értekezés - Semmelweis Egyetem Doktori Iskola
értekezés - Semmelweis Egyetem Doktori Iskola értekezés - Semmelweis Egyetem Doktori Iskola
Ennek a kiugrásnak a peptidek koncentrációjában szerepe lehet az újszülöttek fiziológiás adaptációjában a méhen kívüli élethez, elősegítve a keringési rendszer átrendeződését és a szív alkalmazkodását a megnövekedett kamrai terheléshez. A vizsgálatainkba bevont újszülöttek közül a legfiatalabbak 7 napos korukban lettek megoperálva, ezért feltehetően a megemelkedett preoperatív hormonszintekben nem a perinatális változásoknak volt elsődleges szerepe, hanem a kongenitális szívhiba okozta keringési eltéréseknek. Betegeink kora a műtét idején 7 és 335 nap között változott, eredményeink szerint a kor és a műtét előtti peptidszintek között inverz összefüggés volt, amely az NT-proBNP esetében erősebb volt, mint az NT-proANP esetében. Kontroll populáción vizsgálatot folytatók közül egyesek nem találtak összefüggést az NT-proBNP szint és a kor között 11 napostól 17 éves korig terjedő időszakban (161,163); míg mások gyenge inverz korrelációt találtak (164,165). Egy amerikai munkacsoport kongenitális szívműtét előtt álló 1 nap és 15 év közötti gyermekekben hasonló összefüggést mutatott ki (190), ugyanők újszülötteket vizsgáló másik kutatásukban nem találtak összefüggést a preoperatív BNP szint és a kor között (222). Munkacsoportunk újszülöttkortól 1 éves korig vizsgált gyermekeket, és közülük az újszülött korcsoportba tartozók közt magasabb preoperatív peptidszinteket mértünk, ami magyarázhatja a szignifikáns korrelációt. A vizsgálat betegek mindegyike nyitott – kardiopulmonális bypass védelmében végzett – szívműtéten esett át. Az extrakorporális keringés során az aortalefogás idejére a szívet kirekesztjük a keringésből és kardioplégiás oldat segítségével leállítjuk. Noha a kardioplégiás oldat és az alkalmazott altatószerek rendelkezhetnek kardioprotektív tulajdonságokkal, a folyamat lényegéből következően elkerülhetetlenül iszkémiás- reperfúziós sérülés jön létre a miokardiumban, ami szabad gyökök felszabadulásával jár együtt (223,224). A károsodás mértékének jó jellemzője a kardiopulmonális bypass és az aortalefogás időtartama. A szív-tüdő motor alkalmazása és az oxigenátor feltöltő folyadéka miatt a betegekben hemodilúció jön létre, amely, tekintve a vizsgált betegek korát és testméreteit, igen nagy mértékű lehet. A hemodilúció hatására jelentős folyadéktöbblet alakult ki a műtét során betegeinkben, ami a kapillárisok fokozott áteresztő képességét (capillary leak) is figyelembe véve ödéma képződéshez vezethet (204). Emellett a vér az extrakorporális keringés során nagy méretű idegen felszínnel érintkezik, amely pl. trombocita és komplement aktivációt, különféle gyulladásos 72
