Hepatitis vírusok - Semmelweis Egyetem, Orvosi Mikrobiológiai Intézet

Hepatitis vírusok
Dr. Ongrádi József
SE Orvosi Mikrobiológiai Intézet
2012. május 2.
1

Történelmi mérföldkövek
• Hippocrates- icterus, hepatomegalia
• Kr.u. 800- a sárgaság valamilyen anyaggal
kapcsolatos
• 1944-45- hepatitis epidemica és serum
hepatitis elkülönítése
• 1965- Blumberg felfedezi az Ausztráliaantigént
(HBsAg) bennszülöttek szérumában
(Nobel-díj 1976)
2

Hepatitis - májgyulladás
Icterus - sárgaság
3

Hepatitis: fertőzéses májgyulladás
Biokémiai alap: a máj metabolizmusának sokfélesége
Tünetek: fáradtság, ízületi és hasi
fájdalmak, hányás, étvágytalanság
• hepatomegalia
• sárgaság: bőr, sclera, nyálkahártyák
• bilirubinuria (sötét vizelet)
• világos széklet
• májenzimek: ALT, AST, gamma-GT
széklet vizelet
4

Hepatitist okozó vírusok
= hepatitis vírusok
Nem rendszertani kategória
hanem
Klinikai kategória
• Kétféle terjedési mód
• Hasonló klinikai lefolyás
eltérő szövődmények
• Differenciál diagnosztikai eljárások
• Eltérő kezelés és megelőzés 5

Taxonómia
• HAV Feinstone 1973 Picornaviridae
• HBV Dane 1970 Hepadnaviridae
• egyéb: Non-A-Non-B hepatitisek
• HCV Choo és Kuo 1988 Flaviviridae
• HDV Rizetto 1977 Deltavirus genus
• HEV Balayan 1983 Hepeviridae
• egyéb: Non-A to E hepatitisek
• HGV Simon 1995 Flaviviridae
• TTV Nishizawa 1997 Circoviridae
• SENV Primi 2000 Circoviridae
6

ENTERÁLISAN ENTER LISAN TERJEDŐ TERJED
HEPATITIS VÍRUSOK V RUSOK
Hepatitis A vírus
Hepatitis E vírus
7

Hepatitis A vírus
Picornaviridae
•Egyszálú RNS, 30 nm átmérőjű partikulák
•Ellenállás: hő, sav, detergens, évekig életképes
Lappangás: viszonylag rövid (10- 45 nap)
Szaporodás: hepatocyta (focalis necrosis)
• Tünetmentes, vagy tünetes icterussal (ritkán fulmináns)
• Icterus: 6 év alatt < 10 %, 14 év fölött 70%, láz gyakori, émelygés,
hányás
• A májkárosodás általában kisfokú, gyógyulás után regenerálódás
Szövődmény: ritka (cholestaticus hepatitis)
• Sohasem alakul ki persistens fertőzés
8

HAV genom: 7,5 kb
9

Hepatitis A vírus elterjedtsége
10

Hepatitis A vírus terjedése
Faecalis-oralis terjedés (kéz, élelmiszer, víz,
„tenger gyümölcsei”)
Terjedést elősegítő tényezők: rossz higiénés körülmények
természeti katasztrófák
Magyarország
30 ezer diagnosztikus és szűrővizsgálat 7,7 % pozitív 11

HAV kimutatása
• Módszerek: immunelektroforézis, RIA, reverz passzív HA
• Májbiopszia: immuncytochemia
• Tenyésztés: rhesus vesesejtek
selyemmajom májsejtek
12

Hepatitis A ellenes antitestek kimutathatósága
Diagnosztika: anti-HAV IgM ELISA
széklet HAV
tünetek
szérum
szérum
hónapok
szérum
13

HAV fertőzés megelőzése
• Forralt víz fogyasztása az endémiás területeken,
kézmosás, jégkockát, nyers zöldséget, halat,
kagylót ne fogyasszunk!
• Aktív védőoltás: inaktivált vírus (im)
szeronegatív személyeknek
fertőzött területre utazóknak
természeti katasztrófák után
homosexuális férfiak
egészségügyi dolgozók esetében ajánlható
• Passzív immunizálás (HAIG): a beteg
közvetlen környezetében élők
14

33 nm, ikozahedrális,
egyszálú (+) RNS, genom:
rubeolavirushoz hasonló
8 genotípus
hő- és saválló
Hepatitis E vírus
Hepeviridae, Hepevirus genus
HEV genom 7,2 kb
71 kD kapszid
15

