Fájdalom - Semmelweis Egyetem ÁOK II. Belgyógyászati Klinika

Fájdalom
Dr. Iványi Zsolt PhD DEAA MBA
Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
Budapest 2011 máj.

Fájdalom
A fájdalom olyan kellemetlen
szenzoros és emocionális
élmény, mely valós vagy
potenciális szöveti
károsodáshoz társul.
International Association for the Study of Pain, Subcommittee
on Taxonomy:
Pain 1986; (suppl 3):S1–225

A fájdalom vázlatos élettana
A szomatikus és viscerális szövetekben lévő nociceptív
receptorok által közvetített és vékony idegrostokon ( A
delta és C ) terjedő nyomási, hő, kémiai behatás által
kiváltott ingerület, mely a gerincvelőt elérve szegmentális
szinten rövid elágazásokat képezve ( I,II,V laminákban )
majd kereszteződve az
anterolaterális paleospinothalamicus felszálló pályát
keresztezés nélkül pedig az
anterior neospinothalamicus pályát képezik.

A fájdalom vázlatos élettana
Felszálló pályák
(spinothalamikus-spinoretikulárisspinomesencephalicus
pályák)
szomatotop kérgi prezentációba (érzet
kialakulása)
hypothalamusba (vegetatív-hormonális)
limbikus rendszerbe (hangulat-viselkedés)
frontális kéregbe vetülnek ki
(szocializációs)
( több dimenziós fájd. megköz. )

Connail Anest Analg
2002;95:169–76
A fájdalom vázlatos élettana
Nociceptív kaszkád
Rivat C et al. Anesthesiology 2002; 96:381-91

Poszttraumás hyperalgézia:
A perifériás receptorok szenzitizációja
jellemzően csak a primér károsodás idejéig
marad fenn
A centrális szenzitizáció ezzel szemben
órákkal-hetekkel is meghaladhata az
elsődleges károsodás időtartamát

A fájdalom vázlatos élettana
Több dimenziós, tanulható érzet:
kognitív
értékelő
affektív
motivációs
Fájdalom
szenzoros
diszkrimi-
natív

A fájdalom vázlatos élettana
• MELCZAK-WALL 1965 A FÁJD.KAPU TEÓRIÁJA:
A Substancia Gelatinosaban a leszálló agytörzsi inhibitorikus
pályák és a fel-szálló A beta rostok gátolni képesek a bejövő
fájdalominger terjedését.
• REYNOLDS-MAYER 1971 (PAG)
A Periaqveductális szürkeállomány ingerlésével (szerotonin ill.
Noradrenalin transzmisszió) endogén opioidok
feszabadulásával (gerincvelői szinten itt hatnak az opioidok).
Opioidok és NMDA antagonisták gátoljak GABA-erg gátló
sejteket melyek a descendáló ( Noradr. Serotonin) pályákat
gátolják
A gátlás-gátlása csökkenti a fájdalomérzetet

H YVivian et al Anesthesiology 2009

A fájdalom osztályzása
• Fennállási idő
• Társuló szociális / kognitív hatások
• Etiológia

A fájdalom időtartama
Baer szerint a fájdalom az időtartam alapján
lehet:
• Akut (néhány nap – 1 hét)
• Elhúzódó (1-4 hét)
• Krónikussá váló (6 hónap-1 év)
• Krónikus, krónikus recidiváló (1 éven túl)

Akut Fájdalom
Akut kiváltó oka van
- Trauma / operáció
- Gyulladás
- Idegkárosodás
- Migrén
• Három hónapnál nem áll fenn régebben??
• Nem tumoros eredetű
• Nincs kognitív-emocionális, szocializációs hatása

Akut és krónikus fájdalom
Akut Krónikus
Szervi betegség védekező
mechanizmusát jelzi
Nincs hasznos funkciója
Ok nyilvánvaló Ok általában nehezen tisztázható
Oki terápia szünteti Gyakran terápiarezisztens
Opioidok effektívek, indokoltak
Opioidok ritkán indokoltak, ritkán
effektívek
Általában nincs szekunder hatása Általában van szekunder hatása

