Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Neurológiai</strong> <strong>anamnézis</strong> <strong>és</strong> <strong>betegvizsgálat</strong>IX. félév végi vizsgaanyagPécs 2007. novemberÍrta: Prof. Dr. Komoly SámuelLektorálta: Dr. Horváth Sándor osztályvezetıFıorvos
kézirat 2Néhány megjegyz<strong>és</strong> a jegyzet használatáhozA teljesen r<strong>és</strong>zletes, minden eddig leírt reflex- <strong>és</strong> mőfogást alkalmazó, klasszikushagyományoknak megfelelı, corticalis statust is rögzítı neurológiai vizsgálat még egygyakorlott neurológus számára is idıigényes feladat. A finom jelek korrekt értékel<strong>és</strong>ehosszú gyakorlatot igényel, <strong>és</strong> jelentıségük a korszerő leképez<strong>és</strong>i technikák érájábansokat csökkent.Véleményem szerint az orvostanhallgatót a rendelkez<strong>és</strong>re álló óraszámban azokra azalapjelenségekre, reflexekre, vizsgálati fogásokra kell megtanítani, amik nagyvalószínőséggel kijelölik a határt az ép- <strong>és</strong> kóros mőköd<strong>és</strong> között, <strong>és</strong> igazolt lokalizációs<strong>és</strong>/vagy differenciáldiagnosztikai jelentıségük van.Az <strong>anamnézis</strong> r<strong>és</strong>zletes rögzít<strong>és</strong>e a neurológiában mindig is kiemelkedıen fontos volt.A r<strong>és</strong>zletes <strong>anamnézis</strong> felvétel XXI. században rendelkez<strong>és</strong>ünkre álló gépi- <strong>és</strong>laboratóriumi diagnosztikus arzenál birtokában sem csökkent, hiszen a legkorszerőbbvizsgáló módszerek eredménye sem mindig egyértelmő: pl. Magnetic Resonance Image(MRI) felvételeken ugyanúgy nézhet ki egy demyelinisatiós-, remyelinisatiós, egyvascularis lézió, vagy akár egy migrénhez köthetı eltér<strong>és</strong>. Ezekben a szituációkban az<strong>anamnézis</strong> pontos ismerete nélkül a MRI eltér<strong>és</strong> helyes értékel<strong>és</strong>e lehetetlen [agyakorlatban ezzel szemben sajnos gyakran szembesülünk olyan leletekkel, amikor aradiológus kollégák (az <strong>anamnézis</strong> <strong>és</strong> status ismerete nélkül) néhány soros beutaló alapjándefinitíven „vascularisnak” vagy „demyelinisatiósnak" minısítenek MRI eltér<strong>és</strong>eket]. Az<strong>anamnézis</strong> felvételét ugyanúgy tanulni, tanítani <strong>és</strong> gyakorolni kell mint a fizikálisvizsgálatot, ezért szántam (talán a szokásosnál nagyobb terjedelmő r<strong>és</strong>zét) erre ajegyzetnekSzokatlan talán egy egyetemi jegyzetben, szakirodalmi-, internetes hivatkozásokatmegadni: tettem ezt olyan helyeken, ahol úgy éreztem, hogy szükséges ezekkel a leírtakatalátámasztani, illetve, hogy az érdeklıdı olvasó bıvebb információkhoz juthasson. Ajegyzetben leírtakat többszörösen ellenıriztük lektortársammal, ennek ellenére lehetnekhibák: örömmel vennénk, ha ezekre bárki felhívná a figyelmünket.2
kézirat 3Bevezet<strong>és</strong>Az ideggyógyászat két ága - a neurológia <strong>és</strong> a pszichiátria - az elmúlt bı két évtizedbenhazánkban is önálló klinikai szakterületté vált. A komputer-érában használható ahasonlat, hogy a neurológus a „hardveres”, a pszichiáter a „szoftveres”. Szabatosabbanfogalmazva, a neurológiához tradicionálisan az idegrendszer szerkezeti károsodásávalmagyarázható betegségek, míg a pszichiátriához a mentális zavarok (l. DSM IVosztályozás) tartoznak. Az ismeretek fejlıd<strong>és</strong>ével a határ elmosódni látszik, hiszen pl. adopamin receptorok diszfunkciója egyaránt szerepet játszik Parkinson-kórban <strong>és</strong>skizofréniában. A másik oldalról közelítve a kérd<strong>és</strong>t, skizofréniában, depresszióbanbizonyos agyterületek atrófiáját igazolták MRI volumetriával. A patológiaipatofiziológiaiátfed<strong>és</strong>ek azonban nem moshatják el a két szakma közötti határvonalat,amit többek között a pszichotikus betegek kezel<strong>és</strong>ére vonatkozó jogszabályok, speciálisterápiás eljárások (pl. pszichoterápia, hipnózis), társadalmi, szociokulturális attitőd isindokol.A neurológus fı feladata a szervi (strukturális) idegrendszeri betegségekdiagnosztizálása <strong>és</strong> kezel<strong>és</strong>e, illetve sokszor annak tisztázása, hogy az organikusnaklátszó tünetek (pl. a szomatizaciós zavarok) hátterében van-e a panaszokat indoklóstrukturális, esetleg genetikai, metabolikus, vagy egyéb idegrendszeri diszfunkció.Vannak olyan nozológiai entitások (pl. migrén <strong>és</strong> egyéb primer fejfájások, benignuspozicionális paroxizmális vertigo, esszenciális tremor), amelyek diagnózisa az<strong>anamnézis</strong>en <strong>és</strong> a fizikális neurológiai vizsgálaton alapszik, eszközös vizsgálat ezekbenaz esetekben csak akkor szükséges, ha differenciál diagnosztikai kérd<strong>és</strong> merül fel.Az öröklıdı betegségek egy r<strong>és</strong>ze (pl. Huntington-kór) a fizikális vizsgálat <strong>és</strong> a családi<strong>anamnézis</strong> rögzít<strong>és</strong>e után elvégzett egyetlen genetikai vizsgálattal teljes biztonsággalkórismézhetı. Vannak azonban olyan öröklıdı betegségek is, ahol a gén nagysága,illetve a génen belüli génhibák (deléciók, mutációk) nagy száma miatt az összeslehetséges genetikai hiba kiderít<strong>és</strong>ére a világ néhány, az adott betegségre specializálódottcsúcs-intézményén kívül másutt nincs lehetıség. Ilyen esetekben a diagnózis a klinikaitünetek <strong>és</strong> a specifikus laboratóriumi vizsgálatok pozitivitása esetén is felállítható. Ilyenöröklıdı betegség pl. a Duchenne izomdisztrófia: ha a jellegzetes klinikai tünetek mellettaz izombiopszia bizonyítja a dystrophin nevő fehérje hiányát, a betegség fennállásamegállapítható. Másik példa a Wilson-kór. Ennek diagnózisa a klinikum mellett avizeletben kórosan megnövekedett réz ürít<strong>és</strong>, az alacsony szérum coeruloplasmin szint,<strong>és</strong> a Kayser-Fleischer-győrő jelenléte esetén biztonsággal felállítható.3
kézirat 4A neurológiai <strong>anamnézis</strong> felvételének fıbb szempontjaiAz <strong>anamnézis</strong> felvétele során számos olyan panaszra derülhet fény, amelyek szerviidegrendszeri eltér<strong>és</strong>ekre utalhatnak. Ilyen lehet a zsibbadás, kettıs látás, homályos látás,szédül<strong>és</strong>, vizeletürít<strong>és</strong>i panasz, eszméletveszt<strong>és</strong>, beszédzavar, nyel<strong>és</strong>zavar, vagy azátmeneti izomgyengeség. Ezekre akkor is rá kell kérdezni, ha a beteg spontán nem említi.Fontos tisztázni a tünetek fellép<strong>és</strong>ének, kialakulásának, zajlásának dinamikáját (hirtelen,üt<strong>és</strong>szerő [ictalis] kezdet? órák alatt kialakuló, súlyosbodó tünetek? napok- hetekhónapokalatti progresszió?). Progrediáló panaszok súlyosságának megítél<strong>és</strong>ében sokszorsegít, ha rákérdezünk a mindennapi tevékenységek kapcsán lemérhetı teljesítményidıbeli változására: pl. egy lassan progrediáló, mindkét lábat érintı alsó végtagigyengeség (paraparesis) kialakulási dinamikájának követ<strong>és</strong>ét segítheti, ha megkérdezzük,hogy mikor futott utoljára, meddig tudta önállóan ellátni magát, mióta nem tud felmennilépcsın, stb.Példák a panasz pontosítására: Csak két szemmel volt-e kettıs látása? A homályos látásfokozatosan, néhány nap alatt alakult-e ki, <strong>és</strong> 1-2 hét alatt elmúlt-e magától? Azeszméletveszt<strong>és</strong> teljes emlékezet-kies<strong>és</strong>sel járt-e? A szédül<strong>és</strong> forgó jellegő volt? A kétszemmel <strong>és</strong>zlelt, egyik szemet letakarva eltőnı kettıs látás biztosan organikus eredető. (Ahomályos látás leírt dinamikája látóideg gyulladásra [neuritis retrobulbaris] jellemzı.)Eszméletveszt<strong>és</strong>sel járó állapotok <strong>és</strong> alvásbetegségek esetén különösen fontos ahetero<strong>anamnézis</strong> („szemtanú kikérdez<strong>és</strong>e”). Eszméletveszt<strong>és</strong> esetén célzott kérd<strong>és</strong>ekkelmár az <strong>anamnézis</strong> felvétele során valószínősíthetjük az esetek egy r<strong>és</strong>zében, hogyepilepsziás rohamokkal, cerebrovascularis (agytörzsi) történ<strong>és</strong>sel, syncopéval, kardiálisfunkciózavarral, esetleg carotis sinus hyperaesthesiával, orthostaticus hypotoniaval, vagypszichogén, nem-epilepsziás rosszullétekkel állunk-e szemben.Epilepsziás roham típusos példája a grand mal (generalizált tónusos-klónusos) roham.Ez a test szimmetrikus megfeszül<strong>és</strong>ébıl álló tónusos szakkal kezdıdik, mely alatt apnoefigyelhetı meg, ezt a klónusos szak követi, ami az eg<strong>és</strong>z test ritmusos rángatózásából áll,a roham utáni szakasz a posztiktális szak, mely alvásból, tenebrositásból, zavartságbólállhat. Maga a roham ½-2 percig tart, de posztiktális zavartság ennél jóval tovább iseltarthat. A roham során gyakori a nyelvharapás, bevizel<strong>és</strong>, a roham után a betegizomlázra panaszkodhat. Ha a roham csak a motoros agykéreget érinti, klónusos(Jackson-rohamot) látunk. Ilyenkor rövid ritmikus, több izomcsoportot bevonó rángásjelentkezik, érinthet egyetlen ízületet is, de akár a test egyik felét, a beteg tudata tisztamaradhat (beszélgetni lehet a beteggel roham közben). A grand mal rohamot el kellkülönítenünk a pszichogén, nem-epilepsziás rohamtól (köznapi nyelven a hisztériásrohamtól). Emlékezetkies<strong>és</strong> nélkül panaszolt „eszméletveszt<strong>és</strong>”, csukott szemmel zajló4
kézirat 5(heves) négy végtagi rángatózás esetén inkább ez utóbbiról van szó, mintsemepilepsziás rohamról. Eszméletveszt<strong>és</strong> esetén a vércukorszintet mindig <strong>és</strong> haladéktalanul(a beteg elsı <strong>és</strong>zlel<strong>és</strong>ekor) meg kell határozni (k<strong>és</strong>ıbb persze r<strong>és</strong>zletes labor is legyen)![Hazánkban epidemiológiai adatok szerint 800 000-1 000 000 millió cukorbeteg lehet.]Az utóbbi években a terjedı droghasználat is mérlegelendı az eszméletveszt<strong>és</strong>ekdifferenciál diagnosztikájában.A heves forgó szédül<strong>és</strong> (vertigo) sok beteg számára ijesztı, szorongást kiváltó élmény,ugyanakkor tudni kell, hogy a vertigo az esetek 70-80%-ban perifériás vestibulariseredető, vagy migrénhez kapcsolódik, tehát az esetek döntı többségében nem agyikering<strong>és</strong>zavar („vertebrobasilaris insufficientia”) jele. Krónikusan „szédülıs” betegeknélnéha csak nagyon sok türelemmel lehet feltárni, hogy a beteg pontosan mit is értszédül<strong>és</strong>en.<strong>Neurológiai</strong> szempontból fontos tisztázni, hogy a néha már évek óta fennállószédülékenység megjelen<strong>és</strong>e elıtt fellépett-e egy vagy több forgó szédül<strong>és</strong>es epizód(vertigo). A betegek sokszor már nem emlékeznek a vertigóra, hanem a szédül<strong>és</strong>megszőnte után is megmaradó, nagyon kellemetlen tüneteket sorolják (pl. hányinger,hányás, rossz közérzet, egyensúlyzavar, gyengeség-érz<strong>és</strong>, verejtékez<strong>és</strong>). Segít a vertigósepizódok felidéz<strong>és</strong>ben, ha rákérdezünk, hogy nem volt-e olyan élménye, hogy egy-egyjellegzetes mozdulat (pl. ágyban megfordulás, felül<strong>és</strong>, ruhatereget<strong>és</strong>kor felfele néz<strong>és</strong>)forgó szédül<strong>és</strong>t provokált. Példákon keresztül magyarázzuk el, hogy mit értünk vertigón(pl. „mint amikor a körhintáról leszállva még forog körülöttünk a világ”). Gondosanfelvett <strong>anamnézis</strong>sel krónikussá vált esetekben is tisztázhatjuk, hogy a panaszok kezdetehelyzetfüggı forgó szédül<strong>és</strong>es epizódokhoz köthetı, <strong>és</strong> ezeket követıen alakult ki a tartósszorongással kísért szédülékenység (amit Brandt után „fóbiás poszturális vertigónak”,vagy Staab után „krónikus szubjektív szédül<strong>és</strong>”-nek nevezünk). Szédül<strong>és</strong>es epizódokatkövetıen a betegek egy r<strong>és</strong>zében pánik-betegség, depresszió lép fel. Idısebb, szédül<strong>és</strong>espanaszokkal jelentkezı beteg esetében a vascularis rizikófaktorokra (magas vérnyomás,diabetes, hyperlipidaemia) is célzottan rá kell kérdezni, mert idısebb korbanvertebrobasilaris kering<strong>és</strong>zavar is állhat a szédül<strong>és</strong> hátterében, de azt sem szabadelfelejteni, hogy a benignus paroxizmális pozicionális vertigo (BPPV) is egyregyakoribbá válik az életkor elırehaladtával.A fájdalom a leggyakoribb panasz, amivel a betegek az orvosokat felkeresik.R<strong>és</strong>zletesen rögzíteni kell a fájdalom jellegét, intenzitását, lokalizációját, fennállásánakidıtartamát, esetleges napszaki ingadozását. Mi váltja ki, mi súlyosbítja, esetleg mienyhíti?5
