A speciális mentés alapjai - dekom
A speciális mentés alapjai - dekom
A speciális mentés alapjai - dekom
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
A speciális mentés<br />
<strong>alapjai</strong><br />
Debreceni Egyetem Különleges Orvos- és<br />
Mentőcsoport<br />
Dr.Késmárky András, Kiss Csaba
A helyszíni tevékenység<br />
általános szabályai<br />
Helyszín biztosítása<br />
Helyszíni ellátás köznapi veszélyei<br />
Beteg „megtalálása”<br />
Kapcsolatteremtés<br />
Légzés, keringés, eszmélet kontrollja
Anamnézis<br />
Személyi adatok<br />
Mi a fő panasz?<br />
Hogyan kezdődött? (előzmények is)<br />
Milyen testhelyzetben kezdődött?<br />
Változik-e az állapot?<br />
Vett-e be gyógyszert (gyógyszerallergia!)?<br />
Volt-e máskor is hasonló?<br />
Van-e komolyabb alapbetegsége, vagy áll-e valamilyen<br />
kezelés alatt?<br />
Van-e gyógyszerallergiája?<br />
Papírok (zárójelentés)
Betegek osztályozása I.<br />
Életveszélyes<br />
Szervi károsodás veszélye<br />
Szubjektíve tűrhetetlen állapot<br />
(„szenvedés”)<br />
Veszélyeztető magatartás<br />
Környezetre nézve tűrhetetlen állapot
Betegek osztályozása II.<br />
A veszélyeztetettség fokozatai<br />
Közvetlen életveszély (szélsőséges eset:<br />
klinikai halál)<br />
Közvetett életveszély (pl. szívinfarktus,<br />
tompa hasi sérülés)<br />
Sürgető állapot (hypertonias krízis,<br />
csonttörések)
Belgyógyászati fizikális<br />
diagnosztika<br />
Mi a négy alap fizikális<br />
diagnosztikai módszer?
Belgyógyászati fizikális<br />
diagnosztika<br />
Inspectio: testtartás, viselkedés, szőrzet,<br />
járás, bőr stb.<br />
Palpatio: nyirokcsomó, bőr-turgor,<br />
mellkas, ízület stb.<br />
Percussio: tompa, éles-nem<br />
dobos…,összehasonlítás<br />
Ausculatio
Belgyógyászati fizikális<br />
diagnosztika<br />
Testhőmérséklet/LÁZ:<br />
1. 37,5 C – subfebrilitás<br />
2. 39 C – közepes láz<br />
3. 40 C – magas láz<br />
4. 40 C felett - hyperpyrexia
Belgyógyászati fizikális<br />
diagnosztika<br />
Lázítípusok:<br />
- Continua continens: az emelkedett testhő<br />
napi ingadozása nem éri el az 1 C<br />
- Remittáló: másfél foknál nagyobb az<br />
ingadozás (TBC, tályog)<br />
- Intermittáló: nagy ingadozások, néha a<br />
normál testhőt is eléri (sepsis, malária)<br />
- Recurrens (unduláló): napokig láz, majd<br />
napokig láztalanság (Bang-kór)
Belgyógyászati fizikális<br />
diagnosztika<br />
VÉRNYOMÁSMÉRÉS<br />
140/90 Hgmm-160/95 Hgmm borderline<br />
hypertensio<br />
ABPM
Belgyógyászati fizikális<br />
diagnosztika<br />
Pulzus vizsgálata:<br />
- Szaporaság/frekvencia: frequens-rarus<br />
- Ritmus: ritmusos-aritmiás<br />
- Nagyság: altus-parvus (diast-syst különbsége)<br />
- Gyorsaság: celer-tardus (emelkedés)<br />
- Egyenlőség: aequalis-inaequalis<br />
- Elnyomhatóság: durus-molis
Belgyógyászati fizikális<br />
diagnosztika:<br />
Légzőszervek vizsgálata<br />