Fájdalom kialakulásának
mechanizmusa:
Nociceptív fájdalom: a fájdalomérző receptorokat a
felszabaduló mediátorok aktiválják
> somaticus fájdalom
> visceralis fájdalom
Neuralgia: a fájdalomérző idegek direkt mechanikus hatás
vagy anyagcserezavar miatt kialakuló ingerülete
Deafferentációs fájdalom: a gerincvelői idegsejtek túllzott
ingerületi állapota, sensoros afferentációjuk megszűnését
követően
A szimpatikus aktivitás zavarai miatt kialakult fájdalom
Migraines fájdalom: Neurogén diszfunkció?
Psychosomaticus fájdalom: lelki megterhelések somaticus
kisugárzása

A posztoperatív fájdalom
Műtétet követően, fellépő fájdalom mely a
sebgyógyulással párhuzamosan 6-7 nap alatt
lényegesen csökken
=
Akut fájdalom

MIÉRT
csillapítunk fájdalmat?

A fájdalom szekunder élettani
Immunválasz
Gasztrointesztinális
rendszer
hatásai
Légzés
Szimpatikus tónus
fokozódás
Keringés
Hemostatus

A fájdalom direkt élettani
Mobilizáció
hatásai
A fájdalom
hatásai per se
Psychés hatás
Légzés

Hogyan
csillapítunk fájdalmat?

WHO ajánlás a TUMOROS
NOA
fájdalom kezelésére
Kis potenciálú
opioid
Nagy potenciálú
opioid
enyhe fájdalom közepes fájdalom erős fájdalom
WHO: cancer pain relief. Geneva: WHO Office of Publication, 1986
WHO: cancer pain relief. 2nd ed. Geneva:WHO Office of Publication, 1996

A neuropátiás fájdalom kezelése
A. Holdcroft BMJ 2003;326:635–9

NOA a postoperatív
fájdalomcsillapításban III
Hatékonyságuk ≈ opiátok
Rainer TH et al. BMJ 2000; 321:1247-1251.
NOA szerek hatásai
COX-1 vesefunkció, gyomor nyh.
ASA, Indometacin, Piroxicam
COX-2 gyulladás augmentáció, láz
Szelektív COX-2 inhibitorok: CAVE thrombosis (NEJM 351;26 december 23, 2004)
rofecoxib (Viox), parecoxib, celecoxib (Celebrex), valdecoxib

A posztoperatív fájdalomérzetet
befolyásoló tényezők
1. A sebészeti beavatkozás helye és időtartama
2. A bőrmetszés, illetve egyéb sebészeti trauma típusa, mérete
3. A beteg psychés és általános állapota
4. A beteg psychés, általános és gyógyszeres előkészítése
5. A sebészethez társult komplikációk fellépése
6. A sebészetet megelőző, az alatti, illetve az azt követő
aneszteziológiai ellátás
7. A posztoperatív ellátás minősége
8. Az operáció előtti fájdalomcsillapítás

A Posztoperatív
fájdalomcsillapítás módjai
• Adequat felvilágosítás
• Preemptív analgézia
• Konvencionális fájdalomcsillapító technikák
• Szisztémás analgézia perifériás analgetikumokkal
• Opiát terápia
• Regionális technikák
• Perifériás idegblokádok
• Neuroaxiális blokk
• Pszichológiai eljárások
(PCA?, TENS?, Akupunktúra?)

Adequat felvilágosítás

Fájdalomcsillapítás gyógyszeres
lehetőségei Terminológia
analgeticum: minden olyan vegyület, amely
szelektív módon csökkenti a
fájdalomérzést, emeli a
fájdalomküszöböt
opiát: ópium-származék
opioid: ópium-szerű (természetes és
szintetikus) vegyület
narcoticum: morphinszerű agonista hatással
rendelkező vegyület
NOA: NSAID + Paracetamol

NOA a fájdalomcsillapításban
Nemzetközi viszonylatban ritkán, (Magyarországon
gyakrabban) alkalmazott szerek
A kiváló effektivitásúak a posztoperatív fájdalom
csökkentése során (akut szövetkárosodás, gyulladás)
standard diclofenac dózis = 10 mg of IM morphinnal.
McQuay HJ, Moore RA. systematic review. Health Technol Assess 1998;2:1–236.

