Szám - PTE Általános Orvostudományi Kar - Pécsi Tudományegyetem

7„...nekünk itt ez a kedves föld és nép, melyet hazánknak és nemzetünknek nevezünk, az egyedüli mindenünk, ez a tér, ez a föld az, melyetmindenekelõtt és minden irányban mûvelnünk kell.” (Ipolyi Arnold)A Monro-Kellie hipotézistõl a „digitális idegsebészetig”1. ábraGeorges Duhamel grafikájaAkadémiai székfoglalóm célja elsõsorban az volt, hogy igazoljama nyilvános elõadást jelenlétükkel megtisztelõ hallgatóimnak,hogy az MTA Orvosi Osztály tagjai – manuálisklinikus mivoltom dacára – méltányolható beválasztási döntésthoztak esetemben! (Az MTA történetében volt olyan 50-éves periódus,amikor manuális klinikust nem választottak taggá!) Köszönömjelölõim (Jobst Kázmér, Szolcsányi János és Kosztolányi György)négy akadémiai perióduson átívelõ, kitartó bizalmát! Külön köszönömPásztor Emil idegsebész akadémikus támogatását, hiszen tudvalevõ, hogy a közvetlen, legszûkebb szakma elismerése a legértékesebbkitüntetés! Az élet nagy adománya, hogy itt tudhattam elõadásomon92 éves, most is ragyogó intellektusú édesanyámat!A Monro-Kellie hipotézistõl a „digitális idegsebészetig” elõadáscímpályafutásom két periódusát, a szegedi (16) és a pécsi (16) éveketfedi, s összefoglalást kíván adni egyetemi-klinikusi mûködésemrõl.Szakmai és tudományos érdeklõdésemet egyik elsõ ügyeletem drámaiélménye határozta meg, amelynek lényegét Alexander Monro1823-ban, Edinburgh-ben fogalmazta meg (Observations on the structureand function of the nervous system. 1783, Creech & Johnson 1823), samelyet klinikai példával elõször George Kellie 1824-ben írt le(Transactions of the Medico-Chirurgical Society of Edinburgh, 1824, 1: 84-169).Koponyaûri térfogatszabályozásra vonatkozó hipotézisük: „the craniumis a ”rigid box” filled with a nearly incompressible brain; itstotal volume remains constant; any increase in the volume of thecranial contents (e.g. brain, blood or cerebrospinal fluid) will elevateintracranial pressure; if one of the 3 elements increase in volume, itmust occur at the expense of volume of the other two elements” mais érvényes!Gyermekkori koponya-agysérülés esetén sajnos gyakran elõfordul aza különleges kórtani helyzet, amikor a baleset pillanatában elsõdlegesagykárosodást el nem szenvedett, tehát a mentõben tudatánál lévõ kicsinysérültet két-három nap múltán, agyödéma szövõdményeként kifejlõdõbefolyásolhatatlan koponyaûri nyomásfokozódás miatt elvesztünk.A zárt térfogatú koponyaüreg miatt az eredeti betegségtõlugyanis független lehet e gyakran befolyásolhatatlan szövõdménykockázata! A „rossz szellem kiszabadul a palackból”, amint eztGeorges Duhamel grafikája mûvészien illusztrálja (1. ábra).Klinikai mûködésem elején hamar megértettem Harvey Cushingmondását: „aki az agyödémát uralni képes, az idegsebészeteturalja!”. A zárt térfogatú koponyaüreg kórtani jelentõségét fokozza,hogy „szisztémás”, tehát nem idegrendszeri eredetû betegségek isjárhatnak koponyaûri nyomás-fokozódással, s az intrakraniális szövõdményezekben az esetekben is „önálló életet élhet”. A kóros térfoglalásés a koponyaûri nyomásfokozódás exponenciális kapcsolatátszegedi munkatársaimmal – mások mellett – mi is igazoltuk(Neurosurgery 28:821-825, 1991). Több klinikai és kísérletes vizsgálatotvégeztünk munkatársaimmal idegsebészeti eredetû, „szisztémás”hyponatraemiás kórállapot, pl. „víz-mérgezéses agyödéma”miatt kifejlõdött intrakraniális nyomásfokozódás kórtanának meghatározására.