Fontos az anamnézis: dyspnoe, köhögés, köpet, mellkasi<br />
fájdalom; inspectio.<br />
- Dyspnoe (belégzésben, kilégzésben, tachy- vagy<br />
bradypnoeval stb.<br />
- Köhögés: produktív, inproduktív. Pleuritisben halk, szaggatott;<br />
tracheából száraz, ugató; bronchialis bő váladékürítés<br />
- Köpet: garatköpet tiszta nyákos, esetleg porral szennyezett;<br />
bronchitis nyákos, majd gennyes; asthma bronch. Üvegesen<br />
nyákos, tapadós, Curschmann spirálok; lobaris pneumonia<br />
nyákos, gennyes rubiginosus, vírusosnál friss vér; tüdőödéma;<br />
tüdőtumor málnazselé; brochiectasia-tályog nagy mennyiségű,<br />
főleg reggel, három réteg (hab, savó, pus)
Belgyógyászati fizikális<br />
diagnosztika<br />
Légzőszervek vizsgálata<br />
A mellkas tapintása:<br />
- Légzési kitérés nagysága<br />
- Pectoralfremitus: csökken vagy eltűnik-<br />
exsudatum,bronchostenosis; erősödik-<br />
infiltralt, atelectasia (határvonala)<br />
- Pleuralis dörzszörej<br />
- Fájdalom, mellkasfal vizsgálata: anaemia<br />
perniciosa, leukaemia, MM, törés
A mellkas kopogtatása<br />
Topografikus<br />
Összehasonlító<br />
Tompult-pleuralis exsudatum,tumor,tüdő veszít<br />
légtartalmából (pneumonia,TBC,<br />
bronchuselzáródást követő atelectasia)<br />
Hangosabb, mélyebb- Emphysaema,<br />
Dobos- PTX, Traube tér, Caverna, lezajlott<br />
pneumonia<br />
Milyen a normális tüdőkopogtatási hang?
A tüdő hallgatózása<br />
Tracheobronchalis és alveolaris hang<br />
A puhasejtes légzés változása: erősödik, gyengül,<br />
megszűnik, részben vagy egészben helyt ad a<br />
hörgi légzésnek.<br />
1. Kóros hörgi légzés: légtelen tüdőben be és<br />
kilégzésben (alveolusban infiltratum, atelectasia),<br />
amfórás : ventil ptx., bronchiectasia<br />
2. Mellékzörejek: légutakban lévő váladék vagy a<br />
pleura egyenetlensége:
A tüdő hallgatózása<br />
Bronchalis mellékzörejek: száraz bronchalis<br />
szörtyzörejek erősen megnyúlt exspiriummal –<br />
asthma bronchiale<br />
Nedves szörtyzörej: infiltrationál csengő<br />
karakterűvé válnak.<br />
Pleuralis zörejek:be és kilégzésben, körülírt<br />
területen, fonendoszkópot rányomva erősödik.<br />
Krepitatio: alveolaris szörtyzörej, belégzésben<br />
Bronchophonia: 66 suttogva, gyengült:<br />
bronhostenosis, pleuralis folyadék, exsudatum<br />
Erősebb: infiltralt tüdő, atelectasia, pneumonia.
Tüdőinfiltratum<br />
1. Kopogtatási hang tompult vagy tompa,<br />
felszívódásakor dobossá válik.<br />
2. Hörgi légzés dominál<br />
3. Krepitáció, apróhólygú csengő szörtyzörej, krepitáció<br />
4. Erősödött bronchophonia és pectoral fremitus<br />
5. Köpet<br />
6. Masszív infiltratum esetén csökkent bronchophonia,<br />
pectoral fremitus, légzési hang.
Mellkasi folydékgyülem<br />
Esetleg deformált mellkas<br />
Légzés elmarad az érintett oldalon<br />
Tompulat, pectoral fremitus,<br />
bronchophonia gyengült.
Atelectasia<br />
Az alveolusokból felszívódik a levegő, így<br />
az légtelenné válik.<br />
Tompulat<br />
Gyengült bronchophonia és pectoral<br />
fremitus, légzés<br />
Gyakori a bronchopneumonia
PTX<br />
Totalis, partialis, nyílt, zárt, ventil<br />
Hypersonoros kopogtatási hang,<br />
ventilben nem!<br />
Gyengült esetleg amphoras légzés<br />
Bronhophonia, pectoral fremitus gyengült<br />
Megsemmisítő jellegű fájdalom<br />
Nagyfokú dyspnoe<br />
Cyanosis, szapora pulzus
A szív meghallgatása<br />
Első hang (systoles) három komponense: kamrai izomhang,<br />
mitralis és tricuspidalis billentyűk záródása – csúcson<br />
Második hang (dyastoles): aorta és pulmonalis billentyű<br />
záródása –szív bázisán. Belégzéskor két hang, kilégzéskor egy<br />
hang<br />
Bicuspidalis billentyű: szívcsúcs, tricuspidalis: jobb vagy bal<br />
negyedik bordaköz sternum mellett és/vagy proc. Xyphoideus,<br />
aorta: második bordaköz sternum jobb oldalán (2R1), arteria<br />
pulm. Másik oldalon szimmetrikusan.<br />
Harmadik hang: kamrai telődés – szívcsúcs és bal negyedik<br />
bordaköz. (gyermek fiziológiás), ha ülve nem halkul akkor<br />
patológiás<br />
Negyedik hang: pitvari systole szívcsúcs
Erek vizsgálata<br />
Megtekintés<br />
Pulzus tapintása<br />
Hallgatózás<br />
Vénák vizsgálata: Trendelenburg, Perthes-<br />
próba (visszértől proximalisan leszorítjuk,<br />
járatjuk – mélyvénás elfolyás<br />
akadályozottsága, ha nem varix nem ürül<br />
ki), Homans-próba
A has fizikális vizsgálata<br />
Hasi régiók 9.es beosztás: jobb, bal<br />
hypochondrium, epigastrium, lumbalis,<br />
köldöktáj, hólyagtáj, iliocoecalis régió,<br />
sigmatáj.<br />
Hasi régiók 7-es beosztás: felső<br />
quadransok, alsó quadransok, köldöktáj,<br />
hólyagtáj, epigastrium.<br />
Milyen szervek vetülnek az epigastriális régióra?
A has fizikális vizsgálata<br />
<br />
Anamnézis: hasi fájdalom, étvágy,<br />
hányinger/hányás, dysphagia, gyomorégés,<br />
csuklás, meteorizmus, flatulentia, obstipatio,<br />
hasmenés, fájdalmas- véres széklet.<br />
Hasi fájdalom: : éles, tompa, görcsös, nyomó, szúró,<br />
égő<br />
Kisugárzás, időbeli sajátossága, étkezéssel való<br />
összefüggés (idő, zsír stb.), befolyásolhatóság (tej-<br />
ulcus↓), kísérő tünetek.
A has megtekintése,<br />
tapintása<br />
Izomvédekezés (defense musculaire), egyéb<br />
hasfali eltérések (sérv, sérvkapu)megítélése<br />
Nyomásérzékenység (punctum maximum)<br />
Hasi rezisztenciák keresése: lokalizáció, nagyság,<br />
alak, konzisztencia, felszín, környezettel való<br />
viszony, elmozdíthatóság, hangjelenség stb.)<br />
Ballotálás<br />
Rectalis digitalis vizsgálat<br />
Hallgatózás a has felett
Acut has<br />
Fájdalom: szinte mindig jelen van<br />
Hányás/hányinger: késői jel<br />
Defense musculaire: peritonealis érintettség,<br />
körülírt, diffúz (nem obligát jel!!!) /terhes , steroid,<br />
morfin/dolargan esetén eltűnhet/<br />
Meteorismus<br />
Bélhang<br />
Sokk<br />
Láz<br />
Mi okozhat acut hasi kórképet?
Sürgős műtétet igénylő<br />
akut hasi kórképek<br />
1. Appendicitis acuta: tünetek, McBurney pont,<br />
Blumberg-tünet, Rovsing-tünet, felugrás, Psoas-<br />
tünet, Leucocytosis, We<br />
2. Perforatio: hirtelen intenzív jellegű szúró fájdalom,<br />
deszkakemény, meteoristikus has, sokk,<br />
hiányozhat a defense!!, dobos kopogtatási hang,<br />
3. Ileus (mechanikus) hányás, kezdetben fokozott<br />
bélhang majd néma has, rtg-nívók, hányadék<br />
faeculensé válik.<br />
4. Hasi trauma
Sürgős műtétet igénylő<br />
akut hasi kórképek<br />
5. Mesenterialis infarktus: köldök körüli<br />
fájdalom, meteorismus, nincs defense, idős<br />
szívbeteg. Rectalis digitalis vizsgálat-vér<br />
6. Extrauterin graviditás<br />
7. Ovarialis cysta kocsánycsavarodás<br />
8. Cseplesztorzió<br />
9. Aneurysma ruptura
Sürgős műtéti kezelést nem<br />
igénylő akut hasi kórképek<br />
Acut pancreatitis: fájdalom a hátba, bal váll felé<br />
sugárzik, típusos helye az epigastrium, VIII.<br />
thoracalis szegmentumban övszerűen, hányás<br />
(nehezen szüntethető), defense nem mindig van,<br />
paraliticus ileus, láz, ascites, Cullen jel (sötét livid<br />
elszineződés a köldök körül), sokk (tachikardia,<br />
RR↓, oliguria<br />
Akut cholecystitis, akut mesenterialis<br />
lymphadenitis stb.
Neurológiai fizikális<br />
vizsgálat<br />
Neurológiai status:<br />
Meningealis izgalmi jelek: tarkókötöttség nem tap.<br />
Kernig-, Brudzinsky-jel negatív.<br />
<br />
<br />
N. olfactorius: szagokat minőségileg felismeri, két<br />
oldalon egyenlőnek érzi.<br />
N. optikus: visus tájékozódó vizsgálattal 1.<br />
Látóterek confrontalis vizsgálattal épek, papilla jobb<br />
oldalon éles határú, baloldalon kissé elmosott szélű,<br />
színe vitalis, erek aránya, lefutása megtartott. A<br />
baloldalon a funduson peteches vérzések,<br />
hypertoniara jellemző szemfenéki kép?
III-IV-VI : Pupillák kerekek, centralisak, közepesen<br />
tágak, ép szélűek. Fényreakciók jobboldalon<br />
gyengültek. Accomodatio, convergencia reakció<br />
megtartott. Vezetett szemmozgások jobb oldalon<br />
nasal felé nem kivitelezhető, felfelé tekintés mindkét<br />
szemben beszűkült, hotizontalis tekintészavar.<br />
Nystgmus, kettőslátás jelenleg nincs.<br />
V.: Rágóizmok tömege, tapintata, tónusa<br />
megtartott. Izomerő spontán és erő ellenében<br />
megtartott. Tactilis, algeticus, thermikus ingereket<br />
egyenlőnek érzi, bőrére írt számokat felismeri.<br />
Kilépési pontok nem nyomásérzékenyek.<br />
Mi hiányzik a negatív satusból?
VII. Homlokráncolás, szemhéjzárás mko.<br />
szimmetrikusan, jó erővel történik. A fogmutatás<br />
baloldalon gyengébb. Ízérzés a nyelv elülső 2/3-<br />
án megtartott.<br />
VIII. Súgott beszédet 5 m-ről jól hallja, Weber<br />
végtelen. Rinné pozitív mko.<br />
IX. Lágyszájpadívek symmetrikusak, uvula,<br />
lágyszájpad - és garatreflexek közepesen<br />
élénkek. Nyelés-, phonatiozavar nincs.<br />
XI. m. sternocleidomastoideus, m. trapesius<br />
tömege megtartott, tapintata tömöttebb,<br />
izomereje megtartott.<br />
XII. Nyelv mozgásai minden irányban szabadok,<br />
atrophia, fasciculatio nincs.<br />
Mire utal, ha bal oldalon elmarad a fogmutatás?