kézirat 6A neuropátiás fájdalom jellegzetesen égı, nyilalló, hasogató, szúró, tépı, sokszortapintásra-érint<strong>és</strong>re fokozódó jellegő. Neuropátiás fájdalomra utal, ha nem fájdalmasingerek fájdalmat provokálnak (allodynia), illetve ha a beteg egyszerre <strong>és</strong>zlel azonosterületen érz<strong>és</strong>kies<strong>és</strong>t <strong>és</strong> fájdalmat. A neuropátiás fájdalom diagnosztizálásban egyszerő<strong>és</strong> jól használható segítség magyarul is validált, nemzetközileg elfogadott DN4 kérdıív(megtalálható: http://neurology.pote.hu).Tisztázni kell a fájdalom fennállásának idıtartamát: 3 hónapnál hosszabb fennállás utánkrónikus fájdalomról beszélünk. [Krónikus fájdalom központi idegrendszeri plaszticitásiváltozásokkal függ össze <strong>és</strong> az esetek jelentıs r<strong>és</strong>zében depresszióval szövıdik. Afájdalom gyakrabban válik krónikussá nıkben, rossz szociális helyzetben élık körében <strong>és</strong>idısekben. - további r<strong>és</strong>zletek: http://neurology.pote.hu/ „posztgraduális elıadások”].Az ágyéki gerincfájdalom élettartam-pervalenciája 70-80%. A fájdalom az elsı egy-kéthétben ijesztı („elviselhetetlenül erıs”) lehet. A lumbago-ischialgia spontán remissziósrátája 80% körüli, de a fájdalom jelentıs csökken<strong>és</strong>e egy-két, megszőn<strong>és</strong>e akár négy-hathetet is igénybe vehet. A derékfájás hátterében a csigolyák <strong>és</strong> porckorongok degeneratíveltér<strong>és</strong>ei szerepet játszhatnak, azonban a legújabb MRI vizsgálatok bizonyították, hogyhasonló arányban fordulnak az említett degeneratív eltér<strong>és</strong>ek azok között akiknek fáj,illetve akiknek nem fáj a dereka (l. még. .http://neurology.pote.hu). A derékfájáshátterében ritkán áll súlyos gerincbetegség: egy nagy betegszámon történt vizsgálat adataiszerint a derékfájással (lumbágó) háziorvosnál jelentkezık 4%-ának volt kompresszióscsigolyatör<strong>és</strong>e (osteoporosis következtében) 3%-uknak spondylolisthesise, 0.7%-uknakprimer tumora vagy metastasisa, 0.3%-uknak Bechterew kórja, 0.01%-uknak infekciója.Derékfájós betegtıl mindig meg kell kérdeznünk, hogy kisugárzik-e a fájdalom a lábába.A comb hátsó felébe, a lábszár-lábfej külsı oldalába (esetleg az öregujjba) sugárzófájdalom nagy valószínőséggel lumbalis IV-, vagy V-ös csigolyák alatti porckorongsérvokozta lumbális 5-ös vagy sacralis 1-es gerincvelıi ideggyökök irritációjárakompressziójárautal. Mindig rá kell kérdezni, hogy <strong>és</strong>zlel-e a beteg izomgyengeséget: ezta beteg általában úgy veszi <strong>és</strong>zre, hogy járáskor „csapódik a lábfeje”, vagy gyakranmegbotlik. Kötelezı célzottan arra is rákérdezni, hogy van-e a betegnek vizeletürít<strong>és</strong>izavara, mert ha azt porkorongsérvvel magyarázható ideggyöki kompresszió okozza,akkor a sérvesedett porckorong sürgıs mőtéti eltávolítása indokolt. Lábba sugárzóderékfájás esetén vizsgáljuk hagyományosan a Lasègue jelet (derékfájással kapcsolatosantovábbi olvasnivaló: BMJ 2006:332:1430-4, http://neurology.pote.hu/).Nyaki gerincfájdalom esetében is fontos a gyöki érintettségre utaló panaszok feltárása,tehát annak tisztázása, hogy kisugárzik-e valamelyik karba a fájdalom. A karba sugárzónyaki fájdalom (cervicobrachialgia) rendkívül heves lehet, ennek ellenére arra kell6
kézirat 7koncentrálni kérd<strong>és</strong>einket, hogy <strong>és</strong>zlel- e a beteg alsó végtagi gyengeséget, <strong>és</strong>/vagyvizeletürít<strong>és</strong>i zavart. Ha a betegnek ilyen panaszai vannak, akkor gerincvelıi kompressziólehetısége merül fel, MRI végz<strong>és</strong>e mérlegelendı.Sok beteg panaszol izomfájdalmat, ami bizonyos területeken (nyak, lapockatájék, gerincmellett) kifejezettebb. Ha a beteg <strong>anamnézis</strong>ében nem szerepel sportolással, nehéz fizikaimunkával magyarázható túlterhel<strong>és</strong>, láz, gyorsult süllyed<strong>és</strong>, autoimmun betegség <strong>és</strong>jellegzetes nyomáspontok érzékenysége mutatható ki, akkor fibromyalgia a valószínődiagnózis.Gyakori panasz a fejfájás. Amennyiben hónapok- évek- évtizedek óta változatlanformában visszatérı fejfájásról számol be a beteg, akkor nagy valószínőséggelvalamelyik, ún. primer fejfájás-szindrómáról van szó, mint amilyen pl. a migrén, vagy atensios fejfájás (nem magas vérnyomásról van szó…).Nagyon fontos figyelmeztetı jel azonban, ha a „szokásos” fejfájás karakteremegváltozik. Ha progresszív jelleget ölt a fejfájás, tehát napok, hetek alatt egyre erısebblesz, hányinger, hányás társul hozzá, akkor intracraniális nyomásfokozódásra kellgondolni. Ennek hátterében intracraniális daganat, intracraniális vénás kering<strong>és</strong>zavar(sinus trombózis), esetleg (különösen, ha trauma szerepel a kórelızményben) epi- vagysubdurális vérz<strong>és</strong>, igen ritkán „benignus intracranialis nyomásfokozódás” (pseudotumorcerebri) állhat.Ha a fejfájás hirtelen, üt<strong>és</strong>szerően lép fel, különösen, ha ez volt a betegnek életelegerısebb fejfájása, akkor - tudatzavar, meningeális jelek hiányában is -subarachnoidalis vérz<strong>és</strong> alapos gyanúja merül fel <strong>és</strong> sürgıs (azonnali) koponya CTvizsgálat elvégz<strong>és</strong>e kötelezı! Ha ilyen <strong>anamnézis</strong> mellett a CT negatív, akkorlumbálpunkció elvégz<strong>és</strong>e is kötelezı [ti. a CT kismennyiségő, vagy felszívódóban lévıvért nem tud kimutatni (ez az esetek kb. 10-15%-ában fordul elı)].A családi <strong>anamnézis</strong> felvétele sem mulasztható el. Kérdezzünk rá, hogy volt-e (van-e)bármilyen öröklıdı betegség, vagy a betegéhez hasonló betegség a vérrokonok között.Halmozódott-e valamilyen, nem feltétlenül öröklıdı betegség a családban (pl.cerebrovascularis történ<strong>és</strong>ek, magas vérnyomás, depresszió, „idegösszeroppanás”,derékproblémák)?Az <strong>anamnézis</strong> felvétele végén kellı tapintattal, <strong>és</strong> a személyiségi jogok kötelezıtiszteletben tartása mellett rákérdezünk a beteg szociális, társadalmi, családi helyzetére,mindazon körülményekre, melyek betegünk panaszaival összefügg<strong>és</strong>ben lehetnek.Különösen fontos a konfliktusforrás keres<strong>és</strong>e olyan esetekben, amikor a szervieredetőnek látszó panaszok (pl. fejfájás, hasi-kismedencei fájdalom, mellkasi fájdalom,derékfájás, izomfájdalom, emlékezet zavar, zsibbadás-érz<strong>és</strong>) hátterében korábbi7
kézirat 8átvizsgálások során a panaszokat biztosan magyarázó kóros szervi eltér<strong>és</strong>ek nemkerültek felszínre. Az organikusnak látszó, de organikus okkal nem magyarázható testitünetek larvált (atípusos) depresszióra, szomatizációs (somatoform) zavar fennállásárautalhatnak. A larvált (atípusos) depresszióban rendszerint enyhe a hangulatzavar, dominála szorongás, a fokozott interperszonális szenzitivitás, vegetatív típusú alcsoportjábankifejezett a szomatizáció. Utóbbi annyit jelent, hogy a beteg feszültségeit, szorongásátnem tudja szavakban kifejezni, azok testi tüneteket utánozva manifesztálódnak („testükbeszél a lelkük helyett”).A hetero<strong>anamnézis</strong> felvétele dementálódó, leépült (cselekvıképtelen) betegek esetébennélkülözhetetlen. Szintén sokat segíthet a hetero<strong>anamnézis</strong> szomatizációs - lárváltdepressziós esetek diagnosztikájában. Cselekvıképes betegek esetén a hetero<strong>anamnézis</strong>felvételéhez a beteg belegyez<strong>és</strong>ét kell kérni.Általános szabályként meg kell jegyezni, hogy az <strong>anamnézis</strong> felvételekor a panaszok, akórelızmény tárgyilagos, elfogulatlan rögzít<strong>és</strong>e a feladatunk. Az <strong>anamnézis</strong> soránfeltártak kommentálásának, súlyozásának a felvételi status végén kötelezıen megjelenı„összefoglalás <strong>és</strong> vélemény” fejezetben van a helye. Az <strong>anamnézis</strong> felvétele közben méga gyakorlott orvosnak is jegyzetelnie kell.<strong>Neurológiai</strong> fizikális vizsgálatMegtekint<strong>és</strong>A beteg fizikális neurológiai vizsgálata már a vizsgálóhelyiségbe történımegérkez<strong>és</strong>ével megkezdıdik, <strong>és</strong> az <strong>anamnézis</strong> felvétele során folytatódik. Az üdvözlıkézfogás során kiderülhet, hogy myotonia áll fenn (a beteg nem tudja a kézfogás után(hirtelen) nyújtani ujjait, elengedni kezünket. Sok neurológiai szindrómát egyszerőmegfigyel<strong>és</strong>sel megállapíthatunk. A beteg által megtett néhány lép<strong>és</strong> elegendı lehet aParkinson-kór alapos gyanújának felvet<strong>és</strong>éhez. Könnyen felismerhetı a spasticushemiparesis, spasticus paraparesis, járási ataxia (a r<strong>és</strong>zletek l. a járás vizsgálatafejezetben). A n. radialis károsodás okozta bénulás esetén azt látjuk, hogy pronálthelyzetben elırenyújtott alkar esetében a kézfej lelóg, a csukló- <strong>és</strong> az ujjak extensiójapareticus, ugyanakkor az ujjak flexiója megtartott. Ránéz<strong>és</strong>sel felismerhetı („blickdiagnózis”)a chorea (hirtelen akaratlan mozgások a kifejezettebben végtagok disztálisr<strong>és</strong>zében), a ballizmus (a kar hirtelen, proximális indulású, dobáló mozgása), faciobucco-lingualishyperkinézis (akaratlan nyelv-öltöget<strong>és</strong>, ajakizomzatban csámcsogáshozhasonló mozgás). A beteg arcának, arckifejez<strong>és</strong>ének megfigyel<strong>és</strong>ével felismerhetı aperifériás facialis paresis, a hemifaciális tic (az egyik oldali arcfél akaratlan, hirtelen8
kézirat 9összerándulása), a blepharospasmus (mindkét szem akaratlan, hunyorgás-szerőbecsukódása), a ptosis (szemhéjcsüng<strong>és</strong>). Eszméletveszt<strong>és</strong> esetén fontos a külsérelminyomok (pl. tőszúrások nyoma), a nyelv laterális r<strong>és</strong>zének vizsgálata: a harapásnyomepilepsziás rohamra utalhat.A fizikális vizsgálatot az alsóruhára vetkıztetett beteg megtekint<strong>és</strong>ével folytatjuk.Megfigyeljük a koponya, a gerinc alakját <strong>és</strong> esetleges deformitásait, a bırt, az izomzatteriméjét, regisztráljuk a körülírt, vagy diffúz izomatrófiát, esetleg hipertrófiát, figyelünkaz akaratlan izomrángásokra. A bır alatt megfigyelhetı finom izomrángás afaszcikuláció, ami fiziológiásan is elıfordul (tipikusan a lábikrában), de jellegzetes tünetea gerincvelıi, agytörzsi mozgató neuronok, vagy mozgató perifériás idegekkárosodásának (a faszcikuláció jellegzetesen nem jár a végtag elmozdulásával).Ritkábban látunk myoclonust, ami hirtelen villanásszerő összerándulás az izomzatban(legegyszerőbb formája a csuklás); a végtag elmozdulása is kísérheti. Ha dementálódó(elbutuló) beteg izmaiban látunk myoclonust, az Creutzfeldt-Jakob betegség fennállásárautalhat. Az izmok féregszerő, szabálytalan ritmusú összehúzódása a myokymia, amineuropátia tünete lehet.A koponya megfigyel<strong>és</strong>e korábbi torzító sérül<strong>és</strong>ek, esetleg mőtétek hegeinek<strong>és</strong>zrevételez<strong>és</strong>ére, furcsa-szokatlan koponyaformák plasztikus leírására korlátozódhat.Érdemes rögzíteni minden szokatlan bırelszínezıd<strong>és</strong>t, bırben-bır alatt tapinthatócsomót, mert ezek néhány ritka, genetikailag determinált betegségre („phacomatosisok”,„neurocutan betegségek”) hívhatják fel a figyelmet.TapintásAz említett bırjelenségek mellett tapintással vizsgáljuk az izmok teriméjét is, különösenott, ahol atrófia gyanúja merül fel. Fájdalmas izomzat esetén csomókat, fibromyalgiárajellemzı fokozottan nyomásérzékeny pontokat keresünk. Nyak- <strong>és</strong> derékfájás esetén aparavertebrális izomzat kötöttsége, az esetleges antalgiás tartás (kényszertartás, melybena beteg a fájdalmat leginkább tolerálja) jellegzetes kísérıjelensége a fájdalomnak. Lábbasugárzó derékfájás esetén a glutealis izomzat hipotrófiája, a farredı mélyebb állása segít agyöki érintettség objektiválásában.Meningeális izgalmi jelek vizsgálataTarkókötöttség vizsgálata: két kezünkbe fogjuk a hanyattfekvı beteg fejét, majdelıreemeljük úgy, hogy a beteg állcsúcsa megközelítse a manubrium sternit. Ha a fejelırehajtásakor ellenállást tapasztalunk (ez hasonló ahhoz, mint amikor az autó biztonságiöve megakad kihúzás közben), ugyanakkor a fej jobbra-balra fordításakor (a nyak9
