A hőháztartás zavarai - Index of

A hőháztartás zavaraiDr. Szakács Júliaegyetemi tanársegéd

Az egészséges ember homeotherm(homoiotherm)● A környezeti tényezők, a fizikai aktivitás és egyéb befolyásolótényezők változása ellenére, a testhőmérséklet szűk határokközött ingadozik.● A hőmérséklet viszonylagos állandóságára azért van szükség,mert enzimjeink és anyagcsere folyamataink csak szűkhőmérsékleti tartományban működnek.● Maghőmérséklet: A test belsejében levő hőmérséklet –normálátlagérték 36,1-37,0 o C. A hőtermelés és hőleadás egyensúlyaesetén a maghőmérséklet szűk tartományon belül ingadozik2

○ A hőmérséklet mérése:■ Orálisan (0,3-0,5 o C-kal magasabb, mint a köpenyhőmérséklet)■ Rektálisan (0,5 –1 o C-kal magasabb, mint a köpenyhőmérséklet)■ Axillárismérés: kb30 perc (!) elteltével ad megbízható értéket■ Fülhőmérő: pontatlan, gyakori hitelesítés szükséges● Köpenyhőmérséklet: a test felszínének hőmérséklete – abefolyásoló tényezők hatására, értéke szélesebb tartományonbelül változik, mint a maghőmérséklet3

Testhőmérsékletet befolyásolótényezők● Napi ingadozás (diurnális ritmus) ± 0.5 o Cingadozás○ Minimum: hajnali 3 órakor○ Maximum: 17-22 óra között● Évszaki ingadozás● Fizikai aktivitás● Pszichés tényezők● Anyagcsere változások, táplálkozás4

● Hormonális változások:○ Menstruációs ciklus II. felében a testhőmérséklet 0,5 o C-kalmagasabb○ Terhesség○ Menopauza: hormonháztartás változás (csökkent ösztrogén,fokozott LHRH, FSH, és LH), és a központi szabályozás átmenetizavara miatt, a setpoint alacsonyabb értékre áll be, a betegmagasnak érzékeli a normális testhőt(hőhullámok) és aktiválódika hőleadás, a maghőmérséklet mérsékelten csökken.○ Pajzsmirigy hormonok hatása5

● Életkor:○ Újszülött, csecsemő könnyen lehűlhet: nagy a testfelület /testtérfogat arány○ Idősek: szívelégtelenség, diuretikumok hatására→ csökken aperctérfogat, hőszabályozási zavar alakulhat ki6

A test hőmérsékletének szabályozása● Hőszabályozó központ: elülső (area preoptica) és hátsóhypothalamus○ Magatartási hőszabályozás: meleg ital/ruházat, árnyékkeresés,helyiségek fűtése a leghatékonyabb, különösen extrémkörnyezeti hőmérsékleten○ Autonóm idegrendszeri szabályozás: a hypothalamus a bőr, agerincvelő, a hasi és mellkasi szervek, az agy egyéb régióinaktermo-receptoraiból is kap kiegészítő információt, 20%-20%arányban7

● Hideg környezetben:ka bőr hideg receptorai (”A delta” rostok)→ bőr erekben vazokonstrikció, fokozott akaratlagosizommozgás és izomremegés – vacogás, didergés),anyagcsere fokozódás ⇒ nő a termogenezis és csökken atermolízis○ Kémiai termogenesis: didergés mentes hőtermelés β 3adrenergreceptorok révén, a barna zsírszövetben (váll, hát) –újszülött éscsecsemőkorban8

● Meleg környezetben:k(magas környezeti hőmérséklet vagyfizikai munka) centrális és perifériás meleg receptorokkal (Crostok) → fokozódik a belső hőáramlás (mag → bőr),vazodilatációcsökken az artériák és kísérővénák közöttiellenáramlásos hő kicserélődés → kapillárisok vérátáramlásanő és fokozódik a verejtékezés ⇒ hőleadás a fokozotttermolízis és csökkent termogenezis segítségével9

● Hő termelés s (thermogenesis(thermogenesis):az energiaforgalom függvénye○ Az anyagcsere folyamatok fokozódása: emésztés/máj○ Endokrin hatások: katekolaminok, glükokortikoidok, ACTH,pajzsmirigy hormonok○ Nyugalomban a hőtermelés 56%-t a belső szervek adják, 18% abőrből és izomzatból, 16% az agyból, 1% egyéb forrásokbólszármazik○ Munkavégzéskor az izomzat hozzájárulása az összhőtermelés90%-t is elérheti● Hő felvétel:ha a környezet hőmérséklete meghaladja a bőrhőmérsékletét○ Radiációval (sugárzással) –napból vagy infravörös hősugárzóból○ Kondukcióval (vezetéssel) és○ Konvekcióval(áramlással)10

● Hőleadás (hő vesztés, termolízis):○ 1. Radiáció/sugárzás: környezetéhez képest meleg test, hőt ad lea környező tárgyakra/ emberekre■ Annál erősebb a hősugárzás, minél melegebb a test■ A hőleadás nagy részét (65%) képezi, ha a környező levegőhőmérséklete alacsonyabb mint a testhőmérséklet○ 2. Kondukció/vezetés: bőrről a környező levegőbe, amelyikhidegebb –hőgrádiensszükséges■ A kondukciót jelentősen fokozza, ha a felmelegedő levegőréteg abőr felületéről eláramlik – pl. Légmozgás hatására vagy vizesközegben■ A hőleadás 2%-ért felelős11

○ 3. Konvekció/áramlás: A testünket körülvevő folyadék vagylevegő fölmelegszik, hidegebb folyadék vagy levegő kerülhelyébe Függ: a bőr keringésétől○ 4. Evaporáció/folyadék leadással történő hő vesztés: erős fizikaimunka vagy magas környezeti hőmérséklet (> 36 o C) esetén ahőleadáscsak evaporációval lehetséges□ Befolyásoló tényezői: bőr ereinek tágassága, levegő hőmérséklete,páratartalma, légmozgás Az evaporáció magas páratartalom eseténcsökken vagy meg is szűnhet■ Perspiratio inszenzibilis /párolgás/: bőrön keresztül és légzésselkb.1 liter/nap■ Perspiratio szenzibilis /verejtékezés/: kb. 10 liter naponta12

● Indifferens hőmérséklet = komforthőmérséklet: az az optimálishőmérséklet, ahol a legkisebb a hőleadás (verejtékezés) éshőfelvétel, hőtermelés (izomaktivitás) mértéke.○ Befolyásolja a ruházat, testmozgás, szél, levegő páratartalma● Alkalmazkodás/akklimatizáció: magas hőmérséklethez valóalkalmazkodás 4-7 nap alatt○ Fokozódik a verejtékezés, a szomjúság és a vízfelvétel, ADH-,aldoszteron szekréció nő, csökken a vese vérátáramlása, nő alégzési- és a szívfrekvencia13

Endogén, a setpoint átállítódása miatt fellépő,hőszabályozási zavar● Láz/Pyrexia: endogén pirogének hatására kialakulóhőszabályozási zavar; ha a szájüregben mért testhőmérsékletreggel >37,2 o C, délután > 37,7 o C, vagy: a napi élettaniingadozás mértékét (ld. befolyásolótényezők) meghaladótesthőmérséklet változás○ Közepes láz: 37,5-39 o C-ig○ Magas láz: 39,1-40 o C-ig○ Hyperpyrexia: 40 o Cfelett14

● Hőemelkedés/Szubfebrilitás: a testhőmérséklet enyhénemelkedett, de nem haladja meg a 37,5 o C-t○ Okai:■ Habitualis hyperthermia – pszichés, fiatal nőknél■ Fokozott pajzsmirigyműködés■ Reumás láz, pyogének okozta gócfertőzés■ Specifikus gyulladás (tuberkulózis)■ Nagyfokúsejtszéteséssel járó állapotok: vérzés, hemolízis,daganatszétesés● CAVE! idős betegekben még súlyos kórképek sem mindigokoznak magas lázat15

● Láz okai:○ Exogén pirogének: aktiválják a monocyta/makrofág rendszersejtjeit, és azokból endogén pirogéneket szabadítanak fel■ Baktériumok endo/exotoxinja, vírusok, protozoonok, gombák■ Rosszindulatú daganatok szétesése■ Szövet szétesések (traumák, sérülések hatására)■ Immunológiai betegségek (antigén-antitest komplexek)■ Steril gyulladások■ Anyagcsere betegségek■ Gyógyszerek○ Endogén pirogének/ cytokinek■ IL-1, IL-6, IL-8, IFN-α2, IFN-γ, TNF-α, TNF-β16

Fertőző ágensekToxinokGyulladásos mediátorokLÁZMonocyta/makrofágEndotél sejtHőtermelés fokozódikPirogén cytokinekIL-1, TNF, IL-6, INF-okA hőközpontset point-ja ↑Anterior hypothalamusPGE 2Antipyretikumok17

Láz kialakulásának mechanizmusai● 1. A vérkeringésen keresztül a hypothalamuszbajutó endogén pirogénekaktiválják az arachidonsav kaszkádot→ nagy mennyiségű PGE 2 szabadulfel a III.-ik agykamra körüli kapilláris hálózatból (organum vasculosumlamina terminalis) → a gliasejtekenlevő 3. típusú PGE 2 receptorokaktiválódnak (EP-3) → cAMP szint nő → setpoint emelkedik→ láz● 2. A vagus afferentációnkeresztül pirogén szignál továbbítódik (többlépésben) a hypothalamuszba, ahol noradrenalin felszabadulástelőidézve, fokozza az AA szintézist● 3. Mikroorganizmus eredetű molekuláris mintázatokat (pl. Az endotoxint)felismerő toll-likereceptorok aktiválódása a hypothalamuszban PGE 2szintézist és lázat vált ki● 4. KIR trauma, vérzés, vírusfertőzés a neuronokban, gliasejtekbenlokálisan cytokintermelést és lázat válthat ki18

Pirogének akeringésben ↑19

A láz szakaszai● 1./ Stadium incrementi/belázasodás○ Maghőmérséklet emelkedése, az új set point eléréséig ahőtemelés fokozásával és a hőleadáscsökkentésével○ Bőrerekvazokonstrikciója, fokozott izomműködés, hidegrázás,anyagcsere fokozott (2-3x), a bőr sápadt, hűvös, száraz● 2./ Stadium acmes/platófázis○ Az új set pointon a hőtermelés-hőleadás egyensúlya áll be○ A bőr kipirult, forró, száraz20

● 3./ Stadium decrementi/leláztalanodás○ A set pointvisszatér a normál értékre○ Csökken a hőtemelés és fokozódik a hőleadás(a beteg izzad,kipirult) → a testhőmérséklet normális lesz○ Formái: lízissel–lassan vagy krízissel –gyorsan, hirtelen○ Leláztalanodásbanszerepet játszó endogén kriogének(antipiretikumok):■ Vazopresszin (V 1 receptoron hat)■ CRH, α- MSH (melanocytastimuláló hormon)■ IL-1 kötő fehérje, TNF-kötő fehérje● Exogén antipiretikumok: aszpirin, paracetamol○ PGE2 szintézisét gátolja21

Lázgörbe típusok● 1./ Febris continua continens (folyamatos, vagy hosszantartóláz)■ A testhőmérséklet tartós emelkedése■ A testhő ingadozása nem haladja meg az 1 o C-t.○ Előfordulás: kezeletlen thyphusabdominalis● 2./ Febris continua remittens (remittáló láz)■ A testhőmérséklet napi ingadozása >1 o C, de nem éri el a normálszintet.■ Előfordulás: pl. pyogén fertőzések, de a legtöbb láz ilyen22

● 3./ Febris continua intermittens (intermittáló láz)■ A testhőmérséklet reggel normális, a délután folyamán növekszik■ A testhő ingadozása nagyobb mint 1 o C, és lehet normális is○ Előfordulás:■ Pyogén fertőzések (abscessusok)■ Lymphomák■ Miliáris TBC■ Bakteriális endocarditis○ Szeptikus láz: a testhő széles határértékek között, hirtelen nővagy csökken23

● 4./ Periódikus láz○ Napokig/hetekig tartó lázas és láztalan időszakok váltakoznak○ Okai: fertőzések, daganatok, krónikus gyulladásos betegségek:□ Rheumatoid arthritis, Crohn betegség○ Típusai:■ Malária – minden 3-ik nap láz a paraziták ciklikus fejlődése miatt□ Plasmodium vivax /ovale –váltakozó napos láz■ Patkány harapási láz – spirochéták, streptococcus■ Pel-Ebsteinláz:□ Hodgkin kórban rohamokban jelentkező, 3-10 napos lázas ésláztalan periódusok24

■ Febris recurrens –visszatérő láz□ Kórokozói a különböző Borrelia fajok (Spirochaeták)□ A fertőzés ruhatetű vagy kullancsok útján terjed emberre□ A magas lázzal járó periódusok 3-7 napig tartanak□ Fejfájás, myalgia is fellép■ Febris undulans, Máltai láz, unduláló/hullámzóláz – Brucellosis□ Oka a Brucella baktérium törzs különböző alcsoportjai által kiváltott,világszerte elterjedt zoonosis□ Fertőzött állatok nem pasztőrizált tejének, tejtermékeinek, húsánakfogyasztása váltja ki□ Intermittáló vagy unduláló lázmenet,ízületi és izomfájdalmak,fogyás,fáradékonyság, közponi idegrendszeri tünetek□ A tünetek hónapokig, évekig fennállhatnak25