HEV endémiás területek
16

HEV fertőzés
Terjedés: faecalis-oralis (víz!) nagy járványok
(Kina, India, Mexikó, Közép-Afrika)
• Európában sporadikus előfordulás (1- 4,5%)
• Magyarország: 3600 vizsgálat 3,3% pozitív
• Zoonózis: sertés, kutya, csirke, patkány, vaddisznó, szarvas,
majmok?
• Transzfúzió révén ritka, transzplacentárisan terjedhet, emberről
emberre terjedés?
• Tünetmentes fertőzés. Gyermekek fogékonyak, enyhébb lefolyás
• Tünetek, mint a HAV- nál (általában enyhe lefolyás, krónikussá
válás, vírushordozás nem alakul ki), magától gyógyul
Pathogenitás: hepatocyta károsodás
nem alakul ki krónikus perzisztens fertőzés
Szövődmény: terheseknél 25% a mortalitás!!! (DIC)
Diagnosztika: szérum anti-HEV IgM ELISA
HEV RNS: RT-PCR
17

HEV fertőzés lefolyása
Diagnosztika: anti-HEV IgM ELISA
(genotípus keresztreakció)
18

HEV hepatitis: prevenció, vakcina
• Nem specifikus
(mint a HAV-nál)
• Terheseknek HEIG
(India) az endémiás
területeken
• ORF2 rekombináns
(baculovírus
expressziós) vakcina
human fázis 2b
szakaszban !
(Nepál, USA)
• 96% hatékonyság
(2006)
Kezelés: tüneti
19

PARENTERÁLISAN TERJEDŐ
HEPATITISVÍRUSOK
Hepatitis B vírus
Hepatitis C vírus
Hepatitis D vírus (Delta ágens)
Hepatitis G vírus
TT vírus
SEN vírus
20

HEPATITIS B VÍRUS (HBV)
HEPADNAVIRIDAE
ORTHOHEPADNAVIRUS
AVIHEPADNAVIRUS
• VIRION: kubikális, peplonos
Dane partikula, 42 nm fertőző
• Au-antigén (HBsAg),
antigén determinánsok:
a: csoport specifikus
d/y és w/r subdetermináns
Ny-Európa, Magyarország: adw
DK-Európa: ayw
Távol-Kelet: ayr
• 22 nm HBc és HBe antigének (core)
21

HBV genom
Inc. +/- DNS compl. +/- DNS mRNS
Kettős szálú cirkuláris
DNS (3,2 kb)
(-) szál teljes
(complete)
(+) szál rövidebb
(incomplete)
polimeráz: DNS-ről és
RNS-ről is képes átírni
pregenom –DNS inc. +DNS 22

HBV: fertőző virion felépítése
boríték
kapszid
mag
23

HBV terjedése
Ellenálló vírus: felületeken, beszáradva >1 hétig!
Terjedés:
• Sexuális (sperma: közepes víruskoncentráció)
• Nyál
• Transplacentáris: fertőző anya (HBeAg pozitív)
• Perinatalis
• Parenterális: IVD használók, véletlen tűszúrás,
tetoválás, testékszer
• Dialysis
• Magas vírus koncentráció: vér, szérum, sebváladék
24

HBV terjedése kockázati csoportokban
25

HBV hepatitis- immunválasz függő
Lappangás: Lappang s: 45-180 45 180 nap
Tünetek: netek: csak az esetek 25%-ban!
• Extrahepatikus tünetek immunkomplexek
• Icterus: 5 éves kor fölött 30-50%
• Acut fertőzés: HBc/HBe + MHC I antigének
cytotoxikus T lymphocyták aktiválódása
• Akut halálozás: 0,5- 1 %
• Krónikus fertőzés: 5 éves kor alatt 30-90%
5 éves kor fölött 2-10%
• T lymphocyták csökkent működése, IFN-α, -γ deficiencia,
steroid kezelés, AIDS. ADCC dominancia
CPH: krónikus perzisztáló hepatitis - tünetmentes
CAH: krónikus aktív hepatitis - cirrhosis, májrák
Diagnosztika
• Antitest és antigén ELISA, mini-VIDAS, DNS PCR
26

HBV FERTŐZÉS LEHETSÉGES KIMETELE
Felnőtt Feln tt és s idősebb id sebb gyermek: 90-99% 90 99%
Újsz jszülött tt és s fiatal gyermek: 1-10% 1 10%
Tünetmentes
(gyerekek)
Felnőtt Feln tt és s idősebb id sebb gyermek: 5-10% 5 10%
Újsz jszülött tt és s fiatal gyermek: 90-95 90 95 %
ACUT FERTŐZÉS CHRONICUS FERTŐZÉS
Hepatitis icterussal
(felnőttek)
Extrahepatikus kórképek:
arthritis, glomerulonephritis,
polyarthritis
Fulmináns
hepatitis Tünetmentes
Cirrhosis
Krónikus perzisztens
hepatitis
Chronicus aktív hepatitis
Hepatocelluláris
Hepatocellul ris
carcinoma
27