mediátorok felszabadulását okozza (209). A létrejövő szisztémás gyulladásos reakciót (225) tovább fokozza a műtét során alkalmazott terápiás hipotermia (212) és a sebészi beavatkozás által kiváltott stresszhatás (214). A folyamatok eredményeként károsodhat a miokardiumfunkció, átmenetileg megnő az intersticiális folyadék mennyisége és a keringő vérvolumen, fokozódik a szívet érő terhelés valamint a neurohormonális aktivitás (209). A kardiopulmonális bypasst követő kompenzációs mechanizmusok hasonlatosak ahhoz, ami kongesztív szívelégtelenség során játszódik le a szervezetben (226). A megnövekedett szisztémás vaszkuláris rezisztencia, a folyadékretenció és a fokozódó neurohormonális aktivitás fiziológiás ingerei a kompenzatórikus hatású nátriuretikus peptidek szekréciójának (32,102). Adataink szerint azonban a már műtétet megelőzően magas NT-proANP koncentráció nem nőtt szignifikánsan betegeinkben a műtétet követő 72 órában. Az artériás switch műtéten átesett újszülöttek alcsoportjában pedig az NT-proANP szint a posztoperatív időszakban csökkenő tendenciát mutatott. Hasonló eredményre jutottak egy másik kis betegszámú, különféle szívhibával született gyermeket felölelő vizsgálatban: a műtét után 12 órával szignifikáns csökkenést tapasztaltak az ANP szintben, azonban a csökkenés átmenetinek bizonyult (188). Jelentős bal-jobb sönt miatt operált gyermekekben viszont ez a csökkenés 24 órával a műtétet követően is szignifikáns maradt (187). Koronária- és billentyűműtéten átesett felnőtt betegekben a legmagasabb ANP szintet a kardiopulmonális bypasst követő reperfúzió kezdetén mérték, azt követően folyamatos volt a peptidkoncentráció csökkenése. Ez alapján a szerzők a perioperatív ANP szekréció változásainak hátterében a szívet érő folyadékterhelés elsődleges oki szerepére következtettek (227). Ennek tükrében eredményeinket magyarázhatja, hogy mivel teljes kétkamrás rekonstrukciót végeztünk, betegeink az anatómiai viszonyok helyreállításával hemodinamikailag kedvezőbb állapotba kerültek, ami ellensúlyozta a műtét kapcsán fellépő káros keringési hatásokat. Egybehangzóbbak az adatok az irodalomban a BNP szint perioperatív változásával kapcsolatban. Koszorúérműtétet követően felnőttekben a legtöbb kutatás szignifikáns BNP szintemelkedést talált 6-12 órával a műtétet követően (227), és az eredményt megerősítették billentyűműtétre kerülő betegekben is (228). Gyermekekben hasonló következtetésre jutott a különféle betegpopulációkat érintő vizsgálatok zöme 73
- Page 21 and 22: vese proximális tubulusaiban és a
- Page 23 and 24: vérnyomás, de csökken mind a pul
- Page 25 and 26: Emellett az ANP és a BNP in vitro
- Page 27 and 28: terhelés mértékével (177). Az e
- Page 29 and 30: termelődése fiziológiás állapo
- Page 31 and 32: 1.8. Az újszülött- és csecsemő
- Page 33 and 34: 2. Célkitűzések 1. Vizsgálatain
- Page 35 and 36: 3.3. A vizsgálatokba bevont betege
- Page 37 and 38: etegek hematokrit értékét 30 per
- Page 39 and 40: A betegek által igényelt inotrop
- Page 41 and 42: meghatározása a termális (indik
- Page 43 and 44: állapítottuk meg. A karbamid nitr
- Page 45 and 46: 4. Eredmények 4.1. A vizsgálatokb
- Page 47 and 48: 2. táblázat A vizsgált betegpopu
- Page 49 and 50: 4.4. A nátriuretikus peptidek szin
- Page 51 and 52: Az alcsoport vizsgálatban (II. pop
- Page 53 and 54: ln NT-proXNP (pmol/l) 10,0 8,0 6,0
- Page 55 and 56: 4.6. A hemodinamikai paraméterek j
- Page 57 and 58: A műtét után egy nappal az SVI
- Page 59 and 60: 4.6.5. A hemodinamikai paraméterek
- Page 61 and 62: delta CI (l/min/m2) 8.0 4.0 0.0 -4.