● Familiaris mediterrán láz○ A névadó térség populációját érinti○ Örökletes megbetegedés, a MEVF (mediterranean fever) génmutációi okozzák○ Következménye a neutrophil kemotaktikusfaktorok (c5a, IL-8) ésa gyulladásos kaszkád túlzott aktiválódása○ Ismétlődő rohamokban jelentkező magas láz (38-40°C)polyserositis(peritonitis, pleuritis,pericarditis), arthritis ésbőrelváltozások jellemzik○ Amyloidosis, nephrosis syndroma, veseelégtelenség alakulhat ki■ a serum amyloid A (SAP) n. akut fázis fehérje lerakódik a vesében○ Profilaktikuskezelés colchicinnelmeggátolja az akut rohamokatés az amyloidosis kialakulását26

Febriscontinua continens: folyamatos vagy hosszantartó lázA testhőmérséklet tartós emelkedése; a testhőmérséklet ingadozása nemhaladja meg az 1 o C-t.Hőmérséklet (oC)4241403938373635341 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Nap27

Febriscontinua remittens (remittáló láz)A testhőmérséklet napi ingadozása >1 o C, de nem éri el a normálértéketHőmérséklet (oC)4241403938373635341 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Nap28

Febriscontinua intermittens (Intermittáló láz, szeptikus vhektikus lázmenet)A testhőmérséklet reggel normális, a délután folyamán növekszik.A testhő ingadozása nagyobb mint 1 o C, és lehet normális is.Hőmérséklet (oC)4241403938373635341 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Nap29

Febrisrecurrens –visszatérő lázRövid, 3-6 napos lázas periódusok között egy vagy néhány napignormál testhőmérséklet isHőmérséklet (oC)4241403938373635341 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Nap30

A láz hatásai● Nő a szívfrekvencia 8-12/min/ o C○ Relatív bradycardia: kisebb mértékű a pulzus szám növekedés,mint ami a hőmérséklet emelkedésnek megfelelő lenne (thyphusabdominalis(enterálisláz), Legionariusbetegség, Psittacosis)○ Relatív tachycardia: nagyobb a pulzus szám növekedés, mint amia hőmérséklet növekedésnek megfelelő lenne (thyreotoxicosis,myocarditis)● Nő a légzés frekvencia: 2,5/min● Fokozódik az anyagcsere (glükóz, zsír és fehérje katabolizmus)31

● Akut fázis válasz, a fokozott cytokin termelés hatásra○ Akut fázis fehérje szintézis a májban nő (C-reaktív protein, proteázinhibitorok, cöruloplazmin), izomfájdalom, leukocytosis, anémia○ Fokozott az alacsony hullámú alvás, fejfájás, fáradtság● A láz fokozza a gazdaszervezet védekező immunmechanizmusait:○ T és B sejt proliferációt/ a neutrofil leukocyták, kemotaxisát,oxidatív ölőmechanizmusát32

A láz káros hatásai● Magas láz esetén – hőguta● Csökkent immunfunkció● Gyermekeknél lázgörcs –később epilepszia alakulhat ki● Felnőtteknél delírium, hallucinációaz agy anyagcsere zavaramiatt.● Szívbetegekben a perctérfogat növekedése miattszívelégtelenséget idézhet elő.● Fokozott kollapszus hajlam● Kóros légzésfunkciójú betegekben légzési elégtelenség jöhetlétre● Anyagcsere zavar – éhezéshez hasonló állapot.33

Exogén hőszabályozási zavar – Hyperthermia● Környezeti tényezők és/vagy a hőszabályozás zavara● A hypothalamusban a set point nem változik● Környezeti tényezők:○ Meleg hatás:■ ha tartós és a normális reguláló mechanizmusok kimerülnek■ ha magas a levegő páratartalma■ ha csökkent a légmozgás■ ha a környezet rossz hővezető● A szabályozómechanizmusok zavara:○ Nem megfelelő ruházat○ Érző idegek, receptorok károsodása34

○ Szabályozóközpont zavara: alkohol, altatószer, újszülött, vagyidős kor tudatzavarok, eszméletvesztés○ Végrehajtó/effektorműködések zavara: hő leadás gátolt○ Só-víz háztartás zavara○ Verejtékezés zavara: a verejtékmirigyek hiánya v.Gyógyszerhatás (antikolinerg szerek)○ Fokozott hőtermelés/ anyagcsere: hyperthyreosis,pheochromocytoma, elhízás● Szívelégtelenség: főként időskorban fokozott hajlamhyperthermiára○ Vénás pangás miatt csökkent perctérfogat és a hő leadás aperiférián35

○ Dyspnoe: a légző izmok fokozott működése miatt a hőtermelésnő○ Diuretikuskezelés → csökken a keringő vérmennyiség,a hőleadás gátolt● Gyógyszer indukált hyperthermia○ Sympathomimetikumok, antihisztaminok, kokain, amphetamin,ecstasy● A hyperthermia formái○ Hőkollapszus(hő-syncope)○ Hőkimerülés○ Hőguta36

Hőkollapszus● Hőkollapszus: hő terhelés következtében fellépő keringésizavar pl. hosszantartóálláskor, melegben a bőr erekbenvazodilatáció, pangás, lassul a vénás visszaáramlás. A fokozottverejtékezés miatt csökken az effektív keringő volumen, az agyvérellátása ortosztatikus kollapszus jön létre● Idős, diuretikumot szedő betegnél gyakori: a keringés-, a só-vízháztartás zavara, a hőleadás gátolt● Tünetek:○ Maghőmérséklet: normális,alacsony, vagy enyhén emelkedett○ Bőr: sápadt, hűvös –a verejtékezés miatt37

Hőkimerülés● Hőkimerülés: hő terheléskor kialakuló só-vízháztartás zavar○ a maghőmérséklet normális vagy emelkedett● Vízhiányos hőkimerülés○ Nagy melegben végzett fizikai munka, nem megfelelő afolyadékpótlás○ Nagyfokú hypovolémia, a verejtékezés miatt (a verejtékkelelveszített folyadék hypozmotikus), hypernatrémia○ A verejtékezés csökkenése miatt később hyperthermia, súlyosesetben shock38

● Sóhiányos hőkimerülés○ Oka: Extrém mértékű verejtékezés sómentesfolyadékkal történőpótlása → jelentős mennyiségű sóvesztés is van■ Sómentes folyadék bevitelekor: a plazmában hyponatrémia →folyadék áramlik az EC térből a sejtekbe → agyödéma →koponyaűri nyomásfokozódás + bradycardia, tudatzavar, centrálishányás, hypokalémia■ Hőgörcs: a nátriumhiány miatt a harántcsíkolt izmok (lábikra,hasizom) görcse alakulhat ki39

Hőguta● Lényege: 40 o C-nálmagasabb testhőmérséklet, a verejtékezéshiánya. Gyakorisága nő a globális felmelegedéssel● Hőguta típusai:○ Klasszikus hőguta: hőhatás és elégtelen hőszabályozás (ld.hyperthermiárahajlamosító tényezők pl. időseknélszívelégtelenség, só és vízháztartási zavar, diuretikumok →csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a hőleadás → averejtékezés megszűnik○ Extrém fizikai terheléshez társulóhőguta: egészséges fiataloknálmagas környezeti hőmérsékleten és páratartalom mellett végzettfizikai munka hatására (katonai kiképzés) a hőszabályozómechanizmusok kimerülnek; fokozott verejtékezés → csökken aperctérfogat, a vérátáramlás, és a hőleadás40

● Hőhatás, hőstressz mechanizmusa○ Aktiválja a perifériás és centrális hőszabályozómechanizmusokat○ Nő a perctérfogat, tachycardia, vazodilatációjön létre○ Fokozódik a belső hőáramlás (mag → bőr), a hőleadás(verejtékezés)○ Akut fázis válasz aktiválódik endogén vagy exogén hőhatásragyulladásos sejtek, mediátorok, cytokinekszintézise○ Fokozott hősokkfehérjeszintézis■ Citoprotektív hatású,gátolja a fehérjék denaturálódását, ahypotenziót, bradycardiát (baroreflex épsége)41

● Hőguta pathomechanizmusa○ A magas hőmérséklet közvetlen citotoxikushatású○ Hőszabályozási zavar a gyulladás és véralvadás túlzottaktiválódásával■ Gyulladásos kaszkádrendszerek túlzott aktiválódása bakteriálistranszlokáció és endotoxémia útján□ Hyperthermia és/vagy fokozott fizikai munka hatására, a keringésredisztribúciója: fokozott bőr- és izomkeringés□ Csökkent vesekeringés, csökkent splanchnicus keringés → hypoxia,ischemia károsodik a bélnyálkahártya barrier funkciója → bakteriálisendotoxin kerül a keringésbe → gyulladásos sejtek aktiválódása,mediátorok, cytokinek, NO túlzott felszabadulása → károsodik azértónus, hypotenzió, csökken a hőleadás42

■ Véralvadási zavarok és érendotél károsodás:□ Hyperthermiában: érpermeabilitás nő□Érendotél aktiválódás→ adhéziós molekulák expressziója fokozott;aktiválódnak az alakos elemek (fvs, thr), a véralvadási rendszer→diffúz mikrocirkulációs zavar és thrombosis□ Sejtmembrán károsodás, a magas foszfáttartalmú energiaraktárakkimerülése, oxidatív foszforiláció zavara Na beáramlás a sejtbe, Na-K ATP-ase pumpa ezt gátolja, de tovább csökken az ATP, ahőleadás○ Hősokkfehérjék kóros expressziója○ Genetikai tényezők (cytokinek, véralvadási faktorok,hősokkfehérjék génjeinek defektusa miatt csökkent ahőstresszhezvalóalkalmazkodás)43

● Hőguta tünetei○ Kritikus testhőmérséklet■ 41,6-42 o C-os hőhatás (45 perctől-8 óráig); a hősokk fehérjék védőszerepe miatt apoptózis■ 49-50 o C-on 5 percen belül sejtnekrózis○ A verejtékezés hiánya, vazokonstrikció → a bőr forróés száraz○ Agyi működészavar: viselkedés, ítélőképesség zavara,tudatzavar, kóma; görcsök○ Keringés: tachycardia, hypotenzió○ Tachypnoe/hyperventilláció44

○ Sav-bázis, só-víz háztartás zavar■ Klasszikus hőgutában: respirációs alkalózis■ Extrém fizikai terheléshez társuló hőgutában:respirációs alkalózis,metabolikus (tejsav) acidózis; vér foszfát- és káliumszint kezdetbengyakran alacsony; hypercalcémia előfordulhat● Hőguta szövődményei○ Magas maghőmérsékleten a fehérjék denaturálódása, sejtnekrózis○ Sokszervi elégtelenség■ Encefalophatia/agy működési zavara■ Vázizom károsodás/rhabdomiolízis45

■ Akut veseelégtelenség■ ARDS/akut légzési elégtelenség■ Szívizom károsodás■ Májsejt károsodás■ Bél ischemia, infarktus■ Hasnyálmirigy károsodás■ Vérzések, DIC● Kimenetele: függ a súlyosságtól és az időtartamtól○ Gyógyulás○ Maradandóidegrendszeri károsodás (20%), vagy halál46

Malignus hyperthermia● Az izom Ca-anyagcseréjének, a szarkoplazma Ca 2+transzportjának és tárolásának autoszómdomináns öröklődésű,genetikai zavara● Érintheti a ryanodin receptort (Ryr1) és a dyhidropiridin (DHPR)receptor L-α alegységét kódológéneket, de csak akkor lép fel,ha az adott genetikai zavarban szenvedő beteg altatógázt(halothan) és/vagy izomrelaxánst (succinylcholin) kap● A Ca 2+ hirtelen fellépő, spontán meg nem szűnő, extrémmértékű felszabadulását idézi elő szarkoplazmatikusretikulumból: generalizált, koordinálatlan izom kontrakciókjönnek létre, nő az izom anyagcseréje és hőtermelése47

● Malignus hyperthermia következményei○ Nagy O 2felhasználás→ anaerob glikolízis○ Metabolikus acidózis→ szarkolemmakárosodása →izompusztulás, myoglobinuria, hyperkalémia○ Nagyfokú izom kontrakció, hőtermelés miatt hyperthermia (42 o Ckörül) tachycardia, arrhythmia, szívelégtelenség, shock – DIC,tüdő ödéma○ Megelőzés és kezelés:■ Családi anamnézis■ Altatás alatt testhőmérséklet monitorozása■ Gerincvelői érzéstelenítés■ Altatógáz és izomrelaxáns adásának megszüntetése■ Jéggel hűtés■ Izmokból történő kalcium felszabadulás gyógyszeres gátlása(dantrolen só)48

Neuroleptikus malignus szindróma● Terápiás dózisban alkalmazott neuroleptikumok (haloperidol,phenothiazinok) hatására bekövetkező malignus hyperthermiaforma● Kialakulásának mechanizmusa: a centrális dopamin receptorokgátlása a thermoregulációs központban.● Tünetek:○ Izommerevség○ Hyperthermia(41,1 o Ckörüli)○ Tachycardia, labilis vérnyomás, fokozott verejtékezés○ Nehézlégzés○ Vizelet tartási zavar/inkontinencia○ Változó tudatzavar, vagy kóma49

● Mortalitás: (20%) –veseelégtelenség vagy arrhythmia a halálok● Szerotonin szindróma: tremor, diarrhoea, hyperthermia○ Szerotonin neuronálisújrafelvételét gátló szerek, tricyclikusantidepreszánsok50

Indukált hyperthermia● Lokális: krónikus légúti fertőzések legyőzésére használható● Egész-test hyperthermia: daganatok adjuvánsterápiája51

