AP-HP - Institut Maurice Rapin

Contrôle des entérobactéries productrices de
carbapénèmase :
l’expérience des hôpitaux
de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Sandra Fournier
Equipe opérationnelle d’hygiène
Direction de la Politique Médicale
AP-HP
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP

2004 : 1 ère épidémie à K. pneumoniae VIM
Classical MDR measures Reinforced measures
Kassis-Chikhani, Sandra Eurosurveillance Fournier, EOH DPM AP-HP 2010

Entérocoques résistants à la vancomycine AP-HP
184 alertes, 56 épidémies depuis 2004
Mesures renforcées 2006
Nb moyen de
cas / épidémie
Avant
2006
Après
2006
24 7
p=
0.027
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP
Fournier, Eurosurveillance 2012

Mesures de contrôle EPC
� Depuis 2004 : suivi prospectif de
chaque alerte mettant en jeu une
entérobactérie productrice de
carbapénèmase (EPC)
� Octobre 2008: Recommandation
d’isoler et dépister pour BMR
émergentes (ERV, EPC) tout
patient transféré d’un hôpital d’un
pays étranger
Généralisée au niveau national en
novembre 2010
� Février 2009 : Recommandations
pour limiter la diffusion des EPC
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP
4

� Isoler les porteurs
� Arrêter les transferts des porteurs et des contacts
� Dépister et isoler les contacts, y compris ceux déjà transférés
au moment de la découverte du premier cas
� Dépister les contacts 1 fois/semaine jusqu’à leur sortie
� En cas d’épidémie, regrouper les patients dans 3 secteurs
distincts avec du personnel dédié
� - patients porteurs (« secteur des cas »)
� - patients contacts (« secteur des contacts »)
� - nouveaux admis (« secteur indemne »)
� Identifier les réadmissions des cas et des contacts
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP

Evolution du nombre d’alertes EPC
- 84% en lien récent avec un pays étranger
- Nature du lien : Rapatriés 66%, Voyages 16%, Hospitalisation < 1 an 19%
- Pays : Grèce 33%, Afrique du nord 33%
60
50
40
30
20
10
0
France
Pays étranger
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP

178 patients porteurs d’EPC pris en charge dans
les hôpitaux de l’AP-HP 01/2004 - 10/2012
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Épidémie ≥ 4 cas
épidémie
- Entérobactéries productrices de carbapénèmase à l'AP-HP
nombre mensuel de cas
épidémie
épidémie
épidémie
épidémie
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP
7

Alertes EPC à l’AP-HP
Caractéristiques des patients
� Services dans lequel le 1 er patient est admis :
� Médecine :45%
� Réanimation : 32%
� Chirurgie : 23%
� Infection 34% (dont infection urinaire 40%, bactériémie 30%)
� Décès : 39 (22%)
� Durée moyenne de séjour, pour 154 séjours :
� DMS 43 jours,
� Médiane 30 jours, quartiles 12-55.
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP
8

Proportion des épidémies parmi les alertes
120 alertes dont 15 épidémies
60
40
20
0
Entérobactéries productrices de carbapénèmase à l'AP-HP
Nombre d'alertes, proportion d'épidémies parmi les alertes
p=0,03
2004 - 07 2008 2009 2010 2011 2012
Nombre d'alertes proportion epidémie/alerte
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP
60%
40%
20%
0%
9

Proportion de cas reliés entre eux,
« épidémiques », parmi l’ensemble des cas
105 cas non épidémiques + 73 cas épidémiques
Entérobactéries productrices de carbapénèmase à l'AP-HP
Proportion des cas épidémiques et non épidémiques
avant et après mesures de contrôle (2009), p< 0,001
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2004 - 07 2008 2009 2010 2011 2012
Cas non épidémiques
Cas épidémiques
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP
10

Caractéristiques des 15 épidémies
� Lien étranger N=11
� Nombre de cas par épidémie : 2 à 14, moyenne 5, médiane 2
� Durée des épidémies : 0 à 8 mois, moyenne 2, médiane 1
� Espèces : K. pneumoniae N=13, E. coli N=2
� Enzymes : kpc N=7, oxa48 N=7, vim N=1
� Mesures de prévention :
Personnel
dédié dans les
2 jours suivant
l’admission
Isolement en
précautions
contact dès
l’admission
Retard à
l’isolement
Nb total d’alertes 18 45 57
épidémies 0 5 10
épidémies/alertes % 0% 11% 18%
P = 0,07
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP

sept-11
oct-11
nov-11
déc-11
févr-12
mars-12
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2931 301
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 130 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 29 2 330 431 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
cas 1 Réanimation
CHO Reg + + + - + + + +
1950 A+N CVC - 5x10 2
personnel dédié paramed A A A A
412 408 404
cas 2 Réanimation USC réa (locaux USC)
zone dédié réa MIT
LOU Mar - + + - - - - - + + + + + + + + Domicile
1956 A A.N A A+N A+N A+N A /N A /N A A A A A /N A A A
415 406
cas 3 Réanimation
MON Chr - - +
1930 A A LBA - 10 3
401 414
Cas 4, Réa H5Imp réa
COQ cor - + + + - - +
1968 A A A A A A
407 406
Cas 5 ortho réa
SCH ode - + +
1926 A + N 408 A A
Cas 6 gastro réa MIT H5
réa (locaux USC) Réa
LAU Geo - - - - + + + + + +
1930 A A A A A A A A A A
Cas 7
BEL. M.
1954
cas 8
ROB. C.
Cas 10
JOY. S.
Cas 11
NEB. J.
1924
Cas 9
LEG. P.
1957
1955
1961
Cas 12
RAD. L.
1961
cas 13
FOU
1927
Cas 14
RAD. I.
Exemple d’une épidémie de 14 cas K. pneumoniae KPC
Transmission croisée malgré
isolement contact d’emblée
Réa
- - -
1935 A+N A+N A+N
réouverture réanimation
414 405
Durée de contact < 24h
+
A
401
402 ##
Remerciements Delphine Seytre
ouverture aile centrale
réanimation patient indemne
Réa
- + +
A/N A A
414 408
Neuro Réa
-
réa -
Intervenant extérieur
HDS
-
A+N
réa -
A
fermeture aile centrale
réanimation
+
H
- +
A A
- -
A A
404
ouverture aile centrale
réanimation patient indemne
+
LBA
ouverture réanimation
H5 Impair H5 Impair réa
+ + - -
A A A A
Environnement
H5 Impair réa
réa chir Lariboisière USC H5 Impair réa
- - - + + + -
A+ N A+ N A+ N A U U A
USIC-cardiologie réanimation de Ballanger
- + +
A LP A
UHU H3 Pair
- +
A+N U
4 prélèvements négatifs en 6 mois

Survenue des épidémies : facteurs
favorisants
15 épidémies de 1 à 13 cas secondaires
� Retard à la détection
du cas index :
� Lien étranger pas vu (4 cas)
� Sujet pas à risque et donc
identifié très tard (4 cas)
� Pas détecté au labo (1 cas)
� Retard à la mise en
œuvre des mesures :
� Précautions contact
insuffisantes (5 cas)
� Transfert de contacts (1 cas)
� Transmission croisée
par du personnel
transversal (ex kiné,
manipulateur radio,
consultants,...) (2 cas)
� Environnement,
matériel (réservoir
2aire) (2 cas)
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP

Évolution de l’incidence /1000 JH des SARM et des
EBLSE dans les hôpitaux de court séjour de 1996 à 2011
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP
D.Trystram – V.Jarlier - 18 septembre 2012 - BMR-AP-HP Collégiale de BVH

Conclusion
�Nombre croissant d’alertes mettant en jeu des EPC
� Patients hospitalisés à l’étranger dans l’année précédente
� Réanimations en première ligne
� Une politique active de prévention permet aujourd’hui de limiter la
diffusion des EPC dans les hôpitaux
EBLSE/EPC = nouveau péril fécal
- Respect sans faille de l’hygiène des mains par la
friction hydro-alcoolique
- Politique de gestion des excreta
- Maitrise de la consommation des antibiotiques
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP

Remerciements
aux bactériologistes et praticiens hygiénistes des
hôpitaux de l’AP-HP:
Antoine Andremont, Guillaume Arlet, Marie-Thérèse Baixench,
Frédéric Barbut, Edouard Bingen, Christine Bonnal, Christian
Brun-Buisson, Emmanuelle Cambau, Anne Carbonne, Anne
Casetta, Jacques Chemardin, Jean-Winoc Decousser, Michel
Denis, Catherine Doit, Florence Doucet-Populaire, Laurence
Drieux-Rouzet, Florence Espinasse, Vincent Fihman, Nicolas
Fortineau, Jean-Louis Gaillard, Jean-Michel Guérin, Laurent
Gutmann, Béate Heym, Chloé Jansen, Vincent Jarlier,
Guillaume Kac, Najiby Kassis-Chikhani, Christine Lawrence,
Patrick Legrand, Philippe Lesprit, Jean-Christophe Lucet,
Géraldine Marcadé, Simone Nerome, Marie-Hélène Nicolas-
Chanoine, Patrice Nordmann, Jean-Claude Petit, Bertrand
Picard, Jean-Louis Pons, Claire Poyart, Laurent Raskine,
Christian Richard, Jérôme Robert, Martine Rouveau, Delphine
Seytre, Isabelle Simon.
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP