Szám - PTE Általános Orvostudományi Kar - Pécsi Tudományegyetem

40A PTE Orvostudományi és Egészségtudományi Szakosztálya, 2011. október 17.A fájdalom – felkért elõadásokA mûtét utáni fájdalomcsillapításAmûtét utáni fájdalomcsillapítás az egyik legfontosabb orvosikötelesség. Ennek teljesítéséhez a sebészeti osztályokon a betegpanaszait gyakran kell ellenõriznünk, és hatékony gyógyszeradagolástkell alkalmaznunk. Az analgetikumok használatához alapostudás, tapasztalat és állandó figyelem szükséges, mert a központiidegrendszer gyógyszerei betegenként nagyon eltérõen hatnak. Továbbinehezítõ tényezõ, hogy a fájdalomérzetet csak megbecsülni lehet, mérésérecsupán kísérleti módszereket ismerünk. Amûtét utáni és a krónikusfájdalom olyan gyakori panasz és a kezelése annyira fontos, hogy a nyugatiorvoslásban a fájdalomterápia új, önálló szakterületként jelentmeg. Ennek megfelelõen egyes kórházakban az operált betegek ellátására„acute pain team”, vagyis „fájdalomcsillapító csoport”, a krónikus,tûrhetetlen panaszok kezelésére fájdalomambulancia mûködik.A fájdalomérzet súlyosságának klinikai meghatározásában csak arrahagyatkozhatunk, amit a beteg szavakkal vagy gesztusokkal kifejez.A vegetatív tünetek, pl. a szívfrekvencia, vérnyomás, izzadás, a stresszhormonokvérkoncentrációi és fájdalomérzet pontszámai között nincsmatematikai összefüggés, mert a megélt panaszt a lelki beállítottság, atanult kifejezésminták jelentõsen módosítják. A mérésre a legelterjedtebba vizuális analóg skála (VAS), amelyen a beteg a nulla értéktõl(fájdalommentesség) a 10-esig (az elképzelhetõ legnagyobb fájdalom)megjelölheti a panaszának súlyosságát. Ha a beteg véleménynyilvánításraképtelen, akkor a mozdulatainak nyugtalanságából, arckifejezésébõl,testtartásából lehet a megélt fájdalom mértékére következtetnünk.Nyugalmi, fekvõ testhelyzetben szinte minden fájdalomérzet enyhébb,de köhögéstõl, a végtagok mozgatásától vagy a haspréstõl a panasz jelentõsensúlyosbodik. Akezelést akkor tekinthetjük sikeresnek, ha a betega nyugalmi fájdalmát enyhének, vagyis hármasnak vagy annál kisebbnekjelzi. A4 és 6 közötti VAS-érték közepes, a hetes vagy annálnagyobb pontszám súlyos panaszra, illetve a kezelés elégtelenségérevagy teljes hiányára utal.Afájdalmat sokkal eredményesebben csökkenthetjük, ha a kezelésta panasz megjelenése elõtt elkezdjük, mert az átélt fájdalom gyorsan„rögzülhet”, és annak mérséklése már sokkal nehezebb. Ezért az elsõ általánosalapszabály, hogy a fájdalomcsillapítás megelõzõ, tehátpreemptív, (szó szerinti fordítással „elõre kiürítõ”) legyen, vagyis a mûtétinarkózis anesztéziája és a posztoperatív idõszak analgéziája közöttfolyamatos és eredményes kezelést alkalmazzunk. Ha ezt a követelménytteljesítjük, akkor a beteg nem fájdalomra ébred, így közvetlenülmûtét után a panaszának súlyossági foka a hármas pontértéket nem haladjameg. Ennek érdekében az aneszteziológusnak már a mûtét alatt elkell kezdenie a posztoperatív fájdalomcsillapítást. A második fõ ajánlásúgy szól, hogy csak az enyhe fájdalom kezelhetõ egyetlen hatóanyaggal,a várhatóan közepes vagy súlyos panaszhoz mindenképpenkombinált, más