Acut HBV fertőzés gyógyulással
tünetek
hónapok
28

Acut és chronicus HBV fertőzés
29

Chronikus aktív akt v HBV fertőzés fert s (ADCC)
tünetek
HBeAg
HBsAg
1 2 3 4 5 6 hó 2 4 6 8 10
Chronicus HBV: HBsAg, anti-HBc
Anti-HBc
Chronicus aktív HBV: HBeAg, HBV polymeráz, Dane-partikula
Anti-HBe
évek
30

Túlélés aránya %
100
80
60
40
20
TÚLÉLÉS IDEJE IDÜLT HEPATITIS
B VÍRUS FERTŐZÉSBEN
Kimenetel függ: vírus
replikáció időtartama,
májkárosodás súlyossága
(alkohol, gyógyszerek),
HDV fertőzés
5 10 15 20 év
Idült perzisztáló
hepatitis
Idült aktív hepatitis
Idült aktív hepatitis
cirrhosissal
HBV hordozók: kb 300 millió (ebből kb.
40 % cirrhosis, carcinoma és 6 millió
halál/év, 120 millió újszülött/év (idült
hordozás)
31

HBsAg prevalencia, HU:

HBV és HIV együttes fertőzés
HBV X transactivator protein NF-κB HIV-1 LTR aktiválás
HAART kezelés hatására a HBeAg pozitivitás csökken
33

HBV fertőzés megelőzése aktív védőoltással
Aktív Akt v védőolt v oltás
• rekombináns DNS technológiával előállított HBsAg (S. cerevisae)
(korábban: HBsAg hordozók szérumából tisztított antigén)
Kötelez telező védőolt oltás
• Hepatitis B vakcina (általános iskola VIII. osztály)
• Egészségügyi dolgozók
Hepatitis B vakcina alkalmazása alkalmaz sa ajánlott aj nlott (kockázati (kock zati csoportok)
• HBV hordozók sexuális és egyéb kontaktjaik
• heterosexuális promiszkuitásban élők (prostituáltak)
• homosexuális férfiak
• humán vérrel való expozíciónak kitett emberek
• HBV hordozók vérével történő véletlen érintkezés után
• haemophiliások, haemodializált betegek
• intravénás drog használók
• immunszuppresszált és daganatos betegek
• Oltási menetrend: 1. oltás 1 és 6 hónap elteltével ismétlő
oltások
Májr jrák k védőolt v oltással ssal megelőzhet
megel zhető (Taiwan Taiwan) ) !
Jövőbeli tervek: HBsAg termelése termel se GMO növényekben n nyekben (saláta)/per
(sal ta)/per os
immunizálás
immuniz
34

HBV, HDV (HAV) specifikus
prevenció:
kombinált A, B oltás is adható
35

HBV oltás (2005)
36

HBV fertőzés megelőzése és kezelése
Passzív védőoltás
• HBIG – fertőzés gyanúja esetén 8 órán belül
Kombinált védőoltás
• HAV és HBV (Havrix+Engerix-B) = TWINRIX (3x)
Aktív és passzív védőoltás együttesen
• HBV-hordozó anyák újszülöttjeinek 12 órán belül
majd aktív immunizálás 1 és 6 hónap múlva
Szűrés
• Sejt-, szövet-, szervdonorok
véradók!
Idült HBV fertőzés kezelése
lamivudin (RT gátló)
adefovir
rezisztens mutánsok kombinált kezelés
37

Hepatitis D vírus: HDV (DELTA ágens)
VIRION: gömb alakú 36-38
nm, HBV burok (HBsAg),
HDV nucleoprotein
NUKLEINSAV: (-)egyszálú,
cirkuláris RNS
Szatellita vírus: csak HBV
fertőzés esetén van
vírusreplikáció
38

HBV és HDV
KOINFEKCIÓ vagy SZUPERINFEKCIÓ
(heveny HBV) (idült HBV)
ALT
Anti-HBs
Anti-HDV IgG
Anti HDV IgM
HBsAg
HDV RNA
ALT
Anti-
HDV
IgG
Anti HDV IgM
39

