over the top - Dr. Banczerowski Péter

A
degeneratív ágyéki gerinccsatorna-szûkület
sebészi kezelésében hosszú ideig a „széles”
laminectomia játszotta a döntô szerepet1, 2 . A gerinccsatorna-szûkület
gyakran társul az érintett
szegmentum egyidejû instabilitásával. A mûtéti beavatkozás,
amely gyakran a dorsalis csontos struktúrák
kisízületeket is érintô elvételével, egyidejûleg
a ligamentum supraspinale és interspinalia szalagrendszer
megbontásával jár – a megváltozott
biomechanikai viszonyok miatt – tovább rontja a
gerinc stabilitását3, 4 . Az instabilitás az esetek egy
részében további mûtéti beavatkozást, stabilizáló
mûtétet igényelhet5, 6 . A jelenség felismerése vezetett
a stabilitás megôrzését szolgáló, a kisízületeket
csak részlegesen érintô mûtéti eljárás, az úgynevezett
„undercutting” (alávésés, „szûk laminectomia”)
technika bevezetéséhez és elterjedéséhez (1.
ábra).
Az izomleválasztás miatt elôfordulhat a paraspinalis
izomzat – elsôsorban a musculus (m.) multifidus
csoport – iatrogén sérülése denervatio7 és
atrophia8 következtében, amely az egyik oka lehet a
„failed back” szindrómának8 . Emellett a supraspinale
és interspinalia szalagok sérülése biomechanikai
szempontból hátrányosan befolyásolja a gerinc
stabilitását9 . A létrehozott reszekciós üregben
lévô váladék potenciálisan növelheti a sebfertôzés
lehetôségét, valamint kiterjedt hegszövetképzôdés
alakulhat ki, amely a durazsákot és az ideggyököt
irritálhatja, ezen túlmenôen a kozmetikai eredmény
is rosszabb.
Az a megfigyelés – amely elsôsorban az MRképalkotás
fejlôdésének és elterjedésének köszönhetô
–, hogy a gerinccsatorna-szûkület leggyakrabban
az intervertebralis rés és a beboltosuló, gyakran
megvastagodott ligamentum flavum magasságában
észlelhetô10–12 , arra a felismerésre vezetett, hogy az
ívek között létrehozott és mérsékelten megnagyobbított
„ablakon” keresztül a beszûkült terület
elérhetô és egyúttal sebészileg megoldható.
A gerinc szerkezeti integritásának és stabilitásának
megôrzésére, az említett komplikációk megelôzésére
számos minimálisan invazív módszert
fejlesztettek ki, amelyek közül kiemelendô a processus
spinosus osteotomia13 , a kétoldali laminotomia10,
12 és a féloldali laminotomia, amely mindkét
oldali dekompresszióra alkalmas11, 14, 15 . Az irodalmi
adatok alapján több módszer is megfelelônek
bizonyult a gerinccsatornában elhelyezkedô idegképletek
felszabadítására, amelyek ugyanakkor a
minimálisan invazív beavatkozások követelményeinek
is megfelelnek13, 16 .
A szerzôk saját tapasztalataikat összegzik degeneratív
gerinccsatorna-szûkület szövetkímélô mûtéti
megoldása esetén, amely során féloldali feltárá-
468 Banczerowski: A gerinccsatorna „over the top” rekalibrációja
1. ábra. Az axiális CT-felvételen az undercutting technikával
végzett gerinccsatorna-rekalibráció látható
son keresztül, a gerinccsatorna mindkét oldalát
érintô rekalibráció (tágítás) történt.
Betegek és módszer
Tüneteket okozó háti (2. A ábra) és ágyéki (3. A–C
ábra) gerinccsatorna-szûkület miatt 51 beteg esetében
történt féloldali feltáráson keresztül, a gerinccsatorna
mindkét oldalát érintô rekalibráció 2002–
2006 között az Országos Idegsebészeti Tudományos
Intézetben. A betegek átlagéletkora 66
(38–82) év volt.
A mûtét elôtt minden beteg esetében készült
mágnesesrezonancia (MR) -vizsgálat, analóg kétirányú
és oldalirányú funkcionális röntgenfelvétel,
valamint az esetek többségében komputertomográfiás
(CT-) vizsgálat.
Mûtéti indikációt jelentettek a tünetek (neurogen
claudicatio és/vagy radiculopathia, illetve myelopathia),
a képalkotó vizsgálattal kimutatott gerinccsatorna-szûkület
– amelyet döntôen nem porckorong-elôboltosulás
vagy sérv okoz, továbbá érdemi
instabilitás nem mutatható ki –, ezen túlmenôen feltétel
volt, hogy a beteg korábban ugyanazon szegmentumban
gerinccsatorna-szûkület vagy instabilitás
miatt mûtéti beavatkozáson nem esett át. A beavatkozás
olyan esetekben történt, akik számára a
konzervatív kezelés (nem szteroid gyulladáscsökkentô
gyógyszeres kezelés, fizio-, esetenként
komplex fizio- és balneoterápia eredménytelen alkalmazása
három hónapon túl) nem volt kielégítô
eredményû vagy myelopathia volt észlelhetô.
Hason fekvô testhelyzetben féloldali feltáráson