néven multimodális, tehát összetett gyógyszerterápiaszükséges. Két vagy több szer együttes adásakor kisebb egyedi dózisszükséges, ami a kívánt hatás valószínûségét megnöveli, a mellékhatásokmegjelenésének kockázatát viszont jelentõsen csökkenti. A kombináltterápia módszereire az intézményi példát e közlemény végén találjaaz olvasó.Egy országos felmérés eredményeiAz Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás szakfelügyelet ellenõrzõvizsgálatot tervezett a hazai kórházakban végzett mûtét utáni fájdalomcsillapításszakmai eredményességérõl. Ezért a szervezet az ország öszszeskórházának szakmai vezetõit arra kérte, egyetlen munkanap összesbetegérõl egy-egy kérdõív kitöltésével szolgáltassanak adatokat a mûtétutáni elsõ 48 órás panaszokról és fájdalomcsillapítási módszerekrõl. Azauditban a felkért 86 intézmény közül 65 (76%) vett részt. Ennek megfelelõenpontos adatokat kaptunk a felnõtt betegeken 2006. november 28-án végezett tervezett mûtétek okozta korai, vagyis a mûtétek befejezésétkövetõ 2. és 4. óra közötti, illetve késõbbi, vagyis a 24. és a 48. órában átéltfájdalomcsillapítás minõségérõl.Az auditba bevont 870 beteg 57%-a nõ, 43%-a férfi volt. A teljescsoport illetve a két nem életkorátlagát is 52 évnek számoltuk. Alegtöbboperációt az alsó végtagon (21%) végezték, gyakoriságban ezt követtéka hasûri (17%), szülészeti-nõgyógyászati (12%), hasfali (9%), urológiai(7%), felsõ végtagi (6%), fül-orr-gégészeti (6%) és az egyéb (22%) mûtétek.Az audit eredményébõl az derült ki, hogy néhány órával a mûtétbefejezése után a betegek több mint harmada közepes vagy súlyos,vagyis 4-es VAS-értékû vagy ennél erõsebb fájdalmat panaszolt (1.táblázat). Amûtét után egy nappal a betegeknek majdnem egyötöde mégmindig az elégtelen minõségû fájdalomkezeléstõl szenvedett, és az õszámarányuk a mûtét után 48 órával 6%-ra csökkent (1. táblázat). Azegyes mûtéttípusok közül a hasûriek okozták a legtöbb fájdalmat: közvetlenüla mûtét után 63, másnap 32, harmadnap 14 beteg panaszoltolyan fájdalmat, amit mindenképpen kezelni kellett volna. A többi mûtéttípusennél sokkal kevesebb szenvedést váltott ki (1. táblázat).MûtéttípusokPosztoperatív idõpont(betegszám) 2. és 4. óra között 24. óra 48. óraHasûri (151) 42% (63) 21% (32) 9% (14)Hasfali (75) 44% (33) 24% (18) 5% (4)Felsõ végtagi (56) 52% (29) 20% (11) 9% (5)Csípõtáji (30) 47% (14) 40% (12) 7% (2)Nyaki (24) 46% (11) 25% (6) 4% (1)gyéb mûtét (534) 29% (154) 16% (87) 4% (24)Összes beteg (870) 35% (304) 19% (166) 6% (50)1. táblázat. A betegek %-os aránya (abszolút számuk zárójelben), akik a mûtétutáni nyugalmi fájdalmukat négyesnek vagy annál magasabb pontszámúnak(tehát közepes erõsségûnek vagy súlyosnak) érezték.1. ábra. A PTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetének mûtétutáni fájdalomcsillapítási protokollja. (VAS: vizuális analóg skála,EDA: epidurális analgézia, NSAID: nem-szteroid gyulladáscsökkentõ,reg. an.: regionális anesztézia, iv.: intravénás, v.: vagy, im.: intramuszkuláris,PCA: patient controlled analgesia, azaz betegvezérelt fájdalomcsillapításopioiddal, parac.: paracetamol)PTE ORVOSKARI HÍRMONDÓ