HEPATITIS C VÍRUS
Flaviviridae
Virion: gömb alakú, (+) egyszálú RNS
Szaporodik: emberi májsejtekben és perifériás
fehérvérsejtekben
közvetlen sejtkárosító hatás
Tenyésztés: emberi és csimpánz májsejtekben
40

HCV genom
41

HCV genotípusok
42

HCV genotípusok előfordulása
Világszerte 170 millió HCV hordozó, évente 3-4 millió új fertőzés
43

Hepatitis C prevalenciája véradókban
44

HBV és HCV
terjedési
lehetőségeinek
összehasonlítása
•HBV és HCV
együttes fertőzés
gyakori
•HCV és HIV
együttes fertőzés
gyakori. HCV
gyorsítja az AIDS
progressziót
45

Átvitel: vér
HCV kórokozó képessége
A korábban NANB-nak identifikált esetek kb. 50 %-a HCV
(post-transfúziós hepatitisek)
• inkubációs idő: 2-26 hét
• Tünetek: icterus 30-40 %,
chronicus hepatitis: 70% , hányinger,
hányás, hasi fájdalom, fáradtság,
viszketés, cryoglobulinaemia,
porphyria cutanea tarda
• a megbetegedés sok esetben szubklinikai,
de az esetek mintegy felében
chronicus hepatitis alakul ki
( cirrhosis)
HCV és hepatocelluláris carcinoma (HCC)
kapcsolata: (anti-HCV vagy HCV RNS
mutatható ki a szérumban, Dél-
Európában és Japánban a HCC
betegek 50-75 %-ban korábbi HCV
fertőzés)
46

A HCV FERTŐZÉS FERT S SAJÁTOSS
SAJ TOSSÁGAI GAI
15-30%
Gyógyul
Akut HCV fertőzés
70-85 %
Krónikussá válik
Krónikus hepatitis C
enyhe középsúlyos súlyos
Hepatocelluláris
carcinoma (HCC)
HALÁL
májcirrhosis
Végstádiumú májbetegség
májtranszplantáció
47

HCV kapcsolata más vírusokkal
HCV
Anya HIV + HCV együttes fertőzése magzat HCV fertőzése
20%-kal gyakoribb
(HIV fertőzés CD4+ T helper sejtek gyengülése HCV viraemia)
HCV core-protein a sejtmagban NF-κB aktiválás HIV LTR aktiválás
HCV TNF-α + IFN-γ termelés fokozódása T sejtekben HIV aktiválás
Opiátok (morfin) HCV aktiválás HIV aktiválás
• Hepatocelluláris carcinoma (HIV pozitív betegben)
• HHV-6A elősegíti HCV indukálta májcirrhosis
progresszióját
48

Acut HCV fertőzés gyógyulással (20- 30 %!)
Titer
tünetek
Symptoms +/-
HCV RNA
Normal
ALT
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
hónapok
anti-
HCV
évek
49

Acut HCV fertőzés chronicus progresszióval
Titer
tünetek
Symptoms +/-
HCV RNA
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Months
hónapok
Years
évek
anti-
HCV
ALT
50

Diagnózis
Szerológiai vizsgálatok
•anti-HCV Ig (ELISA, Western blot)
4-6 hét ablak periódus!
szűrésre alkalmas
Víruskimutatás
• HCV core antigén (ELISA)
ablak periódusban is
• HCV RNS kimutatás (RT-PCR),
terápia követés
újszülött korban
tűszúrás esetén
51

• interferon + ribavirin
(javulás az esetek 30-
70% ban
•(genotípus függő)
• máj transzplantáció
• rekombináns vaccina
(fejlesztés alatt)
HCV fertőzés kezelése
52

A HCV fertőzés megelőzése
Donorok szűrése
Testfolyadékok (vér, szérum) megfelelő kezelése
Véletlen tűszúrás után megfigyelés 6 hónapig
Kockázati csoportok felvilágosítása
• HCV pozitív személyeket nem kell kizárni a
közösségből! Kézfogás, evőeszköz, baráti puszi nem
jelent veszélyt!
Jövő:
terápiás (burok E1 E2) vakcina (fázis 2)
új adjuváns, új antivirális szerek?
53

HCV kutatás jövője: humanizált egerek?
Ref.: Pasteur Institute
54

HBV, HCV és HDV chronicussá
válásának okai
A károsodás foka és a kimenetel az immunreakció függvénye:
jó immunválasz esetén a vírusszaporodás megszűnik
A chronicussá válás okai
•újszülöttek: éretlen T cytotoxikus rendszer, a placentán átjutó
ellenanyagok ADCC reakciót indukálnak
•felnőttek: szteroid kezelés (visszaszorítja a T cytotoxikus
aktivitást),
AIDS: reguláló T-helper sejtek elpusztulnak
T-cytotoxikus aktivitás gyógyulás
ADCC chronicus
55