A hideg elleni védekezés zavarai● Enyhébb hideghatáskor csak a szabályozómechanizmusokegyüttes zavara esetén lesz következménye● Extrém hideghatáskor a normális reguláló mechanizmusok nemképesek az egyensúly fenntartására● Okai:○ Hideghatás■ Véletlenszerű / akcidentális hypothermia■ Indukált és iatrogén (perioperatív) hypothermia52

○ A szabályozó mechanizmusok zavara:■ Érzékelés zavara: érző idegek károsodása■ Szabályozó központ zavara: alkohol, altatószer újszülött, vagy időskor tudatzavar■ Végrehajtó/effektorműködések zavara: éhezés■ Endokrin zavarok:hypothyreosis, adenohypofízis elégtelenség,mellékvesekéreg elégtelenség – Addisonkór■ Hypoxia■ Mozgászavar: pl. mozgássérültek53

Lokális hypothermia● 1. Enyhe, felszínes lokális lehűlés:○ legenyhébb forma a fülcimpán, orron, arcon, kézujjon, lábujjon,kézen, lábon jelentkezik● 2. Súlyosabb forma a hideg és nedvesség miatt:○ fagypont körüli hőmérsékleten kialakuló primer hypoxiáskárosodás plhajótörést túlélőknél, katonáknál (lövészárok láb)○ Szakaszai:■ Ischemia: vazokonstrikció, sápadt végtag, fokozott vér viszkozitás■ Hyperémia/vérbőség: piros, fájdalmas, duzzadt az érintettbőrfelület■ Posthyperémiás periódus: helyreállítódási szak54

● 3. Mély fagyás: fagypont alatti hőmérsékleten○ Az erek súlyos, irreverzibilis károsodása /csökkent vérellátás,thrombus képződés○ Tünetek: az érintett terület sápadt, érzéketlen, kemény,hólyagképződés; napok és hónapok múlva nagy kiterjedésűszövetelhalás, heges gyógyulás○ Szövődmények:■ Az autonóm idegrendszeri zavar miatt évekig lehet fokozottizzadás, fájdalom és túlérzékenység a hőmérséklet változás iránt■ Gangréna: mély fagyás esetén55

Generalizált, az egész testet érintő lehűlés, hypothermia● Lényege: a maghőmérséklet 35 o Calatt van.● Szakaszai:○ 1. Izgalmi fázis / enyhe hypothermia(35-32 o Cközötti)■ Izomremegés, anyagcsere, oxigén felhasználás nő■ Fokozott szimpatikus idegrendszeri hatás, vazokonstrikció ⇒hideg bőr, cyanosis tachycardia, hypertenzió■ Perctérfogat és légzésfrekvencia nő■Hideg diurézis■ Központi idegrendszeri tünetek: apátia/egykedvűség, zavartság,dezorientáltság56

○ 2. Kimerülés szakasza (lezajlott izgalmi fázis) mérsékelthypothermia(32-28 o C)■ A didergés megszűnik■ Csökkent vércukorszint■ Bradycardia■ Arrhythmia (pitvar fibrilláció, pitvar-kamrai blokk)■ Csökkent perctérfogat és légzés■ Csökkent a vese vérátáramlása■ KIR tünetek: depresszió, csökkent reflexek57

○ 3. Bénulás szakasza: súlyos hypothermia (

● Kezelés: lépcsőzetes felmelegítés (néhány oC/óra): ha túlgyors, perifériás vazodilatáció, vérnyomás, perctérfogatcsökken → shock, a hirtelen vazodilatáció miatt a hideghatásgyorsan eléri a magot – hypothermia ↑ (after-drop jelenség)○ Melegítés: a hypothermia súlyosságától függően: hőpárna,takaró, meleg fürdő, meleg infúzió vagy meleg sóoldattal történőperitonealisdialysis; aktív melegítés extracorporaliskeringésbiztosítása révén● Keringés és szívműködés helyreállítása59

Indukált hypothermia● 1. Lokális/helyi: helyileg alkalmazott erős hideg hatás (jegelés),az adott területen vazokonstrikció jön létre○ Célja: az adott terület gyulladásos folyamatainak csökkentése(fájdalom, ödéma) a folyamat lokalizálása● 2. Generalizált/indukált hypothermia: szív/ idegsebészetiműtétek során, a maghőmérsékletet 28 o Calá visszük○ Célja: az alacsony maghőmérsékleten csökken az anyagcsere,kevesebb a szervek (szívizom és a központi idegrendszer)oxigénigénye, ezért kisebb lesz a hypoxiáskárosodás mértéke○ Módja: Hűtés és a védelmi reakciók gátlása (thermogeneziskikapcsolása: altatás, izomlazítás, szimpatikus aktivitás gátlása)○ Testhőmérséklet helyreállítása: lassan, fokozatosan60

● Indukált hypothermia alkalmazása szívmegállás és ischemiásstroke során: az eljárás csökkenti a sejtek anyagcseréjét,oxigénigényét, és a szervkárosodás mértékét○ Módszerek:■ Felszíni hűtés (pl hűtőfólia)■ Gyors/célzott: jéghideg oldat intravénás adása● (COOL-MI) vizsgálat: infarktuson átesett betegeknél a PCI(percutan coronaria intervenció) előtt alkalmazott hűtéscsökkentette az elhalt szívizomterület nagyságát● Az eljárás rutinszerű alkalmazásához további, kiterjedt klinikaivizsgálatok szükségesek61

Iatrogén, perioperatív hypothermia● Elősegítő tényezők: immobilizáció, a műtő alacsonyhőmérséklete, csökkent anyagcsere a műtéti beavatkozás alatt● Okai:○ Általános anesztézia:■ Anaesthetikumok (és izomrelaxánsok, szedatívumok) gátolják athermogenesist (vazokonstrikció, didergés)■ Altatásban a páciens poikilotherm → a testhőmérséklet akörnyezeti hőmérséklet függvénye○ Lokális anesztézia (spinalis, epiduralis)■ Centrális és perifériás hőszabályozási zavar■ Idegi blokkolók gátolják a normális hőregulációsmechanizmusokat: a didergést,fokozott izomműködést,vazokonstrikciót → az alacsonyabb maghőmérséklet is tolerálható62

A fontosabb vesebetegségekkórélettanaProf. Dr. Szabó Gyulatanszékvezető egyetemi tanár

Proximális kanyarulatos csatornaEfferens arteriolaAfferensarteriolaGlomerulusBowman tokKortikális nephronok: 85%Peritubuláriskapillárisokkörülfogják a nephronokatJuxtamedulláris nephronok: 15%Hosszú-kacsúnephronok(vasa recta) mélyen lenyúlnaka velőbeDisztális kanyarulatos csatornaHenle kacsGyűjtőcsatorna2

ProximálistubulusHenle kacsvékony le-ésfelszállószegmensHenle kacsvastag felszállószegmensDisztálistubulusGyűjtő csatorna3

NátriumBikarbonát4

15-20%67% 67%3%5-30%9%20% 20%Normális és fokozott K + 15-80%Csökkent K +1%5

KalciumFoszfát6

Élettan dióhéjban● Kiválasztja a bomlástermékeket○ Zavara: Fokozódik az urea nitrogén (karbamid), húgysav éskreatinin szint a vérben● Szabályozza a só- és vízegyensúlyt○ Zavara: Hypertenzió, ödéma, hyperkalémia● Szabályozza a sav-bázis egyensúlyt○ Zavara: Metabolikus acidózis● Endokrin funkciója van○ Zavara: Anaemia, renális osteodystrophia7

Vizelet mintavétel● Reggeli, első vizelet (koncentrált, ideális üledék vizsgálatra)○ Hexakloroféneslemosás után az első 15-30 ml-t nem használjuk,majd kb. 50-100 ml gyűjtés (középsugár)● Tárolás: 2-8 o C-onmax4 óráig● Egyéb mintavétel○ Katéter○ Transcutansuprapubicalis● Normális vizelet: tiszta, szalmasárga, gyöngyszerűen csillogó○ Urea bakteriális bomlása miatt ammóniaszagúlesz8

A vizelet színe, 9-10 paraméteres tesztcsík használata és vizeletüledék vizsgálataNormális, valószínűnincs renális diszfunkcióPozitív24 órás vizeletgyűjtésKülönféle proteinuriákLeukocytúria:Infekciók, prostataésgenitális citológia(malignitás)Hematúria:Renalis hematúriavprerenaliseredet (myohemoglobinúria,porfíria)9

Proteinúria● Egészséges felnőtt 80-150 mg fehérjét ürít naponta, amelynek30%-a albumin, 30%-a globulin és 40%-a a veseszövetbőlszármazó ún Tamm HorsfallfehérjeAlbuminúriaNormálisMikroalbuminúriaMakroalbuminúria24-órás gyűjtött vizelet(mg/nap)300Éjszakai (µg/min)200ProteinúriaNormálisProteinúriaNephrosis24- órás gyűjtött vizelet(mg/nap)150>3000Vizelet vizsgálatnegatív>1+3 + -4 +10

Proteinúria formái● 1. Glomeruláris proteinúria○ Fokozott glomeruláris permeabilitás –albumin■ Benignus: fizikai megterhelés, láz, terhesség, szívelégtelenség■ Ortosztatikus: kamasz korban (2-5%) a napi fehérje vesztés

Töltés szelektivitásváltozásMéret szelektivitásváltozik12

● 2.Tubuláris proteinúria○ Kis molekulatömegük miatt jutnak ki a fehérjék (mikroglobulin,lizozim)■ Ritkán haladja meg a 2-3 g-ot■ Előfordul: égés, nehézfém mérgezés, vese transzplantátumkilökődés, krónikus pyelonephritis13

Élettani viszonyokGlomerulárisproteinúriaTubulárisproteinúriaPlazma koncentrációmg/l40,000 440,000 440,000 4Filtrált mennyiség, mg/napha a szűrlet=150 l/nap2 22000 22 2360 360 360,000 360360 360% reabszorbció95 9595 9550 50Napi ürítés, mg18 1818,00018180 180AlbuminAlacsony molekulatömegű fehérje14

● 3. Prerenális(túlcsordulásos) proteinúria○ Hemolíziskor–hemoglobinúria(haptoglobin elfogy) ld később○ Myoglobinúria■ Izomzúzódás, izom betegség, görcs, hyperpyrexia■ Elektrolit eltérések (hypoK, PO 43-, Mg)○ Paraproteinaemia–Bence Jones protein (immunglobulinkönnyűlánc)● 4. Posztrenálisproteinúria (α 2 makroglobulin, Tamm Horsfall)○ Vese alatti húgyutakgyulladása vagy malignus tumora kapcsánalakul ki15

● Proteinúria laboratóriumi vizsgálata○ Qualitatívkimutatás■ 3%-os szulfoszalicilsavpróba□ Mérsékelt zavarosodás 1+□ Kifejezett zavarosodás 2+□ Pelyhes csapadék 3+□ Túrós csapadék 4+■ Szalicilátok és penicillin zavarja a kimutatást○ Gyorsteszt■ Tetrabrómfenolkékettartalmazótesztcsík színe fehérjejelenlétében sárgáról zöldeskékre változik○ Quantitatívkimutatás■ 24 órás gyűjtött vizeltből■ Protein elektroforézis, immunoassay16

Leukocytúria/ Pyúria● Donnépróba○ KOH hatására a fvs-bőlmucin szabadul ki, a viszkozitástmegnöveli● Leukocytúria + pozitív baktériumtenyésztés gyulladásra utal:pyelitis, pyelonephritis, alsó húgyutakfertőzése: cystitis,prostatitis, urethritis, gonorrhoea● Steril pyúria v aszeptikus leukocytúria○ Kétszeri negatív baktérium tenyésztés mellett meglevő pyúria■ Vesekő, húgyutaktumora■ Krónikus intersticiális nephritis (analgetikumokszedése miatt)■ TBC, Chlamydia, Ureaplasmaurealyticum, Candida fertőzés● Leukocyta eszteráz kimutatás○ Indoxil-karbonsavészter hidrolízis –oxidálja a kromogéntatesztcsíkban17

Bakteriúria● Nitrit próba (a baktériumok a vizeletben lévő nitrátot nitrittéalakítják) a pozitív próba piros színű lesz● Vizelet baktérium tenyésztés○ Minta: középsugár vizeletből, kalibrált kaccsal (0.01 vagy 0.001ml) történő leoltás○ Szignifikáns bakteriúria: 10 5 telep/ml (főleg E. coli) húgyutiinfekcióra utal● Aszimptómás bakteriúria○ Több mint 10 5 telep/ml középsugár vizeletben■ 1% - 1éves életkorig■ 1% - iskolás lányok■ 0.03% - iskolás fiúk18

Hematúria● Makroszkópos hematúria● Mikroszkópos hematúria● Hemoglobinúria○ Centrifugált vizelet felülúszója piros● Benzidin próba○ A hidrogén peroxid oxidálja a benzidintés a hemoglobinkatalizálja a folyamatot –pozitív próba esetén a minta berlini kékszínű● Gyorsteszt: myoglobin és hemoglobin is reagál; ezért mindenpozitív esetben fénymikroszkópos vizsgálat indokolt20

● Három pohár próba21

● Glomeruláris hematúria –diszmorferythrocyták, vvt cylinder ésproteinúria○ IgAnephropátia(Berger kór)○ Mezangioproliferativglomerulonephritis (GN)○ Fokális szegmentális proliferativGN○ Familiáris nephritis (e.g., Alportszindróma)○ MembranosusGN○ MezangiokapillárisGN○ Fokális szegmentális sclerosis○ Szisztémás lupus erythematosus○ Posztinfekciós GN● Nem glomeruláris eredetű○ Cylinderképződés○ Szignifikáns proteinúria○ Üledék: Erythrocyták –szabályoskerek formájúak: izomorf● Az üledék vizsgálattal tisztáznikell az izomorf/diszmorfvvt arányt22