kézirat 10rotációjakor) nem <strong>és</strong>zlelhetı ellenállás, meningeális izgalom okozta tarkókötöttségrılvan szó (l. még: DeMyer EW.: Technique of the Neurologic Examination 5. kiadás,McGraw-Hill, 591. oldal).Kernig-jel vizsgálata: a beteg egyik lábát sarkánál alátámasztva külön-külön vagyegyütt megemeljük. Pozitív esetben az emel<strong>és</strong> egy pontjánál a beteg egyik vagy mindkéttérde hirtelen flektálódik.Brudzinski jel vizsgálata: A hanyattfekvı beteg fejét elıreemeljük úgy, hogy a betegállcsúcsa megközelítse a manubrium sternit. Pozitív esetben a beteg lábai térben-<strong>és</strong>csípıen flektálódnakMeningealis izgalmi jelek <strong>és</strong>zlel<strong>és</strong>e esetén lumbálpunkció elvégz<strong>és</strong>e kötelezı (kivéve,ha olyan subarachnoidealis vérz<strong>és</strong>rıl van szó, amit CT-vel egyértelmőendiagnosztizáltunk).Meningitisre utaló klinikai tünetek (láz, fejfájás, fotofóbia, hányinger, hányás,súlyosabb esetben tudatzavar) esetén a lumbálpunkció elvégz<strong>és</strong>e negatív meningeálisizgalmi jelek mellett is kötelezı! (T.i. nagy beteganyagon végzett vizsgálat a Kernig <strong>és</strong>Brudzinski jel szenzitivitását 5%-nak, a tarkókötöttség szenzitivitását 30%-osnak találtakisebb liquorsejtszám emelked<strong>és</strong>sel kísért meningitisekben, olyan estekben is amikor azalacsony sejtszám ellenére baktérium teny<strong>és</strong>zett ki a liquorból(!). [Súlyosmeningitisekben a meningeális jelek term<strong>és</strong>zetesen közel 100%-ban pozitívak.] Thomas(2002) Clin Infect Dis 35:46-52. )Az agyidegek vizsgálataI. Nervus olphactoriusKérdezzünk rá a szaglás intakt voltára. Ha a beteg szubjektív szagláscsökken<strong>és</strong>t vagyszagláshiányt panaszol, akkor a szaglást tesztelhetjük mindennap használatos illatosanyagokkal (pl.: kávé, dohány, szappan, tusfürdı, stb.). A lényeg az, hogy olyan anyagothasználjuk, aminek illata jellegzetes, jól felismerhetı <strong>és</strong> nem irritálja a nyálkahártyákat.Gondos szaglásvizsgálat során a beteget arra kérjük, hogy csukja be a szemét, ezutánegyik orrlyukát befogva a másik felé közelítjük a szagolandó anyagot, <strong>és</strong> megkérjük abeteget, hogy „szippantson”: érez-e valamilyen illatot, felismer-e valamilyen szagot? Azegyüttmőköd<strong>és</strong> ellenırz<strong>és</strong>ére még mindig csukott szem mellett a szagolandó tesztanyagoteltávolítjuk az orrnyílás elıl, <strong>és</strong> ekkor is egy szippantásra kérjük a beteget, újramegkérdezzük, hogy érez-e szagot. A szagláscsökken<strong>és</strong> leggyakrabban közönséges náthakövetkezménye, orrnyálkahartya betegsége, de lehet koponyatrauma következménye,Alzheimer-kór, Parkinson-kór korai tünete is. Féloldali szagláscsökken<strong>és</strong> a n.10
kézirat 11olphactoriust komprimáló térszőkítı folyamatra (pl. olphactorius árok meningeoma)utalhat.II. Nervus opticusLátásélesség vizsgálata: A látásélesség vizsgálatához visus-tábla a mindennapi rutinsorán sokszor nem áll rendelkez<strong>és</strong>re. Tájékozódni lehet a látásélességrıl egyszerőkérd<strong>és</strong>ekkel: újságban, könyvben jól látja-e a kisbetőket, ill. tesztelhetjük úgy is alátásélességet, ha megkérjük a beteget bármilyen kezünk ügyébe esı nyomtatványon,tárgyon, annak csomagolóanyagán levı betők felismer<strong>és</strong>ére. Ha ezek során kifejezettlátásromlást <strong>és</strong>zlelünk (például az újság címsorát, nagybetőit sem tudja a beteg elolvasni),akkor ujj-olvasással, vagy az ujjmozgás vizsgálatával becsülhetjük meg a látásélességcsökken<strong>és</strong>ének fokát. Érdemes megjegyezni a státuszban, hogy a beteg használ-eszemüveget, <strong>és</strong> ha igen, ismert-e annak dioptriája (gyakorlati jelentısége ennek példáulaz, hogy ezt a vizuális válasz vizsgálat értékel<strong>és</strong>énél figyelembe kell venni.) [Avisusromlás oka lehet term<strong>és</strong>zetesen retina degeneráció, tractus-radiatio optica, látókéregsérül<strong>és</strong> is)]Konfrontális látótér vizsgálat: A legegyszerőbb tájékozódó vizsgálat során, szembenállva vagy ülve a beteggel, a vizsgáló személy saját látóterének peremén elhelyezett ujjaitmozgatja a beteg <strong>és</strong> a vizsgáló arcsíkjától egyenlı távolságra lévı képzeletbeli síkban(tehát kb. 50-50 cm-re oldalt). A beteg szóban jelzi, hogy a vizsgáló melyik oldalonmozgatja ujjait (jobb – bal – mindkettı). Konfrontális látótér vizsgálat finomabb módja: avizsgáló <strong>és</strong> a beteg az elızıekben leírt helyzetben vannak, a beteg bal szeme elıtti látótérvizsgálatakor megkérjük, hogy takarja le jobb szemét. A vizsgáló saját magának balszemét takarja le <strong>és</strong> saját látóterének peremén mozgatott ujjakkal végig haladva vizsgáljaa beteg látóterét temporalisan, nasalisan, fent <strong>és</strong> lent, így a beteg látóterét a sajátjáéhozhasonlítja.A látótérkies<strong>és</strong>ek leggyakrabban <strong>és</strong>zlelhetı formája a homonym hemianopia, aminekleggyakoribb oka az ellenoldali occipitalis lebeny ischaemiás károsodása. Ezt alátótérkies<strong>és</strong>t a beteg - a centrális látás kétoldali reprezentációja, így megtartottsága miatt- spontán sokszor nem éli meg. (Segíthet a lézió lokalizációjában a Wernicke-féle hemianopiás pupillareakció: ha r<strong>és</strong>lámpával a fényt a károsodott opticus rostoknak megfelelı retina-területekre vetítjük, <strong>és</strong> egyik pupillasem reagál, akkor a lézió a chiasmában <strong>és</strong>/vagy a tractus opticusban lehet, utóbbiban addig a pontig, ahol apupillomotoros rostok a corpus geniculatum laterale elıtt kiválnak belıle.) Homonym felsı kvadráns látótérkies<strong>és</strong>eket az ellenoldali temporális,- homonym alsó kvadráns látótérdefektust azellenoldali parietalis lebenyben futó radiatio optica sérül<strong>és</strong>e okoz. Centrális scotomátkonfrontális vizsgálattal nehéz felismerni. Centrális scotomára utal a beteg szubjektív11
kézirat 12panasza: „pont ott látok szürke foltot, ahova nézek”, „élesen látom a doktor úr haját,szakállát, de az arca középsı r<strong>és</strong>ze, az homályos”. MRI vizsgálattal a látáspályarendszerei <strong>és</strong> kérgi reprezentációs területei kiválóan ábrázolhatók, a léziók pontosanlokalizálhatók, azonban a klinikum <strong>és</strong> a fizikális vizsgálat alapján pontosíthatjukkér<strong>és</strong>ünket: -például hypophysisre centrált MRI, ill. kieg<strong>és</strong>zítı speciális MRI jelmenetek(például STIR) alkalmazása olyan eltér<strong>és</strong>ek felismer<strong>és</strong>ére is vezethet, amelyek a „rutinMRI” elıtt rejtve maradnak. (Látótérdefektusok pontos, mőszeres detektálása a(neuro)ophthalmológus illetékessége.)Ha szemfenék vizsgálattal a papilla nervi optici elıemelked<strong>és</strong>ét („szemfenéki pangás”)<strong>és</strong>zleljük, akkor sürgıs képalkotó vizsgálat: kontrasztos CT, lehetıség szerint MRIelvégz<strong>és</strong>e szükséges (egyéb látóidegfı- eltér<strong>és</strong>ek verifikálásához célszerő ebben jártasszem<strong>és</strong>z segítségét kérni).III-IV-VI. agyidegekA vizsgálatot kezdjük a szemr<strong>és</strong>ek tágasságának <strong>és</strong> a pupillák nagyságának, alakjánakmegfigyel<strong>és</strong>ével.Egy-, vagy kétoldali ptosis, ha fárasztásra kifejezettebbé válik, myasthenia gravisgyanúját veti fel. [Egyszerő fárasztási teszt ptosis provokálásra: arra kérjük a beteget,hogy (lehetıleg pislogás nélkül) fixálja szeme elıtt a vízszintes tekint<strong>és</strong>i sík felett kb. 45fokban tartott ujjunkat.]Myasthenia gravisban szenvedı beteg fárasztásra fokozódó ptosisa (jo-i kép)Egyoldali, fárasztásra nem fokozódó ptosis lehet aneurysma okozta n. oculomotoriuskompresszió következménye (arteria cerebri posterior, arteria communicans posterior,esetleg arteria carotis interna sinus cavernosusban futó r<strong>és</strong>zének aneurysmája). Ptosistokozhat (ritkán) hemispherialis térszőkitı folyamat következtében kialakult uncusherniatio (ilyenkor anisocoria is kialakul: az érintett oldali pupilla is tágul). Ptosis lehethabituális is, vagy igen ritka myopathiák r<strong>és</strong>zjelensége.Egy oldali ptosisra emlékeztet (de ha jobban megfigyeljük, láthatjuk, hogy az eg<strong>és</strong>zszemr<strong>és</strong> szőkebb) a Horner szindróma (ptosis, myosis, enophtalmus). Horner szindrómaoka lehet lokalizáció szerint: tractus hypothalamospinalis károsodása, (pl. Wallenbergszindrómában), plexus brachialis alsó truncusának érintettsége (pl. tüdıcsúcs tumor),12
kézirat 13ganglion cervicale superius-carotis adventitiaban felszálló szimpatikus rostokérintettsége (pl.nyaki tumorok, a. carotis int. dissectioja). A rostok a sinus cavernosusonkeresztül a n. ophtalmicushoz csatlakoznak <strong>és</strong> futnak az orbitaban a m. tarsalishoz <strong>és</strong> m.dilatator iridishez tehát itt elhelyezkedı folyamatok is okozhatják.Teljes nervus oculomotorius bénulás esetében az érintett oldalon a ptosis teljes (a szemcsukott, szemhéját a beteg nem képes nyitni), az érintett szem kifelé <strong>és</strong> lefelé helyezett, apupilla tág, a direkt <strong>és</strong> az ellenkezı szembıl kiváltott indirekt pupilla reakció egyarántkiesett. Teljes n. oculomotorius paresisnél gyakrabban látunk r<strong>és</strong>zlegeset, melynek sorána pupillomotoros rostok, nem, vagy alig érintettek. Ilyen n. oculomotorius paresisekdiabetesben, vagy vascularis enchephalopathiaban szenvedı betegek esetében általábanictalisan alakulnak ki, <strong>és</strong> hetek-hónapok alatt (akár teljes) remisszióba kerülhetnek.Pupillareakciók vizsgálataA pupillák fiziológiásan kerekek, egyenlıek, fényre, akkomodációra <strong>és</strong> convergenciáraszőkülnek.A pupillák reakcióit fényre, valamint akkomodáció <strong>és</strong> konvergencia során vizsgáljuk.Konvergencia <strong>és</strong> akkomodáció során a pupillák szőkülnek. (utóbbi külön-külön egyszemmen /letakart másik szem mellett/ vizsgálandó)Fényreakciók vizsgálata során az egyik szembe világítva megfigyeljük ezen a szemen apupilla válaszát (direkt fényreakció) <strong>és</strong> az ellenoldali szem pupillareakcióját is (indirekt,vagy konszenzuális reakció). Fiziológiásan mind a két oldalon azonnali pupillaszőkületetlátunk fényingerre [„direkt <strong>és</strong> indirekt (konszenzuális) fényreakció megtartott”].Kóros pupillareakciókAmennyiben a megvilágított szemen a pupilla nem szőkül, <strong>és</strong> a konszenzuális reakció iskiesett, akkor a pupillareflex afferens szárának, tehát a retina- nervus opticus – chiasma –tractus opticus – corpus geniculatum laterale valamelyik r<strong>és</strong>zének sérül<strong>és</strong>ével kellszámolnunk. Ilyenkor a másik (látó) szembe belevilágítva a (vak) szemen a pupillaszőkület (az indirekt pupillareakció) hibátlanul létrejön, mert az efferens szár ép.Ha a beteg látja a fényt, <strong>és</strong> mégis kiesett direkt <strong>és</strong> konszenzuális pupillareakciót<strong>és</strong>zlelünk, akkor botulismus, kokain intoxikáció lehetısége vethetı fel, különösen, ha apupillák a fényen kívül konvergenciára <strong>és</strong> az akkomodációra sem reagálnak („abszolútpupillamerevség”). [Ilyenkor a beteg általában homályos látást is panaszol fıleg a közelitárgyak néz<strong>és</strong>ekor, hiszen az éleslátáshoz ép akkomodációs reakció, vagyis a pupillaszőkül<strong>és</strong>én kívül a lencse ciliáris izmok által befolyásolt, távolsághoz való13
kézirat 14alkalmazkodása (akkomodációja), a két szem konvergenciája is szükséges (amelyekbotulizmus okozta akkomodációs paralízisnél ugyancsak károsodnak).]Ha a direkt fényreakció megtartott, <strong>és</strong> a konszenzuális hiányzik, akkor a másik oldalipupillareflex efferens szárában kell keresnünk a léziót. Perifériás pupillamotorosfunkciózavar esetén (ganglion ciliare sérül<strong>és</strong>) az érintett pupilla abszolút merev,ugyanakkor az innen kiváltott ellenoldali (konszenzuális) reakció megtartott. Anisocorialehet egyéni variáció, ami elıfordul, hogy csak gyengébb fényben (tágabb pupillákesetén) tőnik fel. Anisocoriát okozhat uncus herniatio, aminek hátterében koponyatraumaután subduralis-, vagy epidurális vérz<strong>és</strong>, trauma nélküli esetekben hemispherialistérszőkítı folyamat állhat. [Ha anisocoriát <strong>és</strong>zlelünk érdemes rákérdezni, vagy adokumentációban utána nézni, hogy a közelmúlt órákban nem kapott-e a betegpupillatágító szemcseppet…]Wernicke féle pupillareakciót l. a n. opticus fejezetében.A nervus trochlearis sérül<strong>és</strong>ekor (izoláltan nagyon ritka – többnyire traumás eredető,esetleg ophtalmicus zoster okozza) Az érintett szem lefelé <strong>és</strong> kifelé nem tér ki. A betegezt kompenzálandó fejét az ép oldal felé dönti, különben kettısen lát.A nervus abducensek a m. rectus lateralisokat idegzik be, ezen izmok mozgásánakkies<strong>és</strong>ekor tehát a beteg csak vízszintesen, az érintett oldali laterális szemzug felétekintve jelez kettısképet. Nervus abducens paresis kialakulhat többek közt súlyosintracraniális nyomásfokozódásban (ilyenkor kétoldali lehet), diabestesben, sclerosismultiplexben, ischaemiás agytörzsi károsodás során, agyalapi tumorok, meningitisek,koponyaalapi tör<strong>és</strong>ek is okozhatják.Követett szemmozgások vizsgálataA szemmozgató idegek magjainak, maguknak az idegeknek, illetve a szemizmoknak,vagy a neuromuscularis transzmissziónak a károsodása két szemmel nézve kettıs látást(„kettıs kép”, „dupla látást” okoz, mely az egyik szem letakarásakor eltőnik.A szemmozgásokat tehát meg kell vizsgálni úgy, hogy a beteg mk. szeme nyitva van,majd a szemeket külön-külön letakarva is. Amennyiben a két szemmel- illetve az egyszemmel <strong>és</strong>zlelhetı szemmozgászavar nem egyforma, akkor elsı lép<strong>és</strong>ként tisztázni kell,hogy a beteg <strong>anamnézis</strong>ében szemsérül<strong>és</strong>, strabizmus, bármilyen szemkörüli seb<strong>és</strong>zetibeavatkozás vagy sérül<strong>és</strong> szerepel-e, ill. hogy nem amaurotikus-e valamelyik szemére.Ha utóbbi kérd<strong>és</strong>ekre a válasz nem, <strong>és</strong> a beteg (általában változó mértékő, denyilvánvalóan disconjugált szemállás mellett) nem jelez kettısképet, akkor internuclearisophthalmoparesis véleményezhetı, aminek hátterében a fasciculus longitudinalis medialis14
kézirat 15sérül<strong>és</strong>e áll. [A fasciculus longitudialis medialisban futnak azok a rostok, amelyekösszehangolják a más-más agyidegmagokhoz tartozó, de fiziológiásan egyszerre mőködıszemizmok mozgató neuronjainak az aktivitását, így az adott szemizmok együttesmőköd<strong>és</strong>ét Pl.: vízszintesen- oldalra tekint<strong>és</strong>kor egyszerre-összehangoltan mőködik a m.rectus lateralis (n. VI) <strong>és</strong> a m. rectus medialis (n. III)]. Az internuclearis ophthalmoparesistípusos esetében az érintett fasciculus longitudinalis medialis oldalának megfelelı szemkét szemmel való tekint<strong>és</strong>kor a középvonalon túl nem mozdul el a mediális szemzug felé,megáll a középvonalban, közben a másik szem eléri a laterális szemzugot. A gyanútlanvizsgáló ekkor arra gondolhat, hogy az érintett szem m. rectus internusa bénult. Utóbbitcáfolja, hogy convergencia vizsgálatánál (megkérjük a beteget, hogy fixáljon a tıle kb. 50cm-re tartott ujjunkra mindkét szemmel, majd az ujjunkat az orrnyergéhez közelítjük) azérintett szem is jól láthatóan, a másik szemmel azonos mértékben elmozdul a mediálisszemzug felé (a konvergencia létrejöttében a fasciculus longitudinalis medialisnak nincsszerepe, ti. az a két n. III közvetlen kapcsolatain alapszik). Típusos internuclearisophthalmoparesist csak akkor véleményezhetünk, ha monocularisan vizsgálva mind a kétszem mozgásai minden irányban teljesen szabadok! Monocularis nystagmus is afasciculus longitudinalis sérül<strong>és</strong>ére utal. Internuclearis szemmozgástavar oka fiatalfelnıttkorban szinte mindig sclerosis multiplex, idısebbek (~50-60 év felettiek) esetébenakutan fellépve agytörzsi kering<strong>és</strong>zavarra utal.Különös jelenség, amikor az egyik szem felfelé, a másik lefelé tér ki: „verticalisstrabismus” (skew deviation). A jelenség a vestibulo-ocularis reflex féloldalikárosodásával magyarázható, agytörzsi sérül<strong>és</strong>re utaló tünet, ritkán cerebellaris károsodáskövetkeztében is megfigyelhetı. Altatott, nagydózisú trankvillánst kapott betegnél isláthatunk dysconjugált szemmozgászavart („úszó bulbusok”, vagy akár „skew deviation”-t is, de ilyenkor a gyógyszer kiürül<strong>és</strong>ével ezek a jelenségek megszőnnek. Azinternuclearis ophthalmoparesis <strong>és</strong> a skew deviation az ún. supranuclearis léziók közétartozik. Supranuclearis lézióról akkor beszélünk, ha a károsodás az adott neurontólnucleustólproximálisan (a „cortex-felé”) helyezkedik el.Ha szemmozgás vizsgálat során az internuclearis ophthalmoparesishez hasonlódysconjugált szemmozgászavart látunk, de a beteg kettıs képet jelez, ami az egyik szemletakarásakor eltőnik, akkor elsısorban myasthenia gravisra, vagy (ritkán) a szemizmokegyéb eredető diszfunkciójára (pl. endocrin ophthalmopátia, myositis, myopathia) kellgondolni. Ezekben az esetekben általában monocularisan vizsgálva sem szabadok(teljesen) a szemmozgások. [Myasthenia gravisra jellemzı, ha a szemmozgászavarfárasztásra kifejezettebbé válik, akár percrıl percre változik, de órák-napok múlvavizsgálva szinte mindig eltérı, változó mértékő. Ha a szemmozgászavar <strong>és</strong>/vagy a ptosis15
kézirat 16edrofónium bromid (Tensilon, Camsilon) beadása után prompt, <strong>és</strong> jelentısmértékben javul, akkor a myasthenia gravis diagnózisa szinte biztosra vehetı, azonban„negatív Tensilon teszt” myasthania gravis fennállását nem zárja ki (!)].Tekint<strong>és</strong>-zavarok <strong>és</strong> oculocephalicus reflexekA homloklebenyi tekint<strong>és</strong> központ súlyos károsodásakor (apoplexia, emollitio) aszemek azonos oldalra conjugáltan deviálnak („a beteg nézi a gócát”) (az ellenoldali, éptekint<strong>és</strong> központ „áttolja” a szemet a károsodás oldalára).A pontin tekint<strong>és</strong>-központ sérül<strong>és</strong>ekor a beteg nem tud azonos oldalra konjugáltantekinteni.Ha az éber állapotban vizsgált beteg a követett szemmozgások vizsgálata során nem tudujjunkat követve felfelé-, <strong>és</strong>/vagy lefelé tekinteni, mindig meg kell vizsgálni, hogy a fejelırehajtásakor felfelé, hátrahajtásakor lefelé kimozdulnak-e szemei (kiváltható-e az ún.babaszem-tünet). Ha igen, supranucleáris tekint<strong>és</strong>-zavarról van szó, ami a mesencephalontectumának károsodására utal. [A jelenség hasonló ahhoz, mint amikor egygyermekjáték-alvóbaba fejét elıre, vagy hátrabillentve a baba szeme kinyílik-becsukódik- a betegek esetében a szemgolyók, <strong>és</strong> nem a szemhéj elmozdulásáról van szó -]Babaszem tünet középkorú, vagy idıs beteg esetében (különösen, ha tartásiinstabilitással, esetleg parkinsonismussal, <strong>és</strong>/vagy demenciával társul) progresszívsupranuclearis bénulás alapos gyanúját veti fel.Eszméletlen beteg esetében (ha nyakcsigolya-károsodás kizárható) a hanyatt fekvıbeteg fejét hirtelen mozdulattal jobbra-balra elfordítjuk. Ép vestibuloocularis reflexesetén a szemek a fejfordítással ellenkezı irányba mozdulnak el, tehát a fej elfordításaellenére a szemek középállásban maradnak (mintha a beteg egy elıtte lévı pontrafixálna). Ha a szemek fejfordítással ellentétes irányú kompenzációs elmozdulása elmarad,az az agytörzs súlyos funkciózavarára utal (l. még kalorikus ingerl<strong>és</strong>).V. Nervus trigeminusMotoros <strong>és</strong> érzı r<strong>és</strong>ze van, motoros magja a ponsban helyezkedik el. Motoros r<strong>és</strong>zeellátja a rágóizomzatot. A rágóizomzat teriméjét a beteg fogainak összeszoríttatása után,tapintással vizsgáljuk. Kinyitott szájnál megfigyeljük, hogy az állcsúcs deviál-evalamelyik oldal felé. Ha az egyik m. pterygoideus pareticus, az állcsúcs az érintett izomoldalára tér ki. Az ideg sajátreflexe a masseter-reflex, amit úgy váltunk ki, hogy félignyitott száj mellett a reflexkalapáccsal a vizsgált személy állcsúcsán elhelyezett ujjunkraütünk. Pozitív válasz esetén az állcsúcs felfelé mozdul. A reflex normálisreflexingerlékenység mellett nem váltható ki.16
kézirat 17A n. trigeminus érzı r<strong>és</strong>ze három ágra oszlik:• A n. trigeminus elsı ága (V/1), a n. ophthalmicus rostjai a koponyatetı közepétıl a homlokbırét a laterális szemzugig, az orrhát-bırét, a szemet, a corneát látják el érzı rostokkal.• Az ideg második ága (V/2), a n. maxillaris beidegzi a felsı állcsontot, a fogakat, a buccanyálkahártyáját, az arc bırét a laterális szemzugtól a szájzugig. Kihagyja az állszögletfelett az arc mintegy hüvelykujjbegynyi r<strong>és</strong>zét (ezt a területet a C2 gyök látja el).• A harmadik ág (V/3.), a n. mandibularis ellátja a szájzug alatti bırt <strong>és</strong> az itt elhelyezkedıarc-képleteket, a külsı fül <strong>és</strong> a hallójárat egy r<strong>és</strong>zét.[A n. trigeminus felületes tapintást szállító rostjai a ponsban keresztezıdve a lemniscusmedialissal haladnak felfelé a thalamus érzı magjába. Fájdalom- <strong>és</strong> hıérz<strong>és</strong>t szállítórostjai a tractus spinalis nervi trigeminit alkotják, <strong>és</strong> a nucleus tractus spinalis nervitrigeminiben végzıdnek. A trigeminális rostok leszállásuk során a nyúltvelıben egy rövidszakaszon együtt futnak a perifériáról jövı, ellenoldali testfélrıl érkezı hı-<strong>és</strong> fájdalomingereket szállító rostokkal. Ez a magyarázata annak, hogy az ezen a területen (<strong>és</strong>kizárólag ezen a területen) kialakuló sérül<strong>és</strong> okoz a lézióval azonos oldali arc- <strong>és</strong> azellenoldali testfélen hı- <strong>és</strong> fájdalom-érz<strong>és</strong> csökken<strong>és</strong>t („keresztezett érz<strong>és</strong>zavar”).]A nevus trigeminus érzı ágainak vizsgálatát az érz<strong>és</strong>vizsgálat általános elvei szerintvégezzük. A corneareflex vizsgálatakor a cornea szélét finom vattaszállal oldalrólközelítve érintjük meg. Válaszul az éber beteg fájdalmat jelez, <strong>és</strong> ép szemhéjmozgásnálaz érintett szemhéj hirtelen becsukódik. A reflex értékel<strong>és</strong>ének akkor van jelentısége, haoldalkülönbséget <strong>és</strong>zlelünk, illetve eszméletlen betegen vizsgálva a kiesett corneareflexmély kómára utal.VII. Nervus facialisA leggyakrabban károsodó agyideg, évente 2-3000-re becsülhetı az idiopátiás perifériásfaciális paresis (Bell paresis) eseteinek száma hazánkban.A Bell paresis incidenciája <strong>és</strong> prevalenciája közel azonos, hiszen a bajban szenvedıbetegek 80-94%-a néhány hét-hónap alatt kezel<strong>és</strong>sel vagy anélkül meggyógyul (l. még NEngl J Med 2007;357:1598-1607). Kevert, vagyis mozgató, érzı <strong>és</strong> vegetatív rostokatszállító agyideg. Mozgató magja a ponsban helyezkedik el. A n. facialis kilépı rostjaimegkerülik a n. abducens magját: ezen a ponton kialakuló körülírt lézió azonos oldaliperifériás facialist <strong>és</strong> abducens paresist okoz. A chorda tympanin keresztül ízérzırostokkal ellátja a nyelv elülsı kétharmadát.Érzı rostjai ellátják a külsı hallójárat egy r<strong>és</strong>zét (ezért Bell paresis <strong>és</strong>zlel<strong>és</strong>ekor mindigmegvizsgájuk a külsı hállójáratot esetleges erupciókat keresve, melyek jelenléte herpeszoster fertız<strong>és</strong>re utal .17
kézirat 18Paraszimpatikus rostjai beidegzik a könnymirigyet, a submandubularis,sublingualis, <strong>és</strong> a szájpadi nyálmirigyeket. Mozgató ága ellátja az összes mimikai izmot.Centrális faciális paresis (akut fellép<strong>és</strong>e jellegzetesen agyi kering<strong>és</strong>zavar -strokejellemzıtünete). Supranuclearis innervációjának speciális jellegzetessége, hogy aszemkörüli izmokat ellátó magr<strong>és</strong>zlete mindkét oldali motoros kéregbıl kapcorticobulbaris (supranuclearis) rostokat, míg a szájkörüli izmokat beidegzı magcsoportjacsak az ellenoldali motoros kéregbıl. Ennek következtében az agykéreg <strong>és</strong> a faciális magközött kialakuló sérül<strong>és</strong>ek esetén csak a góccal ellenoldali szájkörüli izmok bénulnak, aszemkörüli izmok mőköd<strong>és</strong>e az esetek messze döntı többségében mindkét oldalonérintetlen marad.A n. facialis vizsgálatához megkérjük a beteget, hogy gyengén, majd erısen(„mérgesen”) hunyja be a szemét, ráncolja a homlokát („nézzen úgy, minthacsodálkozna”), mutassa a fogát (mozdítsa oldalra szájzugait), fújja fel az arcát („minthatrombitálna”), széles szájmozgással harminctól számoljon felfelé.Perifériás faciális paresis (tehát az agyideg magjának területén, vagy attól disztálisankialakuló károsodás) az azonos oldali szem <strong>és</strong> szájkörüli izmok egyaránt érintettek, teháta sérül<strong>és</strong>sel azonos oldalon a teljes arcfél megbénul.VIII. Nervus vestibulochochlearisA hallószervbıl <strong>és</strong> az egyensúlyozó-szervbıl (labyrinthus) szállít információkat.A tájékozódó hallásvizsgálat egyik, gyakorlatban jól használható módja, hamegvizsgáljuk, hogy hallja-e a beteg azt a súrlódó hangot, amit hüvelyk- <strong>és</strong> mutatóujjunkvégperceinek összedörzsöl<strong>és</strong>ével idézünk elı. A vizsgálat kezdetekor ujjainkat a külsıhallójárat nyílásának közvetlen közelében tartjuk, majd fokozatosan távolítjuk addig,amíg a beteg azt jelzi, hogy már nem hallja a súrlódó hangot.A perifériás vestibularis apparátus károsodása esetén (pl. neuronitis vestibularis, Meniérebetegség)során) a beteg csukott szemmel állva (Romberg helyzetben) a lézió oldalairányába dıl, forgó szédül<strong>és</strong>e <strong>és</strong> nystagmusa van [utóbbi lassú komponense a károsodottoldal felé irányul („az ép labyrinthus eltolja a szemet a gyengébben mőködı oldalára”)].A vestibuláris érintettséget az esetek többségében sápadtság, verejtékez<strong>és</strong>, rossz közérzet,hányinger, hányás kíséri. [A kinetózisban szenvedık (akik körhintán, autó hátsó ül<strong>és</strong>én,hajózás közben, stb. rosszul lesznek) jól ismerik ezeket a tüneteket.Nystagmusok további típusait illetıen utalunk a szem<strong>és</strong>zeti tanulmányokra. ]18