Adequat felvilágosítás
Preemptív analgézia
Konvencionális szisztémás fájdalomcsillapítás
NOA a
perifériás analgetikumokkal
Opiát terápia
Regionális technikák
Pszichológiai eljárások
fájdalomcsillapításban
• Gyakran elégtelen ???
• Thrombózis veszély? (Csak COX 2?)
• Vesekárosító hatás?
• Vérzéshajlam / nagy using vérzés
(csípőprotézis / prostata műtétek)
• máj működés zavara
• asthma exacerbáció
• ulcerogén hatás
• anaphylaxiás reakció
• tinnitus
• urticaria
The Cochrane Library, Volume (1).2005.
Warltier et al rew.
Anesthesiology 2003; 98:1497–502

A. NSAID
Perifériás Analgetikumok I.
(Non- opioidok analgetikumok= NOA)
--analgetikus+antiflogisztikus+antipiretikus:
1. Salicylatok: ASPIRIN, KALMOPYRIN (acetil-szalicilsav), DOLOBID (diflunisal)
2. Ecetsav szármozékok: INDOMETACINUM (indometacin), CATAFLAM,
VOLTAREN, DICLOFENAC, FORTEDOL (diclofenac), RANTUDIL FORTE/RETARD
(acemetacin), AFLAMIN (aceclofenac)
3. Propionsav szármozékok: ALGOFLEX, ADVIL, NUROFEN (ibuprofen),
APRANAX(naproxen),SERACTIL (dexibuprofen)
4. Coxibok (COX 2inhibitorok) CELEBREX (celecoxib), DYNASTAT (parecoxib)
5. Fenamat: RHEUMON
6. Oxicamok: MOVALIS (meloxicam), TILCOTIL (tenoxicam), BREXIN (piroxicam)
8. Pyrazolonok ALGOPYRIN (metamizol), QUARELIN (metamizol kombinációk),
DEMALGON (aminophenazone), MERISTIN (phenobarbitalum+papaverin
chloratum+aminophenazone), GERMICID-C végbélkúp
(aminophenazone+phenobarbital), PHEOSOLON (phenylbutazone)

Perifériás Analgetikumok II.
(Non- opioidok analgetikumok= NOA)
7. Egyéb: MESULID, NIMELID (nimesulid), RELIFEX (nabumeton)
B. EGYÉB NOA:
1. Anilidek: HATÁSMECHAN.: gyenge COX gátló?, HT 3, cp. peroxidszintjet csökkenti
MELLÉKHAT.: hepatotoxicus (8g egyszeri dózis felett májnekrózist okoz)
JAVALLAT: enyhe fájdalomcsillapító hat. gyull. komponens nélkül
--analgetikus hat.+antipireticus (NINCS GYULLADÁS CSÖKKENTŐ HATÁS)
PANADOL, PARACETAMOL, RUBOPHEN (paracetamol), COLDREX (paracetamol
komb.)

COX 1 / COX 2 szelektivitás
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
COX-1/COX-2 IC50
Piroxicam
Aspirin
Indomethacin
Ketorolac
Diclofenac
Meloxicam
Nimesulide
Celecoxib
Rofecoxib

NSAID
Infarktus rizikó
COX 1/COX 2
Stroke rizikó Kardiovaszkuláris
halálozás
Naproxen 0.82 (0.37-1.67) 1.76 (0.91- 3.33) 0.98 (0.41-2.37)
Ibuprofen 1.61 (0.50-5.77) 3.36 (1.00-11.60) 2.39 (0.69-8.64)
Diclofenac 0.82 (0.29-2.20) 2.86 (1.09-8.36) 3.98 (1.48-12.70)
Celecoxib 1.35 (0.71-2.72) 1.12 (0.60-2.06) 2.07 (0.98-4.55)
Etoricoxib 0.75 (0.23-2.39) 2.67 (0.82-8.72) 4.07 (1.23-15.70)
Rofecoxib 2.12 (1.26-3.56) 1.07 (0.60-1.82) 1.58 (0.88-2.84)
Lumiracoxib 2.00 (0.71-6.21) 2.81 (1.05-7.48) 1.89 (0.64-7.09)
Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory
drugs: Network meta-analysis. BMJ 2011; DOI:10.1136/bmj.c7086