● Hemoglobinúria○ Hemolízis(ldhematológia), marsch hemoglobinúria, égés,zúzódás, kígyó-pókméreg, paroxysmalisnocturnálishemoglobinúria(PNH), paroxysmalishideg hemoglobinúria23

Glükózúria● T m glükóz – 8 mmol/l feletti vércukor értéknél megjelenik acukor a vizeletben● Qualitatívkimutatás: Nylanderpróba○ Lúgos közegben a cukrok redukálóhatására a bizmutnitrátbólfém bizmut válik ki (fekete szín)● Gyors teszt○ Glükóz oxidáz–peroxidázreakció, pozitív esetben zöldeskékreváltozik a tesztcsík színe■ Hamis pozitív eredmény: C vitamin, aszpirin24

● Cukor jelenik meg a vizeletben○ Hyperglikémiában■ Diabetes mellitus, akut történések (akut MI, akut has, akut kövesroham)■ Frukózúria, galaktózúria, pentózúria○ Normoglikémiában■ Enzim zavarok■ Gyógyszerek (álpozitív vagy negatív eredményt okozhatnak)25

Ketontestek● Legalpróba○ Lúgos közegben a nitroprusszid-Naketontestjelenlétébenburgundivörösszínű lesz● Gyorsteszt○ Hasonló elven működik26

UBG és bilirubin● Normális vizeletben nincs bilirubin, az urobilinogén mennyiségekicsi, de van● Különböző elven működnek a gyorstesztek, de a bilirubin vagyurobilinogén kötődése diazonium sóhoz színváltozásteredményez● Fals-negatív eredmény○ C vitamin –a bilirubin kimutathatóságát csökkenti● Fals-pozitív eredmény○ Phenazopyridin(fájdalomcsillapító)■ Megszínezi a vizeletet pirosra (akárcsak a + bilirubin)27

Vizeletüledék vizsgálata● Szemiquantitatív○ Koncentrált, frissen ürített 10-12 ml vizeletet centrifugálunk (1500rpm, 5 perc), 1 ml-nyi felülúszóban reszuszpendáljukés natívmódon 100 majd 400xnagyítást használunk (Bürkerkamra)● Organikus anyagok○ Hámsejtek, fehérvérsejtek, vörösvértestek○ Cylinderek(hyalin, szemcsés, vvt, fvs, myoglobin)● Anorganikus anyagok, kristályok kimutatását külön kit-eksegítik○ Húgysav, urát, kalcium, cisztin, koleszterin● Negatív az üledék, ha○ 1-4 fvs, 1-2 hyalincylinder/látótér, kevés Ca-oxalát, amorf urátvagy foszfátkő, esetleg spermium található■♀1-2 vvt és néhány hámsejt/látótér28

Cylinderek jelentőségeTípusHyalinVVTFVSHámsejtSzemcsésViaszZsírcseppSzélesPseudoHa a normális számon felül (1-2): GN, pyelonephritis, krónikusvesebetegség, szívelégtelenség, fizikai terhelésGN, fizikai terhelésPyelonephritisRenalistubulariskárosodásA vizeletkiválasztás akadályozottsága, krónikus vesebetegség,húgyúti fertőzésA vizeletkiválasztás akadályozottságaNephrosis szindrómaA vizelet kiválasztás akadályozottságaValódi cylinderreltéveszthetőGyakorlati jelentőség29

VörösvértestekHyalin cylinderVVT cylinder30

DiszmorfVVT-kVVT cylinder31

FVS32

Hámsejt cylinder33

Máltai keresztZsír cylinderMáltai kereszt35

Nem-specifikus: granuláris, viaszés hyalin cylinder36

CisztinCa oxalátSztrúvitHúgysav37

Ca oxalátCisztinSztrúvitTyrosin38

Húgysav39

Ca oxalátSztrúvitCisztin40

Vesekőképződés (Nephrolithiasis)● A populáció 1-5%-t érinti (férfiakban 2x gyakoribb). A kövesrohamok bekövetkeztét jellegzetes klinikai tünetek kísérik● Kőképző anyagok szuperszaturációja○ Kalcium (hyperkalciúria)○ Oxalát (hyperoxalúria)○ Húgysav (hyperuricosúria)■ Kalcium kövek nem engedik át a röntgen sugarat –kőárnyék(húgysav – nincs)● Kőképződést elősegítő tényezők○ pH: lúgos -foszfát, karbonát, savas –xantin, húgysav○ Forróklíma, fokozott D vitamin expozíció○ Alacsony a citrát tartalom a vizeletben● Kőképződést gátló faktorok○ Nephrocalcin, Tamm-Horsfallfehérje, uropontin41

● Kalcium kövek○ Hyperkalciúria○ Alacsony a citrát szint, magas az oxalát és húgysav, és a vizeletmennyiség kevés → kalcium kő képződés○ Kalcium kövek formái■ Kalcium oxalát, kalcium foszfát, kalcium urát○ A kialakulás okai■ Hyperparathyreosis■ Disztális renális tubuláris acidózis (RTA 1. típus)□ Csökken a vizelet citrát és sav tartalma és ez fokozott (ált kalciumfoszfát) kő képződéshez vezet■ Abszorptivhyperkalciúria■ Renális kalcium vesztés42

● Húgysav kövek○ Húgysav szint a vizeletben magas○ Vizelet pH kisebb mint 5.5○ A kő kialakulást elősegíti■ Fokozott purin felvétel (pl, hús és húsfélék)■ Malignus folyamatok (myeloproliferativ betegség)■ Hasmenés: dehydráció és acidózis miatt■ A húgysav kő esetek 25%-ában köszvény is kimutatható● Sztrúvitkövek○ Húgyutiinfekciómiatt (plcystitis) alakul ki■ Ureaplazma urealyticum, Proteus, Staphylococcus, Klebsiella,Providencia, Pseudomonas○ Nőkben gyakoribb (mivel a húgyutiinfekcióis gyakoribb)○ Agancs-szerű kő: vesemedencét és legalább 2 calyx-otkitöltő kő43

● Cisztin kövek○ Ritkán előfordulókongenitális állapot: a cisztin, ornitin, lysin, ésargininrenális reabszorpciója károsodott○ Cisztin–a legrosszabbul oldódik; cisztinúria → cisztinkövek○ Megelőzhető: az egész életen át tartó terápiával■ Alacsony methionin tartalmú diéta■ Penicillamin■ A vizelet mennyiségének növelése■ Vizelet alkalizálók adása44

Kő összetétele%OkokKalcium foszfátKalcium oxalátKevert kalcium kőHúgysav kőSztúvit kőCisztinkő6-20%36-70%11-31%6-17%6-20%0,5-3%HypercalciúriaHyperoxalúriaHyeruricosúria, hyperparathyreosis,alacsony citrát szint a vizeletben, I. típusúRTAAlacsony vizelt pH, hyperuricosúriaGyulladásCisztinúria45

Oligúria, anúria, polyúria● Oligúria: < 400 ml /nap○ Urea, SO2-4, PO2-4& egyéb anyagcseretermékek: ~ 550mOsm/nap○ Maximális vizelet koncentrálás: ~ 1400 mOsm/L550 mOsm/napMinimális vizeletmennyiség =1400 mOsm/L≈ 0,4 L/nap○ Azotémiaakkor alakul ki, ha a napi vizelet mennyiség< 400 ml■ Urea-N (karbamid) és kreatinin szint emelkedése (GFR csökkenésmiatt)■ Nephronok száma csökken (pyelonephritis, TBC, polycystás vese)■ Normális tubulus funkcióval járó állapotok (dehydráció, ödéma)■ Tubulus károsodással járó állapotok (akut tubuláris nekrózis, akutglomerulonephritis)46

● Anúria: < 100 ml /nap● Polyúria: > 3000 ml/nap○ Vízvisszatartóképesség csökkent■ Diabetes insipidus (centrális és perifériás)■ Ozmotikus diuresis (glükóz, mannitol, urea)○ Vízivás elsődleges növekedése (pszichogén polydipsia)47

Funkcionális vizsgáló módszerek● Glomeruláris funkció vizsgálata – Clearance technikák (UxV)/P■ Endogén kreatinin clearance■ Izotóp clearance: Cr 51 -inulin, Co-B 12 : Vérminta radioaktivitásánakcsökkenése● Tubuláris funkció vizsgálata – Koncentrálási és hígítási próba(1.001-1.025 pond/cm 3 )■ Vizelet fajsúly csökken□ Fokozott folyadékfelvétel vagy diuretikumokadása után□ A vese koncentrálóképességének csökkenése□ Diabetes insipidus■ Vizelet fajsúly növekszik□ Elégtelen folyadékfelvétel vagy fokozott folyadékvesztés esetén□ Diabetes mellitus (glükózúria)□ Túlzott ADH szekréció szindróma (SIADH)48

Akut veseelégtelenség● A vesefunkciógyors, általában reverzibilis romlása, amelyátmenetileg dialysiskezelést is szükségessé tehet○ A kiválasztó-és az endokrin funkció, valamint a folyadék-, azelektrolit-és a sav-bázis regulációegyüttes zavara○ A szérum kreatinin emelkedése 44 µmol/l (50% növekedés)○ A kreatinin clearance50%-os csökkenése● Formái○ Prerenálisakut veseelégtelenség (60-70%)○ Intrinsic/ renális eredetű akut veseelégtelenség (25-35%)○ Postrenálisakut veseelégtelenség (5-15%)49

Akut veseelégtelenségPrerenálisokokIntrinsicvrenális okokPostrenálisokokTubuláris Glomeruláris VasculárisATNIntersticiálisnephritisGlomerulonephritisVasculitisIschemiaToxin, pigment50

Prerenális akut veseelégtelenség● Súlyos hypotenziót okozóállapotok miatt○ Perctérfogat csökkenése (pangásos szívelégtelenség, cardiogénshock)○ Perifériás vazodilatáció(szeptikus shock)○ Volumenvesztés (égés, vérzés, hasmenés, vízhajtók)○ Ödéma kialakulás (cirrhosis, nephrosis)● Renális (ritka; kombináltan)○ Renális vazokonstrikció: PG szintézis gátlás, hepatorenálisszindróma○ Efferensarteriolatágulata: ACEv ATRgátlás,● Kompenzáció○ Ellenregulációs tényezők aktiválása (ld. Shock)51

Súlyos pangásos szívbetegség, súlyos májpangás (cirrhosis)Súlyos nephrosis, idős beteg (80+), súlyos dehidráció, vérzésNormalizált vesefunkcióNSAIDA kompenzációs vazodilatációt (a veseműködés épségét) a veseprosztaglandin (PGI 2, PGE 1& PGE 2) szintézise biztosítja52

Intrinsic (renális eredetű) akut veseelégtelenség● Glomeruláris (5%)○ Akut glomerulonephritis (postinfekciós[streptococcus,edocarditis, shunt] v szisztémás betegség [HUS, SLE, Wegenergranulomatosis, Goodpastureszindróma] miatt)■ Felnőttkorban ritkán fordul elő; gyermekkorban: glomerulonephritisHUSgyakori● Tubuláris (94%)○ Akut tubulointersticiálisnephritis (10%)○ Akut tubuláris nekrózis (84%)● Vaszkuláris okklúzió (1%)○ Artériás■ Nagy erek: sztenózis, embólia, fali thrombus, pitvarfibrilláció■ Kis erek: malignus hypertenzió, akut vasculitis, HUS, TTP○ Vénás elzáródás53

Akut tubulointersticiális nephritis● Az intersticium és a tubulusok akut gyulladása miatt alakul ki● Az akut tubulointersticiálisnephritis okai○ 1.Fertőzések –akut pyelonephritis v szisztémás gyulladás■ A baktérium a tubulus hámsejten endocitózissal átjut aintersticiumba és gennyes gyulladást hoz létre□ Láz, fájdalom, leukocytosis, fertőzött vizelet, szignifikáns bakteriúria(10 5 telep/ml)■ A fertőzés bekövetkezhet□ Normális anatómiai viszonyok mellett (nőkben)□ Abnormális anatómiai viszonyok mellett (vizelet elvezetési zavarok)54

○ 2.Gyógyszerek –szulfonamidok■ TBM vagy intersticium mátrix – immunreakció (hyperszenzitivitásireakció) – eozinofilgranulocytav eozinofilcylinderekfelszaporodása□ Mediátorok: cytokinek, adhéziós molekulák, gyulladásos reakció,TGF-ß és CTGF felszaporodás○ 3.Immunológia – immun komplex mediált○ 4.Idiopátiás55

Akut tubuláris nekrózis kialakulása● Ischemia miatt (50%)○ Akut prerenálisazotémiaprogressziója miatt másodlagosan○ Vaszkuláris megbetegedés○ Akut tubulus károsodás● Nephrotoxikusok miatt (34%)○ Exogén: nehéz fém, szerves anyag○ Endogén (pigment): myoglobin, hemoglobin, myeloma fehérje■ Mennyiségük meghaladja a tubulusok metabolikus képességét■ Hypoperfúzió –hypoxia + cylinder képződés○ Antibiotikum: aminoglikozidok○ Röntgen kontrasztanyagok: toxikus és hypoxiástkárosodást okoz56