kézirat 19Szédül<strong>és</strong>re panaszkodó beteg esetében mindig el kell végezni az alábbi speciálisteszteket (kivéve, ha a beteg közeli <strong>anamnézis</strong>ében nyaki gerincsérül<strong>és</strong> lehetıségétfelvetı adat - pl. közleked<strong>és</strong>i baleset – szerepel).Halmágyi-féle fejfordítási teszt („head impulse test”): A vestibulo-ocularis reflexvizsgálatára, perifériás vestibularis károsodás igazolására alkalmas teszt. A beteg avizsgáló orrgyökére szegezi tekintetét. A vizsgáló egy hirtelen mozdulattal („impulzusszerően”)30 fokban jobbra-balra rotálja a beteg fejét. Fiziológiásan az ép vestibuloocularisreflexnek köszönhetıen a fej elfordítása ellenére beteg tekintete fixált marad avizsgáló orrgyökén. Perifériás vestibularis érintettség esetén a kóros oldalon a szemekegy pillanatra kitérnek a fejfordítás irányába, majd hirtelen visszaugranak (saccad) atekintetet fixáló pozíciójukba, ami kis gyakorlással jól <strong>és</strong>zlelhetı.Dix-Hallpike-manıver: Az ágyon ülı beteg fejét 45 fokban egyik oldalra elfordítjuk,majd a beteg fejét kétoldalról megfogva a beteget gyors mozdulattal hanyatt fektetjük,úgy, hogy válla legyen az ágy szélénél, <strong>és</strong> feje, megtartva az eredeti elfordult helyzetet,az ágy síkja alá mintegy 30-40 fokban lelógjon (l. ábra). A tesztet a másik oldalraelfordított fejjel is megismételjük. Pozitív esetben néhány másodperc (néha több)latenciát követıen heves forgó szédül<strong>és</strong> lép fel, ami közben az esetek egy r<strong>és</strong>zébenhorizonto-rotatoros nystagmus is megfigyelhetı. Ha az így provokált vertigo egy percenbelül elmúlik, az benignus paroxizmális pozicionális vertigóra (BPPV) jellemzı. Apozicionális szédül<strong>és</strong> általánosan elfogadott magyarázata: a hártyás labirinthusban azutriculusból elszabadult, a hátsó félkörös ívjáratban szabadon úszó otolith kristályokhirtelen mozdulatokra az endolympha áramlás megváltoztatásával a belsıfül szırsejtjeitingerlik (l betegség példák).Dix-Hallpike manıver19
kézirat 20IX-X. Nervus glossopharingeus, nervus vagusKevert agyidegek. Funkcionális állapotuk megítél<strong>és</strong>e a klinikai gyakorlatban a garat- <strong>és</strong>lágyszájpad reflex vizsgálatára korlátozódik. A lágyszájpad- <strong>és</strong> a garatreflexvizsgálatához a kezünkben tartott két spatula közül az egyikkel nem túl erısen lenyomjuka beteg nyelvét, a másik spatulával egymás után megérintjük a lágyszájpadot, majd agaratot mindkét oldalon (term<strong>és</strong>zetesen, ha az érint<strong>és</strong>sel a beteg számára kellemetlenöklendez<strong>és</strong>t váltunk ki, a vizsgálatot tovább nem erıltetjük). Fonációkor („mondja, hogyÁ-Á-Á-Á…”) megfigyeljük, hogy az uvula a középvonalban emelkedik-e. Féloldalilágyszájpad bénulásnál az ép oldal „maga felé” húzza az uvulát, a bénult oldalilágyszájpadív nem, vagy alig emelkedik. [Mindennapi tapasztalat, hogy kétoldali kiesettgarat- <strong>és</strong> lágyszájpadreflex mellett a beteg tökéletesen nyelhet, <strong>és</strong> lehet nyel<strong>és</strong>képtelenmegtartott garat- <strong>és</strong> lágyszájpad reflexek mellett is. ]Garat- <strong>és</strong> lágyszájpad innervációs zavar érzékeny jele, ha a beteg arról számol be (errerá kell kérdezni), hogy ivás közben a folyadék „visszajön az orrán”, a beteg hangjaorrhangúvá válik (ezen tünetek leggyakrabban myasthenia gravisra utalnak)A vagus ramus recurrensének károsodása esetén az érintett oldalon a hangszalag,gégeizomzat bénul, a beteg rekedt lesz. Gégetükröz<strong>és</strong>sel felfedezhetı. Oka esetektöbbségében az idegek károsító-komprimáló malignus folyamat)IX. Nervus accessoriusTisztán motoros ideg. Károsodásakor a fejfordítás, azonos oldali vállemel<strong>és</strong> gyengül.Oldalra fordított fejnél a beteg állát megpróbáljuk a középvonal felé visszatolni (nem túlerısen!), illetve a felhúzott vállakat lenyomni. Károsodásakor az ellenkezı oldalratörténı fejforditás <strong>és</strong> az azonos oldali vállemel<strong>és</strong> gyengül.”XII. Nervus hypoglossusTisztán motoros agyideg, a nyelv mozgásait irányítja. Az ideg m. genioglossust ellátómagr<strong>és</strong>zlete (hasonlóan n. nervus facialis szájzugi izomzatot ellátó r<strong>és</strong>zével) csak azellenoldali motoros kéregbıl kap supranuclearis innervációt. A nervus hypoglossusegyoldali perifériás károsodása esetén a sérül<strong>és</strong> oldalán a m. genioglossus paretikus, anyelvben faszcikuláció, atrófia <strong>és</strong>zlelhetı, kiölt<strong>és</strong>kor a nyelv a sérül<strong>és</strong>sel azonos oldalratér ki (a nyelvizomzat általában kétoldali fasciculációja notoros neuronrendszerbetegségre, ennek leggyakoibb formájára amyotrophiás lateral sclerosisra utal).A corticospinális (supranuclearis) károsodás esetén a nyelv a góchoz viszonyítva20
kézirat 21ellenkezı oldalra deviál. [A nyelv elıreölt<strong>és</strong>ét a két m. genioglossusnak aközépvonal felé tartó, egymásnak feszülı ereje hozza létre. Az egyik oldali izom paresiseesetén az ép oldali izom „átnyomja” a nyelvet a másik oldalra].Reflexek vizsgálataAz „Adams and Victor’s Principles of Neurology”, VIII. kiadásának bevezetıjébenkifejtettekkel egyetértve a felsı végtagokon a C 5-6 nyaki szegmentumban záródó biceps<strong>és</strong>radialis-, a C 6-7 nyaki szegmentumban záródó tricepsreflex vizsgálata, az alsóvégtagokon a L 2-4 szegmentumban záródó patellareflex <strong>és</strong> a L5-S1 szegmentumbanzáródó Achilles-ín-refex vizsgálata elegendı tájékoztatást ad a reflexstatuszt illetıen. Azemlített nyújtási reflexek vizsgálatát kieg<strong>és</strong>zíthetjük a hasbır- <strong>és</strong> a talpreflexvizsgálatával, ami bizonyos esetekben segíthet annak megítél<strong>és</strong>ében, hogy ép-e acorticospinális (klasszikus elnevez<strong>és</strong>sel pyramis) pálya. A Hoffmann-, Trömner-,Wartenberg-, Mayer-, Lery jelek- reflexek vizsgálata <strong>és</strong> értékel<strong>és</strong>e, valamint abırreflexek értékel<strong>és</strong>e gyakorlott vizsgáló feladata, ezért a jegyzet ezeket nem, vagy csakérintılegesen tárgyalja. [A reflexekkel kapcsolatos élettani-anatómiai alapismereteket l.Szentágothai-Réthelyi Funkcionális Anatómia III. kötetében.]RadiusreflexA felsı végtagi reflexek vizsgálatához háton fekvı helyzetben a karokat megközelítıen90 fokban behajlítjuk, úgy, hogy a beteg könyökei a vizsgálóágyon támaszkodjanak,kezei hasán helyezkednek el, kézujjai félig behajlított helyzetben vannak. Jobbkezesek abal kezüket a radiális reflex kiváltásakor tenyérrel felfelé a beteg kézujjai alá helyezzik.Finom üt<strong>és</strong>t mérünk a reflexkalapáccsal az alkar disztális szakaszára a csuklótól mintegy10 cm távolságban: fiziológiás esetben a reflexválasz a könyökízület flexiója. Másikkezünkkel érzékeljük, hogy az alkar elmozdulásakor flektálódnak-e a kézujjak (ezfokozott reflexingerlékenységre utal), sıt érzékelhetünk szemmel nem látható finomoldalkülönbséget is.BicepsreflexA bicepsreflex vizsgálatakor egyik hüvelykujjunkat a m. biceps brachii inára helyezzük,a reflexkalapáccsal ujjunkra ütve váltjuk ki a reflexet: fiziológiás válasz akönyökízületben <strong>és</strong>zlelhetı flexió.Tricepsreflex21
kézirat 22Tricepsreflex vizsgálatakor a m. triceps brachii inára, annak tapadása felettnéhány cm-el mérünk enyhe üt<strong>és</strong>t: fiziológiásan a könyökízületben extenzió következikbe.PatellareflexA hátán fekvı beteg esetében a térdízületek mintegy 90 fokos behajlított helyzetébenvizsgáljuk úgy, hogy a m. quadriceps inára a patella <strong>és</strong> a tuberositás tibiae között finomüt<strong>és</strong>t mérünk. Másik kezünkkel megfogva a beteg quadricepsét olyan finomösszehúzódást-oldalkülönbséget is érzékelni tudunk, amit szemmel esetleg nem vennénk<strong>és</strong>zre. Tıbb lehetıség van ezen kívül a patella reflex kiváltására. Az egyik, gyakorlatbanjól használható módszer, finom oldalkülönbség kimutatására A beteg jobb oldali patellareflexének kiváltásához: bal kezünkkel a beteg jobb combhajlata alatt átnyúlva kezünketa hete bal patellájára tesszük, bal alkarunkkal a beteg jobb lábát térdhajlatban kissémegemeljük, közben arra kérjük „sarka maradjon az ágyon” <strong>és</strong> így ütünk a m. quadricepsinára. A beteg bal patella reflexének vizsgálatakor bal alkarunkkal a beteg jobb patellájafelett átnyúlva, arra támaszkodva emeljük meg a beteg bal térdhajlatát. Fiziológiás válaszesetén a m. quadriceps összerándul, a térdízületben extenzió jön létre (a leírás jobb-kezesvizsgáló technikája). Ha a patellareflex a tibia lapjára mért (finom) üt<strong>és</strong>sel is kiváltható,akkor a reflexet „fokozottnak” nevezzük, ami a corticospinális pálya károsodásakorjellegzetes (kiterjedt reflexogén zóna).Achilles-ín-reflexVizsgálatához a beteg lábát a térdízület 90 fokos behajlítottságát megtartva felemeljükúgy, hogy a csípıízület is 90 fokban flektált helyzetbe kerüljön. A beteg térdét hónunkalá vesszük, felkarunkkal rögzítjük, lábfejét az ujjpárna magasságában lazán megfogva, abokaízület megközelítıen 90 fokos állása mellett az Achilles-ínra ütünk: fiziológiásválaszként a bokaízületben plantárflexió lép fel. Elıfordul, hogy egy üt<strong>és</strong>re többszörös,de lecsengı, csökkenı amplitudójú plantárflexió váltódik ki, („többes válasz”), ami„clonust megelızı” jelenségként a corticospinális pálya érintettségére utalhat.Jendrassik-mőfogásAlkalmazása a sajátreflexek amplitúdóját megnöveli. Arra kérjük a beteget, hogykézujjait félig behajlítva akassza egymásba, <strong>és</strong> ebben a helyzetben kezeit próbáljaszéthúzni. Ha az adott sajátreflex Jendrassik-mőfogás alkalmazása mellett sem válthatóki, akkor állapítható meg areflexia. Fiatal felnıtt esetében testszerte <strong>és</strong>zlelhetı areflexiaegyéb neurológiai tünet nélkül fiziológiás lehet. [ Jendrassik-mőfogással egyenértékő22
kézirat 23hatást érünk el a felsıvégtagi reflexek vizsgálata során ha arra kérjük a beteget, hogyegyik lábát kissé emelje fel, vagy sarkát nyomja lefelé]Fokozott reflexFokozott reflexrıl beszélünk, ha a reflexogén zóna kiterjedt: ezt csak a patellareflexesetében állapíthatjuk meg egyértelmően: amennyiben a patella-ín tapadásától disztálisana tíbia lapjára finom üt<strong>és</strong>t mérve a patellareflex kiváltható, akkor a patellareflex perdefinitionem fokozott.ClonusA clonus egyetlen nyújtási ingerre kiváltódó, nem csillapuló reflexválasz. Agyakorlatban az Achilles-clonussal találkozunk, amit a lábfej gyors, közepes erıvel,kézzel kivitelezett dorzálflexiójával válthatunk ki.Babinski-jelA Babinski-jel az öregujj izolált dorzálflexiója, ami a talp laterális r<strong>és</strong>zén alkalmazott,közepes erısségő fájdalomingerrel (a talp laterális szélének karcolásával) váltható ki.Típusos esetben csak a talpbır néhány cm hosszan történı ingerl<strong>és</strong>e után jelenik meg azöregujj izolált dorzálflexiója, amit az öregujj dorzálflexiójának pillanatában a térd- <strong>és</strong>csípıízület (sokszor alig <strong>és</strong>zrevehetı) flexiója kísér: azaz a Babinski-jel nem önállóreflex, hanem a gerincvelıi triflexiós automatizmus r<strong>és</strong>zjelensége (l. még.: Adams-Victor’s Principles of Neurology, 8. kiadás 7. <strong>és</strong> 47. oldal). A Babinski-jel <strong>és</strong> triflexiósautomatizmus fiziológiás állapotban nem váltható ki. Megjelen<strong>és</strong>ük a corticospinálispálya sérül<strong>és</strong>ének biztos jele, de nem ad információt a corticospinális pálya sérül<strong>és</strong>éneksúlyosságáról, vagy a sérül<strong>és</strong> helyének magassági lokalizációjáról. [az öregujj dorzálflexiójakiváltható még a lábfej laterális szélének karcolásával („Chadock reflex”), a 4. lábujj finommegcsavarásával („Ghonda reflex”), a lábikra megszorításával („Gordon reflex”), a tíbia lapjánakhüvelykujjunkkal kp. erıvel történı végigsimításával („Oppenheim reflex”), az Achilles ín megszorításával(„Schäffer reflex”). Utóbb felsoroltak ismerete gyakorlott neurológus számára hasznos lehet, hallgatóiszinten ezek ismerete csak elvonja a figyelmet fontosabb dolgokról)][A triflexiós automatizmus a gerincvelıi keresztezett flexor-extensor reflex egyik ága,mely fiziológiás körülmények között csak extrém fájdalomingerek hatására jelenik meg,pl. ha szögbe lépünk. A fájdalom hatására az érintett lábunk automatikusan (reflexesen)felrándul, ehhez a boka-, térd- <strong>és</strong> csípıízület együttes flexiója szükséges - innen a triflexióelnevez<strong>és</strong>. A triflexió pillanatában az ellenoldali lábban extenzió lép fel, amimegakadályozza, hogy elessünk. A corticospinális pálya károsodása kapcsán a triflexiósreflex felszabadul a gátlás alól, <strong>és</strong> enyhébb érzıingerek hatására is megjelenik.]23
