Neurológiai betegségek okozta vizelettartási és ürítési zavarok
Neurológiai betegségek okozta vizelettartási és ürítési zavarok
Neurológiai betegségek okozta vizelettartási és ürítési zavarok
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Neurológiai</strong> <strong>betegségek</strong> <strong>okozta</strong><br />
<strong>vizelettartási</strong> <strong>és</strong> ürít<strong>és</strong>i <strong>zavarok</strong><br />
Prof. Dr. Komoly Sámuel<br />
PTE OEC <strong>Neurológiai</strong> Klinika
Dr. Szüle Endre ábrája
Mottó<br />
• Mindannyian inkontinensen jövünk a világra, <strong>és</strong><br />
sokunk úgy is távozik…(Klauber A)<br />
• „Urinary continence is a severe test of<br />
neurological integrity „ (Fowler JC)
Supra pontin<br />
(frontalis)<br />
Felső<br />
motoneuron<br />
lézió<br />
Alsó<br />
motoneuron<br />
lézió<br />
Pontin kp-k<br />
Spinalis:<br />
detrusor-<br />
sphincter<br />
dyssinergia<br />
Cauda equina,<br />
Pl. sacralis,<br />
n. pelvicus,<br />
Pudendus<br />
Ürít<strong>és</strong>:Jo gyrus fr. inferior,<br />
superior<br />
jo-i elülső cingulum<br />
Th 10-11-12: sympathicus<br />
Sacralis 2-3-4 parasympathicus<br />
S-2-4: Onufrowitz-mag:<br />
akaratlagos motoros kontroll<br />
sph. externus
• Tárolás<br />
• Ürít<strong>és</strong><br />
Hólyagfunkciók<br />
• Ha ~500 ml. hólyag-kapacitással számolunk,<br />
• akkor nappal 3-4 óránkénti, egyenként 2-3<br />
percig tartó vizeletürít<strong>és</strong>i idővel számolva<br />
megállapítható<br />
• hogy a hólyag az életünk 98%-ban „tárolási”<br />
állapotban van (Fowler CJ, Brain 1999)
Positron emissiós (PET) vizsgálat<br />
Pmc: positive micturation centre<br />
vizelet ürít<strong>és</strong><br />
L-region:<br />
vizelet-tartás
Felső- <strong>és</strong> alsó motoneuron-sérül<strong>és</strong><br />
következményei<br />
• felsô motoneuron lézió: detrusor-hiperreflexia,<br />
spasticus sphincterműköd<strong>és</strong> jellemzô,<br />
infrapontin lézió: sphincter-detrusor-hyperreflxia<br />
• alsó motoneuron lézió: Mely a hólyagbénuláson<br />
kívül a medencefenék petyhüdt bénulásával is<br />
jár, ebben az esetben „neurogén stressz<br />
inkontinencia” alakulhat ki. A neurogén<br />
túlfolyásos inkontinencia az elôbbi állapotok<br />
legrosszabb kombinációjakor alakul ki, ha a<br />
detrusor gyengeség záróizom spaszticitással<br />
társul.
Frontális lebeny inkontinencia<br />
• Tünetek: nincs<br />
teltségérz<strong>és</strong>, a beteg „fel<br />
van háborodva” – telt<br />
hólyag „automatikusan”<br />
kiürül – mivel supra-<br />
pontin a lézió: nincs<br />
detrursor-sphincter<br />
dyssinergia<br />
• ha a pólusokhoz<br />
közelebbi sérül<strong>és</strong> is van:<br />
a beteg közömbös (mint a<br />
kisgyerek...)
Frontális lebeny inkontinencia<br />
okai<br />
• Áthatoló sérül<strong>és</strong>ek (régen frontális<br />
leukotómia)<br />
• tumor<br />
• normal pressure hydrocephalus (1/1 millió)<br />
• Pick atrophia<br />
• Binswanger-típusú leukoencephalpathia<br />
(leucoaraiosis)
Incontinencia <strong>és</strong> demencia<br />
• Alzheimer kór, Frontotemporalis demencia (Pick<br />
atrophia), Creutzfeldt-Jakob betegség, diffúz<br />
kortikális Lewy test betegség stb.<br />
• a szellemi hanyatlás következtében a beteg<br />
„nem érzi szükségét" annak, hogy vizeletürít<strong>és</strong>ét<br />
(a szociális szabályok szerint) akaratlagosan<br />
irányítsa („második gyermekkor”)<br />
• de előbb említett mellett jellemző az objektív<br />
sphincter, detrusor gyengeség, detrusor<br />
hyperreflexia is, egyidejű ürít<strong>és</strong>i elégtelenséggel<br />
• Urológiai okok valószínűsége is magasabb<br />
(prostata <strong>betegségek</strong>)
Cerebrovascularis laesiók<br />
(stroke)<br />
• Stroke akut fázisában a betegek 40-<br />
80%-ban alakul ki vizel<strong>és</strong>i zavar,<br />
ennek k<strong>és</strong>őbb 70-80%-a megszűnik
Cerebrovascularis laesiók<br />
(stroke)<br />
• Vérz<strong>és</strong> vagy lágyulás után egyaránt<br />
vizeletretenció alakulhat ki az akut<br />
fázisban - detrusor areflexia (diaschisis),<br />