● Ischemiás v toxikus károsodás egymást segítve csökkenti aGFR-t○ 1. Hemodinamikaizavarok■ Vas afferens összehúzódás (GFR ↓)■ Mezangiális kontrakció (GFR ↓)○ 2. Tubuláris sérülés és diszfunkció■ A tubuláris sérülés miatt NaCl reabszorpció ↓ a proximáliscsatornákban → a NaCl többlet stimulálja a JGA-t (vazokonstriktorhormonok) → v afferens és mezangiáliskontrakció(kóros tubuloglomerulárisfeedback) → snGRF ↓↓■ Urea, kreatinin visszaáramlása (folyadék visszaáramlás)■ Tubuláris obstrukció● A GFR csökkenésben szerepet játszó hormonok○ Vazokonstriktor: ↑ AT, ET-1, TxA 2, LT, PAF○ Vazodilatátor: ↓NO, PGI 257

Intrarenálisvazokonstrikció –tubulussejt károsodás (neutrofilok +reperfúziós károsodás a Henle kacsvastag szegmentumban) – integrindiszfunkció –tubulus sejt lelökődés(biokémiai változások (kalcium, purindepléció, foszfolipáz, apoptosis) –luminálisobstrukció –cylinderképződésAz életképes tubulus sejtekproliferációja, differenciálódása,polaritás visszaállása58

Ischémiás formaToxikus formaCylinderekNekrózis59

IschemiaEndotélsejtdiszfunkcióVazokonstrikcióVazokonstriktor hormonok ↑Vazodilatátor hormonok ↓A velő külső állományának O 2↓PolaritáselvészReverzibilisTubulus károsodásLelökődésNekrózisIrreverzibilisApoptosisDisztálistubulusNa + ↑CylinderképződésObstrukcióFolyadékvisszajutás a tubulusonkeresztülTubulo-glomerulárisfeed-back ↑Intratubulárisnyomás ↑↑Tubulárisáramlás ↓GFR csökkenés → Oligúria60

Postrenális akut veseelégtelenség● Kiváltó ok○ Extrarenális■ Vesemedence: vesekő■ Uréter: vesekő, terhesség, daganat■ Urethraés hólyagnyak: prosztata betegségek○ Intrarenális■ Kristályok: húgysav, methotrexat61

● Megjelenés○ Unilaterális elzáródás■ Részleges elzáródás□ Fájdalom, fokozott hajlam húgyúti infekcióra■ Teljes elzáródás□ Renin-mediált hypertenzió○ Bilaterális elzáródás■ Részleges elzáródás (ADH rezisztencia, csökken a Na +visszaszívás és a K + , H + ürítés)□ Polyúria, polydipsia□ Hyperkalemiás metabolikus acidózis és ha nincs vízfelvételhypernatrémia□ A kiváltó ok megszűntekor: nagymértékű diuresis■ Teljes elzáródás□ Anúria, urémia62

Az akut veseelégtelenség laboratóriumi vizsgálataForma Vizelet Üledék OsmPrerenális +/- vagy 0 hyalin > 500RenálisTubularis ischemiaNephrotoxinokAkut intersticiálisnephritisAkut glomerulonephritisProteinProteinProtein, Hb,leukocytaProtein, HbPigment, szemcséscylinderPigment, szemcséscylinderFvs /cylinder, vvt, eosejt/cylinderVvt cylinder, diszmorfvvt< 350< 350< 350> 500Postrenális Hb, leukocyta Kristályok, vvt, fvs < 35064

Prerenális Renális PostrenálisU/P ozmolalitás 1.5 1-1.5 1-1.5Vizelet Na + (mmol/l) < 10 > 20 < 40F e Na + =(U/P) Na /(U/P) Cr < 0.01 > 0.01 0.04RF index (U Na /(U/P) Cr < 1 > 1RF (renalfailure) index vagy veseelégtelenségi index65

Krónikus tubulointersticiális nephritis● Fontosabb okok○ Bakteriális fertőzés és reflux vagy obstrukciójelenléte■ Magas vérnyomás, polyúria, pyúria és az akut fellángoláskor FVScylinderek jellemzik○ Diabetes mellitus (DM)■ Papilla nekrózis○ Analgetikumabúzus (fejfájás v csont-ízületi panaszok miatt)■ Phenacetin (acetaminophen) + aspirin együtt → vesekárosítótoxikus metabolit66

● Lehetséges pathomechanizmus○ A tubulus sejt károsodását kiválthatja○ Primeren: direkt cytotoxikushatás vagy indirekten gyulladásos éslegvalószínűbben immunológiai folyamat.■ Az immun reakciósok cytokintszabadít fel → tubulus atrófia ésinterstitialis fibrózis fejlődik ki■ Az immun mechanizmust az ép tubulusok (kompenzáló hipertrófia)fokozott ammóniaképzése is erősítheti, mert az ammóniagenezisserkenti a komplement rendszer alternatív útját○ Szekunder módon: glomerulusokkárosodása■ Proteinúriavagy érkárosodás a kiváltó tényező67

Krónikus tubulointersticiális nephritis jellemzőiKárosodás helyeVese kéregProximálistubulusDisztálistubulusVese velő(Henle, gyűjtőcsatorna)Vese papillaKiváltó okKadmium, ólom, myelomafehérje, cystinosisImmun, herediternephritis,vesico-ureterálisreflux,amyloidosis, hyperCaAnalgetikumok, infekció,húgysav ↑, hyperCa,herediterbetegség, HbSAnalgetikumok, DM, HbS,infekció, húgyút elzáródásTubulus károsodást jellemziNa + , HCO 3 - , glükóz, húgysav,foszfát, aminosav reabszorpciócsökken, ß 2 mikroglobinúriaH + és K + szekréció csökkenNa + reabszorpció csökkenKoncentrálóképesség csökken(nephrogendiabetes insipidus)Na + reabszorpció csökkenKoncentrálóképesség csökkenNa + reabszorpció csökken69

A fontosabb glomerulus betegségek osztályozása● 1. Szövettani kép○ Nem proliferatív/ nem gyulladásos eredetű glomerulonephritisek= glomerulopátiák○ Proliferativ/ gyulladásos eredetű glomerulonephritisek● 2. Immun mechanizmus○ Immun komplex mediált glomerulus károsodás○ Nem immun komplex mediált glomerulus károsodás● 3. Klinikai kép70

● A) A szövettani kép alapján○ I. Nem proliferatív/ nem gyulladásos eredetűglomerulonephritisek= glomerulopátiák■ Primer vesebaj miatt□ Minimális elváltozás, fokális glomerulosclerosis, membranosusnephropátia■ Szekunder ok miatt□ Diabeteses nephropátia(nephropathiadiabeticorum)□ Amyloidosis□ Alportszindróma□ Könnyűlánc betegség□ HIV nephropátia71

○ II. Proliferativ/ gyulladásos eredetű glomerulonephritisek■ Primer vesebaj miatt□ Mezangioproliferatív glomerulonephritis, endokapillárisdiffúzglomerulonephritis, fokális proliferativ/nekrotizáló glomerulonephritis,membranoproliferativ(mezangiokapilláris) és diffúzfélholdképződéssel járóglomerulonephritis■ Szekunder ok miatt□ Lupusnephritis (SLE)□ Szisztémás vasculitisek: Wegenergranulomatosis, polyarteritisnodosa, Henoch-Schönleinpurpura72

Henoch-Schönlein purpura73

● B) Immun mechanizmus jelenléte vagy hiánya alapján○ I. Immun komplex mediált glomerulus károsodás■ 1.In situ immun komplex képződés miatt□ Intrinszik(vesében is előforduló) antigén: a IV. típusú kollagén NC-1(nem-kollagén) domain-je(Goodpastureantigén)□ A vese által befogott antigén♦ Exogén antigén: bakteriális antigén – az anionos glomerulárisalkotókhoz kapcsolódik♦ Endogén antigén: DNS, IgA■ 2.Keringő immun komplex képződés miatt♦ Exogén: Staphylococcus, vírus antigén♦ Endogén: DNS, tumor74

Vaszkuláris endotél/ a GBMsubendoteliálisrészeMezangiálissejt (csak 25-30%-nyi a kapcsolat aglomerulus kapillárissal,ezért az immunológiaikárosodás lokalizált és avesefunkció is kevésséérintett)Viscerális epithelsejta GBM subepitheliálisrészeA GBM negatívtöltése miatt azeltaszítottanionosantigének ittdeponálódnakA kationiosantigénektapadnak meg●A neutrofil granulocyták aktivációja →proteolytikusenzimek, O 2 gyökök →kapilláris károsodás: proteinúria, fibrinkijutás → félhold képződés●Vese antigén + ellenanyag → in situimmun komplex képződés●Kationos (nem-renális) antigén +anionos heparán szulfát a lamina raraexternából → subepitheliálisdepozitum76

Kationos vagy kicsiimmun komplexekAnionos vagy nagyobbimmun komplexek77

○ II. Nem immun komplex mediált glomerulus károsodás■ 1.A podocyták toxikus károsodása (ld nephrosis szindróma)□ Cytokinek okozta podocyta károsodás□ Egyéb eredetű podocyta károsodás – fokozott albumin permeabilitás■ 2.A komplement rendszer alternatív úton történő aktiválódása□ C3 nephritikus (C3NeF) faktor – gátolja a C3 konvertázinaktivációját;lerakódik a GBM-ben → nephritistokoz■ 3.Nekrotikus lézió□ Anti-neutrofilcytoplazmatikus ellenanyag (ANCA): neutrofilgranulocytamediáltszabad gyök felszabadulás és proteolytikuslézió□ Anti-GBM betegség: anti-GBM ellenanyagok → nekrózis78

Polysaccaridák, endotoxinIgA aggregátumok(Alternatív út C3 konvertáz)stabilizációdegradációC3b feedback79

■ 4.Hyperfiltrációs károsodás□ A nephron számbeli csökkenését kompenzálja és biztosítja a GFR-trövid távon, de hosszú távon glomeruláris károsodás (FSGS) alakulki (hypertenzió, proteinúria, progresszív veseelégtelenség)□ Az a. afferensellenállása csökken (mezangiális sejt diszfunkció) →fokozódik az intrakapillárishidrosztatikus nyomás → proteinúria+fokozott EC matrixakkumuláció, TGFß, angiotenzin II, PDGF, CTGF(connective-tissue growthfactor), endothelin → glomerulárishypertenzió■ 5.Atubularis glomerulus□ Proximális tubulusok érzékenyek a hypoxiára(ischemia vagytubulointersticiális betegség)80

Csökken a nephronok számaPrimer vesebaj vagy vese resectio miattGlomerulárissclerosisMegnövekszik anyomás, áramlásGlomeruláris hyperfiltrációDiabetes mellitus, hypertenzió*(Abnormálisan fokozottNO termelés DM-ban)Mikroalbuminúria, proteinúriaCsökken a nephronok száma*a sóbevitel hatására adott fiziológiásválaszként fokozódik a NO → a vérnyomásnem változikHypertenzióbanez a válasz károsodikGlomerulárissclerosisMegnövekszik anyomás, áramlásACEgátlás81

A vese állomány csökkenéseSzisztémáshypertenzióIntraglomerulárishypertenzióGlomerulárishipertrófiaMezangiálissejt hyperpláziaExtracelluláris mátrixlerakódásIntraglomeruláriskoagulációEpitheliális és endoteliálissérülésFokális glomeruláris sclerózisProteinúria82

Ellenanyag lerakódásT-sejt mediált immun válaszImmun komplexképződésCytotoxikusKomplementaktiválódásT sejtekNK sejtekNeutrofilokVérlemezkékMakrofágokMezangiumsejtekEpitelialisEndotelialisMezangiumsejtekOxidánsokCytokinekKemokinekProteázokNövekedési faktorokEicosanoidok, NO ésegyéb gyulladásosmediátorok83

Intrinsicvagy befogott antigén + autoellenanyagKomplement aktiváció, kemokinek/cytokinek(LTB 4, PAF, IL-8, TNFα, IFγ)Leukocita independensA sejtek száma EGF, PDGFhatására ↑RBF, GFR ↓ gyulladásos jelenségek → krónikusveseelégtelenségLeukocita dependensA filtrációs és a mezangiális barrier sérülésemiatt: proteinúria, abnormális vizelet üledékThrombocyta károsodás és mikroangiopátia –haa károsodás extenzív: akut veseelégtelenségProgresszió: glomeruláris hyperfiltráció éssclerosis“restutitio ad integrum”84

● C) Klinikai kép alapján○ 1. Nephrosis szindróma■ Nephrotikus protein vesztés, hypoalbuminaemia, ödéma,hyperlipidemia, lipidúria○ 2. Akut nephritis szindróma■ Hematúria, VVT cylinder, azotémia, sub-nephrotikus proteinúria,oligúria, ödéma, hypertenzió, veseelégtelenség○ 3. Gyorsan progrediálóvesefunkció-romlás (RPGN)■ Akut nephritis, proteinúria, akut veseelégtelenség○ 4. Aszimptómás hematúriaés/vagy proteinúria(tünetszegényvizelet eltérések)■ Glomeruláris proteinúria, sub-nephrotikusproteinúria○ 5. Krónikus glomerulonephritisekIdült veseelégtelenség■ Azotémia → uremiává progrediál85

Nephrosis szindróma● Podocyta BM permeabilitás változása● 1. Szelektív proteinúria (albuminúria + szelektív fehérje vesztésmiatt kialakuló hiánybetegségek)○ Proteinúriafelnőttben >40 mg/h/m 2 vagy > 3,5 g/die/1.73 m 2● 2. Hypoproteinaemia○ Perifériás ödéma kifejezett ha a se fehérje 25 g/l alatt van (reninangiotenzin-aldoszteronrendszer [RAA], ADH aktiválódás)● 3. Ödéma○ RAAS, ADH aktiválódás○ Csökken az ANP, BNP szintje86