Nosocomialis HBV és HCV fertőzések
Összes egészségügyi dolgozó (diplomás, szakdolgozó,
hallgató, egyéb) 73%-a pályája során legalább egyszer
sérül úgy, hogy beteg vére bejut !
Világviszonylatban évente 3 millió eü-i dolgozó sérül
66 000 HBV fertőzés
11 600 HCV fertőzés
Fogékony személyzet baleseti kockázatai
Hepatitis B vírus (6-30%), hepatitis C vírus (1,8%)
56

Hepatitis G vírus (HGV)
GB vírusok (GB-A,-B, Tamarin majmok vírusai)
GB-C: nyugat-afrikai betegből
FLAVIRUS: morphologia hasonló, (+) egyszálú RNS
Genom: 4 csoport – 1. Nyugat-Afrika, 2. Észak Amerika, Európa, India,
3. Ázsia, 4. Kína
Terjedés, előfordulás: normál populáció 0,16-15% (Mo: >60év : 28%)
sexuális
vér (polytransfundáltak – haemophiliások 19-40%), dialysis 3-17%
transplacentáris
intravénás drog használók
előfordulás legmagasabb a HCV fertőzöttekben
Kórképek:
rizikócsoportokban akut, krónikus és fulmináns hepatítisek
aplasticus anaemia
májrákot nem okoz
HIV fertőzés progresszióját gyorsítja cytokinek hatásával
Diagnosztika: korai víruskimutatás RT-PCR
Kezelés: tüneti
Megelőzés: szűrés
szerológia: E2 Ag elleni antitestek kimutatása (ELISA)
57

TT VÍRUS
-1997. Japán (Torque Teno vírus = Transfusion Transmitted vírus)
-CIRCOVIRIDAE
(-) cirkuláris egyszálú DNS, peplon nincs, 40 genotípus-ból 2 okoz
hepatitist. Új variánsok: TUSO1, SANBAN, PMV, YONBAN
1-es típus: ORF1 szekvenciák HBV, HCV szekvenciákhoz hasonlók
fehérjét kódoló régiók változékonyak (30%)
Elterjedtség
Világszerte előfordul (véradók 10%-a), HBV, HCV fertőzéssel együtt
Magyarországon 2-es genotípus (több változat),
ismeretlen eredetű hepatitises betegek felében megtalálható
Terjedés
parenterális: post-transfúsiós hepatitis (60%), dialysis (40%)
intravénás drog használók (40%)
enterális (széklet)
Pathomechanizmus
májsejtkárosodás, öregedés elősegítése, HIV fertőzést gyorsítja
Diagnosztika: PCR
Kezelés: tüneti
58
Megelőzés: szűrés, életmódváltás

SEN vírus
2000 Olaszország (ismeretlen eredetű hepatitis HIV-1+ betegben)
CIRCOVIRIDAE
(-) egyszálú DNS (3000 bp), 26 nm átmérőjű virion, boríték nincs
genomja hasonló a TT vírus genomjához, 3 ORF
9 genotípus A-I, leggyakoribb D és H
Előfordulás: világszerte (véradókban 2-28%)
Mo. egészségügyi dolgozókban tünetmentes fertőzés:
SENV-D 22,7%, SENV-H 25,9%
Terjedés: vér, post-transfusiós hepatitis (30%)
vertikális terjedés
intravénás kábítószer élvezők
széklet
HBV, HIV, HCV együttes fertőzés
Pathomechanizmus: ?, idült májgyulladásban kofaktor
Diagnosztika: szérumból PCR
Kezelés: interferon (SENV-D)
ribavirin fokozza a vírus terjedését a szervezetben!!!
Megelőzés: szűrés, életmódváltás
59

Májgyulladást és/vagy sárgaságot
okozó egyéb fontosabb tényezők
• Herpes simplex virus 1 (HSV-1, HHV-1)
• Human cytomegalovírus (HCMV, HHV-5)
• Human herpesvirus 6 A és B variánsa (HHV-6A, HHV-6B)
• Epstein-Barr vírus (EBV, HHV-4)
• Coxsackie vírus B típus
• Echo vírus 11-es típus
• Sárgaláz vírusa
• Rubeola vírus
• Leptospira spp.
• Plasmodium spp.
• Echinococcus spp.
• Fasciola hepatica spp.
• Epekő, daganatok
• Kémiai anyagok, gyógyszerek 60