• k<strong>és</strong>őbb detrusor hyperreflexia állandósul<br />
• érzőfunkció általában nem károsodott<br />
ezért: pollakisuria a jellemző, amit a beteg<br />
sokszor kontrollálni tud
Cerebrovascularis laesiók<br />
(stroke)<br />
• Törzsdúci sérül<strong>és</strong>, thalamus laesio jellemzően<br />
nem okoz inkontinenciát<br />
• Motoros kérgi károsodás, capsula interna<br />
sérül<strong>és</strong> után a sphincter externus gyenge<br />
(piramis-pálya sérül<strong>és</strong>)- incontinencia<br />
(visszatartási képtelenség),<br />
• K<strong>és</strong>őbb detrusor hyperreflexia (68%),detrusorsphincter<br />
dyssinergia (14%)
Cerebrovascularis laesiók<br />
(stroke)<br />
• Agytörzsi stroke után retenció kialakulhat,<br />
ami általában átmeneti<br />
• Mentális állapot, (sensoros) aphasia: a<br />
beteg nem tudja jelezni vizel<strong>és</strong>i szándékát<br />
• Sok az idős férfi stroke-os beteg: prostata<br />
hypertrophia
Indications for referral to urology<br />
• Recurrent urinary tract infections<br />
• Evidence of impaired renal function<br />
• Pain thought to be arising from the upper<br />
or lower urinary tract<br />
• Haematuria
Parkinson betegség<br />
Multiple system atrophy<br />
140 beteg, legalább 12 hete fennálló<br />
neurogén-hólyagürít<strong>és</strong>i zavarral (Fowler<br />
CJ)
Parkinson betegség<br />
• 15-20 000 beteg<br />
• ~ 8-10 000 idős ffi – prostata hypertrophia (?)<br />
• How to recognize patients with parkinsonism who<br />
should not have urological surgery?<br />
British Journal of Urology 1977<br />
British Journal of Urology 1977<br />
• 85% had urgency and frequency but were not<br />
incontinent;<br />
• 16% of patients with IPD had a significant post-void<br />
residual volume (?„bradykinaesia of urethral<br />
spincter”).
„Multiple system atrophy”<br />
• Nigrostriális degeneráció, Shy-Drager<br />
szindróma, sporadikus olivo-pontocerebellaris<br />
ataxia esetei<br />
• „Papp-Lantos inclusion” (oligodendrocytazárvány,<br />
Gallyas-féle ezüstimpregnáció)<br />
• Nem reagálnak jól DOPA-szubsztitúcióra,<br />
ill. zavartságot okoz a DOPA-szubsztitúció
„Urogenital criteria which favour a<br />
diagnosis of multiple system atrophy”<br />
(Fowler, Brain, 1999)<br />
• A parkinsonismus tüneteit megelőzően<br />
kialakult vizel<strong>és</strong>i panaszok<br />
• Vizelet inkontinencia<br />
• reziduum>100 ml<br />
• A parkinsonismus tüneteit megelőzően<br />
kialakult erectilis diszfunkció<br />
• „Worsening bladder control after urological<br />
surgery”
Krónikus gerincvelői károsodások<br />
<strong>és</strong> hólyagfunkció<br />
Detrusor-spincter<br />
„reciprok”-aktivitása kiesik<br />
detrusor sphincter dyssinergia<br />
urodynamometria
Akut gerincvelői károsodás<br />
• Petyhüdt hólyag<br />
• K<strong>és</strong>őbb a szegmentális spinális reflex<br />
„felépül<strong>és</strong>ével” szenzoros (tudatosodulható)<br />
inger nélkül automatikus ürít<strong>és</strong> (frontalisnál érzi,<br />
csak „automtikusan” űrít)<br />
• Abnormálisan túlingerlékeny kiskapacitású<br />
(„magasnyomású”) hólyag akadályozza<br />
rehabilitációt, ureter reflux, vesekárosodás<br />
veszélye
Sclerosis multiplex<br />
• Nő-ffi 2:1, fiatal felnőttkorban a leggyakoribb neurológiai<br />
betegség – 6-8000 beteg Magyarországon<br />
• a betegek 50-90% panaszol vizeletürít<strong>és</strong>i panaszt -<br />
• ritkán az SM betegség első tünete (retenció, pollakisuria,<br />
urgencia)<br />
• Jellemzően a betegség k<strong>és</strong>őbbi fázisában lép fel,<br />
általában a sensibilitás ép<br />
• Detrusor hyperreflexia (50-99%), ehhez 30-65%-ban a<br />
detrusor, harántcsíkolt sphincter dyssinergia társul<br />
(ffiakban nagyobb a veszélye)<br />
• 5-20-ban a hólyagizomzat teljes areflexiája is<br />
előfordulhat<br />
• Ritkán alakul ki ascendáló károsodás
Cervicalis mylopathia<br />
• A degeneratív<br />
eltér<strong>és</strong>ek kialakulása<br />
(„súlyos<br />
spondylosis”az<br />
öreged<strong>és</strong><br />
term<strong>és</strong>zetes<br />
velejárója<br />
• AV- piramis tünetek ?<br />
• Detrusor-sphincter<br />
dysinergia? –<br />
retenció?