○ Alultöltöttség esetén kialakulóödéma – RAA ↑■ GFR > 75%-a a normális értéknek, se albumin < 20 g/l■ Előfordul a klasszikus nephrosis szindróma első jelentkezésekorgyermekeken○ Túltöltöttség estén a vese sókiválasztásának primer zavara miattalakul ki ödéma■ Mechanizmusa ismeretlen –feltételezés: ANP/BNP-rerezisztensdisztális tubulus zavar■ GFR < 50%-a normális értéknek, se albumin > 20 g/dl, avesekárosodás miatt hypertenzió is lehetséges■ Előfordul a nephrosis krónikus fázisában, relapszusok esetén● 4. Hyperlipidemia○ Össz-és LDL koleszterin szint ↑○ Triglicerid szint (VLDL) ↑87

○ Lp(a)↑○ ApoB és ApoC-III termelés fokozódik■ ApoC-III gátolja a VLDL lebontását■ ApoC-IIkiürül - (LPL aktivitás csökken) -VLDL nő○ A vizelet üledékben a lipidek máltai kereszt formát mutatnak● 5. Vérnyomás/vesefunkció normális● 6. Szelektív fehérje vesztés miatt kialakuló hiányállapotok ésbetegségek○ Lipoproteinlipáz vizelettel ürül → VLDL ↑ (ld Apo-CIII)○ Tiroxinkötő fehérje vesztés → „alacsony thyroxin”szindróma○ 25-OH cholecalciferol-kötő fehérje vesztés → D vitamin hiány,romlócsont mineralizáció88

■ 1α hidroxiláció csökken a vesekárosodás miatt → romlik a Dvitamin anyagcsere → se Ca↓→szekunder hyperparathyreosis■ Transzferin vesztés → mikrocyter anaemia■ Egyéb fémkötő fehérjék vesztése → réz és cinkhiány■ Athero-thrombotikusszövődmények (mélyvénás thrombosisazesetek 15-25%-ban és vese véna thrombosis)□ Növekszik a fibrinogén szint□ Kiürül a vesén át az antitrombin-III, protein C és protein S■ Fokozott fertőzés hajlam (spontán bakteriális peritonitis, cellulitis)□ IgGés komplement vesztés□ Károsodik az opszonizáció–Faktor-Bvesztés■ Könnyű lánc vesztés → tubulus károsodás89

A nephrosis szindrómával járó betegségek● Primer glomerulus betegség (primer nephrosis) ld később● Szekunder ok miatt (szekundér nephrosis)○ Diabetes mellitus (DM)○ Amyloidosis○ Szisztémás lupuserythematosus(SLE)○ Gyógyszerek (nem-szteroid típusúgyulladáscsökkentők, heroin)○ Fertőző betegségek (malária, szifilisz, hepatitis B, C, HIV)○ Malignus betegségek (karcinóma, lymphoma)○ Egyéb (herediternephritis)● Gyermekkor: 95% - primer, 5% szekundér● Felnőttkor: 60% -primer, 40% szekundér (DM, SLE,amyloidosis, pre-eklampszia)90

Primer nephrosisokgyermekkorbanPrimer nephrosisokfelnőttkorban706050403020100Minimális elváltozásMembranous glomerulopatiaFSGSMembranoproliferativ GNEgyéb proliferativ GN35302520151050Minimális elváltozásMembranous glomerulopatiaFSGSMembranoproliferativ GNEgyéb proliferativ GN91

Primer nephrosisok● 1. Lábnyúlvány betegség/minimális elváltozás kórélettana○ 1. A lábnyúlványt alkotófehérjék mutációi (örökölt nephrosis)○ 2. Plazma permeabilitási faktor jelenléte –megnöveli aglomerulusokpermeabilitást■ Nem izolálták még, de immun abszorpcióval kivonható (IgGasszociált?)■ HDL valószínűleg gátolja a plazma permeabilitási faktort○ 3. Megváltozott T lymphocytaválasz■ Szerepet játszik a plazma permeabilitási faktor képződésében (aminimális elváltozás gyakran alakul ki primer immunbetegségekben)○ Egyéb immun eltérés■ IgEszint gyakran emelkedett (de az allergiás betegségeknövekedésével nem nő a minimális elváltozás előfordulása)92

T-sejtekPermeabilitástgátló faktorKeringő permeabilitási faktor ↑Podocyta lábnyúlványNephrin, NEPH-1, podocin,CD2-AP, és α-actinin493

Nephrosis szindrómaNormálisGlomerulusendotél sejtPodocyta(sejt)Podocyta(nagyobbnyúlványok)LábnyúlványokRésmembránLábnyúlványokfúziója94

● 2. Membranosusnephropátia/glomerulopátia○ Felnőttekben a leggyakrabban előfordulónephrosis szindróma○ Subepitheliálisimmun komplex lerakódás → a komplementrendszer aktiválódása (C5b-9) → károsodik a glomerulárisfiltrációs barrier → enyhe, nem szelektív proteinúria○ Mikroszkópos hematúria, hypertenzió, csökkent vesefunkció–adiagnózis felállításakor az esetek ½-benkrónikusveseelégtelenség van95

Subepitheliális immunkomplex↓(C5b-9) aktiválódása↓A glomeruláris filtrációs barrierkárosodása↓Proteinúria96

○ Okok■ Az esetek ½-ben kimutatható a mononuclearis-fagocita rendszerzavara (az immun komplexek kivonása károsodik)■ Fertőző betegségek – HBV, HCV, HIV, malária, parazitainfesztáció, szifilisz■ Tumor – tüdő, colon, gyomor karcinóma■ Gyógyszerek – arany, captopril, NSAID97

Membranosusnephropátia/glomerulopátialefolyása50%40%30%20%10%0%Spontán remisszióRészleges spontán remisszióVégstádiumú veseelégtelenség98

● 3. Fokális szegmentális glomeruláris sclerosis○ A feketék között a leggyakrabban előforduló nephrosis szindróma○ Nem-immunológiai károsodásra adott nem specifikus válasz(HIV, hepatitis-C genom kimutathatóa podocytákban, tubulussejtekben)○ Nem-szelektív proteinúriavagy nephrosis szindróma, oligúria,hypertenzióés krónikus veseelégtelenség jellemzi○ Kialakulás■ TGF ß 1 túltermelődés az akut GN → sclerosis■ Permeabilitási faktor → glomeruláris hyperfiltráció → glomeruláriskárosodás és sclerosis■ Mezangiális sejt diszfunkció → perzisztensglomerulárisvazodilatáció → hyperfiltráció → sclerosis99

● 4. Membranoproliferatív GN – nephritis/nephrosis○ Súlyos proteinúria, hematúria, hypertenzió, romlóvesefunkció–már a diagnózis felállításakor○ Szérum komplement szint –alacsony○ Az idiopátiáseredet mellett másodlagos okok is ismertek■ Fertőzések – HBV, HCV, EBV■ Tumorok – vese karcinóma, lymphoma■ Kevert cryoglobulinaemia○ Membranoproliferatív GN 1.típus■ Klasszikus komplement út aktiválódása■ Változatos klinikai megjelenés: Nephritis szindróma, aszimptómáshematúria, proteinúria, RPGN■ Rossz prognózis100

○ Membranoproliferatív GN 2. típus (Denz-depozitumbetegség)■ Az alternatív komplement út aktiválódása, a komplement faktorokveleszületett zavara■ C3 nephritikusfaktor ↑ (szerepe nem tisztázott)■ Több szervet érintő betegség, ahol a bazálmembrán károsodik○ Membranoproliferatív GN 3. típus■ Az 1. típus és a membranosus nephropátiakeveréke101

102

GyermekkoriesetekÉletkor a nephrosis szindróma bekövetkeztekor (év)Felnőttkoriesetek103

Akut nephritis szindróma● Immun mechanizmus (immun komplex képződés, BM elleniantitest vagy vasculitis) miatt strukturális glomerulus károsodásjön létre● Nephritis szindróma jellemzői○ 1. Hematúria–makroszkópos és az üledékben diszmorfvvt-k○ 2. Proteinúria(< 3 g/nap)○ 3. Beszűkül a vesefunkció: azotémia–ld akut veseelégtelenség○ 4. Ödéma (arc, szemhéj körül – csökkent filtrációés Na retenciómiatt)○ 5. Vérnyomás emelkedik● Akut nephritis szindrómával járó állapot104

● 1. EndokapillárisproliferatívGN (Akut postinfekciósGN)○ Streptococcusß-hemolyticus(12., 4. és 1. típus)○ Keringő immunkomplexek–komplementet fixálnak és PMN-okataktiválnak○ Endotélkárosodás (oligúria, ödéma, magas vérnyomás)○ Fokozott anti-streptolysin-O(ASO) titer(az estek 1/3-ábannormális), csökkent C3szint● 2. Membranoproliferatív GN – nephritis/nephrosis (ld előbb)105

StreptococcusfertőzésEllenanyag képződésAntigén-ellenanyag komplexlerakódik a glomerulusokbanHetekkel később: az ASO és ASK titermegemelkedikAkut gyulladásKapilláris permeabilitás ↑GlomerulárisduzzanatSejt proliferációHematúriaAlbuminúriaTeljesgyógyulásDuzzanat-csökkent GFROligúriaés fokozott se ureaRenin szekréció stimulációjaMagas vérnyomás és ödémaTöbbség Néhányan KevesenAkut veseelégtelenségKrónikus GN(fibrosis)HalálKrónikus veseelégtelenség106

Nephrosis szindrómaMinimális elváltozásMembranosus glomerulopátiaFokális szegmentális glomeruláris sclerosisMezangioproliferativglomerulonephritisMembranoproliferativglomerulonephritisProliferativ glomerulonephritisAkut diffúz glomerulonephritisFélhold képződéssel járóglomerulonephritisNephritis szindrómaNephrosis a nephritis jegyeivelNephritises tünetek mellett a masszív proteinúria miatt másodlagosan nephrosisalakul kiA nephrosistól különbözik, mert nem szelektív a proteinúria, hematúria, hypertenzió ésazotémia is jelen van107

Gyors progressziójú glomerulonephritis (RPGN)● A vesefunkciógyors romlása (50%-os csökkenés 3 hónap alatt)● Nephritis szindróma○ Proteinúria(< 1g/nap)○ Hematúria, vvtcylinderek○ Vérnyomás –gyakran normális● Formái○ RPGN-I: anti-GMBbetegség –5-20%■ Goodpasture szindróma (tüdő vérzéssel)■ Masugi(kísérletes) nephritis■ Anti-GBM betegség (ritkábban fordul elő, mint a Goodpastureszindróma)108

○ RPGN-II: RPGNmás immun komplex betegséggel társultan –25-45%■ Súlyos immun komplex betegség (pl. IgA, post-streptococcális)képes RPGN-t előidézni○ PRGN-III: (pauci-immun) immun komplex nélküli forma; általábanszisztémás vasculitisselfordul elő■ Vasculitis szindrómák (szegmentális nekrotizáló glomerulonephritis)■ Anti-neutrophil cytoplazmatikusellenanyagok (ANCA)□ P-ANCA (mikroszkópos polyangitis[MPA] – myeloperoxidáz)□ C-ANCA (Wegenergranulomatózis–proteináz-3)109

Immunológiai és klinikai kép RPGN-benRPGN-II: immun komplex betegségPRGN-IIIPRGN-IIIRPGN-I: anti-GMB betegség110

Mechanizmus Vesebetegség RendszerbetegségAnti GBM ellenanyag Idiopátiás,membranous Goodpasture szindrómamediáltGN-t súlyosbítóImmun komplexmediáltPostinfekciós GNIgA nephropatiaMPGN I. típusSLEHenoch Schönlein purpuraEsszenciális kevertcryoglobulinemiaNincs immun komplex lerakódás- ANCA pozitiv ANCA pozitiv GN Mikroszkópikus polyarteritisnodosa- ANCA negativ Idiopátiás félholdképződésseljáró GNWegener granulomatosis111

112

Élettani szerepeA funkció károsodásakorKövetkezményA glomeruláris perfúziófenntartásaVazokonstrikcióAkut veseelégtelenségEndotél sejtGátolja a leukocytaadhéziótLeukocyta infiltrációFokális vagy diffúzproliferatív GNGátolja a thrombocytaadhéziótHemostasis zavara:intravaszkulárismikrotrombusokThrombotikusmicroangiopátiákBazálismembránGátolja a plazma proteinekfiltrációjátProteinúriaMembranosusnephropátiaViscerálisepithelsejtGátolja a plazma proteinekfiltrációjátProteinúriaMinimális elváltozás ésFSGSParietálisepithelsejtBowman tér integritásátfenntartjaFélholdképződésFélholdképződésseljáró GNMezangiálissejtSzabályozza aglomeruláris filtrációsfelületetA mezangiális mátrixmegszaporodik EGF, PDGF,CTGF (connective-tissuegrowth factor) hatásraMezangioproliferativGN, glomerulosclerosis113

Aszimptómás hematúriaés/vagy proteinúria● Aszimptómás (oligoszimptómás) hematúria (makroszkópos)és/vagy proteinúria (< 3 g/nap)● Formái○ 1. IgAnephropátia(Berger kór) –a leggyakoribb primer GN○ 2. Diffúz mezangiálisproliferatívGN■ A mezangiálissejtek proliferálnak■ Fokális is lehet (a glomerulusokkevesebb, mint 50%-a érintett)○ 3. Fokális, proliferatívés nekrotizálóGN○ 4. Vékony bazális membrán GN○ 5. Alportnephropátia114