NOA szerek analgetikus
potenciálja
P.O. ≈ i.v
Rektális igen gyenge!!
Lokálisan (intraperitoneális, artikuláris, etc.)???
Girish P. Anaesthesiol 2001;14:417-421
Parenterális készítmények:
- (metamizol) Algopyrin
- Diclofenac Al (i.m.) Voltaren, Neodolpase
- (piroxicam) Hotemin (i.m.), Pirorheum (i.m.)
- (tenoxicam) Tilcotil
- (ketoprofen) Profenid

NOA szerek analgetikus
potenciálja
A NOA szerek analgetikus potenciálja
1. ASA, oxicam, ecetsavszármazék,
pirazolon
2. ibuprophen, naproxen,
3. Paracetamol
Felezési idő: tenoxicam piroxicam naproxen többi
60-75 h 50 h 13 h

Az acetaminophen
hatásmechanizmusa
• Indirekt COX gátlás (Boutaud et al. (2002))?
melyet a peroxidok gátolnak ezért az acetaminophen
hatáshelye
- a központi idegrendszer
- és az endothel sejtek
- a magas peroxid tartalmú thrombocytákon és
immunsejteken nem hat!!!
Ouellet et al. Arch Biochem Biophys 2001;387:273-80.
• A COX-1-től és COX-2-től különböző COX-3-on hat ?
(Swierkosz et al. (2002))
• 5-HT receptoron keresztül hat (spinális/supraspinalis) ?

Acetaminophen helye a
fájdalomcsillapításan
?
When considering the trade off between the benefits and harms of NSAID-s
and paracetamol/acetaminophen, it is not known whether one is better
than the other for rheumatoid arthritis. But people with rheumatoid arthritis
and the researchers in the study did prefer NSAID-s more than
acetaminophen/paracetamol
Wienecke, T; Gotzsche, PC
Paracetamol versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for rheumatoid arthritis.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2007.

Jelenleg elsővonalban
javasolt szerek
• Ibuprophen
• Acetaminofen (paracetamol)

Opiátok hatásának helye
A sérült szövet C rostjain (gyulladásgátló hatás)
Gerincvelői hátsó szarv
Supraspinalis hatás
Receptorok:
1: supraspinalis analgesia, euphoria,
2: resp. depressio, obstipatio
: spinalis analgesia, sedatio, myosis
: regulátoros analgézia, viselkedés, endokrin hatások
: dysphoria, psychosis, keringés-légzés stimuláció
Machelska et al
Anesth Analg 2002;95:1002–8

Analgetikus hatáserősség???
CAVE
CEILING EFFECT
Nagyon erős
Erős
Gyenge
Nagyon gyenge
Opioid Hatáserősség
Sufentanil 1000
Fentanyl 100-300
Remifentanil 200
Alfentanil 40-50
Buprenorphin 10-40
Oxymorphon 12-15
Butorphanol 8-11
Hydromorphon 7-10
Diamorphin 1-5
Dextromoramid 2-4
Racemorphan 2,5
Levomethadon 2
Methadon 1,5
Properidin 1
Morphin 1
Piritramid 0,7
Nalbuphin 0,5-0,8
Hydrocodon 0,35
Pentazocin 0,3
Codein 0,2
Pethidin 0,1
Levallorphan 0,07-0,1
Tilidin 0,07
Tramadol 0,05-0,09

Opiátok légzésdepresszív
hatása
Klinikai hatékonyság:
Légzésdepresszió LD 50
Fájdalomcsillapító ED 50

Analgetikus hatás beállása

Opiátok mellékhatásai
Bevezető szak Fenntartás
• Nausea Székrekedés
• Hányinger/hányás Szedáció
• Szedáció Xerostomia
• Mioklónus / GM Pruritus
• Légzésdepresszió Halucinációk
• Mély szedáció (coma) Hyperalgesia
allodynia
Kognitív zavarok