kézirat 24Felületes (szinonimák: idegen-, vagy bır-) reflexek[A cornea-, a garat-, <strong>és</strong> a lágyszájpadreflexeket az agyidegek kapcsán már tárgyaltuk]Talpreflex:Fiziológiás reakciók:• a talp bırének megkarcolásakor, ha a beteg a lábát azonnal elrántja („csiklandós”), akkorfiziológiás elhárításról van szó (Megjegyz<strong>és</strong>: Babinski-jel is kiváltódhat a talpbır megérint<strong>és</strong>énekpillanatában súlyos, hosszabb ideje fennálló corticospinális sérül<strong>és</strong>ek esetetén (pl. traumás gerincvelıiharántlézió után), azonban a szenzoros inger finomításával-csökkent<strong>és</strong>ével szinte mindig <strong>és</strong>zlelhetıvé lehettenni, hogy a Babinski-jel kiváltásához szummálódnia kell a szenzoros inputnak).• A beteg nem rántja el a lábát, ujjai plantarflektálnak.Kóros reakciók:• Néma talp”: akkor értékelhetı, ha a beteg talpán nincs érz<strong>és</strong>kies<strong>és</strong>: a talpbır karcolásáranem kapunk sem plantar-, sem dorsaflexiós választ. A corticospinális pálya diszkrétsérül<strong>és</strong>ére utalhat.• Babinski jel l. elıbbHasbırreflex:A hasfal bırének a megkarcolásával váltható ki, mko. a Th 7-8, 9-10, 11-12dermatómákban („felsı-, középsı- alsó hasbırreflex”). Corticospinális károsodásrautalhat a kies<strong>és</strong>e, azonban obes betegek, többször szült nık esetében a hasfal renyheségemiatt is hiányozhat; a hasbırreflex értékel<strong>és</strong>e nagy gyakorlatot igényel. A korszerőleképez<strong>és</strong>i- <strong>és</strong> kiváltott válasz technikák világában csekéllyé vált a jelentısége.A reflexválaszok értékel<strong>és</strong>eFiziológiásan a reflexek közepesen élénkek, szimmetrikusak. A két oldal közöttikülönbség mindig kóros, azonban csak az összes talált tünetet mérlegelve tudjuk majd avizsgálat végén eldönteni, hogy a renyhébb, vagy az élénkebb reflexeket ítéljük kórosnak.Centrális eredető bénulásra, a corticospinális (piramis) pálya sérül<strong>és</strong>ére utal, ha asajátreflexek élénkebbé, fokozottá válnak, clonus, Babinski-jel, triflexios automatizmusválik kiválthatóvá <strong>és</strong> (szabály szerint) a bır-reflexek kiesnek. [Akut károsodások (pl. stroke,gerincvelıi trauma) után egy ideig areflexia <strong>és</strong>zlelhetı, a Babinski-jel sem váltható ki, annak ellenére, hogybiztosan tudjuk, a corticospinális pálya sérült: ezt a jelenséget diaschisis hatásnak nevezzük. Néhány hétután szabályszerően megjelennek az élénk <strong>és</strong> fokozott reflexek, a clonus, a Babinski-jel <strong>és</strong> a triflexiósautomatizmus].A perifériás mozgatórendszer (amelybe beletartozik a motoneuron, gerincvelıi gyök,plexus <strong>és</strong> a perifériás ideg) perifériás károsodása eseten a reflexek renyhévé, vagykiválthatatlanná válnak („kiesnek”). a neuromuscularis junkció <strong>és</strong> izom károsodása24
kézirat 25esetén pl. myasthenia gravisban, myopathiakban a sajátreflexek élénksége amőködı izomrostok mennyiségével (izomerıvel) arányos. A gerincvelıi proprioceptivreflexkör afferens szárának sérül<strong>és</strong>e is az izom sajátreflexének amplitúdó csökken<strong>és</strong>éhezvezet, ld. szenzoros polineuropatiák, gerincvelıi hátsó gyöki léziók esetében.Izomtónus vizsgálataAz izomtónus az izomzat akaratlagos teljes ellazítása mellett a passzív mozgatássalszemben érezhetı ellenállás. Az izomtónus lehet fiziológiás (normális), csökkent, vagyfokozott. Csökkent izomtónust a napi klinikai gyakorlatban gerincvelıi motoneuronok,vagy a perifériás idegek károsodása kapcsán <strong>és</strong>zlelünk. Az izomtónus fokozódásának kétformája ismert:A spasticus izomtónus-fokozódás a corticospinális pálya sérül<strong>és</strong>e következtében alakulki. Spasticus izomtónus fokozódásra az a jellemzı, hogy a felsı végtagokon a flexor-, azalsó végtagokon az extenzor izomzatban jön létre. Vizsgálatát úgy végezzük, hogy avégtag teljes ellazítására kérjük a beteget, majd egy gyors mozdulattal könyökbenextendáljuk a kart, illetve térdízületben flektáljuk a lábat. A spasticus izomtónusfokozódáskét fı jellegzetessége az, hogy a., gyorsulásra” váltódik ki („velocitydependent”),b., „legyızhetı”, tehát a passzív mozgatás gyors indítása után azizomzatban közvetlenül fellépı ellenállás a hajlítás vagy nyújtás folytatásával csökken,vagy megszőnik. Amit a vizsgáló <strong>és</strong>zlel, hasonló ahhoz, amit egy hagyományos zsebk<strong>és</strong>pengéjének kinyitásakor, vagy becsukásakor <strong>és</strong>zlelünk; innen a tünet szemléleteselnevez<strong>és</strong>e: „bicska tünet”.A rigor az izomtónus-fokozódás másik formája A rigor a flexor- <strong>és</strong> extenzor izomzatbanegyszerre jelenlévı izomtónus-fokozódás, tehát a végtag flexiója <strong>és</strong> extenziója egyarántnehezített. A rigor „nem gyızhetı le” (a vizsgálat során soha egyetlen pillanatra semszőnik meg): a vizsgálónak olyan érz<strong>és</strong>e van, mintha egy régi típusú, ólomból k<strong>és</strong>zültvízvezetékcsövet hajlítgatna. A rigor mellett mozgatás közben az ízületben akadozószaggatottellenállást is érezhetünk, hasonlót ahhoz, amikor kopott-sérült fogaskerekekforognak akadozva egy szerkezetben. Ez a fogaskerék-tünet. A rigor <strong>és</strong> a fogaskeréktünetkórban jellegzetes. [A rigor dopaminerg kezel<strong>és</strong> hatására megszünik, a fogaskerék tünetáltalában nem.]A rigort el kell különíteni az ellazítási képtelenségtıl (régebbi tankönyvekbenGegenhalten, angolszász könyvekben paratonia). Ez például szellemi leépül<strong>és</strong>benszenvedı idıs betegek vizsgálatakor, vagy frontális károsodás során <strong>és</strong>zlelhetı. Azízületek passzív mozgatásakor a vizsgálat kezdetekor a flexióval <strong>és</strong> az extenzióvalszemben is ellenállást <strong>és</strong>zlelünk, ami a végtag mozgatását folytatva random megszőnik,25
kézirat 26majd újra <strong>és</strong>zlelhetı: ez különbözteti meg a rigortól, ami (mint említ<strong>és</strong>re került) L-dopa, vagy dopamin agonista kezel<strong>és</strong> nélkül soha nem szőnik meg.Izomerı vizsgálataA kezek szorítóerejének vizsgálatánál kezeinket keresztezve, tehát jobb kezünkkelkézfogásszerően a vizsgált személy jobb, bal kezünkkel a bal kezét megfogva, arra kérjüka beteget, hogy erısen szorítsa meg kezünket (elég, ha csak mutató- <strong>és</strong> középsı ujjunkathelyezzük a beteg tenyerébe, <strong>és</strong> kérjük megszorítani).[különösen ha a beteg nyílánvalóansokkal erısebb nálunk]A vállövi izomzat vizsgálatához a beteget felkérjük, hogy mindkét karját könyökbenbehajlítva emelje vállmagasságig, ezután a beteg karjait a könyökökre helyezettkezeinnkkel lefelé nyomjuk, miközben a beteg „ellentart”.A karhajlítók vizsgálatánál a könyökben 90 fokban hajlított kart a csuklónál megfogva avizsgáló extendálni, a feszítık vizsgálatánál flektálni próbálja a beteg ellenállása mellett.A csípıflexorok erejének vizsgálatakor a beteg a hátán fekszik, lába felemelve, csípı- <strong>és</strong>térdízületben 90 fokban behajlítva. Arra kérjük, hogy ebben a helyzetben flektálja továbbcsípıízületét, miközben a térdre helyezett kezünkkel ellentartunk.Combfeszítık vizsgálatakor háton fekvı beteg csaknem nyújtva megemelt lába mellettegyik kezünket tenyérrel felfelé a beteg térde alá helyezzük, másik kezünkkel fölülrılmegfogjuk a bokáját: a térdízület felfelé <strong>és</strong> a boka lefelé nyomásával próbáljuk a beteglábát a térdízületben behajlítani, miközben arra kérjük, hogy tartson ellen.A combhajlítókat a beteg hason fekvı helyzetében, 90 fokban behajlított térdízületmellett vizsgáljuk úgy, hogy a beteg lábait a bokák lefelé nyomásával a térdízületbenextendálni próbáljuk. A lábfej flexióját- <strong>és</strong> extenzióját (dorzálflexióját) a lábfejen, illetvetalpon alkalmazott erıvel vizsgáljuk.Az alsó végtagi izomerıt állva <strong>és</strong> járás közben is meg kell vizsgálni. Ellenırizni kell,hogy a beteg guggolásból fel tud-e állni. Ezt követıen arra kérjük a beteget, hogy járjonlábujjhegyen, sarkon, majd arra, hogy álljon egy lábbal tízszer egymás után lábujjhegyre(közben az egyensúly megtartásához nyújtott segítségként könyökben behajlítotthelyzetben megfoghatjuk a beteg kezét). Ezzel a mőfogással olyan diszkrét izomerıcsökken<strong>és</strong>t is felderíthetünk, ami még lábujjhegyen- vagy sarkon járáskor semmanifesztálódott.26
kézirat 27Latens paresis vizsgálata:Felsıvégtagokban állva- vagy ülve úgy vizsgáljuk, hogy a beteg karjait tenyérrel felfelévízszintesen párhuzamosan elırenyújtja (háton fekvı beteg a karokat 45 fokban tartja).Az érintett oldalon típusos esetben a kézfej pronál, a végtag süllyed. Alsóvégtagokvizsgálata: háton fekvı beteg csípıben <strong>és</strong> térdben behajlított végtagjainak megtartásakoraz érintett oldali süllyed (Mingazzini-próba). Hasonfekvı beteg térdben 45 fokbanbehajlítva tartja lábait, az érintett oldal süllyed (Barré-próba)Bénulás (paresis, plegia)A plegia - teljes bénulás. Definíció szerint ilyenkor maximális akaratlagos innervációmellett sem <strong>és</strong>zlelünk az izmokban összehúzódást. A paresist súlyossága szerintjellemezhetjük egy egyszerő 5 fokozatú skálával:5/5 teljes izomerı4/5 erı ellenében <strong>és</strong>zlelhetı minimális gyengeség3/5 gravitációval szemben megtartott mozgás az ízületekben2/5 gravitációval szemben már nem képes az ízületben mozgásra, azonban vízszintessíkban („tehermentesített helyzetben”) a végtagot még képes hajlítani <strong>és</strong>/vagy nyújtani1/5 látható (vagy tapintható) izom-kontrakció, de ennek ereje már tehermentesítetthelyzetben sem elegendı az ízület megmozdításához0/5 teljes bénulás (plegia)Eloszlás szerint• hemiparesisnek nevezzük az egyik oldali (felsı <strong>és</strong> alsó) végtag-• monoparesis egyetlen végtag-• paraparesis az alsó végtagok kétoldali-• biparesis a felsı végtagok kétoldali-• tetraparesis mind a négy végtag bénulásaAmennyiben több végtagot vagy a törzset is érintı izomgyengeséget tapasztalunk, megkell állapítanunk annak túlsúlyát proximális-disztális viszonylatban. Proximális túlsúlyúszimmetrikus gyengeség izombetegségre (miopátiára), disztális túlsúlyú szimmetrikusgyengeség polyneuropátiára utal.Körülírtabb paresis esetében meghatározzuk, hogy mely izmok vagy izomcsoportokérintettek, <strong>és</strong> ez az anatómiai ismeretek tükrében milyen szintő károsodásra utalhat. (pl. alábfej extenziójának izolált perifériás jellegő paresise esetén („szteppelı járás”) a lézióleggyakrabban a n. peroneus vagy az L5 motoros ideggyök szintjén van).27
kézirat 28Faciobrachiális túlsúlyú hemiparesis jellegzetes az arteria cerebri media területiischaemiák következtében kialakult károsodásokban. Ilyenkor a szájzug is paretikus, afelsı végtag paresise kifejezettebb, mint az alsó végtagé, a gyengeség a felsı- <strong>és</strong>alsóvégtagon típusosan egyaránt disztális túlsúlyú. Alsó végtagi hyperreflexiával kísértmonoparesis, vagy alsó végtag túlsúlyú spasticus hemiparesis arteria cerebri anteriorkering<strong>és</strong>zavar következménye lehet. Az alsó-<strong>és</strong> a felsı végtagokat egyenlı mértékbenérintı spasticus hemiparesis capsula interna károsodás következménye lehet. Spasticustetraparesis magas nyaki, vagy foramen magnum táji folyamatra utalhat. Spasticusparaparesis háti szakaszt érintı gerincvelıi folyamatra utal elsısorban, különösen, ha agerincvelıi érintettség egyéb jelei (l. érz<strong>és</strong>zavar) is kimutathatók. Banális infekciót (pl.gastroenteritist) követıen egy-két héttel a lábakon kezdıdı, felfelé haladó zsibbadásmellett kialakuló petyhüdt paraparesis <strong>és</strong> areflexia Guillain-Barré-szindróma lehetıségétveti fel.Centrális <strong>és</strong> perifériás bénulás tüneteicentrálisperifériásizomerı csökkent csökkentizomtónus fokozott(spasticus)csökkent(petyhüdt)sajátreflexek hyperreflexia hypo - areflexiaBabinski - jel jellemzı nincsFaszcikuláció nem jellemzı jellemzıAz érzırendszer vizsgálataA felületes érz<strong>és</strong>kvalitásokat (hı, fájdalom, elemi tapintás) a gerincvelı oldalköteleibenelhelyezkedı spinothalamicus pályák, míg a mély-, vagy más elnevez<strong>és</strong>sel diszkriminatívérz<strong>és</strong>kvalitásokat (pl. ízületi helyzet- <strong>és</strong> mozgásérz<strong>és</strong>, vibrációérz<strong>és</strong>, bırre rajzolt számokfelismer<strong>és</strong>e) a gerincvelı hátsó kötelében elhelyezkedı Goll-Burdach-pályák vezetik.A fájdalomérz<strong>és</strong>t bırsérül<strong>és</strong>t nem okozó hegyes fa- vagy mőanyag pálcikával (pl.fogpiszkálóval), az elemi (felületes) tapintást vattával, ecsettel, a hıérz<strong>és</strong>t hideg, illetvemeleg vízzel telt kémcsıvel, esetleg jégkockákkal vizsgálhatjuk. [Nem steril, bırsérül<strong>és</strong>tokozni képes eszköz pl. biztosító tő használatával fertız<strong>és</strong> vihetı át egyik betegrıl amásikra ezért ennek használata elítélendı!]28
