított és

az önmegnyugtató módok keveréke. Ennek a módnak az a feladata, hogy

ezt a sebezhető kicsi gyermeket elrejtse és a viselkedésével kompenzálja.

Azért jött létre, hogy ne kelljen megtapasztalnia a kicsi gyermek

sérülékenységét.

CARL: (egyetértően beszél.) A távolságtartó Carlt ténylegesen nem érdekli

az, hogy közel kerüljön másokhoz. Egyáltalán nem érdekli, hogy közel

kerüljön.

Dr. Young Carl egyéb sémáinak feltárásával folytatja. A Carl által kitöltött

kérdőívekre hivatkozva arra tesz kísérletet, hogy kiderítse Carl

rendelkezik-e a mögöttesen meghúzódó Bizalmatlanság/Abúzus sémával.

Megkérdezi Carltól, hogy véleménye szerint az emberek megfelelően

bánnak-e vele.

DR. YOUNG: Megnéztem az ön által kitöltött kérdőíveket és az a

benyomásom, hogy távolságtartó Carl nagyon rossz véleménnyel van az

emberekről. Egyrészt úgy érzi, hogy az emberek nem szeretik eléggé és

mintha még ennél is negatívabban ítélné meg őket. Mintha azt gondolná,

hogy más emberek megpróbálják földre kényszeríteni, vagy alávetni

magát az akaratuknak, vagy meg akarják verni. Mindez azt jeleni, hogy le

akarják „győzni” magát.

DR. YOUNG: Megnéztem az ön által kitöltött kérdőíveket és az a

benyomásom, hogy távolságtartó Carl nagyon rossz véleménnyel van az

emberekről. Egyrészt úgy érzi, hogy az emberek nem szeretik eléggé és

mintha még ennél is negatívabban ítélné meg őket. Mintha azt gondolná,

hogy más emberek megpróbálják földre kényszeríteni, vagy alávetni

magát az akaratuknak, vagy meg akarják verni. Mindez azt jeleni, hogy le

akarják „győzni” magát.

CARL: Nos, én azt gondolom, hogy távolságtartó Carl csak úgy tud életben

maradni, ha kompenzál. A kompenzációs viselkedés része a versengés.

DR. YOUNG: Ezáltal értékesnek és fontosnak érzi magát?

CARL: Igen.

DR. YOUNG: A versengés által lesz értékes.

CARL: Igen. És azt hiszem, hogy ez a versengés több síkon zajlik. Nem csak

a játszmák területén, ahol nyilvánvaló. Hanem a kapcsolatok területén is,

ahogy azt maga is megtapasztalhatta. Távolságtartó Carl a kapcsolataiban

is verseng. Még egy idegennel is versenyre kelhet, a lehetősége fennáll.

DR. YOUNG: Ez azért van, mert távolságtartó Carl megszokta a

játszmázást, vagy azért, mert legbelül ténylegesen azt gondolja, hogy az

emberek megpróbálják legyőzni, még mielőtt ő győzné le őket?

CARL: (határozottan beszél.) Nem. Nem gondolja, hogy az emberek

megpróbálják legyőzni, még mielőtt ő győzné le őket.

DR. YOUNG: Nem gondolja, hogy az emberek megbízhatatlanok?

CARL: Egyáltalán nem.

Carl válaszaiból kiderül, hogy nem tekinti az embereket ellenségesnek

vagy bántónak. Inkább a győzelem öröme motiválja a játszmáit.

Valószínűleg Carl legfontosabb sémája az Érzelmi depriváció, nem pedig a

Bizalmatlanság-abúzus. Azért játszmázik az emberekkel, hogy betöltse az

érzelmi elhanyagolás miatt érzett űrt, nem pedig azért, hogy megvédje

magát a kegyetlenségtől vagy a megaláztatástól.

DR. YOUNG: Tehát arról van szó, hogy a játszma ad értelmet a dolgoknak.

CARL: A játszma ad értelmet az életnek.

DR. YOUNG: Mivel nincsenek megfelelő kapcsolatai.

A terapeuta segít Carlnak intellektuálisan megértenie a sémamódjait,

valamint az ezek mögött meghúzódó sémákat.

A terapeuta feltárja a megküzdési sémamódok adaptív

funkcióját

A terapeuta segít Carlnak közel kerülni „Távolságtartó Carlhoz”, valamint

megismerteti vele e mód funkcióját. Távolságtartó Carl azért jött létre,

hogy elterelje Carl figyelmét a szomorúságáról.

CARL: Azt hiszem, hogy kapcsolatba tudok kerülni a kilenc éves

távolságtartó Carllal.

DR. YOUNG: Rendben. Milyennek írná őt le?

CARL: Hát, olyan megközelíthetetlen. Azt gondolom, hogy nagyon

szomorúnak látja ezt a kisfiút és emlékszik arra, hogy egyszer régen ő is

ilyen szomorú volt. Ha erre gondol, akkor nagyon elszomorodik, de ezt

nem akarja.

DR. YOUNG: Nem akar erre gondolni?

CARL: Nos, nem szokása ezen gondolkodni. Nem. Inkább az a szokása,

hogy nem gondol rá.

DR. YOUNG: Hogyan tudja elterelni a gondolatait?

CARL: Hát, szeret képregényeket olvasni, sakkozni és tévét nézni.

(Szünet.) Nem hiszem, hogy különleges dolgokat kellene csinálnia annak

érdekében, hogy távolságot tudjon tartani.

DR. YOUNG: Inkább emberek között van, vagy jobban szeret egyedül

lenni? Esetleg társaságban is és egyedül is körülbelül azonos időt tölt?

CARL: Társaságban és egyedül is szokott lenni.

DR. YOUNG: Nem érzi magát nagyobb biztonságban, vagy kevésbé

kényelmesen az egyik vagy a másik helyzetben?

CARL: Nem, nem. Ő megközelíthetetlen.

Az édesanyjával kapcsolatos szomorúságától Carl úgy védi meg magát,

hogy ő maga is kővé vált.

A terapeuta továbbra is segít Carlnak érzelmileg kapcsolatba kerülni

Távolságtartó Carllal. Érdemes megfigyelni, hogy távolságtartó Carl

eleinte a terapeuta kérdéseinek kritizálásával igyekszik fenntartani a

kettejük közti távolságot. Fő funkciója, a séma elkerülés nyilvánul meg

ebben a viselkedésében. Távolságtartó Carl feldühödik, amikor Dr. Young

az érzéseiről kérdezi.

DR. YOUNG: Beszélhetnék egy rövid ideig Távolságtartó Carllal?

CARL: Igen.

DR. YOUNG: Tehát ön ilyen. Képregényeket olvas, sakkozik, tévét néz.

Milyen érzései vannak ezzel kapcsolatban?

CARL: (szünet)

DR. YOUNG: Élvezi ezeket az elfoglaltságokat?

CARL: (bosszús hangon beszél.) Hát, azt gondolom, hogy ez egy hülye

kérdés.

DR. YOUNG: Rendben. Akkor miért nem talál ki egy jobb kérdést?

Fogalmazza át úgy, hogy értelmesebb legyen és jobban alkalmazható

legyen a helyzetre.

CARL: Ezek egyszerűen olyan időtöltések, amiket szívesen csinálok. Miért

ne szeretném ezeket az elfoglaltságokat?

DR. YOUNG: Tehát úgy hangzik, hogy Távolságtartó Carl személyiségéhez

hozzá tartozik a vitatkozás is?

CARL: (bosszúsnak hangzik.) Csak egész egyszerűen nem érti a kérdést.

Nem érti, hogy maga mire gondol.

DR. YOUNG: De úgy hangzik, mintha lenne egy kis harag is a hangjában -

mintha érezne is valamit...

CARL: (közbeszól.) Arra kéri távolságtartó Carlt, hogy legyenek valamilyen

érzései?

DR. YOUNG: Azt szeretném tudni, hogy érez-e haragot. Arra vagyok

kíváncsi, hogy a szomorúságon kívül haragot is érez-e.

CARL: (közbeszól.) Azt hiszem haragszik, amikor maga azt kéri tőle, hogy

figyelje meg a viselkedését.

DR. YOUNG: Igen, erre gondoltam. Tehát ő valóban mérges.

CARL: Igen, mérges lesz, amikor maga azt kéri tőle, hogy vegye szemügyre

vagy gondolja át a viselkedését és az időtöltéseit.

DR. YOUNG: Igen, pontosan. És maga, mint mérges és távolságtartó Carl,

általában milyen érzéseket táplál más emberek iránt? Milyen viszonyban

van velük? Hogyan vélekedik velük kapcsolatban?

CARL: Hm. (szünet.) Hát, nem igazán, nem nagyon szeretem őket.

DR. YOUNG: Miért?

CARL: (hosszú szünet) Nem tudom, hogy miért nem.

DR. YOUNG: Buták, önzők?

CARL: Nos, vannak köztük buták, de nem mindegyikük buta.

Természetesen nem olyan okosak, mint én.

DR. YOUNG: Magát jó érzéssel tölti el, hogy a legtöbb embernél okosabb?

CARL: (együttérző hangon.) Persze.

DR. YOUNG: Ebben a pillanatban ez miért tölti el magát jó érzéssel?

CARL: Nekem kell a legjobbnak lennem. Nekem kell győznöm.

DR. YOUNG: És miért fontos az magának, hogy a legjobb legyen?

CARL: (dühös hangon) Maga feldühít engem.

DR. YOUNG: Meg tudná azt magyarázni, hogy miért mérges rám?

CARL: Nos, azért mert ilyen kérdéseket tesz fel.

DR. YOUNG: És maga nem akar ezekre a dolgokra gondolni.

CARL: Nem.

A terapeuta segít Carlnak mélyebben megérteni távolságtartó Carlt.

Távolságtartó Carl nem nagyon szereti az embereket és nem szeret a

problémáira gondolni. Valamint nem szívesen foglalkozik azzal, hogy mi

motiválja a viselkedését. A legjobbnak kell lennie. A terapeuta segít

megérteni, hogyan érez és mi módon működik távolságtartó Carl. Ez egy

nagyon fontos lépés annak megértése felé, hogy Carl életét hosszú távon

negatívan befolyásolja Távolságtartó Carl.

Érdemes megfigyelni, hogy Carl beszámol Távolságtartó Carl mindkét

funkciójáról. Távolságtartó Carlra jellemző az elkerülő megküzdési mód,

valamint a túlkompenzálás. Ahogyan azt már korábban említettük,

távolságtartó Carl magában foglalja az elidegenedett önmegnyugtató-t és

a grandizoitásosat. Egy sémamód szolgálja ezt a két különböző funkciót:

távolságtartó Carl elkerüli a saját negatív érzéseit, valamint saját magát

másoknál felsőbbrendűnek tekinti.

Érdekes módon. Carlnak a terapeutával szembeni viselkedése

megváltozott, miután a terapeuta azonosította távolságtartó Carlt és

szereplőként bevezette az imaginációba. Carl kilépett a nagyzolásos és az

elidegenedett önmegnyugtató sémamódjaiból. Csak időnként bonyolódik

„dominancia táncba” a terapeutával. A versengő és elutasító viselkedése

ritkábban és enyhébb formában jelenik meg. Mivel távolságtartó Carl

hangot kapott és megnyilvánulhatott egy sémamód formájában, többé

nincsen szüksége arra, hogy a terapeutával szembeni felsőbbrendűségét

folyamatosan bizonyítsa és a terapeutával való távolságot fenntartsa.

A terapeuta bevezeti a séma párbeszédeket. A

párbeszédek segítségével megegyezésre jutnak a

sémamódok

Mostanra a páciens érzelmileg kapcsolatba került a sémamódjaival,

valamint felismerte és elnevezte a módokat. Ezután a terapeuta

megtanítja a páciensnek, hogyan hozzon létre párbeszédeket a

sémamódok között. Továbbá segít a módoknak megegyezésre jutni a

séma párbeszédeken keresztül. Ezzel az egészséges felnőttet támogatja,

akinek egyik feladata hogy elősegítse a sémamódok közti megegyezést. Az

egészséges felnőtt segíti a magányos gyermeket az érzelmi

szükségleteinek kielégítésében, valamint új feladattal látja el a

grandiozitásos és az elidegenedett önmegnyugtató módokat. Feladatuk a

magányos gyermek védelmezése.

A következő részletben a terapeuta arra biztatja Carlt, hogy az imagináció

során párbeszédet kezdeményezzen távolságtartó Carl és kicsi Carl - a

magányos gyermek - között A terapeuta bevezeti Danielle-t, Carl feleségét

az imaginációba. Danielle nagyon hasonlít Carl édesanyjára, ő is főként

önmagával van elfoglalva. így a gyermekkorában átélt érzelmi

megfosztottság átjárja a felnőttkori életét is. A terapeuta igyekszik

megerősíteni a kapcsolatot Carl magányos gyermek séma módja és

Danielle között. A végső cél az, hogy távolságtartó Carl félre álljon, és

megengedje kicsi Carlnak a Danielle-lel kapcsolatos érzéseit átélni és

kifejezni.

CARL: Azt gondolom, hogy kicsi Carl az anyukáját akarja. Az anyukáját

akarja, akinek van egy bizonyos tulajdonsága - talán egy szomorú

tulajdonsága, talán egy negatív tulajdonsága - de ő ezt a tulajdonságot

akarja.

DR. YOUNG: Tehát ez a személy lehet az édesanyja, vagy valaki, aki

nagyon hasonlít rá. CARL: Azt gondolom, igen, kicsi Carl úgy emlékszik,

hogy az édesanyja szomorú volt.

DR. YOUNG: Tehát olyan személyt akar, aki szomorú és sérülékeny, csak

úgy, mint az édesanyja.

CARL: Igen.

DR. YOUNG: És mi a helyzet Danielle-lel? Kicsi Carl hogyan -

CARL: (közbeszól.) Ő szomorú és sérülékeny.

DR. YOUNG: Ezt akarja Kicsi Carl?

CARL: (szomorúan beszél.) Igen.

A terapeuta segít kicsi Carlnak megegyezésre jutnia Távolságtartó Carllal.

DR. YOUNG: Akkor hagyja, hogy kicsi Carl kimondja: „Szeretnék

megpróbálni közelebb kerülni Danielle-hez.” Mit mond erre Távolságtartó

Carl?

CARL: (hosszú szünet) Azt hiszem, hogy Távolságtartó Carl részéről

rendben van, valóban rendben van.

DR. YOUNG: De azért vannak bizonyos problémák, ugye? Nem megy

teljesen olajozottan. Tehát arról is kell beszélnie, hogy mi okoz problémát

- távolságtartó Carl hogyan gördít akadályt.

CARL: Igen, igaza van. Vannak problémák. Távolságtartó Carl élete

veszélybe került.

DR. YOUNG: Igen, mondja meg ezt kicsi Carlnak. Most már egy másik

személyiséget vett fel és életben akar maradni. Többé már nem csak az ő

szolgája.

CARL: (távolságtartó Carl beszél kicsi Carlhoz) „Igen, Danielle az igazi. De

tudod, nem fogom feladni a saját életemet. Nekem is van saját életem.”

DR. YOUNG: Beszéljen neki a saját életéről, és ennek az életnek a jó

oldaláról.

CARL: „Tudod, sakkoznom kell. Az idősödő agyamat mozgásban kell

tartani. Nem akarsz unatkozni, ugye? Szeretnél unatkozni, Kicsi Carl,

szeretnél?”

DR. YOUNG: És erre ő mit mond?

CARL: (kicsi Carl, bizonytalan hangon) „Hm, nem, nem.”

DR. YOUNG: Úgy hangzik, mintha Távolságtartó Carl egy kicsit

gonoszkodna vele.

CARL: (nevet.)

DR. YOUNG: Engedje meg Kicsi Carlnak, hogy egy kicsit erősebb legyen.

Engedje meg neki, hogy egy kicsit felnőjön. Talán úgy, hogy ezek az

érzések még meg vannak benne, de már egy kicsit okosabb.

CARL: Rendben. (Kicsi Carl, erőteljesebben) „Rendben, te nagy

gonoszkodó, hallgass ide...”

Távolságtartó Carl sokkal erősebb, mint Kicsi Carl. A terapeuta

szövetséget köt Kicsi Carllal annak érdekében, hogy kiegyenlítsék az

erőviszonyokat. Támogatja a sebezhető gyermeket

Távolságtartó Carllal szemben. Így már egyenlő küzdelem lesz, nem pedig

egyoldalú könnyű győzelem.

Miután Kicsi Carl így megerősödött, folytatni tudja az egyezkedést

Távolságtartó Carllal. Carl játssza mindkettejük szerepét, Dr. Young pedig

irányítja a beszélgetést.

CARL: (Távolságtartó Carl beszél Kicsi Carlhoz) „Igen, igen, rendben,

igazad van, igazad van. A család fontos, Danielle fontos. De ez egyben azt

is jelenti, hogy mindent fel kell adnom? Mindent fel kell adnom? Nem

tarthatok meg valamit?”

DR. YOUNG: Nagyon jó. Mondjon egy példát kicsi Carlnak. Példát arra,

hogy mit szeretne megtartani a nélkül, hogy mindent csak magának

akarna. Próbáljon vele megegyezésre jutni.

CARL: (Távolságtartó Carl) „Megtarthatom a kekszeimet és a

csokoládémat és a pizzámat? Megtarthatom azt, hogy a számítógépen

sakkozom egész éjjel?”

DR. YOUNG: Mi lenne, ha két órát játszana minden éjjel?

CARL: Az nem elég.

DR. YOUNG: Próbáljon meg engedni. Ne legyen olyan kemény vele.

CARL: Megegyezésre próbálok jutni Kicsi Carllal?

DR. YOUNG: Igen.

CARL: (Távolságtartó Carl) „Figyelj, meg fogjuk tartani a családot, de most

megmondom, hogy mire van szükségem. (Dühösen beszél.) „Arra van

szükségem, hogy hagyjál engem békén, és én törődni fogok a családdal.”

DR. YOUNG: És mit mond erre Kicsi Carl?

CARL: (Kicsi Carl gyászosan beszél) „Te megteszed ezt? Törődsz a

családdal? Békén foglak hagyni, ha gondját viseled a családnak és ha

törődni fogsz magaddal. Meg fogod tenni?”

Figyeljük meg, hogy ebben a beszélgetésben Kicsi Carl mind a magányos

gyermek mind pedig az egészséges felnőtt sémamódok tulajdonságait

képviseli. Kicsi Carl átvette a terapeuta szerepét és empatikusan

szembesíti a sémamódokat. Valamint szembesíti Távolságtartó Carlt a

dolgok jelenlegi állásával: Kicsi Carl és Danielle magányosnak és

elhanyagoltnak érzi magát.

A terapeuta segít a magányos gyermeknek bensőséges

kapcsolatokat kialakítani

A terapeuta arra biztatja a magányos gyermeket, hogy az imagináció

során kerüljön kapcsolatba fontos személyekkel. Dr. Young meg szeretné

győzni Távolságtartó Carlt, hogy ne álljon Kicsi Carl és Danielle közé.

Engedje meg Kicsi Carlnak, hogy Danielle-lel való kapcsolatát a kölcsönös

szeretet jellemezze. Ez Távolságtartó Carlnak is előnyére válik, mert a

szeretetre még a játszmáknál és a győzelemnél is jobban vágyik. (A séma

elmélet szerint a maladaptív megküzdési stílusok - melyek ebben az

esetben az elidegenedett önmegnyugtó és a nagyzolásos - szintén

vágynak a szeretetre. A maladaptív sémamódok nem azért alakultak ki,

hogy fájdalmat okozzanak a páciensnek. Funkciójuk a páciens védelme.

Ha meg tudjuk győzni ezeket a séma módokat arról, hogy a sebezhető

gyermek biztonságban van, akkor meg fogják neki engedni, hogy

megjelenjen.)

DR. YOUNG: Most Távolságtartó Carl húzódjon egy kicsit a háttérbe.

Hagyja Kicsi Carlt és Danielle-t kapcsolatba kerülni. Csukja be a szemét és

engedje meg, hogy Kicsi Carl és Danielle kapcsolatba kerüljenek. így

meglátom mi történik, amikor csak ketten vannak Távolságtartó Carl

nélkül. Most mit lát, mi történik?

CARL: (szünet) Fizikailag mi történik?

DR. YOUNG: Igen. Mit lát? Hogyan viszonyulnak egymáshoz? Nézzen Kicsi

Carlra, de képzelje el, hogy valamennyire idősebb, tehát nem hároméves.

CARL: Igen, rendben, persze.

DR. YOUNG: Mit lát? Kicsi Carl és Danielle hogyan viszonyulnak

egymáshoz? Mit csinálnak? CARL: Hát, nos. Kicsi Carl bemászik Danielle

ölébe.

DR. YOUNG: És megérinti Danielle-t? És átöleli őt?

CARL: Igen. Danielle átöleli őt.

DR. YOUNG: Milyen érzés ez?

CARL: Nagyon kellemes érzés, jói esik. Belenéz Danielle szemébe, nézi az

arcát...

DR. YOUNG: Ő akarja ezt?

CARL: Igen.

Carl most már felismeri, hogy valóban közel akar kerülni Danielle-hez. A

sebezhető gyermek alapvető érzelmi szükségletei úgy tudnak kielégülni,

hogy közel kerül Danielle-hez. A következőkben a terapeuta bevonja

Távolságtartó Carlt a képzeleti képbe.

DR. YOUNG: Most pedig, jelenítse meg Távolságtartó Carlt a képzeleti

képben. Engedje meg neki, hogy a saját szemszögéből beszéljen arról,

amit lát. Milyen érzései vannak, amikor ezt látja?

CARL: Nos, Távolságtartó Carl, végül is meglehetősen felvilágosult. (nevet)

DR. YOUNG: (nevet) Tehát mit mond, amikor rájuk néz?

CARL: (Távolságtartó Carl) „Jó, jó, jó. Jó munkát végeztél.”

DR. YOUNG: (Távolságtartó Carl) „Most pedig vissza fogok menni, és

sakkozni fogok, vagy pedig csak üldögélek itt egy kicsit és nézem a TV-t.”

CARL: Ne. Szeretném, ha még egy kicsit tovább folytatnánk.

A terapeuta segít a páciensnek a terápia során

megtapasztalt változásokat átültetni a páciens

mindennapi életébe

A terápia végső szakaszában a terapeuta segít a páciensnek abban, hogy a

terápiás kapcsolatban, valamint az imaginációs gyakorlatok során szerzett

felismeréseit a fontos személyekkel való külső kapcsolataiban is

alkalmazni tudja. Továbbá segít kiválasztani a páciens ismerősei közül

azokat a fontos személyeket, akikkel a páciens kölcsönös törődésen

alapuló érzelmi kapcsolatot hozhat létre. A terapeuta arra ösztönzi a

pácienst, hogy ezekben a kapcsolatokban engedje megnyilvánulni a

Magányos gyermeket, aki ki tudja fejezni és el tudja fogadni az őszinte

szeretetet.

A most következő részletben Dr. Young részletesen megbeszéli Carllal,

hogyan tudja a mód munka során szerzett tapasztalatait felhasználni a

terápiás kontextuson kívüli mindennapi életében.

DR. YOUNG: Mit gondol, mi lesz a különböző Carlok következő lépése?

Hogyan fejlődjenek tovább a terápiában?

CARL: Nos, véleményem szerint az lenne a fontos, hogy Kicsi Carl elő

tudjon jönni és itt is tudjon maradni. Figyelmünket még inkább

Távolságtartó Carlra kellene irányítanunk és többet kellene vele

foglalkoznunk. Azt gondolom, hogy Kicsi Carl és Távolságtartó Carl

kettőssége nagyon erőteljes abban a vonatkozásban, ahogy magamat

látom. És minél inkább jelen van Kicsi Carl, annál kevésbé van szükségünk

Távolságtartó Carlra.

DR. YOUNG: Értem. Tehát úgy gondolja, hogy Távolságtartó Carl

automatikusan vissza fog vonulni, amikor Kicsi Carl jelenléte

megerősödik?

CARL: így van.

DR. YOUNG: És ezzel egyetértésben, a mostani beszélgetésünk során

másmilyennek látom magát, mint amilyennek a kezdetekben

megismertem. Most sérülékenyebbnek látom és úgy érzem, hogy több

érzelmet mutat ki, mint korábban. Valamint nem köt bele az apró nyelvi

fordulatokba.

CARL: Mindez Távolságtartó Carl dolga.

DR. YOUNG: Igen, pontosan. Amit az előbb elmondott, az már létre is jött.

Most mára korábbinál sokkal kevésbé jellemzőek magára Távolságtartó

Carl tulajdonságai. Tehát Kicsi Carllal való kapcsolata ténylegesen

megváltoztatja távolságtartó Carlt.

CARL: így van. Nem vagyok hozzászokva ahhoz, hogy kapcsolatba kerülök

Kicsi Carllal, vagy általánosabban fogalmazva hozzáférek az érzelmeimhez.

Ebben egyáltalán nem vagyok gyakorlott. Ugyanakkor nagyon fontos

számomra, hogy már képes vagyok rá. Kicsi Carllal kapcsolatban pedig azt

gondolom, hogy fontos előjönnie és elöl is kell maradnia.

Ahogy a páciens lehetővé teszi, hogy a magányos gyermek előjöjjön,

valamint kapcsolatba kerüljön a többi személyiség résszel és más

emberekkel, úgy a séma módok visszahúzódnak. A Sebezhető gyermeket

védelmező funkciójuk egyre inkább feleslegessé válik. Természetesen

ezek a séma módok idővel újra a felszínre jönnek. Azonban minél inkább

előtérbe kerül a magányos gyermek és kapcsolatot létesít másokkal, annál

kisebb erővel fog a többi mód küzdeni a felszínre jutásért.

A terápia ezen szakaszában nagyon hasznos kiegészítő módszer a

párterápia. A párterápia segítségével a sématerápia során szerzett

tapasztalatok könnyebben átültethetek a páciens mindennapi életébe.

Kiegészítés gyanánt a kognitív-viselkedés terápiákból ismert házi

feladatokat is előírunk a pácienseknek. A feladatok segítségével a páciens

a családtagokkal, a partnerekkel és a barátokkal való kapcsolatain

dolgozhat.

A terapeuta kognitív és viselkedéses technikákat alkalmaz

Noha, a példaként bemutatott eset ismertetése során nem számoltunk be

a kognitív és viselkedéses technikák alkalmazásáról, a terápia kezdetén a

terapeuta megismerteti a pácienst ezekkel a módszerekkel. A nárcisztikus

személyiségzavaros páciensek terápiájában a kognitív-viselkedéses

technikák a terápia diagnosztikus és változást létrehozó szakaszaiban

különös hatékonysággal alkalmazhatók. A kognitív-viselkedéses házi

feladatok elengedhetetlenek a páciensek sémáit átható elkerülő és

túlkompenzáló megküzdési stílusok feladásához. Amennyiben a páciensek

a jelenlegi kapcsolataikban is fenntartják a „self”-felnagyító és

feljogosított viselkedésüket, akkor a mélyen meghúzódó érzelmi

Depriváció és Csökkentértékűség sémák nem tudnak meggyógyulni.

A páciensek megtanulják felismerni és kijavítani a kognitív torzításaikat,

amennyiben felzaklatott állapotukban leírják az automatikusan megjelenő

gondolataikat. A következőkben a nárcisztikus személyiségzavaros

pácienseknél leggyakrabban megjelenő kognitív torzításokat soroljuk fel.

1. „Fekete-fehér” gondolkodás.

A kognitív terápia eszközeivel a terapeuta segít a páciensnek elsajátítani

azokat az eszközöket, amelyek segítségével a nagyzolásos mód sémamód

„fekete-fehér” gondolkodása kijavítható. A „fekete-fehér” gondolkodásra

jellemző példa: „Vagy különleges személy vagyok a figyelem

középpontjában, vagy értéktelen vagyok, akit észre sem vesznek.” A

terapeuta megtanítja a páciensnek, hogyan vegye észre a szürke

árnyalatait, valamint hogyan reagáljon kifinomultabban, amikor

mellőzöttnek érzi magát. A páciensek párbeszédeket folytatnak a

nagyzolásos mód és az egészséges felnőtt vagy a magányos gyermek

módok között.

2. Téves vélekedés, miszerint mások csökkent értékűnek látják, vagy

megfosztóan viselkednek vele.

A terapeuta segítségével a páciens megtanulja, hogyan javíthatja ki azt a

téves vélekedését, miszerint a többiek - általában a fontos személyek -

csökkentértékűnek látják vagy megfosztóan viselkednek vele. A terapeuta

kezdeményezi a páciens feltételezéseinek tesztelését a valóságban,

amikor a páciensek sértve érzik magukat. A terapeuta továbbá

hangsúlyozza a kölcsönösség elvét: a páciensek másoktól sem várhatják el

azt, amit maguk sem szívesen adnak. Kapcsolataikban az egyenlőséget

igyekezzenek keresni a fölényesség vagy a felsőbbrendűség érzésének

hangsúlyozása helyett.

3. Tökéletességre törekvés.

A terapeuta arra biztatja a pácienseket, hogy a saját és mások

teljesítményével szemben valóságos elvárásokat támasszanak, és ne

követeljék meg a tökéletességet. A terápiás kapcsolat mintaként szolgál,

amelyben a páciensek megtanulhatják, hogy az emberi hibákkal szemben

nagyobb megértést és megbocsátást kell tanúsítani. A terapeuta

segítségével megtalálják a belső perfekcionista hang forrását, a

Követelőző szülőt, aki sohasem elégedett.

4. A belső megelégedettség érzése helyett a nárcisztikus kielégülés túlzott

hangsúlyozása. A páciensek áttekintik a terapeuta segítségével, hogy

milyen előnyökkel és hátrányokkal jár a siker, a státusz, és az

elismertségre törekvés hajszolása szemben az őszinte szeretettel és az

önkifejezéssel. A terapeuta vezetésével szintén megvizsgálják, hogy

milyen előnyökkel és hátrányokkal jár a feljogosított gondolkodásuk és

viselkedésük fenntartása az empatikus és a kölcsönösségen alapuló

hozzáállással szemben. A páciensek sémái és az egészséges felnőtt mód

párbeszédeket folytatnak.

A terápiás eredmények fenntartását elősegíti az emlékeztető kártyák

használata. A kártyák segítségévei a páciensek a mindennapi életükben is

bármikor felidézhetik a nárcisztikus viselkedéssel járó negatív

következményeket, valamint a szeretettel teli kedves viselkedésük pozitív

hozadékait. A terapeuta közreműködésével a páciensek viselkedéses

kísérleteket terveznek és kiviteleznek. Megvizsgálják, milyen

következményekkel jár a bensőséges kapcsolataikban a feljogosított

viselkedés szemben a kedves és szerető hozzáállással. A terapeuta

megerősíti a páciens szeretettel teli megnyilvánulásait. Elismeri az őszinte

szeretet megnyilvánulásait, valamint ezek jelentőségét az átmeneti

nárcisztikus kielégüléssel szemben.

A „függőleges nyíl” technika (Burns, 1980) segítségével a páciensek

azonosítani tudják azokat a mögöttesen meghúzódó vélekedéseiket,

melyek fáradhatatlanul ösztönzik a nárcisztikus kielégülésre irányuló

viselkedésüket. A páciensek a terapeuta segítségével átdolgozzák a

személyiségükre vonatkozó „mi lenne ha” kezdetű kérdéseket. Például:

„Mi lenne, ha ön nem volna tökéletesen szép, okos, gazdag, sikeres, híres,

magas beosztású személy? Mindez mit jelentene a maga számára? Mi

történne? Ebben az esetben milyennek képzeli az életét?” A „mi lenne

ha” kérdések átdolgozása a magányos gyermek felé vezető egyik út.

Amikor a páciensek azon gondolkodnak, hogy milyen lenne az életük a

nárcisztikus kielégülések nélkül, gyakran eljutnak az érzelmi depriváció és

a csökkentértékűség sémák rideg, szeretetet nélkülöző területeire.

Az ülések között a páciensek rendszeresen átnézik az emlékeztető

kártyákat, így felidézik a kognitív munka során tanultakat. Az emlékeztető

kártyák olyan egészséges viselkedésmódokra ösztönzik őket, melyek az

érzelmi Deprivációs és a Csökkentértékűség sémáikat gyógyítják -

szemben a sémákat megerősítő nárcisztikus működéssel.

A kognitív munkát a terapeuta viselkedéses házi feladatokkal egészíti ki.

Például azt a feladatot adja a pácienseknek, hogy töltsenek el bizonyos

időt egyedül. Az egyedüllét során ne keressenek ingereket és

megnyugtatás. így megismerhetik és megérthetik a magányos gyermeket.

A páciensek leírják, vagy hangszalagra rögzítik a gondolataikat és

érzéseiket. A következő ülésre magukkal hozzák a jegyzeteket vagy

felvételeket és megbeszélik a terapeutával a történteket. A terapeutának

ekkor lehetősége nyílik a páciensnél a korlátozott szülői

újragondoskodásra.

A páciensek megtanulják az öndestruktív impulzusaikat és a kényszeres

viselkedéseiket felváltani érzelmi közelséggel és őszinteséggel. Társas

helyzetekben mindent megtesznek azért, hogy ne váltsanak át a

Nagyzásos mód sémamódba. Például beavatkozás nélkül megfigyelik a

társaság tagjait, vagy meghallgatnak másokat, vagy nem tesznek olyan

megjegyzéseket, melyekkel csodálatot váltanának ki másokból.

Végül, a nárcisztikus személyiségzavaros páciensek terápiájának egyik

legfontosabb eredménye, hogy elkezdenek a bensőséges kapcsolataik

kialakításán dolgozni. Házi feladatként fontos személyekkel törődnek és

gyakorolják az empátiát. Kevesebb időt szánnak mások lenyűgözésére,

inkább a közeli kapcsolataik érzelmi minőségét fejlesztik. Elősegítik a

magányos gyermek megjelenését a megfelelő bensőséges

kapcsolatokban, ahol biztosítva érzik az alapvető érzelmi szükségleteinek

kielégülését. Megfigyelik, milyen következményekkel jár a kényszeres,

önmegnyugtató viselkedések elhagyása, valamint a szeretet és intimitás

kifejezése.

A NÁRCIZMUS TERÁPIÁJÁNAK GYAKORI AKADÁLYAI

A nárcisztikus személyiségzavar sikeres terápiája érdekében a

terapeutának számos nehézséggel meg kell birkóznia. Az akadályok

leküzdhetők, amennyiben a terapeuta megfelelő befolyást gyakorol a

páciensre. Előfordulhat, hogy nem tudunk eléggé erősek lenni. A

nárcisztikus személyiségzavaros pácienseknél a legnagyobb a

valószínűsége annak, hogy már a kezdeti szakaszban kilépnek a

terápiából. Ennek számos oka lehet. A páciens Grandiozitásos mód

sémamódja nem fogadja el a terápiás célt. Elutasítja a gondoskodáson

alapuló kapcsolatokat és továbbra is a különlegesség érzése irányítja

társas viselkedését. Különösen igaz ez azokra a páciensekre, akik soha

nem tapasztaltak meg őszinte gondoskodást. A grandizoitásos mód

általában nem tűri, ha a terapeuta frusztrálja a páciens feljogosítottság és

különlegesség érzésének támogatására irányuló nárcisztikus szükségletét.

Amennyiben a páciens a nárcisztikus szükségleteinek kielégítését várja,

akkor a terapeuta semmit nem tehet annak érdekében, hogy fenntartsa a

terápiás kapcsolatot. Ugyanis a nárcisztikus szükségletek kielégítése mind

a páciens, mind pedig a terapeuta számára romboló hatású lenne.

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek azért is kiléphetnek a

terápiából, mert el akarják kerülni a magányos gyermek fájdalmát. A

terapeutához fűződő bizalmon és kötődésen alapuló kapcsolatuk

szükségszerűen feltételezi a sérülékenységet. Azonban a sérülékenység

érzését számos páciens igyekszik elkerülni. Amennyiben krízis helyzetben

folyamodtak terápiás segítséghez, hajlamosak abbahagyni a terápiát

amint a krízis megszűnik.

A grandizoitásos mód azért is elutasíthatja a terapeutát, mert nem találja

„elég jónak”. Úgy véli, hogy a terapeuta nem elég gazdag, nem elég okos,

nem megfelelően képzett, nem elég sikeres vagy híres, és így tovább. A

terápia kezdetén általában idealizálják a terapeutát, és később kezdik

devalválni.

Milyen befolyással kell rendelkeznie a terapeutának annak érdekében,

hogy a páciens folytassa a terápiát? Mit tud a terapeuta nyújtani a

páciensnek? Korábban már utaltunk arra, hogy hatékonyan motiválhatók

a páciensek, ha a terapeuta a nárcizmus kellemetlen következményeire

hivatkozik. A terapeuta rendszeresen felhívja a páciens figyelmét a

változás szükségességére. Személyiségük megváltoztatása nélkül továbbra

is nagy árat fognak fizetni szerelmi és munkahelyi kapcsolataikban. A

terapeuta-páciens kapcsolat szintén a befolyás eszköze. Ha a terapeuta a

magányos gyermek módban a páciens részleges szülőpótlékává tud válni,

akkor a páciens kötődése fenntarthatja a terápiás kapcsolatot.

ÖSSZEFOGLALÁS

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek terápiája során mód munkát

alkalmazunk. Az egészséges felnőtt mód mellett három alapvető

sémamód jellemzi a nárcisztikus zavart: a magányos gyermek, a

grandizoitásos mód, és az elidegenedett önmegnyugtató mód. A

nárcizmus központi sémái az érzelmi depriváció és a csökkentértékűség.

Ez a két séma a magányos gyermek mód része. A feljogosítottság séma, a

grandizoitásos mód részeként a másik két séma túlkompenzációja.

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek mások társaságában

általában a grandizoitásos mód módban funkcionálnak. Amikor egyedül

maradnak, felszínre tör az elidegenedett önmegnyugtató mód. Az

elidegenedett önmegnyugtató mód számos formában megjelenhet,

minden esetben a séma elkerülést szolgálja. A páciensek gyakran

választanak öningerlő aktivitásokat, amelyek során izgalmat élnek át.

Mások inkább kényszeres módon magányos, megnyugtató

elfoglaltságokat végeznek. Ilyen kényszeres módon igyekeznek elterelni

figyelmüket az érzelmi depriváció és a csökkentértékűség sémák miatt

érzett fájdalomról.

Négy általános jellemzőjét írtuk le a nárcisztikus személyiségzavaros

páciensek gyermekkori környezetének: magányosság és egyedüllét,

elégtelen határok, kihasználták vagy manipulálták őket, feltételekhez

kötött elfogadás.

Bensőséges kapcsolataikban a nárcisztikus személyiségzavarra jellemző

módon viselkednek. Általában nem tudják elfogadni a szeretetet. Nem

tudnak a kapcsolatokból megerősítést és elismerést meríteni. A hozzájuk

legközelebb álló emberekkel a legkevésbé empatikusai Gyakran irigyek

azokra az emberekre, akiket valamilyen szempontból önmaguknál többre

értékelnek. Szeretetük tárgyát sokszor idealizálják a kapcsolat kezdeti

szakaszában, idővel azonban egyre inkább devalválják a partnert. Végül,

bensőséges kapcsolataikban feljogosítottnak érzik magukat.

A nárcisztikus személyiségzavar megállapításához a terapeuta a

következőket figyeli meg: a páciens viselkedését a terápiás ülések során, a

páciens hozott problémájának kialakulása és természete, a páciens

megnyilvánulásai az imaginációs munka során, valamint a gyermekkorára

vonatkozó kérdésekre adott válaszai (beleértve a Young Szülői Kérdőívet),

a Young Séma Kérdőívre adott válaszai.

A nárcisztikus személyiségzavaros páciensek terápiájának fókuszában a

mód munka áll, valamint a magányos gyermek számára nyújtott

„korlátozott szülői újragondoskodás” funkció. A terapeuta - mint modell -

segítségével a páciens létrehozza és megerősíti az egészséges felnőtt

módot. Az egészséges felnőtt szülőként gondoskodik a magányos

gyermekről, valamint szabályozza a nagyzolásos mód és az elidegenedett

ön megnyugtató mód módokat A terapeuta erőforrásként használja a

páciens hozott panaszait és ezek alapján a magányos gyermek számára

„korlátozott szülői újragondoskodás”-sal szolgál. Nagyon fontos, hogy a

terapeuta óvatosan konfrontálja a páciens devalváló vagy kihívó

viselkedését, valamint álljon ki a jogaiért, amikor a páciens megsérti

azokat. A terapeuta is mutassa ki sérülékenységét, ne akarjon

tökéletesnek látszani.

A terapeuta megismerteti a pácienssel a magányos gyermek módot,

valamint segít felismerni a nagyzolásos mód és az elidegenedett

önmegnyugtató mód módokat. Az imaginációs munka során feltárják a

módok gyermekkori eredetét. (Általában először a páciensnek az

imaginációs munkával szembeni komoly ellenállását kell legyőzni.) A mód

munka során az Egészséges felnőtt párbeszédet kezdeményez a módok

között. A párbeszédek a következő célokat szolgálják: a magányos

gyermek érezze a gondoskodást és a megértést, valamint megtanuljon

másokról gondoskodni és másokkal együttérezni, a nagyzolásos mód

konfrontálása, aminek következtében a magányos gyermek meg tudja

tapasztalni az őszinte szeretetet. A páciens feladja az elismerésre irányuló

túlzott szükségletét, valamint megtanul másokkal a kölcsönösség és

tisztelet alapelvei szerint bánni, az elidegenedett önmegnyugtató mód

feladja a maladaptív kényszeres és elkerülő viselkedéseit. Ezeket a

viselkedéseket őszinte szeretettel, önkifejezéssel és érzelmi átéléssel

váltja fel.

A kezelés befejező szakaszában a páciens a terápiás kapcsolatban és az

imaginációs gyakorlatok során szerzett tapasztalatait átviszi a fontos

személyekkel való kapcsolataira. A terapeuta segítségével kiválasztják

azokat a fontos személyeket, akikkel kölcsönös gondoskodáson és

érzelmeken alapuló kötődést lehet kialakítani. A terapeuta arra ösztönzi a

pácienst, hogy a szeretetet adni és elfogadni tudó magányos gyermeket

engedje előtérbe kerülni.

IRODALOMJEGYZÉK

Ainsworth, M. D. S. (1968). Object relations, dependency, and

attachment: A theoretical review of the infant-mother relationship. Child

Development, 40,969-1025.

Ainsworth, M. D. S., & Bowlby, J. (1991). An ethological approach to

personality development. American Psychologist, 46, 331 -341.

Alexander, F. (1956). Psychoanalysis and psychotherapy: Developments in

Theory, techniques, and training. New York: Norton

Alexander, F. & French, T. M. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles

and applications. New York: Ronald Press.

Alford, B. A., & Beck, A. T. (1997). The integrative power of cognitive

therapy. New York- Guilford Press.

Alloy, L., & Abramson, L. Y. (1979). Judgment of contingency in depressed

and nondepressed students. Sadder but wiser? Journal of Experimental

Psychology: General, 108,449-485.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical

manual of mental disorders (4th ed.) Washington, DC: Author.

Aunola, K., Stattin, H., & Nurmi, J. E. (2000). Journal of Adolescence,

23(2), 205-222.

Barlow, D. H. (1993). Clinical handbook of psychological disorders. New

York: Guilfor Press.

Barlow, D. H. (Ed). (2001). Clinical handbook of psychological disorders.

(3rd ed.) New York: Guilford Press.

Baron, R. (1988). Negative effects of destructive criticism. Impact on

conflict, self-efficacy, and task performance. Journal of Applied

Psychology, 73,199-207.

Beck, A. T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia:

University of Pennsylvania Press.

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New

York: International Universities Press.

Beck, A. T. (19969. Beyond belief: A theory of modes, personality, and

psychopathology. In P. Salkovskis (Ed), Frontiers of cognitive therapy (pp.

1-25). New York: Guilford Press.

Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive therapy of

personality disorders. New York: Guilford Press.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy

of depression. New York: Guilford Press.

Beck. A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory

- II. San Antonio, Texas: The Psychological Corporation.

Beck, A. T” Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An

inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4,561

-571.

Beyer, J., &Trice,H. (1984). A field study of the use and perceived use

ofdiscipline in controlling worker performance. Academy of Management

Journal, 27, 743-764.

Borkovec, T. D., Robinson, E., Pruzinsky, T., & DePree, J. A. (1983).

Preliminary exploration of worry. Some characteristics and processes.

Behaviour Research an Therapy, 21, 9-16.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. I. Attachment. New York:

Basic Books.

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. II. Separation. New York:

Basic Books.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. III. Loss, sadness, and

depression. New York: Basic Books.

Bowlby, J. (1988). A Secure base: Parent-child attachment and healthy

human development. New York: Basic Books.

Burns, D. D. (1980). Feeling good. New York: Morrow.

Carine, B. E. (1997). Assessing personal and interpersonal schemata

associated with Axis II Cluster B personality disorders: An integrated

perspective. Dissertations Abstracts International, 58,1B.

Caroll, L. (1923). Alice in wonderland. New York: J. H. Sears.

Coe, C. L, Glass, J. C., Wiener, S. G., & Levine, S. (1983). Behavioral, but

not physiological adaption to repeated separation in mother and infant

primates. Psychoneuro- endocrinology, 8,401-409.

Coe, C. L., Mondoza, S. P” Smotherman, W. P., & Levine, S. (1978).

Mother-infant attachment \ in the squirrel monkey: Adrenal responses to

separation. Behavioral Biology, 22, 256-263.

Coe, C. L, Wiener, S. G” Rosenberg, I.T., & Levine, S. (1985). Endocrine and

immune responses to separation and maternal loss in nonhuman

primates. In M. Reite &T. Field (Eds), The psychobiology of attachment

(pp, 163-199). Orlando, FL: Academic Press.

Coleman, L, Abraham, J., & Jussin, L. (1987). Students'reactions to

teachers'evaluations. The unique impact of negative feedback. Journal of

Applied Psychology, 64, 391-400.

Craske, M. G., Barlow, D. H., & Meadows, E. A. (2000). Mastery of your

anxiety and panic: I Therapist guide for anxiety, panic, and agoraphobia

(MAP-3). San Antonio, TX: Graywind/Psychological Corp.

Early, L., & Cushway, D. (2002). The parentified child. Clinical Child

Psychology and Psychiatry 7(2), 163-188.

Eliot, T. S. (1971). The complete poems and plays: 1909-1950. New York,

Brace & World.

Elliott, C. H., & Lassen, M. K. (1997). A schema polarity model for case

conceptualization, intervention, and research. Clinical Psychology: Science

and Practice, 4,12-28.

Erikson, E. H. (1950). Childhood and society. New York: Norton.

Ericson, E. H. (1963). Childhood and society (2nd ed.). New York: Norton.

Fisher, C. (1989). Postcards from the edge. New York: Simon & Schuster.

Franc, J. D., Margolin, J., Nash, H.T., Stone, A. R., & Ascher, E. (1952). Two

behavior patterns in therapeutic groups and their apparent motivation.

Human Relations, 5 289-317.

Freeman, N. (1999). Constructive thinking and early maladaptive schemas

as predictors of interpersonal adjustment and marital satisfaction.

Dissertations Abstracts International, 59, 9B.

Freud, S. (1963). Introductory lectures on psychoanalysis: Part III. General

theory of the neuroses. In J. Strachey (Ed. And Trans.), The standard

edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 16,

pp. 241-263). London: Hogarth Press. (Original work published 1917)

Gabbard, G. O. (1994). Psychodynamic psychiatry in clinical practice: The

DSM-IV edition. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Greenberg, L., & Paivio, S. (1997). Working with emotions in

psychotherapy. New York, Guilford Press.

Greenberg, L. S., Rice, L. N., & Elliott, R. (1983). Facilitating emotional

change: The moment-by- moment process. New York: Guilford Press.

Ginderson, J. G., Zanarini, M. C., & Kisiel, C. L. (1991). Borderline

personality disorder: A review of data on DSM-III-R descriptions. Journal

of Personality Disorders, 5, 340-352.

Herman, J. L., Perry, J. C., & van de Kolk, B. A. (1989). Childhood trauma in

borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146,490-

495.

Horowitz, M. J. (Ed). (1991). Person schema and maladaptive

interpersonal patterns. Chicago: University of Chicago Press.

Horowitz, M. J. (1997). Formulation as a basic for planning psychotherapy

treatment. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Horowitz, M. J., Stinson, C. H., & Milbrath, C. (1996). Role relationship

models: A person schematic method for inferring beliefs about identity

and social action. In A. Colby, R. lessor, & R. Schweder (Eds.), Essays on

ethnography and human development (pp. 253-274). Chicago: University

of Chicago Press.

Hyler, 5., Rieder, R. O., Spitzer, R. L., & Williams, J. (1987). Personality

Diagnostic Questionnaire- Revised. New York: New York State Psychiatric

Institute.

Kagan, J., Reznick, J. S., Snidman, N. (1988). Biological bases of childhood

shyness. Sciene,240,167-171.

Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic

strategies. New Haven: Yale University Press.

Kohlberg, I. (1963). Moral development and identification. In H.

Stevenson (Ed.), Child psychology (62nd yearbook of the National Society

for the Study of Edication.) Chicago: University of Chicago Press.

Kohut, H. (1984). How does analysis cure? Chicago: University of Chicago

Press.

LeDoux, J. (1996). The emotional brain. New York: Simon & Schuster.

Lee, C. W., Taylor, G” & Dunn, J. (1999). Factor structures of the Schema

Questionnaire in a large clinical sample. Cognitive Therapy and Research,

23(4), 421-451.

Lineham, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of orderline

personality disorder. New York: Guilford Press.

Maslach, G., & Jackson, S. E. (1986). Maslach Burnout Inventory manual.

Paolo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

McGinn, L. K., Young, J. E., & Sanderson, W. C. (1995). When and how to

do longer term therapy without feeling guilty. Cognitive and Behavioral

Practice, 2,187-212.

Miller, A. (1975). Prisoners of childhood: The drama of the gifted child

and search for the true self. New York: Basic Books.

Miller, A. (1990). Thou shalt not be aware: Society's betrayal of the child.

New York: Penguin.

Millon, T. (1981). Disorders of personality. New York: Wiley.

Noyes, R. J., Reich, J., Christiansen, J., Suelzer, M., Pfohl, B., & Coryell, W.

A. (1990). Outcome of panic disorder. Archives of General Psychiatry, 47,

809-818.

Nussbaum, M. C. (1994). The therapy of desire: Theory and practice in

hellenistic ethics. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Orwell, G. (1946). Animal Farm. New York: Harcourt, Brace.

Patock-Peckham, J. A., Cheong, J., Balhorn, M. E. & Nogoshi, C. T. (2001).

A social learning perspective: A model of parenting styles, self-regulation,

perceived drinking control, and alcohol use and problems. Alcoholism:

Clinical and Experimental Research, 25(9), 1284-1292.

Perlman, L. A., & Maclan, P. S. (1995). Vicarious traumatization: An

empirical study of the effects of trauma work on trauma therapists.

Proffesional Psychology: Research and Practice, 26(6), 558-565.

Persons, J. B. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation

approach. New York: Norton.

Piaget, J. (1962). Play, dreams, and imitation in childhood. New York:

Norton.

Plath, S. (1966). The bell jar. London: Faber and Faber.

Rachlin, H. (1976). Behavior and learning. San Francisco: Freeman.

Reich, J. H., & Greene, A. L. (1991). Effect of personality disorders on

outcome of treatment. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 74-

83.

Rittermayer, G. J. (1997). The relationship between early maladaptive

schemas and job burnout among public school teachers. Dissertations

Abstracts International, 58,5 A.

Roger, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin.

Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. Princeton,

NJ: Princeton University Press.

Ryle, A. (1991). Cognitive-analytic therapy: Active participation in change.

New York: Wiley.

Sanderson, W. C” Beck, A. T, & McGinn, L. K. (1994). Cognitive therapy for

generalized anxiety disorder: Significance of comorbid personality

disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,

8(1), 13-18.

Schmidt, N. B., Joiner, T. E., & Telch, M. J. (1995). The Schema

Questionnaire: Investigation of psychometric properties and the

hierarchical structure of a measure of maladaptive schemata. Cognitive

Therapy and Research, 19(3), 295-321.

Shane, M., Shane, E., & Gales, M. (1997). Intimate attachments: Toward a

new self psychology. New York: Guilford Press.

Singer, I. B. (1978). Shosha. New York: Farrar, Straus, & Giroux.

Smucker, M. R., & Dancu, C. V. (1999). Cognitive behavioral treatment for

adult survivors of childhood trauma: Imagery rescripting and

reprocessing. Northvale, NJ: Aronson.

Suinn, R. M. (1977).Type A behavior pattern. In R. B. Williams &W. D.

Gentry (Eds.) Behavioral approaches to medical treatment. Cambridge,

MA: Ballinger.

Taylor, S. E” & Brown, J. D. (1994). Positive illusions and well-being

revisited: Separating fact from fiction. Psychological Bulletin, 116,1-27.

Terence (1965). Heauton timoroumenos [The self-tormentor] (Betty

Radice, Trans.). New York: Penguin.

Thompson, L. W., Gallagher, D., & Czirr, R. (1988). Personality disorder

and outcome in the treatment of later life depression. Journal of Geriatric

Psychiatry and Neurology, 121,133-146.

Tolstoy, L. (1986). The death of Ivan llyitch. In C. Neider (Ed.), Tolstoy:

Tales of courage and conflict. New York: Cooper Square Press.

Turner, S. M. (1987). The effects of personality disorders on the outcome

of social anxiety symptom reduction. Journal of Personality Disorders,

1,136-143.

van der Kolk, B. A. (1987). Psychological trauma. Washington, DC:

American Psychiatric Press.

Wills, R., & Sanders, D. (1997). Cognitive therapy: Transforming the

image. London: Sage.

Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating

environment: Studies in the theory of emotional development. London:

Hogarth Press.

Young, J. E. (1990). Cognitive Therapy for personality disorders. Sarasota,

FL: Professional Resources Press.

Young, J. E. (1993). The schema diary. New York: Cognitive Therapy

Center of New York.

Young, J. E. (1994). Young Parenting Inventory. New York: Cognitive

Therapy Center of New York.

Young, J. E. (1995). Young Compensation Inventory. New York: Cognitive

Therapy Center of New York.

Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schemafocused

approach (rev. ed.). Sarasota, FL: Professional Resources Press.

Young, J. E., & Brown, G. (1990). Young Schema Questionnaire. New York:

Cognitive Therapy Center of New York.

Young, J. E., & Brown, G. (2001). Young Schema Questionnaire. Special

Edition. New York: Schema Therapy Institute.

Young, J. E., & Gluhoski, V. L. (1996). Schema-focused diagnosis for

personality disorders. In F. W. Kaslow (Ed.), Handbook of relational

diagnosis and dysfunctional family patterns (pp. 300-321). New York:

Wiley.

Young, J. E., & Klosko, J. S. (1993). Reinventing your life: How to break

free from negative life patterns. New York: Dutton.

Young, J. E” & Klosko, J. S. (1994). Reinventing your life. New York: Plume.

Young, J. E., & Rygh, J. (1994). Young-Rygh Avoidance Inventory. New

York: Cognitive Therapy Center of New York.

Young, J. E., Wattenmaker, D., & Wattenmaker, R. (1996). Schema

therapy flashcard. New York: Cognitive Therapy Center of New York.

Young, J. E, Weinberger, A. D., & Beck, A. T. (2001). Cognitive therapy for

depression. In D. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological

disorders (3rd ed., pp. 264-308). New York: Guilford Press.

Zajone, R. B. (1984). On the primacy of affect. American Psychologist,

39,117-123.

TARTALOMJEGYZÉK

ELŐSZÓ A MAGYAR KIADÁSHOZ

ELŐSZÓ

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

1. fejezet - A SÉMATERÁPIA KONCEPTUÁLIS MODELLJE

2. fejezet - A SÉMÁK AZONOSÍTÁSA ÉS AZ EDUKÁCIÓ

3. fejezet - KOGNITÍV TERÁPIÁS MÓDSZEREK

4. fejezet - ÉLMÉNYEN ALAPULÓ MÓDSZEREK

5. fejezet - A VISELKEDÉSMINTÁK MEGVÁLTOZTATÁSA

6. fejezet - A TERÁPIÁS KAPCSOLAT

7. fejezet - RÉSZLETES SÉMATERÁPIÁS STRATÉGIÁK

8. fejezet. - SÉMAMÓD MUNKA

9. fejezet - SÉMATERÁPIA BORDERLINE SZEMÉLYISÉGZAVARBAN

10. fejezet - A NÁRCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR SÉMATERÁPIÁJA

IRODALOMJEGYZÉK

„A kötet ötletes és kifejezetten olvasmányos módon mutatja be, hogyan

lehet az I. tengelyen diagnosztizált zavaroknak a standard kognitív

terápiás megközelítését kiterjeszteni és átdolgozni a személyiségzavarok

kezelésére. Egy átfogó kognitív modell keretein belül dolgozva a szerzők

stratégiák széles választékát hívják segítségül, hogy kezeljék ennek a

populációnak a specifikus problémáit: a merev, élethosszán át fennálló

maladaptív karakterológiai mintázatokat; krónikus interperszonális

nehézségeket; és az áttételi reakciókat. A könyv megmutatja, hogyan

csökkentsük az ezeket a mintázatokat megalapozó erőteljes hiedelmek

hatását. Nagyon ajánlott ez a könyv valamennyi terapeuta számára, akik

ilyen rendkívül nehéz személyiségproblémákkal küzdő pácienseket

kezelnek.”

Dr. Aaron T. Beck

„A sématerápia briliáns adalékát képviseli a terapeuta eszköztárának. A

kognitív terápiára építve, ez a megközelítés eszközt nyújt ahhoz, hogy

számos problémát kezeljünk azok közül, amelyekkel az emberek a

mindennapi életükben szembesülnek. Például, valaki, akire a társas

elszigeteltség/elidegenedettség séma jellemző azt hiszi, hogy másoktól

elszigetelt, de gyakran úgy cselekszik, hogy megteremtse vagy fokozza ezt

az izolációt. Ez a könyv - kész útmutatót nyújtva a sématerápia

alkalmazásához - megmutatja, hogyan segítsük a pácienseket felismerni

és legyőzni az ilyen maladaptív mintázatokat. Melegen ajánlom.”