Perifériás idegblokádok
•Plexus block
•Femoralis block
Előny Hátrány
Kiváló analgézia punkció rizikó
Jobb vérátáramlás rossz katéter pozició
Kardiovaszkuláris teher Gondos postop. Kezelés
jó bélmotilitás Aneszt. felügyelet kell
0 szedáció Technikailag igényes

Gerincközeli érzéstelenítés
(lokálanesztetikum):
In patients undergoing intra-abdominal surgery, CEA is superior to opioid PCA in
relieving postoperative pain for up to 72 hours but it is associated with a higher
incidence of pruritus. There is insufficient evidence of any other advantage of CEA
over PCA Cohrane Database 2005
Előnye: a fájdalom stimulus nem kerül be a
központi idegrendszerbe nincs
szimpatikotónus !!!
Hátránya: Paraszimpatikus rendszer túlsúlya
Keringési hatások
Légzési hatások
Mobilizáció

Psychológiai eljárások I.
Preemptív cognitív, viselkedés terápia csökkenti a
postoperatív fájdalomcsillapító igényt, a fájdalmat,
javította a felépülést
(200 külön irodalomban igazolt tény!!)
Megfelelő psychés előkészítést követően a postoperatív
fájdalomcsillapító igény 1/2!!!
Ablakos szobában gyorsabb recovery
Egbert et al N Engl J Med. 1964 270:825-7
Science. 1984 Apr 27;224(4647):420-1

Psychológiai eljárások II.
PCA
Alkalmazható gyógyszerek: gyorsan ható szerek
I.v. adagolásra!
EDC adagolás is kivitelezhető (PCEA) ha a beteg
complience nagy (késleltetett gyógyszer hatás!)

Psychológiai eljárások III? *
TENS
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
Legelterjetteb formája az elektroanalgéziának:
Potenciális indikációs kör:
• Viscerális fájdalom
• Neurogén fájdalom
• Szimpatikus fájdalom
• Miofaszciális fájdalom
• Artropátiás fájdalom
• Low back pain (LBP)
• Inkontinencia,
Nnoaham KE, Kumbang J. Cochrane Database
Syst Rev. Jul 16 2008;CD003222. [Medline].
Fernandez-Del-Olmo M, et al. Clin Neurophysiol.
Aug 2008;119(8):1834-9. [Medline].
Peters K, et al Neurourol Urodyn. Jul 31
2008;[Medline].
Robb KA, et al. Cochrane Database Syst Rev.
Jul 16 2008;CD006276. [Medline].

Psychológiai eljárások III?
TENS (alkalmazás)
• Bifázisos hullám az elektrolitikus és
iontoforetikus hatások kivédésére.
• Amplitúdó – kellemes, az érzékelési küszöböt éppen
meghaladó
• Pulzus szélesség: (hossz) - 10-1000 μsec
• Pulzus frekvencia: 80-100 Hz
(0.5-10 Hz nagy amplitúdó)

•NO szintézis gátlók
Új lehetőségek
•Adrenerg agonisták intrathekalisan:
Clonidin, Tonogén (100 éve ismert)
•Cholinerg vegyületek: (physostigmin)
•Kevert opiát NMDA agonisták/antagonisták
(Methadon)
•Capsaicin

α 2-agonisták
• Szelektív α 2- agonisták:
– Clonidine α 2/α 1 220/1
– dexmedetomidine( ilyen indikációban nem) α 2/α 1 220/1
• Hatásmechanizmus
– Vazokonstrikció
– C-rostok blokkjának fokozása
– Direkt gerincvelői hatás
Clonidine Dózis:
Epidurális adagolás 1μg/ttkg -150 μg
Szülészeti EDC: 30 μg ill. 7.5-8.3 μg/ml 0.75%
bupivacain
IVRA 1μg/ttkg -150 μg + 40 ml 0,5%
Lidocain
Intrartikuláris: 150 μg + 1 mg MO

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !
http://www.postoppain.org