(Neurosurgery 9:394-397, 1981; Zentralblatt für Neurochirurgie43:63-68, 1982; Neurosurgery 10:685-688, 1982; VoprosiNeurohirurgiji 6:47-48, 1982).E kísérletek során merült fel a további kérdés, hogyan lehet elégségeshatású a Monro-Kellie hipotézis szerinti koponyaûri térfogatszabályozásolyan nagykiterjedésû kórfolyamatok,pl. agydaganatokesetén, amelyek mérete(pl. 350 ml) meghaladjaa kompenzációra képesintrakraniális vér (80-100 ml) és liquor cerebrospinalis(150 ml)összterét? Azaz hogyan„férhet be” a „koponyadobozba”e többlet szövettömeg/350 ml-(100ml+150ml)/? E kérdésreválaszt az irodalombannem könnyentaláltunk, ezért munkatársaimmaltanulmányoznikezdtük az idegszövetitérfogatszabályozásmechanizmusait. Hogyan kontrolláltatik az idegszöveti tér?Víztartalom szabályozása révén, hiszen a szürke- és fehérállományfolyadéktartalma 80% körüli. Az extra- és intracelluláris tér meghatározottaránya létfeltétele a szinaptikus aktivitásnak és az axonálisakciós potenciálnak. Az idegszöveti víztartalom a kapilláris filtráció– reszorpcióból ered, amelyet a Starling hipotézis ír le. Az idegszövetbena kapilláris filtráció – reszorpció egyenlõ a vér-agygát mûködésével,s mérlegelendõ az is, hogy az agyban nincsen nyirokrendszer!A vér-agygát struktúra (zonulae occludentes; tight junctions)csak korlátozott és szigorúan szabályozott víz- és elektrolittranszportottesz lehetõvé. Az agyi kapillárisok hidraulikus konduktivitásaalacsony: 1,1 • l0 -6 ml / min • mM • cm 2 , a vázizom kapillárisé ennekszázszorosa: 10 -4 ml / min • mM • cm 2 . Az ozmotikus reflexióskoefficiens az agyban minden oldatra magas: pl. NaCl-é 0,9-1, azizom kapillárisé viszont ennek csak a tizede: 0-0,1! A Starling hipotézistaz idegszövet esetén tehát módosítani kell. Miközben a szisztémásszervekben a kapilláris hidrosztatikus nyomás 25-30 Hgmmés a plazma oncoticus nyomás 25 Hgmm, az idegszövetben a teljesplasma osmoticus nyomás (NaCl stb.) = 6000 Hgmm! A hidrosztatikusnyomásgrádiensnek tehát kicsiny a szerepe! Itt meghatározóaz ozmotikus feed-back jelenség, azaz a kompartmentek közötti folyadékmozgáskorlátozott volta. Ebbõl eredõen az idegszöveti zsugorodásvagy duzzadás csak minimális mértékû.Jól illusztrálja elõbbieket az agyi hipertóniás krízis, azaz a „vérnyomás-áttörés”-„break-through” példája. Tegyük fel, hipertóniás„krízis” miatt a kapilláris hidrosztatikus nyomás 25 Hgmm-t(100%) emelkedik. Kapilláris filtráció indul, amely folyadékbannyilván nincsen fehérje vagy só. A perivascularis (interstitialis)ozmolalitás azonnal csökken, s a feltételezett 25 Hgmm (100%-os)hidrosztatikus nyomásemelkedést már 0,35%-os (tehát csekély)agyi víztartalom emelkedés kompenzálja a van’t Hoff törvény szerint!Ugyanis 16,7 Hgmm = 1 mOsm emelkedéssel jár. Az idegszövetitérfogatszabályozással kapcsolatos eredményeket 1993-ban azActa Neurochirurgica kérésére referátumban foglaltam össze (ActaNeurochirurgica 121:1-8, 1993). Az idegszövet térfogat-állandósága2009 JANUÁR – FEBRUÁR