- Page 63 and 64: 4.7.2. A klinikai paraméterek öss
- Page 65 and 66: 4.9. A nátriuretikus peptidek diag
- Page 67 and 68: 5. Megbeszélés Egy 10 év adatait
- Page 69 and 70: verőtérfogat műtét utáni vált
- Page 71: lélegeztetve. A felnőttekben elfo
- Page 75 and 76: mind az NT-proBNP molekulából tar
- Page 77 and 78: 5.4. A nátriuretikus peptidek és
- Page 79 and 80: magasabb NT-proANP szintek és a na
- Page 81 and 82: emelkedése megelőzi a vesefunkci
- Page 83 and 84: kockázatokkal járhat a betegekre
- Page 85 and 86: 5. A szívindex referencia értéke
- Page 87 and 88: Summary Natriuretic peptide levels
- Page 89 and 90: 12. Sudoh T, Minamino N, Kangawa K,
- Page 91 and 92: 33. Murakami Y, Shimada T, Inoue S,
- Page 93 and 94: 54. Lang RE, Thölken H, Ganten D,
- Page 95 and 96: 75. Fukuda Y, Hirata Y, Taketani S,
- Page 97 and 98: 95. Yoshimoto T, Naruse M, Tanabe A
- Page 99 and 100: 116. Tei M, Horie M, Makita T, Suzu
- Page 101 and 102: esponses to brain natriuretic pepti
- Page 103 and 104: paracrine factor in cultured cardia
- Page 105 and 106: 174. Matsuoka S, Kurahashi Y, Tomim
- Page 107 and 108: 191. Lan YT, Chang RK, Alejos JC, B
- Page 109 and 110: 213. Egan JR, Festa M, Cole AD, Nun
- Page 111 and 112: 234. Lehot JJ, Villard J, Piriz H,
- Page 113 and 114: 4. Székely A, Sápi E, Breuer T, K
Ennek a kiugrásnak a peptidek koncentrációjában szerepe lehet az újszülöttek<br />
fiziológiás adaptációjában a méhen kívüli élethez, elősegítve a keringési rendszer<br />
átrendeződését és a szív alkalmazkodását a megnövekedett kamrai terheléshez. A<br />
vizsgálatainkba bevont újszülöttek közül a legfiatalabbak 7 napos korukban lettek<br />
megoperálva, ezért feltehetően a megemelkedett preoperatív hormonszintekben nem a<br />
perinatális változásoknak volt elsődleges szerepe, hanem a kongenitális szívhiba okozta<br />
keringési eltéréseknek. Betegeink kora a műtét idején 7 és 335 nap között változott,<br />
eredményeink szerint a kor és a műtét előtti peptidszintek között inverz összefüggés<br />
volt, amely az NT-proBNP esetében erősebb volt, mint az NT-proANP esetében.<br />
Kontroll populáción vizsgálatot folytatók közül egyesek nem találtak összefüggést az<br />
NT-proBNP szint és a kor között 11 napostól 17 éves korig terjedő időszakban<br />
(161,163); míg mások gyenge inverz korrelációt találtak (164,165). Egy amerikai<br />
munkacsoport kongenitális szívműtét előtt álló 1 nap és 15 év közötti gyermekekben<br />
hasonló összefüggést mutatott ki (190), ugyanők újszülötteket vizsgáló másik<br />
kutatásukban nem találtak összefüggést a preoperatív BNP szint és a kor között (222).<br />
Munkacsoportunk újszülöttkortól 1 éves korig vizsgált gyermekeket, és közülük az<br />
újszülött korcsoportba tartozók közt magasabb preoperatív peptidszinteket mértünk, ami<br />
magyarázhatja a szignifikáns korrelációt.<br />
A vizsgálat betegek mindegyike nyitott – kardiopulmonális bypass védelmében<br />
végzett – szívműtéten esett át. Az extrakorporális keringés során az aortalefogás idejére<br />
a szívet kirekesztjük a keringésből és kardioplégiás oldat segítségével leállítjuk. Noha a<br />
kardioplégiás oldat és az alkalmazott altatószerek rendelkezhetnek kardioprotektív<br />
tulajdonságokkal, a folyamat lényegéből következően elkerülhetetlenül iszkémiás-<br />
reperfúziós sérülés jön létre a miokardiumban, ami szabad gyökök felszabadulásával jár<br />
együtt (223,224). A károsodás mértékének jó jellemzője a kardiopulmonális bypass és<br />
az aortalefogás időtartama. A szív-tüdő motor alkalmazása és az oxigenátor feltöltő<br />
folyadéka miatt a betegekben hemodilúció jön létre, amely, tekintve a vizsgált betegek<br />
korát és testméreteit, igen nagy mértékű lehet. A hemodilúció hatására jelentős<br />
folyadéktöbblet alakult ki a műtét során betegeinkben, ami a kapillárisok fokozott<br />
áteresztő képességét (capillary leak) is figyelembe véve ödéma képződéshez vezethet<br />
(204). Emellett a vér az extrakorporális keringés során nagy méretű idegen felszínnel<br />
érintkezik, amely pl. trombocita és komplement aktivációt, különféle gyulladásos<br />
72
Change language