● 1.IgA nephropátia○ Leggyakorabbanprimer GN, de másodlagos ok miatt iskialakulhat: gyulladás, májbetegség, coeliakia, Crohnbetegség,reumás betegségek○ Primer formában, fiatal férfiakban, torokgyulladást, GI fertőzést(táplálék allergia, anti α-galaktozilellenanyag (IgA) kimutatható)követően makroszkópos hematúrialép fel○ Gyermekekben Henoch-Schönleinpurpuramiatt másodlagosanalakul ki○ Abnormális az IgA1 glükozilációja → az immun komplexeliminációnem történik meg a májban → a komplex a vesébekerül és ott rakódik le és glomerulonephritistokoz○ Az esetek 1/3-a veseelégtelenséggel végződik115

A mucosálisimmunrendszer zavaraA csontvelőbensok IgA 1képződikAz IgA 1 galaktozilációkárosodikGlomeruláris IgA 1 lerakódásAz IgA 1 clearancecsökkenA cytokinés növekedésifaktor termelésnövekszikAz IgA 1a mezangiálissejthez kötődikA mezangiálissejtekproliferációjaGlomerulárissclerosis116

● 2.Diffúz mezangiálisproliferatív GN○ Fokálisis lehet(a glomerulusok< 50%-térinti)○ Mezangiális sejtekproliferációja a vezető eltérés○ Enyhe lefolyású betegség, általában jóprognózisú, enyhelefolyású SLE-benvagy gyógyulópost-streptococcálisGN-ben(IgAvagy IgMszaporodik fel) jelenik meg○ Rossz prognózisúformája Zuniindiánokban fordul elő (IgG, M, Aés C3↑), a törzs tagjai között 2-3%-ban jelenik meg és hamarveseelégtelenséget okoz117

Krónikus glomerulonephritisek● Progresszív vesefunkció romlás○ Hematúria, proteinúriaés hypertenziógyakran kimutatható● Szérum TGF-ß és CTGF ↑● A progresszió a hypertenzióval, proteinuriával, dohányzással,testsúlyfelesleggel, dyslipidemiával mutat szoros kapcsolatot● Multiplex vesevédő terápia korai kezdése kórélettanilag indokolt○ Vérnyomás agresszív csökkentése –ACE-gátlás, ARB(angiotenzin receptor gátlás)○ Lipid szint agresszív csökkentése –statinok○ Só-és fehérje szegény diéta○ Dohányzás mellőzése○ Normális testsúly elérése118

PoststreptococcalisGNRapidan progrediáló GNMembranosusGNKrónikus GNEgyébFokális glomeruláris sclerosisMembranoproliferatív GNIgAnephropátia119

Krónikus veseelégtelenség30,6Diabetes mellitusGlomerulonephritisEgyéb urológiaiMagas vérnyomásPolycystás veseIsmeretlen26,520,513,63,45,4120

A krónikus veseelégtelenség stádiumaiStádiumGFR1VesekárosodásGFR normális v ↑≥ 90Albuminúria, proteinúria, hematúriaCsökkenteni a progressziót!2VesekárosodásEnyhe GFR ↓60-89Albuminúria, proteinúria, hematúria3Mérsékelt GFR ↓30-59Korai veseelégtelenség4Súlyos GFR ↓15-29Késői veseelégtelenség5Veseelégtelenség

Kezdődő diabetesesnephropatiaDiabetesesnephropatiaVégstádiumveseÉvek122

Idült veseelégtelenség● GFR progresszív csökkenése○ Kreatinin nő● Adaptáció fokozott tubuláris szekrécióval○ K ürítés, ammónia ürítés ↑● Adaptáció csökkent tubuláris reabszorpcióval○ Foszfát exkréciónő○Na ürítés nő előrehaladott veseelégtelenségben● A kompenzációs mechanizmusok kb. a GFR 90%-oscsökkenéséig hatásosak → urémiás tünetegyüttes kialakulása● Maladaptáció idült veseelégtelenségben○ Anaemia, renális osteodystrophia123

Urea-N(karbamid), kreatininGFR-el fordított arányban nőPO 43-, húgysav, K + , H + -8 szekréció vagy 9 reabszorpcióNaCl – konstans plazma szint124

Adaptív változások idült vesebajban● I. Fokozódik a tubuláris szekréció● 1.Ammónia ürítés ↑○ GFR 25% -ra csökken; az ammónia képzés négyszeresére nő■ Enyhe formában nincs manifeszt pH eltérés (a csontok pufferolnak,bikarbonát szint alacsony)■ Majd enyhe, non-anion gap acidózis (szulfát és foszfát szint nemnő)■ Késői stádiumban: anion-gapacidózis – szulfát és foszfát szint nő● 2.Kálium ürítés ↑○ Aldoszteron hatására (nemcsak a vesében hanem a colonfalában is –kb 50%-os növekedés)○ A disztális tubulusban az áramlás fokozódásra –ozmotikusdiuresis125

NormálisVeseelégtelenségGFR (ml/min) 125 5Ultrafiltrátum (l) 180 7.2Serum K szint (mmol/l) 5 5K forgalom a vesében (mmol) 900 36K felvétel (mmol) 100 100Tubuláris szekréció 11.1 % 278 %GFR= 3ml/min → Tubuláris szekréció 465%126

● II. Csökken a tubuláris reabszorpció● 1. Foszfátanyagcsere zavara – Enyhe/közepes fokúveseelégtelenségben○ A foszfát retenciót a PTH szekréciófokozódása kompenzálja: aPTH a tubuláris foszfát reabszorbciótgátolja■ A magas foszfát szint hypokalcémiát eredményez ami fokozza aPTH szekréciót.□ Állatkísérletek alapján valószínűsíthető hogy a foszfor direkt módonfokozza a PTH szekréciót.□ a foszfor retenció csökkenti a kalcitriol szintézist és ez a plazmakalciumszint csökkentése ill. a kalcitriol PTH szekréciót gátló direkthatásának csökkentése révén hyperparathyreosistindukál127

● Súlyos veseelégtelenségben a hyperfoszfatémia mindig jelenvan○ Aktív D vitamin szint csökken■ A keringő hormon és receptor mennyiség csökken – nem tud gátlóhatást kifejteni■ Hypokalcemiaalakul ki a csökkent intestinalis felszívódás miatt○ PTH szint emelkedik■ A veseállomány csökken (PTH metabolizmus helye) és acsontokban PTH rezisztencia alakul ki128

● 2. NaCl és vízanyagcsere eltérések○ Nephronok szintjén: A nephron pusztulás miatt fokozódik a NaClexkrécióés csökken a visszaszívás■ Csökken a proximális tubulus NaCl és víz visszaszívó képessége■ Aldoszteron hatástalan■ Urea, kreatinin szint emelkedése – ozmotikus diuresis■ Natriuretikus faktorok szintje nő○ Tubulusok szintjén: A megmaradónephronokban fokozódik afrakcionált vízkiválasztás■ Isosthenúria(vizelet fajsúly = plazma fajsúly)■ Csökken a szervezet vízterhelésre és megvonásra bekövetkezőtoleranciája■ Noctúriagyakori a polyúriamiatt129

NormálisVeseelégtelenségGFR (ml/min) 125 3Ultrafiltrátum (l) 180 4.3Serum Na szint (mmol/l) 140 140Na forgalom a vesében(mmol)25200 602NaCl felvétel (mmol) 120 120NaCl ürítés 0.5 % 20.0 %130

NormálisVeseelégtelenségUltrafiltrátum (l) 180 4Vizelet mennyisége (l) 2 2A vizelet mennyisége azultrafiltrátum %-ban1.1% 50%Ozmolalitás (mOsmol/kg) 40-1200 250-350A napi lehetségesvizeletmennyiség(l)15-0.5 2.4-1.7131

Az idült veseelégtelenség összefoglalása● Aszimptómás vesefunkciócsökkenés (1. stádium)● Csökken a vese rezerv kapacitása (a nephronok ~50-60%-aelpusztult) (2.stádium)○ A GFR csökken; szérum urea-N és kreatinin szint magas (areferencia tartomány felső határa)○ A megmaradónephronokban adaptáció(hyperfiltráció –ldkorábban)● Veseelégtelenség (a nephronok ~75%-a elpusztul) (3-4.stádium)○ A GFR a normális érték kb. 20%-a○ Az urea-N és kreatinin szint emelkedett○ Tubulus funkció károsodás → kompenzáló polyúria○ Magas vérnyomás (Vese eredetű magas vérnyomás)132

■ Veseparenchymamegbetegedései■ Renovaszkulárismegbetegedések□ Bilaterális veseartéria stenosis□ Unilaterális veseartéria stenosis□ Malignus hypertenzió■ Renin szekretáló tumorok● Urémia (végstádium vese) A krónikus veseelégtelenségetkísérő klinikai tünetek együttese (5. stádium)■ Azotémia□ Fokozott urea-N (karbamid) szint a vérben○ A GFR nagyon lecsökken, oligúria, anúriaalakul ki, urémiatünetei megjelennek○ Dialysisvagy vese transzplantációszükséges● Az urémiában kimutathatólegfontosabb klinikai tünetek133

● Sav-bázis és vízháztartáseltérések○ Volumen növekedés○ Metabolikus acidózis○ Hyperkalémia● Neurológiai○ Enecephalopátia, agyvérzés,agyvizenyő, érző és mozgatóidegrendszer zavara● Szív- és érrendszer○ Magas vérnyomás,szívelégtelenség, pericarditis,ritmuszavarok● Tüdőelváltozások○ Pleuritis, dyspnoe● Gastrointestinalis○ Stomatitis, uremiasfoetor,anorexia, hányás, tápcsatornaivérzés● Hematológiai○ Anaemia, thrombocytafunkciózavara, kemotaxis csökkenésemiatt – infekció hajlam● Bőrelváltozások○ Halvány sárga bőr, urémiás dér● Anyagcsere eltérések○ Glükóz intolerancia,hyperlipidemia134

Uremiás dér135

Láz, GI vézésSebészi beavatkozásSteroidok adásaVesebetegségprogressziójaGFR csökkenFehérjekatabolizmus ↑Urea ↑Volumen deplécióAnorexia, nauseaElégtelen folyadékfelvételÉhezésHányás136

Maladaptációs folyamatok veseelégtelenségben● A csont mineralizációjának változása○ A kalcium és foszfát megfelelő jelenléte szükséges a csontokban■ D vitamin szerepe□ A kalcium és foszfát homeosztázistbiztosítja (csont, GI rendszer ésmellékpajzsmirigyre kifejtett hatásával)□ D vitamin a táplálékkal jut be vagy a elő anyagaiból a bőrben, UVfény hatására szintetizálódik□ Aktív D vitamin két egymást követő hydroxylációeredményekéntalakul ki (máj → vese)○ A fenti anyagcsere folyamatok elégtelensége■ Növekvő gyermekben – rachitist és osteomalaciát okoz■ Felnőttben –osteomalaciát és másodlagos hyperparathyreosisteredményezhet137

● Renális osteodystrophia○ 1. Osteitis fibrosa cystica■ Peritrabecularisfibrosis, fokozott átépülés■ Szekunder hyperparathyreosismiatt alakul ki; cytokinek(IL-1,6,11és TNFα) és növekedési faktorok hatása másodlagos○ 2. Osteomalacia –1-25(OH) 2D 3nem képződik a vesében■ Fokozott osteoidképződés, a normális osteoid szövet rosszmineralizációja (trabeculáris és corticális csontok)■ Kialakulásában: Alumínium, vas, kadmium lerakódás, valamintismeretlen faktorok játszanak szerepet138

○ 3.Osteosclerosis(gerincben)■ A szivacsos csont mennyisége ↑ –a Ca kalcium foszfát formábanrakódik le benne (nem pedig hydroxyapatitként)■ A trabeculák száma és vastagsága ↑○ 4.Osteoporosis–malnutrició, acidosis○ 5.Adynamiáscsontbetegség■ Az alumínium gátolja a osteoblast aktivitást és a hydroxyapatitkristályok képződését● Anaemia○ Erythropoietinhiánya○ Az urémia gátolja a prekurzor sejtek működését○ A vvt-kélettartama csökken○ Fokozott vérvesztés■ Kapilláris fragilitás, vérlemezke abnormitás○ Csökkent vas felvétel139

BetegségOsteitis fibrosacysticaOsteomalaciaAdynamiáscsontbetegségJellemziPeritrabecularisfibrosis,fokozott átépülésFokozott osteoidképződés,rossz mineralizációHypocelluláris csontfelszín,nincs csont átépülésPathogenesisSzekunder hyperparathyreosisCytokinek (IL-1,6,11 és TNFα)növekedési faktorokAlumínium, vas, kadmiumlerakódás, valamint ismeretlenfaktorokAlumínium lerakódás,parathyreoidea hormonszuppresszióNövekedési faktor hiányA csont átépülése szupprimált -IL4,endothelin, NO140

Romlik a vese működéseOsteomalacia↓Az aktív D vitaminmennyisége ↓Al 3-intoxikáció↑OsteoporosisAcidózisA csontmineraliz ációjaromlik↓Osteitis fibrosa cystica↑ PTH↑ PTHNa+-Pi synporter (NPT2)endocytózis fokozódik; a Pinem tud felszívódni és kiürül↑ a csont rezorpció,hogy növekedjen aa se Ca ++A plazma foszfát komplexet képez a Ca-alA Caszintet tovább csökkenti↓141

Csont rezorpció•Phalangeális(subperiosteálisrégió)•Humerus, femurés tibiaproximális része•Calvaria trabeculái142

StádiumokÁltalában nincs tünet±hypertenzióKóros vizeletÁltalában nincs tünetvagy ± ödémaGFR±hypertenzióKóros vizeletTünetmentes, fáradékonyságödéma, noctúriaÖdémaAnémiaÉtvágytalan, dyspnoe, súlyosbodóödéma, fáradékonyság, pruritusSokszervielégtelenségElektrolitzavarokÉtvágytalan, dyspnoe, fáradékonyság,kp idegrendszeri tünetekÉletveszélyes komplikációk:súlyos magasvérnyomás, tüdőödéma,acidosis, hyperkalemia, encephalopathia143

Krónikusvesebetegségek↓ GFRVégstádiumúvesebetegségVégstádiumProgresszióKrónikusszívelégtelenségArterioszklerotikuscardiovaszkulárismegbetegedésekDiabetes mellitusMagas vérnyomásKrónikusvesebetegségekAlbuminúriaProteinúriaA betegség kezdeteFokozott kockázatSzívkoszorúérbetegségekBalkamra hipertrófiaDiabetes mellitusMagas vérnyomásCardiovaszkulárisbetegségek144

A tubuláris transzport zavarai● I. Szelektív proximális tubulus zavarok: glükózúria,aminoacidúria, foszfatúria, renális tubuláris acidózis (RTA-2)○ 1. Szelektív glükózúria■ Primer renális glükózúria□ Örökletes glükózúria□ Glükóz transzporter gén (SGLT2) inaktiváló mutációja miatt■ Kongenitális glükóz/galaktóz malabszorpció□ Ritka autoszomális recessziv elváltozás□ Glükóz transzporter gén defektus (SGLT1)♦ Intestinalis/renális glükóz reabszorpciókárosodott○ 2. Aminoacidúria145

Tubulus lumenProximális tubulus sejtProximális részVérSGLT2További symporterekNa-FoszfátNa-CitrátNa-AminosavNa-LaktátProximális tubulus sejtDisztális részGLUT-22SGLT1GLUT-1146

Aminosavα-aminosavak(pl triptofán)Dibázikusaminosavak(cisztin, lizin, ornitinésarginin)Dikarboxilisav(glutamin ésaszparaginsav)Iminoglicinek(OH prolin,glicin)BetegségHartnup betegségCisztinúriaDikarboxilaminoacidúriaIminoglicinúriaPellagra-szerű tünetekIsmétlődővesekövességÉhezési hypoglikémia,ketoacidózisNem ismertTünet147

○ 3. Renális foszfát vesztés○ X-hez kötött hypofoszfatémiásrachitis (osteomalacia)■ A proximális tubulusban a foszfát transzport csökken humorálisfoszfaturiás faktor jelenléte vagy kóros szerkezetű PTH (nem hat acAMP-re) miatt■ Alacsony calcitriol szint□ D vitamin metabolizmusa is kóros○ Onkogénhypofoszfatémiásosteomalacia: humorális, PTH-tólkülönböző (nem hat a cAMP-re) foszfáturiásfaktor○ 4. Renális tubuláris acidózis148

TubuluslumenProximális tubulus sejtVérTubuluslumenProximális tubulus sejtDisztális részVérPTH hatására az Na + -P isynporter(NPT2) endocytózisfokozódik; a P inemtud felszívódni és kiürülAnion: hydroxid (OH-), oxalát, bikarbonát, szulfát149

○ Nem-szelektív proximális tubulus zavar: Fanconi szindróma■ A proximális tubulus fokozott permeabilitása miatt a tubuluslumenbe visszajutnak az anyagok: glükózúria, aminoacidúria,proximális RTA, foszfatúria és uricosúria alakul ki■ Veleszületett ok: anyagcsere zavar (pl. cisztinosis) miatt■ Szerzett ok: toxikus károsodás (gyógyszer, könnyű lánc betegség)miatt másodlagosan150

● II. Henle kacs vastag felszálló szegmens○ Bartterszindróma● III. Disztális tubulus zavara○ Gitelmanszindróma● IV. Gyűjtőcsatorna○ Szelektív: klasszikus disztális renális tubuláris acidózis, Liddleszindróma, pseudohypoaldeszteronizmus, nephrogéndiabetesinsipidus■ X-hez kötött recesszív (V 2 receptor zavar)■ Autoszomálisrecesszív (aquaporin-2 csatorna zavar)○ Nem-szelektív: hyperkalémiásRTA151

Bartter-1GitelmanBartter-2Vastag felszálló szegmentumDisztális kanyarulatos csatornaKortikális gyűjtőcsatornaBartter-1Bartter-2Gitelman152

BartterszindrómaVolumen ↓NaCl reabs↓NaCl↑ disttubParacellulárisCa 2+ és Mg 2+ ↓H + K + secr↑↑Ca 2+ Mg 2+ úriaNormotenzió↓A-II és NEválaszADHérzéketlenségVizelet PGCsont resorp↑Láz153

Gitelman szindrómaNaCl transzport zavarVolumen ↓NaCl↑ dist tubulusCl efflux→hyperpolNa + dependens Mg 2+reabszorpció ↓H + K + secr↑Ca 2+ felszívódás ↑154

Élettani viszonyokFamiliáris nephrogén diabetes insipidus>90%155

A vese 3 mechanizmussal járul hozzá a sav-bázisregulációhozI. A proximális tubulusbana HCO - 3 reabszorpcióval(Effektív savszekréciónem történik)II. A proximálistubulusban az ammóniumszintézisével,transzportjával majdkiválasztásával (NH + 4; pK= 9.3)III. A disztális tubulusban a H +szekrécióval, foszfát (pK = 6.8),kreatinin (pK = 5.0) és urát (pK =5.8) pufferolással156

Tubulus lumenProximális tubulus sejtVérNa + /H + antiporter 66%3Na + -2K + -ATPázH + -ATPáz 33%Na + /3HCO - 3 symporterCl - /HCO - 3 antiporterFoszfát, glükóz, citrát, aminosav, laktát symporterek (ld korábban)157

6%Tubulus lumenDisztális tubulusGyűjtőcsatornaVér80%10%4%α interkalárissejtH + -K + -ATPázH + -ATPázCl - /HCO - 3 antiporterA vastag szegmentumban abikarbonát transzport ugyanúgyjátszódik le, mint a proximálistubulusban. A bazolaterális oldalon abikarbonát transzportot egy továbbisymporter is segíti: K + -HCO - 3HPO 42-+ H + = H 2PO 4-NH 3+ H + = NH 4+Teljes savürítésa vizeletbenα interkalárissejtH + -K + -ATPázH + -ATPázCl - /HCO - 3 antiporter158

● Teljes savürítés a vizeletben = TA + (NH + 4) u -(HCO - 3) u○ TA = titrálhatóaciditás-vizelet pH (7.4) -20-30 mmol/nap (kb. amaximum 40 %-a)○ (NH + 4 ) u= ammónium ion exkréció-50-60 mmol/nap (kb. amaximum 15 %-a)○ (HCO - 3 ) u= bikarbonát vesztés a vizelettel – elhanyagolható159

Ammónium (NH 4+ ) képződéseGlutaminNa/H antiporterNH 4+recirkuláció azintersticiumban160

● II. A proximális tubuláris ammónium szintézise és kiválasztása(NH 4+ körforgása a vesében)■ 1. A proximális tubulusban szekretálódik■ 2. A Henle kacsban felszívódik■ 3. A gyűjtőcsatornában kiválasztódik○ Fokozza az ammónium szintézist■ Metabolikus acidózis■ Hypokalémia■ Glükokortikoidok○ Csökkenti az ammónium szintézist■ Veseállomány csökkenése■ Hyperkalémia■ Alkalémia■ Glutamin hiány161

Renális tubuláris acidózis (RTA)● Hyperkloremiás acidózis● Normális vagy enyhén csökkent GFR; a veseelégtelenségtünetei nélkül○ Nincs szulfát, foszfát retenció● A renális tubuláris acidózisok típusai○ RTA 1-4 (a felfedezés sorrendjében)■ Proximális RTA - 2. típusú■ Disztális RTA - 1. típusú(hypoés normokalémiás)■ Disztális RTA - 4. típusú(hyperkalémiás)162

Proximális RTARTA-2Proximális tubulus sejtVérNa/H antiporter66%H-ATPáz 33%Na/3HCO 3symporterBikarbonát, káliumés folyadékvesztés adisztális tubulusonkeresztül3Na-2K-ATPázLehetséges celluláris zavarok proximális RTA-ban163

● A proximális tubulus sejt H + képzési zavara a bikarbonátreabszorpció zavara, vagy a proximális tubulus generalizáltkárosodása (Fanconi szindróma) miatt alakul ki● Jellemzi: bikarbonatúria, hypovolemia, hypokalémia○ A bikarbonát vesztés miatt új egyensúlyi állapot alakul ki egyalacsonyabb plazma bikarbonát (15 mmol/l) szinten○ Hypokalémia: sok nátrium és bikarbonát jut a disztálistubulusokbaa K szekrécióhelyére○ A citrát reabszorpció is zavart szenved a proximálistubulusokban, sok citrát marad a szűrletben, ezértnephrocalcinosisnem alakul ki164

● Proximális RTA kialakul○ Veleszületett ok miatt: Fanconi szindróma, cisztinózis○ Szerzett ok miatt: paraproteinaemia, hyperparathyreosisésszénsav anhidráz gátlógyógyszer (acetazolamid). Ifosfamidkezelés165

Disztális RTARTA-1α interkalárissejt (kortikálisés medulláris gyűjtőcsatorna)VérAmphotericinBH-ATP-ázLehetséges celluláris zavarok disztális RTA-ban166

● A proximális tubulusban a bikarbonát mentés zavartalan● A kortikális és medulláris gyűjtőcsatornában az α interkalárissejt H + szekréciója elégtelen■ H-ATP-áz –diszfunkcionális vagy hiányzik (normokalémiás RTA)■ H-K-ATP-áz –diszfunkcionális vagy hiányzik (hypokalémiás RTA)● A H + szekréció normális, de a H + visszadiffundálás a tubulussejtbe fokozódik (amphotericin B)● Gátolt ammónium exkréció miatt másodlagosan alakul ki –csökken az NH 3 + H + átalakulás a gyűjtőcsatornában (mert a H +szekréció károsodott) ldRTA-4● A vizelet pH > 5.5167

Nephrocalcinosisés RTA-1A vese savanyító működése romlikLúgos vizeletHyperklorémiás metabolikus acidózisVizelet citrátmennyiség↓Pufferolás miattCa kijut a csontbólCa reabszorpciócsökken a vesébenCaPO 4precipitáció168

● Savi anyagcseretermékek krónikus felszaporodása miatt acsontok fokozottan vesznek rész a pufferolásban →nephrocalcinosisés vesekövek kialakulhatnak, mert○ Hypercalciúriavan○ A citrát mennyiség alacsony a disztális tubulusokban, mert aproximális tubulusban fokozott vagy normális a citrátreabszorpció169

● Vezető tünet az elektrolit depléció○ Nátrium vesztés → hypovolemia○ Kálium vesztés■ A disztális tubulusban fokozódik a folyadék áramlás (a Na vesztésmiatt)■ A disztális tubulusokban a töltésfüggő K + szekréciófokozódik arosszul működő H + szekréció kompenzálásként■ Proximális tubulus zavarban a fokozott disztális nátrium ésbikarbonát tartalom miatt● Disztális RTA kialakulhat○ Veleszületett ok miatt: Fanconi szindróma○ Szerzett ok miatt: hyperglobulinaemia, kötőszöveti betegségek,amphotericinB (gomba elleni szer), autoimmumbetegség(Sjögrenszindróma), hyperkalciúria170

Disztális RTARTA-4LumenPrincipális sejtVérAldoszteronreceptorα interkaláris sejtAldoszteronreceptorAldoszteron hiányAldoszteron rezisztencia171

Disztális – hyperkalémiás (RTA-4)● Felnőttekben a leggyakrabban előforduló RTA● A gyűjtőcsatorna generalizált defektusa miatt alakul ki○ A Na reabszorpciókárosodik: a tubulus lumen nem lesz negatívtöltésű és ezért nincs K + és H + szekréciósem (hyperkalémia ésacidózis)● A hyperkalémia miatt NH 4 szekréciós zavar lesz172

GlutaminketoglutársavNa/H antiport↑K +173

●RTA-4 kialakulhat○ Aldoszteron hiány miatt: hyporeninaemiaés kóros aldoszteronszintézis (angiotenzin I nem alakul át angiotenzin II-vé) Azaldoszteron hiány hyperkalémiátokoz, amely csökkenti a H +szekréciót az intracelluláris alkalózis és a csökkent ammóniumképződés miatt○ Aldoszteron rezisztencia:■■■■■Mineralokortikoid receptor gátlásaTubulointersticiálisnephropátia(a targetsejt pusztulása)Na csatorna gátlásA bazolaterálisNa/K ATP-áz gátlása (spironolacton)Fokozott Cl - permeabilitás (a transepitheliális potenciálkülönbségcsökkenése) -(Gordon szindróma)174

Kortikális gyűjtőcsatorna175

Terápia● Proximális RTA○ Alkáli pótlás –a masszív bikarbonátúriamiatt○ Thiaziddiuretikumok○ Na és K pótlás● Disztális RTA○ Bikarbonát, Na és kálium pótlás■ Kálium citrát adása○ Disztális RTA 4. típus■ Hypoaldoszteronizmus kezelése176