Gerinc-daganatok<br />
• Jelentős javulás<br />
várható a műtét után<br />
• A vizel<strong>és</strong>i zavar<br />
jelenléte<br />
amyotrophias<br />
lateralsclerosis-ban<br />
kizáró dg-us<br />
kritérium!<br />
Nyaki neurinóma<br />
„homokóra tumor”
Myelitisek<br />
• Kiváló (spontán)<br />
remisszió jellemző<br />
Parainfectiosus<br />
thoracalis myelitis
Arteriovenosus malforfaciók<br />
• Egyetlen tünete lehet<br />
a hólyag innervaciós<br />
zavar!<br />
• Artriovenosus fistula<br />
(AVF)<br />
• Dg.: gondolni kell rá,<br />
MRI angio, DSA<br />
• Endovascularis<br />
műtéttel gyógyítható!
Cauda equina károsodás<br />
• ritkán tumor<br />
• „Gyakrabban”<br />
discus herniatio<br />
• rá kell kérdezni<br />
a retencióra!!<br />
• UH-os ellenőrz<strong>és</strong>
Residuum mér<strong>és</strong>e<br />
• Continence nurse<br />
specialist with the<br />
portable ultrasound<br />
device for estimating<br />
the post-micturition<br />
residual volume of<br />
urine.
Lumbalis discus hernia<br />
• Műtéti indikáció: cauda szindróma<br />
(vizeletelakadás), gyorsan kialakuló<br />
súlyos (lábfej)paresis (Módszertani ajánlás LAM<br />
1997:7:242-254)<br />
• Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kap<br />
beidegz<strong>és</strong>t: perifériás regeneráció (Muscle &<br />
Nerve 14:1213-1218, 1991)
Lumbalis porckorongsérv műtét nélküli megszűn<strong>és</strong>e<br />
Irodalom: Radiology 2005;237:597-604.)
Polyneuropatiák <strong>és</strong> vizeletürít<strong>és</strong>i<br />
zavar<br />
• Diabeteshez társuló autonóm neuropátia<br />
neuropathiák okozhat petyhüdt hólyagot<br />
• <strong>Neurológiai</strong> alapszabály azonban: hólyag<br />
innervaciós zavar atípia<br />
polyneuropatiában !<br />
• Gyöki érintettség, <strong>és</strong>/vagy perifériás<br />
neurológiai tünetek az<br />
alsóvégtagon+retenció: gondolj<br />
kismedencei tumorra
Urinary retention of young women<br />
(Fowler szindróma)<br />
• 20-30 éves nő „véletlenül felfedezett<br />
retenció” – több int 1 liter is lehet (!)<br />
• Akár 12 órája nem ürített, ennek ellenére<br />
nincs diszkomfort érz<strong>és</strong>e<br />
• Neurolólgiai statusa <strong>és</strong> minden vizsgálata<br />
(MRI, kiváltott válaszok,liquor) negatív:<br />
hisztériásnak, funkcionálisnak minősítik (!)
Urinary retention of young women<br />
(Fowler szindróma: 155 beteg az utolsó 10<br />
évben…)<br />
• Dg.: sphincter EMG: coplex repetitive<br />
kisül<strong>és</strong>ek – primer izombetegség<br />
(„myotonia”)<br />
• Etiológia: gyakran polycycstás ováriummal<br />
társul – „hormon-dependens ion-csatorna<br />
betegség” – csak premenopausában<br />
fordul elő<br />
• Th.: önkatéterz<strong>és</strong>, „sacral nerve<br />
stimulator” – S3 foramnen keresztül
Residuum mér<strong>és</strong>e<br />
• Continence nurse<br />
specialist with the<br />
portable ultrasound<br />
device for estimating<br />
the post-micturition<br />
residual volume of<br />
urine.
Összefoglalás
Öszefoglalás<br />
• Felső motoros neuron érintettség?<br />
• Suprapontin - infrapontin<br />
detrursor-spincter dyssinergia<br />
• Alsó-motoros neuron érinttség-caudarostok,<br />
polyneuropathia: pettyhüdt<br />
detruzor, sphincter lehet ilyenkor is<br />
túlműködő(!)<br />
• Neuro-urológusok, uro-neurológusok<br />
képz<strong>és</strong>e
Terápia<br />
• célja a kontinencia elér<strong>és</strong>e illetve<br />
megtartása <strong>és</strong> a beteg számára alacsony<br />
nyomású, residummentes hólyagürül<strong>és</strong><br />
biztosítása.
Gyógyszeres terápia<br />
• Detrusor hyperreflxia: anticholinergikum:<br />
pl. Ditropan, triciklikus antidepressans<br />
• Retenció-ürít<strong>és</strong>i képtelenség:<br />
– α-receptor blokkolók (trigonum ‘gyengít<strong>és</strong>e’)<br />
– baclofen (sphincter externus ‘gyengít<strong>és</strong>e’
Change language