Robert J. Sternberg, Ph.D

„Young és munkatársai évek klinikai tapasztalatai és kutatása alapján,

kifejlesztették a terápia egy újszerű, gazdag és intuitíve gyógyító

megközelítését. A sématerápia a megközelítések széles skálájának a

bölcsességét foglalja magába, hogy friss, új szemléletekkel gazdagítsa a

kognitív terápiát. A klinikusok ebben a könyvben megtalálhatják az adott

pillanatban a legmodernebb, empirikusan alátámasztott megközelítéseket

olyan nehéz problémák kezelésére, mint amilyen például a nárcisztikus és

a borderline személyiségzavar. A stratégiákat és az eljárásokat világos és

lenyűgöző stílusban mutatja be, beleértve a felbecsülhetetlen tanácsokat

is a megvalósításra vonatkozóan. Valamennyi klinikus, aki szeretné a

séma-alapú kognitív megközelítést a gyakorlatába integrálni,

felbecsülhetetlen forrásnak és kellemes olvasmánynak fogja találni a

könyvet.”

David H. Barlow, Ph.D

„Jeffrey E. Young és kollégái munkája egyszerre jelentős hozzájárulás a

kognitív- viselkedésterápia fejlődéséhez és fontos lépés a kognitív terápia

más, különösen a pszichoanalitikus megközelítésekkel történő

integrációja felé. Ez a könyv világosan és gazdag részletességgel mutatja

be a sématerápiát és sokat nyújt nemcsak a tapasztalt szakembernek,

hanem a pszichoterápiás képzésben részt vevő hallgatónak is. Egy

rendkívül értékes és kifejezetten hasznos írás.”

Paul L. Wachter, Ph.D

A személyiség- és más komplex zavarok kezelése jelentette kihívásra

válaszul kidolgozott ún. sématerápia a bizonyítottan hatékony

viselkedéses- kognitív technikákat elegyíti más, széles körben gyakorolt

terápiák elemeivel. Ez a könyv - amit a modell k fejlesztője és a terápia két

legfontosabb gyakorló szakembere írt - az első jelentős írás azoknak a

klinikusoknak, akik vágynak megtanulni és alkalmazni ezt a népszerű

megközelítést, mértékadó konceptuális áttekintés és lépesről-lépésre

történő értékelési és kezelési útmutató egyetlen átfogó kötetben. Szilárd

orvostudományi alapokra támaszkodva, a könyv megadja azt a tudást és

azokat az eszközöket, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a terapeuták

segíthessék, pácienseiket valódi és hosszantartó változások elérésében.

A megközelítés hátterét és fejlődését összegezve, a szerzők

elmagyarázzák, hogyan és miért lép túl a sématerápia a hagyományos

kognitív viselkedésterápia keretein. Hangsúlyozzák az érzelmi technikák

alkalmazásának és a terápiás kapcsolatnak a szerepét, ahogyan annak

fontosságát is, hogy az önsorsrontó életmintázatok gyermek- és

serdülőkori gyökerei feltárásra kerüljenek. Bemutatják a maladaptív

sémák egy osztályozási rendszerét és mérlegelik az értékelésre és a

diagnózisra vonatkozó implikációkat. Számos klinikai példával illusztrálva,

a könyv bemutatja, hogyan lehet a kihívást jelentő eseteket

konceptualizálni és a rövid vagy hosszabbtávú kezelés számára egy

működőképes tervet kialakítani.

A klinikusok a páciens segítésének újszerű, innovatív módozatait tanulják

meg:

• Az elhagyatás és a csökkentértékűség korai érzéseihez való

hozzáférést

• A maladaptív sémák és jelen nehézségek közötti összefüggés

megértését

• Kognitív technikák használatát a széliről szóló mélyen gyökerező

negatív vélekedések hatástalanítására

• Sémákkal való élményalapú megküzdést, a képzelet és a

szerepjáték segítségével

• A terapeuta felé irányuló negatív érzésekkel és reakciókkal való

bánásmódot

• Egészségesebb kapcsolatok és pozitívabb énkép kialakítását

A könyv klinikai mérőeszközök és technikák hosszú sorát mutatja be, a

Young Séma Kérdőívet, a sématerápiás segédkártyákat és dialógusokat, a

képzeleti munkát, a korlátozott szülői újragondoskodást és a

viselkedésmintázatok megtörését. Ami külön említésre méltó, részletes

protokollt nyújt a borderline és a nárcisztikus személyiségzavar

kezeléséhez. Tárgyalja továbbá a sématerápia alkalmazását I. tengelyű

zavarok és a relapszus prevenció esetében.

Erre a részvéttel és érzékenységgel megírt könyvre már régóta vártak a

legkülönbözőbb hátterű pszichoterapeuták, ideértve pszichológusokat,

pszichiátereket, kórházi szociális munkásokat, s az ezen területen tanuló

felsőbb éves diákokat is. Tankönyvként szolgálhat mesterképzéses

kurzusok, valamint szakmai szemináriumok számára.

Notes

[←1]

1 Ebben a fejezetben a „kognitív viselkedésterápia” kifejezést több protokollra is

alkalmazzuk, amelyeket az I. tengelybeli zavarok kezelésére dolgozott ki pl. Beck

(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) és Barlow (Craske, Barlow & Meadows, 2000).

Egyes kognitív viselkedésterápia terapeuták továbbfejlesztették ezeket a

protokollokat úgy, hogy a nehéz páciensek kezelésére is alkalmasak legyenek,

ezek a módosítások sokszor megfelelnek a sématerápia elveinek is (v.ö. Beck,

Freeman, 1990). Ezekről a módosításokról a fejezet későbbi szakaszában szólunk.

A jelenlegi kognitív viselkedésterápia protokollok legnagyobb része, azonban

nem tartalmazza ezeket a módosításokat.

[←2]

A szükségletek leírása mások teóriáiból és saját klinikai megfigyeléseinkből

származik, empirikusan nem vizsgáltuk. Terveink között szerepel a téma

tudományos vizsgálata. Mindig készen állunk a kutatásra alapuló javítások

elvégzésére, ez a lista is egy javított lista. A nagyobb sématartományok (Id. az

1.1. ábrát) szintén nem véglegesek, ezeket kutatási adatok és klinikai

tapasztalatok alapján szükség esetén, finomítjuk.

[←3]

Néhány kognitív tudóssal szemben mi a „kogníció” kifejezést ebben a fejezetben

tudatos gondolatokként vagy képzetekként definiáljuk, nem „implicit”

kogníciókként vagy egyszerű szenzoros percepcióként.

[←4]

A könyvben említett űrlapok és kérdőívek egy csomagban megrendelhetők a

Sématerápiás Intézettől (angol nyelven). A rendelés részleteit Id. a

www.schematherapy.com honlapon. Szintén megtalálhatóak lesznek ezek az

űrlapok egy páciensek számára készülő, a későbbiekben megjelenő könyvben,

amelyet szintén a Guilford Press ad ki.

[←5]

A kérdőívnek létezik hosszú és rövid változata is. A hosszú változat (YSQ-L2) 205

pontból állt és a kérdőív kidolgozásáig azonosított 16 korai maladaptív sémát

méri fel. Egy később kiadandó munkafüzethez további állításokkal bővítettük, így

már mind a jelenleg leírt 18 séma mérhető. A hosszabb változatot a klinikai

munkához javasoljuk, mivel ezzel az egyes sémák apróbb finomságai is

feltérképezhetők.

A YSQ rövid változata 75 kérdést tartalmaz, minden sémánál az 5

legjellegzetesebb pont feltüntetésével (amelyet Schmidt, 1995 faktoranalízissel

határozott meg). A rövidebb változat is bővítés alatt áll, hogy alkalmas legyen

mind a 18 séma mérésére. A rövid változat kutatásokhoz alkalmazható, mivel

lényegesen kevesebb időt igényel a kitöltése.

[←6]

Két séma, a feljogosítottság és a könyörtelen mércék számos esetben a túl

kompenzálás megnyilvánulási formái. Azonban „önmagukban” is működhetnek

sémaként, nem feltétlenül túl kompenzálási módozatok.

[←7]

Elméleti modellünk egyik alappillére az a filozófiai feltevés, miszerint a

személyiség magja a „sebezhető gyermek” mód. Ugyanakkor nem tekintjük ezt a

vélekedést univerzális igazságnak.

[←8]

Az eredeti angol szövegben itt - és még néhány helyen - a csipogó szerepel,

amivel azt lehet jelezni, hogy milyen telefonszámról keresték az eszköz

tulajdonosát. Mivel Magyarországon ennek használata nem elterjedt, a

fordításban a magyar viszonyoknak megfelelő helyzetet írtam le (a ford.

megjegyzése).

[←9]

Mint James Thurber szereplője a „Walter Mitty titkos életében”

Jeffrey E. Young; Sématerápia- Egy gyakorló szakember útmutató kézikönyve 2003

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?