kézirat 29Az ízületi helyzetérz<strong>és</strong> vizsgálatakor a beteg egyik kéz-vagy lábujját mutató <strong>és</strong>hüvelykujjunkkal alapízületében rögzítjük, másik kezünk említett két ujjával oldalrólfinoman megfogva a beteglábujját lefelé-felfelé mozdítjuk, miközben arra kérjük abeteget, hogy csukja be a szemét, <strong>és</strong> így kérjük arra, hogy nevezze meg a mozdításirányát (felfelé vagy lefelé).A számfelismer<strong>és</strong>t a lábon úgy vizsgáljuk, hogy a sípcsont feletti bırre ujjunkkal, vagyvalamilyen nem-hegyes eszközzel 4-5 cm nagyságú számokat rajzolunk, <strong>és</strong> a betegetbecsukatott szemmel arra kérjük, hogy nevezze meg azokat. Ha a beteg a számokat nemismeri fel, akkor felváltva keresztet, illetve kört rajzolunk, <strong>és</strong> ezek elkülönít<strong>és</strong>ét,felismer<strong>és</strong>ét kérjük. A kézujjak bırére finom, nem hegyes eszközzel (pl. ceruzával, [„kinem nyomott golyóstollal”] rajzolunk kb. egy cm nagyságú számokat.A vibrációérz<strong>és</strong>t kalibrált hangvillával vizsgáljuk olyan módon, hogy a hangvillát a testolyan pontjaira helyezzük, ahol a bır alatt közvetlenül csontfelszín található. Ilyen pontoktalálhatók pl. a kézízületek alapízületei, a spina iliaca anteriorok, a fibula-fejecsek, vagy abokák felett. A vibrációérz<strong>és</strong> csökken<strong>és</strong>e olyan esetekben is jelezhet érz<strong>és</strong>zavart, amikoraz ízületi helyzetérz<strong>és</strong> <strong>és</strong> a számfelismer<strong>és</strong> megtartott.Érz<strong>és</strong>vizsgálat során elıször a két oldalt (testfelet, végtagokat) hasonlítjuk összeszimmetrikus pontokon, majd vizsgáljuk az azonos végtagon a proximális <strong>és</strong> disztálisrégiók közötti esetleges érz<strong>és</strong>különbséget.Organikus eredető érz<strong>és</strong>zavar a dermatómák anatómiájának megfelelıen soha nemvégzıdik pontosan a test középvonalában, hanem a hypaesthesia határa az érintett testfélen a középvonaltól két-három harántujjra a lézió oldalán található[A végtagok disztális r<strong>és</strong>zén kifejezettebbé váló, szimmetrikus, harisnya- vagykesztyőszerő eloszlást mutató érz<strong>és</strong>zavar polineuropátiára utal.]Ha az említettektıl eltérı lokalizációjú érz<strong>és</strong>zavart találunk, vegyük elı a gyökiinnervációk, illetve perifériás idegek anatómiai sémáit, hogy anatómiai szempontbólértékelni tudjuk az eltér<strong>és</strong>eket. [Ha körülírt érz<strong>és</strong>zavart <strong>és</strong>zlelünk, mind a fájdalomérz<strong>és</strong>t,mind a felületes érz<strong>és</strong>t tesztelve az érz<strong>és</strong>zavart mutató biztos területrıl kifelé haladvaérdeklıdünk, jobban érzi-e a beteg az adott ingert. Ahol „normálisnak” jelzi, ott érdemesbırre is író ceruzával megjelölni az érz<strong>és</strong>zavar határát, majd a vizsgálatot a „központi(kiindulási) helyrıl” indulva csillagszerően egyéb irányokba is el kell végezni, <strong>és</strong> azérz<strong>és</strong>zavar határát berajzolni.]Tájékozódó vizsgálat során a beteg kikérdez<strong>és</strong>ével (pl. egyformán érzi-e mindenhol aruha érint<strong>és</strong>ét? fürd<strong>és</strong>kor a víz hımérsékletét?) a spinothalamicus kvalitásokmegtartottságát illetıen megbízhatóan informálódhatunk, azoban minden végtagon29
kézirat 30legalább egy ízület megmozdításával mindig meg kell vizsgálnunk az ízületihelyzetérz<strong>és</strong>t, valamint kalibrát hangvillával a vibrációérz<strong>és</strong> megtartottságát is.Egyéb fizikális jelekLhermitte-jelA beteg a fej elırehajlásakor a geric-mentén hirtelen fellépı, néhány pillanatig tartó„villanyozás-érz<strong>és</strong>”-rıl számol be. Elıfordul, hogy a „villanyozás érz<strong>és</strong>” a végtagokban,vagy övszerően a törzsön (is) jelenik meg. A jelenség pontos mechanizmusa nem ismert.A tünetet Lhermitte maga a fej elırehajtásakor a meninxek megnyújtásával vongálódódemyelinisált hátsó gyökök izgalmi jelenségeként értelmezte. Leggyakrabban sclerosismultiplexben jelenik meg, de elıfordulhat más kórfolyamatokban is (nyaki tumorok,spondylosis, Arnold-Chiari malformáció stb).Lasègue próbaA háton fekvı beteg lábát a sarka alatt megtámasztva nyújtva felemeljük: pozitívesetben a beteg a lábemel<strong>és</strong> bizonyos fokánál a derekában azonos, vagy ellenoldalon (is)- „keresztezett Lasègue próba” - fájdalmat jelez. [Lasègue próba érzékeny jele az L5-Slgyökök irritációjának, de annak eredetét illetıen specificitása limitált (l- még: The Test ofLasegue: Systematic Review of the Accuracy in Diagnosing Herniated Discs. LiteratureReview Spine. 25(9):1140-1147, May 1, 2000.)]Palmomentális jel <strong>és</strong> egyéb primitív reflexek (fogóreflex, szopóreflex,corneomandibularis reflex, glabella reflex)Felnıtt korban frontális lebeny érintettséget jelezhetnek. Kora gyermekkorbanfizológiásak, de pl. a palmometális jel (a thenar megkarcolásakor az azonos oldalimentum összerándulása) eg<strong>és</strong>zséges felnıttek egy r<strong>és</strong>zében is kiváltható. A korszerőleképez<strong>és</strong>i technikák érájában klinikai-gyakorlati értékük sokat csökkent. (érdeklıdıknektovábbi olvasnivaló: Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003;74:558-56030
kézirat 31Állás <strong>és</strong> járás vizsgálataRomberg-próbaSzemben állunk az összetett lábbal álló, nyitott szemő beteggel, majd két oldalról abeteg vállát megfogva azt kérjük a betegtıl, hogy csukja be a szemét. (Erre azért vanszükség, mert elıfordul, hogy a szemhunyáskor a beteg megtámasztás nélkül elzuhan.)Ezt követıen arra kérjük a beteget, hogy az egyik lábát tegye a másik elé úgy, hogy akét láb egy vonalban helyezkedjen el. A vizsgálatot megismételtetjük úgy is, hogy amásik láb legyen elıl (nehezített Romberg-próba).Vestibularis <strong>és</strong>/vagy cerebellaris károsodásra utal, ha a beteg mindig egy irányba dıl,vagy egy irányba érez húzást, függetlenül attól, hogy melyik lába van elıl. A dıl<strong>és</strong> irányamegegyezik a lézió oldalával. Az elıl lévı láb irányába dıl<strong>és</strong> (ha a bal láb van elıl, balra;ha a jobb láb, jobbra) nem tekinthetı kórosnak.[Romberg próbában ízületi helyzetérz<strong>és</strong>-zavar (gerincvelıi hátsó kötél érintettség, vagyvastag rost polineuropátia) esetén szemhunyás után kifejezett irány nélkülibizonytalanságot <strong>és</strong>zlelhetünk, mely szemnyitásra szőnik. Cerebellaris eredető törzsataxiaesetén a szemnyitás csak minimális mértékben segíti az egyensúly megtartását].Tartási (poszturális) instabilitás vizsgálataA tartási instabilitás vizsgálata úgy történik, hogy a beteg mögé állunk, két vállátoldalról megfogva, elızetes figyelmeztet<strong>és</strong> után (pl.: ne tessék megijedni, megpróbálomkibillenteni az egyensúlyából”), nem túl erıs mozdulattal magunk felé rántjuk.Fiziológiás esetben a beteg nem billen ki egyensúlyából, esetleg egy-két hátra lép<strong>és</strong>selstabilizálja egyensúlyát (kompenzál). Tartási instabilitás esetén a beteg felénk billenzuhan.[A tartási instabilitás a Parkinson-plusz szindrómák korai tünete, Parkinsonkórbanjellemzıen csak a betegség k<strong>és</strong>ıi fázisában (~8-10 év után) válik kifejezetté.Parkinson-plusz szindrómákban a Parkinson-kór néhány tünete mellett (pl. nyugalmitremor, rigor, fogaskerék tünet) egyéb tünetek (pl. vertikális tekint<strong>és</strong>zavar, a betegségelsı éveiben már kifejezetté váló tartási instabilitás, hallucináció, kifejezett orthostaticushypotonia, korai impotencia, vizeletürít<strong>és</strong>i zavar) is <strong>és</strong>zlelhetık.]A járás vizsgálataMegkérjük a beteget, hogy nyitott szemmel néhány métert tegyen meg, majd forduljonmeg, <strong>és</strong> jöjjön vissza hozzánk. Megfigyeljük a lép<strong>és</strong>ek nagyságát, <strong>és</strong>zrevételezzük, ha ajárás széles alapú (tehát a lábak járás közben megközelítıleg nem egy vonalban kerülnekegymás elé). Megfigyeljük, hogy a karok együttmozgása (szinkinézise) megtartott-e,illetve megjelenik-e kéztremor.31
kézirat 32Parkinson-kórban <strong>és</strong>zlelhetı járászavarApróléptő, csoszogó járás, a megfordulási-megállási-elindulási nehezítettség a jellemzı.(Kezdıdı Parkinson-kórban az elindulás, „egyenes vonalú, egyenletes” járás, megállásrendben levınek látszódhat, azonban (különösen hirtelen) megfordulásnál már feltőnhet,hogy a beteg csak több lép<strong>és</strong>ben tud megfordulni) [Ha a leírt járászavar mellett aszinkinézis egyoldali vagy aszimmetrikus csökken<strong>és</strong>e vagy kies<strong>és</strong>e, egyoldali vagyaszimmetrikus nyugalmi tremor is <strong>és</strong>zlehetı, az Parkinson Parkinson-kórra jellemzı. Haaz említett tünetek aszimmetriája hiányzik, <strong>és</strong> a betegnek kifejezett tartási instabilitásavan, (valamelyik) Parkinson-plusz-szindróma valószínősíthetı.]Frontális típusú járási apraxiaAmennyiben a beteg járása apró léptő, meglassult, lába(i) néha „letapadni” látszanak,azonban megálláskor <strong>és</strong> a megforduláskor a járás sebessége (lassúsága)-ritmusa nemváltozik lényegesen, illetve a lép<strong>és</strong>ek nagysága nem teljesen egyforma, akkormegfigyeljük, hogy minimális segítségre, pl. egyik kezét megfogva, javul-e járászavara.Ha a beteg járása minimális segítségnyújtás mellett javul, valamint, ha fekve vizsgálva atérd-sarok próbát, de akár bonyolultabb feladatokat is (pl. a lábával a levegıben valóbicikliz<strong>és</strong>t) jól végrehajtja, akkor frontális típusú járási apraxia áll fenn. Ennek egyik okaa normál nyomású hydrocephalus (normal pressure hydrocephalus) lehet, amiagykamrába történı shunt-beültet<strong>és</strong>sel gyógyítható.Egyéb jellegzetes járászavarokSpasticus hemiparesis esetén a beteg karját a flexiós tónusfokozódás miatt könyökbenflektálva tartja. Lábát az extenziós tónusfokozódás miatt lép<strong>és</strong> közben nem tudja térdbenbehajlítani, ezért, hogy lábfeje ne akadjon le, járás közben az érintett oldalra kilendítveviszi elıre (circumducaló járás). Spasticus paraparesis esetén a beteg mindkét lábátcircumducalva lendíti elıre („ollózó járás”).Széles alapú, ataxiás járás cerebellaris károsodásra utal.Peroneus bénulás esetén a lábfej járás közben lelóg (bokában a dorzálfexió csökkentvagy kiesett), ami miatt az érintett oldalon a beteg járás közben térdét behajlítva lábátmagasabbra emeli, hogy a lelógó lábfej miatt lábujjai (cipıje orra) ne akadjon be a talajba(„szteppelı járás”).„Kacsázó járás” (Trendelenburg tünet): a csípıizomzat gyengesége következtében acsípı a lendített láb oldalán lesüllyed.32
kézirat 33Vakjárás vizsgálataA beteget 4-5 méter távolságból arra kérjük, hogy csukott szemmel, szokásos járásisebességgel jöjjön felénk. Eközben arra figyelünk, hogy kitér-e valamilyen irányba. (Ha ajárás eddigi vizsgálata során járászavart <strong>és</strong>zleltünk, vagy a Romberg próba pozitív volt,akkor vakjárás közben javasolt a beteget mögötte haladva, kezeinket válla mellett tartvakísérni: így megvédhetjük az eles<strong>és</strong>tıl).Proprioceptív beidegz<strong>és</strong>i zavar (pl. gerincvelıi hátsó kötél lézió vagy szenzoros (vastagrost) polineuropátia esetében a szembecsukás a járási instabilitást súlyosbítja (l. mégszenzoros (spinális) ataxia)Ha normál ütemő vakjárás során nem <strong>és</strong>zlelünk eltér<strong>és</strong>t, akkor a beteget arra kérjük,hogy csukott szemmel, lábait egymás elé helyezve úgy, hogy a sarok <strong>és</strong> a lábujjakegymáshoz érjenek, mintegy „kötélen járva” („tyúklép<strong>és</strong>ben”) jöjjön oda hozzánk. Ajárás ilyen vizsgálatakor olyan finom vestibularis-, vagy cerebellaris érintettségre utalóataxia is felszínre kerülhet, ami sem nyitott szemmel való normál járásnál, sem csukottszemmel történt normál járásnál nem vált <strong>és</strong>zlelhetıvé.A beteg járását érdemes megfigyelni vizsgálati szituáción kívül, spontán tevékenységekközben is (pl. a kórtermek elıtti folyosón, vagy a klinika-kórház kertjében). Ha vizsgálatiszituációban olyan járás- vagy egyéb mozgászavart <strong>és</strong>zlelünk, amelyek spontán aktivitásközben (vagyis amikor a betegben nem tudatosul, hogy figyeljük) nem <strong>és</strong>zlelhetık, nagyvalószínőséggel aggravációról (funkcionális szuperpozícióról), vagy szomatizációszavarról, esetleg konverziós zavarról (hisztériáról) van szó.Végtagataxia vizsgálataUjj-orrhegy próba.A beteget arra kérjük, hogy elıbb egyik, majd másik kezét nyújtsa ki, majdmutatóujjával nagy ívben érintse meg az orra hegyét, elıbb nyitott, majd csukottszemmel. Cerebellaris ataxiára utal, ha a beteg nem találja el az orra hegyét (félremutatás,dysmetria), vagy a célkísérlet során intenciós tremor lép fel. Cerebellaris eredet eseténcsukott, ill. nyitott szemmel végzett próba között nincs lényeges eltér<strong>és</strong>, viszont habecsukott szemmel lényegesen romlik a célzás pontossága, szenzoros (spinalis) ataxiagyanúja merül fel (l. k<strong>és</strong>ıbb). Ujj-orrhegy próbában durva-teátrális félremutatás eseténaggraváció gyanúja vethetı fel. Egyértelmően organikus eredetre utal, ha a csukottszemmel végzett vizsgálat során a félremutató beteg abban a pillanatban korrigál, amikor<strong>és</strong>zleli, hogy célt tévesztett: a tapintási információ alapján rögtön tudatosul benne a hiba,<strong>és</strong> a testvázlat segítségével a céltéveszt<strong>és</strong>t korrigálja. Az aggraváló beteg esetében a leírtkorrekció nem <strong>és</strong>zlelhetı.33