Mozgatókör:<br />
Izomtónus: vállöv és a felső végtag izmai normotoniasak. Alsó<br />
végtag izmai normotoniasak.<br />
Izomerő: Felső végtag: vállöv izmai kötöttek, flexorok,<br />
extensorok izomereje spontán és erő ellenében megtartott. A<br />
két kéz szorítóereje egyenlő, megtartott. Gyűrűképzés<br />
megtartott.<br />
Alsó végtag: felexorok, extensorok, adductorok izomereje erő<br />
ellenében megtartott, jobb alsó végtagban latens paraesis<br />
tapasztalható.<br />
Lábfej plantar- ill. dorsal flexioja megtartott.<br />
Reflexkör: Felső végtagi ínreflexek: a biceps-, triceps, radius,<br />
ulna ínreflexei közepesen élénkek.<br />
Alsó végtagi ínreflexek: patella mko közepesen élénkek, Achilles<br />
ínreflex baloldalon renyhébb.<br />
Kóros reflexek: felső végtagon Hoffmann-Trömner reflexek,<br />
Mayer-Léry reflexek nem kiválthatók.<br />
Alsó végtagon: Babinski I tünetcsoport: Babinski, Oppenheim,<br />
Gordon, Schaeffer, Chaddock nem váltható ki.<br />
Babinski II tünetcsoport: Rossolino, Mendel-Bechterew nem<br />
váltható ki.
Vegetativumok: sterssz-inkontinentia.<br />
Dermografizmus, sudomotio, vasomotio<br />
megtartott.<br />
Érzőkör: Tactilis, algeticus, thermikus<br />
ingereket jobb testfélen gyengébbnek érzi.<br />
Dermolexia, ízületi helyzet és mozgásérzés,<br />
vibratioérzés megtartott.<br />
Coordinatio: Rombergben balra dől. Orr-<br />
ujjhegy és térd-sarok próbát a beteg nem tudja<br />
kivitelezni. Önállóan járóképes. Vakjárás nem<br />
iránytartó. Dysdiadochoinesis nem tap.<br />
Báránypróbánál félremutatás nincs.
Pszichés status:<br />
Tudata éber, memóriafunkciók megtartottak, térben,<br />
időben orientált.<br />
Auto- és allopszichesen orientált.<br />
Megjelenése rendezett, adequat kapcsolat teremthető<br />
vele, jól kooperál.<br />
Felfogás, figyelem és az emlékezés épnek tűnik.<br />
Emocionális megnyilvánulásai a vizsgálati helyzethez<br />
illőek.<br />
Érzékcsalódás vagy kóros tudattartalom gyanúja nem<br />
merült fel.<br />
Intelligenciája átlagosnak látszik. Aphasia, gnosticus<br />
vagy praxiás zavar gyanúját keltő eltérés nem<br />
észlelhető
Meningitis<br />
Meningealis izgalmi jelek:<br />
1. Tarkókötöttség<br />
2. Vadászkutya tartás<br />
3. Kernig: behajlított láb kinyújtása<br />
4. Brudzinski: fej emelésére mko lábat<br />
felhúzza térdben és csípőben<br />
5. Hányás, fejfájás, irritabilitás, kutacs<br />
kidomborodás, láz, bőrkiütés-purpura<br />
(meningococcus meningitis)
Eszméletlen beteg<br />
vizsgálata<br />
Légzés, keringés, eszmélet vizsgálata<br />
Légútbiztosítás (légzés eszközös és<br />
eszköz nélküli támogatása)<br />
Keringés fizikális vizsgálata (eszköz<br />
nélküli támogatása)<br />
BLS (Basic Life Support), alapszintű,<br />
eszköz nélküli újraélesztés