kézirat 34Térd-sarok próbaA háton fekvı beteget arra kérjük, hogy egyik lábát nyújtva emelje fel, amilyen magasratudja, majd sarkával pontosan érintse meg a térdét, <strong>és</strong> csúsztassa végig a sarkát asípcsontján. A próbát egymás után mindkét lábbal elvégeztetjük. Kóros, ha nem találja ela térdét, illetve, ha a sípcsont élérıl jobbra-balra lecsúszik a sarka (zászló-jel).A célkísérleteket érdemes 2-3 alkalommal megismételni.Szenzoros (spinális) ataxiaMegjelenhet szenzoros (vastag rost) polineuropátiában, vagy a Goll-Burdach-pályákkárosodásakor (az utóbbiból ered a spinális ataxia elnevez<strong>és</strong>). Jellemzı, hogy nyitottszemmel a célkísérleteket a beteg pontosan végrehajtja, járása rendezett. Csukottszemmel azonban célkísérletekben félremutatás <strong>és</strong>zlehetı, járása bizonytalan, ataxiáslesz. Az említett jelenségeknek az a magyarázata, hogy az ízületi helyzetérz<strong>és</strong> kies<strong>és</strong>emiatt a szem ellenırz<strong>és</strong>e nélkül végtagjai térbeli helyzetét a beteg nem tudja kontrollálni.Tremor vizsgálataMegfigyeljük a beteg kezét nyugalomban, mozgás indításakor, statikus helyzetben(karokat vízszintesen supinált helyzetben elıre nyújtva), <strong>és</strong> célkísérlet közben.Nyugalmi tremor: Ha a tremor nyugalomban jelenik meg <strong>és</strong> mozgásindításkor (amozgás indításának pillanatában) lecsökken vagy megszőnik, Parkinson Parkinson-kórrajellemzı nyugalmi tremorról van szó.Esszenciális (akciós) tremor: Ha a tremor a mozgás indításakor (a mozgás indításánakpillanatában) jelenik meg, vagy ha a tremor esetleg nyugalomban is <strong>és</strong>zlelhetı, de mozgásindításakor (a mozgás indításának pillanatában) fokozódik, akkor esszenciális tremortvéleményezhetünk, ami statikus helyzetben <strong>és</strong> célkísérletek során még kifejezettebbéválhat. [Az esszenciális (akciós) tremort – annak ellenére, hogy típusosan idıs korbanjelenik meg - az esetek döntı többségében nem kísérik dopaminhiányra utaló tünetek(rigor, brady- vagy hypokinesis, tartási instabilitás)]. Ha ugyanez a tremor a család többtagjában (esetleg több generációjában) is megjelent, akkor familiaris tremornaknevezzük.Fiziológiás tremor: Statikus helyzetben megjelenı finom hullámú tremor fiziológiás,ami szorongás, lámpaláz esetén felerısödhet. Ez a tremor jelenik meg kifejezetebbformában tartós alkoholfogyasztást követı alkohol-megvonás, pajzsmirigy-túlmőköd<strong>és</strong>,vagy hipoglikémiás állapot eseteiben is.34
kézirat 35Intenciós tremor: Az intenciós tremor csak a cél elér<strong>és</strong>e elıtt lép fel, <strong>és</strong> máscerebelláris tünetekkel (nystagmus, járási ataxia) kombinálódhat.Asterixis (flepping tremor): Májelégtelenség kapcsán a tankönyvekben említ<strong>és</strong>re kerülı„flepping tremort” , máskor „negatív myoclonus”-ként említett jelenség helyesenasterixis. Adams <strong>és</strong> Foley írta le 1949-ben. A jelenség, amit <strong>és</strong>zlelünk a következı: abeteg elırenyújtja karjait. A karok (kezek) hirtelen zuhanni kezdenek, amit a betegazonnal (mintegy 10-15 cm es<strong>és</strong> után „reflexesen”) kompenzál, eredeti helyzetbe emelikarjait (kezeit). Nem tremorról vagy myoclonusról van szó, hiszen a „zuhanás” közben azizmokban az EMG aktivitás 35-200 ms idıtartamra megszőnik, majd„visszakapcsolódik” (ekkor történik a „reflexes” kompenzáció). Másik jellegzetessége azasterixisnek, hogy az EEG-n, közvetlenül az EMG aktivitás megszőn<strong>és</strong>e elıtt, éleshullám jelenik meg, amit valószínőleg a motoros cortex generál (l. még Adams-Victor’sPrinciples of Neurology, 8. kiadás).BeszédzavarokAfáziáról beszélünk, ha az agykérgi beszédközpontok, vagy azok összeköttet<strong>és</strong>ei sérülnek.A mindennapi klinikai gyakorlatban elegendı a motoros, a szenzoros <strong>és</strong> a globális afáziafelismer<strong>és</strong>e.Motoros afáziaA beteg megérti a vele közölteket, adekvátan végrehajtja a kapott utasításokat ( pl.csukja be a szemét, emelje fel a kezét, bólintson). Tudja, hogy mit szeretne mondani, csaknem tudja a (megfelelı) szót-szavakat kimondani („nem jön a nyelvére”), ami miattláthatóan szenved, bosszankodik. A motoros afáziás beteg írása is károsodik, bár ezt azesetek többségében a társuló bénulás miatt nem lehet vizsgálni.Szenzoros afázia:Komplett szenzoros afázia esetén a beteg nem érti meg a beszédet, de ez láthatóan nemzavarja. A szenzoros afáziás beteg jellemzıen olvasni sem tud, sıt a nonverbáliskommunikációt (pl. mutogatás, gesztikulálás) sem érti meg. Ugyanakkor beszél, akimondott szavak gyakran értelmetlenek, torzak, a szavakban a betők felcseréltek,hiányoznak (neologizmák, parafázia). Ép szóalakok használata esetén isösszefügg<strong>és</strong>telen-értelmetlen-érthetetlen a beszéd. A szenzoros afáziás beteget elıfordul,hogy zavartnak, vagy elmebetegnek nézik. A motoros afáziás beteg még teljesbeszédképtelenség esetén is „szociábilis”, hiszen belsı gondolkodása ép, környezetét <strong>és</strong> aszituációt felismeri, magatartása, viselked<strong>és</strong>e adekvát. Ezzel szemben a szenzoros afáziaesetén a belsı gondolkodás súlyosan károsodott, a beteg a környezetét nem ismeri fel,35
kézirat 36viselked<strong>és</strong>e inadekvát: nem „szociábilis”, állandó felügyeletre szorul. [Ha abeteg egyszerő mondatokat, kérd<strong>és</strong>eket nem ért meg (pl. hogy hívják? hogy van?),érdemes egyr<strong>és</strong>zt meggyızıdni arról, nem szenved-e súlyos nagyothallásban, másr<strong>és</strong>ztmeg kell próbálkozni egyszerő felszólításokkal (pl. csukja be a szemét! nyújtsa ki anyelvét!). A szenzoros afázia javulásának elsı jele lehet, ha a beteg (pl. a stroke-otkövetı) néhány nap után végrehajt egy egyszerő felszólítást. Ilyenkor jellemzı, hogy azelsı feladat végrehajtása után adott második feladatra is az elsıt hajtja végre (tehát csukjabe a szemét! – szemeit becsukja, nyújtsa ki a nyelvét! - erre a felszólításra is a szemeitcsukja be). A javulás további jele, ha két egyszerő feladatot adekvátan hajt végreegyszerre. („…Tessék rám figyelni: azt kérem Öntıl, hogy csukja be a szemét, nyújtsa kia nyelvét, egyszerre,… amikor azt mondom, hogy most! – („kettıs parancs”). K<strong>és</strong>ıbbérdemes (lehet) „hármas parancsot” adni, <strong>és</strong> a feladatokat tovább bonyolítani, finomítani,de ez már (ha rendelkez<strong>és</strong>re áll) a logopédus illetékességi területe…).]Globális afáziáról akkor beszélünk, ha a motoros <strong>és</strong> szenzoros beszédközpontok súlyoskárosodása miatt a beteg teljesen beszédképtelen, <strong>és</strong> beszédmegért<strong>és</strong>e is teljesenkárosodott.DysarthriaDysarthriáról beszélünk, ha a beszédzavar oka az artikulációban r<strong>és</strong>zt vevı izmokgyengesége, funkciózavara. Ilyenkor a beszéd elkent, orrhangú, súlyos esetben teljesbeszédképtelenség (anarthria) alakul ki. A dysarthria nem okoz beszédmegért<strong>és</strong>i, vagytartalmi beszédzavart, a beteg által kimondott (kimondani próbált) szavak-mondatoknyelvtanilag <strong>és</strong> értelmileg helyesek, hiszen az agykérgi beszédközpontok nem érintettek.Enyhe dysarthriát (nasalis hangszínezetet) felszínre hozhatunk, ha arra kérjük a beteget,hogy mondjon utánunk nehezen artikulálható szavakat (paradigmákat). Ilyen szavakpéldául az „eretnekeknek”, „kanonokokkal”.A dysarthria gyakran társul nyel<strong>és</strong>zavarral, aminek érzékeny jele, ha a beteg arrólszámol be, hogy iváskor az orrán ( a lágyszájpad gyengesége miatt) visszafolyik afolyadék. A nyel<strong>és</strong>zavar kezdetekor a betegek fokozott nyáltermel<strong>és</strong>re, nyálcsorgásrapanaszkodhatnak, ami valószínőleg az akaratlan nyel<strong>és</strong>ek számának <strong>és</strong> effektivitásának,nem valóban fokozott nyáltermel<strong>és</strong>nek a következménye. [Ha a dysarthriás <strong>betegvizsgálat</strong>akor a nyelvizomzatban mindkét nyelvfélben faszcikulációt látunk, különösen,ha a nyelv atrófiás, akkor valószínőleg motoros neuron rendszerbetegségrıl, van szó,ennek egyik formája az amyotrophiás lateral sclerosis. A betegség az agykérgi-,agytörzsi-, <strong>és</strong> grincvelıi mozgató idegsejtek (α-motoneuronok) ismeretlen eredető <strong>és</strong>feltartóztathatatlan pusztulása következtében alakul ki. Ha a nyelvben nem látunk36
kézirat 37faszcikulációt, <strong>és</strong> a dysarthria fluktuál, különösen, ha a dysarthria hetek-hónapok alattprogrediál, érdemes myasthenia gravis lehetıségét is felvetni.]A nyúltvelıi, garat-, gége- <strong>és</strong> nyelvizomzatot innerváló motoros idegsejtek kétoldalisupranuclearis innervációjának károsodásakor is kialakulhat dysarthria, nyel<strong>és</strong>zavar,amely jelenséget hagyományosan pseudobulbaris bénulásnak hívunk. A klinikaigyakorlatban ismétlıdı stroke-ok következtében kialakuló kétoldali infarktusok,kétoldali, kiterjedt lacunaris fehérállomány-károsodás után látjuk.Iktálisan kialakuló izolált (vagy „pure”) dysarthria ritka jelenség , ami lehet a lacunarisinfarctusok következménye, de frontális agykérgi hipoperfúziót (elülsı opercularis,frontális mediális régiókban) is kimutattak a tünet hátterében.DysphoniaDysphonia (komplett formája az aphonia) a gége, gégeizomzat, hangszalag érintettségekövetkeztében alakul ki. Ilyenkor a hang rekedt, vagy „teljesen elmegy a beteg hangja”.A dysphonia, aphonia leggyakoribb oka a közönséges megfázás (gége-, hangszalaghurut). [Tartós rekedtség oka lehet hangszalag daganat, neurológiai szempontból (ritkán)a n. vagus ramus recurrensének tumoros infiltráció-, vagy iatrogén (pl. pajzsmirigy mőtétsorán) kialakult károsodására kell gondolni.]A dysphonia egyik igen ritka, de igen jellegzetes formája a spasmodicus dysphonia.Erre az a jellemzı, hogy a beteg spontán, normális társasági beszéde akadozó,ugyanakkor énekl<strong>és</strong>kor nem <strong>és</strong>zlelhetı (vagy lényegesen javul) a hangképz<strong>és</strong>i zavar. Ép abeszéd akkor is, ha a mondanivaló hátterében jelentıs indulati tölt<strong>és</strong> áll (veszeked<strong>és</strong>,káromkodás közben). [A spasmodicus dysphonia a fokális dystoniák egyik formája. Adystonia az agonista <strong>és</strong> antagonista izomzat egyidejőleg jelentkezı, ismeretlen okú,fluktuálóan, de folyamatosan fennálló kontrakciója. Vannak generalizált <strong>és</strong> fokális (egykörülírt izomcsoportot) érintı dystoniák. A fokális dystoniák egyik prototípusa, egybenleggyakoribb formája a korábban említett blepharospasmus.]Egyéb eredető beszédzavarok• Parkinson-kórban a beszéd hadaró, motyogó, halk, néha nehezen érthetı, debeszédmegért<strong>és</strong>i, tartalmi zavar nem <strong>és</strong>zlelhetı.• A skandáló beszéd („még nyílnak a völgyben a kerti virágok / még zöldell a nyárfa azablak elıtt …”), vagy a szaggatott, ataxiás beszéd kisagyi károsodásra utal.37
kézirat 38Autonóm (vegetatív) idegrendszerPolineuropátiákban, különösen diabeteses polineuropátiában az autonóm idegrendszeris érintett. Fokozott verejtékez<strong>és</strong>, vagy fordítva, a bır szárazsága, atrófiája utalhatautonóm érintettségre. Súlyosabb esetekben orthostaticus hypotonia, szívritmus zavar isfelléphet. Egyszerő objektív teszt a vegetatív neuropátia bizonyítására EKG-valmegvizsgálni (de minimum a pulzus tapintásával megítélni), hogy megtartott-e afiziológiás légz<strong>és</strong>i aritmia (l. Valsalva manıver) .Kifejezett orthostaticus hypotonia alakulhat ki multiszisztémás atrófiában (Parkinsonpluszszindrómák egyike), elırehaladott Parkinson Parkinson-kórban, tehát ezekben azesetekben neurológiai status r<strong>és</strong>ze a fekve- <strong>és</strong> állva megmért vérnyomás!Esetleges vizeletürít<strong>és</strong>i zavarra a neurológiai <strong>anamnézis</strong> rögzít<strong>és</strong>e során mindigkötelezıen rá kell kérdezni.Supranuclearis hólyag innervációs zavarra utal a vizelet urgencia, az imperatív vizel<strong>és</strong>iingerek megjelen<strong>és</strong>e („ha menni kell, akkor azonnal kell menni, különben elcsöpög avizeletem, nem tudom tartani”). Sphincter-detrusor dyssinergiára utaló panasz, ha aheves, alig leküzdhetı vizel<strong>és</strong>i inger után a mellékhelyiségben (WC-n ülı) betegnek„nem akar elindulni” a vizelete.„overflow incontinence” „ischuria paradoxa” Perifériás innervációs zavar (pl. lumbálisporckorong sérv okozta gyöki lézió, conus-cauda károsodás) esetén „petyhüdt a hólyag”,<strong>és</strong> elıfordul, hogy jelentıs, akár 1000-2000 ml feletti retenció esetén sem érez a betegvizel<strong>és</strong>i ingert. A nagy retenció elıbb-utóbb áttöri a sphincterek ellenállását, <strong>és</strong> akárnaponta többször is ürül valamennyi vizelet: gondos hólyag-kopogtatás, de még inkábbegy hólyag-ultrahang vizsgálat (ennek hiányában sürgısségi okkal végzett hólyagkatéterez<strong>és</strong>)objektiválhatja gyanúnkat.Pszich<strong>és</strong> statusAz <strong>anamnézis</strong> felvétele <strong>és</strong> a fizikális vizsgálat során alkalmunk volt a beteg viselked<strong>és</strong>étmegfigyelni, impressziónk alakul ki intellektusáról, érzelmi-hangulati állapotáról, térbeliidıbelitájékozottságáról, emlékezı képességérıl. Amennyiben feledékenységre derülfény, vagy annak gyanúja merül fel, a kognitív funkciók tájékozódó vizsgálatára jólhasználható a Mini-Mental skála kitölt<strong>és</strong>e, ami néhány percet vesz igénybe.38
Change language